2016-DRM-RI.00.

00 3
Nomor RM : ……………………………....................................
Nama : ……………………………....................................
PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO Tanggal Lahir : ……………………………...................................
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jenis Kelamin
Alamat
:L/P
: .................................................................
Jl.dr.Moewardi 71 Sukoharjo Telp. 593118 /Fax. 593176 .................................................................
(Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)

PENGKAJIAN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP

(Diisi oleh DPJP dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk)
Ruangan : Tanggal Pemeriksaan :
Jam :
ALERGI :
I. ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

KELUHAN TAMBAHAN :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ANAMNESIS & PEMERIKSAAN FISIK

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT (Sendiri/Keluarga) RIWAYAT PENGOBATAN

II. PEMERIKSAAN JASMANI

Keadaan Umum

Kesadaran/ Mental : …………………………………… Keadaan Umum : Baik/ Sedang/ Buruk*)

Tekanan Darah : ………………………mmHg Tinggi Badan : …………………………………Cm
Nadi : ………………………x/menit Berat Badan : …………………………………Kg
SUhu : ………………………oC (diisi dari catatan perawat)
Pernapasan : ………………………x/menit
 PENGKAJIAN AWAL MEDIS (LANJUTAN)
Status lokalis Cek Gambar Status Lokalis dan lain-lain
(diisi sesuai dengan gejala dan keluhan yang ada): (termasuk hasil lab dan pemeriksaan penunjang)

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

III. DIAGNOSIS KERJA

(dapat berupa diagnosis,gejala,kelainan dan keadaan lain berdasarkan konsep biopsikososial)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

IV. RENCANA PENATALAKSANAAN DAN TARGET TERUKUR

(Rencana Pemeriksaan Penunjang & Pengobatan)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dokter yang Memeriksa

(………………………………………………..)
Nama & Tanda Tangan