DRM ????

RSUD Kabupaten Sukoharjo PERSETUJUAN UMUM

Jl.dr.Moewardi 71 Sukoharjo
Telp. 593118 /Fax. 593176
(GENERAL CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………………( L / P )* Tanggal Lahir : ………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………….. No Telp : ……………………………………………….

Hubungan dengan Pasien :

 Diri Sendiri  Suami  Istri  Anak  Orang tua kandung
 Keluarga :

Saya telah memahami, menerima dan MENYETUJUI untuk dilakukan perawatan di RSUD Sukoharjo di
Ruang Rawat : ……………………………………………………………………
Terhadap,
Nama : ………………………………………………………….. (L / P)* Tanggal Lahir : ………………………………
No RM : ……………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………… No. Telp : ……………………………………….
……………………………………………………………

dan dengan ini saya telah mendapatkan informasi oleh petugas penerimaan pasien rawat inap sebagai
berikut :
I. Persetujuan untuk perawatan dan pengobatan
a. Saya menyetujui dan memberi kuasa kepada RSUD Sukoharjo, Dokter, Perawat dan
Petugas Kesehatan lainnya untuk memberikan asuhan pasien seperti dilakukannya
tindakan atau prosedur diagnostik sebagai berikut : Pemeriksaan Radiologi,
Pengambilan Darah untuk Pemeriksaan Laboratorium, Pemasangan Alat Kesehatan
(kecuali yang memerlukan persetujuan khusus), Penyuntikan Obat-obatan dan Produk
Farmasi Lainnya, termasuk konsultasi medis apabila diperlukan.
b. Saya memberikan wewenang kepada rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan sesuai
kondisi kesehatan saya termasuk merujuk ke rumah sakit lain apabila dibutuhkan.
c. Saya memahami bahwa RSUD Sukoharjo adalah lahan pendidikan sehingga saya
mengijinkan ke tenaga medis, perawat dan tenaga medis lainnya yang sedang
melakukan pendidikan turut berpartisipasi dalam proses pelayanan terhadap diri/
keluarga saya
d. Apabila saya terlibat dalam penelitian atau prosedur eksperimental, maka hal tersebut
hanya dapat dilakukan dengan sepengetahuan dan persetujuan saya

II. Persetujuan Pelepasan Informasi

a. Saya memahami informasi yang ada di dalam diri/ keluarga saya, termasuk diagnostik
hasil laboratorium dan hasil pemeriksaan penunjang yang akan digunakan untuk
perawatan medis, dan akan dijamin kerahasiaannya oleh rumah sakit kecuali untuk
kepentingan perawatan dan pengobatan, serta pendidikan/ penelitian.
b. Saya tidak memberikan / memberikan*) wewenang kepada RS untuk memberikan
tentang data dan informasi kesehatan saya kepada keluarga terdekat saya, yaitu :
1)……………………………………………..
2)……………………………………………..
3)……………………………………………..
c. Saya menyetujui kepada RSUD Sukoharjo untuk memberikan informasi medis-
administratif yang berkaitan dengan kepentingan saya dengan pihak ketiga
(jaminan kesehatan/asuransi, jaminan perusahaan dan kepentingan dari pihak
yang berwajib sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku)
 III. Hak dan Tanggung jawab pasien
a. Saya sudah mendapat informasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan juga Peraturan
yang berlaku di RSUD Sukoharjo seperti yang ada dalam lampiran formulir persetujuan
umum ini, yang diberikan oleh Petugas Penerimaan Pasien Rawat Inap dan Saya
sudah memahaminya, menerimanya dan menyetujuinya
b. Saya bersedia menerima segala resiko atas ketidaktaatan saya/ keluarga terhadap
peraturan yang berlaku di RSUD Sukoharjo.

IV. Informasi rawat inap

a. Saya memahami bahwa Rumah Sakit bertanggung jawab terhadap proses pelayanan
sehingga saya atau keluarga saya tidak diperkenankan membawa makanan, minuman,
obat-obatan serta suplemen tanpa seijin dari DPJP atau petugas yang berwenang

b. Saya telah memahami bahwa rumah sakit tidak bertanggung jawab atas semua
kehilangan barang-barang milik saya/keluarga saya. Saya/keluarga saya bertanggung
jawab atas barang-barang berharga yang saya miliki seperti uang, perhiasan, buku cek,
kartu kredit, handphone atau barang lainnya. Bila saya menginginkan saya dapat
menitipkan barang-barang tersebut kepada rumah sakit.

V. Privasi
Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan (*coret salah satu) rumah sakit memberi akses bagi
keluarga dan handai taulan serta orang – orang yang akan menengok/ menemui saya.
(sebutkan nama/ profesi bila ada permintaan khusus) :...............................................

VI. Informasi Biaya

Saya telah memahami, menerima dan MENYETUJUI untuk dilakukan perawatan di RSUD
Sukoharjo di kelas:
I  VIP
 II  VVIP
 III  ICU
 Utama  PICU / NICU

dengan cara bayar :

 Umum / Bayar Sendiri  Jamkesda  Jasa Raharja
 BPJS Kesehatan BPJS Ketenagakerjaan  Lain-lain : .................
 BPJS Kesehatan (rencana)
*Untuk pasien jaminan :
1) Apabila mengambil kelas yang tidak sesuai dengan haknya (kelas yang lebih tinggi) maka
saya menyetujui untuk melunasi selisih biaya terkait pelayanan yang didapat, termasuk
obat-obatan.
2) Apabila ruang perawatan sesuai haknya tidak tersedia, maka rumah sakit dapat
menawarkan kelas dibawahnya (tanpa kompensasi dari rumah sakit)

Demikian persetujuan ini Saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun, karena
Saya paham dan mengerti bahwa hal ini diperlukan dalam proses perawatan Saya di RSUD Sukoharjo

Sukoharjo,……………………………………
Pukul : …………

Saksi Pasien/ Wali/ Penanggung Jawab

Nama Jelas : ............................................ Nama Jelas : ............................................
Tanda Tangan : ............................................ Tanda Tangan : ............................................

Petugas Rumah Sakit

Nama Jelas : ............................................

Tanda Tangan : ............................................