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PREFEITURA MUNICIPAL DE CUBATÃO

ESTADO DE SÃO PAULO


SECRETARIA DE MEIO AMBIENTE

DECLARAÇÃO DE RECUSA – VACINAS

Cubatão, ____ de _______________ de __________

Eu ________________________________ portador do RG.: __________________.

Declaro que estou ciente dos benefícios e riscos das vacinas as quais fui orientado

por esta Secretaria de Meio Ambiente a realizar em função das atividades

desempenhadas no Parque Ecológico Cotia Para ( Dupla Adulto, SCR,Hepatite B ,

(Febre Amarela, Anti-Tetânica e Gripe), sendo que por motivos pessoais estou

deixando de fazê-las. Desta forma, isento este Serviço, bem como a Instituição de

uma forma geral, de quaisquer problemas que possam vir a acontecer em função

desta minha opção.

____________________________

Assinatura do Funcionário

Praça dos Emancipadores s/nº - Cubatão/SP - CEP 11510-900


Tel.: (13) 3375-7130 / 3362-6003 - cubatao.semam@gmail.com

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