UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

MAESTRIA EN PSICOLOGÍA CLÍNICA MENCIÓN

PSICOTERAPIA

CASO CLÍNICO NEUROLÓGICO

Integrantes:

1) Alvarez María Fernanda

2) Llerena Stefanía
3) Naranjo Gabriela
4) Suárez Marlon
5) Villacís Marilyn

Docente:

PhD. Manuel Cañas Lucendo

Fecha de entrega

01 de Febrero del 2019

Período académico:

2018 - 2020
 ÍNDICE

1. DATOS GENERALES: .......................................................................................................... 2

2. MOTIVO DE CONSULTA..................................................................................................... 2

3. ANTECEDENTES PERSONALES NORMALES Y PATOLÓGICOS ................................ 2

4. ANTECEDENTES FAMILIARES NORMALES Y PATOLÓGICOS ................................ 3

5. SIGNOS Y SINTOMAS ......................................................................................................... 3

6. TECNICAS E INSTRUMENTOS EMPLEADOS ................................................................. 3

7. DIAGNOSTICO: ..................................................................................................................... 4

8. BASES ANATOMICAS ......................................................................................................... 4

9. PRUEBAS DE EVALUACION ............................................................................................ 14

10. RECOMENDACIONES: ................................................................................................... 16

11. BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................... 16

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 CASO CLINICO NEUROPSICOLOGICO

1. DATOS GENERALES:

Historia Clínica: S/N

Nombre: NN

CI: 1802807543

Edad: 44 años

Fecha de nacimiento: 28/01/1974

Lugar de nacimiento: Ambato

Grado de instrucción: primaria completa

Fecha de evaluación: 23/10/2018

Examinadores:

Gabriela Naranjo

2. MOTIVO DE CONSULTA

Paciente de 43 años acude a calificación de discapacidad, en compañía de su hermana

3. ANTECEDENTES PERSONALES NORMALES Y PATOLÓGICOS

Paciente que hace 22 años sufrió un accidente en motocicleta presentando traumatismo

craneoencefálico que da como resultado pérdida del hueso del lóbulo frontal, lo cual ocasiona
cambios en su personalidad. Fue internado en un centro de rehabilitación para personas que
consumen alcohol por dos ocasiones a los 27 y 30 años. Nunca ha terminado los tratamientos
psiquiátricos, sin embargo, logra hacer todo tipo de actividades en el hogar.

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Actualmente se desempeña como mensajero en la empresa de la familia, sin embargo, no logra
concentrarse en una sola actividad por lo que se encuentra bajo supervisión.

4. ANTECEDENTES FAMILIARES NORMALES Y PATOLÓGICOS

Vive con su madre de 82 años y mantiene mala relación con sus familiares. Según refiere su
hermana antes del accidente llevaba una vida normal; estaba casado y tuvo una hija, sin embargo,
luego del accidente su pareja lo dejó por su estado de salud y ahora no logra mantener ninguna
relación sentimental debido a su irritabilidad.

5. SIGNOS Y SINTOMAS

Problemas de comportamiento, cambios de estado de ánimo, dificultades en el control de impulsos,

es impaciente y padece de ansiedad, facies tensas, consciente orientado de vestimenta alineada,
sueño y apetito conservado ya que mantiene tratamiento farmacológico, lenguaje claro y fluido.

Refiere cambio de personalidad y aumento de apetito sexual, ideas de desconfianza, impulsividad,

muestra impulsividad a la hora de las consultas, incapacidad para centrarse en una sola actividad
ya que se frustra, no se puede comunicar con personas que cree son superiores, no logra tener
relación de pareja, desconfianza todo el tiempo dificultad para mantener relaciones sociales

6. TECNICAS E INSTRUMENTOS EMPLEADOS

Paciente bajo tratamiento psiquiátrico con Ribotril, carbamazepina, goval, sinogan.

Desde diciembre del 2017 tratamiento con tegretol, carbamazepina, sinogan, espiron, rivotril.

Índice de Katz: puntuación 0

Baremo necesidad de asistencia de otra persona: puntuación 5

Test de Mayo: puntuación 30 equivalente a Deficiencia Mental Limite

00

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 7. DIAGNOSTICO:

Cumple los criterios para el Diagnostico de Trastorno orgánico de personalidad, síndrome post-
conmocional u otros trastornos mentales orgánicos

Otros Trastornos Mentales especificados debidos a lesión y disfunción cerebral y a enfermedad

física F068

8. BASES ANATOMICAS

Hueso frontal

El Hueso Frontal es el hueso mas duro del cráneo y que este consta de dos caras; una endocraneal
y una exocraneal, siendo esta ultima la que fija la zona de la piel.

El hueso frontal es encontrado en el cráneo humano. Es de forma plana, impar, a nivel central, y a
su vez es simétrico con dos caras (la cara endocraneal y la cara exocraneal) además posee un borde
circunferencialmente.

Descripción Anatómica

Ubicación

El hueso frontal se halla en la zona anterosuperior del cráneo por al frente de los huesos parietales
y en dirección un poco hacia arriba del esfenoides, y a la vez encima del etmoides, y también en
el macizo facial.

l hueso frontal por su parte ocupa el plano de la cara (huesos de la cara)que se pertenece con la
frente y el relieve envuelta por las cejas.

Entre las consecuencias más comunes del traumatismo podemos encontrar:

o Inestabilidad emocional

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 o Menor tolerancia a la frustración
o Irritabilidad
o Agresividad verbal y física
o Infantilismo
o Egocentrismo
o Deterioro en la capacidad de introspección
o Ansiedad
o Disminución de la sensibilidad social y juicio social defectuoso.
o Apatía
o Dificultad para tomar la iniciativa
o Falta de capacidad de crítica
o Inhabilidad para planificar y llevar a cabo una tarea
o Desinhibición

La forma y la intensidad en que se manifiesten estas secuelas dependerán de múltiples factores,

entre otros, la personalidad premórbida, la localización y severidad de la lesión, y el entorno del
afectado.

Las dificultades para ajustar y modificar la comunicación en función de cómo se desarrolla una
situación específica o para comprender la relación secuencial entre diferentes hechos, son también
ejemplos frecuentes después del daño cerebral.

Una persona tras una lesión cerebral, puede mostrar dificultades de pensamiento abstracto, o
presentar problemas para adoptar el punto de vista del otro, lo que afecta a su vez a su capacidad
de adoptar la perspectiva necesaria en las relaciones entre personas. Esta habilidad social, que nos
permite ponernos en el lugar del otro, es la EMPATÍA.

Además, también puede alterarse la capacidad para reconocer expresiones emocionales (positivas
o negativas), lo que puede ser la base de la no supresión de conductas socialmente inapropiadas o
no entender la ironía, las bromas o las indirectas.

En consecuencia de esta alteración, la persona afectada por DCA puede no saber interpretar señales
sociales, lenguaje, gestos, expresiones faciales, ni hacer juicios sobre ellas. Puede parecer haber

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olvidado unas normas básicas de conducta, presentar dificultades para cooperar con otros,
actividades socialmente gratificantes pueden dejar de serlo tras la lesión, o pueden tener problemas
para reconocer quién “manda” o quién muestra señales de autoridad en el grupo. Pueden presentar
dificultades para negociar, seguir normas básicas de amistad y mantener relaciones estables,
derivadas de no entender cómo se sienten los otros y carecer de visión de futuro.

Estas secuelas, que han sido descritas tanto en pacientes adultos, como en niños y adolescentes,
influyen de forma muy negativa en la calidad de vida de las personas afectadas, condicionando su
ajuste familiar, escolar y social, así como su vuelta al entorno laboral.

Los estudios epidemiológicos apuntan a que la prevalencia de estas alteraciones oscila entre el 40
y el 80 % de los casos, dependiendo del tipo y la gravedad del daño.

El cambio en el funcionamiento social constituye una de las consecuencias más comunes e

incapacitantes después de una lesión cerebral. Los aspectos psicosociales van a condicionar de
forma clara la evolución de los pacientes con daño cerebral adquirido y su calidad de vida.

NEUROANATOMÍA DEL LÓBULO FRONTAL

Localización

Antes de explicar las funciones del lóbulo frontal se describirá su localización y su anatomía.

El cerebro se compone de áreas corticales y estructuras subcorticales, empezaré por las áreas
corticales ya que el lóbulo frontal es una de ellas.

La corteza cerebral se encuentra dividida en lóbulos, separados por surcos, los más reconocidos
son el frontal, el parietal, el temporal y el occipital, aunque algunos autores postulan que también
existe el lóbulo límbico (Redolar, 2014).

La corteza está dividida a su vez en dos hemisferios, el derecho y el izquierdo, de manera que los
lóbulos están presentes de forma simétrica en ambos hemisferios, existiendo un lóbulo frontal
derecho y otro izquierdo, un lóbulo parietal derecho e izquierdo, y así sucesivamente.

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Los hemisferios cerebrales están divididos por la cisura interhemisférica mientras que los lóbulos
están separados por diferentes surcos.

El lóbulo frontal llega desde la parte más anterior del cerebro hasta la cisura de Rolando (o cisura
central) donde comienza el lóbulo parietal y, por los lados, hasta la cisura de Silvio (o cisura lateral)
que lo separa el lóbulo temporal.

En cuanto a la anatomía del lóbulo frontal humano, cabe decir que es muy voluminosos y tiene
forma de pirámide. Puede ser dividido en corteza precentral y prefrontal:

1. La corteza precentral está compuesta por la corteza motora primaria (área 4 de

Brodmann), la corteza premotora y la motora suplementaria (área 6 de brodmann). Esta
zona es básicamente motora y controla los movimientos fásicos del cuerpo (programación
e iniciación del movimiento) así como los movimientos necesarios para producir el
lenguaje y la postura y la orientación corporal.
2. La corteza prefrontal, es la zona de asociación, se compone de corteza dorsolateral,
ventrolateral y orbitofrontal, y sus funciones están relacionadas con el sistema ejecutivo,
como el control y manejo de las funciones ejecutivas.

El lóbulo frontal, y en especial la corteza prefrontal, es el área cortical más ampliamente conectada
con el resto del cerebro. Las conexiones principales son las siguientes:

1. Conexiones frontales córtico-corticales. Recibe y envía información al resto de lóbulos.

Las más importantes son las conexiones frontotemporales, que están relacionadas con la
actividad audioverbal y las frontoparietales, relacionadas con el control y regulación de la
sensibilidad cutaneo-cinestésica y el dolor.
2. Conexiones frontales córtico-subcorticales.

Conexiones fronto-talámicas.

 Núcleos talámicos centrolaterales que conectan con el córtex precentral.

 Núcleo talámico dorsomedial que conecta con la corteza prefrontal,
relacionada de alguna forma con la memoria.

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  Núcleo talámico ventral anterior que conecta con el córtex frontal límbico
(área cingulada).

Conexiones fronto-límbicas. Facilitan la regulación emocional y afectiva a través de secreciones

neuroendocrinas y neuroquímicas.

Circuitos fronto-basales. En estos circuitos se conectan algunas secciones del lóbulo frontal con
el estriado, el globo pálido y el tálamo:

 Circuito motor, relacionado con el control de los movimientos.

 Circuito oculomotor, relacionado con la asociación entre nuestros
movimientos y la posición de los objetos identificada a través de la vista.
 Circuito prefrontal dorsolateral, relacionado con las funciones ejecutivas.
 Circuito prefrontal cingulado, relacionado con las respuestas emocionales.

A groso modo se podría decir que el lóbulo frontal recibe inputs de las zonas encargadas del
procesamiento sensorial de la información y envía outputs a las zonas encargadas de dar una
respuesta, sobre todo motoras.

La corteza prefrontal

La corteza prefrontal es la última zona en desarrollarse del lóbulo frontal y del cerebro en general.
Este área es especialmente importante porque cumple funciones sin las cuales no seríamos eficaces
en nuestro día a día, como planificar y organizar las conductas futuras.

Tiene forma de pirámide, al igual del lóbulo frontal, y tiene una cara interna, otra externa y otra
interior.

En cuanto a las conexiones que establece con el resto de estructuras, hay tres circuitos principales:

1. Circuito prefrontal dorsolateral. Va hasta la zona dorso-lateral del núcleo caudado.

Desde aquí se conecta con el globo pálido dorso-medial y con la sustancia negra. Estos
proyectan a los Núcleos Talámicos dorso-medial y ventral-anterior, y de ahí vuelven a la
corteza prefrontal.

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 2. Circuito orbitofrontal. Proyecta al núcleo caudado ventromedial, después al globo pálido
y a la sustancia negra ventro-medial, de ahí pasa a los núcleos talámicos ventral-anterior y
dorso-medial y finalmente vuelve a la corteza prefrontal.
3. Circuito cingulado anterior. Proyecta al cuerpo estriado ventral, este tiene conexiones
con el globo pálido, el área tegmental ventral, la habénula, el hipotálamo y la amígdala.
Finalmente vuelve a la corteza prefrontal.

A esta zona se le atribuye las funciones de estructurar, organizar y planificar la conducta. El

paciente sufre los siguientes fallos si se lesiona esta área:

 Fallos en la capacidad selectiva.

 Fallos en la actividad sostenida.
 Déficits en la capacidad asociativa o en la formación de conceptos.
 Déficits en la capacidad de planificación.

Lesión en el lóbulo frontal

El lóbulo frontal cumple múltiples funciones que se pueden resumir en:

 Funciones ejecutivas:
o Simulación virtual de la conducta a realizar a través de experiencias y previas y del
aprendizaje vicario.
o Fijación de una meta y de los pasos que hay que seguir para completarla.
o Planificación, coordinación y puesta en marcha de las conductas necesarias para
alcanzar el objetivo.
o Mantenimiento de los objetivos a lo largo de todo el proceso hasta alcanzar la meta.
Aquí están involucradas la memoria de trabajo y la atención sostenida.
o Inhibición del resto de estímulos que no tengan que ver con la meta y que puedan
interferir con ellas.
o Coordinación de todos los sistemas necesarios para realizar las acciones necesarias,
como el sensorial, el cognitivo y el conductual.
o Análisis de los resultados obtenidos y, si es necesario, modificación de los patrones
de conducta en base a estos resultados.

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  Funciones sociales:
o Inferencia de las intenciones y pensamiento de los demás.
o Reflexión acerca de nuestros conocimientos e intereses y capacidad para
comunicarlos.
 Funciones emocionales:
o Control de los estímulos reforzadores para motivarnos a realizar las conductas y
procesos cognitivos que debamos realizar.
o Regulación de los impulsos.
o Consciencia de las emociones.
 Funciones motoras:
o Secuenciación, coordinación y ejecución de las conductas motoras.
 Funciones lingüísticas:
o Habilidad para entender el lenguaje de los demás y producir el nuestro propio.

Disfunciones del lóbulo frontal

El lóbulo frontal puede dañarse como consecuencia de traumatismos, infartos, tumores,

infecciones o por el desarrollo de algunos trastornos como los neurodegenerativos o los trastornos
del desarrollo.

Las consecuencias del daño del lóbulo frontal van a depender de la zona dañada y de la magnitud
de la lesión. El síndrome, debido a daños en el lóbulo frontal, más conocido es el síndrome
prefrontal que se describirá a continuación.

El síndrome prefrontal

La primera descripción bien documentada de un caso de este síndrome fue la realizada por Harlow
(1868) sobre el caso de Phineas Gage, a lo largo del tiempo se ha seguido estudiando este caso y
hoy en día es uno de los más conocidos en el campo de la psicología (citado en León-Carrión &
Barroso, 1997).

Phineas estaba trabajando en las vías de un tren cuando tuvo un accidente mientras compactaba
pólvora con una barra de hierro.

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Parece ser que una chispa llegó a la pólvora y esta exploto lanzando la barra de hierro directamente
a su cabeza. Phineas sufrió una lesión en el lóbulo frontal izquierdo (concretamente en la región
orbital medial) pero siguió vivo, aunque le quedaron secuelas.

Los cambios más significativos debidos a la lesión que sufrió fueron aumento de los impulsos,
incapacidad para controlarse y dificultades para planear y organizarse.

Las personas con el córtex prefrontal lesionado presentan cambios en la personalidad, en la

motricidad, en la atención, en el lenguaje, en la memoria y en las funciones ejecutivas.

Cambios de personalidad

Según Ardila (citado en León-Carrión & Barroso, 1997) existen dos formas o vertientes para
describir los cambios en la personalidad causados por este síndrome:

1. Cambios en la activación para la acción. Los pacientes suelen sentir apatía y desinterés,
por lo tanto, todo lo realizan con desgana y son poco proactivos.
2. Cambios en el tipo de respuesta. La respuesta que da el paciente no es adaptativa, no se
corresponde con el estímulo que se le presenta. Por ejemplo, pueden tener un examen y
ponerse a elegir la ropa que se van a poner durante demasiado tiempo en vez de estudiar.

Cambios en la Motricidad

Entre los cambios de la motricidad podemos encontrarnos con:

 Reflejos neonatales. Parece como si los pacientes involucionaran y volvieran a tener los
reflejos que tienen los bebés y se van perdiendo con el desarrollo. Los más usuales son:
o Reflejo de Babinski. Extensión tónico dorsal del dedo gordo del pie.
o Reflejo de prensión. Cerrar la palma de la mano cuando algo la toca.
o Reflejo de succión.
o Reflejo palmomentoniano. Tocar la palma de la mano desencadena movimientos
en el mentón.
 Repetir las acciones del examinador.
 Reaccionan de forma exagerada ante los estímulos.

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  Desorganización de la conducta.
 Repetir el mismo movimiento una y otra vez.

Cambios en la Atención

Los principales cambios se dan en la respuesta de orientación, los pacientes tienen déficits para
orientarse ante los estímulos que deberían en casa momento y al seguir las instrucciones del
examinador.

Cambios del Lenguaje

Los más característicos son:

 Afasia motora transcortical. El lenguaje está muy limitado y se reduce a frases cortas.
 Lenguaje subvocal. Cambios en el aparato fonador, probablemente debido a la afasia, de
manera que la persona pronuncia de forma extraña.
 Comisión de errores de denominación, como perseverar y responder antes fragmentos del
estímulo y no el estímulo en global.
 Responden mejor ante estímulos visuales que verbales debido a que tienen un pobre control
de la conducta mediante el lenguaje.
 No pueden mantener un tema central de conversación.
 Falta de elementos de conexión para dar formas y hacer el lenguaje lógico.
 Concretismo. Dan información concreta sin ponerla en contexto, lo cual puede dificultar el
entendimiento de su interlocutor.

Cambios en la Memoria

Los lóbulos frontales juegan un importante papel en la memoria, sobre todo en la memoria a corto
plazo. Los pacientes con lesiones en el lóbulo frontal presentan problemas en el almacenamiento
y la retención de la memoria. Las alteraciones más frecuentes son:

 Organización temporal de la memoria. Los pacientes presentan problemas para ordenar los
acontecimientos en el tiempo.
 Amnesias, especialmente por lesiones producidas en la zona orbital.

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Cambios en las funciones ejecutivas

Las funciones ejecutivas son las más perjudicadas en los pacientes con lesiones frontales dado que
para su correcta realización es necesario una elaboración compleja y la integración y coordinación
de varios componentes.

Las personas con un síndrome frontal son incapaces de formarse una meta, planear, llevar a cabo
las acciones de manera ordenada y analizar los resultados obtenidos. Estos déficits les impiden
llevar a cabo una vida normal ya que interfieren con sus tareas laborales/escolares, familiares,
sociales…

Aunque los síntomas descritos son los más comunes sus características no son universales y van a
depender tanto de variables del paciente (edad, ejecución premórbida…), como de la lesión
(localización concreta, magnitud…) y del curso del síndrome.

Síndromes típicos

La categoría de síndromes frontales es muy amplia y engloba otra serie de síndromes que se
diferencian según la zona lesionada.

Cummings (1985), describe tres síndromes (citado en León-Carrión & Barroso, 1997):

1. Síndrome orbitofrontal (o de desinhibición). Se caracteriza por desinhibición,

impulsividad, labilidad emocional, juicio pobre y distraibilidad.
2. Síndrome de la convexidad frontal (o apático). Se caracteriza por apatía, indiferencia,
retardo psicomotor, pérdida de impulso, abstracción y categorización pobre.
3. Síndrome medio frontal (o akinético del lóbulo frontal). Se caracteriza por escasez de
gestos espontáneos y movimientos, debilidad y pérdida de sensibilidad en las extremidades.

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 9. PRUEBAS DE EVALUACION
 Pruebas de evaluación

En el paciente se evidencia un síndrome disejecutivo, para determinar qué tipo de síndrome es, ya
sea un síndrome disejecutivo dorsolateral, síndrome disejecutivo orbitofrontal o síndrome
disejecutivo ventromedial, es necesario realizar la evaluación neuropsicológica.

Las pruebas que pueden utilizarse para diagnosticar el tipo de síndrome disejecutivo son:

⸺ Stroop
⸺ Trail Making test
⸺ Cartas de Wisconsin
⸺ Figura compleja del Rey
⸺ Torre de Hanoi
⸺ Test de Go/no-go
⸺ Test de fluidez verbal

Sin embargo, para un diagnóstico integral y con el objetivo de discriminar el área afectada, la
batería de pruebas más completa es el BANFE, se trata de una batería neuropsicológica de
funciones ejecutivas y lóbulos frontales, cuya significación radica en la evaluación de procesos
cognitivos (entre ellos las funciones ejecutivas) que dependen principalmente de la corteza
prefrontal.

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Descripción:

Rango de aplicación: 6 a 85 años.

Duración: 50 minutos aproximadamente.

Las pruebas que integran la batería se seleccionaron y dividieron principalmente en base al criterio
anatómo-funcional: (CPFDL) y de la corteza prefrontal anterior (CPFA).

Pruebas que evalúan funciones que dependen principalmente de la corteza órbito-frontal (COF) y
corteza prefrontal medial (CPFM):

1. Stroop (control inhibitorio)

2. Prueba de cartas “Iowa”. (procesamiento riesgo-beneficio)

3. Laberintos. (seguimiento de reglas)

Pruebas que evalúan funciones que dependen principalmente de la corteza prefrontal dorsolateral
(CPFDL):

4. Señalamiento autodirigido (memoria de trabajo viso-espacial autodirigida)

5. Memoria de trabajo visoespacial secuencial.

6. Memoria de trabajo verbal, ordenamiento.

7. Prueba de clasificación de cartas (flexibilidad mental)

8. Laberintos (planeación visoespacial).

9. Torre de Hanoi (planeación secuencial).

10. Resta consecutiva (secuenciación inversa).

11. Generación de verbos (fluidez verbal).

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Pruebas que evalúan funciones que dependen principalmente de la CPFA:

12. Generación de clasificaciones semánticas (productividad)

13. Comprensión y selección de refranes (comprensión del sentido figurado)

14. Curva de metamemoria (control, juicio y monitoreo metacognitivo).

10. RECOMENDACIONES:

 Farmacoterapia
 Psicoterapia
 Red de apoyo

11. BIBLIOGRAFÍA

Carmona, S., & Moreno, A. (2014). Control ejecutivo, toma de decisiones, razonamiento y
resolución de problemas. En D. Redolar, Neurociencia Cognitiva (págs. 719-746). Madrid: Médica
Panamericana S.A.

León-Carrión, J., & Barroso, J. (1997). Neuropsicología del Pensamiento. Sevilla: KRONOS.

Redolar, D. (2014). Lóbulos frontales y sus conexiones. En D. Redolar, Neurociencia Cognitiva

(págs. 95-101). Madrid: Médica Panamericana S.A.

Flores, J. C., Ostrosky-Solís, F. y Lozano, A. (2008). Batería a de Funciones Frontales y

Ejecutivas: Presentación. Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias, 8(1), 141-
158.

Arciniegas, Á., Hernández, G., Suárez, P., Montenegro, Z. y Peralta, J. (2017). Perfil
Neuropsicológico de Paciente Adulto Joven con Síndrome Z. Revista Chilena de Neuropsicología,
12(1), 48-53.

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