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El síndrome de la arteria mesentérica superior es un trastorno
Capítulo 22
VÓMITOS
El vómito verdadero es la expulsión forzada del contenido del
estómago o el esófago por la boca. Se suele acompañar de náuseas
y arcadas. La regurgitación es una salida sin esfuerzo o casi sin
esfuerzo y no representa un verdadero vómito. La rumiación es la
regurgitación con remasticación del alimento.
1 El vómito debe estudiarse identificando en primer lugar el
patrón del mismo. La anamnesis sistemática debe comprender
otras manifestaciones abdominales, respiratorias y neurológicas. Hay
que preguntar sobre la alimentación y la utilización de medicamen­
tos. En los casos de vómito recidivante crónico, la frecuencia en
general es superior a dos episodios; los niños en general no están
graves y vomitan con baja intensidad. En el vómito recidivante
cíclico, los episodios son infrecuentes (≤2/semana), pero se carac­
terizan por gravedad y enfermedad aguda y vómito forzado que se
presenta con una alta frecuencia (es decir, >4 a 6 veces por hora).
Los signos y síntomas autonómicos como palidez, letargia, náuseas
y dolor abdominal a menudo se presentan al mismo tiempo. Al
principio, el vómito crónico y cíclico puede aparecer como problema
agudo hasta que el patrón resulta evidente. Es importante descartar
embarazo en una mujer adolescente sexualmente activa.
2 Cuando aparecen vómitos agudos en el contexto de un abdo­
men agudo, hay que solicitar una interconsulta con el servicio
de cirugía. Los síntomas y signos de abdomen agudo son dolor
intenso y súbito, vómitos biliosos, hipersensibilidad dolorosa en un
punto o difusa en la exploración física, diarrea con distensión abdo­
minal, silencio peristáltico, rigidez involuntaria, dolor con el rebote,
rigidez abdominal y dolor con el movimiento y la tos.
3 Los signos o síntomas indicativos de incremento de la PIC
incluyen la presentación temprana por la mañana, cefaleas
progresivas, no presencia de náuseas, exploración fundoscópica
anormal o una fontanela protuberante en los lactantes. En el algo­
ritmo se señalan algunas causas.
4 El vólvulo, la torsión del intestino sobre el mesenterio, por lo
general ocurre en el contexto de una malrotación intestinal
congénita. Muchos casos de malrotación se manifiestan como vól­
vulo (p. ej., vómito biliar, toxicidad clínica grave) durante el período
neonatal. Otros casos se presentan muchos años después como
vómito intermitente.
5 La obstrucción puede ocurrir a cualquier nivel del tubo diges­
tivo y puede aparecer como una urgencia quirúrgica o una
manifestación crónica de dolor abdominal o vómito. Las lesiones
congénitas (p. ej., estenosis esofágica, vólvulo, membranas duode­
nales, páncreas anular) en general ocurren en una etapa aguda
durante el período neonatal, pero pueden presentarse más tarde si
la obstrucción es parcial. Muchos trastornos (p. ej., enfermedad
inflamatoria intestinal, enfermedades de la mucosa, adherencias
postoperatorias) pueden originar lesiones obstructivas adquiridas.
Se recomienda la radiografía simple abdominal al principio. La
ecografía, la tomografía computarizada o el examen fluoroscópico
pueden proporcionar un diagnóstico más definitivo, pero a veces no
son necesarios o no se recomiendan cuando ya se ha establecido la
necesidad del tratamiento quirúrgico.
6 El traumatismo abdominal en ocasiones produce un hematoma
duodenal obstructivo. El maltrato infantil y las lesiones por el
cinturón de seguridad son causas reconocidas.
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caracterizado por obstrucción duodenal transitoria debida a
atrapamiento o compresión del duodeno por la arteria mesentérica
superior en la parte anterior y la aorta en la parte posterior. Desde
el punto de vista clínico, existen vómitos biliosos y dolor epigástrico
y se alivian con una posición de decúbito prono o genupectoral. El
trastorno es más frecuente en casos de adelgazamiento reciente,
lordosis, reposo en cama prolongado o escayola corporal.
8 En un niño con vómitos de inicio agudo y de gran volumen,
fiebre o diarrea, un cuadro compatible con una gastroenteritis
aguda, no se necesitan más estudios diagnósticos. En el caso del
rotavirus en concreto, los vómitos suelen preceder en uno a dos días
a la diarrea. En otros casos de vómitos graves agudos, las pruebas de
laboratorio y el análisis de orina ayudan a evaluar la deshidratación
y un posible diagnóstico. Otros estudios que se deben ordenar
dependen de los diagnósticos probables.
9 La estenosis pilórica se manifiesta por vómitos no biliosos
durante las primeras semanas de vida y progresan en frecuen­
cia e intensidad. Las características clínicas consisten en vómitos en
proyectil, inicio más tardío de vómitos con aspecto de posos de café
(hematemesis) y aumento de peso deficiente. Los pacientes suelen
estar deshidratados, con alcalosis metabólica e hipocloremia cuan­
do consultan. El diagnóstico se establece mediante la exploración
física y ecografía o EGD, que muestra «el signo de la cuerda» del
medio de contraste a través del píloro estrechado.
10 La sinusitis puede ser causa de un patrón de vómitos agudos,
crónicos o cíclicos. Las náuseas, la congestión y el goteo retro­
nasal concomitantes, así como la presentación temprana por la maña­
na, suelen ir precedidos de accesos de tos que indican el diagnóstico.
11 Los cambios en el estado mental y la respiración anormal
pueden indicar la ingestión de un fármaco tóxico o un veneno.
12 La obstrucción de la unión ureteropélvica produce hidrone­
frosis durante la carga de líquidos y la diuresis. Los casos con­
génitos se manifiestan por una masa abdominal o una IVU. Los niños
mayores tienden a presentar dolor abdominal o en la fosa renal
intermitente y a menudo con vómitos. La exploración física y el
análisis de orina pueden ser normales o pueden revelar la existencia
de una masa abdominal unilateral o hematuria. Un antecedente de
resolución espontánea después de varias horas debido al alivio de la
distensión de la pelvis renal a medida que se produce la deshidrata­
ción es indicativo del diagnóstico. La ecografía durante un episodio
agudo o después de la administración de furosemida o una pielo­
grafía intravenosa ayudan a establecer el diagnóstico.
13 La mayor parte de los defectos congénitos del metabolismo apa­
recen en una etapa temprana del período neonatal con vómitos
y retraso del crecimiento. Algunos trastornos se manifiestan por vómi­
tos crónicos o cíclicos a edades más avanzadas después de añadir
determinados alimentos a la dieta o en el contexto de estrés o enfer­
medades agudas. Estos niños pueden presentar episodios intermiten­
tes agudos de vómitos que se acompañan de acidosis, deterioro mental
y coma. Puede haber un antecedente familiar del trastorno o de retra­
so mental inexplicable, retraso del crecimiento o muertes neonatales.
Se considera un estudio metabólico diagnóstico cuando se pre­
sentan síntomas neurológicos (p. ej., alteraciones del estado mental,
hipotonía, convulsiones, retraso mental inexplicable), hepatoes­
plenomegalia u olores inusuales (p. ej., del aliento, de la orina, del
cerumen del oído). Para un estudio metabólico diagnóstico hay que
obtener sangre y orina durante los episodios de síntomas sugestivos.
Las pruebas en sangre han de incluir un hemograma completo, elec­
trólitos, pH, glucosa, amoníaco, lactato, carnitina y aminoácidos
en suero. Se debe analizar la orina en busca de cetonas, sustancias
reductoras, ácidos orgánicos y aminoácidos.
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14 En los lactantes, el reflujo gastroesofágico se presenta como una
regurgitación casi sin esfuerzo. Los lactantes pueden estar
irritables y mostrar un aumento de peso deficiente, apnea o el sín­
drome de Sandifer (arcadas). Los niños mayores pueden manifestar
vómitos sin esfuerzo, dolor subesternal, disfagia, exacerbación con
determinados alimentos y alivio con líquidos y antiácidos. Cuando
existe la sospecha clínica sin síntomas potencialmente letales (es
decir, apnea), una prueba con un antagonista de receptor H2 o un
inhibidor de la bomba de protones puede establecer el diagnóstico.
La presentación de apnea suele determinar el estudio adicional.
15 La presentación de úlcera péptica (gastritis, duodenitis y úlceras
gástricas o duodenales) puede ser característica y comprende
dolor epigástrico, despertares nocturnos, signos de hemorragia diges­
tiva, alivio o exacerbación con las comidas o puede ser inespecífica,
sobre todo en los niños pequeños. Un antecedente de úlcera péptica
o síntomas similares en familiares es motivo para una prueba de
ureasa en el aliento o un análisis de antígeno fecal en busca de Heli-
cobacter pylori. Los anticuerpos contra H. pylori pueden determinar­
se, pero son menos útiles que la prueba de la ureasa en el aliento para
el diagnóstico. Hay que considerar realizar una endoscopia cuando
los síntomas son atípicos o no hay respuesta al tratamiento.
16 La esofagitis eosinofílica se manifiesta por vómitos, problemas
en la alimentación, dolor y disfagia. Muchos pacientes tienen
otras enfermedades atópicas relacionadas.
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17 Los vómitos pueden ser un signo de hipersensibilidad a los
alimentos (p. ej., el síndrome de enterocolitis por proteínas
del alimento, la enteropatía por proteínas del alimento). Suele
deberse a la proteína de la leche de vaca o a la de soja. Las alergias
alimen­tarias mediadas por inmunoglobulina (Ig) E también pue­
den mani­festarse por vómitos. Además, puede existir un signo de
un tras­torno específico (p. ej., intolerancia hereditaria a la fructo­
sa, ce­liaquía) que resulta evidente después de empezar a ofrecer
deter­minados alimentos.
18 La estasis gástrica y el íleo paralítico pueden ser posquirúrgicos
o pueden deberse a una neuropatía o fármacos, alteraciones
electrolíticas, endocrinopatías o traumatismos. La seudoobstrucción
es un trastorno crónico infrecuente caracterizado por episodios
intermitentes de íleo. Las causas son principalmente neuropáticas o
miopáticas. Suele haber un antecedente familiar. La manometría y
la biopsia pueden ser necesarias para el diagnóstico definitivo.
19 Los vómitos psicógenos solo se deben diagnosticar después de
que se han descartado causas orgánicas. Los avances diagnós­
ticos (p. ej., endoscopia con biopsia, estudios de motilidad) han
hecho posible un descenso del número de diagnósticos de causas
psicógenas. Los pacientes a menudo están ansiosos, afectados por
conflictos familiares y no están preocupados por los vómitos.
20 Las náuseas, los mareos, el vértigo y el nistagmo caracterizan
a los trastornos vestibulares, incluida la cinetosis.
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21 Las migrañas abdominales y el síndrome de vómitos cíclicos
suelen producir síntomas superpuestos. Las características de
la migraña abdominal consisten en episodios estereotipados recidi­
vantes de dolor abdominal en la línea media que persiste durante
más de 6 horas y que se acompaña de palidez, letargia, anorexia,
náuseas y pruebas de laboratorio normales, así como estudios radio­
lógicos y endoscópicos también normales. Los síntomas de migraña
característicos, consistentes en cefalea y fotofobia, también se pre­
sentan en un 30% a 40% de los niños con síntomas abdominales. El
patrón de vómitos es reemplazado por la cefalea más típica a medi­
da que el niño crece.
22 El síndrome de vómitos cíclicos se caracteriza por episodios
estereotipados recidivantes de vómitos prolongados que se
acompañan de palidez, letargia, anorexia, náuseas, arcadas y dolor
abdominal. Estos niños presentan un antecedente recidivante de
estos episodios, con un estado de salud normal entre ellos. No siem­
pre hay un antecedente familiar y los resultados de pruebas de labo­
ratorio, radiológicas y endoscópicas son normales.
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Los criterios para el diagnóstico del síndrome de vómitos cícli­
cos son: (1) por lo menos cinco ataques en cualquier intervalo,
o un mínimo de tres accesos durante un período de seis meses,
(2) crisis episódicas de náuseas intensas y vómitos que duran de
una hora a 10 días y que se presentan con un intervalo de por lo me­
nos una semana, (3) patrón y síntomas estereotipados en el pacien­
te individual, (4) los vómitos durante las crisis se presentan por
lo menos cuatro veces por hora durante un mínimo de una hora,
(5) el restablecimiento de la salud inicial entre los episodios, (6) no
se atribuyen a otro trastorno.
Bibliografía
Li BUK, Sunku BK: Vomiting and nausea. In Wyllie R, Hyams J, editors:
Pediatric gastrointestinal and liver disease, ed 4, Philadelphia, 2010, WB
Saunders, 2010, pp 64.
Li BUK, Lefevre F, Chelimsky GG, et al: North American Society for Pediatric
Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition consensus statement on
the diagnosis and management of cyclic vomiting syndrome, J Pediatr
Gastroenterol Nutr 43:379-393, 2008.
 Capítulo 22  u Vómitos  83

 
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