Diagnóstico del nivel de la obstrucción

Las obstrucciones de la vía aérea central (tráquea endotorácica) se presentan con disnea, poca
hiperinsuflación. tiraje y sibilancias en la inspiración y en la espiración, que se auscultan bien
sobre la tráquea y en el cuello. Las obstrucciones de la vía aérea periférica se manifiestan con
disnea, tiraje, hlperinsuflación (más marcada en el enfisema pulmonar, con signos de Litten y
de Hoover) y roncus y sibilancias (más notables en los episodios de asma bronquial). En el
cuadro 36· 1· 1 se indican las manifestaciones semiológicas de tres causas frecuentes de
síndrome de obstrucción al flujo aéreo.

Formulación del diagnóstico de enfermedad específica

Obstrucción de las vías aéreas superiores

Puede ser aguda o crónica, es más frecuente en los niños y sus etiologías agudas son la
epiglotitis, la laringetraqueítls, el edema angioneurótico laríngeo, el edema obsrructívo por
lesiones térmicas, inhalación de tóxicos o traumatismos. y la aspiración de cuerpos extraños.
La obstrucción crónica reconoce como etiologías las enfermedades neoplásicas, las lesiones
cicarrizales. las infecciones crónicas (TBC). la compresión por bocio, las enfermedades
neurológicas (apnea del sueño) y otras como la rraqueornalacia, la policondriris recidivante y la
g.anulomatosls de \Xlegener.

Asma bronquial
Es una enfermedad inflamatorla crónica de la vía aérea con base genética, caracterizada por
infiltración de los bronquios por diversas células, en especial eosinófilos, linfocitos T y
mastocitos, una anormalidad funcionaJ denominada hiperreactividad bronquial. Se manifiesta
clínicamente por disnea sibilante, tos, expectoración y sensación de opresión en el pecho. Su
grado de severidad va desde los episodios intermitentes hasta el asma persistente grave
(cuadro 36· 1 ·2). El diagnóstico se hace sobre la base de los antecedentes familiares de asma u
otras enfermedades alérgicas, las manifestaciones clínicas, la corroboración de obstrucción al
flujo aéreo y la respuesta significativa a los broncodilaradores (caso clínico 36· 1 • 1 ).

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Se denomina [POC a la existencia de obstrucción crónica al flujo aéreo, progresiva e
Irreversible, debida a brouquiris crónica o enfisema pulmonar. La bronquitis crónica es una
enfermedad definida por la existencia de tos y expectoración durante al menos tres meses de
cada a110 y durante al menos dos años consecutivos, sin otra causa que la explique. El
enfisema pulmonar es el agrandamiento anormal y permanente de los espacios aéreos distales
al brcnquíolo terminal, acompañado por destrucción de sus paredes y sin flbrosis pulmonar. Si
bien la mayada de los pacientes con EPOC se encuentran en el medio de estos dos extremos
clínlcos, con un criterio didáctico resulta útil agrupados en dos categorías según predominen
las manifestaciones de bronquitis crónica o de enfisema (cuadro 36·1·3). Debe destacarse que
la mayoría de los pacientes con bronquitls crónica no tienen obstrucción crónica al flujo aéreo,
por lo tanto, no padecen EPOC. Asimismo, algunos pacientes con enfisema pulmonar
detectado por tornograf ía computarizada (TC) de tórax carecen de obstrucción al flujo aéreo)',
en consecuencia, tampoco tienen EPOC.
otra causa comprobada es el déficit de alfa íanrítrlpsina (menos del 1 % de los casos). l\ los
pacientes con asma crónica persistente y obstrucción parcialmente irreversible se los agrupaba
con la EPOC, pero hoy se prefiere su exclusión por los diferentes mecanismos patogénicos
involucrados.

Exámenes complementarios
La radiografía de tórax es útil sobre todo ante el diagnóstico presuntivo de enfisema pulmonar.
En ella se puede objetivar un aumento del diámetro vertical. un aplanamiento de los
diafragmas y una horizontaUzación de las costillas (atrapamieuto aéreo) y corazón en gota,
acompañado de una pérdida de la vasculatura pulmonar, particularmente apical, donde los
vasos existentes se afinan y pierden sus ramificaciones (flg. 36·1·2). La existencia de un
síndrome obstructivo puede objetivarse fácilmente mediante la realización de pruebas
sencillas de laboratorio pulmonar. La espirometria permite demostrar la existencia o no de
obstrucción al flujo aéreo, mientras que la curva flujovolumen posibilita además establecer si
la obstrucción asienta en las vías periféricas o en las centrales y, en estas, si es intratorácica o
extratorácíca (caso clínico 3614 ~).Si bien el diagnóstico de enfisema pulmonar es
anaromopatológíco, la TC de tórax en cortes finos (de 2 mm o menos) permite su diagnóstico
con alto grado de certeza.

B. SÍNDROMES INFECCIOSOS
Los síndromes infecciosos de las vías aéreas pueden
ser agudos (traqueobronqultís aguda) o crónicos (bron-
quitis crónica reagudizada).
Traqueobronquitis aguda
Definidón
En realidad este término es algo arbitrario r debe acep-
tarse que la traqueobronquitis aguda suele ser parte de
un proceso continuo que puede incluir la infección naso-
faríngea, bronquial, bronquiolar y del parénquima pul-
menar. Por lo tanto. el término traqueobronquitis implica
una especificidad de sitio anatómico que es artificial.
Etiopatogenia
La traqueobronquitis aguda es un síndrome frecuente
de variada etiología, prevalente sobre todo para los médi-
cos que realizan atención primaria. La mayoría de estos
procesos son precedidos por una nasofaringitis. La inci-
dencia promedio de este proceso es alta a lo largo de todo
el año, pero en el invierno alcanza su pico máximo.
La mayoría de estos procesos en niños y en adultos
sanos son causados por virus, entre ellos sinclrial respl-
ratorio, parainfluenza, influenza, coronavlrus, rinovirus,
adeuovirus y herpes simple. Tienen una evolución be-
nigna y limitada. Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia
pneumoniae pueden causar traqueobronquitis aguda,
acompañada por faringitis. En la mayoría de los casos no
es posible aislar los agentes causales, aun cuando se utili-
cen métodos diagnósticos sofisticados; por otro lado, no
tiene utilidad práctica hacerlo.
Muchos pacientes con a·aqueobronquitis aguda sufren
enfermedades pulmonares crónicas y pueden tener
H. iufluenzae no tipificable, S. pneumoniae y M. catarrhn-
lls en el esputo como colonizante, lo que dificulta definir
si estos microorganlsmos desempeñan algún papel en la
etiología, solos o como acompañantes.
Si bien esta es una enfermedad benigna y aurolimltada,
puede producir hiperreactividad bronquial que persiste
de 6 a 8 semanas luego de pasado el episodio, )' se espe-
cula que episodios reiterados podrían tener un papel en el
deterioro y posterior declinación de la función pulmonar
en la EPOC, en relación con el reclutamiento local de po-
limorfonucleares con libe,·ación de proteasas, elastasas y
catepsina que lesionan las vías respiratorias.
Manifestaciones clínicas
Los hallazgos caractertsticos de este síndrome com-
prenden la tos, a menudo acompañada por producción
de esputo que puede ser transparente, blanco, pum lento
o espeso. El cuadro suele estar precedido por rinitis y fa-
ringitis. En ocasiones se desarrolla un síndrome febril
de bajo grado, con sudoración, decaimiento y dolor to-
rácico o retroesternal secundario a la tos.
En el examen físico existe un grado variable de reper-
cusión general de comienzo reciente con síntomas respi-
ratorios concomitantes. La presencia de fiebre alta es un
hecho inusual. Es posible encontrar evidencias de infla-
mación en la vía aérea superior, en la mucosa nasal o fa-
ríngea. El examen del tórax suele aportar escasos datos;
los más representativos aparecen en la auscultación en un
número limitado de personas e incluyen roncus y sibi-
lancias, así como estertores de burbuja mediana que
indican la presencia de secreciones en el árbol bronquial.
El diagnóstico se basa en el antecedente epidemioló-
gico en la comunidad o en la familia y en las manifesta-
ciones clínicas. Salvo que exista una alta sospecha de
neumonía, no está indicado solicitar una radíografta
de tórax. En la mayoría de los casos, la rraqueobronquí-
tis aguda tiene una buena evolución sin medicación
(caso clínico 36-1-5 41)).
Bronquitis crónica reagudizada
Las exacerbaciones de la EPOC se caracterizan por au-
mento de la disnea, tos con cambio de las característi-
cas del esputo (volumen, viscosidad y/o color) y aumento
de la obstrucción de la vía aérea. No presentan cambios
radiológicos y en ocasiones existe fiebre. La causa más
común es la infección canalicular, con más frecuencia
viral que bacteriana, aunque a menudo se trata solo del
brote evolutivo de una enfermedad inflamatoria crónica.
Debe diferenciarse de otras causas de empeoramiento en
un paciente con EPOC, que incluyen la insuficiencia car-
diaca izquierda, la embolia pulmonar, la neumonía y cau-
sas larrogénícas como el uso de sedantes.
Durante la agudización suele haber un aumento de la
obstrucción al flujo aéreo, cambios en los gases en sangre
y, en los casos graves, alteración del sensorio. La gravedad
de estas manifestaciones varía ampliamente y, cuando la
fatiga muscular respiratoria es inminente, resulta necesa-
rio el uso de asistencia respiratoria mecánica, usualmente
de tipo no invasivo (caso cllnico 36·1·6""1D ).
C. BRONQUIECTASIAS
Se las define como la dilatación anormal )' permanente,
localizada en el árbol bronquial, producida por alteracio-
nes irreversibles de los componentes elásticos y muscula-
res de la pared. En su patogenia intervienen factores rela-
cionados con el huésped (reactividad de la vía aérea,
disfunción mucociliar y déficit inmunológico) y lesiones
bronquiales (inhalación de vapores y gases tóxicos, aspi-
ración de contenido gástrico e infecciones en la infancia).
La tos y la expectoración purulenta son sus manifesta-
ciones principales. La mayoría de los pacientes expecto-
ran a diario. La hemoptisis se presenta en el 50% de los
casos y son frecuentes los episodios repetidos de bronco-
neumonía. A menudo se las confunde con patologías
broncopulmonares de larga evolución, como la tubercu-
losis)' la bronquitis crónica.
El examen físico del tórax suele ser normal y el diag-
nóstico presuntivo se basa en los antecedentes clínicos; la
TC de alta resolución permite su confirmación.