Fundamentos Estéticos

para la Rehabilitación de
Implantes
Oseointegrados

Mario H. Rodríguez Tizcareño

Coordinador Protésico del Departamento de Implantología
División de Estudios de Posgrado e Investigación
Facultad de Odontología
Universidad Nacional Autónoma de México
Práctica Privada Limitada a Prostodoncia e Implantología. México, D.F.

2006
 © 2006 by Editora Artes Médicas Ltda.

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publicada sin la previa autorización de esta Editorial.

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Director Editorial: MILTON HECHT

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ISBN: 85-367-0039-4

Dados Internacionais de Catalogacáo na Publicacáo

(Cámara Brasileira do Livro - SP - Brasil)

Rodríguez T., Mario H.

Fundamentos estéticos para la rehabilitación de implantes oseointegrados /
Mario H. Rodríguez T. - Sao Paulo : Artes Médicas, 2006.

Bibliografía
ISBN 85-367-0039-4

1. Implantes dentarios osseointegrados. 2. Odontología - Estética.

3. Osseointegracáo. 4. Restauracáo dentaria. I. Título.

CDD-617.692
05-6163 N L M - W U 500

índices para catálogo sistemático:

1. Implantes dentarios osseointegrados:

Reabilitacáo : Resultados estéticos : Odontología 617.692

EDITORA ARTES MÉDICAS LTDA.

R. Dr. Cesário Mota Jr, 63 - Vila Buarque

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Fax: 55 11 223-6635
PROLOGO

Dr. Jaime Lozada Lorencez

Professor Restorative Dentistry
Director Gradúate Implant Dentistry
School of Dentistry
Loma Linda University

s con mucho agrado y satisfacción para mí el participar en la redacción del prólogo de

E este libro de texto en Implantología Oral escrito por colegas Mexicanos bajo el liderazgo
del Dr. Mario H. Rodríguez Tizcareño. La publicación tiene la intención de presentar al
lector fundamentos estéticos para la rehabilitación de implantes oseointegrados y su aplica-
ción en la odontología contemporánea.
A principios de los 80s el conocimiento de oseointegración y su posible aplicación en la
práctica dental diaria, revoluciono por completo la manera en la que generaciones de odon-
tólogos vendrían practicando la profesión en el futuro.
En un principio, las técnicas de oseointegración que se dieron a conocer, intentaban
resolver problemas de pacientes completamente edéntulos mediante el anclaje de prótesis
completas funcionales más no necesariamente estéticas. El beneficio inmediato que recibieron
esos pacientes se traslado también a situaciones clínicas en pacientes parcialmente edéntulos
incluyendo aquellos con ausencia de un solo diente. No fue sino hasta principios de los 90s
que distintos diseños de implantes dentales y aditamentos protésicos, mas la inspiración y
dexteridad de odontólogos profesionales ayudo al mejoramiento significativo de los resulta-
dos obtenidos con esta nueva modalidad odontológica.
Durante la evolución del concepto original de oseointegración, clínicos e investigadores
comenzaron a retar los protocolos establecidos en favor de algunos métodos que favorecieran
estética, función y proyecciones longitudinales de éxito a largo plazo. Algunos de estos métodos
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS
y técnicas se relacionaron a procedimientos dirigidos al
mejoramiento de la estructura ósea del paciente. Concre-
tamente, técnicas de regeneración ósea por auto injertos
o biomateriales, revolucionan nuevamente estos concep-
tos y lo antes poco posible, comienza a ser una realidad
para pacientes con defectos o deficiencias óseas.
Regeneración ósea guiada, injertos sinusales y
expansiones óseas, son solo algunos de estos procedi-
mientos que han facilitado la aplicación de implantes
dentales. El adecuado manejo de los tejidos blandos,
quirúrgico y prostodóntico, son otras de las primicias
que continúan enriqueciendo la profesión en beneficio
de nuestros pacientes.
Dividida en ocho capítulos, esta publicación pre-
senta desde su inicio, aspectos relacionados al meca-
nismo biológico de los tejidos perümplantarios. Incluye
también apartados de técnicas avanzadas en la recons-
trucción estética de implantes oseointegrados.
La publicación es ahora mismo el resultado de un pro-
yecto realizado con mucha ilusión y honestidad. El Dr. Mario
H. Rodríguez y sus colaboradores son miembros del Depar-
tamento de Implantología en la Facultad de Odontología de
la Universidad Nacional Autónoma de México.
Quince años atrás y haciendo memoria de una visita
a la Universidad de Loma Linda en los Estados Unidos,
específicamente al programa de Implantología Oral de la
misma institución, un grupo de odontólogos especialis-
tas representantes de la UNAM y un servidor iniciamos
proyectos entre ambas instituciones para colaborar y
formar el Departamento de Implantología en la Univer-
sidad Nacional Autónoma de México. Es un gran motivo
de inspiración y orgullo que los líderes de este primer
programa en Latinoamérica dedicado a la Implantología
a nivel universitario, celebren con la publicación de este
libro que constituye una de las recopilaciones fotográfi-
cas y didácticas en Implantología más completas y mejor
descritas en muchos años.
Este libro será una guía de estudio para profesionales
experimentados y una fuente de referencia para aquellos
queriendo iniciar en este campo.
Es un honor y privilegio el poder escribir el prólogo
de tan necesaria contribución en Implantología para la
odontología en Hispanoamérica.
Es un honor y privilegio el poder escribir el prólogo
de tan necesaria contribución en Implantología para la
odontología en Hispanoamérica.
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INTRODUCCIÓN

Mario H. Rodríguez T.

uando el concepto de oseointegración vio la luz por primera vez, a mediados de la

C década de los años sesenta, los objetivos fundamentales de la odontología restaura-

dora estaban centrados en principio en dotar al paciente totalmente desdentado de
restauraciones que tuvieran una función muy similar a la de los dientes naturales, ya que
no se contaba con los medios necesarios para incorporar a la restauración características
que pudieran mejorar la calidad de vida de dichos pacientes, y lejos de mejorarla la ponían
en entredicho.
Debido a sus resultados sobresalientes, el concepto de oseointegración no tardó en di-
fundirse, marcando una nueva vertiente en la odontología contemporánea. Esto trajo como
resultado que todos los esfuerzos se centraran en depurar el concepto desde el punto de
vista funcional, tratando de mejorar la estabilidad y la retención de las restauraciones im-
planto-retenidas, por lo que el componente estético quedaba relegado a un segundo plano.
Las inconsistencias a este respecto eran compensadas con medios protésicos artificiales que
no cumplían con las expectativas estéticas que el paciente esperaba. Era frecuente escuchar
excusas: se argumentaba con la simple explicación de que eran restauraciones implanto-re-
tenidas y, bueno o malo, el resultado estético se justificaba sin importar la coherencia o no
de la restauración.
La diversificación de las técnicas de oseointegración y su consiguiente aplicación en un
gran número de circunstancias clínicas ha traído como resultado la racionalización de la na-
turaleza protésica de la implantología, por lo que el objetivo protésico debe estar apuntado a
perpetuar el refinamiento de los objetivos restaurativos de vanguardia. Consecuentemente, el
éxito de una rehabilitación ¡mplanto-soportada debe ser valorado con los mismos estándares
tanto estéticos como funcionales aplicados para la restauración de la dentición natural. Esto
ha generado una serie de cambios en cuanto a la filosofía del tratamiento, ya que la obten-
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS
ción de funcionalidad se puede lograr de una forma
más consistente, por lo que actualmente los objetivos
se dirigen al logro de mayor predictibilidad en el aspecto
estético, siendo éste el que marca el éxito o fracaso de
la restauración. Poder contar con métodos diagnósticos
más precisos nos ha brindado la posibilidad de tener
una visión más veraz de los resultados que se pretenden,
facilitando la determinación de la posición y angulación
de los implantes y, por consiguiente, mejorando la fun-
ción y sobre todo la estética de la restauración final. Este
nuevo enfoque ha contribuido a la implementación de
técnicas que tienen como objetivo la reconstrucción de
los tejidos y la restitución de los elementos que confor-
man el entorno estético de la rehabilitación.
Los estudios en cuanto a biomateriales y la inves-
tigación clínica arrojan un flujo constante de nuevos
materiales y diseños por parte de los fabricantes. Los
académicos proponen nuevas técnicas más predecibles
con base en dichos materiales, pero siempre con el pro-
pósito de cristalizar el objetivo común y prioritario de
cualquier tratamiento dental, que consiste en la plena
satisfacción de las demandas tanto estéticas como fun-
cionales del paciente.
La odontología debe de ser estética y no únicamente
superficial. La forma y la función deben de ser fisioló-
gicamente integradas para simular naturalidad y lograr
resultados estéticos que vengan implícitos. Por otro lado,
la implantología oral es compleja y multidisciplinaria: la
racionalización y puesta en práctica del plan de trata-
miento abarca ciertas disciplinas dentro del ramo dental,
por lo que el concepto de trabajo en equipo nunca había
gozado de mejor aplicación en la odontología. La implan-
tología estética no debe considerarse como una disciplina
aparte, sino como una parte integral en la consideración
de las modalidades del tratamiento, basadas en un sólido
conocimiento de los principios biológicos, periodontales
y protésicos que distingan las estrategias viables de las no
viables. Es preferible evitar las complicaciones que buscar
soluciones. De Van sostiene una verdad que cada día se
hace más evidente: "Nuestro objetivo debe ser la preser-
vación perpetua de lo que queda, más que la meticulosa
restauración de lo que falta."
De cualquier forma no debe existir un divorcio
entre las bases funcionales y las demandas estéticas para
lograr el éxito. El objetivo de este trabajo es presentar a
través de los diferentes capítulos una filosofía modela-
da con base en el trabajo, la experiencia y la evidencia
científica de los fundamentos necesarios para optimizar
los resultados estéticos en la rehabilitación de implantes
oseointegrados.
COLABORADORES

ALBERTO H. DÍAZ NÚÑEZ

Coordinador Quirúrgico del Departamento de Implantología
División de Estudios de Posgrado e Investigación
Facultad de Odontología
Universidad Nacional Autónoma de México
Práctica Privada Limitada a Prostodoncia e Implantología. México, D.F.

MARÍA DE LOURDES BRAVO TRONCOSO

Coordinadora del Departamento de Implantología
División de Estudios de Posgrado e Investigación
Facultad de Odontología
Universidad Nacional Autónoma de México
Práctica Privada Limitada a Periodoncia e Implantología. México, D.F.

LEONARDO SIERRA LONGEGA

Coordinador Fundador y actualmente Profesor Invitado del Departamento de Implantología
División de Estudios de Posgrado e Investigación
Facultad de Odontología
Universidad Nacional Autónoma de México
Practica Privada Limitada a Periodoncia e Implantología. México, D.F.
RECONOCIMIENTOS

mi Güera Claudia, inspiración y motor fundamental, con todo mi amor y con todo mi

A cariño gracias por caminar hasta aquí conmigo, Anapaola y Pablo, gracias por haber
llegado y por plasmarle el porque a todo esto, a la memoria de mi querida y recordada
madre la Dra. Ana Tizcareño que aun en otro plano nunca ha dejado de estar y de brillar pero
sobre todo nunca me ha dejado de empujar, a mi padre el Dr. Humberto Rodríguez, gracias por
criarme, por guiarme pero sobre todo por seguir estando, y finalmente gracias a todo aquel que
contribuyo a ponerle el precio a este sueño.
Quiero agradecer muy especialmente a los Doctores Alberto H. Díaz Núñez (Beto), Lour-
des Bravo Troncoso (Lulú) y Leonardo Sierra Longega (Leo), por su invaluable colaboración en
este proyecto, al Departamento de Implantología, a la Facultad de Odontología, a la División
de Estudios de Posgrado e Investigación de la Universidad Nacional Autónoma de México por
haberme adoptado y por el apoyo que siempre nos ha brindado, por otro lado es difícil men-
cionar a todos los que han colaborado de una forma u otra en este proyecto, pero merecen
un reconocimiento especial los Doctores Claudia Bravo Flores, Jair Olvera Garrido, Enrique
Pérez Martínez y Alejandro Benavides A. por haber contribuido con material fotográfico; el
Diseñador Gerardo Contreras Pérez (Demente Diseño & Multimedia) por el diseño de las ilus-
traciones; la Bióloga Ana Isabel Bieler Antolin (Laboratorio de Microcine del Departamento
de Biología de la Facultad de Ciencias de la Universidad Nacional Autónoma de México) por
la fotografía técnica; las Doctoras Mercedes Chavarria Castoreña y Juana Mora Mora que son
parte fundamental de mi equipo de trabajo y que su aporte fue fundamental para la recopi-
lación del material fotográfico y a todo el personal de Artes Medicas Latinoamérica por toda
su paciencia y profesionalismo. A todos ¡¡¡¡¡¡GRACIAS!!!!!!!
CONTENIDO

PRÓLOGO III
Jaime Lozada L.

INTRODUCCIÓN V
Mario H. Rodríguez T.

1. BIOLOGÍA DE LOS TEJIDOS PERIIMPLANTARES 1

María de Lourdes Bravo T.

2. PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN

DEL TRATAMIENTO ESTÉTICAMENTE ORIENTADOS 21
Mario H. Rodríguez T.

3. METODOLOGÍA PARA LA INSERCIÓN DE IMPLANTES DENTALES 49

Leonardo Sierra L.
Mario H. Rodríguez T.

4. MÉTODOS Y TÉCNICAS PARA EL AUMENTO

DE VOLUMEN DE TEJIDO ÓSEO 83
Alberto H. Díaz N.
Mario H. Rodríguez T.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

5. MANEJO QUIRÚRGICO DE TEJIDOS BLANDOS

Alberto H. Díaz
Mario H. Rodríguez T.
María de Lourdes Bravo T.

6. MANEJO PROTÉSICO DE TEJIDOS BLANDOS

Mario H. Rodríguez T.

7. SELECCIÓN DE PILARES PROTÉSICOS

Mario H. Rodríguez T.

8. ALTERNATIVAS PROTÉSICAS PARA LA REHABILITACIÓN

ESTÉTICA DE IMPLANTES DENTALES
Mario H. Rodríguez T.
BIOLOGÍA DE
LOS TEJIDOS
1
PEMIMPLANTABES
J

María de Lourdes Bravo T.

na de las características fundamentales que distingue a los elementos de las estructuras

U orales es que los aspectos biológicos y estéticos se encuentran íntimamente relaciona-

dos. En la práctica clínica, el objetivo primario es siempre establecer condiciones bioló-
gicas que promuevan la salud en dichas estructuras, aun cuando la queja principal del paciente
sea en la mayoría de los casos el aspecto estético. Por lo anterior, se debe considerar que la
pérdida de control del equilibrio biológico por el establecimiento de condiciones patológicas
lleva invariablemente a un colapso, con la consecuente pérdida del balance desde el punto de
vista estético1. Los factores etiológicos que pueden llevar a la ruptura del equilibrio biológico
no solamente incluyen enfermedades inflamatorias y sistémicas, sino también factores yatropa-
togénicos que conducen a alteraciones estructurales que conllevan cambios en el color, textura,
tamaño, posición o forma de los tejidos afectados.
Las relaciones estéticas presentan características muy variables; sin embargo, la relación
biológica que regula el soporte diente-periodonto presenta propiedades más constantes. Cuan-
do existe pérdida de dientes, el reto se centra en insertar un elemento que sustituya al diente
original y que mantenga intactas ciertas relaciones y condiciones histológicas. El reto es aún
mayor cuando existen rebordes alveolares colapsados, maloclusiones severas o enfermedad
periodontal avanzada, por poner algunos ejemplos. En estos casos, el tratamiento clínico ante
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS
un reborde edéntulo debe centrarse en consideraciones
estéticas, ya que el diseño morfológico de los elementos
dentales relacionados con esta área está dictado directa-
mente por la forma de los tejidos de soporte. El objetivo
fundamental consiste en tomar en cuenta la biología,
fisiología y las reacciones de todos estos tejidos para
lograr predictibilidad y estabilidad a largo plazo una vez
establecidas las dimensiones y formas adecuadas para la
restitución estética de las piezas dentales.
Aun en la odontología actual existe una disminu-
ción de la calidad estética tanto en las restauraciones
fijas como en las removibles, que es proporcional al
aumento en el grado de edentulismo y a la pérdida de
soporte asociada a la misma condición.
La imitación de la naturaleza en cuanto a sus for-
mas y relaciones permanece como un objetivo válido de
una restauración estética, ya sea que el soporte lo pro-
porcione la unidad dento-gingival y el ligamento perio-
dontal en el caso de un diente, el sello implanto-gingival
y el hueso alveolar en un implante, o la encía sobre la
cresta del reborde en el caso de un póntico.
En resumen, puede decirse que la integración bio-
lógica y el mantenimiento de elementos dentales en las
estructuras orales, cualquiera que sea la naturaleza de su
soporte - diente, implante o la cresta del reborde alveo-
lar - representan uno de los objetivos fundamentales de
la odontología restauradora, así como un prerrequisito
para lograr resultados estéticos satisfactorios.
Al ser este un libro enfocado a las restauraciones
implanto-soportadas, esta sección también se orienta
principalmente a la biología de los tejidos periimplan-
tares.
Como su nombre lo indica, los implantes endoó-
seos son dispositivos que se insertan dentro del hueso
con el objeto de ser utilizados como soporte de dife-
rentes tipos de prótesis dentales que son retenidas por
aditamentos que van desde los implantes hasta el medio
oral externo. Esto convierte a la unidad implante-pilar en
un dispositivo con características muy peculiares, desde
el punto de vista de la biocompatibilidad con los diver-
sos tejidos de la cavidad oral. Así, el hueso que rodea el
implante no sólo debe cicatrizar en torno a él sino tam-
bién la interfase hueso-implante debe resistir las cargas
masticatorias que son transferidas a través del pilar y la
prótesis que soporta. Por otro lado, la encía debe brin-
dar un sello para evitar el paso de la saliva y bacterias al
tejido conectivo que lo rodea.
El propósito de este capítulo es revisar la biología
de los tejidos que entran en contacto con la unidad
implante-pilar, sus respuestas a esta "invasión" y las apli-
caciones clínicas de estos conceptos, sobre todo desde el
punto de vista estético.
TEJIDO ÚSEO
Uno de los factores que determina el éxito de un
implante endoóseo es la cicatrización del hueso en el
cual se inserta el implante. El hueso es uno de los pocos
tejidos del cuerpo que tiene una gran capacidad de re-
generación, ya que además de la remodelación continua
que ocurre en este tejido durante toda la vida, el hueso
dañado es capaz de restituirse completamente tanto
anatómica como fisiológicamente.
Formación ósea
El hueso está considerado como uno de los tejidos
conectivos del organismo e independientemente de que
se ha clasificado en diferentes tipos, la manera en que
éste se forma, las células que lo componen, las membra-
nas que lo recubren y revisten, su contenido orgánico e
inorgánico y su fisiología son comunes a todos ellos.
Las células óseas son los osteocitos, los osteoblastos
y los osteoclastos, cuyas funciones son las de formar y
remodelar el tejido óseo.
Las membranas que recubren a los huesos en su
superficie externa y los revisten en sus espacios y cavi-
dades internas son el periostio y el endostio, respectiva-
mente, cuya función es la de nutrir, mantener y proteger
al tejido óseo, ya que en los sitios que han perdido el
recubrimiento de tejido conectivo o la capa de osteo-
blastos aparecen áreas de resorción ósea.
El proceso de formación ósea se denomina osteogé-
nesis u osificación. Existen en el cuerpo ciertas células que
están programadas o predeterminadas para ser células
formadoras de hueso u osteoblastos. Estas células pre-
determinadas son llamadas células osteoprogenitoras u
osteogénicas, las cuales, a su vez, se originan de células
más primitivas llamadas células mesenquimatosas indi-
ferenciadas. Estas células son capaces de diferenciarse en
muchos tipos diferentes, dependiendo de la señal que
reciban, o de su microambiente o de ambos. Cuando se
necesita hueso, las células osteoprogenitoras se diferen-
cian en osteoblastos. Los osteoblastos producen hueso
(Figura 1.1). Después de la señal adecuada, pero antes
de la formación de hueso, los osteoblastos proyectan
procesos citoplasmáticos que contactan procesos celula-
res de otros osteoblastos, formándose una red de células
conectadas por procesos celulares largos y delgados (Fi-
gura 1.2a). Este contacto de los procesos es importante
para la futura vitalidad y función de los osteoblastos.
Entre los múltiples osteoblastos con sus procesos
existen espacios relativamente grandes, que colecti-
vamente constituyen el llamado espacio intercelular.
 B I O L O G Í A DE LOS TEJIDOS P E R I I M P L A N T A R E S

r *
Inicialmente, los osteoblastos producen y secretan
componentes orgánicos al espacio intercelular. Estos
FORMACIÓN OSEA
elementos se dividen a su vez en componente fibroso y
componente amorfo. El componente fibroso es prima-
riamente colágena de tipo I, mientras que el componen-
te amorfo consiste principalmente en proteoglicanos y
proteínas no colágenas. Los componentes orgánicos y
el agua que llena el espacio intercelular son conocidos
como la matriz orgánica. La matriz orgánica producida
por los osteoblastos es llamada osteoide o pre-hueso, el
cual todavía no se ha mineralizado (Figura 1.2b).
Una vez que se ha formado el osteoide, ocurre un
proceso llamado mineralización o calcificación, durante a.
el cual se depositan iones de calcio y de fosfato en la
matriz orgánica; estos complejos calcio-fosfato que se
depositan son químicamente conocidos como cristales
de hidroxiapatita. El proceso exacto de la mineraliza-
ción todavía no se conoce a fondo, pero se sabe que
intervienen algunas de las proteínas no colágenas de la
matriz y diversos mediadores químicos solubles, como
los factores de crecimiento y diferenciación. Por lo tan-
to, la formación de hueso se lleva a cabo en dos fases
distintas: la fase inicial o fase de producción de matriz
orgánica (etapa de formación de osteoide), seguida por
la mineralización de la matriz por cristales de hidroxia-
patita (etapa de mineralización).
Después de que la matriz se mineraliza, las células
(previamente osteoblastos) que están ahora rodeadas de
matriz mineralizada se llaman osteocitos. Los nutrientes,
que ya no pueden difundirse a través de la matriz, ahora
llegan a los osteocitos viajando por los espacios que exis-
ten entre el cuerpo y los procesos celulares del osteocito
y la matriz mineralizada. Estos espacios están llenos con
líquido tisular y proveen el conducto necesario para el
paso de sustancias de y hacia las células atrapadas. El
Fig. 1.2
espacio en que reside el cuerpo del osteocito es llamado
laguna, mientras que el túnel que alberga los procesos Formación ósea, (a) Prolongación y unión de los procesos
celulares es llamado canalículo (Figura 1.2c). citoplasmáticos de los osteoblastos en el proceso inicial de la
formación ósea, (b) Formación de osteoide por los osteoblas-
tos en el proceso de formación ósea. Esta sustancia no está
todavía calcificada, (c) Hueso mineralizado.

CÉLULA
MESENQUIMATOSA
INDIFERENCIADA

•" : í¿. 1 . 1
6)0-
CÉLULA
OSTEOPROGENITORA
OSTEOBLASTOS
(PRODUCCIÓN DE
MATRIZ ORGÁNICA)
MINEfíALIZACIOÑ^-

•
TEJIDO OSEO MADURO
(CON OSTEOCITOS)

Existen ciertas células que están programadas o predeterminadas para ser células formadoras de hueso u osteoblastos y que
se originan de células más primitivas llamadas células mesenquimatosas indiferenaadas. Cuando se necesita hueso, las células
osteoprogenitoras se diferencian en osteoblastos que producen hueso.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Eventualmente, los espacios que rodean a los osteo- transferidas a los huesos, o por mediadores químicos, de
citos y sus procesos (lagunas y canalículos) se comunican los cuales tienen un papel muy importante ciertas hor-
con una fuente de aportación sanguínea localizada ya monas, algunas citocinas y los factores de crecimiento y
sea en los espacios medulares del hueso, en el periostio diferenciación, que son mediadores solubles que inter-
que cubre al hueso o en el centro de estructuras llama- vienen en la quimiotaxis, proliferación y diferenciación
das canales haversianos, que están localizados dentro de de células osteoprogenitoras".
la sustancia mineralizada del hueso2 (Figura 1.3).
Una vez formado el tejido óseo, éste no permanece Clasificación
estático, sino que entra en una fase constante de remode-
lación, ya que este tejido cambia continuamente durante Los tipos de tejido óseo se pueden clasificar de
el crecimiento y en respuesta a alteraciones en las cargas diferentes formas5,6.
funcionales, así como a cambios en los niveles de calcio y
fósforo en el organismo. En los huesos maxilares, los cam- Desde el punto de vista histológico, en:
bios estructurales están relacionados con el crecimiento, Inmaduro o primario
la erupción, los movimientos, el desgaste y la pérdida de Hueso entretejido o de reparación
los dientes3. En este proceso de remodelación entran en Hueso fasciculado
función las membranas que recubren las superficies exter- Maduro, secundario o lamelar
nas e internas de los huesos, llamadas periostio y endostio, Hueso osteonal o haversiano (subtipo)
respectivamente, así como las células que se encuentran
en ellas, que son los osteoblastos y los osteoclastos, que Desde el punto de vista morfológico y de su den-
son las células responsables de remover tejido óseo. sidad, en:
Todos los procesos antes descritos están regulados Hueso compacto, cortical o denso
tanto por estímulos físicos como, por ejemplo, cargas Hueso trabecular o esponjoso

s- Fig. 1.3
Irrigación del hueso. Las células óseas se
nutren de una red de vasos sanguíneos (a)
que va del periostio (b) al endostio (c), irri-
^¥ gando tanto la porción cortical (d) como
la porción trabecular del hueso (e).
','W^V",4Í*

TABLA 1.1 - CARACTERÍSTICAS DE LOS TRES TIPOS DE HUESO

Fuerza /
Tipo de hueso Celularídad Tasa de formación Matriz Densidad mineral
Resistencia mecánica

Rápida (30 micrones Orientación al azar Inadecuada para resistir la

Entretejido Alta Relativamente baja
um/día o más) de fibras función masticatoria

Lenta (menos de Matriz altamente Adecuada para resistir la

Lamelar Baja Alta
1 um/día) organizada función masticatoria

Compuesto Combinación de hueso lamelar paravascular depositado en una matriz de hueso entretejido

Hueso compacto o cortical
El hueso cortical se encuentra en la parte exterior
de la mayoría de los huesos del esqueleto. Es sumamente
denso y no tiene espacios visibles2,5, y constituye 80%
del esqueleto, formando las capas externas e internas
de los huesos. Por lo general, en los huesos del adulto la
parte cortical está formada de hueso haversiano, que es
un hueso maduro en el que las láminas están dispuestas
concéntricamente alrededor de un paquete vascular5.
Los sistemas haversianos u osteonas del hueso cortical
funcionan como puntales, diseñados inteligentemente
para responder a las cargas biofuncionales.
Un sistema haversiano consiste en 4 a 20 anillos cir-
cunferenciales de láminas distribuidas concéntricamente
que rodean a un canal central (el canal haversiano) que
contiene vasos sanguíneos, linfáticos y a veces nervios.
Cada anillo laminar está poblado por un número varia-
ble de osteocitos. Los canales de Volkmann penetran el
hueso cortical en una dirección oblicua, anastomosán-
dose con los sistemas haversianos, brindando así canales
vasculares-linfáticos para el intercambio metabólico y
el tráfico de señalizadores solubles, como las hormonas
y factores de crecimiento. La dependencia vascular del
hueso está enfatizada por las extensas redes de pasajes
que penetran su estructura, asegurando que ninguna
célula se encuentre a más de 300 iim de un vaso san-
Sistema
circunferencial
interno
circunferencial
Periostio
Canal de Havers Canal de Volkmann
Fig. 1.4
Hueso haversiano. Constituye un hueso maduro y denso
formado por los llamados sistemas haversianos.
BIOLOGÍA DE LOS TEJIDOS PERIIMPLANTARES r
guineo. Este sistema de pasajes permite la comunicación
entre los osteocitos y los osteoblastos que recubren y
revisten el periostio y endostio, respectivamente, facili-
tando y promoviendo respuestas fisiológicas y funciona-
les8 (Figura 1.4).
En cuanto a la colocación de implantes, este hueso
brinda la ventaja de poseer la fuerza y resistencia nece-
sarias para proveer la estabilidad primaria requerida para
la cicatrización inicial favorable del implante. Roberts,
Caretto y Brezniak9 han sugerido que se debe tratar de
abarcar hueso cortical tanto en la parte coronal del im-
plante como en su parte apical (bicorticalización) para
dar la mayor estabilidad primaria al mismo durante la
fase inicial de cicatrización, además de que una vez ci-
catrizado y remodelado, brinda la resistencia para que el
implante pueda ser cargado y resista las fuerzas de mas-
ticación que le sean impuestas, mientras se conserven en
un rango fisiológico adecuado,
Hueso trabecular o esponjoso
Este tipo de hueso es igual al compacto desde el
punto de vista histológico. La diferencia es macroscó-
pica, pues, como su nombre lo indica, este hueso tiene
trabeculas, es decir, un entramado tridimensional que
separa cavidades intercomunicantes. Las cavidades del
hueso esponjoso están ocupadas por la médula ósea, de
la cual existen dos variedades: la médula ósea roja o he-
matopoyética, que es formadora de células sanguíneas, y
la médula amarilla constituida por tejido adiposo2.
Prácticamente todos los huesos tienen una capa de
hueso cortical o compacto en la periferia y hueso espon-
joso hacia el centro (Figura 1.5). Las trabeculas maduras
están compuestas de hueso lamelar. El soporte vascular
del hueso esponjoso se deriva de la médula adyacente,
Sistema
ya que las trabeculas son avasculares. Este tipo de hueso
es un tejido esqueletal de baja densidad o masa, orien-
externo
tado selectivamente y que es particularmente eficiente
en resistir la compresión. La fuerza o resistencia del
hueso trabecular depende de la masa o grosor de las
trabeculas, y de su orientación y conectividad9 (Figura
1.6). Su remodelación es esencialmente idéntica a la del
hueso cortical.
Como ya se mencionó, el hueso cortical es el en-
cargado de soportar la mayoría de las cargas y forma
la llamada fracción estructural de los huesos. El hueso
esponjoso o trabecular, por el contrario, está diseñado
principalmente para responder rápidamente a los reque-
rimientos fisiológicos y está contenido completamente
en la llamada fracción metabólica de los huesos (aunque
una pequeña parte del hueso cortical también está den-
tro de la fracción metabólica)7,8 (Figura 1.7).
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS
Fig. 1.5
Cas/ tocios los huesos del cuerpo tienen una parte cortical ge-
neralmente en la porción más exterior, y una parte esponjosa
hacia el centro del hueso.
> J R ^
Da
•f* * » * / !
b (b) de los huesos.
„ .'«••
• •
En cuanto a la colocación de implantes, este tipo
de hueso resiste mucho menor carga que el cortical. Sin
embargo, como tiene 20 veces mayor área de superficie
y densidad celular por unidad de volumen sobre el hue-
so cortical, responde más rápidamente a requerimientos
fisiológicos y a la reparación en lesiones8, por lo que
ayuda a una acelerada cicatrización inicial después de
colocar implantes, y por su constante remodelación
después ayuda a mantener a largo plazo la integración
de la interfase hueso-implante.
En áreas edéntulas del maxilar atrófico es común
encontrar hueso trabecular de baja densidad, donde es
importante minimizar la preparación quirúrgica. Una
vez que se ha penetrado el hueso cortical, los implantes
pueden ser a menudo instalados sin ninguna otra pre-
paración. Los diseños de implantes más populares para
hueso trabecular de baja densidad son cilindros press-fit,
vis.. 1.6
Hueso trabecular o esponjoso.
Fig. 1.7
Fracciones estructural (a) y metabólica
implantes con recubrimiento de rocío de titanio o de
rocío de hidroxiapatita, e implantes autorroscables; ade-
más se debe buscar la bicorticalización para maximizar
la estabilidad del implante9.
Remodelación ósea
üeneralitlaües
La fisiología ósea está controlada por una inte-
racción de factores mecánicos y metabólicos. En circuns-
tancias fisiológicas, la formación de hueso está regulada
primariamente por las cargas funcionales, es decir, en
los lugares donde se reciba más carga, habrá una dife-
renciación osteoblástica y se formará hueso nuevo. Por
otra parte, los mediadores bioquímicos del metabolismo
del calcio (tales como la hormona paratiroidea, el estro-

geno y la vitamina D) predominan en el control de la
resorción ósea; así, en caso de ocurrir un desequilibrio
en el metabolismo del calcio, se activarán mecanismos
de resorción para liberar calcio de los huesos a la circu-
lación7. Para llevar a cabo su doble papel de soporte y
metabólico, el hueso responde a exigencias complejas
de mediadores mecánicos, bioeléctricos, metabólicos
y locales (atocinas y factores de crecimiento) ya sea
reabsorbiendo o formando hueso nuevo (Figura 1.8). El
hueso sólo se puede formar o reabsorber en cualquier
superficie de periostio o endostio, no es capaz de un cre-
cimiento intersticial, dada su estructura mineralizada.
De este modo se aprecia que el hueso, como ya
se dijo, es un tejido vivo en recambio constante, y este
recambio tiene dos tipos básicos (Figura 1.9):
Remodelado estructural, también llamado mode-
lado
Remodelado interno o simplemente remodelado
El remodelado estructural o modelado se da cuan-
do los huesos largos crecen tanto en longitud como en
anchura. Involucra sitios individuales de formación o
resorción de hueso que cambian el tamaño, la forma o la
posición del mismo. Este modelado se da principalmente
durante el crecimiento y además es el medio principal de
la adaptación esqueletal a cargas funcionales y terapéuticas.
Todos los huesos son capaces de adaptarse a las cargas
funcionales por mecanismos de modelado. Por ejemplo,
los pacientes con atrofia esqueletal pueden experimentar
BIOLOGÍA DE LOS TEJIDOS PERIIMPLANTARES
un aumento sustancial en la masa de la mandíbula después
de una restauración funcional de la oclusión con implantes
oseointegrados. Este sería un ejemplo de un mecanismo
hipertrófico para aumentar la fuerza ósea añadiendo tejido
óseo en la superficie del periostio6,7.
El remodelado interno es el mecanismo del recam-
bio óseo, que responde a estímulos relacionados con la
homeostasis de minerales (principalmente el calcio) en
el cuerpo, así como con lesiones en el tejido óseo, para
repararlo. Involucra secuencias de activación de células,
resorción y formación de hueso. La duración de este ci-
clo de remodelación para los humanos es de alrededor
de cuatro meses para el hueso trabecular y aproximada-
mente seis meses para el hueso cortical7.
El remodelado del hueso cortical se lleva a cabo en
los llamados conos de corte y llenado o conductos de
reabsorción paravasculares, los cuales son unidades fun-
cionales de osteoclastos y osteoblastos organizados alre-
dedor de un vaso sanguíneo dedicado y proliferante.
La cabeza "cortante"del cono tiene osteoclastos
que causan una resorción ósea del hueso viejo, y la otra
parte del cono, revestida de osteoblastos, forma una
nueva osteona secundarla (Figura 1.10).
En la mayoría de los casos, el hueso cortical se re-
modela de 2 a 10% al año, esto es, de tres a diez veces
menos que el hueso trabecular adyacente. Este hueso
constituye la parte estructural de los huesos, la que le da
resistencia y fuerza, en contraste con el hueso trabecular,
que es principalmente un depósito de calcio.
Fig. 1.8
Remodelación ósea. El mecanismo general de la remodela-
ción ósea, tanto del remodelado estructural como del inter-
no, es básicamente el mismo. Como respuesta a estímulos
mecánicos o metabólicos, se inicia una serie de mecanismos
que liberan diferentes factores bioquímicos solubles como
la vitamina D (Vit. D), la hormona paratiroídea (HPT), las
¡nterleuanas (ILs) o el factor estimulante de colonias de
granulocitos (FECG), que a su vez estimulan a ¡os osteoclastos
(Ocl) para que reabsorban hueso y a los osteoblastos (Obi)
para que formen hueso nuevo. También estos factores esti-
mulan la diferenciación celular para estos linajes y fenotipos
celulares a partir de monocitos (M), periatos (P) y células
mesenqulmatosas indiferenciadas (CMI) a preosteoblastos
(Pobl) y osteoblastos (Obi) y a preosteoclastos (Pocl) y osteo-
clastos (Ocl).
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Fig. 1.9
Remodelado estructural o modelado
(M) vs. remodelado interno o remo-
delado (R).

Fig. 1.10
Cono de corte y llenado de la remodela-
ción cortical. Corno respuesta a diferentes
estímulos, los osteoclastos, derivados de
células precursoras circulantes, reabsor-
ben hueso formando una cavidad de
resorción (1); después, las células osteo-
progemtoras paravasculares del vaso
sanguíneo involucrado (2) migran a las
paredes del túnel o cavidad de resorción
y se diferencian en osteoblastos (3). Los
osteoblastos producen hueso nuevo en
forma de lámelas concéntricas hasta
completar la osteona secundaria (4).

Por su parte, el hueso trabecular se remodela de
una manera similar al cortical, sólo que en lugar de
tener conos de corte y llenado o c o n d u c t o s de reabsor-
ción, el remodelado se lleva a cabo p o r medio de hemi-
conos de corte y llenado, es decir la m i t a d de los conos
o de los conductos de reabsorción, que selectivamente
remueven y reemplazan un v o l u m e n fijo de hueso en
un sitio específico (Figura 1.11). La diferencia principal
entre el c o n o y el h e m i c o n o es que en el segundo no
hay un vaso sanguíneo interno dedicado, sino que el
hemicono depende de la vascularidad de la médula. El
Fig. 1.11
Hemicono de corte y llenado de la remodeíaaón trabecular. El mecanismo es similar al del
cono de corte y llenado del hueso cortical (a) osteoblastos (b) osteoclastos.
RESPUESTA DEL HUESO
A LA COLOCACIÓN DE IMPLANTES
Etapas en la cicatrización
Albrektsson 1 0 describe que cuando se coloca un
implante oseointegrado, a pesar de realizar la cirugía
siguiendo los cánones establecidos, aparecerá inevitable-
mente una zona de hueso necrótico, similar a la que se
aprecia alrededor de cualquier defecto quirúrgicamente
inducido. El espesor de dicha zona dependerá principal-
mente del calor friccional generado durante la cirugía o
el grado de perfusión vascular, entre otros factores.
BIOLOGÍA DE LOS TEJIDOS PERIIMPLANTARES
hueso trabecular, desde el p u n t o de vista metabólico,
es la reserva más i m p o r t a n t e de calcio en el cuerpo,
y por lo t a n t o tiene un recambio de 20 a 30% al año,
para mantener la homeostasis de minerales en el or-
ganismo, principalmente la del calcio. De esta manera,
cuando existe un balance negativo de calcio, c o m o en
el caso de una dieta baja en calcio, deficiencia de es-
trógenos, o t r a t a m i e n t o con corticoesteroides a largo
plazo, las estructuras óseas con más hueso trabecular
o las sujetas a menos cargas mecánicas se reabsorben
preferentemente 7 .
El hueso puede reaccionar de tres diferentes mane-
ras c o m o respuesta a la necrosis:
1. Con una formación de tejido fibroso.
2. El hueso necrótico puede permanecer c o m o un
secuestro sin reparación.
3. Con una formación de hueso nuevo.
También menciona que las condiciones para que se
forme hueso nuevo en el sitio de implantación, es decir,
en la corteza necrótica, son:
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS
Existencia de células adecuadas (osteoclastos, osteo-
blastos y células mesenquimatosas indiferenciadas).
Nutrición adecuada de dichas células (revasculariza-
ción en la zona).
Estímulos adecuados para la reparación ósea
(Traumatismo quirúrgico, factores de crecimiento,
sustancias inductoras, señales de célula a célula,
estímulos eléctricos, etcétera).
7
Por su parte, Roberts menciona que el potencial
de cicatrización del sitio del implante está determinado
por tres factores:
1. La calidad del hueso en el sitio de implantación.
2. La estabilidad postoperatoria del implante.
3. El grado de integración de la interfase.
La cicatrización del sitio en donde se coloca un
implante puede ser comparada con los procesos que se
dan en la cicatrización o regeneración normal del hueso,
y particularmente con la osteosíntesis estable. Dichos
procesos tienen determinada duración y se dan en fases.
De acuerdo con Frost11, el ciclo completo consiste en
fases secuenciales de activación, resorción, latencia y for- forma hueso lamelar, que es el tejido que más resiste car-
mación con una duración aproximada de 6, 12 y 18 se-
manas en conejos, perros y humanos, respectivamente.
Las fases de cicatrización del hueso en humanos cuando
se colocan implantes oseointegrados fueron calculadas
por el equipo de investigación de Roberts12 a partir de
resultados experimentales en animales.
Ia Etapa. Formación del callo entretejido. La primera preexistente con las típicas capas osteoblásticas y se
reacción de cicatrización ósea después de la implantación
de un dispositivo biocompatible en hueso cortical es la
modelación anabólica en las superficies óseas. De la mis-
ma manera que después de una fractura se forma un callo
en las superficies perióstica y endóstica entre los fragmen- riimplantar, también llamada compactación lamelar12
9
tos, en este caso entre el implante y el lecho óseo . Este
callo es de hueso inmaduro entretejido y es el primero en
llenar el espacio de la interfase hueso-implante. Tiene un
papel importante en la estabilización durante la cicatriza-
ción postoperatoria y aunque es capaz de estabilizar un
implante sin cargar, este tipo de hueso no tiene la fuerza
suficiente para resistir la función masticatoria7.
Esta reacción inicial cerca del implante se lleva a
cabo principalmente por citocinas y factores de cre-
cimiento locales; sin embargo, el tamaño y extensión
generales del callo perióstico son mecánicamente de-
pendientes13. Es importante tomar en cuenta que el
callo se origina del periostio y endostio intactos de las
proximidades de la herida, por lo que el manejo de teji-
dos blandos durante la cirugía con una traumatización
mínima del periostio o su vascularización es de suma
importancia para una cicatrización más rápida9.
Esta primera fase dura, según Roberts y su equipo12
de 2 a 6 semanas.
2a Etapa. Compactación lamelar. La remodelación
del callo óseo empieza rápidamente en el período de
cicatrización y éste se reduce en tamaño y se reorienta
conforme se va consiguiendo una maduración interna y el
hueso adquiere mayor fuerza y resistencia13 hasta que se
gas funcionales en el esqueleto adulto y el componente
predominante de una interfase hueso-implante madura,
capaz de soportar las fuerzas de la masticación7.
El hueso lamelar se deposita por aposición sobre el
hueso entretejido que está formando el callo alrededor
del implante y sobre el hueso trabecular periimplantar
forman osteonas primarias. Este proceso de "modela-
ción" lleva a una estabilización más firme del implante,
ya que está anclado en hueso lamelar y por lo tanto
más mineralizado, y también lleva a una esclerosis pe-
(Figura 1.12).
Fig. 1.12
Etapas iniciales de cicatrización de un implante
endoóseo tanto en hueso cortical como esponjoso.
(a) Zona necrótica, (b) Zona de remodelación.

Esta segunda fase dura, según Roberts y colabora-
dores12 de 6 a 18 semanas.
3a Etapa. Remodeiación de la interfase. Esta remode- la formación de dicho hueso9 (Figura 1.13).
lación es esencial para el establecimiento de una interfase
viable entre el implante y el hueso original. La capa de
hueso necrótico de entre .5 a 1.00 mm que resultó de la
cirugía y que sirvió de soporte primario al implante (es-
tabilidad primaria) debe ser reemplazado con hueso vital
para fortalecer la interfase y proveer tejido adaptable para acumular, pueden llevar a una fatiga de la estructura
un mantenimiento de la integración a largo plazo (estabi-
lidad secundaria). Esta remodelación se lleva a cabo a tra-
vés de conos de corte y llenado o conductos de resorción
que emanan de la superficie del endostio, con la particu-
laridad de que éstos tienen una orientación paralela a la
interfase hueso-implante. Al mismo tiempo que la interfa-
se se remodela, la corteza no vital adyacente es penetrada
por conos de corte y llenado o conductos de resorción
típicos (paralelos al eje longitudinal del hueso)9.
Para mantener una fijación hueso-implante sufi-
cientemente fuerte para soportar cargas postoperato-
rias, es importante preservar una estabilización primaria
del implante adecuada y prevenir una sobrecarga del
hueso recién formado que ofrece soporte secundario
durante esta remodelación de la interfase . 1415
12
Esta tercera fase dura, según Roberts también de 6
a 18 semanas, y se lleva a cabo al mismo tiempo que la
compactación lamelar, pero incluye una serie de eventos
morfológicamente distintos . 9 entre el hueso y el implante no soportan la sobrecarga
a
4 Etapa. Maduración y mantenimiento. La madu-
ración completa de la interfase hueso-implante y del
hueso de soporte hasta lograr la fuerza y resistencia
máximas, requiere de un tiempo aproximado de 12 me-
ses después de la colocación del implante (cuatro meses
de cicatrización sin carga y ocho meses de carga progre-
siva). Esta maduración involucra dos eventos fisiológicos:
el fenómeno regional acelerado, que es un mecanismo
conocido en la cicatrización ósea y que se refiere a una
remodelación extensiva en sitios de lesión ósea, y la mi-
Fig. 1.13
Etapas avanzadas de cicatrización de un im-
plante endoóseo tanto en hueso cortical como
esponjoso, (a) Zona remodelada.
BIOLOGÍA DE LOS TEJIDOS PERIIMPLANTARES
neralización secundaria del hueso recién formado, cuyo
proceso se completa alrededor de 12 meses después de
El mantenimiento a largo plazo de la fijación rígida
ósea involucra una remodelación continua de la interfase
y del hueso de soporte. El hueso es sujeto del fenómeno
de fatiga y las cargas repetidas dan por resultado fisuras
microscópicas o microfracturas, las cuales, si se dejan
ósea. En el mecanismo de remodelación, los osteoclastos
reabsorben preferentemente al tejido más mineralizado,
por lo que los conos cortan y remodelan al hueso más
antiguo y supuestamente más frágil. Este mecanismo
fisiológico ayuda a mantener la integridad estructural
indefinidamente, mientras las cargas aplicadas se man-
tengan también dentro de los límites fisiológicos9.
Si la remodelación no es estimulada por cargas, o
si la tasa de formación de hueso disminuye con la edad,
el resultado es un recambio negativo en la masa ósea,
como en la osteoporosis. Otras razones para que haya un
aumento en la resorción o una reducción en la formación
de nuevo hueso en el sitio receptor del implante, puede
ser una sobrecarga mecánica o la existencia de estructuras
de la superficie (prótesis) que no sean adecuadas para la
transferencia de cargas. Cuando esto sucede, después de
una remodelación excesiva de la interfase, los contactos
y se pierde la aposición directa debido a un micro-mo-
vimiento del implante, y cuando no hay una estabiliza-
ción primaria se desarrolla una capa de tejido conectivo
fibroso alrededor de éste, y aunque este tejido mantiene
el implante en su lugar, no puede soportar cargas16. El
micro-movimiento también causa que se pierda el sello
de tejido blando en el sitio donde el implante penetra
la mucosa oral14. La suma de todos estos factores lleva
finalmente al fracaso total del implante y la necesidad de
retirarlo de la boca.
r
~~l. .. • . . . : . . • . . .-
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

ENCÍA tienen la habilidad de adherirse a ella ya que son capaces

de sintetizar lámina basal y formar hemidesmosomas.
También se observa que, por lo general, la respuesta
Unión implanto-gingival clínica después de la colocación de los pilares transmu-
cosos de los implantes es muy satisfactoria. Todo esto
Los dientes son las únicas estructuras en el cuerpo parece indicar que junto con la evidencia de estudios
que penetran la capa de recubrimiento que forma el experimentales, se puede establecer una unión epitelial
epitelio. Otros apéndices, como las uñas, el pelo o las glán- satisfactoria entre la mucosa oral y el implante dental;
dulas, están formados por invaginaciones epiteliales, y por desde el punto de vista teórico no hay razón para supo-
lo tanto existe siempre una capa continua de epitelio17. En ner que éste no sea el caso17.
el caso de los dientes, al momento de la erupción se for-
Las diferentes estructuras de la unión dento-gingival
ma una estructura llamada unión dento-gingival. Cuando
tienen sus estructuras correspondientes en el caso de la
colocamos un implante bucal endoóseo, se repite esa mis-
unión implanto-gingival. La unión del implante con el
ma situación, aunque existen algunas diferencias entre la
pilar o aditamento transmucoso corresponde a la unión
unión dento-gingival y la unión ¡mplanto-gingival debido
cemento-esmalte de la dentición natural. La membrana
a la naturaleza diferente de los sustratos que representan
periimplantar es similar a la encía presente en la dentición
el diente y el implante respectivamente18.
natural, consistiendo en encía periimplantar libre, que
La unidad o unión implanto-gingival difiere en cier-
corresponde a la encía libre. En la encía periimplantar
tos aspectos de la unión dento-gingival, ya que, en prin-
libre, el epitelio sulcular forma el crévice gingival periim-
cipio, faltan dos de los elementos que encontramos en
plantar y el epitelio de unión se une al pilar formando
esta última, que son el cemento radicular y el ligamento
una banda19. El epitelio de unión está formado por una
periodontal. Por otra parte, existe la unión a un mate-
capa basal con células básales unidas por desmosomas.
rial ajeno al cuerpo, aunque biocompatible. Estas dos
En la superficie del pilar se ve una unión hemidesmosomal
diferencias dan como resultado una unión ligeramente
(Figura 1.14). Los hemidesmosomas tienen tanto lámina
diferente a la natural, lo cual ha dado origen a algunas
densa como lámina lúcida; la lámina densa está unida a la
polémicas, sobre todo respecto a la formación de un
superficie del pilar. Se piensa que las glicoproteínas hemi-
"sello biológico" lo suficientemente eficaz para evitar el
desmosomales forman una unión química con la capa de
paso de sustancias del medio oral externo hacia el teji-
óxido de la superficie del pilar20'23 (Figura 1.15).
do conectivo y hueso subyacentes, y del cual se hablará
específicamente más adelante.
De esta manera, los tejidos integrantes de la unión
implanto-gingival son:

a) La encía y
b) el hueso alveolar

A su vez, específicamente la unión ¡mplanto-gingi-

val está formada por:

Epitelio gingival superficial queratinizado,

Epitelio crevicular, no queratinizado,
Epitelio del sello biológico,
Tejido conectivo de soporte,

Desde el punto de vista teórico, extrapolando

resultados de estudios de gingivectomías y de estudios
in vitro, la mucosa oral posee todas las cualidades nece-
sarias para formar una unión con cualquier estructura
que la atraviese, ya sea un diente o un implante dental.
Las células epiteliales están claramente codificadas para Fig. 1.14
proliferar, migrar y cubrir cualquier brecha dentro de ese Unión de la encía al implante, a) Hemidesmosoma. b) Des-
tejido. Cuando encuentran cualquier superficie también mosoma. c) Célula epitelial

F'g. 1.15
Esquema de las partes que constituyen un hemidesmosoma
en la unión con un conectar transmucoso. (a) Filamentos
finos, (b) Glucocalix. (c) Hemidesmosoma. (d) Lámina densa.
(e) Lámina lúcida, (f) Densidad periférica, (g) Membrana
plasmática, (h) Sublámma lúcida, (i) Fibronectina.
En cuanto al tejido conectivo, como no existe una
estructura en la superficie del pilar similar al cemento,
las fibras de tejido conectivo no se insertan a dicha su-
perficie como lo hacen al cemento o al hueso alveolar
en dientes naturales. Sin embargo, en la profundidad del
crévice gingival, el tejido conectivo propio tiene fibras
colágenas que forman una banda apretada alrededor
del pilar. La interfase entre el pilar y el tejido conectivo de unión de tejido conectivo a implantes (en perros) es
tiene una red tridimensional de fibras colágenas y vasos
sanguíneos rodeando al pilar. En el espacio entre el pilar
y las fibras colágenas, se han observado fibroblastos con
una unión filamentosa de glicoproteínas a la capa de
óxido. La membrana sella firme y funcionalmente con el
cuello pulido del implante o con la superficie del adita-
mento transmucoso2124'25.
ESPESOR BIOLÓGICO EN IMPLANTES
Las características histológicas de la unidad dento-
gingival determinan las relaciones entre el epitelio, el
tejido conectivo y el diente. Algunos estudios como el
de Garguilo et al. o el de Ingber et al.26,27 han demostra-
do que la dimensión combinada del epitelio de unión y
BIOLOGÍA DE LOS TEJIDOS PERIIMPLANTARES
la zona de unión de tejido conectivo al diente, referido
como espesor biológico, presenta un ancho dimensional
de 2.04 mm, el cual parece ser consistente entre todos
los individuos. Sin embargo, la profundidad del surco
medido desde el borde superior de la papila marginal al
nivel más alto del epitelio de unión no muestra esa con-
sistencia. Estadísticamente, la profundidad promedio del
surco es de 0.69 mm, una medida que habitual y arbitra-
riamente se ha extendido a 1 mm1 (Figura 1.16a).
Berglundh y colaboradores28 compararon mucosa
periimplantar clínicamente sana y encía marginal libre
en perros beagle respecto a su estructura y composición.
El análisis histológico reveló que las dos unidades de teji-
do blando tenían un epitelio oral queratinizado y un epi-
telio de unión con una longitud de aproximadamente 2
mm. La altura de la porción de tejido conectivo gingival
supracrestal era aproximadamente 1 mm, la orientación
de los haces de fibras colágenas se encontraba en forma
de abanico, con el cemento radicular acelular sirviendo
como centro. Los implantes de titanio, sin embargo,
carecen de cemento radicular y por lo tanto ios haces
de fibras colágenas en la mucosa periimplantar corren
principalmente paralelas a la superficie del implante y se
originan de la superficie ósea. La superficie supracrestal
del implante en contacto con el tejido conectivo, defini-
do coronalmente por las células apicales del epitelio de
unión y apicalmente por la superficie del hueso, medía
aproximadamente 2 mm de altura, es decir, dos veces lo
que la unión de tejido conectivo supracrestal gingival.
Esta sección de unión de tejido conectivo subyacente
al epitelio de unión y dentro de la zona supracrestal
contiene significativamente más colágena y menos fibro-
blastos que las secciones correspondientes de unión de
tejido conectivo gingival129. Esto nos lleva a determinar
que el espesor biológico en implantes es 1 mm mayor
que en los dientes, es decir de 3.04 mm, pues la porción
de aproximadamente 2 mm, mientras que la unión de
tejido conectivo a dientes es de 1 mm (Figura 1.16b).
En 1996, Berglundh y Lindhe30 expusieron una
teoría en la que establecieron la necesidad de un cier-
to grosor de la mucosa periimplantar para lograr una
adherencia adecuada de los tejidos epitelial y conectivo,
concluyendo que si dicha dimensión de tejido blando no
es satisfecha, ocurrirá una resorción ósea para "asegurar"
el establecimiento de una adherencia con un "espesor
biológico" adecuado. El estudio se realizó en perros
beagle; se efectuaron conexiones de aditamentos según
el manual del Sistema Branemark8 de un lado (lado
control) y del lado experimental adelgazaron el tejido
blando periimplantar, retirando una cantidad crítica de
tejido conectivo en la parte interna del colgajo al realizar
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS
la cirugía de conexión de aditamentos. Las conclusiones
de la investigación señalan que, en promedio, en el lado
control, la longitud del epitelio de unión era de 2.1 mm,
y la longitud de la adherencia de tejido conectivo supra-
crestal era de 1.8 + 0.4 mm, lo que nos da un espesor
biológico de 3.9 ± 0.4 mm (en perros). Otro resultado
interesante de este análisis es que encontraron que en
los sitios donde se había adelgazado la mucosa a pro-
pósito (< 2 mm.) y en los que permaneció delgada, la
cicatrización consistentemente incluyó resorción ósea y el
establecimiento de un defecto óseo angulado; los inves-
tigadores mencionan que esto implica que se requiere
un cierto espesor mínimo de mucosa periimplantar en la
cicatrización y que puede inclusive ocurrir resorción ósea
para permitir la formación de una adherencia adecuada
de tejido blando alrededor del implante. Sugieren que
una vez que el implante es expuesto al medio oral y entra
en función, se requiere una adherencia mucosa de cierta
dimensión mínima para proteger la oseointegración.
EL CONCEPTO DE SELLO BIOLÓGICO
Y SU FORMACIÓN DESPUÉS DE
LA COLOCACIÓN DE IMPLANTES
A la unión descrita anteriormente entre la encía
y el implante se le ha dado mucha importancia en
implantología. Todos los implantes dentales, ya sean
endoóseos, tránseseos o subperiósticos deben tener una
superestructura o porción coronal soportada por un
poste que tiene que pasar a través de la submucosa y
el epitelio que la cubre hacia la cavidad oral. Este pasaje
permucoso crea un "punto débil" entre la zona protésica
y el soporte óseo del implante31.
El concepto de "sello biológico" es un factor clave
en la longevidad de los implantes endoóseos. Este sello
debe ser suficientemente efectivo para prevenir el ingre-
so de toxinas bacterianas, placa, debris oral, alimento,
alcohol, tabaco, etc. Todos estos agentes son conocidos
Fig. 1.16
Espesor biológico en dientes (1) y en implantes (2). (a) Borde
marginal de la encía, (b) Epitelio de unión, (c) Unión de tejido
conectivo, (d) Cresta ósea, (e) Ligamento penodontal.
iniciadores de lesiones celulares y tisulares, ya que en
los casos en los que logran penetrar al medio interno
del hueso alveolar establecen procesos inflamatorios, ya
sea agudos o crónicos, que llevan eventualmente a la
destrucción del estroma de colágena debajo del epitelio
y a la destrucción del hueso alveolar que rodea y soporta
al implante32.
Al igual que la unidad dento-gingival se reforma
después de gingivectomías, esta unión implanto-gingi-
val o sello biológico se forma después de la colocación
de implantes de una fase o de la conexión de pilares
transmucosos en implantes de dos fases. Aun en casos
de áreas que han estado edéntulas por lapsos prolonga-
dos, en algunas ocasiones la encía adherida se regenera
alrededor del implante, formando una banda epitelial
que a su vez promueve el establecimiento de un margen
gingival libre completo con su línea o surco gingival libre
vestibular y un surco gingival crevicular (sulcus) (Figura
1.17). El epitelio gingival recubre el surco crevicular con
epitelio no queratinizado y una zona de células básales
que están en contacto con la superficie del implante for-
mando estructuras de unión propias de dichas células.
La lámina basal de estas células está compuesta predo-
minantemente por colágena tipo IV, hemidesmosomas,
que son placas de adherencia que sostienen a las células
epiteliales contra la lámina basal, un glicocáliz o cuerpo
linear, y una enzima llamada laminina que sirve como
agente adhesivo molecular entre las células epiteliales y
las capas de la lámina basal32.
El componente de fibras colágenas del cuerpo linear,
aunque no se puede insertar en el implante como lo haría
en el cemento radicular, tiene un alto contenido de glico-
saminoglicanos que tienen suficientes propiedades adhe-
sivas para formar una interfase de unión biológicamente
activa y resistente a traumatismos en el surco gingival32
(Figura 1.18). En cuanto a la evidencia de la eficacia de
este sello, Ten Cate17 menciona que la evaluación clínica
a largo plazo de los implantes oseointegrados sugiere que
la reacción de la mucosa marginal es muy buena, y cita

los resultados de un estudio longitudinal de Adell en el
que evalúa la respuesta marginal de los tejidos blandos en
contacto con el implante y el pilar protésico por medio
de biopsias de los tejidos blandos, donde observaron que
el 65% de dichas biopsias no tenían infiltrados inflamato-
Fig. 1.17
La encía adherida se regenera alrededor del implante,
formando una banda epitelial que a su vez promueve el
establecimiento de un margen gingival libre completo con rando alrededor del implante, producen la lámina basal (Lb)
su línea o surco gingival libre vestibular y un surco gingival y los hemidesmosomas (Hd). Los fbroblastos (Fbl) de la encía
crevicular (sulcus).
Estos resultados son importantes, ya que el mismo
Ten Cate concluye que la evidencia científica disponible
indica que el tejido conectivo tiene un papel fundamen-
tal en la determinación del éxito o fracaso de los implan-
tes dentales, ya que si el tejido conectivo se encuentra
sano, entonces también lo estará la unión epitelial, pero
si el tejido conectivo está inflamado en exceso, esto per-
judica tanto a la unión dento-gingival como a la unión
¡mplanto-gingival17.
Por su parte, Krekeler33 reporta que los resultados
de exámenes recientes revelan que el prerrequisito más
importante para lograr condiciones saludables de tejido
blando es la estabilidad adecuada del implante, es decir,
si éste se oseointegra, se desarrollará un tejido conectivo
sano y libre de inflamación en unas cuantas semanas.
Este concepto está de acuerdo con el de Ten Cate17, que
menciona que la movilidad del implante ejerce un efecto
traumático en el tejido conectivo que no está adaptado,
como estaría el ligamento periodontal, a soportar el
BIOLOGÍA DE LOS TEJIDOS PERIIMPLANTARES
ríos y el 35% tenían inflamación mínima. El mismo Ten
Cate establece que estos hallazgos importantes indican
que 1) hay un traumatismo mínimo o ausente inflingido
en el tejido conectivo marginal y, 2) que la unión epitelial
es viable y funcional.
Fig. 1.18
Componentes del sello biológico. Las células epiteliales (Ce)
del epitelio que recubre el surco gingival que se está regene-
en la zona de cicatrización producen glicosaminoglicanos
(Glag) que cubren la superficie del implante formando una
capa conocida como glicocáliz o cuerpo linear (Ge). Tanto
los fbroblastos de la zona como los nuevos brotes capilares
producen fbroneetma (Fn), que sirve como enzima adhesiva
entre el glicocáliz y la lámina basal.
movimiento y, por lo tanto, se desarrolla un proceso
inflamatorio con una subsecuente pérdida de tejido
conectivo, migración epitelial y finalmente el encapsula-
miento del implante, aislándolo del tejido óseo.
Por último, debemos mencionar que si bien el sello
biológico ha sido ampliamente demostrado, también es
cierto que es el punto débil en el que pueden empezar
los problemas de pérdida ósea de los implantes. La
unión del pilar al epitelio de unión no es mecánicamen-
te fuerte y puede ser separada con aproximadamente
20 a 25 gramos de fuerza traccional, aunque a pesar de
que esta unión no es muy fuerte, existe una banda de
tejido conectivo de 2 mm que está unida firmemente a
la superficie del pilar y actúa como una barrera resisten-
te19,24. También Branemark y colaboradores34 aseveran
que la cápsula de tejido conectivo fibroso que se forma
alrededor de un implante generalmente tiene capaci-
dades de diferenciación bajas, de modo que también
tiene una resistencia disminuida contra la placa y los
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS
productos bacterianos y no responde bien a la estimu-
lación fisiológica u oclusal, de modo que una vez que la
inflamación ocurre, avanza apicalmente a lo largo de la
capa de tejido conectivo y del epitelio de unión. Se sabe
que existe una relación entre la acumulación de placa y
la gingivitis en implantes oseointegrados, por lo que el
control de placa bacteriana es muy importante, como
en la dentición natural35.
Con base en todo lo anterior, podemos concluir que
el sello biológico es una estructura cuya existencia ha sido
demostrada y que constituye una de las claves, junto con
la oseointegración, del éxito o fracaso de un implante, por
lo que es necesario ¡mplementar las medidas necesarias
para preservarla a largo plazo. Dichas medidas incluyen
la capacitación del paciente en técnicas de higiene, con
mucho énfasis en el mantenimiento de la zona gingival
periimplantar y el control racional de las cargas a las
que es sometido el implante, con lo que se disminuye el
movimiento del mismo, y con esto se eliminan dos de los
factores principales de la ruptura del sello biológico.
MUCOSA ALVEOLAR VS. ENCÍA
ADHERIDA Y/0 QUERATINIZADA
EN IMPLANTES
Existe una controversia entre si debe o no existir
una zona de encía adherida (y de preferencia querati-
nizada) alrededor de los implantes oseointegrados, lo
que según algunos garantiza la preservación del sello
biológico periimplantar, pero lo que sí se puede ase-
gurar es que la presencia de dicho tejido representa
un papel fundamental para lograr estabilidad en los
tejidos que rodean a los implantes a largo plazo, lo
que permite no comprometer la apariencia estética
de la restauración.
Este debate nace de la idea generalizada de que el
epitelio queratinizado es menos permeable que el epite-
lio no queratinizado; sin embargo, de acuerdo con los
estudios de Squier36, el nivel de permeabilidad del epitelio
del surco está determinado por el tipo de contactos ce-
lulares y los contenidos de los espacios intercelulares más
bien que por la falta o presencia de mucosa queratiniza-
da. Así, hay estudios como los de Wennstróm et a¡?lx
que no encuentran una relación entre la falta de encía
insertada y la pérdida de salud en los tejidos blandos
alrededor del implante, ni encuentran que esto obstacu-
lice el mantenimiento de tejidos blandos sanos en dichas
zonas, o que la ausencia de una zona "adecuada" de encía
insertada dé como resultado una mayor incidencia de
recesiones de tejido blando, siempre y cuando los pacien-
tes mantengan un control de placa adecuado.
Por su parte, Adell y colaboradores20, tampoco en-
contraron una relación entre la presencia o ausencia de
tejido queratinizado (65%) y la presencia de gingivitis
(15-20%), e inclusive reportan un hallazgo consistente, el
hecho de que los sitios con placa (25-30%) y los sitios con
gingivitis (15-20%) no correspondían, y concluyen en esa
sección que la presencia de encía insertada no es necesa-
ria para el mantenimiento de la salud dental. Ericsson29,
por su parte, en el capítulo donde recopila estudios que
comparan la unión dento-gingival y la unión implanto-
gingival, encuentra que los tejidos blandos periodonta-
les y periimplantares tienen muchas características en
común, pero también algunas diferencias, tales como la
orientación de las fibras colágenas y el hecho de que la
mucosa periimplantar se caracteriza por un contenido
alto de colágena y un número bajo de fibroblastos. Dice
que la mucosa periimplantar tiene las características de
un tejido cicatrizal, lo cual resulta probablemente en
una capacidad de defensa disminuida hacia irritaciones
exógenas, tales como la infección por placa bacteriana;
esto a su vez vuelve un factor importante el diseño y las
características morfológicas de la restauración final, ya
que de eso depende la eficacia de los procedimientos de
higiene oral alrededor de los implantes, promoviendo así
una barrera sana de tejidos blandos.
En la experiencia de la autora y de otros investi-
gadores34-39, se ha visto que lograr el nivel adecuado de
higiene en pacientes portadores de implantes dentales no
siempre es fácil, por lo que lo más recomendable es tratar
de lograr una zona adecuada de encía adherida alrededor
de los mismos siempre que sea posible, en especial en
pacientes que no muestren un grado adecuado de parti-
cipación y particularmente en personas de edad avanzada,
en las que no solamente puede fallar la cooperación, sino
también la coordinación motriz para llevar a cabo los
procedimientos de control de placa bacteriana.
Desde el punto de vista estético, Rufenacht1 señala
que aunque la idea de que la ausencia de encía insertada
puede poner en peligro la salud de los tejidos blandos
alrededor de los implantes nunca ha encontrado sufi-
ciente evidencia científica que soporte tal afirmación, la
presencia de este tipo de tejido sigue siendo un factor
importante cuando se toma en cuenta la estética de la
zona a tratar. A este respecto, Ono, Nevins y Cappetta40
destacan la necesidad de contar con tejido queratinizado
alrededor de implantes; opinan que el nuevo paradigma
del tratamiento con implantes ha forzado a regresar al
tema de la necesidad de tener encía adherida y queratini-
zada para rodear a los implantes, ya que actualmente el
componente estético es el que en muchos casos dicta la
pauta a seguir. Estos autores aseveran que debido a la di-
ficultad para tratar problemas mucogingivales que surgen
 BIOLOGÍA DE LOS TEJIDOS PERIIMPLANTARES

después de que los implantes han entrado en función, es implante está oseointegrado y por lo tanto inmóvil,
indispensable establecer un espesor adecuado de encía tendrá una zona de tejido conectivo sano adherida al
queratinizada antes de la colocación de los implantes o implante por debajo del epitelio de unión y sabemos
en la cirugía de segunda fase. Citan varios estudios que que, si el tejido conectivo está sano, también lo estará
demuestran que los implantes pueden sobrevivir en au- la unión epitelial17, es decir, el sello biológico, siempre
sencia de encía queratinizada y que la presencia de tejido y cuando exista una higiene oral adecuada en la zona
queratinizado es deseable o inclusive necesaria, como periimplantar25. Desde el punto de vista estético y de
el de Rapley en 199241, el de Simons en 199342 y el de mantenimiento clínico a largo plazo, es recomendable
Alpert en 199443. Hertel y colaboradores, en 199444, citan establecer una zona de suficiente amplitud de encía
las técnicas de descubrimiento de implantes durante la queratinizada alrededor de los implantes, idealmente
cirugía de segunda fase, con sus ventajas y desventajas. antes de colocar los implantes o durante la segunda fase,
Concluyen que las técnicas excisionales (que llaman des- ya que este tipo de tejido provee las características de
tructivas) a menudo dejan sin encía insertada a los sitios inmovilidad, resistencia a estímulos mecánicos y estética
donde existe un ancho preoperatorio de 4 mm o menos que favorecen la supervivencia de los implantes y de los
de dicha encía, por lo que recomiendan el uso de técni- tejidos blandos a su alrededor, en el largo plazo.
cas ¡ncisionales (que llaman constructivas) en la cirugía
de segunda fase, ya que crea una zona significativamente
más ancha de encía insertada, la cual, en su opinión, es
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA
deseable alrededor de los implantes. POSICIÓN Y ESTABILIDAD
En resumen, dentro de las ventajas clínicas que DIMENSIONAL DE LOS
ofrece la presencia de encía insertada y queratinizada
alrededor de los implantes dentales están:
TEJIDOS GINGIVALES
Existen ciertos factores que determinan la posición
Formación de un tejido capaz de mantener una
de la encía respecto al hueso y su estabilidad dimen-
resistencia a la tracción de la superficie del adita-
sional con el tiempo, es decir, si va a permanecer en el
mento transgingival y favorecer un sello marginal
sitio original conservando sus características en cuanto
firme, lo cual puede ser importante para propor-
a altura y grosor se refiere. De acuerdo con la evidencia
cionar una "adherencia" (attachment) fibrosa al
científica, se puede decir que tanto la posición como la
implante, así como para prevenir el trauma de los
estabilidad de los tejidos gingivales están dadas por dos
procedimientos de control de placa, especialmente
factores principales: la posición o distancia del hueso
si una o varias cuerdas de los implantes roscados se
subyacente y el estado de salud o inflamación del propio
exponen.
tejido gingival, aunque hay otros factores secundarios
Las restauraciones con implantes en la zona anterior
que pueden influir.
se benefician estéticamente del aumento gingival, el
Ono, Nevíns y Cappetta40 señalan que, en el caso de
cual ayuda a que no se noten las restauraciones,
dientes naturales, el factor que se toma en cuenta para
no nada más en el aspecto de altura de tejido sino
determinar si agregar encía insertada o no es la relación
también de ancho hacia el lado vestibular.
entre el grosor del hueso alveolar y el ancho de la encía in-
Es más difícil que los tejidos se colapsen sobre la
sertada, y agregan que este criterio diagnóstico también es
cabeza del implante.
útil en el caso de implantes. También mencionan que los
La altura gingival se mantiene en un nivel consis-
problemas mucogingivales tienen una predilección hacia
tente.
los sitios donde el hueso alveolar es delgado en los lados
Facilita los procedimientos de mantenimiento tan-
bucal y lingual del implante, al igual que donde existe
to para el paciente como para el dentista.
poca encía queratinizada. Continúan haciendo referencia
Puede prevenir la extensión de la inflamación a
a un estudio de Maynard y Ochsenbein en el que los
tejido profundo, ya que es menos vascular.
autores se inclinan por bandas de 5 mm de encía quera-
Puede prevenir la recesión de la encía marginal.
tinizada (2 mm de encía libre y 3 mm de encía insertada),
Puede prevenir el movimiento excesivo de la encía
ya que aseguran que las restauraciones con terminación
libre.
subgingival con frecuencia ocasionan inflamación gingival
Resiste el traumatismo del cepillado dental.
y añaden que este mismo criterio se puede aplicar al caso
de implantes, en los que también sería deseable tener por
Después de analizar todo lo anterior, se puede
lo menos 5 mm de encía queratinizada.
concluir que, desde el punto de vista histológico, si el
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS
Estudios como el de Maynard y Wilson45 han de-
mostrado que el tejido marginal logra su mejor estabi-
lidad cuando su borde se localiza a 3 mm de la cresta
ósea en los aspectos bucales y linguales del diente y a
4 mm de la cresta ósea interdental. Esto es en dientes
(Figura 1.19).
La estabilidad de los tejidos blandos se logra cuando la dis-
tancia entre la papila marginal y la cresta ósea es de 3 mm
en el lado bucal y 4 mm en las áreas proximales.
Adell y colaboradores20 establecen que los prin-
cipales cambios en los tejidos marginales blandos y
duros alrededor de un implante ocurren durante el
primer año después de la conexión de los pilares proté-
sicos. Es decir, se puede considerar que después de este
lapso la posición de los tejidos marginales se puede
considerar estable.
En resumen, se pueden establecer como factores
que influyen en la posición y estabilidad de los tejidos
gingivales a los siguientes:
Grosor del hueso alveolar por debajo de la encía en
cuestión.
Distancia del hueso al borde marginal de la encía.
Estado inflamatorio de la encía.
Ancho de la encía insertada.
Presencia de márgenes de restauraciones por deba-
jo del margen gingival.
Tiempo: en implantes, después de un año se consi-
deraría estable.
Posición del implante en la arcada (prominente o
no).
Presencia de frenillos bajos que traccionen el tejido
periimplantar.
En cuanto a la estabilidad de la mucosa alrede-
dor de implantes, existen muy pocos reportes en la
literatura especializada. Grunder y Dent w midieron
recientemente la estabilidad de la topografía de la
mucosa alrededor de implantes de diente único y
los dientes adyacentes, y observaron que hubo una
contracción de 0.6 mm en promedio después de un
año en el margen bucal de los implantes y reportaron
que no hubo pérdida de altura en ninguna de las pa-
pilas, advirtiendo también un aumento de volumen
en las mismas de 0.375 mm en promedio. Agregaron
que estos resultados eran similares a los de Bengazi
y colaboradores47, quienes encontraron una recesión
de los márgenes de tejido blando en el lado bucal de
implantes colocados en el maxilar de 0.4 mm después
de seis meses y de 0.7 mm después de dos años. Por
lo tanto, estos autores concluyen que cuando se
realizan los procedimientos quirúrgicos de segunda
fase o procedimientos quirúrgicos de aumento, debe
considerarse esta contracción y dejar un exceso de
tejido; por otra parte, concluyen que, sabiendo que
se puede esperar esta contracción, la corona deberá
aparecer corta (aproximadamente 0.5 a 0.7 mm en
el momento de la inserción), y en casos en los que la
demanda estética es alta, es aconsejable empezar con
una prótesis temporal por lo menos seis meses antes
de la inserción de la restauración final.
CONCLUSIONES
Como se ha visto, se requiere de un proceso com-
plejo para la confección de restauraciones satisfactorias
estéticamente hablando. Sin embargo, el reto no termi-
na con la inserción de la restauración. Es necesaria la pre-
vención de la inflamación en los tejidos periimplantares
para tener un pronóstico favorable en el largo plazo, así
como para mantener la forma y color correcto del teji-
do. Cambios en dichas características podrían fácilmente
promover condiciones desfavorables desde el punto de
vista estético48. La inflamación puede dar como resulta-
do hiperplasia de los tejidos blandos; más aún, el hueso
alrededor del implante es vulnerable a los efectos de la
inflamación, que puede dar como resultado resorción
ósea con la consiguiente recesión de los tejido blandos49.
Por lo tanto, es necesario desarrollar un régimen de cui-
dado periimplantar para cada paciente, consistente en
procedimientos de higiene diarios encaminados a remo-

ver la placa circundante tanto supragingival como sub-
gingivalmente. Además, se deben realizar procedimien-
tos de mantenimiento por parte del cirujano dentista,
como la remoción de placa en los intervalos apropiados,
diseñados específicamente para cada paciente48. Se debe
resaltar la importancia de estas medidas, necesarias para
preservar el entorno estético restituido tan difícilmente.
Podemos concluir que con la tecnología disponi-
ble, actualmente combinada con una serie de factores
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BIOLOGÍA DE LOS TEJIDOS PERIIMPLANTARES
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y profundo entendimiento de los aspectos biológicos
de los tejidos involucrados y el establecimiento de la
correcta secuencia del tratamiento, se torna cada vez
más predecible la restitución consistente de la mor-
fología de los maxilares por medio de la restauración
racional de la dentición ausente o mutilada, con el
objetivo primordial de restablecer las pautas tanto es-
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Y PLANIFICACIÓN
DEL TRATAMIENTO
ESTÉTICAMENTE
ORIENTADOS

Mario H. Rodríguez T.

on el correr del tiempo, la prótesis dental soportada por implantes dentales ha probado

C ser una alternativa exitosa para la reposición de las piezas dentales perdidas. Cuando el
concepto de oseointegración fue introducido, no se tenía una ¡dea clara del impacto tan
profundo que causaría en la odontología actual, ya que se brindaba la posibilidad del reemplazo
de dientes permanentes mejorando la calidad de vida de los pacientes.
Originalmente el objetivo específico era la rehabilitación de pacientes totalmente edéntulos.
Las personas tratadas bajo este concepto no representaban un reto estético importante, ya que el
objetivo principal era restituir la función de las piezas perdidas, dejando de lado el aspecto estético
de la rehabilitación (Figura 2.1). Las inconsistencias a este respecto eran compensadas con medios
protésicos artificiales, pero basados en la observación clínica y en la evidencia científica recopilada
a través de los años, el concepto de oseointegración amplió su espectro aplicándose posteriormen-
te al tratamiento del edentulismo parcial y al reemplazo de piezas dentales unitarias, pero siempre
relegando el aspecto estético a un segundo plano debido tal vez a la falta de conocimiento de la
naturaleza de los tejidos perümplantares y a la falta de métodos y criterios diagnósticos eficaces
para determinar las condiciones y características de cada caso1,2.
Para evaluar, diagnosticar y satisfacer las expectativas estéticas de forma predecible se re-
quiere de un enfoque organizado y sistemático. La posición y características en sí de los dientes
por restituir son esenciales en el resultado final, pero la planificación estética no debe centrarse
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS
únicamente en estos objetivos: el reto es restablecer
una interacción armónica de todos los elementos que
constituyen el entorno estético. Dichos elementos son el
patrón de resorción del tejido óseo de soporte, el tejido
gingival, los labios, y la forma, tamaño, posición y color
de los dientes que se restituirán (Figura 2.2).
PATRÓN DE RESORCIÓN ÓSEA
La cantidad y calidad del hueso remanente son dos
de los puntos fundamentales por considerar cuando se
plantea la posibilidad de colocar implantes dentales. Di-
chas características están dadas principalmente por los
patrones de resorción que experimenta el hueso alveolar
inmediatamente después de la extracción o pérdida de
las piezas dentales. De esto depende en gran medida
la posición y angulación que se le dará al implante al
tiempo de su colocación. Por ejemplo, 1 mm en posición
y/o 10 grados en angulación puede comprometer muy
seriamente el resultado estético de la rehabilitación3. Por
tanto, son motivo de atención las características topo-
gráficas de los maxilares, así como su comportamiento
antes y después de la pérdida de los dientes.
En este capítulo se exponen los fundamentos para
lograr conjugar consistentemente dichos elementos,
apoyados en el uso racional de las técnicas y métodos
diagnósticos actuales para lograr altos estándares de
excelencia, tanto estéticos como funcionales, en el tra-
tamiento basado en implantes dentales.
Fig. 2.1
Prótesis híbrida en posición. La falta de altura de
los tejidos perhmplantares se compensa con medios
protésicos artificiales.
Fig 1.2
Elementos que deben considerarse para restituir el
entorno estético: a) morfología del tejido óseo de so-
porte, b) tejido gingival, c) forma, tamaño, posición y
color de los dientes por restituir y d) labios.
La maxila y la mandíbula son las estructuras de
soporte de los dientes. En el caso de la maxila, existen
puntos de referencia tales como el canal incisivo, la
tuberosidad del maxilar y la fosa canina, que de algu-
na manera ayudan a determinar la posición previa de
los dientes (Figura 2.3). La forma y la dimensión del
proceso alveolar están relacionadas directamente con
el tamaño y forma de las raíces preexistentes. En pre-
sencia de dientes, las placas corticales vestibulares son
delgadas y en filo de cuchillo, mientras que las tablas
palatinas son más gruesas, incrementado su espesor
apicalmente (Figura 2.4). En el caso de la mandíbula,
los puntos de referencia son la fosa incisiva, la eminen-
cia canina, las líneas oblicuas interna y externa y los
agujeros mentonianos (Figura 2.5). Las placas corti-
cales también son muy delgadas en la parte anterior,
 PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO ESTÉTICAMENTE ORIENTADOS

mientras que, por el contrario, en la parte posterior las esto hace que la mandíbula experimente un patrón de
placas corticales tanto vestibular como lingualmente resorción poco favorable para la colocación de implan-
tienen un grosor similar (Figura 2.6). En la parte an- tes: el grado de resorción varía de un individuo a otro
terior los clientes tienen una inclinación vestibular y y no tiene una constante. Como resultado de esto, el 23

los posteriores una inclinación lingual, por lo que el soporte de los músculos de la expresión facial se ve
arco dental es más cerrado que el arco mandibular; alterada (Figura 2.7).

Fig. 2.3
Puntos de referencia en la maxila para determinar la posición previa de los dientes, a) canal incisivo, b) fosa canina, c) tubero-
sidad del maxilar.

Fig. 2.4
En la maxila, en la presencia de dientes, las placas corticales vestibulares son delgadas y
en fio de cuchillo, mientras que las tablas palatinas son más gruesas, incrementado su
espesor apicalmente

Fig. 2.5
Puntos de referencia en la mandíbula, a) fosa incisiva, b) eminencia canina, c) líneas oblicuas interna y externa y di) agujeros
mentonianos.
 FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

V,

«% 1 1 # t T
En /a mandíbula, las placas corticales
también son muy delgadas en la parte
anterior, mientras que en la parte posterior
las placas corticales tanto vestibular como
lingualmente tienen un grosor similar.

Fia 2.5
Debido al patrón de resorción que experimentan tanto la maxila como la mandíbula por la pérdida de los dientes, el soporte
de los músculos de la expresión facial se ve alterado.

Existen varios reportes con respecto al patrón de
resorción de hueso alveolar después de la pérdida de los
dientes. La mayoría de los investigadores coinciden en que
el mayor grado de resorción ocurre inmediatamente des-
pués de las extracciones durante el período de cicatrización
y en un lapso de seis meses a dos años4,5,6,7. La resorción de
los maxilares es mayor en la mandíbula que en la maxila,
siendo el promedio de resorción en cuanto a altura de 2
a 3 mm en la maxila y de 4 a 5 mm en la mandíbula7. Este
cambio de forma en las crestas residuales es el resultado del
proceso de cicatrización y remodelación ósea una vez que
el ligamento periodontal ha desaparecido.
Carlsson6 establece que en un plano sagital la parte
anterior de la maxila se reduce en promedio 85 mm2, que
representa 23% del hueso original durante los primeros
seis meses posteriores a la pérdida de los dientes (Figura
2.8). Entre los seis meses y cinco años, la reducción es
en promedio de 32 mm2, que representa 11% del área
remanente. En el caso de la mandíbula la reducción es
de 25 mm 2 en los primeros dos meses posteriores a la
extracción, mientras que a los cinco años es de 69 mm 2
en el área de la sínfisis mandibular (Figura 2.9). Por otro
lado, Tallgreen5 reporta que el promedio de resorción
ósea en la maxila es de 0.8 mm en un periodo de 15
años posterior a los primeros seis meses de la extracción
de los dientes. Esto refuerza la tesis de que la resorción
ósea es una consecuencia directa de la pérdida de los
dientes, aunque el grado de resorción está dado además
 PROCEDIMIENTOS DE DIAGNOSTICO Y PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO ESTÉTICAMENTE ORIENTADOS
en función de otras variables etiológicas tanto locales
como sistemáticas, que bajo ciertas circunstancias y en
algunos casos pueden ser controlables, disminuyendo
así el grado de resorción después de la extracción de las
piezas dentales.
La reconstrucción estética de los espacios edéntu-
los requiere de una perspectiva en tres dimensiones de
la topografía ósea, por lo que para lograr un perfil óseo
satisfactorio generalmente es necesario regenerar el teji-
do en sentido labial y en sentido coronal para permitir
una colocación estética y funcionalmente orientada. Si
esto no es tomado en cuenta, no se puede lograr un
buen soporte de tejido blando, lo que da origen a la
desproporción en la confección de la restauración final
(Figura 2.10).
Las técnicas de regeneración ósea pueden aplicar-
se en conjunto o con un abordaje diferido. Cuando se
opta por el abordaje diferido, el aumento de cresta es
seguido de un periodo de cicatrización de seis a nueve
^*V
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Fig. 2.8
a) Corte sagital de la maxila con dientes.
b) Proceso de resorción de la maxila en un plano sagital
durante los primeros seis meses posteriores a la pérdida de
los dientes.
r
meses antes de la colocación de los implantes. Se su-
giere la aplicación de esta técnica cuando se tratan de-
fectos muy grandes, ya que permite un mayor control
desde el punto de vista estético. De esta manera, una 25
vez que se alcanzan las dimensiones óseas requeridas se
tiene un mejor escenario para recrear el perfil óptimo
de los tejidos blandos8,9.
Por lo tanto, se puede concluir que la estética de
los tejidos duros está determinada por la calidad, can-
tidad y contornos del hueso alveolar en la zona donde
se pretende colocar los implantes. Con el objeto de
promover dichas condiciones, los métodos más eficaces
para reducir la resorción de los procesos alveolares debe
incluir medidas preventivas, como sería la extracción
atraumática de las piezas dentales combinadas con el
uso de materiales de relleno que conserven la topografía
ósea adecuada para la colocación posterior de implan-
tes, y/o la colocación inmediata de implantes dentales al
tiempo de las extracciones10,11.
F¡g. 2.9
Proceso de resorción en la mandíbula en el área de la sínfisis
mandibular.
Fig. 2.10
La reconstrucción estética de los espacios edéntu-
los requiere una perspectiva en tres dimensiones
de la topografía ósea, por lo que para lograr un
perfil óseo satisfactorio generalmente es necesario
regenerar el tejido en sentido coronal (a) y en
sentido labial (b).
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS
CARACTERÍSTICAS DEL
TEJIDO GINGIVAL
Cuando se plantea la restitución de dientes perdi-
dos con implantes dentales, el panorama que presentan
los procesos alveolares residuales generalmente no es
nada alentador, ya que la forma y los defectos que
presentan los tejidos blandos no facilitan la ubicación
consistente de las piezas por restituir (Figura 2.11). Para
sentar las bases en el restablecimiento de la estética, así
como el mantenimiento a largo plazo de las restauracio-
nes implantorretenidas, el perfil de los tejidos blandos
así como la cantidad de encía insertada o tejido quera-
tinizado juegan un papel fundamental. Está muy docu-
mentado que la cantidad y la posición del tejido gingival
no están relacionadas directamente con la condición del
hueso residual, por lo que el diagnóstico periodontal
debe enfocarse en el tratamiento estético que restituya,
pero que además preserve sin comprometer la función,
la salud y el soporte periimplantar12,1314.
Cuando las deficiencias en la dimensión gingival
ponen en riesgo el resultado planeado, se deben imple-
mentar procedimientos encaminados a la regeneración
favorable del sitio receptor y al restablecimiento del
balance estético, siendo éste, junto con las necesidades
periimplantares, los que determinen la secuencia del tra-
tamiento, ya sea que los procedimientos necesarios para
el aumento de tejidos se hagan antes, durante o después
de la inserción de los implantes.
El complejo gingival es un factor clave desde el
punto de vista estético en las restauraciones implantorre-
Fig. 2.11
Condición de los procesos alveolares antes (a) y después de la pérdida de los dientes (b).
tenidas. Los tejidos interdentales, las características
morfológicas del surco y el color y la textura de los
tejidos blandos son elementos fundamentales en el
restablecimiento de la estética en la relación restaura-
ción-tejido blando. El reto que se presenta con mayor
frecuencia es la restitución de la papila interdental;
la ausencia de ésta ocasiona un efecto negativo en el
resultado final del tratamiento, que va desde deformi-
dades cosméticas hasta implicaciones funcionales tales
como las dificultades fonéticas15. Tarnow16 establece
que para que exista predictibilidad en la formación de
papila interdental debe existir una distancia menor a
5 mm del punto de contacto de los dientes a la cres-
ta ósea (Figura 2.12). Weisgold8 describe la relación
directa que existe entre las características histológicas
del periodonto y el impacto que éstas ejercen sobre la
capacidad regenerativa del tejido, en particular sobre
la viabilidad en la regeneración de la papila interden-
tal. Él describe dos tipos básicos de periodonto en el
humano, por un lado existe un periodonto delgado y
festonado que es mucho más lábil y susceptible a las
recesiones por sus características histológicas (Figura
2.13a), y por otro lado un periodonto grueso con
bordes redondeados que es mucho más estable y más
propenso a la formación de papila interdental (Figura
2.13b). Concluye que estas características deben ser
consideradas al tiempo de la colocación de los implan-
tes. Tal es el caso de la profundidad a la que se posicio-
na el implante con respecto a la línea cemento-esmalte
de los dientes vecinos y la relación directa que guarda
con la capacidad para regenerar la papila de acuerdo
con el tipo de periodonto de cada individuo17.
 PROCEDIMIENTOS DE DIAGNOSTICO Y PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO ESTÉTICAMENTE ORIENTADOS

27

Fig. 2.12
Para que exista predictibilidad en la formación de
papila interdental debe existir una distancia menor
a 5 mm del punto de contacto de los dientes a la
cresta ósea.

Fig. 2.13a
Penodonto delgado y festonado.

Fig. 2.13b
Periodonto grueso con bordes redondeados.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS
La falta de tejido queratinizado plantea otra de las
condiciones que se presentan con mayor frecuencia:
existe una gran controversia en cuanto a la superviven-
cia de los implantes ante la ausencia de tejido queratini-
zado, mientras que por otro lado se maneja la necesidad
de la presencia del mismo18'19,20.
En el caso de las restauraciones convencionales,
en dientes naturales siempre se ha pugnado por la
presencia de una banda de encía insertada para reducir
la posibilidad de recesiones gingivales, e incluso otros
procedimientos que permitan aumentar la banda de
encía insertada para corregir este padecimiento. Existen
pocos reportes acerca de recesión gingival alrededor de
implantes, pero el número de implantes con inflamación
gingival y pérdida prematura de soporte óseo es para to-
marse en consideración21,22. Por lo tanto, se deben tomar
medidas que permitan mejorar el entorno y eliminar la
mayor cantidad de factores que pudieran ser determi-
nantes en la aparición de complicaciones posteriores23.
Fig. 2.14a, b
La ausencia de encía insertada ocasiona inestabilidad en los tejidos, promoviendo recesiones a mediano y largo plazo.
CARACTERÍSTICAS DE IOS LABIOS
Los labios son un componente fundamental de la
sonrisa de cualquier individuo, por lo cual deben ser
motivo de especial atención cuando se pretende la res-
tauración estética de la boca. La posición que adoptan
los labios puede ser la responsable de realzar o demeritar
el impacto estético de la rehabilitación, por lo tanto, de
la forma en que se combinan cada uno de los elementos
dependerá el efecto estético y armónico de la sonrisa.
No existe evidencia clara que sustente la necesidad de
contar con encía insertada para establecer el éxito a
largo plazo de los implantes dentales, pero con base en
la experiencia, los posibles beneficios incluyen el de con-
trolar más eficazmente la estabilidad de los tejidos, evi-
tando posibles recesiones que comprometan el entorno
estético (Figura 2.14a, b), la facilidad en el manejo
quirúrgico y la ausencia de tejidos retraíbles, que por un
lado simplifica los procedimientos protésicos y por otro
reduce la acumulación de placa dentobacteriana23.
En conclusión, a este respecto se debe puntualizar que
el protocolo convencional debe incluir diferentes paráme-
tros diagnósticos y quirúrgicos encaminados a optimizar el
enfoque tridimensional del perfil periimplantar, por lo que
la regeneración de tejido óseo para lograr dichos objetivos
cobra mayor relevancia. Una vez que la dimensión gingival
se ha balanceado, el resultado estético final depende de la
forma y contornos de la restauración final y la forma en
que ésta emerge de los tejidos gingivales.
La relación dentogingival asociada con la forma
de los dientes se toma como referencia importante;
idealmente, el margen gingival de los dientes debe estar
de acuerdo con la forma de la línea de la sonrisa de los
labios24. La longitud y la curvatura de los labios influyen
directamente en el grado de exposición de los dientes,
tanto en reposo como en función25. Según Chiche26, la
exposición media de los incisivos superiores con labios
 PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO ESTÉTICAMENTE ORIENTADOS

en reposo es de 1.91 mm en hombres y de 3.40 mm en
mujeres. Esto no debe tomarse como regla para todos
los pacientes, ya que existen varios factores que deter-
minan el grado de exposición de estructura dentaria,
por ejemplo en los labios superiores cortos existe mayor
exposición. Otro factor para considerarse es la edad; en
promedio los pacientes jóvenes muestran mayor can-
tidad de estructura dentaria, por lo que estas variables
tienen que ser tomadas en cuenta para determinar la
posición y angulación de los implantes al momento de
su colocación (Figura 2.15a, b).
Los labios superiores e inferiores, como compo-
nentes activos de la sonrisa, se utilizan como guía para
determinar la posición de los dientes. En el caso del labio
superior, está soportado principalmente por los dien-
tes y por el proceso alveolar; de acuerdo con Pound27,
la posición dentaria afecta de forma más importante
los labios delgados y protruidos que los labios anchos,
retruidos o verticales. El soporte labial constituye un
parámetro más consistente para determinar la posición
de los dientes que inclusive la posición del borde ¡nasal
de los dientes vecinos. La relación de los bordes incisales
con el labio inferior es un parámetro muy valioso para
determinar la posición y longitud del borde ¡nasal. La
posición que toman los bordes incisales de los dientes
superiores que permiten la pronunciación más fluida de
los sonidos "f" o "v", al establecer un contacto definido
en el borde inferior del bermellón del labio inferior,
determinan la posición vestibular del tercio ¡nasal del
incisivo central superior (Figura 2.16).
La exploración clínica para determinar la necesidad
de aumentar el proceso alveolar o mejorar las deficiencias
de tejidos blandos comienza con la determinación precisa
de la posición de los dientes. Debido a que éstos le brin-
dan el soporte al borde bermellón de los labios, es indis-
pensable determinar longitud, grosor, posición del ángulo
incisal e inclinación de los dientes para restituir la posición
y soporte labial compatible con la estética y la función26.
Aunque estos parámetros facilitan la determinación de
la posición de los dientes, definitivamente es necesario
valerse de otros auxiliares para determinarla ya que pue-
den existir variaciones de acuerdo con las características
individuales de cada paciente. Dichos auxiliares pueden
ser fotografías previas, que pueden brindar información
muy valiosa para recabar datos extra para la toma de
decisiones previas al tratamiento reconstructivo.

Fig. 2.15
a) Labios en reposo de paciente joven. b) Labios en reposo de paciente anciano.

Fig. 2.16
Posición que toman los bordes incisales de los dientes superiores
durante la pronunciación de los sonidos "F" o "V".
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Asimismo, existen varios reportes en la literatura

CARACTERÍSTICAS DE LOS DIENTES
El color de los dientes es esencial en el resultado
final de cualquier tratamiento estético, pero el trata-
miento no debe sólo limitarse a este aspecto y más
cuando se trata de la reconstrucción con implantes.
Uno de los inconvenientes que se presenta con mayor
frecuencia es la diferencia en cuanto a dimensiones que
hay entre un implante y los dientes naturales. Es muy
importante considerar que para lograr un buen resul-
tado estético se deben restaurar dichos valores o im-
plementar los mecanismos por medio de los cuales se
puedan compensar consistentemente, para que éstos
concuerden de una forma armónica y natural con los
dientes vecinos así como con los tejidos y estructuras
de soporte para restaurar la uniformidad del complejo
dento-facial.
Un punto fundamental que debe considerarse es
la proporción dentaria, la cual se calcula dividiendo el
grosor de la corona clínica entre su altura en milímetros.
Según Chiche26 las relaciones grosor-altura satisfactorias
para los incisivos centrales superiores están comprendi-
das entre 0.75 y 0.80 (Figura 2.17a), por debajo de 0.66
resultan demasiado largos y estrechos (Figura 2.17b),
Esta situación es muy común cuando se restauran los
dientes anteriores con implantes dentales; la determi-
nación de la proporción adecuada implica relacionarla
con parámetros tales como la cantidad de tejido óseo,
la posición que deben guardar los dientes, la forma de la
arcada y los perfiles gingivales, entre otros.
especializada en los que se determinan los valores pro-
medio para cada una de las piezas dentales. Wheeler28,
establece que la extensión mesiodistal y bucolingual pro-
medio a nivel de la unión cemento-esmalte varía de 3.5
mm en el caso de los incisivos centrales inferiores, hasta
10 mm en el caso del primer molar superior. El prome-
dio en el ancho mesiodistal oscila entre 5 mm en el caso
de los incisivos centrales inferiores, hasta 10.5 mm en el
caso del primer molar inferior (Figura 2.18).
La porción anterior del arco es la zona más delicada
desde el punto de vista estético; en esta región los dientes
no presentan tanta discrepancia en cuanto a dimensiones
si tomamos en cuenta que el diámetro mesiodistal a nivel
del cuello del incisivo central superior es de 7 mm y que
los implantes de mayor uso tienen un diámetro de 4.1
mm a nivel de la plataforma protésica, esta diferencia en-
tre la dimensión del implante y la de la pieza por restaurar
puede ocasionar un compromiso estético si no se toman
las medidas necesarias para compensar dichas desigual-
dades29. Una alternativa quirúrgica para compensar esta
situación podría ser variando la profundidad a la que se
coloca el implante combinada con la selección adecuada
de los pilares protésicos, para obtener un perfil emergente
más consistente30 (Figura 2.19), ésta es una de las alter-
nativas para solucionar este problema, pero las opciones
de tratamiento son amplias y el resultado mejora cuando
la selección de los implantes y pilares es determinada por
las necesidades estéticas y los requerimientos protésicos
de cada caso en particular.

a b
Fig. 2.17
a) Las relaciones grosor-altura satisfactorias para los incisivos centrales superiores están comprendidas
entre 0.75 y 0.80. b) Animación digital en la que se representa una proporción por debajo de 0.66 lo
cual resulta en piezas demasiado largas y estrechas.
 PROCEDIMIENTOS DE DIAGNOSTICO Y PLANIFICACIÓN DEL T R A T A M I E N T O ESTÉTICAMENTE ORIENTADOS

3.75-5.0 3.3-3.75 3.75-5.0 3.75-4.0 3.75-4.0 4.0-6.0 4.0-6.0

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3.3 3.3 3.75-5.0 3.75-4.0 3.75-4.0 4.0-6.0 4.0-6.0

Fig. 2.18
Comparativo entre el ancho mesiodistal de los dientes en el nivel de la línea cemento-esmalte y el diámetro de los implantes.

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Fig. 2.19
Para compensar la diferencia entre la dimensión mesio-distal de la plataforma del implante con respecto al de la
pieza por restaurar y desarrollar porfíes emergentes más consistentes, una alternativa es variar la profundidad a la
que se coloca el implante.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES

DETERMINACIÓN DE LA POSICIÓN Encerado diagnóstico

ÓPTIMA DE LOS IMPLANTES Previo a la colocación de implantes, el diseño final
de la restauración se determina con base en un encera-
Una vez que se han expuesto todas las variables
do en modelos de diagnóstico articulados. El encerado
que deben considerarse para la reconstrucción óptima y
es muy útil para evaluar el espacio edéntulo disponi-
estética de las arcadas dentales, es necesario establecer
ble y para determinar la naturaleza de la restauración
un plan de tratamiento que satisfaga las expectativas
implanto-retenida. Se puede determinar si el paciente
tanto estéticas como funcionales. La manera de utili-
requiere, por ejemplo, terapia ortodóncica o inclusive
zar adecuadamente toda la información recabada es la
cirugía ortognática con el objeto de preparar el espacio
aplicación racional de los auxiliares de diagnóstico. La
edéntulo para recibir una restauración adecuada. El
posición conveniente de los implantes es lo que da la
encerado diagnóstico se elabora sobre los modelos y
pauta para reconstruir las piezas dentales, el periodonto
sirve como referencia para la duplicación y alteración
y la cresta residual. Para poder determinar la naturaleza
de la disposición dentaria original, incorporando las
de los procedimientos encaminados al aumento de la
modificaciones tanto de dientes como de tejidos duros y
cresta alveolar o de aumento de tejidos blandos, prime-
blandos (Figura 2.20). Para determinar la posición ideal
ro se debe determinar la correcta posición de los dientes
de los implantes se deben evaluar las siguientes variables,
que se tratarán.
obtenidas a partir de los modelos de estudio:
Los requerimientos para establecer una terapia
estética predecible son elevados y se complican cuando
1. Forma de los procesos alveolares.
el espacio edéntulo presenta deficiencias en cuanto a ca-
2. Patrón de resorción ósea.
lidad y cantidad de hueso, armonía oclusal y contornos
3. Relaciones intermaxilares.
gingivales. La labor de restaurar la estética en el paciente
4. Dimensión vertical.
parcialmente edéntulo es demandante y requiere de un
5. Volumen de tejidos blandos.
protocolo riguroso para la planificación del tratamien-
6. Condición del plano de oclusión
to. Para identificar deficiencias y desarrollar soluciones
7. Características de la dentición remanente.
regenerativas apropiadas, es necesario establecer una
metodología que incluya la restitución de la armonía
Estas variables son de mucha utilidad para de-
dentaria. Dicha metodología incluye:
terminar la forma y naturaleza de la restauración y su
injerencia desde el punto de vista estético y funcional.
1. Encerado diagnóstico.
El encerado diagnóstico requiere de una prueba clínica
2. Mapeo del sitio receptor.
para determinar el diseño protésico y la posición final de
3. Elaboración de plantillas radiográficas y quirúrgi-
los dientes. El encerado debe ser modificado de acuerdo
cas.
con la apariencia y la relación que guarde con su entor-
4. Análisis radiográfico.
no. El método más apropiado para evaluar el efecto del
diseño protésico tanto funcional como estéticamente es
La planeación adecuada es parte fundamental en
la confección de restauraciones provisionales de acrílico
la obtención del resultado final cuando se proporciona
a partir del encerado diagnóstico31. Una vez que se está
tratamiento de implantes dentales. El plan de trata-
conforme con la apariencia de los provisionales, éstos se
miento completo debe considerar aspectos quirúrgicos
utilizan como guía radiográfica recubriéndolos con un
y protésicos. Desde el punto de vista quirúrgico, un
medio de contraste radioopaco para tener una visión
análisis concienzudo de la posición de los implantes es
clara del perfil de la restauración final con respecto a las
fundamental, y desde el punto de vista protésico debe
condiciones de la cresta residual. De esta forma, el dise-
existir una relación adecuada entre la posición del im-
ño de la restauración es el que dicta la inserción de los
plante, las características del tejido gingival y el perfil
implantes y no la decisión del cirujano al momento de la
emergente de la restauración. Estos parámetros deben
ser valorados con base en la metodología propuesta, cirugía. La relación entre la posición final de los dientes
para lograr cumplir con las expectativas funcionales deseada y el impacto de las alteraciones sobre los sitios
y satisfacer las expectativas y demandas estéticas del elegidos para la colocación de implantes sólo se puede
paciente. prever con el uso de estudios radiográficos que ofrezcan
una perspectiva tridimensional (Figura 2.21a, b).
 PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO ESTÉTICAMENTE ORIENTADOS

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a) l/na vez gue se establece la relación que guardan las arca-
das entre sí, los modelos de diagnóstico se montan en un arti-
culador semiajustable. b,c) El encerado diagnóstico se elabora
sobre los modelos de diagnóstico y sirve como referencia para
la duplicación y para la alteración de la disposición dentaria
original, incorporando las modificaciones que se planean
tanto de dientes como de tejidos duros y blandos.

2.21
a) A partir del encerado diagnóstico se elaboran provisionales con dientes radioopacos o, si se pre-
fiere, éstos mismos se duplican con material igualmente radioopaco. b) Tomografia lineal en la que
se relaciona la imagen que proyecta el contorno vestibular de los provisionales con respecto a la
cresta residual.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

Mapeo del sitio receptor obtenidos se transfieren a un modelo de estudio previa-

El mapeo es un procedimiento que permite deter-
minar el grosor del hueso alveolar antes de levantar un
colgajo mucoperióstico previo a la cirugía de implantes.
La técnica de mapeo requiere una serie de mediciones
con un calibrador especialmente diseñado para tal fin o
con una sonda periodontal.
Las puntas penetran la mucosa previamente aneste-
siada hasta alcanzar la superficie del hueso (Figura 2.22a).
Se requiere de tres medidas de cada sitio, una a nivel de
la cresta alveolar, otra a nivel medio aproximadamente a
4 ó 5 mm apical y otra a nivel profundo aproximadamen-
te a 10 mm apical de la primera medición32. La relación
de estas tres medidas indica los cambios en el grosor
del hueso por debajo de la cresta alveolar; los valores
mente seccionado en la zona donde se pretende colocar
implantes, y de esta forma se obtiene el grosor del tejido
gingival y el perfil de la cresta alveolar para tener una
visión tridimensional del contorno óseo33 (Figura 2.22b-
d). Aunque el procedimiento no es totalmente preciso,
es muy útil en la toma de decisiones prequirúrgicas. La
variante que presenta este método consiste en colocar
un análogo de implante en el modelo, de acuerdo con la
topografía de la cresta, con el fin de seleccionar el pilar
protésico adecuado para la confección de la restauración
provisional cuando se aplica el concepto de carga inme-
diata34. En general, se puede concluir que el mapeo es un
método diagnóstico muy sencillo pero muy confiable, que
se puede utilizar en algunos casos de implante único para
sustituir los estudios tomográficos.

Fig. 2.22
a) La técnica de mapeo implica una serie de mediciones: las puntas penetran a través de las perforaciones de una plantilla de
acríllco y de la mucosa hasta alcanzar la superficie del hueso, b) Los valores obtenidos se transfieren a un modelo de estudio
previamente seccionado en la zona donde se pretende insertar el implante, c) Posición virtual del implante que permite establecer
la probable emergencia de ¡a restauración, d) Imagen clínica en la que se aprecia la concordancia entre el trazado realizado en
el modelo y la morfología real de la cresta residual.
 PROCEDIMIENTOS DE DIAGNOSTICO Y PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO ESTÉTICAMENTE ORIENTADOS
Guías Quirúrgicas y radiográficas
Anteriormente, la guía quirúrgica era la conclusión
de todos los procedimientos de análisis; con la filosofía
actual se puede obtener información muy útil acerca de
los contornos de la restauración final, ya que se elabora
a partir de un encerado diagnóstico.
Algunas técnicas para la fabricación de guías quirúrgi-
cas han sido descritas en la literatura, pero lo cierto es que
la metodología se establece en función de los requerimien-
tos específicos de cada caso en particular. Edge35 reseña
una guía fabricada a partir de resina autopolimerizable con
ganchos de alambre que descansan sobre dientes naturales.
Engleman36 describe tres alternativas de fabricación: 1) una
matriz de acetato de 0.20 pulgadas adaptada a un modelo
de yeso que es el duplicado del encerado diagnóstico; 2)
una matriz de acetato de 0.15 pulgadas adaptada a un
modelo de yeso duplicado del encerado diagnóstico, pero
debido al grosor de la matriz de acetato es fácil la manipu-
lación de los tejidos blandos por parte del cirujano después
del levantamiento del colgajo o 3) una matriz de resina
autopolimerizable soportada sobre las caras oclusales de los
dientes adyacentes con una ventana lingual o palatina para
el posicionamiento de los tejidos blandos.
Fig. 2.23
Para plantear un enfoque tridimensional se debe considerar la posición en sentido oclusogingival, bucolingual y mesiodistal.
El objetivo de la guía quirúrgica es brindar al ci-
rujano un panorama preciso de los sitios ideales para
la colocación de implantes y su correspondencia con
el perfil de emergencia planeado de los pilares que 35
soportarán la prótesis final. La localización y angula-
ción están determinadas por las necesidades estéticas,
morfológicas, oclusales y biomecánicas establecidas
a partir del encerado diagnóstico; esto obviamente
debe correlacionarse con los hallazgos clínicos y con
los datos obtenidos de los estudios radiográficos, lo
cual se transfiere a la guía incorporando canales ca-
librados a lo largo del eje longitudinal de los dientes
por restituir en las posiciones previamente determi-
nadas con aditamentos que limiten el movimiento
de la fresa para reducir el margen de error37,38. Así, se
deben tomar en cuenta las consideraciones tratadas
previamente en este capítulo con especial énfasis en
el patrón de resorción ósea, el grosor y posición de
los tejidos blandos y las limitantes anatómicas pro-
pias de cada caso. Es necesario plantear un enfoque
tridimensional, lo que implica considerar la posición
en sentido oclusogingival, bucolingual y mesiodistal,
para poder establecer los perfiles emergentes para el
tipo de restauración planeada (Figura 2.23).
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

La guía quirúrgica debe cumplir con tres requisitos
fundamentales: estabilidad, visibilidad y accesibilidad
(Figura 2.24a-c) Debe ser estable, porque cualquier
movimiento o distorsión que sufra puede alterar la po-
sición previamente seleccionada, por eso es necesario,
en la medida de lo posible, que la guía descanse sobre
los dientes remanentes o sobre estructuras como el pa-
ladar duro que promuevan la estabilidad de la misma,
en casos de pacientes totalmente desdentados inclusive
puede fijarse a este ultimo por medio de tornillos de
fijación para lograr una total estabilidad (Figura 2.25); y
estar fabricada a partir de materiales rígidos. Debe tener
visibilidad para que el cirujano tenga la posibilidad de
tener un panorama adecuado de los tejidos reflectados
y de la guía en relación con la cresta residual. Es indis-
pensable que sea accesible; esto se logra incorporando
al diseño de la guía los medios necesarios para que el
cirujano tenga la libertad de desplazar los tejidos sin
que esto interfiera en el asentamiento de la guía en la
posición previamente determinada.

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Fig 1.24
La guía quirúrgica debe ser estable (a), tener visibilidad (b) y ser
accesible (c).

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Fig. 2.25
Para lograr una mayor estabilidad la guía quirúrgica puede ser
X
asegurada con un tornillo de fijación en la porción palatina.
 PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO ESTÉTICAMENTE ORIENTADOS
La visión precisa previa a los procedimientos quirúr-
gicos del hueso de soporte relacionado con los sitios elegi-
dos evita las complicaciones que se presentan cuando la
cantidad de hueso es deficiente y no es aparente hasta la
fase quirúrgica. Con información confiable con respecto
a la condición real del hueso residual, los errores en la
colocación de los implantes pueden ser evitados.
Con la incorporación de las técnicas de imaginolo-
gía en tercera dimensión, la guía quirúrgica se ha con-
vertido en parte integral de los procedimientos encami-
nados a la obtención de información, por lo que lo ideal
es tratar de elaborar una guía radiográfica a partir del
encerado diagnóstico, probarlo clínicamente con el obje-
to de valorar el soporte labial, los perfiles emergentes
y demás requisitos indispensables para lograr armonía.
Una vez que se realicen los estudios tomográficos, debe
ser fácilmente modificable para su posterior uso como
guía quirúrgica; de esta manera la guía relaciona con pre-
cisión la información obtenida a partir de la tomografía
computarizada con respecto al hueso residual y prevé la
posición y angulación de los implantes. La modificación
que se hace a la guía es muy sencilla y puede llevarse a
cabo de tres maneras. La primera consiste en llenar los
canales de la guía con un material radioopaco que sirva
como referencia, la segunda consiste en cubrir todo el
contorno de la guía con bario, y la tercera es fabricarla
con dientes radioopacos3940,41, estas dos últimas alterna-
Fig. 2.26
a) El poste de paralelismo hacia el centro de la guía, debe estar orientado perpendicular al plano de oclusión del encerado
diagnóstico, b) Guia quirúrgica en boca.
tivas, en opinión del autor, brindan más información ya
que relaciona el contorno final propuesto de la restaura-
ción con el perfil de la cresta residual. A pesar de que la
guía se realiza utilizando todos estos recursos que facili- 37
tan la localización de los implantes, es de mucha utilidad
incorporar a esta elementos que sirvan como referencia
para corroborar la posición y angulación a la que se
están preparando los sitios durante el procedimiento
quirúrgico, esto se realiza en casos en los que no existen
dientes vecinos con los cuales se pueda relacionar la
vía de inserción de los implantes, como en los casos de
maxilares totalmente edéntulos, para esto se incorpora
un poste de paralelismo hacia el centro de la guía, la
orientación del poste debe de ser perpendicular al plano
de oclusión propuesto para la restauración definitiva (Fi-
gura 2.26a, b), el poste sirve para que el cirujano dirija
la inclinación de la fresa con respecto a la orientación
del poste de paralelismo, esto se puede hacer en guías
en las que no tengan tubos que limiten el movimiento
de la fresa (Figura 2.27).
La guía quirúrgica es una herramienta necesaria
e insustituible en cualquier caso, Smiler42 establece
que sin la información que brinda la guía quirúrgica la
colocación de implantes se convierte en un juego de
adivinanzas en el que el paciente puede perder estética,
función y la posibilidad de mantener la restauración
implantorretenida a largo plazo.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

Fig. 2.27
La fresa Inicial debe orientarse paralela al poste
de la guía.

Técnicas radiográficas conducto dentario y el foramen mentoniano pueden ser

Las radiografías son un componente insustituible
para el diagnóstico y la planificación del tratamiento en
el paciente candidato para la colocación de implantes.
Por mucho tiempo, la radiografía panorámica se utilizó
como la única herramienta debido a su versatilidad y
utilidad en la determinación de las zonas potenciales
para la colocación de implantes, así como para deter-
minar la dirección de los mismos. Las características
morfológicas tanto de la maxila como de la mandíbula
pueden ser apreciadas. En el caso de la mandíbula, el
localizados para determinar la altura del hueso disponi-
ble. En la maxila, se pueden localizar las paredes laterales,
el piso de los senos maxilares y el piso de la cavidad na-
sal (Figura 2.28). Pero como cualquier otro auxiliar de
diagnóstico, presenta muchas desventajas tales como la
distorsión, que oscila en el plano horizontal entre 50 y
70% y de 10 a 32% en el plano vertical, además de tener
la limitante de que la perspectiva es únicamente en dos
planos, ya que no cuenta con una tercera dimensión que
es muy valiosa para determinar el espesor y la morfolo-
gía del hueso remanente43.

Fig. 2.28
Radiografía panorámica. Las estructuras anatómicas que se deben considerar en la man-
díbula, conducto dentario (a) y foramen mentoniano (b). En la maxila, paredes laterales y
piso de los senos maxilares (c) y piso de la cavidad nasal (d).
 PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO ESTÉTICAMENTE ORIENTADOS

Tomografía lineal computadoriíada

La necesidad cada vez más imperiosa de obtener
mayor definición para capturar detalles anatómicos
llevó al desarrollo de nuevas tecnologías. La tomografía
lineal en odontología inicialmente fue utilizada para el
diagnóstico de articulación temporomandibular, pero
recientemente se ha convertido en parte integral en la
planeación del tratamiento para la inserción de implan-
tes dentales. La tomografía lineal es una técnica radio-
gráfica que utiliza movimientos controlados de rayos X
con el objeto de eliminar estructuras adyacentes fuera
del plano focal. El resultado es una imagen radiográfica
de un plano o corte anatómico seleccionado. El uso de
las técnicas tomográñcas permite cortes de diferentes
espesores ya sea en un plano coronal, sagital u oblicuo.
Las imágenes pueden sufrir distorsión dependiendo del
equipo del que se trate. Es importante conocer el grado
de distorsión, con el objeto de realizar las mediciones
adecuadas, aunque éste no es un factor que limite el
uso de la tomografía lineal. A pesar de que la tomografía
lineal es muy útil, presenta ciertas limitantes como las
siguientes:

1. No existe la posibilidad de relacionar la tomografía

con las demás radiografías.
2. Si los cortes que se realizaron son imprecisos, el
paciente tiene que volver a practicarse el estudio.
3. La técnica es tardada cuando se requieren varios
cortes.
4. Carece de claridad en las regiones posteriores.

Para la evaluación del paciente, la tomografía lineal

brinda información en cuanto a la calidad del hueso en
los sitios potenciales para la colocación de implantes,
así como la forma y angulación que presenta el proceso
residual (Figura 2.29a, b). Estos datos son fundamenta-
les para lograr la obtención de la información necesaria
para la colocación adecuada de los implantes, sobre
todo en la maxila anterior, logrando un impacto positivo
sobre los perfiles emergentes de las piezas por restituir
y sobre los aspectos funcionales de la rehabilitación
(Figura 2.29c). Fig. 2.29
a) La tomografía lineal proyecta la forma y angu-
lación que presenta el proceso residual para la co-
locación adecuada de ios implantes, b) Tomografía
lineal con el implante colocado, c) Restauración
fnai.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS
Tomografía heücoishil computaúorizatia
Debido a la precisión para reproducir detalles
anatómicos, el papel de la tomografía helicoidal compu-
tarizada (THC) ha ampliado su espectro y actualmente
juega un papel fundamental en el diseño del tratamien-
to del paciente candidato a implantes oseointegrados,
cuando las demandas estéticas son muy elevadas.
La THC utiliza rayos X para producir una des-
cripción digital de una imagen que puede ser desplegada
en un monitor de computadora, así como en película
radiográfica. La imagen es creada por una matriz de
puntos y la densidad de cada punto corresponde a la
cantidad de rayos X absorbidos por el tejido. A estos
puntos se les asigna un nivel de gris antes de ser des-
plegados en la pantalla. Entre más grande sea la matriz,
mayor será el número de unidades individuales o pixeles
Fig. 2.30
Los objetivos primordiales del análisis radiográfico en una
tomografía helicoidal computarizada (THC) incluyen: visuali-
zación de la altura, angulación y espesor del proceso residual
(a), así como localización de las estructuras anatómicas.
En la parte superior: piso de las fosas nasales (b), conducto
incisivo (c), y senos maxilares (d). En la parte inferior: emer-
gencia de los agujeros mentonianos (e), trayecto del conducto
dentario inferior (f).
y será mejor la resolución. Entre mayor sea la cantidad
de rayos X que pasen a través del tejido, más oscura será
la imagen; entre más rayos X absorba el tejido, la imagen
será más clara. Este tipo de estudio es muy confiable, ya
que la distorsión que sufre es mínima44,45.
Los objetivos primordiales del análisis radiográ-
fico incluyen la localización precisa de las estructuras
anatómicas y la altura y espesor del proceso residual;
esto incluye la identificación de las variantes anatómi-
cas, como es la concavidad del proceso que influye en
la selección de las características del implante (Figura
2.30). Los objetivos secundarios consisten en determi-
nar la calidad de la densidad trabecular y la presencia
de algún tipo de entidad patológica (Figura 2.31).
Debido a que la tomografía casi no sufre distorsión,
las mediciones se pueden realizar directamente en la
película.
Fig. 2.31
Los objetivos secundarios de la THC consisten en determinar
la presencia de algún tipo de entidad patológica (a) y la cali-
dad de la densidad trabecular del tejido óseo (b).
 PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO ESTÉTICAMENTE ORIENTADOS
El uso de la THC ha modificado el enfoque clínico
del diagnóstico y tratamiento con implantes dentales, ya
que permite relacionar el plan de tratamiento protésico
y su compatibilidad con los procesos residuales. Las imá-
genes son perpendiculares al eje longitudinal de la cresta
alveolar con 95% de precisión en cortes cada 1 mm. Adi-
cionalmente permite la superimposición tridimensional
de una guía hecha para tal fin46.
En el caso de la ¡mplantología oral, la tomografía
se utiliza en combinación con la guía quirúrgica como
referencia para practicar el estudio. Una vez que la guía
es fabricada a partir del encerado diagnóstico (Figura
2.32a), se hace una prueba clínica. La verificación clínica
de la guía es el aspecto más importante en la identifi-
cación del problema y en la expectativa que se tiene
del resultado final de la rehabilitación. La guía debe ser
cuidadosamente cortada para reproducir fielmente las
características tanto horizontales como verticales de la
prótesis final (Figura 2.32b). Si el paciente y el clínico
quedan satisfechos con el resultado proyectado, ésta es
•*S"
cubierta o reproducida con un medio de contraste y se
practica el estudio tomográfico. Los cortes se realizan a
intervalos de entre 0.5 mm a 1.5 mm tanto en maxila
como en mandíbula. Se obtienen imágenes reformadas
computarizadas tanto en el plano frontal como en el
plano sagital.
En el análisis radiográfico se muestran la silueta de
los dientes del encerado diagnóstico en vistas, axiales,
sagitales y panorámicas. Son necesarios marcadores ra-
dioopacos como puntos de referencia. Cada marcador
tiene que extenderse a lo largo del eje longitudinal del
diente, desde la porción coronal hasta el área cervical de
la corona. La función de la guía es establecer las caracte-
rísticas del tejido óseo y su relación directa con el tipo
de restauración planeada por un parámetro que sólo
este tipo de recurso puede determinar, como es el ángulo
que guarda la cresta residual con respecto al perfil axial
propuesto de la restauración final (Figura 2.32c). Con
esto se puede calcular el impacto de la cantidad de tejido
óseo y la viabilidad del tipo de restauración planeada.
Fig. 2.32
a) la guía se confecciona reproduciendo las característi-
cas de la prótesis final, b) Posteriormente se duplica con
un material radioopaco y se prueba en boca, c) Imagen
tomográfica que muestra la proyección de la guía y el
ángulo que guarda la cresta residual con respecto al perfil
axial propuesto de la restauración final.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

Como una ventaja adicional, la THC ofrece la opción
de interactuar directamente con programas computa-
cionales especialmente diseñados para correlacionar el
tipo de restauración con los datos obtenidos. Este tipo
de recurso aporta una serie de datos que hacen mucho
más preciso el diagnóstico, ya que ayuda a determinar el
tipo de restauración más conveniente así como el tipo
de componente protésico indicado de acuerdo con las
características topográficas de los tejidos. Una vez com-
pletado el estudio tomográfico, los datos se cargan en
la computadora utilizando el programa seleccionado. El
programa da la opción de interactuar correlacionando
las imágenes axiales y panorámicas con los cortes sagita-
les. Primero se debe hacer un análisis para descartar cual-
quier tipo de patología, y posteriormente determinar la
relación que guarda el alineamiento de los implantes de
acuerdo con las dimensiones de la cresta residual con
respecto al paralelismo ocluso-axial de la restauración.
De conformidad con la relación que guarda el perfil de la
restauración trazada en la guía radiográfica con la cresta
residual del proceso alveolar, se determina la posición y
la angulación del implante y se relaciona con las caracte-
rísticas de los componentes protésicos de los diferentes
sistemas comerciales que vienen previamente cargados
en el programa47 (Figura 2.33).
Este recurso es muy útil y es una guía muy valiosa,
ya que brinda la opción de realizar virtualmente el tra-
tamiento y por lo tanto visualizar el resultado planeado
previo a la realización de cualquier procedimiento, como
ventaja adicional el programa ofrece la posibilidad de
determinar la densidad ósea de los sitios candidatos con
toda precisión. Con esto el paciente tiene una panorá-
mica interactiva de lo que se pretende, lo cual facilita su
aceptación del tratamiento.

Fig. 2.33
Imagen de una. THC una vez cargada en el programa SIM/PLANT" (Columbio Scient'ific) en la que se puede observar la forma
en ¡a que éste relaciona los datos obtenidos de la misma y las características en cuanto a implantes y componentes protésicos
de ios diferentes sistemas comerciales que están incluidos en el programa.
 PROCEDIMIENTOS DE DIAGNOSTICO Y PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO ESTÉTICAMENTE ORIENTADOS
Esteriolttografía
La estereolitografía es una herramienta muy valiosa
para la planeación del tratamiento con implantes, esta
alternativa tiene su origen en los sistemas de diseño
asistido por computadora (CAD por sus siglas en inglés)
utilizados en diseño y en ingeniería para la fabricación
de piezas a partir de programas computacionales, este
sistema en odontología se utiliza especialmente en pró-
tesis y cirugía maxilofacial en pacientes que requieren
de extensos procesos de reconstrucción. Este proceso
consiste en la fabricación de modelos de sulfato de
calcio bañados con cianoacrilato como aglutinante, que
recrea por un lado la apariencia y consistencia y por
otro lado la morfología de las estructuras óseas de los
sitios candidatos a la colocación de implantes, y lo hace
a partir de la información obtenida de una tomografía
helicoidal computarizada. El paciente debe de realizarse
el estudio preferentemente con guía radiográfica y en un
equipo compatible con el programa que finalmente va
a ser la herramienta para procesar la información obte-
nida a partir de la tomografía, es importante que los
cortes tomográficos se realicen a intervalos de 0.5mm
para poder realizar adecuadamente la reconstrucción
tridimensional (Figura 2.34), una vez que se tiene el
estudio este es procesado, formateado y finalmente
grabado en un disco compacto con formato DICOM48,
este disco se carga en la computadora, el programa que
procesa la información permite interactuar tridimen-
sionalmente con las imágenes obtenidas, en este punto
se puede realizar una cirugía virtual ya que se tiene la
visión con un porcentaje de exactitud de hasta 99%"8
(Figura 2.35) e inclusive ofrece la posibilidad de deter-
minar con toda precisión las densidades en las zonas
ideales para la colocación de los implantes, una vez que
se tiene visualizada la morfología del hueso se manda
a fabricar el modelo, este se realiza en una máquina
que consiste en una serie de instrumentos de corte 43
que van conformando el modelo a partir de un bloque
de sulfato de calcio y que incorpora las características
óseas registradas en la tomografía al modelo, aunque la
máquina hace las veces de una impresora el proceso es
lento, ya que en lugar de imprimir los datos obtenidos
en papel estos son procesados para tallar un modelo
(Figura 2.36), una vez que el modelo es tallado este tie-
ne que ser separado del bloque ya que queda inmerso
en el mismo y se eliminan los excedentes, este modelo
es especialmente útil ya que se obtienen físicamente los
datos fundamentales para realizar el plan de tratamien-
to con un alto porcentaje de exactitud ya que recrea
de una forma precisa datos tan importantes como el
ángulo del reborde residual, la altura y el espesor óseo
en las zonas candidatas (Figura 2.37a, b), esto permite
planear con mucha certeza la colocación de los im-
plantes y los procedimientos de injerto necesarios para
lograr la cantidad de hueso adecuada y así alcanzar los
objetivos trazados en el plan de tratamiento, a partir de
este modelo se pueden realizar el diseño y la fabricación
de la guía quirúrgica, en este caso es necesario tener en
cuenta el espesor del tejido blando ya que este no es
registrado por el programa por lo que es importante
compensarlo para poder brindarle estabilidad a la mis-
ma, con este recurso es mucho más sencillo realizar una
colocación más precisa ya que se conoce con antelación
la morfología real de la zonas candidatas (Figura 2.38a,
b) y por ende se tiene la posibilidad de hacer una real
planeación tridimensional a partir de la información
obtenida en el modelo (Figura 2.39).
Fig. 2.34
Imagen de una THC con guía radiográfica y
cortes a intervalos de 0.5 mm.
 FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

•'A

Fig. 2.35
El programa permite interactuar tridimensionalmente con las imágenes obtenidas y se
puede realizar una cirugía virtual.

Fig. 2.36
Esteriolitógrafo.
 PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO ESTÉTICAMENTE ORIENTADOS

,,

Fig. 2.37
La máquina consiste en una sene de
instrumentos de corte que van confor-
mando el modelo a partir de un bloque
de sulfato de calcio.

Fig. 2.38
a) Imágenes tridimensionales previo a la fabricación del modelo, b) Modelo terminado en el que se pueden
apreciar con veracidad la altura, el ángulo del reborde residual y el espesor óseo en las zonas candldatas
a la colocación de implantes.
 FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS
Fig. 2.39
a) Guía quirúrgica sobre el modelo, b) Guía quirúrgica sobre el proceso y en el que se aprecia el grado de precisión que se puede
obtener con la estereolitografía.
CONCLUSIONES
Los objetivos de la terapia con implantes incluyen
la restauración de la forma y la función del sistema
estomatognático. El resultado estético se puede ver
seriamente comprometido por las deformidades de los
tejidos duros y blandos presentes en las zonas que pre-
sentan traumatismos o pérdida dentaria. Anteriormente
esta problemática se resolvía únicamente por medios
protésicos; mientras que la función era parcialmente res-
taurada, la estética quedaba seriamente comprometida.
Únicamente con la racionalización total de la severidad
de los defectos, las técnicas reconstructivas actuales y la
Fig. 2.40
Implantes en posición colocados utilizan-
do una guía quirúrgica confeccionada a
partir de un modelo tridimensional.
identificación de las necesidades tanto estéticas como
funcionales de la restauración, podrá ser posible dise-
ñar el tratamiento encaminado al logro del resultado
planeado. Este capítulo enfatiza la relación de todos los
elementos que deben considerarse en la planeación del
tratamiento y, adicionalmente, el abordaje sistemático
y los medios con los que se cuenta para determinar las
características de cada caso en particular, para poder
contar con una expectativa real del tratamiento antes
de la realización de cualquier procedimiento, teniendo
en cuenta que la prioridad de cualquier tratamiento
reconstructivo está encaminado a satisfacer las necesida-
des lógicas y las expectativas emocionales del paciente.
 PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO ESTÉTICAMENTE ORIENTADOS
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 Leonardo Sierra L
Mario H. Rodríguez T.

a finalidad primordial al colocar implantes dentales es la rehabilitación funcional y estética

L del paciente. Es muy importante tener siempre esto en cuenta, ya que las necesidades pro-
tésicas son las que en última instancia determinan el número y tipo de implantes por colocar
así como las características y naturaleza de los procedimientos regenerativos. No se debe
olvidar que los procedimientos de rehabilitación serán más sencillos si se logran colocar los
implantes en las posiciones previamente determinadas; en la medida en que sean instalados
los implantes correctamente se cumplirá con mayor facilidad con los objetivos estéticos.
Desde el punto de vista funcional, muchos casos de rehabilitación sobre implantes no
se pueden considerar como fracasos ya que cumplen con los parámetros tradicionales pro-
puestos por Albrektsson en 19861 para establecer el éxito de un implante, dichos parámetros
incluyen inmovilidad, ausencia de radiolucidez, poca pérdida anual de hueso y ausencia de
síntomas; sin embargo esto no es determinante para considerar el caso como exitoso cuando
no se cumple con las expectativas estéticas del paciente, ya sea por las condiciones poco fa-
vorables de los tejidos remanentes o bien por las dificultades técnicas sorteadas por el rehabi-
litador cuando éste tiene que llevar a cabo los procedimientos restaurativos sobre implantes
que se encuentran en posiciones y angulaciones inconvenientes.
Todo aquel clínico que haya llevado a cabo procedimientos quirúrgicos para la colocación
de implantes habrá probado con seguridad tanto las bondades de la oseointegración como la
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS
frecuencia de las complicaciones y la dificultad para colo-
car los implantes en forma óptima. En la gran mayoría de
los casos, las condiciones de los tejidos de los pacientes
candidatos a la colocación de implantes dentales distan
mucho de ser las ideales; sin embargo esto no es un obstá-
culo para que el cirujano lleve a buen puerto los objetivos
trazados inicialmente en el plan de tratamiento. Para esto,
es necesario que se siga una metodología encaminada al
establecimiento de condiciones que promuevan el de-
sarrollo de condiciones favorables para la confección de
restauraciones que cumplan con dichos objetivos.
DIAGNÓSTICO Y PLAN
DE TRATAMIENTO
El plan de tratamiento no es otra cosa que una toma
de decisiones basada en la información recabada en el
diagnóstico. Por tal motivo, no se deben escatimar esfuer-
zos en el desarrollo del mismo ya que el aspecto estético
depende en gran medida de las decisiones que se toman
en cuanto a la posición y dimensión de los implantes. En el
segundo capítulo se revisaron con detalle los procedimien-
tos de diagnóstico necesarios para llevar a cabo un plan de
tratamiento de acuerdo con las características que se pre-
sentan en cada caso. Como se mencionó anteriormente, no
es conveniente prescindir de ningún elemento de diagnós-
tico para desarrollar el plan; es un error basarse únicamente
en una radiografía o en una inspección bucal para hacerlo,
ya que mientras más información se tenga las decisiones
que se tomen serán más precisas. Muchos errores en la
selección del número y tipo de implantes se deben a falta
de elementos de diagnóstico y esto con frecuencia trae
como consecuencia resultados poco estéticos, un ejemplo
muy común es la estimación del espacio antero-posterior
(mesiodistal) o de la aparente relación intermaxilar de una
zona desdentada para determinar el número y tipo de
implantes basada únicamente en una ortopantomografía.
Fig. 3.1
Comparativo entre las medidas de una ortopantomografía con las medidas reales en boca. La distorsión horizontal que
presenta dicha proyección no corresponde con la situación clínica real, ya que ésta es, en muchos casos, hasta de 50%.
Está ampliamente documentado que la distorsión horizon-
tal que presenta dicha proyección no corresponde con la
situación clínica real, siendo ésta en muchos casos hasta de
50%2 lo que conduce generalmente a inconsistencias en la
selección del número y dimensión de los implantes (Figura
3.1). De ahí la importancia de tomar este tipo de decisio-
nes apoyados en un encerado diagnóstico sobre modelos
articulados, pues es la única relación intermaxilar confiable.
Por lo anterior, se puede establecer que ningún elemento
de diagnóstico por sí solo es suficiente para determinar la
situación clínica real del paciente, únicamente con la suma
de todos los datos útiles aportados por cada uno de los
procedimientos diagnósticos se contará con la información
suficiente para poder elaborar un plan de tratamiento ade-
cuado que apunte a resultados estéticos satisfactorios.
La historia clínica completa y los datos que de ella se
obtienen tiene repercusiones de importancia que afectan
directa e indirectamente el éxito estético de los implantes
dentales. Los datos más importantes que deben registrar-
se, ya que en torno a éstos se basa el plan de tratamiento,
son las expectativas del paciente. Este punto debe estar
encaminado a determinar qué quiere o espera del trata-
miento, para lo cual se tiene que dar en primer lugar toda
la información necesaria para que el paciente junto con
la orientación del rehabilitador tome la decisión del tipo
de rehabilitación que se llevará a cabo, pues sólo de esa
manera las expectativas podrán cumplirse.
El examen bucal es uno de los elementos más valio-
sos que se tienen para evaluar cabalmente al paciente; se
deben registrar los datos obtenidos en una hoja o archi-
vo del expediente especial para ese fin. Existen datos que
se recaban durante el examen que son determinantes
para el éxito del tratamiento y que no se pueden obte-
ner con ningún otro método de diagnóstico. Tal es el
caso de la apertura bucal del paciente, importante para
determinar el acceso para la colocación de implantes, o
bien el nivel de la línea de sonrisa, que es un aspecto que
indiscutiblemente afecta el resultado estético, así como
 METODOLOGÍA PARA LA INSERCIÓN DE IMPLANTES DENTALES

la cantidad y ubicación de la mucosa queratinizada, por Selección de los implantes

mencionar algunos factores importantes que se deben
considerar para la correcta estructuración del plan de
tratamiento.
Se decía que el plan de tratamiento no es otra
cosa sino una toma de decisiones, éstas pueden ser de-
terminantes para el éxito o el fracaso del tratamiento.
Es cierto que generalmente hay cambio de decisiones
durante el transcurso de la rehabilitación, pero es con-
veniente hacer, el menor número de ajustes posibles,
con el fin de cumplir con las expectativas originales del
tratamiento así como con las del paciente. La toma de
decisiones que más se acerca a lo correcto es aquella
que está basada en más elementos de información de
una situación dada3. Mientras más información se tenga
sobre el estado sistémico y bucal del paciente, así como
de sus expectativas, mejores decisiones se tomarán en
su momento. Concluyendo, el plan de tratamiento debe
estar basado en todos los elementos de diagnóstico que
se encuentren al alcance del clínico.
Este capítulo se ocupa de la metodología para co-
locar adecuadamente los implantes; sin embargo, existen
situaciones en la planeación que hacen la diferencia en-
tre un resultado estético y uno que no lo es.
En cuanto a la geometría del implante, ésta va ¡r
en función de la morfología de la cresta residual, lo
importante es que el diseño brinde las características
necesarias para la disipación adecuada de las cargas oclu-
sales así como para el soporte consistente de los tejidos
periimplantares. En cuanto al tipo de superficie de los
implantes, existe evidencia que demuestra que las dife-
rentes alternativas de superficies son exitosas y deben
ser manejadas con base en las calidad de las característi-
cas óseas, y deberán considerarse dependiendo de las ne-
cesidades del caso; sin embargo, no debemos descartar
la información que demuestra que las superficies rugosas
o con recubrimientos como la hidroxiapatita son más
exitosas en ciertos casos4.

._ _ -
TABLA 3.1 - U T I L I D A D Y LIMITACIONES DE LOS DIFERENTES PROCEDIMIENTOS DE D I A G N O S T I C O .

Procedimiento Datos útiles Limitación

Ortopantomografía Ubicación aproximada de estructuras anatómicas • Inexactitud en distancia mesio- distal

i
Calidad y cantidad aproximada de estructuras • Relación intermaxilar inexacta
óseas • Pobre resolución
• No aporta datos sobre línea de sonrisa ni de
mucosa queratinizada

Radiografía Dentoalveolar Poca distorsión • No se visualizan estructuras anatómicas de

Buena resolución ínteres
• Gran distorsión en caso de atrofia que impida la
correcta colocación
• No aporta datos sobre línea de sonrisa ni de
mucosa queratinizada

THC Dimensiones vestíbulo-lingual • Se puede perder la referencia anteroposterior

Muy poca distorsión (la ubicación mesio-distal)
• No se dispone de una relación intermaxilar a
menos que la tomografía incluya los dientes del
encerado (pintados con bario)
• No aporta datos sobre línea de sonrisa ni de
mucosa queratinizada

Modelos de estudio articula- Distancia ¡ntermaxilar confiable • Dimensiones óseas inexactas

dos con encerado Tipo de oclusión • No aporta datos sobre línea de sonrisa ni datos
Dimensiones anteroposteriores confiables confiables de mucosa queratinizada
Atrofia que afecte estética

Examen bucal Condiciones de mucosa • No se dispone de tiempo de escritorio para el

Línea de sonrisa análisis minucioso
Apertura bucal * No se puede discutir el caso en interdisciplina
Distancia ¡ntermaxilar confiable • No se conocen las expectativas del paciente ni
Tipo de oclusión el estado general
Dimensiones anteroposteriores confiables • Dimensiones óseas inexactas
Atrofias en los tejidos
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

En relación con el diámetro de los implantes, hay
aspectos importantes que deben tomarse en cuenta:
el implante ancho (de 5 o más milímetros) tiene be-
neficios estéticos en muchos casos, puesto que son
más compatibles con las dimensiones de ciertos dien-
tes, como son molares, premolares, caninos, o bien
incisivos centrales superiores; sin embargo, la infor-
mación recientemente publicada por Tarnow5,6 arroja
evidencia sobre la inconveniencia de los implantes
anchos en ciertos casos, debido a la reducción del
espacio implante-implante e implante-diente (Figura
3.2a, b), con la consecuente pérdida ósea a mediano
o largo plazo, por lo que el beneficio estético que se
busca puede resultar contraproducente. Salvo en si-
tuaciones de molares con un puente óseo interproxi-
mal muy ancho, se recomienda el uso de implantes
de diámetro medio 3.75 a 4.00 mm y no descartar el
beneficio del uso de los implantes de diámetro peque-
ño (3.3 mm) en situaciones clínicas con poco espacio
anteroposterior (Figura 3.3a, b).

Fig. 3.2
a) Espacio desdentado anterior superior, con implantes de diámetro regular, b) Implante de diámetro pequeño. En promedio, la
distancia que se debe guardar entre implante e implante o entre implante y diente debe ser de 2 a 3 mm.

Fig. 3.3
a) Espacio posterior comprometido por el uso de implantesdiámetro
de
leccionarse en función del tamaño del espacio edéntulo.
CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS
Dentro de este rubro existen algunos puntos funda-
mentales que deben observarse para lograr un procedi-
miento más predecible; es a veces difícil comprender la
relación entre estos factores y el logro de los objetivos
estéticos, pero existe indiscutiblemente una relación
estrecha entre éstos.
Medicación e indicaciones
preoperatorias
Existe controversia entre la conveniencia o no de
usar en forma sistemática ciertos medicamentos antes de
cada intervención quirúrgica. Después de una discusión
amplia y actualizada con respecto a este tema, se puede
concluir que las variantes en cuanto a las modalidades
de terapia prequirúrgica son tantas que es una decisión
personal de cada médico. El uso de una medicación que
tranquilice al paciente se vuelve indispensable para el
buen manejo de los procedimientos; algunos fracasos se
deben a decisiones precipitadas por causa de episodios
de angustia, lo que lleva a que la secuencia planeada no
se lleve a cabo de acuerdo con los parámetros estable-
cidos, lo cual hace fracasar el tratamiento, por lo que
METODOLOGÍA PARA LA INSERCIÓN DE IMPLANTES DENTALES
inadecuado, b) El diámetro de los implantes debe se-
se recomienda ampliamente el uso de tranquilizantes o
sedantes.
El mejor paciente es aquel que se encuentra bien
enterado de los detalles de su tratamiento y que presenta
poca aprehensión ante éstos. Existen diversas formas para
informar ampliamente al paciente sin que se impresione o
genere angustia; esto se logra a través de una explicación
detallada con un material didáctico adecuado.
Asepsia v antisepsia
No está por demás recalcar la importancia de la
aplicación de medidas de asepsia y antisepsia en el
consultorio; aunque es un tema controvertido, siempre
es recomendable no escatimar en medidas para lograr
que el sitio quirúrgico no se contamine; convertir el
operatorio en un pequeño quirófano con todas las me-
didas pertinentes de asepsia y antisepsia es una medida
conveniente. El trabajo en equipo es indispensable para
lograr este objetivo.
INCISIÓN Y COLCAJO
Existen ciertas condiciones indispensables para
lograr los resultados estéticos esperados, unas de ellas
1 FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS
son el tipo de incisión y el tipo de colgajo correctos;
cada lugar en la boca requiere de abordajes diferentes;
por otro lado, las condiciones de los tejidos remanentes
son variables importantes que afectan sobre todo al tipo
de incisión, por lo que esta y el tipo de colgajo van en
función de los siguientes factores:
• Localización en boca (posterior o anterior).
• Condición de los tejidos remanentes (grado de
atrofia o pérdida de altura del reborde).
• Nivel de las papilas gingivales y mucosa remanentes.
• Necesidad de procedimientos regenerativos.
En términos generales, la incisión más recomendada
en la actualidad es la incisión horizontal crestal, o sea, so-
bre el reborde residual, además de las incisiones verticales
o liberatrices (Figura 3.4) Este último tipo de incisión ha
sido motivo de polémica, Branemark7 propone en 1976
el uso de una incisión horizontal sobre la mucosa laxa no
queratinizada, muy distante del proceso alveolar, con la
idea de que el sitio de incisión se encuentre a una distan-
cia considerable de los implantes e injertos para que éstos
no se descubran. La ¡dea puede parecer muy razonable,
sin embargo la práctica ha demostrado más desventajas
que ventajas con el uso de este tipo de incisión. Algu-
nas de sus desventajas son la dificultad para levantar el
colgajo y un mayor riesgo de desgarramiento del mismo.
Por otro lado, el uso de una incisión crestal sobre mucosa
queratinizada confiere varias ventajas, que son:
• Mayor resistencia de los colgajos suturados y me-
nor riesgo de desgarramiento postoperatorio en la
zona suturada.
Fig. 3.4
Vista frontal de una zona desdentada anterior superior con Zona desdentada inferior posterior con corte crestal-ímgual e
incisión crestal-palatina y dos incisiones verticales respetando
las papilas.
• Menor compromiso de irrigación al colgajo, pues la
distancia a las fuentes sanguíneas de ambos lados
(vestibular y lingual) es menor.
• Mayor facilidad para lograr acceso al reborde óseo
residual donde se planea la inserción de los implan-
tes, así como a ambas corticales.
• Mayor facilidad de tracción del colgajo cuando se
aumenta el volumen por el material de injerto e
implantes, factor crítico para lograr resultados es-
téticos.
• Menor tiempo en la cicatrización primaria.
Saadoun8-9 menciona otras ventajas de hacer la
incisión en mucosa queratinizada: incluyen un menor
sangrado, mayor facilidad para posicionar la guía quirúr-
gica, menor edema y por consiguiente menos molestias
posquirúrgicas. El levantamiento del colgajo se facilita
más si el corte horizontal crestal se encuentra más cerca
de la zona lingual o palatina (Figura 3.5), ya que normal-
mente los colgajos vestibulares representan mayor facili-
dad para su elevación a comparación con los palatinos
o linguales, de esta manera se facilita el procedimiento
para levantar el colgajo. Para intervenciones tales como
la técnica de elevación del piso sinusal, esta modalidad
de incisión es muy útil ya que toda la cortical vestibular
se descubre fácilmente así como la cresta ósea donde
se colocarán implantes e inclusive en casos en que sólo
se injertará en seno maxilar sin colocar implantes esta
técnica es de mucha utilidad.
Otra de las ventajas que ofrece esta técnica es la
mayor facilidad de tracción de los colgajos; este punto
puede ser discutible pues aquellos que defienden el uso
de la incisión en mucosa laxa podrán decir que en ese
Fig. 3.5
incisiones verticales.

caso también se puede traccionar cómodamente el único
colgajo, que es el lingual o palatino, pero la realidad es que
esto es más conflictivo y normalmente al liberar la tensión
de los colgajos se compromete el aporte sanguíneo. Por
otro lado, en el caso de un parcialmente desdentado en
la porción anterior, la decisión en cuanto a la ubicación de
las incisiones verticales se torna más complicada; aunque
en algunos casos se puede prescindir de ellas, casi siem-
pre son necesarias para poder traccionar y reposicionar
mejor el colgajo y cubrir así el nuevo volumen. Cuando
por indicación estética se desea aumentar el volumen de
los tejidos, caso muy común, es siempre necesario llevar
a cabo procedimientos regenerativos; en dichos procedi-
mientos la incisión y colgajo juegan un papel fundamen-
tal. En términos generales, lo deseable es que las incisiones
no se encuentren sobre la zona que va a ocupar material
Fig. 3.6 Fig. 3.7
Las incisiones no se deben realizar sobre la zona que va a Incisión en zona de incisivo central superior respetando
ocupar material de regeneración, para reducir la posibilidad papilas.
que se descubra el injerto.
centro de ella ni al centro del diente, ya que se puede
producir una recesión en la papila o en el margen gingi-
val al centro del diente (Figura 3.8).
Tarnow10 en 1992 y Kois11 en 1998 establecieron que
la relación entre la altura de la cresta ósea y su distancia
al área de contacto guardan una relación directa con el
desarrollo de la papila interdental. El consenso general
es que la altura del hueso es crítica en la determinación
final de la altura de la papila y de la mucosa en general.
Al existir una distancia mayor de 5 mm entre el nivel del
margen óseo y el área de contacto, entonces la altura de
METODOLOGÍA PARA LA INSERCIÓN DE IMPLANTES DENTALES
de regeneración ya que éste se puede llegar a descubrir
y afectar, además de la integridad del injerto, el tejido
remanente, propiciando recesión y pérdida de estructura
con los consecuentes resultados negativos desde el punto 55
de vista estético (Figura 3.6).
Cuando se encuentra la papila a una altura satis-
factoria para la restauración, el diseño de la incisión
debe estar orientado a preservar dicha papila, man-
teniéndose distante de la misma (Figura 3.7); es muy
importante que las incisiones se abran francamente ha-
cia su base para alejar los bordes de la incisión del sitio
óseo quirúrgico y para no comprometer la irrigación del
colgajo; si se desea formar papilas, entonces es recomen-
dable incluir éstas en la incisión-colgajo para aumentar
ese volumen, tomando en cuenta que cualquier incisión
vertical se debe iniciar en la base de la papila y nunca al
la papila no será predecible, lo que se traducirá en un es-
pacio oscuro difícil de disimular con la restauración. Toda
esta información ha hecho reconsiderar la importancia
del nivel del hueso crestal, más allá del hueso que rodea
al implante para lograr mejores resultados estéticos; llevar
a cabo primero procedimientos quirúrgicos regenerativos
y posteriormente colocar implantes, es un recurso muy
útil si se quiere lograr los mejores resultados estéticos. Las
técnicas con materiales de barrera rígidos o los injertos
de bloque de mentón son dos alternativas con las que se
pueden alcanzar resultados más predecibles.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

v
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K^LI El "?4P^P^^^^f¿
F!g. 3.8
a) Incisión incorrecta en el centro de un diente, b) Animación digital en la que se muestra una recesión al centro del diente
provocada por la incisión incorrecta.

TABLA 3.2 - INDICACIONES DE LOS DIFERENTES TIPOS DE INCISIONES.

Zona desdentada Diseño de incisión

Corte subcrestal palatino o lingual con incisiones verticales respetando papilas y

Diente único con buena altura de papilas vecinas
abriendo hacia la base en vestibular
Corte subcrestal palatino o lingual con incisiones ¡ntrasurcales en dientes vecinos con
Diente único con atrofia de papilas vecinas
o sin incisiones verticales terminales
Corte subcrestal palatino o lingual con incisiones verticales respetando papilas y
Dos o más dientes con buena altura de papilas vecinas
abriendo hacia la base en vestibular
Corte subcrestal palatino o lingual con incisiones ¡ntrasurcales en dientes vecinos con
Dos o más dientes con atrofia de papilas vecinas
o sin incisiones verticales terminales

Es cierto que se puede tener éxito con diversos
tipos de incisión12,13 y en algunas manos la incisión me-
nos ventajosa puede resultar adecuada, pero quizás lo
más importante es el manejo del colgajo. Existen varios
puntos que se deben de tomar en cuenta al levantar el
colgajo, como son:
Espesor total
Salvo contadas excepciones, el colgajo debe ser
siempre de espesor total (Figura 3.9), esto implica
incluir el periostio al levantar el colgajo dejando ex-
puesto el hueso denudado; el colgajo completo pro-
tege adecuadamente al material subyacente y evita
posibles desgarramientos trans y postoperatorios del
mismo.
Cuidado del periostio
El periostio debe dañarse lo menos posible; esto
puede ser la diferencia entre casos con o sin exposición
de implantes e injertos. El descubrimiento previo de los
implantes o del material de injerto se traduce regular-
mente en resultados poco estéticos.
Aunque el colgajo debe levantarse estrictamente lo
necesario, en la mayoría de los casos se peca de discreción
(Figura 3.10a), pues en una intervención se deben visuali-
zar ambas corticales para lograr ejecutar una mejor prepa-
ración ósea y poder traccionar el colgajo con el objeto de
cubrir el nuevo material implantado (Figura 3.10b).
 METODOLOGÍA PARA LA INSERCIÓN DE IMPLANTES DENTALES

57

Fig. 3.9
Colgajo de espesor total en el que se incluye el periostio al
levantar el colgajo dejando expuesto el hueso denudado.

Fig. 3.10
a) Vista proximal (corte transversal) de reborde desdentado con colgajos muy discretos descubriendo
apenas la parte crestal del reborde, b) Colgajos amplios, descubriendo ambas corticales.

Liberación levantarlo hasta la zona de hueso basal (Figura 3.11), se

Para poder afrontar adecuadamente los bordes de
ambos colgajos, se requiere liberar de tensión a los mismos,
esto es conveniente hacerlo desde el inicio de la interven-
ción, o sea, antes de la preparación ósea, pues es más fácil
controlar el sangrado en ese momento que al final de la
intervención, cuando se tiene comúnmente material de
regeneración que puede ser arrastrado por este mismo
sangrado. La forma más común para liberar el colgajo es
aconseja inicialmente hacerlo y, si acaso no fuera suficiente,
intentar los cortes del periostio. Esta liberación se puede
hacer prolongando las incisiones verticales por la parte in-
terna, o sea en la zonafibrasdel periostio, o bien haciendo
en el periostio un corte horizontal que dejará una herida
en forma de ojal de gran utilidad para liberar tensión, pero
debe tomarse en cuenta que cualquier corte sobre el pe-
riostio comprometerá la irrigación del colgajo, haciéndolo
más frágil.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Procedimiento quirúrgico sin colgajo

Existe una técnica descrita por varios autores14'1516
en la que no se levanta ningún colgajo, y la preparación
se inicia y se termina al través de la mucosa; esta es una
técnica muy cómoda y menos traumática, sin embargo
debido al riesgo de perforar corticales y comprometer la
oseointegración, se debe usar únicamente si conocemos
previamente la topografía ósea, y esto se puede hacer a
través de estudios de imagenología como la tomografía
helicoidal computarizada, o bien, a través de un mapeo
con mediciones clínicas del reborde y la elaboración de
una guía quirúrgica que incluya angulación predeter-
minada por este mapeo o corte tomográñco, como se
detalló en el capitulo anterior. Esta técnica está indicada
especialmente cuando se emplea el abordaje quirúrgico
de una sola fase (Figura 3.12).

Fig. 3.11
Levantamiento del colgajo hasta la zona del
hueso basal.

a)'Preparación ósea a través de una pequeña perforación en mucosa sin levantar colgajo, b) Implante de una fase ya colocado
en el mismo sitio de la preparación.

TABLA 3.3 - VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA TÉCNICA DE COLOCACIÓN DE IMPLANTES SIN COLGAJO.
Ventajas
Menor traumatismo quirúrgico.
Preservación estética de las papilas remanentes.
Menor tiempo quirúrgico.
Mayor estabilidad de los tejidos blandos al tiempo de la
rehabilitación.
INSTRUMENTACIÓN DETALLADA
Aunque el objetivo de la colocación de implantes
es la obtención de un buen anclaje para la rehabilita-
ción, esto no es suficiente cuando se pretende brindar
al paciente una rehabilitación funcional y estética. El
reto estético se logrará siempre y cuando se restaure la
estructura perdida de los tejidos y los implantes estén
colocados en las posiciones y angulaciones adecuadas
en relación con la rehabilitación planteada; cualquier
variación en cuanto a angulación, posición del implante
tanto en sentido mesio distal, como vestíbulo-lingual y
ápico-coronal puede llegar a comprometer seriamente
el resultado estético planeado. Los procedimientos rege-
nérateos son indispensables y predecibles para restaurar
la arquitectura quebrantada como consecuencia de la
pérdida dentaria, por lo que este tema será cubierto
cabalmente en los capítulos siguientes.
Cada sistema de implantes requiere una instrumen-
tación diferente; sin embargo, existen características en
común para prácticamente todos los sistemas, por lo
que a continuación se revisarán los aspectos fundamen-
tales de la metodología de los procedimientos necesa-
rios para la correcta colocación de implantes dentales.
Guía quirúrgica
Al tiempo de la cirugía, es necesario conocer con
detalle la posición y angulación en la que deben ser co-
locados los implantes que el rehabilitador requiere para
lograr los mejores resultados. Desde un punto de vista
METODOLOGÍA PARA LA INSERCIÓN DE IMPLANTES DENTALES
Desventajas
59
Pobre visualización y riesgo no calculado de dehiscencias y fenestraciones.
Imposibilidad para aumentar volumen pues no se pueden usar materiales
de regeneración ni maniobrar la mucosa.
estético, la guía quirúrgica es indispensable, ya que es la
que determina la orientación para colocar los implantes
en la forma más conveniente. Esta guía se elabora sobre
modelos de estudio articulados y a partir de un encera-
do diagnóstico. La guía quirúrgica ideal es aquella que
indica con total certeza y permite llevar a cabo toda la
preparación ósea en forma correcta, sin estorbar durante
el procedimiento (Figura 3.13). En la práctica esto no es
muy común, pues salvo casos de guías elaboradas sobre
modelos tridimensionales de acrílico reproducidos por
cortes tomográficos, la vía de inserción que establece la
guía no corresponde exactamente a la que respeta una
entrada limpia y en posición correcta al tejido óseo. En
pocas palabras, se puede hacer una estimación de la an-
gulación en la guía pero en la gran mayoría de los casos
la vía de entrada de las fresas se modifica por cuestiones
atribuibles a la morfología ósea remanente o por la es-
tructura radicular de los dientes vecinos (Figura 3.14).
En cuanto a posición se refiere, la guía normalmente
es muy exacta para determinar el sitio donde el reha-
bilitador precisa que el implante emerja (Figura 3.15).
En caso de no contar con la certeza de las dimensiones
óseas, es recomendable usar la guía con cautela y usar
una que permita modificaciones en angulación. Los cilin-
dros metálicos utilizados en las guías prácticamente no
permiten modificaciones, (Figura 3.16) por lo tanto se
debe restringir a casos en los que se cuenten con datos
precisos de las dimensiones óseas y de la posición de las
raíces de los dientes vecinos. Existen muchos tipos de
guías, pero lo importante es que cumplan los requisitos
y funcionen para lo que fueron elaboradas.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

J*
„,-'—• J

Fig. 3.13 Fig. 3.14

El diseño de guía quirúrgica debe facilitar el libre desplaza- Guía quirúrgica en un corte axial mostrando una vía de
miento de los colgajos y permitir que la fresa inicial penetre entrada incorrecta de la fresa en relación con el hueso re-
suficientemente hasta el reborde residual para estabilizar los manente.
postes de paralelismo.

Fig. 3.15 Fig. 3.16

Guía quirúrgica en donde se muestra que la emergencia del Cilindros metálicos utilizados en las guías quirúrgicas para
implante coincide con las estimaciones hechas en el encerado orientar la relación con ángulo de la cresta residual; estos
diagnóstico. cilindros limitan el movimiento de la fresa.

TABLA 3.4 - CARACTERÍSTICAS DESEABLES E INDESEABLES PARA UNA GUÍA QUIRÚRGICA.
Características deseables
• Esterilizaba
* Fácil de aplicar y que se retenga
• Que permita acceso visual
• Que proporcione datos confiables en cuanto a la posición de los
implantes
• Que tenga perforaciones que guíen a la primera fresa para que
marque la pauta en cuanto a posición y angulación
• Que permita la entrada de toda la longitud de la fresa o buena
parte de ella
• Que proporcione parámetros en cuanto a la angulación deseable
para el rehabilitador
Cuidado óseo
Se sabe que el sobrecalentamiento óseo y la infección
bacteriana son causas de necrosis y pérdida ósea que traen
como consecuencia la falta de oseointegración o la pérdida
ósea crestal acompañada de recesión de la mucosa17,1819;
cuando esto sucede en las zonas críticas, provoca situaciones
que comprometen el resultado esperado. Por esta razón se
ha implementado una metodología encaminada al trata-
miento cuidadoso del tejido óseo y evitar así factores que im-
pidan la integración del implante o que causen un impacto
negativo sobre resultado estético de la restauración.
a) Fresa "Lomalinda". b) Fresa "Lomalinda" en un reborde agudo.
METODOLOGÍA PARA LA INSERCIÓN DE IMPLANTES DENTALES
Características indeseables
61
• Que sea difícil de colocar o bien que no se retenga
• Que sea demasiado extensa y no permita la adaptación
o estorbe la reflexión de los colgajos
• Que no sea lo suficientemente translúcida para ver
a través de ella
• Que no exista relación entre los sitios marcados para la
colocación de los implantes y el hueso remanente
• Que sea tan delgada que las perforaciones no permitan una
vía de entrada y varíe sensiblemente la posición y angulación
deseadas
• Que estorbe la entrada de las fresas en profundidad
• Que las perforaciones no correspondan a los sitios determinados
por ser elaborada sin encerado diagnóstico
Preparación del sitio óseo
Se requiere de una superficie no aguda para iniciar
la preparación; en muchas ocasiones la morfología de
esta superficie no permite comenzarla en el sitio deter-
minado, debido a que la fresa inicial se resbala. Para evi-
tar esta complicación existen dos alternativas, la primera
es crear una meseta lo suficientemente plana para iniciar
la preparación, lo cual puede hacerse con un alveoloto-
mo o con un instrumento rotatorio; la segunda alterna-
tiva es usar una fresa en forma de bola o en forma muy
aguda como la fresa "Lomalinda" (Figura 3.17a, b), de
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS
manera tal que se cree una muesca en el sitio determina-
do en la guía quirúrgica para que la siguiente fresa tenga
estabilidad y no resbale, lo que resulta especialmente útil
y de grandes repercusiones estéticas en el implante pos-
textracción, que en muchas ocasiones se debe comenzar
a preparar en la pared palatina del alveolo remanente
(Figura 3.18). Es más recomendable no tener que crear
la meseta plana, pues en este proceso se puede perder
altura del hueso remanente, que se convertirá en un
inconveniente ya que el hueso donde se alojará el cuello
del implante es crítico desde el punto de vista estético,
por lo que las fresas de bola o agudas son muy útiles
para iniciar procesos con morfología aguda.
Fresa inicial
Cada sistema comercial de implantes posee una
fresa inicial de diferentes características; es recomenda-
ble que esta fresa sea de un diámetro pequeño, 1.6 mm
es una medida razonable para iniciar la preparación, y
debe entrar en el hueso a una profundidad de sólo 3
ó 4 mm. Esta preparación se realiza a través de la guía
quirúrgica (Figura 3.19). Cada sistema de implantes
recomienda la velocidad a la que se debe trabajar con
sus fresas; la mayoría de los sistemas trabajan dentro
Fig. 3.18
Fresa inicial en la pared palatina del alveolo remanente para
la preparación en un alveolo fresco postextracción.
de un rango de 1200 y 1800 revoluciones por minuto
(rpm), con sistemas de irrigación de solución estéril fría;
las fresas iniciales son tan delgadas que no cuentan con
sistemas internos de irrigación, a diferencia de las fresas
más anchas, por lo que es necesario utilizar irrigación fría
externa para las fresas que no poseen el canal interno de
enfriamiento.
Colocación úe postetieparalelismo
Casi todos los sistemas de implantes cuentan
con postes que se utilizan para orientar durante la
intervención la angulación vestíbulo-lingual y la angu-
lación mesio-distal de la preparación. Por su naturaleza
radioopaca, son un elemento de gran utilidad para
visualizar y comparar en las radiografías la trayectoria
de la preparación inicial con respecto a las raíces de
los dientes vecinos. La mayoría de los sistemas cuentan
con postes que son únicamente del mismo diámetro
de la fresa inicial, aspecto muy importante, pero por
otro lado existen sistemas que cuentan con tres diáme-
tros distintos en el mismo poste (Figura 3.20) y tienen
angulación, lo que permite corroborar la angulación
de la preparación durante prácticamente todo el pro-
cedimiento.
Fig. 3.19
Inicio de la preparación con fresa inicial y guía quirúrgica
como referencia.

Guíastieparalelismo
Cuando se van a colocar dos o más implantes, es
de mucha utilidad apoyarse en el uso de guías diseña-
das para determinar el paralelismo y la distancia de los
implantes entre si, dichos auxiliares consisten en regle-
tas metálicas perforadas que brindan la posibilidad de
espaciar adecuadamente los implantes dependiendo del
tamaño de la pieza a restituir, la primera perforación se
encuentra a 8 m m del centro del poste y posteriormente
se encuentran espaciadas a cada milímetro, el estuche
incluye 3 regletas, la primera para determinar la distan-
cia entre dos implantes contiguos y dos regletas mas con
una distancia de hasta 20 m m , el diámetro de las perfo-
raciones esta calibrado a 2 m m y corresponde al espesor
Fig. 3.21
Estuche para la paralelizaclón de Implantes.
METODOLOGÍA PARA LA INSERCIÓN DE IMPLANTES DENTALES
Fig. 3.20
Postes de paralelismo con varios diámetros, que pueden
colocarse durante todo el proceso de la preparación, al ser
angulados permuten también estimar la angulación que
llevarán los pilares para la rehabilitación final.
de la fresa inicial que viene incluida en el estuche, ade-
más se incluyen postes de paralelismo de dos diámetros
y postes de paralelismo con rosca (Figura 3.21), éste
sistema esta diseñado para la colocación dirigida de i m -
plantes, ya que las perforaciones de las regletas limitan el
m o v i m i e n t o de la fresa inicial proporcionando la misma
vía de inserción y por ende facilitando los procedimien-
tos protésicos. La forma de utilizar el estuche consiste
en hacer la preparación del primer implante y colocar el
poste de paralelismo, una vez que esta fijo se coloca la
regleta y se hace la preparación inicial del siguiente i m -
plante a través de la perforación que corresponde con la
distancia determinada en el plan de tratamiento (Figura
3.22), otra opción que ofrece este sistema es que una
vez colocado el primer implante se atornilla un poste de
Fig. 3.22
La regleta se coloca sobre el primer poste de paralelismo y se
hace la preparación inicial del siguiente implante a través de
la perforación que corresponde con la distancia determinada
en el plan de tratamiento
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS
paralelismo con rosca sobre la plataforma del implante
y sobre éste se coloca la regleta metálica (Figura 3.23),
esto ofrece la ventaja de darle mayor estabilidad a la
misma y evitar la posibilidad de que se mueva durante
el procedimiento de preparación (Figura 3.24).
Radiografía transuuirúrgica
Cuando se tienen dientes vecinos a la zona por
implantar, la radiografía transoperatoria se convierte en
una herramienta indispensable. Muchos casos de daño
a raíces de dientes contiguos se hubieran evitado si se
hubiera utilizado una imagen radiográfica como refe-
rencia (Figura 3.25); es muy útil también para orientar la
posición mesio-distal, ya que en ocasiones la preparación
para el implante se hace muy separada de los dientes que
Fig. 3.23
Preparación inicial a través de la regleta metálica fijada en el
poste de paralelismo que está atornillado en el implante.
se encuentran hacia la zona mesial, trayendo como conse-
cuencia un serio compromiso estético (Figura 3.26).
Una vez colocado el poste en la primera prepara-
ción, se procede a tomar una radiografía; se recomienda
utilizar colimadores de plástico (tipo XCP), y no es
necesario utilizar el tiempo de exposición convencional,
pues el detalle en la radiografía no es relevante, sino úni-
camente la trayectoria de la preparación en relación con
las raíces vecinas, así que se puede calibrar el aparato de
rayos X al tiempo más bajo de exposición. Algunas veces
los postes de paralelismo no tienen la longitud suficiente
para insertarse, debido a lo irregular de la anatomía ósea,
como es el caso del implante posextracción; en estos
casos se utiliza la misma fresa inicial para la toma de la
radiografía, pues posee la suficiente longitud para inser-
tarse adecuadamente (Figura 3.27).
Fig. 3.24
El poste atornillado brinda la ventaja de darle mayor esta-
bilidad a la regleta.

Fig. 3.25
Radiografía penapical en la que se observa el implante da- Radiografía en la que se observa una posición mesiodistal
ñando el diente vecino.
Haáiogratta úigital
El tiempo quirúrgico es algo muy apreciado, y el
proceso de revelado de una película radiográfica re-
quiere un período más largo; la radiografía digital es
especialmente ventajosa en estos casos, pues además
de las grandes ventajas que representa su uso, que
son una menor radiación y la obtención de imágenes
computarizadas de calidad, se tiene la gran ventaja de
METODOLOGÍA PARA LA INSERCIÓN DE IMPLANTES DENTALES
i -,
Fig. 3.26
inadecuada en la preparación del nicho del implante.
Fig. 3.27
Radiografía con fresa inicial usada como poste de para-
lelismo.
obtener en forma inmediata la imagen, lo cual resulta
muy conveniente durante un procedimiento quirúrgico
pues ahorra tiempo muy valioso (Figura 3.28).
Análisis úe la imagen radiográfica
Una vez obtenida la imagen, podremos comparar
la trayectoria de la preparación determinada por la
posición del poste o fresa con la posición de los dientes
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

vecinos; no necesariamente se orientará el implante
paralelo a estos dientes, que son una excelente referen-
cia, pero la angulación la determinará el rehabilitador
de acuerdo con las necesidades específicas y conside-
rando las mejores condiciones para los implantes,
puesto que la posición debe estar basada en el control
racional de las cargas y en el desarrollo de perfiles de
tejido blando compatibles con los dientes contiguos.
El rehabilitador y el cirujano determinarán conjunta-
mente, basándose en los estudios radiográficos y en
los modelos de estudio, qué posición y angulación
llevará ese o esos implantes y qué relación tendrán
con las raíces de los dientes vecinos; por ejemplo, si se
encuentra un canino contiguo al sitio donde se planea
colocar implantes y el rehabilitador estima que se debe
guardar la misma angulación del canino, entonces la
imagen radiográfica es especialmente útil para paraleli-
zar al implante con el conducto radicular del canino;
o bien darle la variación que se considere pertinente
en cada caso, ya que en algunas ocasiones los dientes
vecinos no guardan una angulación en la cual basarse
para paralelizar (Figura 3.29).

Fig. 3.28
Radiografía digital trans-operatoria en cirugía de im-
plantes (Cortesía Dr. Miguel Ángel Ortíz).

Fig. 3.29
a) Imagen radiográfica que muestra una trayectoria errónea de la preparación, b) Con la referencia que brinda la radiografía,
se corrige la trayectoria y los implantes son colocados en una buena posición.

En el caso de una restauración en la parte anterior,
la posición ideal del implante estará determinada por
el tipo de pilar que se va a utilizar; en el caso de un
pilar para restauraciones cementadas, dicha posición
debe localizarse por debajo de la ubicación estimada
del ángulo incisal (Figura 7.10); tomando en cuenta
que el perfil de la corona de una pieza anterior tiene
dos planos, el ángulo incisal está más cargado hacia
palatino que el tercio cervical, esto compensa y facilita
la colocación del implante ya que la resorción del hueso
proyecta hacia palatino o lingual el perfil vestibular de la
cresta residual. Con respecto a la localización del margen
gingival de una corona cementada, puede localizarse en
cualquier parte de la longitud del pilar siempre y cuando
se respete el espesor biológico y coincida con el margen
gingival de los dientes vecinos; cuando se opta por esta
alternativa, es más sencillo corregir los problemas de
angulación debido a que se cuenta con más alternativas
en cuanto a pilares angulados.
En la parte posterior, la posición ideal del implante
estará determinada por las características del arco an-
tagonista, aunque comúnmente debe ser por debajo de
la posición estimada del surco medio de las piezas por
restituir. En el caso de una restauración atornillada se
Fig. 3.30
a) Radiografía en donde se aprecia una trayectoria inadecuada en la preparación del nicho receptor, b) En esta radiografía se
aprecia la nueva trayectoria una vez corregida la vía de inserción.
METODOLOGÍA PARA LA INSERCIÓN DE IMPLANTES DENTALES
requiere de una colocación mucho más precisa, debido
a que la emergencia del tornillo debe ubicarse en el cín-
gulo del diente anterior por cuestiones estéticas (Figura
7.6), en algunas ocasiones esta técnica puede causar que
se requiera de una proyección facial en la restauración
del perfil vestibular por medio de una "silla de montar",
pero esto complica los procedimientos de higiene para
el paciente, incrementa la magnitud de las cargas no
deseadas sobre el implante y dificulta la incorporación
de perfiles estéticos a la restauración. En el caso de la
parte posterior, ia posición ideal del implante va a estar
regida por los mismos criterios que para la prótesis ce-
mentada.
El análisis de la radiografía debe ir acompañado de
un examen clínico con una vista oclusal y otra vestibu-
lar en diferentes ángulos, usando espejos fotográficos
para ese fin, pues la radiografía servirá para orientar la
trayectoria o angulación mesio-distal, pero clínicamente
se evaluará la posición y angulación vestíbulo-lingual.
Si se presenta, como sucede en algunos casos, que
la inserción de la primera fresa lleva una trayectoria
inconveniente, se debe corregir la angulación y, a veces,
cambiar también de posición, lo que hace necesaria una
nueva preparación en un sitio diferente (Figura 3.30).
I FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES
Cuando se recapitula en cuanto a la angulación y/o
posición, es conveniente tomar una nueva radiografía,
pero siempre considerando el criterio del clínico, el
tiempo quirúrgico que haya empleado y el riesgo de
cada caso en particular; con el uso de la radiografía digi-
tal, tomar una o más imágenes representa una inversión
muy baja de tiempo y con muy pocos inconvenientes,
por lo que se pueden obtener tantas imágenes como sea
necesario antes de proceder a la preparación definitiva.
Preparación úe ¡a primera fresa a
la protunúiúaú definitiva
Con la seguridad de que la preparación inicial
lleva una trayectoria correcta, el siguiente paso es
preparar a la profundidad definitiva, ésta determina
Fig. 3.31
Una vez corroborada la correcta trayectoria de la pre-
paración, el siguiente paso es preparar a la profundidad
definitiva.
Preparación con las siguientes
fresas del sistema
La preparación de la primera fresa debe guiar con
cierta facilidad a la segunda, la cual tiene un diámetro
ligeramente mayor a la primera, y se deberán seguir las
mismas recomendaciones de la preparación inicial pero
EOINTECRADOS
la longitud del implante por colocar (Figura 3.31). Es
muy importante conocer y dominar la profundidad
que corresponde a las marcas de cada fresa; normal-
mente estas marcas señalan la longitud del implante
por colocar y no la longitud o profundidad de entra-
da. La divergencia se debe a que por un lado las fresas
penetran un poco más que los implantes por su punta
aguda, y por otro a que una parte del cuello de los
implantes puede o debe penetrar la cresta ósea, por
lo que no es conveniente medir en ese momento las
fresas con una regla milimétrica, pues es seguro que
las marcas no correspondan en ese momento a una
medida real y puede haber confusión (Figura 3.32).
Es necesario conocer con anterioridad la profundidad
a la que corresponden las marcas de la fresa en cada
sistema comercial.
Fig. 3.32
a) Mediciones marcadas en una fresa con punta compara-
das con las medidas reales de un implante.
b) Las fresas con punta roma ofrecen medidas más precisas.
siempre utilizando presión intermitente para evitar el
sobrecalentamiento del hueso (Figura 3.33). Algunos
sistemas utilizan sólo dos fresas de preparación, otros
requieren hasta cinco; esto depende del diámetro y
de las características propias del sistema. El diámetro
se debe ir incrementando en cada paso: si el cambio
de diámetro es grande (1 mm o más) se debe utilizar

una fresa "piloto" que empieza en el diámetro anterior
y ensancha al diámetro de la que sigue (Figura 3.34).
En el momento que sea posible, se deberá utilizar ir-
rigación interna pues refrigera más eficientemente la
zona de corte y facilita el procedimiento al no necesitar
una mano extra del asistente quirúrgico para irrigar
externamente.
Es importante seguir las siguientes recomendacio-
nes para lograr una preparación adecuada del nicho
receptor:
Fig. 3.33
Preparación ósea usando presión intermitente.
Fresa avellanadora
La mayoría de los implantes con forma de tornillo
requieren de la preparación ósea para el alojamiento
del cuello, puesto que el diámetro de la última fresa
corresponde al del cuerpo del implante, sin tomar en
cuenta la cuerda del tornillo en el cuerpo ni el cuello del
implante que es ligeramente mayor (Figura 3.35). Existe
para ese propósito una fresa que se conoce en español
como avellanadora que permite el asentamiento del
cuello del implante al nivel que se desee (Figura 3.36).
En donde el hueso sea irregular o esté ausente se puede
METODOLOGÍA PARA LA INSERCIÓN DE IMPLANTES DENTALES
Usar la velocidad recomendada por el sistema co-
mercial (entre 1200 y 1800 rpm).
Aplicar presión intermitente de entrada y salida de
la fresa para permitir la entrada y salida de fluido
refrigerante y evitar así el calentamiento.
Mantener la vertical de la fresa durante la prepara-
ción para evitar ensancharla más de lo deseado.
Usar fresas en buenas condiciones (tener control
del número de veces que se usan y desechar las que
se hayan gastado y ya no sean eficientes).
Utilizar irrigación fría ya sea interna o externa.
Fig. 3.34
La fresa piloto o fresa guía sirve como transición entre un
diámetro y otro facilitando la preparación ósea. En ¡a punta,
el diámetro es el mismo que la fresa inicial pero la superficie
activa es del diámetro de la fresa siguiente, esto ayuda a
conservar la trayectoria inicial de la preparación.
prescindir de dicha fresa, puesto que no es necesaria y
puede ocasionar pérdida de hueso en esa zona. Varios
autores20,21 sugieren hacer el avellanado por debajo
de la cresta ósea, del tal forma que se establezca una
distancia de 4 mm con respecto al nivel de la línea ce-
mento-esmalte de los dientes vecinos y para promover
el desarrollo de una zona de transición continua que
establezca las condiciones y el soporte adecuado del
tejido blando.
Otro aspecto importante es determinar la calidad
del hueso que se tiene a ese nivel, ya que entre más corti-
cal sea el hueso éste será capaz de resistir mejor las fuerzas
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS
oclusales. A medida que se extienda el avellanado hacia la
porción apical, la calidad del hueso será de menor calidad,
con la consiguiente pérdida de propiedades mecánicas,
haciéndolo más susceptible a las cargas oclusales22. Es
importante puntualizar la necesidad de contar con un
grosor de 1 mm de hueso entre el implante y la pared
vestibular de la cresta residual, para evitar la pérdida de
hueso y evitar al máximo una posible recesión de tejido
3.3mm
4.1 mm
Fig. 3.35
Implante mostrando el diá-
metro del cuerpo (última
fresa y diámetro de la prepa-
ración) y el diámetro de las
roscas y el cuello.
blando con las consiguientes implicaciones estéticas (Figu-
ra 3.37). Teniendo esto en cuenta, como se mencionó
anteriormente, este tipo de procedimiento se realiza en
implantes cuya plataforma es más ancha que el resto del
implante, por lo que en dientes anteriores en ocasiones
es mejor optar por otras opciones tales como los implan-
tes cónicos o los implantes de conexión interna que no
requieren de este procedimiento.
Fig. 3.36
Fresa avellanadora con la que se prepara la entrada de la
preparación.
Fig. 3.37
Es conveniente establecer un grosor de 7 mm de
hueso entre el implante y la pared vestibular de la
cresta residual, para evitar la pérdida de hueso.
 METODOLOGÍA PARA LA INSERCIÓN DE IMPLANTES DENTALES

El nivel al que se deje el implante será tema de
discusión más adelante; lo cierto es que será convenien-
te que el cuello del implante haga contacto pleno con
la cortical del reborde, pero esto no siempre se logra
y queda entonces a juicio del clínico tanto el uso de
la fresa como el nivel o la profundidad a la que se
posiciona el implante de acuerdo con las necesidades
propias de cada caso. Algunos autores recomiendan
prescindir de las fresas ensanchadoras del cuello o
avellanadoras20, pues refieren un contacto más pleno
del cuello con la cortical, y argumentan que casi nunca
se impide el asentamiento total del implante a menos
que exista una cortical regular y muy gruesa. El ciru-
jano debe asegurarse de que el extremo coronal del
implante quede al nivel deseado y que, de ser posible,
tenga un contacto pleno con la cortical, pues eso me-
jora su estabilidad.
Fresa tormaüora üe la cuente
Algunos tipos de implantes son autorroscables (Fi-
gura 3.38), esto quiere decir que ellos mismos forman la
rosca o cuerda; otros implantes requieren de un instru-
mento que forme esta rosca previamente (Figura 3.39).
Existe un razonamiento que puede ser muy útil en estos
casos y que se expresa en la Tabla 3.5.

Fig. 3.38 Fig. 3.39

Diferentes diseños de implantes autorroscables. Fresa farmadora de cuerda.

, . . . _ _ . _ • _ . _ • _ , • • •

TABLA 3.5 - PARÁMETROS PARA LA FORMACIÓN DE CUERDA EN LA COLOCACIÓN

DE IMPLANTES DENTALES CON FORMA DE TORNILLO.
Tipo de implante Hueso denso Hueso poco denso

Formar la cuerda sólo a la mitad de

Con Hidroxiapatita o TPS Formar toda la cuerda la profundidad para guiar la entrada
del implante

Formar toda la cuerda, aunque se pueden dejar Formar sólo los primeros milímetros de cuerda
Sin recubrimiento
sin formar los últimos 2 mm para guiar la entrada del implante

No es conveniente dejar la formación de toda El implante puede formar toda la cuerda, sin
Autorroscables (con filo en las primeras la cuerda al implante ya que se puede atascar y embargo es cómodo tener formados los primeros
cuerdas) deformar la plataforma o la superficie de milímetros de cuerda para facilitar el
asentamiento del implante con el pilar protésico procedimiento de inserción
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS
Es importante tomar en cuenta que el objetivo de
la forma de tornillo de un implante es darle retención
y estabilidad. Si el implante posee un recubrimiento
que pueda dañarse por la presión ejercida al formar su
propia cuerda en un hueso muy denso, es recomenda-
ble preparar con la fresa formadora de cuerda 90% de
toda la profundidad (Figura 3.40). En un hueso poco
denso, sin importar si el implante es o no autorroscable
(esto es, que posea filo en las primeras cuerdas), se
puede prescindir de la fresa formadora de cuerda, pues
Fig. 3.40
Preparación en hueso denso donde se forma 90% de la pro-
fundidad de la cuerda.
INSERCIÓN DEL IMPLANTE
Con los contraángulos reductores (1:64-1:256) se
puede llevar el implante al alveolo creado y atornillarlo
en el mismo, esto es muy cómodo pero se pierde un
poco de sensibilidad y se corre el riesgo de introducir el
implante en una falsa guía; sólo debe usarse el motor y
el contraángulo cuando se tiene la certeza de su buen
uso y no exista riesgo de alterar la angulación planeada
(Figura 3.42). La inserción manual del implante pue-
de ser muy conveniente, aunque implica más tiempo
el mismo implante da su forma al lecho óseo (Figura
3.41). Esto tiene además la ventaja de que al no haber
una vía de salida para el hueso removido, al formar la
cuerda éste se condensa en las paredes laterales de la
preparación incrementando la superficie de contacto
entre el hueso y el implante, mejorando su estabilidad
primaria"; sin embargo, siempre es conveniente for-
mar con la fresa las primeras cuerdas para facilitar la
entrada del implante en el momento más crítico y la
inserción del mismo.
Fig. 3.41
En hueso poco denso se puede prescindir de la fresa forma-
dora de cuerda pues el mismo implante da su forma al lecho
óseo.
(Figura 3.43); cuando existe mucha resistencia y no se
puede seguir atornillando manualmente debe emplearse
la matraca ("ratchet" en inglés), ésta se usa con adapta-
dores (corto o largo, según la zona en la boca o la altura
de los dientes vecinos). Se recomienda siempre terminar
el roscado del implante con la matraca (Figura 3.44);
cuando el hueso es muy denso, ya que el contraángulo
puede llegar a atascarse junto con las fresas, esto resulta
muy incómodo y a veces riesgoso sobre todo cuando se
tiene que desatorar esta del nicho ya que se puede llegar
a dañar alguna de las corticales.
 METODOLOGÍA PARA LA INSERCIÓN DE IMPLANTES DENTALES

Fig. 3.42
Inserción del implante con el contrángulo.

Fig. 3.43 Fig. 3.44

Inserción manual del implante. Apretamiento final del implante con matraca.
 FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS
Asentamiento del implante
El nivel en el que se deja el cuello del implante
JA es uno de los factores críticos para lograr resultados
satisfactorios desde el punto de vista estético. Existen
ciertos reportes que proponen que el implante se debe
posicionar de 2 a 3 mm apical a la unión amelocemen-
taria de los dientes vecinos", pero esto es muy variable,
pues depende más bien del nivel del margen mucoso
de los dientes vecinos (Figura 3.45a, b). Un parámetro
confiable es el del grosor de la mucosa; una distancia
de 3 a 4 mm entre la meseta de asentamiento del pilar
en el implante y la parte externa de la mucosa es ra-
zonable (Figura 3.46). Por otro lado, tampoco es con-
veniente dejar mucha distancia ente la plataforma del
implante y el borde libre de la encía pues esto puede
favorecer el desarrollo de problemas periimplantares
(Figura 3.47). Los mismos principios de prótesis-perio-
dontal 25 se aplican en la rehabilitación con implantes:
la restauración submucosa no deberá violar el grosor
Fig. 3.45
a) Nivel en el que se deja el implante con respecto a la unión amelocementaria de los dientes vecinos en salud, b) Nivel
del implante con una gran recesión de los dientes vecinos.
biológico y no deberá existir ningún desajuste en la
interfase implante-pilar ni en la interfase prótesis-pilar,
ya que esto no le brinda estabilidad al sello biológico,
con la conducente recesión de los tejidos gingivales. La
recesión es indeseable, pero es un factor que siempre
acompaña a la pérdida ósea, y se toma más crítico si
el implante no se encuentra a la profundidad adecua-
da. Con base en esto, se puede concluir que el nivel
al que se deja la plataforma del implante es delicado
y podría tener serias repercusiones estéticas. En algu-
nas ocasiones esta situación puede ser resuelta por el
rehabilitador, pero con resultados comprometidos y
poco predecibles. Por lo anterior, es fundamental que
desde la planeación se establezca la posición adecuada
del cuello del implante con respecto al de los dientes
vecinos, de manera que favorezca el desarrollo de una
zona de transición continua entre el implante y la
restauración que permita la estabilidad de los tejidos
periimplantares (Figura 3.48).
 METODOLOGÍA PARA LA INSERCIÓN DE IMPLANTES DENTALES

Fig. 3.46 Fig. 3.47

Nivel de asentamiento del implante tomando en cuenta un Distancia excesiva entre el asentamiento del implante y la
grosor aproximado de mucosa de 3 rnm. parle externa de la mucosa.

Fig. 3.48
Restauración estética en la que se esquematiza una distancia
adecuada entre el asentamiento del implante y el borde libre
de la encía.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTE
TAPÓN 0 TORNILLO DE CIERRE
El tornillo que protege la cuerda interna y el hexá-
gono externo del implante es algunas veces la causa de
pérdida ósea en el cuello de los implantes; la acumu-
lación de fluidos promoverá cierto crecimiento bacte-
riano, responsable del proceso inflamatorio que puede
desencadenar la pérdida ósea26. Esta pérdida traerá
como consecuencia invariable una modificación en el
nivel del margen mucoso y por lo tanto un compromiso
estético en zonas visibles; es deseable por tanto evitar el
crecimiento bacteriano. Existen algunos recursos para
evitar esta pérdida ósea, uno de ellos es el manejo estéril
y libre de cualquier fluido, otro es el uso de antibiótico
en forma de pomada aplicada a las cuerdas de este
pequeño tornillo.
SUTURA
Existen evidencias que indican que el descubrimiento
temprano de los implantes de dos fases es un factor
predictivo de pérdida ósea crestal27; como se mencionó
anteriormente, dicha pérdida es indeseable y puede traer
consecuencias negativas sobre el resultado estético de la
restauración. El diseño de un colgajo que cubra completa-
mente al implante y al material regenerativo, y el asegura-
miento de dicho colgajo con sutura, son factores decisivos
Fig. 3.49
Sutura continua.
OSEOINTECRADOS
para lograr los mejores resultados. No existe un material
ni una técnica de sutura que se pueda recomendar umver-
salmente, pero sí existen principios generales como:
• Afrontar y asegurar plenamente los bordes de los
colgajos
• El uso de materiales que provoquen el mínimo de
reacciones inflamatorias. Los materiales más lisos
como el nylon o el teflón son los que mejor logran
esto; algunos materiales absorbibles como el ácido
poliláctico no provocan molestias al paciente y
producen pocas reacciones inflamatorias.
• Aunque la técnica de sutura continua ahorra tiempo
quirúrgico (Figura 3.49), no se debe descartar el uso
de sutura aislada, pues esto da mayor seguridad de
fijación permanente de los colgajos (Figura 3.50).
• A pesar de muchas precauciones, el descubrimiento
prematuro de los implantes es un fenómeno muy
común que no necesariamente compromete el éxito,
pues con ciertos cuidados pueden permanecer salu-
dables28; sin embargo, todo aquel clínico que tenga
una amplia experiencia en la colocación de implantes
sabe que los mejores resultados se obtienen cuando
éstos permanecen cubiertos durante todo el período
de oseointegración. No se debe escatimar tiempo ni
esfuerzo para lograr afrontar sin tensión los bordes
de los colgajos y asegurarlos correctamente.
Fig. 3.50
Sutura con puntos aislados.

TABLA 3.6 - PASOS PARA LA COLOCACIÓN DE IMPLANTES DENTALES.
1. Incisión y colgajo
2. Elaboración de muesca ósea con fresa de bola o fresa aguda
3. Fresa de 1.6 mm de diámetro a 4 mm de profundidad
usando guía quirúrgica (1500 rpm)
4. Colocación de poste de paralelismo y toma de radiografía
transoperatoria
5. Corrección de angulación en su caso
6. Fresa de 1.6 mm a la profundidad definitiva (1500 rpm)
7. Fresa de 2 mm de diámetro la profundidad definitiva (1500 rpm)
8. Fresa ensanchadora 2 mm a 3 mm (1500 rpm)
INSERCIÓN DE IMPLANTES
POST-EXTRACCIÓN
El objetivo de la colocación de los implantes es el
de simular la apariencia de los dientes naturales. Para
ello es necesario contar con un volumen adecuado de
tejido óseo para lograr contornos similares a los de los
dientes vecinos; así, la inserción de implantes inmediata-
mente después de la extracción ofrece la ayuda principal
para evitar la pérdida de tejido óseo ocasionada por los
fenómenos de resorción que se generan después de la
extracción de las piezas dentales29. Esta alternativa pre-
senta otras ventajas, pero es necesario tener en cuenta
varios factores para lograr sacar provecho de ellas. En el
caso de un diente superior anterior se debe considerar
en primer lugar el tamaño del alveolo y el posible de-
fecto que se podría presentar en las tablas vestibulares,
tomando en cuenta su espesor y su fragilidad al momen-
to de la extracción. Regularmente la tabla vestibular se
encuentra algunos milímetros hacia apical comparado
con las tablas palatinas. Los implantes en general en su
porción coronal son de forma circular y van de los 4 a
los 6 mm de diámetro y el espesor del alveolo de un in-
cisivo central es en promedio de 7.5 mm (Figura 2.18),
por lo que es de esperarse un defecto de aproximada-
mente 1.5 mm entre el implante y la tabla vestibular, lo
que hace necesario en algunos casos colocar material de
injerto para establecer un puente de tejido óseo entre
el implante y la tabla vestibular que a la larga le dará el
METODOLOGÍA PARA LA INSERCIÓN DE IMPLANTES DENTALES
9. Fresa de 3 mm a la profundidad definitiva (1500 rpm)
10. Fresa avellanadora (1500 rpm)
11. Fresa formadora de la cuerda (70 rpm)
12. Retiro del implante de su empaque y colocación en el posicionador
13. Atornillamiento manual del implante con su cabeza de colocación
14. Atornillamiento del implante con matraca y retiro de
la cabeza de cplpcacióp
15. Colocación del tapón del implante con pomada antibiótica
16. Sutura
soporte y determinará la altura final del borde libre de
la encía. Esto debe tomarse con cierta cautela, ya que
en muchos casos el tejido óseo obtenido a partir de los
injertos colocados alrededor del cuerpo de un implante
no promueven la formación de un tejido denso capaz
de resistir adecuadamente las cargas oclusales generadas
a este nivel22. La explicación puede ser que al no haber
aportación sanguínea por parte del implante y por el
contrario al reducirse el número de las paredes del de-
fecto de donde se toma esta aportación para el hueso
injertado alrededor del defecto, éste se limita21 y como
resultado se obtiene un hueso de mala calidad más sus-
ceptible a la resorción cuando se carga, acompañado de
la lógica recesión gingival. Los procedimientos de injerto
tanto de tejido óseo como de tejido blando o la combi-
nación de ambos serán tratados detalladamente en los
capítulos 4 y 5.
La inserción de implantes post-extracción ofrece
otras ventajas, siendo la más importante, como se men-
cionó anteriormente, la conservación de los perfiles del
tejido óseo, pero además ofrece otras muy interesantes:
una de ellas es la reducción del periodo de integración29;
esto se debe a que al colocarse el implante al mismo
tiempo de la extracción, el proceso de integración em-
pieza inmediatamente, además de que el llenado natural
que sobreviene después de una extracción se realiza
directamente alrededor del implante; dicha actividad
mejora la superficie de contacto entre el hueso y el im-
plante30. Si se opta por el abordaje de una sola fase con
o sin levantamiento de colgajo, al momento de la reha-
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS
bilitación del implante, el tejido gingival tendrá mayor
estabilidad debido a que los procedimientos de segunda
fase, en caso de requerirse, son mucho menos invasivos
y en la mayoría de los casos innecesarios31.
La técnica de colocación es muy similar a la con-
vencional; la diferencia radica básicamente en la nece-
sidad o no del levantamiento del colgajo en la zona en
la que se pretende estabilizar el implante. La extracción
del diente debe de ser atraumática y encaminada a
conservar las tabla vestibular del alveolo, por lo que se
recomienda para este tipo de extracción un periotomo
(Figura 3.51). En caso de requerir levantamiento del
colgajo, la incisión debe hacerse teniendo como prio-
ridad la conservación de las papilas y bajo los mismos
preceptos de la técnica convencional. En el caso del
fresado, éste debe lograr la estabilidad necesaria para
la adecuada integración del implante y abarcar la pa-
red palatina del alveolo, para que el implante penetre
dos terceras partes por debajo del alveolo y así lograr
la estabilidad primaria requerida (Figura 3.52a, b). La
forma del implante también es importante: existen fi-
losofías que promueven el uso de implantes cónicos, ya
que argumentan que la forma del implante debe ser lo
más parecida a la forma del alveolo. El implante cónico
es muy útil en situaciones específicas, ya que ofrece la
ventaja de una mejor adaptación al alveolo y, al ser más
estrecho en su parte apical, evita el daño a las raíces de
dientes vecinos y a las estructuras anatómicas32 (Figura
3.53a, b). Finalmente, si se obtiene buena estabilidad
primaria (Figura 3.54), puede colocarse un componen-
te de cicatrización de segunda fase o puede rehabilitar-
se de manera inmediata con una restauración provisio-
nal libre de cualquier contacto, tanto en relación cén-
trica como en movimientos excursivos (Figura 3.55a,
b). Para ello existe una serie de factores que se deben
considerar tanto en las características del implante
como en las óseas. El implante debe tener 3.75 mm de
diámetro por 13 mm de largo como mínimo y contar
con una superficie texturizada; en el caso del hueso,
éste debe contar con las dimensiones suficientes para
contener al implante que cubra las características an-
tes mencionadas y tener una buena calidad, ya sea del
tipo 1 ó 2 de acuerdo con la clasificación de Lekholm y
Zarb7, con una resistencia a la rotación del implante de
35 n/cm33,34. En caso de optar por el abordaje de dos fa-
ses, el tejido puede ser suturado de igual forma que en
la técnica convencional. Esta alternativa está contrain-
dicada cuando no existe la cantidad adecuada de tejido
óseo para lograr estabilizar el implante y cuando existe
algún tipo de infección severa asociada con el diente
por extraer que pudieran afectar de manera directa el
proceso de integración del implante.
Fig. 3.51
La extracción del diente debe ser atraumática y encaminada
a conservar la tabla vestibular del alveolo.
 METODOLOGÍA PARA LA INSERCIÓN DE IMPLANTES DENTALES

; ' •

Fig. 3.52
a) El fresado debe abarcar la pared palatina del alveolo, b) Lo deseable es que el implante penetre dos terceras partes
por debajo del alveolo para lograr la estabilidad primaria requerida.

Fig. 3.53
La forma del implante cónico es muy útil ya que ofrece la ventaja de una mejor adapta-
ción al alveolo (a) y para evitar el daño a las raíces de dientes vecinos y/o a las estructuras
anatómicas (b).
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Fig. 3.54
Fotografía oclusal en la que se observa el implante en posi-
ción abarcando las paredes del alveolo.

Fig. 3.55
a) Colocación de pilar recto, b) Restauración provisional libre de cualquier contacto.

TIEMPO DE INTEGRACIÓN ósea, como en el caso de colocación de los implantes

simultáneos al injerto en seno maxilar, donde el período
puede extenderse hasta más de doce meses35. Por otro lado,
La periodicidad recomendada para las citas de revi-
existen diversos reportes de implantes con carga inmedia-
sión durante el período de integración puede ser variable;
ta36,37, tomando en cuenta que son casos en que se ferulizan
depende del estado de los tejidos y del cumplimiento de
varios implantes, o bien casos en que las condiciones exis-
las indicaciones por parte del paciente. Después de las
tentes permiten la implementación de dicha modalidad de
citas obligadas para el retiro de sutura y la observación
terapia. Lo que es un hecho es que la tendencia es reducir el
del trauma posquirúrgico, una cita mensual es suficiente
tiempo de integración y que se han hecho grandes avances
para llevar un buen control del paciente, siempre y cuando
en investigación para desarrollar una tecnología que permi-
existan condiciones de salud de los tejidos relacionados con
ta la carga temprana o inmediata.
los implantes. El tiempo recomendado para esperar antes
de elaborar la prótesis sobre los implantes es también muy
relativo; existe un consenso generalizado para esperar tres SEGUNDA FASE
meses de oseointegración en mandíbula y seis meses en
maxilar1, pero este lapso puede prolongarse en casos en lo La elección correcta de los implantes es un factor
cuales el hueso presente condiciones comprometidas o en decisivo para un resultado final estético; en muchas oca-
los que se hayan implementado técnicas de regeneración siones esta fase debe ir acompañada de procedimientos

mucogingivales y regenerativos de tejidos blandos, mis-
mos que serán revisados ampliamente en el capítulo 5.
Sin embargo, existen algunas recomendaciones generales
que optimizan los resultados, como serían:
• Preservar el tejido queratinizado remanente.
• Promover el mayor volumen posible en zonas labiales.
• Crear perfiles emergentes con márgenes gingivales
compatibles con el resto de su entorno.
CONCLUSIONES
• La obtención de resultados estéticos satisfactorios
depende en gran medida de la colocación correcta
de los implantes dentales.
• La angulación, y sobre todo la posición de los im-
plantes, son críticas para que el rehabilitador logre
el mejor resultado estético.
• Es necesario seguir m é t o d o s determinados,
según las condiciones de cada caso, para colo-
car los implantes en los sitios adecuados y así
lograr la correcta confección de la restauración
final.
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METODOLOGÍA PARA LA INSERCIÓN DE IMPLANTES DENTALES
La planeación detallada es indispensable para
la inserción correcta de los implantes dentales,
a través de la documentación completa, los re-
cursos necesarios, y el uso de guías quirúrgicas
adecuadas.
Existe una relación directa entre la estética y la
preservación del hueso que rodea a los implantes,
por lo que es importante tomar todas las medidas
necesarias que tengan como objetivo reducir al mí-
nimo la pérdida del hueso, como consecuencia de
la preparación del mismo.
La radiografía transoperatoria es indispensable
en casos de pacientes con pérdida dentaria
parcial, para lograr la mejor orientación de los
implantes.
El nivel de la unión pilar-implante tiene una re-
lación directa con el mantenimiento del estado
estético y de salud de la mucosa relacionada con
los implantes.
El manejo óptimo de los tejidos blandos durante
y después de la colocación de los implantes pro-
mueve condiciones estéticas para el desarrollo de
la rehabilitación final.
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MÉTODOS Y TÉCNICAS
PARA EL AUMENTO
DE VOLUMEN DE
TEJIDO OSEO

Alberto H. Díaz N.
Mario H. Rodríguez T.

principios de la década de los años ochenta, se dieron a conocer los resultados de

A los estudios realizados en Suecia por el profesor Branemark y colaboradores, quienes

propusieron una técnica para la restitución de la dentición inferior perdida, por medio
de restauraciones soportadas por implantes ¡ntraóseos insertados en la zona c o m p r e n d i d a
entre los agujeros mentonianos 1 . Los resultados fueron tan alentadores y con tan altos índi-
ces de éxito que dicha terapia no tardó en difundirse, y su aplicación se extendió al maxilar
superior y a la zona posterior de la mandíbula, de tal f o r m a que actualmente ocupa un lugar
sobresaliente d e n t r o de las opciones terapéuticas con las que se cuenta para la restitución de
las piezas dentales perdidas 2,3 .
Basados en estadísticas obtenidas a partir de diferentes reportes 4,5 , se ha concluido que
para obtener resultados predecibles a largo plazo, la anatomía y consistencia del tejido óseo en
los sitios candidatos para recibir implantes juegan un papel fundamental, ya que entre menor
sea la cantidad y menos c o m p a c t o sea el tejido óseo se elevan sensiblemente las probabilidades
de que el tratamiento fracase6,7 (Figura 4.1). Por o t r o lado, se ha concluido que los implantes
de tamaño c o r t o (menos de 10 m m ) experimentan mayores índices de fracaso, así que los im-
plantes cortos contenidos en hueso de mala calidad no son favorables para obtener resultados
satisfactorios 8,9,10 .
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS
Debido a la gran cantidad de variables a considerar
en la planeación del tratamiento para pacientes parcial-
mente desdentados, se puede afirmar que no todos pue-
den recibir terapia con implantes. Existen varias razones,
pero la que se presenta con mayor frecuencia es la falta
de volumen óseo; esta complicación se torna más crítica
cuando involucra sitios donde se requiere una inserción
determinada por factores estéticos11. La zona que presen-
ta con mayor frecuencia este tipo de inconveniente es la
porción anterior del maxilar superior, siendo ésta la más
afectada por los diversos factores que promueven los pro-
cesos de resorción de los maxilares, y por lo tanto com-
plican los procedimientos protésicos12. El maxilar superior
edéntulo generalmente presenta una atrofia anterior que
involucra la premaxila, debido en gran parte a la presión
que se ejerce sobre la cresta residual por el uso de próte-
sis removible convencional que promueve su resorción"
(Figura 4.2a, b). Al mismo tiempo que la tuberosidad
puede permanecer intacta, en la zona anterior es frecuen-
te observar una regresión del reborde labial tras la pérdida
Fig. 4.1
Clasificación de la calidad de hueso según Lelk-
holtn y Zarb:
a) Hueso tipo 7 cortical gruesa poco hueso trabe-
culado.
b) Hueso tipo 2 cortical gruesa con gran cantidad
de hueso trabeculado.
c) Hueso tipo 3 cortical delgada con hueso trabe-
culado.
d) Hueso tipo 4 cortical pobre con trabeculado
pobre.
dental, y generalmente el grosor del hueso es inadecuado
para la colocación de implantes endoóseos. La cortical
vestibular se pierde por efecto de la enfermedad perio-
dontal o por fractura de la misma durante la extracción
dental; durante el primer año postextracción el proceso
de reabsorción y remodelado disminuye el volumen óseo
en 25% aproximadamente, y de 40 a 60 % a los tres años,
agravándose por el uso de prótesis removible o por la pre-
sión ejercida por los dientes anteriores inferiores sobre la
porción anterior de la maxila edéntula. Esta problemática
es mejor conocida como Síndrome de Kelly, que lleva a
que la altura vertical del proceso alveolar y su relación con
la posición final de la restauración en el segmento anterior
maxilar no guarde una proporción favorable con respecto
a su contraparte inferior14 (Figura 4.3). Por lo tanto, la
posición óptima de la restauración final será dictada por
los determinantes clínicos y el encerado diagnóstico, que
deberán complementarse, cuando sea posible, con los
determinantes dados por la tomografía helicoidal compu-
tarizada15 (Figura 4.4).
 MÉTODOS Y TÉCNICAS PARA EL A U M E N T O DE VOLUMEN DE TEJIDO OSEO

:
ig. 4.2
a) Atrofia del proceso maxilar anterior donde se observa el colapso de la cresta residual superior, b) Depresión labial ocasionada
por la falta de dientes.

Fig. 4.3
Imagen radiográfica e imagen clínica en la que se aprecian claramente las características típicas del Síndrome de Kelly.

Ffg. 4. '
Tomografía Helicoidal Computarizada donde se
observa la jaita de hueso en el segmento anterior del
maxilar y la relación que guarda con la posición a la
que debe localizarse la restauración final representa-
da por la guía radiográfica.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS
T o m a n d o en cuenta todas las restricciones citadas
anteriormente, se ha desarrollado una serie de técnicas
quirúrgicas para la colocación de implantes en zonas
limitadas por la presencia de estructuras anatómicas,
tales c o m o el piso del seno maxilar, las fosas nasales o la
presencia del nervio mandibular con altos porcentajes
de éxito. Dado que estas técnicas han probado su efica-
cia, actualmente los esfuerzos se encuentran volcados en
la depuración de los procedimientos que tienen c o m o
objetivo lograr volúmenes de tejido adecuados para la
inserción más favorable de los implantes desde el p u n t o
de vista estético.
El o b j e t i v o de este c a p í t u l o es revisar detalla-
d a m e n t e la biología y los métodos de las diferentes
técnicas para la reconstrucción tridimensional de los
maxilares.
BIOLOGÍA BÁSICA DE LA
REGENERACIÓN ÚSEA Y
DE LOS TRATAMIENTOS
RECONSTRUCTIVOS DEL
TEJIDO ÓSEO
El hueso es un tejido con un metabolismo muy
activo que se encuentra en constante remodelación.
Gracias a esta característica es posible realizar diversos
tratamientos para reconstruir defectos en este tejido
que hayan sido causados por diversas circunstancias, ya
sea patológicas o traumáticas.
PROCESO DE REGENERACIÓN ÓSEA
Para lograr la c o m p l e t a regeneración del tejido
óseo se necesitan tres elementos 16 :
1. Células. Es necesaria la presencia de células mesen-
quimatosas indiferenciadas, células osteoprogenito-
ras, osteoblastos, fibroblastos, etc., que son los que
van a producir el tejido nuevo.
2. Matrices. Se necesitan matrices, entramados o "an-
damios" tridimensionales que reproduzcan el tama-
ño, el volumen y la forma del hueso perdido, para
que las células formadoras de hueso puedan depo-
sitar ahí el nuevo. Ejemplos de matrices son todos
los materiales de injertos, c o m o serían: hueso au-
tógeno, polímeros naturales (colágena), polímeros
sintéticos (ácido poliláctico, politetrafluoroetileno),
mineral natural (hueso anorgánico), cerámicas sin-
téticas (fosfato de calcio, hidroxilapatita).
3. Moléculas señalizadoras. Se requieren moléculas señali-
zadoras solubles que regulen todo el proceso de neo-
formación ósea. Las más estudiadas son los factores de
crecimiento y de diferenciación, que se encuentran en
las plaquetas, en la matriz ósea, en células endoteliales
y en células inflamatorias, entre otras.
En resumen, el proceso de regeneración ósea es
el siguiente 17 : Cualquier lesión ósea (fractura, defecto,
inserción de implantes, interrupción de la aportación
vascular) activa una regeneración ósea local por la libera-
ción de factores de crecimiento e inductores. El modelo
de cicatrización de una fractura se t o m a por lo general
c o m o el ejemplo de la regeneración ósea. La lesión inicial
incita una respuesta inflamatoria, a la que sigue una acti-
vación del complemento; el daño a los vasos sanguíneos
en el sitio de la herida causa una extravasación y una
señalización celular, la cual es llevada a cabo por factores
de crecimiento quimiotácticos, liberados inicialmente
por la desgranulación de los granulos alfa de las plaque-
tas, y luego por macrófagos y células endoteliales, entre
otras células (Figura 4.5a).
Entre el 3 o y 5o día después de la fractura, se de-
sarrolla un tejido de reparación, consistente en vasos
sanguíneos nuevos, isótopos de colágenas y células (fi-
broblastos y macrófagos) (Figura 4.5b).
La reconstitución de una estructura ósea que no se
distinga del tejido original es obra de células óseas dedi-
cadas: los osteoblastos y los osteoclastos. Sin embargo,
las cantidades suficientes de células para lograr esto no
son o no están siempre residentes en el área de la lesión,
sino que deben ser reclutadas, aumentadas en n ú m e r o
y estimuladas por la combinación apropiada de factores
de crecimiento.
Además de las células osteoprogenitoras determina-
das localizadas en el sitio de la lesión, existen diversas
células inducibles que poseen un potencial multilinaje y
pueden convertirse ya sea en condrocitos formadores
de cartílago o en osteoblastos formadores de hueso,
dependiendo de la presencia de diferentes señales del
medio ambiente, tales c o m o la aportación de n u t r i e n -
tes, la c a n t i d a d de vasos sanguíneos, la estabilidad
mecánica y la actividad de factores de c r e c i m i e n t o
específicos, c o m o sería el caso de los pericitos y las
células derivadas de la médula ósea, que pueden c o n -
vertirse en osteoblastos después de interaccionar con
las proteínas morfogénicas óseas (BMPs por sus siglas
en inglés), o c o m o las células mesenquimatosas poli-
mórficas y las indiferenciadas.
Estos mecanismos dan c o m o resultado una pobla-
ción de osteoblastos en la zona de la lesión, los cuales
serán los responsables de la síntesis del hueso nuevo.
 MÉTODOS Y TÉCNICAS PARA EL A U M E N T O DE VOLUMEN DE TEJIDO ÓSEO

Así, con la diferenciación gradual de células,
la acumulación de productos de dichas células y la
maduración de la matriz extracelular de las mismas,
en el curso de varias semanas se forma un callo óseo
(Figura 4.5c), cuyos componentes incluyen elemen-
tos vasculares, productos del estroma, cartílago y
células. Más adelante, el cartílago es reemplazado por
hueso inmaduro entretejido, y finalmente ese hueso
inmaduro madura a hueso lamelar. Si los fragmentos
de la fractura están estables, se regenerará hueso ma-
duro, reestableciendo la forma y la capacidad funcio-
nal originales (Figura 4.5d).

sSP

Proceso de regeneración ósea, a) Lesión inicial, b) Entre los días 3" y 5° se presenta la formación de un tejido de
reparación, c) Remodelación temprana, d) Remodelación tardía.

Sintetizando, diferentes grupos de células, sus ma- • Defectos de gran tamaño.

trices extracelulares y un gran número de factores de
crecimiento son los elementos que aseguran la curación
de una fractura alrededor de seis a ocho semanas des-
pués de la herida.
Como se acaba de señalar, el hueso tiene el po-
tencial de restaurar su estructura histológica original
completamente, es decir, de regenerarse, pero también
existen ciertas limitaciones para que se logre esa regene-
ración, como son, entre otras18:
• Fallas en la vascularidad de la zona.
• Inestabilidad mecánica.
• La competencia de tejidos de actividad proliferativa
alta en el lugar por regenerar.
Por esto, las diferentes modalidades de tratamien-
to para la reconstrucción ósea deben promover la
eliminación de dichas condiciones, es decir, tratar de
favorecer la vascularización y la estabilidad, rellenar el
espacio perdido en defectos grandes o evitar la llegada
de ciertos tejidos indeseables al defecto, con el fin de
restaurar tanto la histología original del hueso como
la forma original consiguiendo así una regeneración
completa.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

TRATAMIENTOS RECONSTRUCTIVOS 4.1 se resume los tipos de materiales de injerto disponi-

bles actualmente y sus características.
DEL TEJIDO ÓSEO El objetivo principal de los materiales de injerto es
aportar a la zona de regeneración o promoción de creci-
Actualmente se cuenta con diversos tratamientos
miento del tejido óseo una matriz de soporte adecuada,
reconstructivos del tejido óseo, de los cuales los más
para albergar las células óseas y ordenarlas en una estructu-
utilizados son:
ra lamelar ósea característica. En el caso de los autoinjertos,
otro objetivo es el de proporcionar células y factores de
a) Injertos óseos
crecimiento viables para la neoformación ósea.
• Reconstrucción del maxilar con injerto de cresta
Independientemente del material de injerto uti-
iliaca y mallas de titanio.
lizado, los requerimientos para lograr con éxito sus
• Reconstrucción con injertos óseos sobrepuestos
objetivos son19:
(onlay).
b) Regeneración ósea guiada por medio de barreras.
• Debe haber un contacto estrecho entre el injerto y
c) Regeneración ósea con el uso de factores solubles
la superficie receptora.
de crecimiento y diferenciación.
• Se recomienda la penetración cortical para permitir
d) Expansión de corticales.
un lecho sangrante con una fuente de células osteo-
e) Extrusión ortodóntica forzada.
génicas.
• Todos los injertos requieren una estabilización
Injerto óseos completa, de preferencia con fijación rígida.
• Debe lograrse un cierre completo y sin tensión del
Los materiales para injertos óseos se dividen de colgajo.
acuerdo con el sustrato que se utiliza y también según el • No debe existir presión transmucosa sobre el in-
mecanismo de formación ósea involucrado. En la Tabla jerto.

TABLA 4.1 - CARACTERÍSTICAS DE LOS DIFERENTES TIPOS

DE INJERTOS ÓSEOS MAS UTILIZADOS EN ODONTOLOGÍA.
TIPOS DE INJERTOS ÓSEOS

Aloinjerto
CARACTERÍSTICAS Autoinjerto Xenoinjerto
Inj. Alogénico Inj. Aloplástico

Misma especie Misma especie

ORIGEN/OBTENCIÓN Sintético Diferente especie
Mismo individuo Diferente individuo

Posible osteoinductor
Osteogénico
dependiendo del banco
MECANISMO ÓSEO Osteoinductor Osteoconductor Osteoconductor
de tejido
Osteoconductor
Osteoconductor

Células óseas viables y

Elimina zona donadora. Elimina zona donadora.
factores de crecimiento. Elimina zona donadora.
Disponible en grandes Disponible en grandes
VENTAJAS Osteogénico. Osteoinductor. Disponible en grandes
cantidades y tamaños de cantidades y tamaños
Mejor cicatrización. cantidades.
partícula. de partícula.
Menor resorción

Transmisión de infecciones
Morbilidad en zona
y posibles rechazos No es osteogénico No es osteogénico ni
DESVENTAJAS donadora.
inmunológicos ni osteoinductor osteoinductor
Límite de cantidad.
(muy remoto)
 MÉTODOS Y TÉCNICAS PARA EL A U M E N T O DE V O L U M E N DE TEJIDO ÓSEO
A pesar de los incontables esfuerzos para desarrollar
y promover materiales sustitutos para los injertos, el hueso
autólogo sigue siendo el punto de referencia con el que se
comparan todos los materiales. Su superioridad se atribuye
a su mecanismo de cicatrización, que permite la incorpora-
ción inmediata y la adaptación funcional una vez que cica-
triza, debido a que contiene células óseas viables, así como
factores de crecimiento y diferenciación. El conocimiento
de los principios básicos de la cicatrización de los injertos
autólogos permite comprender fácilmente su superioridad
sobre otros sustitutos utilizados como injertos20
Los injertos autógenos son tomados del mismo
paciente. Los sitios donadores pueden ser extraorales
(cresta ilíaca, costilla, tibia, cráneo) o intraorales (Fi-
gura 4.6) (mentón, rama de la mandíbula, tuberosidad
maxilar) (Figura 4.7). La evidencia experimental sugie-
re que los injertos óseos intramembranosos, tales como
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los de los huesos faciales, mantienen mayor volumen
y muestran menos resorción ósea que los injertos de
huesos endocondrales, como los de los huesos largos;
esto parece deberse a una mayor vascularización del
primer tipo de injertos21,22. El hueso cortico-esponjo-
so fresco posee un gran poder osteogenico debido a
su alto contenido tanto de células precursoras óseas
como de células óseas, así como de factores de cre-
cimiento y diferenciación, pero para que el proceso
de osteogénesis se produzca, el injerto debe llegar al
lecho receptor con sus células vivas23. Para mantener
al máximo la vitalidad de dichas células, se deben pre-
servar en solución salina estéril, solución lactosada de
Ringer o solución estéril de agua y 5% de dextrosa. El
agua destilada está contraindicada para este propósito,
y la sangre venosa no es tan efectiva como la solución
salina o la de dextrosa y agua24.
Fig. 4.6
Sitios donadores de injertos autó-
genos extraorales. Los más comu-
nes en implantología son:
a) caleta.
b) costilla.
c) cresta Iliaca.
d) tibia.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS
Las principales desventajas del hueso autólogo son
la morbilidad en la zona donadora, y la limitación en
cuanto al volumen que se puede obtener.
El primer paso para un injerto autólogo consiste en
transferir hueso de una parte del esqueleto al defecto
que se desea tratar. Para que el injerto pueda cicatrizar
adecuadamente, es necesario manejar con cuidado el
hueso en la zona donadora.
La primera fase del proceso de cicatrización o fase
I, se caracteriza por la osteogénesis. Este es un proceso
por el cual los osteoblastos que sobreviven al trasplante
empiezan a proliferar y producir una matriz osteoide
inmadura.
La iniciación de la regeneración ósea comienza
con la desgranulación de las plaquetas en el injerto,
que consiste en la liberación de varios factores de creci-
miento. El factor de crecimiento derivado de plaquetas
estimula la mitogénesis de las células ¡ndiferenciadas de
la médula transferidas al injerto para aumentar su nú-
mero. También se inicia una angiogénesis de los brotes
capilares hacia el injerto por la inducción de la mitosis
de las células endoteliales. El factor de crecimiento
transformante beta inicialmente activa a los fibroblas-
tos y preosteoblastos a empezar la mitosis y aumentar
su número, así como a promover su diferenciación
hacia osteoblastos maduros y funcionales. La continua
Sitios donadores de injertos autógenos
intraorales: los más comunes en implan-
toSogía son: a) rama de la mandíbula, b)
tuberosidad maxilar, c) mentón.
secreción de factor de crecimiento transformante beta
influencia a los osteoblastos a segregar matriz ósea (os-
teoide) y a los fibroblastos a producir matriz colágena
para soportar el crecimiento capilar. El factor de creci-
miento de fibroblastos actúa sobre los osteoblastos del
endostio que revisten las trabéculas del hueso esponjo-
so injertado. Estos eventos comienzan inmediatamente
después de cerrar la herida quirúrgica, en un ambiente
hipóxico y ácido que también influye en la atracción
de los macrófagos iniciales (Figura 4.8a). Para el tercer
día, los capilares pueden verse penetrando el injerto y
llegan o actúan también nuevos factores de crecimien-
to, a su vez llamados por los factores de crecimiento
originales (Figura 4.8b). La permeabilidad capilar
completa del injerto se presenta entre los 14 y 17 días,
cuando también ya se aprecia una normalización tanto
en la concentración tisular de oxígeno como en su ph
(Figura 4.8c). Las primeras células en formar hueso son
las que sobreviven al transplante por su localización, es
decir, las más próximas al sitio receptor, ya que pueden
recibir nutrición por difusión mientras se establece la
revascularización. Dichas células empiezan la formación
de osteoide y depositan hueso inmaduro sin sistemas
haversianos y con poca integridad estructural. Este
hueso es llamado hueso fase I y se deposita en las pri-
meras semanas del injerto25.
 MÉTODOS Y TÉCNICAS PARA EL A U M E N T O DE VOLUMEN DE TEJIDO ÓSEO

La cantidad de hueso que se forma en la fase I es di-

rectamente proporcional a la densidad de osteoblastos
en la zona del injerto. Por consiguiente, las células de la
médula ósea son las que producen la mayor cantidad de
hueso de fase I, siendo éste un proceso exclusivo de la
' .. cicatrización de los injertos autólogos.
La fase II de la cicatrización de un injerto es un
proceso más lento, que normalmente comienza varias
i **SU^-' &fP _s~ '• semanas después de la colocación del injerto y puede
continuar durante dos años. La respuesta inicial en esta
fase consiste en una resorción osteoclástica de la matriz
osteoide amorfa producida durante la fase anterior. Al
mismo tiempo que se produce esta resorción inducida
por proteínas ¡nductoras (factores de crecimiento), las
células progenituras mesenquimatosas pluripotenciales
se convierten en osteoblastos, en un proceso conocido
como osteoinducción. A continuación, los osteoblastos
inducidos por dichas sustancias o presentes en los már-
genes del defecto injertado completan la respuesta de la
fase II, en un proceso conocido como osteoconducción
o sustitución por deslizamiento. Este es un proceso pau-
latino, para el que se requiere oxígeno procedente de
un lecho vascular intacto y la completa inmovilidad
del injerto. Una vez completada, la nueva matriz de
hueso de fase II está perfectamente organizada con sus
correspondientes sistemas de Havers funcionando y es
capaz de responder a las cargas funcionales con una
remodelación. Es un hueso maduro con un endostio
y un periostio bien desarrollados y con una integridad
estructural completa".
El tiempo necesario para la maduración de un injer-
to es muy variable, pero en general la mayor parte de los
injertos autólogos con una buena aportación sanguínea
son capaces de soportar cargas en un plazo de seis me-
ses. Los injertos de otro tipo o de zonas con una presión
de oxígeno reducida, como el seno maxilar, pueden
necesitar de nueve a doce meses para completar su ma-
duración. Los injertos de gran tamaño, como los bloques
de hueso autólogo cortical, pueden necesitar también
más tiempo para su cicatrización, ya que los osteocitos
de sus lagunas no sobreviven al trasplante y una parte
importante del injerto cicatriza fundamentalmente por
osteoinducción y osteoconducción. Los injertos autólo-
gos que cicatrizan por osteogénesis, osteoinducción y
Fig. 4.8 osteoconducción producen la mejor calidad y cantidad
Etapas en la cicatrización de un injerto autógeno, a) de tejido óseo nuevo tras la maduración26.
En el momento de la colocación, b) A los 3 días, c) Los aloinjertos tales como el hueso cortical des-
A los 14 a 17 días. mineralizado, así como algunos substitutos óseos
derivados naturales, como el coral o sintéticos como
la hidroxiapatita o fosfato tricálcico, y los xenoinjertos
como la hidroxiapatita de bovino, tienen propiedades
osteoconductoras similares a las del hueso autógeno;
 FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS
sin embargo, la degradación y sustitución por hueso
viable son a menudo deficientes. Si el material implan-
tado no es absorbible - como en el caso de ciertos
92 implantes de hidroxiapatita porosa - la incorporación
está restringida a la aposición ósea en la superficie del
material, pero no ocurre una sustitución durante la
fase de remodelación. Las cerámicas de fosfato tricál-
cico reabsorbibles de estructura inicial idéntica, sufren
una resorción y sustitución extensas bajo las mismas
condiciones experimentales18. Estos materiales son in-
viables, ya que sólo pueden generar nuevo tejido óseo
por osteoinducción. La cantidad y calidad de la matriz
ósea resultante varían dependiendo del material, y
aunque los mejores resultados se obtienen con hueso
autólogo, los demás también dan resultados aceptables
en determinadas situaciones clínicas y tienen algunas
ventajas, como la ausencia de morbilidad o riesgos en
la zona donante. Otro uso de algunos de los materiales
aloplásticos es el de funcionar como expansores mez-
clados con injertos autólogos26.
En cuanto a su uso clínico, se puede decir que en
general los injertos aloplásticos solos o en combinación
con injertos alogénicos, se pueden utilizar para corregir
defectos pequeños y defectos de tres a cinco paredes. Se
debe añadir hueso autógeno al injerto para defectos de
una, dos o tres paredes o defectos relativamente gran-
des, aunque puede usarse para defectos pequeños si está
disponible fácilmente. Entre más grande sea el defecto,
mayor será la cantidad de hueso autógeno requerido.
Asimismo, mezclar mineral de hueso natural con hueso
autógeno parece tener varias ventajas27, ya que:
1. Previene el hundimiento del injerto.
2. Resulta en una formación de hueso nuevo más
denso.
3. Previene la resorción prematura del sitio aumentado.
Resorción de los injertos
autólogos2628
Como se describió anteriormente, la supervivencia
de un injerto autólogo depende, entre otros factores,
de la vascularización del injerto y de la inmovilización y
ausencia de carga del mismo.
Mientras en la primera fase de revascularización
de un injerto libre se requiere un máximo de descanso
sin carga, en particular para las superficies en contacto,
se requiere una carga funcional en la segunda fase para
permitir una remodelación inductiva. El tiempo correcto
para la carga funcional es esencial. En experimentos ani-
males, se ha demostrado que los injertos óseos se atrofian
si no se les aplica una carga funcional, de manera que se
recomienda una remoción temprana del material de os-
teosíntesis después de la reconstrucción de la mandíbula
usando fijación rígida interna, por ejemplo, remoción
del material de fijación de tres a cuatro meses después
del injerto para contrarrestar el proceso atrófico. Sin
embargo, aun después de la remoción temprana de las
placas de metal, se ha observado una disminución en el
volumen de los injertos de 28.5% hasta dos años después
del transplante. Este problema se puede atribuir a lo que
se conoce con el término de "remodelación inductiva"
del transplante y se vuelve aparente cuando se atrofia
un transplante óseo que no se carga. Este hallazgo ilus-
tra los problemas y explica la alta tasa de resorción en
injertos sobrepuestos (onlay) después de una resección
segmental marginal de la mandíbula o en mandíbulas
edéntulas extremadamente atroncas. Se recomienda que
se empiece a cargar el hueso injertado en un período de
cuatro a seis meses después de la colocación del injerto,
para evitar esta complicación.
Una solución al problema de la atrofia puede ser
la colocación de implantes dentales, debido a que éstos
cicatrizan de manera anquilótica respecto al hueso, es
decir, se oseointegran. Bajo estas condiciones se puede
asumir que las trabéculas entre el implante y el hueso
injertado local están orientadas en la dirección de su
función, dependiendo de las condiciones de carga loca-
les. Hasta ahora, los hallazgos clínicos han confirmado
la premisa de que el hueso transplantado está cargado
adecuadamente a través de las fuerzas masticatorias
transmitidas a los implantes oseointegrados, de manera
que la tasa de resorción puede esperarse que sea baja.
Después del segundo año, la resorción anual prome-
dio de los injertos óseos libres es de tan sólo 0.2 mm.
Esto corresponde a la involución mandibular fisiológica
observada con el aumento de la edad. También se ha
comprobado que las membranas reducen la prolifera-
ción del tejido fibroso y ayudan a mantener el volumen
del injerto en muchos casos. Los injertos se conservan
mejor con las membranas no reabsorbibles que con las
reabsorbibles. Otra alternativa que se puede considerar
es la de sobredimensionar los injertos durante su aplica-
ción, lo que deja un cierto margen para una resorción
moderada.
RECONSTRUCCIÓN DEL MAXILAR
CON INJERTO DE CRESTA ILÍACA
Y MALLA DE TITANIO
Existen defectos óseos en los que el uso de la regene-
ración ósea guiada no está indicada, a causa del alto grado
de resorción del tejido; esto sucede sobre todo cuando el
 MÉTODOS Y TÉCNICAS PARA EL A U M E N T O DE VOLUMEN DE TEJIDO ÓSEO

paciente ha usado prótesis removible en la zona de la pre-
maxila por periodos muy prolongados ocasionando que
la distancia entre las fosas nasales y el proceso residual se
vea reducida considerablemente29 (Figura 4.9). La forma
más común de reconstrucción preprotésica está basada
en injertos autógenos de una pieza de cresta iliaca o cos-
tilla e injertos de partículas de hueso medular y cortical,
además de vestibuloplastías para aumentar la profundi-
dad vestibular para la confección adecuada de prótesis
convencionales. Por otro lado, cuando la expectativa del
paciente está enfocada hacia una restauraciónfijay estéti-
ca, las opciones de rehabilitación por medio de implantes
se limitan a utilizarlos únicamente en combinación con
técnicas quirúrgicas de reconstrucción ósea.

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Fig. 4.9
Grados de resorción ósea, a) Proceso alveolar con dientes, b) Cresta residual al poco tiempo de
la pérdida de los dientes, c) Cresta residual con una pérdida moderada de tejido óseo, d) Cresta
residual después de un largo periodo de edentulismo con un alto grado de resorción del tejido
ocasionando que la distancia entre las fosas nasales y el proceso residual se vea reducida consi-
derablemente.
 FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS
Entre las décadas de los años 70 y mediados de los
80, los injertos de bloque de la cresta ilíaca o costillas se
utilizaban con mucha frecuencia, pero tenían el incon-
94 veniente de que los procesos de reabsorción terminaban
con los mismos en periodos de uno a tres años; en un
principio se mantenían debido a que este tipo de hueso
no se remodela, pero terminaban por reabsorberse por
el uso de prótesis removibles convencionales30. Durante
esa misma época se utilizó la hidroxiapatita como un
sustituto aloplástico de hueso, pero sus partículas en vez
de formar' hueso promovían la formación de un tejido
fibroso que las envolvía, por lo que el nuevo reborde
resultaba móvil y sujeto a micro y macro movimientos,
causando mala estabilidad y la consiguiente falta de
confort de la prótesis, llegando hasta parestesia y/o d¡-
sestesia en los casos en los que el injerto involucraba el
nervio dentario inferior31.
En los años 80, Philip Boyne32 propuso una técnica
para la reconstrucción de la maxila con dos variantes
fundamentales: por un lado, la utilización de una malla
de titanio ortopédica que se extiende desde la tuberosi-
dad del maxilar hasta la parte anterior de la premaxila,
lo cual permite controlar más eficientemente la regene-
ración de hueso al contener en su interior el material de
injerto en el área del defecto; por otro lado, la naturaleza
del material de injerto, constituido fundamentalmente
por hueso autógeno medular y cortical combinado con
xenoinjerto a base de hueso mineral poroso de bovino,
que se obtiene por medio de un proceso químico que
consiste en la remoción de todos los materiales orgá-
nicos, dejando únicamente hidroxiapatita, carbonatos
y fosfatos, componentes naturales que constituyen la
porción inorgánica del hueso humano. Debido a la na-
turaleza porosa y a la presencia de la porción inorgánica
del hueso en el xenoinjerto, la reabsorción osteoclástica
y el reemplazo del injerto son lentos, y la combinación
con el hueso autógeno promueve que este proceso de
resorción sea también pausado, pero está acompañado
de una remodelación y reconstrucción favorables y con-
tinuas, manteniendo de esta manera el proceso alveolar.
La técnica es muy demandante, por lo que es necesario
tomar en cuenta las consideraciones y factores quirúrgi-
cos siguientes:
Uentajas
• Se cuenta con una gran cantidad de injerto.
• El injerto es de fácil adaptación al defecto tridimen-
sional.
• Se pueden utilizar implantes de mayor longitud y
diámetro.
• Se puede combinar con otras técnicas.
• Resultado más predecible que con otras técnicas.
• Baja morbilidad.
Desuentajas
• El procedimiento tiene que realizarse bajo anestesia
general.
Requiere hospitalización.
Necesita una zona donadora.
El injerto es de difícil obtención.
Resorción del injerto.
El post-operatorio es molesto para el paciente.
Mayor gasto para el paciente.
Indicaciones
Esta técnica está indicada en pacientes desdentados
totales superiores y en pacientes parcialmente desden-
tados en la zona anterior del maxilar, cuando el proceso
residual es muy limitado, tanto en sentido vertical como
horizontal, y requiere una amplia reconstrucción que
compromete la obtención de resultados predecibles con
otro tipo de terapia regenerativa (Figura 4.10a, b).
Contraindicaciones
• Pacientes con antecedentes de fractura de cadera.
• Cuando no existe disponibilidad de tejido óseo en
la zona donadora.
• Inadecuada cantidad de encía insertada para cubrir
los defectos.
• Si se presume una exposición amplia del injerto.
• Pacientes no candidatos a recibir anestesia general.
• Las expectativas no son reales.
Técnica quirúrgica
Los modelos de estudio se montan en un articu-
lador semiajustable para la elaboración de una guía
tomográfica (Figura 4.10c, d) con el objeto de evaluar
la cantidad de tejido óseo remanente y para calcular la
cantidad necesaria de injerto que permita lograr resulta-
dos predecible desde el punto de vista estético. Una vez
que se ha determinado la cantidad necesaria de volumen
requerido, se realiza un encerado del reborde calculando
aproximadamente 30% de excedente, con el objeto de
compensar la posible contracción del injerto (Figura
4.10e). Una vez que está listo el encerado, se duplica el
modelo para poder adaptar la malla de titanio (Figura
4.1 Of), ésta se extiende sobre el modelo y se procede al
 MÉTODOS Y TÉCNICAS PARA EL A U M E N T O DE VOLUMEN DE TEJIDO ÓSEO

recorte y adaptación, teniendo en cuenta ya la extensión del injerto (Figura 4.10g). El espesor de la malla de titanio
oscila entre .022 y .015 pulgadas y la forma dependerá de la zona que se pretende regenerar (Figura 4.11).

95

Fig. 4.10a-d
Reconstrucción del maxilar con injerto de cresta iliaca y malla de titanio.
a) Fotografía frontal inicial, con el flanco vestibular de la prótesis removible se busca compensar el colapso de hueso para res-
tituir el perfil facial, b) Vista oclusal del reborde en el que se aprecia un colapso importante en la parte anterior, c) Modelos de
estudio montados en los que se aprecia el grado de colapso tanto en sentido vertical comió en sentido horizontal, d) Imagen
tomográfica en la que se aprecia la deficiencia anteroposterior de tejido óseo con respecto a la proyección hacia vestibular que
requiere la restauración fija.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

F¡g. 4.10e-g
e) Encerado en el que se aumenta el volumen
necesario para la colocación de los implantes./)
Modelo duplicado en el que se hace la adapta-
ción y recorte de la malla de titanio, g) Malla
lista para su colocación.

Fig. 4.11
La forma y tamaño de la malla depende de la zona en la que se pretende aumentar el tejido, a) Maxila. b) Mandíbula,
c) Mandíbula posterior.
 ETODOS Y TÉCNICAS PARA EL A U M E N T O DE VOLUMEN DE TEJIDO ÓSEO

La intervención requiere anestesia general. Tras la
infiltración suplementaria de anestesia local, se realiza una
incisión en la mucosa labial con dos cargas, medial y distal
(Figura 4.12a) en los dientes limítrofes del espacio edén-
tulo, para que quede suficientemente alejada de la región
por reconstruir. Se realiza un desprendimiento del colgajo
pediculado por palatino, en un plano submucoso, hasta al-
canzar el hueso de la premaxila y en un plano subperióstico
a partir de allí, para exponer el hueso atrófico. Se conserva
el pedículo nasopalatino, que contribuirá a la nutrición
del colgajo. El injerto autógeno se toma de la cresta ilíaca
obteniendo cortical y hueso medular en abundancia para
rellenar toda la malla, además de poder combinar al 50%
con Ha natural bovina (Figura 4.12b-d), las corticales se
pueden fijar a los procesos residuales con tornillos y colo-
carlas por debajo a la malla, sujetarla por medio de tornillos
en la parte central del paladar (Figura 4.12e), y finalmente
cubrirla con el colgajo, previa relajación perióstica del mis-
mo. Por último, la malla se cubre con el colgajo y éste se
sutura libre de tensión al músculo del fondo del vestíbulo
por medio de un surjete de colchonero (Figura 4.12f).
El músculo expuesto granula y cicatriza en las semanas
siguientes por segunda intención.
El tiempo de maduración del injerto debe ser de tres
a cuatro meses, lapso en el cual se procede al retiro de la
malla. Este procedimiento se realiza por medio de una inci-
sión crestal, utilizando el nuevo periostio formado para una
nueva reepitelización aumentando el vestíbulo dentro de
las próximas cinco semanas. Una vez que cicatriza el tejido
blando, se procede a la colocación de implantes dentales en
la zona previamente injertada, estableciendo la angulación
correcta, lo cual asegura un pronóstico mucho más favo-
rable para la reconstrucción estética (Figura 4.13a-f). Esta
técnica, que se ha utilizado durante los últimos 20 años, ha
demostrando su eficacia en la reconstrucción de la zona
anterior del maxilar con excelentes resultados tanto en el
paciente total como parcialmente desdentado, pero en
ambos casos abarcando la zona anterior del maxilar. Con
este procedimiento, además de restituir el volumen óseo
necesario, se obtienen resultados estéticos predecibles des-
de la óptica del paciente así como desde el punto de vista
prostodóntico (Figura 8.5a-n).

Fig. 4.12a-d
a) Vista oclusal previo a la preparación del nicho receptorelen
que se aprecia el escaso grosor de la cresta, b) Obtención del
injerto autógeno en la zona de la cresta iliaca, c) Mezcla injerto
del de hueso autógeno medular con el xenoinjerto a base de
hueso mineral poroso de bovino, d) Llenado y transporte •demallale de titanio con el material de injerto.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Fig. 4.12e-f
e) Colocación y fijación de la malla de titanio, f) Sutura. (Cirugía Dr. Mario de la Piedra y Dr. Alberto H. Díaz).

Fig, 4.13
a) Cicatrización a las veinte semanas, b) Radiografía previa a la colocación de los implantes. Nótese la cantidad de tejido óseo
que se ganó, c) Vista frontal del proceso al momento de retirar la malla de titanio, d) Vista ociusal del proceso regenerado.
 MÉTODOS Y TÉCNICAS PARA EL AUMENTO DE VOLUMEN DE TEJIDO OSEO

99

Fig. 4.13e-f
e) Colocación de implantes, f) Radiografía post-operatona con los implantes en posición.

RECONSTRUCCIÓN CON INJERTOS
ÚSEOS SORREPUESTOS lONlñYÍ
Cuando se habla de fracaso en implantología oral
no necesariamente se trata de la pérdida del implante en
sí, sino que puede tener varias implicaciones. Éstas pue-
den ser angulación, posición o dimensiones inadecuadas,
que traen como consecuencia lógica que las opciones
protésicas no sean suficientes para lograr resultados
favorables desde el punto de vista funcional y estético.
La pérdida de las piezas dentales conlleva la pérdida de
los tejidos de soporte; sin la restitución de los mismos, la
rehabilitación estética de la dentición basada en implan-
tes dentales se torna incierta en la mayoría de los casos.
Desde el punto de vista estético, sustituir los tejidos
de soporte a base de materiales protésicos no resulta
deseable (Figura 4.14a, b), por lo que la restitución de
dichos tejidos debe promover que los factores protésicos
fundamentales sean los que guíen el diseño final de la
restauración. Para ello, el hueso en los sitios candidatos
para la colocación de implantes debe de contar con altura
y espesor suficientes que permitan que los implantes pue-
dan insertarse en posición y angulación, para la correcta
confección de una restauración funcional y estética. Por
lo tanto, la toma de decisiones con vistas a la utilización
de injertos para mejorar la morfología ósea, siempre y
cuando no haya hueso suficiente para la estabilización de
los mismos, debe llevarse a cabo conjuntamente por el
cirujano y el rehabilitador; desde el momento de hacer el
diagnóstico y el plan de tratamiento, ambas partes deben
desempeñar un rol activo durante el proceso, con el obje-
to de establecer criterios biomecánicos y estéticos que
garanticen la preservación de la restauración final33.

jk^^u^±
Fig. 4.14
a) Implantes colocados en posición adecuada, pero a una altura desfavorable con respecto a los dientes vecinos, b) Parrilla
vestibular a base de acrílico para restituir los tejidos de soporte y mejorar la condición estética.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS
Los injertos sobrepuestos asociados a implantes
fueron descritos por primera vez por Misch22. Las ca-
racterísticas de esta modalidad son muy favorables, ya
que consisten en la colocación de una o varias lajas de
hueso cortical autógeno, que generalmente se toman de
la sínfisis mandibular sobre el proceso atrófico, y se fijan
por medio de tornillos, que garantizan la estabilidad e
inmovilidad del injerto (Figura 4.15).
Los injertos de la sínfisis mandibular han demostra-
do excelentes resultados para el aumento del contorno
de la premaxila, aunque también se ha reportado su uso
para aumentar las dimensiones en la zona retromolar
inferior y la tuberosidad del maxilar15,34,35. En la metodo-
logía para elaborar el diagnóstico para la colocación de
este tipo de injertos: el punto de partida debe ser una
radiografía panorámica, necesaria para evaluar el sitio
donador y determinar el trayecto del canal mandibular;
es recomendable el uso de marcadores radiográficos
para determinar la distorsión; el grosor óseo puede
evaluarse con mayor precisión utilizando la tomogra-
fía helicoidal computarizada, ya que permite además
la visúalización de los trayectos y dimensiones de las
diferentes estructuras anatómicas, tales como las fosas
nasales y el seno maxilar en el caso del maxilar supe-
rior y el trayecto del canal mandibular en el caso de la
mandíbula. El diagnóstico y el plan de tratamiento se
complementan con un encerado diagnóstico o "set up",
necesario para determinar los requerimientos del injerto
y permitir la fabricación de una guía quirúrgica para la
colocación del mismo. En 2000, Pikos35 reporta dos casos
de reconstrucción del proceso residual por medio de la
utilización de injertos óseos tomados tanto del mentón
como de la rama mandibular. La cicatrización de los
injertos se lleva a cabo entre 18 y 20 semanas, y otra
ventaja de este procedimiento sobre la regeneración
obtenida con membranas, es el mejoramiento en cuan-
to a calidad ósea, ya que el hueso que se obtiene es del
tipo I o II, además de que la resorción del injerto es no
mayor a 1 mm.
Los sitios donadores que se eligen para la recons-
trucción con injertos sobrepuestos incluyen calota, tibia,
fíbula, costilla y cresta ilíaca13,36,37,38, pero los injertos óseos
autógenos intraorales tanto de rama mandibular como
de sínfisis mentoniana se han convertido en los sitios
donadores de primera elección, ya que registran grandes
ventajas: la proximidad de estas zonas con respecto a la
zona receptora (Figura 4.16); proveen inicialmente un
injerto de hueso cortical; y tal vez la más importante,
que el procedimiento es mucho menos invasivo y no
requiere de hospitalización.
Fig. 4.15
a) Proceso alveolar atrófico. b) Colocación de
lajas de hueso cortical autógeno sobre el proce-
so atrófico fijadas por medio de tornillos para
lograr ¡a estabilidad e inmovilidad del injerto, c)
Implante en posición.
 MÉTODOS Y TÉCNICAS PARA EL A U M E N T O DE VOLUMEN DE TEJIDO ÓSEO
La técnica es compleja, por lo que es necesario to-
mar en cuenta las consideraciones y factores quirúrgicos
siguientes:
Ventajas
• El procedimiento se puede realizar bajo anestesia
local.
• No requiere hospitalización.
• Proximidad de la zona donadora.
• El injerto es de fácil obtención.
• El injerto es de fácil adaptación al defecto tridimen-
sional.
• Se mejora la calidad del hueso en los sitios candida-
tos para la colocación de implantes.
• Se pueden utilizar implantes de mayor longitud y
diámetro.
• Se puede combinar con otras técnicas.
• Resultado más predecible que con otras técnicas.
Fig. 4.16
Zonas donadoras de primera elección de Injertos
óseos autógenos intraorales. a) Zona de la sínfisis
mandibular, b) Zona de la rama mandibular.
• Baja morbilidad.
• Menor gasto para el paciente.
Desventajas
• Necesidad de una zona donadora.
• Cantidad limitada de injerto.
• Resorción del injerto.
• Ligera molestia para el paciente.
Indicaciones
Con base en la literatura y en lo ya mencionado,
se puede concluir que los injertos sobrepuestos están
indicados en las siguientes situaciones:
• Altura insuficiente del reborde alveolar.
• Espesor insuficiente del reborde alveolar.
• Ángulo inadecuado del reborde.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

ALTURA INSUFICIENTE
DEL REBORDE ALVEOLAR
La altura del reborde debe ser similar a la de los
dientes adyacentes, para lograr perfiles gingivales simi-
lares al de los dientes vecinos (Figura 4.17). Desde el
punto de vista biomecánico, contar con volúmenes de
hueso adecuados para contener un implante lo suficien-
temente largo y una calidad de hueso tipo 1 o tipo 2
promueve una relación corona-raíz más proporcionada
y una superficie de contacto entre el hueso y el implante
que va de 60 a 80%9, mejorando el soporte de las cargas
generadas por el ciclo masticatorio y disminuyendo el
riesgo de fracaso por fractura del implante o por resor-
ción de los tejidos de soporte39.

Fig. 4.17
La altura inadecuada del reborde dificulta el establecimiento de
perfiles gingivales similares al de los dientes vecinos.

ESPESOR INSUFICIENTE continuo será el mismo, y más proporcionadas serán las

DEL REBORDE ALVEOLAR
El espesor del reborde alveolar influye en la restau-
ración final, ya que debe ser lo suficientemente ancho
para permitir que exista un grosor mínimo de tejido
óseo de 1.5 mm alrededor del implante (Figura 4.18).
Con esto se logran perfiles emergentes más consisten-
tes, debido a que entre más ancho sea el implante más
dimensiones de la restauración final con respecto a su
entorno. En algunos casos el espesor del hueso única-
mente permite la colocación de implantes de diámetro
pequeño; esto no es deseable, debido a que, según los
reportes, entre más reducido sea el diámetro del cuerpo
del implante menor será la superficie para la disipación
consistente y efectiva de las cargas masticatorias a lo
largo del implante40.

Fig. 4.18
El espesor del reborde alveolar debe permitir que exista un grosor mínimo de tejido óseo de 7.5 mm alrededor del implante, para
establecer perfiles emergentes más consistentes y lograr mejores condiciones biomecánicas.
 MÉTODOS Y TÉCNICAS PARA EL A U M E N T O DE VOLUMEN DE TEJIDO ÓSEO
ÁNGULO INADECUADO DEL REBORDE
Como se ha mencionado en capítulos anteriores, los
procesos de resorción de la premaxila se presentan haciaicia
adentro y hacia arriba, lo que ocasiona que la morfología
igía
del hueso maxilar presente, en la mayoría de los casos, una
ta
angulación inadecuada para la inserción de los implantes tes
en los sitios idóneos dictados por el encerado diagnóstico;
co;
aunque las medidas en cuanto a espesor sean adecuadas das
Contraindicaciones
• Cuando no existe disponibilidad de tejido óseo en
la zona donadora.
• nso
Si el defecto por corregir es demasiado extenso
como para brindar estabilidad al injerto.
• brir
Inadecuada cantidad de encía insertada para cubrir
los defectos.
• Si se presume una exposición amplia del bloque.
• Las expectativas no son reales.
para contenerlos, el cambio de angulación del implante
destinado a lograr una cobertura ósea puede alterar la
iemergencia y el perfil vestibular de la restauración, al
itener una posición discrepante con respecto a los dientes
iremanentes. En estos casos, los injertos óseos sobrepues-
itos son efectivos para restituir el perfil óseo y lograr la
iinserción de los implantes en el ángulo adecuado, ya que
iincrementan el perfil vestibular de la cresta residual y la
icircunferencia del arco (Figura 4.19).
Fig. 4.19
El ángulo desfavorable del proceso resi-
dual altera la angulación a la que debe
colocarse el implante y por lo tanto la
emergencia y el perfil vestibular de la
restauración f nal.
Técnica quirúrgica
Debido a las características propias de esta técnica,
se divide en dos tiempos: por un lado, los procedimien-
tos necesarios para la obtención del injerto, y por otro,
los procedimientos encaminados a la fijación del injerto
en la zona receptora.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS
OBTENCIÓN DEL INJERTO
Se recomienda profilaxis antibiótica preoperatoria
de 2 a 3 gr. de amoxicilina oral una hora antes de la
intervención, o dosis similar intravenosa si el procedi-
miento se realiza bajo sedación intravenosa, seguida de
dosis oral de 1 a 1.5 g de amoxicilina como dosis única
seis horas después del procedimiento41.
La anestesia para el abordaje de la zona del
mentón se suministra por medio de bloqueo bilateral
del dentario inferior y del nervio lingual, además de
infiltración local en labial de la zona comprendida de
segundo premolar a segundo premolar. Esto provee
Fig. 4.20
a) Diagrama de la ¡incisión vestibular, b) Vista frontal de la incisión vestibular.
Otro tipo de incisión que sugiere el autor consiste
en un corte intrasurcal alrededor de los dientes, en la
zona comprendida de segundo premolar a segundo pre-
molar, complementado con dos incisiones liberatrices
en distal de los mismos (Figura 4.21), y se levanta un
colgajo de espesor total para exponer completamente
la zona anterior de la mandíbula. Las incisiones de re-
lajación hechas en distal del segundo premolar dan un
margen de seguridad para evitar las ramas del nervio
mentoniano. Este tipo de colgajo permite desinsertar
el músculo del mentón y reponerlo fácilmente con un
trauma mínimo, lo cual es fundamental para asegurar
una buena reposición del tejido y hemostasia cuando se
usa este tipo de colgajo (Figura 4.22a, b).
La obtención del injerto de bloque se realiza des-
pués de establecer una distancia mínima de 5 mm por
hemostasia y anestesia de las ramas cervicales cutá-
neas.
La incisión debe exponer suficientemente la zona
anterior de la mandíbula, pero protegiendo los nervios
mentonianos. La incisión vestibular se lleva a cabo en la
mucosa en el fondo del vestíbulo, aproximadamente 1 cm
apical a la línea mucogingival en la región de la sínfisis. La
incisión se lleva hasta el hueso, incidiendo el músculo men-
tal en su extensión posterosuperior y se mueve ligeramente
superior, con el objeto de librar el agujero mentoniano.
Posteriormente, se diseca hasta alcanzar el borde inferior
del mentón y se extiende dependiendo del tamaño del
injerto. El agujero mentoniano debe protegerse para evitar
lastimar el nervio mentoniano (Figura 4.20a, b).
debajo de los ápices de los dientes anteriores para evitar
tocar las raíces, y por lo menos 6 mm anterior al agujero
mentoniano para evitar daño al paquete vasculonervio-
so (Figura 4.22c). La delimitación del injerto se puede
hacer con un lápiz tinta estéril o con un bloque de cera
para hueso conformado en el sitio receptor, señalando
así el tamaño del bloque del injerto. El autor sugiere la
utilización de una matriz estéril de papel aluminio y/o
un bloque de cera para hueso. Una vez que se registra
la cantidad de injerto necesaria, se hacen unas pequeñas
marcas en los extremos de la matriz con una fresa de
fisura del número 699, 700 ó 701 de baja velocidad con
una pieza de mano recta de alto torque, y con abundan-
te irrigación (Figura 4.22d, e) se comprueba la medida,
ya sea con un calibrador o con una sonda periodontal
milimetrada.
 MÉTODOS Y TÉCNICAS PARA EL AUMENTO DE VOLUMEN DE TEJIDO ÓSEO

Se completa la osteotomía uniendo todos los pun-

tos, y posteriormente se obtiene el bloque de injerto por injerto, es necesario conservarlo en una gasa empapada
medio de cinceles curvos, cinceles de hoja y/o cinceles con solución salina. Se debe hacer énfasis en minimizar
romos (Figura 4.22f, g). Una vez que se desprende el el trauma quirúrgico. 105

Fig. 4.21
Diagrama de la incisión intrasurcal.

I " ••• s ' %

Fig. 4.22a-d
Reconstrucción con injertos óseos sobrepuestos a) Vista frontal de la incisión intrasurcal. Nótese que se realizan dos incisiones
liberatrices distales al segundo premolar para liberar la zona de los mentonianos. b) Levantamiento de colgajo mucoperióstico
hasta localizar los agujeros mentonianos. c) La zona donadora está comprendida entre los agujeros mentonianos. d) Inicio de
la osteotomía con fresas de carburo.
 F U N D A M E N T O S E S T É T I C O S P A R A LA R E H A B I L I T A C I Ó N D E I M P L A N T E S OSEOINTEGRADOS

i OS

Fig. 4.22e-g
e) Osteotomía terminada, f) Desprendimiento del bloque con el
uso de cinceles tipo D. g) Bloque de tejido óseo.

FIJACIÓN DEL INJERTO Generalmente la fijación se realiza por medio de

tornillos de titanio, y las características en cuanto a
El defecto residual debe estar completamente sano; grosor y longitud de los mismos están determinadas
si es necesario eliminar algún cuerpo extraño, realizar por las dimensiones del injerto de la cresta residual. Si
extracciones o algún tipo de cirugía de tejido blando, se la concavidad del proceso aún permanece después de la
deben efectuar ocho semanas antes del procedimiento. preparación del sitio y la adaptación hecha al injerto, el
El abordaje del sitio receptor debe llevarse a cabo antes sitio receptor se rellena por medio de injerto compuesto
de la obtención del injerto, para que de esta manera pue- de 50% de hueso cortical desmineralizado congelado y
da determinarse clínicamente la extensión del defecto y 50% hidroxiapatita anorgánica derivada de bovino; se
reducir así el tiempo quirúrgico (Figura 4.22h, i). toma todo el hueso producido durante la osteotomía
La técnica para la fijación del injerto debe estar por medio de un colector de hueso, para utilizarlo
basada en los siguientes postulados: por medio de la técnica de sandwich como relleno de
la concavidad, combinándolo con el injerto descrito
a) Estabilidad primaria. anteriormente (Figura 4.22j-m); además, se sugiere el
b) Inserción atraumática con respeto a estructuras uso de membranas de colágena para cubrir el injerto,
vitales. fijando éstas por medio de tachuelas, ya que de esta
c) Cobertura del perímetro óseo. manera el injerto ya cicatrizado tiene un mejor aspecto
d) Cicatrización libre de cargas. y consolidación.
 MÉTODOS Y TÉCNICAS PARA EL A U M E N T O DE VOLUMEN DE TEJIDO ÓSEO

Por último, se afronta el colgajo asegurando que del injerto y también se hace la sutura del sitio donador.
esté libre de tensión para evitar que el injerto pueda lle- El cierre se hace por medio de un surjete colchonero, ya
gar a descubrirse; la sutura en este tipo de cirugía juega que brinda un cierre eficiente y resistente en este tipo
un papel muy importante, ya que asegura la cobertura de colgajos tan extensos. Los materiales más convenien- 107

total del injerto y por lo tanto la irrigación del mismo, tes son las suturas a base seda de poli-p-dioxane (PDS)
por medio de los vasos sanguíneos del periostio que o bien las suturas a base de ácido polilactico (Figura
proveen los nutrientes necesarios para la supervivencia 4.22n).

Fig. 4.22h-k
h) Condición inicial del sitio por injertar, i) Tomografía lineal en donde se aprecia el defecto óseo, j) Remodelado del injerto
onlay. k) Preparación del lecho receptor.
 FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSE

108

Fig. 4.221-n
I) Adaptación del bloque y fijación por medio de tornillos de
titanio al sitio receptor, m) Relleno de los espacios entre el sitio
receptor y el boque con injerto compuesto, n) Sutura del sitio
donador.

El injerto óseo tarda aproximadamente de cuatro
a cinco meses en consolidar, dependiendo de la zona
injertada. Durante este periodo debe colocarse un provi-
sional, si puede ser fijo mejor, y si no es posible se coloca,
a las dos semanas, una prótesis provisional removible
liberada de presión en la zona injertada con acondi-
cionador de tejidos y, muy importante, que no tenga
flanco vestibular. Pasado este tiempo, se pueden realizar
los procedimientos para la inserción de los implantes
(Figura 4.23a-d).
 MÉTODOS Y TÉCNICAS PARA EL AUMENTO DE VOLUMEN DE TEJIDO ÓSEO

109

Fig. 4.23
a) Radiografía inicial previa a la colocación del Implante a las 32 semanas de la colocación del Injerto en donde se aprecia la
cantidad de tejido óseo obtenido, b) Colocación del implante, c) Aunque se obtuvo una cantidad importante de tejido óseo, fue
necesaria la utilización de un pilar angulado, d) Restauración f nal.

Otros autores, entre ellos Urbani et al, en 1998"
evaluaron injertos óseos de bloque de la sínfisis men-
toniana desde el punto de vista clínico, histológico y
radiográfico estabilizados por pines reabsorbibles sin
membranas siguiendo la técnica descrita anteriormente
los bloques de injerto fueron asegurados por pines absor-
bibles (Orthosorb, material fabricado a base de poly-p-
dioxanone - PDS) y se decidió no colocar membranas,
para reducir la posible infección causada por éstas. Se
realizó seguimiento radiográfico con tomografía compu-
tarizada a los tres y seis meses.
Después de seis meses, los resultados registraron la
obtención de cantidades adecuadas de hueso alveolar,
con base en las muestras tomadas para análisis histo-
lógicos previas a la colocación de implantes; histológi-
camente se indican diferentes patrones de remodelado
óseo.
Por otra parte, Smiler42 describe una técnica para
remover una pequeña cantidad de hueso de la sínfisis
mentoniana por medio de un trepano, y posteriormente
el injerto se coloca en el sitio receptor preparado por
medio de osteotomos. Esta técnica está indicada para
su uso en maxilar y mandíbula cuando la atrofia ósea se
limita a uno o dos dientes. La sínfisis mentoniana tiene
la ventaja de su proximidad con el sitio receptor además
de su lejanía con cualquiera de las estructuras vitales. El
sitio receptor se prepara con osteotomos para lograr
una zona compacta de hueso que reciba el injerto cor-
ticotrabecular, y la colocación del injerto se realiza por
medio de presión (como un implante cilindrico).
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS
REGENERACIÓN OSEA GUIADA POR
MEDIO DE RARRERAS
Cuando se plantea el concepto de oseointegración
en zonas en las que la demanda estética es alta, gene-
ralmente es necesario considerar el uso de materiales
de regeneración. Esto ha ocasionado que esta área de
la odontología sea la que más ampliamente se ha de-
sarrollado en los últimos 15 años, por lo que muchos
centros de enseñanza han volcado sus líneas de inves-
tigación hacia el desarrollo y mejoramiento de los ma-
teriales y técnicas en los que se encuentra sustentada la
regeneración ósea guiada.
Diversos estudios han probado que ciertos tejidos
del cuerpo poseen el potencial biológico de regenera-
ción si se provee el medio ambiente propicio durante
la cicatrización. La meta final de la regeneración ósea
guiada es usar un dispositivo temporal (membrana o
barrera) para proveer el medio necesario que permita
al cuerpo utilizar su potencial natural de cicatrización y
regenerar los tejidos perdidos o ausentes43.
Este m é t o d o se basa en el p r i n c i p i o de osteo-
p r o m o c i ó n , el cual se emplea para describir el uso de
barreras físicas para aislar un sitio anatómico - el sitio
donde se pretende reformar hueso - para prevenir que
otros tejidos, por lo general el tejido conectivo blando,
interfieran con la osteogénesis, así c o m o también para
dirigir la formación del hueso30.
La diferencia entre regeneración ósea guiada y el
uso de injertos óseos solos es precisamente el uso de
membranas o materiales de barrera entre el defecto,
que puede estar vacío o lleno de material de injerto, y
el tejido conectivo proveniente del colgajo que cubre al
defecto, que en el caso de la cavidad oral, sería la parte
interna de la mucosa oral o de la mucosa masticatoria
(paladar o encía). Para que este m é t o d o tenga éxito,
necesita ciertas condiciones, que son:
• Debe estar disponible una fuente viable de células
óseas del hueso circunvecino.
• La formación de nuevo hueso requiere una aporta-
ción sanguínea adecuada.
• La herida debe permanecer mecánicamente estable
durante la cicatrización.
• Se debe crear y mantener un espacio adecuado
entre la membrana y la superficie ósea.
• Las células del tejido blando deben ser excluidas del
espacio creado por el dispositivo empleado c o m o
barrera.
La creación y m a n t e n i m i e n t o de espacio entre la
membrana y el hueso que tiene p o r o b j e t o p e r m i t i r
la migración de células formadoras de hueso, pueden
lograrse con diferentes materiales, c o m o serían m e m -
branas reforzadas con t i t a n i o , m i n i t o r n i l l o s que se
dejan elevados por encima del nivel de hueso original,
o algún injerto óseo, c o m o hueso liofilizado o hueso
autógeno.
La eficacia del uso de membranas en c o n j u n t o con
terapias de reconstrucción y cicatrización óseas es pro-
bablemente el resultado de una combinación de dife-
rentes mecanismos: mecánicos, celulares y moleculares.
Ejemplos de éstos son:
• Prevención de una acción en masa de los fibro-
blastos,
• Prevención de la inhibición por contacto debida a
la interacción heterotópica de las células,
• Exclusión de los factores inhibidores solubles deri-
vados de las células,
• Concentración local de estimuladores de factores
de crecimiento,
• Propiedades estimuladoras de la membrana en sí.
Los estudios han mostrado 4 4 que la secuencia de
cicatrización que ocurre en la reparación de las fracturas
sigue los mismos patrones básicos que se han encontra-
do durante la cicatrización de lesiones óseas durante la
terapia de regeneración ósea guiada.
El objetivo fundamental de dicha terapia es la rege-
neración de los tejidos de soporte perdidos durante el
proceso de la enfermedad, por medio de los siguientes
tipos de barreras:
a) Barreras no reabsorbibles
• e-PTFE politetrafluoroetileno expandido (Gore-
Tex s ).
• e-PTFE con refuerzo de titanio (Gore-Tex®).
• e-NPTEF politetrafluoroetileno expandido de alta
densidad (Tef-Cen s ).
• Mallas de titanio.
b) Barreras reabsorbibles
• Hueso cortical desmineralizado (Lambone).
• Colágena (RC/VT-ACE Surgical).
• Poliglactina (Vicryl).
• Polímeros láctico y glicólico puros (Resolut 8 ).
• Sulfato de calcio (Surgiplaster^-ACE Surgical).
• Compuesto de sulfato de calcio y sulfato tricálci-
co (Hapset 0 ).
La f u n c i ó n de estos materiales es actuar c o m o
barrera física durante el proceso de cicatrización de los
tejidos de soporte, incorporando un espacio entre la
 MÉTODOS Y TÉCNICAS PARA EL A U M E N T O DE VOLUMEN DE TEJIDO ÓSEO
Fig. 4.24
El principio más importante en la Regeneración Ósea Guiada
(ROG) es el aislamiento del defecto óseo del tejido conectivo
blando colindante, de manera que puedan migrar las células de
los bordes del defecto para regenerar el área con hueso nuevo.
Dahlin y colaboradores46 reportan la aplicación
de la Regeneración Tisular Guiada para el tratamiento
de defectos óseos producidos por tumores o quistes.
Se observó cicatrización con nueva osteogénesis en los
defectos experimentales, mientras que en los controles
sólo se identificó tejido conectivo presente en las ca-
vidades óseas. Buser y colaboradores47'48 introdujeron
el uso de las membranas e-PTFE para la regeneración
y aumento del reborde óseo previo al tratamiento con
implantes dentales, registrándose aumentos de reborde
que van desde 1.5 a 5.5 mm, por lo cual concluyeron que
este procedimiento puede favorecer el pronóstico del
tratamiento con implantes al promover la formación de
una mayor cantidad de hueso.
Watchel49 y Prossaefs50 incorporaron a sus estudios
el uso de hidroxiapatita y membranas con refuerzo de
titanio estabilizadas con tornillos, resultados similares
a los de Buser. Este método demostró un promedio
general de regeneración ósea de 4.95 mm, por lo que
destacaron que además del uso de injertos y membranas
con refuerzo de titanio, otros factores que determinan
el éxito del procedimiento son: el diseño del colgajo
sin tensión, la cobertura completa y la estabilidad de la
membrana, el tiempo de cicatrización de un año, el uso
de injerto de hueso autógeno o hidroxiapatita, las per-
jor documentado para este propósito es el politetrafluo-
roetileno expandido (e-PTFE), que es inerte y tiene una
larga historia de uso en medicina clínica (Figura 4.25).
Fig. 4.25
La membrana Gore-Tex" (Gore) tiene dos microestructuras
que permiten la integración tisular. La porción interna que es
oclusiva (a) y la porción externa (b) que facilita la integración
del tejido y en caso de que se descubra la membrana detiene
el epitelio.
foraciones a la cortical para lograr aportación sanguínea,
y la sutura de colchonero.
Nyman51 colocó en un alveolo de extracción un
implante de titanio roscado endoóseo y cubrió a la
vez el defecto óseo con una membrana de e-PTFE. En
la cirugía de segunda fase observó que el defecto se
encontraba lleno con hueso nuevo. Además, en los
estudios de imágenes digitalizadas, y por medio de pa-
trones de color, notó que la densidad ósea tanto de la
zona regenerada como la adyacente eran similares. En
un segundo caso presentado por Nyman52, el espacio
óseo en sentido vestíbulo lingual en la zona de un se-
gundo premolar inferior izquierdo era insuficiente para
colocar un implante, por lo cual decidió aumentar el
espesor del reborde por medio de una membrana de e-
PTFE. Después de seis meses, logró colocar un implante
en dicha zona. Con estos resultados, el investigador
concluyó que esta técnica proporciona nuevas alterna-
tivas en la cirugía ósea reconstructiva.
Balshi53 encontró nueva formación de hueso al com-
binar el uso de implantes con una membrana a base de
ácido poliláctico. Este material es reabsorbible, es econó-
mico y no requiere otra cirugía para retirarlo. En su caso
clínico, en un individuo de 30 años colocó un implante
inmediato a la extracción de un central superior involu-
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS
erado endodónticamente; cubrió el defecto residual con
una membrana de Vicryl, y dejó transcurrir cinco meses
antes de conectar la prótesis. Al término de este lapso
observó un llenado absoluto del defecto óseo.
Jovanovic54 y Zablotsky55 reportan la capacidad de
regeneración en sitios en los que se colocaron implantes,
provocándose dehiscencias. Las superficies seleccionadas
fueron titanio e hidroxiapatita respectivamente; Zablotsky
registró mejores resultados con implantes recubiertos con
hidroxiapatita más membrana, que con implantes de
titanio con membrana. Por su parte, Jovanovic obtuvo
regeneración total con implantes de titanio con membra-
na en sólo 73% de los casos. Con esto concluyen que la
aplicación quirúrgica de las membranas de e-PTFE (Gore-
Tex8) es un método clínico viable para lograr formación
de tejido óseo alrededor de los implantes.
La regeneración tisular guiada es de gran utilidad den-
tro de las opciones quirúrgicas. Para establecer un plan de
tratamiento predecible, es necesario determinar las expecta-
tivas reales del caso por medio de un diagnóstico previo
sustentado en mediciones clínicas, además de estudios
complementarios tales como la tomografía lineal o heli-
coidal computarizada. Es necesario contar con una altura
¡nterproximal adecuada de hueso y un espesor mínimo de
6 mm buco-lingual de hueso remanente; de esta manera
se obtienen los contornos facial y gingival suficientes para
restituir la morfología previa. La técnica es compleja y muy
sensible, por lo que es necesario tomar en cuenta las consi-
deraciones y los factores quirúrgicos siguientes:
Ventajas
• Menor morbilidad.
• Procedimiento quirúrgico menos invasivo.
• Requiere sólo de un procedimiento quirúrgico a la
vez.
• Predictibilidad.
• Se puede combinar con otras técnicas.
Desventajas
• Mayor tiempo de rehabilitación.
• Posible exposición e infección de la membrana.
• Costo elevado de materiales.
• Volumen de regeneración limitado (4 mm).
• Manipulación de los tejidos.
Indicaciones
• Defectos verticales menores a 4 mm.
• Defectos post extracción.
• Dehiscencias y fenestraciones, siempre y cuando el
implante tenga estabilidad inicial.
• Un mínimo de 6 mm de proceso residual.
• Necesidad de tener espacio entre el implante y la
membrana.
• Si el espacio no es suficiente, se requieren materia-
les de injerto, membranas con refuerzo de titanio,
o soporte mecánico a la membrana.
• El uso de regeneración ósea guiada está indicado en
defectos producidos por enfermedad periodontal,
fracturas, lesiones periapicales y algunos traumatismos.
Contraindicaciones
• El uso de barreras solas no provee adecuado espa-
cio en defectos o lesiones extensas o deformidades
amplias de los procesos.
• Inadecuada cantidad de encía insertada para cu-
brir los defectos.
• Si es necesario regenerar una gran cantidad de
tejido óseo.
• Si se presume una exposición amplia de la mem-
brana.
• Las expectativas no son reales.
Factores Quirúrgicos
• Estabilidad del implante.
• Selectividad en la cicatrización.
• Técnica quirúrgica.
• Protección del coágulo.
• Prevención de infección.
• Cobertura de tejido blando y cicatrización.
Estabilidad del implante
El objetivo de lograr estabilidad en el implante es evi-
tar cualquier tipo de micromovimiento que pudiera llegar
a interferir en la formación de tejido óseo53'5657. Una de las
alternativas para alcanzar este objetivo es el uso de osteo-
tomos, especialmente cuando se trata de la maxila, ya que
contribuye a mejorar la calidad ósea por medio de la com-
presión del hueso trabecular. La cirugía con osteotomos es
una de las preferidas por el autor, ya que en la mayoría de
los casos se obtiene condensación apical o lateral, además
de que el implante queda totalmente comprendido entre
las dos corticales, lo cual permite la estabilización inicial del
implante. En caso de no lograrlo, lo indicado es realizar en
primer término los procedimientos regenerativos, y poste-
riormente proceder a la colocación de los implantes, para
evitar la posible retracción de los tejidos con su consecuen-
te implicación estética58 (Figura 4.26a-f).
 MÉTODOS Y TÉCNICAS PARA EL AUMENTO DE VOLUMEN DE TEJIDO ÓSEO

Fig. 4.26
a) Fotografía inicial en la que se aprecia una retracción importante de tejido blando, b) Radiografía en la que se aprecia una
pérdida severa de tejido óseo, c) Levantamiento de colgajo. En esta imagen se puede corroborar la pérdida severa de hueso, d)
Implante colocado junto con el injerto e) Radiografía previa a la restauración del implante en la que se observa una pobre ga-
nancia de hueso, f) Fotografía f nal en la que se puede apreciar un resultado estético poco satisfactorio. En este caso, lo indicado
hubiera sido realizar en primer término los procedimientos regenerativos para posteriormente, en una segunda intervención,
realizar un segundo aumento y hacer la colocación del implante evitando así la retracción de los tejidos con su consecuente
implicación estética.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Selectívitiati üe la cicatrización
Las barreras deben promover la proliferación de teji-
do óseo, deteniendo y aislando al tejido gingival durante
la cicatrización59. En el caso de los materiales absorbibles,
éstos deben permanecer el tiempo necesario para permi-
tir la formación ósea. La barrera debe extenderse sobre
tejido óseo sano más allá del defecto, para impedir la
proliferación de tejido conectivo dentro de éste y obtener
la cantidad de tejido óseo deseado (Figura 4.27).

Fig. 4.27
La barrera debe extenderse sobre tejido óseo sano más allá del defecto para impedir la proli-
feración de tei i do conectivo dentro de éste.

Técnica quirúrgica del defecto; y si se realizan incisiones liberatrices, éstas

El diseño del colgajo y la colocación de la membra-
na son críticos. El colgajo debe calcularse adecuadamen-
te para cubrir completamente la membrana; el lecho
quirúrgico requiere amplitud suficiente en el sitio por
implantar; se debe eliminar todo tipo de tejido blando
deben estar alejadas del sitio quirúrgico (Figura 4.28).
Cuando la zona del defecto está compuesta fundamen-
talmente por tejido cortical, es necesario descorticalizar
el sitio con fresas de bola del Y¡ a 2 para facilitar la salida
de células osteogénicas de los espacios medulares, lo que
permite el rápido crecimiento óseo8,48,56 (Figura 4.29).

Fig. 4.28 Fig. 4.29

La incisión y el colgajo deben ser amplios, las incisiones Lecho quirúrgico descorticalizado con fresas de bola.
liberatrices deben estar lo más alejadas posible del sitio
quirúrgico.
 MÉTODOS Y TÉCNICAS PARA EL A U M E N T O DE VOLUMEN DE TEJIDO ÓSEO
Protección úel coágulo
Contar con un espacio adecuado entre el implante
y la membrana facilita la formación del coágulo, que
será invadido por células precursoras de hueso y vasos
sanguíneos. En algunos casos, para conservar la amplitud
de este espacio es necesario utilizar injertos o rellenos
óseos, aprovechando sus características osteoinductivas
Prevención úe la infección
El establecimiento de un proceso infeccioso detiene
la formación de hueso, y en algunos casos puede causar
una mayor destrucción. Para evitar estas complicacio-
nes, se recomienda un régimen antibiótico por 10 días
de amoxicilina por vía oral de 500 mg tres veces al día,
u osteoconductivas (Figura 4.30), o bien membranas
con refuerzo de Ti o tornillos que cuenten con la rigidez i 15
necesaria para preservar el espacio (Figura 4.31 a-c) y
obtener el volumen necesario de tejido óseo que es lo
que establecerá las condiciones necesarias para la con-
fección de una restauración estética (Figura 7-26a-d).
i 30
Injerto combinado de hueso liofilizado
para mantener el espacio adecuado
entre el implante y la membrana.
Fig. 4.31
a) ti defecto se llena con un injerto combinado de hueso au-
tólogo e hidroxiapatita reabsorbible b) Debido a la extensión
del defecto, se requiere de una malla de titanio fijada con
tachuelas para que brinde la rigidez necesaria preservando
el espacio requerido entre el implante y la barrera, c) Vista
oclusal a las 16 semanas de la cirugía previo a la colocación
del implante en la que se puede apreciar la cantidad de
hueso que se logró regenerar (Cirugía Dra. Claudia Bravo y
Dr. Alberto H. Díaz).
empezando dos horas antes del procedimiento. Si la
membrana se expone o si la cobertura primaria no se
consigue, se recomienda un régimen de enjagües a base
de clorhexidina 1 vez al día hasta el retiro de la membra-
na por lo menos ocho semanas después8.
 FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILIT

Coberturatíetejitio Manió y cicatrización
Para conseguir el cierre primario, el diseño del colga-
116 jo debe estar libre de tensión; esto se logra con colgajos
amplios y rallando el periostio. Las incisiones liberatrices
de relajación o de colgajos rotados o pediculados son
otros métodos útiles para liberar la tensión y favorecer
el cierre primario. Recientemente se ha propuesto la
aplicación de injertos gingivales libres para lograr este
cierre, o la utilización de un injerto de piel liofilizada
(AllodernrT, Lifecell) entre la membrana y el colgajo, que
además brinda protección extra al material de injerto
(Figura 4.32a-c). Cuando se utiliza regeneración ósea
guiada, el cierre primario de la herida facilita el cuidado
postoperatorio, minimiza las complicaciones y mejora la
predictibilidad de los procedimientos (Figura 4.32d).

Fig. 4.32
a) Colocación de ¡a membrana, b) Colocación de injerto de piel liofilizada entre la membrana y el colgajo para lograr un mejor
cierre, c) Sutura, d) Vista oclusal de la zona regenerada a las 36 semanas de la colocación de los implantes, en donde se aprecia
la cantidad de hueso obtenida (Cirugía Dra. Claudia Bravo y Dr. Alberto H. Díaz).

REGENERACIÓN ÚSEA CON EL USO DE Migración (quimiotáxis).

Proliferación.
FACTORES SOLURLES DE Diferenciación.
CRECIMIENTO Y DIFERENCIACIÓN Síntesis de DNA y de matriz extracelular.

Los factores de crecimiento son proteínas (polipépti-
dos) naturales que pueden actuar local o sistémicamen-
te para afectar el crecimiento y función de las células
en diversas maneras25,60,61'62. Estas moléculas solubles son
reguladores clave de los mecanismos involucrados en la
reparación y regeneración, como son:
Estos factores, por ejemplo, pueden controlar el
crecimiento de las células, y por ende el número de célu-
las disponibles para producir un tejido. Además, regulan
el metabolismo de un tipo de célula en particular, por
ejemplo, la tasa de producción de un componente de
matriz extracelular como la colágena.
 MÉTODOS Y TÉCNICAS PARA EL A U M E N T O DE VOLUMEN DE TEJIDO ÓSEO
Los factores de diferenciación controlan el estado fe-
notípíco de las células, causando que células precursoras
se vuelvan células maduras completamente funcionales,
tal como sucede con las células mesenquimatosas indi-
ferenciadas que se vuelven osteoblastos.
Los factores de crecimiento son específicos, es de-
cir, un factor de crecimiento particular actúa solamente
en tipos de células definidos, y esto lo hace a través de
receptores de superficie en la membrana de dichas cé-
lulas. La unión de estos factores a los receptores activa
diversos eventos de señalización a dichas células.
TABLA 4.2 - FAMILIAS DE FACTORES DE CRECIMIENTO
Y SUS MIEMBROS (BARTOLD Y NARAYANAN, 1998).
Familias de factores de crecimiento
Factores de crecimiento derivados de plaquetas
(Platelet-derived Growth Factors)
Factores de crecimiento epidermales
(Epidermal Growth Factors)
Factores de crecimiento de fibroblastos
(Fibroblast Growth Factors)
Factores de crecimiento parecidos a la insulina
(Insulinlike Growth Factors)
Factores de crecimiento transformantes
(Transforming Growth Factors)
En odontología, los factores de crecimiento más es-
tudiados respecto a la regeneración ósea son la proteína
morfogenética ósea recombinante humana-2 (rhBMP-2
por sus siglas en inglés)63 y la proteína osteogenética - 1
(OP-1), también llamada proteína morfogenética ósea- 7
(BMP-7 por sus siglas en inglés)64 así como combina-
ciones de factor derivado de plaquetas (PDCF por sus
siglas en inglés) y factor parecido a la insulina (IGF por
sus siglas en inglés)65.
La identificación y el reconocimiento de los facto-
res de crecimiento derivados de las plaquetas, así como
el desarrollo de la metodología para su aplicación, han
ampliado manera significativa el estudio de la cicatriza-
ción y de la regeneración de tejido óseo. El objetivo se
centra en la aceleración y el mejoramiento del efecto
Los factores de crecimiento son producidos por di-
versas células y también se encuentran formando parte
de matrices extracelulares, como la del hueso. Son pro-
ducidos activamente en la etapa fetal y durante el desa-
rrollo del organismo. En la vida adulta, son producidos
normalmente por algunas células que no los sintetizan
constantemente, sino que lo hacen de manera temporal,
como en el caso de presentarse una herida.
La Tabla 4.2 resume los principales factores de cre-
cimiento relacionados con la regeneración periodontal y
ósea. Cabe aclarar que se utilizarán las siglas en inglés, ya
que es la manera en que son conocidos comúnmente.
Miembros
PDGF-AA
PDGF-BB
PDGF-AB
VGF (Vascular endothelial cell growth factor)
EGF Factor de crecimiento epidermal
TGF-ct Factor de crecimiento transformante
Anfirregulina
FGF-1 Factor de crecimiento de fibroblastos
Acídico
FGF-2 Factor de crecimiento de fibroblastos
Básico
IGF-1
IGF-2
TCF-p
BMP-2 Proteínas morfogenéticas óseas
BMP-8 (Bone Morphogenetic Protein)
producido por los factores de crecimiento contenidos
en las plaquetas, que son las que inician los procesos
de cicatrización, lo cual se hace por medio de la separa-
ción y procesado de plasma rico en plaquetas. Diversas
investigaciones se han enfocado en la aplicación de
factores de crecimiento derivados de las plaquetas en los
materiales de injerto de tejido óseo, demostrando que
aceleran la regeneración ósea, mejoran sus propiedades
en cuanto a densidad y mineralización, y se registra una
mejor cicatrización de los tejidos blando25. Por otro lado,
si se utilizan impregnando con ellos algunos tipos de
membranas reabsorbibles, retardan la migración epitelial
y proporcionan factores de crecimiento localizados que
aceleran la maduración tanto de los tejidos los duros
como de los blandos66.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Los factores de crecimiento derivados de las plaque- su porción más inferior comúnmente llamada zona de
tas son producidos por los osteoblastos y macrófagos, se transición con una mayor concentración de plaquetas
activan y almacenan en las plaquetas y en el hueso67 y (Figura 4.33c). Posteriormente se retira esta porción
tienen las características de una hormona de cicatriza- con una pipeta o jeringa de 5ml con aguja roma de 63
ción: actúan como un quimiotáctico y captan células mm de longitud (Figura 4.33d) y se vierte gentilmente
mesenquimatosas dentro del coágulo68. Las plaquetas en otro tubo de 10 mi sin anticoagulante para evitar que
activadas también mejoran la hemostasis atrayendo a se dañen y se activen las plaquetas, posteriormente los
un mayor número de plaquetas al sitio, donde liberan tubos se colocan en la centrifuga para una nueva cen-
adenosina difosfato, trombina y tromboxano A2. trifugación a 2000 rpm durante 10 minutos (400 G). El
compuesto obtenido en cada tubo consiste en una fase
superior sérica de sobrenadante color amarillo claro que
Técnica está constituido principalmente de fibrina y un porcen-
taje muy bajo de plaquetas y una fase inferior consistente
La técnica descrita por Gonshor68 consiste en la ex-
en un "botón" de color rojo con una alta concentración
tracción de sangre venosa del paciente previo a la cirugía
de plasma rico en plaquetas (Figura 4.33e), la fase supe-
(Figura 4.33a). Se extraen aproximadamente de 10 a
rior o sobrenadante es retirada con una jeringa o pipeta
60cc, dependiendo de la cantidad de injerto que se re-
de las mismas características de la anterior dejando la
quiera; la muestra se vierte en tubos de ensayo de 10 mi
capa inferior o "botón" con un pequeño residuo de so-
con citrato de sodio al 3.8% como anticoagulante, cada
brenadante, finalmente con una pipeta o jeringa de 5 mi
tubo se invierte varias veces para asegurar que la sangre
con una aguja roma de 76 mm se mezcla el contenido
y el anticoagulante se mezclen adecuadamente, una vez
por lo menos tres veces y se pasa a otro recipiente y se
hecha la mezcla se coloca en una centrífuga con un rotor
activa con cloruro de calcio para finalmente mezclarlo
de seis posiciones capaz de desarrollar fuerzas centrífugas
con el material de injerto ya sea hueso autólogo o un
relativas por debajo de las 150 G y asegurando que el
aloinjerto, después de dos a cinco minutos se formará
rotor de la misma este balanceado (Figura 4.33b). La
un compuesto de consistencia gelatinosa que es de fácil
primera centrifugación se realiza a 1300 revoluciones
manejo y de fácil aplicación69 (Figura 4.33f). La técnica
por minuto (rpm) por 10 minutos (160 G). El resultado
es la separación en dos fases: la fase del fondo hacia
arriba que corresponde al 50 % del total de la muestra
contiene la serie roja, la segunda fase sérica es de color
amarillo muy tenue en la que en su porción más superfi-
cial esta compuesta por plasma pobre en plaquetas y en

Fig. 4.33a-b
Técnica para la obtención de plasma rico en factores de crecimiento, a) Extracción de sangre venosa de! paciente en la zona
anticubital ya. sea ¡a vena mediana cubital, la cefálica accesoria o la basílica previa a la cirugía. En tubos de ensayo de 10 mi
con citrato de sodio al 3.8% como anticoagulante, b) Centrífuga con un rotor de seis posiciones capaz de desarrollar fuerzas
centrifugas relativas por debajo de las 1S0 G.
 MÉTODOS Y TÉCNICAS PARA EL A U M E N T O DE VOLUMEN DE TEJIDO ÓSEO

119

Fig. 4.33c-f
c) Tubo de ensayo después del primer centrifugado, la sangre se obtienen dos fases: la primera del fondo hacia arriba 50 %
serie roja (1), la segunda en su parte may inferior la capa de plasma rico en plaquetas (2) y en su parte más superficial una
capa sérica consistente en un plasma pobre en plaquetas (3). d) Separación con pipeta de la capa de plasma rico en plaquetas.
e) Tubo de ensayo después de la segunda centrifugación en la que se puede apreciar una fase superior sérica de sobrenadante
color amarillo claro que está constituido principalmente defibrinay un porcentaje muy bajo de plaquetas y una fase inferior
consistente en un 'botón" de color rojo con una alta concentración de plasma rico en plaquetas, f) Mezcla del plasma rico en
factores de crecimiento con el material de injerto.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

quirúrgica para su aplicación depende del procedimiento
que se vaya a realizar ya sean procedimientos de regene-
ración (Figura 4.34a, b) o reconstrucciones extensas de
reborde alveolar ya que esta alternativa se utiliza para
mejorar las características regenerativas del material de
injerto independientemente de la técnica que se utilice
y de la restauración que se planee (Figura 7.15a-d). Este
tipo de alternativa es muy versátil debido a que indepen-
dientemente de las ventajas biológicas que ofrece, tiene
la gran ventaja de que puede ser utilizado como injerto
propiamente si se opta por no combinarlo con ningún
otro tipo de material, puede ser utilizado en combina-
ción con otro material cuando se requiere de aumentos
considerables (Figura 4.34c, d) y puede ser utilizado
como barrera, esto último se realiza procesando la fase
de plasma pobre en plaquetas para obtener un coágulo
de fibrina, el procesado implica únicamente un paso ex-
tra, que consiste en vertir el sobrenadante que se retiro
del segundo tubo en un recipiente aparte o en un bloque
térmico a 37°C y posteriormente se activa agregando
cloruro de calcio, trombina bovina o una combinación
de ambos, de esta forma se obtiene una fibrina bien or-
ganizada debido a la aceleración de la energía cinética del
coágulo en la última fase de retracción, la consistencia
del coágulo es gelatinosa y este inclusive se puede casi
suturar y va por encima del material de injerto a manera
de barrera70 (Figura 4.34e-i). Con esta técnica de obten-
ción de factores solubles de crecimiento y diferenciación
se obtuvieron valores promedio de recuperación de
plaquetas del orden del 67.5% y un conteo promedio de
plaquetas en 5 mi de 1, 604,000 microlitros y en 10 mi de
822,000 microlitros68.

Fig. 4.34a-d
Plasma rico en factores de crecimiento (PRFC) utilizado para un procedimiento de regeneración ósea guiada, a) Vista de la inci-
sión cresta!, b) Vista oclusaí en donde se aprecia un colapso importante de tejido óseo que requiere de regeneración para poder
colocar un implante en una posición adecuada, c, d) Aplicación del material de injerto una vez mezclado con el PRFC.
MÉTODOS Y TÉCNICAS PARA EL AUMENTO DE VOLUMEN DE TEJIDO ÓSEO

Fig. 434e-i
e) Una vez procesado el coágulo de PRFC, se obtiene una
fibrina bien organizada, la consistencia de coágulo es gela-
tinosa y muy flexible, f) Barrera de fibrina colocada sobre el
material de injerto previo a la sutura del colgajo, g) Sutura, h)
Vista oclusal de la zona regenerada a las 16 semanas previo
a la colocación del implante donde se aprecia la cantidad de
hueso obtenido, i) Condición del tejido a los 8 días.
 FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS
EXPANSIÓN DE CORTICALES
La expansión de las corticales es una técnica que
122
se reporto a principio de los años setenta por Tatum71,
dicha técnica tiene como finalidad aumentar el volumen
vestibular de tejido óseo, que se restringe por el colapso
en la tabla e impide la cobertura adecuada de tejido
óseo sobre el implante. Como se ha mencionado en
otros capítulos, el fenómeno de resorción es más eviden-
te en la corticales vestibulares debido a sus característi-
cas anatómicas, ya que son más frágiles y más suscepti-
bles a la resorción; por el contrario, la cortical palatina
es mucho más gruesa, lo que dificulta su manipulación.
El procedimiento de expansión tiene como función
principal la proyección hacia adelante de la cortical ves-
tibular, y su aplicación se ha centrado particularmente
en la porción anterior de la maxíla, con el objeto de
aumentar el volumen de tejido óseo, como alternativa
a otros procedimientos de injerto más invasivos. Existe
una serie de características en el tejido óseo que se debe
de considerar, uno de ellos es el espesor de la cresta resi-
dual, que debe contar con un espesor mínimo de 3 mm,
ya que en la medida en que se reduce el espesor de la
cresta aumentará el riesgo de fractura de la cortical ves-
tibular en el momento de su manipulación. En cuanto
a la densidad y calidad ósea, los tipos de hueso idóneos
para practicar este procedimiento son el 2 y el 3, ya que
entre más trabelculado sea el hueso mejor será la apor-
tación sanguínea y la naturaleza viscoelástica del tejido
favorecerá la expansión de la cortical y la compactación
ósea alrededor del implante71. Existen dos técnicas para
realizar la expansión de corticales una se realiza con
osteotomos y consiste en la dilatación progresiva de las
mismas y otra que consiste en la proyección hacia ade-
lante de la cortical vestibular por medio de una fractura
en tallo verde, en ambos casos la técnica es sencilla, pero
muy sensible, por lo que es necesario tomar en cuenta
las siguientes consideraciones:
Ventajas
Menor morbilidad.
Procedimiento quirúrgico menos invasivo.
Requiere sólo un procedimiento quirúrgico a la vez.
Predictibilidad.
Se puede combinar con otras técnicas.
Desventajas
• Ganancia limitada de tejido óseo alrededor del im-
plante.
• Angulación desfavorable del implante con respecto
al plano oclusal.
• Técnica muy sensible a la manipulación de los teji-
dos.
Indicaciones
• Restablecimiento moderado del perñl vestibular de
tejido óseo.
• Espesor mínimo de hueso de 3 mm en el área don-
de se planea colocar el implante.
• Calidad ósea tipo 2 ó 3.
• Angulación favorable del reborde.
Contraindicaciones
• Resorción severa de la cortical vestibular.
• Espesor de hueso menor a 3 mm en el área donde
se planea colocar el implante.
• Calidad ósea tipo 1.
• Angulación desfavorable del reborde.
Técnica quirúrgica
Expansión con osteotomos
Como se menciono a principios de esta sección
Tatum71 desarrolló la técnica de expansión de corticales
a principios de los años setenta. Este método consiste en
la dilatación progresiva de los maxilares (Figura 4.35),
con el uso de osteotomos de diámetro creciente, en
incrementos preferiblemente de 0.5 mm, hasta obtener
el espesor necesario para colocar un implante (Figura
4.36). La expansión ósea afecta de diferente manera tan-
to a la cortical vestibular como a la cortical palatina, esta
última al ser más gruesa es más difícil de manipular por
lo que el proceso de expansión se hace primordialmente
con dirección hacia la cortical vestibular por ser esta más
delgada, esto tiene la ventaja de que el procedimiento
en si ayuda a restituir el contorno óseo del sitio a tratar
(Figura 4.37a).
La técnica consiste en realizar una incisión cargada
hacia palatino respetando las papilas y se levanta un col-
gajo de grosor total (Figura 4.37b), la osteotomía inicial
se hace a través de la guía quirúrgica (Figura 4.37c) en la
que el tubo debe estar cargado ligeramente hacia palati-
no para que la osteotomía promueva mayor volumen y
por ende mayor rigidez en la cortical vestibular (Figura
4.37d), dicha osteotomía se hace entrando aproximada-
mente 4 mm con una fresa inicial preferentemente de 1.6
mm a 2 mm dependiendo del diámetro del implante que
 MÉTODOS Y TÉCNICAS PARA EL A U M E N T O DE VOLUMEN DE TEJIDO ÓSEO

se vaya a colocar, se valora la posición y la angulación del cuidado en la forma en que se retiran los osteotomos,
implante y si están correctas entonces se prosigue con la forma de hacerlo es girándolo sobre su propio eje y
la osteotomía extendiéndola si la cantidad de hueso lo evitando movimientos bucolinguales que pudieran llegar
permite 2 mm en sentido apical, en este punto es cuando a fracturar alguna de las corticales, una vez que se llega 123

se utiliza el primer osteotomo de punta escalonada que
abre de 1.6 a 2 mm o de 2 mm a 2.8 mm dependien-
do obviamente del diámetro de la fresa inicial (Figura
4.37e), se empieza el procedimiento golpeando con un
martillo quirúrgico poco a poco hasta que el osteotomo
llegue a la profundidad deseada, la fuerza del golpeteo
debe de ser de tal magnitud que el osteotomo entre
por lo menos 0.5 mm cada vez que se golpea (Figura
4.37f), por otro lado se debe de hacer una pausa de 60
segundos cada 5 mm que se avance, esto con el objeto
de aprovechar la naturaleza viscoelástica del hueso y
evitar que se fracture, durante las pausas, los fluidos
entre las trabéculas condensadas escapan a través de
los espacios intratrabeculares eliminando al máximo la
posibilidad de fractura, es muy importante tener mucho
al último osteotomo escalonado este quedara a 2 mm de
la longitud inicial y como se extendió en 2 mm la osteo-
tomía inicial, se tiene pues, el diámetro del cuerpo del
implante que debe de corresponder a la última fresa del
sistema de implantes que se va a colocar, posteriormente
se introduce el osteotomo final de punta recta, en este
caso el instrumento se deja en el sitio por espacio de 3
a 5 minutos dependiendo de la presión que ejerzan las
corticales sobre el mismo, una vez retirado el osteotomo
se inserta el implante (Figura 4.37g), generalmente se
utilizan implantes autoroscables para evitar que al estar
formando la rosca del implante se pudiera dañar la cor-
tical dilatada, finalmente si es necesario se puede colocar
material de injerto si es que se hubiera generado algún
tipo de fenestración a lo largo del sitio.

Fig. 4.35
Esquema de la técnica de expansión de corticales con osteotomos. Ésta consiste en la dilatación progresiva de los maxilares
con el uso de osteotomos de diámetro creciente en incrementos de 0.5 mm hasta obtener el espesor necesario para colocar un
implante
 FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

^
1M

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Fig. 4.36
Estuche de osteotomos de diámetro creciente para expansión
de corticales, en incrementos de 0.5 mm.
 MÉTODOS Y TÉCNICAS PARA EL A U M E N T O DE VOLUMEN DE TEJIDO ÓSEO

¿m¿&
125

Fig. 4.37
Técnica de expansión de corticales con osteotomos. a) Tomografía inicial b) Incisión cresta I y levantamiento del colgajo, c) Os-
teotomía inicial, d) La osteotomía inicial debe de cargarse aproximadamente 0.5 mm hacia palatino, e) Osteotomo inicial./) La
fuerza del golpeteo debe de ser de tal magnitud que el osteotomo entre por lo menos 0.5 mm por cada golpe, g) Inserción del
implante con contrángulo. h) Implantes en posición, i) Radiografía postoperatoria. (Cirugía Dra. Alejandra Cabrera y Dra. María
de Lourdes Bravo).
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS
Expansión con cinceles
72
Simion modificó la técnica a principios de los años
noventa, separando la cresta en dos porciones, una vesti-
bular y otra palatina, por medio de una fractura longitu-
dinal en tallo verde, para colocar los implantes entre las
dos secciones (Figura 4.38), mismas que se separan por
medio de cinceles (Figura 4.39). Se realiza una incisión
crestal intrasurcal tratando de eliminar al máximo las
incisiones liberatríces (Figura 4.40a-c), para no compro-
meter la aportación sanguínea que el periostio ofrece a
la cortical vestibular, que será en la que se induzca la
fractura en tallo verde, por lo que el levantamiento del
colgajo mucoperióstico debe ser lo más discreto posible
(Figura 4.40d). Una vez que se tiene una visualización
adecuada del defecto, se hace una ranura con un cincel
o con fresa a lo largo de la cresta residual, con una pro-
fundidad de 8 mm como mínimo para darle resistencia
a la cresta (Figura 4.40e), la ranura debe realizarse lige-
ramente cargada hacia palatino, tomando en cuenta el
centro de la cresta para darle un poco más de volumen
a la porción vestibular y evitar el riesgo de fractura pre-
matura. Posteriormente, con ayuda de un cincel recto, se
procede a separar las dos corticales con movimientos de
luxación pausados, hasta lograr el espacio necesario para
colocar los implantes (Figura 4.40f). La fractura se pre-
sentará generalmente en la cortical vestibular, y hay que
tener la precaución de que sea en tallo verde para no
comprometer la aportación sanguínea sobre la cortical.
Cuando los implantes se colocan en la zona de los
incisivos centrales, se debe tener en cuenta que la os-
teotomía inicial se debe efectuar ligeramente cargada
hacia distal del centro, de donde se planea que emerja
la restauración final para evitar el compromiso al canal
incisivo. La osteotomía inicial se lleva a cabo con una
fresa de 2 mm y se verifica la angulacion adecuada
tomando en cuenta la posición que debe guardar el
ángulo incisal y el contorno cervical de los dientes veci-
nos; si ésta no es la adecuada, se deben tomar medidas
para expandirla. Una vez que la osteotomía tiene la
angulacion correcta, se lleva hasta la profundidad final,
extendiéndola 3 mm apical a la zona donde se preten-
de colocar el implante. Tras la fresa inicial, se procede
con las siguientes fresas del sistema hasta lograr el
diámetro del implante (Figura 4.40g). En estos casos
el implante más indicado es el de forma cónica, ya que
debido al procedimiento de expansión el hueso del
sitio donde se ubicará termina siendo más angosto en
su base que en la porción coronal y el espacio tendrá
forma triangular o de cuña (Figura 4.38d). Después de
colocar el implante, es conveniente agregar algún tipo
de injerto para rellenar el espacio entre las corticales y
se puede también emplear algún tipo de barrera para
facilitar la formación del tejido óseo (Figura 4.40i).
Finalmente, se sutura con puntos aislados y/o con un
surjete continuo para garantizar el cierre adecuado del
colgajo (Figura 4.40J-I).
Fig. 4.38
Esquema de la técnica de expansión de
corticales con cinceles. Esta consiste en
la separación de la cresta en dos por-
ciones, una vestibular y otra palatina,
por medio de una fractura longitudinal
en tallo verde inducida por medio de
cinceles, para colocar los implantes
entre las dos crestas.
 MÉTODOS Y TÉCNICAS PARA EL AUMENTO DE VOLUMEN DE TEJIDO ÓSEO

127

Fig. 4.39
Estuche de cinceles para expansión de corticales.

Fig. 4.40a~d
Técnica de expansión de corticales con cinceles, a) Tomografía inicial, b) Fotografía inicial, c) Incisión crestal intrasurcai tratando
de eliminar al máximo ias incisiones liberalices, d) El levantamiento del colgajo debe ser lo más discreto posible pero buscando
obtener una visualización adecuada.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Fig. 4.40e-l
Técnica de expansión de corticales con cinceles, e) Se hace una ranura con un cincel a lo largo de la cresta residual y con una
profundidad de 8 mm como mínimo, f) Una vez que se realiza la ranura se utiliza un cincel recto, con el objeto de separar la
dos corticales con movimientos de luxación pausados, g) Tras la fresa inicial se procede con las siguientes fresas del sistema hasta
lograr el diámetro del implante, h) En estos casos el implante más indicado es el deforma cónica, ya que se adapta mejor al
sitio, i) Implantes en posición, j) Sutura, k) Radiografía postoperatoria. I) Restauración final.
 MÉTODOS Y TÉCNICAS PARA EL A U M E N T O DE VOLUMEN DE TEJIDO ÓSEO
EXTRUSIÓN ORTODÓNCICA FORZADA
Cuando se plantea la restitución de un diente por
medio de la colocación de un implante en la porción
anterior de la maxila, uno de los retos más significativos
que conlleva es la necesidad de regenerar los tejidos
de soporte en sentido coronal para establecer las con-
diciones necesarias para el procedimiento, así como la
mimetización de las características del tejido blando de
los dientes vecinos. La extrusión ortodóncica forzada
ha comprobado ser un método viable para el estable-
cimiento de dichas condiciones. Este concepto implica
la aplicación controlada de fuerzas eruptivas sobre el
diente que será extraído, en la zona donde se colocará el
implante, para que al traccionarlo coronalmente arrastre
consigo todo su aparato de soporte73.
La aplicación de una fuerza extrusiva en un diente
genera tensión en las principales fibras periodontales.
Esto estimula la aposición de hueso para rellenar el es-
pacio ensanchado por la elevación mecánica del diente73.
Se ha visto que movimientos extrusivos de 50 a 100 gm,
idealmente no producen áreas de compresión, pero ge-
neran tensión en el ligamento periodontal74. Se observa
también formación de hueso nuevo en el área apical y
a nivel de la cresta alveolar del diente extruido, cuando
se utilizan fuerzas más ligeras de entre 25 y 30 gm75. Esto
permite establecer que una vez que el diente se lleva al
nivel necesario, debe transcurrir un periodo de estabili-
zación que permita al hueso llenar los espacios dejados
por el diente en el trayecto hacia su nueva posición, y
para que se constituya adecuadamente el tejido ganado
en la porción coronal. Desde el punto de vista gingival,
a medida que el diente va erupcionando, la banda de
encía insertada se incrementa y el margen gingival se
lleva a una posición más favorable.
Como en cualquier tratamiento, esta alternativa no
está indicada en todos los casos; por el contrario, existe
una serie de factores que se debe considerar en la zona
donde se pretende hacer la extrusión y la extracción. Sa-
lama y Salama76 proponen y describen una clasificación
para los sitios potenciales de extracción: los clasifican
como tipo 1, 2 y 3. El tipo 1 tiene un potencial regenera-
tivo adecuado, ya que no manifiesta pérdida importante
de tejido óseo, y únicamente requiere una regeneración
mínima. El tipo 2 tiene un potencial comprometido;
presenta una pérdida moderada de tejido óseo, pero
puede regenerarse con buen pronóstico mediante el
procedimiento de extrusión. El tipo 3 registra un poten-
cial severamente comprometido, en este caso existe una
pérdida grave de tejido óseo, tanto en grosor como en
altura, por lo que el procedimiento de extrusión forzada
no está indicado y es más recomendable pensar en otras
alternativas, tales como el uso de injertos sobrepuestos.
La técnica es compleja, por lo que es fundamental
plantear muy claramente los objetivos y las necesidades,
y tomar en cuenta las siguientes consideraciones:
Ventajas
• Procedimiento menos invasivo.
• Ganancia horizontal de tejido óseo.
• Ganancia simultánea tanto de tejido gingival como
de tejido óseo.
• Características histológicas del tejido obtenido.
• Se puede combinar con otras técnicas.
Desventajas
• Provisionalización complicada del diente por
traccionar.
• Necesidad de aparatología.
• Tiempo.
Indicaciones
• Regeneración coronal moderada de tejido óseo.
• Sitios de extracción tipo 1 ó 2.
• Presencia de dos terceras partes de la raíz del diente
por extraer.
• Posibilidad de obtener un buen anclaje ortodónci-
co en los dientes vecinos.
Contraindicaciones
• Sitios de extracción tipo 3.
• Enfermedad periodontal generalizada.
• Presencia de menos de dos terceras partes de la raíz
del diente por extraer.
• Anquilosis radicular.
• Hipercementosis.
Técnica
Consiste en colocar braquets en los dientes ve-
cinos para obtener anclaje y en la pieza por extraer
para realizar la tracción necesaria; cuando el resto ra-
dicular se encuentra sumergido, es necesario practicar
un procedimiento quirúrgico previo, con el objeto de
descubrir la entrada del conducto (Figura 4.41 a-c),
es indispensable realizar un tratamiento endodóntico
que permita insertar el dispositivo en el canal radicular
y realizar la tracción (Figura 4.41d). A continuación
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

se cementa el dispositivo intrarradicular, que puede
ser un poste radicular o un alambre conformado para
tal fin, y posteriormente se realiza la activación del
mismo (Figura 4.41e). El tiempo sugerido para realizar
el movimiento es a razón de un milímetro por mes,
y se debe agregar un periodo de estabilización para
permitirle al tejido formado obtener las características
necesarias en cuanto a mineralización. La extracción se
realiza cuando el margen gingival y el nivel de la cresta
proximal del diente se encuentran por encima, o por
lo menos al nivel, de los dientes vecinos para evitar la
pérdida de hueso que pudiera llegar a presentarse al
momento de la extracción (Figura 4.41f, g). Se debe
de tener mucho cuidado con la dirección que se le da
a la tracción, ya que si presenta una dirección hacia
vestibular puede llegar a ocasionar la disminución de
la cortical vestibular e inclusive hasta la pérdida por
la perforación de la misma. La extracción obviamen-
te debe ser atraumática y con periotomos, cuidando
especialmente la integridad de la cortical vestibular
(Figura 4.41 h). Finalmente, la colocación del implante
se hace siguiendo los mismos conceptos referidos en
el capítulo 3; en estos casos, generalmente es necesaria
la colocación de algún tipo de injerto que rellene el
espacio entre la plataforma del implante y la pared
vestibular de la cortical vestibular y/o corrija cualquier
tipo de defecto que se pudiera llegar a generar en las
tablas, aunque no siempre es necesario (Figura 4.41 i,
j). El tipo de abordaje y el tiempo de integración se
determinarán de acuerdo con las condiciones que se
presenten en la cirugía de inserción de los implantes
(Figura 4.41 k-m).

•• u

Fig. 4.41 a-d

Extrusión ortodóncica forzada, a) Radiografía inicial en donde se observa la raíz de un incisivo central superior que conserva dos
terceras partes de su porción radicular, b) Fotografía inicial, c) Descubrimiento del resto radicular, con el objeto de tener acceso
al conducto, d) En este caso se realizó tratamiento endodóntico previo a la colocación del dispositivo intrarradicular.
 MÉTODOS Y TÉCNICAS PARA EL A U M E N T O DE VOLUMEN DE TEJIDO ÓSEO

131

Fig. 4.41 e-j

e) Colocación del alambre que servirá para fraccionar la raiz.J) Radiografía a los tres meses de haber empezado el tratamiento,
g) Imagen clínica previa a la colocación del implante, h) Extracción atraumatica de la raíz, i) Implante en posición con injerto
para regularizar la porción coronal del alveolo, j) Radiografía post-quirúrgica de la colocación del implante.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

Fig. 4.41k-m
k) Colocación del pilar protésico al tiempo del descubrimiento.
I) Restauración final, m) Radiografía final.

CONCLUSIONES dimensional continúan, hasta que el impacto negativo

El hueso alveolar es el complejo histológico del cual
depende el éxito de la terapia con implantes. Cuando
los dientes se pierden, la relación que guardan entre
sí el complejo óseo, los tejidos blandos y la dentición
natural se ve seriamente afectada. Los efectos negativos
de la pérdida de hueso se pueden minimizar si se tratan
con métodos adecuados, por ejemplo, extracciones
atraumáticas seguidas de procedimientos encaminados
a la preservación de los procesos alveolares residuales,
de otra forma los patrones naturales de resorción tri-
que tienen desde el punto de vista estético se torna
irreversible. Actualmente no existe un pilar o implante
que pueda contribuir a salvar los obstáculos que pre-
senta la resorción severa de los procesos residuales, con
vistas a la obtención de resultados predecibles desde el
punto de vista del paciente. Si se pretende la obtención
óptima de resultados desde el punto de vista estético y
funcional, las deficiencias de tejido óseo deben ser r e s -
tablecidas por medio de procedimientos encaminados a
la restitución o regeneración de los tejidos. Para lograr la
restauración consistente del complejo dento-gingival, se
 MÉTODOS Y TÉCNICAS PARA EL A U M E N T O DE VOLUMEN DE TEJIDO ÓSEO
requiere la consideración de técnicas de reconstrucción
ósea cada vez más predecibles y menos invasivas. Estos
procedimientos son necesarios para lograr la completa
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MANEJO QUIRÚRGICO
DE TEJIDOS
BLANDOS

Alberto H. Díaz N.
Mario H. Rodríguez T.
María de Lourdes Bravo T.

asta hace algunos años, el manejo estético de las deformidades en los tejidos de soporte
H simplemente se basaba en el aumento de materiales protésicos en las zonas donde se
presentaban dichos defectos, por lo que los resultados dejaban mucho que desear. Gracias
al desarrollo de técnicas más predecibles las restauraciones estéticas se han tornado cada vez
más consistentes. Sin embargo, cuando existen deformidades importantes en los tejidos de
soporte, los métodos para restituirlos son todavía hoy, en algunas situaciones, susceptibles
al fracaso. Por ello, las alternativas para reconstruir dichos tejidos deben estar sólidamente
sustentadas para lograr el éxito de las mismas, y así alcanzar los objetivos de la odontología
restauradora actual: brindar funcionalidad y estética a la restauración.
Para lograr el reemplazo satisfactorio de las piezas dentales perdidas por medio de im-
plantes oseointegrados, se deben tomar en cuenta las condiciones que guardan el proceso
residual y los tejidos blandos, ya que ambos tienen un impacto directo sobre el resultado
estético de la restauración final.
Desde el punto de vista teórico, los resultados de diversos estudios1,2,3,4 comprueban que
la mucosa oral posee todas las cualidades necesarias para formar una unión con cualquier es-
tructura que la atraviese, ya sea un diente o un implante dental. Los objetivos del manejo del
tejido perümplantar consisten en la creación de una anatomía de tejido blando, alrededor del
aditamento protésico, que imite las características originales del margen periodontal. Aunque
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS
el grosor del tejido blando supracrestal no parece tener
correlación con las consideraciones de salud biológica
del tejido, una cantidad suficiente de éste facilita el
abordaje quirúrgico que tiene como objetivo fundamen-
tal la restitución de la morfología original, es decir, la
forma del margen periodontal. Debido a lo anterior, es
necesaria la implementación de técnicas pre, trans y post-
quirúrgicas a la cirugía de segunda fase, encaminadas a
la conformación de los tejidos blandos y de las papilas
alrededor de los implantes, teniendo en cuenta que en
la práctica clínica de estos procedimientos quirúrgicos,
el grosor del tejido supracrestal es crucial para obtener
resultados estéticos satisfactorios.
Por otro lado, existe la controversia entre si debe
o no existir una zona de encía adherida de preferencia
queratinizada, alrededor de los implantes oseointegra-
dos, la cual, según algunos autores, garantiza la preser-
vación del sello biológico periimplantar. Lo que sí es
un hecho es que la presencia de dicho tejido juega un
papel fundamental para lograr estabilidad en los tejidos
que rodean a los implantes a largo plazo, lo que permite
asegurar la apariencia estética de la restauración.
Tomando en cuenta todo lo anterior, la colocación
de los implantes debe estar orientada por las condicio-
nes de los tejidos remanentes y encaminada a la obten-
ción de las características necesarias para el desarrollo
de contornos gingivales que permitan la realización de
restauraciones estéticas, por lo que es necesario que
cuando se presenten deformidades de los tejidos de so-
porte, el plan de tratamiento sea planteado y diseñado
de forma secuencial por el equipo de profesionales in-
volucrados, es decir, cirujano o periodoncista, protesista
y ortodoncista, pero siempre con el objetivo común de
restituir o preservar el volumen necesario de los tejidos
que permitan la confección de dichas restauraciones. La
habilidad del cirujano para promover las condiciones
adecuadas encaminadas a establecer el balance de los
tejidos blandos con respecto a la restauración es fun-
damental para lograr un resultado satisfactorio desde
el punto de vista estético. El objetivo final es lograr una
restauración estética sobre implantes dentales y además
obtener una composición agradable entre todos los ele-
mentos del complejo periimplantar.
En general, se pueden establecer cuatro tiempos
para el manejo quirúrgico de los tejidos blandos, depen-
diendo de la naturaleza de los mismos:
1. MANEJO DE TEJIDOS BLANDOS PREVIO A LA
FASE 1
• Aumento de la banda de encía insertada
Injertos gingivales
Colgajo reposicionado apicalmente
• Aumento de volumen del tejido blando del
reborde
Injertos gingivales
• Conservación del sitio post-extracción
Relleno del alveolo con material de injer-
to con o sin colocación de injertos gingi-
vales
Sellado del alveolo con injerto gingival
2. MANEJO DE TEJIDOS BLANDOS DURANTE LA
FASE 1
• Preservación de papila y nivel del margen
gingival
Aumento guiado de tejido blando
Implantes de una fase quirúrgica
Inserción de implantes post-extracción
3. MANEJO DE TEJIDOS BLANDOS DURANTE LA
FASE 2
• Descubrimiento de implantes
Manipulación de tejidos
• Aumento de altura y/o de volumen de tejido
blando
Reposicionamiento de tejidos
Injertos gingivales
Formación de papilas
4. MANEJO DE TEJIDOS BLANDOS DESPUÉS DE LA
FASE 2
Injertos gingivales
Formación de papilas
El objetivo de este capítulo es mostrar los crite-
rios y las diversas técnicas quirúrgicas dedicadas a la
restitución y acondicionamiento de los tejidos blandos
que promuevan la incorporación de contornos estética-
mente orientados a la restauración final.
CONSIDERACIONES BIOLÓGICAS DE
LOS INJERTOS GINGIVALES
Como se mencionó anteriormente, cuando se presen-
tan defectos en los tejidos blandos que rodean tanto a dien-
tes como a implantes, se recurre a diferentes procedimientos
para su corrección. Existen numerosas técnicas dentro del
ámbito de la cirugía mucogingival para lograr estas rectifi-
caciones. El interés de este libro está en enfocar los recursos
terapéuticos dedicados a la obtención de un resultado esté-
tico en las rehabilitaciones con implantes. Para lograr esto,
las técnicas disponibles para corregir y aumentar la encía se
dividen básicamente en dos grandes grupos:
a) Injertos gingivales libres.
b) Injertos gingivales pediculados.

GENERALIDADES
Un injerto gingival consiste en desprender comple-
tamente una porción de mucosa masticatoria de su sitio
original y transferirla a otro. El área de la cual se toma el
injerto se conoce como sitio donador y el lugar a donde
se coloca se conoce como sitio o lecho receptor.
Un autoinjerto es aquel en el que se toman fragmen-
tos de tejido de un individuo y se colocan en otra parte
de su mismo cuerpo.
Un injerto de espesor parcial contiene no solamen-
te epitelio, sino también una cierta cantidad de lámina
propia.
Un injerto de espesor total contiene todas las capas
tanto de epitelio como de lámina propia, pero no las
estructuras de la submucosa. Si el injerto incluye compo-
nentes de esta última, puede ocurrir necrosis del mismo,
ya que la difusión de los fluidos plasmáticos desde el le-
cho receptor hacia la lámina propia y epitelio del injerto
queda bloqueada.
En cuanto al tejido donador, si éste es aceptable se
caracteriza por epitelio queratinizado o paraqueratiniza-
do y una lámina propia densa. Básicamente, las áreas que
están disponibles son: 1) tejido de un reborde edéntulo,
2) encía insertada, 3) la mucosa palatina (que es la que
se utiliza más frecuentemente), y 4) la papila interdental.
Cualquiera de estas fuentes es adecuada si existe una
cantidad suficiente disponible.
En cuanto a la viabilidad del injerto, es indispensable
que el lecho receptor tenga la capacidad de revascu-
larizarlo. Un sitio receptor capaz de formar tejido de
granulación rápidamente tiene el potencial de tener
brotes de vasos sanguíneos que revascularicen el tejido
injertado. En la viabilidad también influye el grosor de
dicho tejido, pues los primeros días depende solamente
de una difusión plasmática.
Existen otros factores que también son muy im-
portantes para la supervivencia del injerto y están rela-
cionados con la revascularización: 1) Hemostasis, la cual
es esencial, pues si se forma un hematoma, éste separará
el injerto de su lecho, causando la necrosis del mismo,
debido a que no puede ocurrir una difusión nutricional
ni una penetración de capilares a través del hematoma.
2) Posición del injerto, la cual dependerá de los resultados
que se quieran obtener. 3) Inmovilización del injerto, ya
que es indispensable para la rápida revascularización
donde los capilares no tengan que atravesar un espa-
cio muerto. La inmovilización se consigue mediante la
sutura, la presión postoperatoria y en algunos casos
la colocación de apositos. Al suturar el injerto, éste se
estira para adecuarlo al lecho receptor; la tensión que
se genera contrarresta la contracción primaria y ayuda
MANEJO QUIRÚRGICO DE TEJIDOS BLANDOS
a la revascularización reabriendo los vasos sanguíneos
colapsados del injerto. El injerto debe ser inmovilizado
tan atraumáticamente como sea posible y con la menor
cantidad de suturas, ya que esto previene un daño inne-
cesario a la vascularidad del injerto. Las suturas no deben
estar apretadas, pues esto limita la revascularización y
puede provocar necrosis. Conforme se estira el injerto,
se debe suturar al periostio fijo o a la encía insertada
de los bordes. Una vez suturado el injerto, se debe apli-
car una presión sobre el mismo por lo menos durante
cinco minutos, para eliminar la sangre por debajo de
éste y adaptar perfectamente el injerto sobre su lecho
receptor. Cuando las dos superficies de tejido conectivo
se aproximan directamente, el plasma se convierte en un
coágulo de fibrina que ancla el injerto al lecho, permite
una penetración rápida de capilares y actúa como una
matriz a través de la cual los metabolitos y los productos
de desecho se difunden.
A continuación se citan los diferentes injertos, y se
describe brevemente la biología de los mismos en cuan-
to a su cicatrización.
INJERTOS GINGIVALES LIDRES
Los injertos gingivales libres pueden ser tanto de
tejido conectivo epitelizado como de tejido conectivo
no epitelizado, o subepitelial. La característica de estos
injertos es que el tejido donador debe desprenderse com-
pletamente de su lecho y trasplantarse hacia un lecho
receptor, previamente preparado para recibirlo. Los teji-
dos blandos gingivales y palatinos mantienen sus caracte-
rísticas originales después de ser transferidos a zonas de
mucosa alveolar; por ello, el uso de transplantes ofrece
el potencial de predecir el resultado posquirúrgico6.
Existen diferentes variantes de estos injertos: injerto gin-
gival libre (epitelizado), injerto subepitelial de tejido co-
nectivo, procedimientos de "bolsa", injerto interpuesto
o de cuña, e injertos superpuestos7. La diferencia estriba
en la forma, grosor y colocación de los injertos en el área
receptora, lo cual estará dictado por los resultados que
se quieran obtener en cada caso.
De acuerdo con Oliver y colaboradores8 y Nobuto
y colaboradores9, la cicatrización de los injertos libres
de tejido conectivo blando, colocados íntegramente
a su vez sobre tejido conectivo, puede dividirse en las
siguientes tres fases:
Fase inicial (de 0 a 3 días). En esta primera fase está
presente una capa delgada de exudado entre el injerto
y el lecho receptor. Durante este período, el tejido injer-
tado sobrevive con una circulación plasmática avascular
que procede del lecho receptor. Por lo tanto, es esencial
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS
para la supervivencia del injerto que haya un contacto
estrecho con el lecho receptor en el momento de la ope-
ración, ya que una capa gruesa de exudado o de coágulo
sanguíneo puede dificultar la circulación plasmática y
conducir al rechazo del injerto. El epitelio del injerto
libre (cuando es epitelizado) degenera rápidamente en la
fase inicial de la curación y luego se descama6. Como el
injerto depende de la naturaleza de su lecho para la difu-
sión del plasma y la posterior revascularización, la utiliza-
ción de injertos libres en el tratamiento de las recesiones
gingivales en implantes no es posible10, ya que no existe
un tejido vascularizado en la superficie de un implante
o de un aditamento transmucoso, ni cemento donde se
pueda establecer una unión de tejido conectivo.
Fase de revascularización (de 2 a 11 días). Después
de cuatro a cinco días de curación, se establecen anasto-
mosis entre los vasos sanguíneos del lecho receptor y los
del injerto. Así se restablece la circulación sanguínea en
los vasos preexistentes en el injerto. El período siguiente
se caracteriza por la proliferación capilar que, gradual-
mente, origina una densa red de vasos sanguíneos en
el injerto. Al mismo tiempo, se establece una unión
fibrosa entre el injerto y el tejido conectivo subyacen-
te del lecho. La reepitelización del injerto se produce
principalmente por proliferación del epitelio desde los
tejidos adyacentes y la proliferación de las células básales
donadoras supervivientes6.
Fase de maduración del tejido (de 11 a 42 días).
Durante esta etapa, la cantidad de vasos sanguíneos del
transplante se reduce gradualmente, y después de 14
días, aproximadamente, el sistema vascular del injerto
adquiere una apariencia normal. Además, el epitelio
madura gradualmente con la formación de una capa
de queratina. En este tipo de terapia, es imprescindible
establecer y mantener la circulación plasmática entre el
lecho receptor y el injerto durante la fase inicial de la
curación, para obtener un buen resultado. Por lo tanto,
con el fin de asegurar las condiciones ideales, es preciso
evacuar la sangre entre el injerto y el lecho receptor
mediante presión ejercida contra el injerto después de
la sutura6.
El factor principal para el éxito de los injertos, como
ya se mencionó, es la revascularización de los mismos, la
cual deberá provenir de los vasos sanguíneos del lecho
receptor, por lo que entre más vascularizada esté tanto
la zona receptora como el tejido injertado, mejores pro-
babilidades de éxito tendrá el procedimiento. También
es importante considerar que la lámina propia del teji-
do conectivo requiere una vascularización directa para
sobrevivir, mientras que el epitelio puede durar mayor
tiempo, pues no es vascularizado, de modo que entre
más delgada sea la capa de tejido conectivo del injerto,
será más fácil mantenerlo por difusión plasmática y más
sencillo revascularizarlo que la de un injerto gruesos.
Por ejemplo, los injertos de tejido conectivo sumergidos
en una "bolsa" o "sobre" en la zona receptora pueden
obtener una aportación vascular nueva en todas las su-
perficies, mientras que los injertos sobrepuestos tienen
menos superficie disponible para este fin. Si éstos fueran
demasiado gruesos, con el fin de maximizar el aumento
en el plano vertical, tanto la superficie externa del tejido
conectivo injertado como el epitelio y la membrana ba-
sal podrían necrosarse.
Con el fin de mejorar la revascularización en
injertos sobrepuestos, se puede realizar una serie de
cortes paralelos profundos (estriaciones) en la lámina
propia expuesta del sitio receptor, para seccionar vasos
sanguíneos grandes se recomienda este paso del proce-
dimiento si existe tejido cicatrizal en el sitio receptor;
las estriaciones se hacen con 2 mm de separación y
perpendiculares a la superficie del reborde. Se cree que
esta lesión del tejido estimula a un mayor número de
vasos sanguíneos que generan la formación de asas ca-
pilares extensas que protruyen hacia el injerto. El injerto
absorbe el suero y los tejidos se hinchan y adaptan a los
contornos superficiales de la restauración provisional. Se
debe poner énfasis en que las estriaciones de este tipo
únicamente deben practicarse en áreas del sitio receptor
soportadas por hueso7.
Contracción de los inferios
Se sabe que el grosor de un injerto determinará
su comportamiento durante la cicatrización, así como
sus características finales. Los injertos gingivales sufren
menos contracción primaria. Sullivan y Atkins 1 ' confir-
man que la contracción primaria colapsa los vasos san-
guíneos, retrasando la revascularización del colgajo. La
contracción secundaria está causada por la cicatrización
del tejido que une el injerto a su base. El efecto de esta
cicatrización depende de la rigidez del lecho receptor
y del grosor de la lámina propia del injerto. Así, un
injerto grueso en un lecho rígido ofrece una resistencia
máxima a la cicatrización fibrosa y por lo tanto sufrirá
una mínima contracción5. Por ejemplo, en los injertos
sobrepuestos (onlay), la forma del tejido suele ser es-
table a los tres meses, pero puede ocurrir alguna ligera
contracción secundaria entre el tercero y el cuarto mes
postoperatorio, por lo que no se deben iniciar procedi-
mientos restauradores definitivos antes de cuatro a seis
meses7. Langer y Calagna1 observaron que, siguiendo su
técnica, los rebordes aumentados con tejido conectivo

alcanzaron la estabilidad dimensional aproximadamente
dos meses después del procedimiento de injerto. Sato12
menciona que la mayor parte de la contracción se da en
las primeras seis semanas después de la colocación del
injerto, y que se requieren tres meses para que alcance
la estabilidad dimensional.
Cicatrización en el área donadora
El área donadora, por lo general el paladar, se llena
de tejido de granulación de la misma manera que cuando
ocurre cualquier herida que produce una discontinuidad,
hendidura o concavidad dentro del tejido conectivo. La
cicatrización inicial en el paladar generalmente se comple-
ta dentro de los 14 a 21 días después de que son removi-
dos injertos libres de 1 a 1.25 mm de grosor.
Cuando se remueven injertos mayores de esta zona,
generalmente transcurren dos semanas adicionales para
que la concavidad quirúrgica se llene y alcance el nivel
de los tejidos que lo rodean13. En caso de un injerto
grueso, como de 4 a 5 mm de espesor, la curación inicial
suele completarse en tres o cuatro semanas, y el paladar
recupera sus contornos prequirúrgicos aproximadamen-
te en tres meses6.
INJERTOS GINGIVALES PEDICULADOS
Los injertos gingivales pediculados difieren de los
injertos gingivales libres en que mantienen una base o
pedículo unido al área donadora. Existen diferentes tipos
de injertos pediculados: injerto reposicionado (coronal
o apicalmente); injerto desplazado o rotacional (lateral
y oblicuo); injerto semilunar de reubicación coronaria;
injerto pediculado contiguo (rollo), y variantes de los
mismos7. El hecho de que mantengan el pedículo unido
al área donadora los hace más predecibles en cuanto
a su supervivencia, pues mantienen una circulación di-
recta a través de la zona del pedículo. Hay que tomar
en cuenta que el estiramiento excesivo de los colgajos
pediculados suele provocar constricciones en sus vasos
y generar así una necrosis indeseada, o que las suturas
se desprendan y el colgajo se retraiga, dejando expuesto
el tejido subyacente no injertado. También se puede
producir la necrosis de la parte más distal del injerto en
caso de que éste sea demasiado delgado, muy largo o
con una base o pedículo muy angosto.
Cicatrización
Después del tratamiento quirúrgico, el injerto pedi-
culado está en contacto cercano con el lecho receptor,
MANEJO QUIRÚRGICO DE TEJIDOS BLANDOS
separado del tejido receptor solamente por una capa
delgada de fibrina. El patrón de cicatrización es similar
al observado después de operaciones tradicionales de
colgajo, cuando las células y los vasos sanguíneos del le-
cho receptor, así como los del tejido del injerto invaden
la capa de fibrina, la cual es gradualmente reemplazada
por tejido conectivo. Después de una semana, ya está
establecida una reunión fibrosa entre el injerto y el teji-
do subyacente14.
FACTORES QUE INFLUYEN
EN LA POSICIÓN Y ESTABILIDAD
DIMENSIONAL DE LOS TEJIDOS
GINGIVALES
Existen ciertos factores que determinan la posición
de la encía respecto al hueso y su estabilidad dimen-
sional temporal, es decir, si va a permanecer en el sitio
original conservando sus características en cuanto a
altura y a grosor se refiere. De acuerdo con la evidencia
científica, se puede decir que ambos elementos están de-
terminados por dos condiciones principales: la posición
o distancia del hueso subyacente y el estado de salud o
inflamación del propio tejido gingival, aunque hay otras
causas secundarias que pueden influir.
Ono, Nevins y Cappetta10describen que, en el caso
de dientes naturales, el factor que se toma en cuenta
para determinar si agregar encía o no es la relación
entre el grosor del hueso alveolar y el ancho de la
encía insertada, y agregan que este criterio diagnós-
tico también es útil en el caso de implantes. También
mencionan que los problemas mucogingivales pueden
presentarse más frecuentemente en los sitios donde el
hueso alveolar es delgado en los lados bucal y lingual
del implante, al igual que donde existe poca encía que-
ratinizada. Continúan haciendo referencia a un estudio
de Maynard y Ochsenbein en el que los autores se in-
clinan por bandas de 5 mm de encía queratinizada (2
mm de encía libre y 3 mm de encía insertada), ya que
aseguran que las restauraciones con terminación sub-
gingival con frecuencia ocasionan inflamación gingival,
y agregan que este mismo criterio se puede aplicar al
caso de implantes, donde también sería deseable tener
por lo menos 5 mm de encía queratinizada.
Estudios como el de Maynard y Wilson15 han de-
mostrado que en el caso de los dientes naturales, el teji-
do marginal logra su mejor estabilidad cuando su borde
se localiza a 3 mm de la cresta ósea en los aspectos
bucales y linguales del diente y a 4 mm de la cresta ósea
interdental (Figura 5.1).
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS
Fíg. 5.1
La mejor estabilidad del tejido blando se logra cuando la
distancia entre la papila marginal y la cresta ósea es de 3
mm en el lado bucal del diente y 4 mm en las zonas pro-
ximales.
Adell y colaboradores16 establecen que los princi-
pales cambios en los tejidos marginales blandos y duros
alrededor de un implante ocurren durante el primer año
después de la conexión de los aditamentos protésicos. Es
decir, que después de un año, la posición de los tejidos
marginales se puede considerar estable.
En resumen, los factores que influyen en la posición
y estabilidad de los tejidos gingivales son los siguientes:
a) Grosor del hueso alveolar por debajo de la encía en
cuestión.
b) Distancia del hueso al borde marginal de la encía.
c) Estado inflamatorio de la encía.
d) Ancho de la encía insertada.
e) Presencia de márgenes de restauraciones por deba-
jo del margen gingival.
f) Tiempo: en implantes, después de un año se consi-
deraría estable, en ausencia de inflamación.
g) Posición del implante en la arcada (prominente
o no).
h) Presencia de frenillos bajos que traccionen el tejido
periimplantar.
En cuanto a la estabilidad de la mucosa alrededor
de implantes, existen muy pocos reportes en la literatura
especializada. Grunder y Dent17 midieron recientemente
la estabilidad de la topografía de la mucosa alrededor
de implantes de diente único y los dientes adyacentes;
observaron que hubo una contracción de 0.6 mm en
promedio en el margen bucal de los implantes después
de 12 meses y que no hubo pérdida de altura en ninguna
de las papilas, incluso encontraron un aumento de volu-
men en las mismas de 0.375 mm en promedio. Agrega-
ron que estos resultados eran similares a los de Bengazi
y su equipo18, quienes encontraron una recesión de los
márgenes de tejido blando en el lado bucal de implantes
colocados en el maxilar de 0.4 mm después de seis meses
y de 0.7 mm después de 24 meses.
Por lo tanto, estos autores concluyen que cuando se
realizan los procedimientos quirúrgicos de segunda fase
o procedimientos quirúrgicos de aumento, debe consi-
derarse esta contracción y dejar un exceso de tejido; por
otra parte, señalan que, sabiendo que se puede esperar
esta contracción, la corona deberá aparecer corta (aproxi-
madamente 0.5 a 0.7 mm en el momento de la inserción),
y en casos en los que la demanda estética es alta, es acon-
sejable colocar una prótesis temporal por lo menos seis
meses antes de la inserción de la restauración final.
CLASIFICACIÓN DE LOS DEFECTOS EN
REBORDES RESIDUALES
En la mayoría de los casos, la disposición de los
tejidos blandos guarda una relación directa con la mor-
fología de los rebordes alveolares, por lo que es necesa-
rio identificar dichos defectos para poder implementar
el plan de tratamiento con base en la condición de
dichas estructuras.
Los defectos del reborde alveolar son una conse-
cuencia de la pérdida de las estructuras alveolares de-
bido a diversas causas13:
a) Hendiduras por defectos de nacimiento.
b) Extracciones traumáticas.
c) Traumatismo facial por accidentes deportivos o
automovilísticos.
d) Heridas por impacto de arma de fuego.
e) Fracturas verticales de dientes con tratamiento de
conductos.
f) Enfermedad periodontal avanzada.
g) Formación de abscesos,
h) Extirpación de tumores.
i) Remoción de implantes fracasados.
En 1983, Seibert19 clasificó los defectos de los re-
bordes en:
 MANEJO QUIRÚRGICO DE TEJIDOS I

Clase I. Pérdida del contorno vestíbulo-lingual de En 1985, Alien y colaboradores20 agregaron a la cla-
tejido con altura normal de reborde en sentido ápico- sificación de Seibert la profundidad de los defectos con
coronal (Figura 5.2a). respecto al reborde adyacente en:
Clase II. Pérdida de la dimensión ápico-coronal de 143

tejido con ancho normal de reborde en sentido vestíbu- 1. Leve: menos de 3 mm.
lo-lingual (Figura 5.2b). 2. Moderado: 3-6 mm.
Clase III. Combinación de pérdida de tejido vestíbu- 3. Severo: más de 6 mm.
lo-lingual y ápico-coronal que resulta en pérdida de
altura y anchura normales (Figura 5.2c).

Fig. 5.2
Clasificación de Seibert de los defectos de reborde alveolar,
a) Clase I Pérdida del contorno vestíbulo-lingual del tejido, b)
Clase II Pérdida de la dimensión ápico-coronal del tejido, c)
Clase III Combinación de pérdida de tejido vestíbulo-lingual
y ápico-coronal del tejido.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

MANEJO DE TEJIDOS BLANDOS queratinizada, debido a que la adherencia de tejido co-

PREVIO A LA FASE 1
Aumento de la banda
de encía insertada
Para determinar la necesidad o no de aumentar la
cantidad de encía insertada previamente a la inserción
de los implantes, es necesario tomar en cuenta ciertos
factores, con el objeto de tener un pronóstico satisfacto-
rio a largo plazo. Dichos factores son10:
nectivo no está bien definida en cuanto a su tamaño.
También Ono, Nevins y Cappetta10 proponen una
clasificación de encía insertada para evaluarla en la co-
locación de implantes. Reportan que se debe valorar la
dimensión de la encía insertada en un lugar propuesto
para colocar implantes, y decidir si debe ser mejorada o
no. Establecen que la secuencia y el método de la cirugía
mucogingival será el reflejo de la cantidad y localización
de la encía queratinizada existente, y sugieren la siguien-
te clasificación, basada en la cantidad de encía queratini-
zada en el sitio propuesto para colocar implantes:

• Presencia o ausencia de inflamación. Tipo 1. Existe un mínimo de 5 mm de encía in-

• Higiene oral del paciente y cooperación del
mismo.
• Relación entre la encía y el hueso alveolar.
• Posición planeada del implante.
• Tipo de restauración.
• Estética.
Maynard15 reporta que cuando el margen de la res-
tauración de dientes naturales se va a colocar por debajo
del margen gingival, lo deseable es contar con 5 mm de
encía queratinizada (2 mm de encía libre y 3 mm de
encía insertada); este mismo criterio puede ser aplicado
a implantes. Reitera que en el caso de los implantes, es
deseable tener también por lo menos 5 mm de encía
sertada cubriendo el reborde edéntulo desde la tangente
lingual o palatina hasta el lado bucal del sitio propuesto
para implantes (Figura 5.3a).
Tipo 2. Existe encía insertada en el borde superior
del reborde edéntulo y en la tangente lingual o palatina
al sitio propuesto para implantes (Figura 5.3b).
Clase I. Existe suficiente encía insertada lingual en el
sitio propuesto para implantes.
Clase II. La mayoría de la encía insertada será elimi-
nada del sitio lingual si la encía es festonada alrededor
de los implantes.
Tipo 3. La encía insertada del reborde alveolar está
presente solamente en el lado lingual o palatino del sitio
propuesto para implantes (Figura 5.3c).

Fig. 5.3
Clasificación de encía insertada de Ono, Nevins y Capetta. a) Tipo I: existe un mínimo de 5 mm de encía insertada cubriendo el
reborde edéntulo. b) Tipo 2: existe encía insertada en el borde superior del reborde edéntulo y en la tangente lingual o palatina
al sitio propuesto para implantes, c) Tipo 3: la encía Insertada del reborde alveolar está presente solamente en el lado lingual o
palatino del sitio propuesto para implantes.

Técnicas para aumento úe
¡a banda úe encía insertada
Injerto gingival libre
Se conoce con este nombre al injerto de mucosa
queratinizada (con epitelio) que se toma por lo general
del paladar, a la altura de los premolares y alejada por lo
menos de 2 a 3 mm del borde gingival palatino, mediante
una disección de 1.5 a 2 mm de espesor (Figura 5.4a).
Este injerto se traslada al lecho receptor, previamente pre-
parado mediante una disección aguda de espesor parcial,
MANEJO QUIRÚRGICO DE TEJIDOS BLANDOS
dejando un lecho perióstico libre de inserciones muscula-
res y de tamaño suficiente; este colgajo de espesor parcial
se desplaza hacia la zona apical (Figura 5.4b). El injerto
libre se ubica sobre el lecho receptor y se sutura al perios-
tio o a la encía adherida adyacente (Figura 5.4d, e).
Este procedimiento prácticamente no ha sufrido
cambios desde sus orígenes en 196321 hasta la actuali-
dad6. Sullivan y Atkins11 describieron las indicaciones,
técnicas, cicatrización y principios de estos injertos (Fi-
gura 5.4a-e) Su desventaja principal es que en algunos
casos puede quedar una apariencia de "parche", debido
a la diferente coloración de las mucosas (Figura 5.5).
Fig. 5.4
Injerto gingival de tejido conectivo, a) Técnica de obtención
de injerto original de Edel. b) Imagen en la que se puede apre-
ciar una falta notable de encía insertada d) Incisión de grosor
parcial, e) Fijación del injerto en su nicho, f) Sutura.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS
Injerto de tejido conectivo
La diferencia principal entre este injerto y el gin-
gival libre es que el tejido donador es solamente tejido
conectivo, sin su porción epitelial.
Esta técnica fue introducida originalmente por EdeF,
en 1974, para aumentar el ancho de encía insertada, y pos-
teriormente se empezó a utilizar para acrecentar el volu-
men del reborde alveolar y para cubrir raíces denudadas23.
La preparación del lecho receptor es igual a la del in-
jerto gingival libre, pero con algunas variantes en cuanto a
las técnicas de obtención del tejido donador y en cuanto
a cubrir o no el injerto una vez colocado en su sitio12.
El tejido donador se obtiene también del paladar
en el área de los premolares. En la técnica original se
levanta una "tapa" rectangular de epitelio, dejando una
base pediculada para obtener irrigación, y se obtiene así
el tejido conectivo palatino para el injerto, el cual se des-
prende por completo del sitio donador (Figura 5.6a).
En la técnica modificada2"'25, se realizan dos incisiones
paralelas en el paladar y se obtiene un injerto de tipo
cuña, dejando una herida menos traumática en el sitio
donador (Figura 5.6b).
Fig, 5.5
La desventaja principal del injerto gingival libre es la apa-
riencia de "parche" debido a la diferente coloración de las
mucosas.
Si el injerto de tejido conectivo no se cubre con
mucosa vestibular, se considera injerto libre de tejido co-
nectivo (Figura 5.6c). Si el injerto se reviste con mucosa
vestibular, entonces se conoce como injerto subepiteíiaí
de tejido conectivo12 (Figura 5.6d). Esta técnica será
descrita con más detalle en la siguiente sección.
Colgajo reposicionado apicalmente
Nabers26, en 1954, introdujo el concepto de reposi-
cionar la encía insertada apicalmente para aumentar la
banda de dicho tejido. Según las normas de esta técnica,
se levantan colgajos de espesor parcial con una incisión
de bisel interno y se suturan en una posición más apical
que la original. Las incisiones deben extenderse ligera-
mente más allá de la línea muco-gingival, para poder
liberar el colgajo y reposicionarlo apicalmente.
En el caso de la terapia con implantes, se puede rea-
lizar un colgajo reposicionado apicalmente tomado de la
zona desdentada donde se piensan colocar los mismos
para aumentar la banda de encía insertada en la zona de
los implantes (Figura 5.7a-c).
 MANEJO QUIRÚRGICO DE TEJIDOS BLANDOS

147

Fig. 5,6
Técnica del injerto de tejido conectivo, a) En la técnica original se levanta una "tapa" rectangular de epitelio, dejando una base
pediculada para obtener irrigación, b) En la técnica modificada, se realizan dos incisiones paralelas en el paladar y se obtiene
un injerto de tipo cuña, c) Si el injerto de tejido conectivo no se cubre con mucosa vestibular, se considera injerto libre de tejido
conectivo, d) Si el injerto se reviste con mucosa vestibular, entonces se conoce como injerto subepitelial de tejido conectivo.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

Fig. 5.7
Técnica de colgajo reposicionado apicalmente. a) Imagen en la que se pueden apreciar una jaita de encía insertada y de pro-
fundidad vestibular, b) Incisión de grosor parcial, c) Reposicionamiento del apical del colgajo y sutura.

Donsitieraciones generales nados a la restitución de dichos tejidos. Este problema

• Después de suturar cualquier injerto, se debe ejer-
cer presión sobre el mismo durante cinco minutos,
con el fin de eliminar la sangre y el exudado entre
el injerto y el lecho receptor.
• Pueden darse también ligeras variantes de estas
técnicas básicas, las cuales estarían dictadas por las
condiciones particulares de cada caso, como por
ejemplo los utilizados para aumento de volumen
gingival.
Aumento de volumen de
tejido blando del reborde
Con el objeto de lograr restauraciones compatibles
en zonas que presentan atrofias importantes de tejidos
blandos, es necesario realizar procedimientos encami-
se torna más complejo cuando se presenta en zonas
anteriores en donde la condición estética es prioritaria,
ya que esto es generalmente causa de la confección de
restauraciones con características morfológicas y fun-
cionales inaceptables desde el punto de vista estético.
Por lo anterior, durante las décadas de los años 80 y 90
se desarrollaron una serie de técnicas encaminadas a la
reconstrucción preprotésica de los rebordes edéntulos,
mismas que por sus buenos resultados se han aplicado
a la implantología oral. Como ejemplos se tienen el
injerto subepitelial de tejido conectivo, procedimientos
de "bolsa", injerto interpuesto o de cuña e injertos su-
perpuestos7. La diferencia estriba en la forma, grosor y
colocación de los injertos en el área receptora, lo cual
estará determinado por los resultados que se quieran
obtener en cada caso.
La Tabla 5.1 resume las técnicas de elección para
el aumento de volumen de los tejidos blandos, dependí-
 MANEJO QUIRÚRGICO DE TEJIDOS BLANDOS

. TABLA 5.1
Defecto del reborde Técnicas indicadas

Clase I Injerto pediculado contiguo (rollo)27-28 149

25
Clase I Injerto de tejido conectivo con técnica de bolsa
Clase I
Injertos de tejido conectivo subepitelial1
Clase II y III leves y moderados
Clase II severos Injertos gingivales sobrepuestos de espesor total1930
Clase III Injertos de tejido conectivo con banda ancha de epitelio25
Injertos de tejido conectivo con banda ancha de epitelio25
Clase III severos
Combinación de injertos interpuestos / sobrepuestos31

endo del grado de colapso del defecto en el área a tratar,
de acuerdo con la clasificación de Seibert19.
A continuación se dará una breve descripción de
los procedimientos mencionados.
Injerto pediculado contiguo
Esta técnica será descrita en la sección de procedi-
mientos de segunda fase.
Inierto de leudo conectivo suneuitelial
Este tipo de injerto es el que se utiliza con mayor
frecuencia, ya que ofrece mayor predictibilidad y versa-
tilidad. Se describe como un injerto combinado, pues
utiliza un injerto de tejido conectivo con un colgajo
desplazado coronal; su éxito se atribuye a una doble
vascularidad, dada tanto por el periostio como por el
colgajo. Es la primera elección en defectos tipo I, II y III.
La técnica original de Langer y Calagna1 consiste en
levantar un colgajo de espesor parcial en la zona del de-
fecto, con incisiones liberatrices. En el paladar, a la altura
de los premolares, se realiza una incisión horizontal de
bisel interno con hoja de bisturí No. 15, 1 mm apical al
margen gingival de los dientes y se hacen dos incisiones
verticales liberatrices a cada lado de la incisión horizon-
tal para levantar un colgajo también de espesor parcial
("puerta" del colgajo donador) (Figura 5.8a). Se obtiene
así el tejido conectivo subyacente y se coloca en el sitio
del defecto (Figura 5.8b). El colgajo de la zona receptora
se sutura sobre el injerto de tejido conectivo, el cual
recibe doble aportación sanguínea, tanto del periostio
del lecho receptor como del colgajo que se sutura sobre
él. Finalmente el colgajo de la zona donadora se sutura
(Figura 5.8c, d).
Existen diversas modificaciones a esta técnica, como
la de Garber y Rosenberg27, en la cual se prepara el sitio
receptor a manera de "bolsa", sin incisiones liberatrices, y
en dicha bolsa se coloca el injerto de tejido conectivo.
Otra modificación es la de Bruno2", que elimina el
uso de incisiones liberatrices tanto en el sitio receptor,
utilizando incisiones intrasurcales que se extienden
mesio-distalmente, como en el sitio donador, donde
se obtiene el tejido conectivo un poco en forma de
cuña, con un procedimiento de incisiones paralelas en
el paladar.

Fis
Injerto tejido conectivo subepitelial. a) Toma del injerto libre de espesor tota', conservando el tejido adiposo, b) Lecho receptor.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS
Fig. 5.8c-d
Injerto tejido conectivo subepitelial. c) Injerto de tejido
restauraciones provisionales.
Injertos modifícanos
fíe tejiilu conectivo
Una técnica utilizada actualmente es la modifi-
cación que hizo Orth en 199625 a la técnica original de
Langer y Calagna1.
Esta es una técnica para tratamiento de defectos
tipo I, que consiste en el levantamiento de un col-
gajo de espesor parcial en el aspecto vestibular del
sitio receptor, por medio de una incisión horizontal
ligeramente facial a la cresta del reborde, agregando
dos incisiones de relajación verticales para permitir la
movilidad del colgajo; la incisión puede o no incluir las
papilas interdentales.
La intención de la incisión de espesor parcial es
para dejar tejido conectivo sobre el hueso existente. El
tejido epitelial que se mantiene sobre la cresta (1 mm)
se remueve para dejar una base sangrante. Para obtener
el injerto, se realiza una segunda zona quirúrgica en el
paladar, en la región de premolares y primer molar, ya
que en dicha zona se obtiene un gran volumen de tejido
conectivo. La obtención del injerto se lleva a cabo por
medio de dos incisiones paralelas a 3 o 4 mm del mar-
gen gingival, extendiéndose según el tamaño del área
por restaurar, tratando siempre de obtener la mayor
subepitelial ¡n situ. d) Cicatrización a las cuatro semanas con
cantidad de tejido. La adaptación del injerto se realiza
con puntos interrumpidos y colchoneros. El autor reco-
mienda primero el aspecto palatino.
Por medio de esta modificación se retienen e incor-
poran intencionalmente bandas anchas de epitelio en el
injerto, mejorando el aumento vertical y horizontal en
comparación con los resultados de Langer y Calagna. El
procedimiento ofrece las siguientes ventajas:
• Versatilidad.
• Doble vascularidad.
• Trauma reducido.
• Facilidad para ser combinada con otros procedi-
mientos.
Injertos sobrepuestos íonlay;
Son injertos gingivales libres que se tratan de obte-
ner de mayor grosor que los utilizados para aumento
de encía insertada. Éstos se colocan sobre el defecto,
previa preparación del sitio receptor, en el que se deja
una superficie sangrante y donde también se pueden rea-
lizar pequeños cortes paralelos para favorecer más aún
el sangrado; con esto se brinda mejor vascularización al
injerto28 (Figura 5.9a-d).

Injerto sobrepuesto u oníay. a) Toma el injerto libre de espesor total, b) Lecho receptor en el que se busca obtener mayor volumen
en el reborde residual, c) Injerto sobrepuesto (onlayj in situ. d) Imagen en la que se puede apreciar la cicatrización a las ocho
semanas y ¡a cantidad de volumen que se obtuvo.
Combinación úe injerto
sobrepuesto e interpuesto
Seibert y Louis29, en 1996, afirmaron que en de-
fectos grandes existe la dificultad para obtener la sufi-
ciente cantidad de tejido del sitio donador, por lo que
la combinación de un injerto sobrepuesto en forma de
cuña con uno pedículado da como resultado la obten-
ción de una mayor cantidad de injerto; en dicho proce-
dimiento se combinan las ventajas tanto de los injertos
de tejido conectivo subepitelial como las de los injertos
sobrepuestos (Figura 5.10).
Ventajas
1. La sección del tejido conectivo sumergido añade
revascularización a la porción sobrepuesta.
2. Herida pequeña postoperatoria en el paladar.
3. Cicatrización más rápida en el paladar.
MANEJO QUIRÚRGICO DE TEJIDOS BLANDOS
4. Facilidad para controlar el grado de aumento buco-
lingual y ápico-coronal en un solo procedimiento.
Requisitos para el éxito de los injertos
1. Preparación cuidadosa del sitio receptor.
2. Selección del sitio donador.
3. Preparación meticulosa del injerto.
4. Precisión al colocar el injerto.
5. Adecuada técnica de sutura.
La preparación del sitio receptor se realiza elevando
un colgajo mucoperióstico; en la zona apical el colgajo se
realiza de espesor parcial, por medio de un corte a través
del periostio, reduciendo de esta manera la tensión que
compromete la supervivencia del injerto; esta incisión
debe extenderse lateralmente para permitir una adapta-
ción óptima. El sitio donador de elección es el área pala-
tina, mesial al primer molar, seguida de zonas posteriores
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS
y la tuberosidad del maxilar, además de cualquier super-
ficie edéntula disponible. Cuando el tejido obtenido no
es suficiente, se puede tomar de otras partes hasta lograr
el necesario. Si se elige la tuberosidad, se puede tomar el
tejido por medio de gingivectomía y sólo se desepitelía-
liza antes de colocarlo. Por último, el injerto obtenido se
coloca en el sitio receptor para visualizar su posición y
tamaño apropiado, se recorta y adapta para suturarlo al
colgajo. Para lograr la estabilización del injerto, se sutura
en la cara interna del colgajo, uniendo varias capas de
injerto si se requiere un aumento mayor30.
Es importante tener en consideración que cuando
se colocan injertos para aumento de volumen de tejido
blando no se debe ejercer presión en el tejido injertado
con apositos quirúrgicos o restauraciones provisionales
(a menos que se quiera modelar la encía para alojar un
póntico oval), ya que se puede presentar un edema seve-
ro una semana después de la colocación del injerto12.
Conservación del sitio nost-extracción
Rellenotieialveolo con material úe injerto
con o sin colocación úe injertos gingivales
Como se ha tratado ampliamente, se sabe que la
extracción de las piezas dentales trae como consecuen-
cia la resorción y por ende la pérdida de los contornos
óseos, por lo que la colocación de implantes en zonas
que permitan el desarrollo de restauraciones adecuadas
Fig. S.10
Diagrama en el que se esquematiza la combi-
nación de injerto interpuesto y sobrepuesto, a)
Lecho receptor, b) Delineado de la incisión y
levantamiento del colgajo de grosor parcial c)
Fijación del injerto en el lecho receptor.
se torna complicado. Así, es necesario ¡mplementar me-
didas para prevenir la pérdida de dichos perfiles31, que
consisten básicamente en el llenado del alveolo con ma-
terial de injerto, ya sea hidroxiapatita, fosfato tricálcico o
hueso, o una combinación de los mismos. Existen algu-
nas variantes de este procedimiento, como la colocación
de injertos de tejido blando o la inserción de pónticos
que conformen la morfología del tejido.
En 1996, Chen y Dahlin32 propusieron un método
que consiste en realizar un desprendimiento del tejido
blando que rodea al alveolo para formar una bolsa, y el
alveolo se rellena con hidroxiapatita, fosfato tricálcico
y hueso para evitar la pérdida del perfil óseo; en dicha
bolsa se coloca un injerto de tejido blando con el obje-
to de aumentar el reborde en sentido vestibular; para
cubrir el alveolo se extiende el injerto, y de esta forma
se promueve el crecimiento de hueso nuevo y volumen
de tejido blando.
Otra forma de conservar la mayor cantidad de teji-
do óseo al momento de la extracción consiste en sellar
los sitios post-extracción por medio de injerto óseo y la
colocación de un injerto de tejido conectivo pediculado
de la zona palatina sobre el alveolo, ya sea con la utiliza-
ción de membrana o no. Esto promueve la vascularidad
del injerto, facilitando los procesos de cicatrización33
(Figura 5.11a-d).
En los casos en que aún después de la colocación
del material de injerto hay una buena cobertura del
alveolo con tejido blando, se puede lograr además una
 MANEJO QUIRÚRGICO DE TEJIDOS BLANDOS

153

Fig. 5.11
Preservación del sitio post-extracción con injerto óseo e injerto pediculado de tejido blando para cubrirlo, a) Extracción atrau-
mática de la pieza, b) Colocación del material de injerto el alvéolo, c) Adaptación del Injerto pediculado de tejido blando,
d) Sutura.

buena conformación de este tejido colocando una pró-
tesis provisional con un póntico oval en su base unido
a los dientes vecinos, y esperando tres meses hasta que
exista un sello de tejido blando. De esta manera se con-
serva la anatomía gingival antes de colocar un implante
sin levantar colgajo (Figura 5.12a, b).
Langer34, en 1994 propone una técnica en la que,
antes de extraer el diente se devasta con fresas por debajo
del nivel de la encía e inclusive se puede dejar a nivel de la
cresta ósea, y se debe esperar de dos a tres semanas para
que el tejido del borde de la encía prolifere y casi cierre
el espacio que cubre el resto radicular (Figura 5.13a, b).
Cuando el tejido esté casi cerrado, se procede a extraer
el diente y a colocar el implante con o sin injerto óseo
(Figura 5.13c). La ventaja de esta técnica es que elimina
la necesidad de injertos adicionales de encía en forma de
tapón, y de injertos reposicionados coronales, que com-
prometerían la estética vestibular (Figura 5.13d, e).
 FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

154

Fie. 5.12
a) Llenado del alvéolo con material de injerto, b) Inserción de la restauración provisional.

Fig. 5.13a-b
Técnica de Langer de aumento gingival ¡n sítu. a) Diente con caries radicular severa, b) Devastación del diente por
debajo del nivel gingival.

Sello úel alveolo a base
úe'míenosúe temo manilo
Cuando existe la posibilidad de que la extracción
de los dientes pueda ser traumática (fracturas, anquilosis
o resorción radicular) es preferible hacer primero la ex-
tracción y colocar sobre el alveolo un injerto de encía en
forma de tapón y colocar una prótesis removible, con lo
que se mantiene la forma y se le da soporte a la encía35.
Asimismo, con esta técnica se pueden obtener resultados
más predecibles cuando el diente por extraer tiene algún
tipo de patología y puede poner en riesgo la colocación
inmediata de los implantes, o bien la consolidación de
un injerto óseo en dicha zona. Esta técnica tiene ventajas
sobre otras, ya que favorece un periodo de cicatrización
menor y el resultado general es muy bueno, mientras que
con otros procedimientos, aunque se logra el cierre de la
encía, puede persistir algún tipo de proceso infeccioso.
MANEJO QUIRÚRGICO DE TEJIDOS BLANDOS
f
155
Fig. 5.13c-e
c) Extracción del resto radicular e inserción del implante de
una fase, d) Condición del tejido previo a la cementación de
la restauración final, e) Restauración f nal.
La zona donadora que se recomienda es la retro-
molar superior (tuberosidad), donde se obtiene tejido
suficiente para dos alveolos de extracción y se puede
lograr la mayor cantidad de tejido conectivo para el ta-
pón (Figura 5.14a-c). Después de tres meses, se coloca
el implante y se deja por un periodo de cicatrización de
ocho meses. El éxito en la segunda fase es mantener el
contorno que fue conseguido o aumentar el tejido, si es
necesario, por medio de un abordaje palatino, como se
detallará posteriormente. Si se requiere, en el momento
se puede hacer también un aumento de la papila colo-
cando un componente de cicatrización amplio de 4 mm
o de mayor diámetro y reposicionando el colgajo hasta
cubrir parcialmente el mismo35. Este tipo de procedi-
miento es muy predecible ya que se conserva la anato-
mía gingival de una manera sencilla y estética.
FUN DAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

Fig. 5.14
Injertos gingivales libres en forma de "tapón", a) Ex-
tracción del diente, b) Toma del tejido y adaptación
del tapón mucoso, c) Sutura.

MANEJO DE TEJIDOS BLANDOS

DORANTE LA FASE 1
Existen diversas alternativas para el desarrollo del
tejido blando durante la colocación de los implantes,
por lo que es importante determinar previamente la
situación y posición del tejido gingival con respecto a la
posición de la restauración que se planea, con el objeto
de desarrollar las condiciones adecuadas para la con-
fección de restauraciones estéticas. Primero debe valo-
rarse la presencia o ausencia de la papila interdental, así
como sus características en cuanto a altura y cantidad y,
a continuación, la cantidad de encía queratinizada que
posee el paciente, lo cual permitirá encaminar los pro-
cedimientos de conservación de dichas estructuras en la
medida de lo posible36.

Preservación de papila y nivel
de margen gingival
En el caso de la papila interdental, la forma de
conservarla es realizando procedimientos quirúrgicos
que respeten su integridad, por lo que el diseño de las
incisiones no debe abarcar las papilas de los dientes
adyacentes, conservando de esta manera su posición
original37 (Figura 5.15a-c).
Otra forma de abordaje quirúrgico consiste en realizar
la incisión ¡ntrasurcal en los dientes adyacentes al sitio por
implantar y extenderla hasta el aspecto palatino, y unir
ambas por medio de una incisión semilunar (como la de
preservación de papila), reflectando un colgajo hacia ves-
tibular ya sea con incisiones liberatrices o no (Figura 5.16a,
MANEJO QUIRÚRGICO DE TEJIDOS BLANDOS
b). Esta es otra forma de conservar las papilas, aunque la
utilización de esta técnica requiere de gran cuidado, ya que
cualquier complicación puede traer resultados negativos,
aumentando el riesgo de perder las papilas.
En los casos en que la papila no exista y el espacio
por llenar sea moderado, la forma de conformar los
tejidos se puede realizar por medios protésicos, esto
es, apoyados en el uso de ponticos con base oval. Esta
alternativa se puede combinar o no, de acuerdo con las
directrices que plantee el caso, con técnicas quirúrgicas
que estén encaminadas a la preservación de los tejidos
remanentes y que además incorporen métodos para la
restitución de los tejidos perdidos, con base en injertos
de tejido conectivo al tiempo de la cirugía de inserción
de los implantes.
Fig. 5.15
Preservación de papilas, a) incisión diseñada para conser-
var las papilas, b) Sutura, c) Imagen clínica a las 24 sema-
nas, donde se aprecia la preservación de las papilas.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS
Fig. 5.16
Preservación de papilas, a) Diseño de la incisión intrasurcai en
en el que se aprecia la jornia semilunar de la incisión.
aumento guiado de tejido blando
Cuando existen defectos mínimos de tejido blando,
esta condición se puede corregir durante la cirugía de
primera fase, colocando un tornillo de cicatrización
de segunda fase sobre el implante y cubriéndolo todo
con un colgajo de relajación perióstica, con lo cual el
caso de un diente anterior, b) Aspecto palatino de la incisión,
tejido blando aumenta aproximadamente el número
de milímetros que ocupa el tornillo de cicatrización por
debajo del colgajo (Figura 5.17a-c). Una vez que se rea-
liza la cirugía de segunda fase, se coloca el aditamento
protésico y por medio de restauraciones provisionales
se moldea progresivamente el tejido durante tres meses
previos a la inserción definitiva de la restauración3538.
Fig. 5.17
Aumento guiado de tejido, a) Componente de cicatrización
de segunda fase, b) Tracción del colgajo hasta cubrir el com-
ponente de cicatrización, c) Cicatrización a las 36 semanas,
previo a la cirugía de descubrimiento en donde se hace
aparente la altura obtenida que facilita la restitución de los
perfiles de tejido gingival.

Implantes de una fase quirúrgica
Cuando se colocan implantes de una sola fase qui-
rúrgica sin carga, el modelado de tejidos blandos recae
sobre componentes de cicatrización perfilados con el
fin de establecer contornos gingivales adecuados para el
perfil de emergencia deseado (Figura 5.18a, b). De esta
forma se conforma la anatomía del tejido blando du-
rante la cirugía de primera fase, con lo que al tiempo de
Fig. 5.18
de la inserción del implante, b) Condición del tejido a las ocho
a) Componente de cicatrización perfilado colocado al momento
semanas de la inserción.
Inserción úe implantes pest-extracción
El principal objetivo al colocar un implante al
tiempo de la extracción es conservar la mayor cantidad
de tejido óseo. Cuando se presenta esta situación, el
implante se coloca en el alveolo del diente extraído.
Los problemas que se presentan con mayor frecuencia
son la posible fractura de la tabla vestibular durante
la extracción y/o la falta de tejido blando que alcance
a cubrir el implante. Debido a lo anterior, es necesario
implementar medidas que contribuyan a compensar
dichas situaciones.
Una forma muy efectiva es realizar la extracción del
diente afectado por medio de periotomos, tal como lo
describen Chen y Dahlin32, quienes después realizan la
colocación del implante de forma convencional (Figura
5.19a, b). En caso de requerirse, se coloca material de in-
jerto para rellenar algún tipo de defecto o el espacio entre
el implante y el alveolo fresco; posteriormente se coloca
una membrana de regeneración fijada por tachuelas para
evitar el movimiento y asegurar que no exista colapso de
la misma; se toma un injerto de tejido conectivo subepi-
telial de las zonas previamente descritas o también un in-
jerto libre de dermis liofilizada y se coloca por encima de
MANEJO QUIRÚRGICO DE TEJIDOS BLANDOS
cargar el implante al cumplir con el periodo de oseoin-
tegración, se obtiene un tejido más estable y menos lábil.
Los resultados con esta técnica son muy satisfactorios,
ya que los perfiles gingivales se conforman desde la
colocación del implante, además de aumentar el tejido
por vestibular en un acto quirúrgico único; también se
reduce el tiempo que pasa el paciente en el operatorio
y se puede tomar la impresión final el mismo día en que
se cumple el tiempo de oseointegración.
la membrana para finalmente cubrirlo todo con el colgajo
previamente relajado (Figura 5.20a, b).
Este procedimiento permite reducir al máximo
las posibilidades de que la membrana se descubra, ya
que está protegida por el injerto de tejido conectivo; y
también permite aumentar la cantidad de tejido blando
para que, posteriormente, durante la cirugía de descu-
brimiento del implante, se tenga la cantidad suficiente
de tejido para manipularlo de acuerdo con las necesi-
dades del caso.
También se ha descrito una técnica en la que se
coloca el implante inmediatamente después de la ex-
tracción; ésta se realiza cuidando la tabla vestibular; para
sellar el alveolo, se utiliza un sello o "tapón", que consiste
en un autoinjerto gingival grueso tomado del paladar
que contenga parte de la submucosa39 (Figura 5.21 a-d).
Si es necesario, también se rellena con injerto óseo el
espacio que queda entre el implante y el alveolo. Esta
técnica combina varias ventajas, como son la de evitar
el tiempo de espera entre la extracción y la colocación
del implante, además de preservar el tejido óseo, y por lo
tanto la altura del mismo, así como también conservar
la altura del tejido blando, pues el tapón de encía que se
coloca ayuda a engrosarlo.
 FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

160

Fig. 15.19
a) Extracción con periotomos. b) Implante en posición.

Fig. 5.20
a) Colocación de la membrana, b) Colocación del injerto de tejido conectivo o de dermis liofilizada.

MANEJO DE TEJIDOS DLANDOS
DURANTE LA FASE 2
Descubrimiento de implantes
Los procedimientos quirúrgicos y el manejo de los
tejidos blandos durante la segunda fase quirúrgica son
determinantes para el resultado estético de la prótesis,
así como para la fase de mantenimiento de los implantes
colocados.
Adell, Lekholm y Branemark40 describen original-
mente la técnica para el descubrimiento de los implantes
después de su fase de integración. En esta técnica se loca-
lizan los implantes por palpación y sondeo, se realiza una
incisión sobre cada uno de los mismos, de preferencia en
tejido queratinizado, se expone la tapa de los implantes y
con el perforador de tejidos ("tissue punch") se remueve
el resto del tejido alrededor de éstos, para finalmente
retirar la tapa y colocar los componentes de cicatrización
(Figura 5.22a-d). Esta técnica ha sido modificada por di-
versos autores, ya sea utilizando una incisión crestal que
abarque a todos los implantes colocados en un área con-
tinua41 usando el perforador de tejidos, el electrobisturí
o diamantes de grano fino42,43. Estas últimas dos técnicas
no se recomiendan en la actualidad.
Hertel y colaboradores44 revisan varias técnicas de
segunda fase y las dividen en excisionales o destructivas
(perforador de tejidos, electrobisturí y fresas de diamante);
estos procedimientos tienen la desventaja de eliminar
MANEJO QUIRÚRGICO DE TEJIDOS BLANDOS
Fig. 5.21
a) Resto radicular del in-
cisivo central b) Implante
colocado en el alvéolo de
extracción, c) Adaptación
del injerto gingival libre a
manera de "tapón" mucoso
para el sellado del sitio qui-
rúrgico, d) Sutura.
tejido queratinizado y pueden inclusive llegar a removerlo
todo en alguna o en todas las caras del implante. Asi-
mismo, describen las inásionales o reconstructivas y pro-
ponen una técnica que consiste en realizar una incisión
amplia en la mitad del tejido queratinizado sobre el o los
implantes, de tal manera que se pueda visualizar el borde
óseo alrededor de los mismos; se colocan los componen-
tes de cicatrización sin remover tejido queratinizado sino
"empujándolo" hacia vestibular y lingual o palatino, para
finalmente suturarlo de lado a lado. Con esto se promueve
una cicatrización de segunda intención en algunos lugares
(Figura 5.23). Si el colgajo tiene mucha tensión, recomien-
dan pequeñas incisiones verticales para liberarla.
También consideran que si el ancho de encía que-
ratinizada es igual o menor a 1 mm, es mejor colocar un
injerto libre en la zona (Figura 5.24). Si el colgajo es muy
grueso en el sentido ápico-coronal y ese grosor no es
necesario ni favorece la creación de perfiles emergentes
estéticos en la zona del descubrimiento, se puede reali-
zar una modificación a la técnica anteriormente descrita,
que consiste en adelgazar el colgajo cuando se levanta y
contornearlo ligeramente, ya sea con el perforador de
tejido o con un cortador de tejido diseñado especial-
mente para ello (Figura 5.25a, b). Si existe poca encía
insertada, una buena alternativa consiste en reposicionar
el colgajo apicalmente para aumentar la cantidad de
encía insertada del lado en el que se tenga la falta tejido,
siendo generalmente en la parte vestibular (Figura
5.25c), aunque se puede reposicionar hacia lingual o
palatino si así lo requiere el caso. Para reposicionarlo
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

vestibularmente, que es el caso más común, la incisión
no se hace en la mitad del implante, sino que se realiza
en el extremo lingual del implante; posteriormente se
realizan las incisiones liberatrices a ambos lados del
implante o de la zona de implantes contiguos, en caso
de que sean varios (Figura 5.26a), dichas incisiones se
continúan hasta la mucosa, para poder movilizar el col-
gajo y reposicionarlo hacia vestibular (Figura 5.26b). Fi-
nalmente, el colgajo se sutura en la nueva posición, con
lo cual se logra un aumento considerable de la banda
de encía insertada en el aspecto vestibular del implante
(Figura 5.26c, d).

Fig. 5.22
Técnica original de descubrimiento de implantes, a) Con perforador de tejidos ("Tissue punch"), b) Vista oclusal del corte, c) El
corte debe preservar la mayor cantidad de encía insertada, d) Colocación del componente de cicatrización.

Fig. 5.23
Técnicas actuales de descubrimiento de implantes, a) Incisión crestal sobre los implantes, a la mitad de la encía insertada exis-
tente, empujando el tejido queratinizado hacia vestibular palatino, b) Cicatrización a las seis semanas del descubrimiento, en el
que se aprecia la banda de encía insertada alrededor de los implantes.
 MANEJO QUIRÚRGICO DE TEJIDOS BLANDOS

163

Fig. 5.24
Colocación de injerto interpuesto, debido a que el ancho de encía queratinizada es menor a 1 mm.

Fig. 5.25
Técnicas actuales de descubrimiento de implantes, a) Incisión
crestal sobre ios implantes respetando la papila, a la mitad
de la encía insertada existente, b) Contorneo, adelgazamien-
to y reposicionamiento de los colgajos, c) Colocación de los
tornillos de cicatrización y sutura de los colgajos.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Fig. 5.26
Descubrimiento de implantes, a) Incisiones, b) Levantamiento del colgajo, c) Reposicionamiento apical del colgajo, d) Colgajo
suturado apicalmente.

Las técnicas mencionadas hasta ahora están enfo-
cadas para casos en los que por la naturaleza de la reha-
bilitación el manejo del tejido blando no es tan crítico.
El procedimiento más empleado hasta ahora para dichos
casos es el de Hertel y colaboradores44.
En los casos en los que por la zona en la que están
colocados los implantes la demanda estética es alta, las
técnicas originales se modifican para obtener perfiles
adecuados y recrear el entorno original de los tejidos
blandos, lo que facilita la incorporación de contornos
adecuados a la restauración definitiva. Con frecuencia
es necesario formar papilas o aumentar volumen, por lo
que se requiere valorar el estado de los tejidos en el mo-
mento del descubrimiento, con el objeto de seleccionar
el procedimiento más adecuado para lograr los objetivos
planeados.
En la Tabla 5.2 se resumen los casos más frecuentes
y las técnicas recomendadas para la fase II.
 MANEJO QUIRÚRGICO DE TEJIDOS BLANDOS

TABLA 5.2
Situación Técnica recomendada Incisiones Sutura
Diente único o varios dientes anteriores Perforador de tejidos Ninguna Ninguna
165
con volumen adecuado vestíbulo-palatino (Figura 5,21a, b)
o lingual, presencia de papilas y cantidad
adecuada de encía queratinizada
(Situación ideal)
Mismo caso que el anterior pero con Técnica(s) de Palacci para la formación de Especiales de la técnica Especial de la técnica
ausencia de papilas las papilas
(Figura 5.31)
Diente único superior o inferior sin grosor Colgajo reposicionado apical hacia Incisión horizontal lingual Puntos aislados laterales
adecuado de encía queratinizada, pero vestibular. Si existen papilas, respetarlas o palatina e incisiones en las liberatrices
volumen vestíbulo-lingual o palatino al realizar la incisión liberatrices rectas hasta
adecuado (Figura 5.25a-c) pasar la línea
muco-gingival
Misma situación anterior pero con colapso y Injerto pediculado contiguo o rollo Ver dibujos Ver dibujos
falta de volumen en vestibular (original o modificado) (Figura 5.26a-c) (Figura 5.26a-c) (Figura 5.26a-c)
Si existe demasiada altura gingival sobre el o Se levanta un pequeño colgajo sobre el o A la mitad de la cresta, Puntos aislados a los
los implantes los implantes y se adelgaza este colgajo por con pequeñas liberatrices lados de los implantes
su parte interna y se contornea alrededor hacia vestibular y palatino
del ¡mplante(s)
(Figura 5.24b)
Cuando se requiera aumentar mucho Injertos libres de tejido conectivo Según la técnica utilizada Según la técnica
volumen en vestibular o sean varios subepitelial, utilizados junto con utilizada
implantes los que requieran el aumento colgajos desplazados apicalmente
de grosor o en técnicas de "bolsa"
(Figura 5.27a-g)

colocar. Por esta razón, se deben tomar en cuenta

Consideraciones generales
a) Siempre que haya papilas presentes, se deben respe-
tar cuando se realicen incisiones durante la segunda
fase.
b) Para minimizar la aparición de cicatrices en la encía
queratinizada, es mejor biselar las incisiones en este
tejido.
c) Hay que considerar cierta contracción de los tejidos
al establecer la altura a la que se dejan los colgajos
en la fase II, como en el caso de los reposicionados
apicales, los injertos de "rollo", etc.
d) Si se utiliza un método de colgajo en la fase II, se
debe esperar de cuatro a cinco semanas antes de
colocar provisionales o tornillos de cicatrización de
diámetro ancho en zonas donde se planee realizar
un aumento de volumen, ya que el tejido puede
sufrir una recesión no deseada35.
e) Es importante seleccionar el tornillo de cicatriza-
ción que se va a colocar, teniendo en cuenta que la
función de los mismos es dar soporte a los tejidos
gingivales, para lograr un contorno lo más parecido
al perfil de emergencia de la corona que se vaya a
principalmente el grosor gingival que se tenga so-
bre el implante y el ancho del diente por restaurar.
Aumento de altura y/o de volumen
de tejido blando
Reaosicionamientotietejidos
Barone45 describe una técnica para cuando se
requiere aumento de volumen de tejido en el aspecto
bucal en el sitio de un implante único durante la se-
gunda fase quirúrgica o de exposición del implante:
se toma un colgajo desde el aspecto palatino y se
reflecta hacia bucal removiendo el epitelio para en-
rollarlo finalmente sobre la cara vestibular (Figura
5.27a-d). A diferencia de la técnica de rollo original de
Abrams46, prescindir de incisiones liberatrices facilita la
cicatrización, ya que el componente perfilado facilita el
mantenimiento de la posición del tejido, pues brinda
soporte al rollo de tejido. Los resultados de esta técnica
son muy favorables para corregir defectos de volumen
de tejido mínimos.
 FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

166

Fig. 5.27a-c
Aumento de volumen durante la fase II. Técnica de rollo, a) Incisión cargada hacia palatino, b) levantamiento y desepitelializa-
ción del colgajo, c) Enrollamiento del colgajo hacia vestibular por delante del componente de cicatrización.
 MANEJO QUIRÚRGICO DE TEJIDOS BLANDOS

167

Fig. 5.27d
Aumento de volumen durante la fase II. Técnica de rollo, d) Sutura.

Injertos gingivales

Los injertos gingivales previamente descritos se para aumentar el volumen de tejido blando y mejo-
pueden utilizar durante la cirugía de segunda fase, rar así el aspecto estético de la restauración (Figura
tanto para aumentar la altura (Figura 5.28a-g) como 5.29a-c).

Fig. 5.28a-d
Injerto de tejido conectivo con la técnica de "bolsa" o "sobre", a) Situación inicial, b) Incisión, c) Toma del injerto
de la zona del paladar, d) Colocación de injerto.
 FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

168

Fig. 5.28e-g
e) Vista del injerto colocado in sicu. f) Sutura.
g) Cicatrización a las ocho semanas.

Fig. S.29
Aumento de volumen durante la fase II con injerto gingival
de tejido conectivo, a) Vista inicial; nótese el colapso vesti-
bular, b) Injerto de tejido conectivo colocado, c) Condición
del tejido a las 20 semanas; nótese el aumento de volumen
conseguido.

Creación v preservación He papilas
La presencia de la papila interdental, así como sus
características, es uno de los elementos más importantes
del complejo periimplantar, ya que va a enmarcar el
éxito o fracaso de una restauración implanto-retenida
desde el punto de vista estético. Por tal motivo, es
necesario determinar su condición para implementar
las medidas necesarias, ya sea para conservarla o para
restituirla.
Jemt47 propone un índice para clasificar la presencia
y el tamaño de las papilas interdentales a los lados de
implantes de diente único. La medida está relacionada
con el espacio entre el punto más alto de la curvatura
gingival del margen de la corona del diente y el punto
de contacto, con los siguientes niveles:
0- Indica que la papila no está presente.
1- Indica que menos de la mitad de la altura de la
papila está presente.
2 - Indica que la mitad o más de la mitad de la papila
está presente, pero no se extiende hasta el punto de
contacto.
3- Indica que la papila llena por completo el espa-
cio proximal y está en armonía con las papilas
adyacentes. Existe un contorno óptimo del tejido
blando.
La creación no quirúrgica de la papila en dientes
naturales se puede realizar por medio de terapia orto-
dóncica o por medio de técnicas restaurativas, ya que
al establecer el punto de contacto, éste promueve la
formación de la papila por lagrimeo3 (Figura 5.31a, b).
En algunos casos se puede crear también por medio de
curetaje gingival durante un periodo de tres meses; esto
induce la formación de la papila por hiperplasia, aunque
MANEJO QUIRÚRGICO DE TEJIDOS BLANDOS
4- Indica que la papila está hiperplásica y cubre en
demasía la restauración y/o el diente adyacente. El
contorno de tejido blando es irregular.
La ausencia de la papila interdental en el maxilar
anterior frecuentemente es causa de problemas tanto
funcionales como estéticos, como son la impactación de
alimentos y la presencia de los "triángulos negros" (Figura
5.30). La zona de la papila tiene poca aportación sanguí-
nea, por lo que es muy susceptible de perderse3. Las causas
principales de la destrucción del tejido interproximal son
la enfermedad periodontal y la extracción dental. Para evi-
tar esta afección, se pueden realizar terapias periodontales
no quirúrgicas (raspado y alisado radicular), y en caso de
ser necesarios otros procedimientos quirúrgicos más in-
vasivos, se debe adecuar el tipo de colgajo para prevenir
la pérdida de tejido y mantener los contornos naturales48.
En el caso de implantes dentales, se recomienda utilizar el
aumento guiado de tejido, que consiste en colocar com-
ponentes de cicatrización de 2 ó 3 mm al momento de
colocar los implantes y cubrirlos con un injerto de tejido
conectivo, suturando finalmente el colgajo por encima de
todo (Figura 5.17a-c); el descubrimiento se realiza con
un perforador de tejido y se coloca un componente de
cicatrización de 4 ó 5 mm en tanto se terminan los pro-
visionales, los cuales se dejan en su lugar por ocho meses
antes de colocar la restauración final49.
Fig. 5.30
Vista clásica del triángulo negro que se aprecia cuando la
papila mterdentaria no llena el espacio apical al punto de
contacto.
la técnica no es muy predecible48. Jemt47 encontró resul-
tados similares en implantes dentales; después de tres
años sin realizar ningún tipo de procedimiento clínico,
en 58 % de los casos se observó el llenado del nicho in-
terproximal, por lo que concluye que esta recuperación
espontánea se debe a la maduración y reorganización
del tejido hiperplásico causado por la acumulación de
placa periimplantar.
 FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

170

Fig. 5.31
Formación de papila por lagrimeo, a) Foto en el momento de la inserción de la restauración metal-cerámica, b) Vista un año
después de la inserción de la restauración, en la que se aprecia el llenado del espacio interproximal.

Para la reconstrucción quirúrgica de la papila se ha Se han descrito técnicas modificadas de rollo sin injerto
propuesto el uso de injertos gingivales, pero el éxito es para crear papilas; éstas parecen tener mejores resulta-
limitado y poco predecible, y en algunas ocasiones obli- dos que los injertos, debido a que los colgajos pedicula-
ga a optar por una solución protésica (Figura 5.32a-c). dos brindan una mejor aportación sanguínea3.

Fig. 5.32
a) Fotografía en donde se aprecia la ausencia de altura de te-
jido óseo y de tejido blando para restituir los perfiles gingiva-
les, b) Resultado quirúrgico deficiente, c) Solución protésica.

Palacci50 reporta un método para regenerar la
papila y promover la formación de papilas entre los
implantes, mismo que modifica para los unitarios, y
consiste en desplazar la mucosa hacia el aspecto bucal
después de levantar el colgajo y de realizar la colocación
de los componentes de cicatrización; así, se logra una
arquitectura favorable en los tejidos blandos que rodean
los implantes. Está basado en localizar la posición de los
implantes a través de la mucosa, luego se realiza una
incisión en la zona palatina o lingual de los tornillos de
cicatrización de 1a fase, seguida de una incisión liberatriz
en dirección bucal, preservando el tejido gingival del
o los dientes vecinos (Figura 5.33a, b). Las incisiones
deben efectuarse con base en los requerimientos del
tejido en cuanto a altura y/o grosor; el colgajo se eleva
de espesor total y en dirección bucal (Figura 5.33c), se
colocan los componentes de cicatrización de 2a fase y se
desplaza el tejido hacia el aspecto bucal de los implan-
tes (Figura 5.33d). Se hace una incisión semilunar en el
colgajo bucal de cada pilar, empezando por la porción
MANEJO QUIRÚRCICO DE TEJIDOS BLANDOS
distal del implante más mesial; cada pedículo obtenido
se rota 90° en dirección palatina o lingual para llenar el
espacio interdental, evitando incorporar tensión al tejido
(Figura 5.33e). Se sutura con un surjete de colchonero
horizontal para estabilizar los pedículos sin tensión, pero
adaptándolos al hueso subyacente; la sutura debe man-
tener firme y apretado el tejido hacia los componentes
de cicatrización y el hueso (Figura 5.33f).
Esta técnica, aunque parece simple, destaca la impor-
tancia de tomar en cuenta la zona donde se colocan los
implantes, el número de éstos y el espacio que requieren
entre sí (Figura 5.33g). Los tejidos deben manejarse con
el mínimo trauma y, sobre todo, se debe promover su vas-
cularidad. En esta técnica, así como en las modificaciones
a diente único, se debe contar con un grosor considerable
de encía insertada alrededor del implante, ya sea en el área
vestibular o en la lingual o palatina, pues de lo contrario
los pedículos destinados a formar las papilas quedan tan
delgados que es posible que sufran necrosis.
Fig. 5.33a-c
Técnica de Palacci para formación de papilas, a) Condición
inicial de la zona en la que se aprecia una buena cantidad
encía insertada, b) Incisión crestal abarcando todo el diáme-
tro de los implantes e incisiones iiberatrices. c) Levantamiento
del colgajo.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Fig. 5.33d-g
Técnica de Palacci para formación de papilas, d) Colocación de los componentes de cicatrización anatómicos, e) Incisiones
semilunares en el colgajo palatino para crear unos pedículos que a su vez serán rotados 90° hacia los aspectos proximales
de los tornillos de cicatrización, f) Vista oclusal de la rotación y sutura de los pedículos que formarán las nuevas papilas, g)
Restauración final.

MANEJO DE TEJIDOS BLANDOS o de componentes de cicatrización anatómicos, con el

DESPUf S DE LA FASE 2
Como se mencionó anteriormente, el modelado
de los tejidos debe realizarse de acuerdo con los tiem-
pos que dicten las necesidades propias de cada caso.
Generalmente, los procedimientos para la obtención de
cantidades adecuadas de tejidos se efectúan durante la
colocación de los implantes o durante la cirugía de des-
cubrimiento, pero existen condiciones que se presentan
en el tejido blando, posteriores inclusive a la inserción
de las restauraciones finales. Cuando se presentan estas
anomalías, la obtención de resultados predecibles se
torna incierta y complicada. Los procedimientos que se
practican con mayor frecuencia para la corrección de de-
fectos en tejidos blandos son la colocación de injertos de
tejido conectivo y/o técnicas de regeneración de papila,
combinados con el uso de restauraciones provisionales
objeto de darle soporte a los tejidos durante la etapa de
cicatrización. Las técnicas para la colocación de injerto y
para la regeneración de papilas en esta instancia no varían
con respecto a las descritas anteriormente. Una vez que se
establecen los perfiles emergentes adecuados, la restaura-
ción definitiva puede ser confeccionada y reinsertada.
Injertos gingivales
De acuerdo con lo ya descrito, las técnicas de injer-
tos gingivales pormenorizadas en las secciones anteriores
pueden utilizarse después de la fase II si fueran necesarias
para mejorar los contornos gingivales alrededor de las
restauraciones sobre implantes (Figura 5.34a), aumen-
tar el volumen para mejorar la estética de ciertas zonas,
o para aumentar la banda de encía insertada si se obser-
van problemas de salud perümplantar causados por de-

ficiencias en los procedimientos de higiene requeridos.
En algunos casos es necesario retirar las restauraciones
existentes y colocar unas provisionales, para realizar los
procedimientos mucogingivales y lograr la conformación
adecuada del tejido periimplantar. Este punto se tratará
más detalladamente en el siguiente capítulo.
Regeneración de papilas
Han y Takei51 describen una técnica donde despla-
zan la papila hacia coronal y colocan un injerto de tejido
conectivo subepitelial por debajo de la papila a partir de
un colgajo semilunar reposicionado coronal, repitiendo
el procedimiento en caso de requerirse hasta tres veces,
con un intervalo de dos a tres meses de cicatrización.
La incisión semilunar, propuesta originalmente por
Tarnow52 para el tratamiento de recesiones, brinda las
siguientes ventajas:
a) No existe tensión en el colgajo una vez desplazado.
b) No se provoca acortamiento del vestíbulo.
Fig. 5.34a-b
Imagen esquematizada de la técnica de formación de papilas después de la fase II. a) Situación inicial, b) Diseño de las incisiones
vestibulares, en la imagen central se esquematiza la incisión en el hueso.
MANEJO QUIRÚRGICO DE TEJIDOS BLANDOS
c) No existe cambio en las papilas intactas.
d) No se necesitan suturas, sólo un aposito.
En la técnica de Han y Takei, la variante princi- 173
pal radica en la extensión apical de la incisión, que
va directamente al hueso (Figura 5.34b); ésta relaja
el complejo gingivopapilar para su posicionamiento
coronal, y la curva hacia coronal que termina a 2 mm
de la papila evita la falta de riego sanguíneo. Para mo-
vilizar el colgajo se utiliza una cureta destinada a ele-
var el periostio desde la cresta a la segunda incisión.
El injerto de tejido conectivo se coloca en la zona
de la papila, por debajo del complejo gingivopapilar
suturado por palatino, el cual se mantiene por medio
de sutura no reabsorbible tipo colchonero horizontal
(Figura 5.34c), y finalmente se sutura la mucosa en la
línea mucogingival (Figura 5.34d); los resultados que
ofrece este procedimiento son predecibles (Figura
5.34e). Esta terapia está contraindicada en pacientes
fumadores, dados los efectos negativos de la nicotina
sobre la cicatrización.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Fig. 5.34c-e
Imagen esquematizada de la técnica deformación de papilas
después de la jase II. c) Desplazamiento coronal del conjunto
gingivo-papilar y fijación por palatino del injerto de tejido
conectivo, d) Sutura, e) Los resultados que ofrece este proce-
dimiento son predecibles. Apariencia del tejido a los 6 meses
de la intervención.

Otra forma de reconstruir quirúrgicamente la de manera similar al procedimiento de preservación

papila interdental es realizando colgajos bucales y pa- de papila, pero de espesor parcial. El injerto debe te-
latinos de espesor parcial, combinándolos con la colo- ner las características adecuadas en cuanto a forma y
cación de un injerto de tejido conectivo. A diferencia dimensiones para colocarse entre los colgajos del sitio
de la técnica de Han y Takei, la incisión debe efectuarse receptor (Figura 5.35a-c).

Goldstein53 reporta la corrección de una defor-
midad estética causada por implantes colocados en
posiciones desfavorables y rehabilitados en esas con-
diciones. El tratamiento consistió en retirar la restau-
ración para realizar múltiples injertos de tejido suave,
hasta sumergir por completo los implantes y rehabilitar
CONCLUSIONES
El objetivo primordial de las técnicas quirúrgicas
para el modelado de tejidos blandos descrito en el
presente capítulo es la conformación de la morfología
gingival para la inserción de restauraciones estéticas
implanto-retenidas. En todos los casos, la posición
del tejido blando periimplantar depende del soporte
brindado por el tejido óseo, el pilar transmucoso y
MANEJO QUIRÚRGICO DE TEJIDOS BLANDOS
al paciente con prótesis fija; el resultado estético fue
muy favorable, pero el tratamiento con implantes no
puede considerarse exitoso, ya que los implantes se
conservaron únicamente para mantener la altura del 175
reborde residual, sin cumplir con la función protésica
para la que fueron insertados.
Fig. 5.35
Formación de papilas después de la fase II. a)
Incisión, b) Levantamiento de los colgajos, c) Co-
locación del injerto libre de tejido conectivo.
el contorno de la restauración. Por todo lo anterior,
para lograr resultados predecibles es necesario que los
implantes se coloquen en las posiciones adecuadas,
basándose en el manejo consistente de los factores res-
ponsables de conservar la calidad original a los tejidos
blandos, teniendo en consideración que cuando los
procedimientos se realizan en los tiempos adecuados,
mejores condiciones presentará el tejido en cuanto a
forma, consistencia y estabilidad.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

18. Bengazi F, Wennstrom JL, Lekholm U. Recession of the

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 Mario H. Rodríguez T.

a habilidad del rehabilitador para controlar el balance entre la restauración implanto-

L retenida y los tejidos blandos es fundamental para lograr el resultado satisfactorio de la

rehabilitación final. El objetivo es crear una restauración estética sobre implantes dentales,
y además obtener una composición agradable entre todos los elementos del complejo periim-
plantar para crear una disposición proporcionada de los distintos elementos estéticos. Esto debe
llevarse a cabo con una progresión lógica que va desde las características que se planean para los
dientes hasta la forma y la posición del tejido gingival. A partir de este principio, la valoración
de las piezas por restituir determina si la posición y propiedades del tejido gingival tendrán que
ser modificadas o no para conseguir una forma dentaria armónica.
El objetivo de la cirugía de fase 2 es el descubrimiento del implante y la colocación del com-
ponente de cicatrización; cualquier defecto de tejido blando debe corregirse antes o durante
la cirugía de fase 2 para lograr estabilidad en los tejidos. Tradicionalmente, el componente de
cicatrización seleccionado tenía el mismo diámetro que la plataforma del implante, indepen-
dientemente del tipo de restauración planeada, esto daba como resultado que las restauracio-
nes no contaran con perfiles emergentes compatibles con el diente por restituir (Figura 6.1a,
b). Actualmente se cuenta con una gran variedad de dispositivos que tienen como objetivo la
expansión de los tejidos, para permitir la colocación de un pilar diseñado con las dimensiones
aproximadas de la pieza que se va a restituir, de esta manera el componente de cicatrización
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS
permite que el pilar y la restauración se adapten mejor al
tejido. Este principio ha llevado al desarrollo de una serie
de técnicas no quirúrgicas encaminadas a la conforma-
ción adecuada de los tejidos blandos.
Existe una relación compleja entre la posición del
implante, el manejo de los tejidos blandos al tiempo de la
cirugía de fase 1 y fase 2, la posición del margen gingival
sobre la superficie bucal de la restauración con respecto
a los dientes naturales adyacentes, la selección de compo-
nentes y la línea de la sonrisa (Figura 6.2). Si se visualiza
esta relación será mucho más fácil el modelado de los
tejidos blandos alrededor de los implantes, maximizando
así el resultado estético. Por tal motivo, la filosofía actual
para la conformación de los tejidos blandos ha variado,
ya que dependiendo del caso puede comenzar aún antes
de la cirugía de fase 1. Con este enfoque es más viable y
predecible la conformación de los tejidos blandos, y ade-
más de dar mayor predictibilidad para la formación de
perfiles emergentes compatibles y para la formación de
las papilas, es una herramienta muy valiosa para orientar
al cirujano en la inserción adecuada de los implantes1.
Factores tales como la falta de volumen óseo,
discrepancias entre la forma de las raíces y el diseño
del implante y la angulación desfavorable del mismo
contribuyen a la pérdida de soporte de los tejidos pe-
rümplantares, causando el colapso del tejido y por lo
tanto dificultando la restitución armónica del entorno
estético. Por tal motivo, es necesario implementar los
procedimientos protésicos y establecer los tiempos para
el manejo adecuado de los tejidos periimplantares con
el objeto de mantener y mejorar la arquitectura gingival.
En general, se pueden establecer cuatro tiempos para el
Fig. 6.1
a) Componente de cicatrización con la misma dimensión que la plataforma del implante, b) El resultado es una restauración
sin perfiles emergentes, compatibles con el diente por restituir.
manejo protésico de los tejidos blandos, dependiendo
de la naturaleza de los procedimientos planeados para
el modelado de los mismos:
1. MODELADO DE TEJIDOS PREVIO A LA FASE 1
• Conservación del sitio post-extracción
- Relleno o no del alveolo con material de injer-
to en combinación con restauraciones provi-
sionales con pónticos ovales
• Modelado de tejidos en sitios candidatos
- Restauraciones provisionales con pónticos
ovales
2. MODELADO DE TEJIDOS DURANTE LA FASE 1
• Implantes de carga inmediata
- Con restauraciones provisionales
- Con componentes de cicatrización
3. MODELADO DE TEJIDOS DURANTE LA FASE 2
• Componentes de cicatrización
- Anatómicos prefabricados
- Anatómicos a la medida.
• Restauraciones provisionales
- Guía transquirúrgica
4. MODELADO Y MANIPULACIÓN DE TEJIDOS
DESPUÉS DE LA FASE 2
- Toma de impresiones
- Procedimientos correctivos
En este capítulo se describen los criterios para esta-
blecer los tiempos y los métodos para lograr la confor-
mación consistente de los tejidos periimplantares, que
permiten crear perfiles emergentes más compatibles con
el tipo de restauración planeada.
 MANEJO PROTÉSICO DE TEJIDOS BLANDOS

Fig. 6.2
Existe una relación compleja entre la posición de! implante y forma en la que se relaciona el pilar protésico con el complejo
perumplantar.

MODELADO DE TEJIDOS Conservación del sitio post-extracción

PREVIO A LA FASE 1 Para promover la conservación de la arquitectura
gingival en los casos en los cuales no está indicada la
Como se ha tratado en capítulos anteriores, la
inserción de los implantes inmediatamente después de
extracción de uno o varios dientes trae como conse-
la extracción, el objetivo que se persigue es el soporte
cuencia la contracción de los tejidos de soporte y por lo
del margen gingival para lograr la uniformidad con res-
tanto la pérdida de continuidad del tejido gingival. Aun
pecto a los dientes naturales adyacentes al tiempo de
cuando existen una serie de técnicas encaminadas a la
la inserción de la restauración definitiva. En este caso es
minimización del trauma, esta contracción se debe a la
necesario establecer comunicación con el cirujano, para
pérdida de soporte vertical del tejido gingival así como a
que al tiempo de la extracción se combine la colocación
la retracción asociada con el proceso de cicatrización del
de injerto rellenando el alveolo para preservar el volu-
alveolo. El resultado es un proceso residual deprimido
men de la cresta residual y la confección de provisionales
con pérdida de la arquitectura gingival, que se acentúa
con pónticos ovales en su base y así conservar el grosor
más dependiendo del tiempo que transcurra desde el
y altura de los contornos gingivales (Figura 6.3a-c). Con
momento de la extracción hasta la restitución de las
este procedimiento el alveolo se rellena hasta la cresta
pieza perdida y del tipo de restauración utilizada para tal
interproximal y la arquitectura del tejido gingival conser-
fin, por lo que los aspectos estéticos, funcionales e higié-
va su simetría con respecto a los dientes adyacentes, ya
nicos se presentan seriamente comprometidos cuando
que se brinda soporte al margen gingival con la restau-
se pretende la restitución del escenario original con base
ración provisional además de promover la inserción del
en implantes dentales2. Por tal motivo, es necesario im-
implante en una posición favorable3,4 (Figura 6.3d-g). La
plementar una serie de medidas preventivas para reducir
forma de la restauración provisional va estar involucrada
al máximo esta condición; obviamente la filosofía varía
directamente en el moldeado del tejido durante el pro-
dependiendo del tiempo transcurrido desde la pérdida
ceso de cicatrización, y servirá como una guía para pos-
de las piezas, por lo que el enfoque que se le da cuando
teriormente incorporar los contornos a la restauración
se pretende la conservación de un sitio post-extracción
definitiva5,6. De cualquier forma, en algunos casos no hay
cambia cuando el proceso residual lleva tiempo desden-
que descartar la necesidad de ¡mplementar algún tipo de
tado y se pretende el modelado de los tejidos blandos
procedimiento quirúrgico para realizar correcciones a
previo a la cirugía de fase 1.
los perfiles gingivales al tiempo de la cirugía de fase 2.
 FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

182

Fig. 6.3
Modelado de tejidos previo a la fase I. a) Vista frontal de la
raíz previa a la extracción, b) Extracción atraumática del
resto radicular, c) Colocación de provisional con póntico oval
en su base, para modelar y conservar el grosor y altura de
los contornos gingivales, d) La arquitectura del tejido gingival
lograda a las ocho semanas de la extracción sirve como guía
para la inserción del implante en una posición favorable, la
incisión se realiza con un perforador de tejidos para evitar
dañar la forma modelada, e) Inserción del implante, f) Re-
base y ajuste de la restauración provisional, g) Restauración
provisional terminada; la forma de la restauración provisio-
nal estará involucrada en el moldeado del tejido durante el
proceso de cicatrización.

Modelado de tejidos
en sitios candidatos
El modelado de los tejidos blandos en los sitios
candidatos es una alternativa muy útil para preparar el
espacio edéntulo que recibirá implantes dentales. Como
se ha mencionado, el componente estético que brinda
la armonía de los tejidos gingivales será un factor deter-
minante en el resultado final de la restauración. La con-
formación de los tejidos empieza con la eliminación de
los factores etiológicos, ya que la salud de los tejidos es
un punto fundamental para lograr los objetivos estéticos
trazados en la planeación del tratamiento7. La conforma-
ción de los tejidos blandos en los sitios candidatos para
la colocación de implantes permite crear perfiles emer-
gentes con mayor naturalidad8. Para estos casos, uno
de los procedimientos más predecibles es la utilización
de pónticos ovales en las restauraciones provisionales,
que es el mismo que se emplea para la conformación
de los tejidos blandos en las zonas donde se planean los
pónticos en prótesis convencional, y permite establecer
un perfil emergente más continuo a los pónticos elimi-
nando así la necesidad de incorporar concavidades a la
base, ya que esto promueve la inflamación de los tejidos
demeritando tanto la funcionalidad como la estética de
la restauración9.
Fig. 6.4a-b
a) Reborde alveolar injertado previo a la conformación del tejido blando con restauraciones provisionales, b) El póntico de la
restauración provisional debe tener una configuración oval para guiar al tejido blando a la forma Incorporada a la base del
póntico.
MANEJO PROTÉSICO DE TEJIDOS BLANDOS
En el caso de las restauraciones implanto-retenidas,
el objetivo es recrear el entorno previo. Este procedi-
miento se realiza generalmente en sitios en los cuales
se ha hecho previamente aumento de reborde alveolar : :
(Figura 6.4a), buscando con esto la conformación de los
tejidos blandos. El póntico de la restauración provisional
debe tener una configuración oval y altamente pulida
en su base para evitar la acumulación de alimento, con
la consiguiente inflamación, y así poder guiar al tejido
blando para adquirir la forma deseada e incorporada
a la base del póntico (Figura 6.4b). Este proceso toma
entre cuatro y seis semanas, lapso en el que se debe
aumentar de manera progresiva la base del póntico con
acrílico; a consecuencia de la presión, el tejido se va tor-
nando edematoso, por lo cual se elimina con una fresa
de diamante de balón hasta obtener la profundidad
adecuada de las marcas. Este procedimiento se realiza
cada vez que se aumenta la resina hasta que sólo se
aprecien las huellas sin la presencia de edema y se haya
recreado el perfil adecuado de los tejidos blandos, ya
que se puede esculpir un boceto bastante confiable de
la altura que pueden alcanzar los tejidos perümplantares
(Figura 6.4c, d) y determinar las posiciones ideales para
colocar los implantes, basados en las huellas marcadas
por los pónticos (Figura 6.4e-h), esto dará la pauta para
incorporar de una forma más consistente los perfiles a la
rehabilitación final (Figura 7.21a-d).
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MODELADO DE TEJIDOS
DURANTE LA FASE 1
Debido al impactó que causó desde que el con-
cepto de oseointegración fue introducido por Brane-
mark, este tema ha sido sujeto de investigación muy
profunda con el objeto de ampliar su espectro y de
depurar las diferentes técnicas para su aplicación. Mucha
de esta investigación se ha dedicado a definir y cambiar
el protocolo quirúrgico para la terapia con implantes,
modificar el periodo de cicatrización, el diseño del
implante y las técnicas para mejorar las condiciones
estéticas de los tejidos de soporte, entre otros aspectos,
en un intento por mejorar la eficacia y la predictibilidad
del tratamiento. Basados en las experiencias de Brane-
mark, los investigadores del implante ITI desafiaron el
protocolo original introduciendo el abordaje de una
sola fase, aunque respetando los criterios para la carga
del implante como señala el original, de tres a seis meses
dependiendo del caso10,11. Diversos reportes han conclui-
do que los implantes de dos fases se pueden integrar de
manera predecible cuando se colocan y cargan en una
sola fase111314'15.
El tratamiento del paciente parcialmente desdenta-
do presenta diferentes complicaciones, particularmente
si los implantes se utilizan para restituir piezas en zonas
en las cuales la estética es prioritaria. Las alteraciones
en la morfología que experimentan los tejidos duros y
blandos después de la pérdida de los dientes, han traído
como resultado la modificación en el protocolo para la
carga de los implantes de tres a seis meses, postinserción
a carga inmediata cuando el caso reúna las condiciones
que lo permitan16,17. Aunque estos reportes se enfocan
en la preservación ósea, el éxito en las zonas estéticas
depende además de las características en cuanto a
armonía y continuidad de los tejidos blandos. Por tal
motivo, el enfoque protésico del abordaje quirúrgico
de una sola fase, ya sea con o sin carga inmediata, debe
estar orientado tanto a la conservación del tejido óseo
como al soporte del tejido blando, con la consecuente
conformación de los tejidos gingivales previo a la inser-
ción de la restauración final. Esta alternativa brinda ma-
yor predictibilidad, ya que al tiempo de la restauración
definitiva los tejidos blandos ofrecen mayor estabilidad
y madurez por el tiempo transcurrido desde la inserción
hasta la restauración del implante.
El objetivo de esta revisión es señalar las ventajas
que ofrecen los conceptos previamente mencionados
sobre el desarrollo, conformación y mantenimiento de
la altura de los tejidos blandos cuando se emplea el
abordaje quirúrgico de una sola fase, con o sin levan-
MANEJO PROTÉSICO DE TEJIDOS BLANDOS
tamiento de colgajo, con la inserción inmediata de las
restauraciones provisionales o componentes de cicatri-
zación anatómicos y el impacto sobre la conformación
de los tejidos blandos.
Abordaje quirúrgico de una sola fase
La necesidad cada vez mayor de obtener restaura-
ciones estéticamente más favorables con procedimien-
tos menos invasivos, ha llevado al desarrollo de técnicas
para la conformación de los tejidos periimplantares con
base en medios protésicos1819, que pueden satisfacer de
manera predecible las necesidades estéticas cuando las
condiciones lo permiten. Para lograr dichos objetivos,
es necesario aplicar los principios diagnósticos y de
planeación del tratamiento de una manera sistemática,
con el objeto de realizar una selección adecuada para
cada caso, por lo que la combinación de los principios
de abordaje quirúrgico de una sola fase junto con la
inserción inmediata de las restauraciones provisionales
o componentes de cicatrización de segunda fase ana-
tómicos se convierten en una alternativa cada vez más
viable. Como requisito fundamental es necesario contar
con un volumen adecuado de tejidos tanto óseo como
tejido gingival, pues en caso de ser necesario algún tipo
de aumento de volumen óseo se deberá optar por el
abordaje tradicional de dos fases20.
Con la correcta colocación del implante y el contor-
neado de los tejidos blandos se simplifica la posibilidad
de confeccionar restauraciones anatómicas y estética-
mente compatibles con su entorno21. Esta técnica pro-
mueve los medios para conservar el escenario estético
de acuerdo con los conceptos anatómicos basados en
la conservación consistente de los perfiles emergentes
cuando el implante se instala inmediatamente después
de la extracción de los dientes, y en la conformación y
conservación del volumen de los tejidos blandos cuando
el implante se coloca tiempo después de la pérdida de
las piezas22. En el caso de la colocación de provisiona-
les, los encargados de moldear los tejidos serán el pilar
protésico seleccionado y el contorno de la restauración
provisional propiamente dicha; en el caso de la coloca-
ción de componentes de cicatrización de segunda fase,
el tejido se conformará a la morfología del mismo. Esta
opción se aplica generalmente en las zonas posteriores,
ya que no conllevan un compromiso estético impor-
tante. Tanto las restauraciones provisionales como los
componentes de cicatrización se manejan de la misma
manera, empujando los tejidos hacia afuera alrededor
de la zona del implante promoviendo una emergencia
más continua y un contorno más compatible con el de
la pieza por restituir.
j FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTE OSEOINTECRADOS
La posición de los implantes se determina según
las necesidades morfológicas y los contornos planeados
para la restauración final, por lo tanto debe tener una
perspectiva tridimensional, esto es, mesio-distal, buco-
lingual y ápico-coronalmente. Teóricamente la cabeza
del implante debe estar localizada de 3 a 4 mm por
debajo de la línea cemento-esmalte de los dientes veci-
nos; si el implante se coloca más coronalmente, se tor-
Cuando se opta por la colocación de restauraciones
provisionales es necesario establecer el tipo de pilar pro-
tésico que se va a utilizar, esto incluye el grado de angu-
lación, la altura del cuello y la forma y las dimensiones
del pilar, para ello es necesario determinar: a) la morfolo-
gía y altura de la cresta residual y b) las características en
cuanto a posición y grosor del tejido gingival así como la
cantidad de encía insertada. Para determinar la morfolo-
gía de la cresta se realiza un mapeo del sitio candidato y
se transfiere la información a los modelos de estudio, en
los cuales se realiza una "cirugía" del modelo para colocar
un análogo (Figura 6.6a), se selecciona el pilar y se talla
de acuerdo con los requerimientos en cuanto a contor-
nos y perfiles de la restauración planeada en el encerado
diagnóstico (Figura 6.6b). El encerado, además de servir
como referencia para la fabricación de la guía quirúrgica
y la restauración provisional, se emplea como pauta
para la fabricación de la restauración final (Figura 6.6c).
Es importante determinar la posición ápico-coronal del
na difícil la incorporación de perfiles emergentes más
continuos; si el implante se instala más apicalmente,
el surco tendrá mayor profundidad y por ende habrá
mayor predisposición para la formación de bolsas; por
último, si la posición mesio-distal no es la adecuada
se dificulta la estabilidad de los tejidos gingivales y el
correcto desarrollo de las papilas interdentales 21 "' 23
(Figura 6.5).
Fig, 6.!
La correcta posición del implante facilita incorporación de
perfiles emergentes más continuos, así como la estabilidad
ele los tejidos gingivales y el correcto desarrollo de las papilas
interdentales.
implante con el objeto de establecer adecuadamente
los contornos de la restauración provisional, ya que son
los encargados del modelado de los tejidos blandos.
Una vez que el implante se inserta y posiciona (Figura
6.6d-f) en el sitio determinado, el pilar seleccionado se
atornilla en su posición, verificando radiográfica y clíni-
camente que asiente y ajuste adecuadamente sobre la
plataforma del implante. A continuación se posiciona
una plantilla obtenida a partir del encerado diagnósti-
co para verificar que existan los espacios necesarios en
cuanto a forma y altura (Figura 6.6g, h); posteriormente
se inserta la restauración provisional y se verifica que se
mantenga la posición predeterminada, por último se
asegura que la restauración selle adecuadamente y que
no tenga ningún tipo de contacto tanto en oclusión cén-
trica como en cualquier tipo de movimiento excursivo, y
se instruye al paciente para que no ejerza presión alguna
sobre la restauración durante el período de integración
(Figura 6.6¡, j).
 MANEJO PROTÉSICO DE TEJIDOS BLANDOS

Fig. 6.6a-f
Modelado de tejidos durante la fase I con restauraciones provisionales, a) Se secciona el modelo, las medidas obtenidas en el
mapeo se llevan al mismo, y se hace un trazado con la estimación en cuanto a grosor de tejido blando así como a la morfolo-
gía del tejido óseo, b) A partir de la información obtenida del mapeo y la tomografía lineal, se posiaona un análogo y el pilar
seleccionado se modifica de acuerdo con los requerimientos en cuanto a contornos y porfíes de la restauración planeada en
el encerado diagnóstico, c) Restauración provisional terminada, d) Extracción atraumática de la pieza. e,f) Inserción y asenta-
miento del implante.
n FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS
Fig. 6.6g-j
Modelado de tejidos durante la jase I con restauraciones provisionales, g h) Verificación clínica de la posición del pilar, ij) Ajuste
oclusal y restauración provisional terminada.
Cuando se decide colocar los componentes de ci-
catrización anatómicos es porque no existe un compro-
miso estético importante o cuando las características de
los labios evitan la exhibición de cualquier elemento que
comprometa el entorno estético, por lo que esta opción
se utiliza con mayor frecuencia en el sector posterior.
En estos casos, la variante es que el componente de
cicatrización sustituye la restauración provisional. Esta
alternativa presenta varias ventajas, y entre éstas desta-
can que el implante estará sometido a fuerzas de menor
intensidad, y que el componente puede sustituirse con
mucha facilidad si se requiere24, Debe tenerse en cuenta
que uno de los objetivos prioritarios del diagnóstico de-
berá centrarse en la selección adecuada de las caracterís-
ticas del componente de cicatrización, de acuerdo con la
condición de los tejidos presentes y de las dimensiones
de la pieza por restituir25 (Figura 6.7a, b). El objetivo
del componente es abrir el tejido alrededor del implan-
te y posteriormente restituir de forma consistente los
contornos de la pieza por restituir, tomando en cuenta
que el perfil gingival se adapte a las pautas que guían la
restauración definitiva. Cuando se trata de los molares,
la dimensión del tronco radicular es mucho más ancho,
a diferencia de los demás dientes, por lo que entre más
se pueda ensanchar el tejido circundante mayor será la
posibilidad de manipularlo, con vistas a brindar un perfil
emergente acorde a la morfología y a las dimensiones
de la pieza por restituir26. Debido a la discrepancia tan
marcada que existe entre la dimensión del implante y
el tamaño de molares y premolares, el componente de
cicatrización debe ser bastante amplio, para los molares
generalmente un componente de 7.5 mm de diámetro
 MANEJO PROTÉSICO DE TEJIDOS BLANDOS

será más que suficiente, y en el caso de premolares se de las restauraciones provisionales o componentes de
puede utilizar de 6 a 6.5 mm de diámetro (Figura 6.7c). cicatrización de segunda fase anatómicos, se elimina
De acuerdo con la experiencia del autor, entre más la necesidad de la cirugía de segunda fase y se logra la
ancho sea el componente habrá más presión sobre el conformación de los perfiles gingivales gracias al sopor- 189

tejido circundante y por ende una mejor formación de te que brindan éstos, ya que la generación de simetría
papilas (Figura 6.7d-h). gingival requiere únicamente de la conformación del
Con la combinación de los principios de abordaje tejido basada en los dispositivos protésicos previamente
quirúrgico de una sola fase y la inserción inmediata mencionados.

Fig. 6.7a-d
Modelado de tejidos durante la jase I con componentes de cicatrización, a) Vista oclusal del molar deciduo previa a su ex-
tracción, b) Implante colocado en el alveolofrescode extracción, c) El componente de cicatrización se selecciona de acuerdo
con las dimensiones de la pieza por restituir y la condición de los tejidos al momento de la cirugía, d) Vista oclusal del tejido
alrededor del implante a las 11 semanas después de la inserción del implante.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Fig. 6.7e-h
Modelado de tejidos durante la fase I con componentes de cicatrización, e) Poste de impresión perfilado en posición, f) Pilar recto
en posición, g) Restauración final, h) Radiografía final.

MODELADO DE TEJIDOS fase ha cambiado radicalmente, con la intención de obte-

DURANTE LA FASE 2
El protocolo tradicional de la cirugía de fase 2 para
el descubrimiento de implantes sumergidos incluye una
simple incisión para el acceso y remoción del tornillo
de cicatrización de primera fase, dejando en su lugar
un componente de cicatrización, para que después del
periodo de reparación se realicen los procedimientos
protésicos". A partir de que la terapia con implantes se
utiliza para la rehabilitación del paciente parcialmente
edéntulo, la filosofía tradicional de cirugía de segunda
ner resultados más predecibles desde el punto de vista
estético. Actualmente los objetivos de la cirugía de fase
2 van más allá del simple descubrimiento del implante,
para convertirse en una herramienta eficaz para lograr
la correcta conformación del tejido gingival y el estable-
cimiento de una relación armónica entre la restauración
final con los tejidos blandos28. Generalmente después de
la cirugía de fase 2 el margen gingival sufre un colapso si
no encuentra soporte en un dispositivo que lo sustente29.
Para dar solución a este riesgo se ha desarrollado una serie
de técnicas y dispositivos cuyos objetivos están centrados

en el mejoramiento de las condiciones estéticas del teji-
do, para lograr perfiles emergentes más consistentes de
acuerdo a la restauración planeada. Estas técnicas están
basadas en el uso de dispositivos protésicos que pueden
ser a) componentes de cicatrización o b) restauraciones
provisionales soportadas por un pilar, fabricadas a partir
de una guía transquirúrgica si se coloca al mismo tiempo
que el descubrimiento de los implantes.
Componentes de cicatrización
Los componentes de cicatrización anatómicos es-
tán fabricados a base de titanio y la mayoría son de for-
ma circular con diferente variedad de diámetros, aunque
existen sistemas que los ofrecen en formas anatómicas
prefabricadas; en ambos casos la selección del diámetro
o la forma dependerá de la morfología y dimensiones de
la pieza por restituir (Figura 6.8). Para poder conservar
la forma adecuada del tejido durante la toma de im-
presión y transferir eficazmente los perfiles del tejido al
modelo de trabajo, es necesario que los postes de impre-
sión cuenten con las mismas características en cuanto
a forma y dimensiones que el componente de cicatri-
zación, lo que permitirá la conformación consistente a
través de la fase restaurativa del tratamiento3031 (Figura
6.9a-c). Como se mencionó anteriormente, el criterio
para la selección del componente de cicatrización con
vistas a la cirugía de fase 2 estará basado en el espesor y
la morfología del tronco de la raíz, lo cual permite iniciar
el proceso de conformación al facilitar la cicatrización
del tejido alrededor de la superficie lisa del mismo (Fi-
gura 6.10a, b). Es necesario establecer con el cirujano la
cantidad de tejido presente para determinar la técnica
MANEJO PROTÉSICO DE TEJIDOS BLANDOS
quirúrgica mas conveniente, ya que estas características
determinarán la naturaleza del componente.
Es necesario señalar que los componentes de ci-
catrización presentan ciertos inconvenientes; uno muy
común es cuando la posición mesio-distal del implante
con respecto a los dientes vecinos interfiere con el
correcto asentamiento del mismo sobre la plataforma
del implante. Desde el punto de vista estético, la mor-
fología transversal a nivel de la línea cemento-esmalte
de los dientes en ciertos casos no se reproduce adecua-
damente debido a la naturaleza cilindrica de la mayoría
de los componentes de cicatrización. Por lo anterior,
se puede optar por otras alternativas, como son el uso
de componentes de cicatrización con formas anató-
micas específicas, o la confección de componentes de
cicatrización a la medida; esta última se utiliza en el
sector anterior cuando la posición de los implantes y
la altura de los tejidos no permite disimular el metal
de los componentes de cicatrización prefabricados.
Otra de las indicaciones para el uso de este tipo de
dispositivo es cuando existe una distancia considerable
de la cabeza del implante al borde libre de la encía y
el tejido gingival presenta un festonado muy marcado,
ya que es una diferencia importante entre la altura del
borde libre de la encía en el área ¡nterproximal y el área
vestibular (Figura 6.11a).
Estos componentes se fabrican a partir de camisas
plásticas a las que se les agrega acrílico transparente, de
acuerdo con las necesidades del caso, para posteriormen-
te pulirlas al alto brillo; la forma, el tamaño y la altura se
determinan según las características de los dientes veci-
nos, la condición de los tejidos blandos y, obviamente, la
naturaleza de la pieza por restituir (Figura 6.11b, c).
Fig. 6.8
Componentes de cicatrización anatómicos
y postes de impresión con las mismas
características en cuanto a forma y di-
mensiones.
 FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

192

Fig. 6.9
a) Componentes de cicatrización deformas prefabricadas, b)
El tejido perfilado es muy lábil, y si no cuenta con el soporte
necesario fácilmente puede ser empujado por el material de
impresión, c) El tejido perfilado está soportado por postes de
impresión con las mismas características en cuanto a forma
y dimensión de los componentes de cicatrización.

Fig. 6.10
a, b) El tamaño del componente de cicatrización está en función del espesor y la morfología del tronco de la raíz, lo que permite
la conformación del tejido alrededor de la superficie lisa del componente.

Restauraciones provisionales
Guia transuuirúrgica
La corrección de defectos en el tejido blando es
indispensable en la cirugía de segunda fase para alcanzar
resultados estéticos satisfactorios. Una de las formas más
predecibles para lograrlo es la sustitución de los compo-
nentes de cicatrización anatómicos por restauraciones
provisionales al tiempo de la cirugía de descubrimiento.
El objetivo es incorporar a la restauración provisional los
contornos más convenientes para desarrollar adecuada-
mente la forma del tejido gingival. En la mayoría de los
casos la parte más coronal de tejido gingival, aproxima-
damente 3 mm, es soportada por la restauración, por
lo que ésta debe contar con un perfil emergente que
soporte al tejido en la posición ideal32,33. La forma de lo-
grarlo es registrar la posición de los implantes al tiempo
de su inserción por medio de una guía transquirúrgica,
que es muy útil para transferir la relación de la posición
de los implantes con respecto a los dientes adyacentes,
y transportarla al modelo de trabajo34.
MANEJO PROTÉSICO DE TEJIDOS BLANDOS
Fig. 6.11
Modelado de tejidos en la fase 2 con componentes de cica-
trización a la medida, a) Proceso alveolar con un marcado
festonado; existe una diferencia importante entre la altura de
¡o que será el borde libre de la encía en el área interproximal
y el área vestibular, b) Los componentes de cicatrización a
la medida se fabrican a partir de camisas plásticas y resina
autopolimerizabie transparente, c) Vista oclusal de los com-
ponentes de cicatrización en posición.
La guía transquirúrgica se elabora del mismo modo
que una guía quirúrgica, sólo que en las zonas candida-
tas para la inserción de implantes se abre una perfora-
ción lo suficientemente amplia que permita la entrada
de la guía sobre la cabeza de colocación del implante
cuando éste haya alcanzado su posición en boca (Figura
6.12a); una vez que la guía se asienta sobre el tejido sin
que la cabeza de colocación interfiera en el proceso, se
asegura por medio de resina fotopolimerizable o por un
material de impresión rígido, y se desatornilla del im-
plante asegurándose de que no rote, ya que esto no per-
mite el registro adecuado de la posición del hexágono,
ocasionando imprecisiones en la posición de los pilares
(Figura 6.12b). Cuando ya se tiene asegurada la cabeza
de colocación, el modelo se abocarda para permitir que
la guía, ya con el análogo atornillado a la cabeza, pueda
asentarse en el modelo; por último, en las zonas abocar-
dadas se vierte yeso, de tal forma que los análogos se
fijen al modelo registrando la posición de los implantes
en boca (Figura 6.12c). En este modelo primero se
hacen las modificaciones al tipo de pilar seleccionado,
cuando se utilizan pilares prefabricados o se confeccio-
nan de acuerdo con los requerimientos de cada caso
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

cuando son fabricados a la medida (Figura 6.12d). Una
vez que se ha seleccionado, modificado o fabricado el
pilar, se confeccionan las restauraciones provisionales,
incorporando las características más favorables (Figura
6.12e); finalmente, al tiempo de la cirugía de fase II, las
restauraciones provisionales se colocan en posición y se
sutura el tejido (Figura 6.12f, g).
La racionalización de las consecuencias de la ma-
nipulación de los tejidos blandos es crítica cuando se
considera prioritaria la estética para el tratamiento del
paciente parcialmente edéntulo con implantes dentales.
Es necesario establecer una relación entre la técnica
quirúrgica y el dispositivo protésico utilizado para la
conformación de los tejidos blandos; sólo así la cirugía
de segunda fase dejará de ser únicamente el procedi-
miento por medio del cual se remueven los tornillos de
cicatrización, para convertirse en un recurso muy útil
para el modelado y corrección de los tejidos blandos
para el desarrollo armónico de perfiles emergentes de las
restauraciones implanto-retenidas.

Fig. 6.12a-d
Modelado de tejidos en la fase 2 con restauraciones provisionales, a) Guía transquirúrgica en posición; una vez colocados los
implantes, se abre una ventana que permita la entrada de la guía sobre la cabeza de colocación del implante y se aseguran por
medio de resina jotopolimerizable. b) Posición registrada de las cabezas de colocación, c) El modelo se abocarda para permitir
que la guía, ya con el análogo atornillado a la cabeza, se pueda asentar en el modelo, d) Modelo con análogos en posición para
el tallado de los pilares temporales.

MODELADO Y MANIPULACIÓN DE
TEJIDOS DESPUÉS DE LA FASE 2
Toma de impresión
Los procedimientos para la toma de impresión son
los pasos fundamentales para la correcta confección de
una restauración estética; de nada sirve realizar todo
tipo de prácticas para restituir los perfiles de los teji-
dos blandos si cuando se hace la toma de impresión
no se toman las medidas necesarias para brindarles el
soporte adecuado, y evitar que se colapsen debido a la
presión ejercida por el material de registro al momento
de la toma de impresión. Para esto es muy importante
tener en mente las características de los tejidos gingi-
vales periimplantares y las diferencias con los dientes
naturales; en el caso de estos últimos, generalmente
la arquitectura ósea sigue a la unión cemento-esmalte
MANEJO PROTÉSICO DE TEJIDOS BLANDOS
Fig. 6.12e-g
Modelado de tejidos en la fase 2 con restauraciones provi-
sionales, e) Restauraciones provisionales enceradas, f) Coló-
cación de las restauraciones provisionales y sutura del tejido,
g) Condición del tejido a las ocho semanas post-operatonas
con la restauración final.
aproximadamente a 1.5 mm por lo que el surco gingival
está bien soportado por el margen de la preparación, y
aunque se requieren métodos de retracción y de soporte
para la toma de impresión, éste es más consistente y
más continuo que cuando se trata de implantes. En el
caso de estos últimos, debido a la naturaleza cilindrica
de su geometría existen zonas que no cuentan con este
soporte óseo, sobre todo en las porciones proximales
en donde la cresta alrededor de los implantes no se
proyecta hacia coronal, de ahí que si no se realiza una
manipulación adecuada desde la colocación de los
implantes podría presentarse el problema de ausencia
de papilas. Por esto es importante tomar las medidas
necesarias para mantener la posición adecuada de los
tejidos gingivales en dichos segmentos al momento de
la toma de impresión.
Aunque la impresión puede ser tomada en la mis-
ma sesión que el descubrimiento de los implantes, es
altamente recomendable dejar el tejido "madurar" antes
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS
de realizar el procedimiento, los tejidos deben estar bien
cicatrizados al momento de la toma de impresión para
lograr una mejor estabilidad en los mismos. El tiempo
mínimo recomendado entre el procedimiento de des-
cubrimiento y la toma de impresión es de por lo menos
ocho semanas, aunque se ha registrado que los tejidos
obtienen su máxima estabilidad entre los 8 y 12 meses
después de la cirugía de segunda fase29.
Otro punto a considerar es la profundidad del surco;
en la medida en que ésta sea mayor se dificultará más
establecer el contorno de la restauración por la necesidad
de soporte del tejido, lo que hace necesario establecer
una distancia prudente entre el margen de la restaura-
ción y el margen gingival, desde la cirugía de inserción de
los implantes; asimismo, teniendo en cuenta que el sello
biológico que se establece entre el tejido gingival y el im-
plante es mucho más frágil que en los dientes naturales,
entre más profundo sea el surco más fácil será romperlo
cuando se hace la manipulación del tejido.
La toma de un registro confiable en el que se pue-
dan apreciar las características de la zona de transición
es fundamental; en términos de forma y contorno su-
pragingival es muy fácil determinarlo con un modelo
de estudio. El área subgingival es el sitio en donde gesta
primordialmente la morfología final de la restauración,
básicamente consiste en unir puntos del margen gingival
al margen de la restauración con el pilar, por lo que es
importante brindarle al técnico dental una buena área
de visibilidad para determinar el grado de convexidad
que se deberá desarrollar a este contorno y la forma en
que éste va emerger a partir de la base del aditamento
seleccionado, que es lo que finalmente le dará el soporte
facial al margen gingival. La restauración tiene una área
crítica entre la plataforma del implante y el margen más
coronal del borde libre de la encía. Esta es, de acuerdo
con Garber34, la zona transmucosa de transición, donde
se puede realizar el cambio de eje y se le da la continui-
dad al perfil emergente de la restauración. Entre mayor
sea la discrepancia entre la posición ideal de la restaura-
ción con respecto a la posición real del implante, mayor
será a la profundidad a la que la transición tendrá que
realizarse en la plataforma del implante, si el objetivo es
una restauración estética (Figura 6.13a, b). El tejido tie-
ne la tendencia a colapsarse hacia la cabeza del implante
cuando la restauración provisional o el componente de
cicatrización se remueven; de hecho, al término de la se-
sión cuando se le vuelven a colocar al paciente, éste ex-
perimenta cierto molestia que tardará algunos minutos
en mitigarse por la presión ejercida por el dispositivo so-
bre el tejido colapsado, este fenómeno es lo que va a dar
la pauta para la técnica que se va utilizar para la toma de
impresión. Independientemente del método que se utili-
ce, éste debe ir encaminado a dar el soporte establecido
por la restauración provisional o por el componente de
cicatrización de segunda fase. El poste de impresión es
el que va a señalar la posición de la cabeza del implante
y por lo mismo será el que penetre a través del tejido
modelado; por ello, el poste de impresión debe guardar
la misma morfología que la zona subgingival.
Dependiendo del dispositivo que se utilice para
conformar el tejido, ya sea un componente de cicatriza-
ción prefabricado, un componente de cicatrización a la
medida (Figura 6.14a, b), o restauraciones provisionales
(Figura 6.15a, b), deberá decidirse cuál será el método
que se utilizará para registrar la forma y la altura de los
tejidos blandos. En el caso de haber utilizado componen-
tes de cicatrización prefabricados, lo importante es que el
poste de impresión guarde la misma forma de éste, ya que
el componente de cicatrización debe elegirse de acuer-
do con las dimensiones de la pieza por restituir (Figura
6.16a-c); si el poste es más pequeño, el mismo material de
impresión empujará el tejido hasta encontrar el soporte
de éste, dando un registro equivocado del perfil del tejido
blando. En caso de que los dispositivos responsables de la
conformación hayan sido componentes de cicatrización
a la medida o restauraciones provisionales, es importante
que el mismo tejido sea el que determine las característi-
cas del perfil del poste de impresión; en este caso se toma
un poste más pequeño al espacio conformado en el tejido
blando en cuanto a diámetro, dejando aproximadamente
1.5 mm de espacio entre el poste y la pared del margen
gingival (Figura 6.17a); posteriormente se va agregan-
do resina acrílica al poste, ligeramente por arriba de la
zona de asentamiento y a lo largo de su trayecto hasta
la porción supragingival hasta llenar el espacio del tejido
modelado (Figura 6.17b); una vez hecho esto, se toma el
registro fluyendo el material de impresión a base de vinil-
polisiloxano de consistencia ligera para finalmente llevar
la cucharilla con el material pesado (Figura 6.17c).
Una vez que se toma la impresión, se corrobora que
se hayan registrado correctamente los datos necesarios
(Figura 6.18a) y se procede a su corrido, que se hace
posicionando el poste con el análogo (Figura 6.18b) y
fluyendo primero un material blando a base también de
vinil-polisiloxano hasta la mitad del mismo (Figura 6.18c),
cuidando que éste solamente fluya en la zona del tejido
blando y no hacia el registro dejado por los dientes veci-
nos, para finalmente terminar el corrido con yeso tipo 4
(Figura 6.18d). Con esto se proporciona al técnico dental
un modelo de consistencia blanda en la zona de margen
gingival, con la posibilidad de que cuando esté haciendo
el encerado de la restauración pueda desplazar a su gusto
los tejidos e incorporar los perfiles más adecuados a la
restauración definitiva (Figura 6.18d-f).
 MANEJO PROTÉSICO DE TEJIDOS BLANDOS

197

Fig. 6.13
a) Una marcada discrepancia entre la superficie de la plataforma del implante y la pared
vestibular de la restauración promueve una zona de transición (zt) discontinua y poco es-
tética, b) Variando la profundidad a la que se coloca el implante, se da mayor continuidad
a la zona de transición y soporte al borde libre de la encía.

Fig. 6.14
a) Componente de cicatrización a la medida colocado al tiempo de la cirugía de segunda
fase, b) Condición del tejido a las ocho semanas de la cirugía.

Fig. 6.15
a) Pilar temporal donde se soportara el provisional insertado al tiempo de la cirugía de
segunda fase, b) Vista oclusal a las cuatro semanas de la cirugía.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Fig. 6.16
a) El componente de cicatrización prefabricado debe seleccionarse de acuerdo con el tamaño de la pieza por restituir, b) Poste
de impresión de las mismas medidas que el componente de cicatrización, c) El modelo debe tener una amplia área de visibilidad
para determinar el grado de convexidad que se deberá desarrollar para los contornos y la forma en que la corona va a emerger
a partir de la base del pilar.

Fig. 6.17
a) El poste de impresión debe tener un diámetro más pequeño que el espacio conformado en el tejido blando, dejando aproxi-
madamente 7.5 mm entre el poste y la pared del margen gingival, b) El espacio entre el tejido blando y el poste se rellena poco
a poco con resina acrílica; la cantidad de resina debe aplicarse ligeramente por arriba de la zona de asentamiento del poste
y a lo largo de su trayecto hasta la porción supragingival. c) El registro se obtiene fuyenda el material de impresión a base de
vlnipolisiloxano de consistencia ligera sobre el poste y posteriormente se lleva la cucharilla con el material pesado.
 MANEJO PROTÉSICO DE TEJIDOS BLANDOS

EMMjJ

199

Fig. 6.18
a) Impresión en la que se puede observar el espacio que se conformó, b) Poste de impresión con análogo listo para su corrido,
c) El corrido se realiza aplicando primero un material blando a base también de vinilpolisiloxano, cuidando que éste perma-
nezca en la zona del tejido blando y no fluya hacia los dientes, para finalmente terminar el corrido con yeso tipo 4. d) Modelo
con material de consistencia blanda en la zona de margen gingival, e) Pilar preparable. f) Cofia metálica previa al montaje de
la porcelana.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Procedimientos correctivos
Como se ha mencionado a lo largo de este capítu-
lo, mientras más temprano se realice la conformación
de los tejidos blandos mayor será la estabilidad de los
mismos y mejor será el pronóstico estético de la reha-
bilitación35. Por lo anterior, cuando el modelado de los
tejidos se realiza posterior a la fase 2, generalmente son
correcciones del tejido cuando en los estadios previos
no se alcanzan los objetivos planeados, por lo que los
resultados tienden a ser menos predecibles. La forma
de conformar el tejido es a partir de componentes de
cicatrización anatómicos y/o de restauraciones provi-
sionales. Este abordaje contempla la modificación de
los contornos de los tejidos blandos a nivel de la plata-
forma del implante por medio de procedimientos qui-
rúrgicos y el mantenimiento de dichos perfiles en base
al uso preferentemente de restauraciones provisionales
o en su defecto de componentes de cicatrización ana-
tómicos. Una vez que el medio protésico seleccionado
establece los perfiles emergentes adecuados la restau-
ración definitiva puede ser confeccionada e insertada
(Figura 6.19a-h).

Fig. 6.19a-d
Procedimientos correctivos después de lafiase2. a) Vista frontal de una restauración que no cumple con las expectativas estéticas,
b) Vista oclusal de la zona de emergencia de la restauración, c) Imagen radiográfica, d) En este caso, la modificación del perfil
de los tejidos blandos se hace por medio de procedimientos quirúrgicos combinados con el uso de componentes de cicatrización
anatómicos, que en primera instancia será el responsable de la conformación inicial del tejido.
 MANEJO PROTÉSICO DE TEJIDOS BLANDOS

20!

Fig. 6.19e-h
Procedimientos correctivos después de la fase 2. e) El pilar temporal que soportará al provisional debe tener el espesor suficiente
para establecer el perfil adecuado del tejido, f) Por otro lado, la restauración provisional es la encargada de moldear y mantener
dichos perfiles, g) Condición del tejido a las seis semanas del procedimiento correctivo, h) Restauración final.

CONCLUSIONES
El objetivo de las técnicas de modelado de tejidos
blandos no debe estar basado únicamente en el ensan-
chamiento indiscriminado del tejido, si no que debe di-
rigirse al reestablecimiento del balance entre la restaura-
ción y la forma en que emerge de los tejidos circundan-
tes, esto se puede lograr por medio de la racionalización
de los factores responsables de brindar las características
de forma y estabilidad a los tejidos blandos.
Con el incremento en la demanda de restauracio-
nes cada vez más estéticas, la correcta manipulación
del tejido periimplantar en los tiempos indicados cobra
mayor importancia: entre más temprano se inicie la
conformación de los tejidos, más opciones existen para
lograr restauraciones estéticamente exitosas, lo cual
hace necesario implementar las técnicas y establecer los
criterios para lograr la conformación consistente de los
tejidos periimplantares en los tiempos indicados, con el
ñn de establecer el balance entre los diferentes factores
relacionados entre sí para lograr el mimetismo correcto
de naturalidad y estética por medio de la creación de
perfiles emergentes más compatibles con el tipo de res-
tauración planeada.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

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SELECCIÓN DE
PILARES
PROTÉSICOS

Mario H. Rodríguez T.

uando se plantea la posibilidad de la restitución de las piezas dentales con implantes, se

C debe considerar la complejidad que representa esta alternativa, debido a la gran cantidad
de variables tanto funcionales como estéticas que presenta. Para lograr cumplir con las
expectativas del paciente es necesario determinar las limitaciones propias del caso, basándose en
la aplicación racional de los diferentes procedimientos de diagnóstico, ya que en muchas oca-
siones esas expectativas se pueden llevar a cabo exitosamente con procedimientos protésicos
convencionales menos invasivos1,2.
El fracaso estético de las restauraciones implanto-retenidas se debe en la mayoría de los
casos a la posición desfavorable de los implantes, por lo que la colocación de los mismos en la
posición correcta se ha convertido en el punto fundamental para el logro de intervenciones exi-
tosas desde el punto de vista estético. Esto se debe a que frecuentemente las dimensiones de los
implantes y pilares se encuentran limitadas en cuanto a espacio por las restauraciones y dientes
existentes, así como por la angulación de las raíces adyacentes. Por tal motivo se ha hecho nece-
saria la elaboración de restauraciones con perfiles emergentes más naturales y continuos desde
el tejido blando; para lograr dichos objetivos el implante debe guardar una posición favorable, y
los pilares protésicos tienen que emerger a partir de la porción subgingival y reproducir la forma
anatómica del segmento cervical de la pieza dental por restaurar.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS
El éxito de una rehabilitación implanto-retenida, des-
de el punto de vista estético, estará determinado por una
gran variedad de factores que incluyen la calidad de la res-
tauración así como el manejo y versatilidad protésica del
sistema de implantes. Cuando la restauración se planea
en el sector anterior, el componente estético representa
el aspecto fundamental en el cual estará basado el éxito
de la misma. Una de las dificultades más frecuentes con
las que se enfrenta el rehabilitador es la discrepancia que
existe entre el tamaño de los implantes y la morfología y
dimensión de los dientes naturales, por lo que la selección
adecuada del pilar que soportará la prótesis se convierte
en el elemento fundamental de una restauración estética.
El objetivo común, independientemente de la naturaleza
del pilar, debe estar encaminado a brindar a la restaura-
ción las características morfológicas más parecidas a las
de los dientes naturales remanentes.
A partir de que la prótesis sobre implantes fue
planteada por primera ocasión, ha habido una evolución
muy importante en el diseño de los pilares3''. Debido a
que el concepto fue desarrollado originalmente para el
paciente totalmente edéntulo en la mandíbula, el pilar
estándar representaba la única alternativa disponible a
principios de los años ochenta (Figura 7.1a). Las restau-
raciones resultantes exhibían un sellado supragingival de
2 mm, relegando en la mayoría de los casos el aspecto
estético a un segundo plano (Figura 7.1b). No se tenía
acceso a pilares para corregir problemas de angulación y
frecuentemente la emergencia de los tornillos de fijación
se localizaba en zonas en las cuales la estética quedaba
seriamente comprometida (Figura 7.2). A partir de que
la implantología probó ser una alternativa real y confia-
ble para el paciente parcialmente edéntulo, se desarrolló
una serie de pilares que permiten restituir las piezas de
una manera más estética56. Actualmente la nueva gene-
ración de pilares permite posicionar subgingivalmente
los márgenes de la restauración, reproducir con mayor
veracidad los contornos de las piezas por restituir, per-
mitiendo el desarrollo de perfiles emergentes más con-
sistentes, y controlar mejor la emergencia de los tornillos
de sujeción en el caso de la prótesis atornillada y en el
de la prótesis cementable, eliminando la emergencia de
los tornillos7.
El proceso para la selección de los pilares protésicos
puede simplificarse si se establece un contacto estrecho
entre el rehabilitador y el cirujano; si bien esta selección
se realiza generalmente después de la cirugía de descubri-
miento, esta práctica no es deseable. Para evaluar, diagnos-
ticar y satisfacer las expectativas estéticas de forma prede-
cible se requiere de un enfoque organizado y sistemático
que permita establecer los parámetros de diagnóstico y
de evaluación para la correcta selección de pilares para
cada caso en particular. Es necesario establecer pautas
para lograr la inserción de los implantes en las posiciones
adecuadas, además de promover un soporte conveniente
para la prótesis y una distribución favorable de las cargas
oclusales; así, el perfil vestibular de la restauración será
mucho más compatible con la arquitectura gingival de
los dientes vecinos, desde el punto de vista estético. La
posición y características de los dientes por restituir son
esenciales en el resultado final, ya que constituyen los
parámetros que determinarán en sí la naturaleza del pilar.
En otras palabras, el diseño de la restauración planeada
debe ser la guía que dicte la colocación de los implantes
y no que la colocación sea la que norme el diseño de la
restauración. El objetivo de este capítulo es presentar
un enfoque organizado de las características de algunos
de los diferentes sistemas de pilares, para su adecuada
selección en la fabricación y confección de restauraciones
estéticas implanto-retenidas.
Fig. 7.1
a) Pilar estándar, b) El sellado de las restaura-
ciones resultantes generalmente se localizaba 2
mm por arriba del borde libre de la encía.
 SELECCIÓN DE PILARES PROTÉSICOS

205

ig. 7.2
Debido a la falta de pilares para corregir problemas de angula-
ción, frecuentemente la emergencia de los tornillos defijaciónse
localizaba en zonas en donde la estética quedaba seriamente
comprometida.

CRITERIOS TÉCNICOS PARA
LA SELECCIÓN DE PILARES
Para lograr predictibilidad tanto funcional como
estética en la rehabilitación de implantes dentales, la
selección adecuada de los pilares protésicos es factor
fundamental para cumplir este objetivo, la cual debe
estar basada en cuatro criterios fundamentales8,9.
El primero es la posición que guarda el implante
tanto en sentido mesio-distal como buco-lingual; ésta
se evalúa teniendo en cuenta la forma en cómo el
implante se relaciona con respecto a la prótesis final,
a los dientes vecinos y a los antagonistas. El implante
debe estar posicionado de tal forma que la restauración
que se planea quede comprendida entre los límites que
permitan el desarrollo de contornos biológicos compati-
bles, facilitando que el pilar protésico soporte de forma
consistente el perfil de los tejidos blandos, buscando
además promover al máximo la transmisión más axial de
las cargas a través del implante (Figura 7.3a, b).
El segundo criterio es la angulación que el implante
guarda con respecto a los dientes vecinos o a los otros
implantes. Cuando la discrepancia planeada es mayor a
10 grados, generalmente se requiere de pilares angulados
o fabricados a la medida. Cuando la prótesis planeada
es cementada, no presentará problemas mientras el im-
plante se encuentre comprendido dentro de los limites
que permitan la correcta confección de la restauración.
Según Misch10, un pilar con una angulación mayor a 15°
y cargado sobre el eje longitudinal del mismo, transmite
cargas de compresión y de tracción de mayor magni-
tud a la cresta ósea que rodea el cuerpo del implante,
que ese mismo pilar angulado que recibe la carga en
dirección axial del eje longitudinal del cuerpo del im-
plante. Cuanto mayor sea el ángulo entre la fuerza prin-
cipal y el cuerpo del implante, mayor será la magnitud
de las fuerzas tanto de compresión como de tracción a
nivel crestal del cuerpo del implante (Figura 7.3b1). Por
lo tanto, aunque en la región anterior de la maxila es
complicado insertar implantes que no requieran pilares
angulados para su rehabilitación, siempre que sea posi-
ble, el implante debe insertarse de tal forma que soporte
fundamentalmente el componente axial de las cargas a
las que está expuesto.
El tercer criterio es el espacio interoclusal, es de-
cir, la distancia vertical entre la parte más superior de
la cabeza del implante y los antagonistas en máxima
intercuspidización; en dicho espacio debe incluirse
el pilar y la restauración final. El espacio interoclusal
debe medir por lo menos de 4 mm en el caso de una
restauración atornillada; cuando se trata de un adita-
mento preparable, el espacio debe brindarle longitud
suficiente al aditamento para que éste pueda ofrecer la
fricción necesaria y por ende buena retención y estabi-
lidad a la restauración cementada. Desde el punto de
vista estético, lo que orienta las necesidades en cuanto
a las dimensiones mínimas de espacio son las caracte-
rísticas de los dientes vecinos, con el fin de incorporar
características similares a la restauración final (Figura
7.3a2). De ser necesario más espacio, se deben realizar
procedimientos restaurativos, ortodóncicos o de cual-
quier otra índole.
El cuarto criterio es la altura y el grosor del tejido
gingival. La altura del tejido corresponde a la distancia
entre la parte más superior de la cabeza del implante
al margen gingival; idealmente, el margen de la restaura-
ción debe poder localizarse de 1 a 2 mm subgingival. En
cuanto al grosor del tejido, éste debe ser lo suficiente-
mente grueso para evitar que el pilar metálico proyecte
una sombra oscura a través de la encía, produciendo así
un impacto negativo desde el punto de vista estético.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Cuando el tejido es delgado, se deben utilizar pilares ce- altura y espesor, es recomendable hacerlo de seis a ocho
rámicos o apoyarse en medios encaminados a enmasca- semanas posteriores a la cirugía de fase 2, punto en el
rar el efecto negativo del pilar metálico (Figura 7.3b2). cual, de acuerdo con la literatura, los tejidos alcanzan
Para determinar las características del tejido en cuanto a cierta madurez11.

Fig. 7.3
a.í) La posición mesio-dlstal del implante debe permitir que el pilar protésico permita el desarrollo de las papilas interdentales.
a.2) Desde el punto de vista estético, las dimensiones mínimas de espacio mteroclusal ¡as dictan las características de los dientes
vecinos, b.l) El implante debe ser insertado de tal forma que su posición buco-lingual permita el desarrollo de una zona de
transición homogénea, promoviendo que el pilar protésico y la restauración soporten deforma consistente el perfil vestibular de
los tejidos blandos; por otro lado, en esta posición el implante soporta fundamentalmente el componente axial de las cargas a
las que está expuesto, b.l) La altura y el grosor del tejido blando deben ser suficientes para disimular la sombra que proyecta
el pilar metálico y que produce un impacto negativo desde el punto de vista estético.

REQUERIMIENTOS PARA LA
SELECCIÓN DE PILARES PROTÉSICOS
Como se mencionó al principio de este capítulo,
para lograr la correcta confección de restauraciones
implanto-retenidas desde el punto de vista estético uno
de los aspectos que requiere de mayor atención es la
selección de los pilares protésicos. Este procedimiento
debe realizarse de acuerdo con las características de los
tejidos, de la pieza por restituir y del tipo de prótesis que
se va a soportar; no es conveniente utilizar sistemática-
mente un solo tipo de pilar, ya que el éxito estará basa-
do en la destreza para seleccionarlo según las necesida-
des propias de cada caso en particular. De conformidad
con lo anterior, un pilar protésico debe cumplir con los
siguientes seis puntos fundamentales:
1. Biocompatible. Debe estar fabricado con mate-
riales que hayan probado ser compatibles desde el
punto de vista biológico, con el objeto de no causar
reacciones adversas y asegurar el mantenimiento
de los tejidos, tanto duros, como blandos, libres de
condiciones que promuevan procesos patológicos.
2. Antirrotacional. Según varios estudios7,12, indepen-
dientemente de que la rehabilitación sea un diente
único o varias unidades ferulizadas, es preferible que
el pilar esté provisto de medios antirrotacionales,
para asegurar una mejor estabilidad del sistema y una
transmisión más equitativa de las cargas.
3. Versátil. Debe ser fácilmente modificable, para fa-
cilitar el control del tamaño, forma y angulación de
la restauración, y tener la posibilidad de compensar
estas discrepancias con respecto a las piezas por
restituir.
4. Estético. Su forma debe ser capaz de soportar de
forma natural y armónica los tejidos blandos.
5. Recuperable. Debe ser fácilmente removible, en
caso de requerirse.
6. Accesible. El diseño debe facilitar la fabricación de
restauraciones que permitan el acceso a la higiene.
CLASIFICACIÓN
DE PILARES PROTÉSICOS
Actualmente se cuenta con una gran variedad de
pilares protésicos, que pueden variar tanto en forma
como en dimensiones, pero generalmente son muy
similares entre sí y se pueden clasificar para su uso con
la mayoría de los sistemas de implantes de hexágono
externo en la misma categoría. Los pilares de cualquier
SELECCIÓN DE PILARES PROTÉSICOS
sistema pueden ser incluidos en una u otra categoría,
dependiendo de la naturaleza de la restauración. A
grandes rasgos, existen dos tipos de restauraciones de
acuerdo con el tipo de retención: la restauración a nivel 207
del implante o directa, que consiste en una prótesis que
incluye el pilar protésico como parte de la restauración
y se retiene por medio de un tornillo de sujeción; y la
restauración a nivel del pilar o indirecta, en la que éste
no es parte de la prótesis y generalmente se retiene por
medios cementantes. A partir de este razonamiento, e
integrando los criterios de evaluación de los diferen-
tes factores que es necesario tomar en cuenta para la
rehabilitación estética del paciente, a continuación se
presentan las características de los diferentes tipos de
pilares protésicos de mayor uso.
PILARES PARA RESTAURACIONES
ATORNILLADAS
Las restauraciones atornilladas fueron las primeras
en desarrollarse, pero con el paso del tiempo se ha
modificado el concepto en cuanto a las alternativas
restaurativas de este tipo. Independientemente de esto,
este método goza de gran popularidad, ya que presenta
dos ventajas fundamentales. La primera es la facilidad de
recuperar la restauración sin necesidad de procedimien-
tos complicados y sin el riesgo de dañar ni el implante
ni la misma restauración, y la segunda es que utiliza el
tornillo de sujeción como mecanismo de protección
tanto para el implante como para la restauración, ya que
éste se afloja o se fractura cuando existen problemas de
sobrecarga, en la mayoría de los casos sin comprometer
el soporte óseo del implante13.
Como cualquier modalidad, presenta también ciertas
desventajas; desde el punto de vista estético, la presencia
de las vías de acceso para el tornillo le quita naturalidad
a la superficie oclusal de la restauración; y desde el punto
de vista funcional, la presencia de dichas aperturas no
permite el establecimiento favorable de los contactos
oclusales14,15. A continuación se presentan los componen-
tes protésicos que se utilizan con mayor frecuencia para
la confección de restauraciones atornilladas.
Pilar cónico
El pilar cónico16, está fabricado a base de aleación
titanio y consta fundamentalmente de cuatro piezas
(Figura 7.4).
1. Pilar o cilindro propiamente dicho que está disponible
con una altura del cuello de 1-, 2-, 3-, 4-, y 5.5 mm.
 FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

2. Tornillo de sujeción del pilar al implante.
3. Cilindro de oro o de plástico sobre el cual se mode-
la la restauración.
208 4. El tornillo de sujeción de oro o de aleación titanio
del cilindro al pilar protésico.
Este pilar puede utilizarse en áreas de gran com-
promiso estético, para unidades únicas o múltiples, ya
que posibilita el desarrollo de perfiles de emergencia
más estéticos, permitiendo que la prótesis comience
subgingivalmente (Figura 7.5a-c). En una versión más
reciente de este pilar sólo se requieren 7 mm de espa-
cio interoclusal. La mayor desventaja de este pilar cóni-
co es que la altura del collar es la misma alrededor de
los 360° del mismo, lo cual difiere mucho de la morfo-
logía de la preparación de un diente natural, que debe
seguir el contorno del margen gingival. Esto promueve
el colapso del tejido interproximal hacia el pilar, dando
como resultado en algunas ocasiones atrapamiento
del tejido, especialmente cuando la altura del mismo
es mayor a 3 mm; además, no permite angulaciones
mayores a 10°.

Fig. 7.4
Pilar cónico. í) Pilar o cilindro propiamente dicho que está disponible con una altura del
cuello de 1, 2, ó 3 mm. 2) Tornillo de sujeción de! pilar al implante. 3) Cilindro de oro o de
plástico. 4) Tornillo de sujeción.

3*"^- : » • ' :.•• • _:
iPIW
c emergencia más estéticos, b) Vista oclusal del pilar cónico, c)
Pilar UCLA
El pilar UCLA17 consiste en un componente de plás-
tico de forma cilindrica con base metálica o totalmente
plástico, diseñado para asentar con precisión sobre la
cabeza del implante (Figura 7.6). Está disponible con
una altura en el cuello de menos de 1 mm, y requiere
como mínimo un espacio ¡nteroclusal de 4 mm. La base
del pilar cilindrico tanto metálico como plástico está
disponible en dos formas: hexagonal y no-hexagonal
(Figura 7.7). El cilindro hexagonal une la cabeza del im-
plante, haciéndolo antirrotacional, lo que permite que
SELECCIÓN DE PILARES PROTÉSICOS
.H::;
Fig. 7.5
£¡J £/ p//ar có/i/co puede utilizarse en áreas de gran compro-
miso estético, ya que posibilita el desarrollo de perfiles de
Restauración final.
este diseño sea utilizado para restauraciones unitarias y
pilares prefabricados a la medida. La base no-hexagonal
no limita la rotación del pilar, por lo que está indicado
sólo para restauraciones múltiples.
El pilar UCLA permite que el perfil de emergencia se
desarrolle a nivel de la cabeza del implante (Figura 7.8a-
c). Un efecto negativo que puede presentarse con este
tipo de alternativa es la translucidez del pilar a través
del tejido una vez que se ha colado la restauración del
mismo, lo cual puede presentarse si la profundidad del
surco es menor de 3 mm, por lo que en este caso estaría
indicado otro tipo de procedimiento.
 FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

210

Fig. 7.7
Pilar UCLA. 1) Análogo. 2) Pilar oro-plástico hexagonal (rojo) La base del pilar UCLA está disponible en forma hexagonal
y no-hexagonal (blanco). 3) Pilar UCLA temporal. 4) Pilar y no hexagonal.
plástico hexagonal (rojo) y no-hexagonal (blanco). 5) Tornillo
de sujeción.

Fig. 7.8
Pilar UCLA. a) El pilar UCLA permite que el perfil de emergencia se desarrolle al nivel de la cabeza del implante, b) La confección
de la restauración se hace directamente sobre el pilar, c) Restauración final.

PILARES PARA RESTAURACIONES

CEMENTADAS
Debido a la demanda cada día más grande de res-
tauraciones estéticas sobre implantes, esta modalidad
de tratamiento se ha extendido ampliamente. Las dos
ventajas importantes de una prótesis sobre implantes
cementada son: 1) mayor estética, ya que elimina la
necesidad de colocar la apertura de acceso para el tor-
nillo de sujeción y 2) la habilidad de crear una forma de
diente y oclusión más naturales, ya que los puntos de
contacto oclusal pueden colocarse en las zonas más fa-
vorables debido a la ausencia del acceso para el tornillo
de sujeción (Figura 7.9a, b).
No obstante, presenta una gran desventaja, que es la
dificultad para retirarla cuando el caso lo requiere, ya sea
como parte del mantenimiento o por alguna otra razón.
Retirar las restauraciones cementables es un procedimiento
difícil y riesgoso, ya que existe la posibilidad de la fractura
del componente o de la restauración. Aunque las restau-
raciones cementadas son más estéticas, la recuperación es
más sencilla y más predecible con una restauración ator-
nillada. A continuación se presentan los componentes
protésicos que se utilizan con mayor frecuencia para la
confección de restauraciones cementadas.

Fig. 7.9
La prótesis cementada a) brinda mayor estética y funcionalidad que una prótesis atornillada b) ya que la cara oclusal se con-
serva integra, por lo que los puntos de contacto oclusal pueden colocarse en zonas más favorables.
Pilar preparable
Recto
El pilar preparable recto18 consiste en un poste cilin-
drico con paredes convergentes hacia oclusal que se une
al implante por medio de un tornillo de sujeción que bien
puede ser de oro o de titanio. Este pilar está disponible en
la mayoría de los sistemas, aunque cada uno incorpora
diferentes características en cuanto a forma y altura; a
grandes rasgos puede tener una altura en el cuello de 2
a 6 mm dependiendo de la altura del tejido gingival (Fi-
gura 7.10). Este aditamento se modifica como un diente,
para posteriormente fabricar y cementar sobre el mismo
la restauración (Figura 7.11). Dependiendo del tipo de
base que tenga, está indicado tanto para restauraciones
unitarias cuando tiene base hexagonal para evitar la rota-
SELECCIÓN DE PILARES PROTÉSICOS
ción del mismo, así como para restauraciones múltiples,
cuando la base no es hexagonal (Figura 7.12).
Este tipo de pilar se recomienda cuando el tejido
blando tiene las características necesarias para enmascarar
la opacidad del componente metálico, aunque existe en el
mercado una variedad de estos aditamentos que cuentan
con un baño de oro en la base para ocultar la sombra
gris que se pudiera proyectar a través del tejido (Figura
7.13). Los postes de los pilares requieren de un mínimo
de 6 mm de espacio ¡nteroclusal para no comprometer la
estabildad y retención de la restauración. Si el pilar tiene
que extenderse a más de 3 mm subgingivalmente, se tiene
que tener especial precaución con la cementación, ya que
cuando se realiza el procedimiento se puede promover el
atrapamiento del excedente del agente cementante en el
surco cuando se inserta la prótesis, ocasionando inflama-
ción en los tejidos circundantes y, a veces, la pérdida del
implante. Los procedimientos de laboratorio para la con-
fección de la restauración definitiva o para la elaboración
de las restauraciones provisionales son similares a los de
una prótesis fija convencional. Este sistema cementable
tiene una recuperación cuestionable.
7.10
•preparable recto. 1) Análogo. 2) Pilar recto de dos piezas con
illo de sujeción. 3) Pilar preparable recto de una pieza.
 FUNDAMENTOS ESTÉTICO REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

212

F¡g.7.11
Pilar preparable recto, a) Pilar recto en el modelo de trabajo, b) El pilar se talla según la forma necesaria,
c) Una vez tallado, se corrobora que tanto la altura como la posición del cuello con respecto al margen
gingival se encuentren en la posición adecuada, d) Restauración final.

Fig. 7,12
La base del pilar preparable recto está
disponible en forma hexagonal y no
hexagonal.

Fig. 7.13
Pilares preparables rectos con base
dorada.

Angulado
El pilar preparable angulado18 consiste en un poste
cilindrico con paredes convergentes hacia oclusal que se
fija al implante por medio de un tornillo de sujeción que
bien puede ser de oro o de titanio. Está disponible en an-
gulaciones de 15° a 25° en la mayoría de los sistemas más
utilizados y con alturas del cuello de 2 a 4 mm (Figura
7.14). Para la restauración con este tipo de componente se
requiere de un espacio interoclusal mínimo de 7.5 mm. Si
no se toman las precauciones necesarias, puede presentarse
translucidez del componente a través del tejido causada
h ifjp
1 imr
W*t
SELECCIÓN DE PILARES PROTÉSICOS
por la diferencia de altura en la orilla del pilar, ya que en la
parte vestibular es más corta que en la parte lingual (Figura
7.15). En este sentido existe también la desventaja de que
entre mayor sea la angulación del componente, mayor será 213
la posibilidad de que éste se transluzca a través del tejido
debido a la angulación del implante, a la consecuente po-
sición de la plataforma del mismo y a la falta de grosor del
tejido, aunque en este caso también existe la alternativa
de los pilares con base dorada (Figura 7.16). La base de
los pilares angulados cuenta con 12 lados internamente, lo
que permite su ajuste en 12 diferentes orientaciones para
facilitar la posición del componente (Figura 7.17).
Fig. 7.14
Pilar preparable angulado. 1) Análogo. 2) Pilar
angulado a 15° de dos piezas con tornillo de su-
jeción. 3) Pilar preparable angulado a 25° de dos
piezas con tornillo de sujeción.
«IB
Fig. 7.15
Pilar preparable angulado, a)
Vista oclusal en la que se aprecia
una discrepancia importante en la
plataforma del implante con res-
pecto a la curvatura del arco, b)
Es necesario colocar un pilar an-
gulado a 75° para resolver dicha
discrepancia, c) Pilar angulado
preparado, d) Restauración final.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

Fig. 7.16
Pilar preparable angulado con
base dorada.

Fig. 7.17
La base de los pilares angulados cuenta con 12 lados
internamente, lo que permite su orientación en 12
diferentes posiciones.

Pilar preformado que los márgenes linguales, permitiendo posicionar el

El pilar preformado19 está fabricado a base de alea-
ción de titanio, existen dos tipos uno que consta bási-
camente de dos piezas, el pilar propiamente dicho que
puede ser recto o angulado y el tornillo de sujeción, por
otro lado el otro tipo consta de cuatro componentes
(Figura 7.18):
1. Componente transmucoso.
2. Tornillo de sujeción del componente transmucoso
al implante.
3. Poste que puede ser recto o angulado que se sujeta al
tornillo de sujeción del componente transmucoso.
4. Tornillo de sujeción del poste al componente trans-
mucoso.
Tiene básicamente tres formas diferentes diseñadas
de acuerdo con la morfología del tronco radicular de la
pieza por restituir ya sea central, lateral, canino o premo-
lar (Figura 7.19). Los márgenes vestibulares en el com-
ponente transmucoso están situados más apicalmente
sellado de la restauración subgingivalmente para lograr
perfiles emergentes más continuos. La altura del margen
del componente transmucoso está disponible en alturas
de 2 y 4 mm, por lo que la altura mínima del margen
gingival debe de ser de 3 mm. En cuanto al espacio inte-
roclusal, éste debe ser mínimo de 7.5 mm con el objeto
de no comprometer la retención de la restauración.
La ventaja de este componente es que la forma
del mismo es muy parecida a la de las piezas naturales,
brindando perfiles emergentes más consistentes con los
dientes vecinos (Figura 7.20a-c). Por otro lado, la des-
ventaja que presenta es la necesidad de contar con un
mínimo de 3 mm de margen gingival para situar el mar-
gen de la restauración subgingivalmente, además de que
la inserción del implante no permite mucha discrepancia
en cuanto a posición por la naturaleza misma del pilar.
Por último, esta alternativa está contraindicada en casos
en los cuales el espesor del tejido blando sea delgado ya
que esto facilita la translucidez del componente, con el
consiguiente impacto negativo en el resultado final de
la restauración20.
 SELECCIÓN DE PILARES PROTÉSICOS

215

Fig. 7.18
Pilar preformado. 1) El poste de impresión tiene la misma forma
del tronco radicular que el pilar. 2) Pilar preformado de dos
piezas, que se puede utilizar en la restauración de un masivo
central o un incisivo lateral superior. 3) Pilar preformado de cua-
tro piezas, que se puede utilizar en la restauración de caninos,
premolares o molares, cuando se utilizan dos implantes para su
restauración.

Fig. 7.19
Componentes transmucosos diseñados de acuerdo con la morfo-
logía del tronco radicular de la pieza por restituir ya sea central,
lateral, canino, premolar o molar.

Fig. 7.20
Pilar preformado. a) La forma que se logra con el componente transmucoso es la del tronco radicular de un premolar, en este
caso, b) Pilar recto tallado, c) Restauración final.

Pilar a la medida
El pilar fabricado a la medida21 está elaborado a par-
tir de un pilar UCLA hexagonal para el soporte de una
prótesis, ya sea cementada o atornillada, que requiere
de un mínimo de 4.5 mm de espacio interoclusal. Este
componente está indicado en los casos en que se requie-
re incorporar características morfológicas específicas al
pilar que soportará la restauración implanto-retenida.
El pilar se encera emulando el perfil de emergencia del
diente que se reemplazará para luego ser recortado
a manera de una preparación, finalmente se vacía en
aleación noble y se ajusta al análogo en el modelo de
trabajo (Figura 7.21 a-c). Al utilizar un pilar hecho a la
medida, el procedimiento que se utiliza es similar al de
una prótesis fija, por lo que se puede modificar intraoral-
mente o en el modelo de trabajo, de acuerdo con las
necesidades del caso.
 ; FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

216

Fig. 7.21
Pilar fabricado a la medida, a) El pilar se fabrica a partir de un pilar UCLA hexagonal que es encerado y recortado a mane-
ra de una preparación, b) Pilar vaciado y ajustado al análogo en el modelo de trabajo, c) Se hace una prueba clínica para
corroborar que cuente con las características necesarias para soportar la restauración definitiva, d) Restauración f nal.

Pilar diente-único
El pilar para restauraciones cementables, comer-
cialmente conocido como sistema STA (Single T o o t h
A b u t m e n t por sus siglas en inglés), (3i) o c o m o sistema
CeraOne® (Nobel Biocare), consta de tres piezas (Figura
7.22):
El pilar propiamente dicho, fabricado a base de alea-
ción de titanio, cuenta en su parte externa con paredes
hexagonales con una altura de 5 m m , la altura del cuello
está disponible de 1 a 4 m m y requiere de un mínimo de
7.5 m m de espacio interoclusal.
Tornillo de sujeción fabricado a base de oro o de
titanio.
Capuchón fabricado a base de plástico o de alea-
ción de oro, que debe vaciarse con una aleación cerá-
mica para posteriormente aplicársele la cerámica. En
el caso del capuchón a base de óxido de aluminio, la
cerámica se aplica directamente sobre el mismo.
Este sistema requiere de una guía de torque para
apretar el pilar a 32 N/cm. El tornillo se deforma ligera-
mente dentro del implante, incrementando la retención
del pilar. Este pilar es altamente estético y está indicado
únicamente para restauraciones unitarias, aunque tiene
la desventaja de su poca versatilidad ya que no permite
angulaciones mayores a 10° y no es modificable (Figura
7.23).

• tf H
Fig. 7.23
Pilar diente único, a) Este pilar es altamente estético y está indicado únicamente para restauraciones unitarias, b) Restauración
final.
Pilar cerámico
Este tipo de pilar consta de dos piezas22"24, el pilar
cerámico propiamente y un tornillo de sujeción de oro
o de titanio que lo sostiene al implante (Figura 7.24).
Es preparable y está fabricado a base de óxido de alumi-
nio sintetizado, en el caso del aditamento CERADAPTR
(Nobel Biocare), o de circonia en el caso del aditamento
Z¡ Real" (3¡). La ventaja de un material sobre otro es bá-
sicamente la resistencia: el pilar a base de circonia es mu-
cho más resistente y mucho menos frágil que el de óxido
de aluminio. Por otro lado, existe evidencia científica que
establece que la circonia es un material que promueve
una menor proliferación bacteriana, comparada con el
titanio comercialmente puro25. Está indicado en casos en
los que las características del tejido blando promuevan
SELECCIÓN DE PILARES PROTÉSICOS
217
Fig. 7.22
Pilar diente único. 1) Pilar propiamente dicho. 2) Tornillo
de sujeción. 3) Capuchón fabricado a base de aleación de
oro o plástico.
f^p
\
|>jj
la proyección negativa del pilar metálico (Figura 7.25) y
únicamente para restauraciones individuales.
El pilar de óxido de aluminio tiene la ventaja de
que puede ser utilizado como un aditamento preparable
al que se le cementa directamente la restauración libre
de metal, o también se puede utilizar para una prótesis
atornillada, ya que el poste se talla para brindar el espa-
cio necesario y posteriormente aplicar directamente el
material cerámico sobre el mismo. La forma de tallarlo
es fundamental, debido a la naturaleza del material; en
cualquier caso, la reducción del mismo debe estar en-
focada a mantener un grosor mínimo que conserve las
propiedades mecánicas del aditamento, pero debe ser
la suficiente para evitar el sobrecontorno en la restaura-
ción definitiva (Figura 7.26a-d).
 FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

-Mí

Fig. 7.24 Fig. 7.25

Pilar cerámico. 1) Análogo. 2) Pilar cerámico CERADAPT" El pilar cerámico está indicado en casos en los que las ca-
(Nobel Biocare) de forma cilindrica con tornillo de sujeción racterísticas del tejido blando permitan la proyección negati-
de titanio. 3) Pilar cerámico ZIREAL' (3i) con base metálica va del pilar metálico.
con tornillo de sujeción de oro.

Fig. 7.26
a) Pilar cerámico en el modelo, b) Tallado del pilar, c) Pilar tallado listo para recibir la restauración, d) Restauración fmal.

Pilar ceramizable
Este tipo de pilar consta de dos piezas, el pilar
metálico - similar al aditamento preparable - y un tor-
nillo de sujeción de oro o de titanio que lo sostiene al
implante (Figura 7.27). Está fabricado a base de titanio
comercialmente puro o de aleación noble de oro al
96%. Estos pilares están diseñados para utilizar cerámica
específica para titanio, en el caso de los pilares de tita-
nio, y cerámica convencional en el caso de los pilares de
aleación de oro. En este último caso se les puede aplicar
inclusive cerámica prensada (Empress8 Ivoclar-Vivadent)
ya que poseen coeficientes de expansión muy similares
a los del material cerámico.
Su manejo es muy sencillo, debido a que los pro-
cedimientos de toma de impresión son iguales a los
del aditamento UCLA. Una vez que se tiene el modelo
de trabajo, el pilar se posiciona y modifica de acuerdo
con las características específicas del caso; una vez he-
chas la modificaciones, la cerámica se monta sobre el
aditamento, ya sea únicamente ceramizando la línea de
SELECCIÓN DE PILARES PROTÉSICOS
terminación cuando se va a colocar una restauración
metal-cerámica con collar de porcelana, o en su caso
219
dándole forma de preparación con la cerámica en los
casos en los que se planean restauraciones libres de
metal (Figura 7.28a-d). Está indicado en casos en los
que las características del tejido blando promueven la
proyección negativa del pilar metálico. A diferencia de
los aditamentos cerámicos, están indicados en las res-
tauraciones de unidades individuales y múltiples, tanto
en sector anterior como en el sector posterior. En este
último caso, deben tenerse en cuenta las limitantes que
pudiera ofrecer el material cerámico en cuanto al grado
de resistencia. Para los casos en los cuales se requiere
incorporar cierto grado de angulación al aditamento,
se deben confeccionar teniendo la precaución de tallar
el pilar, de tal forma que la cerámica tenga un soporte
metálico adecuado a lo largo de todo el aditamento,
y siempre que las características del tejido gingival en
cuanto a grosor y altura lo permitan, debido a la posi-
ción de la plataforma del implante.
Pilar ceramizable. 1) Análogo. 2) Pilar ceramiza-
ble de oro con tomillo de sujeción de oro. 3) Pilar
ceramizable de titanio con tomillo de sujeción
de titanio.
 '; FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

220

Fig. 7.28
Pilar ceramizable. a) Pilar en el modelo, b) Una vez que el pilar se recorta y degacijica, se le cubre con la cerámica deforma
convencional, c) El pilar se prueba en boca y se corrige si fuera necesario, hasta lograr que tanto la altura como la posición del
cuello con respecto al margen gingival cuenten con las características necesarias, d) Restauración final.
 SELECCIÓN DE PILARES PROTÉSICOS

TABLA 7.1 - PROPIEDADES Y CARATERÍSTICAS DE LOS DIFERENTES TIPOS DE PILARES PROTÉSICOS.

Espacio 221
Indicación Contraindica- Ventaja Desventaja Altura mínima Torque de
PILAR interoclusal Material
específica ción específica principal principal de tejido fijación
mínimo

Forma circular Aditamento

Restauraciones Angulacion no modíficable titanio CMP 30-35N/CM
CÓNICO Recuperable 7 mm 2 mm
atorniiladas excesiva en su Clinidro de oro 20-25N/CM
terminación o plástico

Zona de
Plástico
Restauraciones Angulacion emergencia
UCLA Versatilidad 4 mm 1.5 mm aleación de 30-35N/CM
atornilladas excesiva del tornillo de
oro-paladio
sujeción

Proyección
PREPARABLE Restauraciones Angulacion
Manejo sencillo a través del 6 mm 1 mm Titanio CMP 30-35N/CM
RECTO cementadas excesiva
tejido

Falta de grosor Proyección

PREPARABLE Corrección de
y altura de Manejo sencillo a través del 7.5 mm 2 mm Titanio CMP 30-35N/CM
ANGULADO angulacion
tejido blando tejido

Falta de grosor Creación de

Modelado del
PREFORMADO y altura de perfiles mas Voluminoso 7 mm 3 mm Titanio CMP 30-35N/CM
tejido
tejido blando compatibles

Falta de grosor Colado en

Para diseños Procedimientos
A LA MEDIDA y altura de Versatilidad 6.5 mm 2 mm aleación noble 30-35N/CM
específicos de laboratorio
tejido blando o titanio

Restauraciones Angulacion Emergencia de Poca

DIENTE ÚNICO 7.5 mm 2 mm Titanio CMP 32N/CM
unitarias excesiva la restauración versatilidad

El tallado
Restauraciones Zona posterior Óxido de
merma sus
CERÁMICO en sector o restauraciones Translucidez 7 mm .5 mm aluminio 32N/CM
propiedades
anterior múltiples circonia
físicas

Soporte
Zonas con Falta de
metálico para Titanio
CERAMIZABLE tejido blando altura de tejido Versatilidad 7 mm 1.5 mm 20-30N/CM
cerámica aleación de oro
delgado blando
limitado

CONCLUSIONES angulacion, el espacio interoclusal y las características

El proceso de selección de aditamentos protésicos
involucra una serie de factores que requieren de una
evaluación ordenada, con el fin de buscar resultados
satisfactorios y de cumplir con los objetivos trazadas en
el plan de tratamiento. Por tal motivo, dicha selección
debe ser considerada por el cirujano y el rehabilitador
incorporando este proceso como parte integral y como
procedimiento de rutina en la planificación del trata-
miento. Cuando ya está determinado la posición, la
del tejido blando, el procedimiento para la selección
de aditamentos protésicos se torna más simple y orga-
nizada. Actualmente se cuenta con una gran variedad
de opciones en cuanto a aditamentos se refiere, con los
que siguiendo los criterios adecuados y basándose en un
diagnóstico exhaustivo se pueden resolver prácticamen-
te todas las situaciones que se presenten. Para facilitar su
selección es necesario establecer las necesidades de cada
caso en particular, y de acuerdo con sus propiedades,
utilizarlos de una manera más consistente.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS
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ALTERNATIVAS
PROTÉSICAS PARA
LA REHABILITACIÓN
V
ESTÉTICA DE
IMPLANTES DENTALES

Mario H. Rodríguez T.

l resultado de la racionalización de todos los elementos recabados a lo largo de los pro-

E cedimientos de diagnóstico, permite identificar de una forma más consistente y precisa las
necesidades propias de cada caso en particular. Después de realizar este análisis, el siguiente paso
es determinar la situación clínica específica basada en el tipo de edentulismo, siempre tomando
en cuenta que cada caso tiene sus propias demandas y por ende sus propias soluciones, desde el
tipo de restauración más conveniente de acuerdo con las expectativas reales del paciente, hasta
los procedimientos clínicos necesarios para lograr estos objetivos.
El propósito de este capítulo es presentar, con base en casos clínicos, algunas de las situa-
ciones que se presentan con mayor frecuencia y la forma de abordarlas, teniendo en cuenta
las limitaciones específicas y los factores que deben considerarse en el desarrollo del plan de
tratamiento.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

MAMILA Tratamiento
Quirúrgico
INCISIVO CENTRAL Extracción atraumática de la pieza y colocación de
(Grurgía Dra. Claudia Bravo) injerto a base de hidroxiapatita, hueso y sulfato de
calcio para restituir la tabla fracturada, y conservar
Situación Clínica el volumen de hueso para poder colocar un implan-
te en una posición favorable desde el punto de vista
Fractura dental vertical debido a un trauma. El estético. Tiempo de maduración del injerto: cuatro
tejido gingival presenta ligera retracción (Figura 8.1a), meses (Figura 8.1c, d).
debido a que el tejido óseo sufrió daño en la tabla ves- Inserción de implante y colocación de un com-
tibular; tal como lo indica la radiografía periapical, se ponente de cicatrización anatómico con el objeto
aprecia la integridad de la tabla palatina así como la del de conservar la arquitectura del tejido gingival y
hueso crestal (Figura 8.1b). aumentar la altura del mismo en sentido coronal,
ya que el mismo componente brinda soporte a lo
Consideraciones que será el borde libre de la encía. Tiempo de inte-
gración: seis meses (Figura 8.1 e-h).

1. Presencia de infección periapical.

2. Grado de fractura de la tabla ósea vestibular.
3. Condición y altura del tejido gingival.
4. Espacio interoclusal disponible.

Fig. 8.1 a-b

a) Vistafrontal,b) Radiografía periapical en donde se aprecia daño en la tabla vestibular.
 ALTERNATIVAS PROTÉSICAS PARA LA REHABILITACIÓN ESTÉTICA DE IMPLANTES DENTALES

225

Fig. 8.1 c-h

c) Extracción atraumática de la pieza, d) Colocación de injerto a base de hidroxiapatita, hueso y sulfato de calcio, e) Radiografía
a las 12 semanas de la extracción, previa a la colocación del implante, f) Inserción del implante, g h) Colocación del componente
de cicatrización anatómico, con el objeto de aumentar el volumen de tejido gingival hacia la porción coronal.
 FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Protésico Restauración cerámica {In-ceram®, Vita-Zahnfabrik)

Modelado protésico de tejido blando con base en soportada por pilar anatómico. Debido a la opacidad
componentes de cicatrización anatómicos y restau- del material, es posible enmascarar el efecto negativo
226 raciones provisionales (Figura 8.1 i-m). del pilar metálico (Figura 8.1 n-q).

Fig. 8.1 i-n

i) Sutura, j) Vista frontal previa al descubrimiento del implante, k, I) Condición del tejido gingival a las dos semanas del descu-
brimiento, m, n) Colocación del pilar anatómico preformado y conformación del tejido gingival con la restauración provisional.
ALTERNATIVAS PROTÉSICAS PARA LA REHABILITACIÓN ESTÉTICA DE IMPLANTES DENTALES

227

Fig. 8.1 o-q

o) Condición del tejido previo a la Inserción de la restaura-
ción ¡mal. p) Restauración final, q) Radiografía final.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

IHCISIVOS CENTRALES Tratamiento

(Cirugía Dr. Alberto H. Díaz N.
Quirúrgico
Prótesis Dr. Enrique Pérez M.)
Colocación de injerto de hueso autógeno tomado del
Situación Clínica mentón, con el objeto de reestablecer las condiciones
en cuanto grosor y altura del reborde óseo con vistas
Pérdida temprana de los incisivos centrales su- a la colocación de implantes. Tiempo de maduración
del injerto: cuatro meses (Figura 8.2c, d).
periores. Debido al tiempo de edentulismo y al uso
Inserción de dos implantes. Tiempo de integración:
prolongado de una prótesis removible, el grosor y la
seis meses (Figura 8.2e).
altura ósea se encuentran muy limitados para colocar
implantes (Figura 8.2a, b). Descubrimiento y modelado de la papila interden-
tal (Figura 8.2f).
Consideraciones
Protésico
Restauración metal-cerámica soportada por pi-
1. Tiempo de edentulismo.
lares angulados anatómicos prefabricados (Figura
2. Condición en cuanto a grosor, altura y angulación
8.2g-i).
de la cresta residual.
3. Altura y grosor del tejido gingival.
4. Línea de la sonrisa.

Fig. 8.2a-d
a) Vista frontal del espacio edéntulo en donde se aprecia el colapso severo de la cresta residual, b) Tomografra ¡mea! del defecto,
c) Colocación del injerto de hueso autógeno tomado del mentón, d) Vista frontal del espacio edéntulo a las 18 semanas después
de la colocación del injerto previo a la inserción de los implantes.
ALTERNATIVAS PROTÉSICAS PARA LA REHABILITACIÓN ESTÉTICA DE IMPLANTES DENTALES

Fig. 8.2e-¡
e) Inserción de dos implantes, f) Cirugía de descubrimiento y
colocación de componentes de cicatrización anatómicos, g)
Debido a la morfología triangular de ¡as piezas por restituir,
se optó por pilares anatómicos angulados prefabricados, h)
Restauraciones f nales, i) Radiografía f nal.
 FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

por medio de restauraciones provisionales al tiem-

INCISIVO CENTRAL Y LATERAL
po de la cirugía de fase dos (Figura 8.3c-e).
(Cirurgía Dra. Claudia Bravo) Colocación de injerto a base de hueso e hidroxiapati-
230 ta y cubierto por membrana de teflón; para asegurar
Situación Clínica el cierre franco del colgajo se coloca un injerto gin-
gival libre sobre la membrana, lo que también ayuda
Enfermedad periodontal severa en las piezas 21 y 22 a ganar tejido blando en sentido coronal. Tiempo de
con la consiguiente recesión gingival (Figura 8.3a, b). integración: seis meses (Figura 8.3f-i).
Descubrimiento de implantes y colocación de
Consideraciones prótesis provisional cementada, con el objeto de
iniciar la conformación de los tejidos blandos (Fi-
1. Presencia de infección periodontal. gura 8.3j-m).
2. Altura ósea interproximal.
3. Condición y altura del tejido gingival. Protésico
4. Espacio interoclusal disponible. Restauraciones cerámicas [ln-ceram", Vita-Zahnfa-
brik) soportadas por pilares metálicos anatómicos
Tratamiento prefabricados. Debido a la opacidad del material, es
posible enmascarar el efecto negativo de los pilares
Quirúrgico metálicos (Figura 8.3n-o).
Extracción atraumática de las piezas y colocación
de implantes. En este punto se registra la posición
de los implantes por medio de la impresión trans-
quirúrgica, lo cual permitirá conformar los tejidos

Fig. 8.3a-b
a) Vista pre-operatoria en la que se aprecian recesiones gingivales importantes ocasionadas por enfermedad periodontal
severa en esa zona, b) Radiografía penapical, en donde se aprecia la pérdida de hueso y la condición de las raíces de las
piezas 21 y 22.
 ALTERNATIVAS PROTÉSICAS PARA LA REHABILITACIÓN ESTÉTICA DE IMPLANTES DENTALES

231

Fig. 8.3c-h
c) Extracción atraumáúca de las piezas, d) Colocación de los implantes, e) Toma del registro transquirúrgico.f) Colocación del
injerto a base de hueso e hidroxiapatita. g) Fijación de la membrana, h) Para, asegurar el cierre franco del colgajo y ganar tejido
en sentido coronal, se coloca un Injerto gingival libre sobre la membrana.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

TÍ

Fig. 8.3¡-n
i) Sutura, j) Condición del tejido a las 25 semanas, k) Pilares
temporales encerados en el modelo de trabajo. I) Restaura-
ciones provisionales, m) Vista oclusal de los pilares anatómi-
cos con el tejido moldeado, n) Radiografía final.
 ALTERNATIVAS PROTÉSICAS PARA LA REHABILITACIÓN ESTÉTICA DE IMPLANTES DENTALES

Fig. 8.3o
o) Restauración terminada.

CANINO Tratamiento
Quirúrgico
Situación Clínica
Inserción de un implante y colocación inmediata
de una restauración provisional. Las condiciones
Ausencia congénita de canino permanente (Figura
favorables del tejido óseo permiten la inserción
8.4a, b).
de implantes con una longitud de 15 milímetros
(Figura 8.4c-f). Se debe tener en cuenta que la
Consideraciones
restauración provisional debe ser colocada libre de
cualquier contacto, tanto en relación céntrica como
1. Morfología y dimensiones de la cresta residual.
en movimientos excursivos, con el objeto de evitar
2. Altura del tejido gingival.
cualquier tipo de carga que pudiera interferir en el
3. Cantidad de encía insertada.
proceso de integración del implante. Por otro lado,
4. Espacio mesiodistal.
la buena condición de los tejidos gingivales permite
5. Espacio interoclusal.
la inserción inmediata de la restauración provisional
6. Patrón oclusal.
y por lo tanto promueve una conformación más
consistente de los mismos (Figura 8.4g, h).

Protésico
Corona total de cerámica prensada (Empress8,
Ivoclar-Vivadent) soportada por un pilar cerámico
(Figura 8.4j-k).
 FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

234

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fc.

MLlJi

Fig. 8.4a-f
flj V/sfa latera/, en donde se encuentra presente el canino temporal, b) Radiografía panorámica, c, d) Extracción del canino
temporal y remodelado del alveolo. e,f) Inserción y asentamiento del implante.
ALTERNATIVAS PROTÉSICAS PARA LA REHABILITACIÓN ESTÉTICA DE IMPLANTES DENTALES

, V

Fig. 8.4g-k
g) Pilar temporal en posición, h) Restauración provisional
terminada, i) Pilar cerámico de crrconia.j) Restauración final.
k) Radiografía final.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

DIENTES ANTERIORES Tratamiento

Quirúrgico
Situación Clínica Colocación de injerto de hueso autógeno tomado
de la cresta iliaca, contenido en malla de titanio. La
Pérdida temprana de piezas dentales (11-23 y
decisión de tomar la cresta iliaca como zona do-
21-24) por caries y iatrogenia. Reabsorción severa del
nadora obedece a la cantidad de injerto necesario
borde anterior de la premaxila y de altura, debido al uso
para la reconstrucción de la altura y perfil óseo.
prolongado de prótesis removible y a la presión ejercida
Tiempo de maduración del injerto: cinco meses
por la presencia de dientes anteriores inferiores (Figura
(Figura 8.5d-f).
8.5a-c).
Inserción de cinco implantes y toma de impresión
transquirúrgica. Tiempo de integración: ocho meses
Consiúeraciones (Figura 8.5g-¡).
Descubrimiento de implantes y colocación de
1. Línea media.
prótesis provisional con el objeto de iniciar la
2. Contorno de la cresta residual, tanto en sentido
conformación de los tejidos blandos. Tiempo de
vertical como horizontal.
conformación: cuatro meses (Figura 8.5j).
3. Línea de la sonrisa.
4. Espacio vertical y mesio-distal disponible. Protésico
5. Antagonismo. Pilares: incisivos centrales y caninos (Figura 8.5k, I).
Prótesis parcial fija metal-cerámica en dos segmen-
tos del 11-33 y de 21-23 soportadas por pilares fabri-
cados a la medida (Figura 8.5m, n). En el caso del
24, la rehabilitación se hace de manera individual.

Fig. 8.5a-b
a) Vista frontal con prótesis removible, donde se aprecia la falta de tejido óseo para colocar una restauración fja estéticamente
aceptable, b) Vista lateral del espacio edéntulo que muestra el colapso severo de la cresta residual.
 ALTERNATIVAS PROTÉSICAS PARA LA REHABILITACIÓN ESTÉTICA DE IMPLANTES DENTALES

237

Fig. 8.5c-h
c) Radiografía panorámica, d) Colocación del injerto de cresta iliaca en la malla de titanio e) Radiografía lateral de cráneo con
el injerto en posición, f) Vista frontal a las 20 semanas posteriores a la cirugía, g) Implantes en posición, h) Toma de la impresión
transquirúrgica.
 j FUN DAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

'• ; > ;

Fig. 8.5i-n
i) Radiografía panorámica con implantes en posición, j) Descubrimiento de implantes y colocación de prótesis provisional,
k) Fabricación de pilares a la medida. I) Pilares a la medida colocados en boca, m) Vista frontal de las restauraciones finales,
n) Radiografías finales.
 ALTERNATIVAS PROTÉSICAS PARA LA REHABILITACIÓN ESTÉTICA DE IMPLANTES DENTALES

MOLARES Tratamiento
Quirúrgico
Situación Clínica Colocación de injerto de hueso autógeno toma- 239
do del mentón, con el objeto de reestablecer las
Ausencia de primer molar y segundo molar supe-
condiciones en cuanto a altura del reborde óseo y
rior derecho por enfermedad periodontal. Altura ósea
elevación del piso de seno maxilar, con vistas a la
muy disminuida debido a la pérdida por la enfermedad
colocación de implantes. Tiempo de maduración
periodontal; la inserción de las coronas en dicha situa-
del injerto: seis meses (Figura 8.6c-f).
ción no permitiría la incorporación de perfiles adecua-
Inserción de dos implantes y colocación de com-
dos a la restauración (Figura 8.6a, b).
ponente de cicatrización anatómico, con el objeto
de lograr mayor estabilidad del tejido gingival al
Gonsiúeraciones tiempo de la restauración y formar el borde libre de
la encía. Tiempo de integración: seis meses (Figura
1. Morfología y dimensiones de la cresta residual.
8.6g, h).
2. Altura del tejido gingival.
3. Cantidad de encía insertada. Protésico
4. Evolución de la enfermedad periodontal. Restauraciones metal-cerámicas soportadas por
5. Espacio mesiodistal. pilares rectos anatómicos (Figura 8.6Í-I).
6. Espacio interoclusal.

Fig. 8.6a-b
o) Vista lateral del espacio edéntulo en donde se aprecia el colapso severo de la cresta residual, b) Radiografía preoperatoria.
 FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

240 I

Fig. 8.6c-h
c) Bloque óseo tomado del mentón, d) Ventana ósea en la pared lateral del seno maxilar, e) Vista oclusal del injerto óseo en
posición, f) Radiografía postoperatoria, g) Preparación del nicho receptor a las 24 semanas de la colocación de los injertos,
h) Implantes en posición con componentes de cicatrización anatómicos.
 ALTERNATIVAS PROTÉSICAS PARA LA REHABILITACIÓN ESTÉTICA DE IMPLANTES DENTALES

241

Fig. 8.6M
i) Vista oclusal de los pilares anatómicos, j) Vista oclusal de las restauraciones terminadas, k) Vista lateral de las restauraciones
terminadas. I) Radiografía fnal.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

EDENTUUSMO TOTAL de los incisivos centrales y laterales presenta un

colapso de tejido óseo en sentido horizontal que
Situación Clínica sólo permite la inserción de implantes junto con la
implementación de procedimientos regenerativos.
Pérdida de la mayoría de las piezas dentales por En contraste, las condiciones favorables a partir de
caries y enfermedad periodontal. Las piezas presentes la zona de caninos y hacia atrás permiten la inser-
(11, 13 y 23) presentan enfermedad periodontal, caries y ción de implantes con longitudes y dimensiones
movilidad, por lo que no son candidatas para soportar adecuadas en dichos sitios, además de las zonas
ningún tipo de prótesis (Figura 8.7a-c). de premolares y molares respectivamente (Figura
8.7d-g).
Oonsiüeraciones Tiempo de integración: siete meses.
Descubrimiento de implantes y colocación de pró-
1. Expectativas reales del paciente. tesis provisional atornillada, con el objeto de iniciar
2. Morfología y dimensiones de la cresta residual. la conformación de los tejidos blandos (Figura
3. Vecindad con estructuras anatómicas. 8.7h-m).
4. Altura del tejido gingival.
5. Línea de la sonrisa. Protésico
6. Colapso labial. Prótesis total fija cerámica dividida en tres seccio-
7. Cantidad de encía insertada.. nes de 14 a 24 (incluyendo como pilares al 13 y
8. Espacio interoclusal. 23), de 15 y 16 y de 25 y 26, soportadas por pilares
9. Presencia de procesos infecciosos. anatómicos fabricados a la medida en la parte an-
10. Antagonismo. terior y por pilares anatómicos prefabricados en la
11. Hábitos de higiene y disposición del paciente hacia parte posterior (Figura 8.7n, o). El patrón oclusal
los mismos. establece contactos simultáneos tanto en dientes
anteriores como en dientes posteriores en posi-
Tratamiento ción de máxima intercuspidización. En el caso de
movimientos excursivos, existe contacto simultá-
Quirúrgico neo de todas las caras oclusales tanto en el lado de
Extracción de las piezas afectadas. trabajo como en el lado de balance, equilibrando
Inserción de ocho implantes, tres meses posterio- así los contactos y evitando cualquier sobrecarga
res a la extracción de las piezas en zonas de cani- en algún punto determinado de la restauración
no y hasta primer molar. La premaxila en la zona (Figura 8.7p-r).

Fig. 8.7a-b
a) Vista frontal con prótesis total b) Vista frontal del reborde residual.
 ALTERNATIVAS PROTÉSICAS PARA LA REHABILITACIÓN ESTÉTICA DE IMPLANTES DENTALES

Tí*,
243

Fig. 8.7c-h
c) Radiografía panorámica pre-operatoria previa a la extracción de las piezas remanentes, d) Encerado diagnóstico, e) Prueba
clínica del encerado diagnóstico, f) Tomografía helicoidal computarizada, utilizando la guía radiográfica fabricada a partir del
encerado diagnóstico, g) Los postes de paralelismo corroboran la angulaaón de los implantes, h) Implantes en posición.
 FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

244

Fig. 8.7i-n
i) Toma de registro transquirúrgico. j) Registro transquirúrgico con las cabezas de colocación, k) Restauraciones provisionales
enceradas en el modelo de trabajo, i) Descubrimiento de implantes y colocación de la prótesis provisional, m) Condición del
tejido blando conformado a las 8 semanas de ¡a cirugía de descubrimiento, n) Fabricación de pilares a la medida utilizados en
la parte anterior, en la parte posterior se utilizaron pilares anatómicos prefabricados.
 ALTERNATIVAS PROTÉSICAS PARA LA REHABILITACIÓN ESTÉTICA DE IMPLANTES DENTALES

245

Fig. 8.7o-r
o) Vista oclusai de los pilares en posición, p) Vista oclusai de las restauraciones finales, q) Vista frontal de las restauraciones
finales, r) Radiografía final.
FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS

MANDÍBULA
provisionales. Las condiciones favorables del tejido
óseo permiten la inserción de implantes con una
DIENTES ANTERIORES
longitud de 15 milímetros. Se debe tener en cuenta
que las restauraciones provisionales deben estar
Situación Clínica ferulizadas y libres de cualquier contacto tanto en
oclusión céntrica como en movimientos excursivos
Ausencia de dientes anteriores inferiores por enfer- en el periodo de integración, con el objeto de lograr
medad periodontal. Grosor y altura tanto de tejido óseo una distribución más equitativa de las cargas, esto
como de tejido gingival muy favorable. Antagonismo aunado a la naturaleza del antagonismo, que en
prótesis total (Figura 8.8a, b). este caso es una prótesis total, contribuye a una
mejor distribución de las cargas. Por otro lado, la
Consideraciones buena condición de los tejidos gingivales promueve
una conformación más predecible de los mismos
1. Morfología y dimensiones de la cresta residual. (Figura 8.8c-e).
2. Densidad ósea.
3. Altura del tejido gingival. Protésico
4. Cantidad de encía insertada. Prótesis parciales fijas cerámicas {In-ceranf, Vka-
5. Espacio mesiodistal. Zahnfabrik) de 31-33 y de 41-43 soportadas por
6. Espacio ¡nteroclusal. pilares rectos anatómicos prefabricados. Debido a
7. Antagonismo. las propiedades mecánicas del material cerámico a
base de circonia, la posición en el arco de los dien-
Tratamiento tes que se van a restituir y la naturaleza de anta-
gonismo es posible utilizar el material restaurativo,
Quirúrgico por otro lado, la opacidad del material, permite en-
Inserción de cuatro implantes en zona de centrales mascarar el efecto negativo de los pilares metálicos
y caninos y colocación inmediata de restauraciones (Figura 8.8f-h).

Fig. 8.8a-b
a) Vista frontal del espacio edéntulo. b) Radiografía pan pre-operatoria.
 ALTERNATIVAS PROTÉSICAS PARA LA REHABILITACIÓN ESTÉTICA DE IMPLANTES DENTALES

247

A
, i w

ÜflHHÜgi

Fig. 8.8c-h
c) Preparación del nicho receptor y verificación del paralelismo entre los cuatro implantes, d) Pilares protésicos definitivos en
posición, e) Restauración provisional, f) Condición del tejido a las 12 semanas previo a la restauración definitiva, g) Restauracio-
nes definitivas, h) Radiografía final.
 FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

MOLAR Tratamiento

Situación Clínica Quirúrgico

248 Inserción de implante sin levantamiento de col-
gajo y colocación de componente de cicatrización
Ausencia de primer molar inferior izquierdo. Grosor
anatómico, con el objeto de lograr mayor estabili-
óseo y altura de tejido blando muy favorables (Figura
dad del tejido gingival al tiempo de la restauración
8.9a, b).
y formar el borde libre de la encía. Tiempo de inte-
gración: tres meses (Figura 8.9c, d).
Consiüetaciones
Protésico
1. Morfología y dimensiones de la cresta residual.
Restauración cerámica (ln-ceram", Vita-Zahnfabrik.)
2. Altura del tejido gingival.
soportada por pilar recto anatómico; debido a la
3. Cantidad de encía insertada.
opacidad del material es posible enmascarar el
4. Dirección de las raíces de los dientes vecinos.
efecto negativo del pilar metálico (Figura 8.9e-h).
5. Espacio mesiodistal.
6. Espacio interoclusal.

Fig. 8.9a-d
a) Vista lateral del espacio edéntulo. b) Radiografía pre-operatoria, c) Inserción del implante sin levantamiento de colgajo, d) El
componente de cicatrización anatómico debe tener dimensiones similares a las de la pieza que se va a restituir.
 ALTERNATIVAS PROTÉSICAS PARA LA REHABILITACIÓN ESTÉTICA DE IMPLANTES DENTALES

249

Fig. 8.9e-h
e) Condición del tejido a las 12 semanas de la inserción del implante y previo a su restauración, f) Pilar protésico recto en
posición, g) Restauración terminada, h) Radiografía final.

MOLARES Consideraciones
(Grurgía Dra. Claudia Bravo) 1. Morfología y dimensiones de la cresta residual.
2. Altura del tejido gingival.
Situación Clínica 3. Cantidad de encía insertada.
4. Dirección de las raíces de los dientes vecinos.
Ausencia de primeros molares inferiores y segundo
5. Espacio mesiodistal.
molar inferior derecho. Grosor óseo y altura de tejido
6. Espacio ¡nteroclusal.
blando muy favorables. Presencia de hábitos parafuncio-
7. Condición oclusal
nales y falta de espacio intermaxilar al nivel de molares
8. Hábitos parafuncionales.
(Figura 8.10a, b).
 FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

Tratamiento
Quirúrgico
250 Inserción de implantes sin levantamiento de colgajo
y colocación de pilares de cicatrización anatómicos,
con el objeto de lograr mayor estabilidad del tejido
gingival al tiempo de la restauración y formar el
borde libre de la encía. Tiempo de integración: tres
meses (Figura 8.10c, d).
Protésico
Restauración metal-cerámica soportada por pila-
res anatómicos preformados. La inserción de dos
implantes para restituir cada una de las raíces de
los primeros molares obedece a la necesidad de
contrarrestar las cargas generadas por bruxismo
(Figura 8.10e-n).

Fig. 8.10a-d
a) Vista oclusal de los espacios edéntulos. b) Radiografía panorámica pre-operatoria. c) Inserción de los implantes sin levanta-
miento de colgajo, d) Vista oclusal de los implantes ya colocados.
 ALTERNATIVAS PROTÉSICAS PARA LA REHABILITACIÓN ESTÉTICA DE IMPLANTES DENTALES

251

Fig. 8.10e-j
e,f) Al cabo de 12 semanas, se sustituyeron los componentes de cicatrización cilindricos por unos que tuvieran una forma más
coherente con los de la restauración planeada, g h) La forma de los postes de impresión y la de los contornos de los pilares
protésicos deben coincidir con los de los componentes de cicatrización, para lograr un modelado consiste de los perfiles de la
restauración. I,J) vista oclusal de las restauraciones finales.
 FUNDAMENTOS ESTÉTICOS PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES OSEOINTECRADOS

252

Fig. 8.10k-n
k, I) Vista lateral de las restauracionesfinales,m, n) Radiografías periapicales post-operatorias.

MOLARES
(Cirurgía Dra. Claudia Bravo)
Consideraciones
Situación Clínica
1. Morfología y dimensiones de la cresta residual.
Ausencia de primero y segundo molar inferior 2. Altura del tejido gingival.
derecho. Grosor y altura ósea muy limitada para colo- 3. Cantidad de encía insertada.
car implantes en posición y de dimensiones favorables 4. Condición oclusal
(Figura 8.11a-c). 5. Hábitos parafuncionales.
 ALTERNATIVAS PROTÉSICAS PARA LA REHABILITACIÓN ESTÉTICA DE IMPLANTES DENTALES

Tratamiento
Quirúrgico
Colocación de injerto de hueso autógeno tomado del Protésico 253

mentón, con el objeto de reestablecer las condiciones
en cuanto grosor y altura del reborde óseo, con vistas
a la colocación de implantes. Tiempo de maduración
del injerto: cuatro meses (Figura 8.1 Id).
Inserción de tres implantes. Tiempo de integración:
tres meses (Figura 8.11e).
Restauración metal-cerámica soportada por pila-
res anatómicos prefabricados. La inserción de dos
implantes para restituir cada una de las raíces del
primer molar obedece a la necesidad de contrarres-
tar las cargas generadas por el hábito parafuncional
sobre el tejido injertado (Figura 8.11f-h).

Fig. 8.11a-d
a) Vista oclusal del espacio edéntulo. b) Radiografía panorámica pre-operatoria. c) Tomografía lineal pre-operatona. d) Injerto
óseo tomado del mentón en posición.
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Fig. 8.11e-h
e) Colocación de tres implantes./) Pilares anatómicos en posición, g) Vista lateral de las restauraciones finales, h) ~\a
periapical post-operatoria.