HC Lidianny PDF

E.S.E.
HOSPITAL MARIO GAITAN YANGUAS

HISTORIA CLÍNICA
URGENCIAS CONSULTA
DATOS DEL PACIENTE
Tipo de Identificación Menor_Sin_Identificación Numero Documento VEN31613614 No. Historia clínica: VEN31613614
Nombre: LIDIANNY LIADITH LLORENTE GONZALEZ Sexo: Femenino
Fec. Nacimiento: 07/10/2005 Edad: 13 Años \ 7 Meses \ 15 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: CARRERA 11 31 A 22 SUR Municipio SOACHA Teléfono: 3118401130
Nivel/Estrato: NIVEL 1 Ocupación: PERSONAS QUE NO HAN DECLARAD Tipo regimen: Vinculado
Entidad: SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA
Ingreso : 2055505 Fecha ingreso : 23 mayo 2019 00:48
Causa externa : Enfermedad_General Finalidad: No_Aplica
Responsable: AURIBEL DEL VALLE GONZALEZ
Direc. Responsable: CARRERA 11 31 A 22 SUR Teléfono : 3118401130 Procedencia: SOACHA
FOLIO N° 1 FECHA : 23 de mayo de 2019 01:40 a.m. HISTORIA: VEN31613614 Pagina 1/2
Victima del Conflicto Armado? No

DATOS DE LA CONSULTA
Datos de la consulta: Consulta de primera vez en el servicio El paciente llego por sus propios medios: Si
En que estado llego el paciente: Conciente - Estado de embriaguez: No - Estado de conciencia: Alerta -
Accidente laboral o Enfermedad Profesional: No - Ocupación
EN CASO DE ACCIDENTE, INTOXICACION, O VIOLENCIA
Fecha de ocurrencia: Sitio de ocurrencia: Causa basica que origina la atencion:
Notificacion a la autoridad competente: Notificacion a familiares: Notificacion al servicio de salud
ANAMNESIS
Motivo de Consulta: "SE TOMO UNA LOCION"
Enfermedad Actual: PACIENTE EN COMPAÑIA DE LA MADRE (AURIBEL GONZALEZ) REFIERE CUADRO CLINICO OCURRIDO HACE 5 HORAS, REFIER
PACIENTE SE TOMO 1 SORBO DE LOCION APRA BEBE, REFIERE HACVERLO DE MANERRA VOLUNTARIA DADO QUE SE SENTIA SOLA
EVENTO OCURRIDO POSTERIOR A DISCUSION CON LA MADRE
REVISION POR SISTEMAS
Organos de los Sentidos: No refiere - Osteomuscular: No refiere -
Cardiovascular: No refiere - Piel y Tegumentos: No refiere -
Respiratorio: No refiere - Neurológico: No refiere -
Digestivo: No refiere - Psiquiatrico: No refiere -
Genitourinario: No refiere -
EXAMEN FISICO
Signos Vitales y Datos Corporales
Glasgow: Ocular: 4 Verbal: 5 Motriz: 6 TotaL: 15 Peso: 40,0 Kgm Talla (M) : 155,00 IMC: 0,0
Tension Arterial: 132 / 71 mmHg Frec. Cardíaca: 87 x min Frec. Respiratoria: 17 x min Temperatura: 36,0 ºC % S02 : 95
Piel y Faneras: Normal - Cabeza: CABEZA Y CUELLO ESCLERAS ANICTERICAS
CONJUNTIOVAS NORMOCROMICAS, MUCOSA ORAL
HUMEDA
Cuello: CUELLO MOVIL NO DOLOROSO NO MASAS NO MEGALIAS Tórax: CARDIOPULMONAR TORAX SIMETRICO NORMOEXPANSIBLE
MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN
SOBREAGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN
SOPLOS
Abdomen: ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO0 NO MASAS Columna: Normal -
NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
Genitourinario: Normal - Extremidades: EXTREMIDADES EUTROFICAS SIN EDEMA LLENADO
CAPILAR MENOR DE 3 SEGUNDOS
Neurológico: NEUROLOGICO ALERTO ARIENTADO EN LAS TRES ESFERAS Psiquiatrico: Normal -
FUERZA Y SENSIBILIDAD CONSERVADA NO SIGNOS DE
FOCALIZACION
ANALISIS
PACIENTE FAMENINA DE 13 AÑOS DE EDAD SIN ANTECEDENTES EN COMÁÑIA DE LA MADRE QUIEN REFIERE PACIENTE INGIRIO
VOLUNTARIAMENTE UN SORBO DE LOCION APRA NIÑO PSOTERIR A DISCUSION, REFIERE DURANTE EL INTERROGATORIO HACERLO
DADO QUE SE SIENTE SOLA, EN EL MOMENTO APCIENTE CLINCIA Y HEMODINAMICAMENTE ESTABLES SIN VARIABELS DE SEPSIS, SIN
HALALZGOS POSITIVOS EN EL EXMANE FISICO, NO SE CONSIDERA INTOXICACION, SE CONSIDERA CUADRO COLINICO COMO INTENTO
DE SUICIDIO POR LO QUE SE LLENA FICHA DE NOTIFICACION, SE HOPITALZIA POR PSIQUIATRIA, SE SOPICITA VALORACION PRO
PSIQUIATRIA Y PSICOLOGIA, SE EXPPLICA CONDUCTA CLINCIA A PACIENTE Y FAMILAIR REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
ANTECEDENTES
-
LICENCIADO A: [HOSPITAL MARIO GAITAN YANGUAS] NIT [800006850-3]

Fecha de Impresión viernes, 24 de mayo de 2019 Usuario Impresión 573
DIAGNOSTICOS PRINCIPAL
F988 OTROS TRASTORNOS EMOCIONALES Y DEL COMPORTAMIENTO QUE APARECEN
HABITUALMENTE EN LA NIÑEZ Y EN LA ADOLESCENCIA
INTERCONSULTAS
Motivo: PACIENTE FAMENINA DE 13 AÑOS DE EDAD SIN ANTECEDENTES EN COMÁÑIA DE LA MADRE QUIEN REFIERE PACIENTE INGIRIO
VOLUNTARIAMENTE UN SORBO DE LOCION APRA NIÑO PSOTERIR A DISCUSION, REFIERE DURANTE EL INTERROGATORIO HACERLO DADO
QUE SE SIENTE SOLA, EN EL MOMENTO APCIENTE CLINCIA Y HEMODINAMICAMENTE ESTABLES SIN VARIABELS DE SEPSIS, SIN
HALALZGOS POSITIVOS EN EL EXMANE FISICO, NO SE CONSIDERA INTOXICACION, SE CONSIDERA CUADRO COLINICO COMO INTENTO DE
SUICIDIO POR LO QUE SE LLENA FICHA DE NOTIFICACION, SE HOPITALZIA POR PSIQUIATRIA, SE SOPICITA VALORACION PRO PSIQUIATRIA
Y PSICOLOGIA, SE EXPPLICA CONDUCTA CLINCIA A PACIENTE Y FAMILAIR REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
Observaciones:
Especialidad: PSIQUIATRIA
OBSERVACIONES:
Motivo: PACIENTE FAMENINA DE 13 AÑOS DE EDAD SIN ANTECEDENTES EN COMÁÑIA DE LA MADRE QUIEN REFIERE PACIENTE INGIRIO
VOLUNTARIAMENTE UN SORBO DE LOCION APRA NIÑO PSOTERIR A DISCUSION, REFIERE DURANTE EL INTERROGATORIO HACERLO DADO
QUE SE SIENTE SOLA, EN EL MOMENTO APCIENTE CLINCIA Y HEMODINAMICAMENTE ESTABLES SIN VARIABELS DE SEPSIS, SIN
HALALZGOS POSITIVOS EN EL EXMANE FISICO, NO SE CONSIDERA INTOXICACION, SE CONSIDERA CUADRO COLINICO COMO INTENTO DE
SUICIDIO POR LO QUE SE LLENA FICHA DE NOTIFICACION, SE HOPITALZIA POR PSIQUIATRIA, SE SOPICITA VALORACION PRO PSIQUIATRIA
Y PSICOLOGIA, SE EXPPLICA CONDUCTA CLINCIA A PACIENTE Y FAMILAIR REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
Observaciones:
Especialidad: PSICOLOGIA
OBSERVACIONES:
ORDENES MÉDICAS (INDICACIONES MÉDICAS)
Tipo de Indicación: Hospitalizacion
HOSPITALIZAR POR PSIQUIATRIA
SS// VALORACION POR PSIQUIATRIA Y PSICOLOGIA
C.C. 1023922866 - CASTILLA GONZALEZ RICARDO ARTURO

Registro Medico: 1023922866 - MEDICINA GENERAL

E.S.E. HOSPITAL MARIO GAITAN YANGUAS
HISTORIA CLÍNICA
RESPUESTA A INTERCONSULTA
DATOS DEL PACIENTE
Responsable: AURIBEL DEL VALLE GONZALEZ Parentesco responsable MAMA
SE TRATA DE UNA PACIENTE DE 13 AÑOS DE EDAD QUIEN EL DIA DE AYER PRESENTA GESTO SUICIDA AL INTENTAR CONSUMIR CANTIDAD NO
DETERMINADA DE PEFUME, EN LA ACTUALIDAD HEMODINAMICAMENTE ESTABLE. AL PARECER CAMBIOS DE TEMPERAMENTO EN LOS
ULTIMOS MESES, IRRITABILIDAD, DISFUNCION FAMILIAR? PACIENTE ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO Y EN ESPACIO, VISTE DE MANERA
ADECUDADA PARA LA OCASION POR MOMENTOS IRRITABLE, NO HAY ACTIVIDAD ALUCINATORIA EN EL MOMENTO, JUICIO, RACIOCINIO Y
ABSTRACCION COMPROMETIDOS POR EL AFECTO. INTROSPECCION NULAPACIENTE CON CUADRO COMORTAMENTAL EN EL MARCO DE
GESTO SUICIDA, SE ENCUENTRA PENDIENTE VALORACION POR PSICOLOGIA EN DONDE SE AMPLIARA HISTORIA CLINCA, CONTINUARA EN
OBSERVACION POR RIESGO DE AUTOAGRESION. DE MOMENTO SIN MEDICAMENTOS.
Analisis Subjetivo:
Analisis Objetivo:
Detalle Respuesta:
Tratamiento:
F329 EPISODIO DEPRESIVO, NO ESPECIFICADO
INDICACIONES MEDICAS
TIPO DE INDICACION: Urgencias_Observacion
PACIENTE CON CUADRO COMORTAMENTAL EN EL MARCO DE GESTO SUICIDA, SE ENCUENTRA PENDIENTE VALORACION POR
PSICOLOGIA EN DONDE SE AMPLIARA HISTORIA CLINCA, CONTINUARA EN OBSERVACION POR RIESGO DE AUTOAGRESION. DE
MOMENTO SIN MEDICAMENTOS.
C.C. 13743759 - PARRA VERA MARIO DANILO

Registro Medico: 2323 - PSIQUIATRIA

HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION URGENCIAS Y/0 HOSPITALIZACION
DATOS DEL PACIENTE
Victima del Conflicto No

Armado?
TA SIST: 110 mmHg TA DIAST: 60 mmHg FC: 79 x Min FR: 18 x Min % S02: 95 TEMP: 36,8 ºC PESO (kg): 40 TALLA (mts): 2
Subjetivo: ***RESPUESTA INTERCONSULTA PEDIATRIA***
NOMBRE: LIDIANNY LIADITH LLORENTE GONZALEZ

EDAD: 13 AÑOS 7 MESES
ACOMPAÑANTE: AURIBEL DEL VALLE GONZALEZ
PARENTESCO: MADRE
TELEFONO: 3118401130
MOTIVO DE CONSULTA" SE TOMO UN PERFUME"
ENFERMEDAD ACTUAL: ADOLECENTE FEMENINA DE 13 AÑOS DE EDAD QUIEN INGRESA EN COMPAÑIA DE MADRE,
REFIERE CUADRO CLINICO DE 13 HORAS DE EVOLUCIÓ CONSISTENTE EN INGESTA VOLUNTARIA DE PERFUME PARA
BEBE, SEGUN REFIERE MENOR POR SENTIRSE SOLA, COMENTA MADRE QUE HABIAN TENIDO DISCUSIONES DESDE HACE
4 DIAS POR UN JOVEN DE 19 AÑOS DE EDAD PADRE DE 2 HIJOS QUIEN FRECUENTA LA MENOR Y SECUNDARIOA UN
ALTERCADO AÑOCHE LA MENOR HACE LA INGESTA, SE DESCONOCE CANTIDAD DE PERFUME INGERIDO Y TIEMPO
OCURRIDO ANTES DE HALLAR A MENOR EN EL BAÑO INCONCIENTE.
REVISIÓN POR SITEMAS: NO REFIERE SINTOMAS URINARISO, NO REFIERE SINTOMAS RESPIRATORIOS, NO RIEFIERE
SINTOMAS GASTROINTESTINALES NI DISTERMIAS, NIEGA OTROS SINTOMAS
ANTECEDENTES:
PATOLOGICOS:NIEGA
FARMACOLOGICOS NIEGA
FAMILIARES: NIEGA
QUIRURGICOS: NIEGA
VACUNAS: AL DIA NO PORTA CARNET
GINECOLOGICOS: FEMENINA DON FUR 21/05/19, TELARQUIA 11 AÑOS, PUBARQUIA 11 AÑOS, MENARQUIA 11 AÑOS,
NIEGA VIDA SEXUAL ACTIVA, NIEGA INICI DE RELACIONES SEXUALES
SOCIAMBIENTAL: POBLACIÓN VENEZOLANA RESIDENTE EN EL PASI DESDE HACE 1 AÑO Y 7 MESES, VIVE EN SOACHA
COMPARTIR EN VIVIENDA ARRENDADA CON ABUELA , TIO Y MADRE, PADRE FALLECIDO HACE 9 AÑOS, ESTUDIA EN
COLEGIO MIGUEL DE CERVANTES, GRADO 8 NO PAREJA ACTUAL, NO MASCOTAS
Objetivo: PACIENTE ALERTA, HIDRATADO, AFEBRIL, SIN REQUERIMIENTO DE O2 SUPLEMENTARIO
CABEZA: NORMOCEFALO, PUPILAS NORMOCROMICAS, ESCLERASA NICTERICAS, MUCOSA ORAL HUMEDA SIN LESIONES,
SIN CIANOSIS
CUELLO: SIMETRICO SIN MASAS NI MEGALIASA, NO SE PALAPNA ADENOPATIAS
TORAX: SIMETRICO, NORMOEXPANCIBLE, SINRESTRACCIONES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, MURMULLO
VESICULAR CONSERVADO SIN SOBREAGREGADOS
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE, NO APARENTA DOLOR A LA PALPACIÓN SIN MASAS NI MEGALIAS
EXTREMIDADES:l EUTROFICAS SIN PRESENCIA DE EDEMAS, PULSOS PRESENTES, LLENADO CAPILAR <2 SG
NEUROLOGICO: ALERTA, ACTIVO, INTERACTUA CON EXAMINADOR, SIN SIGNOS DE FOCALIZAIÓN NI MENINGEOS
PIEL: SIN LESIONES VISIBLES
EXAMEN MENTAL: PORTE ADECUADO, ACTITUD COLABORADORA,ALERTA, ORIENTADA EN 3 ESFERAS, MEMORIA
CONSERVADA, AFECTO, TRISTE DE FONDO MELANCOLICO SENTIMIENTOS DE SOLEDAD Y BUSQUEDA DE APOYO EN
PERSONAS MAYORES A ELLA QUE SE VEAN SEGURAS Y MADURAS, PENSAMIENTO, NO INTERVENIDO POR IDEAS
SOBREVALORADAS, SIN ALICUNACIONES FORMES NI AMORFAS

MOTOR SIN LIMITACIONES, INTELIGENCIA IMPRESIONA DENTRO DE LOS RANGOS ADECUADOS, LENGUAJE CON
MUTISMO OCACIONAL, NO TANGENCIAL, EULALICA, JUICIO, ALTERADO POR IDEAS SOBREVALORADAS DE MINUSVALIA
NO IDEAS ESTRUCTURADAS DE SUICIDIO, INTROSPECCIÓN INTERVENIDA POR IDEAS DE SOLEDAD Y MINUSVALIA,
PROSPECCIÓN CONCERVADA, SUEÑO, SIN ALTERACIONES, ALIMENTACIÓN ADECUADA, SEXUALIDAD SE IDENTIFICA CON
EL GENERO FEMENINO HETERO SEXUAL,
Paraclínicos: NO SOLICITADOS
Análisis: ADOLECENTE FEMENINA DE 13 AÑOS DE EDAD QUIEN INGRESA EN COMPAÑIA DE MADRE, REFIERE CUADRO CLINICO DE
13 HORAS DE EVOLUCIÓ CONSISTENTE EN INGESTA VOLUNTARIA DE PERFUME PARA BEBE, SEGUN REFIERE MENOR
POR SENTIRSE SOLA, COMENTA MADRE QUE HABIAN TENIDO DISCUSIONES DESDE HACE 4 DIAS POR UN JOVEN DE 19
AÑOS DE EDAD PADRE DE 2 HIJOS QUIEN FRECUENTA LA MENOR Y SECUNDARIOA UN ALTERCADO AÑOCHE LA MENOR
HACE LA INGESTA, SE DESCONOCE CANTIDAD DE PERFUME INGERIDO Y TIEMPO OCURRIDO ANTES DE HALLAR A MENOR
EN EL BAÑO INCONCIENTE. ES TRAIDA AL SERVICO DE URGENCIAS Y VALORADA POR SERVICIO DE PSICOLOGIA
QUIENES CONSIDERAN QUE LA MENOR DEBE TENER AMPLIACIÓN DE HISTORIA CON PSICOLOGIA Y QUE NO REQUIERE
MEDICACION EN EL MOMENTO, AL EXAMEN FISICO, ALERTA HIDRATA AFEBRIL SIN SIGNOS DE RESPUESTA
INFLAMATORIA SISTEMICA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, DIURESIS Y DEPOSICIONES POSITIVAS SIN
ALTERCIÓN, IMPRESIONA MENOR DE AFECTO TRISTE, TENDENCUIA LA LLANTO , CON RECUERDOS DEL PADRE EPISODIO
MELANCOLICO, NOSE DESCARTA COMPLEJO DE ELECTRA, SE CONSIDERA PACIENTE CON ESTADO FAVORABLE, POR LO
CUAL SE DICIDE ESPERAR CONCEPTO DE PSICOLOGIA Y DE PSIQUIATRIA PARA CONDUCTA ADICIONAL. SE EXPLICA
MADRE QUIEN REFIERE ENTEDER Y ACEPTAIMPRESIÓN DIAGNOSTICA:1. EPISODIO DEPRESIVO CON INTENTO DE
SUICIDIO NO CONSUMADO1.2 IDEAS POCO ELAVORADAS PARA INTENTO SUICIDA3. COMPLEJO DE ELECTRA?REALIZADO
POR: ESTUDIANTE BRYAN ALEXIS GARCIADOCTOR CARLOS A ACOSTA
Observaciones Generales
DIAGNOSTICO PRINCIPAL
Valoración Médica Especializada:
Motivo: .
Observaciones:
Especialidad: NUTRICION HUMANA
ORDENES MEDICAS:
Tipo de Indicación: Hospitalizacion
- HOSPITALIZACIÓN POR PSIQUIATRIA
- DIETA ADECUADA PARA LA EDAD
- SIN ACCESO VENOSO
- PENDIENTE VALORACÓN POR PSICOLOGIA
- CSV AC
C.C. 14624506 - ACOSTA ORDOÑEZ CARLOS ALBERTO

Registro Medico: 14624506 - PEDIATRIA

HISTORIA CLÍNICA
DATOS DEL PACIENTE
Responsable: AURIBEL DEL VALLE GONZALEZ Parentesco responsable MAMA
FOLIO N° 4 FECHA : 23 de mayo de 2019 12:02 p.m. HISTORIA: VEN31613614 Pagina 1/1
PACIENTE DE 13 AÑOS 7 MESES DE EDAD. NO SE OBSERVAN SIGNOS DE MANLUTRICION.SE OBSERVA PACIENTE UN POCO TRISTE.HABITO
INTESITNAL Y DIUREISIS POSITVA.DIETA FAMILIAR (5 TIEMPOS DE COMIDA/DIA).MEDIDAS ANTROPOMETRICA PESO 40 KG TALLA 1.54 CM E IMC
16.8.INDICADORES ANTROPOMETRICOS T/E E IMC/E ENTRE 0 Y -1DS.TRATAMIETNO NUTRICIONAL DIETA FRACCIONADA NORMOPROTEICA.
Analisis Subjetivo:
Analisis Objetivo:
Detalle Respuesta:
Tratamiento:
Z000 EXAMEN MEDICO GENERAL
TIPO DE INDICACION: Urgencias_Observacion
DIETA FRACCIONADA NORMOPROTEICA.
C.C. 63541819 - ESPELETA QUINTERO NORIS DEL PILAR

Registro Medico: 63541819 - NUTRICION HUMANA

HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION URGENCIAS Y/0 HOSPITALIZACION
DATOS DEL PACIENTE
Victima del Conflicto No

Armado?
TA SIST: 110 mmHg TA DIAST: 60 mmHg FC: 79 x Min FR: 18 x Min % S02: 95 TEMP: 36,8 ºC PESO (kg): 40 TALLA (mts): 2
Subjetivo: paciente con antecedente de gesto suicida de leve letalidad quien el dia de hoy se encuentra con adecuado patron del sueño y
alimenticio, adecuada modulacion afectiva, acepta indicaciones. Ha estado en compañia de su madre desde el dia de ayer con red de
apoyo. Valorada por psicologia quien no evidencia factores de riesgo.
Objetivo: Paciente alerta, orientada en tiempo y en espacio, viste de manera adecuada para la ocasion, establece contacto visual y verbal con el
entrevistador, afecto de fondo ansioso, bien modulado, no hay actividad alucinatoria de momento, juicio raciociono abstrac cion
comprometidos por el afecto, inteligencia i impresiona como normal de acuerdo a lo esperado para edad y contexto cultural.
Introspeccion en elaboracion.
Paraclínicos: .
Análisis: ADOLECENTE FEMENINA DE 13 AÑOS DE EDAD QUIEN INGRESA EN COMPAÑIA DE MADRE, REFIERE CUADRO CLINICO DE
13 HORAS DE EVOLUCIÓ CONSISTENTE EN INGESTA VOLUNTARIA DE PERFUME PARA BEBE, SEGUN REFIERE MENOR
POR SENTIRSE SOLA, COMENTA MADRE QUE HABIAN TENIDO DISCUSIONES DESDE HACE 4 DIAS POR UN JOVEN DE 19
AÑOS DE EDAD PADRE DE 2 HIJOS QUIEN FRECUENTA LA MENOR Y SECUNDARIOA UN ALTERCADO AÑOCHE LA MENOR
HACE LA INGESTA, SE DESCONOCE CANTIDAD DE PERFUME INGERIDO Y TIEMPO OCURRIDO ANTES DE HALLAR A MENOR
EN EL BAÑO INCONCIENTE. ES TRAIDA AL SERVICO DE URGENCIAS Y VALORADA POR SERVICIO DE PSICOLOGIA
QUIENES CONSIDERAN QUE DE MOMENTO NO HAY ELMENTOS DE RIESGO. DESDE PSIQUIATRIA SIN ALTEACIONES
SIGNIFICATIVAS EN EL EXAME MENTAL, NO HAY SINTOMAS PSICOTICOS, NO HAY IDEAS DE MUERTE, NO HAY RASGOS DE
IMPULSIVIDAD, SE ENCUENTRA CON RED DE APOYO, SE CONSIDERA QUE DE MOMENTO NO HAY CRITERIOS PARA
CONTINUAR HOSPITALIZACION, SE HACE ORDEN PARA CONTROL POR CONSULTA EXTERNA, SE DAN
RECOMENDACIONES GENERALES Y DE CONSULTA POR URGENCIAS, SE CIERRA INTERCONSULTA Y SE INFORMA AL
SERVICIO TRATANTE
Observaciones Generales
DIAGNOSTICO PRINCIPAL
EXAMENES Cantidad
890284 CONSULTA DE PSIQUIATRIA PRIMERA VEZ 1
ORDENES MEDICAS:
Tipo de Indicación: Urgencias_Observacion
DESDE PSIQUIATRIA SIN ALTEACIONES SIGNIFICATIVAS EN EL EXAME MENTAL, NO HAY SINTOMAS PSICOTICOS, NO
HAY IDEAS DE MUERTE, NO HAY RASGOS DE IMPULSIVIDAD, SE ENCUENTRA CON RED DE APOYO, SE CONSIDERA QUE
DE MOMENTO NO HAY CRITERIOS PARA CONTINUAR HOSPITALIZACION, SE HACE ORDEN PARA CONTROL POR
CONSULTA EXTERNA, SE DAN RECOMENDACIONES GENERALES Y DE CONSULTA POR URGENCIAS, SE CIERRA
INTERCONSULTA Y SE INFORMA AL SERVICIO TRATANTE
C.C. 13743759 - PARRA VERA MARIO DANILO

Registro Medico: 2323 - PSIQUIATRIA

HISTORIA CLÍNICA
PSICOLOGIA
DATOS DEL PACIENTE
Causa externa : Otra Finalidad: No_Aplica
Acompañante: AURIBEL DEL VALLE GONZALEZ Parentesco responsable MAMA
Direc. CARRERA 11 31 A 22 SUR Teléfono : 3118401130 Procedencia: SOACHA
Acompañante:
Victima del conflicto Armado? Si

MOTIVO DE CONSULTA: PACIENTE REMITIDA PARA VALORACION Y MANEJO; INTERCONSULTA SOLICITADA POR EL SERVICIO DE
URGENCIAS.MOTIVO: "TRASTORNO EMOCIONAL Y COMPORTAMENTAL".
HISTORIA FAMILIAR LA PACIENTE REFIERE QUE EN LA ACTUALIDAD VIVE CON SU ABUELA MATERNA, SU MAMA Y UN TIO; EN
SOACHA COMPARTIR.EXPRESA QUE LLEGRON A COLOMBIA HACE 1 AÑO Y 7 MESES.MANIFIESTA QUE CUANDO
SE COMPORTA INADECUADAMENTE LA CORRIGEN HABLANDOLE Y REGAÑANDOLA.FIGURA DE AUTORIDAD:
MAMA.COMENTA QUE A SU PAPA HACE 9 AÑOS LO MATARON.
HISTORIA ACADEMICA PACIENTE DE 13 AÑOS DE EDAD, REFIERE QUE SE ENCUENTRA CURSANDO GRADO OCTAVO, CON BUEN
RENDIMIENTO ACADEMICO.MANIFIESTA BUENA RELACION CON SU ENTORNO ESCOLAR; TANTO CON
PROFESORES COMO CON COMPAÑEROS.EXPLICA QUE TUVO UN BUEN PROCESO DE ADAPTACION.
SITUACION CONDUCTUAL O LA PACIENTE REFIERE QUE LA NOCHE DEL (22 DE MAYO DE LA ANUALIDAD) POR TRISTEZA Y SOLEDAD
EMOCIONAL INGIRIO UNA LOCION QUE TENIA, EXPRESA QUE ESE DIA ESTUVO TRISTE TODO EL DIA Y DESDE LA
MAÑANA PRESENTO LLANTO FACIL; COMENTA QUE LLEGO A LA CASA Y TUVO UN DISGUSTO CON SU
MAMA, PORQUE LA REGAÑO, MENCIONA QUE SU MAMA ESTABA MUY MOLESTA PORQUE LE CONTARON
QUE ELLA TENIA NOVIO.LA MENOR MANIFIESTA QUE SU MAMA LE LLAMO LA ATENCION Y LA REGAÑO,
ENTONCES ELLA SE FUE A SU CUARTO SE ENCERRO Y OBSERVO A SU ALRREDEDOR, OBSERVANDO LA
LOCION Y COMENTA QUE FUE COMO UN IMPULSO, PORQUE LA AGARRO SIN PENSAR Y SE LA TOMO.LA
MENOR EXPRESA QUE EMPEZO A SENTIRSE MAL Y SE DESMAYO, PORQUE CUANDO ENTRARON A LA
FUERZA, DESPUES DE HABER GOLPEADO LA PUERTA Y NO ABRIR NADIE Y LA ENCONTRARON TIRADA
EN EL PISO; ALUDE QUE DFE INMEDIATO SU FAMILIA LA TRAJO PARA EL HOSPITAL.LA PACIENTE
COMENTA QUE A PESAR QUE SU MAMA SE ESFUERZA POR ELLA Y SABE QUE SIEMPRE PUEDE CONTAR
CON ELLA Y CON SU ABUELA, HAY EN ELLA UNA TRISTEZA MUY GRANDE, AFIRMA QUE SE SIENTE ASI
DESDE QUE MATARON A SU PAPA DELANTE DE ELLA, CUANDO APENAS TENIA 4 AÑOS; ASEGURA QUE
DESDE ENTONCES NO HA VUELTO A TENER EN SU CORAZON TOTAL ALEGRIA O FELICIDAD; ALUDE QUE
SE SIENTE SOLA, APAGADA Y TODO EL TIEMPO CON LLANTO FACIL.LA PACIENTE MANIFIESTA QUE ES LA
PRIMER VEZ QUE ATENTA CONTRA SU VIDA; EXPRESA QUE NUNCA ANTES HABIAN PASADO POR SU
CABEZA ESTE TIPO DE PENSAMIENTOS Y MUCHO MENOS ESTE COMPORTAMIENTO.LA PACIENTE
REFIERE CUADROS DEPRESIVOS FRECUENTES Y RECURRENTES. NIEGA CONDUCTA CUTTING. NIEGA
CONSUMO DE SPA.REFIERE RELACION AFECTIVA HACE UN MES CON UNA PERSONA DE 19 AÑOS DE
EDAD. NIEGA INICIACION DE VIDA SEXUAL ACTIVA.EN LA VALORACION LA PACIENTE SE ENCUENTRA
ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO Y ESPACIO, PRESENTA UNA ADECUADA DISPOSICION PARA
RESPONDER LAS PREGUNTAS PLANTEADAS, SU EXPRESIVIDAD VERBAL ES FLUIDA Y COHERENTE
RESPECTO DE SU EDAD CRONOLOGICA.EMOCIONALMENTE SE EVIDENCIA LABIL, CONDUCTA
MODULADA, AFECTO DE FONDO TRISTE.SE PERCIBEN AFECTACIONES PSICOAFECTIVAS POR TRAUMAS
DE INFANCIA QUE INCIDEN EN ALTERACION DE PATRON CONDUCTUAL.
PLAN DE TRATAMIENTO PLAN DE MANEJO PSICOTERAPEUTICO POR EL SERVICIO DE C.E.
OBSERVACIONES GENERALES
ANTECEDENTES
Médicos NIEGA
Quirúrgicos NIEGA
Transfusionales NIEGA
Alérgicos NIEGA
F330 TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE, EPISODIO LEVE PRESENTE
F988 OTROS TRASTORNOS EMOCIONALES Y DEL COMPORTAMIENTO QUE
APARECEN HABITUALMENTE EN LA NIÑEZ Y EN LA ADOLESCENCIA

TIPO DE INDICACION: Salida
PROCEDIMIENTOS NO QUIRURGICOS
5 35104 - PSICOTERAPIA INDIVIDUAL POR PSICOLOGO SESION
C.C. 35253247 - GARCIA SANABRIA QUELY YURIDIA

Registro Medico: 35253247 - PSICOLOGIA


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E.S.E.

HOSPITAL MARIO GAITAN YANGUAS

Victima del Conflicto Armado? No

LICENCIADO A: [HOSPITAL MARIO GAITAN YANGUAS] NIT [800006850-3]

C.C. 1023922866 - CASTILLA GONZALEZ RICARDO ARTURO

LICENCIADO A: [HOSPITAL MARIO GAITAN YANGUAS] NIT [800006850-3]

C.C. 13743759 - PARRA VERA MARIO DANILO

Fecha de Impresión viernes, 24 de mayo de 2019 Usuario Impresión 573

LICENCIADO A: [HOSPITAL MARIO GAITAN YANGUAS] NIT [800006850-3]

Victima del Conflicto No

Subjetivo: ***RESPUESTA INTERCONSULTA PEDIATRIA***

NOMBRE: LIDIANNY LIADITH LLORENTE GONZALEZ

MOTIVO DE CONSULTA" SE TOMO UN PERFUME"

LICENCIADO A: [HOSPITAL MARIO GAITAN YANGUAS] NIT [800006850-3]

Fecha de Impresión viernes, 24 de mayo de 2019 Usuario Impresión 573

C.C. 14624506 - ACOSTA ORDOÑEZ CARLOS ALBERTO

LICENCIADO A: [HOSPITAL MARIO GAITAN YANGUAS] NIT [800006850-3]

Fecha de Impresión viernes, 24 de mayo de 2019 Usuario Impresión 573

C.C. 63541819 - ESPELETA QUINTERO NORIS DEL PILAR

Fecha de Impresión viernes, 24 de mayo de 2019 Usuario Impresión 573

LICENCIADO A: [HOSPITAL MARIO GAITAN YANGUAS] NIT [800006850-3]

Victima del Conflicto No

C.C. 13743759 - PARRA VERA MARIO DANILO

LICENCIADO A: [HOSPITAL MARIO GAITAN YANGUAS] NIT [800006850-3]

Fecha de Impresión viernes, 24 de mayo de 2019 Usuario Impresión 573

Victima del conflicto Armado? Si

Fecha de Impresión viernes, 24 de mayo de 2019 Usuario Impresión 573

C.C. 35253247 - GARCIA SANABRIA QUELY YURIDIA

Fecha de Impresión viernes, 24 de mayo de 2019 Usuario Impresión 573

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Subjetivo: RESPUESTA INTERCONSULTA PEDIATRIA