INTRODUÇÃO

Tripanossomiase ou doença de sono e uma doença provocada por um protozoario

chamado Tripanossoma gambiense e rodesiense. Acha-se que este ultimo parasita
provoca os casos mais graves e de evolução mas rapida, esta doença encontra-se nas
regiões tropicais da Africa correspondendo a zona de distribuição da mosca tse-tse.
A tripanossomíase humana africana ou doença do sono é uma moléstia infecciosa
restrita a uma boa parte do continente africano (14,77), constituindo grave problema de
saúde pública em muitas regiões. É causada por protozoários da espécie Trypanosoma
brucei e transmitida por insetos do gênero Glossina, as moscas tsé-tsé.
 Etiología
Os agentes etiológicos da doença do sono são protozoários flagelados do
gênero Trypanosoma, subgênero Trypanozoon, e espécie Trypanosoma (Trypanozoon)
brucei, que compreendem cinco subespécies, a saber: Trypanosoma brucei
gambiense. Trypanosoma brucei rhodesiense. Trypanosoma brucei brucei. Trypanosoma
brucei evansi. Trypanosoma brucei equiperdum. Somente as três primeiras subespécies
têm maior importância, Trypanosoma brucei gambiense e Trypanosoma brucei
rhodesiense causando a doença do sono e Trypanosoma brucei brucei, causando a
nagana, uma tripanossomíase de animais silvestres que também acomete o gado, com
enormes prejuízos (59,66). Trypanosoma brucei rhodesiense possui duas
cepas, zambezi (com relativa baixa virulência, ocorrendo principalmente na área
sudeste da África) e busoga (mais virulenta - cuasadora da tripanossomíase rhodesiense
"típica" - na área nordeste e central do continente) (15,25,26,64). Trypanosoma brucei
brucei possui quatro cepas, bouaflé, sindo, kiboko e kakumbi, sendo relatados alguns
casos humanos na Costa do Marfin. (aqui entra tabla 21.1)Estruturalmente, são similares
a outros tripanossomos que causam infecção em vertebrados. Possui mitocôndria
tubular e com cristasDNA se concentra no núcleo e no cinetoplasto (este último, o k-
DNA). Apresenta flagelo semelhante ao de outros tripanossomatídeos, além de outras
organelas como o complexo de Golgi, retículo endoplasmático e ribossomos, comuns a
outras células eucarióticas.
As subespécies do Trypanosoma brucei são morfologicamente indistingüíveis entre si.
Caracterizam-se por polimorfismo ou pleomorfismo de suas populações, ocorrendo no
sangue do hospedeiro vertebrado tanto as formas longas e delgadas quanto as formas
curtas e grossas, além de elementos com morfologia intermediária entre esses extremos.
A presença das formas finas é mais constante, enquanto a das formas grossas varia no
decurso da infecção, tendendo ao desaparecimento com a cronicidade da infecção. Estas
últimas são mais capazes de infectar as glossinas.
O comprimento do T. brucei varia em média de 10 a 40 (m. Nas formas finas o
cinetoplasto é pequeno, subterminal, com um flagelo livre alongado e membrana
ondulante menos desenvolvida. As formas grossas costumeiramente não apresentam
flagelo livre, havendo desenvolvida membrana ondulante.

Ciclo Evolutivo
Após o repasto sangüíneo nos hospedeiros vertebrados com parasitemia, as moscas tsé-
tsé tornam-se infectadas, mudando o seu comportamento com elevação da voracidade e
conseqüente potencialização da transmissão da doença (30,43). O sangue ingerido chega
ao intestino médio, no qual as formas grossas do parasito, quatro dias após, começam a
transformar-se em elementos alongados com membrana ondulante pouco pronunciada,
os quais se dividem ativamente por cerca de dez dias, ao final dos quais ultrapassam a
membrana peritrófica (estrutura encontrada nos insetos, capaz de envolver o alimento,
separando-o do epitélio do tubo digestivo), ascendendo por entre ela e o epitélio até a
extremidade anterior do órgão. Invadem, então, o proventrículo da tsé-tsé (geralmente
após 10 a 20 dias da ingestão do sangue), transformando-se nas forma proventriculares
ainda mais finas, que permanecem em migração até que alcancem as glândulas salivares
do vetor (10,27,59). Neste local, transformam-se em epimastigotas, os quais se
multiplicam ativamente, tornam-se primeiro, a forma tripomastigota, que é altamente
infectante, e logo depois o tripomastigota metacíclico, o qual poderá ser inoculado pela
glossina no homem susceptível. Esta evolução "anterior" do T. brucei, isto é, em direção
as glândulas salivares do vetor, contrasta com a evolução "posterior" do Trypanosoma
cruzi, isto é, em direção às porções finais do intestino do Triatoma.Após a picada das
glossinas, são inoculadas no hospedeiro vertebrado, diferentes formas evolutivas do T.
brucei, os epimastigotas, os tripomastigotas proventriculares e os tripomastigotas
metacíclicos, sobrevivendo apenas estes últimos. Vários mamíferos podem ser
infectados pelo T. brucei. Distintamente do observado para o T. cruzi , algumas aves
podem ser infectadas pelo T. Brucei.
Outra diferença é a replicação de T. brucei ocorrer sempre no meio extracelular,
enquanto o T. cruzi no hospedeiro vertebrado se multiplica no interior de células . Os
parasitos inoculados em humanos permanecem confinados em nódulo inflamatório que
surge no local da picada (cancro de inoculação) por cerca de nove dias, período ao final
do qual ganham a circulação, multiplicando-se ativamente e alcançando elevadas
parasitemias, sobretudo no T. brucei rhodesiense, podendo haver morte por perturbações
metabólicas advindas do grande número de parasitos. Há, algum tempo após o
estabelecimento no sangue, invasão de outros tecidos e órgão, sobretudo linfonodos,
baço, medula óssea, linfa e sistema nervoso central, com o encontro de parasitos no
líquor. O parasitismo da linfa e do sangue é mais prolongado nas infecções pelo T.
brucei gambiense - geralmente, até dois a três anos -, em relação à infecção pelo T.
brucei rhodesiense - até três a quatro meses.

Epidemiología
A tripanossomíase humana africana é encontrada apenas na África estendendo-se desde
o paralelo ( N até o 29( S (região na qual o vetor habita) (7,34,59). Para T. brucei
gambiense, as áreas endêmicas estão predominantemente na África Ocidental nos países
como Senegal, Mali (ao Sul), Níger, Burkina Faso, Sudão (no sudeste), Etiópia, Chade,
Botsuana, Angola, República Democrática do Congo, República Central Africana,
República dos Camarões, Gabão, Zimbábue, Congo, Moçambique e Uganda. O T.
brucei rhodesiense ocorre principalmente na África Oriental e Central, sobretudo em
Uganda, Quênia, Tanzânia, Zâmbia, Malawi, Zimbábue, Moçambique, Botsuana, mas
também em Angola (extremo sudeste) e Etiópia (37,72,76). Estima-se que 60 milhões
de pessoas estão sob risco para a doença do sono, ocorrendo trinta mil novos casos a
cada ano. Desmantelamento do sistema de saúde, já precário, devido as guerras internas,
principalmente em Angola e na República Democrática do Congo. Atualmente, a
situação econômica e sanitária encontra-se mais caótica que na época colonial.
A enfermidade é predominantemente rural (32,59), sendo transmitida por dípteros
hematófagos (o macho e a fêmea) da família Glossinidae, gênero Glossina, conhecidos
como moscas tsé-tsé (13). As moscas são bem adaptadas a bosques, florestas e savanas -
nestas últimas, principalmente próximo a coleções de água (32). Os insetos permanecem
em repouso sobre as folhas e troncos da vegetação, tendo mais atividade no final da
manhã e período da tarde, principalmente entre as 11 e 16 horas .Na África Central e
Ocidental, áreas nas quais ocorre a tripanossomíase gambiense, os principais vetores são
as glossinas do grupo palpalis - Glossina palpalis, Glossina fuscipes e Glossina
tachinoides -, espécies ribeirinhas (localizadas em áreas específicas, com maior
umidade) que costumam alimentar-se de porcos, cachorros, ovelhas, gado e aves
(galinhas) mas que, eventualmente, picam o homem e outros mamíferos (17,42). Há
áreas, entretanto, que há transmissão do T. brucei gambiense por glossinas do grupo
morsitans. Ainda que reservatórios diferentes do homem já tenham sido sugeridos para a
tripanossomíase gambiense - porcos, cães, bovinos e ovinos - considera-se a doença
como uma antroponose endêmica que, eventualmente, cursa com surtos epidêmicos de
proporções variáveis.
Na África Oriental são encontradas as glossinas do grupo morsitans - Glossina
morsitans, Glossina pallidipes, Glossina brevipalpis, Glossina swynnertori e Glossina
austeni -, transmissores da tripanossomíase rhodesiense. Estes insetos habitam áreas de
savana e de vegetação ribeirinha nas florestas, em pequenos ecótopos onde alimentam-
se em mamíferos (principalmente bovinos) que funcionam como reservatórios da
doença - bubalo (Alcelaphus), inhala (Tragelaphus), elande (Taurotragus), impala
(Aepyceus) e javali (Phacochoerus aethiopicus). Em algumas áreas restritas, T. brucei
rhodesiiense pode ser transmitido por glossinas do grupo palpalis (junto ao lago
Vitória). Por suas características, a tripanossomíase rhodesiense é considerada uma
zoonose, com a infecção do homem sendo um evento acidental, no momento em que
este penetra nos nichos ecológicos do T. brucei rhodesiense (em muitas áreas comporta-
se como típica doença ocupacional, ocorrendo em caçadores, pescadores, etc.).Foram
descritos casos também de transmissão congênita de ocorrência esporádica - e de
infecção acidental em laboratórios - só para T. b. gambiense - ambas sem papel
epidemiológico significativo (22,24). Hemotransfusão é uma via de transmissão
possível, mas até o presente momento não se reportou (na África). Transmissão
mecânica foi sugerida (mas não documentada) por "agrupamento" de casos em uma
mesma casa ou por casos em áreas onde não ocorrem as moscas tsé-tsé

IMUNOLOGIA
Antígenos produzidos pelo protozoário elicitam resposta imunológica do hospedeiro,
com produção de anticorpos capazes de promover a lise parasitária. os anticorpos são
considerados a principal resposta imune aos tripanossomos africanos, potencializando a
fagocitose e promovendo lise mediada pelo complemento. Níveis elevados de IgG1 e de
IgM são observados no líquor .
Além da produção anticorpos específicos, há ativação policlonal dos linfócitos B, com
marcada hipergamaglobulinemia (35,50) e relatos cada vez mais freqüentes da presença
de autoanticorpos séricos e no líquor. Além da resposta imune humoral, tem importância
a resposta de células Th1, as quais secretam citocinas capazes de controlar os parasitos
nos tecidos (23). Estudos recentes tem demonstrado o papel do gama-interferon (-INF)
na produção de óxido nítrico durante o processo de ativação dos macrófagos
. Estas células secretam fator de necrose tumoral alfa (TNF-) em resposta a antígenos
produzidos pelo T. brucei. O TNF- por sua vez ativa novos macrófagos que são capazes
de fagocitar e destruir o parasito sensibilizado por anticorpos . Entretanto, o T.
brucei alteram os antígenos do seu revestimento externo - a glicoproteína variável de
superfície (VSG) -, como forma de proteger-se do ataque dos mecanismos de defesa do
hospedeiro (20,45). Assim, há variabilidade antigênica das populações parasitárias no
curso da infecção, emergindo após a produção de um determinado anticorpo específico,
parasitos com novo perfil antigênico. Outro mecanismo de "escape" do T. brucei é a
adsorção de antígenos do hospedeiro em sua membrana plasmática (59), tática também
empregada por outros parasitos como o Schistosoma mansoni (9)

Patogênese
.Após a inoculação do T. brucei pela picada de glossinas infectadas, os parasitos
começam a se multiplicar na pele, desencadenado uma reação inflamatória local com
poucos polimorfonucleares, o cancro de inoculação (sobretudo na tripanossomíase
rhodesiense). Demonstrou-se a dose mínima infectante em torno de 400 tripanossomos,
ainda que em alguns experimentos foi necessário apenas um tripanossomo para
desencadear o processo
.Segue-se a invasão da corrente sangüínea e dos vasos linfáticos, ganhando o T. brucei a
intimidade de vários tecidos, principalmente o sistema mononuclear fagocitário ,
surgindo linfadenomegalia e, posteriormente, esplenomegalia (em 25% dos casos) - por
proliferação celular e áreas de necrose focal. Outros órgãos freqüentemente acometidos
são o coração (pancardite, na infecção por T. brucei rhodesiense, com disfunção do
sistema de condução e da inervação autonômica), musculatura esquelética, fígado e
vasos sangüíneos (endarterite com infiltração perivascular, observada nas fases iniciais
da doença). Anemia normocítica é bastante freqüente, provavelmente devida a
mecanismos imunológicos (hemólise), diminuição da eritropoiese e hemodiluição (75),
podendo alcançar grande intensidade. Plaquetopenia (na tripanossomíase rhodesiense) e
leucocitose leve são também encontradas (60). Em alguns casos graves é descrita a
ocorrência de hipoglicemia (48). Um período variável após a invasão hemolinfática,
o T. brucei penetra no sistema nervoso central, produzindo meningoencefalite com a
ocorrência de edema e pequenas áreas de hemorragia no encéfalo (57). Parasitos são
identificados nas regiões perivasculares e no líquor (28,58). Outras alterações liquóricas
incluem infiltração por células mononucleares (linfócitos e plasmócitos) elevação da
concentração protéica e aumento da pressão

Aspectos Clínicos.
A evolução clínica da infecção pelo Trypanosoma brucei é bastante pleomórfica,
havendo diferenças na apresentação do quadro em relação às subespécies - T. brucei
gambiense e T. brucei rhodesiense (ver quadro 21.2). Dias após a picada das moscas tsé-
tsé, com a incoculação do Trypanosoma brucei, pode surgir o cancro de inoculação
(típico da cepa busoga do T. b. rhodesiense), zona eritematosa com edema local e dor,
algumas vezes associada a linfadenopatia regional. Permanece por duas a três semanas,
deixando hiperpigmentação local por vários anos. Entretanto muitos pacientes que
desenvolvem a doença não relatam a ocorrência de alteração cutânea prévia. A partir de
então, a tripanossomíase humana africana evoluiu, distinguindo-se dois períodos -
hemolinfático e nervoso
Existem dois tipos de doença do sono, que são classificados de acordo com a subespécie
de parasita envolvido na infecção. Os tipos também são divididos de acordo com os
territórios endêmicos, sendo que Uganda é o único país africano que apresenta os dois
tipos da doença.

Tratamento
O tipo de tratamento para a doença do sono irá depender do estágio em que a doença se
encontra, sendo que quanto mais cedo for iniciado o tratamento melhores as
perspectivas de sucesso. No primeiro estágio os medicamentos utilizados são de baixa
toxidade e fáceis de administrar, mas no segundo estágio a medicação deve transpassar
a barreira hemato-encefálica para alcançar o parasita, então são medicações que podem
apresentar mais efeitos colaterais.
Para o primeiro estágio é recomendado o uso de pentamidina e suramina. Já para o
segundo estágio da doença do sono, desde 2009, a OMS recomenda a combinação
terapêutica de nifurtimox-eflornitina, ou NECT, que é mais seguro do que o
melarsoprol, utilizado anteriormente.

Prevenção
A prevenção da doença do sono inclui evitar áreas endêmicas e/ou se proteger contra as
picadas das moscas tsé-tsé. As roupas devem proteger o corpo todo e ser grossas, pois a
picada das moscas pode transpassar as roupas mais finas. O uso de repelentes de insetos
também é recomendado a fim de prevenir a doença do sono, porém sua eficácia contra
as moscas tsé-tsé pode ser limitada.
A Pentamidina também pode ajudar na prevenção, contudo, os efeitos colaterais
envolvem o dano nas células pancreáticas, o que pode gerar hipoglicemia seguida,
posteriormente, de diabetes. Sendo assim, a droga raramente é utilizada com a
finalidade de profilaxia.

Sintomas

No primeiro estágio o parasita da doença do sono se multiplica e os sintomas não são

específicos, como dores de cabeça e nas articulações, crises de febre e coceira. Já no
segundo estágio é quando os sintomas são mais óbvios, mas também mais difíceis de
serem tratados. Entre os sintomas do segundo estágio da doença do sono estão:
• Mudanças de humor ou comportamento
• Confusão mental
• Febre
• Distúrbios sensoriais e de coordenação
• Aumento de linfonodos (ínguas)
• Fraqueza
• Convulsões
• Sudorese
• Ansiedade
• Distúrbios no ciclo do sono, em que a pessoa infectada não consegue dormir
durante a noite mas é facilmente vencida pelo sono durante o dia.
Diagnóstico
O diagnóstico da doença do sono é feito através da pesquisa do parasita em sangue ou
líquido aspirado de linfonodos. O T. b. rhodesiense é mais facilmente encontrado no
sangue do que o T. b. gambiense. Todos os pacientes diagnosticados com
Tripanossomíase Africana devem ser submetidos a punção para coleta de líquido céfalo-
raquidiano para avaliar o envolvimento do Sistema Nervoso Central.

Apesar de ser difícil diagnosticar a doença no início, essa é a fase em que ela é mais
facilmente tratada, então deve ser feito o quanto antes. Por ser comum em locais
remotos e com sistemas de saúde deficientes, estima-se que muitas pessoas infectadas
morram antes mesmo de serem diagnosticadas.
PERIODO DE INCUBAÇÃO
 Para o tripanossoma rodensiense em geral 2-3 semanas
 Para o tripanossoma gambiense,varia meses ate anos.
QUADRO CLINICO
A doença inicia com aparecimento de nodulos linfaticos duro no local da picada esta
fase inicial e acompanhada por febres,erupção cutanea, cefaleias intensas,insonia,
aumento dos ganglios linfaticos na região posterior do pescoço e anemia.
Na fase mas avançada são caracteristico de sinais e sintomas de pertubações do S.N.C
com sensação de fadiga trastorno mental e sonolencia.

Causas
O parasita que causa a doença do sono (Trypanosoma) é transmitido para os humanos
através da picada das moscas tsé-tsé, que vivem e procriam em regiões quentes e
úmidas da África Subsaariana. A mosca, por sua vez, adquire o parasita picando outra
pessoa ou animal infectado. Humanos, animais selvagens, domésticos e o gado servem
como hospedeiros para o parasita. Por razões ainda não conhecidas, existem locais com
grande incidência das moscas tsé-tsé em que não há epidemia da doença do sono. Há
ainda outras formas de infecção, que são menos comuns, como:
• Transmissão vertical (de mãe para filho)
• Contaminação acidental em laboratórios com agulhas contaminadas

Fatores de risco
As populações das áreas rurais onde há incidência da doença do sono e que praticam
agricultura, pesca, criação de gado ou caça são as mais expostas às moscas e, portanto,
mais suscetíveis à doença.