DIAGNOSTICO Y MANEJO

DEL ASMA EN ADULTOS

JOEL DAVID CARDONA HOYOS
 ¿QUE ES EL ASMA?
• El asma es
una enfermedad del sistema
respiratorio caracterizada
por una inflamación crónica
de la vía aérea inferior,
cuyas manifestaciones
clínicas son heterogéneas y
variables en el tiempo y
consisten en sibilancias,
dificultad respiratoria,
opresión torácica y tos.
 HISTORIA DEL ASMA

El término asma viene

del verbo griego
“aazein”, el cual significa
jadear, exhalar con la
boca abierta, respirar
fuerte.

El suicidio de Seneca (1871)-Manuel Domínguez Sánchez

 LINEA DE TIEMPO

Papiro de Ebers-1550 a.C Homero-s.VIII a.C Hipocrates-460 a 377 a.C Cornelio Celso-25 a.C
Tebas-Egipto “âsthma ἆσθμα en “Sintoma más no enfermedad” Clasifica la dificultad
La Iliada” respiratoria (Disnea-
Asma-Ortopnea)
Areteo de Capadocia-100 d.C
“Descripción clínica del asma
y la considera enfermedad.
Galeno-130 d.C
Maimonides-1135 d.C Jean Baptist Van
“Obstrucción bronquial
“Tratado del Asma” Helmont-1579 d.C
sin fiebre”
“Asma se origina en
conductos pulmonares”

Aparición de esteroides inhalatorios-1960 Psicologos-s.XX “Asma es una Bernardino Ramazzini-1633 d.C

“El asma es una enfermedad inflamatoria” enfermedad psicosomática” “Vinculo asma y polvo organico
JAMA. 2017 Jul 18;318(3):279-290. doi: 10.1001/jama.2017.8372.
 EPIDEMIOLOGIA
• El asma afecta aproximadamente al 7.5%
de los adultos en los Estados Unidos, lo
que resulta en 1,8 millones de
hospitalizaciones y 10,5 millones de
visitas al consultorio por año.
• El asma es más común en individuos
negros (8.7%) e individuos hispanos
puertorriqueños (13.3%) que en individuos
blancos (7,6%) y se asocia con una mayor
mortalidad en negros que en blancos
(25.4 vs 8.8 por millón anualmente).
 EPIDEMIOLOGIA
• En general la incidencia y prevalencia del asma varía en rangos
muy amplios entre 1 y 18% (300 millones de personas) según los
países con variables dependientes como el desarrollo, grados de
contaminación, áreas tropicales, edad, sexo y raza.
• En Colombia la prevalencia global actual de los síntomas de
asma es de 12% y la prevalencia medida por diagnostico medico
alcanza el 7% de nuestra población
 FACTORES DE RIESGO
1- Factores predisponentes:
- Susceptibilidad genética Mayor producción de IgE.
Mayor diferenciación de LTh2.
Desarrollo musculo liso (ADAM33)

-Raza y sexo Afroamericanos-Varones en la niñez y mujeres en

edad adulta.
 FACTORES DE RIESGO
2- Factores causales:
- Infecciones virales respiratorias a edad temprana.
- Alergenos intradomiciliarios Acaros domésticos
Cucarachas, mascotas.
- Alergenos extradomiciliarios Polen, hongos, polvo, humo,
tabaco.
- Medicamentos AINES, Beta bloqueadores
Harrison: Principios de Medicina Interna 19
edición-Vol 2.
 CLASIFICACIÓN
1- De acuerdo al fenotipo.

2- De acuerdo a la gravedad
 FENOTIPOS DE ASMA
FENOTIPO
Asma alérgica
Asma no alérgica
Asma de inicio tardío
Asma con limitación fija del flujo aereo
Asma con obesidad
DESCRIPCION
Inicio en la niñez, asociada con historia personal
y/o familiar de alergias (eczema, rinitis
alimentaria). Inflamación eosinofilica en el esputo.
Responde bien a terapia con corticosteroides
inhalados (CSI).
Inicio en adultos no asociada a alergias. Esputo
neutrofilico, eosinofilico o con escasas células
inflamatorias. Responde menos bien a CSI.
Inicio en adultos, principalmente en mujeres con
asma por primera vez en la edad adulta. Requiere
altas dosis de CSI, o es relativamente refractaria a
CSI.
Pacientes con larga data de evolución del asma,
que desarrollan limitación al flujo aéreo, que se ha
atribuido a remodelación bronquial.
Pacientes obesos con asma y síntomas
prominentes de asma con poca inflamación
eosinofilica.
GRAVEDAD
 FISIOPATOLOGIA
• Enfermedad de las vías
respiratorias inferiores (tráquea a
bronquiolos terminales) crónica e
inflamatoria asociada a la
exposición de alérgenos,
desencadenando
broncoconstricción, edema del
epitelio respiratorio (cilíndrico
pseudoestratificado ciliado) y
secreción mucosa. Cuando esto se
hace progresivo en estadíos
avanzados se generan depósitos
de colágeno (cicatriz) terminando
en limitación PERMANENTE E
IRREVERSIBLE de los flujos
espiratorios.
 RELACION SINTOMAS-TIEMPO
Fase
temprana-
Mastocitos
Sintomas

Fase tardía-Eosinofilos

1 hora 4-6 horas Tiempo

Reacción de hipersensibilidad de tipo 1: Reacción alérgica provocada por re-exposición
a un tipo específico de antígeno referido como un alérgeno
 FISIOPATOLOGIA POR PASOS
A) INICIO DE LA CASCADA
INMUNOLOGICA
B) RESPUESTA LINFOCITARIA
(ACTIVACION DE LTH2)
C) RESPUESTA EOSINOFILICA
D) SOBREESTIMULACION DE
RECEPTORES NERVIOSOS
E) REMODELACION DE LA VIA
AEREA
 A) INICIO DE LA CASCADA
INMUNOLOGICA
1- Exposición alergénica
2- Presentación antígeno C. Dendritica-Linfocitos T.
3- Respuesta inmune exagerada
4- Liberación de citoquinas proinflamatorias:

-INTERLEUQUINAS (5-13-25-33)
-TSLP (LINFOPROTEINA TIMICA
ESTROMAL)
-PERIOSTINA INDICADORES DE
-OXIDO NITRICO INFLAMACION
 B) RESPUESTA LINFOCITARIA (LTH2)
1- Linfocito T se diferencia a LTH2 (CD4+)
2- Activación de linfocitos B con producción de IgE
3- Adhesión de IgE a superficie de mastocitos.
4-Cuando se repite contacto con el alérgeno el mastocito libera:
-Permeabilidad capilar
-HISTAMINA
-Edema mucosa bronquial

- Aumenta producción de LTH2 y eosinófilos

-PGD2
-Disminuye la apoptosis de estas células Favorece cronicidad de la enfermedad

-OTROS MEDIADORES Favorece la contracción del músculo liso bronquial (IL-6)

 C) RESPUESTA EOSINOFILICA
1- LTH2 libera IL-5 y Eotaxina Señalización en medula ósea
2-Producción de eosinofilos
3- Migración de eosinofilos a tracto respiratorio asociado a PAF
liberado por macrófagos alveolares
4- Infiltración e inflamación del epitelio respiratorio (ICAM/VCAM)

IgE IgG -PROTEINA BASICA MAYOR (PBM) -Broncoespasmo e inflamación

-LEUCOTRIENOS
-PROTEINA CATIONICA EOSINOFILICA
-NEUROTOXINA
-PEROXIDASA DEL EOSINOFILO
-INTERLEUQUINAS 4 Y 6
-Favorecen con el tiempo
la fibrosis peribronquial y la
remodelación de la vía aérea
 D) SOBREESTIMULACION DE
RECEPTORES NERVIOSOS
1- Daño epitelial y “despulimiento” de mucosa bronquial
2- Sobreexposición de terminaciones nerviosas que modulan el
tono de la vía aérea (Peptidergicas, colinérgicas, adrenérgicas)
3- Desenlace de la sobreestimulación con favorecimiento de:
- Extravasación vascular
- Vasodilatación
- Aumento de la secreción glandular
- Aumento de la inflamación
- Aumento de la contracción del músculo liso bronquial
 E) REMODELACION DE LA VIA AEREA
• Hipertrofia e hiperplasia • Vías aéreas obstruidas.
del musculo liso bronquial.
• Hiperplasia de glándulas • Perdida del retroceso
mucosas con aumento en la elástico.
producción de moco y
riesgo de formación de • Hiperinsuflación con
tapones mucosos. irreversibilidad parcial o
• Edema y engrosamiento de completa con la terapia
la capa subepitelial junto a
membrana basal. broncodilatadora.
• Fibrosis, proliferación y
dilatación de vasos
sanguíneos.
Harrison: Principios de Medicina Interna 19
edición-Vol 2.
 HISTORIA CLINICA: ANAMNESIS
a) Asma alérgico o extrínseco:
• Historia familiar de alergia
• Historia personal de alergia (rinitis, urticaria)
• Ataques súbitos de disnea espiratoria sibilante de pocas horas de
duración con remisión completa de los sintomas.
• Estimulos que lo producen: alérgenos, especialmente inhalados.

b) Asma no alérgico o intrínseco:

• No hay antecedentes alérgicos
• Episodios más prolongados de disnea espiratoria con sibilancias y no remisión
completa
• Estimulos que lo producen: Enfermedades respiratorias virales, fármacos
(analgésicos, especialmente la aspirina).
 HISTORIA CLINICA: SIGNOS Y SINTOMAS
Clínica:
• Tos poco productiva. Al examen físico pulmonar
espiración prolongada, murmullo
• Disnea. vesicular disminuido y sibilancias
espiratorias que se extienden a
• Sibilancias. ambos campos pulmonares.
• Opresión torácica.

(Juntos o aislados pudiendo empeorar en la noche o temprano en la

mañana y con ejercicio// variables e inespecíficos con periodos
silentes)
 DIAGNOSTICO
• SINTOMAS Y SIGNOS CLINICOS
• TENER EN CUENTA DIAGNOSTICOS
DIFERENCIALES
• ESTUDIOS PARACLINICOS
• EVALUACION DEL CONTROL DEL ASMA
 SINTOMAS Y SIGNOS CLINICOS
SINTOMAS RECURRENTES
• Sibilancias
• Tos, peor en la noche
• Dificultad para respirar
• Pecho apretado
FACTORES MODIFICADORES
• Ejercicio
• Infección viral
• Animales con pelo
• Ácaros del polvo
• Hongos
• Humo
• Polen
• Cambios en el clima
• Químicos o polvos
ambientales
• Ciclos menstruales
SIGNOS FISICOS
• Hiperexpansión del tórax
• Sibilancias durante la
respiración normal
• Espiración forzada
prolongada
• Rinorrea
• Pólipos nasales
• Dermatitis atópica

Con 2 o mas síntomas recurrentes asociados a por lo menos un factor modificador con hallazgos
físicos compatibles el diagnostico de asma es probable.
 A TENER EN CUENTA…
• En algunos pacientes adultos la tos puede ser la única
manifestación clínica, se conoce como “asma-tos equivalente”
• Dado que los síntomas son intermitentes y varían en el tiempo, en
episodios de intercrisis y en formas leves de asma el paciente
puede estar libre de síntomas y al examen físico estar normal.
• Roncus y sibilancias espiratorias son hallazgos frecuentes.
• En episodios graves se disminuye gravemente el flujo de aire
generando ausencia de ruidos respiratorios lo que se conoce
como “Tórax silente” acompañado de otros signos de falla
respiratoria.
 DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

CONDICIÓN SINTOMAS DIFERENCIALES

Sd tusígeno crónico de la via aérea superior Estornudos, prurito nasal, congestión nasal, carraspeo

Cuerpo extraño en la via aérea Inicio súbito de síntomas, sibilancias unilaterales

Bronquiectasias Infecciones recurrentes, tos productiva
Disquinesia ciliar primaria Infecciones recurrentes, tos productiva, sinusitis, esterilidad

Cardiopatía congénita Soplo cardiaco

Displasia broncopulmonar Síntomas desde el nacimiento
Fibrosis quística Tos y expectoración abundante, síntomas gastrointestinales

Disfunción de cuerda vocal Disnea, estridor inspiratorio

Hiperventilación, respiración disfuncional
Deficiencia de Alfa 1- antitripsina
EPOC
Falla cardiaca
Tos relacionada con medicamentos
Enfermedad pulmonar intersticial
Mareos, parestesia, suspiros
Disnea, historia familiar de enfisema temprano
Tos, expectoración, disnea de ejercicio, tabaquismo o exposición a noxas
ambientales
Disnea de ejercicio, síntomas nocturnos
Tratamiento con IECA
Disnea de ejercicio, tos no productiva, hipocratismo digital

Embolismo pulmonar Disnea de inicio súbito, dolor torácico

Obstrucción de la vía aérea central Disnea, ausencia de respuesta a broncodilatadores
ESTUDIOS PARACLINICOS
ESTUDIOS PARACLINICOS
 ESPIROMETRIA
• Tecnica de exploración de la función
respiratoria que mide los flujos y
volumenes respiratorios útiles para
el diagnostico y seguimiento de las
patologías respiratorias.
• Tipos:
-Simple: Muestra todos los
volúmenes
- Forzada: Grafica la velocidad del
flujo de aire en función del volumen
pulmonar.
 ¿Qué nos interesa en el asma?
• VEF1 (Volumen expiratorio forzado en el primer segundo): Se toma
aire al máximo y es el volumen de aire que se bota al espirómetro en
el primer segundo. Normalmente es mayor al 80%.
• CVF (Capacidad vital forzada): Es el volumen total de aire forzado que
se bota al espirómetro. Normalmente es mayor al 80%.
• VEF1/CVF (Indice de Tiffenau): Relación VEF1:CVF. Normalmente es
mayor o igual al 70% y en ancianos puede estar disminuida.
 PATRON OBSTRUCTIVO
• VEF1 <80% • VEF1 disminuido
debido a que el aire
• CVF > 80% tarda más en salir.
• VEF1/CVF <70% • CVF conservada
porque todo el aire
expirado sale solo que
se demora más.
• VEF1/CVF Disminuida
debido a que el
numerador (VEF1)
disminuyó
Cuando ya identifiqué patrón obstructivo…
• Se debe medir la CRITERIOS DE VARIABILIDAD
variabilidad mediante la POSITIVOS EN VEF1:
respuesta al - Mejoría superior de
broncodilatador: Se acuerdo al porcentaje de
administra una dosis de cambio >12%.
200 a 400 µg de
Salbutamol después del -Mejoria superior de acuerdo
estudio basal y midiendo a la cantidad de aire expirada
de nuevo el VEF1 después mayor a 200 ml.
de 10 a 20 minutos
EJEMPLO
 Sin embargo…
• No se debe descartar el diagnostico de asma en pacientes que no
cumplan con un patrón obstructivo a la espirometria si estos
presentan clínica y antecedentes propias de la patología.
• En estos casos debe recurrirse a otros estudios como las pruebas de
reto con metacolina (< 4 mg), histamina o ejercicio.
EVALUACION DEL CONTROL DEL ASMA
Se define asma no controlada:
- No bien controlado en el cuestionario GINA
- ACT > 1,5 ó ACT < 20
TRATAMIENTO
 ALTERNATIVAS
• Medicamento anti igE: Omalizumab
• Medicamentos anti IL-5: Mepolizumab o Reslizumab
• Inmunoterapia sublingual (ITSL)
• Termoplastia bronquial
 CONCLUSION
• El asma se caracteriza por una obstrucción variable de las vías respiratorias,
hiperreactividad de las vías respiratorias, y la inflamación de las vías
respiratorias.
• El manejo de asma persistente requiere evitar factores ambientales
agravantes, disponibilidad de β2-agonistas de acción corta para el alivio
rápido de los síntomas y uso diario de corticosteroides inhalados.
• Otros medicamentos de control, como broncodilatadores y biológicos de
acción prolongada, pueden ser requeridos en asma moderado y severo.
• Pacientes con asma severo generalmente se benefician de la consulta con
un especialista para la consideración de un tratamiento adicional, incluidos
agentes biológicos inyectables.