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N2 SAÚDE MENTAL

77. Quais são os efeitos colaterais extrapiramidais e qual a sua conduta?

Os efeitos extrapiramidais agudos bastante comuns incluem parkinsonismo, distonia e


acatisia. Acatisias graves podem levar o paciente a sentir-se ansioso ou irritado e podem
resultar em atos auto ou hétero agressivos. Em processos de longo prazo, poderm surgir
alterações de movimento irreversíveis, chamadas discinesia tardia, o efeito secundário
neurológico mais problemático. A ocorrência de liberação extrapiramidal é dependente da
dose e de suscetibilidades individuais. Ocorre em até 60% dos doentes tratados com
neurolépticos típicos, se não forem tomadas medidas preventivas, pela prescrição de
biperideno. Os neurolépticos atípicos podem gerar, também, liberação extrapiramidal, mas os
seus efeitos colaterais mais incômodos e frequentes são a síndrome metabólica, a hiperfagia, a
tendência à obesidade e o diabetes. Os efeitos adversos associados com os antipsicóticos pode
levar ao abandono ou à interrupção de tratamento e, como tal, aumentar a taxa de recaída e
de reospitalização durante o curso da doença.

a) Distonia aguda

Contrações musculares agudas, dolorosas em diferentes segmentos do corpo. Trata-se


a distonia aguda com medicação anticolinérgica(biperideno) VO ou IM, e prometazina.
A profilaxia é feita com a introdução gradual do medicamento e aumento progressivo
da dose. Em geral ocorre no início do tratamento-48 horas, mas pode ocorrer em
qualquer momento.

b) Reações parkinsonóides

Rigidez muscular, tremor fino, marcha em bloco, marcha a petit pas e hipomania.
Ao exame nota-se roda denteada. Trata-se com redução de dose, biperideno ou
prometazina. Em geral ocorre após dias ou semanas.

c) Acatisia- NÃO MELHORA COM O TEMPO. BIPERIDENO NÃO É ÚTIL.

Após o terceiro dia de uso da medicação. Há inquietação psicomotora, desejo


incontrolável de movimentar-se e sensação interna de tensão. O paciente assume
uma postura típica de levantar-se a cada instante, andar de um lado para outro e,
quando compelido a permanecer sentado, não para de mexer suas pernas. A
acatisia pode não responder bem aos anticolinérgicos ou ansiolíticos.
Frequentemente é necessária a diminuição da dose ou a mudança para outro tipo
de antipsicótico.

d) Discinesia tardia

É rara e ocorre após o uso crônico de antipsicóticos, geralmente por mais de dois
anos. Há movimentos hipercinéticos estereotipados involuntários, principalmente
da musculatura oro-línguofacial (síndrome do coelho), ocorrendo protrusão da
língua com movimentos de varredura látero-lateral, acompanhados de
movimentos sincrônicos da mandíbula. O tronco, os ombros e os membros
também podem apresentar movimentos discinéticos. A discinesia tardia em geral é
leve e reversível. O tratamento é feito em geral com agonistas alfa-1-
adrenérgicos(clonidina), benzo, depletores de dopamina(reserpina), antioxidante e
bloqueadores do canal de cálcio.

OBSERVAÇÕES:

A prevenção é feita com biperideno por via oral, geralmente na dose de 1 a 2 mg (meio
a um comprimido) por dia.

O tratamento da síndrome extrapiramidal em pronto-socorro é feito com


anticolinérgicos orais ou injetáveis, como o biperideno, no músculo. É tratamento altamente
eficaz, em poucos minutos, para o quadro agudo. Também dão bons resultados a prometazina,
o trihexafenidil e mesmo os benzodiazepínicos, pela via intramuscular.

O biperideno não deve ser utilizado por via endovenosa, pois causa efeito psíquico
intenso e predispõe à dependência. Com a exceção da discinesia tardia, os sintomas
extrapiramidais derivados de neurolépticos podem ser resolvidos pela interrupção do
tratamento com o fármaco, ou pela adição de biperideno. A descontinuação do tratamento
antipsicótico coloca o paciente em risco de recidiva dos sintomas. Pode-se usar, então,
biperideno
78. Quais são os transtornos que podem causar psicose secundária?

A alteração básica não está no pensamento, ele é secundariamente afetado:


Depressão, transtorno bipolar,delirium, demência, uso e abuso de substâncias.

79. Definir humor e explicar como avalia-lo.

Humor: estado emocional prevalente do individuo, é a média do estado emocional dos


últimos dias, semanas ou meses, leva em consideração o estado duradouro emocional
e não instantâneo, pode ser: eutímico = normal, hipotímico = depressão, hipertímico =
exaltado, comum em mania (perda de controle sobre a vida) e hipomania (não perde
controle, dá para conversar, trabalha).

80. O que é depressão.

Caracteriza-se por lentificação dos processos mentais, ou seja, o cérebro do indivíduo


fica lento, associado ao humor depressivo, redução da energia e incapacidade, parcial ou total
de sentir prazer ou alegria.

Depressão clássica: Temos que saber quando diagnosticar alguém com TD. Humor
deprimido associado a perda de interesse ou prazer, pacientes que deixam de fazer o que tanto
gostam, associado ou não a perda de peso, insônia terminal, lentificação motora, perda de
energia, não se achar capaz, perda da autoestima, incapacidade de concentrar, pensamentos
suicidas. Esses são os critérios diagnósticos sobre a depressão maior, mais clássica. Pela
medicina americana esses sintomas têm que estar presentes por pelo menos 15 dias, alguns
outros em até 30. Para avaliar se pode ser estado apenas temporário. Estando o indivíduo após
uma morte, pode estar apenas de luto. Ou pode estar altamente deprimida, 15, 30 dias
daquela forma pode sim estar deprimido. O fator tempo é importante.

81. O que é distimia.

Distimia, subtipo de depressão de gravidade leve a moderada em que o indivíduo se


alimenta mais da desmotivação própria. Para ser distimia tem que ter sintomas há mais de dois
anos, em que ele vive desmotivado, com pouca energia. Irritado. Ele consegue fazer as coisas,
só não tem tanto prazer com as coisas. Associação de desmotivação mais irritabilidade.
Tratamento psicoterapia mais doses altas de antidepressivos.

82. O que é pseudodedemência.

Transtorno em que ocorre sintomas depressivos associados a prejuízos cognitivos.Com


início mais facilmente identificável, auto- recriminação, valorização dos sintomas, não se
esforça para realizar tarefas, ansiosos quanto à sua condição, alterações afetivas, não há
variação noturna, memória recente e remota igualmente acometidas. O tratamento da
depressão reverte 100% o caso, se não reverter é uma demência real com quadro depressivo
associado.

83. O que é depressão psicótica.

Na depressão psicótica ocorre distorção do real. Trata-se de depressão grave, na qual


ocorrem sintomas psicóticos (delírios e/ou alucinações). Os quais podem ser congruentes ou
incongruentes com o humor. Os delírios comumeme são de ruína financeira ou moral, doença,
culpa, morre ou aniquilação. Dentre as alterações sensoriais e perceptivas, as alucinações
geralmente são auditivas (vozes acusatórias) e muitas vezes não passam de sensação de ouvir
barulhos na casa ou escutar chamar o nome; podem ser visuais, de conteúdo desagradável
(visões do próprio túmulo, de pessoas morras, etc.), ou caracterizar-se por ilusões (p. ex.,
sensação de ver vultos).

84. Explique os diferentes tipos de depressão.

Depressão clássica: Temos que saber quando diagnosticar alguém com TD. Humor
deprimido associado a perda de interesse ou prazer, pacientes que deixam de fazer o que tanto
gostam, associado ou não a perda de peso, insônia terminal, lentificação motora, perda de
energia, não se achar capaz, perda da autoestima, incapacidade de concentrar, pensamentos
suicidas. Esses são os critérios diagnósticos sobre a depressão maior, mais clássica. Pela
medicina americana esses sintomas têm que estar presentes por pelo menos 15 dias, alguns
outros em até 30. Para avaliar se pode ser estado apenas temporário. Estando o indivíduo após
uma morte, pode estar apenas de luto. Ou pode estar altamente deprimida, 15, 30 dias
daquela forma pode sim estar deprimido. O fator tempo é importante.
Outras formas:

Psicótica: distorção do real.

Atípica ou depressão de características atípicas, não chama tanta atenção a tristeza, e


sim agressividade, sonolência excessiva, come demais.

Depressão mascarada, indivíduos que escondem o sintoma, mas aparece fisicamente,


é comum em baixo nível cultural não dizer o que sente, dificuldade em verbalizar suas
emoções. Queixa mais de fraqueza, falta de apetite, cansaço.

Depressão com sintomas cognitivos: predomínio do prejuízo da memória, atenção e


concentração, muito comum em idosos. Tratando a doença a função cognitiva volta ao
normal. Caso não volte, pode ser demência. O diferencial, na demência, é que ela começa a
afetar as funções cognitivas e depois vem a depressão. Na depressão, na evolução da doença
tem o prejuízo de algumas dessas funções cognitivas. Prejuízo da memória, por aí.

Existe o episódio depressivo no transtorno bipolar, nele o indivíduo se divide em


estado de euforia e depressivo e em alguns momentos ele se faz em episódios.

Distimia, subtipo de um transtorno depressivo de gravidade leve a moderada em que o


indivíduo se alimenta mais da desmotivação própria. Para ser distimia tem que ter sintomashá
mais de dois anos, em que ele vive desmotivado, com pouca energia. Irritado. Ele consegue
fazer as coisas, só não tem tanto prazer com as coisas.

Se agravar, pode ser denominado, depressão dupla. Foco terapêutico diferente.


Depressão dupla é quando indivíduo já tem distimia e o quadro dele se agrava muito.

85. Qual a diferença de episódio depressivo e depressão recorrente?

Episódio depressivo: O indivíduo que tem sintoma depressivo que só demonstra uma
única vez, chamamos de episódio depressivo, famoso F32. Ele está num momento que não está
bem, mas vai sarar. Diferente do que tem 10 anos que nunca passa. Tratando dele, ele pode
sarar rapidamente e não tratando pode sarar sozinho em 6 a 12 meses.
Transtorno depressivo recorrente: quando o indivíduo já teve dois episódios
depressivos ou mais na vida, já teve algum episódio sarou,com pelo menos dois anos entre os
episódios. Se ele não ficou dois anos bem chama-se recaída, quer dizer que ainda está no
mesmo episódio, ou seja, nunca sarou. Há pessoas que tem TD há cinco anos, e daí é tratado
como recorrente, mas na verdade só está tendo recaída. Ela nunca sarou. Se dura anos e anos,
existe outra possibilidade de cuidar.

86. Como é feito o tratamento da depressão?

1)Gravidade variável

Classificação:

Depressão leve: quem tem sintomas leves,sem prejuízo funcional. Relacionado a


momento de vida, sozinho, sem namorado. O melhor tratamento é a terapia ou mudar estilo
de vida.

Moderada: ele tem sintomas depressivos, mas tem prejuízos funcionais. Começa a
faltar ao trabalho, aos estudos. Mas reage com tratamento, antidepressivo. Tem um pouco de
crise funcional.

Grave: tem risco de vida, não come e está desnutrido, crises fortes de temperamento,
tentativas suicidas.

Psicótica: tem prejuízo da crítica. Grau psicótico é acima da grave, ele tem prejuízo
emocional total muito grande. (?)

Moderada e grave, requer tratamento. Leve depende do caso, resolve com terapia

2) Internação x tratamento domiciliar

3) Orientação familiar

4) Avaliação do risco de suicídio

5)Avaliação nutricional

6) Prevenção e complicações físicas


IMPORTANTE: Antes de prescrever um antidepressivo deve-se avaliar a função
tireoidiana, função renal e hepática, hemograma e eletrocardiograma.

87. Quais as classes e mecanismo de ação dos diferentes antidepressivos?

1. Triciclícos-Possuem uma molécula mais diversificada que se liga a vários


receptores. A principal função é aumentar a liberação de catecolaminas e
serotoninas na fenda sináptica. Também possuem efeito nos receptores alfa1
(hipotensão), h1 (sono e ganho de peso) e m1( efeito anticolinérgico- boca
seca).

2. Inibidores da Monoaminoxidases( enzima que metaboliza as catecolaminas).


Muito potentes, aumentam a liberação das monoaminas de forma difusa.

3. Inibidores seletivos da recaptação de serotonina(ISRS)- Grupo mais importante,


mais utilizados. Atuam na membrana pré-sináptica, bloqueiam as enzimas que
recolhem o neurotransmissor para dentro do neurônio para ser destruído,
dessa forma a serotonina fica mais tempo na fenda estimulando.

4. Inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina- (duais ou de


dupla ação)- Aumentam o efeito da noradrenalina, são mais potentes.

Venfaxina, Duloxetina.

5. Inibidores da recaptação da noradrenalina-

6. Mitarzapina-é um tetracíclico. Tem ação no receptor alfa-2 do neurônio


serotoninérgico, quando estimulado ele libera serotonina. É uma medicação
com mecanismo de ação serotoninérgico diferente das outras, pode ser usada
em associação para potencializar o efeito, com inibidor seletivo. Tem efeito
anti-H1 muito forte, dá sono e ganho de peso e é caro.
7. Trazodona- inibe a recaptação e é agonista do receptor 5HT1A, melhora o
humor, reduz sintoma depressivos e ansiosos. É utilizado em monoterapia ou
associado. Melhora o sono e não altera a libido- até melhora.

88. Efeitos colaterais dos antidepressivos tricíclicos.

Atuam nos receptores alfa1, H1 e m1, ou seja, dão hipotensão postural, turvação
visual, boca seca, retenção urinaria, ganho de peso e também promovem alteração cardíaca
porque eles têm estrutura molecular parecida com a da inidina (quinidina?), que é um
antiarrítmico. Antidepressivo tricíclico também diminui o limiar convulsivo e eles são
hepatotóxicos. A dose deles possuem uma faixa terapêutica muito longa. A vantagem:
qualquer posto tem.

Ex.: Clomipramina, Imipramina, Amitriptilina, Nortriptilina, Doxepina.

89. Efeitos colaterais dos inibidores da monoaminiooxidase (IMAO).

Os IMAO podem provocar como efeitos adversos hipotensão postural (pelo bloqueio
da transmissão simpática), estimulação do SNC (tremor, excitação, insônia e convulsão), ganho
de peso (aumento do apetite), ação anticolinérgica e rara
hepatotoxicidade(associadaaousodefenelzina).

O tratamento com os IMAO estão sujeitos a interações farmacológicas e alimentares


significativas. A associação de IMAO com antidepressivos tricíclicos causa episódios de
hipertensão, excitação e hiperatividade. A interação entre IMAO e aminas simpaticomiméticas
de ação indireta, como a anfetamina resulta em hipertensão grave.

A ingestão de alimentos ricos em tiramina (queijo, vinhos, laticínios) em indivíduo fazendo uso
de IMAO provoca um quadro conhecido como “reação do queijo”; a tiramina é degradada pela
monoamina oxidase no intestino e no fígado, quando a atividade desta enzima encontra-se
inibida os níveis de tiramina aumenta causando efeitos simpaticomiméticos, como elevação
acentuada da pressão arterial, cefaleia pulsátil severa e hemorragia intracraniana. Dessa forma,
esses alimentos devem ser evitados em pacientes hipertensos tratados com um IMAO.
EX: Tranilcipromina, Imociobemida, Seleginela.

90. Efeitos colaterais dos inibidores seletivos da recaptação de serotonina.

 náuseas 2, vômitos 2, dores abdominais 1,2, diarréia 2;


 agitação 1,2, ansiedade 1,2, agitação 1,2, insônia 1,2, ciclagem para a
mania 2;
 cefaléia 1, tonteiras 1, fadiga 2, tremores 1,2, efeitos extrapiramidais 2;
 xerostomia 1, sudorese 1;
 perda ou ganho de peso 1,2;
 disfunções sexuais 1,2;
 reações dermatológicas
 Efeitos gastrointestinais. Os efeitos anticolinérgicos da paroxetina
podem levar a uma maior incidência de constipação intestinal em
detrimento da diarréia 2. Maior incidência de diarréia com sertralina em
relação à fluoxetina e ao citalopram 2.

 Efeitos psiquiátricos. A fluoxetina parece estar mais relacionada ao


aparecimento de efeitos colaterais como agitação, insônia, ansiedade,
ciclagem para mania e agitação 2. Entretanto, outros inibidores seletivos
da recaptação da serotonina podem apresentar os mesmos efeitos com o
emprego de doses mais elevadas 2.

 Alterações de peso. A sertralina está associada a uma discreta perda de


peso no início do tratamento 2. A fluoxetina parece mais potente na
inibição do apetite com maior perda de tempo no início do tratamento 2.
A paroxetina e o citalopram estão associados a ganho de peso 2.

 Disfunções sexuais. O uso de inibidores seletivos da recaptação da


serotonina está associado principalmente a retardo ejaculatório nos
homens e anorgasmia nas mulheres 1,2. Inicialmente estimava-se uma
incidência de problemas sexuais associados ao uso da fluoxetina em
1,9%, mas hoje os estudos sugerem que este número possa chegar a
75% 3. A paroxetina está associada a uma maior incidência desses
efeitos colaterais, o que poderia ser explicado por sua potência na
inibição da recaptação da serotonina e sua mínima atividade
dopaminérgica 2. Para melhorar estes sintomas a dose deverá ser
reduzida, a estimulação sexual aumentada ou associado bupropiona,
ciproeptadina, amantadina ou ioimbina 1. A mudança de antidepressivo
para nefazodona, bupropiona ou mirtazapina, que comprometem menos
a função sexual 1.
 Síndrome serotoninérgica. A seletividade de ação dos inibidores
seletivos da recaptação da serotonina que explica a redução do perfil de
efeitos colaterais pode, por outro lado, aumentar o risco de interação
com outras substâncias que afetem a transmissão serotoninérgica,
levando ao aparecimento de sintomas que freqüentemente são descritos
como síndrome serotoninérgica 2. Os sintomas podem aparecer nos
casos de intoxicação por inibidores seletivos da recaptação da
serotonina ou mesmo com o emprego de doses terapêuticas de
substâncias serotoninérgicas associadas, tais como antidepressivos
tricíclicos, inibidores da MAO, inibidores seletivos da recaptação da
serotonina e lítio 2. Também podem ocorrer na troca de medicamentos
quando não se observa o período de wash-out adequado para a total
eliminação da droga. Foram descritos: alterações cognitivas e do
comportamento (confusão mental 1,2, hipomania 1,2, agitação
psicomotora 1,2), do sistema nervoso autônomo (diarréia 1,2, febre 2,
sudorese 1,2, alterações na pressão arterial 2, náuseas 2, vômitos 2) e
neuromusculares (mioclonias 1,2, hiperreflexia 1,2, incoordenação
motora1,2 e tremores 1,2). O quadro pode evoluir até o coma 1; ocorre em
decorrência do comprometimento dos autoceptores 5HT 1a do tronco
cerebral que origina um aumento na biodisponibilidade da serotonina 1.

EX: Paroxetina, fluoxetina, sertralina, citalopram, ecitalopram, fluvoxamina.

91. Efeitos colaterais dos antidepressivos de dupla ação (duais).

Atuam nos receptores alfa1, H1 e m1, ou seja, dão hipotensão postural, turvação
visual, boca seca, retenção urinaria, ganho de peso e também promovem alteração cardíaca
porque eles têm estrutura molecular parecida com a da inidina (quinidina?), que é um
antiarrítmico. Antidepressivo tricíclico também diminui o limiar convulsivo e eles são
hepatotóxicos. A dose deles possuem uma faixa terapêutica muito longa. A vantagem:
qualquer posto tem. Tontura, pode desenvolver síndrome de retirada( adaptou ou estímulo da
medicação, taquicardia, piora do nível pressórico nos pacientes com hipertensão, arritmia
cardíaca).

92. Efeitos colaterais dos antidepressivos inibidores da recaptação de


noradrenalina.
93. Sintomas e conduta na síndrome serotoninérgica.

A Síndrome Serotoninérgica (SS) é definida como o conjunto de sintomas observados


com a administração de dois ou mais medicamentos que aumentam a concentração de
serotonina. Geralmente uma tríade de sintomas é observada como mudança do status mental,
anormalidades neuromusculares e hiperatividade autonômica. Mas nem todos esses achados
estão presentes em todos os pacientes. Outros sintomas também presentes são: tremor,
diarréia, delírio, rigidez neuromuscular e hipertermia Os sinais e sintomas associados a SS são:
confusão, desorientação, agitação, irritabilidade, coma, ansiedade, hipomania, letargia,
convulsões, insônia, alucinações, tontura, mioclonus, hiperreflexia, rigidez muscular, tremor,
ataxia, descoordenação, arrepio, nistagmo, sinal de Babinski (bilateral), hipertermia, diaforese,
taquicardia sinusal, hipertensão, taquipnéia, dilatação de. pupilas, pupilas não reativas, rubor
facial, hipotensão, diarréia, câimbra abdominal, salivação. O aparecimento dos efeitos clínicos
é rápido e ocorre dentro de minutos a algumas horas. Espasmos induzidos, espontâneos e
oculares são os mais importantes achados para estabelecer o diagnóstico da SS.

O tratamento da SS consiste em: Retirada do medicamento suspeito de ter


desencadeado a SS; Fornecimento de cuidado de suporte: o Administração de fluidos
intravenosos o Correção dos sinais vitais; Controle de agitação com benzodiazepínicos;
Administração de antagonista serotoninérgico; Controle da instabilidade autonômica; Controle
da hipertermia.

94. O que é transtorno bipolar e quais são seus subtipos (CID-10).

O transtorno Afetivo Bipolar(TAB)- Doença crônica do humor não do afeto. Tem


oscilação do humor, varia a média das emoções por semanas, dias ou meses, desde uma
depressão até euforia patolológica. Não orgânico. Não é o estado emocional que oscila da
manhã para tarde( isso é temperamento), o bipolar passa pela fase depressiva ou eufórica por
dias. Para ter TB o indivíduo tem que ter pelo menos 2 episódios de alteração do humor no
decorrer da vida. Quando eu falo de alteração de humor, o paciente recebeu diagnóstico e
teve prejuízo funcional. Se ele não teve prejuízo funcional é difícil dizer que ele teve um
transtorno desse.

Quando eu tenho apenas um episódio isolado de humor, pode ser de depressão ou


mania por exemplo, eu chamo de episódio isolado de mania. Se o indivíduo teve um episódio
de depressão na vida e outro de mania, aí eu chamo de transtorno bipolar.

1) Transtorno Bipolar tipo 1: quando ele sempre tem1 ou mais episódios depressivos
e/ou episódios de mania. Episódios depressivos leves a graves intercalados com
fases de normalidade e fases maníacas bem caracterizadas.

2) Transtorno Bipolar tipo 2: quando só tem hipomania (forma atenuada da mania).


Episódios depressivos leves a graves intercalados com períodos de normalidade e
seguidos de fases hipomaníacas- não perde a crítica.

Episódio de mania é um estado que dura no mínimo 7 dias e o indivíduo apresenta


sintomas contrários aos da depressão. Ele aumenta muito a auto estima, diminui a
necessidade de sono, com casos de pessoas que ficaram a semana inteira sem dormir; fala com
muita segurança (fica eloquente), fala muitas palavras em pouco tempo. Já chega falando alto,
grosso, com certeza de tudo. Pensamento acelerado e acelera tanto que não consegue focar,
muda de foco toda hora. Fica agitado, compra muito sem pensar, vai em uma loja e compra 4
carros de uma vez, compra 10 casacos de couro de uma vez, chega no banco e fala “vim sacar
meus 5 milhões”. Não é gastar muito, aqui é gritante. Não podemos usar esses sintomas
isolados pra dar o diagnóstico de bipolar. Bipolar é um conjunto que acarreta em perda total de
controle sob sua própria vida.

Na mania o indivíduo tem prejuízo importante da funcionalidade, ele pode ficar


psicótico, geralmente com um desenvolvimento grandioso. Se coloca em risco de vida pelo uso
de substâncias, por atividade sexual descontrolada, desinibição. EX: uma vez uma paciente do
prof transou com 20 mendigos em uma noite. A diferença para hipomania é que o indivíduo
mantém um certo grau de autonomia e o prejuízo funcional é discreto.

Paciente em hipomania fica loquaz, o pensamento está acelerado, mas ele consegue
trabalhar e estudar e ninguém perceber. Agora o paciente com mania fica totalmente
descontrolado, ele tenta se segurar mas chega uma hora em que ele se exalta. Até a
temperatura ele sente mais.
3) Ciclotimia- Pertubação crônica- pelo menos 2 anos e flutuante do humor,
envolvendo numerosos períodos de sintomas hipomaníacos e numerosos períodos
distímicos. Os sintomas não são suficientemente graves, nem duradouros para
serem considerados graves, nem duradouros para serem considerados como TB, e
o indivíduo permanece nesse estado a maior parte do ano. Em alguns ciclotímicos,
predominam humor depressivo ou irritável, em outros, traços de sintomas
hipomaníacos.

4) Tipo misto- sintomas de mania e depressão ao mesmo tempo, ele ri e chora, está
deprimido, mas está agitado. Difícil de diagnosticar.

5) Tipo 3- induzido por medicação.

95. Tratamento do transtorno bipolar.

Tratamento do bipolar é para o resto da vida, é uma doença crônica, e lógico que o
prognóstico é variável. E como que eu sei se o indivíduo tem uma doença bipolar mais grave? É
conforme o número de trocas de humor que ele tem. Quanto mais vezes o indivíduo entrar em
estados de depressão ou mania, mais grave é a doença. Independente se durante os episódios
ele entra em estados graves ou não. Lógico, se ele entrar em estado de mania os sintomas
psicóticos são mais graves, depressão psicótica é mais grave. Três ou mais episódios em um ano
é alerta, precisa se preocupar bastante. O bipolar é complicado. Um surto não é simplesmente
o indivíduo ficar em mania, eufórico ou depressivo, ele perde a crítica, se expõe. É muito
comum um paciente em mania gastar todo o dinheiro dele, aí ele sai do surto, aí vê as dívidas
que ele fez e aí deprime. O impacto do surto é muito grande. O tratamento é difícil porque tem
de convencer uma pessoa com crítica. O princípio é fazer o tratamento na fase aguda, aí o
indivíduo fica bem, e faz manutenção para prevenir. Quanto maior a colaboração do paciente
maior a possibilidade de poder tratar em casa.

Intervenções psicológicos, psicossociais são importantes, mas não substituem o


tratamento medicamentoso.

O tratamento, na fase aguda, muda de acordo com o momento que o indivíduo está,
ele pode estar em mania ou hipomania, tanto faz, no estado depressivo ou pode também
estar no estado misto, com alguns sintomas de mania e alguns sintomas de depressão.
Geralmente o indivíduo está rindo e chorando ao mesmo tempo, está com o afeto bem lábil.
Tratamento da fase aguda por 2 meses, depois passa para a fase de manutenção.

- Se ele estiver na mania, o tratamento se faz isoladamente com estabilizador de


humor ou antipsicótico ou associar EH + AP. Em mania NÃO se usa antidepressivo. Se está
tomando AD, se está em mania, SUSPENDE imediatamente! Se você quiser refinar, tem uma
ordem. Estabilizadores de humor: lítio, valproato, carbamazepina, topiramato, gabapentina.

- E se o indivíduo estiver deprimido? A medicação de escolha é o lítio. AP atípicos


também pode usar. E posso até usar o antidepressivo, mas só usa até sair da depressão. Saiu
ontem da depressão? Suspense o AD. Os mais seguros são os ISRS.

- Se o indivíduo estiver em fase mista? Única diferença: o ácido valpróico é melhor


que o lítio. Os de escolha são ácido valpróico, lítio e carbamazepina, associados ou não aos AP
atípicos. Mesma coisa, tratamento agudo por 2 meses.

O lítio é o estabilizador de humor de escolha para TAB, serve tanto para fase aguda
quanto para manutenção. É uma medicação boa, barata. Dá efeito colateral? Dá! Mas perto de
outras é muito bom. Ele só tem indicação para bipolar para quadros depressivos.

Outras opções de EH são os anticonvulsivantes. Cada um tem uma particularidade, mas


a maioria deles o mecanismo de ação se dá em estabilizar a membrana do neurônio, através da
estabilização dos canais iônicos, bloqueando os canais de sódio e de cálcio, e com efeito no
GABA e anti-glutamato. Todos eles fazem isso. O que difere é que um prefere mais uma ação
do que outra (um é mais para o sódio, outro é mais para o cálcio).

Os melhores antipsicóticos são os atípicos, que têm efeito de EH, mas os típicos
podem ser usados em mania, na fase aguda (2 meses iniciais de tratamento durante o distúrbio
de mania). Passou a fase aguda, deixa só o EH ou o AP atípico. Manutenção: a preferência
mesmo é EH.

Antipsicótico típico:só para mania em fase aguda, na fase de manutenção os AP são


um problema, eles embotam o afeto da pessoa. Quem é bipolar, o indivíduo pode ficar
“paradão”. Mas é muito bom na fase aguda.

Novidade: Um pessoal tem achado melhor que um paciente tome três medicações
diferentes em baixa dose, do que uma em dose adequada, para evitar os efeitos colaterais,
principalmente o ganho de peso. Exemplo: lítio 600 mg + valproato 2mg + clonozapina 2,5mg.
O paciente tolera mais.

Você mantém até o paciente melhorar, ou por dois meses. Depois passa para a
manutenção.

Na manutenção eu vou usar doses menores para diminuir os efeitos colaterais, e


tornar a vida do indivíduo funcional. A preferência é pelo lítio ou ácido valpróico. Se puder
usar os dois é melhor ainda. O AD eu suspendo nessa fase.

96. Mecanismo de ação e efeitos colaterais do lítio.

O lítio é um íon, na verdade, ele é produzido e comercializado na forma de um sal:


carbonato de lítio. Quando o organismo absorve, fica pouco lítio no sangue, sendo assim é ele
é muito hidrossolúvel, ou seja, não passa pelo fígado para ser metabolizado, ele só circula, faz o
efeito dele no corpo, e depois é excretado. Não depende de proteína pra carrear, precisa é de
água. Mas tudo que é hidrossolúvel demora pra entrar no cérebro, mas também uma vez
dentro é difícil para ser retirado devido a barreira hematoencefálica (lipídica). Se o paciente
tiver quebra da barreia, como vítimas de trauma craniano, aí ele passa mais fácil, tem maior
chance de ter efeito colateral. O lítio tem uma propriedade ainda não conhecida, de
estabilizador potencial de membrana. Desde diminuir a liberação de monoaminas, desde inibir
o efeito de alguns mensageiros. Ele apesar de ter comprimidos com variadas doses, o que
determina o uso do lítio não é a dose do comprimido, é a dosagem sérica, dosa a
concentração. O que interessa é a dose sérica!De acordo com essa concentração no sangue
você aumenta a dose ou não. Geralmente numa fase aguda, você deixa o lítio de 0,8 a 1,2
microgramas por ?, e na fase de manutenção de 0,6 a 1. Acima disso a dose está alta.

Só se dosa lítio em quem toma lítio!! Se você não toma comprimido de carbonato de
lítio e veio positivo, pode tomar cuidado porque ALGUÉM ESTÁ TE ENVENENANDO!

NÃO EXISTE ESSA HISTÓRIO DE LÍTIO BAIXO = DEPRESSÃO. É PICARETAGEM.

Efeitos colaterais do lítio:


 Gerais: boca seca, sonolência, lentificação de pensamento e das atividades, tremores,
diarreia, gosto metálico na boca. Se forem toleráveis mantém.
 Pode causar hipotireoidismo. Não suspender, devido ao maior benefício da droga.
Repor o hormônio. Ele não gera, por exemplo, doença de Hashimoto. Se tirar a droga
há melhora, normaliza.
 O que tem de preocupar é com nefrotoxidade (nefrite intersticial) podendo levar a
insuficiência renal, se acontecer SUSPENDE!
 Neurotoxidade, que é um problema, pois demora para aparecer e do nada pode piorar.
Sinais de intoxicação neurológica: ataxia, nistagmo, diminuição de ?? Suspende!!
 Hipotermia. Suspende!!

97. Conduta na intoxicação por lítio.

Tratamento para intoxicação por lítio: HIDRATA³.

Em intoxicação severa, em estado comatoso, faz dosagem sérica. Se estiver acima de 3


microgramas/litro, está indicada a diálise. Menos que isso só hidrata.

Paciente em coma não precisa dar psicotrópico, suspende

98. Mecanismo de ação e efeitos colaterais do ácido valpróico, carbamazepina e


lamotrigina.

1) ácido valpróico- é um agonista do GABA e tem efeito anti-glutamato. Tem


menos efeito gastrointestinal, é hepatotóxico, induz metabolismo hepático,
menos que a carbamazepina, mas pode causar pancreatite.

2) Carbamazepina- anticonvulsivante que acelera o metabolismo. Agonista do


GABA, que aumenta o limiar convulsivo, aumenta o potencial de membrana,
o neurônio não descarrega muito fácil. Pode causar a síndrome de Steven-
johnson eoutras alterações cutâneas, é hepatotóxico, indutor do
metabolismo hepático, ou seja, acelera a metabolização de outras
medicações, e até da própria. Causa tontura e sonolência.

3) Lamotrigina é indicado para fase depressiva, tem efeito anti-glutamato. O


maior efeito colateral é rush. Seguro em gestantes.

99. Diagnóstico e tratamento do transtorno de ansiedade generalizada.


Nível basal de ansiedade elevado. Atrapalha nas atividades do dia a dia.

Passa por flutuações, mas não ocorrem ataques. Normalmente não termina o que
começa a fazer.

Sempre muito ocupado, fala com muita gente, pega um monte de projeto e entra em
exaustão parecendo estar deprimido. Fica uns 15 dias em casa sem trabalhar e depois volta ao
ritmo frenético. Sempre está tenso, irritado, tem insônia, não tem paciência para conversar
com outras pessoas, corta a conversa no meio e muda de assunto, muito associado a
hipocondria preocupa muito com a saúde.

Apresenta: início insidioso e precoce, inquietude, cansaço, dificuldade de


concentração, irritabilidade, tensão muscular, insônia e sudorese.

É um paciente que dá trabalho, porque não reconhece que tá mal. Exp professor que
trabalha 60h é impossível ser são.

Tratamento:

1) Mudar hábitos e estilo de vida.

2) Atividade física- aeróbica.

3) Psicoterapia, Terapia cognitivo comportamental.

4) ISRS por 15 dias para melhorar- Antidepressivos em doses mais altas que na depressão

100. Diagnóstico e tratamento do transtorno de pânico.

Ataque de pânico é uma crise de ansiedade muito intensa incontrolável que dura até
20 min e passa. Alta atividade adrenérgica terá dispneia, taquicardia, sudorese fria, sensação
de morte e de loucura, fica travado. O Transtorno de pânico é quando se tem isso várias vezes
por dia ou várias vezes por semana. Sinais e sintomas recorrentes. Passou mais de 30 min pode
ser outro transtorno como ansiedade mista ou outras doenças orgânicas.
Diferenciar de doenças cardiovasculares são as mais comuns [arritmias – FA( jovem) e
IAM], insuficiência aórtica, DPOC, asma, uso de cocaína, anfetamina,, descongestionante nasal.

Precisa colher sinais vitais, auscultar o paciente e fazer um ECG. Isso é necessário em
ataque de pânico por mais de 30 min.

Tratamento: É fundamental descartar causas secundárias. Melhor tratamento é a


psicoterapia- TCC- mas existe pouca aderência. Se precisar de medicação, as melhores são
clomipramina- antidepressivo tricíclico, só 10 mg já resolve, ou ISRS. Qualquer dose baixa já
resolve a longo prazo. Durante a crise é tentar desviar o pensamento e fazer respiração
abdominal lentamente que estimula o diafragma- Técnica da inspiração e expiração.

Se várias crises em um dia deve-se usar benzodiazepínico, que ajuda a prevenir a


próxima crise, mas no ansioso pode causar dependência pelo efeito viciante

101. Diagnóstico e tratamento da agorafobia.

Medo de lugares abertos, com multidão desconhecida, melhora quando volta para um
lugar familiar. Medo de procedimentos de saúde. Tão freqüente quanto o transtorno do pânico,
é incapacitante.

Tratamento: Psicoterapia, antidepressivos e benzodiazepínicos para tranqüilizar.

102. Diagnóstico e tratamento da fobia específica.

Medo exagerado a algo, tem uma reação distorcida para lidar com esse medo. Quando
tem contato com a situação entra em crise de pânico. Se ficar forçando a entrar em contato
com a situação desenvolve o trauma, deve ser devagar no tempo da pessoa. Fobias mais
comuns: animais, de altura, claustrofobia,do dentista, de avião, de sangue.

Tratamento: Psicoterapia, estímulos progressivos-se falhar antidepressivos.


Dessensibilização sistemática- entrar em contato progressivamente.

103. Diagnóstico e tratamento da fobia social.

Fobia social é o medo do contato com outras pessoas. O indivíduo tem a sensação de
ser inferior aos outros, tem medo de ser humilhado, ele repara muito como o outro está
recebendo a informação, qualquer reação negativa, ele retrai, deve-se dar retorno positivo,
sem julgamento. Pode ser circunscrito( fobia só em alguns momentos, em alguns locais ).
Quando generalizada pode ser acompanhada de tentativa de compensação com uso de alguma
substância, por exemplo, o álcool. Não consegue reclamar de algo, falar o que pensa, não fala
ao telefone, não come em público.

Tratamento: O mais comum é a psicoterapiae psicodrama-terapeuta tramatiza


situações, treinar a situação como gostaria que ela fosse. Alguns anidepressivos podem ajudar
como a venlafaxina.

104. Diagnóstico e tratamento do transtorno de estresse pós-traumático.

Relacionado a um evento traumático, em que o indivíduo vivenciou uma situação de


perigo, ameaça a ele e as pessoas ao seu redor. É uma resposta tardia e prolongada, passa a
viver aquele evento, falando, lembrando, tendo sonhos. Tudo que lembra ele se esquiva, por
exemplo, não passa onde foi assaltado. Período superior a 1 mês, maioria crônico e
subdiagnosticado.

Tratamento: Antidepressivos, principalmente, ISRS, associado a terapia. Menos de 30


dias não é patológico, é reação emocional normal. Alguns casos se agravam, podem até ter
sintomas psicóticos( fazer diagnóstico diferencial).

105. Diferença entre depressão, estresse pós-traumático, reação de ajustamento


(transtorno da adaptação) e reação aguda ao estresse.

A depressão caracteriza-se por lentificação dos processos mentais, ou seja, o cérebro do


indivíduo fica lento, associado ao humor depressivo, redução da energia e incapacidade, parcial
ou total de sentir prazer ou alegria. O estresse pós- traumático caracteriza-se por um
evento traumático, em que o indivíduo vivenciou uma situação de perigo, ameaça a ele
e as pessoas ao seu redor. É uma resposta tardia e prolongada, passa a viver aquele
evento, falando, lembrando, tendo sonhos. Tudo que lembra ele se esquiva, por
exemplo, não passa onde foi assaltado, hiepratividade. Período superior a 1 mês,
maioria crônico e subdiagnosticado. A reação de ajustamento- transtorno de adaptação-
não é um transtorno ansioso, ocorre quando se tem sintomas ansiosos, tristeza, insônia
relacionados ao perigo de mudança de vida( divórcio, paternidade, filho vai embora de
casa). Limitado, dura 30 dias e vai melhorando, geralmente só orientação já resolve,
geralmente torna-se patológico, podendo evoluir para depressão. A reação aguda ao
estresse se caracteriza por iniciar-se logo após o evento traumático. No entanto, existem
diferenças a serem destacadas entre os critérios diagnósticos apresentados na CID-10 e no
DSM-IV. O Transtorno de Estresse Agudo é uma categoria nova no DSM-IV, que foi acrescentada
para descrever reações agudas a um estresse extremo – para fins de compatibilidade com o
CID-10 e para auxiliar na detecção precoce de casos.

Na reação aguda ao estresse, conforme a CID-10, o paciente, após ter sido exposto a um
estressor mental ou físico excepcional, inicia imediatamente (dentro de uma hora) os sintomas,
como um estado de "atordoamento" acompanhado de tristeza, ansiedade, raiva, desespero,
entre outros.

Ainda de acordo com a CID-10, após a exposição a evento traumático, é necessária a presença
dos sintomas dos critérios B, C e D – associados a estupor dissociativo ou a diferentes sintomas
como: retraimento da interação social, diminuição da atenção, desorientação aparente, raiva
ou agressão verbal, desespero, desesperança, hiperatividade inadequada e pesar incontrolável
e excessivo – para que o transtorno seja denominado como Reação Aguda ao Estresse, a qual
pode ser classificada como leve, moderada ou grave.

Quando o estressor é transitório ou pode ser aliviado, os sintomas começam a diminuir após
um período inferior a oito horas. Caso a exposição ao estressor continue, os sintomas devem
começar a diminuir em 48 horas. A categoria de Reação Aguda ao Estresse, de acordo com a
CID-10, inclui a reação aguda de crise, a fadiga de combate, o estado de crise e o choque
psíquico.

Considerando os critérios do DSM-IV para Reação Aguda ao Estresse, além da exposição do


indivíduo ao evento traumático grave, esse deve ter apresentado intenso medo, ou sensação
de impotência no momento da exposição. Enquanto a pessoa vivenciava o evento, ou logo
após, passa a ter diferentes sintomas dissociativos, como sensação de distanciamento, redução
da consciência quanto às coisas que a rodeiam, desrealização, despersonalização e
incapacidade de recordar algum aspecto importante do trauma. Para fins diagnósticos,
conforme o DSM-IV, é exigida a presença de pelo menos três destes sintomas dissociativos.

106. Benzodiazepínicos. Mecanismo de ação, efeitos colaterais, conduta na


intoxicação.

Possuem potencial hipnótico, sedativo, relaxante muscular, causam amnésia( podem


auxiliar em procedimentos invasivos), anticonvulsivantes, potencializam os efeitos de
analgesia.

MA: Potencialização GABA, se liga ao receptor e facilita a abertura( principal função do


GABA é a inibição neuronal, por isso, suas propriedades).

EC: O principal é a sedação, atrapalha a funcionalidade, aumenta risco de quedas, em


dose elevada pode levar a depressão respiratória e cardiovascular, pode causar irritabilidade,
confusão mental, amnésia, dependência e abstinência, efeito paradoxal- pessoa fica mais
agitada, mais tensa.
Divididos de acordo com o efeito terapêutico e com a meia-vida: MV CURTA-
HIPNÓTICOS-MV INTERMEDIÁRIA- ANSIOLÍTICOS- MV LONGA-
ANTICONVULSIVANTES/ANSIOLÍTICOS.

INTOXICAÇÃO- ABC e lavagem com carvão ativado de 6 em 6 horas . Flumazenil é um


agonista reverso- dificulta a ação, ajuda a reverter, mas meia vida de 5 a 15 minutos.

107. Diagnóstico e tratamento do transtorno dissociativo.

São condições caracterizadas por perda parcial ou total da integração das funções
mentais principalmente da memória, consciência e controle dos movimentos. Normalmente é
parcial. A causa é puramente emocional. Não existe violência orgânica no indivíduo. O
indivíduo passa por momentos de estresse com fatores precursores identificados e depois
disso ele passa a desenvolver sinais e sintomas na maioria das vezes neurológicos. Se você
examinar este individuo, você não acha nada. Como ele tem uma perda mesmo parcial da
consciência é algo que o indivíduo não concorda.

A causa é emocional. Acomete 6% a 10% da população. Por exemplo uma moça que
está muito bem e aí ela entra no surto de que o filho está doente e aquilo é tão ¿¿ que ela não
consegue lidar com a situação e daí ela entra em uma crise convulsiva falsa (pseudocrise
convulsiva). É frequente acontecer em quem tem casos na família, mas não porque tem origem
genética e sim porque o aprendizado comportamental acontece na família, na família
aprendemos nossos valores e também nossa capacidade de comportamento.

Tende a ser recorrente na vida do indivíduo. Para lidar com transtornos dissociativos
sempre tem que ser excluído outras causas de doenças mentais, principalmente doenças
orgânicas. É importante lembrar que não é simulação! Ele faz aquilo porque não consegue lidar
com a situação emocional e suas funções perdem a sincronia. Um exemplo importante é a
amnesia dissociativa. Ela não é integral, é seletiva, ele só lembra fatores relacionados ao fator
estressor. É aí que entra o diagnóstico diferencial porque ele não lembra o nome de uma
pessoa específica ou algo relacionado ao fator estressor. Pode ter uma fuga dissociativa, em
que ele passa por um fator estressor, mas depois ele não se recorda como chegou naquele
lugar, tem um “apagão”. Estupor dissociativo o indivíduo supostamente tem um desmaio e
preserva a sensibilidade dolorosa, ele se defende. Estados de transe pode ser um transtorno
dissociativo.

Tratamento: Se for emergência espera passar e conversa com o paciente, dar suporte
psicológico. Não deve sedar o paciente sem necessidade, só se ele estiver se colocando em
risco. Não fazer medidas punitivas. Se forem recorrentes, o indicado é psicoterapia. Terapia só
se tiver comorbidade, como uma ansidadde generalizada, uma depressão, o risco de suicídio,
transtorno de personalidade, qualquer outra doença que merece mais atenção que o sintoma
dissociativo.

108. Como diferenciar uma pseudocrise convulsiva de uma crise convulsiva


verdadeira.

convulsões dissociativas ou pseudocrises convulsivas: a diferença é que o indivíduo vai


se protegendo, ele não cai no chão como em uma convulsão comum! Tem uma “queda de
princesa”, fica com a sensibilidade dolorosa preservada, se você estimular a dor a pessoa se
defende. Não tem liberação de esfíncteres como nas crises convulsivas verdadeiras. A
recuperação das crises é muito rápida, diferente do que ocorre nas verdadeiras. Na crise
dissociativa a pessoa não tem história de convulsão e existe muitas histórias de crises
dissociativas em pessoas com epilepsia. A epilepsia é uma doença que mexe muito com o
indivíduo, é muito comum alterações de personalidade, se acontecer os dois juntos a família
deve ser orientada a reconhecer a situação quando for dissociativa.

O tratamento consiste em psicoterapia se necessário ou orientação. Se a pessoa tem


isso de vez em quando não precisa fazer nada...Só orienta. Crises recorrentes precisa de
psicoterapia e espera a crise passar.

109. Diagnóstico e tratamento do transtorno somatoforme.

Transtorno somatoforme: No somatoforme o indivíduo tem a crença que ele tem algo
alterado no corpo dele, só que ele não está psicótico, tem funcionalidade preservada, entende
a explicação do médico, mas não concorda que não tem nada. É um somatizador. Frequente
em 3% da população.

O somatizador não é só doença, ele acredita que tem algo errado no corpo como por
exemplo achar a bunda grande e fica recorrendo em excesso a cirurgias plásticas, como
ocorreu no Michael Jackson por exemplo, ele acredita ser disforme e anormal. Chamado de
dismorfofobia (acredita que o corpo está deformado). É um diagnóstico diferencial que precisa
ser feito no travesti, por exemplo.

O manejo dos casos investiga e certifica que não tem nenhuma alteração orgânica. 40
% dos casos de t. somatoforme tinham mesmo uma doença que não foi diagnosticada. Tem
que investigar o paciente antes de taxar como somatoforme.

É somatizador? Precisa fazer terapia? Depende !! Se a somatização traz fragilidade


emocional e psicológica aí pode tratar. Se não, sempre deve acompanhar com o mesmo médico
e promover consultas periódicas. O médico deve saber que a pessoa é somatizadora, para
evitar exames e medicamentos desnecessários. Evitar tachar o paciente de chato e simulador.

Deve-se diferenciar somatização e dissociação de:


1)Hipocondria: o indivíduo hipocondríaco tem medo de estar doente, mas é muito
pacífico na argumentação, não preocupa só com ele, preocupa com pais, tios, primos..., vai
junto aos transtornos de ansiedade.

2)Transtorno factício: o indivíduo simula que está doente por carência emocional, isso
não faz desse transtorno menos grave, chega aos extremos, como jogar clara de ovo na urina
para simular proteinúria. Precisa identificar o transtorno e fazer psicoterapia.

3) Simulação:o indivíduo finge estar doente, mas ele tem um OBJETIVO ESCUSO (FUGIR
DA JUSTIÇA, FUGIR DA PROVA, APOSENTAR).

110. Diagnóstico (incluindo diferencial) e tratamento da anorexia nervosa.

Anorexia nervosa: o termo aqui é anorexia nervosa. Anorexia é quando o indivíduo


tem restrição alimentar que pode ocorrer por diversas causas. Anorexia é um sinal clínico ou
sintoma. Anorexia nervosa é quando o indivíduo tem uma restrição alimentar exagerada
devido a uma distorção da sua imagem corporal. Isto é, o indivíduo se vê muito mais acima do
peso do que ele realmente é. Ocorre mais frequentemente em mulheres. A proporção é de 9
mulheres para 1 homem. É doença porque a pessoa fica desnutrida, esquelética e ao se olhar
no espelho se acha gorda. Com isso o indivíduo se envolve em esforços frenéticos para perder
peso, em que a restrição alimentar é o mais comum. Pode provocar vômitos e fazer exercícios
físicos extenuantes.

Para ser chamado anorexia, o indivíduo tem que estar com o IMC abaixo de 17,5 (CID-
10) ou percentual de adequaçãode peso abaixo de 85% (DSM-IV), ou seja, tem que estar num
grau de desnutrição leve.

O portador de anorexia ou de bulimia pode provocar tantos vômitos que lesiona a


boca, os dentes ficam corroídos, desenvolve esofagite, desenvolve calo no dedo. Esse calo no
dedo é um sinal claro de anorexia nervosa ou de bulimia. Tudo é por causa do efeito do ácido
gástrico em contato com a pele. Outras alterações de quem vomita muito são: parotidite,
distúrbios hidroeletrolíticos, alterações cardiovasculares (raro).

Anorexia com IMC igual ou menor a 14 é caso de internação obrigatória, porque é


desnutrição grave. E deve-se realizar alimentação compulsória, senão a pessoa morrerá.

DD: doenças orgânicas, por exemplo, acalasia.

Tratamento: Transtorno alimentar é um dos transtornos mais difíceis de serem


tratados. O tratamento de transtorno alimentar é medicamentoso, com psicoterapia e
acompanhamento com nutricionista.

Com relação às medicações, as mais usadas são os inibidores seletivos de recaptação


de serotonina (ISRS). A função desses medicamentos é principalmente diminuir sintomas
ansiosos e a compulsão pelas compensações. Psicotrópico (?) também pode ser usado porque
aumenta a vontade de comer, mas tem que saber o momento certo de usar. Outros:
Mirtazapina.

Do ponto de vista psicológico, acredita-se que anorexia nervosa tem a ver com a
imaturidade da pessoa e com uma personalidade infantilizada.

111. Diagnóstico (incluindo diferencial) e tratamento da bulimia.

Bulimia: transtorno alimentar relacionado a uma distorção mental da imagem corporal,


entretanto, são indivíduos que se alimentam normal ou exageradamente, e depois que come
tenta compensar com vômitos, uso de laxantes, diuréticos, anorexígenos ou malhar muito na
academia. O vômito é a compensação mais comum.

O corpo de uma portadora de bulimia pode ser normal ou até mais ‘cheinho’. Já a
pessoa anoréxica é muito magra.

A bulimia é muito comum nos portadores de transtornoBorderline e também nas


pessoas que usam ou abusam de drogas. Quem tem bulimia é considerado um paciente
impulsivo, que tem alto risco de cometer suicídio.

Pacientes que tem bulimia podem desenvolver insuficiência renal, devido aos vômitos
provocados, e principalmente devido ao uso crônico de diuréticos.

O tratamento da bulimia é igual ao da anorexia nervosa...multidisciplinar...com


acompanhamento de nutricionista, psicólogo e psiquiatra. A bulimia responde um pouco
melhor aos ISRS do que a anorexia nervosa. Esse medicamento serve para diminuir a ansiedade
e a compulsão pelos vômitos e outros tipos de compensação.

Qualquer antidepressivo funciona, mas o ISRSvai dar menos efeitos colaterais e


chance menor de ganho grande de peso, então possui maior capacidade de adesão do
paciente ao tratamento.

Existem outros transtornos como a hiperfagia associada a outros distúrbios


psicológicos.

DD: ?

112. Diagnóstico (incluindo diferencial) e tratamento da insônia.

Dorme pouco ou com pouca qualidade. Durante o dia o desempenho


prejudicado(principal avaliação). Pode ser por maus hábitos, por doenças mentais( ex: bipolar,
esquizofrenia, depressão, ansiedade). Psicofisiológica é causada por estados emocionais.
Insônia comportamental- medo de dormir só, quando muda de casa. Se insônia secundária
deve-se tratar a causa base.
DD: ?

Tratamento:

1)A abordagem inicial deve descartar hábitos, causas orgânicas e drogas.

2) Polissonografia

3) hábitos- higiene do sono, se falhar medicação.

4) medicação

113. Diagnóstico (incluindo diferencial) e tratamento da hipersonia.

É o indivíduo que tem uma quantidade exagerada de sono, seja porque ele dorme por
um tempo muito prolongado seja porque dorme toda hora. Precisa descartar distúrbios
orgânicos como infecções, distúrbios metabólicos, hipotireoidismo, e tbm medicações que dão
sono, como sedativos, benzodiazepínicos (mais comuns), relaxantes musculares, medicamentos
contra náusea. Descartar tbm transtornos mentais e efeitos colaterais de algumas medicações.

 Tratamento: descartar as causas citadas acima e cuidar da higiene do sono (não dormir
com muito barulho, com luz acesa, etc). Se nenhuma dessas causas citadas for a causa
da hipersonia, é porque é uma hipersonia não-orgânica de causa primária, em que o
tipo mais famoso e frequente é a narcolepsia. Tratar a causa.

Causada por maus hábitos ou causa idiopática. Narcolepsia- dorme excessivamente e


em qualquer lugar. Pode ser relacionada a menstruação, a condições médicas, drogas. Se por
fator orgânico, deve-se tratá-lo. Narcolepsia é tratada com modafinila.

DD: . Precisa descartar distúrbios orgânicos como infecções, distúrbios metabólicos,


hipotireoidismo, e tbm medicações que dão sono, como sedativos, benzodiazepínicos (mais
comuns), relaxantes musculares, medicamentos contra náusea. Descartar tbm transtornos
mentais e efeitos colaterais de algumas medicações.

114. Diagnóstico (incluindo diferencial) e tratamento dos transtornos


respiratórios do sono.
Indivíduo tem desregulação do SNC. A apneia do sono é o mais discutido, para de respirar ao
dormir, cai a oxigenação e não há relaxamento, deixando o indivíduo desatento durante o dia.
Pode ser central, um distúrbio da regulação do SNC, ou obstrutivo, por obesidade, rinite entre
outros.

DD:?

Tratamento: no caso da apneia central do sono, uma doença genética, o TTO é oxigenação por
PP durante o sono. O TTO da causa obstrutiva é correção da causa.

115. Diagnóstico (incluindo diferencial) e tratamento dos transtornos do ciclo sono


vigilia.

Os transtornos do ciclo circadiano são definidos pelo DSM IV como um padrão


persistente ou recorrente de distúrbio do sono, levando a sonolência excessiva ou insônia
devido a um desajuste entre o horário de sono- vigília exigido pelo ambiente e o padrão
circadiano de sono-vigília do indivíduo. Além disso, o DSM IV, vincula essas alterações a um
sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou
em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

O DSM IV lista sete subtipos de transtornos do ritmo circadiano do sono, os primários


ou persistentes: Síndrome do Atraso da Fase do Sono, Síndrome do Avanço da Fase do Sono,
Tipo Padrão Irregular e Tipo Ciclo Sono-Vigília diferente de 24 h; os secundários ou transitórios:
Transtorno do Sono Relacionado com a Mudança de Fusos Horários (Jet Lag) e Transtorno do
Sono do Trabalhador em Turnos e o Tipo Inespecificado. Destes, os transtornos primários têm
um nível de dificuldade maior no diagnóstico, já que estes são normalmente mascarados com
outros transtornos de sono, clínicos ou psiquiátricos. áreas importantes da vida do indivíduo.

DD:?

Tratamento: Utiliza-se fototerapia, higiene do sono e melatonina algumas horas antes


de dormir.

116. Cite as medidas de higiene do sono.


 Respeitar os relógios biológicos

Manter horários regulares de deitar e levantar, fazendo uso de despertador.

 Evitar oscilações de mais de 2 h nos horários de levantar no fim de semana.

 Evitar permanecer mais que 7,5 h na cama, incluindo a sesta neste total

 Fazer exercícios, com intervalo mínimo de 6 h, até

 Evitar atividades excitantes ou emocionalmente perturbadoras próximas da hora de


deitar

 Evitar atividades que exijam alto nível de concentração

 Evitar atividades mentais como pensar, planejar, imediatamente antes de deitar

 Evitar produtos contendo álcool, tabaco, cafeína, evitar alimentos pesados 4 horas
antes.

Evitar usar o quarto e principalmente a cama para atividades que não sejam dormir.

 Cuidado com drogas, hábitos e ambiente

relembrar na cama A cama deve ser confortável, colchão e lençóis de

qualquer substância com ação no SNC, antes de deitar O quarto de dormir deve ser
escuro e silencioso,

boa qualidade, cobertas adequadas à temperatura com temperatura de 24°C (limites


entre 17 e 27°C).

117. Fale sobre o mecanismo de ação e indicações das medicações para insônia.

Indica-se medicação quando a alteração de hábitos e a higiene do sono não obtiveram


resultados. Nesse caso, deve-se usar medicação pelo menor tempo possível, só paa regular o
sono e retirar a medicação( 3 a 14 dias no Max).

Benzodiazepínicos de vida curta- alprazolam, lorazepam,estazolam,oxazepam, triazola.


Estimulantes GABA-indutores do sono- Zolpidem e zopiclona.

Agonista da melatonina- não tem no Brasil- Ramelton.

Antidepressivos com efeito sedativo.

118. Fale sobre o mecanismo de ação e indicações das medicações para


hipersonlia.

Usa-se estimulantes do SNC. Afentaminas(dextroanfetamina), o metilfenidrato, cafeína

119. Definição de personalidade e transtorno de personalidade.

O conceito de personalidade envolve as características que individualizam uma pessoa,


presentes desde a infância e a adolescência, permanecendo quase imutáveis ao longo da vida.

Um transtorno de Personalidade é um padrão persistente de vivência íntima ou


comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo, é
invasivo e inflexível, tem seu início na adolescência ou no começo da vida adulta, sendo estável
ao longo do tempo e provocando sofrimento ou prejuízo.

120. Diagnóstico (incluindo diferencial) e tratamento do transtorno de


personalidade paranóide.

Caracteriza-se pela tendência excessiva a desconfiança e suspeitas, autorreferência e


preocupações com explicações conspiratórias sobre os acontecimentos, distorção de fatos,
ciúmes injustificados intrerpreta as atitudes alheias como hostis e deliberantes.

DD:?

Tratamento: Psicoterapia. TCC, individual. E as vezes doses baixas de antipsicóticos.

121. Diagnóstico (incluindo diferencial) e tratamento do transtorno de


personalidade esquizóide.

Indivíduo evita contato social, mora só, trabalha só, frieza emocional. Não é igual a
fobia que quer ter contato social, mas não consegui o esquizóide não quer.
DD: Esquizofrenia e fobia social

Tratamento: Psicoterapia. TCC, individual. E as vezes doses baixas de antipsicóticos.

122. Diagnóstico (incluindo diferencial) e tratamento do transtorno de


personalidade esquizotípico.

Caracteriza-se pelo padrão geral de dificuldades nas relações interpessoais e


peculiaridades nas idéias, aparência e comportamento. Costumam estar presentes: idéias de
referencia, ansiedade em situações sociais, crenças bizarras ou pensamento mágico e
inadequação dos afetos. Quer contato social.

DD: Esquizofrenia, T esquizóide.

Tratamento: Psicoterapia. TCC, individual. E as vezes doses baixas de antipsicóticos.

123. Diagnóstico (incluindo diferencial) e tratamento do transtorno de


personalidade histriônico.

Expressão exagerada das emoções, teatralidade, sugestionabilidade, afetividade


superficial e lábil, busca de aprovação pelos outros, conduta sedutora. Buscam ser o centro das
atenções, sente-se ferido facilmente.

DD:

Tratamento: Psicoterapia é difícil devido a teatralidade e ataques em relação ao


terapeuta. Estabilizadores do humor e antipsicóticos são usados no sentido de controlar a
impulsividade e a instabilidade afetivo-emocional. Antidepressivos estão indicados,
principalmente os IMAOS para os quadros de- disforia histeroide.

124. Diagnóstico (incluindo diferencial) e tratamento do transtorno de


personalidade narcisista.

Caracteriza-se por sentimentos e comportamentos de grandeza, falta de empatia,


hipersensibilidade face a avaliação pelos demais, tendência em explorar os outros em seu
beneficio, inveja, busca de admiração e poder. Padrão de grandiosidade e necessidade por
admiração.
DD: T histriônico

Tratamento: Psicoterapia é difícil devido a teatralidade e ataques em relação ao


terapeuta. Estabilizadores do humor e antipsicóticos são usados no sentido de controlar a
impulsividade e a instabilidade afetivo-emocional. Antidepressivos estão indicados,
principalmente os IMAOS.

125. Diagnóstico (incluindo diferencial) e tratamento do transtorno de


personalidade borderline.

Instabilidade emcional e falta de controle de impulsos; explosões de violência. Além de


várias características instabilidade emocional, agregam-se distúrbios da autoimagem, metas e
preferências internas- inclusive sexuais. Acompanha-se geralmente de um sentimento crônico
de vazio. As relações interpessoais são geralmente instáveis, com repetidas crises emocionais.

DD: T antissocial

Tratamento: Psicoterapia, indicações de internações. Estabilizadores do humor e


antipsicóticos são usados no sentido de controlar a impulsividade e a instabilidade afetivo-
emocional. Antidepressivos estão indicados, principalmente os IMAOS.

126. Diagnóstico (incluindo diferencial) e tratamento do transtorno de


personalidade antissocial.

Notável disparidade entre seu comportamento e as normas sociais, falta de


consideração pelos sentimentos dos outros, incapacidade de manter relações duradouras-
embora não de iniciá-las, baixa tolerância a frustrações, liberação impulsiva de agressividade,
falta de culpa. Padrão de desconsideração e violação dos direitos dos outros.

DD:?

Tratamento: Psicoterapia é difícil. Estabilizadores do humor e antipsicóticos são usados


no sentido de controlar a impulsividade e a instabilidade afetivo-emocional. Antidepressivos
estão indicados, principalmente os IMAOS. Carbamazepina e carbonato de lítio podem ser
usados na tentativa de evitar comportamentos agressivos e violentos.

127. Diagnóstico (incluindo diferencial) e tratamento do transtorno de


personalidade anancástico.

Caracteriza-se por sentimentos excessivos de dúvida e cautela, preocupações com


ordem e perfeccionismo, escrupulosidade e rigidez nas condutas, gostam de simetria, não
termina as tarefas, problemas nas relações pessoais.

DD: TOC?

TRATAMENTO: Psicoterapia- TCC. Terapias em grupos. Benzodiazepínicos e


antidepressivos.

128. Diagnóstico (incluindo diferencial) e tratamento do transtorno de


personalidade de esquiva.

Caracteriza-se por sentimentos persistentes de tensão e apreensão, de inadequação


social e inferioridade, medo de crítica e rejeição em situações sociais, restrição das atividades
em função da insegurança, timidez escessiva. Hipersensibilidade a avaliações negativas.

DD: Fobia social

Tratamento: Psicoterapia- TCC. Terapias em grupos

129. Diagnóstico (incluindo diferencial) e tratamento do transtorno de


personalidade dependente.

Incapacidade de assumir por si só a responsabilidade por decisões importantes da


própria vida; subordinação as pessoas de quem se sente dependente, sensação de desamparo
quando estão sozinhos ou sem o reasseguramento de outrem.

DD:?

Tratamento: Psicoterapia- TCC. Terapias em grupos

130. Diagnóstico (incluindo diferencial) e conduta no retardo mental.


Atraso no desenvolvimento intelectual, podendo ou não ter alterações fisicas. Sua
capacidade de aprender coisa novas, de manipular informação sofrem um atraso. Atraso, pois
algumas coisas ele aprende, mas de forma muito mais lenta que os demais. E mesmo na idade
adulta ele tende a apresentar um funcionamento mental, ou seja, desenvolvimento mental,
emocional, social, compatível com idades muito anteriores as dele, então teremos um
individuo adulto que parece criança ou adolescente.

A avaliação objetiva que diz que o individuo tem retardo mental é a avaliação do QI ou
coeficiente de inteligência. Hoje esse teste é mais refinado, deve ser realizado por
neuropsicólogo, pois não avalia só a capacidade que o individuo tem de reter a informação,
mas a capacidade de manipular a informação e de executar tarefas em diferentes casos. Testes
não validados como os do google não são parâmetros de avaliação. Testes de QI feitos em
pessoas que já ultrapassaram a graduação também perdem validade. Para detectar indivíduos
com o funcionamento acima da media deve-se fazer o teste na infância. Além disso, historia de
superdotados é mito. Superdotados eram crianças que aprendiam mais rápido que a média,
desenvolviam mais rápido o intelecto, mas quando chegavam a idade adulta eles nivelam com
os demais. Hoje em dia, a pontuação não é importante, mas em geral, indivíduos com retardo
mental apresentam QI<70 e com inteligência limítrofe quando 70,5 ou 71, de acordo com a CID
10 (de acordo com algumas outras classificações esses pontos de corte podem variar).

Retardo mental leve (F70):

É o mais comum dos retardos mentais. Os indivíduos com esse tipo de retardo
apresentam dificuldades de aprendizado na escola, etc, mas alguns ate conseguem arrumar
trabalho. Uma característica forte do retardo mental é o pensamento concreto, não entendem
metáforas. Em geral levam uma vida relativamente normal.

Retardo mental moderado:

É o individuo que tem dificuldade em realizar atividades sozinho, acaba precisando de


ajuda em algumas coisas. Por exemplo, sai de casa e não consegue fazer compra sozinho, não
se troca sozinho, só toma banho quando alguém manda, ou seja, tem um prejuízo funcional
significativo.

Retardo mental grave:

Individuo que se não estiver sob vigilância esta em risco de vida.


Retardo mental severo ou profundo:

Se não tiver alguém constantemente dando assistência ele morre; associado à


anormalidade física grande que necessita de cuidados constantes.

Causas do retardo mental:

Mais de 70% desconhecida, mas as causas vão desde anomalias genéticas a


complicações no peri-parto e no parto, como infecções (rubéola), drogas na gestação, etc. o
melhor jeito de lhe dar como retardo mental é o pré-natal.

Conduta:

Existem pontos de corte de QI por quesito, mas não serão cobrados.

Não precisa tratar todos os casos. Se não tiver alteração do comportamento,


hiponatrenismo ou alterações físicas, etc, não tratar, nem fazer psicoterapia, só instruir a
família quanto à dificuldade de aprendizagem. À medida que forem aparecendo alterações
comportamentais e dificuldades maiores atitudes deverão ser tomadas. Por exemplo, em um
retardo mental com dificuldades uma terapia ocupacional pode fazer com que aprenda e
desenvolva habilidades; quando estiver agressivo, tratar com medicamentos. Outros
transtornos são associados ao transtorno mental, como depressão, transtorno psicótico, entre
outros, nesses casos faz-se o tratamento especifico para cada comorbidade. Enfim, se o
problema for só prejuízo intelectual não tratar. Ritalina não serve para esses casos, a não ser
que tenha transtorno de déficit de atenção e hiperatividade associado.

DD?

131. Diagnóstico (incluindo diferencial) e conduta no transtorno de conduta.

São crianças ou adolescentes que não seguem regras, vivem envolvidos em


delitos, irregularidades de forma recorrente, alguns podem até desenvolver
futuramente transtorno de personalidade antissocial ,psicopatia sim, mas não é uma
regra, podem desenvolver e o diagnóstico deve ser feito de forma diferencial, tem que
ter cuidado pois na verdade pode haver muita ansiedade, depressão envolvida,
violência doméstica, por isso tem que se fazer o diagnóstico diferencial, a conduta
pode ser a expressão do sofrimento. A melhor terapia é a comportamental ( voltada
pra a criança e para os pais),os pais tem que acompanha-lo na vida e na escola. Existe
o paciente com desvio de conduta que é socializado e também o não
socializado(aquele indivíduo briguento, ninguém aguenta chegar perto!)Nesse caso o
tratamento é feito exclusivamente com terapia comportamental ,não se usa medicação
para acalmar a mesma, porque corre o risco de provocar lesão hepática, etc.

DD?

1) 132. Diagnóstico (incluindo diferencial) e conduta no transtorno hipercinético


(TDAH).
Transtorno do defict de atenção e hiperatividade (TDAH), pode ser chamado tb de
transtorno de conduta(só que tem que tomar cuidado pois deve-se fazer um
diagnóstico diferencial), é a dificuldade básica do paciente aqui na capacidade de
concentração! Tem dificuldade de manter a atenção voluntária. Isso se deve pela
diminuição da liberação de noradrenalina na região pré-frontal do cérebro, a causa é
hereditária, e não necessariamente por uma doença, se o paciente é uma pessoa que
necessita de usar bastante o cérebro no trabalho, é bastante provável que ele
desenvolva problemas e necessite de acompanhamento médico, mas se for por
exemplo um trabalhador rural, um estivador, provavelmente este passará
despercebido pq este desenvolve e necessita mais do esforço físico e não usa muito a
mente; se for por exemplo um caixa de supermercado que precisa de foco(terá
problema em desenvolver o trabalho, por precisar de concentração e foco),quais os
sintomas mais comuns?
- desatenção, paciente é desligado, distraído.
-Tem dificuldade de se comunicar, de focar.
-Na infância ele é impulsivo, agitado tem preferencia por brincadeira de correr,
não consegue ficar parado, gosta de adrenalina quando adulto vai gostar de esporte
radical;
-Pode vir acompanhado de transtorno de conduta, mas nisso não é regra.
- O principal problema do TDAH é comprometer o conhecimento e o
desenvolvimento mental para novas habilidades escolares, há um atraso para a criança
aprender a se comunicar, ler, para fazer cálculos, entre outros...,até habilidades sociais.
Já no adulto a doença é mais velada por o indivíduo desenvolver suas habilidades no
dia a dia, aprende a mascarar o transtorno prevalecendo o comportamento impulsivo!
-Muitos adultos com TDAH, descontam esses impulsos no álcool e drogas.

MANEJO:
1-Tem que ser acompanhado por um psicopedagogo, tem que ser
acompanhado para aprender a estudar.
2- Medidas não medicamentosas são mais importantes que as
medicamentosas.
3-Tem que sentar na frente da sala de aula ,o professor tem que dar e chamar
mais a sua atenção.
4-Em casa deve fazer a tarefa com os pais ou pessoas responsáveis, sempre
tem que ser chamado atenção para o foco, o objetivo.
5-Trocar a prova escrita pela prova oral é uma boa alternativa, pois demanda
menos esforço de atenção.
6-O esporte ajuda a focar e desenvolve mais o interesse da criança.

MEDICAÇÃO: Só deve ser prescrita para crianças acima de 5 anos de idade . A


medicação de escolha é o metilfenidato (RITALINA criança toma 10mg e adulto 40 a
60mg), estimulante leve do sistema nervoso central, ele vai agir nas enzimas que
destroem as catecolaminas, causam menos dependência do que as anfetaminas. A
medicação só deve ser usada no período que a criança estiver em atividade mental e
escolar, só faz efeito no dia que a criança toma, ex.: férias e feriado deverá ser
suspensa !

EFEITOS COLATERAIS:
-Taquicardia, podendo dar arritmias, até desfibrilação atrial.
-convulsões.
-Emagrecimento
-Doenças psicóticas.

OBS: O ideal é que todo indivíduo com suspeita de TDAH, faça o teste
neuropsicológico e tenha uma avaliação objetiva do teste de atenção; pois na verdade
ele pode ter é um atraso na linguagem, dislexia, ansiedade ou até mesmo depressão.
A ritalina não melhora o desempenho intelectual!

133. Diagnóstico (incluindo diferencial) e conduta no autismo.

Autismo

Transtorno onde a capacidade de desenvolvimento é comprometida, sendo que o que


mais chama a atenção é a falta de reciprocidade social, ou seja, prejuízo da interação social
mais prejuízo da linguagem, caracterizada por repertorio restrito (preferencia por brincadeiras
com objetos inanimados, em sair da rotina). O problema básico do autismo é a comunicação,
tanto verbal quanto não verbal, ou seja, o autista não conhece nem olhar para os pais, uma das
primeiras coisas notadas na criança. Com isso tem um prejuízo de todo o desenvolvimento, não
aprende a falar, ou demora a aprender, não tem compreensão do sentimento do outro,
dificuldade muito grande em dizer ou expressar o que sente, com o passar do tempo, como
aprendeu coisas básicas do dia a dia, vive se colocando em risco, por exemplo, não tem noção
do que queima, do perigo em geral. Existem algumas teorias que tentam explicar essa
deficiência. Uma diz respeito do giro auricular e outra sobre a área de reconhecimento de
faces. O lobo temporal e frontal inferiores são responsáveis por interpretar o que o outro esta
sentindo baseado na expressão.

Existem graus do autismo. Maior a gravidade quanto mais comprometido e, melhor


prognostico, quanto menor o comprometimento. À medida que é mais independente, é menos
grave, sendo os melhores aqueles que têm alguma capacidade de comunicação, podendo
chegar a conversar normal, como na síndrome de asperger.

Síndrome de asperger: variante do autismo com bom funcionamento. O individuo tem


um intelecto preservado, funcionalidade preservada, a única alteração é na reciprocidade
social.

Autismo com hiperlexia: variante do autismo um pouco mais grave que a síndrome de
asperger. São autistas que falam, mas falam compulsivamente, sem entender o que estão
falando. Exemplo, caso do bebe que lia tudo com 3 anos, letreiros de rua, placas, mas quando
foi para a escola não conseguia se interagir, ficava so em um canto. Quanto mais cedo descobrir
e quanto antes puder fazer algo que estimule o desenvolvimento, melhor o prognostico.

Autismo propriamente dito: existe alexia, ou seja, o individuo não lê. O que diferencia
bem retardo mental de autismo é o prejuízo da comunicação. Autistas tem grande dificuldade
de abraçar, entram no consultório e não olham para o medico, brinca com lixo, com papel,
podendo brigar e bater se tentar tirar ele desse estado.

Conduta:

Ensinar. O básico é ensinar a desenvolver habilidades, principalmente de comunicação.


Se o individuo pode ser manejado pela própria família não precisa de medicação, usar só nos
casos de autista agressivo. Os pais devem ser orientados. Lembrar que quanto mais novos,
mesmo com prognostico de déficit de aprendizagem, eles têm capacidade de aprender. Mesmo
que não aprendam a se comunicar, podem desenvolver outras habilidades. A falta de interação
pode não ser completa, alguns interagem com os pais e outras pessoas, mesmo que de forma
diferente. Os autistas tem comportamento estereotipado, repetindo gestos e ações sem
proposito. O afastamento de pessoas prejudica o desenvolvimento. Quanto à epidemiologia, é
universal, mas uma doença que da muitos sintomas de autismo é a síndrome do X frágil.

OBS: Sobre o autismo (o que é comum de acontecer é a criança com a síndrome do X


frágil ter também AUTISMO!)

134. Diagnóstico (incluindo diferencial) e conduta no mutismo seletivo.

Criança seleciona com quem irá falar, as vezes fala apenas com um dos pais. O mutismo
seletivo, possivelmente relacionado com o transtorno de

ansiedade social, embora seja um transtorno independente, é caracterizado

na criança como falta persistente de fala em uma ou mais

situações sociais específicas, sendo a mais típica o ambiente escolar.

Uma criança com mutismo seletivo pode permanecer em completo

silêncio ou quase, em alguns casos apenas sussurrando no ambiente

escolar. Ainda que com frequência comece antes dos 5 anos, o mutismo

seletivo pode não aparecer até que a criança precise falar ou

ler em voz alta na escola. A conceitualização atual desse transtorno

seletivo ilustra uma convergência de ansiedade social subjacente

junto com o aumento na possibilidade de problemas de discurso e

de linguagem, levando ao fracasso da fala em certas situações. Via

de regra, crianças com esse transtorno ficam em silêncio durante


situações estressantes, enquanto outras podem verbalizar algumas

palavras monossilábicas quase inaudíveis. Apesar do aumento do

risco de atraso na aquisição do discurso e da linguagem em crianças

com mutismo seletivo, essas crianças são perfeitamente capazes de

falar com competência quando não se encontram em uma situação

que lhes provoque ansiedade. Algumas crianças com o transtorno se

comunicam por meio de contato visual ou gestos não verbais, mas

não verbalmente, quando estão na escola. No entanto, elas falam com

fluência em casa e em muitos ambientes familiares. Acredita-se que

o mutismo seletivo esteja relacionado com o transtorno de ansiedade

social por surgir de modo especial em situações sociais seletivas

DD? O diagnóstico diferencial de crianças que ficam em silêncio em

situações sociais enfatiza excluir transtornos da comunicação, do

espectro autista e de ansiedade social, os quais podem ser diagnosticados

em comorbidade. Quando for confirmado que a criança é

plenamente capaz de falar em certas situações, as quais são confortáveis,

mas não na escola nem em outras situações sociais, um

transtorno de ansiedade vem à mente. Crianças tímidas podem exibir

mutismo transitório em situações novas e que provoquem ansiedade.

Essas crianças costumam ter histórias de não falar na presença

de estranhos e de se grudarem à mãe. A maioria das crianças

com mutismo, ao entrar na escola, apresenta melhora espontânea e


pode ser descrita com timidez de adaptação transitória. Também é

necessário diferenciar mutismo seletivo de retardo mental, transtornos

globais do desenvolvimento e transtorno da linguagem expressiva.

Nesses transtornos, os sintomas são generalizados, e não há

uma única situação em que a criança se comunique normalmente;

a criança pode ter uma incapacidade de falar, e não uma recusa. No

mutismo secundário a transtorno de conversão, o mutismo é generalizado.

Crianças apresentadas a um novo ambiente em que se fala

uma língua diferente podem ser reticentes a usar a nova língua. O

mutismo seletivo deve ser diagnosticado apenas quando as crianças

se recusam a conversar em sua língua nativa e quando ganharam

competência comunicativa na nova língua, mas se recusam a falar

Conduta: Recomenda-se uma abordagem multimodal, com a utilização de

psicoeducação para a família, TCC e ISRSs conforme necessário.

Crianças pré-escolares também podem se beneficiar de uma creche

terapêutica. Para aquelas em idade escolar, recomenda-se TCC

individual como tratamento de primeira linha. Educação familiar

e cooperação são benéficos. Dados publicados sobre o tratamento

bem-sucedido de crianças com mutismo seletivo são raros, mas evidências

sólidas indicam que crianças com transtorno de ansiedade

social respondem a vários ISRSs, e atualmente tratamentos com

TCC estão sendo investigados em um ensaio placebo-controlado,


aleatório, em múltiplas localidades, com crianças com transtornos

de ansiedade.

Um relatório recente de 21 crianças com mutismo seletivo

tratadas em um ensaio aberto com fluoxetina sugeriu que esse medicamento

possa ser efetivo para mutismo seletivo infantil. Relatos

confirmaram sua eficácia no tratamento de fobia social adulta

e em pelo menos um estudo duplo-cego, placebo-controlado, com

crianças apresentando mutismo. Um amplo estudo financiado pelo

NIMH sobre transtornos de ansiedade em crianças e adolescentes,

denominado Research Units in Pediatric Psychopharmacology

(RUPP), demonstrou a distinta superioridade da fluvoxamina sobre

placebo no tratamento de diversos transtornos de ansiedade infantis.

Crianças com mutismo seletivo podem se beneficiar da mesma maneira

que crianças com fobia social, dada a ideia atual de que o mutismo

se trate de um subgrupo da fobia social. Demonstrou-se, em

ensaios placebo-controlados, aleatórios, que medicamentos ISRSs

que têm benefício no tratamento de crianças com fobia social incluem

fluoxetina (20 a 60 mg/dia), fluvoxamina (50 a 300 mg/dia),

sertralina (25 a 200 mg/dia) e paroxetina (10 a 50 mg/dia).

135. Diagnóstico (incluindo diferencial) e conduta na ansiedade de separação.


Mais presente nas crianças. Toda vez que fica só, fica tensa, nervosa, ansiosa. É uma
patologia pré-transtorno dependente. Ansiedade de separação é um fenômeno universal do
desenvolvimento

humano, que surge em bebês menores de 1 ano de idade,

marcando na consciência da criança uma separação de sua mãe

ou seu cuidador primário. Ansiedade de separação normativa tem

seu auge entre os 9 e os 18 meses e diminui por volta dos 2 anos e

meio de idade, permitindo que crianças pequenas desenvolvam uma

noção de conforto longe de seus pais na pré-escola. Ansiedade de

separação, ou ansiedade reativa a pessoas estranhas, provavelmente

evoluiu como uma resposta humana com valor de sobrevivência. A

expressão de ansiedade de separação transitória também é normal

em crianças pequenas entrando na escola pela primeira vez. Em

torno de 15% das crianças pequenas exibem medo intenso e persistente,

timidez e retração social quando ficam diante de situações

e pessoas desconhecidas. Crianças pequenas com esse padrão de

inibição comportamental significativa apresentam risco maior de

desenvolver os transtornos de ansiedade de separação, de ansiedade

generalizada e fobia social. Crianças com comportamento inibido,

como grupo, exibem traços fisiológicos característicos, incluindo

frequência cardíaca mais elevada em repouso, níveis aumentados

de cortisol matinal e baixa variabilidade de frequência cardíaca. O

transtorno de ansiedade de separação é diagnosticado quando ansiedade


excessiva e inadequada ao nível de desenvolvimento surge em

relação a separação de uma figura maior de apego. De acordo com o

DSM-5, esse transtorno é caracterizado por um nível de medo ou ansiedade

quanto à separação de seus pais ou cuidador primário, o que

está além das expectativas de seu nível de desenvolvimento. Além

disso, pode haver uma preocupação generalizada de que algum mal irá acometer seus
pais durante a separação, a qual leva a estresse

extremo e, às vezes, a pesadelos. O DSM-5 requer a presença de

pelo menos três sintomas relacionados a preocupação excessiva com

a separação de uma figura maior de apego por um período de pelo

menos 4 semanas. As preocupações costumam assumir a forma de

recusa a ir à escola, medo e sofrimento na separação, reclamações

repetidas de sintomas físicos, como dores de cabeça e de estômago

quando a separação é antecipada, bem como pesadelos relacionados

a problemas de separação.

DD: T dependente. A presença de ansiedade de separação é uma característica


esperada

do desenvolvimento em crianças pequenas e, em geral, não representa

uma condição prejudicial; logo, deve ser utilizado julgamento clínico

para diferenciar entre ansiedade normal e transtorno de ansiedade de

separação nessa faixa etária. Em crianças em idade escolar, o estresse

acima do normal é aparente quando o jovem se recusa a ir regularmente

à escola. Para crianças que resistem à escola, é importante identificar


se medo de separação, preocupação geral com o desempenho

ou medos mais específicos de humilhação diante dos colegas ou do

professor estão motivando a resistência. Em muitos casos em que a

ansiedade é o sintoma principal, todas essas três situações temidas entram

em jogo. No transtorno de ansiedade generalizada, a separação

não é o foco principal da ansiedade.

Quando transtornos depressivos ocorrem nas crianças, comorbidades

possíveis, tais como transtorno de ansiedade de separação,

devem ser avaliadas também. Um diagnóstico comórbido

de transtorno de ansiedade de separação e transtorno depressivo

deve ser feito quando os critérios para ambos são satisfeitos; os

dois diagnósticos frequentemente coexistem. Transtorno de pânico

com agorafobia é incomum antes dos 18 anos; o medo é de ser

incapacitado por um ataque de pânico, em vez de se separar de

figuras paternas. Recusa a ir à escola é um sintoma frequente no

transtorno de ansiedade de separação, mas não é patognomônico

dele. Crianças com outros diagnósticos, tais como fobias específicas,

transtorno de ansiedade social ou medo de fracasso acadêmico

devido a um transtorno da aprendizagem, também podem levar

a recusa a ir à escola. Quando essa recusa ocorre em adolescentes,

a gravidade da disfunção costuma ser maior em comparação a

uma criança pequena. Características semelhantes e distintivas


dos transtornos de ansiedade de separação, de ansiedade generalizada

e de ansiedade social na infância.

Conduta: Os tratamentos para os transtornos de ansiedade de separação, de

ansiedade generalizada e de ansiedade social na infância e na adolescência

costumam ser considerados em conjunto, dada a frequente

comorbidade e a sintomatologia coincidente desses transtornos. Uma

abordagem de tratamento compreensiva, multimodal, normalmente

inclui psicoterapia (mais frequentemente TCC), educação familiar,

intervenção psicossocial familiar e intervenções farmacológicas, tais

como os ISRSs. Os melhores tratamentos com base em evidências

para transtorno de ansiedade infantil incluem TCC e ISRSs. A eficácia

comparativa de TCC, medicamento ISRS e sua combinação (TCC

+ ISRS) no tratamento de transtornos de ansiedade infantis foi investigada

pelo CAMS, financiado pelo National Institute of Mental Health

(NIMH). Esse estudo duplo-cego, placebo-controlado, em múltiplos

locais, incluiu 488 crianças e adolescentes com os três tipos de transtorno

de ansiedade já mencionados, os quais foram aleatoriamente

encaminhados para tratamento com TCC, medicamento ISRS (sertralina),

TCC mais sertralina ou para placebo. Após uma fase aguda de

tratamento de 12 semanas, os pacientes do grupo de TCC mais sertralina

tiveram uma taxa de resposta de 80,7% de melhora boa ou ótima

na classificação na Clinical Global Improvement (CGI). As taxas


de resposta para os grupos de TCC exclusivo ou sertralina exclusiva

foram de 59,7 e 54,9%, respectivamente. A resposta ao placebo foi

de 23,7%. Ao longo do tempo, durante um acompanhamento aberto,

a combinação de TCC com sertralina continuou oferecendo maior

eficácia. Todos os três tratamentos – TCC, sertralina e combinação

– foram superiores ao placebo e, portanto, eficazes no tratamento de

ansiedade infantil, mas o tratamento combinado é o que tem a melhor

possibilidade de ajudar crianças e adolescentes com transtornos de

ansiedade. Um ensaio de TCC pode ser aplicado primeiro, se disponível,

quando a criança é capaz de apresentar funcionamento suficiente

para desempenhar atividades diárias enquanto recebe o tratamento.

Para uma criança com prejuízo grave, contudo, recomenda-se uma

combinação de tratamentos. O tratamento comportamental tem ampla

aceitação como uma abordagem baseada em evidências de primeira

linha para transtorno de ansiedade infantil. Uma metanálise revisou

16 ensaios controlados de TCC para transtornos de ansiedade infantis,

e constatou que a abordagem é consistentemente superior a um

grupo-controle em lista de espera ou a um grupo-placebo psicológico.

A TCC baseada em exposição recebeu o maior apoio empírico entre

intervenções psicoterapêuticas para transtornos de ansiedade em jovens

e se mostrou superior a grupos-controle em lista de espera na

redução de prejuízos e sintomas de ansiedade.


136. Diagnóstico (incluindo diferencial) e conduta na enurese noturna.

A enurese é a emissão repetida de urina nas roupas ou na cama da criança; esta pode
ser involuntária ou intencional. Para que o diagnóstico possa ser feito, a criança deve exibir
idade cronológica ou de desenvolvimento de pelo menos 5 anos. De acordo com o DSM-5, o
comportamento deve ocorrer duas vezes por semana por um período de pelo menos 3 meses
ou causar sofrimento e prejuízo no funcionamento para se enquadrar nos critérios
diagnósticos. A enurese é diagnosticada apenas se o comportamento não for causado por uma
condição clínica. Crianças com enurese apresentam maior risco de desenvolver TDAH, em
comparação à população em geral. Elas também têm maior probabilidade de apresentar
encoprese comórbida.

DD: Para realizar o diagnóstico da enurese, causas orgânicas de disfunção da bexiga


devem ser investigadas e excluídas. Síndromes orgânicas, tais como infecção do trato urinário,
obstruções ou condições anatômicas, são encontradas com maior frequência em crianças que
sofrem de enurese noturna e diurna combinada com urgência e frequência urinária. As
características orgânicas incluem patologia geniturinária – estrutural, neurológica e infecciosa
–, tais como uropatia obstrutiva, espinha bífida oculta e cistite; outros transtornos orgânicos
que possam causar poliuria e enurese, como diabetes melito e diabetes insípido; perturbações
da consciência e do sono, tais como convulsões, intoxicação e transtorno de sonambulismo,
durante o qual a criança urina; e efeitos adversos do tratamento com agentes antipsicóticos.

Tratamento: Uma taxa relativamente alta de remissão espontânea de enurese ocorre


ao longo do tempo na infância; contudo, em muitos casos, intervenções são necessárias
porque a enurese está causando prejuízo funcional. O primeiro passo em qualquer plano de
tratamento é revisar a aprendizagem do uso de banheiro. Se isso ainda não foi tentado, os pais
e o paciente devem ser orientados para essa compreensão. É útil manter registros para
determinar a linha de base e seguir o progresso da criança, podendo ser, por si só, um reforço.
Uma tabela pode ser particularmente útil. Outras técnicas benéfica incluem restringir fluidos
antes de deitar e levantar durante a noite para acompanhar a criança ao banheiro.
Intervenções com terapia e alarme, que é ativado quando a criança fica molhada, tem sido
uma constante no tratamento da enurese. Essa terapia funciona alertando a criança a
responder quando a emissão começa durante o sono. O alarme é um aparelho a bateria que
pode ser anexado à roupa de baixo ou à cama. O alarme é ativado assim que a emissão da
urina começa, emitindo um alto ruído que acorda a criança. O sucesso desse método baseia-se
na habilidade da criança de acordar prontamente e responder ao alarme, levantando-se e indo
urinar no banheiro. As crianças que podem responder de maneira adequada têm pelo menos 6
ou 7 anos. Intervenções farmacológicas que incluem terapia de desmopressina no tratamento
da enurese noturna se mostraram efetivas em alguns pacientes. A desmopressina é um
“análogo sintético” da vasopressina, que pode ser administrada como comprimido, como
medicamento sublingual ou como spray nasal. Seu efeito pode durar até 8 horas, e funciona
reduzindo a produção noturna de urina. Esse método é ideal quando não foram ingeridos
fluidos à noite. Outra intervenção básica para crianças com enurese e disfunção intestinal é
avaliar se a constipação crônica está contribuindo para a disfunção urinária, e considerar
aumentar a quantidade de fibras na dieta para reduzir a constipação.