Tuberculose

FISIOPATOLOGIA
Cecil
A cadeia de transmissão de TB começa com um caso
bacilífero de TB pulmonar. A infecciosidade de um pc é
determinada pelo status da baciloscopia direta do escarro (3
a 4+ de BAAR), pela força e frequência da tosse, pela
presença de cavitação pulmonar e pelas características do
espaço físico ocupado pelo pc fonte. 1/3 dos indivíduos com
alta positividade na baciloscopia do escarro geram aerossóis
que contem organismos viáveis.
Variáveis importantes podem explicar as diferenças na
transmissão incluem a virulência do organismo, a imunidade
inata e a susceptibilidade das populações expostas.
A TB primária pode estar associada a manifestações
clínicas menores. Duas a 13 semanas após a infecção primária,
a imunidade adaptativa especifica se desenvolve e limita a
replicação bacteriana. Nesse intervalo, a tb pleural pode
ocorrer. A infecção é reconhecida pela conversão do TT
negativo para positivo ou pelo desenvolvimento de IGRA
positivo.
A infecção primária é acompanhada pela disseminação
oculta da M. tuberculosis, fatores do hospedeiro determinam
o desenvolvimento da TB primária progressiva, meningite
tuberculosa ou TB miliar.
Após a infecção primária, a maioria dos indivíduos entra em
período de latência clínica. Durante esse período, a latência
e mantida pelo sistema imunológico ativo. Evidencia para
latência é o risco elevado de reativação da TB, uma vez que
sobrevenha a imunossupressão. A replicação bacteriana ocorre
durante a latência, sendo que o tto com INH e outros agentes
que atuam somente no bacilo em replicação diminui o risco de
reativação. Durante o período de latência o TT e IGRA
permanecem positivos na maioria dos casos. Pode ser
diminuição da resposta imunológica ao foco TB ou um número
diminuído de organismos replicantes.
A ativação tardia (reativação) da TB pode ocorre após
um vento imunossupressor ou desenvolvimento de comorbidades,
ou sem antecedentes claros. A reativação em um hospedeiro
leva a uma resposta inflamatória rigorosa e no caso de doença
pulmonar, ao desenvolvimento de granulomas caseosos, e por
fim, cavitação pulmonar. A reativação da TB está associada
a uma imunossupressão sistêmica transitória causada por duas
citocinas, b e IL-10, sendo produzidas em excesso pelos
monócitos circulantes ativados ou por céls T reguladoras.
Harrison
O M. tuberculosis é transmitido de uma pessoa com TB
pulmonar por núcleos de gotículas que são eliminados na forma
de aerossóis pela tosse, espirro ou fala. As gotículas secam
e podem permanecer no ar por varias horam, sendo inaladas e
alcançar as vias respiratórias. A probabilidade de contato
com uma pessoa que apresenta a forma infecciosa, intimidade
e duração, grau de infectividade do caso e ambiente
compartilhado determinam a probabilidade da transmissão.
Clínica médica
As vias respiratórias são a principal porta de entrada
do bacilo. Vencendo a barreira de defesa do sistema
mucociliar, os bacilos poderão se localizar no trato
respiratório inferior. A capacidade do agente infeccioso
sobreviver no pulmão depende da virulência e da eliminação
por céls do hospedeiro. O bacilo na produz toxinas, então
não atravessa as barreiras epiteliais e das mucosas, dessa
forma, para ocorrer a infecção ele precisa penetrar no
interior do organismo e ser carreado por alguma célula ou
invadir por solução de continuidade das barreiras.
Os macrófagos são as principais células de defesa na
imunidade inata contra infecção pelo bacilo. Uma vez inalado,
permanece no interior dos macrófagos e são por eles
fagocitados. A presença do germe desencadeia resposta pelo
sistema imunológico, e é insuficiente para eliminar
totalmente o bacilo, que pode permanecer no interior dos
macrófagos por toda a vida. No interior do macrófago o bacilo
modula a apresentação de antígenos para impedir que o
macrófago infectado seja reconhecido por linfócitos. O
controle de crescimento bacteriano seria alcançado pela
fusão lisossomo-fagossomo do macrófago, liberação de agentes
liberados pelos grânulos e de citocinas que amplificariam
essa ação, mas o bacilo de alguma forma também altera a ação
lítica dos macrófagos.
Se o macrófago alveolar não for capaz de deter o
microorganismo, haverá multiplicação e morte celular.
Macrófagos mortos serão fagocitados por outros macrófagos e
céls do sistema imune inato (dendríticas). O processo de
ativação as céls dendríticas é importante para a migração do
pulmão para linfonodos regionais e dar início a resposta
adaptativa. Uma vez nos linfonodos, as céls dendríticas
apresentam aos linfócitos T em associação com o MHC.
Moléculas de classe 1 e 2 são reconhecidas por TCD8 e TCD4.
Linfócitos T ativados migram para o local da infecção via
hematogênica. No pulmão os linfócitos T vão modular a função
dos macrófagos. Em indivíduos com sistema imunológico
preservado, um acumulo de céls formados por macrófagos, céls
dendríticas e linfócitos T ativados, posiciona-se na região
do parênquima pulmonar onde os bacilos se instalaram, formado
o granuloma, responsável por conter a disseminação da
bactéria. o granuloma é caracterizado pelo acúmulo de
macrófagos que se alojam no seu centro, rodeados por
linfócitos T. Há secreção local de fator de necrose tumoral
alfa, importante para a formação da arquitetura do granuloma,
cuja função é morte ou impedimento da replicação do bacilo.
  Tcd4: produzir citocinas e modular ação de outras
céls do sistema imunológico
 Tcd8:citocinas, habilidade de matar macrófagos
infectados pela produção de agentes citolíticos
Com o surgimento da hipersensibilidade do tipo
retardado, macrófagos infectados no interior do granuloma
morrem. Os bacilos tendem a se localizar no
centro do granuloma e a periferia se
torna fibrótica e caseosa. A
necrose tecidual apresenta
alto teor de gorduras
liberadas pelo metabolismo
bacilar, exibindo aspecto denso
e espesso, necrose de
caseificação. Observa-se que o
granuloma apresenta alto teor de
céls epitelioides e céls
gigantes multinucleadas. O bacilo é
incapaz de se multiplicar no interior do cáseo,
 O2, pode permanecer viável por décadas. A
natureza da resposta imunológica determinará se a infecção
será contida ou progredirá.
O conteúdo necrótico no interior do granuloma amolece
e se liquefaz. Os bacilos antes inibidos encontram condições
favoráveis à sua multiplicação após liquefação do cáseo e
aparecimento da cavidade com rápido crescimento.
O cáseo pode se liquefazer por mecanismos relacionados
com a hipersensibilidades, facilitando sua eliminação e
formação da cavidade, cuja parede se encontram condições
ideais para a proliferação bacilar.
Quando o processo de defesa é bem sucedido, constitui
um equilíbrio parasita-hospedeiro, com bloqueio de
proliferação e expansão da lesão, impedindo o aparecimento
da doença.
A doença acontece quando:
 Na infecção inicial, devido a um número excessivo de
bacilos ou fatores que diminuem a capacidade de
resposta imune do hospedeiro.
 Posterior a infecção inicial por quebra do equilíbrio
parasita vs hospedeiro
 Reativação endógena, com rebaixamento da resposta
imune local ou sistêmica ou cepas mutantes
 Reinfecção exógena, numero excessivos de bacilos
associados ou imunodeficiência
Até surgir imunidade especifica, os bacilos se
multiplicam sem maiores barreiras nos alvéolos e interior
dos macrófagos pulmonares. Monócitos e outras céls, por
quimiotaxia, migram para o local inflamatório inicial e
transformam em macrófagos e fagocitam bacilos. Alguns com
bacilos, podem voltar a corrente sanguínea e disseminarem.
Do local de inoculação podem se desenvolver lesões
secundarias por contiguidade ou haver disseminação do bacilo
para via linfática ate os linfonodos dos hilos, enfartam,
constituindo o complexo primário TB, local de inoculação,
linfangite e adenomegalia hilar. Ainda por via linfática po
dem alcançar a corrente sanguínea e serem reimplantados em
qualquer região do corpo. No pulmão, o reimplante acontece
nas zonas superiores onde há oferta de O2 e baixa perfusão,
dificultando aporte de céls de defesa. Linfonodos, rins,
extremidades de ossos longos, são locais extrapulmonares
para desenvolver a doença.
5% dos infectados irão adoecer. Desnutrição, etilismo,
idade avançada, estrese, aids, dm, irc, silicose,
paracoccidiomicose, leucoses, tumores, uso de medicação
imunossupressora. Carga bacilífera e hipersensibilidade do
organismo.
Se na primoinfecção não ocorrer o equilíbrio
imunológico, os bacilos recém implantados no parênquima
pulmonar ou nos linfonodos continuarão a se multiplicar,
originando as lesões sintomáticas – a tuberculose primária.
Essa forma primária acontece antes do estabelecimento da
maturidade das defesas imunológicas. Assim, esses pcs podem
ainda não ter concluído sua resposta de hipersensibilidade,
e sua resposta ser negativa ao teste tuberculínico (fase
pré-tuberculínica), podendo apresentar viragem em um teste
posterior, o que caracteriza a TB primária.
Após a primoinfecção, 95% dos indivíduos consegue
bloquear a propagação das lesões, e os bacilos permanecem em
estado de latência. Esse equilíbrio pode ser rompido por
reativação endógena e reinfecção exógena. A doença que se
desenvolve nessa condições é a TB pós primária, na qual a
forma pulmonar é a mais comum.
A resposta à multiplicação dos bacilos provoca necrose
caseosa, que amolece e liquefaz. Os mecanismos da liquefação
estão relacionados com as enzimas produzidas por estimulo da
hipersensibilidade. Assim, quanto maior a
hipersensibilidade, maior a capacidade de liquefação das
lesões e maior a destruição tecidual. Os bacilos ate então
inibidos no seu desenvolvimento pela formação do granuloma,
encontram condições favoráveis à sua multiplicação após
liquefação do cáseo e o aparecimento da cavidade, com rápido
crescimento das populações bacilíferas. Esse desenvolvimento
para a formação das lesões cavitárias pulmonares (caverna
tuberculosa) caracteriza a TB pós-primária. Evoluindo
naturalmente, as lesões pós-primárias podem se disseminar e
levar a óbito mais de 50% dos pcs ou se tornar crônica em
25% deles. Se a imunidade estiver integra, pode haver cura
natural do processo em ate 25% dos doentes.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O pulmão é a principal porta de entrada do bacilo da TB,
que causa infecção focal no local em que foi depositado após
sua inalação. As defesas inatas atuam sobre o bacilo, a
imunidade humoral tem pouco efeito, e a imunidade celular
que aparece é relacionada com a sensibilidade à tuberculina
(4-6 semanas). A evolução é bloqueada pelos mecanismos de
defesa locais e sistêmicos. A disseminação inicial acontece
por via hematogênica no interior dos polimorfonucleares e
depois por macrófagos para diversos locais do organismo e
por contiguidade, para pleura. Alcança por via linfática, os
linfonodos hilares, dos quais, por disseminação linfo-
hematogênica, pode ocorrer nova distribuição sistêmica dos
bacilos, desenvolvendo focos nos pulmões por meio de ducto
torácico e VCS ou extrapulmonares. As manifestações da TB
dependem de onde e como irão se desenvolver as lesões
provocadas pela multiplicação dos bacilos que vencem as
defesas orgânicas.

INFECÇÃO
A infecção inicial ou primoinfecçã o pode apresentar
diversas manifestações nas radiografias convencionais:
nódulo periférico calcificado (nódulo de Gohn), estrias que
se dirigem para o hilo (linfangite) e alargamento dos
linfonodos dessa região, constituindo o complexo bipolar de
Ranke. Em geral, a primoinfecçã
o tuberculosa éclinicamente
irrelevante e de difícil reconhecimento. Entre nós, é de
ocorrência mais comum na infância; neste período raramente
podem se desenvolver mal-estar e febre baixa. Na grande
maioria dos indivíduos não se observam sintomas ou qualquer
outra evidência adicional de tuberculose e a infecção
permanece latente indefinidamente ou atéocorrer reativação.

DOENÇA PRIMÁ
RIA
Em pacientes com baixa resistência ou desconhecimento
imunológico do bacilo, a infecção inicial evolui para doença:
a tuberculose primária. Essa tuberculose épaucibacilí fera,
praticamente não contagiante, de gravidade variável e de
difícil diagnóstico.
Émais frequente em crianças com manifestações clínicas
variadas. Geralmente é oligossintomática, sendo descrita
como uma doença em que a criança tem febre e perde, ou não
ganha, peso com facilidade. A febre émoderada e vespertina,
acompanhada de sudorese noturna. Muitas vezes hásuspeita de
tuberculose em casos de pneumonias, tratadas com
antimicrobianos para germes comuns, que não apresentam
melhora. A história de contato com adulto tuberculoso deve
ser muito valorizada. Em imunodeprimidos graves pode evoluir
como formas disseminadas, graves e fatais.

DOENÇA PÓ
S-PRIMÁ
RIA
A tuberculose pó
s-primá
ria, também chamada de
tuberculose secundária ou de reativação, ocorre quase
exclusivamente no adulto. Somente cerca de 5% dos indivíduos
infectados adoecem. Uma parte, durante os cinco primeiros
anos após o primeiro contato (adoecimento primário) e a outra
parte ao longo de sua vida, especialmente se houver outras
doenças ou condições debilitantes, por exemplo, desnutrição,
infecção por HIV, diabetes, tratamento prolongado com
corticoides, terapia imunossupressora, doenças renais
crônicas, gastrectomia e outras causas (adoecimento
secundário).
Embora a tuberculose pós-primária seja um acontecimento
raro entre os infectados, é predominante em relação à
primária. Na apresentação pó s-primária, a doença apresenta
grande espectro de manifestações que se relacionam com o
órgão afetado. O pulmão é o órgão mais comumente atingido
pela doença, mas também pode afetar gânglios, pleura, rins,
sistema nervoso central (SNC) e ossos, e com menos
frequência, outros órgãos. Algumas vezes ocorrem
manifestações radiológicas evolutivas, porem assintomáticas,
denominadas tuberculose inaparente; acompanhadas antes da
quimioterapia a maioria evoluía para doença sintomática
precoce ou tardiamente, justificando abordagem terapêutica
com associação de fármacos. Outras vezes épossível ocorrer
adoecimento com cura espontânea, lesões estáveis ou como
chamadas, no passado, de potencial evolutivo incerto, e
quando observadas, especialmente em reatores tuberculínicos,
estes devem ser protegidos com o uso de quimioprofilaxia com
isoniazida.
Na TB pulmonar, a forma mais frequente da doença, os
pacientes apresentam quadro clínico demorado, às vezes com
queixas não valorizadas e com um período de sintomas, antes
do diagnóstico, de 1 a 3 meses na maioria dos casos. O menor
ou maior tempo de descoberta do caso relaciona-se com a
qualidade do sistema de controle: quanto mais precoce, maior
a redução da transmissão da doença. Inicialmente as queixas
podem ser mínimas ou inexistentes. Com o evoluir do processo,
os sintomas se tornam mais exuberantes e podem ser
subdivididos em constitucionais e respiratórios. Os
constitucionais mais frequentes são inapetência, febre baixa
vespertina e sudorese noturna. Também há ocorrência de
adinamia, astenia, irritabilidade e cefaleia. Quanto à
sintomatologia respiratória, o paciente queixa-se de tosse,
inicialmente seca e posteriormente produtiva, de evolução
arrastada, sem preferência de horário, com expectoração
purulenta ou mucoide. Hemoptises e escarros hemoptoicos
ocorrem em menos de um quarto dos pacientes. A dor torácica
pode ser localizada e ventilató rio-dependente.
No início da doença, a ausculta pulmonar é de pouca
ajuda. Podem ser encontrados poucos estertores àinspiração
profunda e eventualmente roncos e sopros tubários.

TB PULMONAR
Pode ser classificada em primária ou pós-primária.
PRIMÁRIA
Ocorre pouco depois da infecção inicial pelo bacilo da
TB. Ela pode ser assintomática ou pode estar presente febre
e, ocasionalmente dor torácica pleurítica. Como a maior parte
do ar inspirado se distribui nas regiões media e inferior
dos pulmões, essas são mais acometidas na TB primária. A
lesão que se forma após a infecção inicial (nódulo de Ghon)
é geralmente periférica e acompanhada de linfadenopatia
hilar ou paratraqueal transitória, pode ou não ser visível
na radiografia de tórax. A reação pleural sobrejacente a
foco subpleural também é comum. O nódulo de Ghon, com ou sem
reação pleural, espessamento e linfadenopatia regional
subjacentes, é chamado complexo de Ghon.
Em crianças e indivíduos com comprometimento da
imunidade, a TB primária pode rapidamente evoluir para doença
clínica. A lesão inicial aumenta de tamanho. O derrame
pleural, observado em até 2/3 dos casos, resulta na
penetração dos bacilos no espaço pleural a partir de um foco
subpleural adjacente. Nos casos graves, o local primário
aumenta rapidamente, sua parte central sofre necrose, e
verifica-se o desenvolvimento de cavitação (TB primária
progressiva). A disseminação hematogênica oculta geralmente
acompanha infecção primária. Na ausência de resposta imune
adquirida suficiente, que em geral contem a infecção, pode
ocorrer doença disseminada ou miliar. Há doença localmente
progressiva ou resultar em meningite TB;
DOENÇA PÓS-PRIMÁRIA
Também chamada TB de reativação ou secundária. Pode
resultar da reativação endógena de ILTB distante ou infecção
recente (primária ou reinfecção). Localiza-se geralmente nos
segmentos apicais e posteriores dos lobos superiores, onde
a tensão de O2 media é mais alta, favorecendo o crescimento
da bactéria. o comprometimento dos lobos varia de infiltrados
pequenos até doença cavitária extensa. Com a formação de
cavidades o conteúdo necrótico liquefeito é liberado nas
vias respiratórias e pode sofrer disseminação broncogênica
resultando em lesões satélite dentro dos pulmões que podem
sofrer cavitação. O comprometimento maciço de segmentos ou
lobos pulmonares com coalescência das lesões, provoca
pneumonia caseosa. Enquanto 1/3 dos pcs desenvolvem a TB
pulmonar grave em poucas semanas após o inicio da doença,
outros podem sofrer um processo de remissão espontânea ou
seguem curso crônico, progressivamente debilitante. Nesse
caso, algumas lesões pulmonares tornam-se fibróticas e,
posteriormente podem sofrer calcificação; outras cavidades
persistem em outras partes dos pulmões. Os indivíduos com
doença crônica continuam eliminando o bacilo da TB no meio.
A maioria dos pcs responde ao tto com defervescência,
diminuição da tosse, ganho ponderal e melhora do estado geral
em várias semanas.
 No início da evolução da doença, os sinais e sintomas
são frequentemente inespecíficos e insidiosos, consistindo
principalmente em febre diurna e sudorese noturna causada
por defervescência, perda de peso, anorexia, mal-estar geral
e fraqueza. Em ate 90% surge a tosse – inicialmente
improdutiva e limitada à manhã e, mais tarde, acompanhada da
produção de secreção brônquica purulenta, algumas vezes com
estrias de sangue. Há desenvolvimento de hemoptise em 20-30%
dos casos e pode ocorrer hemoptise maciça em consequência da
erosão de vaso sanguíneo na parede da cavidade. A hemoptise
pode resultar da ruptura de um vaso dilatado dentro de uma
cavidade (aneurisma de Rasmussen) ou da formação de
aspergiloma em uma cavidade antiga. Algumas vezes, surge dor
torácica pleurítica em pcs com lesões parenquimatosas
subpleurais ou doença pleural. A doença extensa pode produzir
dispneia. Muitos pcs não apresentam alterações no exame
físico do tórax, enquanto outros exibem estertores nas áreas
acometidas durante a inspiração, após tosse. Em alguns, pode-
se ouvir roncos devido à obstrução brônquica parcial, assim
como os sopros anfóricos clássicos em áreas com grandes
cavidades. As manifestações sistêmicas incluem febre (baixa
e intermitente) em até 80% dos casos e emagrecimento. Mas a
ausência de febre não exclui a TB. Os achados hematológicos
mais comuns: anemia discreta, leucocitose e trombocitose com
velocidade de hemossedimentação e nível de ptn-C elevada.
Não são suficientes para diagnostico.
TB EXTRAPULMONAR
Os locais extrapulmonares mais acometidos na TB são
linfonodos, pleura, tto genitourinário, ossos e
articulações, meninges, peritônio e pericárdio.
TB NOS LINFONODOS (LINFANGITE TUBERCULOSA)
Manifesta-se na forma de tumefação indolor dos
linfonodos, em geral em locais supraclaviculares e cervicais
posteriores (escrófula). São discretos no estagio inicial da
doença, mas evoluem, para massa indolor coalescente e podem
resultar em um trajeto fistuloso drenando material caseosos.
Há presença de doença pulmonar associada em  50%, e sintomas
sistêmicos são incomuns, exceto nos pcs soropositivos. O
diagnostico e estabelecido por biopsia por aspiração do com
agulha fina ou biopsia excisional. A confirmação
bacteriológica é conseguida na maioria dos casos, lesões
granulomatosas com ou sem BAAR visível são observadas, e
culturas são positivas em 70-80% dos casos. Em pcs
soropositivos, os granulomas são menos organizados e
frequentemente são inteiramente ausentes, mas as cargas
bacterianas são maiores nos pcs negativos para HIV, com maior
rendimento em microscopia e cultura.
TB PLEURAL
O derrame pleural isolado reflete infecção primária
recente, e o acumulo de liquido no espaço pleural representa
uma resposta de hipersensibilidade aos antígenos
micobacterianos. A doença pleural também pode resultar da
disseminação parenquimatosa contigua. Conforme a extensão da
reatividade, o derrame pode ser pequeno, permanecer
despercebido e sofrer resolução espontânea, ou ser grande o
suficiente para causar sintomas, como febre, dor torácica
pleurítica e dispneia. Os achados físicos são os do derrame
pleural: macicez a percussão e ausência de ruídos
respiratórios. A radiografia revela o derrame em ate 1/3 dos
casos e também demonstra lesão do parênquima. Necessário
toracocentese. O líquido é cor de palha, as vezes
hemorrágico. Trata-se de um exsudato de concentração de ptns
 50% da concentração sérica (4-6g/dl), concentração de
glicose normal a baixa, pH de cerca de 7,3 (7,2) e
leucócitos detectáveis (500-6000/ul). Os neutrófilos podem
predominar no estágio inicial, mas a predominância
linfocitíca constitui o achado típico posterior. Em geral as
céls mesoteliais são raras ou ausentes. BAAR raramente são
observados em esfregaço, e as culturas podem ser falsamente
negativas. Culturas positivas são mais comuns nos casos pós
pirmárias. A determinação da concentração pleural de ADA
constitui teste de triagem útil e a TB pode ser excluída se
os valores forem muito baixos. A lisozima também está
presente no deram pleural. A biopsia por agulha da pleura é
necessária para p diagnostico e recomendada em detrimento do
liquido pleural; revela granulomas ou resultado positivo em
80% dos casos. Essa forma de TB pleural responde rapidamente
à QT e pode ter resolução espontânea. A adm de
glicocorticoides pode reduzir a duração da febre ou dor
torácica, mas não apresenta benefício comprovado.
O empiema TB é uma complicação menos comum da TB
pulmonar. Em geral resulta da ruptura de uma cavidade, com
vazamento de grande numero de microrganismos no espaço
pleural. Esse processo pode criar uma fistula broncopleural
com a presença de ar no espaço pleural. A radiografia revela
hidropneumotórax com nível hidroaéreo. O liquido pleural é
purulento e espesso, contendo grande numero de linfócitos.
O esfregaço para BAAR e as culturas para microbactérias são
frequentemente positivas. O empiema TB poder resultar em
fibrose pleural grave e doença pulmonar restritiva. Às vezes
é necessário remover a pleura visceral espessada
(decortificação) para melhorar a função pulmonar.
TB DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES
Uma complicação da TB pulmonar cavitária avançada, a TB
das vias respiratórias superiores pode acometer a laringe,
faringe e epiglote. Os sintomas consistem em rouquidão,
disfonia e disfagia, além de tosse produtiva crônica. Os
achados dependem do local de comprometimento, e podem-se
observar ulcerações na laringoscopia. O esfregaço do escarro
para BARR é frequentemente positivo, porem na biopsia pode
ser necessária em alguns casos para estabelecer diagnostico.
O carcinoma da laringe pode apresentar características
semelhantes, mas costuma ser indolor.
TB GENITOURINÁRIA
10-15% dos casos EP. Há predomínio de sintomas locais
e ate 75% dos pcs apresentam anormalidade na radiografia
torácica, sugerindo doença pulmonar previa. As apresentações
comuns são: frequência urinaria, disúria, nictúria,
hematúria e dor no flanco ou abd. Pcs podem ser
assintomáticos, e a doença só é descoberta após o
desenvolvimento de lesões destrutivas graves dos rins. O
exame de urina fornece resultados anormais e 90% dos casos,
revelando piúria e hematúria. A documentação de piúria com
cultura negativa em urina acida levanta suspeita de TB.
Calcificações estenoses ureterais constituem achados
sugestivos. A cultura de três amostras de urina pela manha
fornece o diagnostico definitivo em quase 90% dos casos. Em
mais diagnosticada em mulheres do que homens. Responde de
modo satisfatória à QT.
TB ESQUELÉTICA
A patogênese está relacionada com a reativação de focos
hematogênica ou com a disseminação a partir dos linfonodos
paravertebarsi adjacentes. As articulações que sustentam o
peso são geralmente as mais acometidas. A TB da coluna
vertebral (mal de Pott ou espondilose tuberculosa) acomete
frequentemente dois ou mais corpos vertebrais adjacentes.
Enquanto a coluna torácica superior constitui o local mais
comum de TB da coluna em crianças, as vertebras torácica
inferiores e as lombares superiores são geralmente
acometidas nos adultos. A partir do ângulo anterossuperior
ou do inferior dos corpos vertebrais, a lesão alcança
lentamente o corpo adjacente, afetando posteriormente o
disco intervertebral. Na doença avançada o colapso dos corpos
vertebrais resulta em cifose. Pode haver formação de abscesso
paravertebral. Na parte superior da coluna , esse abscesso
pode crescer e penetrar a parede torácica, ocorrendo na forma
de massa de tc mole; na parte inferior pode atingir os
ligamentos inguinais ou manifestar-se na forma de abscesso
do psoas. A TC ou RM revelam lesões características e sugerem
a sua etiologia.
MENINGITE TB E TUBERCULOMA
A TB do SNC. Mais frequente em crianças., ocorre também
em adultos infectados por HIV. A meningite tuberculosa
resulta da disseminação hematogênica da TB pulmonar primária
ou pós primária, ou da ruptura de um tubérculo subependimário
no espaço subaracnóideo. Em mais da metade dos casos, são
encontradas evidencias de lesões pulmonares antigas ou de um
padrão miliar na radiografia. Frequentemente a doença se
manifesta de modo sutil na forma d cefaleia e alterações
mentais discretas depois de um pródromo de semanas de febre
baixa, mal estar, anorexia e irritabilidade. Se não for
reconhecida, a meningite TB pode evoluir de modo agudo com
cefaleia intensa, confusão, letargia, alteração do sensório
e rigidez de nuca. Em geral, a doença evolui durante 1-2
semanas, ou seja, apresenta uma evolução mais longa que a da
meningite bacteriana. Como o envolvimento meníngeo é
pronunciado na base do crânio, a paresia dos nervos cranianos
(em particular nos nervos oculares) constitui um achado
frequente, e o acometimento das artérias cerebrais pode
ocasionar isquemia focal. A evolução final leva ao coma, com
hidrocefalia e hipertensão IC.
A punção lombar é a base do diagnóstico. Em geral, o
exame do líquido cerebrospinal revela alta contagem de
leucócitos de até 1000/ul), geralmente com predomínio de
linfócitos, porem algumas vezes com predomínio de
neutrófilos nos estágios iniciais, concentração de ptn de 1-
8g/l e baixa concentração de glicose. Entretanto, qualquer
um desses parâmetros pode estar dentro da faixa normal. BAARs
são observados com pouca frequência no esfregaço direto do
sedimento do LCS e a repetição das punções lombares aumenta
a taxa de resultados positivos. Padrão ouro. Exames de imagem
podem revelar hidrocefalia e aumento anormal das cisternas
da base ou do epêndima. Se não diagnosticada a meninigite TB
é sempre fatal. A doença responde à QT. Mas em 25% dos casos
são vistas sequelas em pcs com diagnóstico tardio. Foi
demonstrado que pcs tratados com glicocorticoides podem
apresentar resolução mais rápida. Foi visto aumento da
sobrevida mas não redução das sequelas neurológicas. O
tuberculoma (incomum) provoca convulsões e sinais focais. TC
ou RM revela lesões em anel contrastadas porem é necessária
uma biopsia para diagnostico.
TB MILIAR OU DISSEMINADA
Deve-se a disseminação hematogênica dos bacilos. Em
crianças consequência de infecção primária, em adultos pode
ser infecção recente ou reativação de antigos focos
disseminados. As lesões são granulomas amarelados que
lembram milho. As manifestações clínicas são inespecíficas
e multiformes, dependendo do local de acometimento. Os sinais
podem ser: febre, sudorese noturna, anorexia, fraqueza e
perda de peso. Achados físicos: Hepatomegalia,
esplenomegalia e linfadenopatia.
É necessário ter elevado índice de suspeita para
diagnostico de TB miliar. Com frequência rx de tórax revela
padrão reticulonodular miliar, embora possa não haver
anormalidade radiográfica em estagio inicial e pcs HIV +.
Outros achados são grandes infiltrados, infiltrados
intersticiais e derrame pleural. A microscopia do esfregaço
do escarro é negativa na maioria dos casos. Anemia,
leucopenia, linfopenia, leucocitose neutrofílica,
policitemia. Lavado broncoalveolar e a biópsia
transbrônquica tende a fornecer confirmação bacteriológica.

COMPLICAÇÕES PÓS TB
 Pode causar dano pulmonar em pcs cuja infecção foi
considerada curada em bases clínicas. O comprometimento
crônico das funções pulmonares, bronquiectasia, aspergiloma
e aspergilose foram associados à TB.
TB ASSOCIADA AO HIV
Uma nova infecção tuberculosa adquirida por um
individuo infectado pelo HIV pode evoluir para doença ativa
em semanas, em lugar de fazê-lo no decorrer de meses ou anos.
A TB pode aparecer em qualquer estagio da infecção pelo HIV
e a sua apresentação varia de acordo com o estágio. Quando
a IMC está parcialmente comprometida, a TB pulmonar
apresenta-se de maneira típica, com infiltrados no lobo
superior e cavitação e sem linfadenopatia significativa ou
derrame pleural. Nos estágios avançados da infecção pelo
HIV, quando a contagem de TCD4 é menor que 200/ul, é mais
comum haver um padrão semelhante ao da TB primária, com
infiltrados intersticiais difusos e sutis, pouca ou nenhuma
cavitação, derrame pleural e linfadenopatia intratorácica.
Entretanto, essas formas estão se tornando menos frequentes
devido ao uso disseminado de terapia antirretroviral (TARV).
As amostras de escarro são positivas com menos frequência
entre pcs TB com infecção pelo HIV dos que sem essa infecção.
Isso significa que o diagnóstico pode ser mais difícil. Não
só pela frequência de resultados negativos de esfregaço de
escarro, mas também por achados radiológicos atípicos,
ausência de formação clássica de granuloma nos estágios mais
avançados e resultado negativo do TCT.

DIAGNÓSTICO
Elevado índice de suspeita. Em pessoas de alto risco
que apresentam sintomas típicos e um rx clássico que mostra
infiltrados no lobo superior com cvs. Por outro lado, pode
se passar despercebido em idoso residente em casa de asilo
ou adolescente com infiltrado focal.
O diagnóstico é sugerido pela primeira vez quando o rx
de um pc avaliado para sintomas respiratórios é anormal. Se
o pc não tiver afecções clínicas que produzam
imunossupressão, o rx pode mostrar infiltrados típicos no
lobo superior com cavitação. Quanto maior o tempo
transcorrido entre o aparecimento dos sintomas e o
diagnostico, mais provável achado de doença cavitária.
Diferente dos pcs imunossuprimidos, como os com infecção
pelo HIV, podem apresentar achados atípicos no rx, por
exemplo, infiltrados nas regiões inferiores sem formação de
cavidades.
MICROSCOPIA PARA BAAR
O diagnóstico presuntivo baseia-se comumente no achado
de BAAR no exame microscópico de uma amostra diagnóstica,
como esfregaço de escarro expectorado ou de tc. Baixo custo,
pouco sensível. O método de Ziehl-Neelsen é satisfatório
porem demorado.
AMPLIFICACAO DO ÁCIDO NUCLEICO
Diagnóstico rápido e altamente sensível e específico.
Ensaio Xpert MTB/RIF. Pode detectar TB e resistência a
rifampicina em menos de 2 horas. Uso em todo mundo como exame
diagnóstico inicial em adultos e crianças com MDR-TB ou TB
associada ao HIV.
CULTURA DE BACTÉRIAS
O diagnóstico definitivo depende do isolamento e da
identificação do M. tuberculosis de uma amostra clínica ou
da identificação de seuqencias de DNA especificas em um exame
de amplificação de acido nucleico. Crescimento lento, 4-8
semanas para detectar crescimento. Métodos alternativos para
identificar crescimento de micobactérias.
TESTE DE SENSIBILIDADE A FÁRMACOS
Qualquer isolado inicial de M. tuberculosis deve ser
testado quanto à sua sensibilidade à isoniazida e à
rifampicina para detectar resistência ao fármaco ou MDR-TB,
se um ou mais fatores de risco para resistência a fármacos
for identificado ou se o pc não responder ao tto inicial, ou
se ele sofrer recidiva após o termino do tto. O teste de
susceptibilidade expandida para fármacos for identificado ou
se o pc não responder a tto inicial, ou se ele sofrer recidiva
após o termino do tto.
RADIOGRAFIA
A suspeita inicial de TB pulmonar baseia-se em achados
anormais na radiografai de pc com sintomas respiratórios.
Embora o quadro clássico seja de doença do lobo superior com
infiltrados e cavidades, pode-se observar praticamente
qualquer padrão radiológico – desde um filme normal ou um
nódulo pulmonar solitário até infiltrados alveolares difusos
em um pc com síndrome de angustia respiratória aguda. A TC
pode ser útil na interpretação de achados questionáveis na
radiografia e diagnóstico de algumas formas de TB
extrapulmonar. A RM é útil no diagnóstico de TB
intracraniana.

TRATAMENTO
Os dois alvos do tto da TB são:
 Evitar morbidade e morte ao curar a TB enquanto evita
surgimento de resistência ao fármaco
 Interromper a transmissão, tornando os pcs não
infecciosos
FÁRMACOS
1ª linha no tto da TB: isoniazida, rifampicina, pirazinamida
e etambutol. São bem absorvidos após adm oral, com níveis
séricos máximos em 2-4h e eliminação quase completa em 24h,
sendo recomendados com base na sua atv bactericida,
esterilização e sua baixa taxa de indução a resistência a
fármacos por seleção de bacilos mutantes.
 Menor grau de eficácia e maior grau de intolerabilidade
e toxicidade, seis classes de fármacos de segunda linha
costumam ser apenas utilizados no tto de pcs com TB
resistente aos fármacos de 1ª linha.
 ATB fluorquinolonas
 Aminoglicosídeos injetáveis: canamicina, amicacina,
estreptomicina
 Polipeptideo injetável capreomicin
 Etionamid e protionamida
 Cicloserina e terizidona
 PAS
ESQUEMAS
Os esquemas-padrão de ciclo curto são divididos em uma
fase inicial, ou bactericida, e uma fase de continuação, ou
esterilização. Durante a fase inicial, a maioria dos bacilos
da TB é destruída, ocorre resolução dos sintomas e o pc se
torna não infectante. A fase de continuação é necessária
para eliminar as micobactérias persistentes e evitar a
recidiva.
O esquema terapêutico de escolha para praticamente
todas as formas de TB suscetível ao fármaco em adultos
consiste em uma fase inicial de dois meses (ou intensiva) de
isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol, seguida
de uma fase de continuação de quatro meses de isoniazida e
rifampicina. O tratamento deve ser adm diariamente durante
todo o curso. O tto diário durante a fase intensiva e
intermitente (três vezes/semana) durante a fase de
continuação é uma alternativa para pcs que podem ser
diretamente supervisionados e adequadamente apoiados. Um
esquema de três vezes/semana completamente supervisionado
durante todo curso também pode ser oferecido na ausência de
infecção pelo HIV, embora o risco de resistência adquirida
ao fármaco seja maior que aquela em pcs tratados diariamente
durante todo curso completo.
Se a cepa for resistente à isoniazida, os riscos de
resistência adquirida como falha de tto são maiores com
terapia intensiva de três vezes do que tto diário na fase
intensiva. Os pcs infectados pelo HIV devem sempre receber
seu esquema de fase inicial diariamente. A fase de
continuação de rifapentina e isoniazida uma vez por semana
mostrou ser tão eficaz para pcs para HIV com TB pulmonar não
cavitária que apresentam culturas de escarro negativas em
dois meses. Ocs com TB pulmonar cavitária e conversão tardia
da cultura do escarro (cultura positiva aos dois meses) devem
ser testados imediatamente para TB resistente aos fármacos,
e uma mudança no esquema deve ser considerada. Para evitar
neuropatia relacionada com a isoniazida deve-se acrescentar
piridoxina ao esquema adm a pessoas com alto risco de
deficiência de vit B6 (alcoolistas, desnutridos, gestantes,
lactantes, IRC, DM, HIV).
 Um ciclo total de tto é definido de modo mais acurado
pelo numero total de doses do que pela duração do tto, embora
o curso não deva incluir interrupções de mais de quatro
meses.

TRATAMENTO
O tratamento é desenvolvido sob regime ambulatorial,
preferencialmente supervisionado, com pelo menos 3

observaçõ
es semanais da tomada dos medicamentos nos
primeiros 2 meses, e 1 observaçã
o semanal atéo seu final.
a) Esquema bá
sico para adultos e adolescentes (2RHZE/4RH)
R (rifampicina) – H (isoniazida) – Z (pirazinamida) – E
(etambutol).
Indicaçõ
es:
· Casos novos de todas as formas de TB pulmonar e
extrapulmonar (exceto meningoencefalite) infectados ou não
pelo HIV;
· Retratamento: recidiva (independentemente do tempo
decorrido do 1o episó dio) ou retorno apó s abandono com
doença ativa. Preconiza-se a solicitaçã o de cultura,
identificaçã
o e TS em todos os casos de retratamento.

Regimes Fá
rmacos Faixas Unidades/dose Meses
de
peso
2RHZE, fase RHZE, 20 a 2 comprimidos 2
intensiva 150/75/400/ 35kg
275mg, 36 a 3 comprimidos
comprimido em 50kg
dose fixa >50kg 4 comprimidos
combinada
4RH, fases RH, 300/200mg 20 a 1 cápsula 4
de ou 150/100mg, 35kg 300/200mg
manutençã
o cá
psula 36 a 1 cá
psula 300/
50kg 200mg + 1
cápsula
150/100mg
>50kg 2 cápsulas
300/200mg

Tratamento para adultos e adolescentes com

meningoencefalite

Regimes Fá
rmacos Faixas Unidades/dose Meses
de
peso
2RHZE, fase RHZE, 20 a 2 comprimidos 2
intensiva 150/75/400/ 35kg
275mg, 36 a 3 comprimidos
comprimido 50kg
em dose fixa >50kg 4 comprimidos
combinada
7RH, fases RH, 20 a 1 cá
psula 7
de 300/200mg ou 35kg 300/200mg
manutenção 150/100mg, 36 a 1 cá
psula 300/
cá
psula ou 50kg 200mg + 1 cá
psula
comprimido 150/100mg
 >50kg 2 cá
psulas
300/200mg

Esquema para multirresistência (2S5ELZT/4S3ELZT/12ELT)

S (estreptomicina) – E (etambutol) – L (levofloxacino) – Z
(pirazinamida) – T (terizidona)
- Indicaçõ
es:
· Resistência a RH, resistência a RH e outro(s) fá
rmaco(s)
de 1a linha, falência ao esquema bá
sico ou na
impossibilidade do uso do esquema bá sico por intolerância
a 2 ou mais fármacos.