ANAMNESIS_1

ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M-F) N° HOJA

HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL DE

SARA BEATRIZ MARIÑO MURILLO F 1
LATACUNGA

1 MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA

A DOLOR RODILLA DERECHA C

B D

2 ANTECEDENTES PERSONALES DESCRIBIR ABAJO, CON EL

NUMERO RESPECTIVO
FUM= FECHA ULTIMA MENSTRUACIÓN FUP= FECHA ULTIMO PARTO FUC

5. ENF. 9. ENF. 13. ENF. 17. TENDENCIA 21. ACTIVIDAD MENARQUIA MENOPAUSIA
1. VACUNAS CICLOS
ALÉRGICA NEUROLÓGICA TRAUMATOL. SEXUAL FÍSICA -EDAD- -EDAD-
2. ENF. 6. ENF. 10. ENF. 14. ENF. 18. RIESGO 22. DIETA Y
GESTA PARTOS ABORTOS
PERINATAL CARDIACA METABÓLICA QUIRÚRGICA SOCIAL HÁBITOS
3. ENF. 7. ENF. 11. ENF. HEMO 15. ENF. 19. RIESGO 23. RELIGIÓN Y
FUM FUP
INFANCIA RESPIRATORIA LINF. MENTAL LABORAL CULTURA

4. ENF. 8. ENF. 12. ENF. 16. ENF. T. 20. RIESGO MÉTODO DE P. TERAPIA
ADOLESCENTE 24. OTRO
DIGESTIVA URINARIA SEXUAL FAMILIAR FAMILIAR HORMONAL

13. FRACTURA DE ROTULA DERECHA HACE 8 MESES DONDE SE COLOCA CERCLAJE TIPO OBENQUE.

3 ANTECEDENTES FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO A

1. 3. ENF. C. 4. HIPER 6.TUBERCULO 8. ENF.

2. DIABETES 5. CÁNCER 7. ENF. MENTAL
CARDIOPATÍA VASCULAR TENSIÓN SIS INFECCIOSA

4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL CRONOLOGÍA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, FACTORES QUE AGRAVAN O
ASOCIADOS, EVOLUCIÓN, MEDICAMENTOS QUE RECIBE, RESULTADOS DE EXÁMENES ANTERIORES, CON

PACIENTE MASCULINO DE 25 AÑOS, QUE HACE 8 MESES SUFRIO CAIDA EN UN EVENTO DEPORTIVO DONDE SE FRACTURA LA ROTULA

DERECHA, FUE TRATADA QUIRURGICAMENTE Y SE REALIZO UN CERCLAJE TIPO OBENQUE, AL MOMENTO EL PACIENTE REFIERE

DOLOR DE LEVE INTENSIDAD A NIVEL DE LA RODILLA DERECHA QUE AUMENTA A LA MARCHA DE LARGAS DISTANCIAS, A LA FECHA PACIE

PRESENTA UNA FRACTURA CONSOLIDADA DE ROTULA DERECHA.

Página 1
 ANAMNESIS_1

N° HOJA N° HISTORIA CLÍNICA

1 312552

ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIÓN DEL INFORMANTE

MENSTRUACIÓN FUP= FECHA ULTIMO PARTO FUC= FECHA ULTIMA CITOLOGÍA

VIDA SEXUAL
CICLOS
ACTIVA
HIJOS
CESÁREAS
VIVOS

FUC BIOPSIA

COLPOS MAMO
COPIA GRAFÍA

DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.

9. MAL
10. OTRO
FORMACIÓN

AD, CAUSA APARENTE, FACTORES QUE AGRAVAN O MEJORAN, SÍNTOMAS

E, RESULTADOS DE EXÁMENES ANTERIORES, CONDICIÓN ACTUAL

SE FRACTURA LA ROTULA

PACIENTE REFIERE

DISTANCIAS, A LA FECHA PACIENTE

Página 2
 ANAMNESIS_1

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO

5 REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES

CP SP CP SP CP SP CP

1
ÓRGANOS DE LOS
SENTIDOS X 3 CARDIO VASCULAR X 5 GENITAL X 7
MÚSCULO
ESQUELÉTICO X
2 RESPIRATORIO X 4 DIGESTIVO X 6 URINARIO X 8 ENDOCRINO

LO REFERIDO EN LA ENFERMEDAD ACTUAL

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2008 A

Página 3
 ANAMNESIS_1

Y DESCRIBIR ABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:

PONDIENTES MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

SP CP SP

9 HEMO LINFÁTICO X
X 10 NERVIOSO X

ANAMNESIS

Página 4
 EXAMEN_FISICO

SIGNOS VITALES Y MEDICIONES

PRESIÓN FRECUENCIA FRECUENCIA TEMPERATUR TEMPERATUR
ARTERIAL 105 77 CARDIACA min 70 RESPIRA. min 20 BUCAL °C AXILAR °C 36.5 PESO Kg 58.5 TALLA m
,,,
0
00
R= REGIONAL CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO
7 EXAMEN FÍSICO S= SISTÉMICO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES

CP SP CP SP CP SP CP SP

1-R PIEL - FANERAS X 6-R BOCA X 11-R ABDOMEN X 1-S

ÓRGANOS DE LOS
SENTIDOS X
2-R CABEZA X 7-R ORO FARINGE X 12-R
COLUMNA
VERTEBRAL X 2-S RESPIRATORIO X
3-R OJOS X 8-R CUELLO X 13-R INGLE-PERINÉ X 3-S CARDIO VASCULAR X
4-R OÍDOS X 9-R AXILAS - MAMAS X 14--R
MIEMBROS
SUPERIORES X 4-S DIGESTIVO X
5-R NARIZ X 10-R TÓRAX X 15--R
MIEMBROS
INFERIORES X 5-S GENITAL X
PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADO, HIDRATADO, AFEBRIL

CABEZA NORMOCEFALICA, PUPILAS ISOCORICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ Y ACOMODACION , MUCOSAS ORALES HUMEDAS

CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS VISIBLES Y PALPABLES

TORAX SIMÉTRICO EXPANSIBLE, PULMONES: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO

CORAZÓN NORMOFONÉTICO RÍTMICO NO SOPLOS.

ABDOMEN: SUAVE ,DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, RUIDOS HIDROAÉREOS PRESENTES

EXTREMINDADES:MIEMBRO INFERIOR DERECHO, SE EVIDENCIA CICATRIZ EN CARA ANTERIOR DE RODILLA DERECHA DE MAS O MENOS

9 CENTIMETROS. FLEXION DE 100 GRADOS Y EXTENSION DE 0 GRADOS.

PULSOS DISTALES PRESENTES.

PRE= PRESUNTIVO
8 DIAGNOSTICO DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF

1 FRACTURA CONSOLIDADA DE ROTULA DERECHA. S820 X 4

2 5

3 6

9 PLANES DE TRATAMIENTO DE DIAGNÓSTICO, TERAPÉUTIC

INGRESO AL SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA

DIETA GENERAL

CONTROL DE SIGNOS VITALES

PARTE OPERATORIO PARA RETIRO DE MATERIAL

Página 5
 EXAMEN_FISICO

PERÍMETRO
TALLA m 162 CEFÁLIC cm

DESCRIBIR ABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:

ONDIENTES MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

SP CP SP

X 6-S URINARIO X
X 7-S
MÚSCULO
ESQUELÉTICO X
X 8-S ENDOCRINO X
X 9-S HEMO LINFÁTICO X
X 10-S NEUROLÓGICO X

S ORALES HUMEDAS

DERECHA DE MAS O MENOS

CIE PRE DEF

DE DIAGNÓSTICO, TERAPÉUTICOS Y EDUCACIONALES

Página 6
 EXAMEN_FISICO

CODIGO
NOMBRE DEL
FECHA 12/06/18 HORA 11:00:00 PROFESIONAL DRA. PAZMIÑO
FIRMA

IRM JAMI EXA

Página 7
 EXAMEN_FISICO

NUMERO DE
HOJA

IRM JAMI EXAMEN FÍSICO

Página 8
 EVOLUCIÓN

ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M-F) N° HOJA

REGISTRAR EN ROJO LA ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACO

1 EVOLUCION 2 PRESCRIPCIONES
FECHA
HORA NOTAS DE EVOLUCION FARMACOTERAPIA E INDICACIONES
(DIA/MES/AÑO) (PARA ENFERMERÍA Y OTRO PERSONAL)

Página 9
 EVOLUCIÓN

N° HOJA N° HISTORIA CLINICA

ROJO LA ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS Y OTROS PRODUCTOS

(ENFERMERÍA)
FIRMAR AL PIE DE CADA
RESCRIPCIONES PRESCRIPCIÓN

ADMINISTR.
MACOTERAPIA E INDICACIONES FÁRMACOS
RA ENFERMERÍA Y OTRO PERSONAL) INSUMOS

Página 10
 EVOLUCIÓN

SNS-MSP / HCU-form.005 / 2008 EVOLUCION Y PRESCRI

Página 11
 EVOLUCIÓN

OLUCION Y PRESCRIPCIONES (1)

Página 12
 CONSENTIMIENTO_1

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN

PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA

MSP HEE *006

13 1 17

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES SERVICIO SALA

MARCAR "X" EN LA CEL

1 AUTORIZACIÓN PARA CIRUGÍA, TRATAMIENTO CLÍNICO O PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO

AUTORIZO AL PROFESIONAL TRATANTE DE ESTE ESTABLECIMIENTO DE SALUD PARA REALIZAR LAS OPERACIONES QUIRÚRGICAS, PROCEDIMIENTOS DIAGNÓS
TRATAMIENTOS CLÍNICOS PROPUESTOS Y NECESARIOS PARA EL TRATAMIENTO DE MI ENFERMEDAD
NOMBRE DEL PACIENTE TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL O TESTIGO PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA

MARCAR "X" EN LA CEL

2 EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD POR ABORTO

DECLARO QUE NINGÚN PROFESIONAL O FUNCIONARIO DE ESTE ESTABLECIMIENTO DE SALUD HA REALIZADO PROCEDIMIENTOS PARA PROVOCAR ESTE ABORT
INGRESO LIBRE Y VOLUNTARIAMENTE PARA RECIBIR EL TRATAMIENTO NECESARIO PARA MI ENFERMEDAD
NOMBRE DEL PACIENTE TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL O TESTIGO PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA

MARCAR "X" EN LA CEL

3 EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD POR ABANDONO DE HOSPITAL SIN AUTORIZACIÓN MÉDICA

DECLARO QUE ME RETIRO VOLUNTARIAMENTE DE ESTE ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y EXONERO AL PROFESIONAL TRATANTE Y AL PERSONAL ADMINISTRATIV
RIESGOS A LA SALUD, QUE ME HAN ADVERTIDO CLARAMENTE
NOMBRE DEL PACIENTE TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA

NOMBRE DEL TESTIGO PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA

NOMBRE DEL PROFESIONAL DE LA SALUD TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA

MARCAR "X" EN LA CEL

4 RETIRO DE MENOR DE EDAD O PERSONA INCAPACITADA

DECLARO QUE RETIRO AL PACIENTE DE ESTE ESTABLECIMIENTO DE SALUD, BAJO MI RESPONSABILIDAD DEBIDAMENTE CERTIFICADA, CON LA AUTORIZACIÓN M
CORRESPONDIENTE

DECLARO QUE RETIRO AL PACIENTE DE ESTE ESTABLECIMIENTO, BAJO MI RESPONSABILIDAD Y SIN LA AUTORIZACIÓN DEL PROFESIONAL TRATANTE HE SIDO A
LAS CONSECUENCIAS DE ESTE ACTO NO AUTORIZADO Y ASUMO TODA LA RESPONSABILIDAD POR LAS CONSECUENCIAS NEGATIVAS
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA

NOMBRE DEL TESTIGO PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA

NOMBRE DEL MEDICO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA

MARCAR "X" EN LA CEL

Página 13
 CONSENTIMIENTO_1

LOCALIZACIÓN NUMERO DEHISTORIA

PROVINCIA CLÍNICA
17

CAMA FECHA HORA

MARCAR "X" EN LA CELDA QUE CORRESPONDA

IENTO DIAGNÓSTICO
GICAS, PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y

DULA DE CIUDADANÍA FIRMA

DULA DE CIUDADANÍA FIRMA

MARCAR "X" EN LA CELDA QUE CORRESPONDA

NTOS PARA PROVOCAR ESTE ABORTO Y QUE

DULA DE CIUDADANÍA FIRMA

DULA DE CIUDADANÍA FIRMA

MARCAR "X" EN LA CELDA QUE CORRESPONDA

AUTORIZACIÓN MÉDICA
NTE Y AL PERSONAL ADMINISTRATIVO POR LOS

DULA DE CIUDADANÍA FIRMA

DULA DE CIUDADANÍA FIRMA

DULA DE CIUDADANÍA FIRMA

MARCAR "X" EN LA CELDA QUE CORRESPONDA

RTIFICADA, CON LA AUTORIZACIÓN MÉDICA

PROFESIONAL TRATANTE HE SIDO ADVERTIDO DE

GATIVAS
DULA DE CIUDADANÍA FIRMA

DULA DE CIUDADANÍA FIRMA

DULA DE CIUDADANÍA FIRMA

MARCAR "X" EN LA CELDA QUE CORRESPONDA

Página 14
 CONSENTIMIENTO_1

5 AUTORIZACIÓN DE EXTRACCIÓN DE ÓRGANOS PARA DONACIÓN Y/O TRASPLANTE

AUTORIZO AL PERSONAL DE SALUD DE ESTE ESTABLECIMIENTO PARA QUE EN VIDA SE ME EXTRAIGA EL O LOS ÓRGANOS CONVENIDOS, DONADOS PARA EL TR
EL RECEPTOR SEÑALADO

AUTORIZO PARA QUE, UNA VEZ TRANSCURRIDAS 48 HORAS DE MI MUERTE CEREBRAL, MIS ÓRGANOS SEAN EXTRAÍDOS PARA TRASPLANTE

NOMBRE DE LOS
ÓRGANOS DONADOS
RECEPTORES
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA

NOMBRE DEL TESTIGO PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA

NOMBRE DEL PROFESIONAL TRATANTE TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA

MARCAR "X" EN LA CEL

6 AUTORIZACIÓN PARA NECROPSIA

AUTORIZO AL MÉDICO AUTORIZADO DE ESTE HOSPITAL PARA QUE PRACTIQUE LA NECROPSIA AL CADÁVER DEL FALLECIDO

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA

NOMBRE DEL TESTIGO PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA

NOMBRE DEL MEDICO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA

SNS-MSP / HCU-form.024 / 2008 AUTORIZACIÓN, EXONERACIÓ

Página 15
 CONSENTIMIENTO_1

TRASPLANTE
ONVENIDOS, DONADOS PARA EL TRASPLANTE EN

RA TRASPLANTE

DULA DE CIUDADANÍA FIRMA

DULA DE CIUDADANÍA FIRMA

DULA DE CIUDADANÍA FIRMA

MARCAR "X" EN LA CELDA QUE CORRESPONDA

DULA DE CIUDADANÍA FIRMA

DULA DE CIUDADANÍA FIRMA

DULA DE CIUDADANÍA FIRMA

ACIÓN, EXONERACIÓN Y RETIRO

Página 16
 CONSENTIMIENTO_2

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN

PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA

MSP HEE *006

13 1 17

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES SERVICIO SALA

TODA LA INFORMACIÓN ENTREGADA POR LOS PROFESIONALES AL PACIENTE SE HARÁ EN EL ÁMBITO DE LA CONFIDENCIALIDAD

1 INFORMACIÓN ENTREGADA POR EL PROFESIONAL TRATANTE SOBRE EL TRATAMIENTO

PROPÓSITOS TERAPIA Y PROCEDIMIENTOS PROPUESTOS

RESULTADOS ESPERADOS RIESGOS DE COMPLICACIONES CLÍNICAS

NOMBRE DEL PROFESIONAL TRATANTE ESPECIALIDAD TELÉFONO CÓDIGO

2 INFORMACIÓN ENTREGADA POR EL CIRUJANO SOBRE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

PROPÓSITOS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS PROPUESTA

RESULTADOS ESPERADOS RIESGO DE COMPLICACIONES QUIRÚRGICA

NOMBRE DEL CIRUJANO ESPECIALIDAD TELÉFONO CÓDIGO

3 INFORMACIÓN ENTREGADA POR EL ANESTESIÓLOGO SOBRE LA ANESTESIA

PROPÓSITOS ANESTESIA PROPUESTA

RESULTADOS ESPERADOS RIESGOS DE COMPLICACIONES ANESTÉSICA

NOMBRE DEL ANESTESIÓLOGO ESPECIALIDAD TELÉFONO CÓDIGO

4 CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE

Página 17
 CONSENTIMIENTO_2

LOCALIZACIÓN NUMERO DE HISTORIA

PROVINCIA CLÍNICA
17

CAMA FECHA HORA

E EL TRATAMIENTO
ROCEDIMIENTOS PROPUESTOS

E COMPLICACIONES CLÍNICAS

FIRMA

CIÓN QUIRÚRGICA
NES QUIRÚRGICAS PROPUESTAS

COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS

FIRMA

ESTESIA
NESTESIA PROPUESTA

COMPLICACIONES ANESTÉSICAS

FIRMA

FIRMAS DEL PACIENTE

Página 18
 CONSENTIMIENTO_2

EL PROFESIONAL TRATANTE ME HA INFORMADO SATISFACTORIAMENTE ACERCA DE LOS MOTIVOS Y PROPÓSITOS DEL TRATAMIENTO
A PLANIFICADO PARA MI ENFERMEDAD

EL PROFESIONAL TRATANTE ME HA EXPLICADO ADECUADAMENTE LAS ACTIVIDADES ESENCIALES QUE SE REALIZARÁN DURANTE EL
B TRATAMIENTO DE MI ENFERMEDAD

CONSIENTO A QUE SE REALICEN LAS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS, PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y TRATAMIENTOS

C NECESARIOS PARA MI ENFERMEDAD

D CONSIENTO A QUE ME ADMINISTREN LA ANESTESIA PROPUESTA

HE ENTENDIDO BIEN QUE EXISTE GARANTÍA DE LA CALIDAD DE LOS MEDIOS UTILIZADOS PARA EL TRATAMIENTO, PERO NO ACERCA
E DE LOS RESULTADOS

F HE COMPRENDIDO PLENAMENTE LOS BENEFICIOS Y LOS RIESGOS DE COMPLICACIONES DERIVADAS DEL TRATAMIENTO

EL PROFESIONAL TRATANTE ME HA INFORMADO QUE EXISTE GARANTÍA DE RESPETO A MI INTIMIDAD, A MIS CREENCIAS RELIGIOSAS Y
G A LA CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACIÓN (INCLUSIVE EN EL CASO DE VIH/SIDA)

HE COMPRENDIDO QUE TENGO EL DERECHO DE ANULAR ESTE CONSENTIMIENTO INFORMADO EN EL MOMENTO QUE YO LO
H CONSIDERE NECESARIO.

DECLARO QUE HE ENTREGADO AL PROFESIONAL TRATANTE INFORMACIÓN COMPLETA Y FIDEDIGNA SOBRE LOS ANTECEDENTES
I PERSONALES Y FAMILIARES DE MI ESTADO DE SALUD. ESTOY CONCIENTE DE QUE MIS OMISIONES O DISTORSIONES DELIBERADAS
DE LOS HECHOS PUEDEN AFECTAR LOS RESULTADOS DEL TRATAMIENTO

5 CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL REPRESENTANTE LEGAL

COMO RESPONSABLE LEGAL DEL PACIENTE, QUE HA SIDO CONSIDERADO POR AHORA IMPOSIBILITADO PARA DECIDIR EN FORMA AUTÓNOMA SU CONSENTIMIE
REALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO SEGÚN LA INFORMACIÓN ENTREGADA POR LOS PROFESIONALES DE LA SALUD EN ESTE DOCUMENTO.
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA

SNS-MSP / HCU-form.024 / 2008 CONSENTIMIENTO I

Página 19
 CONSENTIMIENTO_2

ORMA AUTÓNOMA SU CONSENTIMIENTO, AUTORIZO LA

OCUMENTO.
FIRMA

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Página 20
 IMAGEN_1

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN

PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA

MSP HEE *006

13 1 17
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD

SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD

URGENTE RUTINA

1 ESTUDIO SOLICITADO
R-X
TOMOGRAFÍA RESONANCIA ECOGRAFÍA PROCEDIMIENTO OTROS
CONVENCIONAL

DESCRIPCION

PUEDE MOVILIZARSE PUEDE RETIRARSE VENDAS, APÓSITOS O YESOS EL MEDICO ESTARÁ PRESENTE EN EL EXAMEN TOMA DE RADIOGRAFÍA

2 MOTIVO DE LA SOLICITUD REGISTRAR LAS RAZONES PARA SOLICITAR ACLARA

3 RESUMEN CLÍNICO 4 DIAGNÓSTICOS

CIE= CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES
0 PRE: PRESUNTIVO DEF: DEFINITIVO

0 1

0 2

0 3

0 4

5
CODIGO
NOMBRE DEL
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL
SNS-MSP / HCU-form.012A / 2008 IMAGENOLOGÍA -

Página 21
 IMAGEN_1

LOCALIZACIÓN NUMERO DE HISTORIA

PROVINCIA CLÍNICA
17
EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

PRIORIDAD FECHA DE TOMA

CONTROL

TOMA DE RADIOGRAFÍA EN LA CAMA

R LAS RAZONES PARA SOLICITAR ACLARACIÓN DE DIAGNOSTICO

N INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES
CIE PRE DEF
PRE: PRESUNTIVO DEF: DEFINITIVO

NUMERO DE
HOJA

IMAGENOLOGÍA - SOLICITUD

Página 22
 LAB

INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACION

PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA

MSP HEE *006

13 1 17
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD

SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD

5 URGENTE RUTINA

1 HEMATOLOGIA 2 UROANALISIS 4 QUIMICA SANGUINEA

BIOMETRIA HEMÁTICA INDICES HEMÁTICOS ELEMENTAL Y MICROSCOPICO GLUCOSA EN AYUNAS

TIEMPO DE GLUCOSA POST PRANDIAL

PLAQUETAS GOTA FRESCA
PROTROMBINA (TP) 2 HORAS
T. TROMBOPLASTINA
GRUPO SANGUÍNEO PRUEBA DE EMBARAZO UREA
PARCIAL (TTP)

RETICULOCITOS DREPANOCITOS CREATININA

HEMATOZOARIO COOMBS DIRECTO BILIRRUBINA TOTAL

CÉLULA L.E. COOMBS INDIRECTO BILIRRUBINA DIRECTA

TIEMPO DE COAGULACION TIEMPO DE SANGRIA 3 COPROLOGICO ACIDO URICO

COPROPARASITARIO PROTEINA TOTAL

COPRO SERIADO ALBUMINA

SANGRE OCULTA GLOBULINA

INVESTIGACION DE
POLIMORFOS
INVESTIGACIÒN DE
ROTAVIRUS

5 SEROLOGIA 6 BACTERIOLOGIA
VDRL LATEX GRAM FRESCO

AGRUTINACIONES
ASTO ZIEHL CULTIVO - ANTIBIOGRAMA
FEBRILES
MUESTRA
HONGOS
DE:

CODIGO
NOMBRE DEL
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL

SNS-MSP / HCU-form.010A / 2008 LABORATORIO CLINICO - S

DIAGNOSTICO CODIGO

Página 23
 LAB

CALIZACION NUMERO DE HISTORIA

PROVINCIA CLÍNICA
17
EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

PRIORIDAD FECHA DE TOMA

CONTROL

CA SANGUINEA
TRANSAMINASA PIRÚVICA
(ALT)
TRANSAMINASA
OXALACÉTICA (AST)

FOSFATASA ALCALINA

FOSFATASA ACIDA

COLESTEROL TOTAL

COLESTEROL HDL

COLESTEROL LDL

TRIGLICERIDOS

HIERRO SERICO

AMILASA

7 OTROS

NUMERO DE
HOJA

ORATORIO CLINICO - SOLICITUD

Página 24
 HISTOPATOLÓGICO_SOL

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN

PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
MSP HEE *006
13 1 17
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD

SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD

URGENTE RUTINA

1 ESTUDIO SOLICITADO
HISTOPATOLOGIA CITOLOGÍA DESCRIPCIÓN

2 RESUMEN CLINICO
DERECHA, FUE TRATADA QUIRURGICAMENTE Y SE REALIZO UN CERCLAJE TIPO OBENQUE, AL MOMENTO EL PACIENTE REFIERE

DOLOR DE LEVE INTENSIDAD A NIVEL DE LA RODILLA DERECHA QUE AUMENTA A LA MARCHA DE LARGAS DISTANCIAS, A LA FECHA PACIENTE

PRESENTA UNA FRACTURA CONSOLIDADA DE ROTULA DERECHA.

PRE= PRESUNTIVO DESCRIBIR EL PROC

3 DIAGNÓSTICOS DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF 4 MUESTRA O PIEZA
1

5 TRATAMIENTO QUE RECIBE

6 DATOS BÁSICOS PARA CITOLOGÍA VAGINAL

TERAPIA HORMONAL

MATERIAL ANTICONCEPCIÓN EDADES DE: PARIDAD FECHAS

PARED VAGINAL

UNIÓN ESCAMO

GESTACIONES
MENOPAUSIA
ENDOCERVIX

RELACIONES
INYECTABLE

MENARQUIA
EXOCERVIX

COLUMNAR

CESÁREAS
SEXUALES
LIGADURA
CERVICAL

ABORTOS
INICIO DE

PARTOS
MUÑÓN

ORAL O
OTRO

OTRO

ULTIMA
DIU

MENSTRUACIÓN

Página 25
 HISTOPATOLÓGICO_SOL

CALIZACIÓN NUMERO DE HISTORIA

PROVINCIA CLÍNICA
17
EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

PRIORIDAD FECHA DE TOMA

CONTROL

ACIENTE REFIERE

NCIAS, A LA FECHA PACIENTE

DESCRIBIR EL PROCEDIMIENTO, ORIGEN,

NUMERO Y ZONA

FECHAS

ULTIMA
ULTIMO PARTO
CITOLOGÍA

Página 26
 ENDOCERVIX

FECHA
EXOCERVIX

PARED VAGINAL

UNIÓN ESCAMO
COLUMNAR

MUÑÓN
CERVICAL

OTRO

HORA
ORAL O

SNS-MSP / HCU-form.013A / 2008

INYECTABLE

DIU

LIGADURA

OTRO

TERAPIA HORMONAL
NOMBRE DEL
PROFESIONAL

MENARQUIA

MENOPAUSIA

Página 27
INICIO DE
RELACIONES
SEXUALES
HISTOPATOLÓGICO_SOL

GESTACIONES

PARTOS
CODIGO

ABORTOS

CESÁREAS
FIRMA
ULTIMA
MENSTRUACIÓN

HISTOPATOLOGÍA - S
 HISTOPATOLÓGICO_SOL

ULTIMA
ULTIMO PARTO
CITOLOGÍA

NUMERO DE
HOJA

HISTOPATOLOGÍA - SOLICITUD

Página 28
 EPICRISIS_1

SEXO (M-
ESTABLECIMIENTO NOMBRES APELLIDOS N° HOJA N° H
F)
HGL SILVIA MARICELA MOLINA TONATO F 1 2437

1 RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO

PACIENTE FEMENINA DE 26 AÑOS DE EDAD, CASADA , CATOLICA , NACIDA Y RESIDENTE MULALILLO , DIESTRA, GRUPO SANGUINEO ORH POSIT
CASA , ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES NO REFIERE , ANTECEDENTES PATOLOGICOS QUIRURGICOS NO CESAREA HACE 4 AÑOS PO
EXCERESIS DE MAMAS ACCESORIAS BILATERAL , ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES: ABUELA HIPERTENSA , ANTECEDENTES GINECO-O
LOS 12 AÑOS, CICLOS MENSTRUALES REGULARES POR 4- 5 DIAS, INICIO VIDA SEXUAL ACTIVA 17 AÑOS, GESTAS:2 , PARTOS:0, CESAREAS 1, ABO
FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION 10/07/2019 GESTAS 33,5 EMANAS POR ECO EXTRAPOLADO ENFERMEDAD DE TRANSMISION SEXUAL NO REF
FAMILIAR NINGUNO, PAPTEST NO ECOS 3. CTROLES 6 , NO HOSPITALIZAD EN EL EMBARAZO , HIERRO, ACIDO, CACIO SI, , VAVCUNA ATITETANICA
MOTIVO DE CONSUL
CENTRO SALUD PANZALEO POR PRECLAMPSIA
ACTUAL: PACIENTE REFIERE PRESENTAR CEFALEA HOLOCRANEANA TIPO PUNSATIL MAS DOLOR DOLOR ABDOMINAL TIPO CONTRACCCION E
LO QUE ACUDE A CENTRO DE SALUD DONDE ES VALORADA Y ENCONTRADA TENSION ARTEERIAL 140/95 MMMHG + PROTEINURIA POSITIVA POR
SULFATO DE MAGNEESIO Y ADMINISTRAN DOS DOSIS DE NIFEDIPINO Y UNA DOSIS DE BETAMETASONA Y ENVIAN A ESTA CASA DE SALUD
EXAMEN FISICO DE INGRESO FRECUENCIA CARDIACA 96 L
RESPIRATORIA 20 RPM, TENSION ARTERIAL 126/85 MMHG, SATURANDO 95%, TEMPERATURA 36.6 °C., SCORE MAMA CERO
PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADA, AFEBRIL, HIDRATADA, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS ANICTERICAS SCORE MAMA 0, CABEZA NORMOC
NO ADENOPATIAS, TORAX EXPANSIBILIDAD CONSERVADA, MAMAS SUAVES, NO SECRETANTES, CARDIOPULMONAR NORMAL, ABDOMEN: GLOBOSO
UNICO VIVO, DORSO DERECHO , LONGITUDINAL, CEFALICO, ALTURA FONDO DE UTERO 34 CENTIMETROS, MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES,
, FRECUENCIA CARDIACA FETAL 143 LPM, REGION INGUINOGENITAL: GENITALES DE NULTIPARA NO SANGRADO, NI SALIDA DE LIQUIDO AL TACTO
CENTRAL , BLANDO , DILATADO 7 CM , BORRADO 90%, POLO CEFALICO, II PLANO , MEMBRANAS INTEGRAS , PELVIS GINECIODE . EXTREMIDADES
ROTS 2/4, NO SIGNOS DE VASOESPASMO , SE INGRESA CON DIAGNOSTICO DE EMBARAZO DE 39,3 SEMANAS , MAS LABOR DE PARTO FASE ACTIV

}
2 RESUMEN DE EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES POSOPERATORIAS

11/04//2019 NOTA POSTPARTO

BAJO NORMAS DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA, PREVIA LA COLOCACION DE CAMPOS ESTERILES SE ATIENDE PARTO CEFALOVAGINAL, OBTENIENDO RE

NACIDO UNICO VIVO SEXO MASCULINO PESO 3090 GRAMOS, TALLA 48 C M, PERIMETRO CEFALICO 35, CM APGAR: 8-9, CAPURRO: 38.5

SEMANAS, LIQUIDO AMNIOTICO CLARO CON GRUMOS EN MODERADA CANTIDAD, BAJO MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DE PARTO,

SE DA EL ALUMBRAMIENTO A LOS 5 MINUTOS, PLACENTA Y MEMBRANAS COMPLETAS, NI FAMILIARES NI PACIENTE SOLICITAN LA PLACENTA

SE REALIZA EPISIOTOMIA QUE SE REPARA CON VICRY 1 , SANGRADO APROXIMADAMENTE 600MILILITROS

11 /04/2019 PASE A MATERNIDAD

SE RECIBE PACIENTE ASINTOMATICA, TENSION ARTERIAL 110/70 PULSO 83 , FRECUENCIA RESPIRATORIA 19, TEMPERATURA 36,4 SATURACION 96

, ABDOMEN, SUAVE, DEPRESIBLE, UTERO TONICO 0 - 1, REGION INGUINOGENITAL: LOQUIOS HEMATICOS ESCASOS. CON EVOLUCION FAVORABLE

12/04/2019 ALTA

PACIENTE SE ENCUENTRA EN CONDICIONES ESTABLES, SIGNOS VITALES DENTRO DE VALORES NORMALES, SCORE MAMA 0, CON EVOLUCION FA
LO QUE SE DECIDE EL ALTA A DOMICILIO, SE EDUCA SOBRE METODOS DE PLANIFICACION FAMILIAR Y LOS DISPONIBLES EN ESTA CASA DE SALUD

COLOCARSE EL IMPLANTE DE 5 AÑOS ,

3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

11/03/2019 INGRESO
BIOMETRIA HEMATICA: HEMOGLOBINA 13,20 HEMATOCRITO: 40,5 PLAQUETAS 271 LEUCOCITOS 10,40 NEUTROFILOS 69%

QUIMICA SANGUINEA: GLUCOSA 117, CREATININA 1

Página 29
 EPICRISIS_1

N° HISTORIA CLÍNICA
243742-0503950453

ORH POSITIVO , OCUPACION: AMA DE

4 AÑOS POR SUFRIMIENTO FETAL +
S GINECO-OBSTETRICOS MENARQUIA A
REAS 1, ABORTOS 0 HIJOS VIVOS: 1
XUAL NO REFIERE, PLANIFICACION
TITETANICA 2 DOSIS , HOSPITALIZADA
DE CONSULTA: REFERENCIA DE
ENFERMEDAD
ACCCION EXPORADICAMENTE POR
OSITIVA POR LO QUE IMPREGNAN CON
LUD
RDIACA 96 LPM, FRECUENCIA

ZA NORMOCEFALICA, CUELLO MOVIL

N: GLOBOSO UTERO GESTANTE, FETO
RESENTES, ACTIVIDAD UTERINA 3/10/35
DO AL TACTO VAGINAL:CERVIX
REMIDADES SIMETRICA, NO EDEMA,
FASE ACTIVA

ENIENDO RECIEN

RTO,

CENTA

URACION 96%, SCORE MAMA O

FAVORABLE.

OLUCION FAVORABLE, POR

SA DE SALUD POR LO Q

Página 30
 EPICRISIS_1

VDRL REACTIVO, VIH NO REACTIVO

12/04 /2019: CONTROL POSTPARTO

HB: 9,5 HTO: 29

SNS-MSP / HCU-form.006 / 2008

4 RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS

INDICACIONES DE INGRESO 31 /03/2019

INGRESO A MATERNIDAD

INDICACIONES POSTPARTO 11/ 04/2019

LACTACTO RINGER 1000 MILILITROS MAS 10 UNIDADES OXITOCINA PASA A 125 MILILITROS HORA
OXITOCINA 10 UNIDADES INTRAMUSCULAR EN ESTE MOMENTO
KETOROLACO 30 MILIGRAMOS ENDOVENOSO EN ESTE MOMENTO

PARACETAMOL 1 GRAMO VIA ORAL CADA 8 HORAS

HIERRO SACAROSO 300 MILIGRAMOS MÀS 300 DE SOLUCION SALINA AL 09% PASAR ENDOVENOSO EN 3 HORAS

ALTA 12 /04/2019

IBUPROFENO 400MILIGRAMOS VIA ORAL CADA 8 HORAS

LEVONOGESTREL 150 MILIGRAMOS SUBDERMICO IMPLANTE

REFERENCIA INVERSA
SULFATO FERROSO 100 MILIGRAMOS SOLIDO ORAL POR 30 DIAS UNA TABLE EN AYUNAS

PRE= PRE=
PRESUNTIVO PRESUNTIVO
5 DIAGNÓSTICOS INGRESO CIE PRE DEF 6 DIAGNÓSTICOS EGRESO
DEF= DEF=
DEFINITIVO DEFINITIVO
EMBARAZO DE 39,3 SEMANAS + LABOR DE PARTO
1 Z359 X 1 PUERPERIO POSTPARTO CEFALOVAGINAL
FASE ACTIVA

2 ANEMIA MODERADA 2 RECIEN NACIDO VIVO SEXO MASCULINO

990
3 3 PANIFICACION FAMILIAR

7 CONDICIONES DE EGRESO Y PRONOSTICO

PACIENTE , EVOLUCIONA FAVORABLEMENTE POR LO QUE SE DECIDE SU ALTA, EGRESA EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, EN COMPAÑÍA DE

RECIEN NACIDO FEMENINO VIVO. SCORE MAMA DE 0, SE ENVIA REFERENCIA INVERSA PARA ASESORAMIENTO EN LACTANCIA MATERNA Y CITOLO

CERVICAL

8 MÉDICOS TRATANTES

NOMBRES CÓDIGO PERIODO DE

Página 31
 EPICRISIS_1

EPICRISIS (1)

CIE PRE DEF

O800 X

X
Z370
X
Z300

OMPAÑÍA DE

NA Y CITOLOGIA

ERIODO DE RESPONSABILIDAD

Página 32
 EPICRISIS_1

1 DRA. IDROVO GINECOLOGIA 11/04/201

2

9 EGRESO
DEFUNCIÓN
DISCAPACIDAD RETIRO
ALTA DEFINITIVA X ASINTOMÁTICO X MENOS DE 48 DÍAS DE ES
MODERADA AUTORIZADO
DISCAPACIDAD RETIRO NO DEFUNCIÓNHORAS
MAS DÍA
ALTA TRANSITORIA DISCAPACIDAD LEVE
GRAVE AUTORIZADO DE 48 HORAS INCAPAC
NOMBRE CODIGO
DEL
FECHA 4/12/2019 HORA 12H00 FIRMA
PROFESIO
SNS-MSP / HCU-form.006 / 2008 NAL
IRM. RODRIGUEZ

Página 33
 EPICRISIS_1

11/04/2019 - 12,/04/ 2019

DÍAS DE ESTADA 3
DÍAS DE
INCAPACIDAD

NUMERO
DE HOJA
EPICRISIS (2)

Página 34
 EPICRISIS_1

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Página 35
 EPICRISIS_1

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Página 36
 PROTOCOLO_OPERATORIO

APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRES No. HISTORIA CLÍNICA

LLANGANATE VASCO MERCI MARLENE 1709150401
SERVICIO SALA CAMA
CIRUGIA GENERAL MUJERES 27
DIAGNÓSTICOS OPERACIÓN
PRE OPERATORIO: PROYECTADA: COLESISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
POLIPO VESICULAR ELECTIVA: X EMERGENCIA: PALIATIVA:
POST OPERATORIO: REALIZADA: COLESISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
COLECISTITIS

EQUIPO OPERATORIO
CIRUJANO: DR SANCHEZ INSTRUMENTISTA: LIC. DUQUE
PRIMER AYUDANTE: DRA MEDINA CIRCULANTE: LIC GUALLICHICO
SEGUNDO AYUDANTE: IRM DARQUEA ANESTESISTA: DR MEJIA
TERCER AYUDANTE: TIPO DE ANESTESIA: GENERAL
FECHA: 20 / 11 /2017 HORA DE INICIO: HORA DE FINALIZACIÓN:
TIEMPOS QUIRÚRGICOS
DIERESIS
1. UMBILICAL 10 MILÍMETROS
2.SUBXIFOIDEO 10 MILÍMETROS
3. SUBCOSTAL DERECHO 5 MILÍMETROS
4. FLANCO DERECHO 5 MILÍMETROS

EXPOSICIÓN
ÓPTICA DE LAPAROSCOPIA

EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS QUIRÚRGICOS

1. VESÍCULA BILIAR DE PARED FINA
2. CONDUCTO CISTICO NO DILATADO
3. ARTERIA CISTICA POSTERIOR
4. VIA BILIAR NO DILATADA
5. TIPO DE CIRUGIA LIMPIA CONTAMINADA
6. SANGRADO MENOR A 50 CC
7. MATERIAL BLANCO: COMPLETO

PROCEDIMIENTO OPERATORIO PREVIA ANESTESIA GENERAL

1. Diéresis 1 descrita mediante técnica abierta y colocación de puerto umbilical
2. Formación de neumoperitoneo y laparoscopia inicial
3. Diéresis 2 , 3, y 4 descritas y colocación de puertos subxifoideo subcostal y de flanco derecho bajo visión directa
4. Liberación de plastron vesicular y drenaje de piocolecisto
5. Identificacion diseccion e individualizacion de estructuras del Callot
6. Doble clipaje proximal, simple distal y seccion de conducto cistico
7. Clipaje proximal, distal y seccion de arteria cistica
8. Colecistectomia retrograda
9. Revisión y control de hemostasia

Página 37
 PROTOCOLO_OPERATORIO

. HISTORIA CLÍNICA
709150401
MA
7

COPICA

OPICA

NERAL

n directa

Página 38
 PROTOCOLO_OPERATORIO

10.Extracción de piezas anatómicas

11. Retiro de trocares bajo visión directa
12. Síntesis por planos

H.C.U. Form. 017 PROTOCOLO DE OPERACIÓN

SÍNTESIS
PIEL NYLON 3.0
APONEUROSIS VICRYL 1.0

COMPLICACIONES DEL ACTO OPERATORIO

NINGUNA
SANGRADO ESCASO

EXAMEN HISTOPATOLÓGICO
SI X
DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO

Página 39
 PROTOCOLO_OPERATORIO

ÓN

Página 40
 PROTOCOLO_OPERATORIO

DICTADA POR:
DR SANCHEZ
FECHA DEL DICTADO
HORA DIA MES AÑO
24 11 2017
ESCRITO POR: IRM DARQUEA DR SANCHEZ
FIRMA Y NOMBRE DEL CIRUJANO

Página 41
 PROTOCOLO_OPERATORIO

R SANCHEZ
IRUJANO

Página 42
 Hoja12

ESTABLECIMIENTO NOMBRES APELLIDOS SEXO (M-F) N° HOJA N° HISTORIA CLÍNICA

HGL MONICA GABRIELA TUSO GUAYTA F 1 326426

1 RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO

PACIENTE FEMENINA DE 29 AÑOS DE EDAD ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: NINGUNO, ANTECEDENTES PATOLOGICOS

FAMILIARES NO REFIERE, ANTECEDENTES QUIRURGICOS NINGUNO, ALERGIAS: NINGUNO

MOTIVO DE CONSULTA DOLOR EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO

ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE REFIERE QUE HACE 5 DIAS SUFRE ACCIDENTE AUTOMOVILISTICO, MIENTRAS SE ENCONTRABA VIAJANDO

COMO COPILOTO, SIN CINTURON DE SEGURIDAD , MENCIONA QUE LA LLANTA DELANTERA EXPLOTA Y EL AUTO SE ENCUNETA, POSTERIOR

A ESTO PRESENTA DOLOR , EDEMA, LIMITACIOPN FUNCIONAL PARA LA DEAMBULACION Y ZONA EQUIMOTICA TIPO HEMATOMA EN REGION

GLLUTEA.

EXAMEN FISICO : PACIENTE CONCIENTE ORIENTADA HIDRATADA AFEBRIL, CABEZA NORMOCEFÁLICA PUPÍLAS ISOCORICAS

NORMORREACTIVAS A LA LUZ, CUELLO MOVIL, DOLOROSO A LA PALPACION, TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE CARDIOPULMONAR NORMAL

ABDOMEN SUAVE DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION, REGION INGUINOGENITAL NO VALORADO, MIEMBROS INFERIORES,

HEMATOMA DE 19*15 CENTIMETROS, MUY DOLOROSO A LA PALPACION. REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS 2/5

2 RESUMEN DE EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES POSOPERATORIAS

19/12/2017 PACIENTE QUE INGRESA AL SERVICIO DE CIRUGIA CONCIENTE ORIENTADA HIDRATADA, AFEBRIL, ALGICA PRESENTANDO,

DOLOR E IMPOTENCIA FINCIONAL EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO

20/12/2017 PACIENTE QUE PERMANECE EN EL SERVICIO DE CIRUGIA CON CLINICA DE EVOLUCION FAVORABLE

21/12/2017 PACIENTE QUE PERMANECE EN EL SERVICIO DE CIRUGIA CUMPLIENDO SU PRIMER DIA DE ANTIBIOTICOTERAPIA

22/12/2017 PACIENTE QUE PERMANECE EN EL SERVICIO DE CIRUGIA CLINICA DE EVOLUCION FAVORABLE , LEVE DOLOR EN REGIÓN

GLUTEA

23/12/2017 PACIENTE CON CLINICA DE EVOLUCION FAVORABLE, SE DECIDE ALTA MEDICA, CON CUIDADOS EN CASA

3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

BIOMETRIA HEMATICA QUIMICA SANGUINEA

GLOBULOS BLANCOS: 4.50 CREATININA: 0.77

NEUTROFILOS 49.1 BUN : 12.0

HEMATOCRITO 40.1 TGO: 17 UL

HEMOGLOBINA 12.90 TGP: 38

Página 43
 Hoja12

Página 44
 Hoja12

PLAQUETAS 391 FOSFATASA ALCALINA: 111

GLUCOSA 97.0

ECOGRAFIA SE EXPLORA DE MANERA LOCALIZADA REGIÓN GLUTEA DERECHA, OBSERVANDOSE EN EL TCSC IMAGEN ANECOICA MAL

DEFINIDA AVASCULAR QUE MIDE APROXIMADAMENTE 6.6*2.5*3.5 CM VOLUMEN : 30.8 CC

SNS-MSP / HCU-form.006 / 2008 EPICRISIS

4 RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS
LACTATO RINGER 1000 MILILITROS ENDOVENOSO CADA 8 HORAS
CEFAZOLINA 1 GRAMO ENDOVENOSO CADA 8 HORAS
KETOROLACO 60 MILIGRAMOS ENDOVENOSO CADA 8 HORAS
TRAMAL 50 MILIGRAMOS ENDOVENOSO CADA 8 HORAS
RANITIDINA 50 MILIGRAMOS ENDOVENOSO CADA 8 HORAS
DISPOSITIVO INTRAVENOSO
PARACETAMOL 1 GRAMO VIA ORAL CADA 8 HORAS

PRE= PRESUNTIVO PRE= PRESUNTIVO

5 DIAGNÓSTICOS INGRESO DEF=
DEFINITIVO
CIE PRE DEF 6 DIAGNÓSTICOS EGRESO DEF=
DEFINITIVO
CIE PRE

1 HEMATOMA DE GLUTEO DERECHO T810 X 1 HEMATOMA DE GLÚTEO DERECHO T810

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 CONDICIONES DE EGRESO Y PRONOSTICO

Página 45
 Hoja12

(1)

DEF

Página 46
 Hoja12

PACIENTE EGRESA EN CONDICIONES ESTABLES GENERALES CON PRONOSTICO FAVORABLE

8 MÉDICOS TRATANTES
NOMBRES ESPECIALIDAD CÓDIGO PERIODO DE RESPONSABILIDA

1 DR. BYRON SANCHEZ CIRUJANO 19/12/17 – 23/12/17

2

9 EGRESO
DEFUNCIÓN MENOS DE
ALTA DEFINITIVA
X ASINTOMÁTICO DISCAPACIDAD MODERADA RETIRO AUTORIZADO
48 HORAS
DÍAS DE ESTADA

DEFUNCIÓN MAS DE 48
ALTA TRANSITORIA DISCAPACIDAD LEVE DISCAPACIDAD GRAVE RETIRO NO AUTORIZADO DÍAS DE INCAPACIDAD
HORAS

CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO DE
FECHA 23/12/17 HORA
PROFESIONAL
FIRMA
HOJA
SNS-MSP / HCU-form.006 / 2008 EPICRISIS

Página 47
 Hoja12

AD

(2)

Página 48