EMBARAZO MÚLTIPLE

DRA. LIVIA TORRES

Embarazo múltiple es cuando hay más de un producto en la concepción dentro del útero, puede ser gemelar, o tres o
cuatros, etc.
¿Últimamente han visto alguna incidencia en los embarazos gemelares? Si ¿o es igual que antes? No ¿a que creen que se
deba eso? Una de las causas es la terapia de fertilidad, porque hay estimuladores de la ovulación y esto puede provocar
una superestimulacion, es decir, puede haber más de un ovulo por ovulación.

Los embarazos gemelares pueden ser monocigotigos o dicigoticos. (Desde el punto de vista de cigocidad)
 los monocigotigos es cuando un espermatozoide fecunda un ovulo
 el dicigotico es cuando un espermatozoide fecunda un ovulo ocurre una superovulación y otro
espermatozoide fecunda otro ovulo. Es dicigotico, porque viene de dos cigotos diferentes.

Cuando el ovario ovula asciende por la trompa y en la trompa del útero se encuentra con el espermatozoide y se da la
fecundación. Sigue su recorrido y cae en la cavidad uterina donde se va a implantar. Dependiendo del día en el cual se
esté dividiendo todo lo del trofoblasto y la cavidad amniótica el embarazo gemelar puede ser:
 Monocorial, si tiene una sola placenta
 Bicorial, si tiene dos placentas
 Monoamniótico, si tiene una bolsa amniótica
 Biamniotico, si tiene dos bolsas amnióticas

No es lo mismo un embarazo monocorial-monoamniotico (una sola placenta y un solo amnio) es decir, los dos bebes
están compartiendo exactamente la misma casita, la misma placenta los alimenta dentro del mismo saquito, no es lo
mismo a las complicaciones e implicaciones que puede tener ese embarazo a uno bicorial-biamniotico, donde cada uno
tiene una placenta que lo alimente y aparte de eso hay una membrana que lo separa, cada uno está en su bolsita.

Si un embarazo gemelar bicorial-biamniotico hay ruptura de membrana de uno de los embarazos, el otro embarazo
pudiera no verse afectado. En cambio en uno monocorial-monoamniotico si se rompe la membrana, se rompe la única
membrana donde están metido los dos bebes.

Supongamos que Durante todo el recorrido que va haciendo el embrión para implantarse
el se va dividiendo, cuando está en estado de mórula y ocurre la división en ese estado
antes del día 4 la gestación va a hacer bicorial-biamniotica porque todo el blastocito está
dividido tanto su cavidad amniótica y lo que va a hacer más adelante la placenta.

Entre el día 4y 7 de la gestación lo que es el trofoblasto como tal no se divide, el va a

formar la placenta, por lo tanto va a hacer monocorial-biamniotica. (Solo se divide la
cavidad amniótica)

Entre el día 8 a 13, ya no se divide ni el trofoblasto ni la cavidad amniótica entonces el

embarazo seria monocorial-monoamniotico, con fetos separados.

Mayor del día 13 ya el embarazo seria monocorial-monoamniotico, pero los bebes no se

separan, serian los siameses, o fetos unidos o las teratas.

Nota: la implantación se da entre el día 7 y 8, se ancla al endometrio.

Los embarazos más frecuentes son los que menos se complican, es decir, bicorial-biamniotico porque cada bebe tiene
una placenta y un amnio. Desde el punto de vista genéticos, fenotípico y de complicación esos bebes no son iguales
porque no comparten el mismo saco e incluso pueden ser de sexo diferentes. Las complicaciones son mucho menos, un
bebe puede tener síndrome de Down y el otro bebe no tenerlo.
 El primer dibujito es bicorial-biamniotico, es el más frecuente y es el que menos se
complica
El segundo es monocorial-biamniotico, las placentas se colocaron tan cerca que se
fusionaron, formaron una torta placentaria no se puede diferenciar cual es una de otra,
pero son dos, cada bebe se nutre de una diferente.

Complicaciones maternas
1. Pre eclampsia, la etiología de la preeclampsia se desconoce. La fisiopatología de la preeclampsia se da por una
difusión el endotelio, Durante la segunda oleada trofoblastica que se da entre la semana 8 y la 16 a 20 el
trofoblasto, que es el disquito azul que se va introduciendo en el endometrio que hace que el bebe se ancle en
el endometrio y no se salga, se introduce dentro del vaso sanguíneo y sustituye la túnica media del vaso
haciéndolo un vaso de baja resistencia y haciendo un vaso que no responde a los estímulos sistémicos de
catecolaminas y noradrenalinas. Por ejemplo: en una situación de stress el útero conserva su perfusión, porque
es un vaso que no responde a catecolaminas y noradrenalinas. Entonces en la fisiopatología de la preeclampsia
en esa sustitución de la túnica media se da de manera incorrecta o no se da entonces el vaso no se torna un vaso
de baja resistencia persiste siendo un vaso de alta resistencia y responde a los estímulos de noradrenalina,
entonces en toda situación de stress incluso en las contracciones uterinas el flujo sanguíneo hacia el bebe
estaría comprometido. Entonces eso en el embarazo gemelar afecta mucho más porque se está abarcando
mayor área del útero, por lo tanto en la sustitución de la túnica espirales está comprometida, no siempre. Pero
esto explica porque es más frecuente la preeclampsia en los embarazos gemelares que los simples.

2. Alteraciones gastrointestinales, como dispepsia, flatulencias, diarrea porque el útero va creciendo y estimula e
incluso estreñimiento porque hace todo lo contrario.

3. Aborto. Es más frecuente porque tienen mayor probabilidad de venir con alteraciones cromosómicas que el
embarazo simple. Los siameses en los primeros meses de embarazo generalmente se pierden como aborto y no
se sabía o porque la paciente no había consultado, no se había diagnosticado. Además que el espacio que están
usando es mayor, el útero tiene que tener la capacidad de distenderse para mantener esos dos bebes.

4. Parto pretermino. Es más frecuente porque la casita se le está quedando pequeña, son dos bebes. La paciente
debe guardar el reposo necesario. Es mecánico, en el embarazo gemelar, porque la casita se queda pequeña.

5. Malformaciones fetales. Pueden ser que no se dividan, que no se divida uno, que no se le divida la parte de
arriba, etc.

6. Hiperémesis gravídica, son nauseas y vómitos que conlleva a que la paciente se deshidrate y pierda peso
durante el embarazo. Se da durante los tres primeros meses, es un estado crítico que amerita hospitalización
sino se trata a tiempo, porque pierde peso y se deshidrata por tanto vomito. Es más frecuente en el embarazo
gemelar que en el simple, porque la émesis está relacionado directamente con la producción de Beta-HCG que
es la hormona del embarazo, en un gemelar se produce en mayor cantidad y la misma distribución de la torta
placentaria hace que los efectos sean mucho más intensos en un gemelar que en un simple. No siempre.

Nota: todas estas patologías se ven tanto en el embarazo simple como el gemelar. Pero esta es la explicación de por qué
es más frecuente en el gemelar que en el simple.

Complicaciones fetales
Gemelo evanescente, es un embarazo en el cual está empezando el embarazo, y cuando se hace la
primera ecografía se ve el embarazo bicorial-biamniotico. A la segunda ecografía ya no se ve uno de los
bebes. Es un bebe que no tuvo actividad cardiaca o la tuvo pero falleció y el mismo mecanismo de
fibrinólisis lo autodestruye y no se ve en la segunda ecografía y el primer gemelo sigue creciendo y se
comporta como un embarazo simple.
Feto papiráceo, este es cuando el embarazo está más avanzado, como en el segundo trimestre, uno
de los bebes fallece y el otro bebe sigue creciendo en forma normal. Cuando se hace la ecografía
control, vemos que un bebe esta desplazado, chiquitico sin actividad cardiaca, y el otro bebe sigue
creciendo normal comportándose como un embarazo simple.

Feto acardio o feto bomba, es cuando hay un embarazo gemelar, hay un feto normal, y hay un feto que no tiene
corazón, por eso se llama acardio. El feto normal, bombea sangre por anastomosis arteriales y venosas al otro gemelo,
pero es un gemelo que no se va a desarrollar en forma completa porque no tiene corazón. Es básicamente eso, hay un
feto que lo llaman bomba porque le manda la sangre a la otra porción de feto, porque no tiene corazón.

Fetus in fetus, hay un embarazo gemelar vemos un fetico normal y dentro de ese feto se está desarrollando otro feto o
se quería desarrollar otro fetico. Un teratoma es un tumor que tiene pelos, uñas, ¿Cuál seria la diferencia entre un fetus
in fetus y un teratoma? Que el fetus in fetus tiene una columna rudimentaria. Muchas veces el fetus in fetus no se le ve
organizado sino Esbozo de organización de columna y en el teratoma no está organizado, no hay una columna
rudimentaria, los huesitos pueden estar todos salteados.

Síndrome de transfusión feto-fetal, es un embarazo gemelar en el cual hay anastomosis placentaria monocorial o puede
ser biamniotico, hay un feto que crece más que el otro, es decir, que en peso y tamaño hay uno que va a ser más grande
que el otro, en cuanto a la cantidad de liquido amniótico va a ser normal o mayor en lo que se denomina feto receptor y
menor en el feto donador que es el feto pequeño. Hay una sola placenta hay anastomosis y estas permiten que uno de
los bebes pase gran parte de su flujo sanguíneo al otro bebe. Las diferencias:
 El peso y tamaño del donador es menor que la del receptor, por
ejemplo 2kg y el otro 2,5kg, ellos deben ir creciendo máximo uno 2kg
el otro 2,2kg.
 El liquido amniótico del donador es menor que la del receptor
 La hemoglobina del donador es menor que la del receptor, esto bebes
tienden a hacer anemia dentro del útero.

Embarazo gemelar monocorial donde el feto donador va a estar anémico, va a ser oligohidramnios y bajo de peso,
respecto a feto receptor que tiene polihidramnios y mayor peso. Las posibilidades de vida de estos bebe “solo Dios
sabe”. Actualmente en Caracas y en Valencia, a través de fetoscopia o laser tratan de eliminar las anastomosis que hay
en la placentas de los bebes, y así no tenga como mandarle sangre al otro bebe. Al ocluir esas anastomosis el liquido y el
peso del bebe mejora. Pero dentro del procedimiento puede fallecer uno o los dos bebes. Al fallecer el donador, el
receptor puede vivir o puede también fallecer porque las anastomosis siguen abiertas y los factores proinflamatorios
que se produjo en el donador se corre el riesgo que pasen al receptor. También hay casos done se llevan a término y se
salva el receptor, como también hay casos que al nacer fallecen porque ya vienen alterados, desde el punto de vista
metabólico por los factores proinflamatorios.

Teratas, son los bebes siameses pueden ser completas o incompletas.

 Las incompletas son donde se puede diferenciar los dos bebes

 Las completas no se puede establecer cuantos cuerpos y cabezas hay

Si las teratas están unidas por la cabeza, por la parte superior seria anadidimas.
Si las teratas se unen en la pelvis son catadidimas
Si se unen en el tórax, son anacatadidimas

Diagnostico,
 Anamnesis, se le pregunta si tiene antecedentes de embarazo gemelar, si esta en protocolo de fertilización, si
presenta hiperémesis gravídica, etc.
  Al examen físico, a la inspección llama la atención el tamaño, (se recomienda medir de una vez la altura uterina),
se ve más pronunciada la red venosa de haller cuando esta avanzado, también las estrías por la distención de la
piel. La altura uterina que no corresponde con la fecha de ultima regla, sin embargo, no toda altura que no
corresponda es un embarazo gemelar, puede ser un polihidramnio, feto macrosomico, mola, fibroma. A la
auscultación, se pueden oír dos focos fetales o el ritmo en cuatro tiempos como galope.
Nota: para el diagnostico de embarazo gemelar también se utilizan las maniobras de leopold.
Nota: la primera maniobra de leopold es buscar el polo fetal en el fondo uterino y no se utiliza cinta métrica.

 Ecosonograma, lo que interesa saber leer es si es monocorial, bicorial, etc., para saber las complicaciones que
puede tener. Por ejemplo: ¿un embarazo bicorial-biamniotico presenta una transfusión feto fetal? NO! Ese se
comporta como un “embarazo simple” excepto para el efecto mecánico, sigue teniendo amenaza de parto
pretermino porque son dos bebes.

Hay que hacerle control a las pacientes, empezando una vez al mes, cuando llega a la semana 26 de embarazo hay que
colocar la inducción de maduración pulmonar es betametasona 12mg VIM dos dosis, una en una nalga y la otra en la
otra nalga. Es de la semana 26 a la 34, antes no tiene razón de ser porque no hay neumocitos tipo II y después no tiene
razón de ser porque los neumocitos tipo II se producen solos. Clasificar el embarazo si es mono-mono, mono-bi, bi-mono
o bi-bi.

El parto. Si la paciente no presenta ningún tipo de complicación se refiere a la semana 36, pero si presenta alguna cosita
referirla antes.
Si llega una paciente de sorpresa en la madrugada hay que atender el parto dependiendo de cómo vengan los bebes, si
los dos vienen cefálicos primero nace uno y después el otro. Pero si un bebe viene cefálico y el otro pelviano, en el
pelviano siempre hay riesgo de que haga retención ultima de la cabeza.

En Venezuela al referir una paciente con un embarazo gemelar, se le practica su cesárea, a todos. Pero, en otro países, si
los dos vienen cefálicos y el peso fetal estimado del primer bebe, es decir el que se presenta más hacia el estrecho
superior, es mayor que del otro bebe se realiza parto, entonces si el peso fetal estimado el segundo bebe es mayor que
el primer bebe va para cesárea. CUALQUIER PRESENTACION DIFERENTE A ESA VA PARA CESAREA.

Por ejemplo, si se esta atendiendo un parto gemelar, nace el primer bebe porque vino en expulsivo, se hace el tacto y se
ve como viene el segundo bebe, por lo general vienen bicorial-biamniotico, si las membranas amnióticas del segundo
bebe están integras y no esta cefálico hay que evaluar donde estamos, si estamos media hora del hospital se refiere a la
paciente, si se está más lejos igual hay que referirla pero el bebe probablemente llegue fallecido, solo se puede esperar
de 30 a 45min para tener el otro bebe, pero se salva la vida de la madre.
Si nace el primer bebe y se hace el tacto y el otro está cefálico se hace la amniorrexis y sale.

Las medidas para el Alumbramiento, tener en cuenta que pueden salir varias placentas, del tamaño del útero.
Normalmente después de que ocurre el alumbramiento, sucede el globo de seguridad de pinard, que es la contracción
uterina que coarta las arterias para que no ocurra un sangrado para que la paciente se desangre. Pero en un embarazo
gemelar el útero está más distendido y si las fibras y las hormonas no se da como debe ser puede ser que el globo de
seguridad de pinard no se dé, entonces hay que estar preparado para eso en un embarazo gemelar. Hay que tener dos
vías, garantizar la administración del oxitócico, de colocar el metergil sino es hipertensa, o prostaglandina lo que se
tenga en ese momento y masaje uterino si es necesario.

Entonces se tuvieron los bebes, salieron las placentas, e hizo limpieza de la cavidad y se coloco el oxitócico, y si no agarra
tono entonces tiene que meter la mano y empezar a darle tono y tono y tono y van a sentir en la mano como el útero se
contrae (es como una piedra que se contrae y abraza la mano), entonces se saca la mano y se sigue dando masaje y hay
que estar pendiente que se mantenga el útero, porque si no se va a volver a relajar y hay que volver a darle masaje, eso
se llama hipotonía y se puede corregir. Si la paciente agarra tono, y se le quita el tono, agarra tono y entra en hipotonía
hay que referirla pero no dejar de darle masaje y la atonía es la que le ponen medicamento, le dan masaje y el útero
nada, eso es una emergencia porque la paciente se desangra.
Nota: garantizar siempre cuando lleguen a la rural de que tengan oxitócico.