Autorización para participar

en actividades o campamentos

Yo, ________________________________________________, apoderado del(a) menor

_______________________________________, de la unidad _____________, autorizo para que

participe en la actividad denominada Jornada de Limpieza Borde Costero, que se efectuará durante

el día 01 de junio del año 2019, en Club Budeo, ubicado en Av. Pérez Zujovic #5000.

Autorizo además a Alberto Huck Vega, quien es el responsable de la actividad para que en caso de

urgencia y bajo recomendación de un profesional médico, disponga el tratamiento o intervenciones

quirúrgicas que fuesen necesarias realizar.

Nombre Completo
del apoderado

RUT del - Parentesco

apoderado

Firma del apoderado

En caso de urgencia comunicarse con:

NOMBRE FONO 1 FONO 2 CIUDAD

1.

2.

3.

Fecha de emisión de este documento: 29 de Mayo del año 2019

 FICHA MÉDICA

Es importante no omitir ningún dato, si ignora alguno, indique Sin Información (S/I). Si no aplica indique “NO”. Ejemplo Alergias:

Ejemplo 1 NO Ejemplo 2 S/I Ejemplo 3 PENICILINA

Esta información puede ser vital. Si considera que hay información adicional que el equipo de salud deba conocer, por favor agréguelo al reverso. Esta
información será para uso exclusivo del equipo de salud.

INFORMACIÓN MÉDICA
Nombre: RUN:

Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento: Estatura: Peso:

GRUPO: UNIDAD: DISTRITO:

En caso de emergencia comunicarse con: Tel. 1:

Tel. 2:
Previsión: Fonasa Isapre Otra Nombre Previsión:

Seguro Complementario Salud o Escolar: Institución:

Fecha de último control dental: Grupo Sanguíneo con factor RH:

Si es mujer, marque Tiempo Embarazos anteriores Fecha última regla (FUR):
si se encuentra en semanas
embarazada
Alergias: Intolerancias:

Medicamentos Plantas Especifique:___________ Lactosa Otra

Alimentos Otros _____________________ Gluten Especifique ______________________________

ENFERMEDADES, DOLENCIAS: Indíquelas TODAS (Con o sin tratamiento)
Antec. Litiasis (Cálculos) Tiroides (Hipo – Hiper) Epilepsia
Diabetes Tipo I Asma Otra (Especifique)
Diabetes Tipo II Otra Enfermedad Respiratoria
Hipertensión Arterial Enfermedad Cardiaca
CIRUGIAS Y TRANSPLANTES: Indique todas las cirugías y/o trasplantes a que haya sido sometida(o) y fecha de intervención
1) 2)
MEDICAMENTOS o dispositivos médicos (ej. Auto-inyector), autorizados o prescritos por un médico; indique dosis y horarios
1) 2)

3) 4)

Indique si está en Tratamiento Psicológico, Psiquiátrico o neurológico y

Antecedentes traumáticos: Marque si ha sufrido:
su diagnostico
Fractura Esguince Luxación
Fecha de la lesión _______________________________
Miembro o articulación afectado_____________________
NECESIDADES ESPECIALES: Indique todas las necesidades o restricciones especiales, sean estas por razones médicas, religiosas o
alimenticias.

Contacto y Nombre de su Médico o Consultorio Tratante

Indique si ha estado en el extranjero el último Año y donde

Entregue esta ficha al responsable de Unidad y hágale saber cualquier precaución o necesidad especial. Recuerde que la ficha es importante desde el
momento de iniciar el viaje hasta su regreso. En caso de enfermedad o accidente grave nos pondremos en contacto de inmediato con Usted. Si la
situación lo requiere el beneficiario (a) será trasladado al servicio de urgencia más cercano.

Doy fe que la información contenida corresponde a la realidad del beneficiario identificado

________________________ _________________________
Dirigente Responsable Nombre y firma apoderado
 PREGUNTAS FRECUENTES PARA LA ACTIVIDAD

1. Donde es la actividad?, R: El punto de encuentro para el inicio y finalización es en Club

Budeo, ubicado en Av. Pérez Zujovic #5000.

2. Pueden asistir apoderados?, R: Será un gusto compartir con ustedes la acción real de
trabajar por un mundo mejor, les esperamos!

3. Mi pequeño(a) no correrá riesgos en las actividades de limpieza?, R: Realizaremos

actividades diferenciadas según la edad de nuestros wallacianos, seguridad ante todo!

4. El almuerzo en que rato lo comerán?, R: Queremos que ya una vez finalizada la

actividad podamos como gran familia Wallace compartir el almuerzo, para seguir
conociéndonos y creando lazos.

5. La actividad tiene algún costo?, R: No, la actividad es totalmente gratuita, necesitamos

solo manos generosas y un gran corazón.

6. Participará el grupo completo?, R: No, la actividad contempla golondrinas, lobatos,

scouts y pioneros, puesto que las guías tienen una actividad fijada con antelación

Ante cualquier otra duda por favor ponerse en contacto con alguna guiadora o dirigente de
la unidad de su pequeño(a)
 Lista de Materiales Optativos
(NO COMPRAR NADA, SI TIENEN ALGO DEL LISTADO
LLEVARLO)
Jornada de Limpieza Borde Costero – Junio 2019

 ROPA:
o Gorro(obligatorio)
o Guantes de seguridad

o
o Bandana o protector de cuello

 UTENSILIOS:
o 1 bolsa de basura
o bloqueador solar
o pala
o rastrillo

 ALIMENTACIÓN:
o Almuerzo preparado (algún tipo de carne con algún tipo de agregado) (obligatorio)
o 1 colación
o 1 lt. de agua (mínimo) (obligatorio)

 PROHIBICIONES:
o todo celular u otro elemento tecnológico es exclusiva responsabilidad del niñ@