SINDROME DOLOROSO

AUTOR: Mijail Jacome Nuñez

¿Qué es el dolor?
El dolor es la señal universal de enfermedad, es una sensación
molesta y aflictiva que:
-> Advierte sobre una agresión.
-> Es un síntoma que al ser analizado apunta a una causa
especifica.
-> Es la manifestación dominante de una enfermedad.
-> Es el objetivo a tratar en una enfermedad.
¿Cómo se produce el dolor?
Antes de describir como se produce el dolor debemos dar a conocer que
existen 2 tipos de dolor:

DOLOR SOMATICO => Originado en la piel, TCSC, musculo e

inclusive los huesos.

EL DOLOR SOMATICO ES BIEN LOCALIZADO

DOLOR VISCERAL => Originado en estructuras organicas como el

bazo, hígado, etc. Generalmente se producen cuando la pleura
que los recubre se distiende o por distensión como en el caso de
los intestinos.

EL DOLOR VISCERAL ES BIEN DIFUSO

¿Cómo se produce el dolor?
En esta imagen tenemos la presencia de las
terminaciones nerviosas libres, de ellas nos
interesan los NOCICEPTORES:
-> Los primeros son los
mecanorreceptores que se estimulan
ante un cierto traumatismo.
-> Luego tenemos a los
termonociceptores que se estimulan en
temperaturas muy altas (+55) y muy
bajas (-5).
-> Finalmente tenemos a los silentes
que se estimulan por mediadores
químicos como las citosinas producidas
en la inflamación.
¿Cómo se produce el dolor?
En esta otra imagen ya tenemos la “carretera”
por la que el dolor discurre, estas son las fibras
nerviosas:
-> FIBRAS MIELINICAS A:
Estas fibras tienen un gran grosor y alta
velocidad, se distinguen:
*A alfa: Tacto.
*A delta: Dolor “rapido” (20 m/s).
-> FIBRAS AMIELINICAS C:
Estas fibras son delgadas y transmiten a
2 m/s.

FIBRAS A = DOLOR SOMATICO, agudo y de

localización precisa. Ej: Punzada.

FIBRAS C = DOLOR VISCERAL, cronico y

además de que tiene un “retraso”, es difuso.
Ej: Quemadura.
¿Cómo se produce el dolor?
Tanto las Fibras A como las C llegan hasta los
ganglios de la raíz dorsal y de ahí pasan hacia el
hasta posterior de la medula y van por 2 vias:
-> NEOESPINOTALAMICA: Encargada de la
percepción tanto del dolor como por la
temperatura.
ENCARGADA DEL DOLOR AGUDO O
“RAPIDO”
-> PALEOESPINOTALAMICA: Da los reflejos
nociceptivos además de su componente
afectivo.
ENCARGADA DEL DOLOR “LENTO”
Ambas vias acaban llegando al cerebelo, la
Neoespinotalamica acaba en el nucleo talamico
lateral (si se altera no se percibe el dolor agudo
pero si el cronico) y la Paleoespinotalamica que
acaba en el nucleo talamico medial.
¿El dolor puede modularse?
Ciertamente, ya que el dolor se “adapta” al momento:
-> Una persona que sufre una fractura en el brazo tratando de
escapar de un oso no va a sentir dolor inmediatamente.
-> Una persona que esta en su casa tranquilamente andando
descalzo y que se golpea el pulgar con un mueble ciertamente va
a sentir un dolor muy fuerte.
Aquí tenemos varios mecanismos que iremos explicando:
1. UMBRAL: En si prácticamente todos tenemos el mismo umbral
en condiciones normales pero lo que varia es la RESPUESTA
EMOTIVA al dolor que esta acorde a la edad, sexo, instrucción,
etc.
-> Un soldado soporta mas dolor que un pastelero no por el
umbral sino por la respuesta emotiva hacia dicho dolor.
¿El dolor puede modularse?
2. MECANISMOS MEDULARES: Tenemos una serie de
neurotransmisores entre los que se encuentra la SUSTANCIA P y el
GLUTAMATO.
-> SUSTANCIA P: Actua en el receptor NK1, al ser bloqueado
reduce la hiperalgesia 50%.
-> GLUTAMATO: AA excitatorio es el que mantiene y
desarrolla la hiperalgesia.
3. SISTEMA DESCENDENTE INHIBIDOR DEL DOLOR: Abarca varias
estructuras del SNC pero principalmente es la SUSTANCIA GRIS
PERIACUEDUCTAL la encargada, funciona en base a opioides
endógenos y se activa por diversos estimulos como el estrés, la
enfermedad que ocasiona el dolor y demás.
CLASIFICACION
DOLOR FUNCIONAL O
DOLOR SOMATICO DOLOR VISCERAL DOLOR NEUROPATICO
PSICOGENO
-> Dolor agudo y punzante. -> Dolor urente y tardío. -> Lesion de las vias -> Sin causa clara
-> Inicio y termino rapido. -> Inicio y termino nerviosas. demostrable.
-> Limites precisos. prolongado. -> Puede ser permanente o -> Puede estar asociado a
-> Bien localizado. -> Limites mal definidos. episódico. trastornos mentales.
-> Producido por -> Mal localizado. -> NO responde a analgésicos.
traumatismos, temperaturas -> Producido por distensión, -> Muy asociado al simpático
extremas o inflamación. isquemia o inflamación. (pp alfa 2).
-> Asociado a trastornos
tróficos.
-> Triada: Alodinia,
Hiperalgesia, Hiperpatia.
-> Producido en avulsión de
una raíz, sección de un nervio
o neuralgia post-herpética.
Un tipo especial de dolor neuropatico es el DOLOR DE ALODINIA: Dolor provocado ante un estimulo que normalmente
DESAFERENTACION O TALAMICO que se produce tras un es inocuo.
infarto en el talamo y por ende afecta las vias de conducción HIPERALGESIA: Descenso del umbral perceptivo.
del dolor. Se presenta con dolor en el hemicuerpo homolateral HIPERPATIA: Alteracion en la que el umbral se eleva pero al
+ hemiparesia + perdida de sensaciones. llegar a este se produce un dolor máximo.
EFECTOS DEL DOLOR
El dolor tiene diversos efectos en el organismo:
EFECTOS POSITIVOS:
-> Sistema de alarma tisular ante una noxa.
-> Inhibe la movilización en caso de traumatismos.
EFECTOS NEGATIVOS:
-> Alteraciones físico-emocionales como ansiedad, insomnio,
taquicardia, HTA.
-> Mayor consumo de O2 = ANGINA en enfermedad coronaria.
-> Puede causar constipacion.
-> Puede causar atelectasias, retención de secreciones (efecto
simpático).
-> Factor de riesgo para la trombosis.
SEMIOLOGIA DEL DOLOR
PARA EVALUAR EL DOLOR DEBEMOS DE TENER EN
CUENTA: TERMINOS IMPORTANTES:
-> ALODINIA = Dolor sin
estimulo nocivo.
Antigüedad. -> HIPERALGESIA = Intensidad
exagerada ante un estimulo
Localizacion. leve.
-> DOLOR PERSISTENTE =
Irradiacion. Dolor de duración excesiva
DOLOR ante un estimulo breve.
Carácter. -> DOLOR REFERIDO = Dolor e
Intensidad. hiperalgesia en tejidos no
lesionados.
Atenuacion o Agravacion.
SEMIOLOGIA DEL DOLOR
Para evaluar el dolor realizamos la ANAMNESIS junto a PALPACION/PERCUSION que
nos permiten precisar un dolor y ver como se exacerba.
1. ANTIGÜEDAD:
¿Cuánto hace que tiene el dolor?
Puede parecer una pregunta trivial pero no lo es, si el dolor es:
*AGUDO: Duracion corta (min -> 1 semana), causas claras y
acompañado de fenómenos autonómicos (sudoración, intranquilidad,
taquicardia, midriasis, hipertensión).
*CRONICO: Duracion larga (hasta meses), no suele tener causas
evidentes pero esta acompañado de alteraciones psíquicas. Ej:
Cefaleas y lumbalgias.
¿Cómo empezó el dolor, fue rápido o lento?
Con esta pregunta evaluamos la VELOCIDAD DE INSTAURACION de la
enfermedad:
*SUBITO: Asociado a mecanismos vasculares (trombosis, embolia) o
rotura de vísceras.
*GRADUAL: Inflamacion, lesion degenerativa o tumores.
SEMIOLOGIA DEL DOLOR
2. LOCALIZACION:
¿Dónde tiene el dolor?
Localizando el dolor establecemos el órgano
afectado, los mas sencillos de determinar son
los dolores somáticos mientras que si es un dolor
visceral debemos tener en cuenta que se
produce el fenómeno de DOLOR REFERIDO, al
entrar las 2 fibras (somaticas y viscerales) hacia
la medula espinal puede haber un “error de
interpretación” sobre la ubicación del estimulo
doloroso.
Ej: En un infarto de miocardio el paciente
puede sentir dolor en el cuello, hombro y
espalda.
SEMIOLOGIA DEL DOLOR
2. LOCALIZACION:
TORAX: Un dolor torácico puede ser de
origen coronario (angina, infarto), aórtico
(aneurisma disecante), perforación
esofágica y alteraciones pumonares
(tromboembolismo, neumotórax).
ABDOMEN:
-> Dolor Visceral: Impreciso, sin
contractura en pared abdominal y
paciente inquieto. Ej: Colicos.
-> Dolor Parietal: Originado en
piel, TCSC, musculo, peritoeno
parietal. Acompañado de
contractura muscular refleja, el
paciente inmóvil y el abdomen no
se mueve al respirar.
SEMIOLOGIA DEL DOLOR
2. LOCALIZACION:
LUMBAR: Debemos determinar la
presencia de déficits neurológicos y de
ciatalgias. Los “dolores referidos” mas
comunes son:
->Vascular: Aneurisma aórtico.
->Genitourinario: Endometriosis,
embarazo ectópico, litiasis renal.
->Gastrointestinal: Pancreatitis,
ulcera péptica, carcinoma
colonico.
El dolor referido complica localizar una lesion
por ello el examen físico combinado con una
buena anamnesis ayuda al diagnostico.
Ej: Paciente con dolor a nivel
dorsolumbar, no presenta
alteraciones neurológicas y las
vertebras están intactas.
Ademas refiere haber sido
operada de un aneurisma
aórtico.
El diagnostico en este caso
seria la expansión del
aneurisma (primero por el
antecedente y segundo debido
a que las causas vasculares son
las mas comunes).
SEMIOLOGIA DEL DOLOR
3. IRRADIACION O PROPAGACION:
Cuando un dolor no queda circunscrito a un área
especifica y se extiende mas alla de la lesion
(OJO se extiende) es el fenómeno de
irradiacion, comprendiéndolo correctamente
podemos inferir la estructura afectada y el
mecanismo de compromiso.
-> Pancreatitis aguda = Epigastralgia que
se propaga al dorso.
-> Colecistitis aguda = Epigastralgia que
se propaga como un hemicinturon en el
lado derecho.
Un dolor propagado es diferente a un dolor que
se produce por la progresión de la noxa. Ej:
Calculos renales.
SEMIOLOGIA DEL DOLOR
4. CARACTER:
El paciente describe el dolor y esta apreciación
tiene un gran valor diagnostico.
-> Paciente que señala con la mano en
garra un dolor prolongado constrictivo en
el pecho además de sudoración nos esta
indicando un infarto.
-> Paciente tranquilo que señala la
articulación condroesternal puede ser un
problema inflamatorio o una lesion pero
no un infarto.
¿Cómo puede ser el dolor?
-> LANCINANTE = Como una
lanza clavada.
-> URENTE = Como si quemara.
-> CONSTRICTIVO = Como si
apretara.
-> TRANSFIXIANTE = Como si
atravesara de lado a lado.
-> SORDO = Dolor de poca
intensidad pero molesto y
prolongado.
-> EXQUISITO = Dolor agudo e
instantáneo.
-> FULGURANTE = Como una
llamarada.
-> DESGARRANTE = Como si
algo se rompiera.
-> TEREBRANTE = Como si
fuera un taladro.
-> PULSATIL = Como si latiera.
-> COLICO = Retortijon.
-> GRAVATIVO = Como si pesara.
¿Cómo puede ser el dolor?
-> LANCINANTE = Como una
lanza clavada.
-> URENTE = Como si quemara.
-> CONSTRICTIVO = Como si
apretara.
-> TRANSFIXIANTE = Como si
atravesara de lado a lado.
-> SORDO = Dolor de poca
intensidad pero molesto y
prolongado.
-> EXQUISITO = Dolor agudo e
instantáneo.
-> FULGURANTE = Como una
llamarada.
-> DESGARRANTE = Como si
algo se rompiera.
-> TEREBRANTE = Como si
fuera un taladro.
-> PULSATIL = Como si latiera.
-> COLICO = Retortijon.
-> GRAVATIVO = Como si pesara.
SEMIOLOGIA DEL DOLOR
5. INTENSIDAD:
La intensidad del dolor es subjetiva y depende de la
percepción del paciente. Es fácil identificar un dolor
leve y uno grave (fascies dolorosas, gestos, cambios
simpáticos).
Pero para identificar los estados intermedios
hacemos uso de la escala visual analógica que
permite al paciente identificar su dolor según una
escala del 1-10.
Ademas podemos intentar que el paciente compare
su dolor con otros que sufrio.
Por ejemplo: Doctor, tengo un dolor en el estomago
que es como cuando me salio la muela del juicio.
Ademas debemos ver si el paciente duerme, come o
si esta ansioso ya que son signos indirectos del dolor.
Un paciente con un dolor muy intenso no va a poder
consumir sus alimentos.
SEMIOLOGIA DEL DOLOR
6. ATENUACION O AGRAVACION DEL DOLOR:
Son datos muy importantes, debemos preguntar al
paciente si en alguna posición el dolor se agrava, si
el dolor se agrava con el movimiento, etc.
Ademas debemos tener en cuenta el contexto en el
que se inicio el dolor.
Por ejemplo: Un paciente con una cefalea intensa
llega a emergencias, al ser interrogada refiere tomar
nitratos. Los nitratos aquí causan la cefalea como
RAM.
Otro ejemplo: Un paciente llega a urgencias con
dolor epigástrico quemante, refiere que al tomar
antiácidos se le pasa. El diagnostico es una ulcera
péptica.
Como vemos es importante tener en cuenta los
factores que atenúan o agravan el dolor.
SEMIOLOGIA DEL DOLOR
6. ATENUACION O AGRAVACION DEL DOLOR:
Ademas realizando el examen físico podemos ver
ciertas actitudes que toma el paciente.
Por ejemplo: Un paciente que tiene un problema
osteoarticular pongámosle gota, va a estar quieto ya
que el mas minimo movimiento le ocasiona dolor.
Otro, un paciente que tenga un cuadro abdominal
que comprometa el peritoneo va a estar quieto e
inmóvil a diferencia de un paciente que tiene un
dolor tipo colico que se encuentra inquieto debido a
que no encuentra una POSICION ANTALGICA que
mitigue su dolor.
Ademas debemos tener en cuenta los sintomas
acompañantes:
Paciente con dolor torácico como una puntada, que
tiene:
-> Disnea = Neumotorax o tromboembolismo.
-> Fiebre, tos, expectoración = Neumonia.
EXAMEN FISICO
Existen ciertas señales que nos dan pistas sobre el origen de un determinado dolor.
Por ejemplo:
-> Dolor punzante y presencia de crepitantes nos indica una NEUMONIA.
-> Dolor en el torax y al auscultar oímos frote pleural nos indica una
PLEURESIA.
-> Dolor abdominal acompañado de un timbre metalico y ruidos hidroaereos
nos indica una OBSTRUCCION INTESTINAL.
-> En la APENDICITIS vamos a observar el signo de Blumberg o de rebote. El
apéndice da un dolor de inicio epigástrico o periumbilical que se traslada a la
fosa iliaca derecha.
-> Un dolor punzante con presencia de timpanismo nos indica NEUMOTORAX.
-> Un dolor toraxico con presencia de matidez nos indica DERRAME PLEURAL
o NEUMONIA.
-> El signo de damero se da en la ASCITIS por TB, al percutir se encuentran
zonas con sonido y otras no debido a la fusión del peritoneo con el intestino
en ciertas zonas.
EXAMEN FISICO
-> Dolor torácico con disnea, tos seca, murmullo vesicular abolido y
timpanismo nos indica claramente un NEUMOTORAX.
-> Dolor torácico opresivo con irradiacion al hombro y mandibula además de
hipotensión y PA baja nos indica claramente un INFARTO AGUDO DE
MIOCARDIO.
-> Dolor en la cara lateral de la espalda que irradia al ombligo y sin posición
antalgica y que además tiene un inicio brusco nos indica una LITIASIS RENAL.
-> Si el paciente adopata una posición decúbito en gatillo de fusil, además
tiene trastornos sensoriales y fiebre nos indica una MENINGITIS.