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CULTURA FÍSICA

DIAGNOSTICO
TECNOLOGIA
Centro de Comercio - Regional Antioquia

FAVOR RESPONDER AL ASPECTO SOLICITADO


1. ANTECEDENTES CLINICOS PERSONALES 2. ANTECEDENTES CLINICOS FAMILIARES
Enfermedades Cardiovasculares: ____ ¿Cuál?:______________ Enfermedades Cardiovasculares: ____ ¿Cuál?:_____________
Triglicéridos: _________ Triglicéridos: _________
Colesterol:___________ Colesterol:___________
Asma:______X_________ Asma:_______________
Diabetes: ____________ ¿Cuál?:_________________________ Diabetes: ___________ ¿Cuál?:________________________
Obesidad: ___________ Grado:__________________________ Obesidad: ___________Grado:_________________________
Cáncer: _____________ Tipo:___________________________ Cáncer: _____________ Tipo:__________________________
Otros: ______________ ¿Cuál? _________________________ Otros: ______________ ¿Cuál? ________________________
3. OTROS ANTECEDENTES PERSONALES 4. MEDICIONES
Trastorno Mental: __________ ¿Cuál?_____________________ Peso: ______________ Talla: ______________
Trastorno Digestivo:_________ IMC : ______________ Clasificación:____________________
¿Cuáles?__________________________________________ Perímetro de Cintura: _______ Peso Saludable:____________
___________________________________________________ F.C.R. Frecuencia Cardiaca en Reposo (p/m):_____________
Discapacidad______________ ¿Cuál? _____________________
Cirugías _________________ Mujer (226-edad)=_______ Hombre (220-edad): _______
¿Cuáles? ____________________________________________ F.C.M. Frecuencia Cardiaca Máxima: ______________
Otros _______________________________________________
5. CONDUCTA ALIMENTARIA DIARIA 6. ACTIVIDAD FISICA
Número de Ingestas:____________________________ Realiza Actividad Física:__________________________
Número de Vasos de Agua:_______________________ Frecuencia (v/s):________ Duración (tiempo):________
Porciones de Fruta y Verdura:_____________________
¿Cuál?________________________________________
Porciones de Azucares Refinados:__________________
Tiene Plan de Entrenamiento:_____________________
Porciones de Grasas Saturadas:___________________
Lesiones Osteomusculares: ______________________
¿Consume Café (tinto)? ____________Cantidad_____________
DEGENERATIVOS: artritis.
¿Consume Tabaco?____________ Cantidad_____________
¿Consume Licor? _____________ Cantidad_____________
TRAUMATISMOS: desgarros, luxaciones, fracturas.

Frecuencia________________________________ INFLAMATORIOS: tendinitis, bursitis, artritis.


Algún otro tipo de consumo: _____________ ¿Cuáles?_____________________________________
OBSERVACIONES: Registre información necesaria como consumo de medicamentos, sustancias psicoactivas, etc.