Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
HISTORIA CLÍNICA
A. INTERROGATORIO
DATOS PERSONALES
HOSPITAL LUIS VERNAZA
Historia clínica n° 3783171 Sala: San Aurelio Cama: 20
Apellidos y Nombres: Figueroa Baque Justo Nicolás
Estado civil: Unión libre Edad: 52 Sexo: Masculino
Nacionalidad/procedencia: Ecuador-Manabí Profesión: Ninguna Ocupación Chofer de
actual: camiones
Domicilio Actual: Cdla. Florida Norte Mz 2066 Solar 4
Fecha de ingreso: 17/05/2019
Allegado responsable: Hermanos Raza: Mestiza
Internaciones previas: 1 por una en el 2004 Religión: Católica
apendicitis
MOTIVO DE INGRESO
Dolor en tórax anterior y espalda, tos no productiva, disnea, fatiga.
EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD
Paciente de 52 años de edad de género masculino que ingresa al hospital por presentar
cuadro clínico de 2 meses de evolución, caracterizado por un comienzo de aparición
progresiva. Px refiere que se sentía bien hasta antes de las elecciones (24 de Marzo del
presente año), luego comenzó a tener dolor en tórax anterior de lado derecho de tipo
transfictivo, irradiado hacia el brazo derecho y espalda, con intensidad de 8/10 en la
escala del dolor. En un inicio el dolor se presentaba solo en las noches,
progresivamente fue avanzando hasta ser un dolor constante las 24 horas. Acostarse y
realizar actividad física exacerbaban el dolor, caminar lento lo aliviaba junto con
medicamentos. Al dolor lo acompañaba tos no productiva y disnea de esfuerzo. El dolor
hizo que acudiera a un médico particular, el cual le diagnosticó pancreatitis e hígado
graso, recetándole Kreon de 25.000 c/8 h, el cual siguió tomando por 3 semanas hasta
que el dolor no cesaba, junto con su dificultar para respirar, motivo por el cual decidió
acudir a esta casa de salud.
EMUNTORIOS
Orina: Normal Heces: Normal
Número 4 en Escala
de Bristol
ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES
Madre: Fallecida por infarto Padre: Fallecido por infarto
Paciente no refiere Paciente no refiere
enfermedad previa enfermedad previa
Hermanos: 6 vivos y 1 fallecido Hijos: 3
por diabetes No refiere
enfermedad alguna
ENCUESTA SOCIAL
Vivienda material: Cemento N de habitantes: 5
Mascotas: Ninguna Servicios básicos: Todos
N de habitaciones: 3
HÁBITOS
Tabaco: No Alcohol: Drogas:
Tóxicos: Café: 2 vcs a la Te:
semana por la
noche
Alimentación:
Dieta: Sueño:
Dipsia: Diuresis:
Paciente de ….
Diagnostico sindrómico:
Diagnostico diferencial:
Diagnostico especifico/etiológico: