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I
CAPÍTULO 1
Conceptos fundamentales
en drogodependencias
M. Martín del Moral y P. Lorenzo Fernández
muy complejo; en él convergen dimensiones este incremento, están haciéndose cada vez
puramente médicas (somáticas y psíquicas) más evidentes en las salas de urgencias, en
junto con otras de tipo sociológico, cultural, las unidades psiquiátricas y en el seno familiar
antropológico, ideológico, de política mundial, y laboral. Estos cambios se deben, en parte,
1
Drogodependencias
12 11,3
11,2
10 9,2
7,5 7,7
8
7
4
2,7 3
2,5
1,8 1,6 1,6
2 1,8
1,3 1,4 1,2
1 0,9 1,1 0,8 1
0,8 0,8
0,7
0,6 0,7 0,7
0,5 0,6
0,1 0,2 0,2 0,1 0,1 0,1
0
1995 1997 1999 2001 2003 2005
Figura 1. Datos epidemiológicos del consumo de drogas ilegales en España (prevalencia de consumos, en tanto por ciento, en
los 12 meses previos). Fuente: DGPNSD. Observatorio Español sobre Drogas (OED), Encuesta domiciliaria (población entre
15-64 años) sobre abuso de drogas en España.
a que los consumos se realizan con un afán graves problemas socio-sanitarios, debido al
estimulante dentro de un contexto grupal coste que representa en términos de vidas, co-
lúdico y, por otro lado, a la escasa percepción morbilidad con patologías somáticas y psiquiá-
de riesgo que se tiene de estas sustancias tricas, delitos contra la sociedad, descenso de
frente a la imagen de marginalidad proyectada la productividad laboral, conflictos familiares,
del consumo de heroína. Entre los jóvenes se etc. Esta epidemia sigue en alza en los inicios
piensa que, por la forma de consumo (esnifada, del siglo XXI.
fumada, vía oral), por sus efectos en el post
consumo (escasas sensaciones desagradables) DROGA Y drogas de abuso
y por como se las presentan los proveedores
(nuevas “modalidades” y “diseñadas”), estas El término de droga es amplio y ambiguo.
drogas (cocaína, alucinógenos, de síntesis) no Se utilizó en la farmacología clásica para de-
producen daño ni adicción a diferencia de las signar a un medicamento en estado bruto, tal
“viejas y conocidas drogas” (véase Capítulo 41). como aparece en la naturaleza. Para otros
Además, la tendencia es al policonsumo, lo cual designa un producto que se deriva de algún
complica enormemente el abordaje médico, tipo de manipulación química. En 1969, la
psicológico y social de este fenómeno. Organización Mundial de la Salud (OMS),
manteniendo un criterio clínico, la definió
Todos estos hechos deben tenerse muy como “toda sustancia que, introducida en un
presentes en los futuros programas de pre- organismo vivo, pueda modificar una o varias
vención. de sus funciones”. De esta manera, droga viene
La drogodependencia viene considerándo- a ser sinónimo de fármaco y así continua
se desde la década de los años setenta como utilizándose en la literatura inglesa (drug). En
una auténtica epidemia y como uno de los más 1982, la OMS intentó delimitar cuáles serían
2
Conceptos fundamentales en drogodependencias
las sustancias que producían dependencia y dades, disgregación, etc. A nivel laboral se tra-
declaró como droga de abuso “aquella de duce en disminución de rendimientos, incre-
uso no médico con efectos psicoactivos (capaz mento de la accidentabilidad, absentismo, etc.
de producir cambios en la percepción, el estado A nivel personal hay deterioro socioeconómi-
de ánimo, la conciencia y el comportamiento) y co, conductas de vagabundeo, actos delictivos,
susceptible de ser autoadministrada”. proselitismo hacia el consumo, etc. En este
Una definición más poética de droga la contexto, diversas sustancias como la cafeína,
describe como “sustancia capaz de modificar la la teína e, incluso, el tabaco no podrían consi-
realidad, favoreciendo la fantasía humana o eva- derarse como drogas.
diéndole de la dura existencia cotidiana para, En la última década, los autores anglosajo-
más tarde, dominarle por entero hasta quebrantar nes han reemplazado el término droga por el
sus fuerzas y su salud”. de sustancia psicoactiva, justificando dicha
Actualmente, y desde la perspectiva médi- sustitución por el hecho de que muchos pro-
ca y científica, se utiliza el vocablo droga para ductos con capacidad de producir trastorno
definir a un gran número de sustancias que por abuso o dependencia se dan de forma na-
cumplen las siguientes condiciones: tural (cannabis) o que no están fabricados para
el consumo humano (pegamento); esta inicia-
1. Ser sustancias que introducidas en un or- tiva se ha seguido también por otros autores
ganismo vivo son capaces de alterar o mo- a nivel mundial.
dificar una o varias funciones psíquicas de
éste (carácter psicotropo o psicoactivo). Uso, hábito, abuso
2. Inducen a las personas que las toman a y dependencia
repetir su autoadministración, por el placer
que generan (acción reforzadora positiva). La delimitación de los conceptos de uso,
3. El cese en su consumo puede dar lugar hábito, abuso y dependencia ha sido una
a un gran malestar somático y/o psíquico tarea ardua que todavía no se ha dado por
(dependencia física y/o psicológica). concluida. Particularmente, el concepto de
4. No tienen ninguna implicación médica y abuso es muy controvertido. Desde una pers-
si la tienen, pueden utilizarse con fines no pectiva cultural, no cabe ninguna duda de
terapéuticos. que distintas sociedades tienen un criterio
propio sobre esta materia, por ejemplo, en la
Por tanto, en el contexto que nos ocupa, el cultura musulmana, la ingesta de alcohol es
término droga se aplica a “aquellas sustancias una conducta rechazable, por lo que cualquier
psicoactivas con acción reforzadora positiva, consumo se considera como abuso; mientras
capaces de generar dependencia psicológica y, que fumar hachís se acepta. Por tanto, es un
también, física, y que ocasionan, en muchos comportamiento sin componentes sociales de
casos, un grave deterioro psicoorgánico y de abuso para este grupo humano. En definitiva,
conducta social”. Es equivalente al concepto parece que no podemos apartarnos de la
de droga de abuso. pesada losa de siglos de historia que hace que
Algunos autores estiman que el consumo nos sintamos, a la vez próximos y lejanos ante
de la sustancia debe estar asociado con la estas sustancias, teniendo cada pueblo una con
existencia de una nocividad social para poder la que se identifica más y que está profunda-
considerar dicha sustancia como una droga. mente enraizada en sus costumbres. Por ello,
Introducción
La nocividad social puede establecerse a tres analizar el consumo de las drogas desde una
niveles: el familiar, el laboral y el personal. A perspectiva neutral y científica resulta difícil.
nivel familiar produce disputas y graves con- La OMS, desde los años cincuenta, está ha-
flictos de relación, abandono de responsabili ciendo esfuerzos en este sentido, y otras aso-
3
Drogodependencias
ciaciones médicas también se han unido al cuarto, y último, el diferencial es de tipo cua
mismo. A continuación, describimos estos litativo.
conceptos en el consenso actual.
1. Uso
no aprobado: cuando el consumo
El uso de una sustancia no tiene ninguna está legalmente sancionado. Por ejemplo,
significación clínica ni social; es decir, el término son los casos de consumos cuando se está
uso indica, sencillamente, consumo, utilización, trabajando con maquinaria de precisión,
gasto de una sustancia sin que se produzcan efec- se conduce un vehículo, se portan armas,
tos médicos, sociales, familiares, etc. En ausen- se participa en una competición deportiva
cia de otras especificaciones debe entenderse (doping), etcétera.
un consumo aislado, ocasional, episódico, sin 2. Uso
peligroso: indica el consumo de una
tolerancia o dependencia. sustancia cuando se está en situación de
El hábito sería la costumbre de consumir riesgo orgánico (consumo de alcohol por
una sustancia por habernos adaptado a sus un enfermo hepático) o el momento es
efectos. Hay, por tanto, un deseo del producto, inoportuno (consumo de alcohol antes de
pero nunca se vivencia de manera imperiosa. conducir un vehículo). Puede estar o no
No existe una tendencia a aumentar la dosis sancionado legalmente. Este concepto es
ni se padecen trastornos físicos o psicológicos similar a la idea de conducta de riesgo.
importantes cuando la sustancia no se consi- 3. Uso
dañino: se refiere al consumo de sus-
gue. La búsqueda de la sustancia es limitada tancias por personas en situaciones vitales
y nunca significa una alteración conductual. que conllevan una disminución importante
Durante mucho tiempo se consideraron como o total de la tolerancia a las mismas; por
prototipo de sustancias productoras de hábito ejemplo en ancianos, niños, mujeres emba-
el tabaco (la nicotina), la cafeína, la teína, etc. razadas (para el feto), mujeres en período
Hoy en día, tanto la OMS, en su sistema de de lactancia (para el lactante), etcétera.
clasificación de enfermedades (CIE-10, 1992) 4. Uso
que provoca una disfunción: des-
como la Asociación Americana de Psiquiatría cribe un “patrón desadaptativo de con-
(APA), en su manual de criterios diagnósticos sumo”, ya sea por la prioridad que toma
para las enfermedades mentales (DSM-IV-TR, la administración de la sustancia y/o por
2000) califican el hábito de fumar como una los excesos cuantitativos puntuales que
auténtica dependencia de la nicotina (véase se realizan, todo lo cual significa una al-
Capítulo 31). Sin embargo, el consumo de teración del funcionamiento personal: psi-
cafeína sigue siendo controvertido, y mientras cológico y social. Esta acepción de abuso
en el DSM-IV-TR han resuelto considerarla es equiparable con el de trastorno por
no productora de dependencia, en la CIE-10 abuso de sustancias psicoactivas de la
se sostiene lo contrario. DSM-IV-TR.
El abuso se define por el Real Colegio de
El sistema DSM-IV-TR (2000) señala
Psiquiatras Británico como “cualquier consumo
los siguientes criterios para diagnosticar un
de droga que dañe o amenace dañar, la salud
trastorno por abuso de sustancias psico
física, mental o el bienestar social de un indi-
activas:
viduo, de diversos individuos o de la sociedad
en general”. En definitiva, se trata de un uso A) Un patrón desadaptativo de consumo de
inadecuado por su cuantía, frecuencia o fina- sustancias que conlleva un deterioro o
lidad. Para la OMS encierra cuatro criterios malestar clínicamente significativos, ex-
diferentes; en los tres primeros, la relación entre presado por uno (o más) de los aparta-
uso y abuso se establece, principalmente, por dos siguientes durante un período de 12
un diferencial cuantitativo, mientras que en el meses:
4
Conceptos fundamentales en drogodependencias
encuentran en un plano de igualdad, ambos gran prioridad para el uso de una o varias sus
como categorías principales y con entidad tancia(s) psicoactiva(s) determinada(s), frente a
propia. No siempre fue así, en el DSM-III-R otros comportamientos considerados habitual-
(1987), el diagnóstico de abuso se formulaba mente como más importantes”. Su catalogación
5
Drogodependencias
Tabla 1. Comparación entre los criterios diagnósticos DSM-IIIR, DSM-IV-TR* y CIE-10
DSM-IIIR (1987) DSM-IV-TR (2000) CIE-10 (1992)
Abuso Consumo perjudicial
(1) Uso continuado/recurrente a pesar de los problemas derivados Afectación de la salud física/mental (sobredosis,
(médicos, legales, familiares, interpersonales) (patrón desadap- hepatitis, etc.)
tativo de consumo) (1) Existencia de consecuencias sociales adversas
Reprobación de terceros
Dependencia
(3) Ingesta en cantidad o tiempo superior al pretendido (1) Vivencia de compulsión (deseo irresistible)
(4) Deseo de abandonar o controlar consumo sin éxito (2) Prioridad en el consumo de la droga
(5) Inversión considerable de tiempo en la “droga” (3) Disminución de la capacidad de control
(6) Reducción de actividades sociales, laborales o recreativas (4) Abandono de otros intereses o actividades
(7) Uso continuado a pesar de conocer los problemas derivados (5) Persistencia en el consumo a pesar de conocer
(médicos, legales, familiares, interpersonales) los perjuicios
Dependencia fisiológica
como síndrome nos remite a un cuadro de- por la sustancia psicoactiva; en otras palabras,
terminado, clínicamente, por un grupo de sín- la droga se convierte en un objeto autoritario
tomas y signos que no tienen por qué estar que absorbe la personalidad del sujeto.
presentes en su totalidad en el mismo momen- Clásicamente, se han descrito dos tipos de
to ni con la misma intensidad. dependencia: la física y la psicológica. En la
Según la APA (DMS-IV-TR), “la caracte- actualidad se añade un tercer tipo: la social.
rística esencial de la dependencia de sustancias Cada una de ellas presenta unas manifesta-
consiste en un grupo de síntomas cognoscitivos, ciones sintomáticas propias y viene deter-
conductuales y fisiológicos que indican que el minada por unas causas específicas que se
individuo continúa consumiendo la sustancia, a exponen más adelante. No obstante, las tres
pesar de la aparición de problemas significativos tienen en común la conducta final del depen-
relacionados con ella” y añade que “existe un diente: “obtener y consumir la droga” y no
patrón de repetida autoadministración que a pueden considerarse como parcelas separa-
menudo lleva a la tolerancia, a una clínica de das, sino complementarias e interactuantes en
abstinencia y a una ingestión compulsiva de la una misma persona.
sustancia”. En este sentido, la dependencia Una definición más precisa debe determi-
no es absoluta, sino un elemento cuantitativo nar el tipo de dependencia: alcohólica, opiácea,
de distinta magnitud y, en el extremo del es- cocaínica, anfetamínica, barbitúrica, benzodia
pectro, la dependencia se asocia a “consumo cepínica, etc. Cuando se utilizan, por lo menos,
compulsivo”. tres tipos de compuestos (exceptuando la ni
Se destaca, desde la OMS y la APA, que cotina) sin predominio de ninguno se habla de
la dependencia da lugar a una pérdida total polidependencia (criterio DSM-IV-TR).
de libertad, pues la persona se encuentra su- A efectos prácticos, se pueden considerar
perditada, controlada, en definitiva, esclavizada sinónimos los términos drogodependencia,
6
Conceptos fundamentales en drogodependencias
2. A
bstinencia, definida por cualquiera de Tabla 2. Curso de la dependencia a sustan-
los siguientes ítems: cias: criterios diagnósticos CIE-10
a) El síndrome de abstinencia caracterís- (1992)
tico para la sustancia (ver criterios A F1x.20 En la actualidad en abstinencia
F1x.21 En la actualidad en abstinencia en un medio
y B de los criterios diagnósticos para la protegido
abstinencia de sustancias específicas). F1x.22 En la actualidad en un régimen clínico de man-
b) Se toma la sustancia (o una muy pare- tenimiento o sustitución supervisado
F1x.23 En la actualidad en abstinencia con tratamiento
cida) para aliviar o evitar los síntomas con fármacos aversivos/bloqueantes
de abstinencia. F1x.24 Con consumo actual de la sustancia
F1x.25 Con consumo continuo
3. L a sustancia se toma con frecuencia en F1x.26 Con consumo episódico
cantidades mayores o durante un período F1x: nomenclatura que indica “trastorno mental y del comporta-
más largo de lo que inicialmente se pre- miento debidos al consumo de sustancia psicotropa”.
La incógnita “x” toma distinta numeración según la droga causante
tendía. del trastorno.
4. Existe un deseo persistente o esfuerzos in- La 4.ª posición se ocupa por el valor “2” que indica “síndrome
de dependencia”.
fructuosos de controlar o suprimir el con-
sumo de la sustancia.
Por su parte, el DSM-IV-TR proporciona
5. Se emplea mucho tiempo en actividades
para la codificación evolutiva seis términos mo-
relacionadas con la obtención de la sus
dificadores que pueden añadirse al diagnóstico.
tancia (p. ej., visitar a varios médicos o des-
Estos parámetros evolutivos exigen la desapa-
plazarse largas distancias), en el consumo
rición de los criterios de dependencia, por lo
de la sustancia (p. ej., fumar un pitillo tras
menos, un mes. A pesar de que hablamos
otro) o en la recuperación de sus efectos.
de seis calificaciones, éstas se reducen a tres
6. Reducción de importantes actividades so-
valores numéricos (0, 1, 2) que se expresan en
ciales, laborales o recreativas debido al
la codificación diagnóstica, al igual que en la
consumo de la sustancia.
CIE-10, en la 5.ª posición, por ejemplo: 304,01,
7. Se continúa administrando la sustancia a significa 304 = dependencia, 0 = de opiáceos
pesar de tener conciencia de problemas y 1 = en la actualidad en abstinencia en medio
psicológicos o físicos recidivantes o persis- controlado (p. ej., una Comunidad Terapéutica)
tentes, que parecen causados o exacerba- (Tabla 3).
dos por el consumo de la sustancia (p. ej.,
En el sistema DSM-IV-TR, además, se in-
consumo de cocaína a pesar de saber que
dica la conveniencia de especificar la existen-
provoca depresión, o continuada ingesta
cia o no de dependencia fisiológica, de manera
de alcohol a pesar de que empeora una
que habría dos grupos de adictos:
úlcera)”.
a) Con dependencia fisiológica: aquellos
En ambos sistemas diagnósticos está pre-
que presentan signos de tolerancia o abs-
vista la codificación evolutiva de la dependen-
tinencia (si se cumplen cualquiera de los
cia. Con esta codificación se señala la forma
puntos 1 o 2 de la lista de criterios diag-
de consumo, continuada o episódica, la situa
nósticos).
ción actual con relación al consumo, en abs-
tinencia o no, y el tipo de tratamiento para b) Sin
dependencia fisiológica: los que no
mantener la abstinencia. La CIE-10, en con- presentan signos de tolerancia o abstinen-
creto, permite especificar el estado del dro- cia (no se cumplen los puntos 1 y 2 de la
godependiente utilizando una 5.ª posición en lista de criterios diagnósticos).
la codificación del trastorno, cuyo dígito hace Algunos autores siguen considerando al
referencia a siete situaciones (Tabla 2). grupo de drogodependientes con dependencia
8
Conceptos fundamentales en drogodependencias
Dependencia
Leve
Menos de un mes 4 Sí, > 3 ítems*
Moderada
Grave
Remisión parcial
Remisión temprana Sí, > 1 y < 3 ítems*
De 1 a 12 meses 0 (período de especial riesgo sea de manera continuada o intermitente
de recaída) Remisión total
No hay síntomas
Remisión parcial
Sí, > 1 y < 3 ítems*
0 Remisión sostenida de manera continuada o intermitente
Más de 12 meses Remisión total
No hay síntomas
No precisado 1 Entorno controlado Sólo al cese de estos tratamientos comienza a regir
la categoría de remisión y siempre que se cumpla
No precisado 2 Terapéutica con agonistas la condición (necesaria) de al menos un mes sin
síntomas de dependencia
* Ítem: criterio diagnóstico de dependencia en DSM-IV-TR.
fisiológica como una forma más grave de de nómenos de sensibilización persisten mucho
pendencia. tiempo después de que la droga ha sido elimi-
nada del cerebro (véase Capítulo 3).
DEPENDENCIA FÍSICA Cuando la administración de la droga se
O FISIOLÓGICA: suspende bruscamente o se administra una
NEUROADAPTACIÓN sustancia antagonista, es decir, se rompe el
vínculo droga-organismo, se presenta un cua
La dependencia física, que recibe hoy dro denominado síndrome de abstinencia agudo
en día la denominación de neuroadaptación, o de retirada (withdrawal syndrome), que se
es un estado caracterizado por la necesidad caracteriza por unas manifestaciones más o
de mantener unos niveles determinados de menos agudas de una serie de signos y sín-
una droga en el organismo, desarrollándose un tomas físicos y psíquicos de gravedad y perfil
vínculo droga-organismo. Sus dos componentes variable, según la droga, los cuales ceden con
principales son la tolerancia y el síndrome la administración de la droga o con sustituti-
de abstinencia agudo. No obstante, se debe vos farmacológicos que amortigüen el vacío a
saber que algunos aspectos de la tolerancia no nivel de neurorreceptores que se produce.
son de tipo neuroadaptativo (Fig. 2). El síndrome que resulta de la retirada de
La tolerancia y el síndrome de abstinen la droga se denomina abstinencia por supre-
cia agudo son elementos clave que apoyan sión, mientras que el producido por la admi-
la idea de que los procesos de neuroadap- nistración de un antagonista (p. ej., naloxona,
tación se han iniciado; otro elemento clave es a un adicto a heroína), se llama abstinencia
Introducción
USO
ABUSO
Mecanismos
Contexto social metabólicos
Factores genéticos
Variables Mecanismos
moduladoras de neuroadaptación
Rasgos de personalidad
Factores psicopatológicos
Mecanismos
psicológicos
D
D E
E Síndrome de abstinencia P
P Tolerancia
AGUDO E
E Condicionamiento operante N
N D
D (aprendizaje instrumental)
E
E N
N C
C Refuerzo positivo I
I A
A
Refuerzo negativo F
P Í
S S
D. I I
C Condicionamiento contingente C
DROGODEPENDENCIA
S O (aprendizaje asociativo) A
O L
C Ó
I G Señales estímulo
I
A
C
L A Señales discriminativas
sufre un cuadro clínico muy desagradable y crea, por tanto, un vínculo más poderoso aún
pasa éste a ser, también, un elemento refor- a nivel psicológico (véase Capítulos 2, 6, 7,
zador, pero, en este caso, negativo porque se 12, 13 y 31).
busca y se consume la droga para suprimir los Por otra parte, desde la perspectiva del
efectos aversivos debidos a su falta (refuerzo conductismo clásico o pavloviano, todos
negativo). En ambos casos se responde ingi- los implementos (agujas, frascos, botellas,
riendo más droga. paquete de cigarrillos) y conductas asociadas
Para la instauración de la dependencia (estímulos ambientales: amigos, hora del día,
se suman los efectos reforzadores positivos calle, etc.), así como los estímulos interocep-
y negativos de la droga que abocan directa- tivos (piloerección, sudoración, taquicardia,
mente a cambios comportamentales en la inquietud motora, etc.), se convierten en
persona, es decir, a una acción incoercible de “señales” de la posible disponibilidad de droga,
búsqueda, obtención y consumo de la sus- y, en su presencia, el deseo de experimentar
tancia. Estos refuerzos contribuyen, por tanto, los efectos de ésta aumenta, es decir da lugar
al aprendizaje y mantenimiento de las con- a un condicionamiento “contingente”. Este tipo
ductas preparatorias (de acercamiento) y con- de aprendizaje, al cual antes no se prestaba
sumatorias. atención, se considera, hoy en día, muy invo-
lucrado, más que los síntomas del síndrome de
El conocimiento que ya se tiene de la
abstinencia agudo propiamente dichos, en las
acción de las drogas sobre los circuitos cere-
recaídas del drogodependiente. De manera que
brales de recompensa (véase Capítulo 2) y sus
ver a alguien consumir heroína o encender un
mecanismos neuroquímicos (véase Capítulo 3)
cigarrillo o recibir una oferta de droga por parte
permiten vislumbrar la interconexión de los
de un amigo son circunstancias que claramente
componentes neurobiológicos y psicobiológicos
despiertan grandes deseos de consumo, pro-
de estas sustancias.
bablemente, porque se induzca, también, un
Se entra en un consumo de sustancia psico- síndrome de abstinencia condicionado. Este
activa por “la recompensa” (los componentes aspecto del consumo se tiene muy en cuenta
hedónicos, el placer) y se continúa en dicho en los enfoques terapéuticos actuales (véase
consumo con el afán de más “recompensa”, Capítulo 5).
sumándose el evitar las manifestaciones des-
La dependencia psicológica está sujeta
agradables que implica su falta (proceso de
tanto a la capacidad reforzadora de la droga y
adicción, véase Capítulos 2 y 3).
a los niveles de condicionamiento clásico exis-
En la mayoría de las situaciones clínicas es tentes como a la forma que estos fenómenos
imposible distinguir entre refuerzos positivos se han integrado en la persona, configurando
y negativos; por ejemplo, el heroinómano, al su particular estilo de vida.
administrarse su dosis vía endovenosa, expe- La dependencia psicológica es una situación
rimentará, de forma simultánea o secuencial, compleja, y la intensidad y rapidez con la que
atenuación de los síntomas de abstinencia, se instaura, así como la dificultad para salir de
sensación de tranquilidad y una cierta euforia. ella una vez establecida, obedecen a un con-
De igual forma, el fumador que enciende el junto de factores, entre otros: educativos, so-
primer cigarrillo del día, posiblemente, sienta ciales, ambientales, motivacionales, antropo
algo más que una compensación de la falta lógicos y, también, biológicos y relacionados
de nicotina. con características de la propia droga (propie
Cuando se emplean drogas de acción dades intrínsecas, vía de administración, etc.).
breve, como la heroína, la nicotina o el crack, Esta dependencia también se denomina depen
el refuerzo ocurre varias veces al día, y se dencia conductual.
12
Conceptos fundamentales en drogodependencias
de droga, junto con las manifestaciones que proporciona una clara señal de identidad
psicofisiológicas de su ausencia o retirada, personal. El abandono del consumo de la sus-
en cuyo origen neurobiológico, no bien tancia puede generar en el drogodependiente
determinado, parece implicada la liberación graves crisis de relación capaces de provocar
13
Drogodependencias
una sesión festiva. En esta forma de do- VII. Pruebas de laboratorio (prueba de tubercu-
sificación, la reacción a las dosis sucesivas losis)
de la droga va disminuyendo a lo largo de VIII. Acuerdo-contrato terapéutico con el pa-
ciente
la sesión.
15
Drogodependencias
2. T
olerancia invertida: es una propiedad opiáceos que tengan afinidad por los re-
por la que algunas drogas producen los ceptores mi (m).
mismos efectos o aun más acentuados
En general, la tolerancia, la dependencia
con dosis más bajas. Puede deberse a la
física y el síndrome de abstinencia agudo son
acumulación de la droga en determina-
fenómenos biológicos. Son consecuencias
dos tejidos y a su liberación progresiva o
naturales del consumo de una sustancia. Se
puede explicarse por una incapacidad de
pueden producir no sólo cuando se consumen
metabolización.
drogas, sino cuando se consumen ciertos
Es característica en los alcohólicos debido medicamentos, aunque sean prescritos en
su progresiva hepatopatía, a consecuencia indicaciones médicas apropiadas y en dosis
de consumo intenso y prolongado. Es una correctas. La administración prolongada de
dificultad cada vez mayor en la metaboli- los mismos puede generar tolerancia y el cese
zación del alcohol ingerido. En estos casos, brusco de su administración puede desarrollar
después de haber sido capaces por una un síndrome de abstinencia. Por ejemplo, si se
tolerancia farmacocinética de consumir suspende bruscamente la administración de un
importantísimas cantidades de alcohol sin medicamento antihipertensivo que desciende la
traslucir sus efectos en signos y síntomas presión arterial, puede originarse, como efecto
de embriaguez, el bebedor presenta “repen- rebote, una elevación de la presión arterial, en
tinamente” manifestaciones de intoxicación grado superior al que tenía antes de iniciar el
aguda con pequeñas dosis de bebida. tratamiento.
Debe diferenciarse de la sensibilización,
fenómeno de supersensibilidad receptorial Formas de consumo
(up regulation). En este caso se producen los de drogas
mismo efectos o más acentuados con dosis
iguales o más bajas. Parece producirse con Se distinguen las siguientes formas de con-
la administración de la droga a intervalos sumo de drogas (Tabla 5):
más prolongados entre dosis. Suele presen- 1. Experimental:
es un consumo fortuito o
tarse en el consumidor de cocaína. durante un período de tiempo muy limitado
3. T
olerancia cruzada o recíproca: se o en cantidad muy reducida. La droga se
desarrolla cuando un consumidor que puede probar una vez o incluso varias
presenta tolerancia a una droga se hace veces, pero ya no se vuelve a consumir.
tolerante a los efectos de otra, cuya acción La elección de la droga suele ser bastante
es semejante. Se suele presentar entre indiscriminada y determinada por la oferta
drogas del mismo grupo farmacológico o de los amigos o compañeros. Es un patrón
que actúan por un mecanismo idéntico o inicial y común a todas las drogodepen-
análogo. Por ejemplo, la heroína presenta dencias. Los motivos de este consumo es
tolerancia cruzada con todos los fármacos variado, entre ellos, tenemos: la curiosidad
Experimental (experiencial)
Socio-recreativo Ocasionales Episódico
Circunstancial-situacional (instrumentales)
Intensificado
Sistemáticos Crónico
Compulsivo
16
Conceptos fundamentales en drogodependencias
3. Nasal:
requiere que la sustancia sea aspi- clasificación básica es aquella que se atiene a
rada (esnifada). Es la vía más utilizada para los efectos psicopatológicos más importantes
consumir cocaína; aunque, prácticamente, e inmediatos de las sustancias. Tres son los
todas las drogas pueden esnifarse. grupos que se pueden establecer:
4. Rectal o genital: aplicación de la sustancia 1. D
rogas depresoras (psicolépticas): retra-
sobre la mucosa anal o genital. Es una san la actividad nerviosa y disminuyen
vía utilizada en el consumo de cocaína y, el ritmo de las funciones corporales; sus
también, de heroína. representantes más notorios son el alco-
5. Parenteral: significa tener que utilizar hol, la heroína, las benzodiacepinas y los
una jeringuilla hipodérmica como utensilio disolventes volátiles.
imprescindible para la administración de 2. D
rogas estimulantes (psicoanalépticos):
la droga. Para muchos consumidores que excitan la actividad nerviosa e incremen-
usan esta vía existe toda una mística alre- tan el ritmo de las funciones corporales;
dedor de la preparación de “la dosis”; este sus representantes fundamentales son la
ritual termina por enganchar a aquellos que cocaína, las anfetaminas, las drogas de
una vez estuvieron convencidos de que síntesis y el tabaco.
jamás practicarían este tipo de consumo
3. D
rogas alucinógenas (psicodislépticos): las
(condicionamiento clásico). Por otra parte,
cuales producen un estado de conciencia
al administrarse de esta forma, se requiere
alterado, distorsionan las cualidades per-
menos cantidad de droga para obtener igual
ceptivas de los objetos (intensidad, tono
gratificación; además, estos sentimientos
y forma), y evocan imágenes sensoriales
placenteros se logran de manera casi ins-
sin entrada sensorial (alucinaciones); sus
tantánea cuando se usa la vía intravenosa
representantes más característicos son
(condicionamiento operante). La vía intra-
el ácido lisérgico (LSD), el cannabis y las
venosa junto con las vías intramuscular y
drogas de síntesis.
subcutánea son las tres formas de adminis-
tración parenteral. La vía subcutánea se Una clasificación que sigue siendo útil es la
conoce como la vía de los “novatos”, paso sugerida por la OMS en 1975. A esta taxo-
intermedio entre esnifar y/o fumar y la vía nomía le hemos añadido un importante grupo
venosa. La vía intramuscular es la vía de actual: las drogas de síntesis.
los “veteranos”, utilizada como alternativa a
la intravenosa cuando ésta resulta de difícil •• Grupo 1.º (opiáceos): opio y derivados natu-
acceso, debido al deterioro de las venas rales, semisintéticos o sintéticos: morfina,
por las frecuentes inyecciones efectuadas. heroína, metadona, etcétera.
La administración intravenosa se realiza •• Grupo 2.º (psicodepresores): barbitúricos,
usualmente a través de una de las venas benzodiacepinas y análogos.
del antebrazo. No obstante, todas las venas •• Grupo 3.º: alcohol etílico.
accesibles pueden ser utilizadas. Esta vía es
la preferida por los consumidores de heroína •• Grupo 4.º (psicoestimulantes mayores): co-
y por los policonsumidores. caína y derivados (crack), anfetaminas y
derivados, katina o norpseudoefedrina, et-
cétera.
Clasificación de las drogas
que producen dependencia •• Grupo 5.º: alucinógenos (LSD, mescalina,
psilocibina y otros).
Existen muchos criterios para clasificar las •• Grupo 6.º: cannabis y sus derivados (mari-
drogas capaces de producir dependencia. Una huana, hachís).
18
Conceptos fundamentales en drogodependencias
21
Drogodependencias
una clínica que persiste tras la abstinencia; personalidad y el trastorno antisocial de perso-
no obstante, está derivada directamente del nalidad, presentan una marcada vulnerabilidad
consumo, por tanto, es un trastorno inducido para el abuso y dependencia de sustancias. En
por sustancia. En este caso, los síntomas se el estudio ECA se observó que tenían 29,6
deben a una lesión permanente del SNC por veces más probabilidades de abuso/dependen-
la droga. cia de drogas que la población general. Los
A la luz de distintas series epidemiológicas componentes conductuales que incrementan
está claro que los trastornos psiquiátricos favo- la probabilidad de consumo de drogas en los
recen el consumo de drogas y viceversa, pero distintos trastornos de personalidad se mues-
no existe una drogodependencia determinada tran en la tabla 7.
relacionada con tipo concreto de trastorno Otra patología psiquiátrica con alto riesgo
psiquiátrico, incluidos los trastornos de perso- de padecer abuso/dependencia de drogas es
nalidad. Uno de los estudios más sobresalientes la esquizofrenia. En el ECA las personas con
en este área es el Epidemiological Catchment dicho trastorno tienen 4,6 veces más pro-
Area (ECA) realizado por Reiger y cols. (1990), babilidad que la población general. Por otra
en el que se pone de manifiesto que para la parte, el estudio CATIE (Clinical Antipsychotic
población con trastorno psiquiátrico, la proba- Trials of Intervention Effectiveness) realizado por
bilidad de padecer un trastorno por consumo Swartz y cols. (2006) señala que un 60% de
de sustancias (abuso/dependencia) es 2,7 ve- los pacientes esquizofrénicos en tratamiento
ces mayor que para la población sin patología presentan consumo de drogas y un 37% cum-
psiquiátrica. Así mismo, para la población con ple criterios de abuso/dependencia de alcohol
abuso o drogodependencia, la probabilidad de y otras drogas.
padecer otro trastorno mental es hasta siete Las investigaciones en la última década per-
veces mayor que para la población general. miten prever para algunos autores que en 2010,
Los trastornos de personalidad del grupo B, el 50% de los pacientes drogodependientes
particularmente, los trastornos límites de la padecerán algún otro trastorno mental y hasta
Tabla 7. Aspectos de los trastornos de personalidad más relevantes con relación a la patología
dual (adaptado de Olivencia, Cangas y García, 2004)
Tendencias conductuales y complicaciones asociadas que incrementan
Grupo Trastornos de la personalidad
la probabilidad del consumo de drogas
22
Conceptos fundamentales en drogodependencias
Intoxicación
Síndrome de abstinencia Trastornos relacionados con sustancias
Trastorno perceptivo persistente
Delirium
Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos
Demencia*
cognoscitivos
Trastorno amnésico persistente*
Trastornos psicóticos Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
Trastornos del estado de ánimo Trastornos del estado de ánimo
Trastornos de ansiedad Trastornos de ansiedad
Introducción
23
Drogodependencias
Tabla 9. Relación de trastornos mentales y comportamentales inducidos por drogas y la si-
tuación de consumo
Trastorno inducido por sustancias Droga y situación de consumo
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Introducción
25