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Resumo Artigo Espirometria

Espirometria: importância para avaliação de pacientes com DPOC, asma,


infiltrações pulmonares difusas e outras doenças respiratórias de risco
operatório e ocupacional. Deve ser um exame sempre disponível.

1846 - John Hutchinson - 1º espirômetro - já fazia mensurações da


capacidade vital e associação dos resultados com situações clínicas.
Objetivo inicial = avaliação de risco para fins de cálculo atuarial para
contratos de seguro de vida

Com a espirometria são medidos alguns dos volumes pulmonares


(particularmente capacidade vital e fluxos aéreos). Atualmente, utilizam-
se equipamentos computadorizados que fornecem, além dos valores das
variáveis mencionadas, gráficos das curvas volume-tempo e fluxo-
volume

Curva volume-tempo auxilia na interpretação de que o tempo de


expiração foi adequado

Curva fluxo-volume: é útil na interpretação do exame - tipo de distúrbio


(obstrutivo, restritivo ou misto), presença ou não de obstrução fixa ou
variável

Para obter-se a espirometria inspira-se profundamente (capacidade


pulmonar total) e, em uma expiração rápida mas não brusca, sopra-se
todo o volume de ar contigo nos pulmões até o maior tempo possível
(geralmente não menos que 6 segundos). Obtêm-se principalmente a
capacidade vital forçada (volume máximo de ar eliminado) e o volume
expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1)

– Capacidade Residual Funcional (CRF) – volume de ar nos pulmões após


uma expiração normal: CRF = VR + VRE.

– Volume Residual (VR) – volume retido nos pulmões após uma expiração
máxima e que, portanto, não pode ser medido pela espirometria simples.

– Volume de Reserva Expiratória (VRE) – volume máximo que pode ser


expirado após o final de uma expiração normal.

– Volume Corrente (VC) – volume expirado ou inspirado durante cada


movimento respiratório, em repouso. Seu valor é muito variável, uma vez

que depende de total repouso do paciente.


– Volume de Reserva Inspiratória (VRI) – volume máximo que pode ser
inspirado a partir do final de uma inspiração em repouso.

– Capacidade Inspiratória (CI) – volume máximo que pode ser inspirado a partir
do final de uma expiração normal: CI = VRI + VC.

– Capacidade Vital (CV) – volume máximo que pode ser expirado após a
inspiração máxima: CV = VRE + VC + VRI.

– Capacidade Pulmonar Total (CPT) – volume de ar nos pulmões após uma


inspiração máxima: CPT = CV + VR.

- Capacidade Vital Forçaca (CVF) – volume expirado com esforço máximo e o


mais rapidamente possível, a partir de uma inspiração máxima. Durante sua
realização, são medidos os fluxos instantâneos (FEF25, FEF50 e FEF75) e o
FEF25-75.

– Capacidade Vital Lenta (CVL) – volume máximo que pode ser eliminado após
inspiração máxima, no entanto, sem exigência de esforço rápido e intenso. A
CVL costuma ser igual à CVF, salvo nos pacientes que apresentem obstrução
severa, quando a CVF pode tornar-se inferior à CVL, devido ao alçaponamento
de ar que pode ocorrer na expiração forçada.

– Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo (VEF1) – volume expirado


no primeiro segundo da CVF. É a variável funcional mais usada na prática,
particularmente nas doenças obstrutivas.

– Pico do Fluxo Expiratório (PFE) – fluxo máximo obtido logo após o início da
CVF (geralmente ao final de 0,2 segundo). Como é estritamente dependente da
vontade, é um indicador do grau de colaboração do paciente.

– Fluxo Médio-Expiratório Forçado (FEF25-75%) – fluxo entre 25% e 75% da


CVF. Os fluxos FEF25%, FEF50% e FEF75% medem o fluxo expiratório
instantâneo nas marcas dos 25%, 50% e 75% da curva fluxo-volume da CVF.
Esses fluxos não são essenciais na interpretação da espirometria, em virtude
de sua variabilidade em diferentes medidas. A relação FEF25-75% / CVF
diminui essa variabilidade e pode auxiliar na detecção de distúrbio ventilatório
obstrutivo quando os outros parâmetros forem normais (VEF1, CVF, VEF1 /
CVF) e houver quadro clínico sugestivo.

O volume residual e a capacidade pulmonar total não podem ser medidos


diretamente pela espirometria.

Curva fluxo-volume: análise do fluxo gerado durante a manobra da capacidade


vital forçada. O paciente inspira até CPT -> expira de maneira forçada e rápida
até o VR -> inspira rapidamente do VR até a CPT; Logo após início do
movimento expiratório, o fluxo chega rapidamente ao máximo possível - pico do
fluxo expiratório -> redução progressiva à medida que se aproxima do VR.
Primeiro 1/3 da curva expiratória depende do esforço expiratório. Os últimos
2/3, principalmente da retração elástica.

Indicações mais frequentes


Realizada rotineiramente na quase totalidade de avaliações pneumológicas,
independentemente de a origem do processo ser pulmonar ou extrapulmonar

1. Diagnóstico: em conjunto com dados clínicos e radiológicos, pode confirmar


hipótese de doença obstrutiva, restritiva ou mista. Pode detectar precocemente
surgimento de doenças pulmonares especialmente em fumantes, antes do
surgimento de manifestações clínicas ou alterações radiológicas. A Norma
Regulamentadora Número 7 (NR7) tornou obrigatória a avaliação dos
trabalhadores expostos a produtos aerodispersíveis antes da admissão no
trabalho e a cada 1-2 anos durante o período de exposição

2. Quantificação do Distúrbio: medida objetiva das anormalidades funcionais

3. Investigação de sintomas: dispnéia e tosse

4. Acompanhamento da evolução e avaliação da resposta terapêutica:


consegue demonstrar objetivamente a recuperação do paciente. Em doenças
crônicas - DPOC, asma, infiltrações intersticiais difusas - possibilita
informações sobre o curso da doença e períodos de agudização (importância
na formulação do esquema terapêutico)

5. Avaliação de incapacidade: a disfunção é considerada acentuada quando a


espirometria demonstrar distúrbio ventilatório severo, obstrutivo ou restritivo.
Doenças respiratórias em que a anormalidade funcional é variável: testes
sequenciais + dados clínicos são necessários para avaliação da incapacidade.

6. Avaliação pré-operatória: pré-operatório de cirurgias torácica e abdominal.

Aspectos Técnicos
Deve ser realizada em laboratório especializado, com participação/supervisão
de pneumologista. Pode também ser realizada no consultório.

1. Preparo para o teste

O paciente deve ser instruído a não usar broncodilatador por no mínimo 4h,
evitar chá/café/álcool/cigarro.

O exame deve ser precedido de repouso


Caso o paciente apresente expectoração volumosa, o teste deve ser precedido
de toalete brônquica.

2. Contra-indicações: algumas situações podem apresentar risco ao paciente


devido às manobras forçadas do exame

- Hemoptise de causa desconhecida

- Pneumotórax

- Instabilidade cardiocirculatória, IAM recente, TEP

- Aneurismas cerebral, torácico ou abdominal

- Cirurgia ocular recente

- Náusea, vômitos

- Cirurgias torácica ou abdominal recentes

- Situações que limitem a adequada técnica do exame

3. Realização do teste: paciente sentado, retirar próteses orais, não deve haver
limitação para movimentos respiratórios. Coloca-se clipe nasal e o paciente
ajusta os lábios ao local, de maneira a não permitir escape aéreo -> inspiração
profunda com período de apnéia não superior a 3s -> expiração rápida e
forçada, a mais prolongada possível -> inspiração profunda

4. Critérios de aceitação do teste: se a manobra de CFV foi realizada


adequadamente. Os 2 maiores valores do VEF e CVF devem diferir menos de
150mL. A CVF deve ser a maior obtida, e o VEF deve ser o maior valor retirado
das curvas dentro dos critérios de aceitação

5. Valores de referência: o fator de maior importância é o de crescimento


corporal em relação ao pulmonar.

Interpretação
1. Principais variáveis:

- CVF: está reduzida nos distúrbios restritivos, mas também pode estar
reduzida nos distúrbios obstrutivos como enfisema por redução da retração
elástica. Quando ocorre sua redução e os fluxos são normais ou até
supranormais, trata-se de doença restritiva (informações clínicas e radiológicas
demonstrarão comprometimento pulmonar - por fibrose, congestão circulatória,
atelectasia e pós-operatório de cirurgia de ressecção - ou extrapulmonar -
doenças neuromusculares, cifoescoliose, limitação da mobilidade
diafragmática, derrames pleurais, pneumotórax)
- VEF1 (Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo): reduzido em
doenças obstrutivas. Também reduzido nas restritivas, porém nesta situação
nunca há valor percentual com diferença superior a 5% em relação à CVF

- FEF 25-75%: relacionado às vias de médio e pequeno calibre, podendo


constituir-se na variável mais precoce para detecção do seu comprometimento,
principalmente em fumantes assintomáticos.

- PFE (Pico de Fluxo Expiratório): relacionado com esforço/colaboração do


paciente na realização do teste. Pode estar diminuído em obstruções severas.
Bastante reduzido em obstruções altas das vias.

- Curva fluxo-volume: o formato pode indicar presença de obstrução caso


exista concavidade para o eixo do volume, ou restrição que demonstra curva
normal porém em miniatura. Nas obstruções das vias aéreas de grosso calibre
observa-se achatamento das alças inspiratória e/ou expiratória conforme a
obstrução seja intra ou extratorácica, e seja variável ou fixa

- Índice de Tiffeneau (VEF1/CVF%): diminuído em relação ao previsto nas


doenças obstrutivas e próximo ao normal ou aumentado nas restritivas. Essa
relação diminui com a idade

2. Distúrbios funcionais e sua quantificação:

 Distúrbio Ventilatório Obstrutivo (DVO): redução do VEF1 (<80%) e do


índice de Tiffeneau, sendo considerados anormais os valores abaixo do
limite inferior de referência. Pacientes sintomáticos, VEF1 normal, índice
abaixo de 90% do previsto e FEF reduzido podem ser considerados
obstrutivos leves. Quantificação da doença feita normalmente pelo valor
de VEF1
 Distúrbio Ventilatório Restritivo (DVR): redução da CPT, a CVF é a
variável usada como indicador. Relação VEF1/CVF normal ou
aumentada. CVF pode estar reduzida por outras causas. Quando CVF
normalizar após broncodilatador, afasta-se doença restritiva.
Quantificação relacionada ao valor da CVF.
 Distúrbio Ventilatório Misto (DVM): para definir se a redução da CVF é
devida à obstrução ou restrição, a variável mais adequada é CPT. Sem
determinação da CPT, pode-se inferir que o distúrbio é misto quando a
redução da CVF é maior do que o esperado para causa obstrutiva.
Diferença entre VEF1 e CVF ≤ 12% indica distúrbio misto, e diferença
entre 12 e 25% indica distúrbio obstrutivo com redução da CVF.
Quantificação do distúrbio misto pelo valor mais alterado.
 Distúrbio Ventilatório Inespecífico: distúrbio em que CVF está reduzida
na ausência de obstrução ao fluxo, com CPT normal. Comumente
associado com doença obstrutiva e obesidade. Só pode ser considerado
quando não há dados indicativos de doença restritiva, asma ou DPOC;
CV > 50% previsto; CVF pós broncodilatador permanece reduzida;
FEF/CVF < 150% previsto; difusão CO normal

Quantificação do distúrbio
1. Obstrutivo: queda do VEF1

2. Restritivo: CVF

Tentativa de chamar a atenção para o grau de obstrução ou restrição

Resposta ao broncodilatador
Avaliada pela variação do VEF1, antes e após 10min do uso.

Existe resposta ao BD quando ocorre:

Volumes Pulmonares (VR e CPT)


VR e CPT -> diferenciação entre doenças obstrutivas (CPT normal ou
aumentada) e restritiva (CPT reduzida)

Testes para análise da CPT: pletismógrafo, método da diluição do hélio,


lavagem do nitrogênio.

- Pletismografia: utiliza Lei de Boyle - medida mais precisa do que o método da


diluição do hélio

Indicações

1º: confirmar ou não distúrbio ventilatório restritivo através da medida da CPT.

2º diagnóstico/quantificação de doenças obstrutivas/restritivas/mistas

3º: avaliação da resposta terapêutica

4º: diagnóstico diferencial da dispnéia

5º: monitoração de procedimentos que visem à redução dos volumes


6º: quantificação da proporção de pulmão não-ventilado

Interpretação

Rotina: técnica da diluição do hélio

- Valor Normal: VR entre 60-140% em relação ao previsto

CPT - normal entre 80-120% em relação ao previsto

Relação VR/CPT também auxiliam na interpretação. VN = 0,2-0,35

Valores acima de 35% são observados em pacientes com aumento no VR -


enfisema

CI e sua relação com CPT = fração de inspiração.

- Valor de corte: 25%.

- Valores inferiores estão associados a pior prognóstico e maiores taxas de


mortalidade - hiperinsuflação importante e associada à piora da qualidade de
vida/maior escore de dispnéia

Capacidade de Difusão
Capacidade de difusão para o CO (DCO) -> único método não invasivo capaz
de informar sobre a integridade da membrana alvéolo-capilar e a efetividade
das trocas gasosas.

Inalação de CO até o nível da CPT -> 10s de apnéia -> eliminação -> aparelho
analisa quantidade de CO inicial/inspirada e a quantidade final/expirada,
informando o quanto difundiu-se pela membrana

Indicações

Diagnóstico/quantificação de enfisema

Diagnóstico/acompanhamento de doenças intersticiais

Avaliação de incapacidade e de risco operatório

Diagnóstico diferencial da dispnéia de origem indeterminada


Diminuição da DLCO -> dano da membrana alvéolo-capilar por destruição
(enfisema) ou espessamento (fibrose, alveolite, edema, doenças do colágeno,
proteinose alveolar, infiltrações intersticiais) ou alterações perfusionais
(embolia) ou anemia.

DLCO é marcador quantitativo de enfisema

Interpretação

Resultados expressos em percentuais em relação ao previsto

Pressões Respiratórias Máximas


Avaliação da integridade funcional da musculatura respiratória - testes que
meçam os efeitos do diafragma/outros músculos do processo ventilatório ->
medidas objetivas -> avaliação do grau de limitação funcional

Medem-se as pressões expiratória e inspiratória máximas (PEMax e PIMax)


através do manuovacuômetro.

- Mede-se PEMax com os pulmões em CPT, fazendo manobra expiratória


forçada

- Mede-se PIMax com os pulmões em VR, fazendo manobra inspiratória


forçada.

Indicações

Diagnóstico diferencial de dispnéia/quadro restritivo inexplicado

Avaliação da integridade da musculatura em doenças que afetam o diafragma


e musculatura intercostal ou acessória

Avaliação de fadiga diafragmática/muscular em pacientes com DPOC

Avaliação de resposta à fisioterapia/reabilitação pulmonar

Interpretação

Valores de referência da tabela de Black

São alteradas as pressões inferiores a 60% em relação aos valores previstos

Testes de Exercício
Podem demonstrar alterações não observadas em repouso. Úteis para
diagnóstico diferencial de dispnéia/avaliação de risco cirúrgico/resultados
terapêuticos
Teste da Caminhada dos 6 minutos (Fase I)
Teste de exercício submáximo