PAREDES CEVALLOS ANA MARÍA GRUPO 28

HISTORIA CLÍNICA

Hospital Luis Vernaza

Sala: San José
Cama: 24

Datos de Filiación
Nombres: Héctor Raúl Andrade Romero
Edad: 41 años
Sexo: masculino
Raza: Mestizo
Estado civil: unión libre
Número de hijos:
Instrucción: primaria
Ocupación: actualmente ninguna
Lugar y fecha de Nacimiento: El Empalme – Guayas 18/mayo/1970
Lugar de Procedencia: Guayas
Lugar de Residencia: Parroquia Venus – Quevedo – Los Ríos
Fecha de ingreso: Emergencia - 15 de junio del 2011 Hospitalización:
15 días
Fecha de Historia Clínica: 30 de Junio del 2011

Motivo de Consulta
Lumbalgia, náusea y malestar general.

Evolución de la Enfermedad
Pcte masculino de 41 años ingresa por emergencia por CC de 24 horas de
evolución de dolor tipo cólico en fosa lumbar derecha, intensidad 10/10
irradiado a zona inguinal acompañado de náuseas y malestar general.
Actualmente paciente con Glasgow 15/15 evoluciona favorablemente las
náuseas han cesado junto con el dolor lumbar.

Antecedentes Patológicos Personales

Litiasis renal

Antecedentes Patológicos Familiares

No refiere

Hábitos y Encuesta Social

Alcohol: No
Tabaco: No
Drogas: No
Café: No
Dieta: balanceada
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REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS

Órganos de los sentidos: sin evidencia patológica

Respiratorio: sin evidencia patológica
Cardiovascular: sin evidencia patológica
Digestivo: náuseas
Genitourinario: oliguria
Músculo esquelético: sin evidencia patológica
Endocrino: sin evidencia patológica
Hemolinfático: sin evidencia patológica
Nervioso: sin evidencia patológica

SIGNOS VITALES
Pulso: 80 x min PA: 100/60 mmHg
FR: 20 x min T°: 37,5° C

EXAMEN FÍSICO
General
Actitud: decúbito dorsal activo - electivo
Fascie: compuesta
Biotipo morfológico: normosómico
Estado cognitivo: Orientado en tiempo y espacio
Marcha: eubásica
Piel y faneras: normal
Lo que más llamo la atención:

Regional:
Cabeza: normocéfalo
Cavidad oral: mucosas secas
Cuello: simétrico
Tórax: simétrico
Abdomen: simétrico, blando depresible, doloroso a la palpación
profunda.
Extremidades: simétricas

Sistémico:
Órganos de los sentidos: normales
Respiratorio: CsPs: claros y ventilados
Cardiovascular:-RsCs: rítmicos no agregados
Digestivo: RsHs: presentes
Genitourinario: oliguria
Músculo esquelético: sin evidencia patológica
Endocrino: sin evidencia patológica
Hemolinfático: sin evidencia patológica
Nervioso: motilidad y sensibilidad presente
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EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

QUÍMICA CLÍNICA
UREA *192 mg/ dl
CREATININA *12,74 mg/dl

BHC
GB *11,11 x103/uL
EOSINOFILOS *1,07 x103/uL
LINFOCITOS% *19,7%
EOSINOFILOS% *9,6%
RECUENTO GB *4,17 M/uL
HB *19,9 g/dL
HTO *35,5%
T. Coagulación 7’0”

PLAN DE TRATAMIENTO
Omepreazol 40 mg amp IV c/día x 1 día
Sulbactam +ampicilina 1 unidad IV c/8 hrs
Metoclopramida 10 mg/2ml IV c/8hsrs
Convertal D 100mg comprimido 1 unidad VO c/día x
3 días
Bicarbonato sódico 8,4% 1 unidad IV c/8hrs x 1 día
Enoxaparina sódica 40 mg SC c/días x1 día
Fluidos:
ClNa 0,9% en solución IV c/12 hrs x 1 día
+ Tramadol 100mg / 2ml
+ Metoclopramida 100 mg/2ml
Lactulosa 66,75 g/100ml VO c/d x 1 día

Dieta: Renal Compensada con líquido

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
Síndrome de litiasis renal
Síndrome de Insuficiencia renal