UNIVERSIDAD NACIONAL SAN CRISTÓBAL DE

HUAMANGA
FACULTAD DE CIENCIAS BIOLÓGICAS

ESCUELA PROFESIONAL DE BIOLOGÍA

VIH

CURSO : EPIDEMIOLOGIA APLICADA

PROFESOR : ROMERO GAVILAN, Serapio
ALUMNAS : ATME CARMONA, Stephany Ayleen
DIAZ VARGAS, Karina

AYACUCHO – PERÚ
2018

1
INDICE
INTRODUCCIÓN .......................................................................................................... 4
HISTORIA..................................................................................................................... 5
ORIGENES DEL VIH .................................................................................................... 5
LOS PRIMEROS CASOS REPORTADOS EN EL PERÚ ............................................. 6
VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUAMANA (VIH) .............................................. 7
CARACTERISTICAS GENERALES DEL VIRUS ...................................................... 7
ESTRUCTURA Y GENOMA ...................................................................................... 7
CICLO DE REPLICACIÓN ........................................................................................ 8
TRANSCRIPCIÓN................................................................................................... 10
PRODUCTOS PROTEICOS TEMPRANOS ......................................................... 10
PRODUCTOS PROTEICOS TARDÍOS ............................................................... 11
VARIABILIDAD GENETICA .................................................................................... 13
INMUNOPATOLOGIA DEL SIDA................................................................................ 15
CINETICA DE LA RESPUESTA INMUNE .................................................................. 16
- Pacientes progresores lentos. ............................................................................... 16
- Individuos expuestos no infectados. ...................................................................... 17
ESTRATEGIA VÍRICA FRENTE A LA RESPUESTA INMUNE ................................... 17
MECANISMOS DE INMUNOSUPRESIÓN MEDIADA POR EL VIH ........................... 17
ACTIVACIÓN DEL SISTEMA INMUNE POR EL VIH .................................................. 18
FISIOPATOLOGÍA...................................................................................................... 18
MANIFESTACIONES CLINICAS ............................................................................. 19
Fase de infección aguda retroviral ....................................................................... 19
Fase asintomática de la infección por VIH u oportunistas menores ..................... 19
Fase sintomática de la infección por VIH u oportunistas menores ....................... 20
Fase sida u oportunistas mayores ....................................................................... 20
MECANISMOS DE TRANSMISIÓN DEL VIH ............................................................. 20
El salto interespecie. ............................................................................................... 20
Fundamentos biológicos de la transmisión .............................................................. 21
Principios epidemiológicos básicos ......................................................................... 21
Transmisión sexual ................................................................................................. 21
1. Infectividad del portador ................................................................................... 22
2. Conducta sexual .............................................................................................. 22
3. Susceptibilidad del huésped ............................................................................ 23
4. Factores del propio virus .................................................................................. 23
5. Profilaxis post-exposición................................................................................. 23

2
 Transmisión parenteral ............................................................................................ 23
1. Uso de drogas por vía parenteral ..................................................................... 23
2. Transfusiones de sangre.................................................................................. 24
3. Transfusión de derivados sanguíneos.............................................................. 24
4. Trasplantes ...................................................................................................... 24
5. Accidentes de inoculación de sangre contaminada en el medio laboral ........... 24
Transmisión perinatal o materno infantil .................................................................. 24
Otros mecanismos de transmisión .......................................................................... 25
Sobreinfección o superinfección .............................................................................. 25
HISTORIA NATURAL Y CLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN POR EL VIH-1 EN EL
ADULTO ..................................................................................................................... 25
1. Fase precoz o aguda ........................................................................................... 26
2. Fase intermedia o crónica ................................................................................... 27
3. Fase final o de crisis ............................................................................................ 28
RIESGO Y VULNERABILIDAD ................................................................................... 29
Factores sociales, económicos y políticos más amplios .......................................... 29
Pobreza ............................................................................................................... 30
Desempleo .......................................................................................................... 30
Falta de servicios gubernamentales..................................................................... 31
Edad .................................................................................................................... 31
SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DEL VIH-SIDA EN EL PERÚ .................................. 33
BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................... 36

3
 INTRODUCCIÓN
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un lentivirus de la familia
Retroviridae, causante del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). Su
característica principal consiste en un periodo de incubación prolongado que
desemboca en enfermedad después de varios años. Existen dos tipos del VIH,
llamados VIH-1 y VIH-2. El primero de ellos corresponde al virus descubierto
originalmente, es más virulento e infeccioso que el VIH-2 y es el causante de la
mayoría de infecciones por VIH en el mundo. El VIH-2 es menos contagioso y por ello
se encuentra confinado casi exclusivamente a los países de África occidental.(1)

A pesar de que en los últimos años han aumentado los conocimientos sobre el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH) y de contar con estrategias eficaces de
prevención, la epidemia a nivel mundial continúa siendo sumamente dinámica y en
aumento. Hasta el momento no se cuenta con un tratamiento curativo, ni con una
vacuna eficaz, motivo por el cual se ha convertido en un reto para los servicios de
salud de todo el mundo.(1)

El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es la principal causa infecciosa de

muerte en adultos en el mundo. Si no se trata, la enfermedad causada por el virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH) tiene una tasa de letalidad cercana al 100%.
Desde la peste bubónica del siglo XIV, ningún agente patógeno había causado tales
estragos. El SIDA ha desgarrado a numerosas familias y ha causado un sufrimiento
incalculable en las regiones más castigadas por el virus. En tales regiones, entre ellas
algunas de las más pobres del mundo, el VIH ha invertido la tendencia de aumento de
la esperanza de vida registrada en las tres últimas décadas del siglo XX. El VIH/SIDA
es una seria emergencia sanitaria mundial. La infección por VIH está atizando también
otras epidemias de alcance mundial, en particular la de tuberculosis, que se ha
convertido en una causa destacada de muerte no sólo entre las personas afectadas
por el VIH, sino también entre sus familiares y contactos VIH-negativos. Pero el SIDA
no es el mismo en todas partes. El acceso a una prevención y un tratamiento eficaces,
y en consecuencia el destino de los individuos infectados, varían ampliamente. Las
personas que viven con el VIH pero se benefician de los últimos avances médicos
pueden esperar llevar una vida normal en muchos aspectos: la poliquimioterapia con
agentes antirretrovirales (ARV) hace del SIDA una enfermedad crónica y tratable, más
parecida en este sentido a la diabetes que a otras enfermedades víricas graves para
las que no hay ningún tratamiento eficaz. En Australia, los Estados Unidos de América,
Europa y el Japón, muchas personas con SIDA avanzado han reanudado su vida
normal. En los países más pobres, sin embargo, y entre los pobres que viven en las
sociedades ricas, el VIH sigue siendo sinónimo de pena de muerte. Durante la última
década, la «brecha de resultados», esto es, la distinta suerte corrida por ricos y
pobres, se ha ampliado considerablemente.(2)

4
HISTORIA
El VIH-1 está relacionado con el SIVcpz que ataca a los chimpancés. Como otros
agentes causantes de enfermedades infecciosas emergentes, el VIH pasó a los seres
humanos por zoonosis, es decir por contagio desde otras especies. La emergencia del
SIDA y la identificación del VIH estimularon investigaciones que han permitido
determinar que las variantes del VIH forman parte de un amplio grupo de lentivirus. El
VIH es sumamente parecido a un virus que ataca a los primates. Se trata del virus de
inmunodeficiencia de los simios (SIV), del que se conocen diversas cepas se
transmiten por vía sexual. A diferencia del VIH, el virus de los primates no causa
inmunodeficiencia en los organismos que lo hospedan, salvo en el caso del salto de
una especie a otra.(3)

El salto de la barrera de especie desde P.t. troglodytes a Homo sapiens sapiens se ha

producido al menos tres veces, con variantes del VIH-1 que demuestran parentesco
con distintas cepas, geográficamente más o menos localizadas, del SIVcpz. Así pues,
el VIH-1 es un virus polifilético. El grupo M del VIH-1, responsable de la pandemia
actual, debió pasar a los seres humanos en la primera mitad del siglo XX. Los grupos
O y N del VIH-1 están restringidos a África Occidental ecuatorial, con el grupo N
presente sólo en Camerún. Con los datos actuales, parece claro que Pan troglodytes
troglodytes es el reservorio desde el que se han producido repetidamente las
infecciones humanas por los virus de cuya evolución procede el VIH-1. 1 A su vez el
VIH-2, extendido en África Occidental, procede del SIVsm, propio del mangabeye
fuliginoso (Cercocebus atys atys), que habita las selvas costeras desde Senegal hasta
Costa de Marfil. El análisis filogenético muestra que el paso a los seres humanos ha
ocurrido también varias veces.(3)

ORÍGENES DEL VIH

La pregunta ahora es ¿cuál es el origen de este nuevo retrovirus? Debemos recordar
que han sido identificados otros retrovirus y lentivirus en humanos, así como en
diversas especies de animales.Muchas teorías conspirativas fueron publicadas
inmediatamente después del aislamiento y la identificación del VIH, las que no
entraremos a discutir por carecer de bases científicas. Como todo en la ciencia,
existen siempre antecedentes sobre investigaciones que llevaron al aislamiento,
identificación y origen del VIH.(4)

Este virus se creía hasta entonces que solo se transmitía de forma vertical de madre a
hijos. Además, no solo producía cáncer en felinos, sino una inmunosupresión severa
que los llevaba a la muerte. En este trabajo quedaron bien establecidos ambos
conceptos sobre este virus, es decir, su transmisión horizontal (por medio de heridas
entre felinos) y la aparición de la inmunodeficiencia ya comentada. En los años 70 se
fue perdiendo el interés sobre el tema de la relación cáncer-virus y este trabajo no tuvo
mucho impacto en la comunidad científica ya que se llegó a considerar a los retrovirus
como meras curiosidades biológicas. Aun cuando muy importantes en la comprensión
de la oncogénesis, todas esas investigaciones tuvieron pocas repercusiones en la
medicina clínica; aún más, los dos VLTH estudiados solo fueron asociados a una rara
forma de leucemia-linfoma de células T, a una mielopatía denominada paraparesis
espástica tropical y otras pocas entidades infrecuentes en la práctica clínica.(4)

5
La aparición de los primeros casos de sida a principios de los años 80 no solo llamó la
atención de los médicos tratantes de esos pacientes. El Dr. Donald Francis, había
realizado sus estudios de postgrado sobre el virus de la leucemia/inmunodeficiencia de
felinos en la Universidad de Harvard con el Dr. Myron Essex, experto en esta
patología, coautor del trabajo anteriormente citado de 1973 sobre este virus. El Dr.
Francis había laborado para los CDC en el análisis de la hepatitis B en la comunidad
de hombres homosexuales y había sido trasladado para cooperar en el estudio de esta
nueva epidemia. (4)

Los primeros casos de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), fueron

reconocidos en pacientes de la ciudad de Los Angeles, EE.UU, en 1981, que tenían en
común la homosexualidad y la manifestación de infecciones oportunistas (v.g.
neumonía por Pneumocystis carinii) y/o neoplasias (v.g. sarcoma de Kaposi), propias
de pacientes muy inmunodeprimidos, pero completamente atípicas en gente joven, sin
inmunodepresión explicable.

Hasta diciembre de 1997, la Organización Mundial de la Salud (OMS) habia reportado

2 300 000 casos de SIDA y estimaba que existirian unos 30 600 millones de individuos
infectados por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), lo cual incluyo a 29 500
000 de adultos (repartidos en 17 400 000 de hombres y 12 100 000 de mujeres) y a 1
100 000 de niños (< 15 años). Diariamente aparecian 16 000 casos nuevos, 1 500 de
los cuales eran niños.

LOS PRIMEROS CASOS REPORTADOS EN EL PERÚ

En el año 1983 es reportado el primer caso de SIDA por el Dr. Raúl Patrucco, en un
varón homosexual de 41 años procedente de la ciudad de New York, Alrededor del
año 1985 se reportan los primeros casos de SIDA autóctonos. En 1987 los
departamentos de Lambayeque, Arequipa y Tacna tenían menos de 10 casos
identificados. Para 1992 la mayor parte de los departamentos del Perú ya había
reportado casos, sólo los departamentos de Huancavelica y Cusco aún no reportaban
casos de SIDA. En 1998, Lima y Callao notificaban alrededor de 1000 casos de SIDA
y los departamentos de La Libertad, Ancash, Ica, Arequipa y Loreto llegaron a reportar
más de 100 casos cada uno; y para 1999 llegan a este número: Piura, Lambayeque y
Junín. Durante el año 1997 se notifican alrededor de 1500 casos de SIDA a nivel
nacional, sin embargo a partir del año 1998 se observa una inversión de la tendencia
de la curva epidémica de los casos de SIDA y los de VIH, es decir que durante los
años 2000, 2001, 2002 y finales del 2003 se observa una tendencia creciente de la
curva de casos de VIH y de casos de SIDA. La Vigilancia Epidemiológica es una
herramienta imprescindible para un programa de Control de enfermedades, ya que
permite conocer la magnitud del problema, identificar poblaciones vulnerables,
estratificar el riesgo y evaluar el impacto de las medidas de prevención y control que
se están tomando. En el caso de la Infección por el VIH/SIDA, el largo periodo de
incubación de la enfermedad hace que la notificación de «Casos de SIDA» no refleje la
situación actual de la epidemia, siendo necesaria la utilización de otras estrategias
como los estudios de Vigilancia Epidemiológica de Segunda Generación del VIH
donde se incluye tres componentes : la Vigilancia Biológica, la Vigilancia del
Comportamiento y el Integrar a otras fuentes de información para tener una mejor
aproximación de la evolución de la epidemia del VIH. El Banco Mundial propuso, en

6
1997, una clasificación del estado de la epidemia del VIH en un país, de acuerdo con
la seroprevalencia del VIH en las Gestantes («convencionalmente» representan a la
población general) y en GEPETS (Grupos de elevada prevalencia de ETS), la que se
empezó a utilizar por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Programa
Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA), a partir del año
2000. Esta clasificación propone tres estadíos en la epidemia: 1) Epidemia incipiente:
Cuando la prevalencia de infección por VIH en grupos de elevada prevalencia de ETS
(GEPETS) es menor del 5%, y menor del 1 % en gestantes tamizadas en su control
prenatal; 2) Epidemia concentrada: Cuando la prevalencia de infección por VIH en
GEPETS es mayor del 5%, pero menor del 1 % en gestantes; 3) Epidemia
generalizada: Cuando la prevalencia de infección por VIH en gestantes es mayor del
1%, y mayor del 5% en GEPETS . En el Perú se ha venido desarrollando el
componente de Vigilancia Biológica a través de estudios de Seroprevalencia de VIH.
Durante los años 1996, 1998 y 2000 se han realizado estudios de vigilancia centinela
en Gestantes y en GEPETS. En gestantes la prevalencia de VIH durante los años
1998 y 1999 se ha mantenido en un 0.3%. En GEPETS la prevalencia de VIH durante
el año 1998 en población de Hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH) fue
16% y en Trabajadoras Sexuales (TS) fue 1.6%. La prevalencia de VIH en Población
Privada de la Libertad (PPL) realizada en el año 1999 en diversos centros
penitenciarios del país fue 1.1%. Según la vigilancia centinela realizada en el año 2000
la prevalencia de VIH en las Gestantes es de 0.3% a nivel nacional. Durante el año
2002 se realizó la Vigilancia Centinela en Gestantes que acuden al primer control
Prenatal los datos preliminares muestran una prevalencia de VIH en Gestantes de
0.21 %.Asimismo, se realizó la vigilancia en GEPETS y se encontró una prevalencia
nacional de VIH en Hombres que tienen sexo con otros hombres de 13.60%.(5)

VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUAMANA (VIH)

CARACTERISTICAS GENERALES DEL VIRUS

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) pertenece a la familia de los retrovirus,
subfamilia lentivirus. Estos virus tienen una serie de características específicas que
son determinantes en la compleja patogenia de la infección por el VIH(6):

- Gran diversidad genética (virus ARN) y genoma muy complejo (lentivirus)

- En su ciclo vital hay 2 fases: virión infectante (ARN) y provirus (ADN). Esta fase
intermedia de integración en el genoma huésped le permite prolongados periodos
asintomáticos (latencia), a pesar de una viremia persistente.

- Se replica mediante un mecanismo inverso al habitual en los virus ARN. El papel

fundamental lo juega una enzima llamada transcriptasa inversa (TI).

- Sus células huésped son los linfocitos CD4+, macrófagos, células nerviosas de la

microglía y células dendríticas residentes en mucosas (células de Langerhans).

ESTRUCTURA Y GENOMA
• Envoltura externa: capa lipídica que contiene 72 prolongaciones glucoproteicas
(gp120 y gp41) que juegan un papel fundamental en la unión con la célula huésped.

7
• Nucleocápside: proteínas (p) y ácido nucleico estructurados de fuera a dentro como
una matriz (p17), y un "core". Este último forma una cápside cónica (p24) en cuyo
interior se encuentra el genoma viral (2 cadenas idénticas de ARN unidas por la p7) y
proteínas con función enzimática (transcriptasa inversa, integrasa, proteasa) o
reguladora.(6)

Esta estructura está codificada por un genoma muy complejo del que se conocen 3
genes estructurales: gag (matriz y cápside), pol (enzimas), env (envoltura) y 6
reguladores (vif, vpr, vpu, tat, rev, nef) de otras funciones entre las que destacan la
infectividad y liberación de viriones.(6)

FIGURA N° 01 .Estructura del VIH (Organización Panamericana de la Salud)

CICLO DE REPLICACIÓN
Unión de la gp120 del virión con el receptor CD4, presente en los linfocitos Th(CD4+),
macrófagos y alguna otra célula (2). Se requiere la unión simultánea a un correceptor
de quimiocinas que en los linfocitos es CXCR4 y en los macrófagos CCR5. Algunos
virus podrían utilizar ambos correceptores. Actualmente se están investigando
fármacos que inhiban la unión virión-huésped. A continuación se produce la fusión
(gp41), penetración y denudación de la cápside: el ARN queda libre. La transcriptasa
inversa utiliza este molde y fabrica una doble cadena de ADN que emigra
(translocación) hacia el núcleo de la célula donde queda integrado en su genoma. Los
dos grupos de fármacos inhibidores de la transcriptasa actúan a este nivel. Lo
característico del VIH es que una vez integrado en el genoma de la célula huésped
puede replicarse masivamente (viremias altas) tal como ocurre en la primoinfección y
en los estadíos finales, hacerlo de forma controlada (viremias bajas persistentes) o
permanecer latente (presencia del virus sin replicación: provirus). En la infección por el
VIH ocurren estos tres hechos.

8
Cuando existe replicación, el provirus ADN transcribe su molde a ARN. Este emigra
hacia el citoplasma, "construye" nuevos viriones que se ensamblan y liberan. Los
fármacos inhibidores de la proteasa actúan a este nivel.(6)

FIGURA N° 02 .Replicación del VIH (Sociedad Andaluza de Enfermedades

Infecciosas)

FIGURA N° 03 .Esquema de replicación del VIH (Pablo Ramdohr)

9
TRANSCRIPCIÓN
El ADN viral, ahora integrado al genoma humano, se denomina provirus, en el cual la
región codificante del virus es flanqueada por secuencias repetidas denominadas
repeticiones terminales largas (LTR, long terminal repeats). Los LTR contienen los
elementos reguladores del inicio y término de la transcripción viral, incluyendo el
promotor viral en el extremo 5' del provirus. El proceso de transcripción utiliza la ARN
polimerasa ll celular (ARN pol ll) y es regulado por proteínas, factores transcripcionales
y celulares. El transcrito viral contiene diversos sitios para su procesamiento (splícíng
alternativo) y puede ser procesado de varias maneras, generando más de treinta
ARNm. Los ARNm virales pueden agruparse en tres poblaciones: ARNm no
procesado (9 kb), ARNm parcialmente procesados (4 kb) y mARNm procesados (2
kb). Al igual que los ARNm celulares, todos los ARNm virales poseen estructura Cap
(m7 GpppG) en su extremo 5' y una cola poli(A) en su extremo 3'. Los transcritos
completamente procesados son exportados al citoplasma utilizando la maquinaria de
exporte celular, donde son traducidos en las proteínas tat, nef y rev. Los transcritos
parcialmente procesados y no procesados son exportados desde el núcleo con la
asistencia de la proteína viral rev, que interactúa con un elemento estructural presente
en el ARN viral, denominado elemento de respuesta a rev, RRE (rev-responsíve
element). Los transcritos parcialmente procesados dan origen a las proteínas env, vpu,
vif, y vpr. El transcrito no procesado o completo codifica para las poliproteínas virales
gag y gag-pol.(7)

PRODUCTOS PROTEICOS TEMPRANOS

Las proteínas tat, nef y rev son productos tempranos de la infección viral.

Tat (trans-activator of transcription) es un regulador positivo que incrementa la

síntesis de los ARNm virales. Su función es dependiente de una secuencia específica
de reconocimiento, TAR (Tat-responsíve element), localizada en la región 5' de los
ARNm virales (nucleótidos 1-57). De los componentes celulares, tat utiliza un complejo
proteína kinasa celular llamado TAK (Tat-assocíated kínase), que es capaz de
fosforilar el extremo COOH-terminal (CTD) de la ARN poli l. Esta fosforilación estimula
el procesamiento de la enzima y permite la síntesis del ARNm viral. Tat también
participa de forma activa en el reclutamiento de las enzimas Mce1 (mammalían mRNA
capping enzyme) y Hcm1 (cap methyltransferase), que participan el proceso de
encapuchamiento o capping del ARNm viral. En el citoplasma celular, tat participa en
la traducción de los ARNm virales procesados, favoreciendo el reclutamiento del
complejo de iniciación de la traducción a la estructura cap presente en el extremo 5'del
ARNm viral. (7)

Nef (negative factor) disminuye la expresión del receptor viral CD4 y de otras
proteínas asociadas a la respuesta inmunitaria, como CD28 , y del complejo mayor de
histocompatibilidad tipo 1 (MHC-1) en la superficie de las células infectadas. Nef
también activa las quinasas celulares, interfiriendo de esta manera con los procesos
celulares de señalización. Nef participa en la mantención de altos títulos virales y en la
progresión de la enfermedad, siendo por tanto un factor positivo para la progresión del
virus. Por ello, los individuos infectados con VIH que presentan un nef defectuoso
desarrollan SIDA en forma más lenta que aquellos infectados con un virus con una
proteína nef funcional. Esta última función de nef se asocia parcialmente a su

10
capacidad de incrementar la infectividad de las partículas virales de manera CD4
independiente.(7)

Rev (regulator of viral expression) participa en el proceso de maduración de los

ARNm virales y es responsable de la exportación hacia el citoplasma de los ARNm
virales no procesados y parcialmente procesados. Una propiedad fundamental de Rev
es que exhibe tanto una señal de localización nuclear (NLS) como una señal de
exportación nuclear (NES), lo que permite que la proteína se trasloque desde el núcleo
hacia el citoplasma y viceversa. Para comprender la relevancia de la función de rev se
debe recordar que la mayoría de los ARNm celulares sin procesar son retenidos en el
núcleo. Una falla en la maduración o una eliminación parcial de los intrones conlleva
una retención de los transcritos en el núcleo, donde finalmente se degradan.(7)

Por no sufrir procesamiento o bien un procesamiento parcial, los transcritos virales que
codifican para las proteínas gag, gag-poi, env, vpu , vif y vpr quedan recluidos en el
núcleo. La exportación nuclear de estos ARNm virales es posible gracias a una acción
combinada de rev y una estructura de ARN localizada en el intrón env, denominada
RRE; por lo tanto, sólo está presente en los transcritos virales parcialmente
procesados y sin procesar. Rev interactúa con el RRE formando el complejo de
exportación nuclear junto a proteínas celulares, como por ejemplo con exportina 1,
antes denominada CRM1 (chromosome regían maintenance gene 1) y con el factor de
transporte nuclear Ran-GTP. Rev también participa en la regulación traduccional de
los mensajeros que poseen secuencia RRE, ya que en ausencia de rev los ARNm
virales que poseen RRE son pobremente traducida.(7)

PRODUCTOS PROTEICOS TARDÍOS

Las proteínas accesorias vpu, vif, vpx (sólo en VIH-2) y vpr, así como las proteínas
estructurales gag, gag-poi y env, son productos tardíos de la infección viral.

Vpu (viral protein, unknown) aumenta la eficiencia del ensamblaje y la liberación de

las partículas virales de la membrana plasmática. Además, participa en la degradación
del receptor CD4 en el retículo endoplasmático (ER). Uno de los problemas que
enfrenta el virus al momento de replicar es la asociación de la proteína env y CD4 en
el retículo endoplásmico. Este fenómeno reduce la expresión de ambas proteínas en la
membrana plasmática, pues el complejo env-CD4 es retenido en el ER. CD4 es
degradado en presencia de vpu, evitando así la formación de los complejos env-CD4.
Adicionalmente, la proteína vpu disminuye la expresión de MHC-1 en la superficie
celular. (7)

La proteína viral vif (virion infectivity factor) facilita el desensamble y otros eventos
tempranos de· la infección. Además contrarresta el efecto antiviral de la proteína
celular APOBEC3G (apolipoprotein BmRNA-editing catalytic polypeptide), una
deaminasa que puede ser incorporada en el virión durante la producción viral, y que
deamina deoxicitidinas en la cadena negativa del ADNc de VIH a deoxiuridinas,
alterando así la información génica inicialmente contenida en el ARN viral.

La proteína Vpx, (proteína viral X), sólo presente en los VIH-2, permite la infección de
los macrófagos y la diseminación viral. Algunos estudios sugieren que vpx confiere la
habilidad a VIH-2 de infectar células que no se dividen. (7)

11
Vpr (viral protein regulatory) es una proteína viral que se incorpora en la partícula
viral y participa en múltiples etapas del ciclo replicativo. Se ha descrito que vpr
incrementa la fidelidad del proceso de transcripción inversa, que participa en la
traslocación citoplasma-núcleo del complejo de preintegración durante las etapas
tempranas de la infección, que modifica la progresión del ciclo celular de las células
infectadas, que regula el proceso de apoptosis celular, y que actúa como un
transactivador del promotor viral y de algunos promotores celulares. Vpr se encuentra
en el virión, en las células infectadas y en suero y fluido cerebroespinal.(7)

Proteína viral env

El producto del ARNm env es una glicoproteína precursora, gpl60, la cual es

procesada por enzimas celulares en el aparato de Golgi para obtener dos
subunidades: SU/gpl20 y TM/ gp41. Estas glicoproteínas participan en la unión a los
receptores celulares y en la penetración del virus a la célula blanco. SU/gp120 es una
proteína altamente glicosilada que se localiza en la superficie externa del virión. No
presenta segmento de transmembrana e interactúa de modo no covalente con la
glicoproteína TM/gp41.

En general, las secuencias codificadas por la SU/gp120 varían en las distintas cepas
de VIH-1, lo que determina los distintos serotipos virales. Estas variaciones de las
secuencias pueden ser atribuidas a cinco regiones de alta variabilidad. La subunidad
SU/ gp120 se une con una afinidad alta a la proteína celular CD4. Después de esta
unión, el gp120 interactúa con los correceptores de la superficie celular. La proteína
TM/ gp41 contiene residuos hidrofóbicos en un segmento corto de su parte N-terminal
(es el dominio de fusión). Esta región de fusión es importante porque permite que la
membrana del virión se funda con la membrana celular y el virus entre en la célula.(7)

Proteínas virales gag y gag-pol

El producto proteico del ARNm completo de VIH son las poliproteínas gag y gag-poi.
La poliproteína gag (antígeno grupoespecífico) se acumula en la membrana
plasmática. Durante el proceso de maduración viral, gag es procesada por la proteasa
viral, originando los componentes estructurales del virus: la proteína de la matriz
(MA/pl7), la proteína de la cápsula (CA/ p24), la proteína de la nucleocápsula (NCp7) y
la proteína p6. La proteína MA se asocia a la membrana viral interior dando forma a la
cubierta conocida como matriz viral; NC recubre el genoma viral formando la
nucleocápsula viral; la proteína CA forma una cápsula cónica alrededor de la
nucleocáside viral y de las enzimas transcriptasa reversa e integrasa incluidas en la
partícula viral. La proteína p6 ayuda a que vpr sea incorporada en la partícula viral.

La poliproteína gag-pol se genera a partir de un evento de desplazamiento del marco

de lectura abierto en un nucleótido (frameshift (-1)), que ocurre en aproximadamente
una de cada veinte proteínas gag sintetizado.(7)

La transcriptasa reversa (TR)

Es una ADN polimerasa dependiente de ARN que sintetiza ADN a partir de un molde
.de ARN. La actividad ARNsa H de la TR permite degradar el ARN de los híbridos

12
ARN: ADN que se generan durante el proceso de transcripción reversa. Conocer la
estructura cristalina de la TR ha permitido generar inhibidores específicos de esta
enzima. Una de las características fundamentales de la TR es que no tiene actividad
de corrección de lectura. Debido a ello, la secuencia del genoma viral se vuelve
inestable, lo que se refleja en la presencia de múltiples aislados virales diferentes
(cuasiespecies virales) en un paciente infectado con VIH, los cuales pueden variar en
diferentes períodos. Desde el punto de vista terapéutico, esta variabilidad permite al
virus escapar a la respuesta inmune y generar cepas resistentes a los antivirales. La
integrasa cataliza la inserción de la doble cadena linear del ADN del VIH en los
cromosomas celulares.(7)

FIGURA N° 04. Esquema del genoma del VIH y los productos de su transcripción
(Pablo Ramdohr)

VARIABILIDAD GENETICA
Como virus ARN que es, su genoma presenta muchas variantes (cuasiespecies). En
relación con la envoltura (gen env) se conocen al menos 9 genotipos con una clara
distribución geográfica: en Occidente predomina el B, en África subsahariana el A y C,
y en el Sureste asiático el C, B y E. En relación con el gen gag se conocen 7 subtipos.
Aunque existe cierta controversia, esta distribución geográfica puede explicar la

13
diferente epidemiología (1,2). En África subsahariana y sudeste asiático, donde
habitan el 90% de los afectados por el VIH la transmisión es heterosexual en el 90%,
mientras en Occidente es fundamentalmente homosexual y parenteral. El tropismo que
manifiestan los diferentes subtipos por las células de Langerhans del epitelio femenino
es muy alto, al menos para el subtipo E, y muy bajo para el subtipo B.(6)

Los retrovirus tienen capacidad de recombinación (forma de reproducción "sexual"

primitiva) derivada de poseer 2 filamentos de ARN. Si en una célula huésped existen
dos provirus diferentes, a la hora de la replicación, uno de los filamentos de un
provirus puede recombinarse con el del otro dando lugar a una progenie heterocigoto
con las características de ambos (tropismo, resistencias a antirretrovirales). Las
probabilidades de "equivocación" de la transcriptasa en la lectura del molde son
similares a las de otros virus ARN (103 –104). Sin embargo, sus elevadísimas tasas de
replicación (109-10) amplifican extraordinariamente el número de mutaciones. Aunque
muchas son defectivas, otras pueden originar en muy corto espacio de tiempo cambios
biológicos de suma importancia, por ej.: resistencia a antirretrovirales.(6)

La sangre periférica contiene alrededor del 1% de los linfocitos totales del organismo.
Entre el 1-10 % están infectados. A pesar de que puedan existir cargas virales bajas
(fase de latencia clínica) o indetectables (efecto de los antirretrovirales), en los
órganos linfoides está ocurriendo algo cuantitativamente más importante.e estima que
hasta un 40% de los linfocitos CD4+ del ganglio linfático están infectados: el 99 % de
forma latente y el 1% en replicación activa (linfocitos activados). A pesar de esta baja
proporción, su cinética de replicación es extraordinaria: se producen diariamente 109-
10 viriones que llevan a la destrucción de 107-8 linfocitos CD4+/día por efecto
citopático directo; es decir el 1% de los linfocitos totales del organismo. Esto llevaría a
una rapidísima destrucción del sistema inmune. Sin embargo no es así, lo que significa
que éste es capaz de reponer durante largo tiempo los linfocitos destruidos hasta
llegar al agotamiento y a la fase de inmunodeficiencia avanzada. Las células de estirpe
macrofágica juegan un papel importante en el sistema inmunológico (presentación de
antígenos, liberación de quimiocinas, etc). En relación con la cinética del VIH, si bien
su importancia cuantitativa es limitada, el hecho de que en ellas el virión se replique
muy lentamente, hace que constituyan a largo plazo importantes reservorios que
perpetúan la infección y donde ocurren hechos de gran transcendencia biológica
(diversidad viral, resistencias,...). Las células de la microglía son verdaderos
"santuarios", prácticamente inaccesibles a los mecanismos defensivos.

14
 FIGURA N° 05 .Cinética de replicación: Papel de las principales células implicadas
(Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas)

INMUNOPATOLOGIA DEL SIDA

El SIDA es la expresión patológica última de la infección por el VIH. El virus destruye
el sistema inmunológico lo que facilita la aparición de infecciones oportunistas que
causan la muerte del enfermo.

- Inmunidad humoral. Se producen anticuerpos frente a casi la totalidad de las

proteínas estructurales y reguladoras del VIH. Los más "protectores" son los
anticuerpos neutralizantes frente a la gp41 y el dominio hipervariable V3 de la gp120,
aunque existen datos discordantes sobre el papel de los anticuerpos en la evolución
de la enfermedad. La interacción de la gp120 con los receptores de los linfocitos CD4+
induce cambios conformacionales en la envuelta del virus facilitando la exposición del
dominio V3 para su interacción con las quimiocinas. Estos dominios están ocultos en
la conformación nativa de gp160 lo que les hace inaccesibles a la acción de los
anticuerpos neutralizantes. Algunos postulan que los anticuerpos neutralizantes
pueden facilitar la infección al actuar como opsoninas que recubren las partículas
virales facilitando su fagocitosis por monocitos-macrófagos que serían de esta forma
infectados. El VIH produce disfunción de la respuesta de las células B caracterizada

15
por activación policlonal, hipergammaglobulinemia y ausencia de respuesta
específica.(6)

- Inmunidad celular. En pacientes seropositivos existe una expansión clonal de

linfocitos CD8+ con actividad citotóxica (CTL) dirigidos frente a diferentes proteínas
estructurales y reguladoras del virus. Esta respuesta es intensa y completa y actúa
como filtro en la selección de variantes víricas. De hecho, los mecanismos de
variabilidad genética del VIH actúan bajo la presión selectiva de la actividad CTL.
Además de esta respuesta específica, existe una respuesta inespecífica (no
restringida por el sistema HLA) de tipo ADCC (citotoxicidad celular dependiente de
anticuerpos) y una actividad citotóxica natural por las células NK. La actividad
antivírica de todas estas células es más intensa en los estadíos asintomáticos de la
infección, por lo que su mantenimiento se considera un factor de buen pronóstico. Por
último, los linfocitos CD8+ liberan factores que inhiben la replicación viral. Estos
factores parecen ser diferentes quimiocinas que competirían con el virus para ocupar
los correceptores de los linfocitos CD4+. Se ha relacionado la resistencia a la infección
por el VIH con la producción de niveles elevados de una de estas quimiocinas
(RANTES).(6)

CINETICA DE LA RESPUESTA INMUNE

- Individuos infectados. Tras la primoinfección existe un periodo ventana con viremia
elevada y ausencia de anticuerpos. Al final del mismo aparece la respuesta clonal de
linfocitos CD8+ que precede a la aparición de anticuerpos neutralizantes. Ambos
fenómenos inducen una disminución importante de la viremia. La carga viral tras la
primoinfección es de un gran valor pronóstico, pues indica el grado de equilibrio
alcanzado entre el virus y el sistema inmune. En la fase crónica de la enfermedad las
respuestas humorales y celulares de la inmunidad son intensas como consecuencia de
la replicación crónica del virus que continúa estimulando la respuesta inmune. En los
estadíos finales, caracterizados por la aparición de infecciones oportunistas, se
produce un descenso en el número de linfocitos CD4+, una disminución de la
respuesta humoral y celular frente al VIH y una elevación de la carga viral. La
disminución de los linfocitos CD4+ origina un deterioro de las actividades de las demás
células involucradas en la respuesta inmune.(6)

- Pacientes progresores lentos. Son pacientes con carga viral inferior a 104 copias
de ARN/ml, una cifra mantenida de linfocitos CD4+ y que progresan lentamente o no
progresan a SIDA. En estos pacientes, los mecanismos efectores (CTL) frente al virus
son superiores respecto a los pacientes normales, lo que implica una replicación
menos agresiva del virus. Otra posibilidad es que algunos de estos pacientes se
infecten por virus menos agresivos o deficientes en alguna de sus proteínas
reguladoras (Nef...). Finalmente, algunos factores genéticos pueden estar involucrados
en una progresión lenta de la enfermedad. Así una delección en el gen que codifica la
producción del correceptor CCR5 retrasa la evolución de la enfermedad en pacientes
seropositivos y, de hecho, un 20-30% de estos pacientes son heterocigotos para la
variante ∆32 de CCR5. También se ha descrito que el polimorfismo en la región
reguladora de CCR5 puede variar la expresión de este receptor y que este fenómeno a
su vez se relaciona con la infección por el VIH.(6)

16
- Individuos expuestos no infectados. Son individuos que se exponen
frecuentemente al VIH y que no se infectan. Parece ser que la existencia de
determinados fenotipos HLA pudiera estar relacionada con la protección. También se
ha descrito que la delección en la posición 32 en el gen de CCR5 en los sujetos
homocigóticos confiere resistencia a la infección por cepas R5. Esta mutación se
observa más en países del Norte de Europa. Existen factores inmunológicos
involucrados, tales como la hiperproducción de IL-2 por los linfocitos CD4+ y una
actividad proliferativa de los linfocitos CD8+ en respuesta a péptidos del VIH. En
parejas de sujetos heterosexuales infectados, se ha descrito la producción de
anticuerpos neutralizantes sobre el VIH que están dirigidos contra antígenos HLA del
miembro de la pareja que no está infectado y que podrían ser protectores. La ausencia
de infección en sujetos expuestos se ha relacionado también con la presencia de
niveles elevados de RANTES y con la infección por cepas poco virulentas que
actuarían como vacunas estimulando la respuesta inmunológica sin desarrollar
infección. Lo que permanece sin respuesta es porqué en estos casos no es posible la
detección de anticuerpos. (6)

ESTRATEGIA VÍRICA FRENTE A LA RESPUESTA INMUNE

Los mecanismos que utiliza el VIH para evadir la respuesta inmune están basados en
la posibilidad de permanecer en fase de latencia en reservorios infectados y en su
gran variabilidad antigénica debido a la importante tasa de error de la
retrotranscriptasa inversa viral. Cuando una célula se infecta de manera latente, no es
destruida por los mecanismos de defensa, pues no expresa los antígenos virales en la
superficie celular. La activación de las células latentes ocurre de manera masiva,
evitándose la destrucción celular antes de la liberación de viriones maduros. El
proceso de latencia-activación acontece en los centros germinales de los órganos
linfoides donde los anticuerpos llegan con dificultad y donde existe gran cantidad de
linfocitos activados susceptibles de infección.(6)

MECANISMOS DE INMUNOSUPRESIÓN MEDIADA POR EL VIH

Existen modelos matemáticos que demuestran que el VIH destruye alrededor de 108
linfocitos CD4+ al día, lo que corresponde al 1% del total de linfocitos T del organismo.
Sin embargo, la destrucción del sistema inmune es mucho más lenta debido a la gran
capacidad de regeneración del mismo. Se ha observado que el tratamiento
antirretroviral permite un aumento de los niveles de linfocitos CD4+, pero este
aumento pertenecería a clon restringido frente a determinados antígenos, pero no
frente a otros. Otra posibilidad es que la replicación vírica y la destrucción de linfocitos
permanezcan en niveles elevados en los ganglios linfáticos, a pesar de que existan en
sangre periférica en niveles indetectables. (6)

Además de la destrucción directa de los linfocitos, existen diversos mecanismos de

destrucción indirecta de los linfocitos CD4+ por el VIH. Una activación incompleta de
los receptores CD4 por parte del VIH o de alguna de sus proteínas estructurales o
reguladoras pueden inducir un fenómeno de apoptosis o muerte celular programada
de los linfocitos CD4+. Se ha observado que en los ganglios linfáticos existe una
mayoría de linfocitos que presentan signos de apoptosis frente al número de linfocitos
activamente infectados. También se ha postulado la importancia de fenómenos de

17
autoinmunidad como causante de destrucción de los linfocitos CD4+ mediante
reacciones tipo ADCC o citotóxicas. La gp120 y la proteína Tat son capaces de inducir
fenómenos de anergia o falta de activación de linfocitos CD4+. Este fenómeno podría
ser otra forma de apoptosis linfocitaria. (6)

Existen dos subpoblaciones linfocitarias CD4+, vírgenes o "naive" y de memoria. En un

principio se postuló que el VIH afectaba principalmente a los linfocitos de memoria, si
bien nunca se ha demostrado, al ser extraordinariamente difícil separar ambas
subpoblaciones. Aunque tienen marcadores diferentes, existe una transición de los
primeros a los segundos que dificulta su identificación. También se han descrito dos
tipos de respuesta linfocitarias, TH1 y TH2, ejercida por dos clones diferentes de
células CD4+. Los linfocitos TH1 producen interferón gamma, factor de necrosis
tumoral e IL-2, mientras que los linfocitos TH2 producen IL-4, IL-5 e IL-10. La
respuesta TH1 se asocia con una fuerte inducción de respuesta citotóxica CD8,
mientras que la respuesta TH2 no activa estos mecanismos. Algunos autores
postulaban que la inmunosupresión por el VIH se debía a a un desequilibrio entre las
subpoblaciones TH1/TH2 a favor de las últimas, con aumento de IL-4 e IL-5 y
disminución de los efectores TH1. El VIH infectaría principalmente los linfocitos TH1, lo
que induce una disminución de la actividad citotóxica y aumento de la replicación viral.
Habría además una inmunosupresión secundaria a un aumento de respuesta TH2.
Esta hipótesis no ha sido demostrada hasta el momento.

La principal causa de la evasión o escape de la actividad CTL mediada por el VIH se

debe posiblemente a las mutaciones que sufre el virus que altera o impide el
reconocimiento por los linfocitos CD8+ (4).(6)

ACTIVACIÓN DEL SISTEMA INMUNE POR EL VIH

La infección por el VIH produce el efecto paradójico de que asociado a la destrucción
de los linfocitos CD4+ se produce una activación linfocitaria importante. Se produce
una hipergammaglobulinemia asociada a la activación policlonal de los linfocitos B. Su
causa, aunque desconocida, se asocia a la producción de determinadas citosinas o al
papel estimulador de los antígenos víricos. También se produce una intensa activación
de las células CD8+ debido fundamentalmente a la sobrecarga de antígenos virales.
Finalmente, se ha descrito en estadíos avanzados de la enfermedad un aumento
importante de citocinas, originadas directamente por el virus o por alguno de los
patógenos oportunistas.(6)

FISIOPATOLOGÍA
Sin duda, este es uno de los puntos más discutidos de la enfermedad y no es objetivo
de esta revisión profundizar en este tema, pero en esencia, se está de acuerdo en que
la infección por VIH tiene una acción sistémica por los variados efectos que ocasiona
sobre las distintas células, tejidos, órganos y sistemas, en forma directa e indirecta,
debido a los efectos de la inmunosupresión. El virus del VIH infecta las células con
receptor CD4, en especial a los linfocitos CD4 y los monocitos-macrófagos, lo que trae
como consecuencia una depleción lenta y progresiva de dichos linfocitos a causa de la
replicación viral dentro de ellos. Una vez que esta se inicia se inmortaliza en el tiempo.
El organismo trata de reponer la mayoría de las células inmunológicas destruidas, pero

18
nunca logra toda la cantidad que se destruyó. Por otra parte, las manifestaciones
clínicas aparecerán cuando el equilibrio se incline a favor de la destrucción y no de la
reposición celular, de manera que lleva al agotamiento del sistema inmunológico. Lo
anterior explica la razón por la cual el comienzo de la terapia antirretroviral se debe de
iniciar antes de que aparezcan los primeros síntomas. El hecho de inmortalizar la
infección desempeña un rol importante en los reservorios del virus como lo son: el
cerebro, los ganglios linfáticos y células del sistema reticuloendotelial.(8)

MANIFESTACIONES CLINICAS
El término sida es con frecuencia mal empleado, ya que la infección por el VIH se
caracteriza por una amplia variedad de fases clínicas con sus respectivas
manifestaciones, tales como la infección aguda retroviral o retrovirosis aguda, así
como las fases siguientes: asintomática de la infección por VIH, sintomática y por
último la de caso sida.(8)

Fase de infección aguda retroviral

Se corresponde con la llegada del virus al paciente y se caracteriza desde el punto de
vista clínico por 2 situaciones: puede ser asintomática, como ocurre en la mayoría de
los casos, o sintomática, donde el cuadro clínico presenta síntomas muy variados,
entre los cuales figuran: generales (fiebre, faringitis, linfadenopatías cuadro parecido al
de la mononucleosis infecciosa--, artralgias, mialgias, anorexia y pérdida de peso);
dermatológicos: erupción eritematosa maculopapular, urticaria difusa y alopecia;
gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea y ulceraciones mucocutáneas;
neurológicos: cefalea, dolor retroorbitario, meningoencefalitis, neuropatía periférica,
radiculitis y síndrome de Guillain-Barré.

En su mayoría, como son síntomas tan inespecíficos, es frecuente que médicos y

pacientes no les den importancia y a su vez sea difícil determinar con exactitud la
frecuencia de este cuadro agudo; no obstante, en diferentes estudios realizados se
describen entre los más comunes: fiebre asociada a fatiga, erupción eritematosa
maculopapular y síndrome adénico, parecido al de la mononucleosis infecciosa. De
forma general, estos síntomas tienen un período de 6 a 8 semanas aproximadamente
y no requieren tratamiento específico, solo sintomático. Durante esta fase existe el
inconveniente de que la serología del VIH es negativa, aunque los antígenos virales
sean positivos.(8)

Fase asintomática de la infección por VIH u oportunistas menores

Después de la primera, el paciente pasa a la fase más larga de la enfermedad, la de
portador asintomático, que en Cuba tiene una duración promedio de tan corto tiempo
como de un año y tan larga como de 8,5 años, aunque los nuevos tratamientos la
prolongan cada vez más.(8)

De forma general, puede estar asintomático por completo o presentar un síndrome

adénico con las características siguientes: más de 3 meses de evolución, con ganglios
firmes pero no leñosos, móviles, no dolorosos, sin cambios en la piel que los recubre y
que ocupan 2 o más regiones contiguas. Se llama linfadenopatía generalizada
persistente, puede haber esplenomegalia o no y el diagnóstico en esta fase es por
medio de la serología VIH, por lo cual es importante estimular por todas las vías
posibles que las personas se interesen por saber su seroestatus.(8)

19
Fase sintomática de la infección por VIH u oportunistas menores
Según pasan los años y progresa la enfermedad, le sigue la fase sintomática de la
infección por VIH, la cual va a representar un período intermedio entre el portador
asintomático y el de caso sida o final.

Aparecen los primeros síntomas o se presentan enfermedades relacionadas con una

inmunodeficiencia subyacente, de modo que estos pacientes ya no estarán tan bien
como en la fase anterior, pero los problemas no serán tan graves como en la siguiente.
Clínicamente se caracteriza por distintos síntomas: generales: malestar general,
astenia persistente, síndrome febril prolongado, acompañado de sudoración nocturna
y pérdida de peso que puede llegar a 10%; hematológicos: anemia y trombocitopenia,
con síndrome purpúrico o sin él; linfadenopáticos: pueden disminuir los ganglios
linfáticos; respiratorios: tos seca persistente; digestivos: diarrea que puede durar más
de un mes; dermatológicos: candidiasis bucal, dermatitis seborreica, herpes simple
recidivante (anal o genital), herpes zóster y verrugas genitales, así como neurológicos:
polineuropatía, síndrome ansioso depresivo y meningitis aséptica. La duración de esta
fase depende de diferentes factores, entre los cuales figuran: tipo de cepa viral
infectante y respuesta inmunológica del huésped, entre otros.(8)

Fase sida u oportunistas mayores

Es el estadio final de la infección por VIH y se caracteriza por la aparición de
infecciones oportunistas y tumores raros. Desde el punto de vista inmunológico,
representa una inmunodepresión severa, con una depleción notable del número de
linfocito CD4, cuya función en la respuesta inmune es bien conocida. Hay una alta
replicación viral, favorecida por la debilidad del sistema inmunológico. Desde el punto
de vista clínico, se considera que un paciente es un posible caso sida cuando tiene
varias afecciones oportunistas mayores que así lo indiquen.(8)

Actualmente, además de las enfermedades indicadoras de sida, también se ha

incluido el término sida inmunológico, el cual incluye a pacientes con número de
células CD4 menor de 200 mm3 y clínicamente asintomático; también se ha incluido
en la práctica clínica el término “debut” sida para todos aquellos casos que al momento
de ser detectados tienen alguna enfermedad oportunista definitoria de sida o CD4 por
debajo de 200 células. Estos casos, al ser diagnosticado en esta fase tan avanzada de
la infección, se asocian con una alta mortalidad por poca respuesta a la terapia
antirretroviral, reacciones adversas, irreversibilidad de la infección oportunista que
tenga en ese momento, así como dificultad para lograr la recuperación del sistema
inmunológico.(8)

MECANISMOS DE TRANSMISIÓN DEL VIH

El salto interespecie.
El VIH procede de los retrovirus que venían infectando milenariamente a los primates
africanos y, aunque el primer caso documentado de infección por el VIH en humanos
se sitúa en 1959, los estudios filogenéticos estiman que el salto a los seres humanos
debió de producirse en algún momento entre el siglo XVII y la 3ª ó 4ª década del Siglo
XX. El VIH-1 posiblemente lo hizo desde el chimpancé Pan Troglodytes Troglodytes en

20
al menos 3 ocasiones diferentes. Y el VIH-2 desde el Mono de cara tiznada o
Mangabeis, en al menos 4 ocasiones. (9)

Fundamentos biológicos de la transmisión

El VIH (aún no sabemos bien si como virus libre o como virus intracelular) puede
atravesar la barrera mucosa intacta por diversos mecanismos potenciales (por
infección directa de las células epiteliales o de las células de Langerhans
intraepiteliales, por transcitosis o por transmigración de células infectadas), si bien el
paso directo a través de abrasiones o ulceraciones facilita mucho la infección. Y en tan
sólo 30-60 minutos puede haber atravesado el epitelio e infectado a las células diana,
que fundamentalmente son las que expresan los receptores CD4, CCR5 y DC-SIGN
(células dendríticas mieloides, macrófagos, linfocitos CD4+ "quiescentes" y
posiblemente las células dendríticas genitales). Es posible que las primeras células
infectadas sean los linfocitos y que luego las células dendríticas sean las encargadas
de diseminarla hasta los ganglios linfáticos en unas horas. Finalmente, la infección
local terminaría diseminándose por el compartimento plasmático a partir de las
primeras 24-72 horas. (10)

Principios epidemiológicos básicos

El VIH, en los pacientes no tratados, se puede encontrar de forma permanente en la
sangre, en los líquidos biológicos más relacionados o contaminados con el
compartimento plasmático, y en las secreciones genitales. La piel es una buena
barrera frente al VIH, y está bien comprobado epidemiológicamente que éste sólo se
transmite como consecuencia de exposiciones significativas a líquidos biológicos
suficientemente contaminados, bien por inoculación percutánea (transfusiones,
adicción a drogas por vía parenteral - ADVP -), por vía transplacentaria (transmisión
materno-fetal) o a través de las mucosas (relaciones sexuales), cuyo efecto barrera es
peor que el de la piel. Probablemente más del 90% de los casos en el mundo se han
adquirido por vía sexual, por lo que, básicamente, la infección por el VIH puede
considerarse una enfermedad de transmisión sexual (ETS) que puede también
transmitirse por vía parenteral. Uno de los elementos más genuinos, y de mayor
impacto sociológico, de la transmisión de esta infección es el hecho de que puede
producirse en cualquier momento de la enfermedad, incluyendo ese largo período en
el que el paciente se mantiene asintomático y activo social y sexualmente, de tal
manera que puede ser transmitida por muchos pacientes que no saben que están
infectados, o que lo saben, pero pueden ocultarlo. A partir de estas ideas, el principal
objetivo epidemiológico ha sido siempre el intento de establecer un código de
"prácticas o conductas de riesgo" que permitiese cuantificar la variable susceptibilidad
a la infección y, con ello, delimitar mejor a los grupos sociales más vulnerables
("Grupos de riesgo"). Revisaremos, a continuación, los aspectos más importantes de
cada uno de los mecanismos de transmisión del VIH. (11)

Transmisión sexual
La transmisión es mayor de hombre a mujer - riesgo entre 1 y 8 veces superior -
(mayor volumen y concentración de virus en el semen que en el fluido cérvico-vaginal,
y mayor tiempo de exposición en el caso de la mujer) . La transmisión homosexual
entre varones es mayor, debido a las características de su conducta sexual (mayor
número de parejas, prácticas con mayor potencial de lesionar las mucosas). En

21
cualquier caso, la transmisión está ampliamente condicionada por múltiples factores
que se detallan a continuación. (11)

1. Infectividad del portador Lógicamente está incrementada en presencia de grandes

concentraciones de virus : en estadíos avanzados de la enfermedad (si linfocitos CD4+
< 200, el riesgo relativo (RR) se multiplica por 6,1-17,6 veces), en caso de viremias
elevadas, en ausencia de tratamiento antirretrovírico (incluso en las suspensiones
transitorias), y en la fase de la primoinfección (RR 19,7, habiendo un modelo
matemático que sugería que la mayoría de las transmisiones procederían de pacientes
con primoinfección), o en circunstancias en que se incrementa dicha concentración: en
presencia de ETS concomitantes (RR 1,8-4,5 y hasta 6-16,8 en el caso de la
transmisión a hombres de mujeres con herpes genital), en mujeres durante la
menstruación (RR de 3,4) , que tengan ectopia cervical (RR 2,1), que tomen
anticonceptivos (RR 2,2) y, quizás, en embarazadas y en hombres no circuncidados
(RR 5,4-8,2). También el déficit de vitamina A, incrementa los riesgos de transmisión
(RR 2,6-12,9). Recientemente hemos podido saber que por debajo de cierto umbral de
carga viral plasmática (<1500 copias/ml) la transmisión prácticamente no se produce
nunca , lo que refuerza la importancia del tratamiento de la infección por el VIH en el
control de la transmisión, aunque sin olvidar que la carga viral y las resistencias del
VIH presente en las secreciones genitales no siempre se correlacionan absoluta e
invariablemente con las del compartimento plasmático (p.e., en pacientes tratados las
ETS pueden hacer reaparecer al VIH en las secreciones y facilitar la aparición de
resistencias), y que no todos los fármacos se difunden igual y a la misma velocidad en
dichas secreciones (parece que los inhibidores de la proteasa tendrían una peor
farmacocinética en este compartimento) .(11)

2. Conducta sexual Determina un grado variable de transmisión en función de

diversos factores:

 Número de relaciones;
 La vía utilizada (las estimaciones para una única exposición anal receptiva,
claramente más peligrosa que la relación insertiva, una única exposición
vaginal receptiva, también más peligrosa que la insertiva, La exposición oral
receptiva, y en mucha menor cuantía la insertiva, son prácticas de riesgo
documentadas, aunque menos peligrosas que las anteriores. Recientemente
se ha informado que la exposición orogenital podría entrañar mayor riesgo del
estimado inicialmente, con hasta un 8% de los nuevos casos adquiridos por
esta vía);
 la capacidad de lesionar la mucosa incrementa el riesgo, aunque se sabe que
la infección puede producirse a través de mucosas intactas, dado que
contienen macrófagos y células de Langerhans en contacto con la superficie y
con receptores para el VIH, como se ha demostrado con los al menos 14 casos
conocidos de transmisión a través de inseminación artificial;
 la utilización de métodos protectores de barrera (preservativos): así un
metanálisis encontró una tasa global de eficacia del preservativo del 69%,
aunque cuando se utiliza correctamente, lo que implica buenos materiales
(látex/vinilo) y buena técnica (no contacto entre secreciones y mucosas), dicha
eficacia se aproximaría al 100%. No está aclarado el papel de los espermicidas

22
 en la transmisión, pero incluso podría facilitarla por la irritación de la mucosa
vaginal que pueden. (11)

3. Susceptibilidad del huésped Es un aspecto mal conocido, muy variable, y que

debe fundamentarse en la propia constitución genética del sistema inmune, como han
demostrado estudios sobre la ausencia o déficit congénito de determinados
correceptores del VIH que juegan un papel importante en la transmisión sexual, como
el CCR5 y el CCR3 - cuyo defecto total o parcial podrían tener entre un 2 y un 10% de
la población, y protegería de la infección o de la progresión de la enfermedad -, o
determinadas composiciones del sistema HLA Se sabe cada vez mejor que hay
sujetos que no se infectan a pesar de múltiples exposiciones, y que los hay que se
infectan tras una única exposición. Por otro lado, algunos factores conocidos
aumentarían la vulnerabilidad a la infección, alterando las mucosas e incrementando la
cantidad de células diana para el VIH, tales como la presencia concomitante de otras
ETS, la ausencia de circuncisión, la toma de anticonceptivos - que incluso facilitarían
la infección concomitante por múltiples cepas -, la ectopia cervical, el déficit de
vitamina A y las alteraciones de la acidez y flora normal de la vagina (edad, vaginosis,
variaciones con el ciclo menstrual) (11)

4. Factores del propio virus Determinadas diferencias genotípicas determinan

diferencias en el tropismo celular del VIH. Tanto el subtipo C (predominante en África
subsahariana) como el subtipo E y sus recombinaciones (AE) parecen tener una
mayor eficacia transmisora que el subtipo B (predominante en Europa y América del
Norte), lo que aportaría nuevos datos para explicar la explosiva dinámica transmisora
del VIH por vía sexual en aquellas zonas geográficas. La recombinación de estos
subtipos está bien demostrada, igual que su progresiva diseminación universal a
través de los viajes turísticos y movimientos migratorios. En general, la evolución
genética del VIH in vivo puede incrementar su infectividad, de tal manera que los virus
de pacientes con enfermedad muy avanzada y los virus que han desarrollado
resistencias.(11)

5. Profilaxis post-exposición Su eficacia aún no está demostrada, pero se

fundamenta teóricamente en los datos de la profilaxis post-exposición parenteral
accidental en el medio laboral y en estudios de experimentación animal. (11)

Transmisión parenteral
Diversos mecanismos están implicados en la transmisión del VIH por esta vía.

1. Uso de drogas por vía parenteral Este hábito es responsable de una muy
importante proporción de casos de SIDA en el mundo occidental, de manera directa
(compartiendo las jeringuillas de inyección) o indirecta (transmisión sexual a las
parejas de los usuarios de drogas). La eficiencia transmisora del acto de compartir los
hábitos de la drogadicción intravenosa (básicamente, la reutilización del material de
inyección) es mayor que la de las relaciones sexuales y, en el comienzo de la
pandemia, en poco tiempo las comunidades de usuarios de drogas por vía parenteral
(ADVP) pasaron a tener tasas de infectados muy altas (en Nueva York. El uso
concomitante de cocaína también se ha asociado a una mayor prevalencia de
infección, quizás por asociarse a prácticas de inyección más frecuentes y peligrosas.

23
También está demostrado que el uso de drogas incrementa el riesgo de infectarse y
de infectar por vía sexual. (11)

2. Transfusiones de sangre Las transfusiones de sangre, en el caso de estar

contaminadas por el VIH, se seguirían de la infección del receptor en más del 60%-
95% de los casos (7,8). Desde que se aplica la búsqueda sistemática de anticuerpos
del VIH en todas las muestras de sangre para trasfundir – 1985 - el riesgo de infección
por transfusión se ha convertido en un riesgo teórico residual. Tan sólo escaparían al
control los hipotéticos casos de donantes que no se autoexcluyesen a pesar de sus
prácticas de riesgo y que estuviesen en la fase de primoinfección, aún sin anticuerpos
detectables en sangre. Para evitar este riesgo residual se ha llegado a proponer, sin
que aún se haya puesto en marcha, el uso de la antigenemia p24 y, sobre todo, de la
viremia plasmática (ARN del VIH), que se hacen detectables antes que los anticuerpos
- reduciendo el "período ventana" de una media de 20 días a 6 días -, para analizar
todas las donaciones. (11)

3. Transfusión de derivados sanguíneos Inicialmente provocaron la infección de

hasta el 80% de los pacientes con hemofilia A y del 50% de los que tenían hemofilia B.
Desde 1984-85 la mejora de los métodos de preparación de estos derivados y la
posibilidad de utilizar productos obtenidos por recombinación genética, ha hecho que
no se haya producido ningún nuevo caso de infección entre estos pacientes. (11)

4. Trasplantes Los órganos vascularizados de un paciente infectado obviamente

podrían transmitir la infección al receptor, lo que ha ocurrido en al menos 75 casos,
sobre todo antes de 1985. De nuevo, el despistaje de la infección por el VIH en el
donante es el elemento crítico en la prevención. Se ha sabido que muestras no
vascularizadas, liofilizadas o tratadas con alcohol (hueso, córneas, tendones,
fascias,...), procedentes de donante infectado, no han transmitido la infección. (11)

5. Accidentes de inoculación de sangre contaminada en el medio laboral Aunque

suponen, en conjunto, un riesgo de infección muy pequeño (<0.3%) obligan a una
alerta permanente. Casi siempre, los casos de infección se describen tras accidentes
graves, en los que están implicados ciertos factores de riesgo bien conocidos como la
inoculación directa de sangre, un pinchazo profundo (que provoca sangrado
espontáneo) con una aguja hueca que acaba de ser insertada en un vaso sanguíneo
del paciente (RR 16.8), la presencia de sangre contaminada visible en el instrumento
que causa el accidente, una carga viral elevada o un estadío muy avanzado de la
enfermedad en el paciente (RR 7.8), o la ausencia de guantes protectores o de
quimioprofilaxis tras el accidente (RR 0.1). Más difícil ha sido definir los factores de
riesgo para la transmisión a través de mucosas o piel, dados los pocos casos
descritos, pero la exposición a grandes volúmenes de sangre, o por tiempo
prolongado, y la presencia de soluciones de continuidad en la piel o mucosas, parecen
ser factores condicionantes. Los enfermeros/as son los trabajadores con mayor riesgo,
muy por encima de los cirujanos, de los que apenas hay casos descritos de contagio
confirmado. (11)

Transmisión perinatal o materno infantil

La transmisión puede producirse durante la gestación (6%), durante el parto sobre
todo (18%), y en el postparto a través de la leche materna (4%). Está demostrada la

24
posibilidad de transmisión en el segundo trimestre de la gestación (hasta un 5% de
infecciones). Entre los factores de riesgo que favorecen la transmisión se han descrito:

a) En relación con la madre, la enfermedad avanzada y cargas virales plasmáticas

elevadas, el tabaquismo y el uso activo de drogas por vía intravenosa.

b) En relación con los problemas obstétricos, la ruptura de membranas que se

prolongue por más de 4 horas, la presencia de corioamnionitis, y el parto vaginal, en
contraposición a la cesárea, que ha demostrado un efecto reductor del riesgo en torno
al 50%, probablemente por evitar la exposición y la ingestión del feto de secreciones y
sangre maternas contaminadas durante el parto vaginal

c) En relación con el feto o recién nacido, la ingesta de leche materna, que

proporcionaría un riesgo adicional de infección de aproximadamente 14% o entre un
10%-30% para períodos prolongados, la prematuridad y la baja edad gestacional.
Actualmente, con el tratamiento antirretrovírico, la cesárea y la evitación de la lactancia
se han conseguido tasas de transmisión tan bajas como del 1,6% (PACTG 316) (11)

Otros mecanismos de transmisión

Está epidemiológicamente comprobado que no hay otros mecanismos de transmisión
distintos de los descritos. La convivencia, los contactos físicos habituales, el sudor, la
saliva, la orina, las heces, la tos, la ausencia de higiene, los insectos, las piscinas, etc.,
no son fuente de contagio porque no son capaces de introducir suficiente cantidad de
virus en el huésped como para promover la infección. Incluso un pinchazo accidental
con una jeringuilla utilizada y abandonada se considera de riesgo casi nulo, dada la
escasa viabilidad del VIH fuera del huésped. (11)

Sobreinfección o superinfección
Se han descrito casos de nuevas infecciones concomitantes por dos cepas diferentes
de subtipos de VIH. Estas formas de coinfección pueden resultar de una segunda
exposición al virus, ya sea poco después de la infección inicial o durante el curso
establecido de la enfermedad; esta última circunstancia es lo que ha venido a
denominarse sobreinfección, y demuestra que la infección por el VIH no
necesariamente proporciona protección frente a una nueva infección por otra cepa del
VIH. La sobreinfección puede precipitar una más rápida progresión de la enfermedad,
lo que proporciona un nuevo argumento para insistir en la prevención frente a nuevas
exposiciones entre los individuos ya infectados. (11)

HISTORIA NATURAL Y CLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN POR EL VIH-1 EN EL

ADULTO
En ausencia de tratamiento antirretroviral (TAR) el VIH se replica de forma continua y
muy intensa desde el momento de la inoculación hasta la muerte del paciente. La
historia natural de la infección por este retrovirus es en realidad la de un largo
enfrentamiento entre dos poderosos enemigos. (11)

Luego de su entrada al cuerpo a través de mucosas o de la sangre, HIV es atrapado

en los ganglios linfáticos regionales. La presencia de HIV, al igual que la presencia de
cualquier otro estímulo antigénico, causa una activación de los linfocitos CD4 y de los
macrófagos ganglionares que comienzan entonces a secretar citokinas como el factor

25
de necrosis tumoral (TNF) y la interleukina-6. Estas citokinas causan una mayor
activación de números crecientes de linfocitos, con una mayor expresión de moleculas
CD4 en su superficie. HIV tiene la capacidad de adherirse a estas moléculas a través
de la glicoproteina capsular gp 120, y es así que penetra al interior de los linfocitos
CD4. Podemos ver que en una forma paradójica la respuesta inmune normal a HIV
causa el que un número cada vez mayor de linfocitos CD4 sean infectados. HIV se
disemina a otros órganos del sistema linfático a través de la migración de los linfocitos
infectados, y comienza en este punto una reproducción masiva del virus tanto en el
tejido linfático como en la sangre. Aproximadamente 2 semanas después de la
infección inicial, comienzan a aparecer respuestas inmunes celulares y humorales
dirigidas específicamente contra HIV. Linfocitos CD8 citotóxicos destruyen a los
linfocitos CD4 infetados que expresan que expresan antígenos virales en su superficie,
y anticuerpos dirigidos a diferentes antígenos virales se unen a las partículas virales
que son luego atrapadas y destruídas por las células del sistema dendrítico folicular en
los ganglios linfáticos. De esta manera disminuye el número de células productoras de
HIV y el número de partículas virales circulantes en sangre, y la infección es
parcialmente controlada. Sin embargo, existe una gran diferencia entre la interacción
del sistema inmune y el virus en sangre comparada con la misma interacción en los
ganglios linfáticos durante este estadío de la enfermedad. La carga viral en los
ganglios linfáticos es de 5 a 10 veces más alta que la carga en sangre, y la cantidad
de virus que se produce en los ganglios es de 10 a 100 veces más alta que la
producida en sangre. Estos eventos corresponden a la fase de latencia clínica de la
enfermedad. Al cabo de varios años, esta constante inflamación en los ganglios
termina destruyendo su arquitectura normal, la cual es indispensable para filtrar al
virus y mantenerlo atrapado adentro de los mismos. De una manera similar, se van
perdiendo las respuestas inmunes celulares y humorales que mantienen la
reproducción viral bajo control. (12)

Por desgracia, el desenlace final de esta guerra está determinado previamente por la
dotación genética de los contendientes y consiste en la muerte del sujeto infectado
tras la destrucción prácticamente completa de su inmunidad celular. Pero si esto es así
a escala individual, cuando consideramos el enfrentamiento entre las respectivas
especies, la nuestra posee dos recursos de alto valor, la inteligencia y la capacidad
tecnológica, que al ser aplicados en la lucha contra el VIH han permitido modificar
profundamente la historia natural de la infección mediante el desarrollo y aplicación de
pautas de TAR progresivamente más eficaces y adaptables a la situación de cada
paciente. Desde un punto de vista clínico-virológico pueden distinguirse las siguientes
fases evolutivas en la historia natural de la infección: (11)

1. Fase precoz o aguda A partir del momento del contagio el virus se disemina
rápidamente a través del organismo invadiendo múltiples órganos, principalmente los
sistemas linfático y nervioso. Tanto en modelos animales como en pacientes
primoinfectados por vía sexual se ha comprobado que en unas horas se produce la
infección de las células linfoides de la submucosa vaginal o rectal y en siete días el
VIH se ha propagado a los ganglios sistémicos, en los que alcanza un nivel de carga
viral y proviral similar al de la infección crónica (2). A las 2-6 semanas de la inoculación
la mayoría de los pacientes tienen una carga viral muy elevada en el plasma,
encontrándose infectados una gran proporción de los linfocitos CD4+. En más del 50%

26
de los casos aparecen en este momento los signos y síntomas del denominado
síndrome retroviral agudo, cuyas manifestaciones son similares a las de la
mononucleosis infecciosa, con o sin meningoencefalitis asociada (1,3). Este cuadro,
que rara vez es reconocido en la práctica como expresión de la primoinfección por el
VIH, desaparece espontáneamente en el plazo de dos o tres semanas, quedando
posteriormente el paciente asintomático durante varios años. Se ha descrito que los
pacientes que presentan una clínica más intensa y duradera durante la
seroconversión, evolucionan luego a SIDA más rápidamente (4). La linfopenia
transitoria que se observa en este período determina ocasionalmente la aparición de
infecciones oportunistas. Entre las 4 y las 12 semanas desde la inoculación aparecen
los diferentes tipos de anticuerpos contra el VIH (con dudosa actividad neutralizante
frente al mismo) y se pone en marcha la correspondiente respuesta inmune celular
específica (que es, por el contrario, altamente eficaz para limitar la replicación vírica)
(5). Esta última reacción es la principal causa del descenso de la carga viral y del
correspondiente aumento del recuento de linfocitos CD4+ que se observan a
continuación. Entre los 6 y los 12 meses posteriores a la infección se alcanza y se
mantiene un equilibrio dinámico entre la enorme cantidad de viriones que son
producidos y eliminados cada día y el gran número de linfocitos que son destruidos y
generados en el mismo período (1). La carga viral del VIH presente en este momento
en la sangre suele denominarse set point y su cuantía, que depende de factores
relativos al huésped y al inóculo vírico (6), constituye el principal factor pronóstico
respecto a la probabilidad de progresión a SIDA a lo largo de los años siguientes (7).

2. Fase intermedia o crónica Durante esta etapa persiste una elevada actividad
replicativa viral que es contrarrestada por la impresionante capacidad de regeneración
de los linfocitos CD4+. Sorprendentemente, los pacientes no suelen tener síntomas en
este período, aunque pueden presentar trombopenia y adenopatías. A pesar de esta
escasa expresividad clínica, dada la feroz batalla que continuamente se libra entre el
VIH y el sistema inmunológico del huésped durante todo este tiempo, no puede
considerarse que se trate en realidad de un estado de latencia. Afortunadamente, este
equilibrio inestable puede desplazarse a favor del paciente mediante el uso adecuado
de los fármacos antirretrovirales que, merced a la inhibición sostenida de la replicación
viral, hacen posible la reconstitución del sistema inmune, incluso en fases avanzadas
de la enfermedad. Como consecuencia, prolongan la duración del período intermedio,
retrasan o impiden la aparición de los síntomas de inmunodeficiencia y aumentan la
supervivencia. De todas maneras, incluso sin TAR, la duración de la fase intermedia
es altamente variable, distinguiéndose tres patrones evolutivos (11).

Los factores que influyen en la rapidez de progresión de la infección por el VIH pueden
clasificarse (figura 6) en externos o ambientales, relativos a la cepa viral y
característicos del huésped. En el primer grupo destaca la importancia de los agentes
infecciosos. Algunos (VHC, VHS-2, citomegalovirus, micobacterias, micoplasmas,...)
aceleran la progresión de la inmunodeficiencia mientras que otros, como el virus de la
hepatitis G, parecen retrasarla.(11)

27
 FIGURA N° 06 .Factores que influyen en la rapidez de progresión de la enfermedad
por el VIH

3. Fase final o de crisis En esta etapa se produce un incremento de la actividad

replicativa del virus. Es probable que el sistema inmunológico sea ya incapaz de
reponer los linfocitos CD4+ destruidos y, por lo tanto, que su capacidad para limitar la
multiplicación del VIH se reduzca progresivamente. Clínicamente, los pacientes suelen
presentar una grave alteración del estado general, así como infecciones oportunistas,
determinadas neoplasias y ciertos trastornos neurológicos característicos. Es a partir
de este momento cuando el individuo infectado es considerado como enfermo de
SIDA. La evolución natural de los pacientes cuando alcanzan esta fase es
desfavorable, con una supervivencia inferior al 15%-30% a los 3 años. No obstante,
incluso en este período, el TAR de alta eficacia es capaz de modificar radicalmente la
historia natural de la enfermedad. El Dr. John Coffin ideó una afortunada metáfora que,
citada por el Dr. David Ho en un artículo editorial, ilustra magistralmente la historia
natural de la infección por el VIH así como el significado de las determinaciones de la
carga viral y del recuento de linfocitos CD4+. En ella, compara la evolución de los
pacientes con un tren que se dirige hacia un obstáculo o catástrofe que consiste en el
desarrollo de SIDA y el posterior fallecimiento. Una determinación aislada del número
de linfocitos CD4+ en cualquier momento de la evolución de la infección representa la
distancia que resta hasta la catástrofe. Por su parte, la carga viral indica la velocidad
con la que está avanzando el tren. Algunos factores que influyen de manera
determinante en la historia natural de la enfermedad y que hemos citado anteriormente
(situación de partida al salir de la primoinfección, aparición de cepas virales más
agresivas, activación linfocitaria por infecciones intercurrentes, efecto favorable del
TAR, etc...) pueden integrarse fácilmente en este esquema, reafirmando la coherencia
de tan acertada comparación. (11)

28
 FIGURA N° 07 .Historia natural del sida

RIESGO Y VULNERABILIDAD
Es necesario tener en cuenta muchos factores de riesgo y vulnerabilidad al adoptar
normas internacionales sobre el VIH/SIDA en el lugar de trabajo, y al ponerlas en
práctica. Muchos de ellos no guardan una relación directa con el lugar de trabajo. pero
tienen graves consecuencias para los trabajadores y sus familias, y para el mundo del
trabajo. Es importante que los ministerios de trabajo, los empleadores y los
trabajadores no cometan el error de pensar que sólo deben ocuparse de los riesgos
laborales que pueden dar lugar a una transmisión del VIH. Las respuestas al VIH
deben combinar dos estrategias complementarias: la reducción del riesgo a través de
programas específicos de prevención, y la mitigación de la vulnerabilidad a través de
intervenciones de base más amplia para propiciar un cambio social, cultural. Político y
económico. Es muy importante no asociar la enfermedad de manera exclusiva con los
grupos presuntamente «vulnerables» o «de riesgo». (13)

Factores sociales, económicos y políticos más amplios

Se indican varios factores sociales más generales que contribuyen a la vulnerabilidad.
En él se indica que el SIDA se propaga cuando hay violaciones de los derechos
económicos, sociales y culturales y también cuando no se respetan las normas civiles
y políticas. En el plano económico, la pobreza constituye un factor. En el plano social y
cultural, la desigualdad en las relaciones personales y de trabajo lleva a las mujeres a
tener relaciones sexuales no deseadas en condiciones de riesgo debido a su débil
capacidad de negociación. Debería reconocerse que las actitudes y el comportamiento
también son factores que pueden incrementar el riesgo. El VIH puede transmitirse al
compartir agujas para la inyección de drogas intravenosas. También hay pruebas de
que el abuso de drogas y alcohol puede afectar la capacidad de discernimiento de las
personas para tener comportamientos más seguros en el momento de mantener
relaciones sexuales o de inyectarse drogas. La estigmatización de las personas que
viven con el VIH/SIDA acentúa el deseo natural de no dar a conocer su estado
serológico con respecto al VIH y, por lo tanto, fomenta la transmisión. Las presiones

29
culturales y la actitud de negación ocultan la prevalencia del VIH a nivel local y
nacional. Lo cual hace aun más difícil planificar una respuesta eficaz para las
comunidades y para el individuo. En el plano civil y político. las situaciones de
conflicto, el colapso de la Ley y el orden, la falta de marcos jurídicos y mecanismos de
cumplimiento de la ley eficientes, conjuntamente con la denegación de los derechos de
asociación y sindicación y de negociacion colectiva, afectan el desarrollo en general y
en particular socavan ciertas medidas esenciales de promoción de la salud. En
muchos países, los sistemas de salud con pocos recursos, que ya han ido debilitados
por la deuda y por el ajuste estructural. No han podido proporcionar la asistencia ni las
medidas de prevención necesarias. En resumen, un clima de discriminación y la falta
de respeto por los derechos humanos dejan a los trabajadores expuestos a la
transmisión del VIH y con menos capacidad para hacer frente al SIDA, porque en ese
clima es difícil que se sometan voluntariamente a pruebas de detección,
asesoramiento, tratamiento o apoyo y que puedan participar en campanas de
promoción y prevención. 188. La mayoría de esos factores tiene poco o nada que ver
con las características personales o profesionales del individuo y convierte a la
epidemia de VIH en un fenómeno más allá de una simple problemática del ámbito de
la medicina y la salud. (13)

Pobreza
La pobreza aumenta las probabilidades de transmisión del virus las personas que
viven en la pobreza — y los países que se encuentran en la parte más baja de la
escala económica — carecen de recursos para educación, pruebas de detección.
Tratamiento s todas las demás estrategias exitosas que muchos países sí han podido
adoptar. La gente pobre registra niveles más elevados de analfabetismo y no tiene
acceso a servicios de salud y sociales. Por esta razón. es mucho menos probable que
reciba información sobre el VIH y sobre cómo prevenir su transmisión. Las personas
pobres con VIH pueden morir más rápidamente que las que no son pobres. Porque a
menudo no tienen acceso a servicios de salud ni a medicamentos para tratar las
infecciones oportunistas o el propio VIH con medicamentos antirretrovirales. La
enfermedad también agrava la pobreza donde ya hay pobreza y la incidencia del
VIH/SIDA sobre los hogares individuales también puede ser catastrófica. Cuando no
existen redes de seguridad social. con inclusión de seguros de salud o seguridad
social, la enfermedad de un miembro de la familia significa a la vez un aumento de los
gastos médicos y una disminución de los ingresos familiares, lo cual a menudo sume a
la familia en la pobreza. En los últimos años se ha reconocido el daño importante que
ha causado la epidemia no sólo a los progresos alcanzados tras años de desarrollo
sino también al potencial de desarrollo futuro. La epidemia de VIH/SIDA está
agravando los problemas socioeconómicos actuales de los países en desarrollo, y
estos problemas a su vez están exacerbando la epidemia. El VIH /SIDA puede
provocar una intensificación de la pobreza e incluso hacer caer en la pobreza a
personas que no son pobres. (13)

Desempleo
El desempleo, y en particular el desempleo de los jóvenes, puede ser un factor
importante en la transmisión del VIH y en el acceso a la prevención, la atención, el
tratamiento y el apoyo. En primer lugar. Los desempleados no tienen acceso a lugares
de trabajo en los cuales se puede luchar de manera muy eficaz contra el VIH/SIDA.

30
Los desempleados tienen más probabilidades de ser más pobres que otros grupos de
la población. Y, por ende, de no poder acudir a centros comunitarios en los que
puedan acceder a servicios de prevención y tratamiento del VIH. Los jóvenes son
particularmente vulnerables cuando están desempleados. Los datos del último informe
de la OIT sobre el empleo de los jóvenes (2006) se suman a las pruebas cada vez
más abundantes de que en la situación mundial actual los jóvenes tropiezan con
dificultades cada vez mayores para incorporarse en la fuerza laboral. Una de sus
principales conclusiones es que el déficit mundial de oportunidades de trabajo decente
ha creado una situación en la que uno de cada tres jóvenes del mundo busca pero no
encuentra trabajo o ha dejado por completo de buscar un empleo o trabaja pero sigue
viviendo por debajo del umbral de pobreza de menos de dos dólares de los Estados
Unidos diarios. Sin la base adecuada que les permita entrar con buen pie en el
mercado de trabajo, los jóvenes tienen menos posibilidades de elegir opciones que
mejoren sus propias perspectivas de empleo y las de las personas que estén a su
cargo en el futuro. Esto, a su vez, perpetúa el ciclo de niveles de educación
insuficientes, de empleos de baja productividad y de generaciones ininterrumpidas de
trabajadores pobres y al mismo tiempo puede hacerlos más vulnerables a la infección
por el VIH., si empiezan a adoptar comportamientos de riesgo debido a su sentimiento
de desesperanza y de exclusión. O debido simplemente a que adoptan esos
comportamientos como medio de vida. También es probable que tengan menos
acceso a la prevención, la atención, el tratamiento y el apoyo. (13)

Falta de servicios gubernamentales

La progresión de la epidemia también puede estar estrechamente relacionada con la
falta de servicios gubernamentales. En varios países los servicios de salud pública
están abrumados por la epidemia de VIH. Un resultado de ello es que a menudo los
servicios gubernamentales no pueden proporcionar educación y formación sobre cómo
evitar la transmisión, ni pruebas de detección para permitir que las personas conozcan
su estado serológico y sepan qué hacer con esta información: otro resultado es que a
menudo no se dispone de tratamiento y atención. Los déficit de tratamiento pueden
deberse a la falta de medicamentos abordables o a insuficiencias infraestructurales y
orgánicas, incluidas las de atención médica primaria y la falta de recursos para los
sistemas de seguridad social. Preocupa en particular la prevención de la transmisión
materna infantil. Sin un tratamiento antirretroviral, entre un 20 y un 45 por ciento de los
hijos de madres VIII-positivas quedarán contaminados por el virus durante el
embarazo, el parto o la lactancia. Para 2005, las estimaciones de las mujeres
embaladas VIII-positivas que recibían un tratamiento profiláctico con antirretrovirales
eran del 11 por ciento en el África Subsahariana. del 75 por ciento en Europa Oriental
y Asia Central, del 24 por ciento en América Latina y el Caribe, del 5 por ciento en Asia
Oriental. Meridional y del Sudeste y de menos del I por ciento en África del Norte y el
Oriente Medio''. Sin embargo, en la actualidad menos del 11 por ciento de las mujeres
embarazadas de todo el mundo tienen acceso a servicios para prevenir este tipo de
transmisión del VIH. (13)

Edad
Los efectos del VIH/SIDA son muy generalizados entre los niños en todas partes pero
particularmente en el África Meridional. Muchos niños quedan huérfanos y a menudo
son obligados a trabajar. En el trabajo pueden ser víctimas de explotación sexual y.

31
este riesgo es aún más grande si se dedican al trabajo doméstico o si quedan
atrapados en la industria del sexo. Por un lado, estos niños están siendo retirados de
la escuela para ayudar en las tareas de cuidado o para mantener el nivel del ingreso
familiar; por otro lado, se están socavando los servicios de formación y educación.
Muchos niños nacen infectados por el VIII y requieren tratamiento atención y apoyo, y
el VIH/SIDA ha aumentado la mortalidad infantil. Sin embargo pocos datos demuestran
que existe una planificación para adaptar las estrategias de desarrollo a largo plazo a
las realidades del VIH /SIDA y para reemplazar las pérdidas de capital humano. 209.
Las personas mayores también pueden verse afectadas. I.as importantes faltas de
capacidad del sector de la salud pública deberán ser compensadas principalmente por
las comunidades y en particular por las mujeres mayores en el contexto del hogar. Los
efectos del VIH/SIDA se traducen en un aumento del déficit de mano de obra a medida
que disminuyen las contribuciones productivas de la cohorte de entre 15 y 49 años de
edad. (13)

CADENA EPIDEMIOLÓGICA DEL VIH

FIGURA N° 08 .Cadena epidemiológica del VIH

32
SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DEL VIH-SIDA EN EL PERÚ

FIGURA N° 09 .Casos de infección por VIH y casos de SIDA notificados, según año de
diagnostico. Perú, 1983-2018

FIGURA N° 10 .Casos acumulados de VIH y SIDA: Distribucion por edad y sexo. Perú,
1983-201

33
 FIGURA N° 11 .Vía de transmisión en casos de VIH acumulados Perú, 1983-2018

FIGURA N° 12 .Casos de niños con VIH cuya vía de transmisión fue materno infantil
Perú, 2000-2018

34
FIGURA N° 13 .Número de casos de VIH y SIDA por departamento Perú, 2012-2018

FIGURA N° 14 .Tasas de notificación de casos de VIH y SIDA diagnosticados por

departamentos Perú, 2012-2018

35
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36