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Doença Diverticular de Cólon

Definição: Presença de divertículos no cólon que são herniações da mucosa e da submucosa através da camada muscular da parede intestinal (são considerados falsos divertículos pois não possuem todas as camadas da parede intestinal). Sua frequência aumenta com a idade, sendo incomum em pacientes até os 40 anos, e é semelhante em ambos os sexos.

Fisiopatologia: Os divertículos ocorrem nos locais de penetração das artérias na camada muscular circular pois são os pontos de fraqueza na parede colônica. O sigmoide é o principal sítio de divertículos devido ao seu menor diâmetro e consequente maior pressão intraluminar. A baixa ingesta de fibras ocasiona constipação crônica que

é responsável pelo aumento da força propulsiva intestinal e consequente elevação da

pressão intraluminal que leva a uma hipertrofia muscular e herniação da mucosa através dos pontos de maior fragilidade. A diverticulite ocorre por inflamação do divertículo

após sua obstrução por material fecal.

Apresentação Clínica Cerca de 70% dos pacientes é assintomática e uma pequena parcela dos pacientes com doença diverticular não complicada refere desconforto e distensão abdominal recorrente associados à flatulência e constipação intestinal.

A doença diverticular complicada engloba a diverticulite aguda (10-25%) e a hemorragia diverticular (5%).

Diverticulite não complicada: Dor abdominal contínua de intensidade moderada a intensa em fossa ilíaca esquerda podendo se estender ao hipogástrio e flanco esquerdo. Paciente pode relatar também febre, náuseas, vômitos, anorexia e alteração do hábito intestinal. Ao exame físico podemos observar abdômen distendido, timpânico, massa abdominal dolorosa palpável em quadrante inferior esquerdo.

Diverticulite complicada (abscesso, fístulas, obstrução intestinal, perfuração): Dor abdominal persistente, distensão, náuseas, vômitos, constipação, febre, pneumatúria, fecalúria, disúria,

Abordagem Diagnóstica Doença diverticular: Por ser, na maioria das vezes, assintomática, é diagnosticada em exames de rotina como a colonoscopia. Clister opaco evidencia a presença e a extensão dos divertículos.

Diverticulite: Paciente com queixas compatíveis são submetidos a exames laboratoriais

e de imagem. O hemograma revela leucocitose com desvio para a esquerda. EAS pode

mostrar leucocitúria e piúria devido a irritação vesical por contiguidade. A ultrassonografia (transabdominal e transretal) permite a visualização de abscessos, espessamento da parede do cólon e infiltração da gordura. O melhor método radiológico para diagnóstico da diverticulite é a tomografia computadorizada do abdômen pois permite o estabelecimento do diagnóstico e sua gravidade além de guiar a colocação de cateteres para a drenagem percutânea dos abscessos.

Tomografia Computadorizada: Pode identificar:

Divertículos colônicos;

Infiltração ou abscessos na gordura pericólica;

Espessamento circunferencial da parede colônica;

Fístulas;

Abscesso pélvico;

Peritonite/pneumoperitônio;

Abscesso/fístula intramural;

Abscesso ou infiltração do mesocólon;

Obstrução colônica;

Compressão do ureter;

Trombose séptica da veia porta. Critérios de Hinchey:

Hinchey I: Abscesso pericólico localizado;

Hinchey II: Abscesso distante (retroperitoneal ou pélvico);

Hinchey III: Peritonite purulenta;

Hinchey IV: Peritonite fecal.

Diagnóstico Diferencial

Tumor de cólon;

Apendicite aguda;

Doença inflamatória intestinal;

Colite infecciosa;

Colite isquêmica;

Abscesso tubo-ovariano;

Cisto de ovário;

Torção de ovário;

Gravidez ectópica;

Cistite;

Nefrolitíase;

Doença inflamatória pélvica.

Acompanhamento Doença diverticular não complicada: Tratamento clínico ambulatorial com aumento da ingesta de fibras na dieta (cereais, frutas, verduras e leguminosas) ou uso crônico de laxantes formadores de bolo fecal (a base de psyllium). Encaminhar para acompanhamento proctológico.

Diverticulite aguda não complicada: Tratamento clínico ambulatorial com dieta líquida sem resíduos e antibióticos orais. Encaminhar para acompanhamento proctológico. Se não houver melhora em 3 dias de antibioticoterapia oral proceder com internação hospitalar. Deverão ser internados para tratamento intrahospitalar:

Imunossupressão;

Febre > 39o;

Leucocitose significativa;

Idosos;

Dor abdominal refratária;

Comorbidades importantes;

Intolerância a ingesta oral;

Falha do tratamento clínico anterior;

Dificuldade para acompanhamento ambulatorial. Diverticulite aguda complicada: Internação hospitalar. Dieta oral zero, antibioticoterapia venosa, hidratação venosa e sintomáticos. Avaliação do proctologista.

Critérios para alta hospitalar: Normalização dos sinais vitais, resolução da dor abdominal e da leucocitose, boa aceitação da dieta oral.

A partir de 06 semanas após a resolução do quadro deve ser realizada colonoscopia para a exclusão de câncer de cólon.

Abordagem Terapêutica Tratamento ambulatorial: Dieta oral líquida sem resíduos por 7-10 dias + Antibiótico oral por 7-10 dias (Ciprofloxacino 500 mg VO de 12/12 horas + Metronidazol 400 mg VO de 8/8 horas OU Amoxicilina + Clavulanato 875 mg VO de 8/8 horas) + Sintomáticos.

Tratamento clínico intrahospitalar: Dieta oral zero + Antibiótico intravenoso por 10- 14 dias (Ciprofloxacino 400 mg IV de 12/12 horas + Metronidazol 500 mg IV de 8/8 horas OU Amoxicilina + Clavulanato 875 mg IV de 8/8 horas) + Hidratação intravenosa + Sintomáticos intravenosos.

Indicações Cirúrgicas Perfuração: Pacientes que apresentam na TC micro perfuração, com bolhas de ar adjacentes à parede colônica, podem ser tratados conservadoramente com antibioticoterapia venosa. Pacientes com perfuração franca com pneumoperitônio na TC e peritonite ao exame físico necessitam de cirurgia de emergência.

Abscesso: Pacientes com abscessos < 3cm devem ser tratados com antibioticoterapia venosa. Pacientes com abscessos >3cm devem ser avaliados quanto a possibilidade de drenagem percutânea guiada por TC ou por USG. Em caso de inacessibilidade ou falha do tratamento inicial deve ser indicada cirurgia.

Obstrução: Devido a dificuldade de diferenciação entre diverticulite aguda e câncer de cólon deve ser realizada cirurgia para ressecção do segmento envolvido.

Fístula: Raramente fecham de forma espontânea e por isso é indicada a ressecção cirúrgica do segmento afetado.

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