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mudanças  regulamentares  governamentais  e  o  constante  fluxo  de  novas  informações  sobre  terapêutica  medicamentosa  e  reações
adversas  a  fármacos,  recomendamos  enfaticamente  que  os  leitores  consultem  sempre  outras  fontes  fidedignas,  de  modo  a  se
certificarem de que as informações contidas neste livro estão corretas e de que não houve alterações nas dosagens recomendadas ou
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Rio de Janeiro – RJ – CEP 20040­040 
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EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA.

■ Capa: Bruno Sales 
Produção digital: Geethik

■ Ficha catalográfica

T698
2. ed.
Tratado de audiologia/organização Edilene Marchini Boéchat, et al. – 2. ed. ­ Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2015.
il.
ISBN 978­85­277­2744­0
1. Audiologia clínica. 2. Distúrbios da audição. 3. Fonoaudiologia. I. Boéchat, Edilene Marchini.

15­20255 CDD: 617.8 
CDU: 616.28
Organizadores da 2a Edição

Edilene Marchini Boéchat
Fonoaudióloga. Doutora em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Professora Doutora da
Faculdade  de  Ciências  Humanas  e  da  Saúde  da  Pontifícia  Universidade  Católica  de  São  Paulo.  Membro  diretora  da
Sociedade  Internacional  de  Audiologia  (ISA  —  Gestão  2014­2016).  Presidente  da  Academia  Brasileira  de  Audiologia
(ABA — Gestão 2013­2015).

Pedro de Lemos Menezes
Fonoaudiólogo.  Doutor  em  Física  Aplicada  à  Medicina  e  Biologia.  Professor  Titular  da  Universidade  Estadual  de
Ciências da Saúde de Alagoas. Vice­Presidente da Academia Brasileira de Audiologia (ABA — Gestão 2013­2015).

Christiane Marques do Couto
Fonoaudióloga. Especialista em Audiologia. Mestre pelo Instituto de Física da Universidade de São Paulo. Doutora pela
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Professora Doutora do Curso de Fonoaudiologia da Universidade
Estadual de Campinas. Diretora da Academia Brasileira de Audiologia (ABA — Gestão 2013­2015).

Ana Cláudia Figueiredo Frizzo
Fonoaudióloga. Doutora em Neurociências pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.
Professora Assistente Doutora do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita
Filho, Marília. Diretora da Academia Brasileira de Audiologia (ABA — Gestão 2013­2015).

Renata Coelho Scharlach
Fonoaudióloga. Doutora em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo. Professora do Curso de Fonoaudiologia da
Universidade Federal de Santa Catarina. Diretora da Academia Brasileira de Audiologia (ABA — Gestão 2013­2015).

Adriana Ribeiro Tavares Anastasio
Fonoaudióloga. Doutora em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Professora do Curso de
Fonoaudiologia  da  Faculdade  de  Medicina  de  Ribeirão  Preto  da  Universidade  de  São  Paulo.  Diretora  da  Academia
Brasileira de Audiologia (ABA — Gestão 2013­2015).
Colaboradores

Adriana Bender Moreira de Lacerda
Fonoaudióloga.  Doutora  em  Ciências  Biomédicas  –  Opção  Audiologia,  Université  de  Montreal  –  CA.  Professora  da
Universidade Tuiuti do Paraná.

Adriana Ribeiro Tavares Anastasio
Fonoaudióloga. Doutora em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Professora do Curso de
Fonoaudiologia  da  Faculdade  de  Medicina  de  Ribeirão  Preto  da  Universidade  de  São  Paulo.  Diretora  da  Academia
Brasileira de Audiologia (ABA – Gestão 2013­2015).

Adriane Lima Mortari Moret
Fonoaudióloga.  Professora  Doutora  do  Departamento  de  Fonoaudiologia  da  Faculdade  de  Odontologia  de  Bauru  da
Universidade  de  São  Paulo.  Coordenadora  da  Equipe  Interdisciplinar  em  Implante  Coclear  do  Centro  de  Pesquisas
Audiológicas do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo.

Adriane Ribeiro Teixeira
Fonoaudióloga. Especialista em Audiologia (CFRa). Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade
Federal  de  Santa  Maria.  Doutora  em  Gerontologia  Biomédica.  Professora  do  Departamento  de  Saúde  e  Comunicação
Humana da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

Alessandra Giannella Samelli
Fonoaudióloga pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Mestre e Doutora em Ciências pela Faculdade
de  Medicina  Universidade  de  São  Paulo.  Professora  Doutora  do  Curso  de  Fonoaudiologia  do  Departamento  de
Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Alessandra Spada Durante
Doutora  em  Ciências  pela  Faculdade  de  Medicina  da  Universidade  de  São  Paulo.  Professora  Adjunta  do  curso  de
Fonoaudiologia  e  do  Mestrado  Profissional  em  Saúde  da  Comunicação  Humana  da  Faculdade  de  Ciências  Médicas  da
Santa Casa de São Paulo.

Aline Cabral de Oliveira
Professora  Adjunta  da  Universidade  Federal  de  Sergipe.  Doutora  e  Mestre  pela  Universidade  de  São  Paulo.  Pós­
Doutoranda pela Universidade Federal de São Paulo.

Altair Cadrobbi Pupo (Lila)
Fonoaudióloga. Doutora em Distúrbios da Comunicação pela Universidade Federal de São Paulo. Professora Associada
do Curso de Fonoaudiologia da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo.

Amanda Bozza
Fonoaudióloga. Mestre pelo Programa de Pós­Graduação em Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru da
Universidade de São Paulo.

Ana Claudia Figueiredo Frizzo
Fonoaudióloga. Doutora em Neurociências pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.
Professora Assistente Doutora do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita
Filho, Marília. Diretora da Academia Brasileira de Audiologia (ABA – Gestão 2013­2015).

Ana Claudia Fiorini
Fonoaudióloga. Doutora em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Mestre em
Distúrbios da Comunicação pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. Professora Doutora Adjunta da Escola
Paulista  de  Medicina  da  Universidade  Federal  de  São  Paulo.  Professora  Doutora  Associada  da  Pontifícia  Universidade
Católica de São Paulo.

Ana Claudia Martinho de Carvalho
Fonoaudióloga.  Doutora  em  Psicologia  na  Área  de  Neurociências  e  Comportamento  pelo  Instituto  de  Psicologia  da
Universidade de São Paulo. Professora Doutora do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Ana Cláudia Mirândola Barbosa Reis
Fonoaudióloga. Doutora em Distúrbios da Comunicação pela Universidade Federal de São Paulo. Professora Doutora do
Departamento  de  Otorrinolaringologia,  Oftalmologia  e  Cirurgia  de  Cabeça  e  Pescoço  da  Faculdade  de  Medicina  de
Ribeirão Preto.

Ana Emília Linares Pereira
Doutora em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Fonoaudióloga da Associação dos Pais e
Amigos dos Deficientes Auditivos de Sorocaba (APADAS).

Ana Maria Maaz Alvarez
Fonoaudióloga.  Doutora  em  Ciências  pela  Faculdade  de  Medicina  da  Universidade  de  São  Paulo.  Especialista  em
Linguagem pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia. Professora da Disciplina de Comunicação do Curso LLC – Insper,
São Paulo.

Andréa Cintra Lopes
Fonoaudióloga. Professora Associada do Curso de Graduação e Pós­Graduação do Departamento de Fonoaudiologia da
Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo.

Angela Alves
Mestre  em  Clínica  Fonoaudiológica  pela  Pontifícia  Universidade  Católica  de  São  Paulo.  Fonoaudióloga  Clínica
responsável  pela  Clínica  da  Audição  e  Linguagem  (CLIAL)  Brasília­DF.  Professora  Especialista  Externa  do  Curso  de
Especialização  a  Distância  Habilitação  e  Reabilitação  Auditiva  do  Departamento  de  Fonoaudiologia  da  Faculdade  de
Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo.

Beatriz C. A. Caiuby Novaes
Doutora em Distúrbios da Comunicação pela Columbia University.

Beatriz C. A. Mendes
Fonoaudióloga. Doutora em Linguística Aplicada e Estudos da Linguagem pela Pontifícia Universidade Católica de São
Paulo. Professora Assistente Doutora da Faculdade de Ciências Humanas e da Saúde da Pontifícia Universidade Católica
de São Paulo.

Carla Gentile Matas
Professora Livre­Docente do Curso de Fonoaudiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Carla Marcondes César Affonso
Doutora em Linguística pela Universidade Federal da Bahia.

Carlos Kazuo Taguchi
Fonoaudiólogo. Doutor em Ciências dos Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de São Paulo.
Pós­Doutorando em Ciências pela Universidade de São Paulo. Professor­Adjunto III da Universidade Federal de Sergipe

Christiane Marques do Couto
Fonoaudióloga. Especialista em Audiologia. Mestre pelo Instituto de Física da Universidade de São Paulo. Doutora pela
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Professora do Curso de Fonoaudiologia da Universidade Estadual
de Campinas. Diretora da Academia Brasileira de Audiologia (ABA – Gestão 2013­2015).

Christina Mischke
Christina Mischke, MSc. Public Health. Assistant Coordinating Editor, Cochrane Review Group Occupational Safety and
Health.

Cilmara Cristina Alves da Costa Levy
Fonoaudióloga.  Doutora  em  Ciências  da  Saúde  pela  Faculdade  de  Ciências  Médicas  da  Santa  Casa  de  São  Paulo.
Coordenadora do Curso de Especialização em Audiologia da Santa Casa de São Paulo. Professora Assistente do Curso de
Fonoaudiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

Claudia Barros Coelho
Doutora em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Cláudia Giglio de Oliveira Gonçalves
Fonoaudióloga. Especialista em Audiologia e em Ergonomia. Doutora em Saúde Coletiva.

Clay Rienzo Baliero
Fonoaudióloga.  Doutora  em  Saúde  Coletiva  pela  Fundação  Oswaldo  Cruz.  Professora  do  Curso  de  Fonoaudiologia  da
Universidade Federal de Pernambuco.

Cleide Fernandes Teixeira
Fonoaudióloga. Especialista em Audiologia. Doutora em Saúde Coletiva pela Fundação Oswaldo Cruz de Recife (PE).
Professora do Curso de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Pernambuco.

Cristina Ganança
Fonoaudióloga. Doutora em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo.

Daniela Gil
Doutora em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo. Professora Adjunta do Departamento de Fonoaudiologia da
Universidade Federal de São Paulo.

Denise Costa Menezes
Fonoaudióloga.  Doutora  em  Linguística  pela  Universidade  Federal  de  Pernambuco.  Professora  do  Curso  de
Fonoaudiologia da Universidade Federal de Pernambuco.

Deborah Viviane Ferrari
Fonoaudióloga. Doutora em Psicologia – Neurociências e Comportamento. Livre­Docente em Fonoaudiologia. Professora
Associada do Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo.

Doris Ruthy Lewis
Professora  Titular  da  Faculdade  de  Ciências  Humanas  e  da  Saúde  do  Departamento  de  Clínica  Fonoaudiológica  da
Pontifícia Universidade Católica de São Paulo.

Edilene Marchini Boéchat
Fonoaudióloga. Doutora em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Professora Doutora da
Faculdade  de  Ciências  Humanas  e  da  Saúde  da  Pontifícia  Universidade  Católica  de  São  Paulo.  Membro  Diretora  da
Sociedade Internacional de Audiologia (ISA gestão 2014­2016). Presidente da Academia Brasileira de Audiologia (ABA
– Gestão 2013­2015).

Eliane Schochat
Professora Associada Doutora do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo. Mestre e Doutora pela Universidade de São Paulo. Pós­Doutora pela Dartmouth
Medical School. Livre­Docente pela Faculdade de Medicina da Universidade São Paulo.

Eliene Silva Araújo
Fonoaudióloga. Mestre em Ciências na Área de Processos e Distúrbio da Comunicação pela Faculdade de Odontologia de
Bauru da Universidade de São Paulo.

Érika Cristina Bucuvic
Fonoaudióloga. Doutora em Ciências pelo Programa de Distúrbios da Comunicação Humana na Área Fonoaudiólogica da
Universidade Federal de São Paulo.

Erik Kateman
Mestre em Ciências Ambientais.

Fátima Cristina Alves Branco­Barreiro
Fonoaudióloga. Doutora em Neurociência e Comportamento pelo Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo.
Professora  do  Mestrado  Profissional  em  Reabilitação  do  Equilíbrio  Corporal  e  Inclusão  Social  da  Universidade
Anhanguera de São Paulo.

Fernanda Cristina Leite Magliaro
Fonoaudióloga. Mestre em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Doutora em Ciências da
Reabilitação pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Fernanda Gabrielle Andrade Lima
Fonoaudióloga.  Mestre  em  Ciências  da  Linguagem  pela  Universidade  Católica  de  Pernambuco.  Especialista  em
Audiologia pela Universidade de Bordeaux II, França. Coordenadora da Pós­Graduação de Perícia e Assistência Técnica
em Fonoaudiologia pelo IDE Cursos (Faculdade Redentor). Perita Judicial da Justiça do Trabalho de Pernambuco.

Fernanda Zucki
Fonoaudióloga.  Pós­Doutoranda  do  Programa  de  Pós­Graduação  em  Fonoaudiologia  da  Faculdade  de  Odontologia  de
Bauru da Universidade de São Paulo. Doutora em Ciências pela Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de
São Paulo.

Flávia Martins Ribeiro
Mestre e Doutora pela Universidade de São Paulo.

Gabriele Libano de Souza
Fonoaudióloga.  Mestre  em  Ciências  na  Área  de  Saúde  da  Criança  e  do  Adolescente  pela  Universidade  Estadual  de
Campinas.

Gisele Munhóes dos Santos
Fonoaudióloga.  Doutora  em  Ciências  pela  Faculdade  de  Medicina  da  Universidade  de  São  Paulo.  Mestre  em
Fisiopatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Graziella Simeão Munhoz
Fonoaudióloga. Mestranda no Programa de Pós­Graduação em Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru da
Universidade de São Paulo.

Heloisa Helena Caovilla
Fonoaudióloga. Professora Associada Livre­Docente da Disciplina de Otologia e Otoneurologia da Universidade Federal
de São Paulo.

Heraldo Lorena Guida (in memoriam)


Fonoaudiólogo. Especialista em Audiologia. Doutor em Ciências Biológicas.

Ilka do Amaral Soares
Doutoranda em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento pela Universidade Federal de Pernambuco.

Isabela Hoffmeister Menegotto
Fonoaudióloga.  Doutora  em  Distúrbios  da  Comunicação  Humana.  Professora  Adjunta  do  Departamento  de
Fonoaudiologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre.

Isabela de Souza Jardim
Doutora em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Jos H. Verbeek
Médico com PhD em Saúde do Trabalho.

Joseli Soares Brazorotto
Fonoaudióloga.  Especialista  em  Audiologia.  Doutora  em  Educação  Especial.  Professora  do  Departamento  de
Fonoaudiologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte.

Júlio A. Cordioli
Engenheiro  Mecânico.  Professor  Doutor  do  Departamento  de  Engenharia  Mecânica  da  Universidade  Federal  de  Santa
Catarina. Mestre e Doutor na Área de Acústica e Vibrações.

Karin Ziliotto Dias
Fonoaudióloga.  Doutora  em  Ciências  pela  Universidade  Federal  de  São  Paulo.  Professora  Colaboradora  do  Curso  de
Fonoaudiologia da Universidade Federal de São Paulo. Diretora do Núcleo de Estudos Fonoaudiológicos (NESF).

Karina Paes Advíncula
Fonoaudióloga.  Doutora  em  Neuropsiquiatria  e  Ciência  do  Comportamento  pela  Universidade  Federal  de  Pernambuco.
Professora do Curso de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Pernambuco.

Kátia de Almeida
Fonoaudióloga.  Doutora  em  Distúrbios  da  Comunicação  Humana  pela  Universidade  Federal  de  São  Paulo.  Professora
Adjunta da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Diretora do Centro de Estudos dos Distúrbios da
Audição (Cediau).

Kátia de Freitas Alvarenga
Fonoaudióloga. Doutora em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de São Paulo. Pós­Doutora
em  Avaliação  Audiológica  Infantil  pela  University  of  Manchester,  Manchester,  Inglaterra  e  em  Eletrofisiologia  pela
University  of  Michigan,  Ann  Arbor,  EUA.  Professora  Titular  do  Departamento  de  Fonoaudiologia  da  Faculdade  de
Odontologia  de  Bauru  da  Universidade  de  São  Paulo.  Fonoaudióloga  da  equipe  de  Implante  Coclear  do  Centro  de
Pesquisas Audiológicas do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo.

Katya Marcondes Freire
Doutora em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo. Mestre em Fonoaudiologia pela Pontifícia Universidade
Católica de São Paulo. Especialista em Audiologia pela CFFa. Diretora Clínica da Audicare. Professora do Instituto de
Áudio e Vídeo (IAV).

Keila A. Baraldi Knobel
Fonoaudióloga.  Doutora  em  Ciências  pela  Faculdade  de  Medicina  da  Universidade  de  São  Paulo.  Pós­Doutora  pela
Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.

Laís Vieira Bonaldi
Fonoaudióloga.  Doutora  em  Ciências  pela  Universidade  Federal  de  São  Paulo.  Audiologista  do  Serviço  de
Otorrinolaringologia do Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual e do Hospital Sírio Libanês.

Leandra Tabanez do Nascimento Silva
Doutora em Educação Especial pela Universidade Federal de São Carlos.

Letícia Cristina Vicente
Fonoaudióloga. Mestre em Ciências na Área de Processos e Distúrbios da Comunicação pela Faculdade de Odontologia
de Bauru da Universidade de São Paulo.

Liège Franzini Tanamati
Fonoaudiológa. Doutora em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Lilian C. B. Jacob Corteletti
Fonoaudióloga. Professora do Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade
de São Paulo.

Liliane Desgualdo Pereira
Professora Associada e Livre­Docente da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo.

Lorena Kozlowski
Fonoaudióloga.  Doutora  em  Ciências  da  Linguagem  pela  Université  de  la  Sorbonne,  Paris,  França.  Pós­Doutora  pela
Université de Montréal, Canadá. Diretora do Centro de Audição e Linguagem de Curitiba, Paraná.

Luciana Macedo de Resende
Doutora  em  Distúrbios  da  Comunicação  Humana  pela  Universidade  Federal  de  São  Paulo.  Professora  Adjunta  do
Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

Luciana Paula Garolla
Fonoaudióloga.  Doutora  em  Ciências  pela  Universidade  Federal  de  São  Paulo.  Pesquisadora  do  Núcleo  Integrado  de
Assistência, Ensino e Pesquisa em Audição (NIAPEA/EPM/UNIFESP).

Luciana Pimentel Fernandes de Melo
Fonoaudióloga.  Doutora  em  Psicologia  Cognitiva  pela  Universidade  Federal  de  Pernambuco.  Professora  Adjunta  do
Curso de Fonoaudiologia da Universidade Federal da Paraíba.

Luisa Barzaghi
Fonoaudióloga. Doutora em Linguística Aplicada e Estudos da Linguagem pela Pontifícia Universidade Católica de São
Paulo. Professora Assistente Doutora da Faculdade de Ciências Humanas e da Saúde da Pontifícia Universidade Católica
de São Paulo. Fonoaudióloga da Clínica Eco e do Centro Audição na Criança (Derdic/PUC/SP).

Maria Angelina Nardi Martinez
Professora  Associada  do  Departamento  de  Clínica  Fonoaudiológica  da  Pontifícia  Universidade  Católica  de  São  Paulo.
Diretora Clínica da Associação de Pais e Amigos de Deficientes Auditivos de Sorocaba (APADAS).

Maria Cecília Bonini Trenche
Fonoaudióloga.  Doutora  em  História  e  Filosofia  da  Educação  pela  Pontifícia  Universidade  Católica  de  São  Paulo.
Professora Titular do Departamento de Clínica Fonoaudiológica da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo.

Maria Cecília Marconi Pinheiro Lima
Doutora em Neurologia pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.

Maria Cecília Martinelli Iorio
Livre­Docente e Professora Associada do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de São Paulo.

Maria Fernanda Capoani G. Mondelli
Professora Doutora do Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São
Paulo.

Maria Francisca Colella­Santos
Professora  Associada  do  Departamento  de  Desenvolvimento  Humano  e  Reabilitação  do  Curso  de  Fonoaudiologia  da
Universidade Estadual de Campinas.

Maria Madalena Canina Pinheiro
Doutora em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo. Professora do Curso de Fonoaudiologia da Universidade
Federal de Santa Catarina.

M. Valéria Schmidt Goffi­Gomez
Doutora  em  Ciências  dos  Distúrbios  da  Comunicação  pela  Universidade  Federal  de  São  Paulo.  Pós­Doutora  pela
Faculdade  de  Medicina  da  Universidade  de  São  Paulo.  Professora  Colaboradora  do  Departamento  de  Oftalmologia  e
Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Mariana Cardoso Guedes
Mestre em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Especialista em Audiologia pela Santa
Casa de São Paulo. Coordenadora do Curso de Especialização do Processamento Auditivo do CPÓS/ESAMAZ.

Marisa Frasson de Azevedo
Professora Associada da Universidade Federal de São Paulo.

Maristela Julio Costa
Fonoaudióloga.  Doutora  em  Ciências  dos  Distúrbios  da  Comunicação  Humana  na  Área  Fonoaudiológica  pela
Universidade Federal de São Paulo.

Marshall Chasin
AuD, Reg. CASLPO, Director of Research, Musicians’ Clinics of Canada, Toronto, Ontario, Canada, M5T 3A9.

Maura Lígia Sanchez
Mestre em Ciências Otorrinolaringológicas pela Escola Paulista de Medicina. Universidade Federal de São Paulo.

Maurício Malavasi Ganança
Professor Titular de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de São Paulo.

Michelle Queiroz Zattoni
Fonoaudióloga. Especialista em Voz pela Santa Casa de São Paulo. Mestre em Ciências pela Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo. Pós­graduada em Gestão de Marketing pela FAAP.

Miguel Angelo Hyppolito
Docente da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

Mônica Cillo Martins
Fonoaudióloga. Especialista em Audiologia pelo CFFa. Mestre em Educação: Distúrbios da Comunicação pela Pontifícia
Universidade Católoca de São Paulo.

Mônica Jubran Chapchap
Mestre pela Universidade Federal de São Paulo.

Orozimbo Alves Costa
Médico.  Otologista.  Professor  Titular  Sênior  em  Otorrinolaringologia  da  Faculdade  de  Odontologia  de  Bauru  da
Universidade de São Paulo. Professor Titular em Otorrinolaringologia do Programa de Pós­Graduação em Fonoaudiologia
da  Pontifícia  Universidade  Católica  de  São  Paulo.  Coordenador  do  Núcleo  do  Ouvido  Biônico  ALFA  –  Instituto  de
Comunicação  e  Audição.  Assessor  do  Centro  de  Pesquisas  Audiológicas  do  Hospital  de  Reabilitação  de  Anomalias
Craniofaciais da Universidade de São Paulo.

Osmar Mesquita de Sousa Neto
Médico Otorrinolaringologista. Mestre e Doutor em Medicina (Otorrinolaringologia). Professor Adjunto da Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Responsável pelo Ambulatório de Deficiência Auditiva da Santa Casa de
São Paulo.

Otávio Gomes Lins
Doutor em Medicina (Neurologia) pela Universidade Federal de São Paulo.

Patrícia Cotta Mancini
Doutora  em  Distúrbios  da  Comunicação  Humana  pela  Universidade  Federal  de  São  Paulo.  Professora  Adjunta  do
Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

Pedro de Lemos Menezes
Fonoaudiólogo.  Doutor  em  Física  Aplicada  à  Medicina  e  Biologia.  Professor  Titular  da  Universidade  Estadual  de
Ciências da Saúde de Alagoas. Vice­Presidente da Academia Brasileira de Audiologia (ABA – Gestão 2013­2015).

Regina Tangerino de Souza Jacob
Professora Doutora do Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São
Paulo.

Renata Coelho Scharlach
Fonoaudióloga. Doutora em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo. Professora do Curso de Fonoaudiologia da
Universidade Federal de Santa Catarina. Diretora da Academia Brasileira de Audiologia (ABA – Gestão 2013­2015).

Renata Mota Mamede Carvalho
Professora Associada da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Robinson Koji Tsuji
Médico Otorrinolaringologista. Doutor em Ciências Médicas.

Rosanna Giaffredo Angrisani
Fonoaudióloga. Doutora em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Rubens de Brito Neto
Professor  Associado  da  Disciplina  de  O&L  da  Faculdade  de  Medicina  da  Universidade  de  São  Paulo.  Professor  de
Otorrinolaringologia da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo. Hospital de Reabilitação de
Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo.

Seisse Gabriela Gandolfi Sanches
Doutora em Ciências da Reabilitação pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Sheila Andreoli Balen
Fonoaudióloga. Doutora em Pscicologia – Neurociências e Comportamento – pela Universidade de São Paulo. Professora
do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Pesquisadora do Laboratório de
Inovação Tecnológica em Saúde (HUOL/UFRN).
Silvana Frota
Fonoaudióloga. Doutora em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de São Paulo. Professora do
Curso de Fonoaudiologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro.

Silvana Griz
Doutora em Psicologia Cognitiva pela Universidade Federal de Pernambuco.

Silvio Caldas Neto
Professor  Associado  e  Chefe  do  Serviço  de  Otorrinolaringologia  do  HC­UFPE.  Professor  Adjunto  de
Otorrinolaringologia da FCM­UPE. Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Simone Mariotti Roggia
Fonoaudióloga. Doutora em Ciências (Fisiopatologia Experimental) pela Universidade de São Paulo. Professora Adjunta
do Curso de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Santa Catarina.

Sthella Zanchetta
Professora  Doutora.  Pós­Doutora  em  Auditory  Processing  pelo  National  Hospital  of  Neurology  and  Neurosurgery
University College of London. Professora do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e
Pescoço da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

Sumitrajit Dhar
Professor and Chair, Roxelyn and Richard Pepper, Department of Communication Sciences and Disorders, Northwestern
University, Evanston, Illinois 60208.

Teresa Maria Momensohn­Santos
Doutora em Distúrbios da Comunicação Humana. Professora Titular da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo.
Diretora do Institudo de Estudos Avançados da Audição (IEAA).

Thais Antonelli Diniz Hein
Fonoaudióloga.  Mestre  em  Ciências  na  Área  de  Saúde  da  Criança  e  do  Adolescente  pela  Universidade  Estadual  de
Campinas. Fonoaudióloga responsável pela Triagem Auditiva Neonatal na UTI e Cuidados Intermediários do Hospital da
Mulher Prof. Dr. José Aristodemo Pinotti/CAISM/UNICAMP.

Thais C. Morata
Doutora  pela  University  of  Cincinnati,  Ohio,  Estados  Unidos.  Pós­Doutora  pela  National  Research  Council,  Estados
Unidos.

Vera Garcez
Fonoaudióloga. Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana. Especialista em Investigação Científica.

Wanderléia Q. Blasca
Professora  Associada  do  Departamento  de  Fonoaudiologia  da  Faculdade  de  Odontologia  de  Bauru  da  Universidade  de
São Paulo.

Wouter A. Dreschler
Clinical & Experimental Audiology, Academic Medical Centre, Amsterdam, Holanda.

Yara Aparecida Bohlsen
Fonoaudióloga. Doutora em Ciências da Saúde e dos Distúrbios da Comunicação Humana na Área Fonoaudiológica da
Universidade  Federal  de  São  Paulo.  Professora  Assistente  Doutora  da  Faculdade  de  Ciências  Humanas  e  da  Saúde  da
Pontifícia  Universidade  Católica  de  São  Paulo.  Professora  do  Curso  de  Especialização  em  Audiologia  do  Instituto  de
Estudos Avançados da Audição (IEAA).

Zemar M. Defilippo Soares
Chefe do Laboratório de Eletroacústica (LAETA) do Inmetro. Divisão de Metrologia Acústica e Vibrações (DIAVI).
Homenagens

Um Tributo à Dra. Maria Cecília Bevilacqua 
(in memoriam)

Profissional visionária, de personalidade forte e combativa, nunca se cansou de lutar pelo que acreditava ser essencial
para a Audiologia no Brasil.
Sua vida sempre foi voltada para a área da saúde e com a ajuda do Dr. Orozimbo Alves Costa, seu companheiro por
mais de 35 anos, fez sua história na Audiologia e deixou raízes por todos a quem ensinou, orientou e difundiu suas ideias,
sua sede de conhecimento e vontade de transformar.
Qualquer  fonoaudiólogo,  estudante,  médico,  educador  ou  outro  profissional  da  área  a  conhecia  mesmo  que  por
intermédio de suas muitas obras, herança que iremos carregar para sempre em nossos corações e mentes.
Graduada em fonoaudiologia pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo em 1970 e psicologia pela Faculdade
São Marcos em 1977. Durante 18 anos atuou em clínica, atendendo deficientes auditivos e suas famílias. Concluiu pela
Pontifícia Universidade Católica de São Paulo o mestrado em audiologia no ano de 1978, e o doutorado em 1985. Em
1998, concluiu a livre­docência e tornou­se professora titular em 2005, ambos pela Faculdade de Odontologia de Bauru
da Universidade de São Paulo.
Foi  professora  titular  e  colaboradora  do  programa  de  pós­graduação  em  fonoaudiologia  da  Pontifícia  Universidade
Católica e também professora titular da Universidade de São Paulo, em Bauru, onde lecionava disciplinas na graduação e
no  programa  de  pós­graduação  (mestrado)  em  fonoaudiologia.  Foi  coordenadora  de  graduação  em  fonoaudiologia  da
Pontifícia  Universidade  Católica  de  São  Paulo  em  1980  e  da  pós­graduação  em  distúrbios  da  comunicação  de  1988  a
1990, conseguindo elevar o programa para nota “B” na CAPES.
Atuou  como  conselheira  acadêmica  do  centro  de  pós­graduação,  pesquisa  e  extensão  (CEPE)  da  Universidade  de
Tuiuti  do  Paraná  na  gestão  1997­2000.  Também  foi  orientadora  do  programa  de  pós­graduação  em  bioengenharia  da
Universidade de São Paulo e do programa de pós­graduação em fisiopatologia experimental da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo.
No final dos anos 1990, mudou­se para Bauru, onde iniciou sua trajetória profissional na Universidade de São Paulo.
Ministrou disciplinas na graduação e no programa de pós­graduação em fonoaudiologia. Criou a disciplina de audiologia
educacional  e  deu  aulas  em  várias  disciplinas,  como:  habilitação  e  (re)habilitação  auditiva,  saúde  auditiva,  implante
coclear, deficiência auditiva, surdez, audição, políticas públicas em saúde auditiva, entre outras.
Coordenando  o  projeto  “Centro  de  Referência  em  Fonoaudiologia”  juntamente  com  o  Departamento  de
Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo, a Dra. Maria Cecília Bevilacqua
acumulou em sua carreira profissional a coordenação do curso de fonoaudiologia da USP/Bauru, no período de 2000 a
2004 e a vice­coordenação no período de 1998 a 2000.
Desde 2000, tornou­se líder do grupo de pesquisa “Centro de Pesquisas Audiológicas” – CPA – junto ao CNPq, que se
constitui  em  um  centro  de  referência  especializado  na  ciência  da  audição  para  atendimentos  de  pacientes  e  centro  de
ensino  para  alunos  de  graduação  e  pós­graduação  nas  áreas  de  audiologia  clínica  e  reabilitativa;  psicologia  clínica;
residência  em  otorrinolaringologia  e  em  saúde  auditiva;  pratica  profissionalizante  em  implante  coclear  e  próteses
auditivas implantáveis, além de atividades voltadas à formação de recursos humanos e outras atividades correlatas.
Fonoaudióloga de importância inquestionável para a implementação e desenvolvimento dos programas de implante no
Brasil,  foi  coordenadora  da  equipe  interdisciplinar  do  programa  de  implante  coclear  do  Hospital  de  Reabilitação  de
Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo, de 1990 a 2012. A equipe comemorou, em setembro de 2011, sob
sua coordenação, a milésima cirurgia de implante coclear deste hospital.
Foi  a  primeira  representante  da  área  de  Fonoaudiologia  junto  ao  CNPq,  gestão  2002­2007,  além  de  membro  da
Comissão  de  Especialistas  em  Fonoaudiologia  Sesu/MEC,  publicado  no  Diário  Oficial,  nº  48,  Seção  2  página  11,
conforme dispõe o artigo 5º da Portaria Ministerial nº 972, de 22.08.97 e Bolsista de produtividade em pesquisa nível 1B
do  CNPq.  Em  2004,  recebeu  o  “Prêmio  Profissional  do  Ano  em  Fonoaudiologia”  pela  Assembleia  Legislativa  de  São
Paulo.
Atuou  no  Conselho  Federal  de  Fonoaudiologia  (CFFa/DF)  e  em  outras  classes  e  órgãos  representativos
governamentais. Foi membro efetivo de vários conselhos, comissões, consultorias, direção e administração em graduação
e pós­graduação. Publicou treze livros especializados em Audiologia, 49 capítulos de livros e 119 artigos ao longo de uma
carreira ininterrupta dedicada à fonoaudiologia e áreas correlatas.
Em 1988, foi membro fundadora da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia e da Academia Brasileira de Audiologia,
tendo  sido  eleita  presidente  na  gestão  2009­2011.  Em  novembro  de  2011,  participou  da  Câmara  Técnica  em  Saúde
Auditiva  junto  ao  Ministério  da  Saúde  e  do  Comitê  Gestor  para  o  Acompanhamento  do  Plano  Nacional  de  Saúde  da
Pessoa  com  Deficiência,  instituído  pelo  Ministério  da  Saúde.  Internacionalmente,  participou  da  WWHearing  –  World­
Wide Hearing Care for Developing Countries –, órgão apoiada pela Organização Mundial de Saúde.
Representante da área de Audiologia na IALP ­ International Association of Logopedics and Phoniatrics ­ atuou como
membro  do  corpo  editorial  de  várias  revistas:  Distúrbios  da  Comunicação;  Revista  da  Faculdade  de  Odontologia  de
Bauru,  Journal  of  Applied  Oral  Science,  Jornal  Brasileiro  de  Fonoaudiologia,  Pro­Fono,  Estudos  de  Psicologia
(Campinas),  Estudos  de  Psicologia  (Natal),  Arquivos  Brasileiros  de  Psicologia,  Revista  da  Sociedade  Brasileira  de
Fonoaudiologia, International Society of Audiology (ISA), Acta Paulista de Enfermagem e Jornal da Sociedade Brasileira
de Fonoaudiologia.
Foi diretora da Alfa Instituto de Comunicação e Audição, que oferece diagnósticos avançados e tratamento a pacientes
deficientes auditivos onde também ministrava aulas na área da Audiologia.
A  incansável  Dra.  Maria  Cecília  Bevilacqua  estará  para  sempre  conosco.  Nunca  poderemos  esquecê­la,  pois  sua
competência e força estarão para sempre impressas na história da fonoaudiologia.

Diretoria da Academia Brasileira de Audiologia 
Gestão 2013­2015 
São Paulo, março de 2015
Um Tributo à Dra. Ieda Pacheco Russo 
(in memoriam)

Uma  mulher  forte,  ágil,  criativa,  inteligente,  empreendedora,  companheira,  não  poderia  ser  dita  por  uma  única
expressão  ou  atividade  na  área  da  audiologia.  Nossa  homenageada  também  se  revelou  por  sua  busca  incessante  de
conhecer mais, produzir algo que trouxesse melhoria na audiologia do Brasil e do mundo. Essa foi uma missão que a Dra.
Ieda abraçou desde muito jovem. Conhecer, estudar, ensinar, dividir seus conhecimentos, trabalhar em prol do bem­estar
do outro: tarefa assumida com maestria tão grande que abriu para ela as portas das casas de alunos da fonoaudiologia de
todo o Brasil, por meio de seus inúmeros livros, que são referência e de muitos artigos publicados.
O que dizer da grande legião de mestres e doutores por ela ajudados a se tornarem mais sábios e que a ela se juntaram
na busca constante de proporcionar uma melhor qualidade de vida para as pessoas com comprometimento auditivo? Com
certeza, o aprendizado que cada um de seus alunos teve, por ocasião de suas formações, será algo que sempre fará parte
da história deles. Não é isso que faz sentido na vida? Fazer­se importante para o outro? Dar algo de si, oferecendo­se para
diminuir dores, proporcionando conhecimento e alegria? Aliás, a alegria, a força de trabalho, a felicidade fácil pelo fato
de  estar  viva,  o  amor  por  sua  profissão,  o  entusiasmo  em  proporcionar  o  crescimento  da  fonoaudiologia  sempre  foram
sinônimos desta grande mulher.
Amizade também era outra de suas virtudes. Sempre com um sorriso nos lábios, uma palavra de incentivo, um projeto
de trabalho novo a iniciar. Muitos de nós, que agora nos lembramos da Dra. Ieda, fomos brindados com isso, o que nos
faz especial, pois tivemos o privilégio de compartilhar da convivência com a nossa homenageada. Sendo assim, ela não
morreu!  Nossa  Ieda  se  mudou,  deixando  conosco  uma  grande  gama  de  ensinamentos,  lembranças  e  muitas  saudades.
Como diz o poeta, “saudade é um elogio ao passado”.
Ieda  nunca  abriu  mão  de  lutar  em  prol  da  fonoaudiologia,  por  isso  sempre  fez  parte  das  diretorias  da  Academia
Brasileira de Audiologia, Sociedade Internacional de Audiologia e Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia. Queria estar
por perto, participando, contribuindo com seu saber, alegria e energia infindável. Claro que esta disposição tinha de ser
reconhecida. E realmente foi: recebeu muitas homenagens internacionais, nacionais e, principalmente, de seus colegas e
alunos de todo o Brasil. Estas homenagens serviram para marcar a importância da vida da Dra. Ieda para as pessoas com
as quais ela pôde dividir seus conhecimentos e alegria de vida.
Sua família; seu marido, Ricardo; seu filho, Luis Guilherme; seu irmão, Wilson; sua cunhada, Eunice; amigos mais
próximos; colegas de trabalho; alunos e toda a fonoaudiologia do Brasil certamente têm no coração um traço de dor, de
saudade...  Mas  saibam  que  a  grandeza  de  uma  pessoa  se  diz  pelo  que  deu  de  si.  E  nós  recebemos  muito  dela.  Assim,
apesar do pouco tempo que tivemos com a Dra. Ieda, ele foi suplantado pelo muito que ela nos deixou. Dores e saudades
não  se  curam  rapidamente,  mas  saber  que  uma  vida  teve  sentidos  para  muitos  outros,  aquece  o  coração,  torna  a  falta
menos pungente.
Certamente, nossa querida Ieda ia querer nos ver alegres, brindando a vida com alegria, trabalho e comprometimento
com o outro.
Siga seu caminho, Ieda, continue com o seu brilho característico, nós aqui continuamos...
Nossa  gratidão  eterna,  nosso  respeito  pelo  seu  grandioso  trabalho  e  pela  sua  forma  sábia  de  viver  a  vida,  e  uma
saudade terna e esperançosa.
Nós todos, da grande comunidade da fonoaudiologia do Brasil.

Diretoria da Academia Brasileira de Audiologia 
Gestão 2009­2011 
São Paulo, abril de 2011
Apresentação

A  história  da  Audiologia  no  Brasil  se  confunde  com  a  nossa  própria.  Nós  somos  parte  de  sua  criação  e
desenvolvimento  e,  todos  os  dias,  levamos  à  frente  sua  evolução.  Este  Tratado  é  a  prova  viva  de  que  a  vontade  de
desvendar,  aprofundar,  refletir  e  compartilhar  conhecimento  tem  impulsionado  nossa  comunidade  científica  a  trazer,
sempre atualizada, a literatura que norteia nossas ações.
A iniciativa de editar um Tratado, idealizada e concretizada pela gestão 2009­2011, representou um importante marco
na  área.  Seremos  eternamente  gratos  a  este  grupo  pioneiro  que  nos  proporcionou  a  base  de  tudo  o  que  se  pensou  ser
determinante  e  digno  de  citação  a  respeito  dos  mais  diversos  assuntos  que  tocam  a  Audiologia,  segundo  nossas
concepções.  Pudemos,  a  partir  da  primeira  edição,  organizar  o  que  acreditávamos  ser  imprescindível  saber  e  o  que
gostaríamos  de  transmitir  aos  nossos  colegas  de  modo  a  perpetuar  nossas  ideias  e  manter  acesa  a  possibilidade  de
transformação e confirmação de nossas inquietudes, dando abertura ao debate saudável e enriquecedor.
É exatamente por esta razão, pelo movimento necessário que a reflexão impõe, que resolvemos caminhar um passo à
frente.  Esta  segunda  edição  do  Tratado  de  Audiologia  representa  mais  uma  vitória  nesta  empreitada  do  conhecimento.
Convocamos  nossos  colegas  a  partilhar  conosco  de  uma  tarefa  de  grande  responsabilidade:  revisitar  o  que  já  foi
documentado,  avaliar  nossas  convicções,  reeditar  o  que  mudou  e  trazer  mais  alimento  para  discussão,  promovendo  a
criação de um volume criterioso de informações, que merece ser compilado.
É um momento oportuno para se refletir na maneira como a Fonoaudiologia e, mais especificamente, a Audiologia se
posicionam  diante  das  questões  relacionadas  à  saúde  e  suas  implicações  e  o  quanto  avançou  no  que  tange  às  ações  na
sociedade.  Hoje,  por  meio  do  trabalho  árduo  de  nossos  incansáveis  representantes,  podemos  dizer  que  nosso  país  é
exemplo  para  muitas  partes  do  mundo.  As  políticas  públicas  em  Saúde  Auditiva  no  Brasil  promovem  a  proteção  e  a
identificação precoce de problemas auditivos, o desenvolvimento de ações informativas e educativas na  atenção básica, e
a luta por excelência nos serviços de média e alta complexidade. Esses serviços têm por competência a triagem auditiva e
o monitoramento da audição, o diagnóstico audiológico, a seleção e a concessão dos aparelhos de amplificação sonora
individuais, as cirurgias de implante coclear, a terapia fonoaudiológica e o acompanhamento dos pacientes adaptados.
Iniciadas em 1993 com a publicação da Portaria no 126 SAS/MS (implante coclear) e em 2000 com a Portaria no 432
(Alta  Complexidade  Ambulatorial:  AASI),  as  políticas  públicas  em  Saúde  Auditiva  têm  avançado  as  discussões  e
reformulações  com  o  propósito  de  modificar  a  trajetória  de  vida  de  milhares  de  deficientes  auditivos.  No  decorrer  dos
anos, novas diretrizes foram estabelecidas, e se destacam as Portarias 793, de 24 de abril de 2012, e a Portaria 492, de 13
de setembro de 2012 (manutenção de AASI, dentro do Programa Viver Sem Limite), que têm como objetivo adequar e
melhorar  o  serviço  oferecido  a  essa  população  sem  onerar  o  Sistema  Único  de  Saúde.  Em  9  de  outubro  de  2013,  o
instrutivo de reabilitação auditiva, física, intelectual e visual foi atualizada tendo como referências a Portaria GM 793, de
24 de abril de 2012, e a Portaria GM 835, de 25 de abril de 2012.
Para  maior  benefício  dos  pacientes  adaptados  com  AASIs  ou  implantes  cocleares  em  idade  escolar,  foi  proposta  e
publicada  a  Portaria  1.274,  de  25  de  junho  de  2013,  que  incluiu  o  Sistema  de  Frequência  Modulada  na  tabela  de
procedimentos, medicamentos, órteses e próteses e materiais especiais do Sistema Único de Saúde, promovendo melhoria
na qualidade da inteligibilidade de fala destes usuários, favorecendo o aprendizado. Recentemente, alcançamos mais uma
conquista: em dezembro de 2014, foi publicada a portaria que incorporou o implante coclear e a prótese auditiva ancorada
ao osso, trazendo maiores possibilidades de reabilitação dos deficientes auditivos.
Todas essas políticas foram amparadas por publicações e participações de grupos de trabalho na área da Audiologia e
Otorrinolaringologia,  com  o  objetivo  de  propor  diretrizes  para  a  formação  de  políticas  públicas  na  Saúde  Auditiva  de
abrangência nacional, estadual e municipal. Esta força conjunta sustenta a base para a proposição de novos caminhos e
desafios, já que ainda há muito a ser trilhado.
Nesta  perspectiva,  para  selar  o  compromisso  que  temos  como  protagonistas  desta  trajetória  enredada  de  esforço  e
dedicação,  apresentamos  o  fruto  do  empenho  de  um  grupo  de  fonoaudiólogos  e  profissionais  de  diversas  áreas
relacionadas  à  audição  e  à  linguagem,  agentes  incansáveis  e  valentes,  autores  das  linhas  que  estarão  disponíveis  para
todos os envolvidos com os temas que abordam a audição e suas implicações.
Além do compêndio de dados já contemplado nos 51 capítulos elaborados na primeira edição, que foram atualizados e
receberam uma injeção de inovações de pesquisas na área e novas reflexões, temos o prazer de disponibilizar as recentes
contribuições em novos capítulos. Este aporte traz um volume de informação importante que acrescenta ciência, evolução
e dinamismo à obra já estabelecida.
Para  atestar  a  vontade  de  abrir  horizontes  e  trocar  experiências  da  Audiologia  do  Brasil  com  o  restante  do  mundo,
ganhamos  dois  capítulos  escritos  por  convidados  internacionais.  O  Prof.  Dr.  Marshall  Chasin  nos  presenteia  com  um
material inusitado sobre a relação entre audição, o uso da amplificação e a música, enquanto o Prof. Dr. Sumitrajit Dhar,
em parceria com a Profa. Dra. Alessandra Spada Durante, nos surpreendem com novas perspectivas para os estudos da
função  coclear  e  da  pesquisa  das  emissões  otoacústicas.  A  Dra.  Thais  Morata,  que  sempre  prestigiou  a  Audiologia  no
Brasil, nossa eterna embaixadora, nos traz, junto a seu grupo de trabalho nos EUA, uma revisão sobre intervenções para
prevenção de perda auditiva ocupacional induzida por ruído.
As  seções  cresceram  em  opções  interessantes  e  sedutoras,  mais  completas  em  sua  finalidade  de  esvaziar  os  pontos
pertinentes  e  imprescindíveis  aos  mais  diversos  aspectos  que  envolvem  os  estudos  da  audição.  Ampliadas  para  dez,  as
seções  contam  agora  com  70  grandes  contribuições,  organizadas  segundo  as  especialidades  e  áreas  de  interesse  da
Audiologia.
Na Seção 1, além dos contemplados,  Estrutura e Função do Sistema Auditivo Periférico, Sistema Auditivo Nervoso
Central | Plasticidade do SNAC e Desenvolvimento, e Psicoacústica, foram introduzidos três novos capítulos Biofísica da
Audição e Bases para a Audiologia,  Metrologia e Padrões de Medição em Audiologia, e  Biossegurança em Audiologia.
Assim, no capítulo  Biofísica da Audição e Bases para a Audiologia,  a  física  da  audição  é  descrita  em  detalhes  sempre
com  o  foco  para  as  aplicações  da  clínica  audiológica.  No  capítulo  Metrologia  e  Padrões  de  Medição,  o  leitor  poderá
encontrar as bases para o entendimento de normas e da calibração dos aparelhos utilizados na prática do fonoaudiólogo.
Por  fim,  a  biossegurança  específica  para  os  procedimentos  audiológicos  é  tratada  minuciosamente  no  capítulo
Biossegurança em Audiologia.
Na Seção 2, que aborda o diagnóstico audiológico, os capítulos  Audiometria Tonal Liminar e de Altas Frequências,
Avaliação da Percepção de Fala na Avaliação Audiológica Convencional,  O Mascaramento na Avaliação Audiológica e
Eletrofisiológica,  Medidas  de  Imitância  Acústica,  Reflexo  Acústico  |  Aplicações  Clínicas,  Mecanismos  Fisiológicos
Subjacentes à Geração de Emissões Otoacústicas, Eletrococleografia, Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico,
Resposta  Auditiva  de  Estado  Estável,  Potencial  Evocado  Auditivo  de  Média  Latência,  Potencial  Evocado  Auditivo
Cognitivo,  Mismatch  Negativity  (MMN),  Avaliação  do  Processamento  Auditivo  foram  expandidos,  reavaliados  e
revisados.  Ademais,  recebemos  novas  colaborações,  resultados  de  trabalhos  apresentados  em  nosso  último  Encontro
Internacional de Audiologia (2014), a exemplo do já citado capítulo,  Mecanismos Fisiológicos Subjacentes à Geração de
Emissões  Otoacústicas.  Além  disso,  foram  incluídos  os  capítulos  Microfonismo  Coclear  de  Estado  Estável  e  Uso  de
Questionários na Investigação do Processamento Auditivo.
O  tema  avaliação  do  sistema  vestibular,  abordado  na  Seção  3,  recebeu  novos  aportes  nos  capítulos  Avaliação  do
Equilíbrio Corporal | Conceituação e Aplicação Clínica e Potenciais Evocados Cervical e Ocular na Avaliação Vestibular.
O novo capítulo Avaliação Vestibular na Criança complementa a abordagem em várias populações.
Da mesma forma, também foram realizadas atualizações significativas na Seção 4, Saúde coletiva e do Trabalhador.
Além do aprofundado capítulo  Ações de Proteção para Prevenção de Perdas Auditivas Relacionadas ao Trabalho, foram
incluídos mais cinco capítulos:  Efeitos não Auditivos do Ruído,  Efetividade das Intervenções para Prevenção de Perdas
Auditivas  Ocupacionais  Induzidas  por  Ruído  |  Uma  Revisão  Sistemática  Cochrane,  Saúde  Ambiental  |  Ação  em
Vigilância em Saúde do Trabalhador Exposto a Agentes Otoagressivos, Prevenção de Perda Auditiva Induzida por Níveis
de  Pressão  Sonora  Elevados  em  Crianças  e  Adolescentes,  Perícia  e  Assistência  Técnica  em  Audiologia.  Estes  últimos
destacam desde a prevenção de perdas auditivas ocupacionais induzidas por ruído a perdas auditivas induzidas por nível
elevado de pressão sonora em crianças e adolescentes, incluindo aspectos que remetem à perícia e assistência técnica em
Audiologia com um enfoque teórico e prático para fundamentar os profissionais interessados em trabalhar nessa área.
A  Seção  5,  totalmente  nova,  trata  do  oportuno  assunto  gestão,  planejamento  e  empreendedorismo.  O  capítulo  que
discute o tema fornece orientações importantes para um bom planejamento profissional, elege um roteiro com qualidades
necessárias  para  empreender  na  Audiologia  e  define  os  principais  conceitos  e  atitudes  para  a  obtenção  de  sucesso  na
empresa.
As Seções 6 e 7 apresentam uma coletânea dos principais tópicos relacionados aos dispositivos eletrônicos de nosso
tempo: aparelhos de amplificação sonora individuais e outras tecnologias. Se por um lado os autores citam com maestria o
que  é  essencial  de  cada  item,  não  deixam  de  apresentar  ao  leitor  a  versatilidade  dos  recursos  de  ponta  da  tecnologia
disponível.
Além  dos  revisados  e  ampliados  Aparelho  de  Amplificação  Sonora  Individual  |  Componentes  e  Características
Eletroacústicas,  Características  do  Aparelho  de  Amplificação  Sonora  Individual  em  Adultos  |  Algoritmos  de
Cancelamento da Microfonia, Amplificação Sonora em Bebês, Verificação do Desempenho e Controle das Características
da  Amplificação  Sonora,  Qualidade  de  Vida  e  Intervenção  Fonoaudiológica  por  meio  da  Adaptação  de  Próteses
Auditivas,  Conceituação  e  Indicação  do  Implante  Coclear,  Métodos  Objetivos  de  Avaliação  em  Implante  Coclear,
Próteses Auditivas Cirurgicamente Implantáveis de Orelha Média, seis novos capítulos foram introduzidos.
Podemos  encontrar  o  que  há  de  mais  completo  na  descrição  de  novos  procedimentos  clínicos,  cuidados  com
populações especiais e inovações nos dispositivos eletrônicos da atualidade com a adição dos capítulos: Audiograma NPS
e sua Contribuição para a Verificação da Tecnologia Digital de Amplificação,  Conectividade e Dispositivos Eletrônicos,
Sistemas de Frequência Modulada, Amplificação em Idosos, Música e Amplificação,  Complicações do Implante Coclear
e Perspectivas Futuras, Acompanhamento Pós­Cirúrgico de Crianças e Adultos Usuários de Implante Coclear.
Nas Seções 8 e 9, todas as contribuições dos capítulos:  Desenvolvimento das Habilidades Auditivas,  Indicadores de
Risco  para  a  Deficiência  Auditiva  no  Contexto  Atual  da  TANU,  Avaliação  Audiológica  de  0  a  1  Ano  de  Idade,
Diagnóstico  Audiológico  em  Crianças,  Saúde  Auditiva  no  Contexto  da  Educação  |  Práticas  Voltadas  à  Promoção  e  à
Prevenção,  Processamento  Auditivo  na  Escola,  Intervenção  Fonoaudiológica  no  Primeiro  Ano  de  Vida,  Terapia
Fonoaudiológica | Os Primeiros Anos, Percepção, Produção da Fala e Deficência Auditiva,  Intervenção Fonoaudiológica
nas  Perdas  Auditivas  Unilaterais  em  Crianças,  Aconselhamento  e  Orientação  Familiar,  Terapia  Fonoaudiológica  de
Crianças com Deficiência Auditiva em Idade Escolar, Fonoaudiologia e Instituições Educacionais | Construção de Redes
Intersetoriais,  nos  permitem  mergulhar  na  complexidade  da  intervenção  pediátrica.  Para  complementar  esta  vasta
documentação,  somos  contemplados  com  dados  importantes  proporcionados  pelos  recentes  aportes:  Triagem  Auditiva
Neonatal em UTI e Intervenções nas Alterações Auditivas | Encefalopatia Crônica não Evolutiva e Deficiência Auditiva.
Finalizando esta extensa obra, na Seção 10, os capítulos referentes à reabilitação auditiva e vestibular já abordados na
1a  edição,  Estratégias  de  Avaliação  e  Reabilitação  em  Deficientes  Auditivos  Adultos,  Reabilitação  Auditiva  de  Idosos,
Integração Multissensorial e Plasticidade de Modalidade Cruzada na Percepção da Fala, Programas Computadorizados no
Treinamento  Auditivo,  Treinamento  Auditivo  Acusticamente  Controlado  nos  Distúrbios  do  Processamento,
Processamento  Auditivo  |  Treinamento  Auditivo­neurocognitivo  e  Reabilitação,  foram,  da  mesma  forma,  inovados  e
expandidos. Nesta seção, temos ainda o acréscimo de um capítulo, Zumbido | Avaliação e Intervenção que vem contribuir
para a formação e atuação do fonoaudiólogo.
Lançamos  com  orgulho  uma  obra  rica  e  cuidadosamente  tecida  com  o  apoio  e  a  ajuda  inestimável  de  nossos
renomados colegas de profissão e paixão por esta ciência tão encantadora, que nos impulsiona e nos completa, que nos
estimula a olhar, sempre à frente de nosso tempo, a Audiologia.

Diretoria da Academia Brasileira de Audiologia 
Gestão 2013­2015
Prefácio

Neste  ano  de  2015,  em  que  se  comemora  o  30º  Encontro  Internacional  de  Audiologia,  a  Academia  Brasileira  de
Audiologia vem a público para oferecer e agregar novos conhecimentos e contribuições científicas aos profissionais da
ciência da audição, com o lançamento da segunda edição do  Tratado de Audiologia. E o faz com orgulho por reunir os
textos  inéditos  ou  os  capítulos  revisados  de  profissionais  e  professores  da  área  de  audiologia  de  universidades  ou
instituições  clínicas  de  diferentes  regiões  do  nosso  extenso  país,  possibilitando  ao  leitor  deste  Tratado  o  conhecimento
atualizado e a visão da prática em audiologia.
A partir de 1940, o mundo se voltou à ciência da audição, e é especialmente gratificante perceber ao longo da leitura
deste Tratado que a audiologia brasileira, mais jovem se comparada à audiologia mundial, não se resume à investigação
clínica e acadêmica de uma ou outra subárea. É precioso perceber com esta leitura a extensão da audiologia no país, que
perpassa pelos fundamentos teóricos, pelos estudos de prevenção e identificação precoce das deficiências auditivas, pelo
diagnóstico audiológico, envolvendo o estudo de procedimentos clínicos comportamentais e objetivos, pela avaliação e
reabilitação vestibular pelos dispositivos eletrônicos tradicionais e pelos implantáveis e próteses auditivas ancoradas no
osso  temporal.  Além  disso,  este  Tratado  integra  capítulos  que  discorrem  sobre  a  audiologia  pediátrica,  educacional  e
ocupacional, e sobre a audiologia voltada aos idosos e habilitação e reabilitação auditivas.
Os textos aqui apresentados nos revelam que a Audiologia estudada e praticada em nosso país concretiza amplamente
as  pesquisas  e  as  ações  na  ciência  da  audição  e  seus  distúrbios.  Certamente,  o  leitor  perceberá  o  quanto  a  Audiologia
nacional está, de fato, inserida e voltada à saúde auditiva em sua totalidade, com credibilidade à qualidade do tema dos
capítulos aqui apresentados.
Não posso deixar de apontar que é inegável minha satisfação em prefaciar este Tratado no ano em que se comemora o
30º  Encontro  Internacional  de  Audiologia,  idealizado  pela  Profa.  Dra.  Maria  Cecília  Bevilacqua  e  por  um  grupo  de
docentes da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, e fortalecido em sua continuidade por um grupo de docentes e
profissionais  do  departamento  de  fonoaudiologia  da  Faculdade  de  Odontologia  de  Bauru  e  Hospital  de  Reabilitação  de
Anomalias  Craniofaciais  da  Universidade  de  São  Paulo.  Os  encontros  internacionais  de  audiologia  têm  sido  palco  de
apresentação de muitos trabalhos de iniciação científica, monografias, dissertações de mestrado e teses de doutorado. Esta
comemoração está diretamente ligada a este Tratado, uma vez que ambos são frutos da motivação por uma audiologia de
excelência e pelo empenho comum de tantas pessoas que fazem parte da história da Audiologia brasileira.
Observo que a leitura deste Tratado nos projeta ao futuro e, neste sentido, recomendo­a aos alunos de fonoaudiologia,
aos alunos de áreas correlatas, aos jovens profissionais e aos profissionais experientes e compromissados em aprofundar
seus  conhecimentos.  Os  conteúdos  dos  capítulos  abrangem  conceitos  fundamentais  da  ciência  da  audição  e  seus
distúrbios,  subsidiam  a  prática  clínica  e  semeiam  no  jovem  leitor  o  desejo  de  progredir  em  sua  formação  alinhada  aos
pilares do conhecimento clínico e tecnológico fundamentados no ambiente acadêmico e científico.
Por fim, agradeço, ao mesmo tempo em que parabenizo a Presidente da Academia Brasileira de Audiologia, Profa.
Dra.  Edilene  Marchini  Boéchat,  e  a  toda  Diretoria  desta  ilustre  Academia,  pela  iniciativa  e  concretização  desta
publicação.  E  os  mais  profundos  agradecimentos  acadêmicos  a  todos  os  autores  que  propiciaram  a  segunda  edição  do
Tratado de Audiologia, na certeza de que esta obra, tal como a sua primeira edição, será uma valiosa contribuição para a
sublime história da Audiologia no Brasil.
Boa leitura.
Orozimbo Alves Costa 
Médico Otologista. Professor Titular Sênior em 
Otorrinolaringologia da FOB/USP Bauru. Professor Titular 
em Otorrinolaringologia do Programa de Pós­Graduação em 
Fonoaudiologia da PUC­SP. Coordenador do Núcleo do Ouvido 
Biônico ALFA – Instituto de Comunicação e Audição. Assessor do 
Centro de Pesquisas Audiológicas (CPA) do HRAC/USP Bauru
Sumário

Seção 1 Bases da Audição
  1 Estrutura e Função do Sistema Auditivo Periférico
Lais Vieira Bonaldi
  2 Sistema Auditivo Central
Cleide Teixeira ■ Silvana Griz ■ Karina Advíncula ■ Sílvio Caldas
  3 Sistema Auditivo Nervoso Central | Plasticidade e Desenvolvimento
Edilene Marchini Boéchat
  4 Psicoacústica
Pedro de Lemos Menezes ■ Denise Costa Menezes
  5 Biofísica da Audição e Bases para a Audiologia
Pedro de Lemos Menezes ■ Miguel Angelo Hyppolito
  6 Metrologia e Padrões de Medição em Audiologia
Zemar M. Defilippo Soares ■ Christiane Marques do Couto ■ Júlio A. Cordioli
  7 Biossegurança em Audiologia
Luciana Macedo de Resende ■ Patrícia Cotta Mancini

Seção 2 Diagnóstico Audiológico
  8 Audiometria Tonal Liminar e de Altas Frequências
Andréa Cintra Lopes ■ Graziella Simeão Munhoz ■ Amanda Bozza
  9 Avaliação da Percepção de Fala na Avaliação Audiológica Convencional
Isabela Hoffmeister Menegotto ■ Maristela Julio Costa
10 O Mascaramento na Avaliação Audiológica e Eletrofisiológica
Lilian C. B. Jacob Corteletti ■ Fernanda Zucki
11 Medidas de Imitância Acústica
Renata Mota Mamede Carvallo ■ Seisse Gabriela Gandolfi Sanches
12 Reflexo Acústico | Aplicações Clínicas
Ana Emília Linares Pereira ■ Adriana Ribeiro Tavares Anastasio
13 Mecanismos Fisiológicos Subjacentes à Geração de Emissões Otoacústicas
Alessandra Spada Durante ■ Sumitrajit Dhar
14 Eletrococleografia
Adriana Ribeiro Tavares Anastasio ■ Miguel Angelo Hyppolito
15 Microfonismo Coclear de Estado Estável
Ilka do Amaral Soares ■ Otávio Gomes Lins
16 Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico
Carla Gentile Matas ■ Fernanda Cristina Leite Magliaro
17 Resposta Auditiva de Estado Estável
Érika Cristina Bucuvic ■ Maria Cecília Martinelli Iorio
18 Potencial Evocado Auditivo de Média Latência
Eliane Schochat
19 Potencial Evocado Auditivo Cognitivo
Ana Cláudia Mirândola Barbosa Reis ■ Ana Cláudia Figueiredo Frizzo
20 Mismatch Negativity (MMN)
Simone Mariotti Roggia
21 Avaliação do Processamento Auditivo | Testes Comportamentais
Liliane Desgualdo Pereira ■ Silvana Frota
22 Uso de Questionários na Investigação do Processamento Auditivo
Sthella Zanchetta

Seção 3 Avaliação do Sistema Vestibular
23 Avaliação do Equilíbrio Corporal | Conceituação e Aplicação Clínica
Heloisa Helena Caovilla ■ Cristina Freitas Ganança ■ Mauricio Malavasi Ganança
24 Avaliação Vestibular na Criança
Yara Aparecida Bohlsen ■ Mônica Cillo Martins
25 Potenciais Evocados Cervical e Ocular na Avaliação Vestibular
Aline Cabral de Oliveira

Seção 4 Saúde Coletiva e do Trabalhador
26 Efeitos Não Auditivos do Ruído
Ana Claudia Fiorini
27 Ações de Proteção para Prevenção de Perdas Auditivas Relacionadas ao Trabalho
Alessandra Giannella Samelli ■ Ana Claudia Fiorini
28 Efetividade das Intervenções para Prevenção de Perdas Auditivas Ocupacionais Induzidas por Ruído |
Uma Revisão Sistemática Cochrane
Jos H. Verbeek ■ Erik Kateman ■ Thais C. Morata ■ Wouter A. Dreschler ■ Christina Mischke
29 Saúde Ambiental | Ação em Vigilância em Saúde do Trabalhador Exposto a Agentes Otoagressivos
Cláudia Giglio de Oliveira Gonçalves ■ Heraldo Lorena Guida
30 Prevenção de Perda Auditiva Induzida por Níveis de Pressão Sonora Elevados em Crianças e
Adolescentes
Keila A. Baraldi Knobel ■ Maria Cecília Marconi Pinheiro Lima
31 Perícia e Assistência Técnica em Audiologia
Fernanda Gabrielle Andrade Lima

Seção 5 Gestão, Planejamento e Empreendedorismo
32 Planejamento e Empreendedorismo em Audiologia
Pedro de Lemos Menezes ■ Katya Marcondes Freire

Seção 6 Aparelho de Amplificação Sonora Individual
33 Aparelho de Amplificação Sonora Individual | Componentes e Características Eletroacústicas
Adriane Ribeiro Teixeira ■ Vera Garcez
34 Audiograma NPS e sua Contribuição para a Verificação da Tecnologia Digital de Amplificação
Luciana Paula Garolla
35 Características do Aparelho de Amplificação Sonora Individual em Adultos | Algoritmos de
Cancelamento da Microfonia, Expansão e Redução Digital do Ruído
Deborah Viviane Ferrari
36 Amplificação Sonora em Bebês
Maria Angelina Nardi Martinez ■ Beatriz C. A. Caiuby Novaes
37 Amplificação em Idosos
Renata Coelho Scharlach ■ Adriane Ribeiro Teixeira ■ Maria Madalena Canina Pinheiro
38 Verificação do Desempenho e Controle das Características da Amplificação Sonora
Kátia de Almeida
39 Conectividade e Dispositivos Eletrônicos
Maria Fernanda Capoani G. Mondelli ■ Regina Tangerino de Souza Jacob
40 Sistemas de Frequência Modulada
Regina Tangerino de Souza Jacob ■ Michelle Queiroz Zattoni
41 Qualidade de Vida e Intervenção Fonoaudiológica por meio da Adaptação de Próteses Auditivas
Maria Cecília Martinelli Iorio
42 Música e Amplificação
Marshall Chasin

Seção 7 Implante Coclear e Outras Tecnologias Auditivas Implantáveis
43 Conceituação e Indicação do Implante Coclear
Adriane Lima Mortari Moret ■ Orozimbo Alves Costa
44 Métodos Objetivos de Avaliação em Implante Coclear
Ana Claudia Martinho de Carvalho ■ Letícia Cristina Vicente ■ Kátia de Freitas Alvarenga
45 Próteses Auditivas Cirurgicamente Implantáveis de Orelha Média
Isabela de Souza Jardim ■ Rubens de Brito Neto ■ Orozimbo Alves Costa
46 Complicações do Implante Coclear e Perspectivas Futuras
Orozimbo Alves Costa ■ Robinson Koji Tsuji ■ Liège Franzini Tanamati
47 Acompanhamento Pós­Cirúrgico de Crianças e Adultos Usuários de Implante Coclear
M. Valéria Schimidt Goffi­Gomez ■ Leandra Tabanez do Nascimento Silva

Seção 8 Audiologia Pediátrica
48 Desenvolvimento das Habilidades Auditivas
Marisa Frasson de Azevedo ■ Rosanna Giaffredo Angrisani
49 Indicadores de Risco para a Deficiência Auditiva no Contexto Atual da TANU
Flávia Martins Ribeiro ■ Mônica Jubran Chapchap ■ Doris Ruthy Lewis
50 Triagem Auditiva Neonatal em UTI
Maria Francisca Colella­Santos ■ Gabriele Libano de Souza ■ Thais Antonelli Diniz
51 Avaliação Audiológica de 0 a 1 Ano de Idade
Kátia de Freitas Alvarenga ■ Eliene Silva Araújo
52 Diagnóstico Audiológico em Crianças
Teresa Maria Momensohn­Santos
53 Saúde Auditiva no Contexto da Educação | Práticas Voltadas à Promoção e à Prevenção
Adriana Bender Moreira de Lacerda
54 Processamento Auditivo na Escola
Maria Francisca Colella­Santos

Seção 9 Reabilitação dos Distúrbios da Audição na Infância
55 Intervenção Fonoaudiológica no Primeiro Ano de Vida
Carla Marcondes César Affonso
56 Terapia Fonoaudiológica | Os Primeiros Anos
Angela Alves
57 Percepção, Produção da Fala e Deficência Auditiva
Beatriz C. A. Mendes ■ Luisa Barzaghi
58 Intervenção Fonoaudiológica nas Perdas Auditivas Unilaterais em Crianças
Altair Cadrobbi Pupo (Lila) ■ Luisa Barzaghi ■ Edilene Marchini Boéchat
59 Aconselhamento e Orientação Familiar
Luciana Pimentel Fernandes de Melo
60 Terapia Fonoaudiológica de Crianças com Deficiência Auditiva em Idade Escolar
Joseli Soares Brazorotto
61 Intervenções nas Alterações Auditivas | Encefalopatia Crônica não Evolutiva e Deficiência Auditiva
Cilmara Cristina Alves da Costa Levy ■ Osmar Mesquita de Sousa Neto
62 Fonoaudiologia e Instituições Educacionais | A Construção de Redes Intersetoriais
Maria Cecília Bonini Trenche ■ Clay Rienzo Balieiro ■ Altair Cadrobbi Pupo (Lila)

Seção 10 Intervenção nas Alterações Auditivas e Vestibulares
63 Estratégias de Avaliação e Reabilitação em Deficientes Auditivos Adultos
Katya Marcondes Freire
64 Reabilitação Auditiva de Idosos
Wanderléia Q. Blasca
65 Integração Multissensorial e Plasticidade de Modalidade Cruzada na Percepção da Fala
Lorena Kozlowski
66 Programas Computadorizados no Treinamento Auditivo
Sheila Andreoli Balen ■ Leandra Tabanez do Nascimento Silva
67 Treinamento Auditivo Acusticamente Controlado nos Distúrbios de Processamento Auditivo
Karin Ziliotto Dias ■ Daniela Gil
68 Processamento Auditivo | Treinamento Auditivo­neurocognitivo
Ana Maria Maaz Alvarez ■ Maura Lígia Sanchez ■ Mariana Cardoso Guedes
69 Reabilitação Vestibular
Carlos Kazuo Taguchi ■ Yara Aparecida Bohlsen
70 Zumbido | Avaliação e Intervenção
Fátima Cristina Alves Branco­Barreiro ■ Gisele Munhóes dos Santos ■ Claudia Barros Coelho
Seção 1
Bases da Audição

1 | Estrutura e Função do Sistema Auditivo Periférico
2 | Sistema Auditivo Central
3 | Sistema Auditivo Nervoso Central | Plasticidade e Desenvolvimento
4 | Psicoacústica
5 | Biofísica da Audição e Bases para a Audiologia
6 | Metrologia e Padrões de Medição em Audiologia
7 | Biossegurança em Audiologia
► Introdução
O sistema auditivo é constituído por estruturas sensoriais e conexões centrais responsáveis pela audição. Este sistema
pode  ser  referido  em  duas  porções  distintas,  inter­relacionadas,  definidas  como  sistema  auditivo  periférico  e  sistema
auditivo  central.  A  porção  periférica  compreende  estruturas  da  orelha  externa,  da  orelha  média,  da  orelha  interna  e  do
sistema  nervoso  periférico,  ou  seja,  nervo  vestibulococlear1  (Figura  1.1).  O  sistema  auditivo  central  refere­se  às  vias
auditivas localizadas no tronco encefálico e áreas corticais2.
O sistema auditivo periférico envolve a captação e transmissão da onda sonora pela orelha e meato acústico externo
(orelha  externa),  a  transdução  sonora  na  membrana  timpânica,  cadeia  ossicular  e  músculos  intratimpânicos  (orelha
média), e, o processamento da informação auditiva na cóclea e porção coclear do nervo vestibulococlear (orelha interna e
sistema nervoso periférico).
As estruturas periféricas relacionadas à audição estão localizadas na região temporal da cabeça, constituída pelo osso
temporal (termo derivado do latim  tempus,  onde  surgem  inicialmente  os  cabelos  grisalhos).  O  osso  temporal  apresenta
relações  ósseas  com  o  restante  do  crânio  e  pode  ser  dividido  em  quatro  partes:  parte  escamosa,  parte  timpânica,  parte
mastóidea (processo mastoide) e parte petrosa3.

► Organização periférica da audição


■ Orelha externa
A orelha externa é constituída pela orelha (pavilhão auricular) e pelo meato acústico externo (parte cartilagínea e parte
óssea). A orelha é uma estrutura de cartilagem flexível, com 60 a 65 mm de altura por 25 a 35 mm de largura, formada
pelas  seguintes  saliências  e  depressões:  hélice,  tubérculo  da  orelha,  concha  da  orelha,  antélice,  fossa  triangular,  escafa,
trago,  incisura  antitrágica  e  lóbulo.  A  parte  inferior,  lóbulo,  é  desprovida  de  cartilagem,  sendo  constituída  por  tecido
adiposo recoberto por pele.
A lâmina fibrocartilagínea que forma a orelha é recoberta por pele, ligamentos e músculos que mantêm sua forma e
posição  e  permitem  movimentos.  Esta  estrutura  possui  artérias,  veias,  vasos  linfáticos  e  inervação  sensitiva  e  motora,
sendo contínua com o meato acústico externo.
O meato acústico externo4, estruturalmente, é um tubo fechado em forma de “S”, apresenta aproximadamente 2,8 cm
de comprimento em adultos e possui um terço lateral cartilagíneo e dois terços mediais ósseos, ambos revestidos por pele.
O terço lateral do meato acústico externo apresenta diâmetro variável dependendo de fatores como a movimentação
da mandíbula. Apresenta parede cartilagínea contínua com a cartilagem da orelha, estando fixada à parte óssea do meato
acústico externo por tecido fibroso. A pele que reveste o meato acústico externo cartilagíneo apresenta folículos pilosos,
glândulas sebáceas e ceruminosas.
Os dois terços mediais possuem parede óssea pertencente às partes escamosa e timpânica do osso temporal. A luz do
meato acústico externo é elíptica, com maior diâmetro no sentido vertical e praticamente circular junto ao anel timpânico
(suporte circunferencial da membrana timpânica, formado por tecido conjuntivo ossificado).
■ Orelha média
A orelha média5 é representada pela cavidade timpânica, um espaço irregular, comparado à forma de um hexágono,
escavado no osso temporal, preenchido por ar e revestido pela túnica mucosa timpânica. Contém a cadeia ossicular, ou
seja, os ossículos da audição, articulados entre si e suspensos pelos ligamentos e músculos dos ossículos da audição.
A cadeia ossicular e constituída por três ossículos: o martelo (8 a 9 mm), fixado à membrana timpânica, o estribo (3,3
mm – menor osso do corpo humano), fixado à janela do vestíbulo pelo ligamento estapedial anular, e a bigorna (7 mm),
posicionada entre os dois anteriores, articulando­se com ambos.
Figura  1.1  Estrutura  periférica  da  audição:  orelha  externa,  orelha  média  e  orelha  interna  (estruturas  cocleares  e  nervo
coclear). Adaptada de Bonaldi et al1. (Esta figura encontra­se reproduzida em cores no Encarte.)

A  estática  da  cadeia  ossicular,  que  mantém  estes  ossículos  suspensos  com  pesos  igualmente  distribuídos  entre  as
extremidades da cadeia é determinada por meio de:
• Articulações:  incudomalear  (entre  martelo  e  bigorna),  incudoestapedial  (entre  bigorna  e  estribo)  e  sindesmose
timpanoestapedial (entre estribo e janela vestíbulo)
• Ligamentos:  ligamento  superior  do  martelo,  ligamento  lateral  do  martelo,  ligamento  anterior  do  martelo;  ligamento
superior da bigorna, ligamento posterior da bigorna; e, ligamento estapedial anular
• Pregas da túnica mucosa da cavidade timpânica
• Músculos:  tensor  do  tímpano  (insere­se  no  cabo  do  martelo  e  o  traciona  medialmente  tensionado  a  membrana
timpânica) e estapédio (insere­se na cabeça do estribo e a traciona lateralmente, reduzindo a tensão na endolinfa). O
músculo  tensor  do  tímpano  é  inervado  pelo  nervo  trigêmeo  (V  par  craniano)  e  o  músculo  estapédio  é  suprido  pelo
nervo facial (VII par craniano). Estes músculos são compostos de fibras musculares estriadas esqueléticas e lisas, que
apresentam  contração  reflexa  involuntária  durante  a  estimulação  acústica  para  sons  intensos,  provocando
enrijecimento  da  cadeia  ossicular,  funcionando  como  mecanismo  de  proteção  da  cóclea  mediante  uma  estimulação
excessiva (70 a 90 dB acima do limiar mínimo de audibilidade). A contração do músculo tensor do tímpano produz um
deslocamento  medial  do  cabo  do  martelo  e,  consequentemente,  da  membrana  timpânica,  enquanto  a  contração  do
músculo estapédio resulta no deslocamento lateral da base do estribo em relação à janela do vestíbulo. Como efeito
das contrações simultâneas, ocorre uma restrição do movimento da cadeia ossicular por meio do aumento da rigidez do
sistema.

A  extremidade  externa  da  cadeia  ossicular  está  em  contato  com  o  ar  (parede  lateral  ou  membrana  timpânica),
enquanto a extremidade interna está em contato com os líquidos da orelha interna (parede medial, representada pela janela
do vestíbulo), portanto a cadeia ossicular une meios de densidades diferentes, através do acoplamento de impedâncias. A
impedância acústica da orelha média, resistência efetiva à transmissão do som entre esses dois meios, é determinada por
três fatores: massa, rigidez e fricção.
O  ajuste  de  diferentes  impedâncias,  permitindo  que  a  reflexão  do  som  seja  mínima  e  a  transmissão  máxima,  é
estabelecido pelos seguintes sistemas mecânicos de amplificação6:

• Efeito de área: o tamanho da membrana timpânica em relação ao da janela do vestíbulo é amplamente reduzido e a
pressão é aumentada na mesma proporção
• Efeito  de  alavanca:  os  ossículos  formam  um  sistema  de  alavanca  interfixa  que  atua  como  amplificador  das  ondas
sonoras, no qual o martelo impulsiona a bigorna e esta o estribo. Em conjunto, os ossículos da audição multiplicam a
força  recebida  na  membrana  timpânica.  O  cabo  do  martelo  constitui  o  braço  longo  da  alavanca  e  o  ramo  longo  da
bigorna, que se articula com o estribo, que constitui o braço curto
• Força  catenária:  a  palavra  catenária  significa  cadeia,  sequência,  um  ao  lado  do  outro,  indicando  que  as  forças  do
deslocamento da membrana timpânica convergem para o seu centro.

Além disso, ocorre um fenômeno conhecido como inversão de fase. A fase dos sons que atingem a janela da cóclea é
diferente daquela dos sons que atingem a janela do vestíbulo, pois as referidas janelas não estão situadas no mesmo plano
(aproximadamente  a  90  graus  entre  si)  e  o  líquido  oferece  menor  resistência  por  estar  a  janela  da  cóclea  livre  para  se
deslocar em sentido inverso à base do estribo7.
As paredes da cavidade timpânica representam seus limites e apresentam vários detalhes anatômicos8,9 (Quadro 1.1).
A membrana timpânica, parede lateral da média, é uma estrutura translúcida com 85 mm2 de superfície, 10 mm de
diâmetro e 0,1 mm de espessura. Pode ser descrita em duas partes:

• Parte  tensa  da  membrana  timpânica:  prende­se  à  extremidade  medial  do  meato  acústico  externo  por  meio  do  anel
timpânico,  apresenta  fibras  radiais,  circulares,  transversas  e  parabólicas,  pois  é  formada  por  três  camadas  (pele,
camada fibrosa e túnica mucosa), sendo responsável pela compliância da membrana e transmissão de vibração para a
orelha  média.  A  tensão  da  membrana  e  a  consequente  transmissão  de  vibrações  sonoras  ocorrem  porque  o  cabo  do
martelo encontra­se firmemente aderido às fibras da camada fibrosa, sendo constantemente tracionado para dentro da
orelha média por ligamentos e pelo músculo tensor do tímpano
• Parte  flácida  da  membrana  timpânica  (membrana  de  Shrapnell):  prende­se  diretamente  ao  osso,  sendo  constituída
apenas por pele e túnica mucosa.

A membrana timpânica pode ser dividida em quatro quadrantes, por meio de uma linha vertical passando pelo cabo do
martelo e pelo umbigo da membrana timpânica e outra perpendicular a esta, também passando pelo umbigo: quadrantes
posterossuperior,  posteroinferior,  anterossuperior  e  anteroinferior.  O  arranjo  de  fibras  do  quadrante  anteroinferior  não  é
tão  denso  e,  pelo  fato  de  a  membrana  ser  côncava,  nesta  região  aparece  uma  zona  brilhante  de  aspecto  triangular  por
reflexão dos raios luminosos durante o exame otoscópico denominada “cone de luz” ou “triângulo luminoso”.
Na  parede  anterior  da  cavidade  timpânica  destaca­se  a  tuba  auditiva  ou  trompa  de  Eustáquio,  tubo  achatado  com
direção  medial,  anterior  e  inferior,  que  se  estende  da  parede  anterior  da  cavidade  timpânica  (óstio  timpânico  da  tuba
auditiva) à parte nasal da faringe (óstio faríngeo da tuba auditiva) e permite a igualdade de pressão do ar nas faces medial
e lateral da membrana timpânica5.
Tem  aproximadamente  36  mm  de  comprimento  e  apresenta  uma  parte  óssea  (terço  superolateral)  e  uma  parte
cartilagínea  (dois  terços  inferomediais).  A  parte  óssea  da  tuba  auditiva  corresponde  ao  semicanal  da  tuba  auditiva,
possuindo na extremidade margem irregular que serve para a fixação da parte cartilagínea. O diâmetro da tuba auditiva é
maior no óstio faríngeo e menor na junção das partes óssea e cartilagínea, que forma o istmo da tuba auditiva e funciona
como uma válvula para entrada de ar à cavidade timpânica. A parte cartilagínea da tuba auditiva tem sua extremidade sob
a  túnica  mucosa  da  parede  lateral  da  parte  nasal  da  faringe  e  forma  uma  proeminência,  o  toro  tubário,  situado
posteriormente e superiormente ao óstio faríngeo da tuba auditiva.

Quadro 1.1 Paredes da cavidade timpânica e seus principais detalhes anatômicos.

Paredes da cavidade timpânica

Membranácea (lateral) Labiríntica (médial) Tegmental (superior) Jugular (inferior) Carótica (anterior) Mastóidea (posterior)

Membrana timpânica Janela do vestíbulo ou Lâmina óssea que separa a Lâmina óssea sobre a Lâmina óssea entre a Ádito ao antro
oval (selada pela base cavidade timpânica da fossa jugular e o bulbo cavidade timpânica e mastóideo (abertura
do estribo) fossa média do crânio superior da veia jugular a artéria carótida para o antro mastoide)
(tegme timpânico) interna interna
Promontório Fossa para a bigorna
Abertura para a passagem Semicanal para o (recesso com o ramo
Janela da cóclea ou
do ramo timpânico do músculo tensor do curto da bigorna)
redonda (fechada pela
nervo glossofaríngeo tímpano
membrana timpânica Eminência piramidal
secundária) Semicanal da tuba (contém o músculo
auditiva estapédio)
Proeminência do canal do
facial

O revestimento da túnica mucosa da tuba auditiva apresenta epitélio colunar ciliado semelhante ao epitélio de órgãos
respiratórios. A túnica mucosa é delgada na parte óssea, contém glândulas mucosas na parte cartilagínea e tecido linfático
próximo ao óstio faríngeo, formando a tonsila tubária.
As funções da tuba auditiva são: função ventilatória e função de drenagem. A principal função é arejar a orelha média
e equalizar a pressão de ar externo com a pressão do ar na orelha média, protegendo­a de mudanças rápidas de pressão,
mantendo a túnica mucosa íntegra. A função de drenagem da tuba auditiva é representada por um sistema de transporte
mucociliar,  constituído  por  células  ciliadas  e  células  mucosas  secretoras  tanto  da  tuba  auditiva  como  da  orelha  média.
Normalmente, a parte cartilagínea da tuba auditiva está colabada e abre­se temporariamente, por meio da contração do
músculo tensor do véu palatino, músculo levantador do véu palatino e músculo salpingofaríngeo, igualando as pressões se
estiverem  diferentes  por  meio  de  ações  que  aumentam  a  pressão  da  parte  nasal  da  faringe  (engolir,  bocejar,  espirrar  e
gritar).

■ Orelha interna
A orelha interna está contida na parte petrosa do osso temporal, também denominada “rochedo”, devido à consistência
que  apresenta.  É  formada  pelo  labirinto  ósseo  (cápsula  ótica  circundante  e  uma  série  de  cavidades  escavadas  na
substância  óssea),  preenchido  por  perilinfa  (líquido  rico  em  sódio,  Na+),  e  pelo  labirinto  membranoso  (bolsas
membranáceas  comunicantes),  preenchido  por  endolinfa  (líquido  com  alta  concentração  de  potássio,  K+,  e  baixa
concentração de Na+)10.
Na  parte  anterior  da  orelha  interna,  encontra­se  a  cóclea  (do  grego  kokhlia,  que  significa  caracol),  principal
responsável  pela  função  auditiva11.  A  cóclea  humana  é  uma  estrutura  helicoidal  com  aproximadamente  dois  giros
completos  e  mais  2/3  de  um  giro,  medindo  cerca  de  3,5  mm  de  altura  e  7,5  mm  de  diâmetro  na  sua  base.  A  região
periférica  é  constituída  pela  cápsula  óssea  e  a  região  central  apresenta  um  eixo  ósseo  de  forma  cônica,  modíolo2,  com
canais  para  a  passagem  de  ramos  nervosos  e  vasculares,  provenientes  do  meato  acústico  interno.  A  base  do  modíolo
corresponde ao fundo do meato acústico interno, onde a área coclear apresenta orifícios (trato espiral foraminoso) pelos
quais penetram as fibras do nervo coclear que percorrem condutos (canais longitudinais do modíolo) e se abrem no canal
espiral do modíolo (de Rosenthal), que contém o gânglio espiral da cóclea. Do canal espiral emergem condutos contendo
fibras nervosas que percorrem uma expansão perpendicular do modíolo, a lâmina espiral óssea, terminando em orifícios
na margem livre desta lâmina. O canal espiral da cóclea é um canal ósseo espiralado, situado ao redor do modíolo, em
torno da lâmina espiral óssea, com redução gradativa de diâmetro da base a cúpula da cóclea. O primeiro giro deste canal
salienta­se para a cavidade timpânica formando o promontório.
Este  canal  está  dividido  incompletamente  pela  lâmina  espiral  óssea  em  duas  porções,  a  rampa  do  vestíbulo
(superiormente) e a rampa do tímpano (inferiormente)12. Ambas são preenchidas por perilinfa e estão em comunicação no
helicotrema,  abertura  situada  na  cúpula  da  cóclea  (ápice),  onde  a  lâmina  espiral  termina,  formando  o  hâmulo.  Duas
membranas,  a  lâmina  basilar  (membrana  basilar)  e  a  membrana  vestibular  (de  Reissner), partem da lâmina espiral e se
fixam  no  ligamento  espiral,  na  parede  externa  do  canal  espiral  da  cóclea,  formando  entre  si  uma  terceira  rampa
preenchida por endolinfa, o ducto coclear ou rampa média, um tubo fechado, disposto espiraladamente ao longo do canal
ósseo espiral da cóclea. A lâmina basilar é a continuação da lâmina espiral óssea, formando o soalho do ducto coclear. A
membrana  vestibular  (teto  do  ducto  coclear)  forma  um  ângulo  de  30º  com  a  lâmina  basilar  e  é  constituída  por  duas
camadas de diferentes tipos de células, uma voltada para a endolinfa e outra voltada para a perilinfa. A parede lateral do
ducto coclear é representada pelo ligamento espiral, sobre o qual se situa a estria vascular, uma estrutura vascularizada e
de  atividade  metabólica,  envolvida  na  produção  da  endolinfa.  Na  região  medial  do  ducto  coclear,  a  porção  superior  da
lâmina  espiral  óssea  apresenta  um  espessamento  formado  por  tecido  conjuntivo  semelhante  ao  ligamento  espiral,
denominado  limbo  espiral,  estrutura  que  contém  vasos  sanguíneos  e  faz  contato  com  a  rampa  do  vestíbulo  e  o  ducto
coclear, sendo­lhe atribuídas as funções de ancorar e manter a membrana tectória.
Ao  longo  do  ducto  coclear,  sobre  a  lâmina  basilar,  situa­se  o  órgão  espiral  ou  “órgão  de  Corti”,  formado  pela
membrana tectória, pelas células de sustentação e células ciliadas13,14.
A  membrana  tectória  é  uma  cúpula  gelatinosa  situada  acima  das  células  ciliadas  e  fixada  à  lâmina  espiral  óssea,
entrando em contato com os cílios das células ciliadas externas durante as vibrações da lâmina basilar.
As células de sustentação diferenciam­se em:

• Células de Claudius
• Células de Boettcher
• Células de Hensen (delimitam o sulco espiral)
• Células falângicas externas ou de Deiters
• Células falângicas internas
• Células pilares (formam o túnel de Corti)
• Células marginais.

Uma placa principal de células pilares internas e falanges das células falângicas externas forma a membrana reticular
que circunscreve a região apical das células ciliadas.
As células receptoras ciliadas ou simplesmente células ciliadas são as células sensoriais, destinadas à transformação
das ondas sonoras em impulsos nervosos15. Podem ser diferenciadas de acordo com sua posição ao longo do ducto coclear
em células ciliadas internas e externas (Quadro 1.2).
A lâmina basilar é formada por fibras cujo comprimento aumenta e o diâmetro diminui da base até a cúpula da cóclea,
o  que  determina  uma  diminuição  gradativa  de  sua  rigidez.  Assim,  as  fibras  curtas  e  rígidas  (base)  tendem  a  vibrar  em
frequências altas, enquanto as fibras longas e flexíveis (cúpula) tendem a vibrar em frequências baixas (teoria da ondas
viajantes  de  Georg  von  Békèsy)1,6,16.  O  deslocamento  inicial  do  estribo  na  janela  do  vestíbulo  desencadeia  uma  onda
vibratória na base da cóclea que se amplifica ao máximo e se dissipa por completo quando atinge o local da lâmina basilar
que  tem  uma  frequência  natural  de  ressonância  igual  à  frequência  do  som  correspondente  (organização  tonotópica  da
cóclea).  De  acordo  com  o  ponto  de  deslocamento  máximo,  cada  frequência  está  relacionada  a  um  local  específico  do
ducto coclear, excitando determinadas células sensoriais e fibras nervosas provenientes do órgão espiral dessa região17.

Quadro 1.2 Principais características das células ciliadas internas e externas.

Células ciliadas internas Células ciliadas externas


3.500 células piriformes 12.000 a 15.000 células cilíndricas

50 a 70 estereocílios por célula 100 a 300 estereocílios por célula

Cílios com disposição linear Cílios dispostos em forma de “V” ou “W”

Arranjo de uma única ⑌�leira Dispostas em um arranjo de três ⑌�leiras

Cílios não alcançam a membrana tectória Cílios inseridos na membrana tectória (cílios mais longos das ⑌�leiras externas)

Sustentadas pelas células falângicas internas Fixadas à lâmina basilar, parcialmente ⑌�xadas na extremidade basal às células
falângicas externas

Não apresentam espaços livres ao seu redor Presença de espaços entre as células

Relacionadas a sons intensos Relacionadas a sons menos intensos

Seletividade de frequência Possuem proteínas contráteis e sistema de cisternas laminadas – alterações de


comprimento

Uma sinapse com 90 a 95% das ⑌�bras aferentes para o nervo coclear Várias sinapses com 5 a 10% de ⑌�bras nervosas aferentes para o nervo coclear

Sistema transdutor sensorial Sistema ampli⑌�cador coclear

Portanto,  estímulos  gerados  por  frequências  altas  e  baixas  produzem  o  deslocamento  máximo  de  amplitude,
respectivamente,  na  base  e  na  cúpula  da  cóclea.  As  fibras  nervosas  provenientes  destas  determinadas  regiões  do  órgão
espiral apresentam uma curva de resposta em função da intensidade e da frequência do som, específica para cada fibra,
pois têm uma sensibilidade máxima referente à frequência característica, em decorrência do ponto de vibração máxima na
lâmina  basilar.  As  fibras  com  frequência  caracteristicamente  mais  grave  inervam  a  cúpula  e  as  fibras  com  frequência
caracteristicamente mais aguda inervam sua base.
A membrana tectória e as células ciliadas estão aderidas à lâmina basilar (por meio do limbo espiral e das células de
sustentação,  respectivamente)  e  a  extremidade  superior  das  células  ciliadas  externas  está  fixa  à  membrana  reticular.
Assim, quando determinada região da cóclea é estimulada, o movimento da lâmina basilar e seu deslocamento em relação
à membrana tectória e à membrana reticular provocam a inclinação dos estereocílios das células ciliadas externas contra a
membrana tectória.
Esta inclinação dos estereocílios, unidos por filamentos associados com canais iônicos da célula, provoca a abertura
de  canais  iônicos  de  potássio  e  esta  despolarização  produz  potenciais  microfônicos  cocleares  que  determinam  suas
contrações rápidas. As células ciliadas têm potencial intracelular negativo em relação à perilinfa e em relação à endolinfa,
na  superfície  superior  junto  aos  cílios.  Este  elevado  potencial  elétrico  na  célula  ciliada  sensibiliza­a,  provocando
despolarização de sua membrana com pequenos deslocamentos ciliares18.
A excitação seletiva de células ciliadas internas e as mensagens enviadas por suas próprias fibras nervosas é a base da
discriminação de frequências19,20. No entanto, este modelo coclear não justifica a percepção de tons combinados (produtos
de  distorção),  o  que  sugere  características  de  não  linearidade,  explicadas  por  meio  de  um  processo  ativo,  ou  seja,  um
amplificador coclear localizado entre a lâmina basilar e as fibras do nervo coclear, que requer energia. A produção ampla
de  potenciais  microfônicos  e  de  somação  pelas  células  ciliadas  externas,  a  sua  contribuição  com  apenas  5%  de  fibras
nervosas aferentes para o nervo coclear21 e o fato de a destruição seletiva destas células ocasionar perdas auditivas de até
40 dB sugerem sua participação como amplificador coclear do movimento da lâmina basilar.
As características das células ciliadas lhes permitem movimentos que repercutem sobre a lâmina basilar e a estrutura
do ducto coclear. Estas células possuem proteínas contráteis como actina, miosina, tropomiosina e agentes moduladores
como  a  calmodulina  e  um  sistema  de  cisternas  laminadas  que  consiste  em  um  conjunto  de  sacos  ou  vesículas
membranosas,  adjacentes  à  membrana  plasmática  lateral,  ao  longo  de  todo  o  comprimento  da  célula,  na  mesma  área
correspondente aos espaços de Nuel. Este sistema de cisternas ajuda a manter a forma da célula, sua integridade estrutural
e, ainda, funciona como força elástica. Elas se encurtam quando despolarizadas e se estendem quando hiperpolarizadas.
Alterações  de  comprimento,  rápidas  ou  lentas,  produzidas  por  mecanismos  moleculares,  constituem­se  em  efetores
cocleares  ativos  devido  à  eletromotilidade.  Podem  apresentar,  ainda,  motilidade  lenta,  com  mudanças  lentas  de
comprimento produzidas possivelmente por ativação de terminais eferentes em suas bases. Portanto, funcionam como um
sistema amplificador coclear, aumentando em até 50 dB a intensidade de um estímulo, com capacidade de seletividade de
frequências, pois a contração rápida não requer trifosfato de adenosina (ATP) e cálcio e segue ciclo por ciclo a frequência
de estimulação. Estas contrações rápidas são as responsáveis pelas emissões otoacústicas22,23 decorrentes da liberação de
energia  das  células  ciliadas  externas.  As  contrações  lentas  são  moduladas  pelo  sistema  eferente  medial,  controlam  a
tonicidade das células ciliadas externas e as propriedades mecânicas da lâmina basilar, tendo inclusive outras implicações
audiológicas.
As células ciliadas externas constituem o amplificador coclear, que, por meio da inclinação de seus cílios, amplifica o
estímulo para determinar a deflexão dos cílios das células ciliadas internas, unidades receptoras e codificadoras cocleares,
que transmitem a informação sonora codificada da cóclea para os núcleos cocleares e destes para o córtex auditivo.

► Processamento periférico da informação auditiva


A onda sonora é inicialmente captada pela orelha e conduzida à membrana timpânica pelo meato acústico externo. A
cóclea recebe a transmissão sonora por meio da vibração da membrana timpânica e da cadeia ossicular (via aérea) ou pela
vibração direta dos ossos do crânio (via óssea).
Quando o estribo oscila, a vibração de sua platina na janela do vestíbulo é transmitida à perilinfa (rampa do vestíbulo).
Como  os  líquidos  da  orelha  interna  são  praticamente  incompressíveis  e  a  cóclea  é  limitada  por  paredes  ósseas,  a  cada
compressão  na  janela  do  vestíbulo  corresponde  uma  descompressão  da  membrana  timpânica  secundária  na  janela  da
cóclea. Se o estribo vibrar sucessivamente em direção à orelha interna, uma onda provoca vibrações na base da cóclea
simultaneamente  com  o  estribo  e  alternadamente  em  direção  às  rampas  do  tímpano  e  do  vestíbulo,  provocando
deslocamentos  dos  quais  participam  a  membrana  vestibular  e  a  lâmina  basilar.  Ao  longo  deste  ducto,  sobre  a  lâmina
basilar,  situa­se  o  órgão  espiral  (membrana  tectória,  células  de  sustentação  e  células  ciliadas  internas  e  externas),
responsável  pela  transdução  do  estímulo  sonoro  (energia  mecânica)  em  potenciais  de  ação  (impulsos  nervosos).  O
deslocamento dos cílios produz variações alternadas do potencial elétrico através da membrana das células ciliadas, o qual
estimula os terminais nervosos do nervo coclear que estão em contato com as células ciliadas, desencadeando o potencial
de ação (registrado nas fibras do nervo coclear). Com a formação de potenciais, ocorrem contrações nas células ciliadas
externas, em fase com a frequência sonora estimulante, que amplificam a vibração da lâmina basilar fazendo com que os
cílios mais longos das células ciliadas internas entrem em contato com a membrana tectória e inclinem­se. A estimulação
dos  cílios  despolariza  as  células  ciliadas  internas  e  provoca  a  abertura  de  canais  de  potássio,  formando  potenciais
receptores  (formados  na  célula  receptora)  que  levam  à  liberação  de  neurotransmissores,  formando­se  uma  mensagem
sonora  eletricamente  codificada,  enviada  através  do  nervo  coclear  ao  sistema  nervoso  central.  Quando  ocorre
despolarização  da  lâmina  basilar,  aumenta  o  número  de  potenciais  de  ação,  e,  quando  ocorre  sua  hiperpolarização,
diminui o número de potenciais de ação nas fibras do nervo coclear, os quais sinalizam a excitação das células ciliadas ao
sistema  nervoso  central.  Portanto,  os  neurotransmissores  são  responsáveis  pela  excitação  das  fibras  nervosas  aferentes,
junto ao polo basal e superfícies laterais da célula, onde ocorrem sinapses com uma rede de terminações do nervo coclear,
ou seja, fibras que se dirigem ao gânglio espiral da cóclea (gânglio coclear), no modíolo, o qual envia axônios pelo nervo
coclear ao sistema nervoso central, realizando sinapses nos núcleos cocleares do tronco encefálico.

► Referências bibliográ⑌�cas
1. Bonaldi, L. V. et al. Bases Anatômicas da Audição e do Equilíbrio. São Paulo: Livraria Santos Editora Ltda, 2004.
2. Haines, D. Fundamental Neuroscience. New York: Churchill Livingstone Inc., 1997.
3. Anson, B. J.; Donaldson, J. A. Surgical Anatomy of the Temporal Bone and the Ear. 2 ed. Philadelphia: WB Saunders Company,
1973.
4. Ballachanda, B. B. The Human Ear Canal. Theoretical Implications and Clinical Considerations Including Cerumen Management.
San Diego: Singular Publishing Group Inc., 1995.
5. Kirikae,  I.  Phisiology  of  the  middle  ear  including  Eustachian  tube.  In  Paparella,  M.  M.  et  al.  Otolaringology.  Basic  Sciences  and
Related Disciplines. 2 ed. WB Saunders: Philadephia, 1980, p. 261­274.
6. Kramer, S. Functions of the auditory and vestibular systems. In Science to Practice. San Diego: Plural Publishing, 2008, p. 73­108.
7. Kringlebotn, M. The equality of volume displacements in the inner ear windows. J Acoust Soc Am. v. 98(1), p. 192­96, 1995.
8. Moore, K. L. Anatomia Orientada para a Clínica. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1994, p. 692­706.
9. Gardner,  E.;  Gray,  D.  J.;  O’Rahilly,  R.  Anatomia.  Estudo  Regional  do  Corpo  Humano.  2  ed.  Rio  de  Janeiro:  Guanabara  Koogan,
1967.
10. Bonaldi  L.  V.;  De  Angelis,  M.  A.;  Smith,  R.  L.  Anatomia  Funcional  do  Sistema  Vestíbulo  Coclear.  In  Frota,  S.  Fundamentos  em
Audiologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998, p. 1­18.
11. Williams, P. L. Gray’s Anatomy. The Anatomical Basis of Medicine and Surgery. 38 ed. New York: Churchill Livingstone, 1995, p.
901­1397.
12. Zemlin, W. R. Hearing, In Speech and Hearing Science, Anatomy and Physiology. 3 ed. New Jersey: Prentice­Hall, 1988, p. 411­
506.
13. Young, P. A.; Young, P. H. Basic Clinical Neuroanatomy. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997.
14. Kelly, J. P. Hearing. In: Kandel, E. R.; Schwartz, J. H.; Jessel, T. M. Principles of Neural Science. 3 ed. New York: Elsevier Science
Publishing Co, 1991, p. 481­499.
15. Nadol Jr, J. B. Synaptic morphology of inner and outer hair cells of the human organ of Corti. Microsc Res Tech. v.15, p. 187­196,
1990.
16. von Békesy, G. Current status of theories of hearing. Science v. 123, p. 779­783, 1956.
17. Nobili, R.; Mammano, F.; Ashmore, J. How well do we understand the cochlea? Trends Neurosci. v. 21(4), p. 159­167, 1998.
18. Lippe, W. Recent developments in cochlear physiology. Ear Hear. V. 7(4), p. 233­239, 1986.
19. Geisler, C. D. Sound to Synapse. New York: Oxford University Press, 1998.
20. Kachar, B. et al. Electrokinetic shape changes of cochlear outer hair cells. Nature. v. 322(6077), 365­367, 1986.
21. Bonaldi,  L.  V.;  De  Angelis,  M.  A.;  Smith,  R.  L.  Hodologia  do  sistema  auditivo.  Vias  auditivas.  In  Pereira,  L.  D.;  Shochat,  E.
Processamento Auditivo Central. Manual de Avaliação. São Paulo: Editora Lovise, 1997, p. 19­25.
22. Ryan, A. F. New views of cochlear function. In: Robinette, M. S.; Glattke, T. J. Otoacoustic Emissions: Clinical Aplications. New
York: Thieme. p. 22­45, 1997.
23. Brownell, W. E. Outer hair cell electromotility and otoacoustic emissions. Ear Hear. v. 11(2), p. 82­92, 1990.
► Introdução
Filogeneticamente,  o  sistema  auditivo  é  um  dos  sistemas  mais  novos  do  corpo  humano,  sendo  responsável  pela
sensação e percepção dos estímulos sonoros, que permite ao indivíduo detectar, ao mesmo tempo, diferentes sons.
Na verdade, ao longo das vias auditivas existem diversos centros de integração onde o processamento das informações
sonoras é realizado. Os impulsos nervosos são transmitidos pelas fibras do VIII nervo craniano para os núcleos cocleares,
tronco encefálico, tálamo e córtex auditivo.
Quando  as  fibras  nervosas  saem  da  cóclea  em  direção  ao  tronco  cerebral,  os  feixes  de  fibras  que  formam  o  ramo
coclear do nervo auditivo estão organizados de forma tonotópica. Ou seja, as fibras que carregam informações sobre as
frequências altas estão localizadas na periferia do nervo e as fibras que carregam informações sobre as frequências baixas
se localizam no centro do nervo coclear1. Essa organização tonotópica continua por toda a via auditiva, até o córtex. No
entanto, em cada estação, o sinal auditivo adquire graus adicionais de sofisticação.
Informações  temporais  também  são  codificadas  pelas  fibras  do  nervo  auditivo  ipsi  e  contralateral,  sendo  estas
conexões uma das características do sistema nervoso central2. Esse padrão de codificação da intensidade de forma ipso e
contralateral é constante nas vias auditivas centrais, tanto no nível do tronco encefálico quanto no nível talamocortical.
Em consequência disso, cada hemisfério recebe informações da localização da fonte sonora de ambas as orelhas, sendo
este processo conhecido como audição binaural.
Quando  o  sinal  elétrico,  transmitido  pelas  as  fibras  neurais  que  compõem  o  nervo  auditivo,  passa  para  o  tronco
cerebral, ocorrem sinapses em uma série de estações, que enviam a informação acústica para os centros do processamento
auditivo  no  córtex.  Essa  rede  é  composta  por  inúmeras  fibras  nervosas  e  é  conhecida  como  sistema  nervoso  auditivo
central3.
O sistema auditivo pode ser didaticamente dividido em três níveis: o periférico, onde ocorre a captação dos estímulos,
o tronco encefálico, onde ocorre a fase inicial do processamento auditivo, através da modulação e integração dos sinais, o
talamocortical,  onde  ocorrem  os  processos  mais  avançados  de  integração  e  onde  os  estímulos  sensoriais  poderão  gerar
respostas emocionais, cognitivas e linguísticas3.
Bess e Humes (2012)4 afirmam que, uma vez que os potenciais de ação tenham sido gerados no ramo coclear do nervo
auditivo  e  a  atividade  elétrica  progride  para  cima  do  córtex,  a  rede  de  fibras  nervosas  é  frequentemente  chamada  de
sistema  nervoso  auditivo  central  (SNAC).  Estas  fazem  parte  das  vias  ascendentes  ou  aferentes.  Porém  outras  fibras
carregam  informações  vindas  do  córtex  e  passam  pelo  tronco  encefálico  à  periferia.  Estas  fibras  compõem  as  vias
descendentes ou eferentes.
No SNAC ascendente: todas as fibras nervosas da cóclea terminam no núcleo coclear do mesmo lado. A partir daqui,
no entanto, vários caminhos possíveis estão disponíveis. A maioria das fibras nervosas cruza de um lado para o outro, ou
decussa, em algum ponto ao longo do SNAC, de modo que a atividade da orelha direita é representada mais fortemente
no  lado  esquerdo  do  córtex  e  vice­versa.  O  cruzamento,  no  entanto,  não  é  completo.  A  partir  das  olivas  superiores,
passando  através  do  córtex,  a  atividade  de  ambas  as  orelhas  é  representada  em  cada  lado.  Todas  as  fibras  ascendentes
passam pelo corpo geniculado medial antes de ascenderem ao córtex.
A seguir, serão descritas as vias auditivas, sua localização e funcionamento.
► Vias auditivas
O nervo auditivo, que é composto por fibras dos tipos I e II, entra no tronco encefálico pela parte lateral posterior da
junção pontomedular e se projeta para o núcleo coclear. As fibras do tipo I são mielinizadas e estão conectadas com as
células  ciliadas  internas,  enquanto  as  fibras  do  tipo  II  não  são  mielinizadas  e  estão  conectadas  com  as  células  ciliadas
externas. As fibras do tipo I compõem 95% das fibras do nervo auditivo.
A  via  auditiva  central  estende­se  do  complexo  nuclear  coclear  até  o  córtex  auditivo  primário.  As  estruturas  da  via
auditiva central são os núcleos cocleares, os núcleos olivares superiores, o lemnisco lateral, o colículo inferior, o corpo
geniculado medial, as radiações auditivas e o córtex auditivo, no giro transverso de Heschl5.

■ Núcleos cocleares
O  núcleo  coclear  é  dividido  em  três  segmentos  principais:  núcleo  coclear  ventral  anterior  (NCVA),  núcleo  coclear
ventral posterior (NCVP) e núcleo coclear dorsal (NCD). O núcleo coclear é composto por inúmeros tipos de células, que
podem modificar o impulso neural e iniciar a codificação da informação sonora. O tipo de célula e o tipo de sua resposta
sugerem  uma  importante  relação  sobre  o  processamento  temporal,  necessário  para  localização,  através  da  identificação
das diferenças interaurais de tempo.
As fibras que entram neste núcleo estão organizadas de forma a manter a organização tonotópica da cóclea, vista nas
três divisões do NC, onde as frequências baixas são representadas na região ventrolateral e as frequências altas na região
medio­dorsal, dentro de cada núcleo. A representação tonotópica distintiva é mantida em todas as fibras ascendentes da
via auditiva central e em todos os seus núcleos, até o córtex auditivo5.
O  NC  é  a  única  estrutura  do  tronco  encefálico  com  informação  auditiva  ipsolateral,  originada  na  cóclea  através  do
nervo auditivo. Danos neste núcleo podem resultar em déficits na percepção de tons puros ipsolaterais e pode simular uma
disfunção no nervo auditivo6.
As  inferências  do  NCD  ascendem  para  o  núcleo  central  do  colículo  inferior  através  da  estria  acústica  dorsal  e  do
leminisco lateral2,7.  A  maior  parte  das  projeções  do  NCVA  se  dirige,  através  do  corpo  trapezoide,  para  os  núcleos  do
complexo  olivar  superior  e  núcleos  do  corpo  trapezoide,  ipso  e  contralateralmente,  onde  ocorre  o  processamento
necessário  à  localização  da  fonte  sonora,  sendo  assim  uma  via  binaural.  As  fibras  oriundas  do  NCVP  são  ipso  e
contralaterais e se dirigem principalmente para o complexo olivar superior, núcleos periolivares e os núcleos do leminisco
lateral. Essa via é a menos compreendida do sistema auditivo ascendente.

■ Complexo olivar superior


O  complexo  olivar  superior  (COS)  é  um  conjunto  de  núcleos  na  ponte,  que  recebe  impulsos  auditivos  dos  núcleos
cocleares  ipso  e  contralaterais5.  Embora  haja  numerosos  grupos  de  núcleos  dentro  do  COS,  somente  cinco  são  mais
discutidos:  núcleo  olivar  laterossuperior,  núcleo  olivar  mediossuperior,  núcleo  do  corpo  trapezoide  e  núcleo  pré­olivar
lateral e medial. O núcleo olivar laterossuperior e o mediossuperior são inervados tanto por fibras ipso e quanto por fibras
contralaterais, originadas do NCVA, sendo, portanto, inervados bilateralmente. Embora a via aferente do corpo trapezoide
não seja bem compreendida, a maior contribuição parece ser originada do NC contralateral. A inervação dos núcleos pré­
olivares medial e lateral não são claras, mas podem ser originadas primordialmente do NCVA.
O  COS  é  uma  estação  complexa  de  transmissão  da  informação  sonora  e  a  primeira  estação  binaural,  ou  seja,  a
primeira  estação  a  receber  informações  ipso  e  contralaterais.  Diferenças  interaurais  de  tempo  e  intensidade  refletem
características  que  determinam  a  localização  sonora.  Além  disso,  a  convergência  da  informação  sonora,  originada  em
cada  orelha,  atribui  ao  COS  um  papel  crítico  na  tarefa  de  escutar,  que  requer  a  integração  e  interpretação  binaural  dos
sinais sonoros8.
Por  integrar  as  diferenças  de  tempo  e  intensidade,  recebida  de  ambas  as  orelhas,  o  COS  contribui  para  localização
espacial do som. Esta habilidade do COS é significativa uma vez que a diferença entre as orelhas é de apenas 12,5 cm5.
A percepção da diferença do nível de mascaramento também requer interação binaural9, através das pistas temporais,
que ocorrem no COS, como as modificações na fase do estímulo.
Como  no  NC,  existe  também  a  manutenção  da  organização  tonotópica  no  COS.  O  núcleo  olivar  laterossuperior
apresenta uma configuração tonotópica única, onde as frequências baixas são representadas lateralmente e as frequências
altas,  representadas  medialmente.  Este  núcleo  responde  a  uma  larga  faixa  de  frequência  quando  comparado  ao  núcleo
olivar mediossuperior, que tem prioritariamente representação das frequências baixas10.
■ Leminisco lateral
O leminisco lateral (LL) é a via primária por onde trafegam informações auditivas ascendentes e descendentes. Isso
quer dizer que as informações auditivas ascendentes originadas no NC, tanto ipso quanto contralateralmente, se projetam
para o colículo inferior11. Os corpos celulares que formam o núcleo do lemnisco lateral recebem projeções cruzadas e não
cruzadas das estrias dorsal e intermediária5.
No LL há dois grupos principais de células: os núcleos dorsal e ventral do leminisco lateral, além de um grupo menor,
conhecido como núcleo intermediário do leminisco lateral. Os impulsos aferentes dos núcleos dorsal e ventral do LL se
originam do NCD do lado contralateral e do NCV, dos dois lados do tronco encefálico. Tanto o COS ispo e contralateral
fornecem impulsos ao núcleo dorsal e ventral do LL10.
A  maioria  dos  neurônios  do  segmento  dorsal  do  LL  pode  ser  ativada  de  forma  binaural.  Entretanto,  a  maioria  dos
neurônios originados do segmento ventral pode ser ativada somente com a estimulação contralateral12. Isso explica por
que patologia da via auditiva central, em qualquer nível, não causa surdez de uma única orelha5.
Como o NC e o COS, o LL define a organização tonotópica. Seus neurônios, que respondem essencialmente a altas
frequências, recebem aferentes do núcleo olivar superior lateral e enviam sinais excitatórios e inibitórios para o colículo
inferior.

■ Colículo inferior
O colículo inferior (CI) é a maior e a mais identificável estrutura do tronco encefálico, com duas maiores divisões: o
núcleo  central,  que  é  composto  unicamente  por  fibras  auditivas,  e  o  núcleo  pericentral,  que  envolve  o  núcleo  central  e
consiste primordialmente em fibras somatossensitivas e auditivas.
A  maioria  das  fibras  auditivas  que  vem  do  LL  e  dos  centros  auditivos  baixos  faz  sinapses  com  o  CI,  direta  ou
indiretamente. O CI recebe impulsos do NC ventral e dorsal, do núcleo olivar superior lateral e medial, do núcleo do LL
dorsal e ventral e do CI contralateral. Existem vários interneurônios sugerindo a existência de interconexões neurais.
Como outras estruturas do tronco encefálico, o CI possui organização tonotópica, além de um alto nível de resolução
de frequência. O CI possui neurônios sensíveis às modificações espaciais e de tempo e neurônios sensíveis à estimulação
binaural, sugerindo um papel importante na localização da fonte sonora.
O CI é um núcleo obrigatório na transmissão da informação auditiva para os centros auditivos altos10, através de uma
comissura  que  permite  a  comunicação  neural  entre  o  CI  direito  e  esquerdo.  As  fibras  comissurais  do  colículo  inferior
permitem cruzamento de impulsos auditivos monoaurais e binaurais, sendo um centro para onde convergem numerosas
vias auditivas paralelas e seriais.
Além de servir como estações para transmissões auditivas, o CI também está relacionado a reflexos auditivo­visuais.
A eferência primária do CI segue para o tálamo até o corpo geniculado medial. Parte da informação auditiva segue para o
colículo superior adjacente às estruturas que medeiam os reflexos visuais (formação reticular e cerebelo). Dessa maneira,
as informações sobre a movimentação angular da fonte sonora recebida são integradas com os estímulos visuais e outros
estímulos sensoriais. Essas informações conjugadas são responsáveis pelas movimentações reflexas dos olhos, cabeça e
do corpo em direção à origem do som5.
Provavelmente, no CI ocorrem modulação e integração das informações de diversas vias sensoriais, de forma que as
informações  auditivas  são  alteradas  por  estas  informações13.  Acredita­se  que  o  CI  seja  um  dos  principais  centros
envolvidos no processamento de informações auditivas que interferem no comportamento de um indivíduo.

■ Corpo geniculado medial


O corpo geniculado medial (CGM) é dividido em ventral, dorsal e medial. As células da divisão ventral respondem
primordialmente a estimulações acústicas, enquanto as outras divisões contêm neurônios que respondem a informações
acústicas  e  somatossensitivas.  A  divisão  ventral  parece  ser  a  porção  do  CGM  que  transmite  informação  específica  de
discriminação para o córtex cerebral14. A divisão dorsal projeta axônios para áreas de associação do córtex auditivo. Esta
divisão talvez seja responsável pela manutenção da atenção auditiva. A divisão medial talvez funcione como um sistema
de alerta multissensorial.
Os  impulsos  que  chegam  ao  CGM  são  primordialmente  ipsolaterais,  chegando  do  CI,  mas  é  possível  que  também
cheguem impulsos do CI contralateral e do CGM oposto15.
A organização tonotópica tem sido descrita no segmento ventral do CGM, com as frequências baixas representadas
lateralmente  e  as  frequências  altas  representadas  medialmente.  Como  no  CI,  o  CGM  possui  neurônios  sensíveis  à
estimulação binaural e às diferenças interaurais de intensidade16.
Essa organização do CGM se reflete também no córtex auditivo primário, que recebe informações do CGM ventral
ipsolateral. O sistema auditivo ascendente continua da região do tálamo para o córtex cerebral através dos neurônios que
se originam no CGM e se irradiam para as áreas auditivas do cérebro.

■ Formação reticular
A formação reticular compreende o conjunto de células e fibras nervosas que ocupam toda a região central do tronco
encefálico, do bulbo ao mesencéfalo, e influencia quase todos os setores do sistema nervoso central (SNC).
O sistema auditivo está intrinsecamente conectado à formação reticular, que tem como principais funções o controle
da  atividade  eletrocortical  (sono  e  vigília).  O  sistema  reticular  ativador  ascendente  se  projeta  para  o  córtex  cerebral  e
possui sobre ele tem uma ação ativadora, mantendo e controlando a vigília, a regulação do sono, a motricidade somática,
o sistema nervoso autônomo, o sistema neuroendócrino e a integração de reflexos (centro respiratório e vasomotor). Por
ter estas características, a formação reticular pode ser responsável pela a habilidade de ouvir na presença de ruído.

■ Córtex auditivo
O córtex auditivo (CA) não é uma estrutura homogênea. Está situado nos giros orientados transversalmente de Heschl,
que ficam ocultos no sulco de Sylvius lateral, na superfície dorsal do primeiro giro temporal superior5.
O CA é circundado pela área de associação auditiva (área 42 de Brodmann), que se estende para superfície lateral do
lobo temporal. Possui diversas subáreas com características distintas, pois recebe informações ipsolaterais do CGM, dos
núcleos do CI e de fibras de associação ipsolaterais e contralaterais através do corpo caloso17.
É composto por três principais tipos de células nervosas: piramidal, estrelada e fusiforme. Existem seis camadas no
córtex  que  são  distintas  pelo  tipo  de  célula  e  pela  densidade  e  ordenação  dessas  células.  No  córtex,  existem  células
auditivas em quase todas as camadas, exceto na primeira camada, que são responsáveis pelo estímulo acústico.
O  giro  de  Heschl  (giro  transversal)  é  considerado  a  área  primária  do  córtex  auditivo.  Sua  configuração  é  diferente
entre  o  lado  esquerdo  e  o  lado  direito,  embora  essa  assimetria  não  seja  significativa.  As  áreas  auditivas  dos  dois
hemisférios  estão  unidas  por  fibras  comissurais.  O  plano  temporal  é  uma  área  da  superfície  cortical  que  se  estende,
posteriormente, da porção mais posterior do giro de Heschl. A região cortical auditiva é circundada pela área do plano
temporal.  Esse  plano,  na  maioria  dos  indivíduos,  é  significativamente  mais  largo  no  lado  esquerdo,  fato  que  foi
relacionado com a dominância cerebral e talvez esteja relacionado com a linguagem receptiva5.
O  giro  supramarginal  se  curva  em  volta  do  final  da  fissura  de  Sylvian.  Esta  área  é  responsável  pela  estimulação
acústica e está localizada próximo à região da área de Wernicke. Essas são as partes da complexa área de associação que
parece integrar as informações auditivas, visuais e somatossensitivas e são, portanto, vitais para aspectos da linguagem
como  leitura  e  escrita.  A  fissura  de  Sylvian  contém  a  área  primária  auditiva  e  parte  da  área  da  linguagem,  sendo  mais
larga no lado esquerdo.
A porção inferior do lobo parietal e o aspecto inferior do lobo frontal também respondem à estimulação acústica, bem
como a ínsula, uma porção do córtex que se localiza dentro da fissura de Sylvian. As fibras que se localizam dentro da
ínsula respondem a estimulações somatossensitivas, visuais e gustativas. Entretanto, a maior atividade neural resulta da
estimulação acústica18.
As subdivisões do córtex auditivo têm organização colunar e tonotópica, onde cada camada de células responde a uma
faixa de frequência específica (isofrequência). Além disso, o córtex auditivo também está organizado por camadas que
representam  aspectos  binaurais,  fazendo  com  que  as  estimulações  acústicas  das  duas  orelhas  não  sejam  distribuídas
aleatoriamente. As fibras geniculocorticais, que medeiam as frequências maiores, terminam na região posteromedial do
giro de Heschl, e as fibras que transmitem as menores frequências fazem sinapses na região anterolateral. A área entre
essas  duas  regiões  recebe  fibras  que  conduzem  à  faixa  média  de  frequências.  O  CA  tem  importância  vital  na
discriminação auditiva baseada nos padrões de tempo de eventos auditivos como a percepção da fala humana5.
O  córtex  auditivo  primário  é  responsável  pela  sensação  e  percepção  auditiva.  Sua  ligação  com  a  área  de  Wernicke
constitui  o  córtex  de  associação  da  linguagem.  Este  córtex  está  relacionado  ao  reconhecimento  de  estímulos  da
linguagem, à interpretação dos seus significados em relação a memórias auditivas e à compreensão da linguagem falada5.
► Processamento da informação auditiva
De maneira geral, a percepção sensorial depende de conhecimentos básicos sobre o mundo. Esta percepção é iniciada
por células receptoras, que são sensíveis a um determinado estímulo.
A  percepção  auditiva  refere­se  ao  processamento  de  um  sinal  acústico  audível.  Esta  percepção  reflete  toda  a
hierarquia de funções e mecanismos do sistema auditivo19 frente às múltiplas características de um estímulo acústico.
No cérebro, os estímulos trazidos pelas vias ipso e contralateral trazem informações sobre o tempo e a intensidade dos
sinais  acústicos,  ou  seja,  informações  binaurais,  permitindo  ao  indivíduo  localizar  a  fonte  sonora.  Como  a  maioria  das
fibras nervosas cruza ou descruza, em algum ponto do sistema nervoso auditivo central (SNAC), a atividade da orelha
direita  é  representada  de  forma  mais  acentuada  no  lado  esquerdo  do  córtex  auditivo  e  vice­versa.  O  córtex  auditivo
esquerdo  é  dominante  para  a  percepção  dos  estímulos  da  fala  e  linguagem,  enquanto  o  direito  é  mais  funcional  na
percepção de sons musicais20.
Diante  de  tal  complexidade,  o  processamento  dos  estímulos  acústicos  consiste  em  uma  série  de  conexões
neuroanatômicas  originadas  nos  neurônios  da  cóclea  e  finalizadas  no  córtex  auditivo  cerebral.  Do  ponto  de  vista
anatômico,  esses  processos  envolvem  tanto  o  sistema  auditivo  periférico  (orelha  externa,  orelha  média,  orelha  interna,
VIII  par  dos  nervos  cranianos),  quanto  o  sistema  nervoso  auditivo  central  (tronco  cerebral,  vias  subcorticais,  córtex
auditivo/lobo  temporal,  corpo  caloso),  podendo  envolver  também  áreas  não  auditivas  centrais:  lobo  frontal,  conexões
temporoparieto­occipitais21.
Do ponto de vista funcional, são funções atribuídas ao sistema auditivo central a capacidade de detectar e discriminar
o  som,  de  separá­lo  do  ruído  de  fundo,  de  compreendê­lo,  de  reconhecê­lo  como  familiar,  dentre  outras.  Todo  esse
processo, que envolve um complexo sistema de neurônios, é significativamente mais complexo e sofisticado do que uma
simples condução do som16.
A ASHA ressalta:

Os  processos  auditivos  centrais  são  mecanismos  e  processos  do  sistema  auditivo  responsável  pelos  seguintes
fenômenos  comportamentais:  localização  e  lateralização  sonora;  discriminação  auditiva;  reconhecimento  do  padrão
auditivo;  aspectos  temporais  da  audição  (que  incluem  resolução  temporal,  mascaramento  temporal,  integração
temporal  e  ordenação  temporal);  performance  auditiva  com  sinal  acústico  competitivo;  e  performance  auditiva  com
sinal acústico degradado22.

A  maior  parte  dos  impulsos  auditivos  que  chegam  ao  córtex  parte  do  núcleo  coclear  (NC)  e  faz  sinapse  com
aproximadamente quatro neurônios. Os núcleos cocleares funcionam como sensores das informações sensoriais aferentes,
ajudando  na  análise  de  sinais  complexos,  suprimindo  os  ruídos  de  fundo.  Danos  nesse  núcleo  resultam  em  deficiência
ipsolateral para o tom puro23,24 e podem assemelhar­se à disfunção do nervo auditivo6. Em seguida, quando algumas fibras
cruzam  para  o  lado  oposto,  constituindo  o  corpo  trapezoide,  fazem  sinapse  nos  núcleos  do  complexo  olivar  superior
(COS) contralateral.
O  COS  responde  às  diferenças  de  intensidade  e  tempo  interaural,  com  habilidades  de  escuta  binaural,  localização,
reconhecimento  de  estímulo  de  fala  em  presença  de  mensagem  competitiva25.  As  outras  fibras  que  passam  pelo  COS
constituem o leminisco lateral do lado oposto e fazem sinapse nos colículos inferiores.
No  colículo  inferior  (CI),  conhecido  como  a  “estação”  das  informações  auditivas,  as  vias  auditivas  prosseguem  de
forma ipso e contralateral. Ambos os colículos são conectados através da comissura, apresentam organização tonotópica e
recebem estímulos binaurais. Como resultado, essa estrutura tem significativas implicações na habilidade da localização
sonora do processo binaural26 e parece desempenhar importante papel na transmissão de informações auditivas para níveis
mais complexos10.
Do  colículo  inferior,  as  fibras  seguem  para  o  corpo  geniculado  medial  (CGM)  e  se  projetam  para  o  córtex
auditivo16,22,27.  A  porção  medial  do  corpo  geniculado  medial  pode  funcionar  como  amplificador  do  sistema
multissensorial e a porção ventral parece estar relacionada à transmissão da discriminação da fala para o córtex auditivo14.
As áreas de recepção auditiva situadas no giro de Heschl, chamadas de áreas corticais auditivas primárias ou áreas de
projeção  primária,  são  sem  dúvida,  o  córtex  auditivo.  As  áreas  primárias  de  projeção  (áreas  41  e  42,  de  Brodman)
apresentam mapas tonotópicos. Ambas as áreas dos hemisférios direito e esquerdo são conectadas por vias de associações
as  quais  são  conectadas  entre  si,  através  do  corpo  caloso,  que  é  responsável  pela  comunicação  e  integração  das
informações advindas dos dois hemisférios cerebrais. Nesse sentido, o córtex auditivo primário tem como característica a
capacidade  de  discriminar  frequência  e  intensidades  sonoras,  possui  um  padrão  temporal  e  está  envolvido  com  a
localização da fonte sonora.
Em termos gerais, os mecanismos e o processo do sistema auditivo central interferem tanto nos sinais verbais, quanto
nos não verbais, e influenciam as funções mais elevadas, incluindo a linguagem e o aprendizado28,29.
Dessa forma, o termo “desordens” no processamento auditivo é utilizado para descrever um “déficit” na percepção ou
na análise completa da informação auditiva verbal ou não verbal, por falha no sistema auditivo central26,30,31.
Os efeitos desses déficits do sistema auditivo central podem alterar três funções centrais do sistema auditivo: a escuta
dicótica ou binaural, os processos temporais e a interação binaural. Isso porque o trabalho do córtex auditivo, de um modo
geral, é feito de forma paralela. Aspectos diferentes de um mesmo sinal são processados ao mesmo tempo por diferentes
áreas.  Estímulos  trazidos  pelas  vias  ipso  e  contralateral  trazem  informações  separadas  sobre  tempo  e  intensidade  dos
sinais acústicos. Ou seja, trazem informações que devem ser processadas de forma binaural17,32.
Isso faz com que as informações que chegam de maneira paralela ao córtex auditivo sejam redundantes. Ou seja, as
informações apresentadas no código nervoso de uma orelha têm representações múltiplas em diversos pontos do sistema
auditivo33.
Atualmente,  sabe­se  que  existem  importantes  diferenças  no  processamento  das  informações  auditivas  em  áreas
associativas dos hemisférios direito e esquerdo, sendo boa parte dessas informações originadas em estudos de pacientes
com lesões corticais. Existe uma dominância hemisférica esquerda para o processamento da linguagem e direita para a
melodia. Lesões temporais direitas podem resultar em reconhecimento medíocre de canções familiares e de prosódia. No
processamento  de  ruídos,  os  dois  hemisférios  também  participam  de  forma  diferente.  Se  o  ruído  é  desconhecido  o
hemisfério  direito  participa  muito  do  processo,  mas  caso  ele  adquira  valor  simbólico,  pela  repetição  e  associação,  o
hemisférico esquerdo domina de forma semelhante à linguagem verbal5,34.
Os  aspectos  de  reconhecimento  dos  sons  e  localização  das  fontes  sonoras  também  parece  ocorrerem  em  áreas
distintas, sendo o reconhecimento processado no giro temporal médio e a localização no lóbulo parietal inferior35. Além
disso, existem indícios de que certos aspectos da informação auditiva sejam analisados com grande participação de córtex
não  auditivo.  A  análise  de  movimentos  de  fontes  sonoras  pode  ocorrer  com  a  participação  do  córtex  pré­frontal  e  do
córtex parietal posterior direito36, envolvidos respectivamente com processamento motor e espacial. Outro aspecto a ser
observado é que nem sempre o córtex auditivo é ativado por informações auditivas. Outras vias sensoriais podem ativar
áreas auditivas em certas condições.
Essas  redes  não  são  estáticas,  mas  dinâmicas.  Tal  dinamismo  tem  origem  na  plasticidade  do  tecido  nervoso,  que
permite  a  adaptação  funcional  a  novas  condições  de  estimulação37.  Tal  função  diz  respeito  a  integrações  entre  os
processamentos  auditivos  e  cognitivos.  Por  exemplo,  a  integração  temporal  auditiva  consiste  na  capacidade  do  sistema
auditivo de acumular informação durante algum tempo para melhorar a detecção ou discriminação de sons. Quando a fala
não se encontra em condições ideais, ou seja, quando está segmentada (fragmentada) em tempo ou espectro de frequência,
sua compreensão se torna mais difícil. Isso porque apenas algumas pistas acústicas são percebidas, em espaços de tempo
diferentes,  e  é  preciso  “integrá­las”  para  que  se  possa  atribuir  um  sentido  ao  que  se  ouviu.  Geralmente,  essas  são  as
condições  de  escuta  em  ambientes  ruidosos.  Devido  ao  mascaramento  causado  pelo  ruído  competitivo,  a  fala  do
interlocutor se torna degradada, distorcida, e por isso, mais difícil de ser compreendida38.
Para melhor compreensão sobre as questões que envolvem as dificuldades na audição, pode­se usar a explicação sobre
o processamento sensorial (bottom­up) e cognitivo (top­down) da fala, destacando as relações interativa e complementar,
necessárias para o sucesso da comunicação.
Para que todo processo seja bem sucedido, o ouvinte deve acumular a base sensorial da informação (bottom­up)  ao
longo do tempo, bem como interpretar cognitivamente (top­down) a intenção do falante. Uma das maiores dificuldades
para o entendimento da fala é que o discurso ocorre rapidamente, num ritmo estabelecido pelo interlocutor. O ouvinte,
quando  desafiado  a  juntar  informações  ao  longo  do  tempo,  pode  não  acumular  o  significado  com  rapidez  suficiente,
levando ao insucesso na comunicação39.
É  comum  encontrar  indivíduos  que  reconstroem  os  sons  da  fala  com  maior  dificuldade  em  ambiente  acústico  com
várias fontes sonoras, onde o sistema cognitivo faz tentativas de separar as fontes de ruído com o objetivo de identificar a
falaalvo. Neste momento, uma grande ativação cerebral é exigida para ouvir em ambientes complexos e desconstruir o
som de maneira significativa40.
A perda auditiva sensorial degrada o input auditivo. Para compreender a fala em ambientes ruidosos, o indivíduo com
esta limitação necessita de maior esforço perceptual do que aquele que não a possui. Então, nestes ambientes, o sistema
auditivo  deficiente  ativa,  possivelmente,  processos  compensatórios  para  obter  melhor  desempenho  comunicativo  (top­
down).  A  discussão  sobre  este  processo  reside  na  necessidade  da  utilização  de  mais  recursos  cognitivos,  os  quais  são
desviados  para  percepção  (identificação)  da  palavra,  permanecendo  poucos  recursos  disponíveis  para  outras  tarefas  de
nível cognitivo mais alto, tais como compreensão e memória das palavras que foram identificadas39,41.
O acesso às funções auditivas vai muito além da simples medição de limiares. Vale ressaltar que mesmo em presença
de  perda  auditiva  sensorial  (periférica),  não  se  descarta  déficit  nas  habilidades  auditivas  causadas  por  alterações  no
sistema  auditivo  central38.  O  indivíduo  possuidor  de  perda  auditiva  e  declínio  nas  habilidades  do  processamento
cognitivo, por exemplo, sofrerá com as limitações dos benefícios proporcionados pelas próteses auditivas, especialmente
em ambientes ruidosos. Por essa queixa ser tão frequente, inúmeros testes são desenvolvidos na busca de quantificar e
qualificar  a  habilidade  de  reconhecimento  da  fala  e  grande  avanço  em  estudos  nesta  área  de  conhecimento  tem
acontecido42.

► Referências bibliográ⑌�cas
1. Humes,  L.E.  Considerações  psicoacústicas  em  audiologia  clínica.  In:  Katz,  J.  Tratado  de  Audiologia  Clínica,  4  ed.  São  Paulo:
Manole, 1999. Cap. 5, p.56­72.
2. Jahn, F. A; Santos­Sacchi, J. Physiology of the Ear. Ed. Singular thomson learning, San Diego, 689p; 2001.
3. Finger, S. The ear and the theory of hearing. In: Finger, S. Origins of Neuroscience: history of explication in to brain function. New
York: University Press, 1994, p 108­23.
4. Bess, F.H.; Humes, L.E. Audiologia. Fundamentos. 4 ed. Revinter, 2012.
5. Bhatnagar, S.C. Neurociência para o estudo dos distúrbios da comunicação. 2 ed. Guanabara Koogan, 2004.
6. Jerger, J; Jerger, J. Auditory findings in brain stem disorders. Archives of Otolaryngology, 1974; 99, 342­350.
7. Kingsley, Robert E. Manual de Neurociência. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro. 496 pp., 2001.
8. Tobin, H. Binaural interaction task. In: Pinheiro ML. Musiek FE. (Eds). Assessment of central auditory dysfunction: Foundation and
clinical correlates (pp. 151­171). Baltimore: Williams & Wilkins, 1985.
9. Lynn,  G.E;  Gilroy,  J;  Taylor,  PC;  Leiser,  RP.  Binaural  masking  level  differences  in  neurological  disorders.  Archives  of
Otolaryngology, 1981;107, 357­362.
10. Nobak, C.R. Neuroanatomical Correlates of Central Auditory Function. In: Pinheiro ML. Musiek FE. (Eds), Assessment of central
auditory dysfunction: Foundation and clinical correlates. pp. 7­21. Baltimore: Williams & Wilkins, 1985.
11. Goldenberg, J.M.; Moore, R.Y. Ascending projections of the lateral lemniscus in the cat and the monkey. Journal of Comparative
Neurology, 1967; 129, 143­155.
12. Keidel, W; Kallert, S; Korth, M; Humes, L. The Physiological Basis of hearing. New York: Thieme–Stratton, 1983.
13. Pollak, G.D.; Burger, R.M.; Klug, A. Dissecting the circuitry of auditory system. Trends in Neurosciences, 2003; 26, 1:33­39.
14. Winer, J.A. The Medial Geniculate Body of the Cat. Advances in Anatomy, Embryology, and Cell Biology, 1985; 86, 1­98.
15. Morest, D.K. The neural architecture of medial geniculate body of the cat. Journal of Anatomy, 1964; 98:611­630.
16. Pickles, J. An introduction to the physiology of hearing. 2 ed. New York: Academic Press, 1988.
17. Creutzfeldt, O.D. Cortex Cerebri. New York: Oxford University Press, 658 pp., 1995.
18. Sudakov,  K;  Maclean,  P;  Reeves,  A.;  Marino,  R.  Unit  study  of  exterocepitive  inputs  to  the  claustrocortex  in  the  awake  squirrel
monkey. Brain Research, 1971; 28, 19­34.
19. Eisenberg, R.B. The organization of auditory behavior. Journal of Speech and Hearing Research, v.13, p. 453­471, 1970.
20. Musiek, F.E.; Reeves, A.G. Asymmetries of the auditory areas of the cerebrum. Journal of the American Academy of Audiology, v.1,
p. 240­245, 1990.
21. Musiek, F.E.; Baran, J. A.; Pinheiro, M.L. Neuroaudiology cases studies. San Diego: Singular Publishing Group, 1994.
22. Bellis,  T.  J.  Neuroanatomy  and  Neurophsiology  of  the  Auditory  System.  Central  auditory  processing  disorders  in  the  educational
setting: from science to practice. San Diego: Singular Publishing Group, 1996. p. 3­30.
23. Dublin, W. Fundamentals of Sensorineural Auditory Pathology. Springfield: Charles C. Thomas, 1976.
24. Matkin,  N.D.;  Carhart,  R.  Auditory  profiles  associated  with  RH  incompatibility.  Archives  of  Otolaryngology,  v.  84,  p.  502­513,
1966.
25. Borg, E. On the neuronal organization of the acoustic middle ear reflex: A physiological and anatomical study. Brain Research, v.49,
p.101­23, 1973.
26. Musiek, F.E.; Baran, J.A. Neuroanatomy, neurophsiology, and central auditory assessment. Part 1: Brain stem. Ear and Hearing, v.7,
p. 207­219, 1986.
27. Kandel, E. R.; Schwartz, J.H.; Jessel, T. M. Functional anatomy of the center nervous system. Principles of Neural Science. 3 ed.
Norwalk: Appleton & Lance, 1991. p 273­328.
28. ASHA.  American  Speech­Language­Hearing  Association  –  Task  Force  on  Central  Auditory  Processing  Consensus  Development.
Central auditory processing: Current status of research and implications for clinical practice. American Journal of Audiology, v.5,
n.2, p.41­54, 1996.
29. Phillips, D.P. Central auditory processing: a view from auditory neuroscience. The American Journal of Oftology, v.16, n. 3, p.338­
352, 1993.
30. Keith, R.W. Scan: a screening test for auditory processing disorders. San Antonio, TX: The Psychological Corporation, 1986.
31. Pinheiro, M.L; Musiek, F.E. Assessment of Central Auditory Dysfunction: foundation and clinical correlates. Baltimore: Williams &
Wilkins, 1985. p. 219­238.
32. Tervaniemi, M.; Hugdahl, K. Lateralization of auditory cortex function. Brain Research Review. 2003; 43:231­246.
33. Bess, F.H.; Humes, L.E. Sistema nervoso auditivo central. IN: Fundamentos de Audiologia, 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 1998, p. 84­
105.
34. Grieve, J. Neuropsicología: Evaluación de la perception y de la cognición. Panamericana. Buenos Aires. 155pp., 1993.
35. Maeder, P.P.; Meuli, R.A.; Adriani, M.; Bellmann, A.; Fornari, E.; Thiran, J.P.; Pittet, A.; Clarke, S. Distinct pathways involved in
sound recognition and localization: A human fMRI study. NeuroImage. 2001; 14: 802­816.
36. Griffiths, T.; Green, G.G.R.; Rees, A.; Rees, G. Human brain areas involved in the analysis of auditory movement. Human Brain
Mapping, 2000; 9: 72­80.
37. Kang, E; Lee, D.S.; Lee, J.S.; Kang, H.; Hwang, C.H.; Oh, S.H.; Kim, C.S.; Chung, J.K.; Lee, M.C.; Jang, M.J.; Lee, Y.J.; Morosan,
P.;  Zilles,  K.  Developmental  hemispheric  assimetry  of  interregional  metabolic  correlation  of  auditory  cortex  in  deaf  subjects.
NeuroImage, 2003; 19: 777­783.
38. Humes  LE,  Dubno  JR.  Factors  affecting  speech  understanding  in  older  adults.  In  S.  Gordon­Salant,  R.D.  Frisina  in  The  Aging
Auditory  System:  Perceptual  Characterization  and  Neural  Bases  of  Presbycusis,  edited  by  A.  N.  Popper  and  R.  R.  Fay  (Springer,
New York), pp. 211­257, 2010.
39. Neves, V.T.; Feitosa, M.A.G. Controvérsias ou complexidade na relação entre processamento temporal auditivo e envelhecimento?
Rev. Bras. Otorrinolaringol. 2003; 69(2):242­249.
40. Miranda, E.C, Durante, A.S. Negative synergy: hearing loss and aging. Rev. Soc. Bras. Fonoaudiol. 2009; 14(3)3:435­436.
41. Cooper  Jr  JC,  Gates  GA.  Hearing  in  the  elderly:  The  Framingham  Cohort,  1983­1985,  Part  II:  prevalence  of  central  auditory
processing disorders. Ear Hear 1991; 12:304­11.
42. Advíncula, K.P.; Menezes, D.C.; Pacifico, F.A.; Griz, SMS. Percepção da fala em presença de ruído competitivo: o efeito da taxa de
modulação do ruído mascarante. Audiol. Commun. Res. v.18, n.4, p.238­244, 2013.
► Plasticidade e desenvolvimento
Será que há sentido no fato de futuras mamães cantarem para seus futuros bebês, ainda aconchegados em seus ventres
durante a gravidez? Há razão para conversarem com eles como se estivessem já crescidos e sentados ao seu lado? Como
estes sons carregados de significado e emoção são percebidos pelo ser que ainda se forma ao longo das semanas que se
sucedem até o nascimento?
O sistema auditivo humano começa a funcionar a partir da vigésima segunda semana de gestação. Neste estágio, as
respostas comportamentais para sons são observadas apenas para estimulação intensa por via óssea já que o feto está em
um ambiente altamente atenuado para sons.
Envolto  por  líquido  aminiótico,  os  primeiros  sons  que  o  feto  percebe  são  ruídos  de  baixa  frequência  oriundos  dos
movimentos do trato digestivo e sons maternos transmitidos através dos ossos do esqueleto1. As implicações sensoriais do
batimento  cardíaco  no  ventre  materno  proporcionam  ao  feto  uma  experiência  rítmica  única  que  explica  a  tendência  do
recém­nascido em procurar distração sonora assim que nasce.
Os  sons  do  mundo  e  principalmente  da  mãe  e  seu  ambiente  de  convívio  são  determinantes  para  o  registro  das
primeiras vivências do bebê e irão muito provavelmente moldar suas escolhas perceptuais futuras. Além de tudo e mais
importante do que nunca, representarão a condição essencial para o desenvolvimento do sistema auditivo, já que este não
se formará sem a presença incondicional do estímulo sonoro.

■ Como e quando o feto se torna um ser ouvinte?


Enquanto  os  componentes  estruturais  da  orelha  interna  (labirinto  ósseo  coclear)  já  estão  formados  por  volta  da  15a
semana, a função coclear não irá ocorrer até a 24a semana gestacional2. Avaliações eletrofisiológicas obtidas em neonatos
pré­termo mostram evidências de que os potenciais evocados auditivos são inicialmente registráveis entre a 25a e a 32a
semana gestacional3. Após a 34a semana, estes potenciais tornam­se mais robustos à medida que os neurônios do gânglio
espiral tenham formado conexões neurais suficientes com o tronco encefálico e as estendido em direção ao córtex4.
O desenvolvimento da cóclea e do sistema auditivo central é complexo. A tonotopia coclear é preservada ao longo do
feixe  neuronal  como  consequência  do  processo  que  se  estabelece  desde  os  neurônios  do  gânglio  espiral,  através  de
precisas  conexões  entre  as  células  ciliadas  e  neurônios­meta  do  tronco  encefálico,  codificando  diferentes  frequências
sonoras5.
O  desenvolvimento  gradual  dos  mapas  tonotópicos  se  dá  inicialmente  nas  baixas  frequências,  cuja  maturação  é
anterior  às  altas  e  cujo  processo  é  geralmente  chamado  de  plasticidade  frequência­dependente6.  Este  gradiente  de
desenvolvimento (baixas frequências­altas frequências) ocorre devido às características físicas do ventre materno, no qual
frequências acima de 500 Hz são atenuadas por tecidos e fluidos dentro da cavidade intrauterina. Ao final da gravidez,
conforme as paredes do útero começam a tornar­se menos espessas, aos poucos, mais energia de altas frequências passa
através deste casulo humano7.
Para comprovar o fato de que vale a pena conversarmos com os nossos rebentos em desenvolvimento, pesquisadores8
examinaram a respostas de fetos humanos a estímulos sonoros externos (tons puros de diferentes frequências: 100, 250,
500,  1.000  e  3.000  Hz),  apresentados  através  de  um  alto­falante  posicionado  próximo  ao  abdômen  de  gestantes.
Gravações  dos  movimentos  fetais  realizadas  a  partir  de  ultrassonografia  pélvica  revelaram  maior  preferência  dos  fetos
para sons abaixo de 500 Hz, ao redor da 19a semana de gestação. Até a 27a semana, a maioria apresentou reações para
sons abaixo de 500 Hz, mas nenhum deles para sons de 1.000 ou 3.000 Hz. Os autores apenas registraram respostas para
sons acima de 1.000 Hz após a 33a semana gestacional, sendo que menores intensidades foram necessárias para eliciar a
resposta.
O uso de ressonância funcional e MEG (magnetoencefalografia) mostram uma medida mais direta da função cortical
em resposta a sons agudos fortes. A partir destes procedimentos, pesquisadores9,10 constataram que registros mais tardios
evidenciam que entre 33 e 36 semanas, o feto pode diferenciar sons de 500 Hz frente a outros de frequências mais altas e
ao final do período gestacional (37­41 semanas) o córtex auditivo é ativado por sons que contêm espectro mais largo de
frequências.  Estes  achados  pré­natais  demonstram  que  a  exposição  natural  aos  sons,  principalmente  de  alta  frequência,
são  a  base  para  o  reconhecimento  de  voz,  discriminação  de  vogais,  entre  outras  habilidades  complexas  da  função
auditiva11.
Um  alerta  para  os  cuidados  com  bebês  ao  nascimento  é  identificado  em  estudo12  que  revela  as  implicações  da
exposição de ruído impostas pelas unidades intensivas em neonatos pré­termo. Os autores reforçam a premissa de que o
ambiente  intrauterino  permite  ao  feto  a  possibilidade  de  receber  sons  de  maneira  protegida,  assegurando  o
desenvolvimento  adequado  do  sistema  auditivo  periférico  e  central.  Quando  o  recém­nascido  deixa  o  ventre  materno  e
entra em um entorno repleto de ruído durante este período crítico de formação, pode haver uma ruptura na organização
funcional dos circuitos corticais auditivos. Além disso, o ambiente ruidoso mascara os sons de fala, limitando a qualidade
de exposição à linguagem do bebê, o que pode levar a alterações futuras em seu desenvolvimento.

■ Como o bebê ouve o mundo?


Assim  funciona  a  audição  do  bebê,  mesmo  antes  de  seu  nascimento  –  à  medida  que  o  córtex  auditivo  começa  a
receber  informações  provenientes  do  mundo  externo,  uma  rede  sistematicamente  tecida  cria  o  arcabouço  do  material
auditivo engendrado pela via e impregna o arquivo com dados valiosos, imprescindíveis para o surgimento da magia da
linguagem oral.
Até  algum  tempo  atrás,  nossa  visão  sobre  o  desenvolvimento  da  audição  na  criança  era  limitada  às  concepções
provenientes  da  observação  clínica  e  do  que  a  literatura  era  capaz  de  explicar.  A  compreensão  do  funcionamento  do
sistema  auditivo  central  estava  totalmente  fundamentada  em  estudos  experimentais  com  animais  e  na  investigação  do
comportamento  auditivo  da  criança,  principalmente  a  partir  de  seu  desenvolvimento  de  linguagem.  A  fragilidade  do
epitélio sensorial era considerada o atestado das habilidades do pequeno ser e seu destino e sorte traçados em termos de
possibilidades futuras.
Apesar de ainda estarmos cercados de muitos questionamentos e inquietudes, a ciência e tecnologia em imagens nos
trazem  suporte  e  evidência  de  como  se  processa  e  estrutura  o  sistema  auditivo  central  e  quais  as  consequências  da
privação auditiva, desde a fase embrionária até a idade adulta. O surgimento das emissões otoacústicas e a aplicação e o
aperfeiçoamento de novas técnicas de captação de potenciais evocados ao longo de toda a via auditiva central nos trazem
balizadores que norteiam, paramentam e agilizam nossa intervenção.

► Plasticidade e maturação
Enquanto a cóclea humana apresenta­se totalmente funcional ao nascimento, o sistema auditivo central é inicialmente
bastante  imaturo.  Durante  a  infância  e  adolescência,  há  um  amadurecimento  contínuo  das  vias  auditivas  centrais,
revelado, por exemplo, pelas mudanças das propriedades dos potenciais evocados. Se os potenciais evocados de tronco
encefálico  (PEATE)  levam  alguns  anos  para  amadurecer,  outros  potenciais  (média  e  longa  latência)  ainda  podem
modificar­se até 12­15 anos de idade. Muito deste processo está também relacionado ao desenvolvimento anatômico do
córtex cerebral, como mostram as Figuras 3.1, 3.2 e 3.313.
A orelha interna inicia seu desenvolvimento a partir do vigésimo dia de gestação, com a transformação do ectoderma
da  placa  ótica  ou  otocisto.  Sua  atividade  funcional  aparece  por  volta  da  25a  semana  e  vai  se  aperfeiçoando
gradativamente. Como o feto humano, além de ouvir sons intrauterinos, é capaz de responder a eles, conforme descrito
anteriormente, a experiência auditiva pré­natal traz implicações importantes para o futuro bebê14,15.

Figura 3.1 Projeções cocleotópicas nos estágios iniciais do desenvolvimento das vias auditivas1.

Figura  3.2  Cóclea  e  córtex  conectados  mais  pontualmente  após  o  fortalecimento  das  vias  auditivas  pós­estimulação  no
adulto.

Figura 3.3 Projeções centrais após lesão coclear basal induzida em período pós­natal.
Durante o primeiro ano de vida, os neurônios do tronco encefálico estão amadurecendo, e bilhões de conexões neurais
estão sendo formadas. Durante esse tempo, o tronco e o tálamo estão exatamente começando a conectar­se com o córtex
auditivo.  Quando  a  entrada  sensorial  no  sistema  nervoso  auditivo  é  interrompida,  em  especial  durante  os  primeiros
estágios  de  desenvolvimento,  as  propriedades  morfofuncionais  dos  neurônios  no  sistema  auditivo  central  podem  ser
drasticamente  alteradas.  Em  alguma  instância,  os  efeitos  nocivos  da  ausência  de  entrada  sonora  podem  ser  melhorados
com a reintrodução da estimulação, porém existem períodos críticos para a intervenção16.
Embora o sistema auditivo tenha recursos limitados para processar informações, o ambiente acústico é infinitamente
variável. Para codificar adequadamente o mundo sonoro, o sistema auditivo central em formação torna­se especializado
através  de  mecanismos  adaptativo­dependentes  que  operam  durante  um  intervalo  sensível.  Estudos  recentes  têm
demonstrado que plasticidades celular e sináptica ocorrem por toda a via auditiva central e são manifestadas em regiões
cerebrais como o mesencéfalo e o córtex, que interagem através das vias aferentes e eferentes. A perda auditiva induz a
profundo reponderamento do ganho sináptico excitatório e inibitório ao longo do sistema auditivo central e está associada
a  uma  superexcitabilidade  que  é  observada  in  vivo.  Análises  comportamentais  e  computacionais  podem  proporcionar
bases para a compreensão de como estes efeitos celulares e plásticos subjazem ao desenvolvimento de funções cognitivas
como a percepção de fala17.
A  evidência  de  que  a  experiência  auditiva  influencia  na  maturação  do  sistema  auditivo  central  é  ao  mesmo  tempo
convincente e desafiadora. Esta certeza sustenta­se em vários estudos que mostram que a deficiência auditiva precoce ou
uma  superexposição  a  uma  gama  reduzida  de  pistas  sonoras  podem  interromper  o  estabelecimento  de  propriedades  e
mapas de codificação centrais.
A premissa fundamental é de que as mudanças impostas pela experiência nas propriedades da codificação neural do
SNAC estão diretamente relacionadas a certas habilidades perceptuais. A ideia de que estas propriedades de codificação
não amadurecem adequadamente na ausência de estimulação acústica recebe forte reforço vindo de estudos com animais
(corujas). Os achados mostram que a privação monoaural a sons leva à alteração na conectividade e nas propriedades de
codificação dos neurônios do mesencéfalo, sendo que estas mudanças têm estreita correlação aos distúrbios na habilidade
de localização sonora18,19.
Da mesma forma, a exposição continuada a sons (tom puro pulsátil) em ratos leva a um alargamento da representação
cortical para a frequência específica e reduz a representação cortical das frequências adjacentes àquela extraestimulada.
Este efeito funcional pode ser observado pelas variações de desempenho em atividades de percepção de sons. Apenas três
dias  de  exposição  continuada  a  tons  puros,  iniciada  logo  após  o  nascimento,  podem  alterar  a  projeção  tonotópica  do
tálamo ao córtex20,21. Estes achados evidenciam que a estimulação precoce leva a mudanças neurais e comportamentais
correlacionadas,  implicando  que  as  habilidades  auditivas  no  adulto  podem  ser  fortemente  impactadas  por  períodos,
mesmo que breves, de aumento ou diminuição da experiência acústica.
Pode­se dizer que o sistema nervoso central é maleável para mudanças impostas pela experiência e as variações das
oportunidades  sonoras  recebidas  pelo  ambiente  são  consideradas  como  plasticidade  induzida  ou  plasticidade  de
estimulação induzida. Isto significa que, respeitando os períodos críticos para o desenvolvimento, onde os sons do mundo,
mesmo que recebidos através do útero materno, serão essenciais para a formação do sistema, todo e qualquer contato com
sons nos primeiros dias, meses e anos após o nascimento poderá interferir na maneira como o córtex adulto responderá no
futuro.
Como  exemplo  desta  afirmação  é  o  fato  de  que  o  treinamento  musical  vivenciado  na  infância  está  ligado  a  mais
robusta  codificação  a  sons  na  idade  adulta.  Parece  que  o  sistema  usa  um  mecanismo  pelo  qual  capitaliza  experiências
iniciais que podem ser resgatadas mais tarde. Considera­se esta evidência como uma “reserva auditiva” e dependerá de
como este indivíduo irá relacionar­se com os sons ao seu redor, para se determinar o desenvolvimento e a manutenção
desta reserva ao longo da vida.
Estudos  realizados  com  músicos22,23  examinaram  o  processamento  auditivo  de  jovens  adultos  que  participaram  de
aulas  de  música  quando  crianças.  Observou­se  que,  aqueles  adultos  que  tocaram  algum  instrumento  musical,  por  um
período  de  um  a  cinco  anos,  próximo  aos  9  anos  de  idade,  apresentaram  respostas  neurais  mais  robustas  para  notas
musicais quando comparados a seus pares sem este treinamento inicial. Segundo os autores, a reserva auditiva angariada
na  infância  irá  influenciar  o  desempenho  auditivo  mais  tarde,  assim  como  a  maneira  como  o  sistema  auditivo  nervoso
central irá reagir frente a uma eventual privação sensorial.

► Plasticidade e linguagem
O desenvolvimento da percepção auditiva é um evento prolongado que se inicia no período pré­natal e continua até a
adolescência.  Das  25  a  40  semanas  após  a  concepção,  o  feto  humano  gradualmente  se  torna  responsivo  aos  aspectos
espectrais e temporais do som, incluindo fala, conforme a medição da frequência do batimento cardíaco24. A idade na qual
a performance madura do sistema auditivo é alcançada varia intensamente com a tarefa e pode estender­se durante uma
década.
Estudos  feitos  com  mães  durante  a  gestação  mostram  que  se  expostas  regularmente  a  determinados  tipos  de  sons
(leituras  ou  músicas),  terão  recém­nascidos  sensíveis  ao  estímulo  previamente  dado,  mostrando  respostas  consistentes
após  o  nascimento  (movimento  de  sucção).  Apesar  disso,  o  cérebro  humano  não  está  totalmente  desenvolvido  ao
nascimento.  Embora  a  produção  de  neurônios  através  da  divisão  celular  atinja  seu  ápice  aproximadamente  16  a  20
semanas após a concepção, o desenvolvimento de conexões sinápticas novas e mais eficazes continuará na idade adulta25.
Neonatos podem responder seletivamente para a voz materna através do registro do aumento da frequência cardíaca,
presume­se,  devido  a  sua  experiência  acústica  intraútero26,27.  A  influência  da  experiência  pré­natal  a  sons  tem  sido
demonstrada  pela  habilidade  de  neonatos  de  discriminar  sentenças  de  idiomas  diferentes  ou  diferenciar  expressões
emocionais  distintas  baseados  em  pistas  prosódicas  e  rítmicas28,29.  Estudos  recentes  também  indicam  desenvolvimento
avançado  da  resposta  cortical  para  sons  de  fala  em  bebês  pré­termo  comparados  com  os  controles  da  mesma  idade
gestacional, sugerindo que a maturação do sistema auditivo é dirigida pela experiência sensorial30.
Esta  precocidade  pode  estar  relacionada  ao  desenvolvimento  anatômico  encefálico  acelerado  nos  pré­termos,
incluindo amadurecimento mais rápido da massa branca encefálica31.
Algumas percepções desenvolvem­se rapidamente, como, por exemplo, a resolução de frequências que está pronta por
volta dos 6 meses. Por outro lado, a discriminação de frequências só terá o padrão adulto aos 4 anos de idade, quando
acessada com tons de longa duração. Todavia, quando sons breves são usados, a discriminação de frequências continuará
a melhorar até os 9 anos, sugerindo que fatores relativos à atenção podem contribuir para o desempenho diminuído de
crianças mais novas32,33.
A localização sonora amadurecerá por um intervalo mais longo: a menor angulação audível evolui dramaticamente ao
longo dos 5 primeiros anos de vida (de 25 graus para 2 graus), embora alguma variabilidade entre sujeitos continue por
vários anos32.
Percepções  que  levam  mais  tempo  para  amadurecer  incluem  a  detecção  de  pistas  temporais,  como  modulação  de
frequências  e  amplitude,  as  quais  contribuem  significativamente  para  a  compreensão  de  fala34,35.  Dessa  forma,  a
capacidade de detectar as modulações continua a evoluir além dos 7 anos de idade e pode ainda não alcançar os valores
do adulto até os 10 anos de idade36,37. Similarmente, a detecção de modulação de frequência continua sua maturação até
por volta dos 8 anos38.
Usando  outra  medida  de  resolução  temporal,  a  capacidade  de  detectar  um  tom  seguido  imediatamente  por  ruído
(mascaramento de fundo) mostra que os limiares para crianças de 10 anos de idade não se apresentam ainda no padrão de
adultos. Esta lenta progressão perceptual reflete­se no desenvolvimento do sistema auditivo central humano. As respostas
evocadas  corticais  alcançam  o  estado  maturacional  adulto  durante  os  dez  primeiros  anos  de  vida  e  este  fato  está
correlacionado à maturação axônica das camadas corticais supragranulares39,40,41.
Estes estudos mostram que o comportamento auditivo emerge aos poucos e sugerem que a experiência acústica pode
moldar percepções específicas durante intervalos discretos.

► Plasticidade e modalidades sensoriais


Como  podemos  ver  plasticidade?  O  fenômeno  pode  ser  evidenciado  de  várias  maneiras  diferentes.  As  ferramentas
mais  usadas  para  provar  a  plasticidade  incluem  paradigmas  comportamentais,  potenciais  evocados  sensoriais,
eletroencefalografia  (EEG)  de  alta  densidade,  magnetoencefalografia  (MEG),  imagens  funcionais  (fMRI)  e  análise  de
tecido humano42. Imagens funcionais, magnetoencefalografia e potenciais evocados têm emergido como parâmetros não
invasivos para acessar padrões de resposta neural em humanos. A partir de pesquisas com animais, níveis mais altos do
sistema auditivo parecem ser mais plásticos e por esta razão, potenciais corticais tardios (N1­P2) têm sido usados para
investigar mudanças na atividade auditiva central.
Sharma  et  al.43  investigaram  os  períodos  críticos  para  o  desenvolvimento,  a  deterioração  e  plasticidade  das  vias
auditivas centrais em crianças ouvintes e deficientes auditivas após terem sido submetidas ao implante coclear. Para tanto,
mediram a maturação e o desenvolvimento do sistema auditivo central através da latência, morfologia e topografia dos
potenciais  evocados  auditivos  corticais  (PEAC).  Os  autores  registraram  PEAC  em  resposta  ao  estímulo  de  fala,  tendo
como  base  experimentos  prévios  com  crianças  com  perda  congênita  implantadas  que  permitiram  o  estabelecimento  da
existência  e  limites  de  tempo  de  um  período  crítico  de  desenvolvimento  das  vias  auditivas  centrais.  Os  resultados
mostram  que  estas  vias  são  maximamente  plásticas  por  um  período  de  3,5  anos.  Se  a  estimulação  for  proporcionada
dentro deste período, as latências do PEAC podem alcançar os valores padrão para a idade entre 3 e 6 meses após o início
da estimulação com o implante coclear. Todavia, se a estimulação for retardada por mais de 7 anos, a plasticidade das vias
centrais é reduzida drasticamente. Nas crianças implantadas tardiamente, as latências PEAC decrescem significativamente
ao  longo  de  aproximadamente  um  mês  após  o  início  da  estimulação  e  então  permanecem  constantes  ou  mudam  muito
pouco após meses e anos de uso do implante coclear (IC).
As autoras do estudo43 concluem que a menor intensidade observada da plasticidade central em crianças com perdas
congênitas implantadas após os 7 anos de idade está correlacionada com defasado desenvolvimento de linguagem oral. As
mesmas autoras supõem que este aspecto seja causal, já que o modelo animal sugere que o córtex auditivo primário pode
estar funcionalmente desconectado do córtex auditivo de ordem superior devido ao desenvolvimento restrito das conexões
inter  e  intracorticais  nas  crianças  implantadas  tardiamente.  Outro  aspecto  está  relacionado  à  reorganização  do  córtex
superior por outras modalidades (p. ex., visão). Imagens feitas através de PET scan mostram que após a idade de 4,5 anos
de  privação  auditiva,  o  córtex  superior  não  está  “silencioso”  como  era  de  se  esperar  na  surdez,  mas,  ao  contrário,  está
ativo, sugerindo recrutamento da área por outras funções.
Assim  como  há  comunicação  constante  entre  as  diversas  modalidades  sensoriais,  indicando  o  quanto  o  cérebro  é
econômico, a deficiência auditiva intensifica os recursos perceptuais relacionados à informação visual e por consequência
aumenta a arquitetura neural recrutada para esta finalidade. A visão é então resgatada de forma a ativar o córtex auditivo,
indicando  reorganização  dos  mapas  corticais.  A  compensação  das  informações  auditivas  através  da  estreita  relação  do
córtex  visual  e  auditivo  na  interpretação  da  mensagem  oral  pode  ser  identificada  como  plasticidade  de  modalidade
cruzada, ou cross­modal.
Não  há  dúvida  de  que  o  homem  é  um  animal  extremamente  visual.  Embora  as  várias  modalidades  sensoriais
proporcionem  informação  importante,  é  a  visão  que  em  geral  oferece  pistas  confiáveis  e  detalhadas  relacionadas  ao
entorno  imediato.  Não  é  de  se  espantar  que  quase  um  terço  do  cérebro  humano  seja  usado  para  processar  informações
visuais.  Mas  o  que  acontece  quando  a  informação  visual  não  mais  alcança  as  regiões  corticais  correspondentes  –  estas
áreas simplesmente são perdidas e tornam­se não responsivas? Muito pelo contrário, o que parece é que indivíduos cegos
congênitos beneficiam­se do recrutamento dessas áreas por outras modalidades para desempenharem funções não visuais.
Em  seu  laboratório,  Fortin  et  al.44  têm  estudado  a  cegueira  e  suas  consequências  e  apontam  que  indivíduos  cegos
demonstram  habilidades  auditivas  excepcionais.  A  capacidade  de  localizar  sons  para  estas  pessoas  está  fortemente
correlacionada  à  atividade  no  córtex  occipital  (sítio  de  processamento  visual)  indicando  que  essas  áreas  tornaram­se
funcionalmente engajadas para essa tarefa. A natureza plástica do cérebro humano permite que faça novo uso de regiões
antes dedicadas a outras funções.
Ao mesmo tempo, vários estudos sustentam a evidência de que o contrário também é verdadeiro. Munro45 aponta que
em  surdos  profundos,  a  região  subutilizada  do  córtex  auditivo  é  ativada  por  estimulação  visual.  Esta  asserção  talvez
explique, em parte, a variabilidade de resposta em indivíduos implantados tardiamente. Se uma região do córtex auditivo
responder para visão antes do implante ou uso de aparelho de amplificação sonora individual (AASI), talvez seja difícil
reverter a plasticidade cruzada que já ocorreu.
A perda congênita leva a uma organização atípica do sistema auditivo central. Todavia, a extensão pela qual a via será
reorganizada  durante  a  privação  sensorial  não  é  totalmente  conhecida.  Há  considerável  evidência  de  que  se  o  input
sensorial é introduzido após o período de máxima plasticidade, as vias podem acusar características funcionais alteradas.
Essa  atividade  atípica  pode  refletir­se  no  processo  de  plasticidade  de  modalidade  cruzada  evidenciada  por  ativação
parietotemporal, observada nos registros de P1 nos PEAC de crianças implantadas tardiamente (Figura 3.4)17,46.
Assim como a ausência do  input periférico na privação sensorial e subsequente reintrodução da estimulação levam à
plasticidade do sistema auditivo central, as consequências das alterações dos mapas corticais, hoje, podem ser estimadas e
de  certa  forma  controladas.  Em  muitos  casos,  a  manutenção  da  responsividade  cortical  deve  ser  garantida,  pois  há  a
possibilidade de aproveitamento das regiões correspondentes à lesão. Há situações, no entanto, em que o recrutamento das
mesmas por outras modalidades sensoriais, como a visão, por exemplo, torna­se a única e exclusiva alternativa para que a
comunicação se estabeleça e a memória auditiva seja ativada, ainda que este desencadeamento se dê por outros estímulos,
que não sons.
Figura 3.4 Imagens das densidades de corrente reconstruídas a partir de P1 (PEAC), projetadas na superfície cortical de:
A. Crianças ouvintes. B. Crianças implantadas precocemente. C. Crianças implantadas tardiamente.

► Conclusão
A  partir  das  questões  apontadas,  podemos  dizer  que  nossa  história  auditiva  se  inicia  muito  antes  da  completa
formação  de  nosso  sistema  auditivo.  As  preferências  sonoras  individuais,  as  propriedades  físicas,  vocais  ou  mesmo  as
habilidades musicais de nossos progenitores (principalmente da mãe) serão determinantes para o processo de codificação
neuronal do córtex auditivo.
A plasticidade induzida será a base para a estruturação de nossas reservas auditivas, que serão fundamentais para o
desenvolvimento e manutenção de habilidades auditivas, essenciais para o desenvolvimento de linguagem.
A ausência de exposição aos sons, ou a exposição exagerada a eles poderá comprometer a maneira como a arquitetura
da  função  neuronal  e  o  mapeamento  correspondente  cortical  irá  se  estabelecer.  No  caso  da  deficiência  auditiva,  as
estratégias  elencadas  para  compensar  a  entrada  periférica  serão  determinantes  para  que  o  sistema  se  forme  (perda
congênita)  ou  para  que  se  possa  resgatar  os  arquivos  previamente  sedimentados  (perda  adquirida).  Além  disso,  as
modalidades sensoriais envolvidas estarão em compasso com as mudanças do padrão de representação cortical, trazendo
mais pistas ou eventualmente se configurando como caminho exclusivo para a reabilitação.

► Referências bibliográ⑌�cas
1. Sohmer H, Perez R, Sichel, JY, Priner R, Freeman S. The pathway enabling external sounds to reach and excite the fetal inner ear.
Audiol.Neuro­otol. 2001; 6: 109­116.
2. Moore JK, Linthicum FH. The human auditory system: a timeline of development. Int. J. Audiology, 2007; 46: 460­478.
3. Jiang ZD, Chen C. Impaired neural conduction in the auditory brainstem of high­risk very preterm infants. Clin. Neurophysiol. 2014;
125: 1231­1237.
4. Hall JW. 3rd. Development of the ear and hearing. J. Perinatol. 2000; 20: S12­S20.
5. Appler  JM,  Goodrich  LV.  Connecting  the  ear  to  the  brain:  molecular  mechanisms  of  auditory  circuit  assembly.  Prog.  Neurobiol.
2011; 93: 488­508.
6. Talavage  TM,  Ledden  PJ,  Benson  RR,  Rosen  BR,  Melcher  JR.  Frequency­dependent  responses  exhibited  by  multiple  regions  in
human auditory cortex. Hear. Res. 2000; 150: 225­244.
7. Abrams RM, Gerhardt KJ. The acoustic environment and physiological responses f the fetus. J. Perinatol. 2000; 20: S31­S36.
8. Hepper PG, Shahidullah BS. Development of fetal hearing. Arch. Dis. Child. 1994; 71: F81­F87.
9. Draganova  R,  Eswaran  H,  Murphy  P,  Huotilainen  M,  Lowery  C,  Preissi  H.  Sound  frequency  change  detection  in  fetuses  and
newborns, a magneto­encegfalographic study. Neuroimage 2005; 28: 354­361.
10. Moore RJ, Vadeyar S, Fulford J, Tyler DJ, Gribben C, Baker PN. Antenatal determination of fetal brain activity in response to an
acoustic stimulus using functional magnectic resonance imaging. Human. Brain Mapp, 2001; 12: 94­99.
11. Granier­Deferre C, Ribeiro A, Jacquet AY, Bassereau S. Near­term fetuses’ process teamporal features of speech. Dev. Sci. 2011; 14:
336­352.
12. Lahav A, Skoe E. An acoustic gap between the NICU and womb: a potencial risk for compromised neuroplasticity of the auditory
system in preterm infants, Frontiers in neuroscience Auditory Cognitive Neuroscience, Dec 2014; 8(381): 1­8.
13. Harrison RV. Age related tonotopic map plasticity in the central auditory pathways. Scand. Audiol. 2001; 30: suppl 53: 8­14.
14. Aquino MCMA. Processamento auditivo. São Paulo: Lovise, 2002.
15. Lewkowicz DJ. Perceptual development in human infants. Am. J. Psychol 2000; 2:489­500.
16. Sininger  YS,  Doyle  KJ,  Moore  JK.  The  case  for  early  identification  of  hearing  loss  in  children.  Auditory  system  development,
experimental auditory deprivation and development of speech perception and hearing. Pediatr. Clin. North Am 1999; 46:1­14.
17. Sanes DH, Bao S. Tuning up the developing auditory CNS. Curr Opin Neurobiol. 2009; 19(2): 188­199.
18. Mogdans J, Knudsen EI. Early monoaural occlusion alters the neural map of interaural level differences in the inferior colliculus of
the barn owl. Brain. Res. 1993; 619: 29­38.
19. DeBello WM, Feldman DE, Knudsen EI. Adaptative axonal remodeling in the midbrain auditory space map. J. Neurosc. 2001; 21:
3161­3174.
20. Barkat TR, Polley DB, Hensch TK. A critical period for auditory thalamo­cortical connectivity. Nat Neurosci. 2011; 14: 1181­94.
21. Sanes DH, Woolley MN. A behavioral framework to guide research on central auditory development and plasticity, Neuro. 2011; 22:
72(6): 912­929.
22. Skoe E, Kraus N. Auditory reserve and the legacy of auditory experience. Braisn Sci. 2014; 4:575­593.
23. Skoe E, Kraus N. A little goes a long way: how the adult brain is shaped by musical training in childhood. J. Neurosci. 2012, 32:
11507­11510.
24. Groome LJ, Mooney DM, Holland SB, Smith YD, Atterbury JL, Dykman RA. Temporal pattern and spectral complexity as stimulus
parameters for eliciting a cardiac orienting reflex in human fetuses. Percept Psychophys. 2000, 62(2):313­20.
25. Bellis  JT.  Assessment  and  management  of  central  auditory  processing  disorders  in  the  educational  setting.  San  Diego:  Singular
Publishing Group, 1996.
26. Kisilevsky BS, Hains SMJ, Lee K, Xie X, Huang HF, Ye HH, Zhang K, Wang ZP. Effects of experience on fetal voice recognition.
Psychol Sci. 2003; 14:220­224.
27. DeCasper AJ, Fifer WP. Of human bonding: newborns prefer their mothers’ voices. Science. 1980; 208:1174­1176.
28. Nazzi  T,  Bertoncini  J,  Mehler  J.  Language  discrimination  by  newborns:  toward  an  understanding  of  the  role  of  rhythm.  J  Exp
Psychol Hum Percept Perform. 1998; 24:756­766.
29. Mastropieri  D,  Turkewitz  G.  Prenatal  experience  and  neonatal  responsiveness  to  vocal  expressions  of  emotion.  Dev  Psychobiol.
1999; 35:204­214.
30. Nishida T, Kusaka T, Isobe K, Ijichi S, Okubo K, Iwase T, Kawada K, Namba M, Imai T, Itoh S. Extrauterine environment affects
the cortical responses to verbal stimulation in preterm infants. Neurosci Lett. 2008; 443:23­26.
31. Gimenez  M,  Miranda  MJ,  Born  AP,  Nagy  Z,  Rostrup  E,  Jernigan  TL.  Accelerated  cerebral  white  matter  development  in  preterm
infants: a voxel­based morphometry study with diffusion tensor MR imaging. Neuroimage. 2008; 41:728­734.
32. Saffran JR, Werker JF, Werner LA. The infant’s auditory world: hearing, speech, and the beginnings of language. In: Kuhn D, Siegler
RS, editors. Cognition, perception, and language. 6. ed. John Wiley & Sons Inc.; 2006. pp. 58­108.
33. Moore DR, Ferguson MA, Halliday LF, Riley A. Frequency discrimination in children: perception, learning and attention. Hear Res.
2008; 238:147­154.
34. Rosen  S.  Temporal  information  in  speech:  acoustic,  auditory  and  linguistic  aspects.  Philos  Trans  R  Soc  Lond  B  Biol  Sci.  1992;
336:367­373.
35. Shannon RV, Zeng FG, Kamath V, Wygonski J, Ekelid M. Speech recognition with primarily temporal cues. Science. 1995; 270:303­
304.
36. Hall JW, 3rd, Grose JH. Development of temporal resolution in children as measured by the temporal modulation transfer function. J
Acoust Soc Am. 1994; 96:150­154.
37. Banai K, Sabin AT, Kraus N, Wright BA. The development of sensitivity to amplitude and frequency modulation follow distinct time
courses. ARO Abstract. 2007; 30:928.
38. Dawes P, Bishop DV. Maturation of visual and auditory temporal processing in school­aged children. J Speech Lang Hear Res. 2008;
51:1002–1015.
39. Ceponiene  R,  Rinne  T,  Naatanen  R.  Maturation  of  cortical  sound  processing  as  indexed  by  event­related  potentials.  Clin
Neurophysiol. 2002; 113:870­882.
40. Moore JK, Guan YL. Cytoarchitectural and axonal maturation in human auditory cortex. J Assoc Res Otolaryngol. 2001; 2:297­311.
41. Wright BA, Zecker SG. Learning problems, delayed development, and puberty. Proc Natl Acad Sci U S A. 2004; 101:9942­9946.
42. Sharma A, Gilley PM, Dorman MF, Baldwin R. Deprivation­induced reorganization in children with cochlear implant. Int J Audiol.
2007; 46: 494­9.
43. Sharma A, Dorman M. A Critical period for the development of the human central auditory pathways. Paper presented at the annual
meeting  of  the  XVth  Biennial  International  Conference  on  Infant  Studies,  Westin  Miyako,  Kyoto,  Japan.  2009­05­25  from
http://www.allacademic.com/meta/p96695_index.html.
44. Voss P, Lassonde M, Lepore F. Sensory loss and brain reorganization. 2007; 23(11): 917­22.
45. Trotter JH. Preliminary evidence of asymmetry in uncomfortable loudness levels after unilateral hearing aid experience: evidence of
functional plasticity in the adult auditory system. Int J Audiol. 2006, 45(12): 684­88.
46. Gilley PM; Sharma A; Dorman MF. Cortical reorganization in children with cochlear implants. Brain Res. 2008; 1239: 56­65.
► Introdução
A  Psicoacústica,  o  estudo  da  percepção  subjetiva  do  som,  é  parte  fundamental  do  exercício  da  Audiologia.  O  seu
crescimento  como  ciência  permitiu  o  aprofundamento  das  técnicas  empregadas  na  avaliação  e  reabilitação  auditiva.  O
mascaramento,  a  audição  binaural,  a  localização  de  fontes  sonoras,  a  percepção  de  sons  complexos  e  mecanismos
perceptuais, como o efeito precedente, são apenas alguns dos diversos ramos de estudo desta ciência.
Hoje, por exemplo, a audiometria é realizada, na grande maioria das vezes, utilizando­se uma adaptação do método
dos limites, com procedimentos em escada, no qual a apresentação dos estímulos acústicos é feita por um examinador,
cabendo  ao  indivíduo  que  está  sendo  avaliado,  simplesmente,  responder  após  cada  apresentação.  Além  disso,  citando
ainda o exemplo da audiometria, a forma como o profissional aumenta ou diminui a intensidade nada mais é do que a
técnica ascendente e a técnica descendente, respectivamente, que compõem o referido método psicofísico.
Por outro lado, algumas limitações para a compreensão de como os ouvintes percebem os sons sempre fizeram parte
do cotidiano dos pesquisadores. Isto porque algumas tarefas avaliadas possuem uma grande variabilidade intersujeito, o
que  pode  ser  evidenciado,  por  exemplo,  no  estudo  dos  mecanismos  individuais  de  percepção  de  sons  complexos  e  nas
habilidades  de  processamento  auditivo  em  crianças.  Nestes  casos,  os  estudos  não  se  limitam  a  compreensão  do
desempenho  médio  das  pessoas,  mas  buscam  a  determinação  das  diferenças  individuais  aceitáveis  e  como  esta
variabilidade muda com as diferentes tarefas e com a idade1.
Por  fim,  a  aplicação  direta  das  pesquisas  desta  ciência,  algumas  vezes,  esbarra  em  procedimentos  demorados  e
tediosos  que  impedem  sua  utilização  clínica.  Porém,  pode­se  afirmar,  seguramente,  que  a  Psicoacústica  refinou  a
avaliação auditiva, imprimindo maior eficiência e rigor. Além disso, a apropriação do seu conhecimento é essencial para o
exercício da audiologia e o desenvolvimento de novas técnicas de avaliação e reabilitação da audição.

► Sensibilidade auditiva
Uma vibração mecânica pode propagar­se no ambiente onde se encontra um ouvinte normal e não ser percebida por
ele. Várias poderiam ser as explicações para este fato: a vibração mecânica poderia estar em uma frequência fora da faixa
audível, a intensidade poderia ser menor do que o mínimo necessário para mover a membrana timpânica, o som poderia
ser breve demais etc. Assim, um evento acústico, ou um evento sonoro, nem sempre provoca uma percepção auditiva. O
sistema auditivo humano, porém, é capaz de perceber variações de intensidade, frequência, fase e duração, com algumas
particularidades e um grau razoável de precisão.
A intensidade não é igualmente percebida pelo sistema auditivo, havendo maior ou menor sensibilidade, a depender
da frequência do estímulo. A fase, por outro lado, assume importante papel na localização sonora, principalmente quando
as frequências do som são graves. Finalmente, a duração do estímulo afeta a percepção da intensidade e da frequência,
sobretudo quando esta duração é menor que meio segundo.
A  sensibilidade  auditiva  pode  variar  bastante,  mesmo  entre  os  indivíduos  ouvintes,  uma  vez  que  se  admite,  por
exemplo, limiares auditivos normais até 20 dB NA. Desta forma, uma pessoa poderia ter uma configuração audiométrica
mais sensível para graves, com limiares em torno de 0 dB NA, e menos sensível para agudos, com limiares em torno de
20  dB  NA,  ao  passo  que  uma  outra  pessoa  poderia  ter  a  sensibilidade  justamente  oposta.  Ainda  assim,  ambos  seriam
ouvintes  normais,  porém  cada  um  ouviria  o  mundo  a  seu  jeito  particular.  Tudo  isso  sem  contar  com  as  experiências
acústicas  individuais,  relacionadas  a  cada  estímulo  diferente,  o  que  faz  um  sujeito  gostar  de  um  barulho  de  ar­
condicionado para dormir e outro não conseguir dormir com este barulho, ou ainda, uma pessoa gostar de música clássica
e outra de funk.
Por fim, quando se compara a sensibilidade auditiva humana com a de outros animais, conforme ilustrado na Figura
4.1, observa­se que o nosso sistema auditivo é um dos que percebe uma menor faixa de frequência.

Figura 4.1 Quadro comparativo da sensibilidade auditiva humana em relação à de outros animais.

■ Intensidade mínima audível


Sensibilidade, para o sistema auditivo, é a capacidade do órgão sensorial de detectar um estímulo e quantificá­lo por
meio da determinação do limiar de audibilidade ou do limiar de detecção de mudanças. Assim, existem pelo menos dois
tipos de sensibilidade auditiva, a absoluta e a diferencial2. A intensidade sonora mais fraca capaz de ser escutada em uma
determinada frequência corresponde à sensibilidade auditiva absoluta. Entretanto, deve­se lembrar que estes valores são
frutos de medidas de tendência central, ou seja, média, mediana ou moda, que descrevem um grupo de sujeitos normais3.
Por  outro  lado,  a  sensibilidade  auditiva  diferencial  é  a  habilidade  do  sistema  auditivo  para  detectar  diferenças  ou
mudanças na intensidade, frequência, fase ou qualquer outro parâmetro físico do som2.
O conceito de sensibilidade auditiva absoluta pode ser compreendido como a intensidade na qual, acima dela, todos os
estímulos  são  audíveis,  e  abaixo  dela,  todos  os  estímulos  são  inaudíveis4,5.  As  técnicas  utilizadas  na  audiometria,
entretanto,  têm  como  objetivo  a  determinação  do  limiar  auditivo,  o  que  não  é  exatamente  a  sensibilidade  auditiva
absoluta,  mas  uma  aproximação.  O  limiar  auditivo  é  a  intensidade  na  qual  um  som  é  percebido  em  50%  das
apresentações. Além disso, na audiometria, existe uma margem de erro estabelecida pelos passos mínimos de intensidade
adotados, normalmente 5 dB, e pela precisão dos fones de ouvido, visto que estes estão a certa distância da membrana
timpânica.
A intensidade mínima audível, ou seja, a sensibilidade absoluta pode ser obtida por meio de dois métodos principais.
No primeiro deles, conhecido como pressão mínima audível (PMA), a intensidade é medida em um ponto muito próximo
à membrana timpânica. Assim, o sujeito é testado com fones de ouvido e a pressão é monitorada. Este método observa a
pressão sonora no conduto auditivo externo, por meio de uma sonda com um microfone que passa pelo fone de ouvido e
aproxima­se  da  membrana  timpânica.  Como  se  pode  imaginar,  é  uma  técnica  potencialmente  dolorosa  e  perigosa.  No
outro método, conhecido como campo mínimo audível (CMA), o sujeito é testado com fones de ouvido e posteriormente
o som é medido no local, em campo livre, onde estava o centro da cabeça do sujeito3,6.
A  diferença  fundamental  entre  os  dois  métodos  é  que  no  PMA  a  estimativa  da  intensidade  mínima  audível  é  feita
dentro  de  uma  das  orelhas,  ou  seja,  é  monaural.  No  método  CMA,  esta  estimativa  é  feita  em  campo  livre,  ou  seja,  é
binaural.  Assim,  os  resultados  obtidos,  obviamente,  são  diferentes.  Calcula­se  que,  em  média,  os  limiares  são
aproximadamente 2 dB menores quando tem­se duas orelhas em vez de uma. Porém, na prática, estes valores variam de 0
a 3 dB, ou mais, a depender da frequência testada e do estudo6. Na Figura 4.2, podem ser encontradas as curvas de PMA e
CMA, publicadas pela International Standards Organization (ISO).
Os traçados das curvas PMA e CMA, como pode ser observado, são diferentes. Estas diferenças acontecem sobretudo
pelas  ressonâncias  do  conduto  auditivo  externo  e  do  pavilhão  auricular  que  ressoam  frequências  entre  1,5  e  6  kHz,  e
podem reforçar o som em até, no máximo, 15 dB.

Figura 4.2 Curvas de pressão mínima audível e de campo mínimo audível, por frequência.

■ Valores referenciais
Uma  vez  que  os  audiologistas  tenham  consciência  que  a  audição  humana  não  é  linear  para  o  parâmetro  físico
intensidade,  como  foi  descrito  anteriormente,  e  por  isso  a  necessidade  da  criação  de  uma  escala  logarítmica  para  a
avaliação  do  som,  expressa  em  decibéis  (dB),  e  que  esta  audição  não  é  igualmente  sensível  para  o  parâmetro  físico
frequência, já que a detecção de algumas destas frequências é melhor do que a de outras, é de se esperar que a avaliação
deste  sistema  não  seja  uma  tarefa  simples.  A  busca,  então,  por  este  parâmetro  adequado  de  avaliação  passa,
necessariamente,  pela  concepção  de  sensibilidade  auditiva  normal  da  população,  para  se  descobrir  qual  é  o  nível  de
pressão sonora suficiente para um sujeito, aparentemente livre de patologias, detectar um som particular. Isto permitirá a
padronização dos instrumentos para que o avaliador quantifique se uma pessoa tem ou não uma perda auditiva3.
Uma  das  atribuições  na  prática  clínica  da  audiologia  é  a  comparação  ente  o  limiar  de  uma  determinada  pessoa  e  o
limiar médio de indivíduos audiologiamente normais, ou seja, procura­se determinar o quanto um limiar qualquer difere
de um limiar médio padronizado5. Antes de 1964, diversos países haviam estabelecido estas padronizações para ouvintes
normais,  além  da  calibração  de  audiômetros,  baseados  em  dados  obtidos  com  a  população  local,  como  a  American
Stardard  (ASA),  em  1951,  e  a  British  Standard  (1954).  Porém,  a  recomendação  R389  da  ISO,  em  1964,  criou  uma
normatização  internacional  única,  envolvendo  os  laboratórios  da  Alemanha,  Estados  Unidos,  França  e  Rússia.
Posteriormente, estes valores referenciais foram incorporados pela American National Standards Institute (ANSI), em sua
norma S3.6­1969.
No  Quadro  4.1,  podem  ser  observados  os  valores  referenciais  para  os  diferentes  tons  puros,  por  tipo  de  fone  de
ouvido.  Estes  valores  são  conhecidos  como  limiares  de  nível  de  pressão  sonora  referência­equivalentes  (LNPS­RE),
descritos nas normas ANSI S3.6­1996, a ISO 389­1 (1998), 389­2, 389­5 (1994­c).
Quadro 4.1 Limiares nível de pressão sonora referência-equivalentes (dB), por tipo de fone de ouvido.

Frequência (Hz) TDH-39 TDH-49/50 ER-3A*

125 45,0 47,5 28,0

250 25,5 26,5 17,5

500 11,5 13,5 9,5

1.000 7,0 7,5 5,5

1.500 6,5 7,5 9,5

2.000 9,0 11,0 11,5

3.000 10,0 9,5 13,0

4.000 9,5 10,5 15,0

6.000 15,5 13,5 16,0

8.000 13,0 13,0 15,5


* Medição realizada com emulador de orelha.

Valores referenciais, de maneira semelhante, também podem ser encontrados para vibradores ósseos. Estes valores são
chamados de limiares de nível de força referência­equivalentes (LNF­RE), descritos nas normas ANSI S3.6­1996 e ISO­
389­3, 1994, listados no Quadro 4.2.

Quadro 4.2 Limiares nível de força referência-equivalentes, para o vibrador ósseo.

Frequência (Hz) Vibrador na mastoide (dB)

250 67,0

500 58,0

1.000 42,5

1.500 36,5

2.000 31,0

3.000 30,0

4.000 35,5

■ Nível de audição
O nível de audição (NA) indica o quanto um limiar auditivo difere, em decibéis, do limiar médio de ouvintes normais
padronizado. Sua existência, a de se convir, facilitou a comparação dos limiares entre as frequências. Primeiro, porque se
os valores fossem expressos em dB nível de pressão sonora (NPS), o audiologista teria que saber quais eram os valores
referenciais de cada tom puro. Isso, porém, não é necessário, pois quando o profissional configura o exame para avaliar
determinada  frequência  em  0  dB  NA,  por  exemplo,  o  aparelho  apresentará  no  fone  de  ouvido  do  sujeito  em  teste,
automaticamente, o valor correspondente em dB nível de pressão sonora referência­equivalente (NPS­RE). Então, quando
um estímulo de 2.000 Hz é apresentado a 0 dB NA de intensidade, por um audiômetro com um fone TDH­39 calibrado
pelos padrões ISO 389­1 (1998), na verdade o estímulo terá 9 dB NPS­RE (Quadro 4.1). Caso este estímulo tivesse 8.000
Hz,  também  com  intensidade  de  0  dB  NA,  seriam  apresentados  13  dB  NPS­RE  no  fone  de  ouvido.  Finalmente,  como
consequência,  este  ajuste  permite  a  comparação  direta  entre  as  frequências.  Assim,  utilizando­se  como  referência  a
mesma  padronização,  dizer  que  um  limiar  auditivo  para  a  frequência  de  1.000  Hz  corresponde  a  10  dB  NA  significa
afirmar que seu valor está 10 dB afastado do valor referencial, que é 7 dB NPS­RE, ou seja, na verdade o limiar equivale
a  17  dB  NPS.  Caso  o  mesmo  exemplo  fosse  adotado  para  3.000  Hz,  este  valor  equivaleria  a  20  dB  NPS,  já  que  sua
referência é 10 dB NPS­RE. A Equação 1, a seguir, pode ser utilizada para a conversão dos valores.
Equação 1 – Expressão utilizada para a conversão de valores em nível de pressão sonora e em nível de audição.
VAA (dB NPS) = VR (dB NPS­RE) + AVR (dB NA)

VAA = valor apresentado pelo audiômetro; VR = valor de referência; AVR = afastamento do valor referencial.

► Discriminação da intensidade
A  banda  dinâmica  para  a  discriminação  da  intensidade  é  de  cerca  de  140  dB,  pois  a  maioria  dos  indivíduos  tem  a
capacidade  de  escutar  sons  com  intensidades  que  vão  desde  0  dB  NPS  até  140  dB  NPS  (intensidade  que  causa  dor  e
resulta  em  dano  para  o  sistema  auditivo).  Esta  faixa  de  intensidade  corresponde  a  uma  razão  de  pressão  sonora  de  10
milhões para 1, o que significa dizer que o som mais intenso percebido é cerca de 10 milhões de vezes mais forte do que o
som mais fraco que ouvintes normais são capazes de perceber3,4,7.

► Sonoridade
A  sonoridade  é  a  sensação  subjetiva  que  mais  se  aproxima  do  parâmetro  físico  intensidade  do  som.  Em  outras
palavras, é o atributo da sensação auditiva pelo qual os sons podem ser ordenados em uma escala que se estende desde o
silêncio até o muito forte.
A medida física do som, como a pressão sonora, o nível de pressão, ou a intensidade do som, não pode ser confundida
com a sensação subjetiva do mesmo. Isto porque o aumento no parâmetro físico intensidade nem sempre representa um
aumento  na  percepção  desta  intensidade.  Assim,  um  som  pode  existir  no  ambiente,  ou  ficar  mais  forte,  e  não  ser
percebido. Os estudos de Weber e Fechner comprovaram esta afirmação. Os autores observaram que a reposta auditiva
(R) é igual a uma constante (k) multiplicada pelo logaritmo da relação entre um estímulo qualquer (E) e um estímulo de
referência (E0), como pode ser observado na Equação 2. Esta relação permitiu a criação da unidade de medida do som, o
decibel (Aquino, 2002).
Equação 2 – Expressão matemática da percepção do som em função da intensidade do estímulo.

A sonoridade é afetada por outros parâmetros do som, incluindo a frequência e a duração, ou seja, um som de 200 Hz
e  50  dB  NPS  terá  sonoridade  diferente  de  som  de  1.000  Hz  e  50  dB  NPS.  A  equivalência  da  sonoridade  de  diferentes
frequências,  entretanto,  pode  ser  desenhada  em  curvas  e  medidas  em  Fons8,  que  é  a  unidade  de  medida  do  nível  de
sonoridade (Figura 4.3).
O  contorno  marcado  como  40  fons  (ver  Figura 4.3)  representa  a  intensidade  necessária  para  cada  frequência  ter  a
mesma sonoridade de um tom de referência de 1.000 Hz e intensidade de 40 dB NPS3. Na Figura 4.3, pode­se perceber,
ainda, que a última linha corresponde ao campo mínimo audível (CMA).
Figura 4.3 Curvas de isoaudíveis de Fletcher e Munson.

■ Discriminação da frequência
A  discriminação  das  frequências,  de  uma  maneira  geral,  acontece  entre  20  e  20.000  Hz,  apesar  de,  nos  adultos,  o
limite superior dificilmente ultrapassar os 16.000 Hz. O sistema auditivo responde razoavelmente bem entre 100 e 10.000
Hz,  porém,  a  melhor  sensibilidade  auditiva  acontece  para  tons  entre  2.000  e  5.000  Hz.  Além  disso,  a  sensibilidade
diferencial para a frequência (Δf), ou seja, a menor diferença perceptível entre duas frequências, é da ordem de 1 Hz, para
as baixas frequências apresentadas a 40 dB NPS, e aumenta substancialmente acima de 1.000 Hz (Δf = 2 Hz), chegando o
Δf  a  16  Hz,  quando  as  frequências  são  próximas  de  4.000  Hz,  e  68  Hz,  quando  estas  estão  próximas  de  8.000  Hz.  A
variação do Δf, no entanto, não possui uma relação linear com o aumento da intensidade. Porém, pode­se afirmar que a
sensibilidade diferencial para as frequências é pior com baixas intensidades3,4,9.

■ Tonalidade
A tonalidade é a sensação subjetiva que mais se aproxima do parâmetro físico frequência do som. Em outras palavras,
é o atributo da sensação auditiva pelo qual os sons podem ser ordenados em uma escala que se estende desde o grave até o
agudo.  De  maneira  semelhante  ao  que  ocorre  na  sonoridade,  alterações  no  parâmetro  físico  frequência  nem  sempre
provocam alterações na tonalidade, como foi descrito anteriormente.
A  tonalidade  pode  ser  expressa  de  diversas  formas.  Talvez  a  maneira  mais  comum  seja  expressar  a  tonalidade  em
termos  de  notas  musicais  e  intervalos.  Porém,  também  existem  escalas  de  tonalidade  análogas  às  utilizadas  para  a
percepção da intensidade. Estas escalas são conhecidas como escalas em mels, em que a tonalidade é expressa em função
da frequência. Para uma delas, desenvolvida por Stevens e Volkmann (1940), existe uma relação aproximadamente linear
até 1.000 Hz, o qual é precisamente equivalente a 1.000 mels (sensação subjetiva). O aumento físico desta frequência até
20 kHz, porém, de uma maneira geral, representa menor variação em mels. O valor máximo em mels, assim, é 3.500 Hz,
como pode ser visto na Figura 4.43,10.

Figura 4.4 Curva da tonalidade (mels) em função da frequência.

■ Timbre
O timbre, também conhecido como a cor da música, é a capacidade subjetiva que permite a distinção entre duas fontes
sonoras  diferentes  que  produzem  a  mesma  frequência  fundamental,  na  mesma  intensidade  e  com  mesma  duração.  O
timbre aproxima­se o parâmetro físico componente espectral do som, ou seja, quando uma nota musical é tocada em um
violino, na mesma intensidade e duração que em um piano, os componentes do espectro sonoro final de cada instrumento
são diferentes, devido, sobretudo, à ressonância dos mesmos que amplifica alguns harmônicos e filtra outros, permitindo a
diferenciação dos seus timbres. Obviamente, da mesma maneira que ocorre com a sonoridade e a tonalidade, nem toda
alteração do espectro sonoro provoca alteração do timbre.
■ Tonalidade absoluta | Ouvido absoluto
A  capacidade  de  visualizar  mentalmente  as  frequências  sonoras,  o  ouvido  absoluto,  ou  de  gerar  um  zumbido  de
mesmo  tom  na  própria  orelha,  ouvido  absoluto  ativo,  não  parece  estar  relacionada  com  nenhuma  grande  modificação
estrutural,  porém,  com  uma  tendência  dos  mecanismos  fisiológicos  centrais  que  pode  ser  estimulada,  sobretudo  até  os
cinco anos de idade.
Ouvido absoluto é a capacidade de perceber classes de tonalidade e mentalmente categorizar os sons de acordo com
elas.  A  classe  da  tonalidade  é  uma  qualidade  perceptual  presente  em  tons  que  compartilham  uma  relação  de  dobro  de
frequência,  ou  seja,  de  oitava.  Embora  os  limites  das  categorias  de  tonalidade  variem  entre  as  culturas  humanas,  o
reconhecimento das relações de oitava é uma característica natural do sistema auditivo de mamíferos11,12.

Anamnese e limiar auditivo


O  limiar  auditivo,  como  explicado  anteriormente,  não  corresponde  à  sensibilidade  auditiva  absoluta,  ou  seja,  não
representa  a  intensidade  sonora  mais  fraca  capaz  de  ser  escutada.  O  audiologista  encontrará  o  limiar  auditivo  quando
houver resposta para estímulos sonoros em 50% das vezes que o mesmo foi apresentado, com passos determinados, o que
representa apenas uma aproximação da sensibilidade auditiva absoluta, como descrito anteriormente. Assim, é essencial a
atenção do examinador durante o exame, além da realização de uma anamnese específica e detalhada antes da condução
do mesmo. Fatores emocionais, estresse e algumas medicações, por exemplo, podem comprometer a atenção do paciente
durante a avaliação auditiva e distanciar demais o resultado audiométrico da sensibilidade auditiva absoluta do indivíduo
que está sendo avaliado.

■ Mascaramento
Quando  dois  sons  são  percebidos  ao  mesmo  tempo,  um  efeito  denominado  “mascaramento”  pode  acontecer.  O
mascaramento é definido como a dificuldade (total ou parcial) que um som provoca na percepção de outro. O som que
provoca  essa  dificuldade  é  chamado  de  “som  mascarante”  e  o  som  cuja  percepção  é  afetada  é  chamado  de  “som
mascarado”13.
O conhecimento adquirido da Psicoacústica sobre o mascaramento é de fundamental importância para a compreensão
da audiogia em diversas aplicações, a exemplo do mascaramento empregado em algumas técnicas de avaliação, como na
audiometria. Porém, o assunto será retomado, em sua forma aplicada, em cada capítulo que necessitar da sua utilização.
A magnitude do efeito de mascaramento depende do espectro de frequência e da intensidade dos sons envolvidos. De
uma maneira geral, o efeito de mascaramento acontece quando o espectro de frequência do som mascarado está contido
no  espectro  de  frequência  do  som  mascarante.  Em  Psicoacústica,  essa  magnitude  do  efeito  de  mascaramento  é  medida
através da diferença entre o limiar audiométrico de um som, com e sem a presença do som mascarante. Dessa forma, se
pode quantificar o efeito de mascaramento para fins de análise13.
Na  avaliação  auditiva  utiliza­se,  amplamente,  o  mascaramento  com  diversos  tipos  de  ruídos.  Para  esta  utilização,
entretanto,  foi  necessário  o  desenvolvimento  de  padrões  de  mascaramento,  como  os  dos  ruídos  de  banda  estreita,
utilizados  para  mascarar  tons  puros.  Estes  padrões  de  mascaramento  dependem  da  forma  como  o  sistema  auditivo
distingue sons de diferentes frequências. Esta distinção é chamada de filtro auditivo ou banda crítica. Deve­se lembrar que
este  filtro  coclear  é  do  tipo  passa­banda  para  intensidades  fracas,  separando  e  identificando  frequências  específicas.
Porém,  com  o  aumento  da  intensidade  para  além  do  limiar  auditivo,  o  mesmo  aumenta  gradualmente  a  banda  de
frequências estimuladas na cóclea até 70 dB NPS, quando este torna­se um filtro passa­alta. Então, por exemplo, um tom
puro  de  1  kHz  com  intensidade  de  25  dB  NA  (42  dB  NPS,  ISO  389­1,  fone  TDH­39,  Quadro 4.1),  estimula,  em  um
ouvinte normal, a região da membrana basilar específica desta frequência e as fibras nervosas correspondentes. Porém,
quando  a  intensidade  atinge  65  dB  NA  (72  dB  NPS,  ISO  389­1,  fone  TDH­39,  Quadro 4.1)  estende­se,  também,  para
regiões  responsáveis  por  frequências  superiores  a  1  kHz,  o  que  aumenta  drasticamente  o  número  de  fibras  nervosas
envolvidas (Figura 4.5)14.
Figura 4.5 Filtro coclear em função da intensidade em decibéis.

Então, para maior efetividade no mascaramento, existe um padrão de mascaramento para cada frequência do sinal e
este varia com a intensidade como pode ser observado na Figura 4.66,15,16.

Figura 4.6 Padrão de mascaramentos para as frequências 250, 500, 1.000 e 2.000 Hz.

Como pode ser analisado existe uma variação do espectro do mascaramento com o aumento da intensidade. Entre as
frequências  de  1  e  4  kHz,  a  inclinação  da  curva  aumenta  com  o  aumento  da  intensidade,  sendo  necessário  um
mascaramento  de  maior  espectro15.  A  compreensão  destes  mecanismos  permite  reflexões  mais  aprofundadas  do
audiologista  a  respeito  da  forma  como  as  variações  nas  características  do  estímulo  e  do  mascaramento  interferem
diretamente na avaliação auditiva.

Mascaramento não simultâneo | Mascaramento temporal


Os  efeitos  de  mascaramento  explicados  nos  parágrafos  anteriores  dizem  respeito  ao  mascaramento  simultâneo,
quando  o  som  mascarante  e  o  som  mascarado  são  percebidos  ao  mesmo  tempo.  Dois  outros  efeitos  de  mascaramento
merecem destaque. Trata­se de efeitos do “mascaramento não simultâneo”, quando o som mascarante e o som mascarado
não  são  percebidos  simultaneamente.  Esses  efeitos  podem  ser  chamados  de  efeito  de  permanência  do  mascaramento
(forward masking)  e  efeito  antecipado  do  mascaramento (backward masking).  Os  termos  em  Português  aqui  utilizados
seguem a tradução publicada por Advíncula17, em 2014.
O  efeito  de  permanência  do  mascaramento  é  o  prolongamento  do  mascaramento  por  alguns  milissegundos  após  o
término  da  apresentação  do  som  mascarante,  ou  seja,  sem  a  sua  existência  física.  Esse  efeito  é  observado  ao  se
determinarem limiares auditivos em intervalos de tempo após a cessação do ruído mascarante. Percebe­se que os limiares
vão diminuindo na medida em que o tempo passa. Uma possível explicação para esse fenômeno é que quanto mais longe
(em tempo) o som utilizado na medição do limiar estiver do ruído mascarante, maiores são as chances de recuperação das
fibras neurais aferentes. Imediatamente após a estimulação do som mascarante, as fibras neurais ainda podem não estar
recuperadas para nova “explosão” neural18,19.
O outro fenômeno observado no mascaramento temporal é o efeito antecipado do mascaramento (backward masking).
Nesse  caso,  percebe­se  que  limiares  auditivos  mensurados  em  alguns  milissegundos  que  antecedem  a  apresentação  do
som mascarante também sofrem o efeito do mascaramento. Acredita­se que os sons apresentados em tempos diferentes de
alguma forma interajam na via auditiva aferente, e o som de intensidade mais forte (som mascarante) consiga interferir
em alguns processos neurais tardios do som previamente enviado, de intensidade mais fraca (o som mascarado)18,19,20.
O  efeito  antecipado  do  mascaramento  e  o  efeito  de  permanência  de  mascaramento  variam  de  acordo  com  aspectos
relacionados aos ouvintes e às condições de teste (protocolos, material).
A  Figura  4.7  ilustra  o  conceito  de  do  efeito  de  permanência  do  mascaramento  (forward  masking)  e  o  efeito  de
antecipação do mascaramento (backward masking).

■ Percepção sonora espacial


A audição binaural é capacidade de ouvir com as duas orelhas e de poder identificar pequenas diferenças entre o que é
ouvido por cada uma delas. Esta capacidade dos ouvintes normais é fundamental para a localização sonora, que é a regra
pela qual pontos sonoros no espaço físico relacionam­se com pontos no espaço auditivo (percepção espacial da origem do
som). Assim como na sonoridade e na tonalidade, nem toda modificação física na posição da fonte sonora representa uma
modificação na percepção sonora espacial da mesma. A mudança mínima percebida é chamada de ângulo mínimo audível
(AMA), ou de mancha de localização e varia com a posição da fonte sonora e com alguns parâmetros físicos do som. A
mancha de localização no plano horizontal frontal (0° de azimute)1 é em média 1°. Este valor aumenta cada vez que a
fonte encontra­se mais próxima do eixo das orelhas (azimute 90° ou 270°), podendo atingir até 10°5,21.

Figura 4.7 Efeito de permanência do mascaramento e efeito antecipado do mascaramento (Howard e Angus, 2009).

A  localização  de  fontes  sonoras  acontece,  sobretudo,  pela  influência  de  características  físicas  da  onda  sonora,  que
geram diferenças no espectro dessa onda entre as orelhas, as chamadas diferenças interaurais. Desta maneira, destacam­se
as  diferenças  de  intensidade  entre  as  orelhas,  diferença  de  intensidade  interaural  e  as  diferenças  de  tempo  (fase)
interaural22.
As diferenças de intensidade interaural (DII) ocorrem quando o comprimento da onda sonora é menor que o tamanho
da  cabeça,  isso  porque  as  ondas  que  possuem  um  comprimento  maior  difratam  (desviam)  e  por  isso  chegam,
praticamente,  com  a  mesma  intensidade  nas  duas  orelhas.  Assim,  a  localização  por  DII  é  melhor  quando  a  frequência
sonora possui ondas com comprimentos inferiores ao diâmetro da cabeça, 17,5 cm (2.000 Hz), causando uma diferença de
pressão entre as orelhas. Porém, o mecanismo só funciona bem para frequências superiores a 3.000 Hz ou 4.000 Hz, em
que o comprimento da onda é aproximadamente duas vezes menor que o diâmetro da cabeça. Neste caso, a diferença de
intensidade  é  tamanha  que  o  fenômeno  é  conhecido  como  sombra  acústica.  A  menor  variação  de  intensidade  entre  as
orelhas detectável é de aproximada mente 0,5 dB23.
O  padrão  de  comparação  da  fase,  do  tempo  de  chegada  dos  componentes  da  onda  entre  a  orelha  direita  e  a  orelha
esquerda, é a diferença de tempo interaural (DTI). A capacidade binaural de diferenciação de fase é máxima no azimute
90° e no 270º, quando a fonte sonora encontra­se totalmente à direita ou totalmente à esquerda, e é mínima no azimute 0°
e  180°.  Uma  vez  que  ondas  com  comprimentos  muito  pequenos  chegam  em  fase  nas  duas  orelhas,  esta  capacidade
permite apenas que sons de baixa frequência sejam localizados, valores menores que 1.500 Hz, ou seja, ondas sonoras
com comprimentos superiores ao diâmetro da cabeça. A menor diferença de fase detectável é, em média, 13 µs24.
Uma  vez  que  os  sons  produzidos  na  natureza  são  complexos,  os  mecanismos  de  DII  e  DTI  funcionam
concomitantemente, permitindo uma localização relativamente eficiente, exceto quando a fonte sonora possui frequências
próximas de 2.000 Hz, pois a localização não acontece por nenhum dos dois mecanismos, ou quando a fonte encontra­se
no  eixo  vertical  sagital  mediano,  pois  neste  eixo  o  som  chega  ao  mesmo  tempo  e  com  mesma  intensidade  nas  duas
orelhes25. Neste eixo central (azimute 0° e 180°), entretanto, outros mecanismos ainda ajudam na localização sonora. O
primeiro  deles  acontece  devido  às  modificações  do  espectro  sonoro,  ocorridas  quando  este  interage  com  estruturas  do
corpo  humano,  as  conhecidas  variações  espectrais  transferidas  anatomicamente  (Veta).  Isto  significa  que  um  som  será
filtrado  de  diferentes  maneiras,  a  depender  da  posição  da  fonte  sonora.  O  segundo  mecanismo  é  composto  por
movimentos involuntários da cabeça, que se move de diferentes maneiras e provoca pequenas diferenças de intensidade e
fase que ajudam na localização sonora. Tudo isso, sem falar da ajuda visual neste processo26.

■ Análise do cenário auditivo


A  análise  do  cenário  auditivo  (ACA)  é  o  processo  pelo  qual  o  sistema  auditivo  humano  organiza  os  sons  em
elementos significativos do ponto de vista perceptual. Assim, por exemplo, é possível ouvir o conjunto de uma orquestra
tocando,  ou  focalizar  a  audição  em  um  instrumento  específico.  Esta  capacidade  varia  muito  entre  as  pessoas,  porém,
possui algumas regras gerais, que foram descobertas pela escola da psicologia Gestalt.
A percepção de dois sons complexos ouvidos simultaneamente é normalmente uma tarefa simples, caso a frequência
fundamental seja diferente entre eles. Estudos sugerem que a identificação de dois sons distintos é melhor quando suas
frequências  fundamentais  diferem  pelo  menos  6%.  Sabe­se,  ainda,  que  essa  diferenciação  é  melhor  quando  um  som  se
inicia antes do outro, sobretudo para diferenças superiores a 30 ms. Porém, quando os dois ou mais sons possuem mesma
frequência fundamental, a exemplo dos sons produzidos por diferentes instrumentos em uma orquestra, o mais importante
fator de distinção é o timbre, ou seja, a análise do espectro acústico de cada instrumento pelo sistema auditivo6.

■ Métodos psicoacústicos
O estudo da percepção auditiva quase sempre envolve medidas, atribuições numéricas que refletem o fenômeno a ser
investigado. Quatro escalas de medida podem ser utilizadas para a obtenção desta aproximação. A escala nominal, que
divide os grupos em categorias. Por exemplo, a variável sexo divide em homens e mulheres, ou a variável audição divide
em  ouvintes  normais  e  ouvintes  com  perda  auditiva.  A  escala  ordinal,  na  qual  os  grupos  são  separados  por  ordem  de
valor. A variável altura, por exemplo, que pode ser dividida em alto, médio e baixo, ou a variável audição, dividida em
ouvintes  normais,  com  perda  de  grau  leve,  moderado,  severo  e  profundo.  Enquanto  a  escala  nominal  permite  apenas  o
cálculo da moda, ou seja, a identificação do grupo que possui maior número de componentes, a escala ordinal associa a
medida a uma determinada classe, mas não quantifica a diferença numérica entre elas. A escala intervalar, por outro lado,
ordena o valor em categorias e fixa a distância entre eles. Esta escala, porém, não implica um zero referencial verdadeiro.
A variável temperatura, por exemplo, pode ser calculada em graus Celsius ou Fahrenheit. Nela é permitida a utilização de
quase todas as operações matemáticas. Por fim, a escala de razão, em que não só é possível quantificar as diferenças entre
as medições, como também estão garantidas certas condições matemáticas vantajosas, como um ponto de nulidade. Isto
permite  o  cálculo  do  quociente  de  duas  medições,  independentemente  da  unidade  de  medida.  A  unidade  de  medida  do
som, o decibel, é um bom exemplo de uma escala de razão3.
Definida  a  escala,  os  métodos  utilizados  para  a  investigação  da  maneira  pela  qual  um  indivíduo  percebe  um
determinado  evento  acústico  podem  ser  estudados  a  partir  da  psicofísica  clássica,  das  técnicas  adaptativas  ou  do
dimensionamento direto5.
■ Métodos psicofísicos clássicos
Os  pesquisadores,  nesta  área,  têm  tradicionalmente  utilizado  três  métodos  para  avaliar  a  percepção  dos  sujeitos  na
detecção de estímulos e na detecção de diferenças entre estímulos: o método dos limites, o método do ajuste e o método
do estímulo constante.

Método dos limites


No  método  dos  limites,  o  examinador  controla  o  estímulo  e  o  sujeito  simplesmente  responde  depois  de  cada
apresentação.  Assim,  para  a  obtenção  do  limiar,  pode  ser  empregada  a  técnica  ascendente,  a  descendente  ou  uma
combinação das duas. Na técnica ascendente, o exame inicia­se com um estímulo abaixo do limiar auditivo do indivíduo e
a intensidade é aumentada gradativamente, até que o som seja percebido. Na técnica descendente, o exame inicia­se com
um  estímulo  que  o  examinador  acredita  estar  acima  do  limiar  auditivo  do  sujeito  e  a  intensidade  do  som  será
gradualmente diminuída até o mesmo não mais responder positivamente àquela estimulação. A utilização de apenas uma
das técnicas pode ser imprecisa na medida em que existirá uma acomodação do sujeito que está sendo avaliado. Assim,
para  evitar  este  tipo  de  erro,  em  1948,  Dixon  e  Mood  desenvolveram  o  “procedimento  de  escada”.  Neste  método
adaptativo, o som inicia­se em uma intensidade audível que, a cada resposta positiva, fica mais fraca, até não ser mais
ouvida. Posteriormente, o som fica mais forte, até ser ouvido novamente3.
Por fim, fica claro que o método dos limites possui características adaptativas, na medida em que o estímulo depende
da  resposta  anterior.  Além  disso,  pode­se  concluir  que  este  método  e  o  procedimento  em  escada  são,  basicamente,  os
únicos empregados na realização das audiometrias, sobretudo no Brasil. De uma maneira geral, inicia­se com 30 dB NA,
e,  caso  haja  reposta  positiva,  utiliza­se  a  técnica  descendente,  com  passos  de  10  dB,  e  confirma­se  o  resultado  com  a
técnica  ascendente,  com  passos  de  5  dB.  Esta  ordem,  entretanto,  pode  variar  a  depender  da  audição  do  paciente13.  A
avaliação auditiva, contudo, será estudada com detalhes em capítulo específico.
O  método  dos  limites,  além  de  apresentar  habituações,  o  que  resulta  em  erro,  quando  utiliza­se  apenas  uma  das
técnicas,  também  pode  ser  muito  impreciso  na  aproximação  da  sensibilidade  auditiva  absoluta,  uma  vez  que  os  passos
utilizados  podem  ser  largos  demais.  A  utilização  exclusiva  de  passos  de  10  dB,  por  exemplo,  pode  resultar  em  uma
intensidade que é ouvida em 100% das apresentações e em outra, imediatamente mais fraca, com a probabilidade de ser
ouvida de 0%. Uma vez que o limiar auditivo é aquele nível de intensidade em que o sujeito responde em pelo menos
50%  das  vezes  que  o  som  é  apresentado,  o  audiologista  teria  que  optar  pela  maior  intensidade.  Assim,  vejamos  o
exemplo. Na Figura 4.8, quadro 1, pode ser observada a curva de probabilidade real de um sujeito perceber um estímulo
sonoro. No quadro 2, a audiometria foi realizada exclusivamente com passos de 10 dB e o limiar encontrado foi 60 dB, e
no quadro 3 exclusivamente com passos de 5 dB, e o limiar encontrado foi 55 dB. No último quadro, a audiometria foi
realizada com passos de 1 dB, e o limiar foi ainda mais preciso, 54 dB. Perceba que o limiar auditivo identificado será
mais próximo da sensibilidade auditiva absoluta na medida em que os passos são menores3.
Na audiometria tonal liminar deve­se ter o cuidado de seguir rigorosamente o método escolhido para a obtenção do
limiar auditivo, lembrando sempre que o resultado obtido é uma aproximação da sensibilidade absoluta e que sua precisão
é  menor  na  medida  em  que  os  passos  são  maiores.  Contudo,  apesar  de  diferenças  de  3  dB  para  mais  ou  para  menos
representarem diferenças de pressão na razão de 2:1 ou 1:2, respectivamente, a utilização de passos de 5 dB na obtenção
do limiar resulta em uma aproximação aceitável.
Figura 4.8 Curva probabilidade de percepção de um estímulo sonoro. No gráfico 1, a probabilidade contínua; no gráfico 2,
a probabilidade avaliada com passos de 10 dB; no gráfico 3, a probabilidade avaliada com passos de 5 dB; e no gráfico 4 a
probabilidade avaliada com passos de 1 dB.

Método do ajuste
No método do ajuste, a intensidade do estímulo é controlada pelo indivíduo, através de um botão de ajuste, e não pelo
examinador. Neste método a intensidade do estímulo varia constantemente e não em passos, como no caso do método dos
limites. Assim, o sujeito é instruído a encontrar o som mais fraco que ele consegue ouvir, primeiro baixando a intensidade
até não ouvir mais o som e depois aumentado até começar a ouvir, no caso da busca pela sensibilidade auditiva absoluta,
ou  de  ajustar  um  som  teste  a  um  som  padrão  que  lhe  foi  apresentado,  no  caso  da  busca  pela  sensibilidade  diferencial.
Então,  o  limiar  auditivo  será  obtido  através  de  uma  média  entre  as  intensidades  justamente  audíveis  e  justamente
inaudíveis3,5.
Por um lado, este método possui grande vantagem, pois o estímulo varia de forma contínua e não em passos discretos.
Esta  característica  aumenta  a  precisão  da  aproximação  entre  o  limiar  auditivo  e  a  sensibilidade  auditiva  absoluta.  Por
outro lado, o sujeito pode mudar seu critério para identificação do som durante o exame e inserir um importante viés na
detecção do limiar.

Método do estímulo constante


Neste método, a apresentação de estímulos de vários níveis de intensidade é feita de maneira aleatória. Inicialmente o
examinador  seleciona  a  faixa  de  intensidade,  os  passos  em  que  a  intensidade  será  apresentada  e  quantas  vezes  os
estímulos serão apresentados em cada intensidade. Após a apresentação aleatória dos mesmos, será construído um gráfico
com  a  indicação  da  intensidade  que  obteve  pelo  menos  50%  das  respostas  positivas.  No  exemplo  do  Quadro  4.3,
avaliadas a intensidade entre 50 e 15 dB NA, com passos de 5 dB, apresentadas 5 vezes cada, o limar auditivo encontrado
foi de 35 dBNA3,5.
O  método  do  estímulo  constante,  apesar  de  mais  demorado,  poderia  ser  utilizado  corriqueiramente  na  avaliação  do
limiar  auditivo,  com  um  audiômetro  comum,  desde  que  houvesse  um  aplicativo  para  computador,  ou  uma  planilha
eletrônica, que ajudasse no sorteio da ordem de apresentação dos estímulos.

Quadro 4.3 Exemplo de respostas positivas e seus respectivos percentuais, por intensidade, de um exame realizado com o método do estímulo constante.

dB NA Respostas positivas Percentual (%)

50 5 100

45 5 100

40 4 80
35 3 60

30 2 40

25 2 40

20 1 20

15 0 0

■ Técnicas adaptativas
Nos procedimentos adaptativos um novo estímulo depende da resposta dada ao estímulo anterior. Este procedimento
pode ser utilizado em conjunto com outro método, como por exemplo na audiometria tonal, descrita anteriormente. Neste
modelo,  é  escolhido  um  valor  inicial,  que  será  aumentado  ou  diminuído  até  que  se  obtenha  o  limiar  auditivo.  Pode­se
começar com um estímulo forte, com passos largos, e diminuí­lo até que este não seja mais ouvido. Depois inverte­se o
sentido, aumentando o som, com passos menores, até que seja possível ouvi­lo novamente. A largura dos passos poderia
diminuir  indefinidamente,  até  se  encontrar  a  sensibilidade  auditiva  absoluta,  calculando­se  uma  média  dos  valores  das
duas últimas inversões. Existem vários métodos que utilizam esta técnica, a exemplo do procedimento de escada, descrito
anteriormente, ou do método de rastreamento, também conhecido como audiometria automática de Bèkèsy, proposto pelo
próprio autor em 1960, presente em alguns audiômetros. O modelo de rastreamento baseia­se tanto no método dos limites
quanto em procedimentos adaptativos. Assim, o sujeito que está sendo avaliado mantém apertado o botão enquanto ouve
o estímulo e este diminuirá automaticamente, e de maneira contínua, até que não possa ser mais ouvindo. Então o sujeito
para de apertar o botão e o estímulo aumentará sua intensidade, automaticamente e de maneira contínua, até ser ouvido
novamente, quando o sujeito voltará a apertar o botão5.
A  audiometria  automática  de  Bèkèsy,  apesar  de  possuir  forte  relação  com  outros  métodos  de  avaliação  do  limiar
auditivo, como se pode imaginar, não utiliza, ainda, um mascaramento automático, e por isso não pode ser utilizada em
qualquer situação. Tem, entretanto, indicação nos casos de avaliações supralimiares, em diagnósticos diferenciais, e em
alguns casos em que o sujeito simula a resposta auditiva.

Dimensionamento direto
Por  fim,  no  método  do  dimensionamento  direto  o  sujeito  precisa  estabelecer  uma  relação  entre  os  estímulos
apresentados  ou  dividir  os  estímulos  em  categorias  igualmente  espaçadas.  Esta  técnica  é  utilizada,  sobretudo,  para  a
identificação  da  sensibilidade  diferencial.  Assim  podem  ser  apresentados  dois  estímulos  com  mesma  frequência  e
diferentes  intensidades  e  o  sujeito  deverá  dizer  quantas  vezes  um  som  é  mais  forte  que  o  outro3.  Estas  técnicas  são
utilizadas em alguns exames da avaliação auditiva, como na acufenometria.

► Conclusão
Na presente abordagem teórica são discutidas as principais linhas de estudo da Psicoacústica relacionadas à prática da
avaliação  e  reabilitação  auditiva.  Assim,  destacam­se  conceitos  como  sensibilidade  auditiva  absoluta  e  intensidade
mínima  audível,  importantíssimos  para  compreensão  da  relação  entre  a  intensidade  como  parâmetro  físico  e  sua
percepção.  Os  valores  de  referência  da  audição  e  o  nível  de  audição  são  estudados  em  detalhes,  para  que  seja
compreendida a unidade de medida da percepção auditiva e a relação de intensidade entre cada frequência. Além disso,
são  discutidas  as  formas  de  discriminação  perceptual  da  intensidade  e  da  frequência  e  sua  repercussão  na  avaliação
auditiva.  Por  fim,  são  inseridos  conceitos  psicoacústicos  para  a  compreensão  do  mascaramento  como  ferramenta
imprescindível na prática do audiologista, as definições dos efeitos antecipado e de permanência de mascaramento, e os
métodos psicoacústicos para a determinação dos limiares auditivos e da sensibilidade auditiva diferencial.

► Referências bibliográ⑌�cas
1. Roeser RJ, Valente M, Hosford­Dunn H. Audiology Diagnosis. 2 ed. New York: Thieme Medical Publishers; 2000. 620p.
2. Stach BA. Clinical Audiology: An introduction. London: Singular Publishing Group; 1998. 569p.
3. Gelfand SA. Hearing: an introduction to psychological and physiological acoustics. 4a Edição. New York: Marcel Dekker, Inc; 2004.
p.243­432.
4. Durrant JD, Lovrinic JH. Bases of Hearing Science. 3 ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1995. 333p.
5. Menezes PL, Caldas Neto SS, Motta MA. Biofísica da Audição. São Paulo: Lovise; 2005. 188p.
6. Rossing TD. Springer Handbook of Acoustic. Stanford: Springer; 2007. 463p.
7. Yost WA. Fundamentals of Hearing: an introduction. 3 ed. San Diego: Academic Press; 2006. 352p.
8. Fletcher H, Munson WA. Loudness, its definition, measurement and calculation. J Acoust Soc Am 1933; 5:82­108.
9. Nepomuceno LA. Elementos de acústica física e psicoacústica. São Paulo: Edgard Blücher; 1994. 104p.
10. Hartmann WM. Signals, sound, and sensation. New York: AIP press; 1999. 647p.
11. Rakowski A. Categorical perception in absolute pitch. Archives of Acoustics Quarterly 1993; 18:515­523.
12. Braun M, Chaloupka V. Carbamazepine induced pitch shift and octave space representation. Hear Res 2005; 210(1­2):85­92.
13. Howard D, Angus J. Acoustics and Psychoacoustics. 4 ed. Burlinton: Focal Press; 2009. 488p.
14. Lins OG. Audiometria fisiológica tonal utilizando respostas de estado estável auditivas do tronco cerebral. [Tese de Doutorado]. São
Paulo (SP): Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina; 2002.
15. Moore BJC. Hearing: Handbook of perception and cognition. 2 ed. London: Academic Press; 1995. 468p.
16. Fastl H, Zwicker E. Psychoacoustic: Facts and models. 3 ed. Stanford: Springer; 2007. 463p.
17. Advíncula  KP.  Mascaramento  temporal  na  audição  senescente.  [Tese  de  Doutorado].  Recife  (PE):  Universidade  Federal  de
Pernambuco; 2014.
18. Elliott, L. L. Backward and forward masking. International Journal of Audiology 1971;10(2): 65­76.
19. Grose,  J.  H.,  Mamo,  S.;  Hall  III  J.  Age  effects  in  temporal  envelope  processing:  speech  unmasking  and  auditory  steady  state
responses. Ear and hearing 2009; 30(5):568.
20. Wilson,  R.H.;  Carhart,  R.  Forward  and  backward  masking:  interactions  and  additivity.  The  Journal  of  the  Acoustical  Society  of
America. 1971; 49(4B):1254­1263.
21. Rodrigues  PC,  Oliveira  AC,  Colafêmina  JF,  Menezes  PL.  Localização  sonora  em  usuários  de  aparelhos  de  amplificação  sonora
individual. Revista CEFAC 2010; 12:377­383.
22. Menezes  PL,  Soares  IA,  Caldas  Neto  SS,  Maciel  R,  Motta  MA.  Estudo  da  Localização  Sonora  em  Ouvintes  Normais.  Jornal
Brasileiro de Fonoaudiologia 2003a; 4(15):109­113.
23. Oliveira AC, Netto LM, Rocha LP, Lima VP, Menezes PL. A importância das variações espectrais transferidas anatomicamente para
a localização de fontes sonoras. Revista CEFAC 2008; 10:385­91.
24. Menezes  PL,  Soares  IA,  Caldas  Neto  SS,  Maciel  R,  Motta  MA.  Localização  Sonora:  Uma  nova  perspectiva  de  estudo  para  a
Audiologia. Fonoaudiologia Brasil 2003b; 2(3):28­35.
25. Cabral F, Kamimura HA, Motta MA, Rodrigues RGS, Pelá CA, Menezes PL. Erros na localização sonora por bombeiros ouvintes
normais. Fonoaudiologia Brasil 2005, 3:1­3.
26. Oliveira  AC,  Rocha  LP,  Lima  VP,  Netto  LM,  Menezes  PL,  Colafêmina,  JF.  Localização  de  fontes  sonoras:  a  importância  das
diferenças dos limiares auditivos interaurais. Revista da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia 2008; 13:7­11.
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1
Azimute é o ângulo horizontal, em graus, medido a partir da ponta do nariz, medido normalmente no sentido horário.
► Introdução
A  capacidade  de  um  ouvinte  humano  identificar  um  som  e  a  diversidade  de  eventos  acústicos  percebida,  com
intensidades e frequências distintas, é algo extraordinário. Vários modelos foram propostos para explicar essa capacidade
humana,  incluindo  a  criação  de  um  protótipo,  a  identificação  de  atributos  e  o  uso  de  sistemas  inatos.  Tamanha  é  a
complexidade do sistema que nenhum dos modelos, isoladamente, foi adequado para explicar o que, de fato, acontece.
O  sistema  auditivo  periférico  funciona  como  um  “analisador”  de  frequências  e  intensidades,  respondendo  em
diferentes estágios, sendo a saída de resposta de um estágio a entrada para o próximo e assim sucessivamente. Para este
sistema de entrada e saída do sinal acústico a orelha humana trabalha significativamente de forma não linear e à medida
que danos vão ocorrendo à orelha interna esse sistema passa a adquirir formas de respostas cada vez mais lineares.
No caso da orelha humana que recebe estímulos caracterizados por ondas senoidais a resposta de saída a uma única
frequência é integrada em múltiplas frequências, essa resposta é denominada de distorção harmônica. Por exemplo, se o
estímulo de entrada é uma onda senoidal de 500 Hz, a resposta gerada (saída) na orelha humana é uma onda senoidal que
contém a frequência de 500 Hz, mas também contém outras frequências como 400 Hz, 1.000 Hz, 1.500 Hz, 2.000 Hz e
outras, a depender também da intensidade da mesma.
Quando  o  estímulo  (entrada)  é  composto  por  duas  ondas  senoidais  de  frequências  distintas,  a  resposta  contém
elementos de somatória e diferença destas duas frequências e de seus harmônicos, havendo uma distorção intermodulada.
Quando a orelha recebe um estímulo sonoro de frequência f1 e outro de frequência f2 sua resposta será f1–f2, f1+f2, 2f1–
f2, 2f2–f1 e assim também para os harmônicos distorcidos de f1 e f2. Este tipo de distorção intermodulada para a orelha
humana  recebe  o  nome  de  tons  combinados.  No  caso  da  orelha  humana  essa  relação  torna­se  mais  complexa  dado  por
exemplo, o número de frequências presentes na fala humana, complicadas pela intensidade do estímulo cuja amplitude é
determinada em escala logarítmica (escala de decibel).
Apesar de não haver uma unanimidade, é bastante razoável afirmar que a orelha humana detecta frequências entre 16
Hz  e  20  kHz.  Porém,  na  maioria  dos  adultos  o  limite  superior  está  entre  14  kHz  e  16  kHz  e  tende  a  diminuir,
consideravelmente,  com  o  avanço  da  idade.  Já  o  limiar  auditivo,  ou  seja,  o  mínimo  de  pressão  sonora  necessária  para
provocar  sensação  auditiva  é  de  3  ·  10–5  Pa,  na  frequência  de  1  kHz.  A  sensibilidade  auditiva  varia  de  acordo  com  a
frequência e a intensidade, mas, de maneira geral, é maior entre 2 kHz e 5 kHz.
A fisiologia da audição humana, assim como a de diversos animais, depende de uma infinidade de fatores, inclusive
da  sua  própria  anatomia.  O  corpo  humano,  a  cabeça  e  outras  estruturas  anatômicas  são  fundamentais  para  o  perfeito
funcionamento da audição.
A  cabeça,  por  exemplo,  tem  grande  importância  no  processo  de  localização  de  fontes  sonoras  uma  vez  que  sua
anatomia  interfere  diretamente  nas  diferenças  de  pressão  e  tempo  de  chegada  das  ondas  acústicas  entre  as  orelhas.
Dependendo da origem da fonte sonora, podem surgir sombras acústicas, diferenças de intensidade e pressão interaurais,
entre outros fenômenos, todos relacionados à anatomia da cabeça.
Outras  estruturas  também  são  relevantes  para  esse  processo  de  identificação  da  origem  sonora.  Os  ombros,  orelha
externa e seus acidentes anatômicos refletem, difratam e ressoam diferentes frequências sonoras. O pavilhão auricular e o
meato  acústico  externo  criam  uma  cavidade  de  ressonância  para  a  membrana  timpânica  de  tal  modo  que  para  um  som
vindo em direção frontal ao centro da cabeça terá uma amplificação máxima de 12 a 15 dB para a região de frequência
próxima a 2,5 kHz, acondicionando assim as frequências da fala humana (Figura 5.1).

Figura  5.1  Diferença  da  medida  do  nível  sonoro  em  dB  em  relação  à  frequência  medida  na  membrana  timpânica
estimulada por um som vindo da direção frontal a cabeça (modificada de Shaw, 1974)1.

► Acústica
■ Ondas sonoras
As ondas sonoras são vibrações mecânicas que se propagam em meios materiais, como o ar ou a água. As vibrações
mecânicas, ou as oscilações, provocam uma perturbação nesse meio material comprimindo algumas regiões (compressão)
e deixando outras mais espaçadas (rarefeitas), em relação à pressão natural, ou ao movimento natural das partículas.
As ondas sonoras compostas por um único movimento de “vai” e “vem” (compressão e rarefação), ou seja, por um
movimento  simples,  são  conhecidas  como  ondas  senoidais.  Um  exemplo  de  ondas  sonoras  senoidais  são  os  tons  puros
gerados  pelos  audiômetros  ou  os  gerados  por  diapasões.  Por  outro  lado,  quando  o  som  for  composto  por  mais  de  uma
frequência  de  movimento  de  “vai”  e  “vem”,  ou  seja,  por  mais  de  uma  frequência  sonora,  chama­se  de  onda  sonora
complexa ou movimento complexo. No audiômetro, o mascaramento é um som complexo, assim como a fala humana, a
música, os ruídos do trânsito, entre outros.
As  ondas  sonoras  são  classificadas,  quanto  a  sua  natureza,  como  ondas  mecânicas,  uma  vez  que  necessitam  de  um
meio material, sólido líquido ou gasoso, para a sua propagação. Além disso, possuem modo de vibração longitudinal, ou
seja, a direção do movimento vibratório das partículas coincide com a direção de propagação da onda sonora. Por fim, a
onda sonora é classificada, quanto a sua dimensão, como tridimensional, ou seja, a energia se propaga no espaço, que é
um meio com três dimensões.
A propagação sonora em um meio material depende, entre outros fatores, da massa e da elasticidade desse meio. A
massa é definida como a quantidade de matéria que o corpo possui. Já a elasticidade é a propriedade que possibilita ao
corpo  recuperar­se  de  uma  distorção  causada  por  uma  força  externa.  Essas  características  do  meio  vão  definir  a
velocidade de propagação e a atenuação da vibração acústica.
O som diferencia­se da onda de vibração acústica pois é definido como sendo a sensação percebida pelo cérebro que
se relaciona com a chegada à orelha dessas, com intensidade e frequências específicas. Ver Figura 5.22­4.
Figura 5.2 Som atinge a membrana timpânica.

Comprimento de onda e velocidade do som no ar


A  distância  entre  dois  pontos  idênticos  em  ciclos  adjacente  é  conhecida  como  comprimento  de  onda  (λ).  Já  a
velocidade  do  som  (Vsom),  é  o  produto  desse  comprimento  pela  frequência  da  onda  sonora,  como  pode  ser  visto  na
Equação 1.
Equação 1:

Como  pode  ser  observado,  quando  maior  for  o  comprimento  da  onda  menor  será  a  frequência  (f),  e  vice­versa.  A
velocidade sonora é a medida de velocidade de propagação da energia através de um meio material, sendo determinada
pela elasticidade e densidade deste meio, como descrito anteriormente4,5.
A  temperatura  também  influencia  a  velocidade  de  propagação  sonora.  Para  um  gás  diatômico,  que  corresponde  à
principal composição do ar, a velocidade do som é de, aproximadamente, 348 m/s, a uma temperatura de 28ºC6.
No Brasil as temperaturas variam bastante entre as regiões. Assim, para calcular a velocidade do som (m/s) em meios
fluidos em função da temperatura (t) em graus Celsius pode ser utilizada a equação simplificada a seguir (Equação 2)5.
Equação 2:

Vsom = 331 + 0,6t

■ Ondas sonoras complexas


As ondas sonoras compostas por mais de um componente senoidal simples, ou seja, por mais de um tom puro, são
conhecidas como ondas sonoras complexas. Essas ondas, entretanto, podem ter componentes com valores de frequências
aleatórias, ondas aperiódicas, ou que possuam relação de múltiplos entre si, ondas periódicas.
Na  natureza,  nem  no  cotidiano,  as  pessoas  não  convivem  naturalmente  com  ondas  sonoras  senoidais  simples.  Com
raras exceções podem encontrar em instrumentos produzidos pelo homem, a exemplo de uma audiometria. Esse tipo de
onda, entretanto, está presente, como unidade mínima de qualquer som complexo produzido.
Assim  como  uma  função  matemática  do  tipo  y  =  ax  +  b,  com  a  diferente  de  zero,  é  um  reta  que  une  os  pontos,  a
função seno, ou seja que possui um seno (senx) em sua equação, é uma onda senoidal. Essa onda senoidal representa um
movimento  harmônico  simples.  Ondas  complexas,  por  outro  lado,  são  caracterizadas  como  qualquer  onda  sonora  não
senoidal,  ou  seja,  possuem  pelo  menos  dois  componentes  senoidais  simples.  A  complexidade  destas  ondas  depende  do
número de componentes combinados, com seus valores específicos de amplitude, frequência e fase4­7.
Os  estudos  de  matemático  francês  Joseph  Fourier  (1768–1830)  permitiram  a  decomposição  de  qualquer  onda
complexa em componentes simples, ou seja, em ondas senoidais simples. Em sua homenagem essa aplicação capaz de
representar uma família de funções periódicas foi chamada de séries de Fourier. Para decomposição de ondas aperiódicas,
entretanto, é necessário utilizar a transformada de Fourier.
A  transformada  de  Fourier  tem  aplicação  mais  ampla  em  diversas  áreas  do  conhecimento.  Para  a  fonoadiologia,
permitiu, por exemplo, o estudo do espectro acústico vocal e a determinação da frequência fundamental da voz. Para a
audiologia em especial, ajudou na compreensão da fisiologia da audição, em particular nos mecanismos de separação dos
estímulos  sonoros  na  membrana  basilar  da  cóclea,  que  realiza  uma  “transformada  de  Fourier  analógica”  e  envia  os
estímulos  separados  para  cada  região  específica  do  córtex  auditivo  primário  que  é  tonotópico.  Além  disso,  mais
recentemente, permitiu o desenvolvimento da avaliação dos potenciais evocados auditivos de estado estável, que utiliza
esta técnica para modular os estímulos e decompor o sinal de resposta.

Soma de ondas senoidais


A  soma  de  duas  ou  mais  ondas  senoidais  resulta,  na  maioria  das  vezes,  na  formação  de  uma  onda  complexa.
Entretanto, a combinação de duas ondas senoidais com mesma frequência, fase e amplitude resultará em uma única onda
senoidal  de  mesma  frequência  e  fase  da  onda  original,  porém  com  o  dobro  da  amplitude.  Esse  fenômeno  é  conhecido
como  interferência  construtiva  e  também  acontece  com  ondas  idênticas  e  com  amplitudes  diferentes.  Outro  fenômeno,
chamado  de  interferência  destrutiva,  ocorre  quando  duas  ondas  de  mesma  frequência,  defasadas  em  180º  (Figura 5.3),
interagem,  e  o  resultado  é  uma  onda  de  mesma  frequência  e  amplitude  igual  à  diferença  entre  as  duas  originais.  Caso
essas duas ondas tenham a mesma amplitude o resultado será o cancelamento das duas ondas4,8.
O mecanismo de adição de duas ou mais ondas com frequências diferentes é realizado da mesma maneira com que se
adicionam  duas  ou  mais  ondas  de  mesma  frequência,  descrito  antes.  Porém,  o  resultado  não  será  mais  uma  onda
senoidal7.
Nas ondas sonoras periódicas complexas, compostas por ondas senoidais e com frequências que são múltiplas entre si,
a  menor  delas  é  chamada  de  frequência  fundamental  (F0)  e  as  demais,  múltiplos  da  frequência  fundamental,  os
harmônicos (F1, F2, F3 etc). Quando existe uma relação de dobro entre elas chama­se de oitava, ou intervalo de oitava9,10.
Assim, no audiômetro, há frequências com relação de oitava, entre 250 Hz e 8.000 Hz. Uma vez que 500 Hz é uma oitava
acima  de  250  Hz,  1.000  Hz  é  uma  oitava  acima  de  500  Hz  etc.  No  audiômetro  existem  ainda  as  interoitavas,  ou  seja,
aquelas frequências que estão na meta da oitava. Então, entre 500 Hz e 1.000 Hz, existe a interoitava 750 Hz, entre 1.000
Hz e 2.000 Hz existe a interoitava 1.500 Hz etc.
Um exemplo da soma de duas ondas senoidais múltiplas pode ser observado na Figura 5.4. Do lado esquerdo, tem­se
a  soma  de  uma  onda  fundamental  com  o  seu  terceiro  harmônico  e  do  lado  direito,  a  mesma  soma,  contudo,  o  terceiro
harmônico tem uma defasagem de 180º em relação ao da esquerda.

Figura 5.3 Interferência destrutiva, com cancelamento total, entre duas ondas com fase inversa.
Figura 5.4 Soma de senoides.

Por fim, os ruídos são ondas senoidais somadas, ondas complexas, que não guardam qualquer relação harmônica entre
si, ou que existe uma quantidade muito grande de ondas misturadas além daquelas que guardam relação harmônica entre
si. No audiômetro, por exemplo, podem ser encontrados alguns desses ruídos (ruído de fala, ruído de banda estreita, ruído
branco etc).
O ruído branco tem esse nome em analogia à cor branca, que é uma composição de todos os comprimentos de onda
luminosos. É composto por ondas sonoras com maior energia distribuída entre as frequências de 100 e 10.000 Hz. Esta
onda pode ser filtrada eletronicamente e como resultado pode­se obter o ruído de fala – com espectro mais reduzido – e
maior energia entre 500 e 2.000 Hz, e o ruído de banda estreita, que possui uma frequência central e a amplitude decai nas
frequências das duas extremidades, conforme apresentado nas Figuras 5.5 e 5.64,7.

Modulação em amplitude e em frequência


A compreensão do processamento de sinais, e da modulação de estímulos acústicos e elétricos, é necessária para o
estudo  aprofundado  da  fisiologia  humana  e  da  avaliação  do  sistema  auditivo.  Recentemente,  estímulos  acústicos
modulados têm sido utilizados para a obtenção de respostas bioelétricas de estado estável. Tais respostas estão misturadas
com as demais ondas cerebrais e precisam ser decompostas e identificadas a partir da aplicação da transformada rápida de
Fourier no sinal bioelétrico captado.

Figura 5.5 Espectro do ruído branco e do ruído rosa. (Esta figura encontra­se reproduzida em cores no Encarte.)
Figura 5.6 Espectro de ruído de banda larga e de ruído de banda estreita.

A  modulação  de  sinais  acústicos  utilizada  para  evocar  respostas  auditivas  de  estado  estável,  ou  qualquer  outra
modulação de sinais, é o acréscimo de informação, ou de um sinal modulador, a outro já existente, conhecido como sinal
portador. Existem três tipos distintos de modulação de sinais, ou de ondas: a modulação em amplitude (AM), a modulação
em frequência (FM) ou, ainda, a modulação em fase (PM) (tratado).
Entre  os  três  tipos  diferentes,  a  modulação  em  amplitude  é  uma  das  mais  utilizadas  para  a  obtenção  das  respostas
evocadas auditivas de estado estável. É a forma de modulação em que uma onda existente, ou um tom puro (chamada de
onda portadora), varia em função de uma onda moduladora (Figura 5.7).
Na avaliação de potenciais evocados auditivos de estado estável até oito frequências podem ser moduladas e testadas
simultaneamente,  sendo  quatro  em  cada  um  dos  ouvidos.  As  frequências  de  500,  1.000,  2.000  e  4.000  Hz  podem  ser
moduladas  em  72,  77,  82  e  86  Hz  na  orelha  direita,  e  em  75,  80,  85,  90  Hz  na  orelha  na  esquerda,  por  exemplo.  É
importante  lembrar  que  a  diferença  mínima  entre  as  frequências  não  deve  ser  inferior  a  3  Hz  para  que  os  sinais  sejam
adquiridos convenientemente e possam ser processados sem interferência de uma resposta na outra.

Figura 5.7 Onda portadora, onda moduladora e onda portadora modulada.
No  protocolo  citado  anteriormente,  cada  uma  das  cócleas,  direita  e  esquerda,  seria  estimulada  nas  regiões  na
membrana basilar correspondentes a 500, 1.000, 2.000 e 4.000 Hz. Entretanto, para orelha direita por exemplo, em uma
modulação em 100% da amplitude (AM) a intensidade do estímulo irá variar 72 vezes por segundo entre 0 e 100% da
intensidade escolhida (Figura 5.8).
A modulação em amplitude, além de variar a intensidade do estímulo na frequência escolhida, também provoca um
aumento do espectro de frequência e, consequentemente, um aumento na região estimulada. Assim, caso a onda de 500
Hz  (portadora)  fosse  modulada  em  100  Hz  (moduladora),  o  espectro  final  e  a  região  estimulada  teria  pico  em  500  Hz,
como num tom puro, porém esse espectro estimularia frequências até 400 Hz (500 – 100 Hz) e até 600 Hz (500 + 100
Hz). É importante frisar que a intensidade seria máxima no pico (500 Hz) e diminuiria gradativamente até cada uma das
extremidades (Figura 5.9).

Figura 5.8 Região na membrana basilar estimulada por um tom puro e por um tom puro modulado.

Figura 5.9 Região da membrana basilar estimulada por um tom puro de 500 Hz, modulado em 100 Hz.

Atualmente,  sobretudo  no  Brasil,  a  modulação  em  frequência  também  é  bastante  utilizada  para  a  obtenção  de
respostas evocadas auditivas de estado estável. Nesse tipo de modulação a frequência portadora (o sinal de interesse, ou a
região  da  cóclea  que  se  pretende  estimular)  varia  de  acordo  com  a  frequência  moduladora  escolhida.  Diferente  do  que
ocorre na modulação em amplitude, em que a frequência portadora tem seu valor mantido constante. Essa característica
não  linear  do  valor  da  frequência  da  onda  portadora  pode  ser  de  difícil  compreensão  para  os  audiologista.  Entretanto,
explicado  de  maneira  bem  simples,  uma  portadora  de  500  Hz  que  foi  modulada  em  100  Hz  terá  a  amplitude  fixa  para
mais (600 Hz) e para menos (400 Hz) como na modulação em amplitude (ver Figura 5.9).  Vale  lembrar  que  estímulos
poderiam variam em função da amplitude da moduladora proporcionalmente (700 Hz­300 Hz, 800 Hz­200 Hz etc).
Na Figura 5.10, são apresentadas as variações entre os tipos de estímulos empregados. Na prática clínica podem ser
utilizadas modulações AM, FM ou uma combinação entre as duas.

■ Propagação da onda sonora

Produção do som
O som, como visto anteriormente, é uma onda mecânica, longitudinal e tridimensional, composto por movimentos de
“vai” e “vem” (compressão e rarefação). Sua propagação depende da fonte sonora que o gerou, do meio material onde o
mesmo irá se propagar, e dos tipos de obstáculos eventualmente encontrados.
Uma fonte sonora como a laringe humana, ou caixas de som, é capaz de produzir vibrações mecânicas, com regiões
de compressão e rarefação, que podem ser ouvidas, a depender da frequência e da intensidade que atingem os ouvidos de
um  ouvinte  normal.  O  som  produzido  irá  propagar­se  esfericamente,  para  todos  os  lados.  A  intensidade,  entretanto,
poderá variar a depender do direcionamento do mesmo pela boca ou pela direção dos alto­falantes.

Figura 5.10 Variações entre os tipos de estímulos adotados.

Na irradiação esférica, entretanto, a atenuação da intensidade será inversamente proporcional ao quadrado do raio de
afastamento da fonte sonora (d). Isso porque o tamanho da esfera aumenta proporcionalmente ao quadrado da distância,
esse tamanho, como pode ser visto na Equação 3, está atrelado ao quadrado do seu raio.
Equação 3:

Aesfera = 4 π R2

Para ser calculado, por exemplo, quantas vezes a intensidade (I) aumenta ou diminui com a distância pode ser adotada
a Equação 4:
Em que di é a distância inicial da fonte sonora para o ponto de avaliação da intensidade e df é a distância final. Então,
por exemplo, se a intensidade medida na posição 1 for x, a uma distância 1 m da fonte sonora (di). Na posição 2, situada a
2 m da fonte sonora (df), essa intensidade será quatro vezes menor (x/4)4.
Exemplo:

■ Propagação do som em ambiente limitado


A propagação sonora em um ambiente limitado, com paredes, tetos, obstáculos ou até mesmo confinado em salas ou
auditórios  comporta­se  diferente  da  propagação  em  campo  livre.  Nesses  ambientes  limitados  quatro  fenômenos  podem
ocorrer além da própria propagação: reflexão, difração, refração e absorção.
O  primeiro  fenômeno,  a  reflexão  ocorre  quando  uma  onda  sonora  incide  sobre  um  obstáculo  e  retorna  ao  meio  de
propagação mantendo a frequência, com intensidade menor e podendo inverter a fase, a depender das características do
meio refletor.
O  segundo  fenômeno,  a  difração  acontece  quando  uma  onda  sonora  encontra  um  obstáculo  e  desvia  do  mesmo  ou
alarga após passar por uma fenda ou orifício. Para que esse fenômeno ocorra é necessário que o comprimento da onda
sonora seja maior que as dimensões do obstáculo ou do orifício. Isso porque se for menor o som irá refletir­se no mesmo,
se propagar ao redor dele, ou refratar.
Na audiologia o conceito de difração é importante para a compreensão teórica por trás da utilização do audiômetro
pediátrico, na avaliação infantil. Esse dispositivo, de uma maneira geral, testa frequências oitavas em campo livre entre
500 e 4.000 Hz. O avaliador posiciona o aparelho de um lado da cabeça do paciente para testar uma orelha e depois do
outro lado para testar a outra. Contudo, como pode ser observado nos exemplos a seguir, utilizando­se a Equação 1, os
comprimentos dessas ondas variam entre 70 e 8,7 cm.
Exemplos:

O comprimento da onda sonora determina como a mesma interage com o obstáculo que é a cabeça. O tamanho da
cabeça de uma criança varia bastante com a idade e o biótipo, mas tem, em média, aproximadamente 12 cm para uma
criança com 2 anos. Isso significa que durante a realização dos exames as frequências com comprimento de onda menores
que o diâmetro da cabeça não conseguirão transpor o obstáculo que é a cabeça. Com isso, haverá uma sombra acústica
que deixará o sinal sonoro bem menos intenso do lado oposto ao que o som incide. A diminuição poderá ser superior a 15
dB (Figura 5.11).
Na avaliação audiológica com um audiômetro pediátrico o mesmo é posicionado próximo a uma orelha para testá­la e
depois  próximo  à  outra  orelha.  Contudo,  deve­se  lembrar  que  para  as  frequências  de  3.000  e  4.000  Hz  haverá  uma
diferença de intensidade muito grande entre as orelhas, o que poderá levar o audiologista, inclusive, a emitir laudo sobre o
funcionamento  da  orelha  específica.  Para  demais  frequências,  no  entanto,  o  som  irá  difratar  (desviar)  e  chegará  com
aproximadamente  a  mesma  intensidade  nas  duas  orelhas  e  qualquer  conclusão  deverá  ser  relativa  às  duas  orelhas,
independente do lado testado.
O  terceiro  fenômeno,  a  refração,  ocorre  quando  a  energia  sonora  passa  de  um  meio  para  outro  com  características
diferentes. O som então sofre mudanças de velocidade e comprimento de onda, mas a frequência se mantém constante
pois esta depende da fonte que está emitindo. A energia refratada é sempre menor e no caso das ondas sonoras é muitas
vezes menor.

Figura 5.11 Sombra acústica exercida pela cabeça.

A  compreensão  desse  fenômeno  é  importante  para  o  entendimento  da  atenuação  sonora,  da  propagação  da  energia
acústica pela haste do fone de ouvido até a cóclea do lado oposto, onde essa energia refrata dessa haste para a mastoide,
meio com características físicas diferentes, menos intensa mas com mesma frequência.
Por fim, a absorção acústica acontece quando materiais porosos e leves dificultam a reflexão da onda sonora de volta
para  a  sua  origem.  A  energia  sonora  fica  presa  nesses  materiais  e  é,  então,  transformada  em  calor.  Esse  fenômeno
acontece, mais facilmente, quando o som tem frequência média ou alta justamente pelo comprimento de onda permitir
melhor  interação  da  onda  com  esses  materiais  porosos.  O  audiologista  pode  encontrar  materiais  como  esses  nas  salas,
consultórios e cabines acústicas.

■ Ressonância

Ondas estacionárias
A  onda  estacionária  ocorre  quando  duas  ondas  com  características  físicas  semelhantes  encontram­se  em  sentidos
opostos. Normalmente uma onda incidente encontra­se com uma onda refletida dando origem ao fenômeno. Esse tipo de
onda é caracterizado por pontos fixos de energia de valor zero, os nodos ou nós, e pontos energia variada, os antinodos ou
ventres.
Assim, por exemplo, pode­se encontrar ondas estacionárias em instrumentos musicais (cordas de um violão ou dentro
dos tubos das flautas) e também em reflexões de tons puros produzidos em campo livre durante a realização de um exame
(Figura 5.12).
Quando uma força externa estimula a vibração de um sistema uma de suas frequências naturais de vibrações, como as
das ondas estacionárias, por exemplo, acontece um fenômeno conhecido como ressonância.
A ressonância ocorre quando um sistema externo, como uma onda sonora por exemplo, vibra na mesma frequência
natural  de  vibração  de  um  outro  sistema  qualquer,  um  diapasão,  por  exemplo.  A  energia  dessa  onda  sonora  então  será
transmitida ao diapasão e o mesmo irá vibrar também.

Figura 5.12 Ondas estacionárias.

Em um experimento clássico, podem ser colocados dois diapasões idênticos, com mesma frequência de ressonância, e
encostar em um deles uma bolinha pendurada por um fio. Ao se estimular o diapasão livre com um pequeno martelo de
metal,  o  mesmo  emitirá  um  som.  O  som  será  transmitido  pelo  ar  até  o  outro  diapasão  que  entrará  em  ressonância  e
começará a vibrar. A energia transmitida será tanta que o mesmo irá vibrar a bolinha que está apoiada nele também.

Sistemas ressonadores
Em alguns casos a vibração poderá ser tamanha a ponto de destruir o sistema em questão. Este foi o caso da ponte de
Tacoma, em Washington (EUA), que em 1940 entrou em ressonância com o vento e ruiu em pedaços após algum tempo.
É  importante  lembrar  que  todos  os  sistemas  vibram  com  alguma  frequência  específica,  mesmo  que  não  seja  possível
perceber a olho nu.
Por outro lado, algumas pessoas podem sentir enjoo ao viajarem de carro por causa da ressonância entre as vibrações
de baixa frequência do carro e sua massa abdominal, entre 4­8 Hz. Além disso, a exposição a ruídos pode causar sérios
danos à saúde. As alterações devidas à ressonância podem resultar em mudanças de comportamento, nervosismo, fadiga
mental,  frustração  e  prejuízos  no  desempenho  do  trabalho,  além  do  mau­ajustamento  em  situações  diferentes  e  do
aumento dos conflitos sociais7.

Ressonância em tubos
Na anatomia humana é possível se encontrar ao menos dois tubos ressonadores acústicos. Um deles é a laringe que
ressoa  no  primeiro  harmônico  aproximadamente  512  Hz.  O  outro  é  o  conduto  auditivo  externo,  capaz  de  ressoar
frequências próximas a 3.800 Hz.
Ambos  os  tubos  encontrados  na  anatomia  humana  citados  anteriormente  são  considerados  tubos  fechados,  e  nesses
tipos de tubos dois processos físicos acontecem, a ressonância e a interferência.
Assim  como  nas  ondas  estacionárias  a  ressonância  é  o  resultado  da  superposição  de  duas  ondas  idênticas  que
propagam­se em sentidos opostos, uma incidente e outra refletida. Essa interferência causa um aumento da amplitude em
frequências específicas cujos comprimentos de onda melhor “se encaixam” dentro do tubo. Na extremidade livre do tubo
fechado, a pressão é igual à atmosférica e na outra a pressão é máxima. Este tipo de sistema forma uma frequência natural
e  os  harmônicos  ímpares,  cujos  comprimentos  encaixam  no  tubo.  A  frequência  natural  (Fn)  é  aquela  que  possui  um
comprimento de onda (λ) quatro vezes maior que o comprimento do tubo (l) (Equação 4), já os harmônicos são os seus
múltiplos ímpares7.
Equação 4:

Em que n = 1, 3, 5... (harmônico ímpares) e Vsom = velocidade do som no ar.
Além das frequências de ressonância serem específicas, a amplificação também varia, sendo máxima para o primeiro
harmônico e menor à medida que seu valor aumenta. Assim, para o terceiro ela será 1/3 da amplificação do primeiro, para
o quinto será 1/5 da amplificação do primeiro e assim sucessivamente.
Na  audiologia  esse  conhecimento  pode  ser  utilizado,  por  exemplo,  para  a  compreensão  da  ressonância  do  conduto
auditivo externo que, independente do sinal acústico de entrada, irá amplificar aqueles que tiverem frequências próximas
a  3.800  Hz,  o  que  explica  parcialmente  e  em  última  análise  o  fato  de  as  perdas  auditivas  induzidas  por  ruído  serem
maiores na frequência de 4.000 Hz. O valor da frequência de ressonância do conduto (FCAE) pode ser calculado com a
ajuda  da  Equação  4,  substituindo­se  a  velocidade  do  som  por  aproximadamente  350  m/s.  Além  disso,  o  comprimento
médio do conduto auditivo humano de um adulto é de, aproximadamente, 2,3 cm, então tem­se:

Utilizando­se  o  mesmo  procedimento  é  possível  calcular  as  frequências  de  ressonância  da  laringe  que  são
responsáveis pela amplificação dos formantes da voz humana.

■ Medição da intensidade do som


Na avaliação auditiva clínica é comum encontrar pacientes que não respondam até a saída máxima do audiômetro que
varia com a frequência testada mas em alguns aparelhos pode chegar até 120 dB. Contudo, o que poucos sabem é que o
som mais intenso produzido na superfície terrestre tem aproximadamente 200 dB. Essa intensidade produzir tanta energia
que é capaz de queimar um copo de plástico enquanto o som é produzido ou manter uma pequena pedra suspensa no ar,
como se fosse mágica. A fonte sonora capaz de produzi sons com essa intensidade foi desenvolvida em forma de sirenes
que seriam utilizadas para alertas de ataque aéreo na segunda guerra mundial e depois na guerra fria. O som produzido
poderia  ser  ouvido  em  um  raio  de  40  km.  Alguns  exemplares  ainda  podem  ser  encontrados  nos  Estados  Unidos,  uma
delas em Rochester (Nova York) ainda funciona.
O fato de os aparelhos que testam a audição, sem danificá­la, poderem atingir intensidades apenas 80 dB mais fracas
que o som mais forte que pode ser produzido não deve surpreender o audiologista, uma vez que a base necessária para a
sua  formação  requer  um  estudo  mais  aprofundado  das  ciências  exatas.  Assim,  o  fato  é  perfeitamente  explicável  pois  a
unidade de medida do som, o dB, não possui relação linear com a intensidade física do mesmo. A relação é logarítmica,
ou seja, a cada 10 dB o som será 10 vezes mais intenso. Assim, um som que é 80 dB mais forte, terá uma intensidade
física 108 vezes (100.000.000 vezes) mais forte. Pode­se afirmar, também, que um aumento de 3 dB representa o dobro da
intensidade  sonora.  Essas,  informações,  como  pode­se  concluir,  repercutem  diretamente  na  audiometria  e  em  sua
realização.
O sistema auditivo humano não é um dos mais desenvolvidos entre os animais; basta compará­lo ao sistema auditivo
de um cachorro ou de um gato, por exemplo, porém, mesmo assim, possui ampla capacidade de percepção de diferentes
estímulos.  A  percepção  das  diferentes  intensidades  é  algo  impressionante,  uma  vez  que  entre  o  som  mais  fraco  que  se
pode perceber até o mais intenso, capaz de causar dor, existem 140 dB (Quadro 5.1), ou seja, o mais forte chega a ser 1014
vezes mais intenso do que o mais fraco percebido. Caso a audição fosse avaliada com alguma unidade linear, então, seria
necessário construir um audiômetro com 14 dígitos, o que é inviável para a execução da avaliação.
Quadro 5.1 Diferentes intensidades de som.

Tipo de som Intensidade (dB)

Limiar da audição 0

Farfalhar de folhas 10

Ambiente de biblioteca 20

Som dentro de um quarto residencial 40

Conversa normal 60

Rua com tráfego intenso 70

Rádio em forte intensidade 80

Trem em movimento 90

Britadeira 100

Limiar de desconforto 120

Limiar de dor 140

Lesão do tímpano 160


Fonte: Garcia, 1998, p. 97.

Para  solucionar  este  problema,  somado  aos  achados  dos  estudos  da  psicoacústica,  optou­se  pela  relativização  da
intensidade física e pela adoção de uma escala logarítmica, o que diminui a grandeza dos números3,7.

► Audição humana
■ Orelha externa
A fisiologia da audição, e seus aspectos biofísicos, pode ser estudada desde a orelha externa até a sua interpretação no
córtex. Na orelha externa, o pavilhão auricular funciona como um filtro e concentra a energia sonora para a entrada do
conduto  auditivo  externo.  Segundo  Heneine11  a  captação  e  a  condução  do  som  são  feitas  principalmente  pelo  pavilhão
auricular, embora grande parte dos sons audíveis não possa ser refletida por esta estrutura, pois ela é menor que a maioria
dos comprimentos de onda destes sons6.
A  ressonância  da  cabeça  e  o  efeito  sombra,  descrito  anteriormente,  em  algumas  frequências,  sobretudo  acima  de  4
kHz, podem resultar numa diferença de pressão sonora entre as orelhas de até 15 dB. Essas diferenças entre as orelhas são
fundamentais  para  detecção  da  origem  da  fonte  sonora,  principalmente  quando  a  mesma  está  no  eixo  vertical  sagital
mediano.
O pavilhão auricular com seus acidentes anatômicos, sobretudo a concha, melhora a recepção devido a ressonância. A
amplificado acontece na frequência de 2,5 kHz, no meato acústico, e em 5 kHz, na concha. O aumento aproximado da
intensidade pode chegar a 12 dB na frequência natural de vibração dessas estruturas.
No  conduto  auditivo  externo,  que  é  fechado  em  uma  das  extremidades  pela  membrana  timpânica,  como  visto
anteriormente,  a  amplificação  sonora  devido  à  ressonância,  ocorre  na  frequência  de  3,8  kHz  (para  uma  velocidade  de
propagação sonora de 350 m/s, a uma temperatura ambiente de 28º C).
Foi  realizado  um  experimento  para  confirmar  essa  teoria,  com  um  microfone  preso  a  um  bastão  flexível  que  foi
colocado dentro do conduto auditivo externo de ouvintes normais e acharam a ressonância dessa estrutura anatômica em
frequências  naturais  de  vibração  entre  3  kHz  e  4  kHz.  De  forma  semelhante,  outro  estudo  utilizou  uma  técnica  de
investigação que substituía o ar do conduto por hidrogênio e também encontrou uma frequência de ressonância próxima a
3 kHz7.
Por  fim,  é  importante  lembrar  que  o  conduto  auditivo  externo  é  fechado  pela  membrana  timpânica,  que  possui
elasticidade e que vibra de maneira diferente a depender da frequencia que a atinge. Assim, tal particularidade permite
que a mesma ressoe uma faixa mais ampla de frequências, além daquelas calculadas para o conduto12.
■ Orelha média
A principal função da orelha média é realizar o casamento das impedâncias, ou seja, fazer com que a energia sonora
transmitida pelo ar chegue até os líquidos cocleares, que possuem uma impedância muito maior, sem perdas energéticas.
Isso  porque,  quando  as  ondas  sonoras  que  percorrem  um  determinado  meio  atingem  um  outro,  com  resistência  maior,
grande parte do som será refletida, transmitindo­se para este novo meio apenas uma pequena quantidade de energia3. Caso
o som fosse propagado pelo ar até encontrar um outro meio líquido, como um exemplo aproximado ao que de fato ocorre
no  sistema  auditivo,  apenas  0,1%  da  energia  seria  transmitida.  Os  outro  99,9%  da  energia  seriam  refletidos,  o  que
resultaria em perdas energéticas superiores a 30 dB. Contudo, a orelha média possui um sistema de amplificação sonora
que permite a transmissão do som até os líquidos cocleares sem perdas.

Ampli�cação sonora
Na  orelha  média  existem  três  mecanismos  principais  de  magnificação  do  som:  magnificação  pelo  efeito  de  áreas,
magnificação  pelo  efeito  de  alavancas  interfixas  e  magnificação  pelo  efeito  de  alavancas  catenárias.  O  efeito  de  áreas
ocorre porque a pressão de entrada distribuída em área de entrada deverá ser igual à pressão de saída distribuída na área
de saída (Equação 5). Então a pressão de saída será a pressão de entrada multiplicada pela razão das áreas, no caso a área
de vibração efetiva da membrana timpânica, 55 mm2, dividida pela área da base do estribo, 3,2 mm2.
Equação 5:

Essa diferença de área faz com que haja uma relação de área entre a membrana timpânica e a membrana da janela
redonda da ordem de 17:1 e que, em conjunto com o sistema de alavanca, tornam o sistema de amplificação da orelha
média mais efetivo para as frequências de 500 a 5.000 Hz (Figura 5.13).
Têm­se então, para o cálculo da relação de área entre a membrana timpânica e a janela oval, as seguintes equações:

Aplicando­se as áreas descritas, tem­se:
Figura  5.13  Função  de  atenuação  da  orelha  média  em  relação  à  frequência  do  estímulo.  (Modificada  de  Glasberg  e
Moore, 2006.)13

No  mecanismo  de  alavanca  interfixa  acontece  a  vantagem  mecânica,  que  resulta  da  razão  do  braço  da  força,  que
recebe  a  força,  o  martelo,  pelo  braço  da  resistência,  que  transmite  a  força,  o  estribo.  Uma  vez  que  o  martelo  tem
aproximadamente 1,3 cm e a bigorna tem 1 cm, a vantagem mecânica será de 1,3 para 1 (Figura 5.14).
Ainda  existe  a  alavanca  catenária  que  é  uma  amplificação  parecida  com  a  de  uma  cama  elástica,  devido  a
propriedades da membrana timpânica. Sua amplificação é em média 2 para 1. Assim, multiplicando­se os três efeitos tem­
se  uma  amplificação  de  44,44  vezes,  equivalente  a  aproximadamente  33  dB.  Em  teoria,  esse  valor,  ou  um  pouco  mais
devido a diferenças anatômicas entre os seres humanos, deveria ser o  gap aéreo­ósseo maior a ser encontrado secundário
às alterações de orelha média, exceto nos casos mais raros de alteração anatômicas extremas. Os  gap de 45 dB, ou mais,
possivelmente estão ligados a desajustes na calibração do audiômetro.

Controle da intensidade
O reflexo acústico é responsável pelo controle da intensidade sonora transmitida na orelha média, uma vez que altera
as propriedades mecânicas de transmissão através da ação praticamente simultânea dos músculos tensores do tímpano e
estapédio (Zemlin, 2000). Nos seres humanos este reflexo é gerado no nível do sistema nervoso central, envolvendo os
núcleos cocleares, complexo olivar superior e núcleos do nervo facial (reflexo estapediano) e núcleo do nervo trigêmio
(reflexo  do  tensor  do  tímpano).  Estes  reflexos  são  eliciados  por  estímulos  com  intensidades  próximas  a  80  ou  90  dB
acima do limiar de audição, contraindo os músculos logo após o início da estimulação sonora e cessando ao seu término.
Estes  músculos,  quando  contraídos,  comprimem  os  ossículos,  aumentando  a  rigidez  da  cadeia  ossicular,  deformando  a
membrana  timpânica  e  a  janela  oval  para  dentro  da  orelha  média.  As  mudanças  de  impedância  relativas  às  contrações
destes músculos, no entanto, têm pouco efeito para frequências acima de 1 kHz, ou nenhum efeito para frequências acima
de 2 kHz.
Figura 5.14 Efeito das alavancas interfixas na orelha média.

No caso do reflexo do estapédio, para sons de intensidade moderada, abaixo de 90 dB NPS, para ouvintes nomais, as
orelhas  externa  e  média  trabalham  como  um  sistema  linear  que  não  introduz  harmônicos  significantes  ou  distorção  de
intermodulação, mas para sons de intensidades elevadas, acima de 90 dB NS estas estruturas, com o desencadeamento do
reflexo  estapediano,  funcionam  como  sistemas  não  lineares,  resultando  na  audibilidade  de  harmônicos  e  em  distorção
intermodulada.
Alguns estudos mostraram que a capacidade de atenuação do reflexo do estapédio é de apenas 2 dB para intensidades
de 20 dB acima da que desencadeou o mesmo. Além disso, este reflexo não produz proteção contra ruídos bruscos, pois
possui uma latência de 14 a 16 ms para ser desencadeado. Nos casos de sons intensos e prolongados o efeito protetor do
reflexo  do  estapédio  é  limitado  pois  apresenta  o  mecanismo  de  fadigabilidade.  Existem  outras  hipóteses  para  a  função
destes  reflexos  como  a  redução  de  ruídos  da  fonte  sonora;  atenuação  seletiva  de  frequências  graves,  o  que  melhora  a
percepção de sons complexos agudos e também redução da excitação da orelha interna, o que diminui o ruído provocado
pela mesma11 (Figura 5.15).

■ Orelha interna
As  células  ciliadas  externas,  quando  estimuladas  por  um  som,  liberam  energia  que  se  propaga  em  um  processo
retrógrado, até alcançar a orelha externa, e foi descrito por Kemp como emissões otoacústicas, popularmente conhecido
como  teste  da  orelhinha.  Tais  emissões,  segundo  Menezes  et  al.  (2005),  estão  presentes  em  ouvintes  normais,  com
limiares  auditivos  menores  que  20  dBNA,  sem  diferenças  entre  os  sexos  e  podem  ser  consideradas  como  parâmetros
importantes de avaliação do funcionamento das células ciliadas externas (CCEs).
Na cóclea, as células ciliadas externas possuem uma importante função no processo qualitativo da discriminação do
som.  Assim,  enquanto  as  células  ciliadas  internas  (CCIs)  têm  um  papel  sensorial  direto  no  processo,  as  CCEs  têm  um
papel mecânico de amplificação sonora e filtragem da frequência. As ondas líquidas fazem a membrana tectória deslizar
sobre os cílios destas células ciliadas e abrem canais iônicos ali existentes, permitindo a entrada de íons de potássio (K+),
concentrados na endolinfa, para o interior das células, despolarizando­as.
A filtragem tonotópica ocorre sobretudo na membrana basilar, devido ao comprimento das ondas, que naturalmente
atingem  regiões  diferentes  da  membrana  basilar  a  depender  da  frequência  do  estímulo.  Os  mais  agudos,  com
comprimento  de  onda  menor,  exercem  mais  energia  na  base  da  cóclea  e  os  graves,  com  comprimento  de  onda  maior,
exercem  mais  pressão  no  ápice  da  mesma.  Além  disso,  os  diferentes  tamanhos  e  as  diferentes  mobilidades  das  células
ciliadas fazem com que as mesmas vibrem melhor em frequências específicas, como cordas de um violão que produzem
sons específicos. Por fim, as células ciliadas externas funcionam como unidades contráteis e amplificam o movimento de
vibração e resultam em um aumento total de até 50 dB em suas frequências naturais de ressonância.
Figura 5.15 Arco reflexo estapédico. (Esta figura encontra­se reproduzida em cores no Encarte.)

Uma vez que existem aproximadamente 3.500 CCIs, dispostas em fila única e ligadas a aproximadamente 95% das
fibras  do  nervo  auditivo,  que  possui  em  torno  de  30.000  fibras,  que  veiculam  a  mensagem  no  sistema  radial  da  via
auditiva,  essas  células  estão  relacionadas  à  sensação  sonora  auditiva,  mas  dependem  de  outros  mecanismos  para
exercerem bem essa função7.
As CCEs, por outro lado, são em número bem maior, cerca de 13.500, dispostas em três fileiras ao longo da espiral
coclear,  mas  só  representam  mais  ou  menos  5%  dos  neurônios  do  gânglio  coclear7.  Entretanto,  têm  função  sensorial
limitada mas ajudam ativamente no processo de filtragem de frequência, como descrito anteriormente, e talvez funcionem
também como um sistema de sintonia ativo, inervado por fibras eferentes. Estas células seriam estimuladas apenas nas
frequências do som que ressoassem com a membrana basilar; nas outras áreas por onde a onda líquida passa, a energia
não  seria  suficiente  para  estimular  tais  células.  A  referida  estimulação  faria  com  que  as  CCEs  se  contraíssem,
aproximando a membrana tectória do órgão de Corti, para que as CCIs fossem despolarizadas7.

■ Teoria da forma cônica da cóclea


A  cóclea  tem  um  formato  cônico  com  cerca  de  35  mm  de  comprimento.  Nessa  estrutura,  acontece  a  transdução  da
onda  hidráulico­mecânica  em  impulso  nervoso,  que  é  topograficamente  dividida  por  frequência.  Os  tons  agudos  são
captados  pelas  células  que  se  encontram  mais  próximas  à  base  e  os  graves  pelas  células  mais  próximas  do  ápice.  Este
formato cônico da cóclea, então, serviria possivelmente como um corretor de perdas mecânicas causadas pela atenuação
da onda líquida da perilinfa, na rampa vestibular, na medida em que ela se desloca para o helicotrema, no ápice.
A cóclea é constituída por paredes ósseas, tendo o seu interior completado quase que por completo por um fluido não
compressível; seu interior é dividido por duas membranas, a de Reissner e a membrana basilar, fazendo com que existam
em seu interior 3 túneis, conhecidos por rampas (ou escalas) timpânica, vestibular e timpânica. No ápice da cóclea existe
o helicotrema, comunicando as rampas vestibular e timpânica e que permite o movimento do líquido perilinfático entre a
janela  oval  e  a  janela  redonda  (janela  de  descompressão)  que  é  cerrada  por  uma  membrana  (membrana  timpânica
secundária).  Este  movimento  do  líquido  perilinfático  permite  a  movimentação  da  membrana  basilar  no  sentido
perpendicular,  pois  a  pressão  entre  as  duas  rampas  é  diferente.  A  presença  do  helicotrema  permite  eliminar  qualquer
diferença  de  pressão  entre  as  escalas  vestibular  e  timpânica  a  frequências  de  som  muito  baixas  ou  a  baixas,  pressões
atmosféricas.  Este  mecanismo  previne,  por  exemplo,  que  ocorra  movimento  significativo  da  membrana  basilar  em
resposta a qualquer movimento da janela oval, como no caso de movimento da mandíbula ou com as pequenas mudanças
de pressão de ar que ocorrem com a mudança de altitude.
Na parede lateral da cóclea existe uma importante estrutura para o metabolismo e funcionamento coclear que é a stria
vascularis, importante para a geração dos potenciais intracocleares. Assim, a stria vascularis é muitas vezes chamada de a
“bateria” da cóclea.
Entre as duas membranas (basilar e de Reissner) existe uma terceira membrana, a membrana tectorial; nela se localiza
o órgão de Corti. O espaço dentro da rampa vestibular diminui no sentido da base para o ápice. Caso não houvesse um
mecanismo  de  correção  de  pressões,  a  força  exercida  no  ápice  da  membrana  basilar  seria  muitas  vezes  menor  que  a
exercida na base, uma vez que a onda de líquida de perilinfa é formada na base da cóclea.
Após  a  passagem  da  onda  pelo  helicotrema,  agora  no  sentido  apicobasal,  o  formato  cônico  da  cóclea  passaria  a  ter
uma  nova  função.  Quando  a  onda  dirige­se  para  a  base,  não  é  mais  necessário  que  a  mesma  interfira  na  audição,  caso
contrário um segundo som seria ouvido, assim quanto menor for a intensidade da onda, melhor. Então da ponta do cone,
do helicotrema, para a base, a área da rampa timpânica aumenta, atenuando ainda mais o som*.
Então, quando um som estimula a janela oval, diferentes pressões ocorrem entre as superfícies superior e inferior da
membrana  basilar.  Esta  diferença  de  pressão  gera  diferentes  ondas  que  viajam  ao  longo  do  fluido  incompressível
intracoclear (teoria das ondas viajantes de Békésy), o que cria um padrão de movimento da membrana basilar que não
depende do local em que a cóclea é estimulada. Isso justificaria por que os sons são percebidos pela via óssea, assim os
sons vindos pelos ossos da cabeça ou pela membrana timpânica não produzem respostas cocleares atípicas. Uma onda em
forma sinusoidal cria movimentos ao longo da membrana basilar com ondas que aumentam e, abruptamente, diminuem,
formando  um  “envelope  de  ondas”.  A  resposta  da  membrana  basilar  a  sons  de  diferentes  frequências  é  extremamente
afetada  por  suas  propriedades  mecânicas.  A  base  é  estreita  e  rígida,  com  melhores  respostas  para  os  sons  graves  e  no
ápice  a  membrana  larga  e  menos  rígida  permite  melhores  respostas  para  os  sons  agudos.  No  entanto,  cada  porção  da
membrana  basilar  é  sintonizada  no  ponto  de  seu  maior  deslocamento  por  uma  frequência  específica,  chamada  de
frequência  característica.  Acredita­se  que  este  ajuste  na  membrana  basilar  ocorra  por  dois  mecanismos:  um  passivo,
dependente de propriedades das estruturas da membrana basilar e de sua vizinhança que opera de maneira linear e o outro,
ativo,  que  opera  de  maneira  não  linear  de  acordo  com  as  respostas  das  células  ciliadas  externas,  dependente  de  boas
condições fisiológicas cocleares. A Figura 5.16 é típica da atuação do mecanismo passivo da MB, com respostas lineares.
Para demonstrar o mecanismo ativo é necessário manter as condições fisiológicas da orelha interna encontradas em
vida. Para um som manter uma velocidade constante de movimento na membrana basilar a determinada frequência sonora
(dB  NPS/kHz  –  curva  de  sintonia  de  velocidade  constante)  é  necessário  o  mecanismo  ativo  coclear.  Para  que  haja  o
estímulo  efetivo  das  células  ciliadas  internas  não  está  claro  se  o  que  é  mais  importante  é  a  amplitude  de  vibração
(deslocamento) ou a velocidade da membrana basilar. Ocorre que em determinada frequência a velocidade é diretamente
proporcional  ao  deslocamento  –  quanto  maior  a  amplitude,  mais  rápido  o  movimento.  Quando  o  mecanismo  ativo  não
está  atuante,  como  quando  ocorre  uma  lesão  coclear  às  células  ciliadas  externas,  é  necessário  um  aumento  rápido  e
elevado  da  intensidade  sonora  para  que  ocorra  o  movimento  da  membrana  basilar.  Assim,  a  frequência  específica  do
ouvido  são  é  determinada  pelo  mecanismo  ativo,  que  é  dependente  das  contrações  rápidas  e  lentas  das  células  ciliadas
externas (Figura 5.17).
Figura  5.16  As  linhas  cheias  representam  o  deslocamento  instantâneo  da  membrana  basilar  (MB)  em  quatro  tempos
distintos.  Há  um  padrão  de  deslocamento  da  esquerda  para  a  direita,  deslocando­se  em  distância  na  MB  e  decaindo
rapidamente  do  ponto  máximo  de  deslocamento.  A  linha  pontilhada  representa  o  envelope  de  amplitude  de  picos  com  a
frequência  característica  em  uma  resposta  linear  característica  do  mecanismo  passivo  da  MB.  (Modificada  de  Liberman  e
Guinan, 1998.)14

Figura  5.17  Curva  de  sintonia  medida  em  um  ponto  da  MB.  Cada  ponto  mostra  o  estímulo  sonoro  que  produz  uma
velocidade constante na MB, de acordo com a frequência do estímulo, mostrando o mecanismo ativo, não linear, atuante
na  membrana  basilar.  A  curva  com  círculos  mostra  o  experimento  com  o  animal  em  boas  condições  (vivo)  e  a  com
quadrados  escuros  mostra  o  experimento  com  o  animal  morto  (orelha  interna  com  dano  celular  às  células  ciliadas
externas). (Modificada de Sellick et al., 1982.)15

O equilíbrio da atuação dos mecanismos passivo e ativo depende da membrana basilar. Para frequências específicas
altas (agudas), a frequência diminui com o aumento da intensidade do som (redução da atuação do mecanismo ativo), o
máximo de deslocamento na base da membrana basilar muda com o aumento da intensidade sonora, atingindo um limite
de resposta. Assim, a membrana basilar atua de forma não linear quando a magnitude do estímulo aumenta, a magnitude
de  resposta  na  membrana  basilar  não  cresce  diretamente  proporcional  ao  estímulo,  com  isso,  estímulos  de  elevada
amplitude são comprimidos em menor amplitude de resposta da membrana basilar (não linearidade compressiva). Para
sons de baixa e média intensidade, o mecanismo ativo amplifica a resposta da membrana basilar em torno de 50 dB16.
Para  sons  muito  baixos  (20  a  30  dB  NPS)  a  amplificação  é  máxima  e  reduz­se  progressivamente  com  o  aumento  da
intensidade. Em intensidades próximas a 90 dB NPS o mecanismo ativo não mais contribui para a amplificação sonora,
tornando a resposta linear – mecanismo passivo passa a ser dominante (Figura 5.18).
Considerando  os  sons  complexos,  a  resposta  da  MB  para  um  estímulo  sinusoidal  de  baixa  frequência  e  moderada
intensidade  não  é  afetado  por  um  estímulo  sinusoidal  de  alta  frequência,  pois  a  MB  atua  como  um  analisador  de
frequências quebrando sons complexos em seus diferentes componentes sinusoidais. Quando dois sons são ouvidos em 2
frequências  distantes,  ouvimos  dois  tons  separados,  com  duas  diferentes  intensidades.  Já  quando  os  dois  sons  (ondas
sinusoidais) estão em frequências próximas não conseguimos ouvir dois tons separados, cada um com sua intensidade.
Quando  um  tom  harmônico  complexo  é  apresentado  ao  ouvido,  os  harmônicos  graves  são  amplificados  em  picos
separados na MB, enquanto os harmônios agudos têm uma resposta que se sobrepõe na MB, não correspondendo a um
harmônico individualizado, assim, os sons graves são ouvidos de forma individualizada até seu fim, enquanto os agudos
não podem ser ouvidos individualmente.

Figura  5.18  Resposta  relativa  em  dB  medida  na  membrana  basilar  em  função  da  intensidade  do  estímulo,  mostrando  a
diferença de resposta não linear (linha cheia) e linear (linha tracejada). (Modificada de Robles e Ruggero, 2001.)16

A  partir  do  momento  que  o  som  é  transformado  em  impulso  elétrico  e  despolariza  as  fibras  nervosas  auditivas  o
mesmo  é  modulado  ao  longo  da  via  auditiva  que  apresenta  uma  distribuição  tonotópica  que  não  será  discutida  neste
capítulo.

► Referências bibliográ⑌�cas
1. Shaw, E. A. Transformation of sound pressure level from the free field to the eardrum in the horizontal plane. J Acoust Soc Am.
1974, 56(6): 1848­61.
2. Menegotto,  I.H.;  Couto,  C.M.  Tópicos  de  acústica  e  psicoacústica  relevantes  em  audiologia.  In:  Frota,  S.  Fundamentos  em
Audiologia. São Paulo: Guanabara­Koogan, 1998. p.19­39.
3. Garcia. E.A.C. Biofísica. São Paulo: Sarvier. 1998. 387p.
4. Speaks, C.E. Introduction to Sound. 3. ed. London: Singular publishing group. 1999. 316 p.
5. Gerges, S.N.Y. Ruído: Fundamentos e controle. 2. ed. Florianópolis: NR Editora. 2000. 676p.
6. Guimarães, L.A.M.; Boa, M.C.F. Eletricidade e ondas. São Paulo: Harbara. 1998. 286 p.
7. Menezes,  P.L.  Acústica  Física  e  Psicoacústica.  In:  Silvio  Caldas  Neto;  João  Ferreira  de  Mello;  Regina  Helena  Martins;  Sady
Selaimen. (Org.). Tratado de otorrinolaringologia: fundamentos. 1 ed. São Paulo: Roca, 2011, v. 2, p. 187­216.
8. Menezes, P.L.; Caldas Neto, S.; Motta, M.A. Biofísica da audição. São Paulo: Lovise. 2005. 188p.
9. Nepomuceno, L.A. Elementos de acústica física e psicoacústica. São Paulo: Edgard Blücher, 1994. 104 p.
10. Hartmann, W. M. Signals, sound, and sensation. Nova Iorque: AIP press. 1998. 647p.
11. Heneine, I.F. Biofísica básica. São Paulo: Atheneu. 2000. 391 p.
12. Zemlin, Willard R. Princípios de anatomia e fisiologia em fonoaudiologia. Willard R. Zemlin trad. Therezinha Oppidio. 4. ed. Porto
Alegre: Artes Médicas Sul, 2009.
13. Glasberg,  B.  R.,  Moore,  B.  C.  Prediction  of  absolute  thresholds  and  equal­loudness  contours  using  a  modified  loudness  model.  J
Acoust Soc Am. 2006, 120(2):585­8.
14. Liberman,  M.,  Guinan,  J.  J.  Jr.  Feedback  control  of  the  auditory  periphery:  antimasking  effects  of  middle  ear  muscles  vs.
olivocochlear efferents. J Commun Disord. 1998, 31(6):471­82.
15. Sellick,  P.  M.,  Patuzzi,  R.,  Johnstone,  B.  M.  Measurement  of  basilar  membrane  motion  in  the  guinea  pig  using  the  Mössbauer
technique. J Acoust Soc Am. 1982, 72(1):131­41.
16. Robles L., Ruggero, M. A. Mechanics of the mammalian cochlea. Physiol Rev. 2001, 81(3):1305­52.
_________
*A  teoria  descrita  foi  desenvolvida  pelos  autores  e  ainda  está  sendo  testada  em  laboratório;  por  esse  motivo,  os  valores  precisos  de
“correção” e “atenuação” ainda não estão disponíveis.
► Introdução
Em seu dia a dia, o fonoaudiólogo tem a necessidade de lidar com diversas normas e regulamentações de ensaios e
medidas  muitas  vezes  estranhas  à  educação  formal  do  curso  de  fonoaudiologia.  Equipamentos  e  ambientes  devem  ser
verificados e calibrados, assim como alguns procedimentos devem ser seguidos. Na maioria dos casos, o fonoaudiólogo
não  é  o  responsável  direto  pela  realização  de  tais  testes,  entretanto,  ele  deve  ter  consciência  de  sua  importância  e  do
possível impacto sobre seu trabalho.
A importância dos conceitos metrológicos para o fonoaudiólogo é verdadeira mesmo para as avaliações mais rotineira
da prática audiológica, como por exemplo a audiometria tonal. Nesse caso, é preciso assegurar que o audiômetro está em
condições  adequadas  para  o  exame,  o  que  inclui  que  o  audiômetro  tenha  sido  calibrado  de  forma  apropriada  e  assim
forneça níveis de pressão sonora (NPS) corretos, que no caso de 0 dB corresponde ao limiar da audição. Se as condições
necessárias  não  forem  respeitadas  o  profissional  provavelmente  obterá  resultados  incorretos.  De  fato,  audiômetros  com
erros  acima  da  tolerância  descrita  em  norma  podem  modificar  o  resultado  audiométrico  e  consequentemente  o  laudo
audiológico. Fornecer uma avaliação errada, além de ferir os preceitos éticos do fonoaudiólogo como profissional, pode
acarretar punição, uma vez que este pode ser responsabilizado civil e criminalmente por seus atos de acordo com a Lei no
6965/81, que regulamenta a profissão.
Preocupações e necessidades semelhantes ocorrerão quando se pretende medir o NPS em diferentes escalas de decibel
ou com base em diferentes parâmetros estatísticos (dBL, dBA, dBNS, Leq etc.), como em equipamentos de avaliação de
emissões  otoacústicas,  de  medição  de  potenciais  evocados  ou  equipamentos  de  medição  do  NPS  junto  à  membrana
timpânica  através  de  sonda.  Além  da  preocupação  com  a  calibração  e  aferição,  é  importante  para  o  fonoaudiólogo
considerar quais as diferenças em cada tipo de parâmetro de medida e com isso comparar medidas com base nas devidas
correções/equivalências.
Outra área de atuação dos fonoaudiólogos que requer um entendimento de conceitos metrológicos é aquela associada
aos  programas  de  conservação  auditiva.  Nesse  caso,  o  fonoaudiólogo  precisa  entender  as  diferenças  entre  os  NPS
medidos utilizando diferentes técnicas e a dose de ruído a qual o trabalhador está exposto. Isto permite ao fonoaudiólogo
orientar as melhores opções de intervenção ou a seleção de um protetor auditivo com a atenuação apropriada.
Alguns  fonoaudiólogos  necessitam  também  se  familiarizar  com  normas  e  regulamentações  ao  procurar  interpretar
descrições  de  funcionamento  de  uma  prótese  auditiva  que  são  feitas  pelos  padrões  IEC  (International  Electrotechnical
Commission)  ou  ISO  (International  Organization  for  Standardization).  Somente  a  norma  IEC  60118:  Eletroacústica  –
Aparelhos de amplificação sonora individual possui 14 partes. Atualmente no Brasil, há um grupo de trabalho que está
responsável pela tradução das normas da IEC – Comissão de Estudo de Aparelhos Auditivos (CE­26:120.03) do Comitê
Brasileiro Odonto­Médico­Hospitalar (ABNT/CB­26), sendo que as normas referentes a IEC 60118­7 e IEC 60118­8 já
foram publicadas pelas ABNT. É importante destacar também que o Conselho Federal de Fonoaudiologia, por meio de
diferentes  resoluções,  define  procedimentos  e  condutas  a  serem  observadas  quando  aos  equipamentos  e  ambientes  de
testes utilizados em avaliações audiológica.
Este  capítulo  pretende  fazer  uma  breve  introdução  à  metrologia,  abordando  conceitos  básicos  relacionados  com
incerteza de medição, calibração, normatização, entre outros. O capítulo também busca apresentar um cenário de normas
e  procedimentos  mais  comuns  a  prática  audiológica,  assim  como  a  terminologia  empregada.  De  forma  a  exemplificar
alguns  dos  procedimentos  metrológicos  mais  empregados  na  audiologia,  serão  apresentadas  breve  descrições  de
procedimentos  de  calibração  e  ajuste  de  equipamentos.  O  objetivo  é  capacitar  o  fonoaudiólogo  de  forma  que  este
profissional possa ter consciência das necessidades exigidas dos equipamentos e medidas e assegurar a qualidade de seu
trabalho.

► Conceitos básicos de metrologia


Quando o objetivo de uma medição é estabelecer se um determinado dispositivo está conforme ou não com uma dada
especificação  técnica,  então  isto  impõe  uma  responsabilidade  técnica  quanto  à  qualidade  dos  resultados.  A  solução
utilizada nestes casos é a padronização, cujo objetivo é garantir que os resultados de uma medição de um laboratório ou
profissional  possam  ser  comparáveis  aos  de  outros  laboratórios  ou  profissionais.  A  isto  chamamos  de  confiabilidade
metrológica. O conjunto de conceitos teóricos e práticos relativo a realização, análise e documentação dessas medições
em qualquer campo do conhecimento é o que chamamos de metrologia.
Para que os resultados de medições possam ser ditos comparáveis é necessário mais do que um procedimento técnico
padronizado. Fazendo uma analogia com uma dona de casa que deseja reproduzir o bolo de família, sabe­se que sem a
receita  seria  muito  difícil  alcançar  o  sucesso  nesta  tarefa  do  lar.  Caso  os  moradores  da  casa  sejam  muito  exigentes  no
paladar, então a dona de casa deverá controlar a qualidade da matéria­prima utilizada, das medidas (colher de chá, colher
de sopa, pitada de sal e outras unidades de medida que podem variar entre regiões) e do ambiente onde é preparado o bolo
(muita ou pouca umidade no ar e temperatura do forno muito alta ou baixa, por exemplo).
Como podemos ver, são necessários outros elementos de controle para que os resultados de uma medição possam ser
comparáveis.  No  caso  de  laboratórios  ou  clínicas,  a  ISO/  IEC  17025  descreve  os  itens  mais  importantes  que  podem
evidenciar  que  resultados  de  medição  possam  apresentar  uma  boa  qualidade  para  que  estes  possam  ser  comparáveis.
Podemos elencar alguns deles aqui, por exemplo, pessoal qualificado, padrões rastreáveis ao padrão nacional (que no caso
da  audiologia  significa  equipamentos  calibrados),  método  ou  procedimento  utilizado  baseado  em  alguma  Norma
Internacional ou Nacional. A rastreabilidade é o termo técnico em metrologia utilizado para garantir que, por exemplo,
um dispositivo audiológico utilizado em uma clínica esteja ligado através de uma cadeia de padrões que por sua vez estão
ligados aos padrões nacionais, mantidos pelo Inmetro.
Além  dos  principais  conceitos  na  área  de  metrologia,  serão  apresentados  a  seguir  algumas  das  principias  normas
internacionais aplicadas à área de audiologia, assim como alguns dispositivos padrão utilizados em audiologia. Em função
da rápida transformação que a área vem sofrendo nos últimos anos, também é importante apresentar aqueles dispositivos
padrão que já começam a ser estudados para que possam algum dia também tomar parte no elenco de padrões utilizados
em audiologia.

■ Incerteza de medição
A  ideia  de  representar  uma  margem  de  erro,  seja  em  medições  ou  na  indústria,  sempre  existiu.  Entretanto,  os
conceitos eram um pouco divergentes no que tange à maneira de se aplicar o conceito de incerteza. A indústria tratava o
assunto  como  um  problema  de  tolerância  ou  também  chamado  de  erro  máximo  admissível.  Quando  se  deseja  produzir
peças que irão se encaixar com outras peças fabricadas por outra indústria, o critério adotado era a tolerância. Mas a razão
real era na verdade a incerteza que é inerente ao processo de produção de peças. Já no caso de medições, o conceito de
incerteza era um pouco difuso, com alguns levando em conta a incerteza de medição como somente duas vezes o desvio
padrão (2σ) das medições realizadas. Existiam tantos diferentes métodos para estimar a incerteza de medição que a ISO e
a IEC se juntaram a outros organismos internacionais para harmonizar (uniformizar) a forma como se calcula e se declara
a incerteza de medicação. O documento proposto por este grupo é conhecido como ISO GUM (Guia para a Expressão da
Incerteza de Medição) em sua primeira versão de 1993.
Quando algum laboratório ou profissional realiza medições que podem resultar em aprovação ou reprovação de algum
instrumento/equipamento/dispositivo é muito importante conhecer a incerteza de suas medições, visto que esta incerteza
somada ao desvio deste instrumento sob teste em relação ao padrão de referência deve ser menor ou igual à tolerância
para estar em conformidade com a norma utilizada. Mas este conceito é recente, visto que antes o conceito era que nada
podia ser afirmado nos casos em que o desvio do instrumento em relação ao padrão de referência somado à incerteza de
medição  ultrapassasse  a  tolerância.  Então  o  instrumento  sob  teste  era  dito  estar  em  conformidade  e  também  em  não
conformidade  (região  de  dúvida),  mas  o  efeito  prático  era  que  o  instrumento  sob  teste  poderia  ser  utilizado  para  os
propósitos que foi desenvolvido. Para acabar com esta região de dúvida, as normas passaram a obrigar o laboratório, que
deseja vender o serviço de calibração por exemplo, a comprovar sua capacidade de medição, demonstrando uma incerteza
de medição menor ou igual à máxima incerteza de medição permitida definida na norma.
Um  exemplo  é  mostrado  na  Figura  6.1.  O  Laboratório  1  apresenta  o  resultado  (desvio  do  objetivo  em  dB)  da
calibração fora da faixa de tolerância permitida (entre tolerância mínima e máxima) descrita na norma, ou seja, está em
não  conformidade.  Além  disso,  sua  incerteza  de  medição  expandida  (linha  negra)  é  maior  do  que  a  incerteza  máxima
permitida  (linha  cinza)  mostrando  que  o  Laboratório  não  tem  competência  para  medir.  Já  o  Laboratório  2  também
apresenta o resultado fora da faixa de tolerância permitida (não conformidade), mas sua incerteza de medição expandida é
menor do que a incerteza máxima permitida, mostrando que o Laboratório tem competência para medir. O Laboratório 3
apresenta  o  resultado  dentro  da  tolerância  permitida  e  sua  incerteza  de  medição  expandida  é  menor  do  que  a  incerteza
máxima permitida, mostrando que o Laboratório está em conformidade com a norma e tem competência para medir. O
Laboratório  4  apresenta  o  resultado  dentro  da  tolerância  permitida  (em  conformidade).  Entretanto,  sua  incerteza  de
medição expandida (linha negra) é maior do que a incerteza máxima permitida (linha cinza) mostrando que o Laboratório
não tem competência para medir. O Laboratório 5 é um bom caso de estudo, pois apresenta o resultado dentro do limite da
tolerância  máxima  e  sua  incerteza  de  medição  expandia  é  igual  à  incerteza  máxima  permitida.  Entretanto,  a  soma  do
resultado de calibração mais sua incerteza de medição expandida cai fora da tolerância máxima e, portanto, está em não
conformidade com a norma.

Figura 6.1 Exemplo de resultados emitidos por laboratórios com suas incertezas de medição expandidas.

Um  resultado  de  medição  sempre  vem  acompanhado  do  erro  sistemático  e  do  erro  aleatório.  O  erro  sistemático  é
atribuído ao desvio que o instrumento de medição tem em relação ao padrão nacional. O erro aleatório está associado à
imprecisão que o operador tem ou do próprio sistema de medição.
O exemplo clássico para explicar o erro aleatório e o erro sistemático é o alvo do estande de tiros, como mostrado na
Figura 6.2.  O  objetivo  é  acertar  o  centro  do  alvo,  mas  infelizmente  por  imprecisão  do  operador  e/ou  um  problema  na
pistola os tiros ficam dispersos em relação ao centro do alvo. O centro desta região onde os disparos ficaram concentrados
(média dos pontos) até ao centro do alvo denomina­se erro sistemático (D) dos disparos e está associado, por exemplo, a
uma mira tendenciosa, ou ao cano da pistola ligeiramente empenado. Este problema leva aos disparos concentrarem­se
mais em uma região fora do centro. Na Figura 6.2, pode­se ver também a dispersão aleatória dos disparos em torno do
erro sistemático  D devido, por exemplo, ao tremor das mãos do atirador. Esse erro é aleatório (pode ocorrer em qualquer
direção)  e  é  avaliado  através  de  um  desvio  padrão  σ.  Este  desvio  padrão  dividido  pela  raiz  quadrada  do  número  de
disparos informa a incerteza padrão dos disparos. Este número expressa a principal componente nos cálculos de incerteza
de medição expandida.
Figura 6.2 Exemplo de erro sistemático e erro aleatório.

■ Calibração
Calibrar é estabelecer uma relação entre resposta do instrumento (equipamento) a uma entrada (estímulo) conhecida
(rastreada).  Geralmente,  o  certificado  de  calibração  expressa  essa  relação  em  forma  de  gráfico  ou  tabela.  Receber  um
certificado de calibração não significa que o instrumento (equipamento) sob teste esteja em conformidade com a norma
utilizada.  O  que  um  certificado  de  calibração  expressa  é  se  o  item  calibrado  está  em  conformidade  ou  não  com  a
tolerância especificada na norma. Portanto, muitas vezes é possível encontrar certificados de calibração que apontam não
conformidade com o item da norma. Quando o instrumento de medição sob teste tem uma regulamentação que controla
sua qualidade, então o certificado de calibração servirá para a autoridade legal ou delegada tomar a decisão de reportar em
um documento (certificação, aprovação de modelo e verificação inicial ou periódica) legal que o instrumento sob teste
está em conformidade com o tal regulamento.

■ Normalização
Segundo  a  ABNT  a  palavra  correta  tanto  no  sentido  de  fazer  normas  ou  aplicar  normas  é  Normalizar  e  não
Normatizar. Como já foi dito anteriormente, é fundamental a harmonização de diferentes propostas para se realizar uma
calibração ou ensaio com qualidade. O procedimento de como se realizar uma calibração ou ensaio deve ser semelhante
entre  laboratórios  para  que  se  possa  chegar  ao  um  resultado  consensual,  por  isto  a  importância  das  normas.  Existem
hierarquias entre as normas. Uma norma regional (ANSI, DIN, BS, ABNT...) está em um nível hierárquico abaixo das
normas internacionais (ISO, IEC, ASTM...), entretanto, quando estas normas regionais passam a ser traduções fidedignas
das normas internacionais elas adquirem hierarquia igual e levam o nome, por exemplo NBR/IEC (no caso de uma norma
da ABNT traduzida da IEC). Entretanto, caso exista algum regulamento nacional que especifique uma norma nacional,
esta é que passa a estar no topo da hierarquia.

■ Certi⑌�cação de produto, aprovação de modelo e veri⑌�cação inicial e periódica | Modelo, produto,


laboratório
Quando  existe  algum  regulamento  técnico  obrigando  à  aprovação  de  modelo  de  um  instrumento  de  medição,  um
audiômetro  por  exemplo,  então  recorre­se  à  IEC  que  tem  normas  específicas  para  aprovação  de  modelo  e
consequentemente verificação periódica. O formato da IEC para instrumentos de medição é criar uma norma Parte 1 que
estabelece  critérios  de  conformidade  descrevendo  tolerâncias  para  cada  classe  de  exatidão,  incluindo  também  máximas
incertezas de medição permitidas. A Parte 2 destas normas geralmente trata dos itens a serem medidos para a aprovação
de  modelo  do  instrumento  sob  teste.  Já  a  Parte  3  trata  de  definir  os  itens  a  serem  medidos  para  verificação  inicial  e
periódica.  É  importante  ressaltar  que  esta  formatação  só  é  válida  para  alguns  instrumentos  de  medição.  Para  outros
equipamentos é possível encontrar Partes de 0 até 15 sem que nenhuma delas trate de aprovação de modelo e verificação
periódica.  Aprovar  o  modelo  de  um  instrumento  de  medição  significa  tomar  algumas  amostras  deste  instrumento  de
medição, conforme descrito no regulamento, e ensaiá­lo ou calibrá­lo sob diferentes condições de temperatura, umidade e
pressão atmosférica, bem como submetê­los ao ensaio de compatibilidade eletromagnética.
A verificação inicial é um procedimento de ensaio ou calibração de um equipamento (um dado número de série) que
será colocado em trabalho pela primeira vez. O procedimento da verificação periódica é igual ao da verificação inicial, a
diferença é que uma dá­se no início da vida e a outra dá­se periodicamente de tempos em tempos, onde este intervalo de
tempo  é  descrito  na  norma  regulamentadora.  O  número  de  itens  ensaiados  ou  calibrados  na  verificação  inicial  ou
periódica é muito inferior ao da aprovação de modelo, inclusive a faixa de temperatura, umidade e pressão atmosférica é
comumente a de referência, por exemplo, 23ºC, 50% de umidade relativa e 1013,25 mBar.
Entende­se portanto que um instrumento de medição que somente está em conformidade com a verificação periódica
(por meio de uma calibração) não necessariamente significa que esteja em conformidade com o ensaio de aprovação de
modelo.  Isto  é  um  erro  frequentemente  detectado  no  comportamento  de  usuários  que  utilizam  um  instrumento  de
medição. Pensa­se que se somente realizar os testes descritos na norma Parte 3 (verificação periódica) isto significa que
este  está  confirmado  que  ele  funcionará  corretamente  em  condições  de  temperatura,  umidade  e  pressão  atmosférica
diferentes das de referência. Por isto a necessidade da aprovação de modelo.
Cabe  ressaltar  que  o  ato  do  laboratório  de  emitir  um  certificado  de  calibração  durante  estes  processos  descritos
somente  serve  para  que  uma  entidade  com  poder  legal  possa  emitir  o  certificado  de  aprovação  de  modelo  ou  de
verificação  inicial  e  periódica.  A  certificação  de  produto  é  semelhante  à  aprovação  de  modelo  descrita,  entretanto  a
entidade legal passa a ser um Organismo de Certificação de Produto (OCP) acreditado pela CGCRE/Inmetro.

■ Acreditação de laboratórios
Para que um serviço, seja de calibração ou ensaio, tenha confiabilidade, é necessário que um laboratório busque sua
acreditação  por  meio  de  alguma  entidade  reconhecida.  O  termo  acreditação,  erradamente  usado  como  certificado  ou
credenciado,  significa  que  o  laboratório  submeteu  todo  seu  sistema  da  qualidade  à  visita  de  auditores  que  atestam  a
eficácia do serviço em conformidade com a norma internacional que se utiliza, por exemplo ISO/IEC 17025.
Existem  vários  organismos  de  acreditação  de  laboratórios,  entretanto,  o  Inmetro,  por  meio  do  corpo  de  acreditação
(CGCRE  –  Coordenação  Geral  de  Acreditação),  faz  parte  de  um  acordo  internacional  de  reconhecimento  mútuo
coordenado  pelo  ILAC  (International  Laboratory  Accreditation  Cooperation).  Em  cada  país  do  mundo  existe  um
organismo  acreditador  de  laboratórios  que  é  reconhecido  pelo  ILAC.  Portanto,  laboratórios  que  são  acreditados  pela
CGCRE  aqui  no  Brasil  terão  seus  certificados  de  calibração  ou  ensaio  reconhecidos  em  qualquer  outro  país  que  seja
signatário do ILAC.
Cabe ressaltar que um laboratório acreditado pela CGCRE, ou outra entidade acreditadora no mundo ligada ao ILAC,
não significa que este realize todos os itens apontados por uma norma internacional ou nacional. Isto quer dizer que um
laboratório, ao buscar a acreditação, não necessariamente está obrigado a realizar todos os itens de ensaio ou calibração
especificados em uma norma. O que se espera é que o cliente ao contratar o serviço de calibração ou ensaio deveria pedir
todos os itens descritos na norma ou que o serviço acreditado atende a uma regulamentação. A regulamentação é que irá
apontar  os  mínimos  itens  da  norma  que  serão  medidos.  Por  exemplo,  em  um  processo  de  certificação  de  produto  a
Instrução Normativa (ou Regulamentação) deve apontar quais os itens da norma serão realizados, mas em caso de não
entrar neste assunto, entende­se que todos os itens devem ser realizados.

► Metrologia na audiologia
Assuntos relacionados com a metrologia na audiologia têm recebido cada vez mais atenção dos conselhos de classe,
associações  de  profissionais  e  órgãos  de  normatização.  O  assunto  é  tão  importante  para  a  área  de  audiologia  que  foi
discutido em uma mesa­redonda “Metrologia e Audiologia” em março de 2008 durante o 23o Encontro Internacional de
Audiologia – EIA, o que desencadeou a proposição de um grupo de trabalho composto pelo Sistema dos Conselhos de
Fonoaudiologia e Sociedades Científicas para aprofundar a questão. O grupo contou com a participação de representantes
do Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial – Inmetro, Sociedade Brasileira de Acústica –
Sobrac, Academia Brasileira de Audiologia – ABA e Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia – SBFa.
Nesta  seção  busca­se  discutir  alguns  casos  específicos  da  área  de  audiologia,  assim  como  as  principais  normas
associadas a área.
■ Diferença entre norma, regulamentação e resolução
Norma  é  de  cunho  orientativo  e  voluntário,  já  os  regulamentos  técnicos  ou  instruções  normativas  têm  cunho
compulsório.  Regulamentos  apontam  as  normas,  pois  estas  têm  em  seus  conteúdos  os  procedimentos  de  medição  já
harmonizados  entre  a  comunidade  acadêmica  e  industrial.  Os  regulamentos  têm  força  de  lei,  mas  as  normas  não.
Entretanto,  um  regulamento  que  tente  criar  um  procedimento  técnico  em  seu  conteúdo  corre  um  grande  risco  de  ser
contestado, visto que pode não representar um consenso entre as classes acadêmicas e industriais.
As  resoluções  são  estabelecidas  diretamente  pelo  Conselho  Federal  de  Fonoaudiologia  e  dispõem  sobre  diferentes
condutas  a  serem  observadas  pelo  fonoaudiólogo.  Como  exemplos,  tem­se  a  resolução  CFFa  no  364­2009  que  dispõe
sobre o NPS das cabinas/salas de testes audiológicos e a resolução CFFa no 365­2009 que dispõe sobre a calibração de
audiômetros.  A  resolução  CFFa  no  364­2009  estabelece  que  o  ambiente  acústico  para  realização  de  avaliações
audiológicas deve atender os NPS estabelecidos pela Norma ISO 8253­1. Já a resolução CFFa no 365­2009 define que os
audiômetros devem ser calibrados a cada 12 meses e a calibração e ajustes devem ser efetuados por empresas/laboratórios
acreditados pela Rede Brasileira de Calibrações (RBC) para calibração de audiômetros ou que tenham seus equipamentos
calibrados anualmente no Inmetro.

► Rede metrológica no Brasil na área de audiologia e papel da Anvisa


No Brasil, a rede metrológica reconhecida internacionalmente pelo ILAC é a RBC da CGCRE/Inmetro. Na área de
audiologia  existem  hoje  2  laboratórios  acreditados  para  a  calibração  de  audiômetros.  Nada  existe  ainda  para  outros
instrumentos/aparelhos/equipamentos/dispositivos em audiologia. Em 26 de dezembro de 2013 a Instrução Normativa IN
09  da  Anvisa  tornou  compulsória  a  certificação  de  aparelhos  de  amplificação  sonora  individuais  (AASI).  Neste  caso
deverá  haver  um  ou  mais  Laboratórios  acreditados  pela  CGCRE/Inmetro  para  realizar  os  ensaios  que  as  normas  IEC
60118­0, IEC 60118­7 e IEC 60118­13 apontam. Também, o Inmetro deverá acreditar um Organismo de Certificação de
Produto (OCP) para que este possa apontar qual laboratório fará os ensaios e depois avaliar os relatórios de ensaios ou
certificados de calibração emitidos por este laboratório.
Também,  neste  momento,  iniciam­se  no  Brasil  estudos  para  realizar  as  verificações  periódicas  dos  aparelhos  de
detecção  de  emissões  otoacústicas  evocadas.  Sabe­se  que  para  estes  não  existem  nenhum  tipo  de  avaliação  de
desempenho em nível internacional. O que se sabe é que a comunidade europeia inicia investimento para levar à produção
um  ouvido  artificial  infantil  que  poderá  funcionar  como  padrão  para  as  medições  de  desempenho  de  aparelhos  de
detecção  de  emissões  otoacústcias  evocadas  e  equipamentos  para  registros  de  potenciais  evocados  auditivos  de  tronco
encefálico. Sem um dispositivo padrão é impossível garantir qualquer rastreabilidade a estas medições.

■ Principais normas em audiologia


Das organizações internacionais de normalização na área de audiologia a IEC e ISO são as mais importantes. Dentro
destas organizações existem Comitês Técnicos (TC) para cada área das ciências. O TC 29 da IEC e o TC 43 da ISO são
os comitês ligados à área de acústica, abrigando os Grupos de trabalho (WG) ligados a audiologia. O WG 13 “Hearing
Aids” cria, revisa e mantém as normas da família IEC 60118, da IEC/TS 62886 e da IEC/TS 60601­2­66.
Já o WG 10 “Audiometric equipment” cria, revisa e mantém as normas da família IEC 60645. Da Parte 1 até a Parte 3
o  objeto  é  o  audiômetro.  A  Parte  4  é  relacionada  a  impedanciômetro.  Na  Parte  5  o  objeto  é  o  aparelho  de  emissões
otoacústica  evocadas  e  finalmente  a  Parte  6  está  relacionada  ao  BERA.  Também  estão  sob  os  cuidados  do  WG  10  as
normas da família IEC 60318 que tratam dos acopladores acústicos e ouvidos artificiais.
NA ISO o WG 1 “Threshold of hearing” e o WG 9 “Method for calculating loudness level” tratam da criação, revisão
e manutenção das normas das famílias ISO 389 e ISO 8253, da ISO 16832 e da ISO 226.

■ Alguns dispositivos padrão utilizados por normas na área de audiologia

Acoplador acústico de 6 cc
O primeiro dispositivo padrão para a avaliação de desempenho acústico de fones de ouvido supra­aurais utilizados em
audiômetros foi o acoplador acústico de 6 cc ou também conhecido de maneira errada como ouvido artificial. Trata­se de
um acoplador de geometria interna cilíndrica (Figura 6.3), em que o volume nominal é de 6 centímetros cúbicos. Cabe
ressaltar  que  a  impedância  acústica  deste  volume  não  tem  nenhuma  semelhança  com  a  impedância  acústica  da  orelha
externa, do meato acústico e do tímpano. As especificações técnicas deste acoplador de 6 cc são dadas pela IEC 60318­3
(Parte 3). Sua função é permitir medir, por meio de um microfone calibrado, o nível de pressão sonora emitido pelo fone
de ouvido supraaural.

Figura 6.3  Acoplador  de  6  cc  e  vista  em  corte  do  acoplador  de  6  cc  mostrando  a  cavidade  (cor  cinza)  volumétrica  efetiva
de 6 cc.

Entretanto, deve ser considerado que tal aplicação somente pode ser realizada em fones de ouvidos TDH 39 e Beyer
DT48. Por meio de vários estudos do limiar de audibilidade destes fones de ouvidos, foi permitido assegurar a utilização
deste acoplador para a avaliação de desempenho acústico de audiômetros que utilizam estes fones de ouvido. No Brasil a
grande maioria dos audiômetros utilizam os fones de ouvido TDH 39 ou Beyer DT48. Um grande problema conhecido do
acoplador de 6 cc está nas altas frequências, principalmente em 6 kHz1.  Devido  a  uma  interação  entre  o  acoplador  e  o
THD 39 nesta frequência, o resultado pode ser visto como uma perda nesta frequência. O acoplador de 6 cc é bastante
questionado,  inclusive  sua  rastreabilidade  é  difícil  de  ser  garantida.  Com  relação  a  este  ponto,  o  que  tem  sido  feito  é
calibrar somente o microfone de 1” e se possível calibrar dimensionalmente o interior da cavidade de 6 cc.
Outro  ponto  negativo  deste  acoplador  é  que  para  se  ter  uma  exata  correspondência  do  nível  de  pressão  sonora  no
interior deste e o real nível de pressão sonora percebido pelo sistema auditivo humano é necessário conhecer o RETSPL
(reference equivalent threshold sound pressure level) de cada tipo de fone de ouvido. Para a obtenção de cada RETSPL,
um exaustivo ensaio com o fone de ouvido em muitas amostras de indivíduos ontologicamente normais é necessário. O
que se mede é o limiar de audibilidade para cada frequência deste fone no ouvido do indivíduo. Em seguida acopla­se o
mesmo fone de ouvido no acoplador de 6 cc e mede­se o nível de pressão sonora com a mesma amplitude de excitação
em que foi detectada o limiar auditivo na orelha do indivíduo. O resultado final é o RETSPL para o tal fone de ouvido sob
teste, lembrando que este valor corresponde à média aritmética das muitas curvas obtidas com diferentes indivíduos. Sem
o RETSPL do fone de ouvido nenhum nível de pressão sonora medido terá correspondência com o real nível de pressão
sonora percebido por um sistema auditivo humano.

Simulador de orelha ou ouvido arti�cial


O  simulador  de  orelha  ou  também  chamado  de  ouvido  artificial  apresenta  grande  diferença  do  acoplador  de  6  cc.
Externamente eles são bem semelhantes, entretanto as semelhanças ficam somente na questão aparência. O simulador de
orelha  tem  impedância  acústica  (orelha  externa,  meato  acústico  e  tímpano)  aproximada  à  impedância  acústica  de  um
indivíduo jovem otologicamente normal (Figura 6.4).
Na década de 1960 pesquisadores ligados à área de acústica e audiologia iniciaram investigação para que pudessem
determinar a curva de impedância da orelha média de indivíduos jovens ontologicamente normais2,3. Ao fim desta corrida
investigativa, a Brüel & Kjaer conseguiu aprovar o seu modelo4.
Figura  6.4  Ouvido  artificial  da  IEC  60318­1  e  vista  em  corte  do  ouvido  artificial  mostrando  as  cavidades  (cor  cinza)
volumétricas efetivas acopladas por tubos capilares.

A finalidade deste simulador de orelha é permitir que qualquer fone de ouvido possa ser calibrado para um zero de
referência audiométrico (independente do modelo de fone de ouvido). Outra vantagem é prover a realização de avaliações
de  desempenho  acústico  de  fones  de  ouvido  em  frequências  mais  altas  que  8  kHz.  Também,  ele  soluciona  o  problema
detectável em 6 kHz nos acopladores de 6 cc quando acoplados com TDH 395.
No  Brasil  ele  raramente  é  utilizado  para  a  avaliação  de  desempenho  acústico  de  audiômetros.  A  vantagem  dele  é
permitir a calibração acústica de audiômetros que utilizam outros modelos de fones de ouvido audiológicos que não os
TDH 39 ou Beyer DT48.
É  importante  ressaltar  que  para  se  obter  a  rastreabilidade  deste  simulador  de  orelha  é  necessária  sua  calibração.  A
calibração do simulador de orelha consiste em determinar a curva de impedância acústica (Za) descrita na IEC 60318­1.
Quando  todos  os  pontos  medidos  (nas  frequências  de  100  Hz  até  10  kHz)  estiverem  compreendidos  pelas  curvas  de
tolerância máxima e mínima, é assumido que o simulador de orelha sob teste está em conformidade com a IEC 60318­1.
A  Figura  6.5  mostra  a  curva  de  impedância  acústica  nominal  descrita  na  IEC  60318­1  (curva  preta).  Também  são
apresentadas duas curvas de tolerância máxima e mínima para esta impedância acústica (curvas cinza).
A calibração sistemática deste simulador de orelha permite assegurar que os tubos capilares não estão obstruídos por
nenhum depósito de sujeira.

Figura  6.5  Resultado  de  calibração  de  ouvido  artificial  para  determinação  da  impedância  acústica.  Curva  preta  é  a
impedância nominal; curvas cinza são as tolerâncias segundo a IEC 60318­1.

Mastoide arti�cial
A  mastoide  artificial  tem  por  objetivo  simular  a  mastoide  humana.  Trata­se  de  um  dispositivo  cilíndrico  de  aço
montado sob uma base metálica que isola mecanicamente, por meio de molas, outra superfície que possa conduzir ondas
mecânicas (vibração). No topo e interior do cilindro de aço existe uma borracha que simula a impedância mecânica da
mastoide humana. Também no interior deste cilindro de aço encontra­se um transdutor de força que permite medir a força
desenvolvida pelo vibrador ósseo de audiômetros. A Figura 6.6 mostra uma mastoide artificial.
As mastoides artificiais são muito sensíveis à temperatura; é recomendado que estas operem o mais próximo possível
da  temperatura  de  23ºC,  pois  em  caso  contrário  a  sua  impedância  mecânica  pode  variar  significativamente.  Outro
comentário  relevante  é  sobre  a  histerese  que  estas  podem  apresentar  após  permanecerem  um  longo  tempo  em  uma
temperatura  diferente  de  23ºC.  Também,  após  longa  vida,  sua  borracha  pode  apresentar  degradação  e  modificar
fortemente  sua  impedância  mecânica.  Se  detectado  isto  após  o  certificado  de  calibração  apontar  um  desvio  acima  da
tolerância admissível, recomenda­se a troca/reparo desta borracha.

Figura 6.6 Mastoide artificial utilizada para a calibração de audiômetros por via óssea.

Para  garantir  a  rastreabilidade  na  calibração  via  óssea  de  audiômetros  a  mastoide  artificial  deve  ser  calibrada  em
conformidade  com  a  IEC  60318­6.  Comumente,  os  certificados  de  calibração  de  uma  mastoide  apresentam  a  curva  da
impedância  da  mastoide  artificial  sob  teste  (Figura  6.7)  e  também  a  curva  de  sensibilidade  do  transdutor  de  força  no
interior  da  mastoide  artificial  sob  teste  (Figura 6.8).  A  interpretação  do  gráfico  da  sensibilidade  do  transdutor  de  força
deve ser da seguinte maneira: para uma excitação de 1 N, quantos volts saem no terminal elétrico da mastoide sob teste.
Por exemplo, da Figura 6.8, na frequência de 2 kHz lê­se –15 dB referenciado a 1V/N, isto equivale a 179 mV (1.000 ×
10–15/20) para uma força de 1 N aplicado sobre a borracha da mastoide artificial.

Acopladores de 2 cc, 0,4 cc e IEC


Outras aplicações em audiologia têm a necessidade de um acoplador para avaliar o desempenho acústico dos fones de
ouvido tipo inserção. Cabe ressaltar que o acoplador de 6 cc e o ouvido artificial (IEC60318­1) já eram utilizados para
outros propósitos, por exemplo, a avaliação de desempenho acústico de fones de ouvido tipo supra­aurais e circum­aurais.
Então, para atender à demanda dos fones de ouvido tipo inserção, surgiram os acopladores de 2 cc e depois o acoplador
IEC  (chamado  de  simulador  de  orelha  –  IEC  60318­4)  de  aproximadamente  1,3  cc.  A  ideia  era  que  estes  volumes,  o
consenso  na  época,  correspondiam  ao  volume  do  meato  acústico  de  um  indivíduo  adulto.  Mais  recentemente  (2013)
notou­se que estes acopladores restringiam a faixa de frequências até no máximo 8 kHz. Por exemplo, na avaliação de
desempenho acústico de um AASI a máxima frequência avaliada era entre 5 kHz e 8 kHz. Como solução, a IEC aprovou
uma  IEC/TS  62886  que  permite  medições  até  16  kHz  utilizando  um  acoplador  de  0,4  cc.  O  efeito  colateral  disto  é  a
diferença entre o nível de pressão sonora medido no interior do acoplador de 0,4 cc e o do 2 cc esta diferença é de 14 dB.
Isto significa que um AASI, quando avaliado com um acoplador de 7,4 cc, apresentará um ganho na amplificação 14 dB
maior do que quando avaliado em um acoplador de 2 cc.
Figura  6.7  Resultado  da  calibração  da  impedância  mecânica  de  uma  mastoide  sob  teste.  Curva  preta  é  o  resultado  da
medição; curvas cinza representam tolerância máxima e mínima admissível.

Figura 6.8  Resultado  da  calibração  do  transdutor  de  força  da  mastoide  artificial  sob  teste.  Curva  preta  é  sensibilidade  do
transdutor de força.

Simulador de orelha arti�cial infantil


O  programa  do  Euromet  gerenciado  pelo  European  Metrology  Research  Programe  (EMRP)  tem  em  andamento  um
projeto (Ears Project) para desenvolver um simulador de orelha artificial infantil. Trata­se de um acoplador que simula a
impedância do meato acústico e do tímpano de recém­nascidos até crianças de 2 anos. Cabe ressaltar que ele não leva em
consideração  a  impedância  da  orelha  externa.  O  propósito  é  ter  um  padrão  para  testes  de  aparelhos  de  emissões
otoacústicas evocadas e BERA que até este momento não passam por avaliações de desempenho acústico justamente pela
inexistência  de  um  padrão  de  referência.  Como  já  descrito  anteriormente,  tal  qual  o  simulador  de  orelha  artificial
B&K4153 que é uma evolução do acoplador de 6 cc, este novo acoplador será uma evolução dos acopladores de 2 cc, 0,4
cc e acoplador IEC (simulador de ouvido IEC 60318­4). Os acopladores para fones de ouvido tipo inserção (2 cc, 0,4 cc e
acoplador IEC) só levam em conta a função de transferência do tubo que simula o meato acústico, não levando em conta,
por exemplo, a impedância da membrana timpânica.
Este projeto está em fase final, a modelagem matemática levou ao desenvolvimento de um protótipo que já começa a
ser  testado.  Este  teste  consiste  em  verificar  se  a  impedância  acústica  deste  protótipo  é  realmente  igual  ao  que  foi
projetado.
Durante  o  andamento  deste  projeto,  foi  também  desenvolvido  um  protótipo  para  indivíduos  adultos,  visto  que  os
acopladores de 2 cc, 0,4 cc e o acoplador IEC que eram dedicados a indivíduos adultos sofrem dos problemas já descrito
anteriormente.

■ Normas relativas a alguns equipamentos

Audiômetro
Como já descrito anteriormente, a calibração do audiômetro dá­se por via aérea e óssea (IEC 60645­1) utilizando o
acoplador de 6 cc (IEC 60318­3) ou simulador de orelha (IEC 60318­1) e a mastoide artificial.
A verificação periódica consiste em medir a linearidade do nível emitido pelo audiômetro, bem como a medição de
frequência  e  distorção  harmônica  total  (THD)  gerada  pelo  audiômetro  sob  teste.  Caso  o  certificado  de  calibração
apresente alguma não conformidade com a norma, então cabe ao fonoaudiólogo solicitar o reparo do seu audiômetro.

Aparelhos de ampli�cação sonora individuais


Os  AASI  são  avaliados  segundo  a  família  de  normas  IEC  60118.  A  Parte  0  (zero)  é  a  principal  norma  para  a
certificação  de  AASI.  Ela  especifica  o  ambiente  onde  são  realizadas  as  medições  de  desempenho  acústico  (câmara
anecoica). Também aponta para os tipos de acoplador que devem ser utilizados na avaliação de desempenho acústico do
AASI sob teste. Existem regulamentações em alguns países que permitem somente a utilização de acoplador de 2 cc, por
exemplo, a Alemanha.
A  Parte  7  desta  família  de  normas  trata  da  avaliação  de  desempenho  acústico  de  AASI  para  um  grau  de  precisão
inferior  ao  da  Parte  0.  A  correta  utilização  desta  Parte  7  é  para  a  verificação  inicial,  ou  eventualmente  verificação
periódica. Exemplificando, antes de o fonoaudiólogo entregar o AASI ao paciente, deve­se avaliar se os ganhos do AASI
estão  de  acordo  com  os  resultados  da  audiometria  via  aérea.  Utilizando  uma  pequena  caixa  que  simula  o  campo  livre
obtido em uma câmara anecoica, o AASI sob teste pode ter avaliado os ganhos ajustados previamente.
Nesta  família  de  normas  IEC  60118  existem  ainda  outras  normas  para  outros  ensaios,  por  exemplo,  ensaios  de
emissões eletromagnéticas e ensaio de diretividade do AASI.
Como já comentado anteriormente, caso queira­se avaliar o desempenho acústico acima de 5 kHz ou 8 kHz, podendo
chegar até 16 kHz, então deve­se utilizar a IEC/TS 62886 e o acoplador é o de 0,4 cc.

Cabines audiométricas
Como já descrito anteriormente, quando o prestador de serviço tem o profissional capacitado, o procedimento técnico
de  medição  (norma),  os  equipamentos  de  medição  rastreados,  as  condições  ambientais  para  que  a  medição  ocorra  sem
interferência são de fundamental importância.
O nível de pressão sonora dentro de uma cabine audiométrica deve ser controlado durante o teste audiométrico. Um
ruído de fundo dentro da cabine audiométrica pode levar a um resultado incorreto.
Muito se fala em cabines audiométricas aprovadas para o teste de audiometria, mas o importante é ter o conhecimento
sobre as condições ambientais da cabine audiométrica em que ocorreu o ensaio. Comprar uma cabine audiométrica em
conformidade com os máximos níveis de pressão sonora permitidos pela ISO 8153­1 (Figuras 6.9 e 6.10)  não  significa
que, quando em operação no ambiente da clínica ou consultório de audiologia, continuará em conformidade com a ISO
8153­1.
O ruído de fundo onde a cabine audiométrica é instalada impacta diretamente o ruído interno desta cabine. Portanto,
uma cabine que foi avaliada nas instalações do fabricante pode não apresentar o mesmo desempenho acústico de quando
for ensaiada no consultório/cínica de audiologia.

Figura 6.9  Máximo  nível  de  pressão  sonora  permitido  pela  ISO  8153­1  no  interior  de  uma  cabine  audiométrica  durante  o
exame de audiometria aérea dependente da faixa de frequência em que será realizada a audiometria.
Figura 6.10 Máximo nível de pressão sonora permitido pela ISO 8153­1 no interior de uma cabine audiométrica durante o
exame de audiometria óssea dependente da faixa de frequência em que será realizada a audiometria.

Outra  ocorrência  comum  é  encontrar  em  clínicas/consultórios  de  audiologia  cabines  audiométricas  que  em  alguns
casos encontram­se em conformidade com a ISO 8153­1, mas talvez por descuido, durante o exame de audiometria uma
porta  do  consultório  bata,  algum  objeto  caia  de  uma  mesa  ou  até  mesmo  um  ruído  de  passagem  de  algum  veículo  no
exterior  do  prédio  interfira  diretamente  no  resultado  do  exame  audiométrico.  O  recomendado  é  que  o  fonoaudiólogo
monitore de alguma forma tais ruídos e elimine imediatamente o resultado daquela frequência, repetindo­o novamente.
A  ISO  8153­1,  ao  apontar  estes  níveis  máximos  permitidos,  acrescenta  a  informação  que  se  forem  atendidos  estes
níveis de pressão sonora, então a componente de incerteza relacionada a ruído ambiente será de ± 2 dB. Caso os níveis no
interior  da  cabine  audiométrica  estejam  até  8  dB  acima  dos  apresentados  pela  ISO  8153­1,  então  a  componente  de
incerteza relacionada a ruído ambiente passa a ser de ± 5 dB. Para aqueles que desejam o aprofundamento sobre o tema
de estimativa de incertezas em exames audiométricos, uma dissertação desenvolvida no INMETRO6 oferece substancial
conteúdo direcionado a profissionais de audiologia.

► Referências bibliográ⑌�cas
1. Barham,  R.  et  al.,  Variation  of  young  normal  hearing  thresholds  measured  using  various  patterns  of  audiometric  earphone:
Implications for the acoustic coupler and the ear simulator (artificial ear), Consultancy Report Ref: 6824 R03 – ISVR Consulting –
University of Southampton, setembro 2004.
2. Delany, M. E. The acoustical impedance of human ears, Journal of Sound Vibrations, 1964, I (4), p. 455­467.
3. Rodrigues, D. et al., Methodology of designing an ear simulator, Internoise 2014 Innsbruck – Austria, setembro 2013.
4. Brüel, P.V., Zaveri, H.K. Of acoustics and instruments: memoirs of a Danish pioneer – Part 2, Sound &Vibtration, Agosto 2008.
5. Thomas Lavarge et al., Universal ear simulator: Specifications and artificial ear canal design, Internoise 2014 Innsbruck – Austria,
setembro 2013.
6. Fontes,  V.  “Estimativa  da  incerteza  de  medição  no  exame  audiométrico”  [dissertação  de  mestrado],  Mestrado  Profissional  do
Inmetro: 2013
► Introdução
A biossegurança é o “conjunto de ações voltadas para a prevenção, minimização ou eliminação de riscos inerentes às
atividades de pesquisa, produção, ensino, desenvolvimento tecnológico e prestação de serviços que possam comprometer
a saúde do homem, dos animais, do meio ambiente ou a qualidade dos trabalhos desenvolvidos”1. Outras definições estão
centradas  em  ações  que  visem  à  segurança  da  equipe  de  saúde  e  pacientes  durante  o  manejo  de  produtos  e  às  técnicas
biológicas  em  ambientes  ocupacionais  ou  “conjunto  de  medidas  técnicas  administrativas,  educacionais,  médicas  e
psicológicas, empregadas para prevenir acidentes em ambientes biotecnológicos”2.
O fonoaudiólogo deve estar atento às medidas de biossegurança em sua prática clínica, seja esta realizada em clínicas
particulares ou no sistema público de saúde e também em ambientes hospitalares, por mais remota que possa parecer a
possibilidade de existirem infecções ou contaminações3.
A  disciplina  de  Biossegurança  se  tornou  obrigatória,  a  partir  de  2002  (CFFa),  em  cursos  de  Especialização  em
Fonoaudiologia, o que contribuiu para conscientizar os profissionais sobre os riscos biológicos inerentes à sua atuação e
orientar  quanto  aos  cuidados  necessários  nos  procedimentos  fonoaudiológicos  e  com  o  ambiente  de  trabalho,  a  fim  de
proteger seu paciente e a si próprios.
O objetivo de adotar como prática rotineira o uso das medidas de biossegurança não deve ser apenas estar de acordo
com  as  normas  da  Agência  Nacional  de  Vigilância  Sanitária  (Anvisa)  e  conseguir  os  alvarás  de  funcionamento  dos
consultórios e hospitais, mas também evitar a disseminação de doenças e infecções e proteger os pacientes e profissionais
que atuam na área de saúde. Trata­se de uma questão legal e ética, portanto.
A NR 324 do ministério da Saúde dispõe sobre segurança e saúde no trabalho em serviços de saúde e estabelece as
diretrizes básicas para a implementação de medidas de proteção à segurança e à saúde dos trabalhadores dos serviços de
saúde, bem como daqueles que exercem atividades de promoção e assistência à saúde em geral.
Em  2007,  o  Conselho  Federal  de  Fonoaudiologia  publicou  o  Manual  de  Biossegurança  (disponível  on­line)  com  o
objetivo de informar e esclarecer acerca das melhores práticas em biossegurança para a fonoaudiologia. De acordo com o
manual, a necessidade de implementar ações que venham contribuir para a melhoria da qualidade da assistência à saúde
faz  com  que  o  fonoaudiólogo,  profissional  da  área  de  saúde,  tenha  conhecimentos  de  medidas  de  controle  de  infecção
para que possa atuar na prevenção e no controle das infecções nos estabelecimentos assistenciais de saúde e contribuir
com a saúde coletiva.
As  medidas  de  biossegurança,  que  irão  contribuir  para  a  segurança  do  profissional  e  de  seus  pacientes,  estão
relacionadas  à  prevenção  de  riscos  biológicos  e  são  alcançadas  com  a  implementação  de  medidas  de  controle  de
infecções. Para Bankaitis e Keith5, controle de infecção se refere ao manejo consciente do ambiente clínico com objetivo
específico de reduzir ou eliminar a disseminação de doenças na prática clínica diária.
Na prática diária do fonoaudiólogo que atua em audiologia, inúmeras formas de contato com agentes patogênicos, de
transmissão  direta  ou  indireta,  podem  ocorrer.  Audiologistas  mantêm  rotineiramente  contato  com  fluidos  e  secreções
corporais como cerúmen purulento, por exemplo. Além disso, há o contato com inúmeros pacientes e a reutilização de
instrumentos, o que aumenta o risco de transmissão de infecções.

► Vias de transmissão
A transmissão de infecções ocorre quando há contato com agentes patogênicos e se diferencia de acordo com o modo
de transmissão. Há, basicamente, quatro formas de transmissão de infecção: transmissão por contato direto ou indireto,
por transferência, via aérea e vetorial.
Com  relação  ao  contato,  na  transmissão  direta  ocorre  a  transferência  física  direta  de  microrganismos  (por  meio  de
contato com pele a pele), como por exemplo quando o audiologista remove um espéculo que estava em contato com a
orelha  do  paciente  sem  o  uso  de  luvas,  ou  quando  toca  uma  orelha  com  purgação  também  sem  o  uso  de  luvas.  Já  a
transmissão  indireta  (contato  com  pacientes  ou  objetos),  pode  ocorrer  quando  o  audiologista  reutiliza  um  espéculo  ou
oliva  contaminados.  Um  exemplo  comum  é  quando  se  faz  a  checagem  de  funcionamento  de  dois  aparelhos  de
amplificação sonora individual com um estetoscópio e não se faz a assepsia apropriada do mesmo entre a testagem dos
aparelhos. Para prevenir a transmissão de contato são exigidos cuidados como uso de equipamento de proteção individual
(EPI), higienização das mãos com água e sabão e aplicação de álcool glicerinado a 70%.
A transmissão de infecções por transferência é assim denominada pois nesta ocorre a transferência de micróbios pela
exposição ou ingestão de água ou alimentos contaminados, como no caso de salmonella.
A transmissão de microrganismos pelo ar ocorre pela disseminação de pequenas partículas ressecadas (< 5 µm) ou pó
contendo microrganismo em suspensão no ar por longos períodos. Perdigotos são partículas maiores que 5 µm que não
ficam  em  suspensão  no  ar  e  que  percorrem  distâncias  de  aproximadamente  um  metro  quando  eliminadas  pela  tosse,
espirros, fala ou durante a realização de procedimentos como aspiração. A transmissão por perdigotos se dá pelo contato
com conjuntivas, mucosas do nariz ou da boca, como o contato parenteral, que ocorre quando há perfuração da pele com
agulhas ou instrumentos cortantes infectados.
A transmissão vetorial ocorre quando há um animal ou inseto portador de agente patogênico que transmite a infecção
a um hospedeiro, como no caso da malária ou dengue, por exemplo.

► Cuidados pessoais
■ Imunização
De  acordo  com  o  Centers  for  Disease  Control  and  Prevention  (1998),  os  profissionais  da  área  da  Saúde  devem  ser
imunizados  para  as  seguintes  doenças:  hepatite  B,  sarampo,  caxumba,  rubéola,  varicela,  tétano,  difteria,  coqueluche,
influenza, febre amarela e tuberculose.
O programa nacional de imunizações (PNI) do Ministério da Saúde (2001)6 considera os profissionais de saúde como
um grupo de risco e preconiza a administração de vacinas para contribuir para o controle ou erradicação de doenças como
meningite,  influenza,  hepatite  B,  febre  amarela,  rubéola,  tuberculose,  tétano,  difteria;  além  ainda  de  preconizar  a
administração de imunobiológicos, soros específicos nos acidentes com animais peçonhentos e soro antirrábico (Quadro
7.1).

► Uso de equipamentos de proteção individual


Os  equipamentos  de  proteção  individual  (EPIs)  constituem  uma  forma  segura  e  eficaz  contra  a  contaminação,
formando  barreiras  protetoras  que  reduzem  o  contato  com  matérias  orgânicas.  Seu  uso  deve  ser  obrigatório  quando
houver riscos de aspersão de fluidos corpóreos para o profissional durante os diversos procedimentos audiológicos. Os
EPIs básicos recomendados são avental, luvas, máscaras, gorro e protetores oculares7.

Avental
O  avental  para  procedimentos  audiológicos  não  precisa  ser  estéril,  mas  deverá  ser  limpo,  longo  e  de  mangas
compridas,  a  fim  de  proteger  roupas  e  superfícies  corporais  sempre  que  houver  risco  de  contaminação.  Deve  ser
confeccionado com material que apresente alguma resistência à penetração de líquidos e de microrganismos, ao desgaste
e à deformação, podendo ser de pano ou descartável. Deve ser retirado na clínica e colocado em sacos de plástico para o
procedimento posterior (limpeza ou descarte), sendo necessário lavá­los separadamente das roupas de uso pessoal. A cor
do jaleco deve ser preferencialmente branca para facilitar a visualização de sujeiras.
Em  relação  ao  vestuário,  cumpre  destacar  que  o  uso  de  brincos  e  anéis  não  é  recomendado  durante  o  atendimento,
pois pode haver o acúmulo de microrganismos. Também é importante fazer o uso de sapatos fechados, evitando assim, o
contato dos pés com os agentes infecciosos.
Luvas
As luvas de procedimentos podem ser de látex ou de plástico e estão indicadas sempre que houver possibilidade de as
mãos entrarem em contato direto com sangue e outros fluidos corporais do paciente, objetos contaminados, ou quando
houver risco de exposição a estes. Seu objetivo é proteger o audiologista e, portanto, devem ser limpas, trocadas entre um
paciente  e  outro,  entre  um  procedimento  e  outro  e  imediatamente  retiradas  após  o  uso.  Quando  estiver  com  as  mãos
enluvadas não se deve manipular objetos fora do campo de trabalho (canetas, fichas clínicas, maçanetas, telefone etc.),
mas caso seja necessário, devem ser utilizadas luvas de sobrepor (de material plástico). É importante lembrar que as mãos
devem ser higienizadas antes e após o uso de luvas, e que essas devem ser sempre descartáveis.

Quadro 7.1 Procedimentos para vacinação preconizados pelo Ministério da Saúde (2001)6.

Especi�cações Composição Vacinação básica Início da vacinação Reforço Via de administração

BCG Bactéria viva atenuada 1 dose Ao nascer 6 anos Intradérmica

Difteria, tétano, Toxinas 3 doses 2 meses 15 meses Intramuscular


coqueluche

Difteria, tétano, adulto Toxinas 3 doses 7 anos A cada 10 anos Intramuscular

Sarampo, caxumba e Vírus atenuado 1 dose 12 meses – Subcutânea


rubéola

Febre amarela Vírus atenuado 1 dose 6 meses A cada 10 anos Subcutânea

Hepatite B Antígeno de superfície do 3 doses Ao nascer – Intramuscular


vírus

Hepatite A Vírus inativado Varia conforme a idade 2 anos – Intramuscular

Infuenza Vírus inativado e Varia conforme a idade 6 meses Anual Intramuscular


puri⑌�cado

Varíola Vírus atenuado 1 ou 2 doses 12 meses – Subcutânea

Pneumococo Polissacarídeos do 1 dose 2 anos 3 anos depois Intramuscular ou


Streptococcus subcutânea
pneumoniae

As  luvas  estéreis  são  feitas  de  látex,  esterilizadas,  descartáveis  e  devem  ser  usadas  em  procedimentos  invasivos  ou
para esterilização de instrumentos.
As luvas devem ser retiradas imediatamente após o atendimento, sem que haja toque na parte externa. O descarte deve
ser feito em lixo apropriado para material infectante e as mãos devem ser lavadas assim que as luvas forem retiradas.

Máscaras
Devem  ser  usadas  quando  houver  riscos  de  aspersão  de  fluidos  corpóreos  para  o  profissional  durante  os  diversos
exames e procedimentos audiológicos. Devem ser confortáveis e bem ajustadas ao nariz e à boca, podendo ser usadas por
tempo indeterminado, desde que estejam secas, limpas e íntegras. Antes de colocar a máscara deve­se higienizar as mãos
e durante o seu uso não deverá ser tocada nem guardada no bolso ou pendurada no pescoço após o uso. Deverá ser trocada
sempre que estiver úmida.

Gorro
Os  cabelos  soltos  dispersam  muitas  partículas  carreadoras  de  bactérias  e  por  isso  o  uso  do  gorro  proporciona  uma
barreira efetiva para o profissional e para o paciente. Deverá ser usado em situações em que há possibilidade de contato
com  sangue,  gotículas  de  saliva  e  aerossol,  com  risco  de  esses  fluidos  atingirem  os  cabelos  do  profissional.  O  gorro
deverá cobrir completamente os cabelos e não deve ser tocado com as mãos contaminadas. Para retirá­lo, o mesmo deverá
ser puxado pela parte superior central e descartado no lixo.

Protetores oculares
Os  protetores  oculares  são  indicados  para  proteger  a  mucosa  ocular  de  sangue  e  gotículas  aerossóis.  Atualmente,  a
escolha  de  protetores  oculares  inclui  viseiras  amplas  de  plástico  ou  vidro,  devendo  sempre  ter  protetores  laterais,  sem
perda da acuidade visual ou desconforto excessivo. Deve ser submetido à limpeza, pois é um EPI reutilizável.

■ Higienização das mãos


Embora a higienização das mãos seja a medida mais importante e reconhecida há muitos anos na prevenção e controle
das  infecções  nos  serviços  de  saúde,  colocá­la  em  prática  consiste  em  uma  tarefa  complexa  e  difícil.  O  uso  de  água  e
sabão, aliado à fricção, remove a sujidade que favorece a permanência e multiplicação de microrganismos. Além disso,
remove  os  microrganismos  que  colonizam  camadas  superficiais  da  pele,  a  oleosidade,  o  suor  e  as  células  mortas,
prevenindo e reduzindo as infecções causadas pelas transmissões cruzadas.
Como higienizar as mãos (Figura 7.1):

• Retirar anéis, pulseiras, relógios
• Abrir a torneira sem encostar na pia, para não contaminar a roupa (quando não houver pedal)
• Ensaboar as palmas das mãos e metade do antebraço por pelo menos 15 segundos, formando espuma
• Ensaboar o dorso da mão com movimentos circulares

Figura 7.1 Etapas da higienização das mãos.
• Friccionar os espaços interdigitais deslizando uma mão sobre a outra
• Friccionar as articulações de uma mão com o auxílio da outra
• Friccionar o polegar de uma mão com o auxílio da outra
• Friccionar as unhas e extremidades dos dedos de uma mão na palma da outra com movimentos circulares
• Enxaguar as mãos da extremidade dos dedos em direção ao antebraço, deixando a água penetrar nas unhas e espaços
interdigitais (mão em forma de concha). Retirar toda a espuma e os resíduos de sabão, sem deixar a água respingar na
roupa e no piso
• Enxugar as mãos com papel­toalha descartável ou dispositivo eletrônico de ar quente
• Secar  as  mãos  completamente,  pois  este  é  o  primeiro  passo  na  prevenção  de  irritações  na  pele.  Se  a  torneira  for
manual, utilizar o mesmo papel­toalha para fechá­la
• Descartar o papel­toalha na lixeira.

As  unhas  devem  ser  mantidas  sempre  curtas  para  evitar  o  acúmulo  de  microrganismos.  O  uso  de  esmaltes  escuros
deve ser evitado, pois impossibilita a visualização de sujidade.

Sabões e antissépticos
Os  sabões  têm  ação  detergente,  permitindo  que  a  água  remova  a  sujidade,  detritos,  impurezas  da  pele  e
microrganismos  não  colonizadores.  São  substâncias  que  agem  por  ação  mecânica  e  não  têm  atividade  bactericida.  Sua
capacidade  de  limpeza  varia  em  função  da  matéria­prima  utilizada  em  sua  fabricação  e  apresentam­se  nas  formas  de
barra,  pó  e  líquido.  O  sabão  líquido  é  o  mais  indicado  para  higienização  das  mãos  devido  ao  seu  menor  risco  de
contaminação. Caso seja preciso utilizar sabão em barra, deve­se optar sempre por um de pequeno tamanho para que a
substituição seja frequente, enxaguá­lo antes do uso e acondicioná­lo em suporte vazado, evitando assim sua permanência
em meio úmido para evitar o crescimento bacteriano.
A higienização do dispensador do sabão líquido ou saboneteira deverá ser feita com água, sabão e secagem, seguida
de desinfecção com álcool etílico a 70%, no mínimo uma vez por semana. Para a secagem das mãos deve­se usar sempre
o papel­toalha. Não estão indicados secadores elétricos, uma vez que dificilmente se obedece ao tempo necessário para
secagem das mãos, além de haver dificuldade em seu acionamento. Também não está indicado o uso de toalhas de tecido
ou de rolo, pois permanecem úmidas quando não substituídas.
A  higienização  constante  das  mãos  pode  causar  ressecamento,  eczema  e  rachaduras  na  pele,  que  por  sua  vez
aumentam  o  risco  de  infecção  para  o  paciente  e  para  o  profissional.  Por  isso,  é  recomendado  que  o  sabão  contenha
emoliente  em  sua  formulação,  o  que  evita  ressecamento  e  dermatites.  O  uso  de  cremes  hidratantes  e  loções  entre  as
higienizações das mãos também pode ser realizado, desde que estejam acondicionados em recipientes individuais e que
sejam de uso único.
Os  antissépticos  são  formulações  bactericidas  que  têm  boa  ação  tuberculocida,  não  são  esporicidas,  mas  são  ativos
para gram­positivos e gram­negativos, incluindo flora residente da pele, além de fungicidas e virucidas para alguns vírus
encapsulados. Os antissépticos devem ser armazenados em recipientes fechados, que devem ser higienizados e secos antes
do reabastecimento, além de rotulados e datados com escala de troca semanal.
O álcool também é um excelente germicida, com tempo de ação imediato (em torno de 30 segundos) e que se evapora
rapidamente,  não  tendo  ação  residual.  Provoca  a  morte  microbiana  após  exposição  por  até  três  horas,  é  inativado  pela
presença  de  matéria  orgânica  e  sua  atividade  parece  não  ser  alterada  significativamente  com  pequenas  quantidades  de
sangue. Em concentrações de 60 a 90% é bastante efetivo, mas as mais usadas não são superiores a 70%, por causarem
menor ressecamento da pele e terem menor custo.
O álcool é uma substância inflamável que exige ser estocado em temperaturas locais adequadas. Quando preparado
com emolientes, minimiza a desidratação da pele e tem maior aceitabilidade.
O Quadro 7.2 indica quando as mãos devem ser lavadas.

Quadro 7.2 Indicação da higienização | Lavagem das mãos.

Sempre Antes e depois

• Quando as mãos estiverem sujas • Do uso de luvas


• Quando houver contato com qualquer artigo ou equipamento contaminado • De diversos procedimentos realizados em um mesmo paciente
• Quando houver contato com sangue ou qualquer outro ᠀�uido corporal • Do turno de trabalho
• Do uso do sanitário
• Das refeições

■ Cuidados com o ambiente | Higienização


Considera­se área crítica todo ambiente onde existir risco aumentado de transmissão de infecção, onde se realizarem
procedimentos de risco ou onde existirem pacientes com sistema imunológico comprometido. Incluem­se nesta categoria
os  ambientes  que  abrigam  procedimentos  cirúrgicos  e  de  parto,  unidades  de  terapia  intensiva,  locais  de  atividade  de
diálise,  de  internação  de  recém­nascidos,  de  procedimentos  de  análises  clínicas,  preparo  de  alimentos  e  lavagem  de
roupas. Os locais que contêm matéria orgânica podem causar riscos a pacientes e profissionais de saúde e por isso precisa
de  descontaminação,  sendo  necessário  o  uso  de  EPI  durante  o  processo  de  limpeza  (luvas  de  borracha  e  botas  de
polietileno).
As áreas semicríticas compreendem todos os demais compartimentos ocupados por pacientes com doenças infecciosas
de baixa transmissibilidade e ou doenças não infecciosas. As superfícies fixas (pisos, paredes, tetos, portas, mobiliários e
demais  instalações)  não  representam  riscos  significativos  de  contaminação.  Portanto,  a  desinfecção  rotineira  dessas
superfícies torna­se necessária somente quando houver depósito ou respingo de matéria orgânica.
Áreas não críticas são todos os demais compartimentos dos estabelecimentos de assistência à saúde. Para facilitar a
limpeza  de  consultórios  e  clínicas,  o  revestimento  de  paredes,  pisos  e  tetos  deve  ser  resistente  à  lavagem  e  ao  uso  de
desinfetantes  e  ter  o  menor  número  de  frestas  e  ranhuras  possível.  As  tintas  utilizadas  em  paredes  e  tetos  devem  ser
resistentes a lavagens e ao uso de desinfetantes. Os armários, balcões e mesas auxiliares devem ser lisos, sem ranhuras e
fáceis  de  limpar  e  desinfetar.  O  mais  adequado  nas  instituições  de  saúde  é  que  os  ambientes  sejam  bem  iluminados  e
arejados  por  meio  de  janelas,  não  sendo  recomendado  o  uso  de  ventiladores,  pois  estes  provocam  a  elevação  das
partículas de poeira no ambiente.

■ Cuidados com os materiais utilizados | Desinfecção, esterilização, descarte


Na década de 1960, Spaulding classificou os artigos utilizados na assistência à saúde em três categorias:

1. Críticos:  são  aqueles  que  entram  em  contato  com  o  tecido  estéril  ou  sistema  vascular,  com  alto  risco  de  causar
infecção  quando  contaminados  com  qualquer  tipo  de  microrganismo.  São  considerados  críticos  os  materiais
cirúrgicos, agulhas e outros materiais intravasculares, cateteres, próteses e materiais de implante.
2. Semicríticos:  os  que  entram  em  contato  com  membranas  mucosas  intactas  ou  com  pele  lesada.  É  recomendada  a
desinfecção de alto nível ou esterilização, quando possível.
3. Não  críticos:  aqueles  que  entram  em  contato  com  a  pele  íntegra  do  paciente,  e  por  isso  requerem  desinfecção  de
baixo ou médio nível, ou apenas limpeza.

Primeiramente  deve­se  classificar  o  artigo  utilizado  de  acordo  com  o  seu  potencial  risco  de  infecção,  para  depois
definir o tipo de processamento a que ele será submetido e qual EPI deverá ser usado no seu manuseio.
Na  prática  da  audiologia  são  utilizados  artigos  considerados  não  críticos  (eletrodos,  cuba,  fones,  vibrador)  e
semicríticos  (espéculos,  olivas,  cânula  para  irrigação).  Deste  modo,  a  limpeza  desses  materiais  deve  ser  realizada  por
meio dos processos de desinfecção ou esterilização recomendados e possíveis.

Quadro 7.3 Classi⑌�cação e manejo de materiais de assistência à saúde.

Artigo Classi�cação Manejo EPI necessário

Otoscópio Não crítico Limpeza Luvas

Espéculos Semicrítico Desinfecção Luvas

Olivas Semicrítico Descarte Luvas

Fones de ouvido (TDH-39) Não crítico Limpeza Luvas

Fones de inserção Semicrítico Descarte Luvas


Vibrador ósseo Não crítico Limpeza Luvas

Eletrodos Não crítico Limpeza Luvas

Mangueira de irrigação de água Semicrítico Desinfecção Luvas

Cuba para irrigação de água Não crítico Limpeza Luvas

Otocalorímetro a ar Não crítico Limpeza Luvas

EPI = equipamento de proteção individual.

Nos  ambientes  hospitalares,  a  desinfecção  é  feita  nos  setores  próprios  e  a  autoclave  é  a  forma  mais  comum  para
desinfecção de materiais como inox, por exemplo. No entanto não é recomendada para olivas, pois estas se deterioram no
processo  que  envolve  fonte  excessiva  de  calor.  Atualmente,  muitos  materiais  utilizados  na  clínica  audiológica  são
descartáveis  como  eletrodos  e  olivas  de  fones  de  inserção,  que  devem  ser  eliminados  após  o  uso  em  lixo  próprio  para
materiais biológicos.
O  processamento  dos  artigos  envolve  basicamente  três  etapas:  limpeza,  desinfecção  e  esterilização,  que  devem  ser
realizadas em local apropriado e destinado somente a este fim. Falhas nesses processos podem determinar riscos graves
para os pacientes e para os profissionais de saúde que entram em contato com esses artigos antes, durante e depois do
reprocessamento.
A limpeza deverá sempre preceder a desinfecção e a esterilização, a fim de reduzir a quantidade de microrganismos
presentes nos materiais e remover todo material orgânico e/ou resíduos como óleo, sangue, pus e outras secreções. Se não
retirada  completamente,  a  sujidade  poderá  funcionar  como  barreira  física  de  proteção  contra  os  desinfetantes  anti­
microbianos,  dificultando  a  desinfecção.  No  processo  de  limpeza  dos  materiais  utiliza­se  água  e  sabão  com  auxílio  de
escova, pano ou esponja. Os itens articulados (como por exemplo o otoscópio) devem ser desmontados e limpos em todas
as suas superfícies. Artigos que não possam ser submersos devem ser limpos com compressa de água e sabão.
Sempre  que  houver  algum  tipo  de  acidente  com  material  biológico,  deve­se  fazer  a  limpeza  do  local  afetado  e
procurar  um  serviço  médico  de  infectologia  para  conhecimento  dos  cuidados  locais,  notificação  e  profilaxia  pós­
exposição. Apesar de raros, estes eventos podem ocorrer e não devem ser subestimados.
Um  estudo  realizado  por  Bankaitis  (2002)  apontou  que  o  cerúmen  deve  ser  considerado  um  agente  potencialmente
infeccioso.  A  existência  de  microrganismos  bacterianos  ou  fungos  na  superfície  de  moldes  auriculares  e  aparelhos  de
amplificação  sonora  individuais  intra­aurais  foi  investigada,  e  quando  presentes,  eles  foram  identificados.  Nesta
identificação foi encontrado, em 9 de 10 instrumentos estudados, o agente Staphylococcus, além de nove outras bactérias
e três tipos diferentes de fungos.
Todas  as  medidas  adotadas  dependem  das  características  do  exame  audiológico  e  do  ambiente  onde  é  realizado
(consultório, clínica, hospital, empresa etc). Alguns exemplos estão descritos no Quadro 7.3.
Por  fim,  a  biossegurança  é  responsabilidade  ética  do  profissional  de  saúde  para  com  o  seu  paciente,  para  consigo
mesmo e com o ambiente e faz parte dos cuidados indispensáveis ao bom exercício da profissão.

► Referências bibliográ�cas
1. Teixeira P, Valle S. Biossegurança: uma abordagem multidisciplinar. Rio de Janeiro: Ed. FIOCRUZ, 1996.
2. Costa MAF. Biossegurança: segurança química básica para ambientes biotecnológicos e hospitalares. São Paulo: Santos, 1996.
3. Santos JN, Fernandes CF, Gil MP, Eugênio ML, Mancini PC. Condutas de biossegurança em ambulatório de fonoaudiologia da rede
SUS. Distúrb Comum, 26(1):42­49, 2014.
4. Brasil. Portaria no 485, de 11 de novembro de 2005. NR­32­Segurança e Saúde. Diário Oficial da União – DOU de 16 de novembro
de 2005 – que dispõe sobre a segurança e saúde no trabalho em serviços de saúde.
5. Bankaitis AU, Kemp RJ. Infection control in the audiology clinic. Boulder, CO, Auban, 2004.
6. Aranda CMSS et al. Manual de Procedimentos para Vacinação. 4. ed. Brasília: Ministério da Saúde : Fundação Nacional de Saúde;
2001.
7. Kemp  RJ,  Roeser  RJ,  Pearson  DW,  Ballachandra  BB.  Infection  control  for  the  professions  of  audiology  and  speech  language
pathology. Olathe: Iles Publications; 1996.
Seção 2
Diagnóstico Audiológico

 8 | Audiometria Tonal Liminar e de Altas Frequências
 9 | Avaliação da Percepção de Fala na Avaliação Audiológica Convencional
10 | O Mascaramento nas Avaliações Audiológica e Eletrofisiológica
11 | Medidas de Imitância Acústica
12 | Reflexo Acústico | Aplicações Clínicas
13 | Mecanismos Fisiológicos Subjacentes à Geração de Emissões Otoacústicas
14 | Eletrococleografia
15 | Microfonismo Coclear de Estado Estável
16 | Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico
17 | Resposta Auditiva de Estado Estável
18 | Potencial Evocado Auditivo de Média Latência
19 | Potencial Evocado Auditivo Cognitivo
20 | Mismatch Negativity (MMN)
21 | Avaliação do Processamento Auditivo | Testes Comportamentais
22 | Uso de Questionários na Investigação do Processamento Auditivo
► Determinação dos limiares por condução aérea e condução óssea
A audição é um dos sentidos com maior impacto em nossa relação com a sociedade e ambiente. Ela é essencial ao
desenvolvimento da comunicação oral e das relações educacionais e profissionais. A avaliação audiológica é composta
por diversos procedimentos comportamentais, eletroacústicos e eletrofisiológicos. A confirmação da deficiência auditiva
não  é  obtida  apenas  pelo  resultado  de  um  único  procedimento,  sendo  necessário  à  aplicação  de  um  conjunto  de
procedimentos  que  será  analisado  (princípio  cross­ckeck)1,  permitindo  classificar  a  alteração  auditiva  existente  e
posteriormente o tratamento mais adequado. Neste contexto, este capítulo irá tratar especificamente da audiometria tonal
liminar (ATL). O leitor será capaz de entender os procedimentos para medição do limiar auditivo pela condução aérea e
óssea,  assim  como  os  fatores  que  podem  influenciar  a  obtenção  do  limiar  auditivo  na  audiometria  tonal  liminar
convencional e de altas frequências.

► Avaliação audiológica
A avaliação audiológica tem como objetivo principal determinar a integridade do sistema auditivo, além de identificar
tipo, grau e configuração da perda auditiva em cada orelha, caracterizando os problemas associados e as condições que
possam  levar  ao  handicap2.  Com  o  resultado  da  avaliação  audiológica,  é  realizado  o  planejamento  da  intervenção,
incluindo a indicação de dispositivos eletrônicos de amplificação, sistemas auxiliares (sistema FM ou sensores táteis) e
estratégias educacionais; além de considerar a necessidade de o indivíduo ser encaminhado para serviços complementares
ou  adicionais  como  por  exemplo  testes  eletrofisiológicos,  avaliações  específicas  de  linguagem  e  cognição,  avaliações
médicas, intervenção cirúrgica, entre outros. Estes encaminhamentos são baseados na história clínica, nas observações e
comportamento auditivo e de linguagem do indivíduo e nos resultados dos testes realizados. Todas as informações obtidas
durante  este  processo  devem  ser  registradas  no  prontuário  do  indivíduo,  em  protocolos  específicos  que  permitam  o
acompanhamento  da  evolução  do  mesmo,  como  também  a  comunicação  entre  os  profissionais  das  diversas  áreas
envolvidos.
Para o processo de diagnóstico audiológico são necessários procedimentos padrão, como a inspeção do meato acústico
externo (MAE) para verificar se não há impedimentos para a realização da avaliação audiológica. Em seguida é realizada
a entrevista ou anamnese, com a participação de um acompanhante, quando necessário, com o objetivo de investigar a
queixa auditiva, o impacto dessa queixa na vida do indivíduo, além do histórico da saúde geral e auditiva, assim como
tratamentos realizados. A seguir são realizados os procedimentos mais comumente utilizados na avaliação da audição de
acordo com a faixa etária do indivíduo ou nível cognitivo, além de questionários padronizados e adaptados para a língua
portuguesa.
A observação do comportamento auditivo, assim como a história clínica observada durante a entrevista possibilitam o
diagnóstico  audiológico,  antecipando  os  resultados  esperados  na  audiometria  tonal  liminar  –  ATL.  Nesse  momento,  o
avaliador deve dispor de tempo e ter habilidade e competência para refletir sobre o que poderá ser obtido na ATL, bem
como  na  orientação.  Na  orientação,  realizada  na  presença  ou  não  de  acompanhante,  deve­se  esclarecer  o  diagnóstico
audiológico, as formas de enfrentamento das dificuldades auditivas e fornecer estratégias facilitadoras de comunicação,
periodicidade de acompanhamento audiológico, assim como intervenção auditiva.
A  avaliação  audiológica  convencional  ou  básica  é  composta  pelos  procedimentos  ATL,  logoaudiometia,  ou  seja:
limiar  de  reconhecimento  de  fala  (SRT  –  speech  reception  threshold)  e  índice  percentual  de  reconhecimento  de  fala
(IPRF) e imitanciometria.

► Audiometria tonal liminar | De⑌�nição


A ATL é fundamental para o processo do diagnóstico audiológico e determina os limiares auditivos comparando estes
valores  com  os  padrões  de  normalidade,  usando  como  referência  o  tom puro.  A  ATL  determina  a  frequência  (Hz)  e  a
intensidade  (dB)  com  que  os  sons  podem  ser  detectados  na  faixa  de  20  a  20.000  Hertz  (Hz).  Os  níveis  de  intensidade
pesquisados  encontram­se  entre  0  a  120  ou  125  dBNA  de  acordo  com  a  saída  máxima  de  cada  equipamento,  para  os
limiares de condução aérea e entre 50 a 65 dBNA para os limiares de condução óssea.
A  audiometria  tonal  liminar  –  ATL  é  o  principal  teste  a  ser  realizado,  considerado  padrão­ouro  da  avaliação  da
audição, uma vez que por meio deste teste é possível definir a presença da deficiência auditiva e caracterizá­la quanto ao
tipo, grau e configuração audiométrica. Com o resultado obtido na ATL, é possível determinar sobre o topodiagnóstico da
lesão,  ou  seja,  orelhas  externa,  média  e  interna  e  inferir  sobre  como  estas  lesões  podem  comprometer  o  desempenho
comunicativo do individuo, assim como justificar sua queixa auditiva. A ATL é um método que classifica a deficiência
auditiva em variados graus de severidade, mas não avalia qualitativamente a deficiência auditiva, ou seja, a determinação
dos limiares auditivos possibilita:

1. Determinar a existência da deficiência auditiva, quanto ao tipo, grau e configuração da deficiência auditiva.
2. Auxiliar para o diagnóstico diferencial das lesões de orelha média e orelha interna.
3. Fornecer informações para estabelecer a causa da deficiência auditiva.
4. Fornecer informações para o processo de habilitação e reabilitação, e aconselhamento ao indivíduo de acordo com a
postura do mesmo frente ao plano de tratamento.
5. Orientação  ao  indivíduo  ou  família/responsável  quanto  aos  resultados  da  avaliação  audiométrica  e  opções  de
tratamento.
6. Determinação da necessidade de encaminhamento para atendimento médico.

Para tanto, é pesquisado o mínimo de intensidade sonora em que o indivíduo detecta a presença do tom puro em cada
frequência avaliada na condução aérea (250, 500, 1.000, 2.000, 3.000, 4.000, 6.000 e 8.000 Hz), ou na condução óssea
(500, 1.000, 2.000, 3.000 e 4.000 Hz) tanto na orelha direita como na orelha esquerda. O nível mínimo de intensidade
sonora ou o menor nível de intensidade sonora em que uma pessoa detecte a presença do sinal em 50% das apresentações
é  definido  como  limiar  auditivo.  As  informações  dos  limiares  auditivos,  de  cada  frequência,  são  registradas  em  um
gráfico denominado audiograma.

► Audiograma
O  audiograma,  conforme  recomendado  pela  ASHA  (1990)3  deve  ser  construído  como  uma  grade  na  qual  as
frequências, em Hertz (Hz) estão representadas logaritmicamente na abscissa, e o nível de audição (NA), em decibel (dB)
na  ordenada.  Para  garantir  dimensão  padronizada  do  audiograma,  cada  oitava  na  escala  de  frequências  deve  ser
equivalente  ao  espaço  correspondente  a  20  dB  na  escala  do  nível  de  audição.  O  eixo  da  abscissa  deve  incluir  as
frequências de 125 Hz a 8.000 Hz com a legenda de “Frequência em Hertz (Hz)”. O eixo da ordenada deve incluir níveis
de audição de –10 dB a 120 dB NA com a legenda de “Nível de Audição em Decibel (dB)”.
A  Figura  8.1  apresenta  um  audiograma  com  os  eixos  de  frequência  e  intensidade;  na  vertical  encontram­se  as
intensidades (medidas em decibel) e na horizontal as frequências (medidas em Hz).
A  fim  de  que  se  possam  determinar  os  limiares  auditivos  dos  indivíduos  e  determinar  a  existência  de  deficiências
auditivas é fundamental que esta avaliação seja realizada em ambiente adequado e audiômetro calibrado de acordo com
padrões  internacionais.  O  audiômetro  deve  atender  à  norma  IEC  60645­14  (2001)  e  ser  calibrado  de  acordo  com  as
normas ISO5 389(1998) ou ANSI S.3.6 (2010)6. O ambiente adequado para a realização da ATL é a cabine acústica ou
ambiente  acusticamente  tratado,  conforme  resolução  do  Conselho  Federal  de  Fonoaudiologia  (CFFa  no  364/2009)7  e
Norma ISO 8253­1 (1989)8. É importante salientar que a cabina acústica é indicada para que o ruído não prejudique a
obtenção  dos  limiares  auditivos.  A  mensuração  dos  níveis  de  pressão  sonora  do  ruído  ambiente  deve  ser  realizada  de
acordo com metodologias específicas e pressupõe a utilização de medição de terços de oitavas. A empresa escolhida para
fazer  este  serviço  deve  comprovar  que  seus  equipamentos  são  calibrados  no  Inmetro  ou  laboratório  integrante  da  rede
RBC (Rede Brasileira de Calibração). O certificados de calibração do audiômetro e laudo de medição da cabine acústica
devem comprovar rastreabilidade ao Inmetro ou laboratório RBC.

Figura 8.1 Audiograma, no qual se observam os eixos de frequência e intensidade.

As Figuras 8.2 e 8.3 apresentam um modelo de cabine acústica seguidas pelas figuras de pêra de resposta, Figura 8.4.
A Figura 8.5 é um modelo de sala acusticamente tratada.
Os níveis de pressão sonora (NPS) máximos que são permitidos em uma sala para se obter o “0” (zero) dBNA estão
descritos na norma ANSI S.3.1(1991)9 e apresentados no Quadro 8.1.

Figura 8.2 Cabine acústica.
Figura 8.3 Cabine.

Figura 8.4 Pêra de respostas.
Figura 8.5 Sala acusticamente tratada.

Quadro 8.1 Níveis de ruído ambiental, em dBNPS, aceitáveis para oitavas para cabinas (ANSI, S.3.1, 1991).

Frequência (Hz) Fones (dBNPS) Campo livre ou condução óssea (dBNPS)

125 34,0 28,0

250 22,5 18,5

500 19,5 14,5

1000 26,5 14,0

2000 28,0 8,5

4000 34,5 9,0

8000 43,5 20,5

A partir do momento em que as condições mínimas tenham sido estabelecidas, ou seja: a realização da entrevista, da
inspeção do meato acústico externo (MAE), audiômetro e cabinas aferidas, a ATL pode ser realizada. Ao iniciar a ATL,
algumas dúvidas podem surgir para os profissionais menos experientes, como: Qual a idade mínima para a realização da
ATL? De acordo com Alvarenga et al. (2006)10, a ATL pode ser realizada a partir dos 6 meses de idade, diferindo apenas
no  tipo  de  comportamento  que  será  analisado,  nesses  casos,  são  testes  com  reforço  visual,  assunto  este  discutido  no
Capítulo 20, assim como a ATL condicionada, indicada para crianças a partir de 2 anos e meio. Sendo assim, a ATL é
indicada  para  crianças  a  partir  do  momento  em  que  ela  consiga  demonstrar  que  compreendeu  as  orientações  para
realização da ATL.

► Pesquisa dos limiares


O indivíduo deve estar sentado em cadeira confortável, de preferência de frente ao fonoaudiólogo, assim ele poderá
monitorar as expressões faciais e mudanças comportamentais do indivíduo, bem como manter algum contato com ele, o
que em geral aumenta a confiabilidade. Quando se olha para o indivíduo, é possível usar expressões faciais e gestos para
encorajar suas respostas.
Durante  a  pesquisa  dos  limiares  de  audibilidade,  realizada  na  condução  aérea  (VA)  e  condução  óssea  (VO),  os
indivíduos devem ser instruídos a levantar a mão ou usar a pera de resposta (um assessório que acompanha o audiômetro)
para  todos  os  estímulos  detectados,  mesmo  que  em  fraca  intensidade.  O  exame  deve  ser  iniciado  pela  melhor  orelha,
informação obtida na entrevista. A frequência inicial do teste é de 1.000 Hz e em seguida serão obtidos os limiares de
audibilidade nas frequências de 2.000, 3.000, 4.000, 6.000, 8.000, 500 e 250 Hz, nesta ordem. Em geral, inicia­se a 50 dB
NA  para  indivíduos  ouvintes  ou  com  perdas  auditivas  discretas  (American  Standard  Hearing  Association  –  ASHA,
1988)11.
A técnica frequentemente utilizada para a obtenção dos limiares, com os diferentes tipos de transdutores, é o método
descendente, a qual envolve os seguintes passos:

a) O estímulo sonoro será apresentado em um nível de intensidade facilmente percebido pelo indivíduo.
b) A intensidade será diminuída em intervalos de 10 dB até que o estímulo se torne inaudível.
c) A intensidade será aumentada em intervalos de 5 dB até que o indivíduo perceba novamente a presença do som.
d) Preferencialmente é usado o tom contínuo, mas se o indivíduo informar a presença de zumbido, é recomendável o uso de tom puro
modulado (warble) ou pulsátil, o que deverá ser anotado.

Para a apresentação do estímulo durante a pesquisa do limiar audiológico o fonoaudiólogo deverá estar atento a alguns
cuidados,  como:  não  apresentar  estímulos  sonoros  ritmados  para  evitar  o  condicionamento,  ou  seja,  deve­se  evitar
apresentar  o  estímulo  em  tempos  iguais,  sempre  prestando  atenção  se  é  resposta  realmente  ou  se  o  indivíduo  está
condicionado,  principalmente  naqueles  que  realizam  várias  audiometrias  com  o  passar  dos  anos;  pistas  visuais  como
alternando  olhar  entre  o  equipamento  e  o  indivíduo  testado  devem  ser  evitadas,  deve­se  apenas  olhar  ou  só  para  o
equipamento prestando atenção na movimentação de braço ao acender e apagar a luz no equipamento, ou somente para o
indivíduo  testado;  evitar  movimentos  de  braços  e  mãos  ao  apresentar  o  estímulo;  certificar­se  de  que  o  indivíduo  não
esteja enxergando suas mãos manipulando o equipamento; observar se o acompanhante, caso esteja presente na hora do
exame, não está dando pistas ao indivíduo e por fim verificar se o indivíduo está apresentando sinais de desconforto como
fome, sono ou alguma outra interferência que possa prejudicar a confiabilidade do exame uma vez que este depende das
respostas do indivíduo.
Será  considerado  o  limiar  de  audibilidade  o  menor  nível  de  intensidade  no  qual  o  indivíduo  perceba  50%  das
apresentações sonoras, ou seja: duas de quatro apresentações. Caso os limiares obtidos nas frequências de 1.000, 2.000,
3.000, 4.000, 6.000, 8.000 Hz apresentem muitas discrepâncias, por exemplo, diferenças de limiares superiores a 30 dB, é
sugerido  retestar  a  frequência  de  1.000  Hz  para  verificar  a  consistência  da  resposta  e  em  seguida  testar  as  frequências
graves (de 500 e 250 Hz). Após realizar o teste na melhor orelha, o mesmo procedimento será realizado na orelha oposta.
Os  resultados  serão  registrados  no  audiograma,  sob  a  forma  de  símbolos  internacionais.  Estes  símbolos  foram
recomendados pela ASHA (1988)11; são atribuídos cor, ou seja, vermelho para orelha direita e azul para orelha esquerda,
forma e direção diferentes para cada orelha. Uma vez recomendados, os símbolos devem ser obrigatoriamente seguidos.
Os  símbolos  recomendados  pela  ASHA,  1988,  são  apresentados  na  Figura  8.6.  Cada  símbolo  audiométrico  deve  ser
representado  para  que  seja  possível  o  reconhecimento  de  imediato  da  orelha  avaliada  e  o  tipo  de  teste  realizado.  Na
pesquisa do limiar auditivo, deve­se ficar atento ao limite máximo de saída do audiômetro, tanto para a pesquisa de VA
quanto para VO, e quando não se obtém resposta, usa­se a anotação de resposta ausente, que deve ser anotada no valor
correspondente ao máximo de saída do audiômetro para cada frequência testada.

Figura 8.6 Símbolos recomendados pela ASHA. (Esta figura encontra­se reproduzida em cores no Encarte.)

► Variabilidades acústicas
A variabilidade acústica é definida como a diferença no limiar entre indivíduos devido a diferenças na transmissão
sonora por todo o meato acústico externo (MAE) até a membrana timpânica. São mudanças observadas nos resultados da
avaliação,  caso  ocorram  pequenas  alterações  no  posicionamento  da  fonte  sonora  relativa  à  orelha.  Dessa  forma,  as
mudanças nas características da transmissão da onda sonora à orelha serão significantes para alterar o nível de pressão
sonora  que  atinge  a  membrana  timpânica.  Quando  presente,  a  variabilidade  acústica  pode  provocar  interferências  nos
resultados de análises intraindivíduo, proporcionando a não repetibilidade dos resultados e aceitabilidade clínica, ou seja,
a  confiabilidade.  De  acordo  com  a  Norma  de  Segurança  IEC  60645­54  para  calibração  de  audiômetro,  é  permitido
considerar uma tolerância de até mais ou menos 5 dB, embora pesquisas tenham mostrado uma repetibilidade estável de
mais ou menos 10 dB entre testerestes.

► Pesquisa da condução aérea


Na  pesquisa  dos  limiares  de  VA,  em  geral  a  frequência  inicial  do  teste  é  1.000  Hz,  e  em  seguida  serão  obtidos  os
limiares  de  audibilidade  nas  frequências  de  2.000,  3.000,  4.000,  6.000,  8.000,  500  e  250  Hz,  nesta  sequência.  Estudos
realizados indicaram que a confiabilidade teste­reteste era ligeiramente melhor na frequência de 1.000 Hz (Harris, 194512;
Dadson e King, 1952)13. Por esta razão, as normas internacionais ANSI S. 3.66 e ISO 35 recomendaram o início do teste
em 1.000 Hz, embora a sensibilidade auditiva na frequência de 2.000 Hz seja ligeiramente melhor. O fonoaudiólogo deve
indicar qual frequência iniciada, quando não a de 1.000 Hz.
Caso  os  limiares  obtidos  nas  frequências  de  1.000,  2.000,  3.000,  4.000,  6.000  e  8.000  Hz  apresentem  muitas
discrepâncias, por exemplo, diferenças superiores a 30 dB, sugere­se retestar a frequência de 1.000 Hz para verificar a
consistência da resposta e, em seguida, testar as frequências graves, 500 e 250 Hz. Se houver diferença de 20 dB ou mais
entre  as  oitavas  adjacentes,  deve­se  testar  as  frequências  intraoitavas,  ou  seja  750  Hz  ou  1.500  Hz,  por  exemplo,  se  a
diferença entre os limiares obtidos para 1.000 e 2.000 Hz for igual ou superior a 20 dB, sugere­se testar 1.500 Hz. Antes
de iniciar o teste na segunda orelha, retestar o limiar de 1.000 Hz, para garantir a confiabilidade teste­reteste.
Os  limiares  de  VA  refletem  a  integralidade  de  todo  o  mecanismo  auditivo  periférico,  uma  vez  que  o  estímulo  é
transmitido por meio do MAE, cavidade da orelha média, cóclea e será transmitido ao sistema auditivo central. Portanto,
ao identificar um problema na VA, não será possível determinar o local da lesão no sistema auditivo, uma vez que esta
perda  auditiva  será  resultado  da  alteração  em  algum  local  do  sistema  auditivo,  ou  seja,  na  orelha  externa,  média  ou
interna,  alterações  nas  vias  nervosas  que  conduzem  o  sinal  ao  cérebro  ou  na  combinação  de  todos  eles.  Por  meio  dos
limiares de VA, é possível classificar a deficiência auditiva quanto ao grau de severidade.

► Tipos de transdutores | VA
São  encontrados  no  mercado  três  tipos  de  fones  auriculares,  os  supra­aurais,  os  circum­aurais  e  de  inserção,  todos
utilizados para obtenção dos limiares de audibilidade, tanto para tons puros como para estímulos de fala; a colocação dos
fones ou um ajuste inadequado pode levar a uma atenuação de energia sonora do estímulo sonoro apresentado.
Os fones supra­aurais (TDH­39) são os mais frequentemente usados na clínica fonoaudiológica; o coxim do fone é
pressionado  contra  o  pavilhão  auricular,  sendo  assim,  uma  grande  área  do  crânio  fica  exposta  à  vibração  nestes
transdutores.  É  importante  que  o  diafragma  do  fone  fique  posicionado  em  oposição  da  abertura  do  MAE.  Além  disso,
deve­se evitar o colabamento de conduto, especialmente em pacientes mais velhos. Se houver suspeita de colabamento de
conduto,  o  fonoaudiólogo  deve  utilizar  alguma  técnica  para  manter  o  MAE  aberto,  com  a  introdução  de  uma  oliva  ou
puxar a orelha ligeiramente para trás e para cima ao colocar o fone, ou mesmo o uso do fone de inserção.
Na orelha externa, o pavilhão auricular com frequência revela aumento de tamanho em decorrência da diminuição da
elasticidade da pele e da tonicidade muscular. A perda da elasticidade na porção cartilaginosa do MAE pode levar ao seu
colabamento,  ou  seja,  ao  estreitamento  ou  fechamento  desta  região,  em  decorrência  da  pressão  exercida  pelo  fone  de
ouvido durante a audiometria.
Os  fones  de  inserção  (ER­3A)  foram  desenvolvidos  para  reproduzir  as  mesmas  características  eletroacústicas  dos
fones supra­aurais. A área de contato entre o fone de inserção e a pele é mínima, reduzindo a área da cabeça exposta ao
estímulo sonoro devido a sua adaptação dentro do MAE por meio de plugs de espuma descartáveis e, desta forma, ocorre
a redução das respostas por vibração. Muitos estudos demonstraram que, além de deixarem o exame mais confortável, os
fones  de  inserção,  quando  comparados  aos  supra­aurais,  possibilitam  maior  confiabilidade  ao  exame;  diminuição  no
escape  de  ar  observado  no  fone  supra­aural;  maior  atenuação  do  ruído  ambiental;  maior  atenuação  interaural,  podendo
reduzir  ou  até  eliminar  a  necessidade  de  mascaramento  contralateral;  diminuição  do  efeito  de  oclusão  no  teste  da
condução  óssea  e  redução  significante  do  risco  de  colabamento  do  MAE.  No  entanto,  a  literatura14  cita  algumas
desvantagens dos fones de inserção, grande variabilidade intersujeitos devido à geometria individual do meato acústico
externo  e  à  impedância  da  membrana  timpânica,  faixa  dinâmica  não  suficiente  nas  frequências  altas  e  problemas
relacionados  à  higiene  e  ao  custo.  Mas  se  a  opção  for  o  uso  de  fones  de  inserção,  é  aconselhável  a  inspeção  visual  do
MAE  para  que  não  exista  cabelo,  cerume  ou  algo  que  impeça  a  introdução  do  fone.  Deve­se  ficar  atento  ao  uso  deste
transdutor  em  equipamentos  calibrados  para  fones  supra­aurais.  Nestes  casos,  torna­se  necessário  o  uso  do  fator  de
correção como sugerido por Frank e Varek15 a ser acrescentado nos limiares obtidos, a saber: 250 Hz = 5 dB; 500 Hz = 0
dB; 1.000 Hz = 5 dB; 2.000 Hz = 5 dB; 3.000 Hz = 5 dB; 4.000 Hz = 0 dB; 6.000 Hz = –10 dB; 8.000 Hz = –10 dB.
Ainda de acordo com o fabricante, para que o fone de inserção tenha o desempenho ideal, a inserção do  plug  deve  ser
profunda  (2  a  3  mm),  garantindo  uma  posição  total  de  inserção  de  mais  ou  menos  16  mm  de  profundidade  no  MAE
medida a partir do plano da concha16­19.
Os  diferentes  modelos  de  fones  ou  transdutores  estão  apresentados  nas  Figuras  8.7  e  8.8a.  A  colocação  desses
equipamentos é ilustrada na Figura 8.8b.

Figura 8.7 Fone TDH 39.
Figura 8.8 A. Fone de inserção. B. Colocação do fone de inserção. (Arquivo pessoal das autoras.)

► Pesquisa por condução óssea | VO


Na pesquisa dos limiares por VO, o mesmo procedimento descrito para obtenção dos limiares de VA deve ser seguido.
Deve­se iniciar o teste por frequência e intensidade audíveis para o indivíduo. A orelha testada (OT) ficará livre, com a
entrada  do  MAE  desocluída,  isso  quando  a  VO  for  testada  sem  mascaramento.  Ao  se  testar  VO  com  mascaramento,  a
orelha não testada (ONT) deverá ser ocluída com o fone usado na VA.
Os  testes  por  VO  são  administrados  por  meio  do  vibrador  ósseo  (Figura  8.9).  O  objetivo  principal  desse  teste  é
investigar as condições de orelha interna. Por meio da comparação dos limiares de VA e VO é possível determinar o grau
do  componente  condutivo  e  classificar  a  deficiência  auditiva  quanto  ao  tipo  (condutiva,  sensorioneural  ou  mista).  A
diferença  entre  os  limiares  de  VA  e  VO  em  uma  determinada  frequência  é  denominada  gap  aéreo­ósseo,  e  só  é
considerada significativa uma diferença de 10 dB ou mais.
Tonndorf20  descreveu  três  formas  de  condução  óssea,  das  quais,  na  recepção  do  sinal  por  VO,  a  orelha  íntegra
provavelmente faz uso. São elas:

• A  energia  irradiada  no  MAE,  na  qual  o  som  vibratório  da  parte  óssea  do  MAE  é  então  conduzido  à  membrana
timpânica, utilizando a VA normal
• Aceleração do osso temporal causada tanto pela resposta de inércia da cadeia ossicular quanto pelos fluidos da orelha
média
• Vibrações distorcidas do osso temporal que estabelecem as ondas de deslocamento progressivo dentro da cóclea.

Na  realização  do  teste  por  VO,  todo  o  crânio  será  estimulado,  independente  do  local  em  que  o  vibrador  for
posicionado (mastoide ou fronte); dessa forma, as duas cócleas serão estimuladas simultaneamente, o que significa que
não  ocorre  atenuação  interaural.  Este  fato  dificulta  a  avaliação  de  cada  orelha  separadamente  no  teste  por  VO.  O
fonoaudiólogo deve aplicar o mascaramento para que a orelha não testada (ONT) seja estimulada. As questões relativas
ao mascaramento serão abordadas no Capítulo 10.
O vibrador ósseo (Figura 8.9a) apresenta algumas limitações mecânicas para a transmissão de frequências abaixo de
250 Hz, assim como acima de 4.000 Hz ou para grandes intensidades. A frequência de 250 Hz é raramente testada por
provocar  vibrações.  Dessa  forma,  são  pesquisados  os  limiares  na  VO  de  500,  1.000,  2.000,  3.000  e  4.000  Hz,  quando
estas estiverem rebaixadas na pesquisa de VA, ou seja 15 dBNA para crianças e 20 ou 25 dBNA para adultos, de acordo
com a classificação adotada. A colocação desse equipamento é ilustrada na Figura 8.9b.
Alguns aspectos devem ser considerados na pesquisa dos limiares na condução por VO. Qualquer mudança de posição
no vibrador quando este está na mastoide pode provocar mudanças de até 10 dB nas respostas do indivíduo; enquanto na
testa, onde o osso tem uma espessura uniforme, a forma de vibração é mais uniforme, sendo que mudanças de até 3cm na
posição do vibrador não provocam alteração nas respostas auditivas do ouvinte. Além disso, na testa, as sensações táteis
causadas pelas frequências mais baixas são diminuídas.21
Ao contrário da condução aérea, o menor limite de atenuação interaural para a condução óssea é, essencialmente, 0 dB
em todas as frequências. Indiferente ao local do posicionamento do vibrador ósseo, tanto a testa como a mastoide, pode­se
presumir  que  ambas  as  cócleas  são  estimuladas  igual  e  simultaneamente.  Assim  sendo,  a  melhor  cóclea  induzirá  a
resposta.  Este  fato  defende  a  rotina  do  uso  do  mascaramento  para  a  condução  óssea  quando  os  limiares  de  ambas  as
orelhas são assimétricos.22
Figura 8.9 A. Vibrador ósseo. B. Colocação do vibrador ósseo. (Arquivo pessoal das autoras.)

Algumas considerações que devem ser analisadas na pesquisa da condução óssea:

• A  colocação  preferencial  para  o  vibrador  ósseo  é  a  mastoide,  porque  nessa  região  é  possível  posicionar  o  vibrador
criando  pressão  necessária  para  a  transmissão  de  energia  ao  crânio.  Além  disso,  o  posicionamento  na  mastoide
possibilita menos energia para a medição do limiar23.  Outra  opção  é  colocá­lo  no  osso  frontal,  como  é  realizado  no
Weber audiométrico
• A pressão do vibrador ósseo sobre a mastoide deve ser de aproximadamente 500 mg
• Evitar  a  proximidade  de  estruturas  que  possam  amortecer  a  vibração,  como  cabelo,  hastes  de  óculos,  fivelas,  entre
outros
• Verificar a intensidade máxima permitida por frequência na VO; estas intensidades variam de 50 a 75 dB, de acordo
com a frequência pesquisa, modelo do audiômetro e calibração
• Não será possível obter limiares de VO piores que os de VA, uma vez que os limiares de VA refletem a soma da perda
auditiva nas orelhas externa, média e interna e os limiares de VO refletem a perda auditiva obtida na orelha interna. Na
prática clínica, quando os limiares de VO  parecem piores que os de VA, deve­se reposicionar o vibrador ósseo. Estas
respostas incompatíveis podem ser devido a artefatos, calibração inadequada, quantidade anormal de tecido gorduroso
na mastoide, impedância anormal da MT ou variação individual.

Portanto  o  valor  de  normalidade  para  o  limiar  na  condução  óssea  é  de  até  15  dB,  contudo  a  pesquisa  na  condução
óssea  é  sempre  importante  mesmo  que  os  valores  de  VA  estejam  normais  (20  ou  25  dB  para  o  adulto),  pois  podemos
encontrar uma VA em 20 ou 25 dB e uma óssea em 5 dB mostrando presença do  gap aéreo ósseo, em que o profissional
pode ter outro “olhar” e tomar outras condutas diante do resultado e da história clínica deste sujeito.

► Entalhe de Cahart
O entalhe de Cahart é definido como uma perda auditiva por VO de 5 dB em 500 Hz, 10 dB em 1.000 Hz, 15 dB em
2.000 Hz e 5 dB em 4.000 Hz, podendo ser encontrado em casos de otoespongiose, que desaparece após cirurgia bem­
sucedida. Essa perda auditiva na VO provavelmente reflete apenas perda dos componentes de inércia e osteotimpânico da
condução óssea, os quais são restaurados quando a cadeia ossicular é reparada.

► Fatores que podem in᠀�uenciar a obtenção dos limiares auditivos


Alguns  fatores  podem  interferir  na  obtenção  dos  limiares  auditivos,  uma  vez  que  os  procedimentos  psicoacústicos
necessitam imprescindivelmente da colaboração do indivíduo, uma vez que o mesmo precisa informar se o estímulo foi
detectado ou não.
O fonoaudiólogo deve ficar atento aos seguintes fatores:

• A necessidade de manter o indivíduo em uma cadeira confortável, uma vez que serão importantes a colaboração e a
atenção deste para a obtenção dos limiares auditivos. Se o indivíduo for cadeirante, mantê­lo em sua própria cadeira,
preferencialmente
• A atenção e a cooperação do indivíduo irão influenciar a pesquisa dos limiares; deve­se restabelecer a motivação para
realizar o exame
• A  idade  do  indivíduo  é  fator  determinante  na  pesquisa  dos  limiares  auditivos.  Em  crianças  ou  idosos,  as  respostas
consistentes  podem  ser  mais  difíceis  de  serem  obtidas.  Nesses  casos,  o  fonoaudiólogo  precisa  chamar  a  atenção
constantemente à tarefa solicitada
• Adaptação da duração e do tipo de estímulo quando houver queixas como zumbido e atenção reduzida
• Posicionamento  adequado  dos  fones  supra­aurais,  de  inserção  ou  vibrador  ósseo  deve  ser  controlado,  uma  vez  que
poderá ocorrer uma variação de até 10 dB
• Fatores  ambientais  como  temperatura,  umidade  e  ventilação  devem  ser  controlados  com  cuidado  para  se  obterem
limiares confiáveis e precisos
• A calibração do equipamento é imprescindível e deve ser feita periodicamente para obtenção do diagnóstico preciso;
deve­se verificar o aquecimento do equipamento, as conexões dos fones, vibrador ósseo e microfone e verificar se o
som emitido pelo audiômetro não apresenta distorções.

► Classi⑌�cação da de⑌�ciência auditiva por meio da audiometria tonal liminar


As deficiências auditivas são classificadas de acordo com o grau de severidade, ao tipo e a configuração audiométrica
e  lateralidade.  Na  literatura  são  reconhecidas  cientificamente  diversas  classificações  que  são  recomendadas  por
especialistas da área.
A classificação quanto ao tipo de deficiência auditiva está relacionada à localização das estruturas afetadas no sistema
auditivo. Portanto, leva em consideração a comparação entre os limiares de VA e VO de cada orelha separadamente. O
Quadro 8.2  apresenta  a  classificação  sugerida  por  Silman  e  Silverman  (1998)24. De acordo com os autores, os tipos de
perdas auditivas são:
• Perda auditiva condutiva: ocorre se o limiar de VO estiver no seu limite de normalidade (até 15 dB) e o limiar de VA
abaixo de seu limite de normalidade (20 ou 25 dB), indicativo de que o problema se encontra na orelha média e/ou
externa
• Perda  auditiva  sensorioneural:  ocorre  se  o  limiar  de  VO  estiver  abaixo  do  limite  considerado  normal  (15dB),  assim
como o limiar de VA (20 ou 25 dB), não ocorrendo presença de  gap (diferença de limiar aéreo­ósseo não excede 10
dB); sugere um problema de mecanismo sensorial
• Perda auditiva mista: ocorre se o limiar de VO estiver abaixo do limite normal (15 dB), assim como o limiar de VA
(20 ou 25 dB) e há presença significante de  gap aéreo ósseo excedendo 10 dB; indica uma alteração no mecanismo
condutivo associado a problema no mecanismo sensorial.

Para  classificação  da  deficiência  quanto  ao  grau,  são  encontradas  na  literatura  diversas  recomendações.  Alguns
autores classificam a deficiência auditiva baseando­se nos limiares auditivos para as frequências 500, 1.000 e 2.000 Hz,
enquanto  outros  baseiam­se  nas  frequências  de  500,  1.000,  2.000  e  4.000  Hz.  Os  limiares  auditivos  em  adultos
considerados normais podem ser adotados até 20 ou 25 dBNA, conforme classificação adotada. É imprescindível que o
fonoaudiólogo indique qual foi a classificação adotada.  Não é possível estabelecer grau de perda auditiva por frequência
isolada.

Quadro 8.2 Classi⑌�cação quanto ao tipo de DA sugerida por Silman e Silverman (1997)24.

Tipo de DA Características

Condutiva Limiares de VO ≤ 15 dBNA e limiares de VA > 25 dBNA, com gap aéreo-ósseo ≥ 15 dB

Sensorioneural Limiares de VO > 15 dBNA e limiares de VA > 25 dBNA, com gap aéreo-ósseo de até 10 dB

Mista Limiares de VO > 15 dBNA e limiares de VA > 25 dBNA, com gap aéreo-ósseo ≥ a 15 dB

A seguir serão apresentadas algumas propostas de classificação da deficiência auditiva quanto ao grau da deficiência
auditiva.
O Quadro 8.3  apresenta  a  classificação  da  deficiência  auditiva  utilizando  a  média  das  frequências  de  500,  1.000  e
2.000 Hz.
Observa­se que na proposta de Northen e Downs25 há a classificação discreta para perdas mínimas, ou seja, de 16 a 25
dB. Esta classificação é a mais utilizada para crianças.
Os Quadros 8.4 a 8.7 adotam o padrão de normalidade a partir de 25 dBNA.
A proposta mais atualizada tem sido a recomendada pela OMS (2014)28, que utiliza a média das frequências de 500,
1.000, 2.000 e 4.000 Hz, e pode ser observada no Quadro 8.6.
A  classificação  da  configuração  audiométrica  leva  em  consideração  o  desenho,  o  formato  dos  limiares  de  VA  para
cada  orelha.  Segue  no  Quadro  8.7,  a  classificação  de  Silman  e  Silverman24–  adaptada  de  Carhart  (1945)29  e  Lloyd  e
Kaplan26.
As  deficiências  auditivas  devem  ser  classificadas  ainda  quanto  à  lateralidade,  ou  seja,  unilateral  ou  bilateral  e  a
simetria  da  curva  audiométrica.  São  consideradas  simétricas  aquelas  que  possuem  mesmo  grau  e  configuração
audiométrica, e assimétricas, aquelas que possuem grau ou configurações diferentes.

Quadro 8.3 Classi⑌�cação do nível de audição de acordo com Northen e Downs25.

Nível de audição Média das frequências de 500, 1.000 e 2.000 Hz

Normal 0 a 15 dB

Discreta 16 a 25 dB

Leve 26 a 40 dB

Moderada 41 a 70 dB

Severa 71 a 90 dB

Profunda Maior que 91 dB

26
Quadro 8.4
Quadro 8.4 Classi⑌�cação do nível de audição de acordo Lloyd e Kaplan (1978)26.

Média das frequências de 500, 1.000 e 2.000 Hz Denominação Habilidade para ouvir a fala

Menor ou igual a 25 dBNA Normal Nenhuma di⑌�culdade signi⑌�cativa

26 a 40 dBNA Leve Di⑌�culdade com fala fraca ou distante

41 a 55 dBNA Moderado Di⑌�culdade com fala em nível de conversação

56 a 70 dBNA Moderadamente severo A fala deve ser forte; di⑌�culdade para conversação em
grupo

71 a 90 dBNA Severo Di⑌�culdade com fala intensa; entende somente fala


gritada ou ampli⑌�cada

Maior que 90 dBNA Profundo Pode não entender nem a fala ampli⑌�cada. Depende
da leitura orofacial

Quadro 8.5 Classi⑌�cação do nível de audição de acordo com Davis e Silverman27.

Nível de audição Média das frequências de 500, 1.000 e 2.000 Hz

Normal 0 a 25dB

Leve 26 a 40 dB

Moderada 41 a 70 dB

Severa 71 a 90 dB

Profunda ≤ 91 dB

Quadro 8.6 Classi⑌�cação dos graus de perda auditiva segundo a OMS (2014).

Média entre as frequências de 500, 1 kHz, 2 kHz, 4 kHz

Graus de perda auditiva Criança Adulto Desempenho

Audição normal 0-15 dB 0-25 dB Nenhuma ou pequena di⑌�culdade


Capaz de ouvir cochichos

Leve 16-30 dB 26-40 dB Capaz de ouvir e repetir palavras em volume normal a um metro
de distância

Moderado 31-60 dB 41-60 dB Capaz de ouvir e repetir palavras em volume elevado a um metro
de distância

Severo 61-80 dB 61-80 dB Capaz de ouvir palavras em voz gritada próximo à melhor orelha

Profundo Maior que 81 dB Maior que 81 dB Incapaz de ouvir e entender mesmo em voz gritada na melhor
orelha

Fonte: http:/www.who.int/pbd/deafness/hearing_impairment_grades/en

Quadro 8.7 Classi⑌�cação da DA em relação à con⑌�guração audiométrica.

Tipo de con⑌�guração Características

Ascendente Melhora igual ou maior do que 5 dB por oitava em direção às frequências altas

Horizontal Limiares alternando melhora ou piora de 5 dB por oitava em todas as frequências

Descendente Piora entre 5 a 10 dB por oitava em direção às frequências altas

Descendente acentuada Piora entre 15 a 20 dB por oitava em direção às frequências altas

Descendente em rampa Curva horizontal ou descendente leve com piora ≥ 25 dB por oitava em direção às
frequências altas
Em U Limiares das frequências extremas melhores do que as frequências médias com
diferença ≥ 20 dB

Em U invertido Limiares das frequências extremas piores do que as frequências médias com
diferença ≥ 20 dB

Entalhe Curva horizontal com descendência acentuada em uma frequência isolada, com
recuperação na frequência imediatamente subsequente

► Considerações sobre o diagnóstico audiológico


A  palavra  diagnóstico  é  geralmente  usada  pela  área  médica  para  determinar  uma  doença  pelos  sintomas  que  ela
apresenta.  É  usada  como  sinônimo  de  diagnose,  isto  é,  conjunto  dos  elementos  ou  sintomas  em  que  se  baseia  essa
determinação.

• O diagnóstico nosológico é estabelecido por meio do conjunto de dados que envolvam entrevista ou anamnese, exame
físico e testes complementares.  Nosologia – parte da medicina que descreve, estuda e classifica as doenças (Privativo
do médico)
• Diagnóstico  funcional  –  relacionado  a  uma  ação  peculiar  a  cada  um  dos  órgãos  do  corpo  humano,  como  na
fonoaudiologia, quando relacionado a alteração, distúrbio ou perda da função auditiva ou de comunicação
• Diagnóstico do distúrbio de audição, que tem por base a observação dos elementos ou sintomas presentes no indivíduo
examinado.

Em termos funcionais, o sistema auditivo está dividido em:

• Função de condução
• Função sensorioneural
• Função central.

Nenhum teste auditivo isolado tem valor diagnóstico absoluto. O bom profissional deve basear­se em uma bateria de
exames  e  apoiar­se  nos  seguintes  parâmetros:  história  clínica  do  indivíduo,  seu  comportamento  auditivo,  e  a
compatibilidade  entre  os  resultados  obtidos.  A  Resolução  do  CFFa  no  19030,  de  6  de  junho  de  1997,  dispõe  sobre  a
competência do fonoaudiólogo em realizar exames audiológicos.

► Audiometria de altas frequências | ATAF


Considerando que a faixa de audição humana encontra­se numa faixa de frequências de 20 a 20.000 Hz, e que na ATL
um  número  limitado  de  frequências  é  avaliado  (250  Hz  a  8.000  Hz),  Vários  autores  sugeriram  a  necessidade  da
audiometria tonal de altas frequências (ATAF), em que os limiares das frequências de 9.000 Hz a 20.000 Hz podem ser
investigados. Sendo assim, é fundamental detectar precocemente tais alterações, para que a prevenção seja realizada antes
que  lesões  mais  significativas  se  instalem.  Na  prática  clínica  é  importante  no  monitoramento  auditivo  de  indivíduos
expostos a níveis elevados de pressão sonora, possibilita a identificação das alterações auditivas causadas pelo fator idade,
indivíduos expostos a ototóxicos ou na presença de zumbido, uma vez que identifica a lesão antes mesmo da queixa ou de
alterações identificadas na ATL.
A  ATAF  tem  se  destacado  em  no  meio  científico,  pois  estas  frequências  são  as  primeiras  a  serem  acometidas  na
maioria das doenças que afetam a orelha interna.
Pesquisas não demonstram consenso quanto à importância destes sons e apontam:

• Falta de fidelidade aos padrões de calibração
• Limitações dos equipamentos
• Metodologia empregada.

A literatura aponta benefícios para a identificação precoce de perdas auditivas por meio da ATAF31­34, embora fatores
como o tipo de transdutor ou a posição dos mesmos possam causar variações capazes de colocar em dúvida os resultados
obtidos.
► Considerações metodológicas na avaliação das altas frequências
Para a investigação dos limiares de audibilidade da ATAF, há um consenso na literatura, citado por Lopes e Godoy34,
sendo frequentemente observados os seguintes resultados:

• O declínio da sensibilidade auditiva com o avanço da idade
• A diminuição da sensibilidade com o aumento da frequência pode ser uma tendência comum
• Em relação ao sexo, mulheres apresentam melhor sensibilidade do que homens
• Em crianças não foram observadas diferenças significativas nesta comparação
• Dificuldades no posicionamento dos fones devem­se a variabilidades acústicas e biológicas. Isso ocorre quando ¼ do
comprimento da onda se aproxima do comprimento do conduto auditivo externo, onde são produzidas ressonâncias e
ondas  estacionárias.  Assim,  não  existe  por  todo  o  meato  acústico  externo  uma  onda  uniforme  com  nível  de  pressão
sonora estável até a membrana timpânica. Variações de 15 a 20 dB não são raras nestes casos e podem ser resultantes
de mínimas modificações no posicionamento dos fones
• O  tom  warble  proporciona  limiares  melhores  que  os  obtidos  com  tom  pulsátil  ou  contínuo;  o  que  poderia  ser
justificado é que o tom warble cobre uma larga gama de frequências e, desse modo, os limiares obtidos refletem mais
sensibilidade dentro dessa gama de frequências.

► Tipos de transdutores
Comercialmente,  estão  disponíveis  três  tipos  de  transdutores  para  altas  frequências.  São  eles,  ER­2  (Etymotic
Research), HDA 200 (Sennheiser E) e KOOS (HV/PRO).

► Variabilidades acústicas
A variabilidade acústica é definida como a diferença no limiar entre indivíduos devido às diferenças na transmissão
sonora  por  todo  o  meato  acústico  externo  até  a  membrana  timpânica.  São  mudanças  observadas  nos  resultados  da
avaliação,  caso  ocorram  pequenas  modificações  no  posicionamento  da  fonte  sonora  relativa  à  orelha.  Desta  forma,  as
mudanças nas características da transmissão da onda sonora à orelha serão significantes para alterar o nível de pressão
sonora que atinge a membrana timpânica.

► Considerações ⑌�nais
A metodologia e a investigação clínica utilizadas na avaliação e diagnóstico diferencial dos distúrbios da audição são
baseadas  na  reunião  de  dados  de  histórico  clínico,  combinados  com  os  achados  das  avaliações  subjetivas  e  objetivas.
Identificar simplesmente a presença ou a ausência de um distúrbio não é suficiente para prover uma investigação eficiente
e produtiva e delinear um planejamento terapêutico. Avaliar é apontar caminhos e soluções. Finalmente, aconselha­se ao
clínico experiente dirigir um olhar crítico e diferenciado aos dados de avaliação, colocá­los em perspectiva e refletir sobre
eles, assumindo distintas posições teóricas; só então estará pronto para alcançar o verdadeiro valor da informação obtida.
A tecnologia e as técnicas atuais permitem ao audiologista aplicar procedimentos eficientes, confiáveis e válidos no
diagnóstico audiológico.

► Referências biliográ⑌�cas
1. Jerger J, Hayes D. The cross­check principle in audiometry. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1976; 102:614­20.
2. Santos TMM. Diagnóstico Audiológico em Crianças. In: Bevilacqua MC et al. Tratado de Audiologia. 1a Ed, 2011. 533­47.
3. ASHA. American Speech­Language Association. 1990. AudiometricSymbols (Guideline). Disponível em www.asha.org/policy.
4. IEC  60645­1  (2012).  Electroacoustics  –  Audiological  equipment.  Part  1  —  Equipment  for  pure­tone  audiometry.  Disponível  em
www.isa­audiology.org/standards.asp
5. International  Organization  for  Standardization.  ISO  389.  Standard  Reference  zero  for  the  calibration  of  pure­tone  audiometers.
Geneva.International Organization for Standardization, 1998. Disponívelem http://www.isa­audiology.org/standards.asp
6. American National Standard Institute. American National Institute (ANSI S.3.6. New York: ANSI (2010)
7. Resolução  CFFa  no.  364  de  30  de  março  de  2007  que  “Dispoõe  sobre  o  nível  de  pressão  sonora  das  cabinas/salas  de  testes
audiológicos e dá outras providências.” Disponível em www.fonoaudiologia.org.br/.../Res%20364­09­%20ambiente%20acustic
8. International Organization for Standardization. ISO 8253­1. Geneva. International Organization for Standardization, 1989.
9. American National Standards Institute: ANSI S 3.1 – 1991. Disponível em www.ansi.org
10. ALVARENGA,  Kátia  de  Freitas  ;  LOPES,  Andréa  Cintra  ;  FREITAS,  Vanessa  Sabino  de.  Avaliação  da  audição  em  crianças.  In:
Kátia  Flores  Genaro,  Dionisia  Aparecida  CussinLamonica,  Maria  Cecilia  Bevilacqua.  (Org.).  O  processo  de  comunicação:
contribuições para a formação de professores na inclusão de indivíduos com necessidades educacionais especiais. 1 ed. São José dos
Campos – SP: Pulso Editorial, 2006, v., p. 01
11. American  Standard  Hearing  Association  –  ASHA,  1988).  Reference  this  material  as:  American  Speech­Language­Hearing
Association. (2004). Scope of Practice in Audiology [Scope of Practice]. Available from www.asha.org/policy.
12. Zwislocki J et al. Earphones in audiometry. The Journal of the Acoustical Society of America. 1988; 83(4):1688­9.
13. Killion MC &Villchur E. Coments on “Earphones in Audiometry”. J AcoustSoc Am. 1988; 85(4):1755­78.
14. Gil  D,  Borges  ACLC.  Fones  de  inserçäo:  um  estudo  em  indivíduos  audiologicamente  normais.  Rer.  Bras.  Otorrinolaringol.  2001;
67:480­7.
15. Lilly DJ & Purdy JK. On the routine use of tubephone insert earphones. Am J Audiol. 1993; 2:17­20.
16. Clark JL, Roeser RJ. Three studies comparing performance of the ER­3A tubephone with the TDH­50P earphone. EarandHearing.
Oct1988; 9(5):268­74.
17. Tonndorf J. Bone conduction: studies in experimental animals. ActaOtolaryngol 1966; (Suppl 213):1­132.
18. C. W. Hart M.D.1,2 and R. F. Naunton M.D. Associate Professor of Surgery and Director of Audiology.
19. GULTEKIN, E; DEVELIOĞLU, O.N.; YENER, M. Prevalence and risk factors for persistent otitis media with effusion in primary
school children in Istanbul, Turkey. AurisNasus Larynx: International Journal of ORL & HNS, v.37, n.2, p.145­ 149, 2010
20. DIRKS D, MALMQUIST CM, BOWER DR. Toward the specification of normal boneconduction thresholds. J AcoustSoc Am. 1968
Jun; 43(6):1237­42.
21. Silman, S; Silverman, C. Basic Audiological Testing. In: Silman, S; Silverman, C. A Auditory diagnosis: principles and applications.
San Diego, SingularPublishingGroup, 1998. p. 48­62.
22. NorthenJL; Downs MP. Hearing in Children. 3a ed. Willian& Wilkins, Baltimore. 1984. p 89.
23. Lloyd, LL; Kaplan H. Audiometric interpretation: a manual basic audiometry. University Park Press: Baltimore; 1978. p 16­7.
24. Davis H & Silverman CA. Basic Audiológic Testing. In: Silman S, Silverman CA. Auditory Diagnosis­Principles and applications.
San Diego, 1997, p 38­58.
25. World  Health  Organization.  Prevention  of  blindness  and  deafness:  grades  of  hearing  impairment.  Disponível
em:http://www.who.int/pdb/deafness/hearing_impairment/grades/em.
26. HART CW & NAUNTON RF. Frontal bone conduction tests in clinical audiometry. Laryngoscope. 1961 Jan; 71:24­9.
27. Resolução  do  CFFa  no  190,  de  06  de  junho  de  1997,  que  dispõe  sobre  a  competência  do  fonoaudiólogo  em
realizerexamsaudiológicos.
28. Gahyva, Porto, Lopes, Avaliação da audição em frequênciasultra­altas em indivíduos expostos ao ruído ocupacional. Pro­fono. 2002
29. Lopes  AC,  Almeida  BK,  Zanconato  CM,  Mondelli  MFC.  Estudo  dos  limiares  de  audibilidade  de  altas  frequências  em  crianças
ouvintes com idade entre 7 e 13 anos. Disturb. Comun, São Paulo, 19(2): 173­180, 2007.
30. FARIA,  F.V.  e  LOPES,  A.  C.  Estudo  dos  limiares  de  audibil­  idade  em  crianças  com  histórico  de  intoxicação  por  chumbo.
Monografia. Especialização em Audiologia. Faculdade de Odontologia de Bauru. Universidade de São Paulo. 2004.
31. Ottoni AOC, Barbosa­Branco A, Boger ME, Garavelli SL. Study of noise espectrum on high frequency thresholds in Works exposed
to noise. Braz J. Otorhinolaryngol. 2012; 78(4): 108­44.
32. CARVALLO,  R.M.M.  Timpanometria.  In:  BEVILACQUA,  M.C.  et  al.  Tratado  de  Audiologia.  São  Paulo:  Santos,  2011.  Cap.8,
p.123­134.
33. Freire KM, Saúde Auditiva em Músicos. In: Marquesan IQ, Silva HJ, Tomé MC. Tratado das Especialidades em Fonoaudiologia. 1a
Ed. São Paulo: Guanabara Koogan, 2014.
34. Lopes  AC  e  Godoy  JB.  Considerações  Metodológicas  para  a  Investigação  dos  Limiares  de  Frequências  Ultra­Altas
emIndivíduosExpostosaoRuído Ocupacional. Salusvita, Bauru, v. 25, n. 2, p. 149­160, 2006.
► Introdução
Chama­se logoaudiometria a técnica em que amostras de fala padronizadas de uma língua são apresentadas por meio
de  um  sistema  calibrado  para  medir  algum  aspecto  da  sensibilidade  auditiva1.  Vários  testes  usados  no  dia  a  dia
audiológico  encontram­se  dentro  desta  denominação  geral.  Os  testes  mais  comuns  permitem  verificar  a  capacidade  de
detecção e reconhecimento de palavras, confirmando os limiares tonais (especialmente na região de frequências médias) e
auxiliando tanto no topodiagnóstico como na previsão do desempenho social do indivíduo2,3.
Já na literatura médica do século 19 há referências a formas de avaliação da audição por meio da fala4. Os materiais e
procedimentos  que  deram  origem  aos  testes  atuais  vêm  de  pesquisas  sobre  como  os  sistemas  de  telefonia  conseguiam
transmitir  a  fala,  na  década  de  19205,  e  durante  a  II  Guerra  Mundial  a  pesquisa  nessa  área  foi  desenvolvida  a  fim  de
avaliar equipamentos de comunicação militares6.

► Instrumentação
Para  realização  da  audiometria  vocal,  é  necessário  que  o  audiômetro  utilizado  tenha  o  circuito  apropriado,  com
controlador  de  unidades  de  volume  (VU  meter),  entrada  para  fonte  de  áudio  externa,  para  uso  de  material  gravado,  e
microfone  para  testes  a  viva  voz.  Os  requerimentos  para  os  audiômetros  que  realizam  testes  logoaudiométricos  são
estabelecidos  pela  norma  IEC  60645­2  (1993)7,  e  devem  ser  calibrados  pela  norma  técnica  apropriada  para  fones  ou
campo  livre8,9.  No  Brasil,  normalmente  não  são  realizados  testes  logoaudiométricos  por  via  óssea,  em  função  da  alta
distorção desse transdutor na reprodução de material de fala10.
O VU meter (volume unit meter, ou medidor de unidades de volume) (Figura 9.1) é usado para identificar se os picos
de intensidade do sinal encontram­se na faixa adequada. No início de todos os materiais gravados para logoaudiometria,
há uma faixa com um sinal de calibração de 1.000 Hz, que deve ser ajustado por meio do VU meter de forma que gere um
registro  em  0  dB  no  VU  meter:  Isso  em  princípio  garante  que  o  material  de  fala  será  apresentado  em  intensidade
adequada, compatível com o atenuador do audiômetro.
O  controle  em  testes  a  viva  voz  é  mais  complexo.  Idealmente  os  picos  de  intensidade  de  todas  as  palavras  faladas
devem aproximar­se do 0 dB no VU meter11. Quando os picos encontram­se abaixo do zero, é sinal de que o paciente está
recebendo uma intensidade inferior à estipulada no atenuador do audiômetro e vice­versa.
Figura 9.1 VU meter digital.

Além disso, é necessário um circuito de retorno de boa qualidade, em que o fonoaudiólogo que realiza o exame possa
ouvir  e  verificar  a  correção  da  resposta  do  indivíduo  testado.  É  fundamental  que  o  fonoaudiólogo  consiga  ele  próprio
compreender  com  clareza,  em  modo  exclusivamente  auditivo,  as  respostas  do  paciente,  caso  contrário  outro  tipo  de
resposta deve ser usado.

► Conceitos básicos
A  logoaudiometria  clássica  é  baseada  em  uma  função  psicométrica  de  intensidade  versus  inteligibilidade  de  algum
material de fala padronizado. No caso da logoaudiometria, isso é chamado de curva logoaudiométrica (Figura 9.2).
Uma  curva  logoaudiométrica  é  construída  apresentando­se  repetidamente  o  mesmo  material  de  fala  (em  sequências
diferentes,  para  reduzir  o  aprendizado)  em  intensidades  progressivamente  maiores,  até  que  o  indivíduo  atinja  100%  de
reconhecimento  ou  que  se  chegue  ao  limite  do  equipamento.  A  curva  gerada  é  específica  daquele  material  para  aquele
indivíduo. Como se pode ver na Figura 9.2, o primeiro ponto é marcado onde o indivíduo inicia a percepção da presença
da fala (na figura, em 8 dB); a seguir são dados incrementos na intensidade, e a porcentagem de respostas corretas em
cada intensidade é marcada no gráfico, até que 100% de reconhecimento seja atingido. As respostas são então ajustadas
matematicamente, gerando a curva logoaudiométrica.
Apesar  de  a  construção  da  curva  logoaudiométrica  ser  a  avaliação  mais  abrangente  e  completa,  em  função  de
restrições de tempo ela raramente é utilizada na prática clínica. Assim, são normalmente pesquisados apenas o limiar de
reconhecimento de fala, correspondente ao ponto de 50% de inteligibilidade, e o índice percentual de reconhecimento de
fala, que identifica a porcentagem máxima de reconhecimento possível, que permitem estimar a curva logoaudiométrica
de um indivíduo12.
Historicamente,  as  curvas  logoaudiométricas  têm  sido  usadas  para  diagnóstico  diferencial  entre  perdas  auditivas
condutivas,  neurossensoriais  cocleares  e  neurossensoriais  retrococleares13­18.  A  Figura  9.3  demonstra  exemplos  de
possíveis curvas logoaudiométricas obtidas nos diferentes tipos de perdas auditivas.
Figura  9.2  Curva  psicométrica  para  a  fala  ou  curva  logoaudiométrica.  Observa­se  o  aumento  da  porcentagem  de
reconhecimento  com  o  aumento  da  intensidade.  A  linha  indica  o  ajuste  das  respostas  (losangos)  por  um  polinômio  de  3o
grau.

Figura  9.3  Curvas  logoaudiométricas  hipotéticas  nos  diferentes  tipos  de  perdas  auditivas.  A.  Curva  normal:  a  detecção
ocorre  em  intensidades  normais  e  com  o  aumento  da  intensidade,  rapidamente  é  obtido  100%  de  reconhecimento.  B.
Curva  em  perda  auditiva  condutiva:  a  detecção  ocorre  em  intensidades  mais  elevadas,  mas  também  com  o  aumento  da
intensidade  rapidamente  é  obtido  100%  de  reconhecimento.  C.  Curva  em  perda  auditiva  neurossensorial  coclear:  a
detecção ocorre em intensidades mais elevadas, e mesmo com o aumento da intensidade nunca são atingidos valores de
reconhecimento  normais,  podendo  o  reconhecimento  até  piorar  ligeiramente  com  intensidades  muito  elevadas  (fenômeno
do rollover). D. Curva em perda auditiva neurossensorial retrococlear: a detecção ocorre em intensidades mais elevadas do
que  o  normal  e  o  máximo  reconhecimento  de  fala  sempre  é  muito  baixo;  com  o  aumento  da  intensidade  é  possível
identificar um rollover significativo.

► Materiais de teste
Podem  ser  usados  para  testes  logoaudiométricos  sílabas  sem  sentido,  palavras  monossilábicas,  dissilábicas,
trissilábicas, polissilábicas, frases, palavras sem sentido de qualquer extensão, ou qualquer outro conjunto proposto, desde
que  seja  mantida  uma  homogeneidade  dos  itens  ao  longo  do  material.  Qualquer  material  para  teste  de  fala  precisa  ser
cuidadosamente desenvolvido, porque suas características influenciam fortemente os resultados obtidos19.
Normalmente,  considera­se  que  os  fonemas  presentes  no  material  devem  ser  razoavelmente  representativos  da  fala
conversacional;  exatamente  por  isso,  os  materiais  precisam  ser  específicos  para  cada  língua  e  país,  pois  características
fonéticas, melódicas e intencionais são diferentes de uma língua para outra e de um país para outro (mesmo entre falantes
da mesma língua). Os materiais para logoaudiometria, portanto, precisam ser desenvolvidos independentemente em cada
país e suas aplicações clínicas e características psicométricas, reconfirmadas em cada caso1,18,20.
É muito comum encontrar na literatura descrições do desenvolvimento de materiais para logoaudiometria em diversas
línguas; no Brasil, também vários pesquisadores desenvolveram materiais para uso na Língua Portuguesa Brasileira17,21­32,
mas a publicação das características psicométricas desses materiais é rara. A continuidade de criação de novos materiais
no Brasil parece mostrar a insatisfação dos fonoaudiólogos brasileiros com os materiais já existentes, dos quais poucos se
encontram disponíveis em gravações comerciais17,22,32­36.
Egan19,  em  1948,  postulou  que  materiais  de  fala  deveriam  ser  agrupados  quanto  à  representação  dos  sons
fundamentais da língua, quanto ao tipo de itens e quanto à dificuldade e reprodutibilidade dos constituintes do material.
Esses princípios ainda são válidos para o desenvolvimento e a escolha dos materiais utilizados na logoaudiometria. Um
bom material deve ter alta inteligibilidade, proporcionando um baixo limiar de reconhecimento a partir da audibilidade, e
homogeneidade entre os itens, os quais não podem ser nem fáceis demais nem difíceis demais24,37.
Desde o início da audiometria de fala os autores imaginavam que as listas de palavras ou sentenças usadas nos testes
deveriam representar a fala conversacional1,6. Por isso, tradicionalmente se buscou que os elementos fonéticos da língua
estivessem  presentes  na  lista  na  mesma  proporção  em  que  apareciam  na  língua  de  uma  forma  geral1,  no  chamado
“balanceamento  fonético”.  Porém,  Martin  et al.38  verificaram  uma  diferença  de  apenas  2%  entre  o  reconhecimento  de
palavras  com  listas  foneticamente  balanceadas  e  listas  construídas  com  palavras  aleatórias;  assim,  a  importância  do
balanceamento  fonético  é  hoje  questionada,  mas  a  importância  de  uma  familiaridade  uniforme  ou  homogênea  das
palavras ao longo do material tem sido destacada39­43.
Atualmente, as listas de monossílabos mais usadas no Brasil são provavelmente as de Pen e Mangabeira­Albernaz e as
de Russo e Santos. A lista de Pen e Mangabeira­Albernaz, descrita por Mangabeira­Albernaz em 199717, foi desenvolvida
com  apenas  25  itens  e  inclui  todos  os  fonemas  da  língua,  havendo  repetição  dos  fonemas  mais  frequentes.  A  lista  foi
gravada em quatro sequências das mesmas palavras (D1; D2; D3; D4), tendo sido disponibilizada em gravação digital em
199717.
Já  as  listas  de  monossílabos  de  Russo  e  Santos  foram  desenvolvidas,  segundo  as  autoras,  com  a  inclusão  da  maior
parte dos fonemas da língua na posição inicial do vocábulo27.  Essas  listas  na  realidade  são  listas  de  50  itens,  divididas
para apresentação de meia lista (25 palavras) em cada orelha, e também foram recentemente disponibilizadas em gravação
digital33.
Quanto  maior  a  extensão  dos  itens  componentes  de  um  teste,  maior  é  a  facilidade  para  o  reconhecimento  deste
material (Figura 9.4). É esperado que sentenças sejam mais “fáceis” do que palavras trissílabas, por sua vez mais “fáceis”
do que palavras dissílabas e assim por diante; quanto mais fácil é um material (com mais elementos, mais familiar, ou
com mais contexto), mais rapidamente a função psicométrica do mesmo cresce e com menor intensidade se obtém 100%
de reconhecimento5.

Figura  9.4  Média  do  porcentual  de  acertos  com  aumento  do  número  de  sons  constituintes  da  palavra.  Adaptada  de
Egan19.
Desde o início dos procedimentos logoaudiométricos, quando se desejava usar um material com grande inclinação na
curva  psicométrica  (portanto  com  uma  grande  precisão  para  obtenção  de  limiares),  eram  usadas  palavras  espondaicas
(palavras igualmente acentuadas em ambas as sílabas)13,19. No Brasil, são usadas com este fim listas de palavras dissílabas
e  trissílabas,  ou  sentenças,  em  que  não  é  necessária  a  identificação  de  todos  os  componentes  acústicos  para  o
reconhecimento1.
Além  das  listas  de  palavras,  o  uso  de  sentenças  é  interessante  do  ponto  de  vista  clínico.  Sentenças  carregam  mais
redundâncias,  inclusive  contextuais  e,  portanto,  se  apresentam  como  o  material  mais  “fácil”  possível  para  o
reconhecimento. Uma mesma palavra é mais “difícil” do ponto de vista do reconhecimento se isolada, em comparação à
mesma  palavra  dentro  de  uma  sentença6,44.  Nesse  aspecto,  as  sentenças  fornecem  uma  função  psicométrica  muito
inclinada,  colaborando  para  a  obtenção  precisa  de  limiares  de  reconhecimento.  Elas  são  ainda  o  material  que  mais  se
aproxima da fala conexa, que é o grande objetivo de audição de quase todos os indivíduos.
Por  outro  lado,  sentenças  podem  dificultar  a  análise  do  resultado  (deve­se  considerar  o  estímulo  como  “errado”  se
somente  uma  palavra  estiver  errada  ou  for  omitida  ou  quando  toda  a  sentença  estiver  incorreta?)  e  alguns  indivíduos
podem ter dificuldade de lembrar o início da sentença ao final do estímulo. Quando sentenças são utilizadas, deve­se levar
em conta que outros fatores também entram em jogo, como o conhecimento do léxico por parte do indivíduo testado, sua
capacidade de fechamento auditivo.
Apesar  disso,  o  uso  de  sentenças  é  muito  útil,  especialmente  em  casos  em  que  o  reconhecimento  de  fala  é  muito
degradado, pois o aumento das pistas permite que o indivíduo tenha algum reconhecimento; essa situação é relativamente
comum em indivíduos com perdas auditivas maiores.
Assim  sendo,  dentre  os  materiais  disponíveis  comercialmente  citados,  encontram­se  as  listas  de  sentenças  em
português  brasileiro  (LSP­BR),  desenvolvidas  por  Costa,  Iório  e  Mangabeira­Albernaz,  para  uso  em  testes
logoaudiométricos.  Este  material  está  disponibilizado  em  gravação  digital22,  e  suas  características  psicométricas
encontram­se em grande parte publicadas46­49. Apesar de sua maior aplicação ainda ser em pesquisa, esta já vem sendo
sugerida e utilizada na rotina clínica em alguns locais.
As  listas  de  frases  do  LSP­BR  foram  elaboradas  de  forma  que,  além  de  conter  todos  os  fonemas  da  língua,  estes
fossem  apresentados  em  cada  lista  de  acordo  com  a  distribuição  em  um  corpus  de  referência  dos  fonemas  da  língua50.
Além  disso,  também  houve  o  cuidado  de  realizar  uma  adequação  morfossintático­semântico­pragmática  das  sentenças
que compuseram o material, uma vez que o mesmo seria utilizado num teste de percepção de fala51.
O  material  de  teste  completo  (LSP­BR)  é  composto  por  uma  lista  contendo  25  sentenças,  sete  listas  contendo  10
sentenças  cada  e  um  ruído  com  espectro  de  fala.  As  referidas  listas  são  compostas  por  frases  afirmativas,  curtas,  com
períodos simples e familiares, que representam situações de conversação do dia a dia, mas sem gírias, provérbios, nomes
próprios e estruturas estereotipadas; apresentam níveis de abstração baixos; formadas por até no máximo sete palavras.
Todas  as  sentenças  são  diferentes,  mas  similares,  tanto  no  conteúdo  fonético,  como  na  estrutura  das  sentenças,  o  que
garantiu equivalência49 no desempenho do indivíduo frente às diferentes listas.
Considerando  ainda  que  uma  das  principais  queixas  dos  indivíduos  com  distúrbios  de  audição  é  a  dificuldade  de
entender  a  fala  no  ruído  e  que  cada  vez  mais  existe  a  necessidade  de  comunicação  em  presença  de  ruído,  em  várias
situações do dia a dia, a avaliação do desempenho da habilidade de reconhecer a fala no ruído é uma ferramenta valiosa
para  dimensionar  as  reais  condições  comunicativas  do  indivíduo  em  situações  de  escuta  desfavorável.  Assim  sendo,
inúmeras pesquisas que aplicaram testes logoaudiométricos o fizeram também na presença de ruído competitivo52­55 e a
maioria  das  pesquisas  que  utilizam  sentenças  como  estímulo  investiga  a  percepção  de  fala  tanto  com  como  sem  a
presença de ruído competitivo36,56­63. Os tipos de estímulos a serem utilizados nestes testes podem ser ruídos artificiais,
como ruído de banda larga ou de espectro de fala, ruídos ambientais ou ruídos de fala de um ou vários falantes.

► Apresentações dos materiais e de respostas


Um teste a viva voz é aquele em que o fonoaudiólogo que realiza o teste apresenta os estímulos lendo­os a partir de
uma  lista,  monitorando  a  intensidade  de  sua  voz  pelo  VU  meter  e  evitando  a  leitura  orofacial  por  um  anteparo.  Na
apresentação por gravação, um material disponível em uma mídia de áudio (disco compacto digital ou meio magnético*)
é  acoplado  à  entrada  externa  do  audiômetro,  calibrado,  e  o  teste  é  realizado  a  partir  dele,  não  havendo  preocupações
quanto  à  possibilidade  de  leitura  orofacial.  Os  testes  logoaudiométricos  convencionais  são  testes  auditivos  e,  portanto,
devem ser realizados sem leitura orofacial; embora em alguns casos seja interessante verificar o efeito da leitura orofacial
no reconhecimento de fala, esses são testes específicos e têm outra finalidade.
Silvermann  e  Hirsh  já  em  1956  pontuavam  que  a  influência  do  locutor  no  teste  era  tão  significativa  que  seria
“perigoso  basear  diagnósticos  em  medidas  (...)  que  tenham  sido  feitas  com  apresentação  a  viva  voz  por  diferentes
pessoas”.  Assim,  na  realidade,  um  teste  logoaudiométrico  não  seria  uma  lista  de  palavras  escritas,  mas  uma  gravação
específica de determinado material64,65, com um conjunto de características psicométricas conhecidas.
O  problema  é  que  no  Brasil,  além  de  existirem  poucos  testes  logoaudiométricos  gravados  com  características
psicométricas  conhecidas,  não  existe  o  hábito  de  utilizar  material  gravado  na  rotina  clínica.  Assim,  em  nosso  país  são
quase sempre utilizados testes a viva voz para a logoaudiometria convencional. A grande vantagem do uso dessa técnica é
a  possibilidade  de  adequar  as  características  do  teste  às  necessidades  específicas  de  determinado  indivíduo66,67;
exatamente por isso, é bastante provável que um teste realizado a viva voz tenha resultados diferentes dos de um teste
padronizado,  para  o  mesmo  indivíduo.  Mesmo  profissionais  com  grande  experiência  não  realizam  o  teste  da  mesma
maneira  para  todos  os  indivíduos,  às  vezes  até  de  forma  inconsciente,  reduzem  a  velocidade  de  fala  para  “auxiliar”
determinado indivíduo, ou articulam de forma mais acentuada. De uma forma geral, em função dessa flexibilidade, testes
a viva voz são mais rápidos do que testes feitos a partir de gravação.
Nos testes a viva voz, é importante que o profissional, além de cuidar da intensidade de cada palavra no VU meter, as
articule  corretamente,  sem  exageros  de  articulação;  evite  a  leitura  orofacial,  e  se  posicione  de  forma  a  evitar  ruídos  no
microfone  devidos  à  respiração  ou  à  própria  articulação.  É  importante  lembrar  que  ruídos  de  fundo  no  momento  da
realização  do  exame  também  podem  ser  captados  pelo  microfone  e  dificultar  o  teste  para  o  paciente,  de  forma  não
previsível.
Em função de tudo isso, os testes a viva voz se tornam extremamente variáveis em termos de apresentação dos itens e,
portanto,  comparações  entre  exames  são  questionáveis.  Carhart,  em  1965,  já  afirmava  que  comparações  entre  testes
realizados  a  viva  voz  só  poderiam  ser  realizadas  entre  testes  realizados  por  um  mesmo  avaliador,  mas  dadas  as
considerações anteriores, mesmo essas seriam questionáveis.
Vários  fatores  podem  interferir  nos  resultados  na  percepção  da  fala  entre  eles:  fatores  físicos  relacionados  aos
estímulos do teste (intensidade de apresentação, composição de frequência, distorção, relação sinal/ruído, entre outros);
fatores  linguísticos  (articulação,  pistas  contextuais,  familiaridade  das  palavras  para  o  ouvinte),  e  também  variáveis  de
apresentação do teste (a viva voz ou gravado, quantidade de palavras por lista, uso ou não da frase introdutória)68.
Alguns  autores  encontraram  diferenças  significativas  entre  testes  gravados  em  disco  digital  e  a  viva  voz,  com  os
resultados gravados sendo superiores69, muito possivelmente em função do maior controle das características do estímulo,
com audibilidade constante dos itens64.
Por  outro  lado,  alguns  pesquisadores  não  encontraram  na  prática  muita  diferença  entre  resultados  de  testes  obtidos
com  mais  de  um  locutor64,70,  mesmo  a  viva  voz;  e  outros  autores  não  encontraram  diferença  entre  o  limiar  de
reconhecimento de fala obtido a viva voz e com teste gravado71. Porém, apesar dos resultados e opiniões divergentes pode
ser  percebido,  mesmo  que  de  maneira  discreta,  um  crescente  interesse  dos  profissionais  na  realização  dos  testes
logoaudiométricos com estímulos gravados, provavelmente influenciados pelo aumento de pesquisas na área.
Seja  um  teste  a  viva  voz  ou  gravado,  as  palavras/frases  podem  ser  apresentadas  diretamente  ou  com  uma  frase
introdutória. A frase introdutória, qualquer que seja seu conteúdo, melhora o reconhecimento64 porque aumenta a atenção
do  ouvinte,  preparando­o  para  receber  o  estímulo19,  além  de  deixar  o  procedimento  mais  lento,  o  que  facilita  o
desempenho  de  crianças  e  idosos.  Em  qualquer  caso,  é  fundamental  que  a  frase  introdutória  seja  muito  previsível  ou
invariável ao longo do teste.
O  monitoramento  das  respostas  nos  testes  logoaudiométricos  pode  ser  feito  de  várias  maneiras.  Normalmente  é
realizado  um  monitoramento  auditivo  (o  paciente  repete  a  palavra  e  o  fonoaudiólogo  escuta  a  repetição,  julgando  a
resposta correta ou incorreta): essa abordagem é chamada “em contexto aberto”, pois o paciente não tem uma ideia exata
de quais palavras podem ser apresentadas.
No entanto, quando o ouvinte tem dificuldades de produção da fala (indivíduos com transtornos fonológicos, apraxias,
disartrias, distúrbios significativos de voz ou qualquer a situação que impeça a reprodução  exata  da  palavra  ouvida)  ou
quando o fonoaudiólogo tem uma alteração auditiva que possa prejudicar sua própria habilidade de reconhecimento de
fala, podem ser utilizadas formas alternativas de resposta72. O fonoaudiólogo deve garantir que compreende a produção
de  fala  do  paciente,  uma  vez  que  qualquer  palavra  de  difícil  compreensão  deve  ser  desconsiderada.  Nesses  casos,  é
possível pedir para o indivíduo testado escrever a palavra ouvida, apontar a mesma em uma lista, ou apontar para uma
figura  correspondente.  Especialmente  no  caso  do  uso  de  figuras,  é  importante  o  profissional  certificar­se  das  palavras
usadas  pelo  paciente  para  descrever  cada  figura73.  Esse  tipo  de  resposta  pode  também  ser  chamada  de  resposta  de
“identificação” ao invés de “reconhecimento”18.
Exames  realizados  por  meio  de  estratégias  em  “contexto  fechado”  (apontando  palavras  escritas  em  uma  lista  ou
figuras de uma prancha) normalmente tendem a apresentar ou intensidades inferiores de resposta (no caso da pesquisa de
limiares) ou porcentagens maiores de reconhecimento (quando comparadas intensidades equivalentes11,74), uma vez que o
indivíduo pode “adivinhar” determinadas partes do estímulo, mesmo sem ouvi­lo completamente. É claro, porém, que a
identificação exige uma tarefa cognitiva diferente, seja do ponto de vista de capacidade de leitura, seja na interpretação de
figuras  para  que  as  mesmas  sejam  ou  não  consideradas  condizentes  em  termos  de  significado  a  determinado  estímulo
auditivo; assim, muitas vezes indivíduos com problemas muito severos de linguagem não conseguem realizar sequer esse
tipo de tarefa, sendo virtualmente impossível a realização de testes logoaudiométricos que não a simples detecção de fala.
Em  qualquer  teste  logoaudiométrico,  o  indivíduo  testado  deve  ser  orientado  no  início  do  teste  quanto  à  estratégia
usada (por exemplo, repetir palavras em intensidade cada vez maior ou menor), o tipo de resposta esperada (repetir ou
apontar) e ser encorajado a tentar repetir mesmo em intensidades muito fracas ou adivinhar75.

► Testes logoaudiométricos básicos


■ Limiar de detecção de voz | LDV
O  limiar  de  detecção  da  voz  (LDV,  ou  speech  detection  threshold,  SDT)  é  a  intensidade  em  que  o  indivíduo  pode
detectar  a  presença  de  fala  em  50%  das  apresentações75.  Na  maior  parte  das  vezes,  o  LDV  utiliza  a  mesma  técnica  da
audiometria  tonal,  pois  o  ouvinte  não  precisa  identificar  o  que  está  sendo  falado,  mas  apenas  sinalizar  a  presença  ou
ausência do estímulo. Para a realização do LDV normalmente são usadas simples repetições de sílabas sem sentido (em
português, “Pa; Pa; Pa”).
A pesquisa do limiar de detecção de voz é feita quando não é possível realizar o LRF, normalmente por dificuldade
extrema  do  paciente  no  reconhecimento  de  palavras.  Esse  tipo  de  situação  é  frequente  em  perdas  auditivas
neurossensoriais severas e profundas, em que a distorção do sinal é suficientemente grande para impossibilitar qualquer
reconhecimento, ou em pacientes com distúrbios muito severos de linguagem.
O resultado do LDV é dado em dBNA, identificando a intensidade em que o limiar foi obtido, e deve ser consistente
com o melhor limiar de via aérea na região entre 250 e 4.000 Hz75. A ausência de qualquer detecção de voz na intensidade
máxima do audiômetro normalmente só é encontrada em perdas neurossensoriais muito profundas ou anacusias, em que
não há resíduo auditivo mesmo em frequências baixas.
A pesquisa do LDV também deve ser realizada com mascaramento, quando houver qualquer possibilidade de a orelha
oposta responder pela orelha testada e o valor de mascaramento utilizado deve constar no laudo do exame.

■ Limiar de reconhecimento de fala | LRF


O  limiar  de  reconhecimento  de  fala  (LRF,  ou  speech  reception  threshold,  SRT)  é  a  menor  intensidade  em  que  o
indivíduo  é  capaz  de  reconhecer  50%  dos  estímulos  de  fala.  A  porcentagem  é  definida  em  50%  porque  esta  é  a
porcentagem de estímulos detectados no conceito clássico de limiar, como por exemplo, no limiar de audibilidade de tons
puros. A maior utilidade do LRF é a confirmação de limiares audiométricos66.
Normalmente a pesquisa do LRF é realizada logo após a pesquisa dos limiares audiométricos por via aérea. Porém, se
o  LRF  for  obtido  antes  da  audiometria  por  via  aérea,  será  possível  acelerar  a  pesquisa  dos  limiares  de  audibilidade,
apresentando estímulos em intensidades mais próximas dos limiares verdadeiros do indivíduo.
Em inglês o LRF é normalmente pesquisado com palavras espondaicas; no Brasil são usados materiais como palavras
mais longas (dissílabos, trissílabos ou polissílabos bastante familiares) ou sentenças.
Não existe uma única forma de pesquisa do LRF. No procedimento mais conhecido no Brasil, é feita uma adaptação
do  procedimento  descendente/ascendente/descendente,  ou  procedimento  de  Hughson­Westlake76.  Nesse  método,  uma
palavra  é  inicialmente  apresentada  de  30  a  40  dB  acima  do  limiar  esperado  (ou  em  qualquer  intensidade  em  que  seja
garantida a audibilidade e a correção de resposta). No caso de resposta “correta”, são feitas reduções progressivas de 10
dB,  apresentando­se  uma  palavra  em  cada  intensidade,  até  que  a  resposta  seja  “errada”;  nesse  ponto,  a  intensidade  é
novamente aumentada para a última em que a resposta foi “correta” e são apresentadas quatro palavras. A partir dessa
intensidade,  são  feitas  reduções  de  5  dB,  apresentando­se  quatro  palavras  em  cada  intensidade,  de  forma  que  seja
verificada a intensidade em que o indivíduo repete corretamente dois dos quatro estímulos (equivalente a 50% de acertos).
Em  um  procedimento  com  passos  de  5  dB  como  o  descrito,  é  possível  que  em  uma  intensidade  o  indivíduo  repita
corretamente  75%  dos  estímulos  (acerte  três  de  quatro  palavras)  e  em  outra,  apenas  25%  deles  (acerte  uma  de  quatro
palavras):  nesse  caso,  o  LRF  deve  ser  considerado  a  menor  intensidade  em  que  mais  de  50%  das  palavras  são
reconhecidas11.
Outra forma, usada quando a tradicional não é possível, é a realizada com perguntas simples (p. ex., “Onde o senhor
mora?”).  Nesse  caso,  uma  pergunta  é  realizada  em  cada  intensidade,  de  forma  descendente,  e  o  LRF  é  considerado  a
menor intensidade em que o indivíduo testado consegue responder à pergunta de forma correta, sem repetição. O mesmo
tipo de técnica pode ser aplicado no teste com figuras, no qual o LRF será a menor intensidade em que a figura correta é
identificada, sem repetição. Quando o LRF não é realizado com o procedimento padrão, é fundamental a presença de uma
observação a respeito no laudo do exame.
O resultado do LRF é dado em dBNA em cada orelha, identificando o limiar de reconhecimento obtido. Existe ema
alta correlação entre o LRF e a média dos limiares de audibilidade das frequências de 500, 1.000 e 2.000 Hz ou a média
das  duas  frequências  de  melhor  sensitividade  entre  essas  três75,  caso  exista  uma  diferença  importante  entre  elas.  As
frequências  que  têm  mais  influência  na  determinação  do  LRF  são  as  mais  baixas30,77,  especialmente  em  perdas  com
características descendentes. Na realidade brasileira, são esperados valores de LRF, realizado com palavras dissílabas ou
trissílabas, coincidentes com a média tritonal (ou bitonal, nos casos já comentados) ou até 10 dB acima desta30,78; com
sentenças, o LRF pode ser ligeiramente inferior à média tritonal46. A ausência de correlação entre o LRF e os limiares de
audibilidade  indica  inconsistência  dos  resultados  de  teste,  levando  à  suspeita  de  componentes  funcionais,  embora
eventualmente possa realmente existir em indivíduos com alterações cognitivas, de linguagem ou de audição central.
Finalmente cabe lembrar que quando há uma diferença significativa entre os valores esperados de LRF de uma orelha
e os limiares de via óssea da outra orelha, é necessário realizar o teste usando mascaramento.

■ Índice ou percentual de reconhecimento de fala | IRF ou IPRF


O  índice  percentual  de  reconhecimento  de  fala  (IPRF)  indica  a  porcentagem  de  acertos  de  um  material  de  fala
específico em uma intensidade que permita o melhor desempenho possível de determinado indivíduo1. A ideia do IPRF
seria obter o ponto máximo da curva logoaudiométrica do indivíduo sem ter que necessariamente traçar a curva completa.
Ele  fornece  uma  medida  da  “inteligibilidade  da  fala”  em  uma  condição  específica19,  embora  se  saiba  que  não  traduz  o
grau de dificuldade ou de restrição de participação de origem auditiva enfrentados pelo indivíduo em situações reais79­81.
No Brasil, o IPRF é dado em porcentagem (%) a determinada intensidade (em dBNA).
Para a realização do IPRF são usados monossílabos, já que o objetivo do teste é identificar a capacidade do indivíduo
em  reconhecer  unidades  mínimas  de  fala.  Palavras  monossilábicas  são  suficientemente  pequenas  para  apresentarem
poucas redundâncias e, portanto, os indivíduos precisariam escutar todos os seus elementos para poderem reconhecê­las39;
além disso, como monossílabos são mais “difíceis”, eles permitiriam, em teoria, uma melhor diferenciação entre aquelas
pessoas que têm dificuldades no reconhecimento de fala e aquelas que não têm39.
Os testes originais foram elaborados com listas de 50 monossílabos, a fim de garantir o balanceamento fonético19; nas
listas com 50 itens, cada item correto corresponde a 2% de reconhecimento de fala. No entanto, o uso de 50 palavras na
situação  clínica  gera  diversos  problemas,  especialmente  relacionados  ao  tempo  de  teste  e  à  capacidade  de  atenção  dos
indivíduos41,82. Assim, desde a década de 1960 é debatido o uso de “meia lista” nos testes de IPRF, ou seja, do uso de 25
palavras  em  cada  orelha,  pois  parece  haver  boa  correlação  entre  os  resultados  obtidos  com  25  e  com  50  itens82,83.  No
Brasil, o procedimento clínico mais difundido é a realização do IPRF com uma lista de 25 monossílabos e, nesse caso,
cada item correto corresponde a 4% de reconhecimento de fala.
Um  dos  maiores  problemas  do  uso  de  listas  com  25  palavras,  porém,  é  o  aumento  da  variabilidade  do  teste84.
Thornton  e  Raffin85,  na  década  de  1970,  calcularam  intervalos  de  95%  de  confiança  para  testes  com  25  e  50  itens,
mostrando  que  a  variabilidade  do  teste  é  grande  em  qualquer  hipótese,  mas  menor  próximo  a  0  ou  100%  ou  com  o
aumento do número de itens de teste. Essa análise foi refeita recentemente86, com técnicas atualizadas, mas os resultados
tiveram  pouca  diferença  em  relação  ao  trabalho  original  (Quadro  9.1).  O  intervalo  calculado  de  95%  de  confiança
significa  que,  se  dois  testes  forem  comparados,  eles  só  poderiam  ser  considerados  realmente  diferentes  (se  o  paciente
“piorou”, por exemplo) se o segundo valor estiver fora do intervalo de confiança do primeiro.
Um ponto importante, no uso de 25 palavras, é a garantia de que as duas metades da lista são igualmente difíceis8,87;
uma hipótese para garantir isso é o uso das mesmas palavras nas duas orelhas, em sequências diferentes17. Se o teste não
for  repetido  muitas  vezes,  o  risco  de  aprendizagem  do  paciente  (resultando  em  melhora  artificial  da  porcentagem  de
reconhecimento) é pequeno.

Quadro 9.1 Limites superior e inferior dos intervalos de 95% de con⑌�ança para diversas porcentagens de reconhecimento da fala, segundo o número de itens do
material de teste, de acordo com Carney e Schlauch86.

Porcentagem de reconhecimento 50 itens 25 itens 10 itens

0% 0–6% 0–12% 0–20%

20% 8–36% 4–44% 0–50%

40% 2–58% 16–64% 10–70%

60% 42–76% 36–84% 30–90%

80% 6–92% 56–96% 50–100%

100% 94–100% 88–100% 80–100%

Além da avaliação básica do IPRF com monossílabos, no Brasil existe o hábito de realizar o teste também com meia
lista  de  dissílabos,  quando  o  indivíduo  demonstra  dificuldade  de  reconhecimento  de  fala  com  monossílabos27,33.  O
objetivo dessa estratégia de teste é verificar o quanto o indivíduo é capaz de aproveitar, em seu reconhecimento de fala, o
aumento das pistas semânticas e linguísticas proporcionadas pelo aumento da extensão da palavra88. Assim, espera­se que
a  porcentagem  de  reconhecimento  de  dissílabos  sempre  seja  no  mínimo  igual  e  idealmente  superior  à  porcentagem  de
reconhecimento de monossílabos, quando ambos os testes são realizados na mesma intensidade.
Se  o  IPRF  é  realizado  pela  apresentação  do  material  de  fala  em  uma  intensidade  fixa,  buscando  o  máximo  de
reconhecimento possível para aquele indivíduo, é importante identificar que intensidade deve ser essa. Na realidade, só é
possível se ter certeza que o máximo de reconhecimento foi atingido se o escore se aproximar de 100%39. A intensidade
que gera o máximo de reconhecimento de fala pode variar entre 20 e 60 dBNS87 mas, na prática, normalmente é usada
uma intensidade de 40 dBNS2,89­92, calculada a partir da média tritonal ou do LRF. Essa intensidade foi escolhida por ter
sido identificada nos trabalhos pioneiros como efetiva para a obtenção do máximo reconhecimento de fala13.
A  intensidade  em  que  o  paciente  obtém  realmente  o  melhor  índice  de  reconhecimento,  porém,  é  bastante  variável,
especialmente  em  indivíduos  com  perdas  neurossensoriais,  que  frequentemente  consideram  a  intensidade  padrão  de
reconhecimento de fala “muito forte”. A maioria dos clínicos, nesse caso, procura a intensidade mais confortável para a
fala  e  realiza  o  teste  nessa  intensidade,  considerando  que  a  intensidade  de  maior  conforto  será  também  a  de  maior
inteligibilidade17,91,92.  Na  maioria  dos  indivíduos  com  perdas  neurossensoriais,  entretanto,  a  intensidade  de  melhor
reconhecimento  é  superior  à  intensidade  de  máximo  conforto89,93­95.  Assim,  para  um  maior  grau  de  acerto,  ao  invés  de
realizar  a  pesquisa  do  IPRF  no  nível  de  máximo  conforto,  o  mesmo  poderia  ser  realizado  na  intensidade  superior  de
conforto do indivíduo11, ou na intensidade de desconforto menos 5 dB95.
A realização do IPRF em uma intensidade elevada, no entanto, pode levar ao fenômeno do  rollover, que é a redução
do  reconhecimento  de  fala  em  intensidades  superiores  àquelas  que  geram  a  porcentagem  máxima  de  reconhecimento.
Assim, sugere­se que, em casos nos quais onde o reconhecimento de fala é muito ruim, a pesquisa da porcentagem de
reconhecimento de fala seja realizada em diversas intensidades (ou que a curva logoaudiométrica completa seja traçada),
a fim de determinar a presença do rollover.
A  presença  do  rollover  é  associada  à  presença  de  alterações  retrococleares96,97,  embora  pequenas  reduções  de
reconhecimento com o aumento da intensidade possam ocorrer em indivíduos com recrutamento15,92. O  rollover pode ser
quantificado  pela  equação  demonstrada  a  seguir16;  um  índice  de  rollover  igual  ou  superior  a  0,45  seria  associado  com
disfunção retrococlear16.

Como  na  prática  clínica  as  curvas  logoaudiométricas  completas  não  são  traçadas,  busca­se,  com  base  no  IPRF,
identificar  distinções  entre  os  diferentes  tipos  de  perdas  auditivas  que  colaborem  no  topodiagnóstico.  Embora  a
variabilidade  das  respostas  dos  indivíduos  para  um  mesmo  grau  e  configuração  de  perda  seja  bastante  grande67,
indivíduos com valores de reconhecimento entre 90 e 100% são considerados como tendo reconhecimento “normal”13; e
qualquer indivíduo com um reconhecimento inferior a 30% é considerado severamente afetado37. Além disso, entende­se
que indivíduos com alterações condutivas desempenham da mesma forma que normais (desde que garantida a intensidade
adequada), e indivíduos com perdas neurossensoriais têm uma redução da porcentagem de reconhecimento proporcional à
perda auditiva13,91,98. Alterações retrococleares são suspeitas quando um indivíduo tem um desempenho pior do que seria
esperado para o seu grau de perda auditiva99, embora qual deva ser exatamente esta diferença seja passível de diversas
interpretações100.
Além do uso para topodiagnóstico, já foi proposto2 o uso de escalas de dificuldade no dia a dia baseadas no escore de
reconhecimento de fala (Quadro 9.2). No entanto, normalmente não se considera possível prever exatamente o grau de
dificuldade  social  de  um  indivíduo  (handicap)  a  partir  do  valor  obtido  em  um  teste  como  o  IPRF,  já  que  ele  pode
subestimar ou superestimar a dificuldade, dependendo da perda auditiva do indivíduo e de outros fatores, como cognição
ou alterações auditivas centrais46,80,81,101. De qualquer forma, acredita­se que um reconhecimento de fala menor que 50%
impossibilitaria o indivíduo de acompanhar uma conversação em modo exclusivamente auditivo2.
Finalmente,  é  importante  lembrar  que  também  o  IPRF  deve  ser  realizado  com  mascaramento  contralateral  quando
houver risco de a orelha oposta responder pela testada. Esse risco é sempre maior em um teste supraliminar como o IPRF,
em que intensidades elevadas de apresentação de estímulos podem ser usadas.

Quadro 9.2 Classi⑌�cação da di⑌�culdade de inteligibilidade da fala segundo a porcentagem de reconhecimento obtida no teste de IRF, de acordo com Egan2.

Porcentagem de reconhecimento Di⑌�culdade no reconhecimento da fala

90 a 100% Inteligibilidade normal

75 a 90% Leve di⑌�culdade

60 a 75% Moderada di⑌�culdade

50 a 60% Severa di⑌�culdade

menor que 50% Profunda di⑌�culdade

Testes com sentenças


Conforme já comentado anteriormente, o uso de um material de teste logoaudiométrico composto por sentenças, que
podem  ser  apresentadas  tanto  no  silêncio  como  na  presença  de  ruído  e  que  permitam  a  avaliação  da  capacidade  de
comunicação do indivíduo em uma situação próxima à do dia a dia, tem sido cada vez mais discutido e sugerido como
forma de complementação dos testes logoaudiométricos de rotina.
Na  literatura  internacional,  testes  compostos  por  listas  de  sentenças  vêm  sendo  utilizados  desde  a  década  de  1930,
sendo que a partir da década de 1970, a ênfase foi direcionada para o desenvolvimento e aplicação destes com o uso de
ruído competitivo5,56­60,102.
Por sua vez, no Brasil, pesquisas com objetivo de desenvolver e aplicar testes compostos por sentenças tiveram maior
visibilidade a partir da década de 199032,35,36,103­105 e sua aplicação vem crescendo, apesar da utilização de sentenças na
rotina clínica ainda não ser uma realidade abrangente.
É  importante  salientar  que  a  utilização  de  testes  complementares  com  sentenças  não  é  indicada  para  todos  os
indivíduos, mas sim àqueles que necessitam de uma avaliação diferenciada, como nos casos nos quais os limiares tonais e
os testes com palavras isoladas não forem capazes de dimensionar a queixa relatada pelo paciente. Isso é frequente em
casos  de  zumbido,  de  queixas  auditivas  unilaterais  sem  diferença  entre  orelhas  no  audiograma,  de  queixas  sobre
dificuldades significativas em entender a fala tanto no silêncio como no ruído, em pacientes candidatos ao uso de próteses
auditivas, entre outros106,107 e nestes casos a sua aplicação por meio de fones auriculares é o mais indicado.
Uma pesquisa realizada com o LSP­BR108 obteve em indivíduos jovens com audição normal (média tritonal de 7,22
dBNA),  valores  médios  dos  limiares  de  reconhecimento  de  sentenças  no  silêncio  (LRSS)  de  6  dBNA,  enquanto  os
limiares  de  reconhecimento  de  sentenças  no  ruído  (LRSR)  nestes  mesmos  indivíduos  foram  obtidos  em  uma  relação
sinal/ruído de –5,3 dB, com ruído competitivo a 65 dBNA. Já outro estudo46, que verificou a correlação entre os limiares
tonais e o LRSS, encontrou LRSS médios de 6,15 dBNA com limiares tonais médios de 8,55 dBNA.
Com a utilização do  Hearing in Noise Test na versão em português do Brasil, foram obtidos com fones auriculares
LRSS em 15,34 dB, e LRSR em uma relação S/R média de –4,64 dB, com ruído competitivo a 65 dB36 em indivíduos
com audição normal. Em outros estudos com o mesmo material e ruído, foram obtidos LRSS em 25 dB e LRSR em uma
relação  S/R  –5,0,  com  ruído  competitivo  a  65  dB63,  ou109  26,3  dB  no  silêncio  e  LRSR  em  relações  sinal/ruído  (S/R)
médias de –5,1 dB.
Finalmente, é importante destacar que também podem ser realizados testes com sentenças em campo sonoro, mas esta
estratégia normalmente é utilizada na avaliação a comunicação do paciente, geralmente antes e após a intervenção com
prótese auditiva, implante coclear ou ainda após alguma estratégia terapêutica, para avaliar os resultados da intervenção.
Nesses casos, padrões específicos para avaliação em campo livre devem ser aplicados.

► Conclusão
Foram tratados no presente capítulo as particularidades dos materiais e dos métodos usados para testes de percepção,
ou recepção, de fala com objetivo diagnóstico na prática clínica brasileira. Apesar de sua variabilidade, especialmente no
caso do IPRF, esses testes trazem informações preciosas sobre a condição auditiva de determinado paciente e apresentam
uma excelente oportunidade para os profissionais compreenderem melhor as dificuldades auditivas dos indivíduos.

► Referências bilbiográ⑌�cas
    1. Carhart, R. Basic principles of speech audiometry. Acta Otolaryngol, v.40, n. 1­2, p. 62­71, 1951.
    2. Egan, J. J. Basic aspects of speech audiometry. Ear Nose Throat J, v.58, n. 5, p. 190­193, 1979.
    3. Silverman, S. R.; Hirsh, I. J. Problems related to the use of speech in clinical audiometry. Ann Otol Rhinol Laryngol, v. 64, n. 4,
p.1234­1244, 1955.
    4. Gruber, J. A Text­book of the diseases of the ear. New York: D. Appleton, 1893. 648 p.
    5. Hirsh, I. The measurement of hearing. New York: McGraw Hill, 1952. 364 p.
    6. Hirsh, I. J. et al. Development of materials for speech audiometry. J Speech Hear Disord, v.17, n. 3, p. 321­337,1952.
    7. IEC  –  International  Electrotechnical  Commission.  Electroacoustics  –  Audiological  equipment.  Part  2  –  Equipment  for  speech
audiometry. Geneva: International Electrotechnical Commission, 1993.
    8. ISO  –  International  Standards  Organization.  Acoustics  –  Reference  zero  for  the  calibration  of  audiometric  equipment.  Part  1  –
Reference  equivalent  threshold  sound  pressure  levels  for  pure  tones  and  supra­aural  earphones.  Geneva:  International
Electrotechnical Commission, 1998.
    9. ISO  –  International  Standards  Organization.  Acoustics  –  Reference  zero  for  the  calibration  of  audiometric  equipment.  Part  7  –
Reference  threshold  of  of  hearing  under  free­field  and  diffusefield  listening  conditions.  Geneva:  International  Electrotechnical
Commission, 1996.
  10. Barry,  S.  J.;  Gaddis,  S.  Physical  and  physiological  constraints  on  the  use  of  bone­conduction  speech  audiometry.  J  Speech  Hear
Disord, v.43, n. 2, p. 220­226, 1978.
  11. Hodgson, W. R. Basic Audiologic Evaluation. Baltimore: Williams & Wilkins, 1980. 255 p.
  12. Davis, H. The articulation area and the social adequacy index for hearing. Laryngoscope, v.58, n. 8, p.761­778, 1948.
  13. Eldert, E.; Davis, M. D. The articulation function of patients with conductive deafness. Laryngoscope, v.41, n. 9, p.891­909, 1951.
  14. Lacerda, A. P. Informe sobre logoaudiometria. Rev Bras Otorrinolaringol, v.22, n. 1, p.96­107, 1954.
  15. Dirks, D. D. et al. Use of performance­intensity functions for diagnosis. J Speech Hear Disord, v.42, n. 3, p.408­415, 1977.
  16. Jerger, J.; Jerger, S. Diagnostic significance of PB word functions. Arch Otolaryngol, v.93, n. 6, p.573­580, 1971.
  17. Mangabeira­Albernaz, P. L. Logoaudiometria. In: Pereira, L. D.; Schochat, E. Processamento auditivo central: manual de avaliação.
São Paulo: Lovise, 1997. p. 37­42. (acompanha CD).
  18. Wilson,  R.  H.;  Strouse,  A.  L.  Audiometria  com  estímulos  de  fala.  In:  Musiek,  F.  E.;  Rintelmann,  W.  S.  Perspectivas  atuais  em
avaliação auditiva. São Paulo: Manole, 2001. p. 21­62.
  19. Egan, J. J. Articulation testing methods. Laryngoscope, v.58, n. 9, p.955­991, 1948.
  20. Walden, B. E. Validity issues in speech recognition tests. ASHA Reports, p.16­18, 1984.
  21. Sá, G. Análise fonética da língua portuguesa falada no Brasil e sua aplicação à logoaudiometria. Rev Bras Med, vol. IX, n. 7, p.482­
490 1952.
  22. Costa, M. J. Listas de sentenças em português: apresentação e estratégias de aplicação na audiologia. Santa Maria: Palotti, 1998. 44
p. (inclui CD).
  23. Delgado,  E.  M.  C.;  Bevilacqua,  M.  C.  Lista  de  palavras  como  procedimento  de  avaliação  da  percepção  dos  sons  da  fala  para
crianças deficientes auditivas. Pro Fono, vol.11, n. 1, p.59­64, 1999.
  24. Harris,  R.  W.;  Goffi,  M.  V.  S.  Reconhecimento  de  palavras  dissilábicas  psicometricamente  equivalentes  no  português  brasileiro
faladas por indivíduos do sexo masculino e do sexo feminino. Pro Fono, v.13, n. 2, p.249­262, 2001.
  25. Roll, E.; Wallenhaupt, D.; Ramos, A. P. F; Menegotto, I. H. Novas listas de monossílabos para avaliação do reconhecimento de fala.
Pro Fono, v.15, n. 2, p.159­168, 2003.
  26. Zaidan,  E.;  Sameshima,  K.  Desevolvimento  de  listas  de  palavras  foneticamente  balanceadas  para  avaliação  do  processamento
auditivo. Pro Fono, v.15, n. 3, p.307­316, 2003.
  27. Russo, I. C. P. et al. Logoaudiometria. In: Momensohn­Santos, T. M.; Santos, I. C. P. A prática da audiologia clínica. 5. ed. São
Paulo: Cortez, 2005. p. 135­154.
  28. Silva, R. C. L.; Bevilacqua, M. C.; Moret, A. L. M. Teste de percepção de fala para palavras dissílabas. Rev CEFAC, v. 6, n. 2,
p.209­214, 2004.
  29. Gama, M. R. Desenvolvimento e estudo comparativo de listas de palavras para uso na medida do limiar de reconhecimento da fala
em  crianças  de  5  a  7  anos  de  idade.  São  Paulo:  Instituto  de  Psicologia  da  Universidade  de  São  Paulo,  2004.  207p.  (Tese  de
Doutorado).
  30. Loureiro, M. H. A. et al. Limiar de reconhecimento de fala em Língua Portuguesa: um estudo com palavras trissilábicas. Acta ORL,
v.24, n. 4, p.225­231, 2006.
  31. Magalhães,  L.  A.;  Cimonari,  P.  M.;  Novaes,  B.  C.  A.  C.  Avaliação  de  percepção  de  fala  em  crianças  com  deficiência  auditiva
usuárias de aparelho de amplificação sonora: a questão do instrumento e seus critérios. Rev Soc Bras Fonoaudiol, v.12, n. 3, p.221­
232, 2007.
  32. Oliveira, S. T. Avaliação da percepção de fala utilizando sentenças do dia a dia. São Paulo: Pontifícia Universidade Católica de São
Paulo, 1992. (Dissertação de Mestrado).
  33. Ribas,  A.  Utilizando  material  padronizado  e  gravado  na  avaliação  da  percepção  auditiva  da  fala.  Curitiba:  UTP,  2009.  55  p.
(acompanha CD).
  34. Harris,  R.  W.  et  al.  Palavras  trissilábicas  peicometricamente  equivalentes  faladas  por  indivíduos  do  sexo  feminino  e  do  sexo
masculino. Pro Fono, v.13, n. 1, p.37­53, 2001.
  35. Kalil, D. M.; Ziliotto, K. N.; Almeida, C. I. R. SSI em português (teste 4). In: Pereira, L. D.; Schochat, E. Processamento auditivo
central: manual de avaliação. São Paulo: Lovise, 1997. p. 129­36.
  36. Bevilacqua, M. C. et al. The Brazilian Portuguese hearing in noise test. Int J Audiol v. 47, n. 6, p. 364­5, 2008.
  37. Campbell, R. A. Discrimination test word difficulty. J Speech Hear Res, v.8, mar, p.13­22, 1965.
  38. Martin, F. N.; Champlin, C. A.; Perez, D. D. The question of phonetic balance in word recognition testing. J Am Acad Audiol, v.11,
n. 9, p.489­493, 2000.
  39. Carhart, R. Problems in the measurement of speech discrimination. Arch Otolaryngol, v.82, sep, p.253­260, 1965.
  40. Hood, J. D.; Poole, J. P. Influence of the speaker and other factors affecting speech intelligibility. Audiology, v.19, n. 5, p.434­455,
1980.
  41. Picard, M. L’audiometrie vocale au Québec français. Audiology, v.23, p.337­365, 1984.
  42. Owens, E. Intelligibility of words varying in familiarity. J Speech Hear Res, v.4, n. 2, p.113­129, 1961.
  43. Epstein, A.; Giolas, T.; Owens, E. Familiarity and intelligibility of monosyllabic word lists. J Speech Hear Res, v.11, n. 2, p.435­
438, 1968.
  44. Lawson, G.; Peternson, M. Speech audiometry. San Diego: Plural Publishing, 2011. 166p.
  45. Costa, M. J.; Iorio, M. C. M.; Mangabeira­Albernaz, P. L. Desenvolvimento e um teste para avaliar a habilidade de reconhecer a
fala no silêncio e no ruído. Pro Fono, v. 12, n. 2, p. 8­16, 2000.
  46. Soncini, F. et al. Correlação entre limiares de reconhecimento de sentenças no silêncio e limiares tonais. Rev Bras Otorrinolaringol,
v.69, n. 5, p.672­677, 2003.
  47. Aurelio, N. H. S. et al. Limiares de reconhecimento de sentenças no silêncio em campo livre versus limiares tonais em fone em
indivíduos com perda auditiva coclear. Rev CEFAC, v.10, n. 3, p.378­384, 2008.
  48. Freitas,  C.  D.;  Costa,  M.  J.  Variabilidade  dos  limiares  de  reconhecimento  de  fala  no  teste­reteste  de  indivíduos  normo­ouvintes.
Fono Atual, v.35, n. 8, p.30­40, 2006.
  49. Santos, S. N.; Daniel, R. Q.; Costa, M. J. Estudo da equivalência entre as listas de sentenças em português. Rev CEFAC, v.11, n. 4,
p.673­680, 2009.
  50. Albano,  E.  C.  et  al.  Balanceamento  fonético  de  textos  e  listas  de  frases  ou  palavras:  procedimentos,  limitações,  perspectivas.  II
Congresso Brasileiro de Neuropsicologia. Campinas: 1995. (Comunicação Oral)
  51. Tarallo, F. A Pesquisa sócio­linguística. Porto Alegre: Ática, 1986. 96p.
  52. Cooper, J. C.; Cutts, B. P. Speech discrimination in noise. J Speech Hear Res, v. 14, n. 2, p. 332­7, 1971.
  53. Caporali, S. A.; Silva, J. A. Reconhecimento de fala no ruído em jovens e idosos com perda auditiva. Rev Bras Otorrinolaringol, v.
70, n. 4, p. 525­32, 2004.
  54. Duarte, V. G. O Efeito do ruído na percepção de fala de indivíduos ouvintes jovens e idosos. São Paulo: Pontifícia Universidade
Católica de São Paulo, 1998. (Dissertação de Mestrado).
  55. Calais, L. L.; Russo, I. C. P.; Borges, A. C. L. C. Desempenho de idosos em um teste de fala na presença de ruído. Pro Fono, v. 20,
n. 3, p. 147­52, 2008.
  56. Kalikow, D. N.; Stevens, K. N.; Elliott, L. L. Development of a test of speech intelligibility in noise using sentence materials with
controlled word predictability. J Acoust Soc Am, v. 61, n. 5, p. 1337­51, 1977.
  57. Cox, R. M.; Alexander, G. C.; Gilmore, C. Development of the Connected Speech Test (CST). Ear Hear, v. 8, n. 5 (Suppl), p. 119S­
25S, 1987.
  58. Nilsson,  M.;  Soli,  S.  D.;  Sullivan,  J.  A.  Development  of  the  Hearing  in  Noise  Test  for  the  measurement  of  speech  reception
thresholds in quiet and in noise. J Acoust Soc Am, v. 95, n. 2, p. 1085­99, 1994.
  59. Hagerman, B. Sentences for testing speech intlligibility in noise. Scand Audiol, v. 11, n. 2, p. 79­87, 1982.
  60. Smooremburg, G. F. Speech reception in quiet and in noisy conditions by individuals with noise­induced hearing loss in relation to
their tone audiogram. J Acoust Soc Am, v. 91, n. 1, p. 421­37, 1992.
  61. Studebaker, G. A. et al. Monosyllabic word recognition at higher­than­normal speech and noise levels. J Acoust Soc Am, v. 105, n.
4, p. 2431­44, 1999.
  62. Souza, P. E.; Boike, K. T.; Witherell, K. T. K. Prediction of speech recognition from audibility in older listeners with hearing loss:
efects of age, amplification and background noise. J Am Acad Audiol, v. 18, n. 1, p. 54­65, 2007.
  63. Arieta, A. M. C. C. M. C. E. A. Teste de percepção da fala HINT Brasil em grupos de sujeitos expostos e não expostos a ruído
ocupacional. Rev CEFAC, v. 15, n. 4, p. 786­795, 2013.
  64. Kreul, E. J.; Bell, D. W.; Nixon, J. C. Factors affecting speech discrimination test difficulty. J Speech Hear Res, v.12, n. 2, p.281­
287, 1969.
  65. Brandy, W. Reliability of voice tests of speech discrimination. J Speech Hear Res, v.9, sep, p.461­465, 1966.
  66. Carhart, R. Monitored live­voice as a test of auditory acuity. J Acoust Soc Am, v.17, n. 4, p.339­349, 1946.
  67. Studebaker,  G.  A.;  G.A.,  G.;  Branch,  W.  E.  Prediction  and  statistical  evaluation  of  speech  recognition  test  scores.  J  Am  Acad
Audiol, v.10, n. 7, p.355­370, 1999.
  68. Penrod, J. Logoaudiometria. In: Katz, J. Tratado de audiologia clínica. 4. ed. São Paulo: Manole, 1999. p. 146­62.
  69. Seiva, A. S. et al. Desempenho de indivíduos no teste do índice de reconhecimento de fala à viva voz e com fala gravada. Distúrb
Comun, v.23, n. 3, p.351­8, 2012.
  70. Rourke­Cullen,  T.;  Ninya,  R.  L.;  Nerbornne,  M.  A.  Relative  intelligibility  of  the  revised  CIDW­1s  as  presented  via  MLV  and
Auditec recordings. J Am Acad Audiol, v.6, n. 2, p.183­186, 1995.
  71. Beattie, R. C.; Forrester, P. W.; Ruby, B. K. Reliability of the Tillman­Olsen procedure for determination of spondee threshold using
recorded and live voice presentations. J Am Audiol Soc, v.2, n. 4, p.159­162, 1977.
  72. Hall III, J. W.; Mueller III, J. W. Audiologists Desk Reference – Volume I. San Diego: Singular, 1997. 909 p.
  73. Martin,  F.  N.;  Hart,  D.  B.  Measurement  of  speech  thresholds  of  Spanish­speaking  children  by  non­spanish  speaking  clinicians.  J
Speech Hear Disord, v.43, n. 2, p.255­262, 1978.
  74. Wilson, R. H.; Antablin, J. K. A picture identification task as an estimate of the word recognition performance of nonverbal adults.
J Speech Hear Disord, v.45, n. 2, p.223­238, 1980.
  75. ASHA  –  American  Speech­Language­Hearing  Association.  ASHA.  Determining  threshold  level  for  speech  guidelines,  1988.
Disponivel em: <www.asha.org/policy>. Acesso em: out. 2010.
  76. Carhart,  R.;  Jerger,  J.  F.  Preferred  method  for  clinical  determination  of  pure­tone  thresholds.  J  Speech  Hear  Disord,  v.24,  n.  4,
p.330­345, 1959.
  77. Carhart, R. Observations on relations between thresholds for pure tones and for speech. J Speech Hear Disord, v.36, n. 4, p.476­483,
1971.
  78. Camargo, M. B. B. et al. Estudo sobre a relação do limiar de recepção da fala e limiares tonais das frequências de 250Hz a 4000Hz.
Rev Bras Otorrinolaringol, v.55, n. 1, p.11­21, 1989.
  79. Giolas, T. G.; Epstein, A. Comparative intelligibility of word lists and continuous discourse. J Speech Hear Res, v.13, n. 6, p.349­
358, 1963.
  80. Weinstein, B. E.; Ventry, I. M. Audiometric correlates of the Hearing Handicap Inventory for the Elderly. J Speech Hear Disord,
v.48, n. 4, p.379­384, 1983.
  81. Fire, K. M.; Lesner, S. A.; Newman, C. Hearing handicap as a function of central auditory abilities in the elderly. Am J Otol, v. 12,
n. 2, p.105­108, 1991.
  82. ELPERN, B. S. The relative stability of half­list and full­list discrimination tests. Laryngoscope, p.71, jan, p.30­6, 1961.
  83. Schwartz,  D.  M.;  Bess,  F.  H.;  Larson,  V.  D.  Split­half  reliability  of  two  word  discrimination  tests  as  a  function  of  primary­to­
secondary ratio. J Speech Hear Disord., v.42, n. 3, p.440­445, 1977.
  84. Grubb, P. Some considerations on the use of half­list speech discrimination tests. J Speech Hear Res, v.6, p.291­297, 1963.
  85. Thornton,  A.  R.;  Raffin,  M.  J.  M.  Speech­discrimination  scores  modeled  as  a  binomial  variable.  J  Speech  Hear  Res,  v.21,  n.  3,
p.507­518, 1978.
  86. Carney, E.; Schlauch, R. S. Critical difference table for word recognition testing derived using computer simulation. J Speech, Lang
Hear Res, v.50, n. 5, p.1203­1209, 2007.
  87. Beattie, R.; Raffin, M. J. M. Reliability of threshold, slope, and PB max for monosyllabic words. J Speech Hear Disord., v.50, n. 2,
p.166­178, 1985.
  88. Chaves, A. D. et al. Reconhecimento de fala: uma descrição de resultados obtidos em função do número de sílabas dos estímulos.
Pro Fono, 11, n. 1, p.53­58, 1999.
  89. Posner, J.; Ventry, I. M. Relationships between comfortable loudness levels for speech and speech discrimination in sensorineural
hearing loss. J Speech Hear Disord, v.42, n. 3, p.370­375, 1977.
  90. Longone, E.; Borges, A. C. L. C. Teste de reconhecimento de fala em indivíduos portadores de perda auditiva neurossensorial. Pro
Fono., v.9, n. 1, p.3­9, 1997.
  91. Silva,  A.  M.;  Gordo,  A.;  Pereira,  L.  D.  Índice  percentual  de  reconhecimento  de  fala  com  e  sem  ruído  em  indivíduos  com  perda
condutiva e neurossensorial. Acta AWHO, v.16, n. 4, p.174­178, 1997.
  92. Zamboni,  Z.  C.;  Iorio,  M.  C.  M.  Reconhecimento  de  fala  no  nível  de  máximo  conforto  em  indivíduos  com  perda  auditiva
neurossensorial. Rev Soc Bras Fonoaudiol, p.14, n. 3, p.491­497, 2009.
  93. Beattie,  R.  C.;  Zipp,  J.  A.  Range  of  intensities  yielding  PB  max  and  the  threshold  for  monosyllabic  words  for  hearing  impaired
subjects. J Speech Hear Disord, p.55, n. 3, p.417­426, 1990.
  94. Beattie, R. C.; Warren, V. G. Relationships among speech threshold, loudness discomfort, comfortable loudness, and PB max in the
elderly hearing impaired. Am J Otol, v.3, n. 4, p.353­358, 1982.
  95. Guthrie,  L.  A.;  Mackersie,  C.  L.  A  comparison  of  presentation  levels  to  maximize  word  recognition  scores.  J  Am  Acad  Audiol,
v.20, n. 6, p.381­390, 2009.
  96. Meyer, D. H.; Mishler, E. T. Rollover measurements with Auditec NU­6 word lists. J Speech Hear Disord, v.50, n. 4, p.356­360,
1985.
  97. Gang,  R.  P.  The  effects  of  age  on  the  diagnostic  utility  of  the  rollover  phenomenon.  J  Speech  Hear  Disord.,  v.41,  n.  1,  p.63­69,
1976.
  98. Stevenson, P. W. Responses to speech audiometry and phonemic discrimination patterns in the elderly. Audiology, v.14, n. 3, p.185­
231, 1975.
  99. Gates, G. A.; Feeney, M. P.; Higdon, R. J. Word recognition and the articulation index in older listeners with probable age­related
auditory neuropathy. J Am Acad Audiol, v.14, n. 10, p.574­581, 2003.
100. Yellin, M. W.; Jerger, J.; Fifer, R. C. Norms for disproporcionate loss in speech intelligibility. Ear Hear, v.10, n. 4, p.231­234, 1989.
101. Humes, L. Factors underlying the speech­recognition performance of elderly hearing­aid wearers. J Acoust Soc Am., v.112, n. 3,
p.1112­1132, 2002.
102. Plomp, R.; Mimpen, A. M. Improving the reliability of testing the speech reception threshold for sentences. Audiology, v. 18, n. 1,
p. 43­52, 1981.
103. Costa, M. J.; Iório, M. C. M.; Mangabeira­Albernaz, P. L. Reconhecimento de fala: desenvolvimento de uma lista de sentenças em
português. Acta AWHO, v. 16, n. 4, p. 164­73, 1997.
104. Nascimento, L. T.; Bevilacqua, M. C. Avaliação da percepção de fala com ruído competitvo em adultos com implante coclear. Rev
Bras Otorrinolaringol, v. 71, n. 4, p. 432­38, 2005.
105. Oliveira,  J.  R.  M.;  Lopes,  E.  S.;  Alves,  A.  F.  Percepção  de  fala  dos  deficientes  audtivos  usando  aparelho  de  amplificação  com
algoritmo de redução de ruído. Braz J Otorhinolaryngol, v. 76, n. 1, p. 14­7, 2010.
106. Hennig, T. R. et al. Reconhecimento de fala de indivíduos normo­ouvintes com zumbido e hiperacusia. Arq Int Otorrinolaringol, v.
15, n. 1, p. 21­8, 2011.
107. Becker, K. T. et al. Reconhecimento de fala em indivíduos com e sem queixa de dificuldade para entender a fala no ruído. Arq Int
Otorrinolaringol, v. 15, n. 3, p. 276­282, 2011.
108. Costa,  M.;  Daniel,  R.  C.;  Neyhahr,  S.  Reconhecimento  de  sentenças  no  silêncio  e  no  ruído  em  fones  auriculares:  valores  de
referência de normalidade. Rev CEFAC, v.13, n. 4, p.685­91, 2011.
109. Arieta,  A.  M.  Teste  de  Percepção  da  Fala  HINT­Brasil,  em  normo­ouvintes  e  usuários  de  aparelhos  auditivos:  atenção  à  saúde
auditiva. Campinas: Unicamp, 2009. (Dissertação de Mestrado)
110. Fries, B.; Fries, M. Digital audio essentials. Sebastopol: O’Reilly Media, 2005. 340p.
_________
* Arquivos  de  áudio  compactados  (tipo  MP3  ou  WAV)  retiram  regiões  de  frequência  do  sinal  durante  a  compactação110.  Ouvintes
treinados reconhecem a diferença de qualidade sonora entre arquivos não compactados (disco digital) e compactados.
De todos os procedimentos clínicos utilizados na avaliação auditiva, o mascaramento é provavelmente o procedimento
mais  inadequadamente  utilizado  e  o  menos  compreendido.  Para  muitos  clínicos  a  técnica  do  mascaramento  é  um
trabalho casual, de adivinhação, sem nenhuma base em qualquer conjunto de princípios1.

Passados mais de cem anos das primeiras produções científicas acerca do fenômeno do mascaramento, este assunto
está  longe  de  ser  considerado  ultrapassado  ou  esgotado  para  a  audiologia,  à  medida  que  dificuldades  que  envolvem  o
mascaramento  estão  relacionadas  também  à  complexidade  do  funcionamento  do  sistema  auditivo.  Visando  facilitar  a
utilização  do  mascaramento,  profissionais  e  pesquisadores  têm  buscado  desenvolver  técnicas  ou  protocolos,  como  o
Método Plateau proposto por Hood em 19602, o protocolo denominado Método Otimizado, de Turner3, considerado mais
simples e eficiente, e a revisão deste método4 que combina o mesmo ao Método Plateau, sendo possível assim, segundo o
autor, ser utilizado em qualquer situação de mascaramento.
Contudo,  o  que  se  percebe  é  que  fatores  como  a  definição  das  frequências  a  serem  mascaradas,  os  estímulos
utilizados, o controle de super e submascaramento têm se mostrado igualmente desafiadores para alunos e fonoaudiólogos
experientes5.  O  mascaramento  pode  ser  definido  como  um  fenômeno  no  qual  um  som  deixa  de  ser  percebido  quando
outro  som  é  apresentado  simultaneamente  em  intensidade  superior,  ou  seja,  é  um  fenômeno  psicoacústico  por  meio  do
qual o limiar de audibilidade de um som é aumentado na presença de outro som mascarador6. O princípio baseia­se no
fato de que a apresentação simultânea de sons diminui a habilidade da orelha em percebê­los. Assim, quando um som é
apresentado  em  uma  orelha  e  um  segundo  som  é  gradualmente  aumentado  em  intensidade  até  o  primeiro  não  ser  mais
percebido, diz­se que o primeiro som foi mascarado pelo segundo.
Na  prática  clínica,  esse  é  o  objetivo  de  se  utilizar  o  mascaramento  contralateral,  devendo  o  som  mascarador  ser
sempre apresentado na orelha não testada em uma intensidade que causará uma sensação superior à sensação do tom puro
ou da fala, impedindo a audição cruzada.
O som utilizado para realizar o mascaramento é o ruído, por ser de fácil diferenciação dos estímulos­teste (tom puro e
fala). Contudo, é importante ressaltar que o ruído, para produzir o mascaramento de modo satisfatório, deverá conter a
frequência do estímulo­teste em seu espectro de frequência. Por outro lado, um ruído mascarador é considerado eficiente
quando se analisa sua habilidade para mascarar e pelo nível de sensação que o mesmo provoca7, sendo o som com maior
eficiência aquele que produz o mascaramento com um nível mínimo de sensação no indivíduo.

► Mascaramento na avaliação audiológica básica


Uma  vez  abordados  os  conceitos  gerais  a  respeito  do  mascaramento,  é  possível  iniciar  a  compreensão  sobre  a
necessidade  de  seu  uso.  Para  isto,  parte­se  do  princípio  de  que,  na  avaliação  audiológica,  é  possível  ocorrer  a  audição
cruzada, na qual a orelha não testada responderá para o som apresentado na orelha testada ocasionando, assim, a curva
sombra8. Existe a ocorrência de curva sombra quando os limiares obtidos na orelha pior, sem o mascaramento da orelha
contralateral, podem representar a curva de audição da orelha melhor. Essa situação pode ser encontrada no caso de perda
auditiva unilateral ou bilateral assimétrica. Assim, o profissional, ao realizar a avaliação audiológica, deve estar atento à
possibilidade de haver a participação da orelha não testada na resposta, diferindo a análise em função do procedimento
que  está  sendo  realizado  (avaliação  por  condução  aérea  ou  por  condução  óssea)  e  do  estímulo  utilizado  (tom  puro  ou
fala).
Contudo, a energia que atinge a cóclea da orelha não testada é sempre inferior à intensidade apresentada por condução
aérea  na  orelha  testada.  Essa  redução  na  energia  é  denominada  atenuação  interaural  (AI).  No  caso  da  estimulação  por
condução aérea, o crânio pode modificar seu estado de inércia e iniciar a vibração frente a sons de forte intensidade e,
consequentemente,  ocorrer  a  transmissão  do  som  por  condução  óssea  simultaneamente.  Nesse  processo,  o  tom  puro
apresentado por condução aérea na orelha testada poderá ser percebido na orelha contralateral (não testada) por condução
óssea através da vibração do crânio. Assim, analisar se está havendo participação da orelha não testada na resposta obtida
considerando seus limiares aéreos é uma  visão equivocada. A transmissão do som de uma orelha para a outra ocorre por
vibração do crânio, ou seja, por condução óssea, sendo importante a sensibilidade sensorial da orelha não testada (limiar
ósseo).  Com  isso,  a  atenuação  interaural  (Quadro  10.1)  deve  ser  considerada  para  a  análise  da  ocorrência  ou  não  da
audição cruzada.

Quadro 10.1 Valores de atenuação interaural sugeridos para cada frequência, para o som apresentado por condução aérea, na utilização do fone TDH 39 (Katz, 1994)9.

Frequência (Hz)

  250 500 1.000 2.000 3.000 4.000 6.000 8.000

Atenuação 40 40 40 45 45 50 50 50
interaural (dB)

Quando  se  utiliza  o  fone  de  inserção  para  pesquisar  os  limiares  por  condução  aérea  e  a  logoaudiometria,  o
mascaramento será necessário em poucas situações, já que os valores de atenuação interaural são maiores devido à menor
área  de  contato  entre  o  fone  e  a  superfície  do  crânio.  Dessa  forma,  faz­se  necessária  maior  quantidade  de  energia  para
suprir a inércia do crânio, como apresentado no Quadro 10.2.

Quadro 10.2 Valores de atenuação interaural, para o fone de inserção, sugeridos para cada frequência.

Frequência (Hz)

  250 500 1.000 2.000 3.000 4.000 6.000 8.000

Atenuação 95 85 70 70 70 75 70 70
interaural (dB)

Nessa  perspectiva,  a  análise  da  ocorrência  da  audição  cruzada  (Figura  10.1)  deve  ser  sempre  realizada  durante  a
pesquisa do limiar aéreo, tendo como referência os valores de atenuação interaural por frequência. Tal análise deverá ser
realizada levando­se em consideração o conceito de decibel nível de sensação (dBNS), sendo que o nível de sensação que
um indivíduo tem de um som apresentado é diretamente dependente do seu limiar auditivo.
Na  logoaudiometria,  com  a  apresentação  do  estímulo  de  fala  por  condução  aérea,  também  existe  uma  atenuação
interaural significativa deste estímulo antes de o mesmo chegar, por condução óssea, à orelha não testada. Considerando
que o estímulo de fala abrange uma faixa de frequência ampla, não é possível fazer uma análise individual da atenuação
interaural  por  frequência  para  definir  o  quanto  a  energia  é  atenuada,  sendo  considerado  o  valor  único  de  45  dB10.
Contudo, a análise individual de cada frequência deve ser realizada para verificar se houve audição cruzada. Ou seja, deve
ser analisado o nível de sensação que a orelha não testada tem do estímulo de fala apresentado na orelha testada. Dessa
forma, é considerado que está havendo participação da orelha não testada, mesmo que o estímulo de fala seja percebido
em apenas uma frequência específica.
Figura 10.1 Esquema representando a audição cruzada. Um tom puro é apresentado na frequência de 1.000 Hz em 90 dB
por condução aérea por meio do fone supra­aural. A energia sonora incide no crânio e o coloca em vibração, ocorrendo a
transmissão sonora por condução óssea, atingindo a cóclea contralateral na intensidade de 50 dB, uma vez que atenuação
interaural  em  1.000  Hz  é  de  40  dB.  A  sensação  que  a  cóclea  não  testada  terá  do  tom  puro  dependerá  do  limiar  ósseo
desta orelha, ou seja, um limiar de condução óssea de 10 dBNA (resposta coclear) permitirá uma sensação do tom puro de
40 dBNS, pela orelha não testada, ocorrendo, consequentemente, a curva sombra.

Na rotina clínica são pesquisados o limiar de recepção de fala (LRF) e o índice percentual de reconhecimento de fala
(IPRF). A intensidade para a realização de cada um desses procedimentos é diferente. Sendo assim, a análise individual
das mesmas é necessária para definir se está ocorrendo audição cruzada.
Em se tratando da estimulação por condução óssea, a perda de energia (AI) na transmissão do som por vibração do
crânio é insignificante, não excedendo 10 dB, se comparada à perda quando o som é apresentado por condução aérea6.
Dessa forma, o risco de audição cruzada deve ser sempre considerado quando o limiar ósseo está sendo pesquisado. Com
isso, na prática clínica, considera­se que a atenuação interaural é zero no teste realizado com estimulação por condução
óssea.
A  primeira  análise  seria,  então,  que,  no  teste  por  condução  óssea,  o  ruído  mascarador  deve  ser  sempre  utilizado.
Entretanto, a definição de realizar o mascaramento está baseada na comparação do limiar de condução óssea, obtido sem
o mascaramento, com o limiar de condução aérea. Assim, se faz necessário o uso de ruído mascarador para a pesquisa do
limiar ósseo quando o melhor limiar obtido sem mascaramento diferir em mais de 10 dB do limiar obtido por condução
aérea, caracterizando a presença de gap aéreo­ósseo.
Na  prática  clínica,  para  que  se  defina  a  intensidade  de  ruído  necessária  para  promover  o  mascaramento,  deve­se
compreender  a  necessidade  de  utilizar  uma  intensidade  que  não  permita  que  o  estímulo­teste  (tom  puro/fala)  seja
percebido na orelha não testada. Para isso, é preciso conhecer qual o nível de sensação do ruído em relação ao nível de
sensação do estímulo­teste, devendo o profissional compreender como se comporta a faixa dinâmica da audição quando
um ruído é apresentado. Sabe­se que o nível de sensação do ruído depende do limiar psicoacústico do indivíduo, ou seja,
um estímulo de mesma intensidade pode provocar diferentes níveis de sensação (Figura 10.2).
Na  avaliação  audiológica,  ao  realizar  o  mascaramento,  o  principal  problema  está  justamente  em  definir  qual  a
intensidade  do  ruído  capaz  de  eliminar  a  resposta  da  orelha  não  testada  sem  prejudicar  a  percepção  da  orelha  testada,
principalmente na pesquisa dos limiares ósseos. Neste sentido, é fundamental que o profissional compreenda os conceitos
expostos a seguir, para que não haja uma apresentação inadequada do ruído, e, consequentemente, a realização de uma
avaliação incorreta:

Figura 10.2 Esquema representando a cóclea e os diferentes níveis de sensação para um estímulo com intensidade de 90
dBNI.  Ao  considerar  três  indivíduos  com  diferentes  limiares  psicoacústicos  (10,  50  e  80  dBNA,  respectivamente),  para  os
quais  foi  apresentado  um  ruído  com  intensidade  de  90  dB,  qual  será  o  nível  de  sensação  que  cada  indivíduo  terá  do
estímulo apresentado? Observa­se que a faixa de sensação do ruído (cor cinza) será diferente para cada indivíduo, sendo
que o indivíduo 1 terá uma sensação de 80 dB, o indivíduo 2 de 40 dB e o indivíduo 3 de 10 dB. Considerando, agora, que
um tom puro de 40 dBNI seja apresentado simultaneamente a esse ruído de 90 dBNI, qual será o nível de sensação que o
tom puro provocará em cada individuo? A resposta correta é nenhum, já que o ruído de 90 dBNI elevou o limiar de todos
os indivíduos para essa intensidade, ou seja, o limiar de cada um deles passou a ser 90 dBNA. Assim, apenas sons com
intensidade  igual  ou  superior  a  90  dBNA  serão  percebidos,  uma  vez  que  os  três  indivíduos  passaram  a  apresentar  o
mesmo limiar psicoacústico na presença do ruído (90 dBNA).

■ Supermascaramento
Fenômeno  que  ocorre  quando  o  ruído  mascarador  é  apresentado  na  orelha  não  testada  em  uma  intensidade
suficientemente forte para interferir na resposta da orelha testada. É importante ressaltar que o ruído é apresentado por
condução  aérea,  sendo  necessário  considerar  o  valor  de  atenuação  interaural  para  verificar  se  o  ruído  transmitido  por
condução óssea será percebido pela orelha testada.

■ Submascaramento
Pode  ocorrer  apenas  na  pesquisa  do  limiar  ósseo,  quando  o  máximo  de  intensidade  calculado  para  não  provocar  o
supermascaramento não é percebido pela orelha mascarada.

■ Mascaramento insu ciente


Quando a intensidade do ruído apresentado não elimina a participação da orelha não testada na resposta obtida. Pode
ocorrer por limitação da intensidade máxima do ruído permitida pelo aparelho.

■ Mascaramento mínimo
Menor intensidade de ruído suficiente para tornar o estímulo­teste inaudível na orelha não testada. Ou seja, 10 dB de
sensação superior à sensação do tom­teste.

■ Mascaramento máximo
A mais forte intensidade de ruído que não altera a resposta da orelha testada (que não provoca o supermascaramento).

■ Efeito de oclusão
A  orelha  externa  não  contribui  de  forma  significativa  na  audição  por  condução  óssea.*,11  Entretanto,  a  oclusão  do
meato acústico externo (com fone supra­aural, fone de inserção, molde auricular ou com qualquer outro objeto) poderá
causar  melhora  na  percepção  do  som  por  condução  óssea,  na  frequência  de  1  kHz  ou  abaixo,  sem  que  haja  qualquer
modificação no  status da cóclea. Esse fenômeno é denominado  efeito de oclusão e poderá gerar um aumento na energia
sonora  transmitida  à  cóclea  de  15  a  20  dB  nessas  frequências  (Quadro  10.3).  Em  outras  palavras,  efeito  de  oclusão
significa um aumento da intensidade do som que poderá chegar à cóclea não testada por condução óssea devido à soma da
energia  produzida  no  meato  acústico  externo,  pela  vibração  do  crânio,  a  esse  som.  Esse  efeito  poderá  ocorrer  nos
indivíduos com audição normal ou com perda auditiva neurossensorial, não sendo observado em indivíduos com perda
auditiva condutiva devido ao aumento de impedância acústica à passagem dessa energia adicional.

Quadro 10.3 Valores do efeito de oclusão por frequência (Roeser e Clark, 2000)12.

Frequência (Hz)

  250 500 1.000 2.000 3.000 4.000 6.000 8.000

Efeito de Oclusão 20 15 5 0 0 0 0 0
(dB)

► Como utilizar o ruído mascarador


A  seguir,  o  raciocínio  que  auxiliará  na  obtenção  de  níveis  seguros  de  intensidade  de  ruído  mascarador  a  ser
empregado na audiometria tonal liminar.

■ Pesquisa dos limiares por condução aérea


O profissional deverá verificar se o tom puro apresentado por condução aérea na orelha testada poderá ser percebido
na orelha não testada, devido à condução óssea do som. Para isso, deve­se considerar o limiar ósseo da orelha não testada
e o valor de atenuação interaural da frequência sob teste. Lembramos que, na prática clínica, os limiares por condução
óssea nas frequências de 0,25 kHz, 6 kHz e 8 kHz não são pesquisados. Contudo, quando se determinam os limiares por
condução aérea deve­se considerar a audição por condução óssea nessas frequências, a fim de verificar a necessidade do
mascaramento contralateral. Sugerimos assim que, nas perdas auditivas condutivas, o limiar ósseo de 4 kHz seja adotado
para  as  frequências  de  6  kHz  e  8  kHz,  e  o  limiar  ósseo  de  0,5  kHz  para  a  frequência  de  0,25  kHz.  Já  para  as  perdas
auditivas neurossensoriais, deve­se considerar o limiar ósseo não pesquisado 10 dB melhor que o limiar aéreo.
Para  identificar  a  necessidade  do  uso  do  ruído  mascarador,  o  profissional  deverá  verificar  qual  o  nível  de  sensação
(dBNS) que a orelha não testada poderá ter do tom puro. Para isso, para cada frequência avaliada, deve­se comparar o
nível de intensidade atenuada transmitido, por condução óssea, para a orelha não testada, com o limiar ósseo dessa orelha.
Este nível de sensação encontrado deverá ser mascarado para que se obtenha a resposta real da orelha avaliada.
Em seguida, deve­se estabelecer qual a intensidade do ruído mascarador produzirá o nível de sensação necessário para
que ocorra o mascaramento. Como o ruído mascarador é apresentado por condução aérea, é necessário considerar o limiar
aéreo  da  orelha  não  testada,  bem  como  a  presença  ou  não  de  gap  aéreo­ósseo.  Assim,  para  que  o  mascaramento  seja
suficiente, a intensidade de ruído deverá propiciar um nível de sensação capaz de eliminar a participação dessa orelha no
teste, devendo ser este nível de sensação (dBNS) do ruído, no mínimo, 10 dB superior à sensação do tom puro na cóclea
não testada, garantindo que somente o ruído seja percebido.
A partir do limiar obtido com mascaramento, o profissional deverá verificar se a intensidade do ruído apresentado foi
suficiente. O mascaramento será insuficiente se a sensação do tom puro na orelha não testada for maior que o nível de
sensação do ruído, ou se a sensação do ruído for apenas 5 dB superior à sensação do tom puro. Caso isso ocorra, o ruído
mascarador deverá ser aumentado, para que se obtenha uma sensação do ruído, no mínimo, 10 dB superior à sensação do
tom puro.

■ Pesquisa da logoaudiometria
Ao realizar a logoaudiometria deve­se analisar se o nível de apresentação do estímulo de fala na orelha testada poderá
ser percebido, devido à condução óssea, na orelha não testada. Para isto, analisa­se a intensidade do estímulo apresentado
na orelha testada (para a pesquisa do LRF e de IPRF), diminuindo­se o valor da atenuação interaural de 45 dB, e o limiar
ósseo da orelha não testada. Uma vez que o ruído mascarador for considerado necessário, ou seja, foi verificado que a
orelha não testada está tendo a sensação do estímulo da fala, deve­se identificar qual o nível de sensação que deverá ser
mascarado. Sabe­se que o estímulo de fala engloba uma ampla faixa de frequências, e que, por esta razão, a sensação que
o indivíduo terá deste estímulo dependerá dos limiares ósseos, podendo diferir para cada frequência. Diante disso, para
que se determine o nível de sensação (dBNS) do estímulo de fala na orelha não testada a ser mascarado, deve­se comparar
o nível de intensidade atenuada transmitido por condução óssea para a orelha não testada com o melhor limiar ósseo dessa
orelha. Tal limiar corresponde à frequência com maior sensação do estímulo de fala. Dessa forma, mascarando o maior
nível de sensação para a fala, todos os outros níveis serão mascarados.
Feito  isto,  o  profissional  deverá  determinar  qual  intensidade  do  ruído  mascarador  produzirá  o  nível  de  sensação
necessário para que ocorra o mascaramento. Semelhante ao raciocínio para a pesquisa do limiar tonal, o nível de sensação
(dBNS)  do  ruído  deverá  ser,  no  mínimo,  10  dB  superior  à  sensação  do  estímulo  de  fala  na  cóclea  não  testada.  A
intensidade do ruído mascarador deverá propiciar um nível de sensação superior ao maior nível de sensação do estímulo
de fala. Uma vez que o ruído mascarador é apresentado por condução aérea, faz­se necessário considerar o limiar aéreo da
orelha não testada e a presença ou não de gap aéreo­ósseo, que possa atenuar o som antes de chegar à cóclea.
Considerando  a  pesquisa  do  LRF  ou  IPRF,  se  existir  a  possibilidade  de  ocorrência  de  audição  cruzada,  o  nível  de
sensação do ruído mascarador na orelha não testada deverá ser maior que o nível de sensação da fala nesta mesma orelha,
que  ocorreu  em  função  de  o  nível  de  apresentação  do  estímulo­teste  ter  sido  transmitido,  por  condução  óssea,  para  a
orelha não testada. Assim, para o cálculo da intensidade mínima de ruído a ser aplicada, deve­se considerar que, para a
confirmação dos limiares por condução aérea, o LRF deverá ser, no máximo, 10 dB acima da média dos limiares aéreos
em 0,5, 1 e 2 kHz, sendo este o nível de apresentação da fala que poderá ser transmitido para a orelha não testada, com a
atenuação de 45 dB. Já para a pesquisa do IPRF, este nível de apresentação, que atinge a orelha não testada, é superior,
uma  vez  que  a  intensidade  de  fala  apresentada  é  em  torno  de  30  ou  40  dBNS.  Em  ambos  os  testes,  assim  como  na
pesquisa dos limiares aéreos, o nível de sensação do ruído mascarador deverá ser 10 dB superior à sensação da fala na
orelha não testada.
Para que se considere finalizado o mascaramento da logoaudiometria, deve­se verificar se na pesquisa do LRF com
mascaramento a intensidade do ruído apresentado continua suficiente. Isto não é necessário na pesquisa do IPRF, já que o
nível  de  apresentação  do  estímulo  de  fala  é  fixo  durante  todo  o  teste  e,  portanto,  a  intensidade  do  ruído  calculada
inicialmente é suficiente. Dessa forma, para a pesquisa do LRF com a apresentação simultânea do ruído mascarador na
orelha contralateral, o profissional deve estar atento à mudança desse limiar. Se houver essa mudança, o mesmo raciocínio
utilizado anteriormente deverá ser efetuado, porém, considerando agora o novo nível de apresentação de fala.

■ Pesquisa dos limiares por condução óssea


A  necessidade  da  pesquisa  dos  limiares  ósseos  com  a  apresentação  de  ruído  mascarador  é  analisada  com  base  nos
limiares aéreos encontrados. O profissional deve pesquisar o melhor limiar por condução óssea para cada frequência entre
0,5  e  4  kHz,  obtido  exclusivamente  por  meio  do  vibrador  posicionado  na  mastoide  do  indivíduo,  e  que  representa  a
resposta da melhor cóclea, independentemente da mastoide na qual o vibrador foi posicionado. Deve­se considerar que
estes limiares ósseos obtidos podem pertencer às duas orelhas, devendo ser comparados com os limiares aéreos existentes.
Nessa comparação, se ocorrer o gap aéreo­ósseo (≥ 15 dB), o mascaramento se faz necessário para a definição do tipo de
perda auditiva encontrada. A diferença de 0 a 10 dB entre os limiares aéreo­ósseos, bilateralmente, demonstra que não
existe  componente  condutivo  associado  à  alteração  auditiva  encontrada,  não  justificando  o  uso  do  ruído  mascarador,
sendo esse achado comum nas perdas auditivas neurossensoriais simétricas.
Uma  vez  constatada  a  necessidade  do  mascaramento,  deve­se  verificar  qual  o  máximo  de  ruído  que  poderá  ser
utilizado na orelha não testada que não irá interferir na resposta da orelha testada, evitando, assim, o supermascaramento.
Para tal, o profissional deverá ter como referência o melhor limiar ósseo obtido (sem mascaramento). O ruído apresentado
na orelha não testada não poderá impedir que os mesmos valores de limiares ósseos sejam obtidos na orelha testada, uma
vez que consideramos, inicialmente, que as duas orelhas podem apresentar os mesmos limiares de condução óssea. Para
isso, o ruído que atinge a cóclea não testada por condução óssea deverá ser 5 dB menor que o melhor limiar ósseo obtido
sem mascaramento na frequência sob teste. Por ser o mascaramento apresentado por condução aérea, o valor de atenuação
interaural de cada frequência deverá ser considerado para a definição da intensidade do ruído a ser utilizada.
O  passo  seguinte  consiste  em  verificar  qual  o  nível  de  sensação  do  ruído  da  orelha  não  testada,  quando  for
apresentado o máximo de intensidade permitido para evitar a ocorrência do supermascaramento. Esta informação é obtida
quando  comparamos  o  limiar  aéreo  da  orelha  não  testada  com  o  nível  de  ruído  apresentado.  Em  alguns  casos,  pode
acontecer de a intensidade de ruído necessária para não causar o supermascaramento não ser efetiva, não sendo percebida
pela  orelha  mascarada  (submascaramento).  Quando  isso  ocorre,  a  pesquisa  do  limiar  deve  ser  iniciada  com  esta
intensidade,  devendo­se  realizar  incrementos  de  5  dB  até  a  intensidade  em  que  o  mascaramento  seja  suficiente.  É
importante que se mantenha o raciocínio de que, para que o mascaramento seja suficiente, o ruído deve ser percebido 10
dB superior à intensidade do tom puro que chega à cóclea não testada. Ressalta­se ainda que, se o limiar ósseo rebaixar na
mesma proporção da elevação do ruído, significa que está ocorrendo o supermascaramento periférico.
Para a definição da intensidade do ruído a ser utilizada na pesquisa do limiar ósseo, deve­se inferir quanto ao provável
tipo  de  perda  auditiva  (condutiva,  mista  ou  neurossensorial)  do  indivíduo,  pautado  no  histórico  clínico,  na  avaliação
médica,  nos  limiares  aéreos  e  nos  resultados  da  logoaudiometria.  Com  esse  raciocínio,  o  profissional  poderá  definir  o
nível de ruído e deverá iniciar a pesquisa do limiar ósseo da orelha testada. Para considerar o mascaramento efetivo, mais
uma vez deve­se analisar qual o nível de sensação da cóclea não testada para o tom puro apresentado pelo vibrador, com a
apresentação  simultânea  do  ruído  na  orelha  não  testada,  lembrando  que  é  considerada  a  atenuação  interaural  de  0  dB
quando  o  tom  puro  é  apresentado  por  este  transdutor.  Caso  a  sensação  do  ruído  esteja  igual  ou  superior  a  10  dB  à
sensação desse tom, este não será percebido e o mascaramento foi suficiente, sendo da orelha testada a resposta obtida.

■ Mascaramento na pesquisa dos potenciais evocados auditivos de tronco encefálico


O  potencial  evocado  auditivo  de  tronco  encefálico  (PEATE)  é  um  potencial  de  curta  latência,  que  corresponde  à
atividade  eletrofisiológica  da  porção  do  sistema  auditivo  correspondente  ao  nervo  coclear  e  tronco  encefálico.  Esta
atividade elétrica é representada pelo registro de ondas, obtidas a partir de um estímulo sonoro (clique, tone burst ou fala),
apresentado por um transdutor (fone) e captado por eletrodos que enviam a mensagem a um computador que processa as
informações13, fornecendo ao avaliador os parâmetros necessários e importantes para a interpretação dos resultados.
O  PEATE,  igualmente  ao  que  ocorre  na  audiometria  tonal  liminar,  pode  ser  pesquisado  por  condução  aérea  e
condução  óssea,  de  acordo  com  a  necessidade  apresentada  no  momento  da  avaliação  audiológica.  A  pesquisa  por
condução óssea passa a ser indicada a partir do momento em que não é possível analisar as condições da orelha interna,
seja por meio dos limiares tonais ósseos ou pela pesquisa das emissões otoacústicas evocadas (EOE), sendo sua realização
indicada  na  maioria  dos  casos  em  que  há  um  fator  condutivo  associado14,  fornecendo  assim  informações  importantes
sobre a função auditiva nos aspectos sensorial e neural.
As pesquisas envolvendo o PEATE por condução óssea estão consolidadas, seja por meio de estudos experimentais15,
em crianças16­19, adultos com perda auditiva condutiva20 e adultos com audição normal16,20,21.
Embora o PEATE por condução óssea se apresente como um meio viável de diagnóstico, os estímulos de condução
óssea  apresentam  um  novo  conjunto  de  dificuldades,  como  a  presença  de  artefatos,  dificuldade  de  calibração  do  sinal,
possibilidade  constante  de  participação  da  orelha  não  testada  na  resposta22,  a  faixa  de  frequência  do  estímulo­clique
(1.000  a  4.000  Hz)  e  a  necessidade  do  mascaramento23.  Entretanto,  sua  utilização  na  avaliação  eletrofisiológica,
especialmente de bebês e crianças, é extremamente útil, à medida que fornece inúmeras informações acerca do sistema
auditivo20,23.
A literatura não apresenta um consenso acerca da necessidade da utilização de mascaramento na avaliação clínica do
PEATE (Quadro 10.4). Este aspecto ficou evidente a partir das conclusões e recomendações apresentadas pelos primeiros
estudos que buscaram analisar esta temática, conforme demonstrado a seguir.
Diante disso, ao longo dos anos, inúmeros questionamentos acerca da necessidade do mascaramento na pesquisa do
PEATE vêm sendo promovidos, pautados na discussão de importantes aspectos como13:

1. O mascaramento é sempre necessário?
2. Se sim, que condições de estímulo sugerem isso?
3. Como o ruído mascarador deve ser apresentado?
4. Que tipo de ruído mascarador é o melhor?
5. Quanto de ruído mascarador é suficiente?
6. Há influência dos efeitos do mascaramento do sistema nervoso auditivo central no PEATE?
7. Há condições de avaliação nas quais o mascaramento é contraproducente?

De  qualquer  modo,  considera­se  que  para  uma  interpretação  bem­sucedida  do  PEATE  no  contexto  clínico,  é
importante  ter  a  compreensão  dos  efeitos  da  apresentação  de  um  ruído  mascarador  na  orelha  não  testada  na  resposta
obtida na orelha testada. É preciso analisar as implicações da utilização ou não do mascaramento no PEATE, no intuito de
se estabelecer de modo preciso o local da lesão, bem como o grau de comprometimento da mesma.
Independentemente de a pesquisa destes potenciais ocorrer por via aérea ou óssea, deve ser analisada a necessidade da
utilização do ruído mascarador na orelha não testada, na tentativa de assegurar que esta não contribua com a resposta da
orelha testada. Desta forma é recomendado que se utilize o mascaramento contralateral na ocorrência de perdas auditivas
unilaterais ou bilaterais assimétricas, cuja diferença entre as orelhas for ≥ 50 dBNA14.
Com relação à atenuação interaural, pelo menos quando se utiliza o estímulo­clique na pesquisa do PEATE, parece
haver  uma  atenuação  maior  do  que  a  observada  na  ATL15.  Assim,  deve­se  considerar  a  atenuação  interaural  para  o
estímulo­clique,  semelhante  à  média  da  atenuação  das  frequências  altas,  por  volta  de  65  dBNA16.  Outro  aspecto
importante a ser ressaltado diz respeito ao uso de fones de inserção, que tornam a necessidade do mascaramento menos
importante, já que o valor de atenuação interaural é maior, devido à menor área de contato entre o fone e a superfície do
crânio17.  Contudo,  mesmo  com  a  utilização  deste  fone,  o  mascaramento  pode  ser  útil  nos  casos  de  perdas  auditivas
unilaterais severas ou profundas.

Quadro 10.4 Primeiras pesquisas que investigaram o uso do mascaramento no PEATE.

Autores Objetivo/Método Conclusão

Finitzo-Hieber et al. (1979)24 Analisaram o PEATE de dois adultos com surdez unilateral. Não O mascaramento contralateral pode não ser necessário no PEATE
foram observadas respostas ao estimular a pior orelha com
nível de pressão sonora equivalente de 110 a 117 dB de pico

Chiappa et al. (1979)25 Analisaram, em dois casos de perda auditiva unilateral, o registro Os autores recomendaram o uso do mascaramento contralateral
de ondas com aumento da latência na orelha testada sem em situações clínicas
mascaramento da orelha não testada. A adição de ruído
mascarador na orelha não testada aboliu o registro de resposta
na orelha testada

Chiappa et al. (1979)25 Também estudaram, em 12 adultos jovens com audição normal, o Não observaram qualquer efeito do ruído mascarador
efeito do mascaramento contralateral no PEATE clique (nível de contralateral nas latências e amplitudes do PEATE em
apresentação do estímulo de 60 dBNS), nas condições com e indivíduos com audição normal. No entanto, observaram
sem mascaramento (BBN, nível de sensação de 60 dB). A mudança na morfologia da onda em vários indivíduos
referência usada para estabelecer o nível de sensação, contudo, provocada pela adição de mascaramento na orelha não testada
não foi especi cada, não cando claro se 60 dBNS se referiam
ao limiar para o ruído, ou se ele foi referenciado a um nível
su ciente para mascarar a 60 dBNS clique

Humes e Ochs (1982)26 Estudo dividido em duas partes: 1a Não foram observadas mudanças signi cativas nas funções de
latência-intensidade média ou as funções amplitude-
1a Investigaram os efeitos de dois níveis de mascaramento
intensidade média deste grupo de indivíduos quando o ruído
contralateral no PEATE em 10 indivíduos com audição normal
de vários níveis foi adicionado na orelha não testada
2a Analisaram os registros do PEATE de quatro indivíduos com
2a Foi observada resposta da onda V em todos os casos quando o
perda auditiva neurossensorial unilateral profunda
estímulo foi apresentado na orelha com perda auditiva, sem
mascaramento contralateral. Quando utilizado o
mascaramento contralateral foi extinta a resposta cruzada nos
quatro indivíduos com perda unilateral. Estes resultados
fornecem suporte para o uso do mascaramento contralateral
durante a realização do PEATE de indivíduos com perda auditiva
assimétrica

PEATE = potencial evocado auditivo de tronco encefálico.

Em  se  tratando  do  tipo  de  ruído  mascarador  a  ser  utilizado,  considera­se  o  broadband  noise  (BBN),  também
denominado  ruído  branco,  como  o  melhor  ruído  a  ser  apresentado  na  orelha  contralateral.  O  clique  possui  um  amplo
espectro  de  frequências,  assim,  considera­se  que  o  ruído  mascarador  deva  apresentar  pelo  menos  um  espectro  igual  ou
maior  do  que  o  apresentado  pelo  clique.  Ou  seja,  para  assegurar  um  mascaramento  adequado,  é  importante  que  o
transdutor utilizado para apresentar o ruído tenha uma resposta de frequência igual ao usado para apresentar o estímulo­
clique13.
A intensidade de ruído mascarador a ser adotada durante a pesquisa do PEATE requer uma sensível análise, à medida
que a literatura apresenta diferentes pontos de vista. Hall13 considera que, na realização do PEATE, o ruído mascarador
apresentado à orelha não testada a 50 dBNA é adequado até mesmo para os maiores níveis de intensidade do estímulo­
clique.  Uma  vez  que  a  intensidade  de  atenuação  interaural  do  clique  é  de  65  dBNA,  o  nível  de  intensidade  efetivo  do
estímulo  cross­over  na  orelha  não  testada  é  de  cerca  de  35  dB.  Assim,  este  nível  de  intensidade  será,  invariavelmente,
suficientemente  mascarado  por  50  dBNA,  mesmo  em  um  ouvido  com  sensibilidade  auditiva  normal.  Já  Sousa  et  al.14
apontaram  que  a  intensidade  de  ruído  mascarador  no  PEATE  é  efetiva  quando  o  mesmo  for  30  dBNA  menor  que  a
intensidade do estímulo­clique apresentado (por exemplo, 90 dBNA do estímulo­clique, utilizar 60 dBNA de ruído).
É importante ainda, atentar para a existência de um  gap aéreo­ósseo na orelha não testada, à medida que, se a orelha
em que se está introduzindo o ruído possuir um fator condutivo associado, este irá atenuar o nível de ruído que atinge a
cóclea  não  testada.  Assim,  para  que  o  ruído  mascarador  não  tenha  seu  efeito  reduzido,  o  valor  referente  ao  gap  aéreo­
ósseo deve ser acrescido à quantidade de ruído a ser utilizada. Contudo, na prática, na maioria dos casos em que se realiza
o PEATE, o gap aéreo­ósseo é desconhecido, devendo o profissional ponderar este valor a partir das informações clínicas
disponíveis27.
Igualmente ao que se observa na audiometria tonal liminar, existem algumas configurações audiométricas que criam o
“dilema do mascaramento”, nas quais o nível de ruído utilizado para mascarar a orelha não testada é suficientemente forte
para  atingir  a  cóclea  da  orelha  testada,  ocultando  assim  o  registro  do  PEATE  nesta  orelha  e  interferindo  na  análise
eletrofisiológica da audição27. Neste sentido, o profissional deve ser capaz de determinar se o nível de ruído mascarador
atuará  de  modo  eficaz  não  só  na  cóclea  não  testada,  mas  também  na  cóclea  testada,  para  impedir  o  mascaramento
cruzado.
Para  finalizar  este  tópico  do  capítulo  referente  à  utilização  do  ruído  mascarador  na  pesquisa  do  PEATE,  faz­se
necessário destacar três importantes aspectos relacionados a uma população específica, os recém­nascidos. Primeiro, nos
recém­nascidos as três principais placas do crânio não são fundidas (suturas e fontanelas) e quando se pesquisa o PEATE
por condução óssea, o transdutor transmite as vibrações para a placa craniana sobre a qual está posicionado. Uma vez que
esta  placa  é  mais  leve  do  que  a  totalidade  do  crânio  do  adulto,  a  vibração  transmitida  é  maior  do  que  a  pretendida,
aumentando o nível do estímulo. Contudo, não se conhecem os exatos valores, nem como os mesmos se modificam com a
idade  e  o  respectivo  fechamento  das  placas  cranianas.  Em  segundo  lugar,  as  referidas  fusões  cranianas  incompletas  se
configuram  como  uma  vantagem  na  pesquisa  do  PEATE  ósseo,  se  considerarmos  que  promovem  um  aumento  da
atenuação interaural, reduzindo tanto a necessidade de mascaramento quanto o risco de mascaramento cruzado. O terceiro
aspecto  diz  respeito  ao  aumento  semelhante  no  nível  de  estímulo  que  ocorre  quando  são  utilizados  fones  de  inserção,
causado pelo menor volume de oclusão do canal auditivo do recém­nascido em relação ao dos adultos, a partir dos quais
os níveis de referência de calibração foram obtidos27.

► Conclusão
O  uso  do  ruído  mascarador  na  avaliação  audiológica  ou  eletrofisiológica,  apesar  dos  avanços  tecnológicos  e  no
conhecimento técnico­científico, ainda suscita discussões no meio acadêmico e entre profissionais experientes na área da
audiologia.  As  dificuldades  que  envolvem  o  mascaramento  estão  relacionadas  à  complexidade  do  funcionamento  do
sistema  auditivo,  principalmente  ao  se  considerarem  as  diferentes  faixas  etárias  que  podem  ser  submetidas  à  avaliação
audiológica,  e  também,  aos  inúmeros  princípios  básicos  relacionados  ao  uso  do  ruído  mascarador,  que  necessitam  ser
compreendidos pelo estudante ou profissional que atua na área do diagnóstico audiológico.
Neste sentido, esta temática foi abordada com o objetivo de proporcionar ao examinador, por meio do entendimento
dos princípios básicos do mascaramento, a compreensão deste fenômeno e sua eficaz utilização. Desta forma, entende­se
que  será  possível  o  domínio  na  aplicação  das  diferentes  técnicas  e  fórmulas  disponíveis  na  literatura  especializada,  no
momento do estabelecimento do diagnóstico dos distúrbios da audição.

► Referências bibliográ cas


1. Sanders JW. Masking. In: J Katz (Ed). Handbook of Clinical Audiology. Baltimore: Williams & Wilkins. 1972. pp. 111­142.
2. Hood J. The principles and practices of bone­conduction audiometry. Laryngoscope. 1960; 70: 1211­8.
3. Turner RG. Masking Redux I: an optimized masking method. Am Acad Audiol. 2004; 15(1):17­28.
4. Turner RG. Masking Redux II: a recommended masking protocol. Am Acad Audiol. 2004; 15(1): 29­46.
5. Schweitzer HC, Biggs SJ. Nonclassical pathways of auditory reception. Audiology Today. May/Jun 2014; 17­25.
6. Liden G, Nilsson G, Anderson H. Narrow­band masking with white noise. Acta Otolaryngol 1959; 50(2): 116­24.
7. Denes P, Naunton RF. Masking in pure tone audiometry. Proceedings of the Royal Society of Medicine 1952; 45: 790­4.
8. Nilsson G. Some aspects of the differential diagnosis of obstructive and neural deafness. Acta oto­laryng 1942; 30: 125.
9. Katz J. Handbook of clinical audiology. 4 ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1994.
Konkle  DF,  Berry  GA.  Masking  in  speech  audiometry.  In  Konkle  DF,  Rintleman  WF.  (Eds.).  Principles  of  speech  audiometry.
10. Baltimore: University Press; 1983. p. 285­319.
11. Alvarenga  KF,  Jacob­Corteletti  LCB.  O  mascaramento  na  avaliação  audiológica:  um  guia  prático.  São  José  dos  Campos:  Pulso
Editorial; 2006.
12. Roeser  RJ,  Clark  JL.  Clinical  Masking.  In:  Roeser,  Valente,  Hosford­Dunn.  Audiology:  Diagnosis.  New  York:  Thieme  Medical
Publishers; 2000. p. 261­87.
13. Hall JW III. Handbook of Auditory Evoked Responses. Allyn & Bacon, 1992.
14. Sousa  LCA,  Piza  MRT,  Alvarenga  KF,  Cóser  PL.  Eletrofisiologia  da  audição  e  emissões  otoacústicas:  princípios  e  aplicações
clínicas. 2 ed. Ribeirão Preto: Novo Conceito. 2010.
15. Sohmer  H,  Freman  S.  The  latency  of  auditory  nerve  brainstem  evoked  responses  to  air­and  bone­conducted  stimuli.  Hear.  Res.
Amsterdam. 2001; 160(1­2): 111­3.
16. Cornacchia L, Martini A, Morra B. Air and bone conduction brain stem responses in adults and infants. Audiol., New York. 1983;
22(5): 430­7.
17. Stuart A, Yang E. Gender effects in auditory brainstem responses to air­ and bone­ conducted clicks in neonates. Communic. Disord.,
Amsterdam. 2001; 34(3): 229­39.
18. Sheykholeslami K, Mohammad HK, Sébastein S, Kaga K. Binaural interaction of boneconducted auditory brainstem responses in
children with congenital atresia of the external auditory canal. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol, Amsterdam. 2003; 67(10): 1083­90.
19. Fichino SN, Lewis DR, Favero ML. Estudo dos limiares eletrofisiológicos das vias aérea e óssea em crianças com até 2 meses de
idade. Rev. Bras. Otorrinolaringol. 2007; 73(2): 251­6.
20. Mauldin L, Jerger J. Auditory brain stem evoked responses to bone­conducted signals. Arch. Otolaryngol., Chicago. 1979; 105(11):
656­61.
21. Gorga M, Kaminski J, Beauchaine K, Bergman B. A comparison of auditory brain stem response thresholds and latencies elicited by
air­and boneconducted stimuli. Ear Hear, Baltimore. 1993; 14(2): 85­94.
22. Webb  KC,  Greenberg  HJ.  Bone­conduction  masking  for  threshold  assessment  in  auditory  brain  stem  response  testing.  Ear  Hear.
1983; 4(5): 261­6.
23. Campbell P, Harris C, Hendricks S, Sirimanna T. Bone conduction auditory brainstem responses in infants. J. Laryngol Otol. 2004;
118(2): 117­22.
24. Finitzo­HIeber T, Hecox K, Cone B. Brain stem auditory evoked potentials in patients with congenital atresia. Laryngoscope. 1979;
89(7 Pt 1): 1151­8.
25. Chiappa KH, Gladstone KJ, Young RR. Brain stem auditory evoked responses: Studies of waveform variations in 50 normal human
subjects. Archives of Neurology, 1979; 36: 81­7.
26. Humes  LE,  Ochs  MG.  Use  of  contralateral  masking  in  the  measurement  of  the  auditory  brainstem  response.  J  Speech  Hear  Res.
1982; 25(4): 528­35.
27. Lightfoot G. Masking the ABR. In: file:///C:/Users/User/Downloads/G_ Lightfoot_BSANews59_2010%20(3).pdf.
_________
* Recomenda­se  a  leitura  do  capítulo  “Audição  por  Condução  Óssea”  em  Alvarenga  KF,  Jacob­Corteletti  LCB.  O  mascaramento  na
avaliação audiológica: um guia prático. São José dos Campos: Pulso Editorial; 2006.
► Introdução
Dentre os procedimentos que investigam o sistema de transmissão da orelha média a timpanometria e a reflectância de
banda larga são medidas eletroacústicas não invasivas que contribuem para a identificação das alterações condutivas. A
timpanometria foi desenvolvida em meados do século 20 após os estudos de Metz1, e ainda hoje permite a incorporação
de novos recursos diagnósticos, tais como os que incluem a possibilidade de identificar a frequência de ressonância da
orelha  média.  A  partir  da  década  de  1980,  estudos  foram  dirigidos  no  desenvolvimento  de  outra  técnica  para  medir  a
função da orelha média que, ao contrário da imitância acústica convencional com sonda com frequência única, utiliza um
estímulo complexo formado pela soma das ondas sinusoidais de várias frequências, apresentado em velocidade rápida de
transição no meato acústico externo. Tais medidas, que podem ser realizadas com ou sem pressurização do meato acústico
externo,  apresentam  ampla  variação  de  frequência  (banda  de  200  a  6.000  Hz)  em  resolução  fina  (a  cada  100  Hz).  A
combinação da banda larga com resolução fina de frequências possibilita uma análise mais detalhada das condições de
orelha média2. Em novembro de 2012, durante o Eriksholm Workshop sobre Medidas de Absorvância de Banda Larga da
Orelha  Média  foram  definidos  os  termos  de  nomenclatura  para  as  novas  medidas.  Para  as  medidas  convencionais  foi
definido o termo Imitância Acústica e para a família de medidas com a nova tecnologia de estímulos de banda larga (tais
como a reflectância de banda larga realizada com ou sem pressurização) foi adotado o termo Imitância Acústica de Banda
Larga  –  IABL  (em  inglês  Wideband  Acoustic  Immittance  –  WAI)3,4.  Conceitos  de  transferência  de  energia,  tais  como
Reflectância, Transmitância e Absorvância foram abordados pelos participantes do evento. Absorvância e transmitância
são definidas matematicamente como 1 menos a energia de reflectância. No entanto, a primeira é representada em escala
linear  e  a  transmitância  é  a  absorvância  em  escala  logarítmica  (10  ×  Log10  Absorvância).  Passou,  então,  a  ser
recomendado o uso do termo nível de absorvância no lugar de transmitância3.

► Imitância acústica
A  Audiologia  avança  a  passos  largos  em  direção  ao  diagnóstico  por  imagem  e  por  meio  dos  potenciais  evocados,
procedimentos que estão em constante avanço na análise da resposta neuroaudiológica. Como a análise da resposta neural
depende  da  entrada  da  informação  auditiva  que  atinge  a  cóclea,  a  passagem  do  estímulo  pela  orelha  média  é  também
crucial para a avaliação por meio dos potenciais evocados auditivos e das emissões otoacústicas. A timpanometria traz
vantagens de custo, rapidez e simplicidade como procedimento de escolha para a diferenciação entre condições de orelha
média que afetam indivíduos de todas as faixas etárias.

► Timpanometria
Timpanometria é a medida da variação da imitância acústica do sistema auditivo em função da variação de pressão
introduzida no meato acústico externo. Para a obtenção desta medida, certa quantidade de energia acústica (normalmente
um  tom  de  226  Hz)  é  introduzida  no  meato  acústico  externo  (MAE),  por  um  alto­falante  localizado  na  sonda.  A
intensidade deste tom é monitorada por um microfone, localizado também nesta mesma sonda. Para que essa medida seja
alcançada é necessária a vedação hermética do meato acústico externo, através de uma oliva de látex.
Um  sistema  de  pressão  faz  variar  a  pressão  de  ar  dentro  do  meato  acústico  externo,  de  tal  forma  que  a  membrana
timpânica seja submetida a vários graus de “compressão”, que resultam em mudança em seu estado de mobilidade. As
alterações na mobilidade da membrana timpânica provocam variação na absorção do tom introduzido. Essa variação de
absorção é um indicativo da quantidade de energia sonora que consegue transpor a membrana timpânica e atingir a orelha
média.
A admitância é calculada com base nestas medidas. Desde que o nível de pressão sonora do tom da sonda dentro do
meato  acústico  externo  varia  em  função  da  mobilidade  do  sistema  tímpano­ossicular,  é  possível  o  registro  dessas
variações de mobilidade em função da pressão. O registro gráfico é feito no sentido horizontal (eixo do x) em função da
variação  de  pressão  e,  no  sentido  vertical  (eixo  do  y)  em  função  da  mobilidade  ou  da  Admitância  (Y)  do  conjunto
tímpano­ossicular.  A  mobilidade  máxima  (pico  de  admitância)  ocorre  quando  a  pressão  é  igual  em  ambos  os  lados  da
membrana timpânica.
A representação gráfica destes resultados é conhecida como timpanograma.

Equipamento
Os  equipamentos  de  imitância  acústica  fazem  sua  medida  através  da  apresentação  de  um  som  no  meato  acústico
externo, ao mesmo tempo em que introduzem uma variação de pressão capaz de provocar mudança no efeito de rigidez
do  sistema  tímpano­ossicular.  Essa  variação  de  rigidez  causa  uma  variação  na  capacidade  de  absorção  de  som  pelo
sistema,  fazendo  com  que  a  quantidade  de  som  remanescente  no  meato  varie  em  função  da  variação  de  pressão.  O
equipamento faz a monitorização dessa variação, medindo a quantidade de som que permanece no meato. Um sistema de
análise e calibração permite a conversão desta pressão sonora remanescente em impedância.
O  fone  utilizado  para  a  apresentação  dos  estímulos  na  pesquisa  de  reflexos  pode  ser  de  dois  tipos:  do  tipo
convencional acoplado ao sistema da sonda por uma haste de sustentação, ou do tipo fone de inserção. O sistema de sonda
é composto por dois pequenos alto­falantes, um microfone e um transdutor de pressão. Um pequeno alto­falante dirige o
tom de 226 Hz para dentro do meato acústico externo, enquanto o microfone monitora a quantidade de pressão sonora que
permanece  no  meato.  O  outro  alto­falante  é  usado  para  apresentação  dos  estímulos  para  a  pesquisa  dos  reflexos
ipsilaterais. O sistema de pressão permite geralmente uma variação de +200 a –400 decapascals (daPa). Essa faixa pode
ser maior ou menor, dependendo das características do equipamento.

Volume equivalente de admitância do meato acústico externo


Como já vimos anteriormente, ao usarmos uma sonda de 226 Hz a admitância (Y) do sistema é igual à susceptância
(B), porque com este tom grave a condutância (G) do sistema é desprezível. Outra característica da sonda de 226 Hz é que
nesta frequência a susceptância (B) do volume de ar contido no meato acústico externo é numericamente igual ao seu ao
volume (a susceptância (B) de um volume de ar de 1 cm3 é igual a 1 mmho). Assim, conhecendo­se o volume é possível
estimar  sua  admitância.  O  volume  do  MAE  é  obtido  através  da  medida  de  admitância  resultante  da  aplicação  de  alta
pressão no MAE, (geralmente + 200 daPa), condição em que a admitância obtida na altura da sonda é aproximadamente
equivalente à admitância do volume de ar contido no MAE.
Para as medidas quantitativas de imitância acústica, o conhecimento do volume equivalente de admitância do meato
acústico  externo  é  importante  por  tratar­se  de  um  valor  a  ser  subtraído  da  admitância  total,  para  que  seja  obtida  a
admitância da orelha média.
A unidade de admitância é o mmho, porém com sonda de frequência baixa também pode ser expressa em unidades de
volume: cm3 ou mℓ.
Em nossa experiência encontramos valores para lactentes brasileiros variando de 0,33 a 0,80 m ℓ , com média de 0,55
mℓ. Para crianças entre 5 meses e 11 anos, temos encontrado valores médios de volume de meato acústico externo de 0,7
mℓ5. Observamos ainda que crianças portadoras de síndrome de Down apresentam média de volume equivalente de meato
acústico externo de 0,4 mℓ, valores significantemente diferentes daqueles de crianças da mesma idade, não portadoras da
síndrome.

Pressão do pico de admitância


Na timpanometria, o ponto de pressão em que a admitância é máxima corresponde à igualdade de pressão em cada
lado  da  membrana  timpânica.  Em  nossa  experiência  temos  encontrado,  em  orelhas  normais,  valores  de  pressão  para  o
pico timpanométrico entre –100 e +50 daPa. Curvas timpanométricas com pico centrado em pressão mais negativa que –
100 daPa correspondem à alteração de orelha média, provável disfunção da tuba auditiva.
Volume equivalente da orelha média
É o valor de admitância do espaço da orelha média, com sonda de 226 Hz, estimado em mℓ. Quando a oliva da sonda
é  introduzida  no  meato  acústico  externo,  o  equipamento  faz  suas  estimativas  de  admitância  na  altura  desta  oliva.
Representam  uma  soma  de  duas  medidas  de  admitância;  uma  relacionada  ao  volume  de  ar  contido  no  meato  acústico
externo e, uma segunda relacionada à admitância da orelha média propriamente dita. Para corrigir as medidas, tornando­
as  referentes  ao  plano  da  membrana  timpânica,  o  volume  equivalente  do  meato  acústico  externo  (MAE)  deve  ser
subtraído da medida de admitância total.
Com  a  obtenção  da  admitância  na  altura  da  membrana  timpânica  (Ytm)  pode­se  estabelecer  um  padrão  de  medida
independente  do  tamanho  do  MAE  e  do  ponto  de  introdução  da  oliva  de  vedamento.  Essa  medida  também  é  referida
como valor de admitância “pico compensado”, porque o valor da admitância da orelha média foi compensado eliminando­
se o valor da admitância do meato acústico externo. Traduz a magnitude da admitância relativa ao segmento da orelha
média, em sua condição de mobilidade máxima. Usando­se baixa frequência de tom da sonda, os fatores de massa e de
resistência  são  negligenciáveis  no  espaço  da  orelha  média,  por  tratar­se  de  um  sistema  controlado  predominantemente
pela  rigidez.  Uma  das  maneiras  de  se  medir  a  admitância  (Y)  de  um  sistema  é  através  do  volume  equivalente  de  ar
contido. Um pequeno volume de ar atua como uma mola rígida; um grande volume de ar atua como uma mola flexível.
Volumes  de  ar  são  medidos  em  mililitros.  O  conceito  de  volume  equivalente  de  ar  corresponde  à  admitância  que  teria
certo  volume  de  ar  contido  em  um  espaço  fechado.  Desta  forma,  a  medida  em  mililitros  pode  não  ter  relação  com  a
capacidade  física  real  do  espaço  fechado,  mas  sim,  com  a  elasticidade  do  ar  contido  neste  espaço.  Assim,  um  volume
equivalente  de  0,2  m ℓ   descreve  um  sistema  rígido,  enquanto  um  volume  equivalente  de  5,0  m ℓ   descreve  um  sistema
flexível.  Desta  forma,  a  admitância  (Y)  de  um  sistema  pode  ser  medida  em  mililitros  de  volume  equivalente  de  ar.  A
literatura aceita valores máximos de admitância da orelha média por volta de 1,3 m ℓ . Para adultos jovens entre 18 e 28
anos, temos encontrado valores de admitância de orelha média entre 0,2 e 1,0 m ℓ , no entanto, em alguns participantes
encontramos valores de até 1,8 mℓ.
Embora  as  medidas  quantitativas  de  imitância  não  possam  ser  tomadas  isoladamente  como  valores  indicadores  das
diferentes  condições  do  sistema  tímpano­ossicular,  estas  medidas,  quando  analisadas  concomitantemente  à  forma  da
curva  timpanométrica  e  à  presença  de  reflexos  acústicos,  podem  fornecer  informações  importantes  para  o  diagnóstico
audiológico.
No Quadro 11.1  são  apresentados  resultados  timpanométricos  para  diferentes  frequências  de  sonda  segundo  estudo
com adultos6.

Quadro 11.1 Análise descritiva das medidas de volume do meato acústico externo (em mℓ), pressão na qual foi determinado o pico timpanométrico (daPa) e valor de
admitância acústica (mℓ) obtidas com a sonda de 226 Hz, 678 Hz e 1.000 Hz para os indivíduos dos gêneros masculino e feminino.

  Média Desvio padrão Tamanho p-valor

Sonda 226 Hz

Volume do meato acústico Masculino 1,49 0,37 30 <0,001*

Feminino 1,13 0,34 30

Pressão Masculino 2,33 11,28 30 0,602

Feminino 3,67 8,19 30

Ymt (mℓ) Masculino 0,62 0,21 30 0,565

Feminino 0,58 0,28 30

Sonda 678 Hz

Volume do canal Masculino 4,97 1,21 30 <0,001*

Feminino 3,72 1,16 30

Pressão Masculino 4,00 8,14 30 0,567

Feminino 5,33 9,73 30

Ymt (mℓ) Masculino 1,79 0,99 30 0,814

Feminino 1,73 0,86 30


Sonda 1.000 Hz

Volume do meato acústico Masculino 8,40 2,75 30 <0,001*

Feminino 5,95 2,28 30

Pressão Masculino 14,00 13,42 30 0,966

Feminino 14,17 16,67 30

Ymt (mℓ) Masculino 1,76 1,05 30 0,809

Feminino 1,69 1,18 30

*Estatisticamente signi�cante.

Forma da curva timpanométrica


O  registro  da  mobilidade  do  sistema  tímpano­ossicular,  quando  submetido  a  variações  de  pressão,  será  diferente
conforme  a  própria  mobilidade.  Por  exemplo,  sistemas  com  maior  mobilidade  irão  gerar  curvas  com  maior  amplitude.
Assim  a  forma  da  curva  timpanométrica  traz  importantes  informações  sobre  o  estado  mecânico  da  orelha  média.  As
principais curvas descritas para medidas em admitância, com sonda grave (220 ou 226 Hz) são as seguintes:

• Tipo  A:  curva  normal  caracterizada  por  um  pico  de  máxima  admitância  à  baixa  pressão  no  MAE  (–100  a  +  50
decapascals – daPa)
• Tipo  As:  caracterizada  por  um  pico  de  máxima  admitância  à  baixa  pressão,  mas  com  amplitude  reduzida.  Curva
presente em condições de aumento de rigidez do sistema
• Tipo  C:  curva  caracterizada  por  pico  de  máxima  admitância  deslocado  para  pressão  negativa,  compatível  com
disfunção da tuba auditiva
• Tipo B: curva plana caracterizada por ausência de pico de máxima admitância; encontrada em casos de presença de
líquido no espaço da orelha média
• Tipo  Ad:  curva  aberta,  presente  em  condições  de  diminuição  de  rigidez  do  sistema.  Segundo  vários  autores,  é
compatível com disjunção de cadeia ossicular
• Tipo D: curva com duplo pico de máxima admitância.

Os  efeitos  de  massa  e  de  rigidez  exercidos  pelo  sistema  tímpano­ossicular  vão  ser  modificados  em  função  da
frequência do tom incidente7,8. O efeito de rigidez do sistema governa, primordialmente, a transmissão dos sons graves e
o efeito de massa governa, primordialmente, os sons agudos. Desta forma, ao traçarmos o timpanograma com o tom grave
de  226  Hz,  estamos  avaliando  principalmente  a  resultante  do  efeito  de  rigidez  sobre  a  passagem  deste  som.  Para
avaliarmos  o  efeito  de  massa  sobre  a  passagem  do  som  é  mais  conveniente  a  apresentação  de  um  tom  mais  agudo  na
sonda (678 ou 1.000 Hz).
Os timpanogramas que avaliam a condição global do sistema fornecem informações suficientes quando se investiga
uma orelha média normal, ou com presença de alteração por aumento de rigidez ou de massa. Estas três condições são as
mais frequentes na clínica audiológica. No entanto, se houver alteração simultânea de massa e de rigidez (por exemplo o
que  poderia  ocorrer  em  uma  situação  de  aumento  de  rigidez  por  otosclerose  associado  a  hiperflacidez  de  membrana
timpânica) é possível que o timpanograma convencional seja normal porque a rigidez da cadeia ossicular foi “mascarada”
pela  hiperflacidez  da  membrana.  Nestes  casos,  o  timpanograma  traçado  com  outros  componentes  da  fórmula,  por
exemplo em susceptância (B) com tom de alta frequência (1.000 Hz), pode mostrar­se alterado, embora não tenha sido
observada alteração no timpanograma convencional em admitância (Y) em 226 Hz8.
Outro ponto importante é o cuidado na escolha da frequência da sonda. O sistema da orelha média exerce influência
distinta sobre o som incidente dependendo da frequência deste som. Para sons de baixa frequência o sistema da orelha
média  é  controlado  pela  rigidez,  para  sons  de  frequência  alta  é  controlado  pela  massa  e,  próximo  ao  seu  ponto  de
ressonância,  o  efeito  da  massa  e  da  rigidez  se  anulam.  Quando  o  timpanograma  for  obtido  com  sonda  em  frequência
próxima à frequência de ressonância da orelha média espera­se um padrão timpanométrico em duplo pico. As patologias
de orelha média podem alterar a frequência de ressonância e provocar alteração no padrão timpanométrico esperado para
frequência de ressonância9.
Um  modelo10  conceitual  de  interpretação  teórica  utiliza  considerações  simples  e  racionais  sobre  a  natureza  dos
timpanogramas  de  resistência  e  reatância  acústicas  (medidas  indiretas)  e  faz  uma  predição  do  comportamento  dos
timpanogramas  em  condutância  (G),  susceptância  (B)  e  admitância  (Y).  Este  modelo,  apresentado  na  Figura  11.1,
descreve os timpanogramas em relação ao número de vértices que apresentam em susceptância (B) e em condutância (G).
O timpanograma em duplo pico apresenta três vértices, sendo dois positivos e um negativo. O padrão denominado 1B1G
ocorre  frequentemente  em  orelhas  de  adultos  normais,  com  sonda  de  baixa  frequência,  e  em  75%  das  orelhas  normais
com sonda de alta frequência. O tipo 3B1G pode ser observado em orelhas com anormalidades, levando o sistema à baixa
impedância (membrana timpânica monomérica ou disjunção da cadeia ossicular) usando­se frequência baixa de sonda e,
em 20% dos adultos normais com frequência alta. Na condição 3B3G o sistema da orelha média comporta­se como massa
acústica a baixas pressões no meato acústico. Com alta pressão, a membrana timpânica é enrijecida e o sistema da orelha
média  comporta­se  como  um  sistema  móvel.  Esta  situação  raramente  ocorre  com  frequência  baixa  de  sonda.  Com
frequência  alta  ocorre  em  aproximadamente  8%  dos  adultos  normais.  O  padrão  5B3G  raramente  ocorre  quando  o
timpanograma  é  traçado  com  frequência  baixa  de  sonda  (5%  dos  ouvintes  normais),  podendo  ser  ainda  encontrado  em
pacientes com anormalidades de membrana timpânica e, em casos de disjunção de cadeia ossicular.

Figura 11.1 Padrões timpanométricos em susceptância (B) e condutância (G). 7

Pesquisadores11 propuseram regras para a distinção de timpanogramas normais com duplo pico daqueles que traduzem
situação  patológica.  Com  exceção  dos  neonatos,  os  timpanogramas  em  duplo  pico  podem  ser,  em  regra,  considerados
anormais quando forem obtidos com sonda de baixa frequência. Com sonda de alta frequência, um timpanograma poderia
ser considerado normal nas seguintes condições:

• Se o número de vértices não exceder cinco no timpanograma de susceptância (B) e três no de condutância (G)
• Se a distância em (decapascals) entre os picos mais externos de condutância máxima não exceder a distância entre os
picos de susceptância máxima
• Se a distância entre os picos mais externos não exceder 75 decapascals (daPA) para timpanogramas de três vértices
(3B3G) e 100 daPa para os timpanogramas de cinco vértices (5B3G).

A  curva  em  duplo  pico  dos  timpanogramas  pode  ser  explicada  se  algumas  hipóteses  forem  aceitas,  com  relação  à
dependência  do  efeito  da  pressão  no  meato  acústico  externo  sobre  a  resistência  e  reactância  acústicas  ao  nível  da
membrana  timpânica.  A  aparência  de  um  padrão  em  duplo  pico  na  admitância  sugere  que  para  um  certo  intervalo  de
pressão  p, a orelha passa a ser controlada pelo fator massa. A literatura também sugere que em recém­nascidos, mesmo
com frequência baixa (226 Hz) de sonda, a presença de timpanograma em duplo pico não está associada necessariamente
à presença de patologia12,13,14.
Em  estudo  das  respostas  timpanométricas  de  47  neonatos  (89  orelhas)  com  idades  entre  5  e  27  dias  de  vida15,  foi
encontrada a distribuição de padrões timpanométricos descrita no Quadro 11.2.

Quadro 11.2 Distribuição em porcentagem de ocorrência, de padrões timpanométricos em susceptância (B) e condutância (G) neonatos.

  226 Hz % 678 Hz % 1.000 Hz %

1B1G 8 38 39
3B1G 49 1 5

3B3G 34 1 1

5B3G 0 0 0

Outros 9 60 56

Total 100 100 100

► Ressonância da orelha média por meio de timpanometria em multifrequência


As  mais  remotas  tentativas  de  identificação  da  frequência  de  ressonância  através  de  timpanometria  descrevem  a
presença  do  timpanograma  em  duplo  pico,  como  o  padrão  de  curva  que  ocorreria  na  frequência  em  que  os  efeitos  de
massa  e  de  rigidez  se  anulam.  Em  ouvintes  normais  foram  aplicadas  séries  timpanométricas  com  frequências  de  sonda
variando de 200 a 2.000 Hz, tendo sido descritas diferentes formas timpanométricas com o aumento da frequência16. As
formas  timpanométricas  obedeceram  ao  padrão  de  curva  tipo  A  para  baixas  frequências,  curva  em  duplo  pico  para
frequências médias e curva com pico invertido para frequências altas. O autor associou a curva em duplo pico à zona de
frequência de ressonância da orelha média, que estaria localizada na faixa entre 650 e 1.400 Hz em orelhas normais. Em
condições de alteração de orelha média, os efeitos de massa e de rigidez apresentam um desequilíbrio de função, podendo
alterar a frequência de ressonância e o padrão de transmissão do estímulo sonoro que segue em direção à orelha interna.
A importância da identificação da frequência de ressonância da orelha média está no fato de possibilitar informações
adicionais  sobre  o  comportamento  desta  estrutura  que,  segundo  alguns  pesquisadores17,18,  exerce  importante  função  no
processamento dos sinais acústicos, além de promover a amplificação destes sinais.
Em outro trabalho19 foi descrita média da frequência de ressonância em adultos jovens sem queixas auditivas em 960
Hz (desvio padrão de 182 Hz) e ressaltada a ocorrência de timpanogramas em duplo­pico quando traçado na frequência
de ressonância. Embora apresentando timpanogramas do tipo A com sonda de 226 Hz, 72% dos participantes do estudo
apresentaram  timpanogramas  em  duplo  pico  quando,  para  cada  um  deles,  a  frequência  da  sonda  foi  mudada  para  a
frequência  de  ressonância  dos  mesmos.  Os  achados  do  estudo  sugerem  que  o  timpanograma  em  duplo  pico  possa  ser
normalmente encontrado quando se traça o timpanograma com uma frequência próxima à ressonância da orelha média.
Sabendo­se o intervalo de normalidade para a frequência de ressonância, é possível ter uma expectativa da frequência em
que seria encontrado o duplo pico, em orelhas normais. Nas orelhas com alterações por aumento do efeito de rigidez do
sistema, haveria um deslocamento da ressonância para frequências mais altas. Nos casos de alteração de orelha média por
diminuição do efeito da rigidez (aumento do efeito de massa), haveria deslocamento da ressonância para frequências mais
baixas.
A  ocorrência  de  alterações,  que  enfatizem  ou  que  suprimam  o  efeito  de  rigidez,  pode  deslocar  a  frequência  de
ressonância. Se houver aumento de rigidez do sistema, a frequência de ressonância tende a se deslocar para frequências
mais altas. Se houver diminuição da rigidez (aumento do efeito de massa) a frequência de ressonância tende a se deslocar
para frequências mais baixas.
Em  casos  de  otosclerose,  com  maior  repercussão  na  fixação  do  estribo  na  janela  oval,  há  um  aumento  de  rigidez,
mesmo nas fases iniciais do processo. Na investigação audiológica básica, nem sempre são evidenciados sinais seguros
quanto  ao  aumento  desta  rigidez.  Desta  forma,  torna­se  interessante  o  desenvolvimento  de  procedimentos  que  possam
configurarse  em  indicadores  do  aumento  de  rigidez  do  sistema.  Um  dos  procedimentos  sugeridos  na  literatura  é  a
pesquisa da frequência de ressonância da orelha média através da timpanometria em multifrequência, confrontando­a o
com os parâmetros de normalidade.

► Imitância acústica de banda larga | IABL


IABL  são  medidas  de  banda  larga  que  compreendem  medidas  de  reflectância  e  de  absorvância.  Por  esse  motivo  é
importante entender o conceito por trás destas medidas que possibilitam a avaliação da orelha média.
A energia de reflectância (ER) pode ser descrita como a razão da energia refletida sobre a energia incidente no canal
auditivo20.  A  ER  é  avaliada  pelas  medidas  de  IABL.  Nesta  tecnica  sons  complexos  variando  entre  200  e  6.000  Hz
(chegando a 10.000 Hz de acordo com alguns equipamentos em pesquisas) são apresentados no meato acústico externo e
a  energia  refletida  pela  orelha  média  é  calculada.  A  ER  é  geralmente  medida  em  porcentagem  de  energia  refletida.  O
resultado é apresentado em um gráfico que mostra a porcentagem de reflectância por frequência avaliada, em relação aos
dados normativos (Figura 11.2). A absorvância é definida como 1 menos a energia de reflectância2, ou seja, são medidas
complementares. As IABL podem ser realizadas com ou sem pressurização no meato acústico externo.
Dados  normativos  em  população  adulta  mostram  que  para  frequências  baixas  grande  parte  da  energia  é  refletida,
enquanto para frequências médias (entre 1.000 e 5.000 Hz) ocorre menor reflectância. Para frequências acima de 5.000
Hz volta a aumentar a porcentagem de energia refletida.
A  ER  varia  em  função  da  frequência  (ver  Figura 11.2)  e  depende  de  condições  de  impedância  acústica  do  sistema
tímpano­ossicular. Desta forma, para frequências abaixo de 800 Hz apenas uma pequena proporção da energia incidente é
absorvida  pela  orelha  média21,  uma  vez  que  nesta  região  de  frequência  a  impedância  do  sistema  tímpano­ossicular  é
regulada principalmente pela reactância de rigidez devido, principalmente, à rigidez do ligamento anular22. A reactância
de  rigidez  é  inversamente  proporcional  à  frequência.  Com  o  aumento  da  frequência  tende  a  diminuir  a  proporção  de
energia  refletida.  Para  frequências  acima  de  6.000  Hz,  a  impedância  do  sistema  é  regida  pela  reactância  de  massa  dos
ossículos. A reactância de massa é proporcional à frequência22. Portanto para regiões acima de 6.000 Hz, quanto maior a
frequência, maior a proporção de energia refletida.

Figura 11.2 Captura de tela da reflectância de banda larga de um indivíduo com normalidade de orelha média, obtida com
chirp e tom puro. Faixa cinza mais clara mostra dados normativos para população adulta.

Determinadas condições de orelha média que modifiquem a impedância do sistema tímpano­ossicular descrevem um
padrão diferente de reflectância do que é esperado em dados normativos23. No caso de otite media com efusão24 espera­se
que  haja  maior  impedância  do  sistema  tímpano­ossicular  e,  consequentemente,  a  reflectância  seja  alta  para  todas  as
frequências  testadas.  Em  casos  de  ostosclerose22,23,25  ocorre  um  padrão  de  reflectância  mais  alta  para  frequências  entre
500 e 1.500 Hz, sendo que para as demais frequências os valores de reflectância seguem o padrão de normalidade. Em
casos  de  comprometimento  inicial  da  otosclerose  foi  observado  padrão  de  reflectância  mais  alta  que  a  faixa  da
normalidade  em  frequências  abaixo  de  1.000  Hz26.  Foi  descrito  por  Feeney  et  al.23,  um  caso  de  disjunção  de  cadeia
ossicular que apresentou um padrão de reflectância mais baixo para frequências baixas.
Em população neonatal, dados normativos apresentam um padrão no qual a reflectància é mais alta para 4.000 Hz,
caindo depois na frequência de 6.000 Hz27 (Figura 11.3). Este padrão se inverte em adultos28.
Figura  11.3  Captura  de  tela  da  reflectância  de  banda  larga  de  um  recém­nascido  com  mais  de  24  horas  de  vida.  Faixa
cinza mais clara mostra dados normativos para população adulta.

► Conclusão
As medidas timpanométricas podem trazer maior contribuição ao diagnóstico de alterações de orelha média quando
recursos  tais  como  timpanogramas  registrados  em  diferentes  frequências  da  sonda,  identificação  da  frequência  de
ressonância da orelha média, análise qualitativa da forma da curva timpanométrica e análise diferenciada dos efeitos de
massa e rigidez que interferem na imitância acústica forem utilizados. A timpanometria ainda oferece desafios para uso
clínico, uma vez que é necessário aprimorar o procedimento para a diferenciação entre as condições de orelha média que
afetam neonatos submetidos à emissões otoacústicas. As medidas de IABL surgem como uma ferramenta auxiliar, capaz
de avaliar as condições de orelha média em uma ampla faixa de frequências, possibilitando esta avaliação na presença ou
na  ausência  de  pressurização  no  meato  acústico  externo.  Pesquisas  ainda  necessitam  ser  desenvolvidas  para  melhor
compreensão do quanto esta medida pode contribuir no diagnóstico de doenças de orelha média.

► Glossário
► Absorvância. 1 – reflectância/medida em porcentagem (%).
►  Admitância  (Y).  A  facilidade  com  a  qual  a  energia  flui  através  de  um  sistema  acústico  (recíproca  de  Z)/mmho
acústico.
► Compliância (C). Recíproca da rigidez, principal componente da reactância à baixa frequência/m3/Pa.
► Condutância (G). Fluxo de energia associado à fricção (recíproca de R)/mmho acústico.
► Impedância (Z). Oposição oferecida por um sistema ao fluxo de energia acústica/ohm acústico.
► Reactância (X). Oposição oferecida pela soma dos efeitos de massa e rigidez acústica/ohm acústico.
► Reflectância. Razão da energia refletida sobre a energia incidente no canal auditivo/medida em porcentagem (%).
► Resistência (R). Oposição ao fluxo de energia devido à fricção/ohm acústico.
►  Susceptância  (B).  Admitância  oferecida  pela  soma  dos  efeitos  de  massa  e  compliância  acústica  (recíproca  de
rectância)/mmho acústico.
►  Timpanograma  (T).  Gráfico  que  relaciona  a  variação  de  pressão  de  ar  com  impedância  (Z),  admitância  (Y),
susceptância (B) ou condutância (G).
► Transmitância. Absorvância em escala logarítmica (10 × Log10 Absorvância)/medida em decibel (dB).

► Referências bibliográ⑌�cas
1. Metz O. The acoustic impedance measured on normal and pathological ears. Acta Otolaryngol. 1946; Suppl. 63:3­254.
2. Rosowski  JJ,  Stenfelt  S,  Lilly  D.  An  overview  of  wideband  immittance  measurements  techniques  and  terminology:  you  say
absorbance, I say reflectance. Ear Hear 2013; 34 (Suppl 1):9S­16S.
3. Feeney MP, Hunter LL, Kei J, Lilly DJ, Margolis RH, Nakajima HH, et al. Consensus statement: Eriksholm workshop on wideband
absorbance measures of the middle ear. Ear Hear. 2013; 34 (Suppl 1): 78S­79S.
4. Feeney MP. Wideband acoustic immittance measurements of middle ear function. J Am Acad Audiol. 2014; 25(5):424.
5. Carvallo RMM, Andrade RV, Soares JC, Sanches SGG, Limongi SCO. Medida do volume do meato acústico externo em crianças
com síndrome de Down. Rev. Soc. Bras. Fonoaudiol. 2010; 15 (supl.).
6. Carvallo RMM, Nakagawa L. Efeito da Frequência de sonda de 678 e 1000 Hz na amplitude timpanométrica em adultos sem queixa
auditiva. Curitiba. Anais do 18o Encontro Internacional de Audiologia, 2003.
7. Durrant JD, Lovrinic JH. Bases of hearing sciences. 2 ed., Baltimore: Williams & Wilkins, 1984.
8. Margolis  R,  Hunter  LL.  Tympanometry:  basic  principles  and  clinical  applications:  In  Musiek  FE,  Rintelmann  WF.  Contemporary
Perspectives in Hearing Assessment. Needham Heights. Boston: Allyn and Bacon. 1999. pp 89­130.
9. Carvallo RMM. Fonoaudiologia: informação para a formação – procedimentos em audiologia. Rio de Janeiro: Guanabara e Koogan,
2003. 88p.
10. Vanhuyse VJ, Creten WL, Van Camp KJ. On the Wnotching of tympanograms. Scand Audiol. 1975; 4: 45­50.
11. Van Camp K, Creten WL, Wampepertraete PM, Van de Heyning PH apud Margolis R, Shanks JE Tympanometry. In Katz J (Ed).
Handbook of clinical audiology, 3 ed. Baltimore: Williams& Wilkins, 1985.
12. Soares JC, Carvallo RMM. Redução do limiar de reflexo acústico em neonatos sem risco auditivo. Rev. Bras. ORL. 2006; 72 (1): 49­
54.
13. Silva KAL, Novaes BCC, Lewis DR, Carvallo RMM. Achados timpanométricos em neonatos com emissões otoacústicas presentes:
medidas e interpretações. Rev Bras ORL. 2007; 73: 633­9.
14. Linares AE, Carvallo RMM Medidas imitanciométricas em crianças com ausência de emissões otoacústicas. Rev. Bras ORL 2008;
74: 410­6.
15. Carvallo RMM, Gonçalves CM, Palmieri TM. Tympanometric patterns in neonates. Bauru. Anais do 13o Encontro Internacional de
Audiologia, 1998.
16. Colletti V Multifrequency tympanometry Audiology 1977; 16: 278­287.
17. Borg E. A quantitative study of the efect of the acoustic stapedious reflex on sound transmission through the middle ear in man. Acta
Otolaryng. 1968; 66: 461.
18. Simmons BF Variable nature of the middle ear muscle reflex. In: Northern JL Ed. Selected readings in impedance audiometry. New
York: Morgan Press Dobbs Ferry, 1976.
19. Carvallo RMM. Frequência de ressonância da orelha média. RBM, ORL. 1997; 4 (4): 132­7.
20. Voss SE, Allen JB. Measurement of acoustic impedance and reflectance in the human ear canal. J Acoust Soc Am. 1994; 95(1):372­
84.
21. Puria S, Allen JB. Measurement and model of the cat middle ear: evidence of tympanic membrane acoustic delay. J Acoust Soc Am.
1998; 104(6):3463­81.
22. Allen JB, Jeng PS, Levitt H. Evaluation of human middle ear function via an acoustic power assessment. J Rehabil Res Dev. 2005;
42(4 Suppl 2), 63­78.
23. Feeney MP, Grant IL, Marryott LP. Wideband energy reflectance measurements in adults with middle­ear disorders. J Speech Lang
Hear Res. 2003; 46(4):901­11.
24. Beers AN, Shahnaz N, Westerberg BD, Kozak FK. Wideband reflectance in normal Caucasian and Chinese school­aged children and
in children with otitis media with effusion. Ear Hear. 2010; 31(2):221­33.
25. Neto  LC,  Cibin  BC,  Carvallo  RMM,  Sanches  SGG.  Medidas  de  reflectância  acústica  na  otosclerose:  estudo  de  caso.  Audiol
Commun Res. 2014 (no prelo).
26. Shahnaz  N,  Bork  K,  Polka  L,  Longridge  N,  Bell  D,  Westerberg  BD.  Energy  reflectance  and  tympanometry  in  normal  and
otosclerotic ears. Ear Hear. 2009; 30(2):219­33.
27. Silva  KA,  Urosas  JG,  Sanches  SG,  Carvallo  RM.  Wideband  reflectance  in  newborns  with  present  transient­evoked  otoacoustic
emissions. Codas. 2013; 25(1):29­33.
28. Shahnaz N, Bork K. Wideband reflectance norms for Caucasian and Chinese young adults. Ear Hear. 2006; 27(6):774­88.
► Introdução
A imitanciometria é um procedimento comumente realizado na prática clínica, sendo composta pela timpanometria e
pela  medida  do  reflexo  acústico.  Este  capítulo  abordará  a  aplicabilidade  clínica  da  medida  do  reflexo  acústico,  a
importância deste procedimento na avaliação audiológica infantil e sua relação com o processamento auditivo central.
Diversas teorias buscaram explicar as funções dos músculos da orelha média, mas as quatro maiores delas são a teoria
da  proteção­controle  de  intensidade,  a  teoria  da  fixação  da  cadeia  ossicular,  a  teoria  da  acomodação  e  seleção  de
frequência e a teoria da regulação da pressão labiríntica1.
Pioneiro  nos  estudos  sobre  a  anatomia  e  a  fisiologia  do  arco  reflexo  estapediano,  Borg2  analisou  as  vias  auditivas
envolvidas  nas  atividades  dos  músculos  da  orelha  média,  por  meio  das  mudanças  imitanciométricas,  em  cobaias,  após
provocar lesões em regiões específicas no sistema nervoso central.
O  arco  reflexo  estapédio­coclear  (Figura  12.1)  é  uma  atividade  exercida  basicamente  pelo  tronco  encefálico.
Estruturas  aí  localizadas,  em  específico  os  núcleos  cocleares  e  o  complexo  olivar  superior,  desempenham  atividades
envolvidas no processamento auditivo das informações. Na presença de alterações dos núcleos cocleares, podem ocorrer
alterações do reflexo acústico e consequentemente, falhas nas habilidades envolvidas no processamento auditivo3­5.
Para que ocorra o arco reflexo estapédio­coclear é necessária a integridade das vias auditivas aferentes, de associação
e eferentes (Figura 12.2).
Em 1987, o ANSI6 especificou que as medidas do reflexo acústico poderiam ser obtidas em duas condições de teste,
ipsilateral  ou  contralateral,  e  que  estas  medidas  seriam  referentes  à  orelha  ativadora,  ou  seja,  a  orelha  onde  o  sinal
ativador foi apresentado. Quando o estímulo acústico é apresentado na orelha direita e realizamos a medida da imitância
acústica na orelha esquerda, estamos nos referindo à medida do reflexo acústico contralateral direito. Já quando o sinal
ativador é apresentado para a mesma orelha, na qual estão sendo realizadas as medidas da imitância acústica, realiza­se a
medida do reflexo acústico na condição ipsiateral. Quando não há mudanças na imitância acústica da orelha que recebe a
sonda durante a apresentação do sinal ativador (pela própria sonda ou fone), considera­se o reflexo acústico “ausente”.
Diversas  são  as  possibilidades  para  a  ausência  do  reflexo  acústico  contralateral  quando  o  sinal  ativador  ocorre  para  a
orelha direita (ver Figura 12.2).
Embora haja uma tendência em conferir ao reflexo acústico do músculo estapédio o papel principal de “protetor da
orelha  interna”,  sua  alta  complexidade  neural  aliada  a  novas  linhas  de  raciocínio  surgidas  de  estudos  clínicos  e
experimentais atribuiu a este outras funções que não só a protetora. Resumidamente, o reflexo acústico seria importante
na separação do sinal auditivo de outros ruídos internos (do próprio corpo) ou do ambiente, no controle da atenuação das
frequências graves dos sons da fala, favorecendo a percepção dos sons de frequência aguda (efeito antimascaramento), na
atenuação dos sons vocalizados e no reconhecimento da fala para fortes intensidades8­10.
Figura  12.1  Representação  do  arco  reflexo  estapédio­coclear.  A  via  aferente  é  o  oitavo  nervo  (VIII).  Ocorre  a  sinapse  do
VIII nervo com os dendritos do núcleo coclear ventral (NCV). O NCV envia projeções para o complexo olivar superior (COS)
ipsi  e  contralateral  e  para  a  região  próxima  ao  núcleo  medial  ipsilateral  do  sétimo  nervo  (NMVII).  Os  motoneurônios  do
músculo  estapédio  originam­se  próximo  ao  NMVII  e  projetam­se  via  núcleo  do  VII  par,  para  o  nervo  estapédio  (St)  que
inerva  o  músculo  estapédio  no  canal  ósseo,  na  parede  posterior  da  orelha  média.  OD  =  orelha  direita;  OE  =  orelha
esquerda.

Figura  12.2  Representação  esquemática  das  estruturas  dos  sistemas  auditivo  e  nervoso  envolvidas  no  reflexo  acústico
contralateral, com seis causas possíveis para a ausência do reflexo acústico contralateral direito. Adaptada de Stach, B.A.
Clinical Audiology. Singular, London. 1998, p. 2717.

O  estudo  do  reflexo  acústico  apresenta  uma  ampla  aplicação  clínica,  pois  além  de  ser  utilizado  para  avaliação  das
condições  da  orelha  média,  também  pode  ser  aplicado  para  a  obtenção  de  informações  sobre  o  funcionamento  da  via
auditiva.  Estes  estudos  permitem  a  avaliação  funcional  das  vias  auditivas  eferentes,  das  habilidades  auditivas  do
processamento auditivo e sua análise contribui no processo intracirúrgico do implante coclear11­13.
O reflexo acústico é uma contração involuntária dos músculos da orelha média em resposta a um estímulo sonoro e
pode ser investigado tanto por seu limiar quanto pela sua latência. Seu limiar é definido pela menor intensidade de um
estímulo  acústico,  capaz  de  causar  mínima  alteração  mensurável  na  admitância  da  orelha  média  (Figura  12.3).  Essa
contração  é  bilateral  e  simultânea,  podendo  ser  captada  contra  ou  ipsolateralmente,  e  em  geral  é  pesquisada  nas
frequências de 500, 1 kHz, 2 kHz, 4 kHz e para o ruído de banda larga (o qual corresponde a um sinal que contém energia
em todas as frequências no espectro audível, em intensidades aproximadamente iguais). Já a latência mensura a diferença
de tempo entre a apresentação do sinal ativador e o surgimento do reflexo acústico propriamente dito14,15.
Figura 12.3 Registro do limiar do reflexo acústico contralateral obtido na intensidade de 95 dBNA na frequência de 2.000
Hz.

Não há um consenso sobre qual a intensidade em que o limiar do reflexo acústico pode ser obtido em indivíduos com
o  sistema  auditivo  íntegro.  Para  alguns  autores,  o  limiar  do  reflexo  acústico  pode  ser  encontrado  utilizando  tons  puros
entre 70 e 90 dBNA16 e para outros, o limiar estaria entre 70 e 100 dBNA17,18.
Geralmente  o  limiar  do  reflexo  acústico  estaria  entre  80  e  85  dBNA  e  sua  presença  poderia  ser  observada  com
estimulação por sons de 70 a 90 dBNS (dB nível de sensação)4,19.
De  maneira  geral,  alguns  autores  afirmaram  que  o  valor  médio  do  limiar  acústico  para  tons  puros  seria  de  85
dBNA18,20.
Quando comparado aos limiares obtidos na audiometria tonal, o limiar do reflexo acústico em pacientes com perda
auditiva neurossensorial pode sugerir a presença do recrutamento auditivo (diferença igual ou inferior a 60 dB entre os
limiares  do  reflexo  acústico  contralateral  e  o  limiar  tonal  da  mesma  frequência),  característica  esta  específica  da  perda
auditiva neurossensorial21.
Nas perdas auditivas neurossensoriais leves e moderadas, ou seja, com limiares de até 60 dB, há 90% de probabilidade
da  ocorrência  de  reflexo  acústico.  Em  perdas  auditivas  neurossensoriais  com  limiares  superiores  a  60  dB,  há  menor
probabilidade de obtenção do reflexo acústico, porém ainda é possível sua ocorrência nas perdas auditivas com limiares
de 85 dB (probabilidade de ocorrência de 50%). Em casos de perdas auditivas superiores a 100 dB, a ausência de reflexo
acústico é esperada22.
O  limiar  do  reflexo  acústico  pode  ser  reduzido  com  a  aplicação  de  um  estímulo  facilitador,  apresentado  antes  ou
simultaneamente ao tom eliciador do reflexo acústico, ferramenta clínica está conhecida por sensibilização auditiva. Essa
redução do limiar parece ser efeito da atividade da via eferente auditiva e portanto, a sua investigação poderia beneficiar
populações com alteração desta função, assim como indivíduos com alteração do processamento auditivo23,24.
O  estudo  da  latência  do  reflexo  acústico  (intervalo  de  tempo  entre  o  aparecimento  do  estímulo  e  a  resposta  reflexa
obtida) pode também acrescentar informações sobre a via auditiva central25,26.
Há  pesquisas  em  pacientes  com  alteração  retrococlear  que  evidenciaram  prolongamento  na  latência  do  reflexo
acústico, assim como em indivíduos com alteração do processamento auditivo houve tendência ao aumento da latência do
reflexo acústico ipsilateral e contralateral14,27.
A relação entre velocidade de condução da via auditiva e processamento auditivo ressalta a importância dos achados
da latência do reflexo acústico em crianças com alteração do processamento auditivo central.

► Re᠀�exo acústico no diagnóstico audiológico infantil


A  Lei  Federal  no  12.303/1028  dispõe  sobre  a  obrigatoriedade  da  realização  do  exame  de  emissões  otoacústicas
evocadas em todos os hospitais e maternidades brasileiras. Com a realização da triagem auditiva neonatal universal houve
a necessidade da expansão dos serviços de saúde auditiva para possibilitar o diagnóstico e a reabilitação precoces que têm
se tornado, aos poucos, uma realidade no cenário nacional.
No diagnóstico audiológico pediátrico é essencial a escolha de procedimentos que configurem resultados confiáveis e
objetivos e que esses resultados possam ser utilizados na predição dos limiares auditivos por frequência específica, para
que  esses  limiares  sejam  então  aplicados  na  prescrição  das  características  tecnológicas  da  amplificação,  favorecendo  o
desenvolvimento auditivo e de linguagem da criança.
A imitanciometria fornece informações objetivas sobre a função da orelha média e da integridade da via auditiva, por
meio  da  timpanometria  e  do  reflexo  acústico  em  crianças  muitos  jovens,  e  se  tradicionalmente  os  imitanciômetros
dispunham  de  uma  única  frequência  de  sonda  (226  Hz);  atualmente,  as  pesquisas  realizadas  em  neonatos  utilizando  a
sonda de 1.000 Hz mostraram­se eficientes no registro das alterações de orelha média2,29.
Mas,  se  por  um  lado,  os  questionamentos  científicos  e  protocolos  privilegiam  os  tipos  de  sondas  utilizados  na
timpanometria em neonatos e crianças, por outro, não se dá o merecido valor para à medida do reflexo acústico que pode
ser facilmente realizada em crianças, fornecendo informações valiosas sobre a perda auditiva.
A  medida  do  reflexo  acústico  é  viável  em  neonatos  e  crianças  e  pode  fornecer  dados  sobre  as  condições  da  orelha
média, além de sugerir diferenças entre os limiares auditivos na comparação entre as orelhas. Essas informações, quando
comparadas  aos  demais  exames  da  bateria  de  testes  audiológicos,  poderão  oferecer  ao  avaliador  a  segurança  na
concordância entre os resultados.
Com a alta tecnologia existente nos dias atuais, não parece ser prudente considerar que apenas os limiares do reflexo
acústico poderão determinar o grau da perda auditiva, como pretendia a regra de predição do limiar auditivo a partir do
reflexo acústico30.
Porém, desprezar ou subestimar os limiares do reflexo acústico por desconhecer sua fisiologia, por acreditar que não
podem ser realizados em lactentes ou pela suposição de que os neonatos não o apresentam é desperdiçar uma rica fonte de
informação sobre a integridade da via auditiva, grau da perda auditiva e até sobre a configuração da perda auditiva.
Atualmente,  os  imitanciômetros  portáteis  facilitam  a  realização  do  procedimento  em  lactentes  e  crianças  jovens,  à
medida que os fones de inserção permitem melhores ajustes na orelha da criança e a obtenção de medidas contralaterais
mais precisas.
De  qualquer  forma,  deve­se  monitorar  a  ocorrência  de  artefatos  quando  a  criança  está  chorando  ou  está  com
movimentação  excessiva  e,  como  já  recomendado  para  realização  dos  demais  exames  objetivos,  o  ideal  é  que  o
procedimento seja realizado durante o sono.
Vários estudos em neonatos e adultos encontraram intensidades mais fracas no desencadeamento do reflexo acústico,
para  o  ruído  de  banda  larga,  quando  comparados  aos  estímulos  de  tom  puro5,30,31.  Assim,  é  importante  comparar  os
limiares do reflexo acústico para os tons puros com o limiar para o ruído de banda larga (white noise ou broad band noise)
durante a avaliação audiológica infantil.
A regra de predição dos limiares auditivos a partir do reflexo acústico baseia­se no fenômeno conhecido por efeito de
somação da loudness (sensação de intensidade). Em pacientes ouvintes normais, para um estímulo de banda larga ocorre a
somação da  loudness,  que  é  criada  dentro  da  banda  crítica,  ao  longo  da  membrana  basilar.  Estudos  demonstraram  que,
quando comparado com o tom puro, o ruído de banda larga é mais efetivo para eliciar o reflexo do músculo estapédio32,33.
Quando  há  normalidade  da  audição,  pelo  efeito  de  somação,  o  limiar  do  reflexo  para  o  ruído  de  banda  larga  estaria
presente em menor intensidade quando comparado com o tom puro. Para ouvintes normais, a diferença entre o limiar para
o  estímulo  tom  puro  e  o  ruído  de  banda  larga  em  dBNPS  deveria  ser  de  25  dB30.  Na  perda  auditiva  neurossensorial
ocorreria  uma  estimulação  não  efetiva,  ocasionando  elevação  do  limiar  do  reflexo  na  estimulação  do  ruído  de  banda
larga30.
Devido  às  diferentes  configurações  audiométricas  existentes  é  difícil  a  predição  da  perda  auditiva  em  decibels.  A
partir da aplicação da regra de predição foram propostas quatro categorias de limiares comportamentais: audição normal,
perda auditiva moderada, severa ou profunda30.
De  acordo  com  os  autores,  a  regra  da  predição  da  perda  auditiva  seria  um  método  capaz  de  estimar  o  grau  e  a
configuração da perda auditiva em crianças e lactentes, e também na população adulta, e para a predição da configuração
da perda auditiva foi recomendada a comparação entre os limiares de high pass e low pass30.
A regra de predição dos limiares é a mais popular entre os audiologistas, porém há outros métodos de predição que
foram desenvolvidos no meio científico, como a equação de regressão, que foi extensivamente empregada em diversos
estudos. Sua aplicação permite a predição do limiar auditivo em dBNA34­36.
Vários estudos alertaram para a presença de erros na predição do limiar auditivo e seu uso de maneira isolada poderia,
de alguma forma, prejudicar a conclusão diagnóstica e, consequentemente, a reabilitação da população infantil (Quadro
12.1).
Os resultados dos estudos sobre a predição do limiar a partir do reflexo acústico foram mais precisos em crianças do
que em adultos. Para a perda auditiva severa, a predição correta ocorreu em 85% dos casos e para perda moderada, em
54%  deles.  Os  autores  consideraram  que  a  medida  do  reflexo  acústico  poderia  ser  empregada  na  predição  do  limiar
auditivo em crianças por ser um método fácil, rápido, eficiente e econômico31.
Em um estudo com 23 crianças com perda auditiva neurossensorial, para nenhum caso a aplicação da regra sugeriu
audição normal. Na comparação dos limiares para tons puros com o ruído de banda larga foi possível observar que em
100% dos casos o limiar para o ruído de banda larga estava elevado ou ausente, sugerindo perda auditiva (Quadro 12.2)38.
Considerar  a  predição  de  audição  normal  em  casos  de  perda  auditiva  severa  é  o  erro  mais  grave  que  o  fonoaudiólogo
poderia cometer30.

Quadro 12.1 Estudos e regras sobre a predição do limiar auditivo a partir da medida do re᠀�exo acústico.

Regra e estudos População Objetivo Resultado

Predição do limiar a partir do re᠀�exo 1.156 pacientes entre 3 e 91 anos Predição do grau e con⑌�guração da 60% de perfeita predição do limiar
acústico30 perda auditiva

Predição do limiar do re᠀�exo acústico31 130 pacientes entre 2 e 12 anos; 158 Comparação da efetividade da regra A predição foi melhor nas crianças,
entre 20 e 40 anos, 217 entre 60 e 90 entre as idades comparada com os adultos
anos

Predição do limiar do re᠀�exo 370 pacientes entre 3 e 90 anos Comparação entre as três regras para A exatidão do limiar e ocorrência menor
acústico30,31,37 predição do limiar auditivo de erros com a fórmula de Baker e
Lilly34

Predição do limiar do re᠀�exo 60 pacientes entre 15 e 84 anos Comparação de 7 regras de predição do A e⑌�cácia dos métodos variou de 60 a
acústico30,34 e método do sistema limiar auditivo 71%, sendo o bivariado o melhor.
bivariado de coordenadas35 Todos os métodos apresentaram erros

Quadro 12.2 Diferença entre os limiares do re᠀�exo acústico de acordo com o grau da perda auditiva.

Limiar do re᠀�exo acústico em kHz

  Orelha direita Orelha esquerda

Perda auditiva 0,5 1 2 4 RBL 0,5 1 2 4 RBL


kHz kHz kHz kHz kHz kHz kHz kHz

Leve 80 90 95 90 105 80 90 90 95 105

Moderada 95 95 95 95 105 95 95 95 95 105

Moderada 120 115 aus aus aus 115 120 aus aus aus

RBL = ruído de banda larga; aus = ausência de re᠀�exo acústico na máxima intensidade do equipamento.

Para os três casos apresentados no Quadro 12.2, foi possível observar a diferença entre os limiares do reflexo acústico
para  tom  puro  e  para  o  ruído  banda  larga.  No  segundo  e  terceiro  exemplos,  as  crianças  apresentavam  perda  auditiva
moderada,  porém,  houve  diferença  nos  limiares  do  reflexo  acústico,  apesar  do  mesmo  grau  de  perda  auditiva.  O
diferencial entre os dois casos está na configuração audiométrica, uma vez que a segunda criança apresentou configuração
plana e a terceira em rampa. A ausência de reflexo para 2 kHz e 4 kHz foi compatível com maior comprometimento a
partir  de  2  kHz  na  audiometria  tonal.  Dessa  maneira,  o  reflexo  acústico  acrescentou  informações  ao  diagnóstico
audiológico e confirmou a configuração observada na audiometria tonal.
Durante a rotina clínica, é comum ao fonoaudiólogo se deparar com crianças difíceis de serem avaliadas, seja pelo
comportamento agitado ou pelo comprometimento de outras áreas, como nos casos com alterações neurológicas. Assim,
informações adicionais sobre o comportamento da via auditiva da criança favorecerão a conclusão diagnóstica.

► Re᠀�exo acústico e sua relação com o processamento auditivo central


O interesse crescente nos últimos anos sobre o processamento auditivo central tem levado os pesquisadores a estudar
o efeito regulador do sistema nervoso central (SNC) sobre o reflexo acústico do músculo estapédio, mas ainda há muito a
saber  sobre  o  efeito  do  reflexo  acústico  sobre  o  processamento  auditivo.  Os  resultados  dos  trabalhos  científicos  das
últimas décadas são controversos.
O  reflexo  acústico  é  importante  na  separação  do  sinal  auditivo  de  outros  ruídos  internos  (do  próprio  corpo)  ou  do
ambiente,  no  controle  da  atenuação  das  frequências  graves  dos  sons  da  fala  favorecendo  a  percepção  dos  sons  de
frequência aguda (efeito antimascaramento), na atenuação dos sons vocalizados e no reconhecimento da fala para fortes
intensidades8­10,39.
Os  trabalhos  que  propuseram  estudar  a  relação  do  reflexo  acústico  na  inteligibilidade  de  fala  utilizaram  como
estímulos:  vogais  sintetizadas,  palavras  monossílabas  ou  dissílabas  associadas  ou  não  a  ruído  mascarador,  e  teste  de
escuta dicótica com palavras9,40­43.
A  rede  neural  do  reflexo  acústico  está  localizada  no  tronco  cerebral  que  por  sua  vez  compreende  estruturas  da  via
auditiva aferente, incluindo o núcleo coclear, o complexo olivar superior, o lemnisco lateral, o colículo inferior e o corpo
geniculado medial.
As células que compõem o complexo do núcleo coclear estão tonotopicamente arranjadas; isto equivale a dizer que há
uma relação ponto a ponto entre as células ciliadas da cóclea e as células do núcleo coclear3.
O  complexo  olivar  superior  é  formado  por  células  binaurais  que  recebem  informações  do  núcleo  coclear  ipsi  e
contralateral. Tal estrutura influencia a ação do nervo facial e gerencia habilidades auditivas como localização do estímulo
sonoro,  reconhecimento  de  estímulos  sonoros  competitivos  e  seletividade  de  frequência4,14.  É  possível  que  alterações
específicas  do  complexo  olivar  superior  possam  gerar  alterações  no  reflexo  acústico,  assim  como  defasagens  nas
habilidades do processamento auditivo. As alterações observadas na pesquisa do reflexo acústico podem acarretar maiores
prejuízos  quanto  ao  processamento  auditivo,  na  medida  em  que  estes  mecanismos  do  músculo  estapédio  parecem  ter
relação direta com a facilitação da captação dos sons da fala, o que criaria condições de melhor codificação da informação
e, portanto, de inteligibilidade da fala44.
Embora  ainda  saibamos  pouco  sobre  as  vias  auditivas  eferentes,  um  sistema  eferente  conhecido  como  feixe
olivococlear  caminha  paralelamente  ao  sistema  aferente,  partindo  do  córtex  auditivo  até  a  cóclea  e  dentre  as  diversas
funções  que  têm  sido  a  ele  atribuídas  sabemos  de  sua  importância  na  detecção  de  um  sinal  na  presença  de  ruído
competitivo. O feixe olivococlear parece ter efeito inibitório sobre as células ciliadas, bem como sobre o reflexo acústico,
levantando a hipótese de que ele deve desempenhar um papel na atenção auditiva3,45.
Percebe­se  então  que  no  arco  reflexo  acústico  estão  envolvidas  estruturas  do  núcleo  coclear,  que  por  sua  vez
localizam­se  no  complexo  olivar  superior,  influenciando  o  nervo  facial  e  recebendo  influência  do  feixe  olivococlear.
Além disto, os motoneurônios do estapédio organizados em grupos altamente especializados respondem diferencialmente
para  estímulos  característicos.  Alguns  apresentam  respostas  exclusivas  para  estimulação  ipsilateral,  contralateral  ou
binaural, e outros não estão acusticamente ativados46.
O  estudo  da  relação  do  reflexo  acústico  do  músculo  estapédio  e  o  processamento  auditivo  central  tiveram  como
“marco” na produção científica brasileira o trabalho de Carvallo4.
Na  prática  clínica,  observa­se  comumente  que  indivíduos  com  alteração  do  processamento  auditivo  central  podem
apresentar  os  resultados  da  audiometria  tonal  dentro  dos  padrões  de  normalidade  nas  frequências  de  250  a  8.000  Hz,
entretanto, os reflexos acústicos podem estar normais, elevados e até ausentes, mesmo diante de boas condições tímpano­
ossiculares, previamente analisadas na timpanometria. Os indivíduos com alterações no reflexo acústico que não podem
ser explicadas com base em alterações audiométricas e timpanométricas poderiam ser submetidos a provas para avaliação
do processamento auditivo quando houver queixa, uma vez que estes sintomas podem ser manifestações de alterações do
sistema nervoso auditivo central47.
Nos últimos anos, inúmeros trabalhos discutiram a relação entre as estruturas do sistema nervoso auditivo central e o
arco  reflexo  do  músculo  estapédio,  e  de  que  forma  a  ausência  ou  alteração  do  reflexo  acústico  poderia  repercutir  nas
habilidades auditivas. Assim, parece ainda promissor que novas investigações sejam realizadas4,9,13­14,39­41,43,47­53.
► Conclusão
A  medida  do  reflexo  acústico  acrescenta  valiosas  informações  ao  diagnóstico  audiológico  e  na  avaliação  do
processamento auditivo central, principalmente na população infantil, por se tratar de um exame objetivo. Correlacionar
os limiares do reflexo acústico para os tons puros com o limiar do ruído de banda larga pode confirmar a normalidade da
audição  ou  a  presença  da  perda  auditiva,  juntamente  com  os  demais  exames  audiológicos.  A  elevação  do  limiar  ou
ausência  do  reflexo  acústico  diante  de  um  sistema  tímpano­ossicular  íntegro  pode  ser  sugestiva  da  necessidade  da
avaliação  do  processamento  auditivo  central.  Porém,  seu  uso  de  maneira  isolada  não  é  recomendado  para  predição  do
grau da perda auditiva e nem como um indicador para alteração do processamento auditivo central.

► Referências bibliográ⑌�cas
1. Borg,  E.;  Counter,  ER.;  SA.;  Rosler,  G.  Theories  of  middle­ear  function.  In:  The  acoustic  reflex:  basic  principles  and  clinical
applications. New York: Academic Press, 1984. cap. 3, p. 63­99.
2. Borg, E. On the neuronal organization of the acoustic middle ear reflex. A physiological and anatomical study brain research., v.49,
p. 101­23, 1973.
3. Bellis, TJ. Assessment and management of central auditory processing disorders in the educational setting: from science to pratice.
New York: Singular Publishing Group, 1996.
4. Carvallo, RMMO. Efeito do reflexo estapediano no controle da passagem da informação sonora. In:Processamento Auditivo. 1. ed.
São Paulo: Lovise, 1996. p.57­73.
5. Carvallo, RMM.; Mangabeira Albernaz, P.L. reflexos acústicos em lactentes. Acta AWHO, v. 16, p. 103­8, 1997.
6. American National Standards Institute (ANSI). New York, 1987.
7. Stach, BA. The acoustic reflex in diagnostic audiology: from Metz to present. Ear and Hearing., v. 8, n. 4, p. 36S­42S, 1987.
8. Simmons, FB. Perceptual theories of middle ear muscle function. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., v. 73, n. 1, p. 724­739, 1964.
9. Wormald, PJ.; Rogers, C.; Gatehouse, S. Speech discrimination in patients with Bell’s palsy and a paralysed stapedius muscle. Clin.
Otolaryngol., v. 20, n. 1, p. 59­62, 1995.
10. Kawase, T.; Hidaka, H.; Takasaka, T. Frequency summation observed in the human acoustic reflex. Hear. Res., v. 108, n. 1­2, p. 37­
45, 1997.
11. Shallop, JK.; Ash KR. Relationships among comfort levels determined by cochlear implant patient’s self­programming, audiologist’s
programming, and electrical stapedius reflex thresholds. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl., v.166, p.175­6, 1995.
12. Carvallo, RMM.; Soares, JC. Efeito do estímulo facilitador no limiar de reflexo acústico. Rev Bras Otorrinolaringol., v.70, p. 200­6,
2004.
13. Anastasio,  ART.;  Momensohn­Santos,  TM.  Identificação  de  sentenças  sintéticas  (SSI)  e  reflexo  acústico  contralateral.  Pró­Fono.,
v.17, n.3, p. 355­66, 2005.
14. Linares,  AE.;  Carvallo,  RMM.  Latência  do  reflexo  acústico  em  crianças  com  alteração  do  processamento  auditivo.  Arq.
Otorrinolaringol., v. 8, n. 1, p. 11­18, 2004.
15. Amaral,  IEBR.;  Carvallo,  RMM.  Limiar  e  latência  do  reflexo  acústico  sob  efeito  de  estimulação  contralateral.  Rev.  soc.  bras.
fonoaudiol., v.13, n.1, p.1­6, 2008.
16. Zito, F.; Roberto, M. The acoustic reflex pattern studied by the averaging technique. Audiology., v. 19, p. 395­403, 1980.
17. Northern, JL.; Downs, MP. Audição em crianças. 3. ed. São Paulo: Manole; 1989.
18. Northern,  JL.;  Gabbard,  SA.  The  acoustic  reflex.,  In:  Katz,  J.  (Ed.).  Handbook  of  clinical  audiology.  4.  ed.  Baltimore:  Williams
Wilkins, 1994. cap. 21, p. 300­316.
19. Margolis, RH.; Levine, SC. Acoustic reflex measures in audiologic evaluation. Otolaryngol. Clin. North. Am., v. 24, n. 2, p. 329­
347, 1991.
20. Borg, E.; Counter, S. A.; Engstrom, B.; Linde, G.; Marklund, K. Stapedius reflex thresholds in relation to tails of auditory nerve fiber
frequency tuning curves. Brain Res., v. 506, n. 1, p. 79­84, 1990.
21. Metz, O. Threshold of reflex contractions of muscles of middle ear and recruitment of loudness. Arch Otolaryng., v. 55, p.536­43,
1952.
22. Jerger, J.; Jerger, S.; Mauldin, L. Studies in impedance audiometry. Arch Otolaryngol.; v. 96, p.513­23, 1972.
23. Carvallo,  RMM.;  Soares,  JC.  Efeito  do  estímulo  facilitador  no  limiar  de  reflexo  acústico.  Rev.  Bras.  Otorrinolaringol.,  v.70,  n.2,
p.200­206, 2004.
24. Soares, J.C.; Carvallo, R.M.M. Redução do limiar de reflexo acústico em neonatos sem risco auditivo. Rev. Bras. Otorrinolaringol.,
v.72, n.1, p.49­54, 2006.
25. Neergard, EB.; Rasmussen, PE. Latency of the stapedius muscle reflex in man. Arch Otolaringol.; v. 84, p. 173­180, 1966.
26. McPerson,  DL.;  Thompson,  D.  Quantification  of  the  threshold  and  latency  parameter  of  the  acoustic  reflex  in  humans.  Acta
Otolaryngol.; v. 353, p.5­25, 1977.
27. Clemis, JD.; Sarno, CN. The acoustic reflex latency test: clinical application. Laryngoscope.; v. 90, n.4, p.601­11, 1980.
28. Brasil.  Lei  12.303,  de  02  de  agosto  de  2010.  Dispõe  sobre  a  obrigatoriedade  de  realização  do  exame  denominado  Emissões
Otoacústicas Evocadas. Brasília, 2010. Disponivel em: <http://www.planalto.gov.br>. Acesso em: 04 outubro 2014.
Kei, J.; Allison­Levick, J.; Dockray, J.; Harrys, R.; Kirkegard, C.; Wong, J.; Maurer, M.; Hegarty, J.; Young, J.; Tudehope, D.; High­
29.
frequency (1000Hz) tympanometry in normal neonates. J Am Acad Audiol.; v.14, p.20­8, 2003.
30. Jerger, JF.; Burney, P.; Mauldin, L.; Crump, B. Predicting hearing loss from the acoustic reflex. J Speech Hear Disord.; v.39, p.11­22,
1974.
31. Jerger, JF.; Hayes, D.; Anthony, L.; Mauldin, L. Factors influencing prediction of hearing levels from the acoustic reflex. Monogr
Contemp Audiol.; v. 1, p.1­20, 1978.
32. Deutsch, LJ. The Threshould of stapedius reflex for pure tone and noise stimuli. Acta Otolaryng (Stockoholm) Suppl.; v. 244, p. 220­
8, 1972.
33. Popelka, G.R.; Margolis, R.H.; Wiley, T.L. Effect of activing signal bandwidth on acoustic reflex thresholds. J Acoust Soc. Am.; v.
59, p. 153­9, 1976.
34. Lilly,  DJ.  Prediction  of  points  on  the  audiogram  from  acoustic  reflex.  Paper  presented  at  the  American  Speech  and  Hearing
association Convention. Chicago, 1977.
35. Rizzo, SJ.; Greemberg, HJ. Predicting hearing loss from the acoustic reflex. Paper presented at the 50th Meeting of the Acoustical
Society of America. Boston, 1979.
36. Hall, JW.; Bleakney, ME. Hearing loss prediction by the acoustic reflex: comparison of seven methods. Ear Hear.; v.2, n.4, p.156­64,
1981.
37. Baker,  SR.;  Lilly,  DJ  Prediction  of  hearing  level  from  acoustic  reflex  data.  Read  before  the  American  Speech  and  hearing
Association Convention, Houston, Nov. 20, 1976.
38. Linares,  AE.  Correlação  dos  potenciais  evocados  auditivos  de  estado  estável  com  outros  achados  em  audiologia  pediátrica.  2009.
Tese (Doutorado). Faculdade de Medicina da universidade de São Paulo/USP. São Paulo, 2009.
39. Andrade,  KCL;  Camboim,  ED;  Soares,  IA;  Peixoto,  MVS;  Neto,  SC;  Menezes,  PL.  The  importance  of  acousitc  reflex  for
communication. Am J Otolaryngol Head Neck. 2011; 32: 221­7.
40. Dorman,  MF,  Lindholm,  JM,  Hannley,  MT,  Leek,  MR  –  Vowel  intelligibility  in  the  absence  of  the  acoustic  reflex:  Performance­
intensity charcteristics. J. Acoust. Soc. Am., v. 81, n. 2, p. 562­4, Feb 1987.
41. Colletti, V et al. Acoustic reflex in frequency seletivity: brain stem auditory evoked response and speech discrimination. In: Katz, K.;
Stecker, NA.; Henderson, D. Central Auditory Processing: a transdisciplinary view. St. Louis: Mosby Year Book., 1992. p.39­46.
42. Colletti, V, Fiorino, FG. Stapedotomy with stapedius tendon preservation: Yechnique and long­term results. Otolaryngology – Head
and Neck Surgery., v. 111. n. 3. p. 181­188. Part 1, 1994.
43. Higson,  J.M.  et  al.  Auditory  performance  and  acoustic  reflexes  in  young  adults  reporting  listening  difficulties.  British  Journal  of
Audiology., v. 30, p. 381­387, 1996.
44. Borg E.; Zakrisson JE. Stapedius reflex and monoaural masking. Acta Otolaryngol. 1974; 78:155­61.
45. Balen,  SA.  Processamento  auditivo  central:  Aspectos  temporais  da  audição  e  percepção  acústica  da  fala.  São  Paulo,  1997.  176p.
Dissertação (Mestrado em Distúrbios da Comunicação Humana) – Pontifícia Universidade Católica, São Paulo, 1997.
46. Kobler, JB et al. Acoustic reflex frequency selectivity in single stapedius motoneurons of the cat. Journal of Neurophysiology., v. 68,
n. 3, p. 807­17, September, 1992.
47. Meneguello J.; Domenico MLD.; Costa MCM.; Leonbardt FD.; Barbosa LHF, Pereira LD Ocorrência de reflexo acústico alterado
em desordens do processamento auditivo. Rev. Brasileira de Otorrinolaringol. 2001; 67(6):830­5.
48. Leles, PM.; Pacheco, SSTP.; Castro, MP.; Reis, AMB.; Mathias, EL.; Coelho, LMF.; Marangoni, AC. Relação entre a ausência do
reflexo  do  músculo  estapédio  e  presença  de  distúrbios  do  processamento  auditivo  (central).  Rev  CEFAC,  v.16  (2).  São  Paulo
Mar/Apr 2014 Epub July 09, 2013.
49. Lautenschlager L, Tochetto T, Costa MJ. Recognition of speech in noise and relations with suppression of otoacustic emissions and
the acoustic reflex. Braz. J Otorhinolaryngol. 2011; 77(1):115­20.
50. Attoni TM.; Quintas VG.; Mota HB. Auditory processing, acoustic reflex and phonological expression. Braz. J Otorhinolaryngol.
2010; 76(6):753­61.
51. Attoni TM.; Quintas VG.; Mota HB. Evaluation of auditory processing and phonemic discrimination in children with normal and
disordered phonological development. Braz. J Otorhinolaryngol. 2010; 76(6): 762­8.
52. Marotta  RMB.;  Quintero  SM.;  Morone  SAM.  Avaliação  do  processamento  auditivo  por  meio  do  teste  de  reconhecimento  de
dissílabos em tarefa dicótica SSW em indivíduos com audição normal e ausência do reflexo acústico contralateral. Rev. Brasileira de
Otorrinolaringol. 2002; 68(2):254­61.
53. Attoni  TM.;  Mota  HB.  Investigação  e  análise  do  reflexo  acústico  contralateral  em  crianças  com  desvio  fonológico.  Braz.  J
Otorhinolaryngol. 2010, 76(2):231­7.
► Introdução
Nos anos 1980, o desenvolvimento de equipamentos comerciais capazes de capturar as emissões otoacústicas (EOA)
– então recentemente descobertas – aprimorou dramaticamente a prática audiológica, fornecendo um potente instrumento
não  invasivo  para  estudos  sobre  os  mecanismos  cocleares.  Simples  de  usar,  essa  tecnologia,  ao  fornecer  uma  maneira
objetiva de avaliar o funcionamento da cóclea (especificamente, das células ciliadas externas), permitiu a verificação da
função coclear básica em populações difíceis de serem avaliadas, o diagnóstico diferencial entre patologias sensoriais e
neurais, o monitoramento da saúde coclear diante de diferentes agentes de risco para perda auditiva (p. ex., exposição ao
ruído, quimioterapia), e a triagem auditiva neonatal universal. Além disso, as EOA constituíram a primeira oportunidade
para examinar, de maneira fácil e não invasiva, a modulação eferente dos mecanismos cocleares em sujeitos humanos.

► Fisiologia | A geração de EOA


O  conhecimento  sobre  a  fisiologia  e  a  mecânica  da  geração  e  propagação  das  EOA  continuou  a  progredir  nas  três
décadas e meia após sua descoberta. O arcabouço teórico da mecânica de geração das EOA, assim como os mecanismos
celulares  responsáveis  por  isso,  é  atualmente  em  grande  parte  compreendido,  porém  não  completamente.  Os  primeiros
experimentos  envolvendo  diferentes  tipos  de  patologias  cocleares  mostraram  que  as  EOA  foram  suprimidas  apenas
quando as células ciliadas externas da cóclea, e não as internas, estavam comprometidas. Assim, a exposição de cobaias
animais  a  agentes  tóxicos  para  as  células  ciliadas  externas,  tais  como  ruído1  ou  salicilatos2,  eliminou  as  EOA.
Experimentos  mais  recentes  em  animais  geneticamente  modificados  em  laboratório  parecem  sugerir  que  as  EOA  por
produto  de  distorção  (EOAPD)  são  geradas  a  partir  de  não  linearidades  nos  feixes  estereociliares  das  células  ciliadas
externas3, porém podem ser registradas a níveis mais baixos de  input quando a proteína motora prestina está presente e
funcional no corpo celular4.  Deve­se  notar  que  não  se  sabe,  até  o  momento,  se  as  mesmas  fontes  celulares  contribuem
para a geração de EOA transientes (EOAT) e EOA evocadas por estímulo frequência (EOAEF).
Paralelamente ao desenvolvimento do conhecimento sobre as fontes celulares das emissões otoacústicas, desenvolveu­
se  uma  sofisticada  estrutura  para  a  mecânica  geral  da  geração  de  EOA.  Nas  primeiras  publicações,  as  EOA  eram
classificadas  em  categorias  de  localização  e  onda  fixas,  com  base  em  seu  comportamento  de  fase  em  função  da
frequência. Observou­se que a fase das EOAPD não sofria muitas modificações (ou não se modificava) com a frequência,
porém  as  fases  das  EOAT  e  EOAEF  levaram  à  classificação  das  EOAPD  como  emissões  de  onda  fixa  e  das  EOAT  e
EOAEF  como  emissões  de  localização  fixa.  Essa  ideia  básica  evoluiu  e  se  desenvolveu  em  um  modelo  abrangente  de
geração e classificação das EOA. Nesse modelo, as EOA são geradas por distorção ou por reflexão. A fonte de distorção é
facilmente  compreendida  no  contexto  da  contribuição  das  não  linearidades  estereociliares  descritas.  O  modelo  de
emissões  por  reflexão  gira  em  torno  da  existência  de  perturbações  ou  refletores  aleatórios  e  densamente  agrupados  ao
longo da partição coclear. Quando a energia mecânica encontra esses refletores, ela volta na direção das orelhas média e
externa.  Todas,  menos  as  reflexões  coerentes  são  canceladas,  mesmo  assim,  essas  reflexões  são  registradas  no  canal
auditivo  como  EOA.  A  distinção  básica  no  comportamento  de  emissões  obtidas  por  distorção  e  reflexão  é  exatamente
similar à distinção entre EOA de onda e de localização fixa. A fase das emissões por distorção não sofre modificações em
função  da  frequência,  enquanto  a  das  emissões  por  reflexão  muda5,6.  Finalmente,  é  importante  notar  que  as  EOA
clinicamente registradas são possivelmente sempre uma mistura desses dois tipos de emissões. O peso do mecanismo de
distorção é geralmente maior nas EOAPD, enquanto o do mecanismo de reflexão é maior nas EOAT.

► Protocolos para avaliações clínicas de crianças e adultos


As EOAT e EOAPD são as mais usadas clinicamente, devido à sua grande prevalência em orelhas normais, maior do
que 99%. O registro das EOA é extremamente sensível a interferências mecânicas e acústicas. As EOA­alvo, mesmo em
orelhas  normais,  são  sinais  acústicos  mínimos  que  precisam  ser  registrados  na  presença  de  ruídos  ambientais  e  outros
ruídos  fisiológicos.  Assim,  o  ajuste  da  sonda  na  orelha  e  a  tranquilidade  física  geral  do  paciente  são  de  extrema
importância. Além disso, o procedimento é altamente sensível a patologias de orelha média ou externa, o que pode gerar
resultados falso­positivos. Outra questão fundamental na aplicação do procedimento é a eliminação da possibilidade de
resultados  falso­negativos,  ou  seja,  fisiologia  coclear  normal  na  presença  de  neuropatia  auditiva7.  A  sensibilidade  de
captura  das  EOA  tem  sido  estimada,  normalmente,  entre  85  e  95%,  com  especificidade  maior  ou  igual  a  90%.  Isso
significa que apenas uma pequena porcentagem de indivíduos com perda auditiva não seria identificada pelo processo de
triagem auditiva quando o método usado é a EOA8. Por ser uma medida eletroacústica, as EOA não constituem um teste
direto de audição, fornecendo informações sobre parte do sistema auditivo; sendo assim, devem ser interpretadas como
um  teste  da  função  coclear,  em  geral,  e  das  células  ciliadas  externas,  especificamente.  A  alta  sensibilidade  e
especificidade  das  EOA  na  detecção  de  patologias  cocleares  pode  estar  ligada  à  preponderância  de  patologias
relacionadas às células ciliadas externas em seres humanos.
Para a triagem, na qual a presença ou ausência de EOAT é fundamental, recomenda­se o modo de registro não linear.
Nesse modo, os cliques breves são apresentados em grupos de quatro. Três cliques são apresentados a aproximadamente
80  dB  peq  NPS  (pico  equivalente)  usando  uma  polaridade,  e  o  quarto  clique  é  apresentado  a  um  nível  maior
(aproximadamente  90  dB  peq  NPS),  usando  a  polaridade  oposta.  A  soma  da  forma  de  onda  acústica  do  canal  auditivo
para os três cliques com menor nível e a subtração da forma de onda do clique de nível mais elevado indiscutivelmente
cancela o estímulo, e o residual é interpretado como EOAT. As respostas a uma série dessas sequências de cliques são
armazenadas em dois buffers de registro. A reprodutibilidade das EOAT entre esses dois buffers, a relação sinal­ruído em
diferentes bandas de frequência, e a estabilidade da resposta ao longo do tempo são usadas para determinar a qualidade do
registro  e  o  estado  da  cóclea.  Os  critérios  exatos  usados  para  determinar  se  um  resultado  “passa”  ou  “falha”  nessas
triagens auditivas variam consideravelmente de acordo com o programa de triagem e o equipamento utilizado9.
Os critérios de interpretação das EOAT geralmente incluem a análise dos seguintes parâmetros (Figura 13.1):

• Intensidade do estímulo (por volta de 80 dB peq NPS)
• Janela de análise (12 a 20 ms)
• Estabilidade da sonda (maior do que 70%)
• Nível geral de resposta
• Relação sinal­ruído (maior do que 6 dB)
• Reprodutibilidade (maior do que 50%)
• Número de registros obtidos (pelo menos 50).

Alguns  parâmetros,  além  do  nível  de  resposta,  que  devem  ser  considerados  durante  o  procedimento  de  EOAT  em
recém­nascidos, para torná­lo mais confiável: utilização de pelo menos 50 estímulos; tempo reduzido de teste no formato
rápido (“quickscreener”), com janela de análise de 12 ms, em vez de 20 ms; o recém­nascido deve apresentar estado de
consciência quieto; e a orelha externa não deve apresentar vérnix9. As EOAT parecem ser a melhor escolha para a triagem
auditiva neonatal universal. Entretanto, é necessário padronizar os critérios de avaliação e interpretação dos resultados, a
fim de reduzir o número de falso­positivos e os custos do programa10.
As aplicações clínicas das EOA são variadas, sendo que os usos mais populares são na triagem auditiva neonatal e no
diagnóstico diferencial de perdas auditivas sensoriais versus neurais. Além disso, evidências de que os estágios iniciais da
maioria das perdas auditivas sensoriais estão relacionados a resposta coclear mecânica reduzida tornou possível o uso das
EOA no monitoramento da fisiologia coclear durante a exposição a vários agentes ototóxicos e ao ruído11.
Principais aplicações em crianças:

• Triagem auditiva neonatal9.
• Triagem auditiva escolar12.
• Avaliação pediátrica13.
• Monitoramento da função coclear durante o uso de agentes ototóxicos14.
• Diagnóstico de neuropatia auditiva15.

Como em crianças, as EOA podem ser bastante precisas e fornecer informações clínicas bastante úteis quando usadas
para detectar e monitorar patologias relacionadas às células ciliadas externas. Assim, seu uso é comum em programas de
monitoramento de perdas auditivas induzidas por ruído e também do estado coclear durante ototoxicidade, assim como
em  pacientes  com  queixa  de  zumbido  ou  hiperacusia.  Nos  dois  últimos  casos,  as  EOA  são  usadas  para  excluir  a
possibilidade  ou  supor  envolvimento  coclear  nessas  patologias,  que  podem  ter  múltiplas  etiologias.  As  EOAPD  são
comumente usadas em adultos, uma vez que podem fornecer mais informações específicas sobre uma quantidade maior
de frequências. Os níveis dos dois estímulos tonais e a razão entre suas frequências são fundamentais para determinar o
protocolo clínico das EOAPD. A maior parte dos dados normativos encontrados na literatura foi registrada usando relação
de  frequência  de  estímulo  de  1,22  e  níveis  de  65  e  55  dB  NPS,  respectivamente,  para  os  estímulos  tonais  de  menor  e
maior frequência. Assim, se o objetivo é comparar os dados de um sujeito a esses valores normativos, os parâmetros de
estímulo  devem  ser  ajustados  àqueles  usados  no  registro  dos  dados  normativos.  Todos  os  instrumentos  disponíveis
comercialmente para o registro das EOAPD apresentam os resultados disponibilizando o nível das EOAPD registradas e o
piso de ruído para qualquer estímulo de frequência (tipicamente aquele do estímulo de maior frequência, f2). A qualidade
dos dados é determinada por uma relação sinal­ruído adequada, tipicamente igual a ou maior do que 6 dB. Essa relação
sinal­ruído, por si só, pode ser usada para determinar o resultado de uma triagem. Entretanto, para efeito de diagnóstico, o
nível geral das EOAPD pode também ser comparado a uma variação normativa.
Enquanto as normas são estabelecidas com condições específicas de estímulo, novas evidências sugerem que alterar
essas condições pode ser proveitoso para fins clínicos específicos. Por exemplo, usar o menor nível de estímulo possível
parece tornar o teste mais sensível a prejuízos induzidos por ruído. Em contraste, usar níveis mais altos de estímulo parece
ser  vantajoso  na  avaliação  de  idosos,  uma  vez  que  as  EOAPD  geralmente  não  podem  ser  registradas  nessas  orelhas
usando  níveis  de  estímulo  baixos  ou  moderados.  Em  aplicações  clínicas  específicas,  em  que  desviar  dos  parâmetros
estabelecidos de estímulo pode ser proveitoso, os clínicos são incentivados a estabelecer suas próprias normas escolhendo
seus  parâmetros.  Em  suma,  as  aplicações  clínicas  das  EOA  em  adultos  são  difusas,  mas  os  usos  mais  vantajosos  são
centrados  nas  patologias  que  afetam  especificamente  as  células  ciliadas  externas.  Há,  inclusive,  novas  evidências  que
sugerem  que  os  níveis  de  EOA  em  geral  podem  ter  valor  preditivo  na  identificação  de  orelhas  mais  vulneráveis  a
prejuízos causados por ruído. Finalmente, as EOA são sempre úteis quando é necessária uma avaliação básica da função
coclear – a avaliação de uma possível perda auditiva funcional é, talvez, o exemplo mais óbvio dessa aplicação.
Figura 13.1 EOAT em jovens adultos com audição normal. (Esta figura encontra­se reproduzida em cores no Encarte.)
► Sistema eferente coclear e as emissões otoacústicas
O sistema auditivo eferente foi descrito por Rasmussen16, que mostrou o caminho do conjunto de fibras olivares em
direção  à  cóclea.  O  sistema  olivococlear  abrange  fibras  mediais  (sistema  olivococlear  medial)  e  laterais17.  As  fibras
laterais são essencialmente não mielinizadas e não cruzadas, terminando nas células ciliadas internas. As fibras mediais
são  mielinizadas  e  originam­se  na  área  em  volta  da  oliva  superior  medial,  são  essencialmente  cruzadas  (64  a  75%)  e
fazem  conexão  direta  com  as  células  ciliadas  externas.  Essas  células  estão  em  posição  única,  na  qual  podem  ser
diretamente  moduladas  pelo  sistema  olivococlear  medial,  que  contém  um  mapa  de  frequência  tonotópico  e  responde
melhor a frequências mais baixas.
Alguns experimentos em gatos mostraram que a estimulação elétrica do sistema olivococlear medial provocou uma
redução na resposta neural da cóclea e do nervo auditivo. Esse fenômeno persistiu após a remoção dos ossículos e dos
músculos  da  orelha  média,  e  desapareceu  quando  o  sistema  olivococlear  medial  estava  comprometido  estritamente  do
lado  estimulado18.  Esses  mecanismos  têm  sugerido  que  o  sistema  olivococlear  medial  tem  potencial  para  modular  a
atividade  coclear  tanto  de  maneira  excitatória  quanto  inibitória,  ressaltando  o  controle  central  na  atividade  auditiva
periférica.
Estudos clínicos em humanos têm relatado a supressão das EOA pela apresentação de estímulo sonoro competitivo
contralateral.  Um  estudo  importante  que  demonstrou  o  envolvimento  da  atividade  do  sistema  olivococlear  superior  na
redução  do  nível  de  EOA  em  sujeitos  com  audição  normal  indicou  que  esse  efeito  não  ocorreu  em  sujeitos  com
neurotomia vestibular19.
Percebem­se,  assim,  fortes  evidências  do  envolvimento  do  sistema  olivococlear  superior  na  supressão  das  EOA.  A
estimulação acústica competitiva causa diminuição no nível das EOA, indicativa da função eferente. Isso pode ser vital
como um mecanismo inato para reduzir os prejuízos às células ciliadas durante exposição intensa ao ruído20. Além disso,
o  sistema  eferente  pode  desempenhar  um  papel  na  filtragem  do  ruído  de  fundo,  melhorando  a  habilidade  dos  seres
humanos de compreender a fala em ambientes ruidosos21, e também na redução da resposta neural aferente a estímulos
auditivos não essenciais de fraca intensidade22.
De acordo com Lavigne­Rebillard e Pujol23, o sistema olivococlear medial apresenta maturidade funcional no último
trimestre  da  gestação,  uma  vez  que  a  literatura  mostrou  a  presença  de  efeito  de  supressão  das  EOAT  nessa  idade
gestacional24­27. Assim, o sistema olivococlear medial já é ativo em recém­nascidos, e disfunções nesse sistema podem
prejudicar seu papel na modulação do sinal acústico que chegará ao córtex cerebral. Alguns recém­nascidos têm algumas
condições ao nascimento ou no período neonatal que indicam risco para perda auditiva28. Para essas crianças, o simples
fato  de  as  EOA  estarem  presentes  ao  nascimento  não  elimina  a  possibilidade  de  alterações  auditivas,  entre  elas  a
neuropatia  auditiva.  Estudos  em  sujeitos  com  esse  tipo  de  alteração29  não  verificaram  supressão  das  EOAT  nesses
indivíduos, corroborando o uso desse procedimento como medida para o diagnóstico diferencial da neuropatia auditiva,
desde o período neonatal.
Alguns estudos se preocuparam em verificar se o efeito da supressão das EOA estaria reduzido em alguns tipos de
patologias.  A  diminuição  do  efeito  de  supressão  foi  observada  em  recém­nascidos  em  risco  para  perda  auditiva26  e
crianças  com  distúrbio  de  processamento  auditivo30­32.  O  comportamento  típico  observado  nesses  casos  em  que  a
supressão das EOAT é reduzida sugere que a função inibitória do sistema olivococlear medial pode também estar reduzida
nesses grupos especiais.
Em um capítulo de revisão cuidadoso sobre a supressão binaural e contralateral das EOA, aborda­se desde a descrição
neuroanatômica  e  fisiológica  do  sistema  eferente  até  a  discussão  dos  mecanismos  e  consequências  da  supressão,
enfatizando  que,  no  caso  de  supressão  contralateral  das  EOAT,  o  ruído  de  banda  larga  é  o  supressor  mais  efetivo.
Considerando  que  o  efeito  de  supressão  das  EOAT  tem  pequena  magnitude,  por  volta  de  1  dB  NPS,  o  cuidado  na
implementação desse protocolo de pesquisa é essencial. Particularmente, a relação sinal­ruído deve ser cuidadosamente
monitorada,  preferencialmente  sendo  mantida  entre  0  e  +5  dB.  Além  disso,  tanto  o  ruído  quanto  o  estímulo  devem  ser
apresentados  em  baixa  intensidade,  entre  60  e  65  dB  peq  NPS,  evitando  assim  os  efeitos  da  ativação  do  sistema  de
proteção da orelha média. Outro aspecto importante é o uso de janela de análise de 20 ms, permitindo a visualização das
frequências mais baixas, nas quais a ação eferente é mais evidente33. Guinan34 enfatizou que as técnicas de medição dos
efeitos  eferentes  nas  EOA  são  bem  desenvolvidas  e  têm  aplicação  clínica  promissora,  que  vai  desde  a  predição  dos
pacientes  em  risco  para  o  desenvolvimento  de  trauma  acústico  até  a  relação  da  via  eferente  com  os  distúrbios  de
aprendizagem. Entretanto, o autor indica que, para obter medidas válidas de supressão, é necessário que as técnicas sejam
aplicadas usando os mais altos padrões de qualidade27,34.
► Referências bibliográ⑌�cas
1. Subramaniam  M,  Henderson  D,  Spongr  V.  The  relationship  among  distortion­product  otoacoustic  emissions,  evoked  potential
thresholds, and outer hair cells following interrupted noise exposures. Ear and Hear. 1994; 15: 299­309.
2. Long GR, Tubis A. Modification of spontaneous and evoked otoacoustic emissions and associated psychoacoustic microstructure by
aspirin consumption. J Acoust Soc Am. 1988; 84: 1343­53.
3. Verpy  E,  Weil  D,  Leibovici  M,  Goodyear  RJ,  Hamard  G,  Houdon  C,  Lef  GM,  Hardelin  JP,  Richardson  GP,  Avan  P,  Petit  C.
Stereocilin­deficient mice reveal the origin of cochlear waveform distortions. Nature. 2008; 456: 255­8.
4. Liberman MC, Zuo J, Guinan JJ Jr. Otoacoustic emissions without somatic motility: can stereocilia mechanics drive the mammalian
cochlea? J Acoust Soc Am. 2004; 116(3):1649­55.
5. Talmadge  CL,  Tubis  A,  Long  GR,  Piskorski  P.  Modeling  otoacoustic  emission  and  hearing  theshold  fine  structures  in  humans.  J
Acoust Soc Am. 1998; 104: 1517­43.
6. Shera CA, Guinan JJ. Evoked otoacoustic emissions arise by two fundamentally different mechanisms: A taxonomy for mammalian
{OAEs}. J Acoust Soc Am. 1999; 105: 782­98.
7. Berlin  CI,  Morlet  T,  Hood  LJ.  Auditory  neuropathy/dyssynchrony:  its  diagnosis  and  management.  Pediatr  Clin  North  Am.  2003;
50:331­40.
8. Glattke  TJ,  Robinette  MS.  Transient  evoked  otoacoustic  emissions.  In:  Robinette  MS,  Glattke  TJ  (ed).  Otoacoustic  Emissions:
Clinical Applications. 2. ed. New York: Thieme; 2002: 95­115.
9. Jedrzejczak WW, Hatzopoulos S, Sliwa L, Pilka E, Kochanek K, Skarzynski H Otoacoustic emissions in neonates measured with
different acquisition protocols. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2012 Mar;76(3):382­7. doi: 10.1016/j.ijporl.2011.12.016. Epub 2012
Jan 21.
10. Lin HC, Shu MT, Lee KS, et al. Reducing false positives in newborn hearing screening program: how and why. Otol Neurotol. 2007;
28(6):788­92.
11. Sisto R, Chelotti S, Moriconi L, et al. Otoacoustic emission sensitivity to low levels of noise­induced hearing loss. J Acoust Soc Am.
2007; 122(1):387­401.
12. Eiserman WD, Hartel DM, Shisler L, Buhrmann J, White KR, Foust T. Using otoacoustic emissions to screen for hearing loss in
early childhood care settings. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008 Apr; 72(4):475­82. doi: 10.1016/j.ijporl.2007.12.006. Epub 2008
Feb 13.
13. Foust T, Eiserman W, Shisler L, Geroso A. Using otoacoustic emissions to screen young children for hearing loss in primary care
settings. Pediatrics. 2013 Jul; 132(1):118­23. doi: 10.1542/peds.2012­3868. Epub 2013 Jun 3.
14. Bhagat S, Bass J, Qaddoumi I, Brennan R, Wilson M, Wu J, Galindo CR, Paglialonga A, Tognola G. Time­frequency analysis of
transient­evoked otoacoustic emissions in children exposed to carboplatin chemotherapy. Audiol Neuro­otol. 2013; 18(2):71­82. doi:
10.1159/000343909.
15. Korver AM, van Zanten GA, Meuwese­Jongejeugd A, van Straaten HL, Oudesluys­Murphy AM. Auditory neuropathy in a low­risk
population: a review of the literature. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2012 Dec; 76(12):1708­11. doi: 10.1016/j.ijporl.2012.08.009.
Epub 2012 Aug 31.
16. Rasmussen GL. The olivary peduncle and other fibre projections to the superior olivary complex. J Comp Neurol. 1946; 84:141­219.
17. Warr WB, Guinan JJ. Efferent innervation of the organ of Corti, two separate systems. Brain Res. 1979; 173:152­5.
18. Galambos R. Supression of auditory nerve activity by stimulation of efferent fibers to cochlea. J Neurophysiol. 1956; 19:424­37.
19. Maison S, Mycheyl C, Chays A, et al. Medial olivocochlear system stabilizes active cochlear micromechanical properties in humans.
Hear Res. 1997;113:89­98.
20. Liberman CM, Kujawa SG. The olivocochlear system and protection from acoustic injury: acute and chronic effects In: Berlin CI.
(ed). The efferent auditory system – basic science and clinical application. San Diego: Singular Publishing Group Inc.; 1999; 2­27.
21. Sahley TL, Nodar RH, Musiek FE. Efferent auditory system structure and function. San Diego: Singular Publishing Group; 1997:
228p.
22. Kumar UA, Vanaja CS. Functioning of olivocochlear bundle and speech perception in noise. Ear Hear. 2004; 25:142­6.
23. Lavigne­Rebillard M, Pujol R. Hair cell innervation in the fetal human cochlea. Acta Otolaryngol. 1988; 105:398­402.
24. Chabert  R,  Guitton  MJ,  Amran  D,  et  al.  Early  maturation  of  evoked  otoacoustic  emissions  and  medial  olivocochlear  reflex  in
preterm neonates. Pediatr Res. 2006; 59: 305­8.
25. Durante AS, Carvallo RMM. Contralateral suppression of otoacoustic emissions in neonates. Int J Audiol. 2002; 41: 211­5.
26. Durante AS, Carvallo RMM. Contralateral suppression of linear and nonlinear transient evoked otoacoustic emissions in neonates at
risk for hearing loss. J Com Dis. 2007; 41(1): 70­83.
27. Morlet  T,  Hamburger  A,  Kuint  J,  et  al.  Assessment  of  medial  olivocochlear  system  function  in  pre­term  and  full­term  newborns
using a rapid test of transient otoacoustic emissions. Clin Otolaryngol. 2004; 29:183­190, 2004.
28. Year 2007 position statement: Principles and guidelines for early hearing detection and intervention programs. American Academy
of Pediatrics, Joint Committee on Infant Hearing. Pediatrics. 2007; 120(4): 898­921.
29. Berlin  CI,  Morlet  T,  Hood  LJ.  Auditory  neuropathy/dyssynchrony:  its  diagnosis  and  management.  Pediatr  Clin  North  Am.  2003;
50:331­40.
30. Muchnik  C,  Roth  DA,  Othman­Jebara  R,  et  al.  Reduced  medial  olivocochlear  bundle  system  function  in  children  with  auditory
processing disorders. Audiol Neorootol. 2004; 9:107­14.
31. Sanches  GS,  Carvallo  RMM.  Contralateral  suppression  of  transient  evoked  otoacoustic  emissions  in  children  with  auditory
processing disorder. Audiol Neurotol. 2006; 11:366­72.
32. Burguetti FA, Carvallo RM. Efferent auditory system: its effect on auditory processing. Braz J Otorhinolaryngol. 2008; 74(5):737­
45.
33. Velenovsky  DS,  Glattke  TJ.  Contralateral  and  binaural  suppression  of  otoacoustic  emissions.  In:  Robinette  M,  Glatke  T.  (ed).
Otoacoustic emissions and clinical applications. Amsterdam: Thieme Medical Pub; 1997:163­89.
34. Guinan JJ. Olivocochlear efferents: Anatomy, physiology, function, and the measurement of efferent effects in humans. Ear Hear.
2006; 27:589­607.
► Introdução
A  cóclea,  localizada  na  orelha  interna,  é  um  analisador  hidromecânico  de  frequência  cujo  principal  papel  é  a
decomposição  espectral  do  sinal  acústico  em  tempo  real.  As  bases  do  mecanismo  de  transdução  mecanossensorial  da
cóclea não são totalmente conhecidas, em parte, pela interação complexa entre propriedades metabólicas e biomecânicas
da  cóclea1,2.  Alguns  potenciais  elétricos  decorrentes  da  atividade  do  sistema  auditivo  são  específicos  da  cóclea,  e
dependentes ou não da estimulação acústica; outros são decorrentes da atividade elétrica das fibras do nervo coclear3­7. As
células ciliadas internas (CCI) são os verdadeiros transdutores sensoriais do sistema auditivo, porém, as células ciliadas
externas  (CCE)  têm  duas  funções  importantes  para  o  início  do  impulso  neural.  A  primeira,  uma  transdução
mecanoelétrica,  transformando  o  input  mecânico  (deflexão  ciliar)  em  sinal  elétrico  (potencial  receptor)  e  a  segunda,
transdução  eletromecânica,  produzindo  mudanças  na  sua  forma  somática  em  resposta  ao  seu  próprio  potencial
receptor6,8,9. A deformação dos estereocílios resulta em modificações na resistência elétrica das células ciliadas gerando
um potencial receptor que flui pelo corpo da célula. Se a inclinação dos cílios alterna de um lado ao outro, ocorre uma
resposta  de  corrente  alternada  conhecida  por  microfonismo  coclear  (MC).  Se  a  inclinação  é  constante  em  uma  única
direção,  há  uma  resposta  de  corrente  direta,  conhecida  por  potencial  de  somação  (PS).  Esses  potenciais  cocleares
dependem da estimulação acústica. O estudo dos potenciais cocleares em humanos teve início após a descoberta do MC
por Wever e Bray na década de 19303,  mas,  apenas  a  partir  dos  anos  1970,  com  a  descoberta  dos  potenciais  evocados
auditivos  de  tronco  encefálico  (PEATE)10  que  o  uso  dos  potenciais  evocados  auditivos  (PEA)  foi  reconhecido  como
importante ferramenta na prática clínica. Avanços na construção de novos tipos de eletrodos e instrumentação eletrônica
apropriada  renovaram  o  interesse  na  aplicação  clínica  dos  potenciais  gerados  pela  cóclea  e  pelo  nervo  coclear.  Esse
procedimento de mensuração é conhecido por Eletrococleografia (ECoG).

► Potenciais evocados auditivos registrados pela ECoG


Os  componentes  específicos  que  podem  ser  registrados  pela  ECoG  ocorrem  nos  primeiros  2  ou  3  ms  após  a
estimulação acústica, de forma isolada ou combinada, e compreendem o MC, o PS e o potencial de ação composto ou
simplesmente, potencial de ação (PA) do nervo coclear (Figura 14.1).

■ Microfonismo coclear
O  microfonismo  coclear  (MC)  é  um  potencial  de  corrente  alternada,  pré­sináptico,  que  não  tem  latência  e  cuja
amplitude  cresce  linearmente  (segue  o  padrão  vibratório  da  membrana  basilar)  em  função  da  intensidade  sonora.  É
possível observar o MC após a estimulação acústica com níveis de 50 a 60 dBNA ou mais e, acima de 100 dBNA, esse
potencial  poderá  atingir  o  seu  ponto  de  saturação11.  A  morfologia  do  MC  assemelha­se  às  principais  características  do
estímulo  acústico,  como  frequência,  intensidade  e  duração  (Figura  14.2).  Para  estímulos  de  polaridade  única
(condensação ou rarefação), o registro do MC aparece como uma série de picos e vales repetidos que podem interferir na
visualização dos potenciais mais tardios da ECoG, à medida que o registro continua enquanto o estímulo persiste. Com
registros obtidos a partir de eletrodos posicionados no promontório, membrana timpânica ou meato acústico externo, o
MC tem como principal fonte geradora, as CCE da porção basal da cóclea12,13. A presença do MC tem sido considerada
uma  evidência  da  integridade  do  funcionamento  das  CCE  e,  portanto  de  funcionamento  coclear  normal  e  vem  sendo
usado como uma técnica para o diagnóstico diferencial da surdez. Mas, alguns autores atentam para o fato de que, o MC,
da forma como é registrado clinicamente, é dominado pelo mecanismo passivo da cóclea, relacionado à resposta linear da
membrana basilar e, portanto um indicador ruim para a integridade da amplificação mecânica coclear. Tanto em pacientes
surdos  cuja  cóclea  tinha  fluidos  normais  quanto  em  pacientes  com  pós­meningite  e  cóclea  ossificada  ou  obliterada  foi
possível  registrar  o  MC  até  80  dBNA14.  Ocasionalmente,  a  amplitude  do  MC  é  mensurada,  e  suas  maiores  amplitudes
podem  ser  registradas  em  resposta  a  tone  burst  de  500  Hz  e  1  kHz15,  porém  a  aplicabilidade  clínica  do  MC  ainda
permanece  incerta,  à  medida  que  há  falta  de  especificidade  de  como  esse  potencial  se  comporta  nas  várias  doenças
otológicas7, uma vez que o MC pode ser registrado em indivíduos com alterações da orelha interna, com perda auditiva de
grau variando entre moderado e profundo, tanto nas baixas quanto nas altas frequências5.

Figura 14.1 Potenciais evocados auditivos da eletrococleografia. MC = microfonismo coclear; PA = potencial de ação; PS
= potencial de somação. No registro superior, o uso da polaridade alternada cancela o MC.

Figura  14.2  ECoG  –  Extratimpânica  (TIPtrode).  Registro  do  MC  a  80  dBNA  em  um  indivíduo  com  audição  normal.
Estímulo = tone burst, rarefação, envelope trapezoidal 1­3­1; A = 500 Hz; B = 1.000 Hz; C = 2.000 Hz e D = 4.000 Hz.

■ Potencial de somação
O potencial de somação (PS) é um potencial de corrente direta, registrado como uma pequena deflexão negativa que
antecede o potencial do nervo coclear, contínuo e complexo, originado de propriedades não lineares das células ciliadas e
representa  a  somatória  de  descargas  elétricas  sincronizadas  das  fibras  nervosas  da  cóclea,  cuja  resposta  corresponde  à
porção  distal  do  nervo  coclear,  que  pode  ser  registrado  após  estimulação  acústica  por  um  clique  ou  tone  burst.  Esse
potencial pode ser visualizado como uma mudança na linha de base do registro da ECoG, que ocorre na mesma direção e
um  pouco  antes  do  PA.  O  PS  depende  fortemente  da  intensidade  e  do  envelope  do  estímulo,  e  seu  registro  é  melhor
visualizado com estímulo acústico intenso, longo e com taxa de velocidade alta2,17. O  clique é o estímulo de escolha para
registrar o complexo formado pelo PS e pelo PA na ECoG. Entretanto, o  clique dificulta o estudo independente do PS,
principalmente  com  respeito  a  sua  duração17.  O  tone  burst  de  frequência  alta  permite  um  PS  mais  proeminente2.  Em
estudos experimentais, o PS registrado da janela redonda tem como principal gerador as células ciliadas internas (CCI) da
porção basal da cóclea, com pouca contribuição das CCE, localizadas tanto na porção basal quanto apical18­19. Mas, para
sons de fraca intensidade, o PS depende do funcionamento das CCE20.

■ Potencial de ação do nervo ou potencial de ação composto


O  potencial  de  ação  (PA)  representa  a  somatória  dos  disparos  sincrônicos  de  milhares  de  fibras  do  nervo  coclear.
Alguns autores utilizam o termo PA de forma distinta. Para a resposta obtida a partir da estimulação com o clique, o termo
seria  “potencial  de  ação  total”,  isto  porque,  virtualmente,  esse  estímulo  sensibilizaria  toda  a  extensão  da  membrana
basilar. O uso de “potencial de ação composto” caberia quando da utilização do tone burst, em que um segmento limitado
da membrana basilar seria estimulado21. Não há consenso na literatura quanto ao uso de um ou de outro e na maioria dos
trabalhos,  ambos  são  utilizados  como  sinônimos2,20,23­27.  O  PA  também  é  conhecido  por  N1,  o  equivalente  ao  primeiro
pico negativo surgindo por volta de 1,5 ms. O termo N1 nem sempre pode ser utilizado, uma vez que o registro pode estar
para cima ou para baixo (a linha de base é a referência), dependendo da derivação de eletrodos utilizada. O PA ou  N1
corresponde à onda I do PEATE e origina­se da porção distal do nervo coclear28. Em sequência ao PA, ocorre o segundo
maior  pico,  denominado  por  N2  ou  onda  II  do  PEATE  (porção  proximal  do  nervo  coclear),  que  tem  recebido  pouca
atenção  na  ECoG  (Figura  14.3).  Não  há  como  captar  na  ECoG  todos  os  potenciais  ao  mesmo  tempo,  e  a  escolha  da
técnica de registro acaba por privilegiar um ou outro potencial. Os potenciais de origem pré­sináptica como o MC e o PS
ocorrem  apenas  durante  a  vigência  do  estímulo,  e  devido  às  características  próprias  desses  potenciais  é  impossível
registrá­los simultaneamente. Os potenciais elétricos obtidos com a ECoG não têm recebido o mesmo destaque na prática
clínica. O foco da avaliação do funcionamento coclear tem sido a relação de amplitude entre o PS e o PA (PS/PA)25. Até
meados  da  década  de  1990,  o  estudo  do  MC  em  humanos  recebeu  menos  atenção  do  que  a  dispensada  ao  estudo  em
animais.  Isso  ocorreu  em  parte  pela  magnitude  da  resposta  e  pela  facilidade  do  registro  desse  potencial  em  condições
experimentais. No entanto, com a publicação do clássico artigo sobre neuropatia auditiva (NA)29, o interesse pelo MC foi
retomado.

Figura 14.3 ECoG – Transtimpânica. LB = linha de base; PS = potencial de somação; N1 = potencial de ação ou onda I do
PEATE; N2 = onda II do PEATE.

► Diferentes abordagens na técnica de registro da ECoG


A localização e o tipo de eletrodo escolhidos são cruciais para o registro dos PEA provenientes da cóclea e do nervo
coclear. O conhecimento das implicações que tais escolhas têm sobre o registro da ECoG permitirá com que as diferentes
técnicas de registro possam ser analisadas e comparadas entre si.

■ Tipos de eletrodos e as vantagens e desvantagens de cada técnica


Nas últimas três décadas, grande parte dos estudos envolvendo a ECoG buscou apresentar melhorias para a técnica de
registro  não  invasiva  e  indolor,  abrindo  caminho  para  melhorar  a  sensibilidade  e  especificidade  dessa  medida  na
avaliação,  no  diagnóstico  e  tratamento  das  desordens  da  orelha  interna  e  nervo  coclear30­34.  Os  primeiros  trabalhos
publicados  descreviam  técnicas  invasivas  de  registro,  realizadas  em  cobaias  ou  durante  cirurgias  de  orelha  média  ou
interna35,36. Posteriormente, técnicas não cirúrgicas porém ainda invasivas foram introduzidas, com o uso de um eletrodo
“agulha” (Figura 14.4)  que  atravessava  a  membrana  timpânica  e  posicionava­se  no  promontório  ou  no  nicho  da  janela
redonda  (monitoramento  intraoperatório)37.  Este  procedimento  ficou  conhecido  por  eletrococleografia  transtimpânica
(ECoG­TT)  cuja  maior  vantagem  é  um  registro  de  grande  amplitude,  morfologia  clara  e  pouca  promediação  para
obtenção do sinal com qualidade, mesmo em fraca intensidade. Esse fato deve­se ao posicionamento do eletrodo próximo
ao  sítio  gerador7,34,38.  Entretanto  essa  técnica  necessita  de  anestesia  local  ou  geral  (no  caso  de  crianças),  requer  a
assistência de um médico para a colocação do eletrodo, além da necessidade de perfuração da membrana timpânica, o que
acaba  sendo  uma  desvantagem,  pois  tem  pouca  aceitabilidade  pelo  paciente.  Mesmo  com  a  vantagem  das  melhores
condições de registro, a ECoG­TT não ganhou popularidade entre os clínicos, principalmente nos Estados Unidos7,33,34,39.
No início da década de 1970, com o desenvolvimento de eletrodos extratimpânicos (não invasivos) e a melhoria das
técnicas de registro surge a eletrococleografia extratimpânica (ECoG­ET). O termo extratimpânico significa que o registro
está sendo obtido de local externo à cavidade timpânica, isto é, no meato acústico externo ou na superfície da membrana
timpânica  (MT).  Ao  posicionar  o  eletrodo  na  MT,  alguns  autores  adotaram  o  termo  eletrococleografia  de  membrana
timpânica (ECoG­MT)7,30,40,41. Como vantagens essa técnica apresentou melhor aceitação pelo paciente, dispensa do uso
de anestésico na maioria das vezes e em alguns países, o audiologista posicionaria o eletrodo para o exame7,23,33,34,42.  A
morfologia  do  registro  obtido  com  a  ECoG­MT  e  a  ECoG­TT  é  semelhante,  porém  a  primeira  é  cerca  de  quatro  a  10
vezes menor em amplitude do que aquele a segunda16. O eletrodo deve ser posicionado com o auxílio do microscópio e o
uso  dos  fones  de  inserção  é  o  mais  indicado,  pois  a  proximidade  do  diafragma  do  fone  com  a  orelha  ajuda  a  reduzir
artefatos eletromagnéticos no registro. Além disso, a compressão da espuma do fone de inserção promove a estabilidade
na posição do eletrodo (Figura 14.5).  Atualmente,  está  disponibilizado  para  comercialização,  o  eletrodo  extratimpânico
conhecido por TIPtrode (Figura 14.6). O TIPtrode foi desenvolvido com base na construção dos fones de inserção. Há no
seu interior um tubo plástico que conduz o som e, externamente, é envolto por uma fina camada de material metálico (no
caso, o ouro) que conduz a atividade elétrica até o pré­amplificador44. Mesmo com as vantagens de ser fácil de inserir no
meato acústico externo, não necessitar da presença do médico e não causar desconforto, diversos autores consideram o
TIPtrode o pior entre os três eletrodos para uso na ECoG38,43. Com base nas diversas investigações quanto às aplicações
clínicas, as vantagens e desvantagens das diversas técnicas e tipos de eletrodos, algumas considerações são importantes.
Não há diferença na latência dos componentes da ECoG, independentemente do tipo de eletrodo utilizado; a ECoG­TT é a
técnica  que  permite  registros  de  maior  magnitude,  melhor  morfologia  e  replicabilidade  conferindo,  assim,  mais
sensibilidade  e  especificidade  no  diagnóstico  das  desordens  cocleares;  quanto  mais  próximo  está  o  eletrodo  do  sítio
gerador, menor é a relação PS/PA, quanto mais próximo está o eletrodo da cóclea, maior é a amplitude do PA em relação
ao  PS;  a  morfologia  do  registro  da  ECoG  (MC,  PS  e  PA)  é  preservada  tanto  na  técnica  transtimpânica  quanto  na
extratimpânica,  porém,  com  o  eletrodo  TIPtrode,  a  visualização  do  PS  é  mais  difícil,  mesmo  em  fortes  intensidades
(Figura  14.7);  os  pacientes  aceitam  melhor  a  técnica  extratimpânica,  preferindo  utilizar  o  TIPtrode,  e  referiram  maior
incômodo  e  dor  ao  uso  do  eletrodo  de  membrana  timpânica  (TYMPtrode)  do  que  ao  eletrodo  agulha2,7,30­
32,34,38,39,41­44.

Figura 14.4 Eletrodo “agulha” utilizado na ECoG­TT.
Figura 14.5  Na  parte  superior  está  o  eletrodo  TYMPtrode que será posicionado na superfície da membrana timpânica. O
fone de inserção, abaixo do TYMPtrode, deve ser utilizado para manter o eletrodo no local.

Figura 14.6 Eletrodo TIPtrode nos tamanhos para criança e adulto.
Figura 14.7 ECoG­ET (eletrodo TIPtrode) a 90 dBNA de um indivíduo com audição normal. SP = potencial de somação.
AP  =  potencial  de  ação.  Latência/SP  =  1,18  ms.  Amplitude/SP  =  0,19  µV.  Latência/AP  =  1,95  ms.  Amplitude/AP  =  0,46
µV. SP/AP (relação potencial de somação/potencial de ação) = 0,41. Amplitude demarcada com relação à linha de base.

■ Protocolos da ECoG
Na aplicação de determinado protocolo é importante conhecer os diferentes aspectos que podem interferir no registro
e na análise da ECoG. O tempo de análise e os filtros são muito importantes, à medida que se quer avaliar os PEA que
ocorrem  nos  primeiros  2  a  3  ms  após  a  estimulação.  Nesse  caso,  o  tempo  de  5  ms  é  recomendado,  para  eliminar  do
registro os componentes de maior amplitude e de latência tardia. No uso combinado da ECoG com o PEATE, o tempo
deve ser estendido para 10 ou 15 ms. Se o PA for utilizado para estimar a sensibilidade auditiva nas frequências baixas (p.
ex.,  o  tone  burst  de  500  Hz),  o  tempo  de  análise  deve  ser  maior  que  5  ms,  uma  vez  que  a  latência  do  PA  é  mais
prolongada. Há particularidades entre os diferentes componentes registrados as quais interferem na definição dos filtros
selecionados  para  o  registro.  No  caso  do  MC  que  reflete  a  frequência  do  estímulo,  o  filtro  deve  ser  amplo  para  evitar
distorções. Já o PS, teoricamente, deveria ter pouco ou nenhum filtro passa­alto, pois é um potencial de corrente direta.
Entretanto, o uso de filtro passa­banda de 3 ou 10 Hz a 1.500 ou 3.000 Hz é comum nos protocolos33,46. O PS pode ser
registrado com filtro passa­alto de 10, 30 ou 100 Hz, sem qualquer modificação na relação PS/PA47, mas é preferível o
uso de filtro passa­alto abaixo de 100 Hz2. No Quadro 14.1 estão sumarizados alguns dos principais fatores relacionados
ao estímulo.
A  disposição  de  um  eletrodo  em  relação  ao  outro  é  conhecida  por  derivação  ou  arranjo.  A  nomenclatura  mais
apropriada é usar o termo eletrodo invertido (negativo ou referência) e não invertido (positivo ou ativo). Na ECoG, assim
como nos outros PEA, a maneira como o eletrodo é conectado ao pré­amplificador determinará se os picos e vales estarão
para cima ou para baixo da linha de base. Dependendo dos objetivos e da técnica abordada, as combinações de eletrodos
são diversas. A derivação mais utilizada na ECoG é o uso dos eletrodos agulha,  TYMPtrode ou  TIPtrode como eletrodo
não – invertido; eletrodo de concha (prata ou ouro), descartável ou TIPtrode como eletrodo invertido (no lóbulo, meato ou
mastoide contralateral) e o eletrodo terra (fronte ou lóbulo ipsilateral)7,20,24,26,30,34,38 (Figura 14.8). Outra opção é manter a
derivação análoga à do PEATE (Figura 14.9)25,41,44.
A escolha de um ou outro protocolo para o registro da ECoG dependerá das particularidades da investigação. O uso
do  protocolo  poderá  ser  distinto,  por  exemplo,  se  o  MC  for  o  foco  da  atenção.  No  Quadro  14.2,  apresentamos  uma
sugestão de protocolo para registro da ECoG.

■ Análise do registro
Os parâmetros para análise são a latência, a amplitude e duração dos principais componentes. A latência é o espaço de
tempo, em milissegundos (ms), entre o início do estímulo e a resposta identificada (MC, PS ou PA). Em orelhas normais,
há uma diferença na latência absoluta do PA, dependendo da polaridade do estímulo, sendo essa menor para rarefação do
que condensação. Alguns estudos demonstraram o aumento da sensibilidade no diagnóstico da doença de Ménière pela
investigação das diferenças da latência absoluta do PA entre as polaridades rarefação e condensação41,54, mas, há autores23
que referiram que a latência tem pouca implicação diagnóstica em pacientes com Ménière. Na prática clínica é indicado o
uso  da  polaridade  alternada  para  cancelar  o  MC  e  evitar  que  o  mesmo  contamine  os  registros  posteriores  (PS  e  PA).
Entretanto,  alguns  autores  sugeriram  também  que  se  faça  uma  avaliação  com  “cliques”  condensados  e  rarefeitos,  para
aumentar a sensibilidade do exame e melhorar a compreensão dos achados anormais das respostas cocleares, à medida
que a diferença entre as latências de PA para “cliques” condensados e rarefeitos podem estar anormalmente pronunciadas
na  orelha  com  hidropsia  endolinfática.  Essa  condição  produz  um  complexo  PS/PA  prolongado  quando  os  “cliques”
condensados  e  rarefeitos  são  combinados,  como  ocorre  na  utilização  do  “clique”  alternado,  e  poderia  ser  avaliada  por
meio da análise da área da relação PS/PA27,28,36.

Quadro 14.1 Resumo dos principais fatores relacionados ao estímulo e à aquisição do registro.

Principais fatores do estímulo Aspectos gerais

Transdutor Recomendado o fone de inserção: diminuição do artefato elétrico do estímulo; manutenção dos eletrodos
TYMPtrode (ECoG-MT) e agulha (ECoG-TT) no local durante o exame e maior facilidade de manuseio quando da
utilização da ECoG como monitoramento intraoperatório

Tipo do estímulo Mais utilizado é o clique. Estudos mais recentes para melhorar o diagnóstico da doença de Ménière e da neuropatia
auditiva têm aplicado o tone burst24,51

Duração O clique, caracterizado como estímulo abrupto e transitório, é ideal para gerar o PA, diferente do MC e PS, cuja
análise é bene⑌�ciada pelo uso de estímulo de maior duração, como o tone burst. O PS é melhor distinguido do PA
com tone burst de 10 ms ou mais

Intensidade MC e PS são potenciais pré-sinápticos, portanto não modi⑌�cam a latência e amplitude em função da intensidade.
Estímulos intensos produzem grandes deslocamentos da membrana basilar e proporcionalmente maior amplitude
do MC, enquanto para estímulos < 60 dB, o MC pode ser confundido com o ruído de fundo da ECoG. O PS pode ser
observado apenas em fortes intensidades (> 60 dBNA)52 e sua amplitude varia em função da intensidade e do
local do eletrodo. A amplitude e latência do PA são modi⑌�cadas pela intensidade do estímulo. Quanto mais forte a
intensidade, maior a amplitude e menor a latência. A amplitude do PA em indivíduos com audição normal
modi⑌�ca-se rapidamente para sons acima de 60 dBNA

Velocidade O MC e o PS são mais estáveis à mudança de velocidade do estímulo. Já o PA tende a aumentar a latência e diminuir
a amplitude com o aumento da taxa de velocidade. Para estímulo muito rápido, o PA pode não ser detectado e o
registro do PS é reforçado53

Polaridade O MC é cancelado com a polaridade alternada, o que facilita a identi⑌�cação do PS e PA. O uso do clique, com
polaridades rarefação e condensação tem sido utilizado para investigar a doença de Ménière54-55. O sinal de
polaridade única é recomendado, uma vez que a forma de onda produzida por sinais de polaridade alternada é
uma resposta derivada de duas respostas individuais
Figura 14.8 Exemplo de derivação utilizando 1 canal do pré­amplificador. No registro da ECoG, o PA tem a deflexão para
baixo.

Figura 14.9 Exemplo de derivação utilizando 1 canal do pré­amplificador. No registro da ECoG, o PA tem a deflexão para
cima, análogo ao registro do PEATE.

Quadro 14.2 Protocolo para registro da eletrococleogra⑌�a.

Aquisição Sugestão

Derivação eletrodos Não invertido (meato/membrana timpânica/promontório)


Invertido (lóbulo contralateral/mastoide/meato)

Terra (fronte/lóbulo ipsilateral)


Filtro 10-1.500 (PS e PA)/30-5.000 (MC)

Tempo de análise 5-15 ms (PS e PA)/10-12 ms (MC)

Ampli⑌�cação 5.000-25.000 (ECoG-TT)/50.000-10.000 (ECoG-ET)

Repetições 100-200 (ECoG-TT)/1.000-2.000 (ECoG-ET) 500 (MC)

Estímulo Sugestão

Transdutor Fone de inserção (preferência)

Tipo Clique (PS e PA)/Tone burst 2.000 Hz (MC)

Duração Clique – 100 µs/Tone burst 2.000 Hz – envelope trapezoidal – 5 ms (1-3-1)

Polaridade Alternante (para cancelar o MC)/condensação/rarefação


Velocidade A partir de 7,1/ s (> que 91/s para melhor delinear PS)

Intensidade 80 dbNA (MC)/85-90 dBNA (PS/PA)/ 90-95 dBNAECoG-ET (TIPtrode)

Mascaramento Não
MC = microfonismo coclear; PS = potencial de somação; PA = potencial de ação; ECoG-TT = eletrococleogra⑌�a transtimpânica; ECoG-ET = eletrococleogra⑌�a
extratimpânica; µs = microssegundos.

A amplitude é um parâmetro importante na avaliação, embora menos consistente do que a latência, pois é altamente
dependente da intensidade, velocidade e polaridade do estímulo e da localização do eletrodo. Não há consenso entre os
autores em como marcar a amplitude dos componentes da ECoG. Há aqueles que descrevem a amplitude do PS da linha
de  base  ao  entalhe  entre  os  picos  do  PS  e  do  PA56;  outros  da  linha  de  base  do  registro  até  o  pico  em  questão42,46  (ver
Figura 14.7) e aqueles que consideram a determinação das áreas dos componentes PS e PA34,50. A amplitude mensurada
do pico de uma polaridade ao próximo pico de polaridade inversa é desaconselhada57. A amplitude absoluta tanto do PS
quanto do PA sofre muita variabilidade entre os indivíduos, o que torna questionável sua utilidade clínica11,12,13,22,31. Os
autores sugerem medir a relação da amplitude entre PS/PA, ou seja, a divisão da amplitude do PS pela amplitude do PA
por ser um achado mais consistente61.
As  mudanças  causadas  pela  hidropsia  endolinfática  nos  resultados  da  eletrococleografia  incluem  alterações  na
morfologia do PA, diferenças de latência entre os estímulos de condensação e rarefação do PA, aumento na amplitude do
PS e aumento da área da relação PS/PA11,21,36.
Algumas  pesquisas  relataram  que  a  obtenção  da  área  da  relação  PS/PA  é  um  dado  mais  fidedigno  que  somente  a
relação PS/PA, sendo possível avaliar tanto a amplitude como a duração dos componentes da EcoG, porém sendo pouco
explorada19,25. Pacientes com diagnóstico de doença de Ménière com a relação PS/PA absoluta normal apresentam uma
área  da  relação  PS/PA  elevada,  aumentando,  assim,  a  sensibilidade  no  diagnóstico  da  doença  de  Ménière  pela
eletrococleografia, principalmente nos primeiros estágios da doença17.
O MC também pode ser analisado quanto à latência e amplitude. Essas características foram investigadas nos casos de
46,59­61
NA . A amplitude do MC pode ser mensurada pico a pico (µVpp)59 (Figura 14.10) ou apenas no ciclo de maior am
plitude60. Particularmente, por se tratar de potencial de corrente alternada, variável e contínua, o ideal seria utilizar o valor
quadrático  médio  ou  RMS  (do  inglês  root  mean  square).  O  RMS  é  uma  medida  estatística  da  magnitude  de  uma
quantidade  variável,  que  pode  ser  utilizado  para  calcular  uma  série  de  valores  discretos  ou  para  uma  função  variável
contínua. Com relação à latência, deve ser considerado o primeiro pico por volta de 0,3 ms, cujo registro inverte com a
mudança da polaridade do estímulo60. Uma análise mais detalhada da duração do MC pressupõe que o registro seja feito
nas polaridades condensação e rarefação. O início do MC seria o primeiro pico negativo com correspondência no registro
condensação (positivo). O término do MC seria o último pico negativo seguindo a mesma análise de correspondência no
registro em “espelho”. A duração seria a diferença, em ms, entre o início e o término do MC46 (Figura 14.11).
Outro fato importante é a intensidade do estímulo utilizada para registrar o MC. Estudos do registro do MC com a
eletrococleografia em ossos temporais humanos pós­autópsia foram realizados em intensidades decrescentes, em passos
de 10 e 10 dB, iniciando em 100 dBNA. O objetivo foi verificar se o MC registrado seria artefato ou indicaria função
coclear residual. As curvas de resposta obtidas pelos testes indicaram que o MC foi registrado para sons de até 80 dBNA.
Os registros para sons acima de 80 dBNA foram considerados artefatos. Os autores sugeriram que o diagnóstico para a
presença do MC fosse realizado com sons de intensidades de 50 a 80 dBNA11,14.
Figura 14.10 ECoG­ET. Análise da amplitude (pico a pico) MC realizado na orelha esquerda de um indivíduo com audição
normal.

Figura 14.11 ECoG­ET. Análise da duração do MC com delimitação de seu início e término, nas polaridades de rarefação
(R) e condensação (C) obtidos da orelha esquerda de um indivíduo com audição normal.

► Aplicações clínicas da ECoG


Atualmente, a ECoG não se aplica apenas ao diagnóstico da doença de Ménière. O uso combinado com o PEATE e a
possibilidade  da  realização  de  técnicas  não  invasivas  fez  com  que  os  audiologistas  incluíssem  esse  procedimento  na
bateria de testes audiológicos para mensurar a função auditiva em diferentes populações.

■ Estimativa da sensibilidade auditiva


Na  década  de  1960,  a  ECoG  foi  o  teste  de  escolha  para  estimar  o  limiar  auditivo  na  população  pediátrica  que  não
conseguia  ser  avaliada  com  medidas  comportamentais.  Mas,  na  década  de  1970,  o  PEATE  passou  a  ser  o  método  de
escolha, principalmente porque os audiologistas, mais do que os médicos, realizavam a avaliação audiológica infantil. Há
razões para aplicar de forma seletiva a ECoG para avaliar a sensibilidade auditiva de crianças: a ECoG é útil em estimar o
grau da perda auditiva nos casos de disfunção neural, quando o PEATE não pode ser detectado; a avaliação por frequência
específica (tone burst) é mais rápida do que com o PEATE62 e mesmo em casos de perda auditiva severa, o MC pode ser
registrado, o que não ocorreria no PEATE31. O PA é utilizado para estimar a sensibilidade auditiva31,32, e as técnicas de
ECoG­TT e ECoG­MT são as preferidas (Figura 14.12).

■ Diagnóstico diferencial na perda auditiva sensorioneural


A perda auditiva pode dificultar a análise da onda I no PEATE e inviabilizar o cálculo do intervalo interpico I­V. O
intervalo  interpico  reflete  a  atividade  neural  e  representa  uma  medida  confiável  no  diagnóstico  de  disfunção  auditiva
retrococlear2.  Na  presença  de  perda  auditiva,  a  onda  I  pode  não  estar  presente  ou  não  se  encontrar  bem  definida
comprometendo a análise e interpretação do exame. Sob essa perspectiva, o uso da ECoG poderá registrar o PA (N1 ou
onda  I  do  PEATE)  de  forma  clara  e  precisa,  permitindo  a  análise  do  intervalo  interpico.  O  intervalo  interpico  I­V
representa toda a atividade desde o nervo coclear até os núcleos e tratos do tronco57. O eletrodo  TIPtrode  nesses  casos
reforça a presença da onda I (ou PA), com maior amplitude e melhor definição do traçado (Figura 14.13).
Figura 14.12 Eletrococleografia­MT. Resposta do potencial de ação (PA) ao estímulo clique em diferentes intensidades. A
marca ´ indica o PA. Adaptada de Schoonhoven et al. 31, p. 624.
Figura 14.13 Eletrococleografia­ET (TIPtrode)  no  traçado  superior.  PEATE  com  fone  de  inserção  e  eletrodo  de  superfície
descartável no traçado inferior. Observar a diferença da amplitude e morfologia do PA (superior) com a onda I (inferior). A
latência absoluta permanece a mesma nos dois registros. AP = potencial de ação; I = onda I; III = onda III; SP = potencial
de somação; V = onda V.

■ Doença de Ménière | Hydrops endolinfático


A  literatura  especializada  sobre  a  aplicação  da  ECoG  no  diagnóstico  da  doença  de  Ménière  (DM)/hydrops
endolinfático  (HE)  sem  dúvida  é  maior  do  que  para  qualquer  outra  doença  coclear.  A  DM  é  uma  desordem  da  orelha
interna,  progressiva,  cujos  sintomas  clássicos  são  vertigem,  perda  auditiva  flutuante,  zumbido  e  plenitude  aural.  A
fisiopatologia  não  é  totalmente  esclarecida,  mas  não  há  dúvidas  de  que  os  portadores  apresentam  um  hidrops
endolinfático7.  Pacientes  com  DM/HE  apresentam  na  ECoG  alargamento  do  PS  e  aumento  da  relação  PS/PA.  O
alargamento do PS é mais evidente quando o paciente apresenta sintomas do  hydrops, como por exemplo, sensação de
plenitude aural e perda de audição leve. A hipótese para explicar este alargamento é que nos estágios iniciais da doença, o
aumento  do  volume  endolinfático  altera  as  propriedades  hidromecânicas  do  compartimento  coclear  e  o  PS  está  sempre
alterado  na  presença  de  distensão  da  escala  média63.  A  aplicação  da  ECoG  na  DM  é  mais  útil  nos  estágios  iniciais  da
doença, quando a audição está relativamente preservada e os sintomas estão presentes no momento da avaliação. Com a
progressão  do  quadro  ocorre  perda  de  células  sensoriais  e  neurais  e  o  valor  diagnóstico  da  ECoG  passa  a  ser
questionável7.  A  especificidade  da  relação  PS/PA  é  bem  maior  que  a  sensibilidade  na  população  com  Ménière36.  Isso
significa que é muito provável que os indivíduos com aumento da relação PS/PA recebam o diagnóstico de Ménière, mas
apenas  cerca  de  50%  deles  realmente  tenham  a  doença23.  É  importante  ressaltar  que  o  tipo  de  eletrodo  utilizado  afeta
diretamente a amplitude do PS e do PA. Os valores de referência para a relação PS/PA, de acordo com o tipo de eletrodo,
estão apresentados no Quadro 14.3.
Ao se analisar a relação PS/PA, em orelhas com doença de Ménière e um aumento anormal da amplitude do PS, há
75% de aumento anormal nesta medida, o que sugere que a amplitude do PS permaneceu dentro dos parâmetros normais,
na maioria dos casos, em contraste com a diminuição do PA. Em pacientes que possuem a doença de Ménière há muitos
anos,  o  fato  de  somente  alguns  desses  casos  apresentarem  amplitude  anormal  do  PS  deve­se  à  população  de  células
ciliadas  ativas  estarem  limitadas  devido  à  patologia  coclear,  mesmo  que  a  amplitude  das  células  remanescentes  esteja
aumentada22.  A  aplicação  da  ECoG  na  detecção  da  hidropsia  endolinfática  é  mais  fidedigna  nos  estágios  iniciais  da
doença,  antes  que  ocorram  danos  aos  tecidos  cocleares,  mesmo  estágio  em  que  a  doença  responde  melhor  aos
tratamentos64.
Assim,  os  seguintes  achados  de  anormalidades  podem  estar  presentes  em  pacientes  com  suspeita  de  hidropsia
endolinfática65:

• Aumento  do  PS  com  o  estímulo  em  tone  burst,  indicando  uma  pressão  intracoclear  anormal,  mais  comum  na  fase
inicial da doença de Ménière
Quadro 14.3 Valores de referência para a razão PS/PA para os diferentes tipos de eletrodos utilizados na eletrococleogra⑌�a.

Tipo de eletrodo Valores de referência

TIPtrode 0 a 0,50

TYMPtrode 0 a 0,35

Agulha 0 a 0,30

• Diferença de latências do PA entre os “cliques” condensados e rarefeitos, sendo que, nesses casos, com ausência de
perda auditiva nas altas frequências, essa diferença pode estar relacionada a uma pressão endolinfática anormal
• Microfonismo  coclear  não  cancelado,  resultando  em  irregularidades  nos  resultados  com  o  estímulo  alternado  e
dificultando  a  marcação  do  PS.  Esse  fenômeno  provavelmente  não  está  somente  associado  aos  casos  de  hidropsia
endolinfática
• Morfologia anormal do PA. Essa anormalidade pode ocorrer em pacientes com patologias cocleares e retrococleares
• Redução das amplitudes do PA e PS devido à perda de células ciliadas e gânglios celulares.

Estudos comparando pacientes com doença de Ménière e pacientes com perda auditiva sensorioneural devido a danos
nas células ciliadas mostraram que a relação do PS/PA eleva­se conforme o aumento da perda auditiva nos pacientes com
a doença de Ménière, enquanto nos pacientes com perda auditiva sensorioneural, essa relação diminui com o aumento da
perda auditiva. Este fenômeno sugere que a patologia da orelha interna na doença de Ménière é diferente da patologia nos
casos com perda auditiva sensorioneural devido a danos nas células ciliadas22.
O valor da relação PS/PA considerado anormal na eletrococleografia varia de acordo com os estudos. Alguns autores
consideram alterado o valor maior que 0,50 e outros valor igual ou maior que 0,4266­70.
Em pacientes com diagnóstico de hidropsia endolinfática, mas sem evidências clínicas de hidropsia, o valor da relação
PS/PA igual a 0,46 é o ponto de maior equilíbrio entre a sensibilidade (75%) e a especificidade (60%)12 A relação PS/PA é
o  parâmetro  mais  sensível  e  específico  para  a  identificação  dos  pacientes  com  diagnóstico  clínico  de  hidropsia
endolinfática,  se  comparado  com  os  valores  da  amplitude  entre  o  primeiro  pico  positivo  do  segundo  componente  do
potencial  de  ação  e  a  linha  de  base  (I/BSL)  e  a  amplitude  entre  o  segundo  pico  positivo  do  segundo  componente  do
potencial de ação e a linha de base (II/BSL).
Pappas  et  al.33  consideraram  em  seu  estudo  com  252  pacientes  portadores  de  doença  de  Ménière  como  resultado
positivo  um  valor  de  PS/PA  >  0,50;  quando  comparados  ao  grupo  controle,  a  taxa  de  falso­positivo  foi  nula  quando  o
PS/PA  foi  ≥  0,50,  sendo  que  essa  aumentava  para  23%  quando  considerada  a  relação  PS/PA  ≥  0,40.  Também  houve
correlação  estatisticamente  significativa  entre  o  grau  da  perda  auditiva  e  a  taxa  elevada  da  relação  PS/PA.  Porém,  essa
mesma correlação não foi observada com relação à sintomatologia de vertigem, zumbido e plenitude auricular.
Outros autores utilizaram o valor da razão PS/PA ≥ 0,339 como indicativo de hidropsia endolinfática, obtendo 36,4%
de  pacientes  com  valores  maiores  que  o  estabelecido  antes.  Avaliando  a  latência  da  onda  I  na  ECoG­TT  com  cliques
condensados e rarefeitos, houve o aumento da latência da onda I bem como uma diferença maior entre as latências com
“cliques” de condensação e rarefação nos pacientes com PS/PA ≥ 0,339 com relação ao grupo com PS/PA < 0,33942. O PS
apresentou maior amplitude nos pacientes com a doença de Ménière nas frequências de 1 kHz e 2 kHz, mas não em 4 kHz
e 8 kHz. Em 1 kHz, a amplitude do PS foi maior nos pacientes com doença de Ménière nos estágios mais avançados, com
perda auditiva maior que 26 dB, do que nos que apresentaram audição em limiares normais, refletindo um aumento no
processo mecano elétrico não linear da cóclea nos estágios mais avançados da doença71.
Pacientes com doença de Ménière, quando comparados a outros com outras desordens vestibulococleares, sem doença
de Ménière, apresentam uma relação PS/PA maior, com latência do PA maior para o estímulo de rarefação do que para o
estímulo de condensação. Esses resultados sustentam a teoria de que a distorção na membrana basilar causaria, além de
um  aumento  do  PS,  um  aumento  no  tempo  de  latência  para  o  “clique”  de  rarefação  se  comparado  ao  “clique“
condensado68.
No  entanto,  quando  se  adiciona  na  bateria  de  testes  a  latência  do  PA  com  o  “clique”  alternado,  a  sensibilidade  da
eletrococleografia  no  diagnóstico  da  hidropsia  endolinfática  aumenta  de  83  para  87%69.  A  diferença  de  latências
encontrada entre “cliques” de polaridades opostas (condensação e rarefação) deve­se às alterações da velocidade da onda
na cóclea com o aumento de volume da endolinfa72.
Quando  a  ECoG  foi  utilizada  no  acompanhamento  e  monitorização  do  tratamento  da  doença  de  Ménière,  estudos
mostraram  que  a  hidropsia  endolinfática  mensurada  pela  EcoG  não  melhorava  após  os  tratamentos  que  incluíam
tratamento  médico  como  dieta  hipossódica,  diuréticos  poupadores  de  potássio,  supressor  vestibular  e  meclizina  ou,
cirúrgico,  com  a  aplicação  de  gotas  de  estreptomicina  no  canal  semicircular  lateral  ou  na  orelha  média  e  gotas  de
dexametasona  na  orelha  média.  Isso  foi  explicado  pela  ocorrência  da  irreversibilidade  da  hidropsia  endolinfática  na
doença  de  Ménière,  especialmente  nos  estágios  mais  avançados.  Os  tratamentos  surtiam  efeito  apenas  no  alívio  dos
sintomas de vertigem, sugerindo que a hidropsia possivelmente não seria o único fator responsável por esse sintoma41.

■ Neuropatia auditiva
O termo neuropatia auditiva foi modificado muitas vezes desde quando utilizado pela primeira vez30. Como nem todos
os  pacientes  com  neuropatia  auditiva  apresentam  alterações  neurológicas  associadas,  e  como  o  local  específico  da
desordem  ainda  não  foi  descrito,  alguns  autores  preferem  utilizar  os  termos  dessincronia  auditiva73,
neuropatia/dessincronia  auditiva74­76,  neuropatia  primária77,  neuropatia/  sinaptopatia  auditiva78.  Em  2008,  em  uma
Convenção, no Lago de Como, na Itália, um grupo de pesquisadores renomados no assunto decidiu por consenso o uso do
termo  espectro  da  neuropatia  auditiva  (ENA).  No  ENA,  o  indivíduo  apresentaria  limiares  auditivos  elevados,
discriminação  da  fala  muito  ruim  (incompatível  com  o  grau  da  perda  auditiva),  ausência  de  reflexos  acústicos
independente da configuração audiológica, ausência ou alteração do PEATE (incluindo a onda I), evidência de um amplo
MC identificado no registro do PEATE ou da ECoG e presença de emissões otoacústicas (EOA)82­90. O quadro clínico no
ENA nem sempre é o mesmo para todos, dificultando o diagnóstico preciso, mesmo na atualidade33,51,62­63,82,90. Durante o
desenvolvimento, um terço das crianças com ENA perdem suas EOA77. Para esses casos é importante investigar como os
demais potenciais cocleares estão se comportando1­2,4­7. O MC pode ser registrado em indivíduos com perda auditiva de
grau moderado a profundo, de origem coclear5, portanto é preciso que no ENA haja melhor caracterização desse potencial
quanto a amplitude e duração. A ECoG é o procedimento que pode auxiliar na investigação do local da lesão no ENA e
assim distingui­la de outras doenças do sistema auditivo periférico e central. A ECoG de crianças com ENA tem revelado
surpresas interessantes, como, presença de PA em 40 dBNA com PEATE ausente27; morfologia e latência distintas do PS
nos casos de lesões pré e pós­sinápticas25; amplitudes maiores para o PS e menores para o PA quando comparado a um
grupo­controle26; amplitude do MC semelhante entre grupos com e sem ENA mas, com duração aumentada46. O interesse
renovado no estudo do MC vem comprovar a sua importância no diagnóstico do ENA. Os registros do MC obtidos no
PEATE devem ser analisados com cautela para que não se confunda a resposta verdadeira com artefato eletromagnético.
O registro do MC é mais fácil de ser separado do artefato quando se usa eletrodo no meato acústico externo e estímulo
tone burst91. Assim, na impossibilidade da realização da ECoG, o PEATE poderá ser aplicado com o TIPtrode.

► Conclusão
O  conhecimento  dos  princípios  da  eletrococleografia  aliado  ao  avanço  tecnológico  na  construção  de  eletrodos  não
invasivos  e  melhor  captação  do  sinal  contribui  para  que  esta  ferramenta  seja  novamente  valorizada  na  clínica  de
investigação audiológica. A ECoG tem se mostrado útil na prática audiológica clínica, permitindo uma avaliação objetiva
da porção mais periférica do sistema auditivo, com aplicabilidade clínica diagnóstica ou no monitoramento de cirurgias
neuro­otológicas. Sua aplicação não se restringe apenas ao diagnóstico do  hydrops endolinfálico, mas avança em direção
a outras populações e complementa a bateria de testes eletrofisiológicos disponíveis ao diagnóstico diferencial das perdas
auditivas sensorioneurais.

► Glossário
► Amplitude. Medida (em microvolt) do tamanho ou magnitude de um potencial evocado auditivo, feita a partir de um
pico  de  onda  ao  outro  pico  seguinte  (invertido),  ou  de  um  pico  de  onda  a  uma  linha  de  referência  (linha  de  base  do
traçado).
► Clique. Som de curta duração, com início quase instantâneo e ampla extensão de frequências produzido por um pulso
elétrico transiente.
► Eletrococleografia.  Respostas  auditivas  originadas  da  cóclea  e  do  nervo  coclear,  ou  seja,  microfonismo  coclear,
potencial de somação e potencial de ação do nervo.
► Eletrodo. Dispositivo que fica em contato com o organismo e conduz a atividade bioelétrica através de um fio para
que  seja  registrada  em  um  equipamento.  É  feito  de  metal  em  formatos  variados  ou  pode  estar  integrado  a  um  material
adesivo coberto por gel condutor.
► Filtro passa­alto. Filtro que permite a passagem de energia elétrica acima de um corte de frequência específica e
elimina a energia abaixo dessa frequência.
► Filtro passa­baixo. Filtro que permite a passagem de energia elétrica abaixo de um corte de frequência específica e
elimina a energia acima dessa frequência.
►  Filtro  passa­banda.  Filtro  (dispositivo  eletrônico)  que  permite  a  passagem  de  energia  dentro  de  uma  extensão
específica de frequências, ou seja, frequências abaixo ou acima dessa extensão são rejeitadas.
►  Fone  de  inserção.  Um  tipo  de  fone  de  ouvido  que  consiste  em  um  transdutor  construído  dentro  de  uma  caixa
pequena e com um tubo plástico que envia o som para a orelha. Na ponta do tubo plástico pode ser acoplada uma oliva de
espuma ou borracha.
► Hydrops endolinfático. O termo hydrops endolinfático significa aumento do volume da endolinfa.
► Latência.  Termo  usado  para  descrever  o  tempo  que  uma  resposta  evocada  ocorre  após  a  estimulação,  ou  o  tempo
entre dois componentes. Expresso em milissegundos.
►  Pré­amplificador.  Dispositivo  eletrônico  que  recebe  um  sinal  elétrico,  como  por  exemplo,  a  resposta  evocada
diretamente do eletrodo e aumenta a amplitude do sinal antes que ele seja enviado para processamento (amplificador).

► Referências bibliográ⑌�cas
1. Zemlin WR. Speech and hearing science: anatomy and physiology. 1. ed. Massachusetts: Allyn and Bacon; 1997.
2. Hall JW. New handbook for auditory evoked responses. 1. ed. Boston: Allyn and Bacon; 2007.
3. Wever EG, Bray CW. Auditory nerve impulses. Science. 1930; 71:215.
4. Littler TS. The physics of the ear. London: Pergamon Pres; 1965.
5. Elberling C, Salomon G. Cochlear microphonics recorded from the ear canal in man. Acta Otolaryngol. 1973; 75(1): 489­95.
6. Dallos P. The active cochlea. J Neurosci. 1992; 12: 4575­85.
7. Ferraro JA, Krishnan G. Cochlear potentials in clinical audiology. Audiol Neuro­otol. 1997; 2(1): 241­56.
8. Brownell WE. Outer hair cell electromotility and otoacoustic emissions. Ear Hear. 1990; 11(1): 82­2.
9. Oliveira  JAA.  Fisiologia  clínica  da  audição  –  cóclea  ativa.  In:  Lopes  Filho  O.  Tratado  de  otorrinolaringologia.  São  Paulo:  Roca;
1994. p. 510­30.
10. Jewett  DL,  Romano  MN,  Williston  JS.  Human  auditory  evoked  potentials:  possible  brainstem  components  detected  on  the  scalp.
Science. 1970; 1517­18.
11. Teschner M, Lenar T, Battmer RD. Validity of cochlear microphonics at high sound pressure levels as an important clinical aspect.
ORL. 2012; 74 (1): 38­41.
12. Dallos P. Some electrical circuit properties of the organ of Corti. I. Analysis without reactive elements. Hear Res. 1983; 12(1): 89­
120.
13. Withnell RH. Brief report: the cochlear microphonic as an indication of outer hair cell function. Ear Hear. 2001; 22(1): 75­7.
14. Teschner  M,  Lenar  T,  Battmer  RD.  The  influence  of  postmeningitic  obliteration  and  ossification  of  the  cochlea  on  cochlear
microphonics. Eur Arch Otorhinolaryngol 2010; 267: 1547­50.
15. Ponton CW, Don M, Eggermont JJ. Place­specific derived cochlear microphonics from human ears. Scan Audiol 1992; 21: 131­41.
16. Withnell  RH,  Lilly  DJ.  Outer  hair  cells,  cochlear  mechanical  amplification,  otoacoustic  emissions,  and  the  cochlear  microphonic.
ASHA. 2002; 12(2): 11­3.
17. Ferraro  JA,  Blackwell  WL,  Mediavilla  SJ,  Thedinger  BS.  Normal  summating  potential  to  tone  burst  recorded  from  the  tympanic
membrane in humans. J Am Acad Audiol. 1994; 5(1): 17­23.
18. Durrant JD, Ferraro JA. Analog model of human click elicited SP and effects of high­pass filtering. Ear Hear. 1991; 12(1): 144­8.
19. Zheng  XY,  Ding  DL,  McFadden  SL,  Henderson  D.  Evidence  that  inner  hair  cells  are  the  major  source  of  cochlear  summating
potentials. Hear Res. 1997; 113: 76­88.
20. Durrant JD, Wang J, Ding DL, Salvi RJ. Are inner or outer hair cells the source of summating potentials recorded from the round
window? J Acoust Soc Am. 1998; 104: 370­7.
21. Wuyts FL, Van de Heyning PH, Van Spaendonck M, Van der Stappen A, D’Haese P, Erre JP, Charlet de Sauvage R, Aran JM. Rate
influences  on  tone  burst  summating  potential  amplitude  in  electrocochleography:  clinical  and  experimental  data.  Hear  Res.  2001;
152(1): 1­9.
22. Gibson WPR. Essentials of electric response audiometry. New York: Churchill and Livingstone; 1978.
23. Ferraro  JA,  Ruth  RA.  Electrocochleography.  In:  Jacobson  J.  Auditory  evoked  potentials:  Overview  and  Basic  principles.  Boston:
Allyn and Bacon; 1994. p. 101­22.
24. McMahon  CM,  Patuzzi  RB,  Gibson  WPR,  Sanli  H.  Frequency­specific  electrocochleography  indicates  that  presynaptic  and
postsynaptic mechanisms of auditory neuropathy exist. Ear Hear. 2008; 29(3): 314­25.
Lu  Y,  Zhang  Q,  Wen  Y,  Ji  F,  Chen  A,  Xi  X,  Li  X.  The  SP­AP  compound  wave  in  patients  with  auditory  neuropathy.  Acta
25.
Otolaryngol. 2008; 128(1): 896­900.
26. Aimoni  C,  Ciorba  A,  Bovo  R,  Trevisi  P,  Busi  M,  Martini  A.  Hearing  threshold  assessment  in  Young  children  with
electrocochleography  (EcochG)  and  auditory  brainstem  responses  (ABR):  Experience  at  the  University  Hospital  of  Ferrara.  Auris
Nasus Larynx. 2010; 37(1): 553­7.
27. Nguyen LT, Harris JP, Nguyen QT. Clinical utility of electrocochleography in the diagnosis and management of Ménière’s disease:
AOS and ANS membership survey data. Otol Neurotol. 2010; 31(1): 455­9.
28. Møller AR, Jannetta PJ. Auditory evoked potentials recorded from the cochlear nucleus and its vicinity in man. J Neurosurg. 1983;
59(1): 1013­8.
29. Starr A, Picton TW, Sininger YS, Hood LJ, Berlin CI. Auditory neuropathy. Brain. 1996; 119: 741­53.
30. Winzenburg SM, Margolis RH, Levine SC, Haines SJ, Fournier EM. Tympanic and transtympanic electrocochleography in acoustic
neuroma and vestibular nerve section surgery. Am J Otol. 1993; 14(1): 63­9.
31. Schoonhoven  R,  Fabius  MAW,  Grote  JJ.  Input/output  curves  to  tone  bursts  and  clicks  in  extratympanic  and  trantympanic
electrocochloegraphy. Ear Hear. 1995; 16: 619­30.
32. Noguchi Y, Nishida H, Komatsuzaki A. A comparison of extratympanic versus transtympanic recordings in electrocochleography.
Audiology, 1999; 38: 135­40.
33. Pappas  Jr  DG,  Pappas  DG,  Carmichael  L,  Hyatt  DP,  Toohey  LM.  Extratympanic  electrocochleography:  diagnostic  and  predictive
value. Am J Otol. 2000; 21(1): 81­7.
34. Ferraro JA. Electrocochleography: a review of recording approaches, clinical applications, and new findings in adults and children. J
Am Acad Audiol. 2010; 21(1): 145­52.
35. Ruben R, Sekula J, Bordley J. Human cochlear response to sound stimuli. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1960; 69(1): 459­76.
36. Ruben R, Bordley J, Lieberman AT. Cochlear potentials in man. Laryngoscope. 1961; 71(1): 1141­64.
37. Yoshie N, Ohashi T, Suzuki T. Non­surgical recording of auditory nerve action potentials in man. Laryngoscope. 1967; 77:76.
38. Aran  JM,  LeBert  G.  Les  responses  nerveuses  cochleaires  chez  l’homme.  Image  du  functionment  de  l’oreille  ET  nouveau  test
d’audiometric objective. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord). 1968; 89: 361­5.
39. Silva  MLG,  Munhoz  MSL,  Ganança  MM,  Ganança  HH,  Frazza  MM.  Eletrococleografia.  In:  Munhoz  MSL,  Ganança  HH,  Silva
MLG, Ganança MM. Audiologia clínica. vol. 2. São Paulo: Atheneu; 2003. p. 173­90.
40. Schwaber M.K; Hall J.W.III. A simplified approach for transtympanic electrocochleography. Am J Otol. 1990; 11(1): 260­5.
41. Ferraro JA, Ferguson R. Tympanic ECochG and conventional ABR: a combined approach for the identification of wave I and the I­
V interwave interval. Ear Hear. 1989; 10(1): 161­6.
42. Haapaniemi  J,  Laurikainen  E,  Johansson  R,  Karjalainen  S.  Transtympanic  versus  tympanic  membrane  electrocochleography  in
examining cochleovestibular disorders. Acta Otolaryngol. 2000; Suppl. 543: 127­9.
43. Souza  LCA,  Piza  MRT,  Alvarenga  KF,  Cóser  PL.  Eletrofisiologia  da  audição  e  emissões  otoacústicas.  Princípios  e  aplicações
clínicas. São Paulo: Novo Conceito; 2008.
44. Anastasio  ART,  Alvarenga  KF,  Costa  OA.  Eletrococleografia  extratimpânica  na  neuropatia/dessincronia  auditiva.  Rev  Bras
Otorrinolaringol. 2008; 74(1):132­6.
45. Negri M, Bacciu A, Fava G, Pasanisi E, Piazza F, Bacciu S. Electrocochleography by extra­ and transtympanic methods: the results
in a group of normal subjects. Acta Biomed.1996; 67(1): 177­83.
46. Anastasio  ART.  A  eletrococleografia  na  neuropatía/dessincronia  auditiva.  [Tese].  Faculdade  de  Medicina:  Universidade  de  São
Paulo; 2006.
47. Durrant JD, Ferraro JA. Analog model of human click­elicited SP and effects on high­pass filtering. 1991. Ear Hear; 12(1): 144­8.
48. Santarelli R, Arslan E. Electrocochleography in auditory neuropathy. Hear Res. 2002; 170: 32­47.
49. Angeli RD, Lavinsky L, Dolganov A. Alterations in cochlear function during induced acute hyperinsulinemia in an animal model.
Braz J Otorhinolaryngol. 2009; 75(5): 760­4.
50. Baba A, Takasaki K, Tanaka F, Tsukasaki N, Kumagami H, Takahashi H. Amplitude and area ratios of summating potential/action
potential (SP/AP) in Ménière’s disease. Acta Otolaryngol. 2009; 129(1): 25­9.
51. Margolis  RH.,  Rieks  D,  Fournier  EM,  Levine  SE.  Tympanic  electrocochleography  for  diagnosis  of  Ménière’s  disease.  Arch
Otolaryngol Head Neck Surg. 1995; 121(1): 44­55.
52. Chatrian  GE,  Wirch  AL,  Edwards  KH,  Lettich  E,  Snyder  JM.  Cochlear  summating  potential  recorded  from  the  external  auditory
meatus of normal humans: amplitude­intensity functions and relationship to auditory nerve action potential. Electroencephalogr Clin
Neurophysiol. 1984; 59 (1): 396­410.
53. Wilson  WJ,  Bowker  CA.  The  effects  of  high  stimulus  rate  on  the  electrocochleogram  in  normal  –hearing  subjects.  Int  J  Audiol.
2002; 41 (1): 509­17.
54. Sass K, Densert B, Magnusson M, Whitaker S. Electrocochleografic signal analysis: condensation and rarefaction click stimulation
contributes to diagnosisin Méniére’s Disorder. Audiology, 1998; 37 (1): 198­206.
55. Ikino  CMY,  Almeida  ER.  Summating  potential­action  potential  waveform  amplitude  and  width  in  the  diagnosis  of  Menière’s
disease. Laryngoscope. 2006; 116(1): 1766­9.
56. Ge X, Shea JJ. Transtympanic electrocochleography: a 10­year experience. Otol Neurotol. 2002; 23(1): 799­805.
57. Munhoz MSL, Silva MLG, Caovilla HH, Ganança MM, Frazza, MM. Potenciais evocados auditivos­ Aspectos históricos e técnicos.
In: Munhoz MSL, Ganança HH, Silva MLG, Ganança MM. Audiologia clínica. vol. 2. São Paulo: Atheneu; 2003. p. 149­172.
58. Coats AC. The summating potential and Ménière’s disease. I. Summating potential amplitude in Ménière’s and non Ménière’s ears.
Arch Otolaryngol. 1981; 107(1): 199­208.
59. Rance G, Beer DE, Cone­Wesson B, Shepherd RK, Dowell RC, King AM, Rickards FW, Clark GM. Clinical findings for a group of
infants and young children with auditory neuropathy. Ear Hear. 1999; 20(1): 238­52.
60. Starr  A,  Sininger  YS;  Nguyen  T,  Michalewski  HJ,  Oba  S,  Abdala  C.  Cochlear  receptor  (microphonic  and  summating  potentials,
otoacoustic emissions) and auditory pathway (auditory brain stem potentials) activity in auditory neuropathy. Ear Hear. 2001; 22(1):
91­9.
61. Santarelli R, Arslan E. Electrocochleography in auditory neuropathy. Hear Res. 2002; 170(1): 32­47.
62. Dauman  R.  Electrocochleography:  applications  and  limitations  in  young  children.  Acta  Otolaryngol  (Stockholm).  Suppl.  1991;
482(1): 14­26.
63. Ferraro  JA,  Arenberg  IK,  Hassanein  RS.  Electrocochleography  and  symptoms  of  inner  ear  dysfunction.  Arch  Otolaryngol.  1985;
111(1):71­4.
64. Margolis RH. Electrocochleography. Seminars in hearing. 1999; 20:45­61.
65. Calloway  NH,  Fitzpatrick  DC,  Campbell  AP,  Iseli  C,  Pulver  S,  Buchman  CA,  Adunka  OF.  Intracochlear  electrocochleography
during cochlear implantation. Otol Neurotol. 2014; 35(8):1451­7.
66. Radeloff A, Cebulla M, Shehata­Dieler W. Auditory evoked potentials: basics and clinical applications. Laryngorhinootologie. 2014;
93(9): 625­37.
67. McClellan JH, Formeister EJ, Merwin WH 3rd, Dillon MT, Calloway N, Iseli C, Buchman CA, Fitzpatrick DC, Adunka OF. Round
window electrocochleography and speech perception outcomes in adult cochlear implant subjects: comparison with audiometric and
biographical information. Otol Neurotol. 2014 Aug 12. [Epub ahead of print]
68. Hornibrook J, Kalin C, Lin E, O’Beirne GA, Gourley J. Transtympanic electrocochleography for the diagnosis of Ménière’s disease.
Int J Otolaryngol. 2012:852714.
69. Ohashi  T,  Nishino  H,  Arai  Y,  Nishimoto  Y,  Kakutani  T,  Koizuka  I.  Electrocochleographic  findings  in  recurrent  idiopathic  sudden
sensorineural hearing loss. Acta Otolaryngol. 2012; 132(10):1022­7.
70. Ohashi  T,  Takeyama  I.  Clinical  significance  of  SP/AP  ratio  in  inner  ear  diseases.  ORL  J  Otorhinolaryngol  Relat  Spec.  1989;
51(4):235­45.
71. Fitzpatrick  DC,  Campbell  AT,  Choudhury  B,  Dillon  MP,  Forgues  M,  Buchman  CA,  Adunka  OF.  Round  window
electrocochleography just before cochlear implantation: relationship to word recognition outcomes in adults. Otol Neurotol. 2014;
35(1):64­71.
72. Ferraro JA, Tibbils RP. SP/AP area ratio in the diagnosis of Ménière’s disease. Am J Audiol. 1999 Jun; 8(1):21­8.
73. Berlin CI, Hood LJ, Rose K. On renaming auditory neuropathy as auditory dys­syncrony: implications for a clearer understanding
mechanisms and management options. Audiol Today. 2001; 13: 15­7.
74. Shallop JK. The diagnosis and mis­diagnosis of auditory neuropathy/dys­synchrony in pediatric patients. ASHA. 2002; 12: 27­30.
75. Berlin CI, Morlet T, Hood LJ. Auditory neuropathy/dyssinchrony. Its diagnosis and management. Pediatr Clin N Am. 2003; 50(1):
331­40.
76. Ngo  RYS,  Tan  HKK,  Balakrishnan  A,  Lim  SB,  Lazaroo  DT.  Auditory  neuropathy/auditory  dys­synchrony  detected  by  universal
newborn hearing screening. Int J Pediatric Otorhinolaryngol. 2006; 70(1):1299­306.
77. Shivashankar  N,  Satishchandra  P,  Shashikala  HR,  Gore  M.  Primary  auditory  neuropathy­an  enigma.  Acta  Neurol  Scand.  2003;
108(1): 130­5.
78. Foerst A, Beutner D, Lang­Roth R, Huttenbrink KB, von Wedel H, Walger M. Prevalence of auditory neuropathy/synaptopathy in a
population of children with profound hearing loss. Int J Pediatric Otorhinolaryngol. 2006; 70(1):1415­22.
79. Hood LJ. Auditory neuropathy: what is it and what can we do about it? Hear J. 1998; 51: 10­8.
80. Berlin  CI,  Hood  LJ,  Goforth­Barter  L,  Bordelon  J.  Clinical  Application  of  Auditory  Efferent  Studies.  In:  Berlin  CI.  The  Efferent
Auditory System. Basic Science and Clinical Applications. San Diego: Singular; 1999. p. 105­25.
81. Sininger YS, Oba S. Patients with auditory neuropathy: who are they and what can they hear? In: Sininger YS, Starr A. Auditory
Neuropathy: a new perspective on hearing disorders. San Diego: Singular; 2001. p. 15­35.
82. Deltenre P, Mansbach AL, Bozet C, Clercx A, Hecox KE. Temporal distortion products (kernel slices) evoked by maximum­length­
sequences in auditory neuropathy: evidence for a cochlear pre­synaptic origin. Electroencephalogr. Clin Neurophysiol. 1997; 104:
10­6.
83. Berlin  CI,  Bordelon  J,  St  John  P,  Wilensky  D,  Hurley  A,  Kluka  E,  Hood  LJ.  Reversing  click  polarity  may  uncover  auditory
neuropathy in infants. Ear Hear. 1998; 19: 37­47.
84. Deltenre  P,  Mansbach  AL,  Bozet  C,  Barthelemy  P,  Paulissen  D,  Renglet  T.  Auditory  neuropathy  with  preserved  cochlear
microphonics and secondary loss of otoacoustic emissions. Audiology. 1999; 38: 187­95.
85. Marco J, Morant A, Orts M, Pitarch MI, Garcia J. Auditory neuropathy in children. Acta otolaryngol. 2000; 120: 201­4.
86. Shallop JK, Peterson A, Facer GW, Fabry LB, Driscoll CLW. Cochlear implants in five cases of auditory neuropathy: postoperative
findings and progress. Laryngoscope. 2001; 111: 555­62.
87. Madden  C,  Rutter  M,  Hilbert  L,  Greinwald  JH,  Choo  DI.  Clinical  and  audiological  features  in  auditory  neuropathy.  Arch
Otolaryngol Head Neck Surg. 2002; 128: 1026­30.
88. Starr A, Michalewski HJ, Zeng FG, Fujikawa­Brooks S, Linthicum F, Kim CS, Winnier D, Keats B. Pathology and physiology of
auditory neuropathy with a novel mutation in the MPZ gene. Brain. 2003; 126: 1604­19.
89. Starr  A,  Isaacson  B,  Michalewski  HJ,  Zeng  FG,  Kong  YY,  Beale  P,  Paulson  GW,  Keats  BJB,  Lesperance  MM.  A  dominantly
inherited progressive deafness affecting distl auditory nerve and hair cells. JARO. 2004; 5: 411­26.
90. Loundon  N,  Marcolla  A,  Roux  I,  Rouillon  I,  Denoyelle  F,  Feldmann  D,  Marlin  S,  Garabedian  EN.  Auditory  neuropathy  or
endocochlear hearing loss? Otol Neurotol. 2005; 26: 748­54.
91. Riazi M, Ferraro JA. Observation on mastoid versus ear canal recorded cochlear microphonic in newborns and adults. J Am Acad
Audiol, 2008; 19 (1): 46­55.
► Introdução
O sistema auditivo nos permite escutar sons1. A cóclea atua como um microfone, transduzindo as variações de pressão
do ar produzidas pelos sons em variações do potencial elétrico da membrana das células ciliares. Estas variações, por sua
vez, são transduzidas em disparos de potenciais de ação pelas células ganglionares. Os potenciais de ação são transmitidos
pelos seus axônios no nervo auditivo ao sistema auditivo central. O eletrococleograma (ECoG) é o registro da atividade
elétrica sincrônica gerada pela cóclea e segmentos iniciais do nervo auditivo durante a conversão dos sons em impulsos
nervosos2. Quanto mais próximo à cóclea os eletrodos de registro forem colocados, maior será a amplitude dos potenciais
registrados. Potenciais registrados no promontório são cerca de 5 vezes maiores que na membrana timpânica, 10 vezes
maiores  que  os  registrados  no  conduto  auditivo  externo  e  30  vezes  maiores  que  os  registrados  no  lóbulo  da  orelha  ou
mastoide3­5. Como uma aproximação, o componente de maior amplitude do ECoG em resposta a um clique de intensidade
elevada tem amplitude de cerca de 15 µV se registrado no promontório, 3 µV na membrana timpânica, 1,5 µV no conduto
auditivo externo e 0,5 µV no lóbulo da orelha ou mastoide6.
O ECoG é constituído por 3 componentes7: o microfonismo coclear (MC), o potencial de somação (PS) e o potencial
de ação composto (PAC). O MC é a soma dos campos elétricos produzidos pelas oscilações do potencial de membrana de
todas as células ciliares ativadas pelos sons. O MC é gerado principalmente pelas células ciliares das regiões basais da
cóclea8,9, por responderem mais sincronicamente ao estímulo e por situarem­se mais próximas ao eletrodo de registro. O
MC  fornece  uma  medida  direta  da  função  das  células  ciliares.  A  origem  do  PS  não  é  bem  conhecida  e  provavelmente
inclui  a  assimetria  do  MC  e  a  despolarização  da  região  basal  das  células  ciliares  e  processos  periféricos  das  células
ganglionares. O PAC é a soma dos campos elétricos produzidos pelos potenciais de ação das células ganglionares ativadas
pelos sons.
Os  três  componentes  do  ECoG  podem  ser  dissecados  através  de  algumas  técnicas  simples.  O  MC  acompanha  a
polaridade  do  estímulo  sonoro,  enquanto  o  PS  e  o  PAC  têm  sempre  a  mesma  polaridade,  independentemente  da
polaridade  do  estímulo.  A  amplitude  do  PAC  decresce  substancialmente  com  o  aumento  da  frequência  de  estimulação
(pois as células ganglionares não conseguem disparar consistentemente potenciais de ação em resposta a estímulos de 100
Hz ou mais), enquanto a amplitude do MC e do PS é relativamente inalterada pelo aumento da frequência de estimulação.
O registro a frequências altas de estimulação apresenta PAC de amplitude reduzida, permitindo melhor visualização do
MC  e  do  PS10.  Finalmente,  o  mascaramento  com  ruído  de  banda  larga  elimina  o  PAC  sem  afetar  o  MC  e  o  PS,  pois
impede  o  disparo  sincrônico  de  potenciais  de  ação  sem  alterar  o  potencial  receptor.  Registrando­se  em  presença  de
mascaramento suficiente para eliminar a percepção do estímulo obtém­se o MC e o PS sem o PAC.
O  ECoG  é  usualmente  obtido  com  estímulos  transientes  (como  cliques  ou  tons  de  curta  duração)  e  analisado  no
domínio do tempo. Este capítulo aborda a obtenção do ECoG, em especial o MC, com estímulos de estado estável e sua
análise  no  domínio  da  frequência.  Um  estímulo  auditivo  de  estado  estável  frequentemente  utilizado  é  construído
modulando­se  a  amplitude  de  um  tom  puro  a  uma  frequência  entre  80  e  110  Hz11.  Este  tipo  de  tom  estimulará  uma
determinada  região  da  membrana  basilar  (Figura  15.1)  e  a  modulação  em  amplitude  fará  com  que  a  intensidade  da
estimulação  varie  periodicamente,  na  frequência  da  modulação.  A  resposta  da  cóclea  a  este  tipo  de  estímulo  possuirá
energia tanto na frequência espectral do tom quanto na frequência de modulação. O estímulo em si possui energia apenas
na frequência espectral do tom e em bandas acima e abaixo desta, porém não possui energia na frequência de modulação.
A energia na frequência de modulação aparecerá apenas durante o processo de transdução do estimulo pela cóclea.
A cóclea transforma oscilações de pressão sonora em oscilações do potencial de membrana das células ciliares. As
células ciliares fixam­se sobre a membrana basilar e seus estereocílios prendem­se na membrana tectória. O movimento
da membrana basilar em resposta ao estímulo dobra os estereocílios das células ciliares, presos na membrana tectória, de
um  lado  para  o  outro.  Quando  a  membrana  basilar  move  para  cima  os  estereocílios  dobram  no  sentido  contrário  ao
modíolo e ocorre uma despolarização da membrana da célula ciliar. O oposto ocorre quando a membrana basilar move­se
para  baixo:  os  estereocílios  dobram  no  sentido  do  modíolo  e  ocorre  uma  hiperpolarização  da  membrana.  Durante  a
despolarização  da  membrana  ocorre  a  liberação  de  um  neurotransmissor  (provavelmente  o  glutamato)  pela  região  pré­
sináptica da célula ciliar12. Este promove a despolarização do processo periférico das células ganglionares e o disparo de
potenciais de ação, que se propagam por seus axônios no nervo auditivo em direção ao núcleo coclear do tronco cerebral.

Figura  15.1  Tom  modulado  em  amplitude  e  sua  ação  na  membrana  basilar.  Para  melhor  visualização  somente  breves
segmentos (17,5 ms) das ondas são mostrados. As 3 primeiras colunas mostram que o estímulo é gerado multiplicando um
tom  audível  (portadora)  por  uma  onda  moduladora  cuja  amplitude  varia  de  0  a  1.  Na  parte  superior  da  figura  estão  as
representações  das  ondas  no  domínio  do  tempo  (séries  temporais),  enquanto  na  parte  inferior  da  figura  estão  as
representações no domínio da frequência (espectros de amplitude). Note que o estímulo modulado em amplitude não tem
energia  na  frequência  de  modulação  (95  Hz).  A  energia  nesta  frequência  aparecerá  apenas  durante  a  transdução  coclear,
com  veremos  na  figura  15.3.  O  quarto  direito  da  figura  mostra  que  o  estímulo  fará  vibrar  com  maior  intensidade  uma
determinada  região  da  membrana  basilar,  relacionada  à  frequência  do  tom  (portadora).  A  modulação  em  amplitude  fará
com que a intensidade desta vibração varie no ritmo da modulação.

Existem dois tipos de células ciliares, que desempenham funções distintas na transdução acústica. As células ciliares
internas são os receptores cocleares propriamente ditos13. Cada célula ganglionar conecta­se com uma única célula ciliar
interna (cada célula ciliar interna conecta­se com cerca de 20 células ganglionares). Este arranjo um a um é consistente
com a função receptora, transdutora e codificadora da vibração de regiões específicas da membrana basilar. Porque a onda
viajante distribui as frequências dos sons ao longo da membrana basilar, o conteúdo de frequência dos sons é mapeado no
padrão  de  ativação  das  células  ciliares  internas  e  das  fibras  aferentes  do  nervo  auditivo,  em  um  sistema  de  “linha
rotulada”.
Além da capacidade de transdução do som em oscilações do seu potencial de membrana, as células ciliares externas
têm a capacidade de mudar ativamente seu comprimento em resposta a mudanças do seu potencial de membrana, como
pequenos  músculos14.  Esta  capacidade  transdutora  e  contráctil,  aliada  à  conexão  mecânica  entre  as  células  ciliares  e
internas,  funciona  como  um  sistema  ativo  amplificador  e  sintonizador,  que  aumenta  grandemente  a  sensibilidade  e  a
seletividade de frequência do receptor coclear, principalmente a estímulos de baixa intensidade14.
A transdução do som em oscilações do potencial de membrana não é linear. As oscilações do potencial de membrana
das células ciliares não são uma cópia fiel do estímulo auditivo15. A transdução não linear introduz novos componentes de
frequência no sinal transduzido. Com estímulos de baixa intensidade a magnitude do potencial de membrana acompanha
de  modo  relativamente  linear  a  intensidade  do  estímulo.  Com  o  aumento  da  intensidade  do  estímulo  a  magnitude  do
potencial  de  membrana  aumenta  mais  lentamente  que  o  aumento  da  intensidade  do  estímulo  e  por  fim  alcança  um
máximo.  A  transdução  pelas  células  ciliares  é,  portanto,  compressiva.  Além  disto,  esta  compressão  é  assimétrica,
iniciando  antes  e  sendo  mais  rápida  durante  a  hiperpolarização  que  da  despolarização  da  membrana  da  célula  ciliar
(Figura 15.2).
A  compressão  assimétrica  causará  o  aparecimento,  no  sinal  transduzido,  de  energia  na  frequência  de  modulação,
energia esta que não existia no estímulo16. O MC, que