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2019 - LUCAS CORRÊA

GINECOLOGIA & OBSTETRÍCIA


EXAME OBSTÉTRICO

MANOBRA DE LEOPOLD-ZWEIFEL:
A mãe fica em decúbito dorsal, com o abdome despido. O examinador fica ao
lado direito da mãe, de frente para ela.
1º TEMPO: Delimita-se o fundo uterino – com ambas as mãos comprimindo a
parede abdominal com as bordas cubitais. As mãos se dispõem encurvadas,
procurando reconhecer, com a face palmar, o contorno do fundo do útero e a
parte fetal que o ocupa. Na maioria dos casos, sente-se o polo pélvico. Além
disso, o reconhecimento do fundo do útero serve para tornar possível a medida
da altura uterina.
 Identificação de qual polo fetal (cefálico ou pélvico) ocupa o fundo
uterino:
Pelve: sensação de grande massa nodular, mais volumoso que a cabeça, esferoide, superfície
irregular, resistente (mas redutível), deixando perceber eventualmente as cristas ilíacas como duas
proeminências.
Cabeça: superfície regular, endurecida, arredondada, mais móvel e maleável, resistente, irredutível,
com duas regiões características – o occipital e a fronte. Havendo quantidade suficiente de líquido, nota-se
o “rechaço”.

*Para prova: avalia SITUAÇÃO.

2º TEMPO: Determina-se a situação fetal (longitudinal ou transversal).


Desliza-se as mãos, do fundo uterino, em direção ao polo interior do órgão,
com o cuidado de sentir o dorso fetal e as pequenas partes ou membros.
Avaliar melhor foco de ausculta do BCF.
 Identificação da região do feto:
Região dorsal do feto: superfície resistente e contínua, plana (no
sentido longitudinal) e convexa (no transversal).
Membros fetais: observa-se diversas partes pequenas, irregulares e
móveis.

Para prova: avalia POSIÇÃO.

3º TEMPO: Verificar apresentação fetal. Tem como objetivo a exploração da


mobilidade do polo que se apresenta em relação ao estreito superior. É realizada
pinçando com o polegar e os dedos de uma das mãos a parte inferior do abdome
materno, exatamente acima da sínfise púbica, imprimindo-lhe movimentos de
lateralidade que indicam o grau de penetração da apresentação na bacia.
Quando está alta, esse polo balança de um lado para o outro (massa móvel –
geralmente a cabeça). Quando a parte apresentada está profundamente
encaixada, os achados são simplesmente indicativos de que o polo fetal inferior
se encontra na pelve.

Para a prova: avalia APRESENTAÇÃO.


4º TEMPO: O examinador fica de frente para os pés da mãe e, com as
extremidades dos seus 3 primeiros dedos de cada mão, exerce pressão profunda
na direção do eixo da entrada da pelve. Ao abranger o polo que aí se apresenta,
verifica pelas suas características se é cefálico (menor, liso, consistente,
irredutível) ou pélvico (maior, irregular, amolecido, e deixando-se deprimir).
Trata-se, respectivamente, da apresentação cefálica ou pélvica.
Na apresentação córmica (situação transversa), a escava está vazia.
Para a prova: avalia INSINUAÇÃO.
Macete: SPAI.

↝ SITUAÇÃO FETAL:
Relação entre o maior eixo longitudinal do feto com o eixo longitudinal da mãe.

↝ APRESENTAÇÃO FETAL:
Região fetal que ocupa a área do estreito superior e nela se vai insinuar.
Cefálica (a), pélvica (b) ou córmica (c).
Quando a SITUAÇÃO fetal é longitudinal, há 2 possibilidades de apresentação: cefálica ou pélvica.
Quando SITUAÇÃO fetal é transversa, há 2 possibilidades de apresentação: córmica (ou de ombro – em que
o dorso fetal se apresenta anterior ou posteriormente) ou apresentações dorsais superior e inferior (nestes
casos, o plano coronal fetal é perpendicular ao plano coronal materno – extremamente mais raras).

↝ INSINUAÇÃO FETAL:
É definida como a passagem do maior diâmetro da parte apresentada, perpendicular à linha de orientação
fetal, pelo estreito superior da bacia materna. Desta forma, nas apresentações cefálicas o diâmetro de
insinuação corresponde ao biparietal; e nas apresentações pélvicas, ao bitrocantérico.
Na maioria das mulheres, quando a parte fetal apresentada está insinuada, significa que o ponto de
referência ósseo-fetal está no nível das espinhas isquiáticas maternas (plano 0 de De Lee) ou muito próximo
dele.
↝ POSIÇÃO FETAL:
Relação do dorso fetal com o lado materno. Assim, diz-se que a posição fetal é esquerda (primeira posição)
ou direita (segunda posição). Finalidade: buscar melhor localização para ausculta cardíaca durante o
trabalho de parto, que será ipsilateral a seu dorso na maioria das vezes.
Posição esquerda: quando o dorso fetal se encontra voltado para o lado esquerdo da mãe (principal
posição). Posição direita: quando o dorso fetal se volta para o lado direito da mãe.

↝ ANAMNESE E EXAME FÍSICO:


Identificação: idade, etnia, profissão, estado civil, nacionalidade e domicílio.
Anamnese geral: antecedentes familiares, antecedentes pessoais.
Anamnese obstétrica: gesta e para, paridade (risco maior em primípara e nas que pariram >4x), intervalo
interpartal (risco reduzido quando intervalo >2 anos no mínimo), evolução dos ciclos gravídicos-puerperais
anteriores.

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS:
Gesta e para: primigrávida ou primigesta é a mulher que concebe pela primeira vez. A primípara pariu em
uma oportunidade ou está na iminência de fazê-lo (ex: parturiente do primeiro concepto).
Multigesta: mulher que gestou muitas vezes, independentemente da duração da gravidez.
Secundi, terci ou quartigesta, para evitar a imprecisão, antepondo-se ao sufixo gesta. Se o resultado
da gravidez foi parto, prematuro ou a termo, utiliza-se a terminação para e os mesmos prefixos, sendo
consideradas essas pacientes multíparas. Paucípara é a mulher que pariu poucas vezes (até 3).

Nulípara: jamais deu à luz. Nuligesta: nunca esteve grávida.

Grávida, gesta, para: referem-se às gestações e partos ocorridos, e não aos conceptos (ex: após a primeira
parturição, gemelar, a paciente continua primigesta e primípara. Houve 2 abortamentos e está em curso a
terceira gestação, trata-se de tercigesta, nulípara).

História da gravidez vigente: DUM, sinais subjetivos e objetivos, alterações dos diversos
órgãos/aparelhos, época em que foram percebidos os movimentos ativos do feto...
Exame físico obstétrico: examinar coração, pulmões, mamas, abdome, extremidades. Realizar inspeção
obstétrica (palpação, ausculta, toque).

INSPEÇÃO:
Cabeça: formação de lanugem (sinal de Halban), cloasma gravídico...
Pescoço: hipertrofia de tireoide...
Glândula mamária: aumento do volume, secreção de colostro, sinal de Hunter, rede de Haller, tubérculos de
Montgomery...
Abdome: cicatriz umbilical plana, abdome globoso/ovoide/pendular, linea nigra, estrías/víbices (recentes:
violáceas, antigas: brancas/nacaradas)...
Membros inferiores: dilatação dos vasos sanguíneos, varizes aumentadas, edema...
Aparelho genital externo: pigmentação mais carregada (formação de aréola escura em torno do ânus), sinal
de Jacquemier, sinal de Chadwick.

PALPAÇÃO:
Altura uterina: cuidado de reconhecer a resistência óssea do púbis, e delimitar, sem comprimir, o fundo do
útero, com a borda cubital da mão. A fita métrica mede o arco uterino, o que torna possível calcular a idade
gestacional, acompanhar o crescimento fetal, suspeitar gemelaridade e excesso de líquido amniótico
(polidrâmnio).
Circunferência abdominal: avaliada ao nível da cicatriz umbilical. Na gestante a termo, tem em torno de 90-
92cm (em mulher não obesa).
Consistência uterina: reconhecer consistência elástica-pastoso-cística do útero e sua maior ou menor
tensão (devido à quantidade de líquido amniótico). Durante a gestação, notam-se contrações de Braxton-
Hicks.
Regularidade da superfície uterina: superfície lisa e regular do útero gravídico, ou existência de nódulos e
saliências (tumores miomatosos? – não confundir com partes fetais).
Conteúdo uterino: método palpatório – visa reconhecimento do feto nele contido, além de sua apresentação
e posição (Manobra de Leopold-Zweifel).

AUSCULTA:
Ouvir batimento cardiofetais (avaliar se concepto está vivo ou morto).
Ausculta clínica: em torno de 20 semanas de gravidez. Imediata/direta: colocar ouvido
sobre a parede abdominal. Mediata/indireta: estetoscópio. O usado na obstetrícia é o
Pinard.
Sonar-doppler: possível a partir de 10-12 semanas.
A frequência oscula entre 110-160bpm, média de 140bpm.
Na apresentação cefálica, o foco de ausculta fica nos quadrantes inferiores do abdome
materno, à esquerda ou à direita, conforme a posição. Na apresentação pélvica, o foco
encontra-se nos quadrantes superiores do abdome, à esquerda ou à direita. Na
apresentação córmica, junto à cicatriz umbilical.

TOQUE:
Fazer o toque após esvaziar bexiga e o reto do paciente. Mãos rigorosamente
lavados, com mãos rigorosamente lavadas e revestidas de luvas esterilizadas, com
a paciente na posição litotômica ou ginecológica, entreabrindo-se a vulva com os
dedos de uma das mãos, e obedecidos os preceitos de assepsia e antissepsia.
Toque combinado possibilita estatuir o volume uterino (quando ainda está na
cavidade abdominal). Nas proximidades do parto, avalia-se condições do colo,
relações entre a apresentação e a bacia (insinuação, proporcionalidade),
características do trajeto ósseo.
No decurso do trabalho, para diagnosticar o início, é indispensável acompanhar a
dilatação cervical, progressão fetal e tipo de apresentação, posição e suas
variedades.
REFERÊNCIAS:
CUNNINGHAM, F.GARY; LEVENO,KENNETH J. ; BLOOM, STEVEN L. Williams Obstetrícia. 23ª edição,
McGraw-Hill, 2010.
FORTNER, KB.; SZYMANSKi, LM.; FOX, HE. Manual de Ginecologia e Obstetrícia do Johns Hopkins. 3ª
ed. Editora Artmed: 2008.
REZENDE, J.; MONTENEGRO, C. A. B. Obstetrícia Fundamental. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006
FERNANDO FREITAS et al. Rotinas em Obstetrícia. 6ª edição - Porto Alegre: Artmed, 2011.
CHAVES NETTO, Hermógenes; SÁ, R. A. M. Obstetrícia básica. 2.ed. São Paulo: Atheneu, 2007.
MARCELO ZUGAIB. Zugaib Obstetrícia. - 3ª edição - Barueri, SP: Manole, 2016.
BRASIL. Ministério da Saúde. Atenção ao pré-natal de baixo risco. Brasília: Ministério da Saúde, 2012.
(Cadernos de Atenção Básica, 32)