UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTÍN DE AREQUIPA

FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO ACADÉMICO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

CURSO: GINECOLOGÍA

TEMA DE SEMINARIO: ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL

ALUMNOS:
MILUSKA RODRIGUEZ HUAMANI
ALIZON BRENDA, RODRIGUEZ HUANCA
MIGUEL ROQUE TUERO

TUTOR: MD. ALEXANDER CRUZ

 HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
La menstruación normal se define por la Federación Internacional de Ginecología y
Obstetricia (FIGO) como la que se produce entre los 24 y 38 días del ciclo y con una
regularidad de mes a mes ± 2 días, con una duración de entre 4 y 8 días y cuya cantidad no
afecta la calidad de vida de la mujer (cantidad 5-80 ml/ciclo) y que no le produce un cuadro
anémico (4)
La hemorragia uterina anormal crónica es el sangrado proveniente del cuerpo uterino que es
anormal en frecuencia y regularidad, duración y/o volumen, y que ha estado presente durante
la mayor parte de los 6 últimos meses (5).
La hemorragia uterina anormal aguda se distingue como un episodio de sangrado abundante
que, en opinión del médico, es de gravedad suficiente para requerir la intervención inmediata
para prevenir una mayor pérdida de sangre. Puede ocurrir en el contexto del sangrado uterino
anormal crónico o sin un antecedente (5).

Es una razón común para las mujeres de todas las edades para consultar a su ginecólogo.
El 20% de las HUA aparece en las adolescentes que no ovulan, entre los 13 y los 20 años; el
30% están presentes en la edad reproductiva, entre los 21 y 39 años, y el 50% son propias
de la menopausia, entre los 40 y los 50 años. Además, el 25% de las mujeres con pérdidas
hemáticas menstruales superiores a 80 ml tienen anemia ferropénica (4).
Esta alteración en el patrón menstrual se puede presentar de diversas maneras (6):
- Polimenorrea: periodos menstruales que son menores de 21 días.
- Oligomenorrea: periodos menstruales que son mayores de 35 días.
- Amenorrea: ausencia de menstruaciones por más de 90 días.
- Menorragia o hipermenorrea: menstruación mayor de 80 ml o por más de días.
- Metrorragia: hemorragia, mayormente abundante, no relacionada con el sangrado
menstrual.
- Sangrado de contacto/Postcoital: es el que se presenta luego del coito y se considera un
signo de cáncer cervical hasta demostrar lo contrario (5)
Sin embargo, la imprecisión para unificar los términos que hacen referencia al sangrado
uterino, llevó a la FIGO en 2011 a proponer el abandono de estos términos como menorragia
o sangrado uterino disfuncional ya que estos se han utilizado para definir tanto síntomas,
como signos y diagnósticos, lo que lleva a una gran confusión en la interpretación de la
literatura (7).
La terminología que recomienda es:
- Alteraciones de la regularidad (sangrado uterino irregular)
- Ausencia de sangrado menstrual
- Alteraciones de la cantidad (sangrado menstrual abundante, sangrado menstrual
escaso)
- Alteraciones en la duración (sangrado menstrual prolongado, sangrado menstrual
acortado)
- Sangrado irregular no menstrual.
- Sangrado fuera de la edad reproductiva.

El sangrado intermenstrual, reemplaza la palabra “metrorragia” actualmente y se define como

el que ocurre entre menstruaciones claramente definidas como cíclicas y predecibles;
comprende la ocurrencia de episodios aleatorios, así como los que se manifiestan
predeciblemente al mismo tiempo en cada ciclo (4).

CAUSAS DE LA HUA
La FIGO desarrolló un sistema de estratificación que permite clasificar las causas del
sangrado uterino anormal en dos grupos. Las entidades estructurales o orgánicas que son
identificables por medio de estudios de imagen o histopatológicos, es decir, las alteraciones
anatómicas. El otro grupo corresponde a las entidades no estructurales o funcionales, que
requieren estudios de laboratorio, pruebas hormonales o son diagnósticos de exclusión. Estos
dos grupos se denominan PALM y COEIN, siendo los acrónimos de las distintas entidades
que componen caga grupo (5).

CAUSA ESTRUCTURALES (PALM)

P: POLIPOS
Los pólipos son tumores benignos endometriales que protruyen sobre la cavidad uterina,
constituidos por un eje vascular, un componente glandular y tejido conectivo o fibromuscular
(8).
Generalmente son benignos y solo una pequeña minoría puede malignizarse o presentar una
hiperplasia atípica (1-3%) (9).
Son anomalías comunes y se presentan con más frecuencia entre los 40 y 50 años.
Los pólipos pueden ser únicos, múltiples medir milímetros o centímetros y ser sésiles o
pediculados (8).
Se ha dicho que en su crecimiento intervienen estrógeno y progesterona, por existir un
número mayor de receptores en su interior en relación con al endometrio circundante.
Entre los factores de riesgo se encuentran la edad cada vez mayor, la obesidad y el uso de
tamoxifeno (8)
Se considera que hasta un 30% podrán ser asintomáticos (10).
En pacientes con hemorragia uterina anormal su prevalencia llega a un 10-40% (10). Los
síntomas asociados, son sangrado menstrual abundante y/o intermestrual. Esta puede
provenir de roturas del epitelio superficial por inflamación crónica y fragilidad vascular o de
necrosis apical del tejido isquémico (8).
Otras manifestaciones clínicas descritas son: Infertilidad, aunque es poco frecuente, obedece
generalmente a pólipos mayores a dos centímetros; y el sangrado posterior a legrado uterino
(10).
Los principales instrumentos diagnósticos son la ETV con Doppler color, la histerosonografía
y la histeroscopía, con o sin estudios histopatológicos.
Un pólipo endometrial por ETV puede tener aspecto de un engrosamiento inespecífico del
endometrio, o de una tumoración focal hiperecogenica redonda o elongada en el interior de
la cavidad endometrial, puede presentar espacios quísticos que corresponden a glándulas
endometriales dilatadas.
Los pólipos tienen solo una arteria nutricia, en tanto que los leiomiomas por lo general reciben
irrigación de varios vasos que provienen de la capa interna del miometrio.
La histerosonografia y la histeroscopia, permiten su exacta identificación, con la primera
tienen un aspecto de tumoración intracavitaria, lisas ecógenicas con base amplia o pedículo
delgado, que resaltan por el líquido.
La histeroscopia identifica casi el total de pólipos y su ventaja es que puede identificarlos y
eliminarlos de forma simultanea. En mujeres sintomáticas, en aquellas con factores de riesgo
de transformación maligna o en aquellas en tratamiento de fertilidad la polipectomia por
histeroscopia, puede tener una mayor eficacia.
En mujeres asintomáticas, sin factores de riesgo de transformación maligna, el tratamiento
puede ser más conservador, observador y de seguimiento, ya que muchos pólipos muestran
resolución espontanea o se desvitalizan y desprenden (8).
A: ADENOMIOSIS
Se define como la presencia de restos ectópicos endometriales y estroma dentro del espesor
del miometrio. Aunque se desconocen los mecanismos que inducen esta invasión del
miometrio, es posible que estrógenos y progesterona intervengan en su génesis (8).
Es difícil precisar su prevalencia porque los resultados de la literatura varían entre el 5-70%
(9).
La adenomiosis afecta sobre todo a mujeres de 35-50 años de forma esporádica, aunque
también se ha sugerido una predisposición familiar (11).
La paridad, la edad, los traumatismos uterinos durante: una cesárea, una histeroscopia
quirúrgica, un raspado o una miomectomía; son los factores de riesgo clásicos.
El hiperestrogenismo relativo en caso de menarquia precoz, de ciclos cortos o anovulatorios,
constituye también un factor de riesgo. Por otra parte, el efecto seudoestrogénico del
tamoxifeno utilizado como tratamiento adyuvante del cáncer de mama favorecería la aparición
de la adenomiosis e incluso su reactivación en mujeres menopáusicas. Después de la
menopausia, las lesiones uterinas de adenomiosis persisten, pero dejan de ser sintomáticas
(11).
En alrededor de un tercio de los casos la adenomiosis es sintomática. Son síntomas
frecuentes: El sangrado menstrual abundante, que aparece de forma progresiva y que puede
o no acompañarse de un sangrado intermenstrual; y la dismenorrea. Es posible que las
pacientes señalen dispareunia. La intensidad de estos síntomas guarda relación con el
número de focos ectópicos y la magnitud de la invasión. (11)
Tradicionalmente, la adenomiosis se diagnostica a través de la evaluación histopatológica de
la profundidad del tejido endometrial por debajo de la interfase endometrio-miometrial de las
muestras de histerectomía. Este método tiene un valor limitado para la clasificación clínica.
Gracias a la implementación de técnicas de imagen, se han desarrollado criterios diagnósticos
con base en el ultrasonido y la resonancia magnética (5)
Hallazgos ecográficos que sugieren la presencia de adenomiosis son:
1) Ecogenicidad miometrial heterogénea difusa, estriaciones y la unión endomiometrial
indefinida.
2) Lagunas anecoicas y/o quistes.
3) Ecotextura miometrial anormal focal, bordes indefinidos.
4) Útero globular y/o asimétrico sin relación con leiomiomas
Con la aplicación del Doopler color se puede identificar vascularización difusa en el miometrio
afectado.
El tratamiento se enfoca en aliviar el dolor y la hemorragia, pero la histerectomía es el
tratamiento definitivo.

L: LEIOMIOMAS
Los leiomiomas son los tumores más frecuentes del aparato genital femenino. Son tumores
benignos fibromusculares estrógeno dependientes, originados en el miometrio, con un
estroma conjuntivo provisto de escasos vasos (9).
Se desarrollan por lo general, entre los 35 y 45 años. Otros factores de riesgo incluyen: el
origen étnico afrocaribeño, la nuliparidad y la obesidad (12)

Los leiomiomas según su localización y la dirección de su crecimiento pueden ser:

subserosos, intramurales y submucosos, pero la mayoría de veces no comprometen solo una
de las 3 capas, por lo que la FIGO elaboró la siguiente clasificación:

La mayoría de los miomas son asintomáticos, es decir no siempre su presencia explica el

sangrado uterino anormal (12).

Los síntomas más frecuentes y clásicos son el sangrado menstrual abundante, acompañado
de coágulos que puede prolongarse 10 o más días, después de lo cual puede persistir una
escasa perdida sanguínea.
La HUA aguda en la mayoría de los casos es provocada por la presencia de leiomiomas
submucosos, sobretodo en pacientes jóvenes con cuadros de anemia aguda, debido a la
ulceración y sangrados del endometrio, rotura de los plexos venosos submucosos, estasis
venosa y necrosis del polo libre del tumor.

El segundo tipo de síntoma frecuentemente hallado es el dolor pélvico. Las mujeres

portadoras de fibromas uterinos presentan más a menudo dolor pélvico no cíclico y
dispareunia. No parecen aumentar las dismenorreas (12).

La anamnesis y la exploración física permiten sugerir el diagnóstico de mioma a partir de la

presencia de los síntomas descritos y de un útero aumentado de volumen y de la palpación
de masas pélvicas móviles. Finalmente, este será realizado utilizando la ETV, la imagen
ecográfica característica consiste generalmente en una masa hipoecogenica, solida, de
contornos regulares y tamaño variable. En leiomimas intramurales de gran tamaño y en los
subserosos, la ETV puede perder sensibilidad por lo que conviene realizar una ecografía
transabdominal. El aspecto ecográfico puede variar de hipoecoico a hiperecoico según la
proporción de musculo liso o tejido conjuntivo, y el hecho que aparezca o no degeneración.
A la ecografía Doopler color, la vascularización es periférica.

La conducta terapéutica está determinada por diversos factores clínicos: edad, fertilidad
sintomatología, estado general, factores relacionados a los leiomiomas: número, tamaño,
ubicación y crecimiento exagerado. No todos los miomas deben ser tratados. Existen
situaciones donde es recomendable un control periódico (4-6 meses) con el fin de monitorizar
la evolución o buscar la estabilidad del proceso, esto en caso de leiomiomas asintomáticos.
El tratamiento quirúrgico está indicado cuando hay sintomatología, el HUA compromete el
estado general de la paciente, si el crecimiento del tumor es muy rápido, si existe alteración
secundaria como infección, necrosis, etc. O cuando el mioma determina infertilidad (8).

M: MALIGNIDAD Y PREMALIGNIDAD

Pese a que la hiperplasia atípica y la malignidad son cuadros poco comunes en pacientes en
edad reproductiva, son causas potenciales relacionados con el sangrado uterino anormal.
Debe considerarse en cualquier mujer en edad reproductiva y más en las que presenten
factores de riesgo como obesidad, nuliparidad o anovulación crónica (9).

La hiperplasia típica es de aparición frecuente. Generalmente se encuentra en pacientes con

sangrado menstrual prolongado y con una línea endometrial en el posmenstruo inmediato.
En ocasiones puede provocar anemia por HUA aguda.

Línea endometrial en la premenopausia (9):

- Menstrual: 1-4mm
- Proliferativo: 3-5mm
- Secretor: 8-12mm

CAUSAS NO ESTRUCTURALES (COEIN)

C: COAGULOPATÍA
Este concepto engloba los trastornos sistémicos de la hemostasia que pueden causar
sangrado uterino anormal. Aproximadamente el 13% de las mujeres con sangrado abundante
tiene trastornos sistémicos de la hemostasia, siendo el más frecuente la enfermedad de Von
Willebrand (cerca del 1% de la población general), y otras alteraciones de la función
plaquetaria. Con menos frecuencia se identifican deficiencias de los factores VIII y IX
(hemofilias A y B) (9).
EL 74% al 92 % de mujeres que presentan el diagnóstico de enfermedad de Von Willebrand,
presentan SUA. Estas pacientes presentan menstruaciones abundantes desde la menarca.
Además, manifiestan otros síntomas como equimosis, epistaxis o hemorragias periodontales
y hemorragia puerperal o posoperatoria (4).
Aproximadamente, el 90% de las pacientes con estas anormalidades están incluidas en un
grupo que puede ser identificado con una historia clínica bien estructurada respondiendo a
los siguientes enunciados (4):
1. Sangrado menstrual abundante desde la menarquía, con coágulos de más de 2 cm o uso
de más de 1 toalla por hora.
2.Uno de los siguientes:
a. hemorragia posparto.
b. sangrado relacionado con un procedimiento quirúrgico.
c. sangrado relacionado con un procedimiento dental.
3. Dos o más de los siguientes síntomas:
a. equimosis una o dos veces por mes
b. epistaxis una a dos veces por mes
c. sangrado frecuente de encías
d. antecedentes familiares de síntomas de sangrado.
Las pacientes que incluyan sangrado abundante desde la menarquia, un criterio de la lista 2
y 2 o más de la lista está indicado el estudio del laboratorio. La valoración inicial en estas
pacientes comprende el tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, recuento
plaquetario y tiempo de sangrado. Además de estas pruebas de detección de laboratorio, las
investigaciones más útiles para el diagnóstico son: una prueba inmunológica para la proteína
del FVW, la prueba del antígeno del FVW (FVW:Ag), una prueba funcional para el FVW, la
prueba del cofactor de ristocetina (FVW:CoR), y una prueba para la función pro coagulante
del FVIII (FVIII:C) (4).

O: TRASTORNOS OVULATORIOS
Generalmente ocurren en los extremos de edad reproductiva, adolescencia y
perimenopausia.
En el 80% al 90% de estos casos de HUA son consecuencia de una disfunción del eje
hipotálamo hipófisis-ovario, generando anovulación. Durante los ciclos anovulatorios no se
produce progesterona para estabilizar la secreción cíclica del endometrio preparado por los
estrógenos.
Muchas mujeres con anovulación padecen amenorrea varias semanas o meses seguido de
una hemorragia irregular, prolongada y abundante.
La mayoría de los trastornos ovulatorios corresponden a etiologías definidas, en su mayoría
endocrinopatías (síndrome de ovarios poliquísticos, hipotiroidismo o hipertiroidismo, diabetes
mellitus, estrés, obesidad).
En algunas circunstancias el trastorno puede ser de causa iatrogénica, causada por
esteroides gonadales o fármacos que tienen impacto en el metabolismo de la dopamina, tales
como las fenotiazinas, los antipsicóticos y los antidepresivos tricíclicos. Los antiepilépticos,
especialmente el ácido valproico, pueden causar ganancia de peso, hiperandrogenismo y
anovulación.
La insuficiencia renal grave a menudo se acompaña de amenorrea, hipoestrogenismo y
esterilidad, pero al ser sometidas a diálisis en el 80% de los casos estas pacientes presentan
menstruaciones abundantes.
En el caso de la disfunción hepática grave, se presenta la alteración menstrual en el 60% de
las pacientes, debido al importante papel del hígado en el metabolismo y la excreción de las
hormonas sexuales, y por lo tanto la disfunción hepática se acompaña de un incremento de
los estrógenos circulantes, acompañado en ocasiones de una disminución de la
concentración sérica de FSH y LH.
El hipertiroidismo y el hipotiroidismo pueden causar alteraciones menstruales que van desde
la amenorrea a una HUA. Por lo tanto, en la mayoría de las mujeres con HUA, se recomienda
determinar la TSH. Las mujeres con hipotiroidismo manifiesto suelen presentar anovulación,
amenorrea y HUA; también manifiestan defectos de la hemostasia.

Los efectos estrogénicos sin oposición consisten en: reducción del tono vascular;
estimulación de la expresión de VEGF con alteración de la angiogénesis; alteración de la
síntesis de las prostaglandinas con alta proporción de PGE versus PGF e incremento en la
producción de óxido nítrico. Todo ello origina una HUA no orgánica anovulatoria. A nivel
tisular, el endometrio proliferativo persistente se acompaña de la degradación del estroma,
mayor densidad de las arteriolas espirales y mayor dilatación e inestabilidad de los capilares
venosos. A nivel celular disminuye la disponibilidad del ácido araquidónico y se altera la
producción de prostaglandinas. Por ello, la hemorragia que acompaña la anovulación se
considera resultado de cambios en la estructura vascular endometrial y de la concentración
de prostaglandinas, así como una mayor respuesta endometrial a las prostaglandinas
vasodilatadoras (4,5, 9).

E: CAUSAS ENDOMETRIALES
Se considera que la causa primaria del sangrado es el endometrio cuando el sangrado se
presenta en un contexto de menstruaciones predecibles, cíclicas, que sugieren ovulación
normal, en ausencia de otras causas (base).
El sangrado abundante puede hacer pensar en un trastorno primario de los mecanismos
reguladores locales de la hemostasia. Esto puede deberse a deficiencia en la producción de
vasoconstrictores como endotelina y prostaglandina F2α. Otra causa podría ser la lisis
acelerada del coagulo endometrial originada por la producción aumentada de activador del
plasminógeno. Además, puede deberse a la producción aumentada local de sustancias que
promueven la vasodilatación (prostaglandina E2 y prostaciclina, NO).
Existen también otros trastornos endometriales primarios que no se presentan como
menstruaciones abundantes, sino como sangrado intermestrual o sangrados prolongados de
escasa cantidad, que traducen deficiencias en los mecanismos de reparación endometrial.
Estos trastornos pueden ser secundarios a inflamación o la infección endometrial, a
anormalidades en la respuesta inflamatoria local o las aberraciones en la vasculogénesis del
endometrio.
Al no existir pruebas para este tipo de trastornos, el diagnostico endometrial primario de HUA-
E se realiza por exclusión de otras anormalidades identificables (4,9).

I: Iatrogénico
Existen diversos mecanismos por los cuales las intervenciones médicas o dispositivos pueden
causar o contribuir al sangrado uterino anormal. La principal causa de esta categoría es el
sangrado de avanzada, y es aquel que se presenta a destiempo que ocurre durante el uso
de la terapia con esteroides gonadales.

Los estrógenos progestágenos y andrógenos, administrados por vía sistémica solos o

combinados, actúan sobre la producción hormonal actuando sobre el eje hipotálamo-
hipofisario y el ovario; además actúan de manera directa sobre el endometrio. Ciertos
anticonvulsivantes y antibióticos pueden causar la reducción de niveles hormonales
circulantes.

Los dispositivos intrauterinos, como el liberador de levonorgestrel causan sangrados

endometriales que clasifican dentro de este grupo, pueden presentar sangrado de avanzada
en los primeros seis meses de terapia.

Los sangrados asociados al uso de anticoagulantes se clasifican dentro del grupo C mientras
que los medicamentos que alteran la ovulación por interferir en el metabolismo de la
dopamina se agrupan en la categoría O (4,9).

N: No clasificado
Dentro de este grupo de causas se encuentran las que se han definido deficientemente como
causales del HUA, es decir que pueden o no contribuir al sangrado. También se incluyen las
condiciones que se han evaluado de forma deficiente o son muy raras como las
malformaciones arteriovenosas y la hipertrofia miometrial (9).

SANGRADO GENITAL ANORMAL

Cuando aparece sangrado en el área genital generalmente se piensa en un origen uterino,

pero no siempre es así y habrá que descartar origen en el tracto genital inferior, en el tracto
genital superior u otro origen extraginecológico en el área digestiva y/o urológica. Con el
diagnóstico se valorará el tratamiento oportuno y la necesidad o no de ingreso
hospitalario.14

I. RECIÉN NACIDOS
Es de observación poco frecuente y forma parte del cuadro conocido con el nombre de
crisis genital. La pérdida sanguínea es escasa, su aparición provoca alarma a la madre,
pero es un fenómeno intrascendente. Cuando ocurre, se presenta en la semana que sigue
al nacimiento y se acompaña casi siempre de tumefacción mamaria y producción de una
secreción de tipo calostral.
Su aparición fue atribuida a la supresión de los estrógenos placentarios después del parto
con el consiguiente efecto sobre la mucosa uterina fetal, pero investigaciones recientes
parecen demostrar que, como consecuencia de la caída del nivel de estrógenos, la hipófisis
responde con una brusca producción de FSH (hormona folículo estimulante) y LH (hormona
luteinizante) que, si bien es de escasa duración, resulta suficiente para estimular los ovarios
de la recién nacida, cuyos estrógenos actúan sobre el endometrio y condicionan la
hemorragia. La estimulación mamaria y la notable reacción vaginal que también la
acompaña, apoyan este parecer. Es un fenómeno intrascendente que no requiere
tratamiento.9

II. NIÑEZ

a) Etiología
En la paciente pre-menárquica, la HGA puede ser consecuencia de una infección, de una
tumoración, de un traumatismo, de abuso sexual (AS), de pubertad precoz o de una
enfermedad sistémica.15
El sarcoma botrioides es una entidad de rara presentación que puede producir sangrado
genital en la infancia, época en la cual es más frecuente, aunque puede aparecer a
cualquier edad; este tiende a formar masas voluminosas y blandas (similar a un racimo de
uvas). En niñas tiende a ser localmente invasor, se propaga a la cavidad peritoneal y puede
obstruir las vías urinarias y finalmente causar la muerte. El pronóstico es muy malo y suele
recurrirse a tratamiento quirúrgico, quimioterapia y radioterapia pero realmente con poca
utilidad.16
 b) Diagnostico
Un buen comienzo es solicitar el perfil hormonal ginecológico (PHG), con determinaciones
de LH, FSH y estradiol; ultrasonido pélvico y cultivo vaginal. Si los niveles de
gonadotropinas se encuentran elevados -hipergonadismo hipergonadotrópico-, habrá un
incremento del funcionamiento ovárico y desarrollo de pubertad precoz verdadera; por el
contrario, si las gonadotropinas se encuentran bajas, pero con altos niveles de estradiol -
hipergonadismo hipogonadotrópico-, el origen de estrógenos generalmente es un quiste
funcional que conduce al desarrollo de seudopubertad precoz. El ultrasonido pélvico permite
detectar una tumoración ovárica: si la tumoración es quística, tiene muy pocos ecos, carece
de zonas de calcificación o tabicación, en cuyo caso lo más probable es que se trate de un
quiste benigno. De lo contrario, será necesario determinar los niveles séricos de las
fracciones beta de gonadotrofina coriónica humana (b-HGC) y alfa-feto-proteína (AFP),
marcadores que se elevan en casos de tumoración maligna de ovario de células
germinales. En las niñas, la determinación de CA-125 no es de utilidad, debido a que se
trata de un marcador tumoral con mayor sensibilidad para tumores epiteliales de ovario,
infrecuentes en este grupo de edad. Se ha descrito el sangrado transvaginal en niñas con
infección por Shigella sp. o Estreptococcus del grupo A, microorganismos que se pueden
identificar mediante cultivo vaginal.15

III. PUBERTAD Y ADOLESCENCIA

a) Etiología
Las causas de HUA podrían agruparse en tres grandes grupos: orgánica, iatrogénica y
disfuncional. Las causas orgánicas incluyen enfermedades sistémicas como la enfermedad
de Von Willebrand, falla renal y lesiones del tracto reproductivo, incluyendo los tumores. Las
causas iatrogénicas incluyen la administración exógena de hormonas, la medicación no
hormonal que puede alterar las vías de la coagulación y la presencia de cuerpos extraños.
Al excluir las causas orgánicas e iatrogénicas, el resto puede ser atribuido a lo que en
general se conoce como hemorragia uterina disfuncional (HUD).17

Hemorragia uterina disfuncional (HUD)

Corresponde al primer grupo con aproximadamente el 80% del total de las HUA y es
ocasionada por desequilibrios hormonales caracterizados por anovulación y ausencia de
progesterona. Durante la adolescencia y los primeros años de vida reproductiva, la HUD
determinada por ciclos irregulares es relativamente común y se presenta en más del 50%
de los ciclos durante el primer año de la menarca; esta variabilidad es el reflejo de la
inmadurez funcional del eje hipotálamo-hipófisis-ovario. El 80% de casos se caracteriza por
anovulación y la consecuente insuficiencia o ausencia de progesterona, se presenta un
estímulo estrogénico sin oposición, que lleva a la formación de un endometrio
continuamente hiperplásico, lo cual genera una inadecuada irrigación de las arterias
espirales con la respectiva descamación en parches expresada externamente como
sangrado.
El establecimiento de ciclos menstruales regulares representa el estado final del desarrollo
ovárico y refleja la madurez completa del eje hipotálamo-hipófisis-ovario, la cual se alcanza
usualmente alrededor de los cinco años post–menarca.17
Anomalías de la hemostasia
Las metrorragias puberales son generadas hasta en el 20% de los casos como
manifestación inicial de una coagulopatía. Una cuarta parte de las pacientes con menorragia
severa (Hb < 10 g/dL) y una tercera parte de las que requieren transfusión tienen al menos
un defecto moderado de la coagulación oculto. La mayoría de las enfermedades severas de
la coagulación son diagnosticadas en etapas más tempranas de la vida por un accidente
hemorrágico y necesitan un seguimiento conjunto con los hematólogos para prevenir
sangrados masivos en las primeras menstruaciones. Cuando se realizan evaluaciones más
exhaustivas de estas pacientes, pueden encontrarse antecedentes de manifestaciones de
trastornos hemostáticos como por ejemplo la formación de hematomas o petequias ante la
presencia de traumas, además de una historia familiar o personal definida. En la
presentación clínica pueden existir grandes variaciones que van desde manchados hasta la
expulsión de abundantes coágulos. Entre los factores de la coagulación, el déficit de factor
VIII es el más frecuente.
Su diagnóstico se basa en la prolongación del tiempo de sangría y del TTP en ausencia de
trombocitopenia. Estas pruebas no tienen una sensibilidad suficiente para detectar las
formas moderadas de la enfermedad, de manera tal que solo se revelarán durante la
pubertad; por esta razón conviene solicitar pruebas más específicas como la dosificación
del antígeno del factor de Von Willebrand.17

Causas orgánicas
Son fácilmente reconocidas puesto que generan sangrados que van acompañados de
características clínicas que nos orientan a compromiso de otros sistemas específicos.
Dentro de esta clase se encuentran por ejemplo las enfermedades hepáticas o renales, que
pueden llegar a originar hasta un 7% de los sangrados anormales puberales. El
rabdomiosarcoma, llamado también botriosarcoma, es el tumor maligno vaginal más
frecuente y de mayor mortalidad. Su pronóstico ha mejorado con la quimioterapia y sobre
todo con la cirugía precoz, logrando curaciones hasta en el 85% de los casos. Los tumores
cervicovaginales como el adenocarcinoma, los tumores del seno endodérmico y los
tumores secretantes del ovario son más raros. Por último, cabe mencionar causas como
infecciones genitales altas asociadas o no a cuerpos extraños, traumas genitales y en
pacientes con vida sexual activa, complicaciones de la gestación y la anticoncepción.17
b) Diagnostico
Como en todas las áreas de la medicina, es importante obtener una historia clínica
adecuada. En el interrogatorio debe investigarse por antecedentes familiares o personales
de trastornos en la coagulación o por manifestaciones asociadas a sangrados como
gingivorragia, epistaxis, petequias y equimosis. Durante el examen físico se deben evaluar
signos de anemia y de descompensación hemodinámica asociada, como alteraciones en el
estado de conciencia, palidez mucocutánea y conjuntival, taquicardia e hipotensión arterial.
El examen ginecológico no es estrictamente necesario y podría omitirse en jóvenes
vírgenes con sangrados indoloros y sin evidencia de anemia. Sin embargo el examen físico
es indispensable para la búsqueda de causas orgánicas en las siguientes situaciones:
1. Sangrado abundante con compromiso hemodinámico.
2. Dolor pélvico.
3. Pérdida aguda de peso.
4. Adolescente mayor con actividad sexual o anticoncepción.
En los casos en que se sospeche patología obstétrica o la adolescente tenga vida sexual
activa, debe solicitarse subunidad beta de HGC. La ecografía pélvica es complementaria en
caso de sospecha de causa orgánica, como por ejemplo tumores o en todo lo relacionado
con la gestación. Las pruebas para alteraciones endocrinas están recomendadas solamente
si la historia o el examen físico orientan a dicha posibilidad.17

c) Tratamiento
Durante la adolescencia las alteraciones menstruales son disfuncionales y transitorias en la
mayoría de casos. La intervención médica usualmente se limita a explicar y tranquilizar
tanto a la madre como a la paciente, una vez se descartan alteraciones orgánicas y
hematológicas. El tratamiento puede estar dirigido al control del fenómeno agudo en los
casos de sangrado severo o puede tener como finalidad el controlar las recurrencias. Los
objetivos del tratamiento son control de la hemorragia, compensar el estado hemodinámica,
prevenir las recurrencias, prevenir futuras gestación y corregir los desórdenes asociados.17
Los estrógenos a altas dosis son el tratamiento de elección para controlar el sangrado
agudo pues promueven el crecimiento rápido del endometrio para cubrir la superficie
denudada, igualmente producen proliferación del estroma endometrial y estabilización de
los lisosomas. Otra alternativa para el control del sangrado agudo es altas dosis de
estrógenos-progestágenos presentes en los anticonceptivos orales de macro o microdosis.17
 IV. ADULTEZ
De 100 mujeres que consulta por HUA, 30 de ellas se encuentran en la edad adulta, siendo
en este grupo la causa orgánica la más importante y debiendo descartar inicialmente
patologías gestacionales como el aborto, enfermedad trofoblastica y la gestación ectópica.16
Aquí aparecen también otras entidades ginecológicas cervicales como pólipos
endocervicales, cervicitis y cáncer cervical; endometriales como pólipos endometriales y
endometritis crónicas relacionadas principalmente con el DIU y la TBC genital; miometriales
básicamente leiomiomas intramurales, submucosos y subserosos, y además
infrecuentemente sarcomas vaginales, vaginitis infecciosas, ocasionalmente químicas y
traumas de las mismas. Los miomas especialmente los submucosos e intramurales son los
que más se asocian a sangrado genital. De todas formas en este grupo etario de deben
descartar causas sistémicas.16
De otra parte hay que tener en cuenta que en algunos casos, aunque muy infrecuentemente
la causa no es orgánica, sino disfuncional dada por un cuerpo lúteo insuficiente o
persistente.16
En la paciente adulta el tratamiento se orientara hacia la causa orgánica desencadenante
que como ya se ha mencionado puede ser: gestacional, ginecológica, tumoral. Infecciosa,
inflamatoria o sistémica.16

V. PERIMENOPAUSIA
Los años que conducen a la menopausia se denominan perimenopausia. Este término
quiere decir “cerca de la menopausia”, puede durar hasta 10 años. Durante esta etapa
ocurren cambios en los niveles hormonales que pueden alterar la ovulación y causar
cambios en el ciclo menstrual.18
Durante un ciclo menstrual normal, los niveles de las hormonas estrógeno y progesterona
aumentan y disminuyen en un patrón regular. La ovulación ocurre a mediados del ciclo, sin
embargo durante la perimenopausia, los niveles hormonales no siguen este patrón
regular.18
Por consiguiente el sangrado puede ser irregular o puede tener manchas de sangre.
Algunos meses, su periodo puede durar más tiempo y ser más intenso. En otros meses
puede ser más breve y leve. La cantidad de días entre los periodos puede aumentar y
disminuir. Es posible que falte el periodo menstrual algunos meses. La Hemorragia Uterina
Disfuncional ya mencionada es una de sus principales causas.18

VI. POSTMENOPAUSIA
El sangrado uterino en la posmenopausia se refiere a cualquier sangrado uterino que se
presenta después de un año de amenorrea en la mujer en edad postmenopáusica, sin uso
de terapia hormonal.
El sangrado uterino se produce en aproximadamente 4 a 11 por ciento de las mujeres
posmenopáusicas.19
a) Etiología
La hemorragia uterina posmenopáusica por lo general es causada por atrofia del
endometrio en el 60-80%, pólipos endometriales entre 2-12%, hiperplasia endometrial entre
5-10% y tratamiento estrogénico de sustitución entre 15- 25%; sin embargo, en este grupo
son más frecuentes las neoplasias malignas, especialmente el carcinoma endometrial.19

Atrofia del endometrio

La atrofia de la vagina y endometrio es causada por hipoestrogenismo. En el útero, las
superficies de endometrio atrófico colapsadas contienen poco o nada de fluido para evitar la
friccion intracavitaria. Esto se traduce en microerosiones del epitelio superficial y una
reacción inflamatoria crónica posterior (endometritis crónica) que es propenso a sangrado
ligero o manchado. Los hallazgos de atrofia vaginal clásicos incluyen un epitelio vaginal
pálido y seco, que es suave y brillante con la pérdida de la mayor parte de rugosidad.19
Pólipos Endometriales
Generalmente los pólipos endometriales en mujeres postmenopáusicas presentan escaso
volumen de sangrado, y puede ser sólo manchado. Algunas mujeres experimentan
sangrado más abundante entre los ciclos menstruales o menorragia; y otras, presentan
hemorragia por disrupción durante la terapia hormonal.
Para las mujeres postmenopáusicas, se recomiendan la eliminación de todos los pólipos
endometriales. La polipectomía es una opción razonable para las mujeres con pólipos de>
1,5 cm, múltiples o con prolapso, o para las mujeres que son infértiles.19
Hiperplasia endometrial
La hiperplasia endometrial es un diagnóstico histológico. Se caracteriza por una
proliferación de las glándulas endometriales de tamaño y forma irregular con aumento de la
razón glándula/estroma, que se desarrolla a consecuencia de una excesiva exposición a los
estrógenos, sin oposición con progesterona, tal y como ocurre en los ciclos anovulatorios, o
cuando se administran en terapia exógena (terapia de sustitución estrogénica), o en un
aumento de la producción estrogénica en entidades clínicas como tumores ováricos
funcionantes de células de la granulosa, síndrome de ovario poliquístico y tecoma ovárico.
Aproximadamente en el 15% de pacientes postmenopáusicas con historia de hemorragia
uterina anormal, se hace diagnóstico de alguna forma de hiperplasia endometrial.19
Cáncer endometrial
Según la literatura aproximadamente un 5 a 10 por ciento de las mujeres con sangrado
vaginal después de la menopausia tienen cáncer de endometrio. Cuya incidencia se
incrementa con el aumento de la edad postmenopáusica. El cáncer genital más común en
mujeres más de 45 años de edad es el adenocarcinoma de endometrio. Reportes de
distintos autores mencionan que más del 80% de los cánceres de endometrio son
típicamente adenocarcinomas.19
b) Tratamiento
Este depende de la causa específica que lo esté generando, en caso de atrofia vaginal está
indicado el uso de cremas, anillos y tabletas vaginales, la cuales contienen diferentes dosis
de estrógenos, con el fin de mejorar los síntomas como la resequedad vaginal, disconfort
coital, pero no revierten los cambios atróficos. En presencia de hiperplasia endometrial sin
atipia, se utiliza la terapia a base de progestágenos por periodos continuos de 3- 6 meses o
cíclicos de 12 días cada mes. Cuando hay presencia de atipia se debe realizar
histerectomía con o sin salpingooferectomía. En caso de pólipos endometriales o cervicales
lo precedente es realizar la polipectomía del caso.20

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