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FECHA
NOMBRE FUNCIONARIO/A
Nº RUT
ESTAMENTO GRADO
DIRECCION REGIONAL/CCAADD/
DEPARTAMENTO/ UNIDAD
FIRMA
Nota 1: Debe señalar la utilización de las horas conforme a lo establecido en el artículo 31 de la ley
19.296.
Nota 2: Conforme a lo establecido en la ley 19.296 se debe avisar oportunamente de la utilización de
estas horas.