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ACTA

Quienes suscribimos, Dr. MENGANO DE CUAL, titular de la cedula de identidad Numero: V.-
9.999.999, CON CARGO DE de la UNIDAD MÉDICO ODONTOLÓGICA “DÓN SIMÓN RODRÍGUEZ”
– CARACAS, según Providencia Administrativa Nº 99-9999 DE FECHA 31/12/2099, actuando en
mi condición de CON CARGO DE de la Unidad Médica “Don Simón Rodríguez” de Caracas,
dejamos constancia que estando presentes las ciudadanas PRIMERA PERSONA, titular de la
cédula de identidad número V.- 8.888.888 con cargo nominal, y SEGUNDA PERSONA titular de
la cédula de identidad número V.- 7.777.777, con cargo nominal, declaramos: “Siendo las 3:30
horas de la tarde del día de hoy Miércoles 07 de Junio de 2017, encontrándonos en la Oficina
de Despacho de la Dirección Administrativa, ubicado en el piso 11 de la Unidad Médico
Odontológica “Don Simón Rodríguez” – Caracas, del IPASME, dejamos constancia que el
funcionario con cargo nominal: FULANO DE TAL, titular de la cédula de identidad número: V.-
6.666.666, CARGO NOMINAL: dejó de asistir a su Jornada laboral correspondiente al día de
hoy Miércoles 07 de Junio de 2017, sin que medie notificación alguna a través de
comunicación escrita, oral o tecnológica de su parte ni por interpuesta persona.”. Es todo,
terminó, se leyó y conforme firman…………………………………………………….........

Dr. MENGANO DE CUAL

Cualquier Cargo
UNIDAD MÉDICO ODONTOLÓGICA “DÓN SIMÓN RODRÍGUEZ” – CARACAS
PROVIDENCIA ADMINISTRATIVA Nº 99-9999 DE FECHA 31 -12 – 2099
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Primera Persona Segunda Persona

C. I. V.- 8.888.888 C. I. V.- 7.777.777
Cargo Nominal Cargo Nominal
Recibido por:
FULANO DE TAL
C. I. Nº. V.- 9.999.99

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