CONCEITOS EMERGENTES DE IMUNIDADE ADAPTATIVA NA

HANSENÍASE

INTRODUÇÃO

A hanseníase é considerada uma doença estigmatizada até hoje. Embora a

prevalência tenha caído substancialmente nas últimas décadas, sua transmissão ainda
ocorre e a doença continua sendo um grande problema de saúde pública,
especialmente em muitos países em desenvolvimento. A doença infecciosa crônica é
causada pelo Bacilo Mycobacterium leprae. A doença resulta em danos extensos à
pele, olhos, mucosa do trato respiratório superior e nervos periféricos, em alguns
casos, leva a comprometimento sensorial e motor, com deformidades e incapacidades.
Mundialmente, estima-se que entre dois e três milhões de pessoas estejam
permanentemente incapacitadas por causa da hanseníase. A Índia tem o maior número
de casos, com o Brasil em segundo e a Birmânia em terceiro. Embora o número de
casos registrados em todo o mundo tenha diminuído nas últimas duas décadas, o
número de novos casos registrados a cada ano permaneceu quase igual. Por parte dos
imunologistas, no entanto, a hanseníase ainda recebe muita atenção, principalmente
por causa da infecção pelo M. leprae, pois ele causa distintas respostas de células T
em humanos, o que se correlaciona com as manifestações clínicas. As duas formas
polares de hanseníase, conhecidas como tuberculóide (TT) e lepromatosa (LL),
apresentam ligação clínica, microbiológica e imunológica (Figura 1). A TT é
caracterizada por um menor número de lesões cutâneas, baixo número de bactérias
nas lesões e granulomas histologicamente bem formados contendo abundantes células
T CD4 +. Por outro lado, a LL é caracterizada por numerosas lesões infiltrativas da
pele, grande número de bactérias nas lesões e granulomas mal formados com menos
linfócitos. Entretanto, a maioria dos pacientes com hanseníase apresenta uma
patogênese intermediária e é classificada como tuberculóide limítrofe (BT) ou
lepromatosa limítrofe (BL). Reações hansênicas conhecidas como reações do tipo 1
(T1R) (Figura 1), são comuns nesses grupos limítrofes, que são instáveis
imunologicamente, e envolvem uma sobreregulação da resposta do hospedeiro aos
antígenos do M. leprae. Em pacientes com LL disseminada, uma reação conhecida
como eritema nodoso hansênico (ENL) ou tipo 2 (T2R), é frequente, sendo observada
em quase metade desses pacientes.

Figura 1 - O espectro da lepra: classificação de Ridley-Jopling e a relação com a

imunidade do hospedeiro. ENL, eritema nodoso hansênico ou reação de tipo 2

IMUNIDADE POLARIZADA NA LEPRA: CAUSAS POSSÍVEIS

Diversos fatores podem estar envolvidos na regulação da polarização de células T

naive recém-ativadas em células efetoras Th1 ou Th2 maduras: citocina local; a
presença de hormônios imunologicamente ativos; a dose e a via de administrao do
antígeno; o tipo de células T estimulantes de células apresentadoras de antígeno; e a
“força do sinal” do receptor de células T para o complexo MHC. O mais importante
entre estes é o ambiente de citocinas que envolve as células T recém ativadas. No
contexto da hanseníase, mudanças na expressão de citocinas em TT vs. LL,
juntamente com redes complexas de regulação de citocinas, foram evidenciadas no
local da infecção. No entanto, a questão importante é: qual desses fatores serve como
determinante inicial das respostas imunes polares ao M. leprae? Dada a relação
extremamente alta dos genomas de bacilos da lepra em todo o mundo, a diversidade
bacteriana é improvável. Isso deixa as diferentes respostas do hospedeiro como o
mecanismo mais provável.
Acredita-se que a resposta de células T polarizadas (Th1/Th2) ao M. leprae seja
um elemento crítico na patogênese da hanseníase e nas suas variadas manifestações
clínicas. A geração de células Th1 efetoras, produzindo principalmente a citocina
interferon-gama (IFN-γ), versus células Th2 efetoras, produtoras de Interleucina-4
(IL-4), foi considerada a principal responsável pelo estado de imunidade polarizado.
Durante a reação de reversão, os sítios lesionais demonstraram a presença de células T
CD4 + com um fenótipo tipo 1 polarizado. No entanto, a resposta imune manifestada
no(s) local(is) patológico(s) da hanseníase são um processo extremamente complexo,
particularmente à luz da notável heterogeneidade dos subgrupos de células T. O
enriquecimento proporcional de subconjuntos de células T seletivas, particularmente
nos locais patológicos, determina a resposta em massa das células T. O foco principal
desta revisão está na funcionalidade de vários subconjuntos de linfócitos,
relativamente infrequentes, ainda que significativos, que regulam a resposta imune
celular do hospedeiro e consequentemente a patogênese da doença. Numerosos
subconjuntos menores de linfócitos foram identificados nas últimas décadas, os quais
desempenham papéis críticos na formação da imunidade do hospedeiro por meio de
sua resposta por células T. Estes incluem células T natural killer (NKT), células T
reguladoras (Treg), células T γδ e as células B reguladoras, que foram recentemente
identificadas. Demonstrou-se que estas células exercem influências reguladoras na
geração de várias células T efetoras, tais como Th1, Th17 e Th9.
AS CÉLULAS NKT

Descritas pela primeira vez em 1987, as células NKT são um subconjunto único
de células T maduras co-expressando uma cadeia α semi-invariante do receptor de
antígeno de célula T, Vα24Jα18 (TCR), e marcadores de superfície característicos de
células NK. O TCR semi-invariante das células iNKT, reconhece glicolipídeos
ligados a moléculas CD1d monomórficas. A função mais proeminente e característica
das células NKT é a rápida e precoce produção de citocinas imuno-regulatórias, como
IL-4, IFN-γ e TNF-α, após sua ativação.
Estudos anteriores sobre a origem e a via de desenvolvimento das células iNKT,
do grupo de Taniguchi, sugeriram que as células iNKT se desenvolvem no fígado. No
entanto, outros estudos demonstraram que a maioria das células iNKT, como as
células T convencionais, são geradas no timo. A descoberta de que não apenas os
peptídeos, mas também os glicolipídios podem auxiliar no reconhecimento por células
NKT, abriu novas perspectivas no estudo do processamento e apresentação de
antígenos. A capacidade de moléculas CD1 não polimórficas, de apresentar
glicolipídeos estruturalmente diversos às células T, gerou interesse por estas
fascinantes interações lipídio-proteína. Uma vez que as células NKT exercem uma
influência sobre uma variedade de respostas imunes em camundongos, variando de
autoimunidade a tumores e infecções, um interesse significativo foi gerado para se
estudar seu papel em doenças humanas também.
Células iNKT, que possuem uma diversidade limitada de TCR, reconhecem
antígenos glicolipídicos de certas bactérias que são apresentadas por CD1d, uma
molécula não polimórfica presente no antígeno. As células T restritas a CD1 parecem
desempenhar um papel importante nas respostas imunes às micobactérias. No entanto,
os resultados de estudos em camundongos são inconsistentes. Por exemplo, apesar de
camundongos deficientes em CD1d não diferirem significativamente na
suscetibilidade ao Mycobacterium tuberculosis, as células NKT predominam na
reação granulomatosa na parede celular de preparações com M. tuberculosis e tais
granulomas não se formam em camundongos Jα2812/2 deficientes em células NKT.
Além disso, células NKT de camundongos normais respondem à infecção por
micobactérias diminuindo IL-4 e aumentando a produção de IFN-γ, mudanças que
auxiliam na resposta do hospedeiro a micobactérias, uma vez que o IFN-γ
desempenha um papel crítico na depuração de patógenos.
Estudos específicos de hanseníase com células NKT mostraram que linhagens de
células T duplamente negativas e reativas à micobactéria, derivadas de lesão cutânea
de um paciente com hanseníase, responderam a frações subcelulares de micobactérias,
na presença de células apresentadoras de antígeno (APCs) que expressam CD1. No
entanto, a fração solúvel da parede celular de lipoarabinomanana não induziu a
proliferação detectável de células T. O reconhecimento de lipoarabinomanano
purificado do M. leprae foi restringido por CD1b, e as células T lisaram monócitos
pulsados por lipoarabinomanana de maneira restrita a CD1b. A lipoarabinomanana
também induziu essas células T a secretarem grandes quantidades de IFN-γ. Ao
examinar pacientes com hanseníase, foram encontradas poucas células CD1 + nas
lesões de hanseníase LL. Em contraste, houve uma forte regulação positiva de células
CD1 + nas lesões granulomatosas de pacientes com hanseníase TT ou reação reversa.
Essas células também eram CD83 +, um marcador de células dendríticas, indicando
uma forte correlação entre a expressão de CD1 e a imunidade mediada por células na
hanseníase. Curiosamente, a administração do fator estimulador de colônias de
granulócitos-macrófagos, uma citocina que pode promover a ativação de células
dendríticas, em pacientes com hanseníase LL induziu a infiltração de células CD1 +
nas lesões. As células NKT também foram encontradas na hanseníase reativa à células
T, mas quando comparadas com os granulomas na sarcoidose cutânea, essas células
eram indetectáveis. Após estudar o TCR Vα, descobriram que todos os pacientes com
hanseníase reativa à células T mostraram um Vα reativo à células T muito restrito,
com uma forte tendência para a utilização dos segmentos Vα6 e Vα14. Dados não
publicados de nosso laboratório deram indicações claras de que as citocinas derivadas
de células NKT controlam as respostas de células T efetoras decorrentes da ativação
com antígenos lipídicos, e ajudam a ditar a resposta geral de células T e as
manifestações clínicas da doença. Todos esses estudos sugerem fortemente que as
células NKT desempenham um papel determinante na regulação dos vários tipos de
respostas imunes, como evidenciado em indivíduos afetados pela hanseníase.

AS CÉLULAS Treg

As células T reguladoras, por outro lado, são essenciais para manter a tolerância
periférica, prevenir doenças autoimunes e limitar doenças inflamatórias crônicas. No
entanto, no caso de infecções crônicas, elas também limitam esse efeito benéfico ao
suprimir a imunidade do hospedeiro. Durante uma infecção, a regulação imunológica
é o resultado da resposta do hospedeiro à infecção, em uma tentativa de manter ou
restaurar um ambiente homeostático e/ou poder ser ativamente induzido pelo
patógeno para promover a sobrevivência do patógeno, como no caso do M. leprae. A
presença de células T com atividade supressora ou anérgica, foi descoberta há muito
tempo, quando eram conhecidas como células T supressoras. Estas mesmas células
mostraram produzir IL-10 geradas in vivo durante a infecção. Recentemente,
verificou-se que existem vários subconjuntos especializados de células Treg, que
contribuem para a elaborada rede reguladora dentro do hospedeiro infectado.
Com base em sua origem, geração e mecanismo de ação, dois principais
subconjuntos de células Treg foram identificados: uma é a célula Treg CD4+CD25+
de ocorrência natural (célula Treg natural), que se desenvolve principalmente no timo
e regula as células T auto-reativas da periferia. Outras são as células Treg indutíveis,
que se desenvolvem na periferia a partir de células T CD4+ convencionais, após
exposição a sinais, como citocinas reguladoras, drogas imunossupressoras ou APCs
condicionadas por produtos microbianos. Ambos os tipos de células Treg, em virtude
de sua capacidade de controlar a intensidade das respostas efetoras, mostraram ter um
papel importante na infecção. As células Treg mediam a capacidade de supressão nas
células T, como as células Th1, Th17 e Th9, tanto por contato dependente quanto por
contato independente. Do ponto de vista funcional, as células Treg podem ser
agrupadas em quatro “modos de ação” básicos: os vários mecanismos de supressão
usados por elas incluem supressão por citocinas inibitórias, supressão por citólise,
supressão por ruptura metabólica e supressão por modulação da maturação ou função
das células dendríticas. As citocinas inibitórias, IL-10 e TGF-β, têm sido foco de
considerável atenção como mediadores da supressão induzida por células Treg.
Pensa-se que o tráfego diferencial destas células Treg para os locais doentes esteja sob
a influência da resposta da quimiocina tecidular provocada no local das lesões
lepromatosas. Acredita-se que determina a imunidade local das formas BT/TT e
BL/LL da lepra. A resposta da quimiocina tecidual no local da lepromina DTH e
lesões das várias formas de hanseníase, determina o recrutamento de células T
efetoras nos níveis lesionais em pacientes com hanseníase. Portanto, a composição do
subconjunto de células T que infiltram o(s) local(ais) com lesões, de pacientes com
hanseníase parece ser o elemento chave na decisão da imunidade local na hanseníase,
que pode ditar a manifestação clínica da doença. Alguns desses subconjuntos
demonstraram ser hierárquicos por natureza e conhecidos por exercer influência
significativa sobre as células T efetoras, e assim regular a resposta imune no(s) sítio(s)
patológico (s) de várias doenças infecciosas crônicas, incluindo a hanseníase. Estas
incluem as células Treg positivas para FoxP3, como um dos tipos de células
hierárquicas mais potentes que suprimem a função das células T efetoras com
eventual regulação da resposta imune provocada pelo hospedeiro, durante infecções
intracelulares, tais como tuberculose e leishmaniose. A apresentação excessiva de
células Treg no compartimento periférico ou mais particularmente no (s) local (ais)
patológico (s) mostrou ser de importância crítica na determinação da imunidade local,
ditando assim o resultado da doença entre pacientes que sofrem de várias formas de
tuberculose. Também na hanseníase, trabalhos sugeriram que as Tregs estão presentes
em maior número em pacientes com LL, e podem ter um papel patogênico em
pacientes com hanseníase com multiplicação bacilar descontrolada. As células Treg
CD25 + também mostraram desempenhar um papel na indiferenciação de Th1
induzida por M. leprae em LL. As Tregs induzidas por FoxP3+, que produzem a
citocina imunossupressora TGF-β, também podem regular negativamente as respostas
das células T, levando ao domínio específico do antígeno associada à LL.
 Estudos recentes revelaram que os pacientes com T2R ou ENL têm um número
significativamente menor de Treg circulantes e Treg in situ do que pacientes com T1R
e controles com concomitante aumento de citocinas pró-inflamatórias, como TNF-α e
IFN-γ, produzidas por linfócitos Th1.

AS CÉLULAS TH17

Muito recentemente, um terceiro subconjunto de células T auxiliares, células

Th17, foi identificado com base no seu perfil de produção de citocinas. Essas células
produzem IL-17A (também conhecida como IL-17), IL-17F e IL 22, citocinas
envolvidas na neutrofilia, remodelação e reparo tecidual e produção de proteínas
antimicrobianas. As células Th17 diferenciam-se em resposta às citocinas ativadoras
de STAT3, IL-6, IL-21 e IL-23, juntamente com TGF-β e IL-1β. São abundantes nas
mucosas, onde controlam infecções por bactérias e fungos patogênicos. Células T
helper da pele que produzem IL-22, mas não IL-17, também foram descritas em
humanos, e podem representar um novo subconjunto de células T com funções
efetoras distintas. Acredita-se que a diferenciação das células T CD4 + que produzem
IL 17 e IL-22 é influenciada pela composição da microbiota intestinal e pela presença
de células imunes inatas, principalmente os neutrófilos que amplificam a resposta das
células Th17.
Por muito tempo, as células Th1 foram consideradas os principais efetores em
múltiplas doenças autoimunes, enquanto as células Th2 estavam envolvidas em atopia
e asma. Nos últimos tempos, entretanto, as células Th17 foram associadas a uma
grande quantidade de doenças autoimunes e outras doenças inflamatórias em
camundongos e humanos. Muitas doenças que foram previamente associadas com
células Th1, por exemplo, encefalomielite autoimune experimental (EAE, um modelo
para esclerose múltipla), artrite induzida por colágeno, e algumas formas de colite,
mostraram ser causadas por células Th17 dependentes de IL-23 ou outros tipos de
células linfóides produtoras de IL-17. Por outro lado, defeitos no eixo de
diferenciação de células Th17 podem predispor o hospedeiro a infecções bacterianas e
fúngicas em mucosas. As células Th17 mediam sua função pró-inflamatória por (i)
recrutamento de neutrófilos, (ii) ativação de macrófagos e (iii) aumento de células
Th1 efetoras. Muito do dano inflamatório anteriormente atribuído à resposta de tipo 1
é agora considerado dependente da IL-17 e da IL-23 (a citocina responsável por
suportar a resposta Th17 in vivo).
Células CD4 + Th17 foram identificadas recentemente em casos de hanseníase
limítrofe, e também destacou sua importância em doenças infecciosas. Um conceito
persistente e muito relevante, é que um desequilíbrio entre a função das células Treg e
Th17, pode ser crítico na imunopatogênese de muitas doença. Este conceito é
destacado em um estudo sobre hanseníase, no qual a IL-10 + produzido por células
Treg em pacientes com BL/LL se correlaciona significativamente com a imunidade
polarizada destacada por IL-17 e por células T CD4 + do mesmo grupo. O bloqueio
de IL-10/TGF-β resultou na reversão da resposta imune efetora (IL-17) em BL/LL
com maior frequência de células Th17. Isso indica que, ao anular a influência das
citocinas supressoras, podemos recuperar com sucesso a resposta imune. A presença
de citocinas Th17 (IL-6, IL-17 e IL-23) in vitro resulta na redução da expressão de
FoxP3 em Tregs, levando a um possível aumento de células CD4 + produtoras de
IL-17 em BL/LL. Isto sugere ainda que a geração de células Treg específicas de
antígeno é muito dependente do ambiente das citocinas a que estão expostas. Assim,
essas células podem ser direcionadas para a reversão da resposta efetora em pacientes
BL/LL, demonstrando ser um modo importante de modulação imune, nos hospedeiros
imunocomprometidos, para recuperar a resposta imune.
Um desequilíbrio nas populações de Treg e Th17 também foi observado em
pacientes com reação à hanseníase. Estudos realizados em biópsias de pacientes com
T2R mostraram uma diminuição de Tregs e citocinas associadas a TGF-β e aumento
de células produtoras de IL-6, IL-21 e IL-17. Por outro lado, os pacientes com T1R
estão mostrando uma tendência oposta, com Tregs aumentados e IL-17 + reduzidas.
Este aumento das citocinas inflamatórias, juntamente com a regulação negativa de
Tregs, pode ser responsável pela inflamação que caracteriza as reações de T2R.
A MORTE PROGRAMADA (PD)-1 E A VIA DO LIGANTE DA MORTE
PROGRAMADA (PD-L1)

As respostas de células T durante infecções parasitárias são rigidamente

controladas por moléculas co-estimuladoras ou co-inibitórias. É bem conhecido que
as interacções entre PD-1 e o seu ligante, PD-L1, podem inibir as funções efetoras,
tais como proliferação, produção de citocinas e sobrevivência das células T,
equilibrando assim a tolerância, autoimunidade, infecção e imunopatologia. Na
infecção por M. tuberculosis, células T protetoras são geradas no hospedeiro infectado.
No entanto, a imunidade mediada por células T não erradica facilmente essas
bactérias porque elas desenvolveram estratégias eficazes para superar os mecanismos
de defesa do hospedeiro. Estudos identificaram vários genes associados à virulência e
mecanismos de sobrevivência intracelular de micobactérias. A via de sinalização
PD-1 é ativada durante a infecção persistente com vários microorganismos e contribui
para o comprometimento da imunidade protetora. Um estudo recente mostrou que o
bloqueio in vitro da sinalização da PD-1 com um anticorpo específico aumentou a
produção de IFN-γ pelas células T de pacientes com tuberculose estimuladas com o
antígeno M. tuberculosis. Em pacientes com TB pulmonar, a inibição dessa via de
sinalização resgata células T produtoras de IFN-γ (específicas para M. tuberculosis)
da apoptose. Da mesma forma, a persistência de infecções por patógenos como
Helicobacter pylori e Porphyromonas gingivalis, mostrou expressão elevada de
PD-L1 em células epiteliais gástricas e monócitos, sugerindo um potencial
envolvimento de PD-L1 na promoção de infecções crônicas.
Estudos específicos de hanseníase mostram redução na expressão das moléculas
co-estimuladoras de sinalização positiva, CD28 e CD86 nas células T, consistentes
com LL, em contraste com pacientes com TT, que exibiu maior expressão da
sinalização negativa de moléculas CD152 e PD-1. Isso pode representar um meio de
modular uma resposta imune exacerbada e evitar a imunopatologia. No entanto, outro
estudo recente em hanseníase revelou a elevada expressão de PD-1 em células T,
NKT e Células Treg e do seu ligante PD-L1 em APCs, tais como monócitos e células
B, em BL/LL, em comparação com doentes com lepra BT/TT. Os autores
demonstraram que a via PD-1/PD-L1 suprime preferencialmente o IFN-γ contra o
TNF-α em BL/LL, que é apontado como a citocina designada para gerar resposta
imune protetora no hospedeiro imunossuprimido. Este também pode ser um dos
mecanismos dependentes de contato utilizados pelas células Treg para
imunossupressão de células T efetoras. Esses achados levantam a possibilidade de que
a resposta de células T específicas para o antígeno seja prejudicada por vários
mecanismos inibitórios, permitindo assim a persistência micobacteriana.

CONCLUSÃO

No entanto, é preciso enfatizar que nenhum mecanismo único de supressão pode

explicar o tipo de anergia celular específica de M. leprae em LL. A diversidade de
mecanismos efetores característicos de NKT confere versatilidade, que é capaz de
restringir diversos tipos de respostas inflamatórias em diferentes tecidos. Da mesma
forma, tanto as células Tregs quanto as Th17 podem exercer efeitos benéficos e
patogênicos, dependendo da fisiologia do hospedeiro infectado. Outros subconjuntos
de células, como as Th9 ou as células T γδ, também foram identificados em pacientes
com hanseníase, mas seus papéis exatos não foram definidos até a data. Os
intrincados mecanismos que governam a diferenciação e as funções dessas células pró
e anti-inflamatórias ainda estão por ser entendidos e representam grandes desafios
pela frente. Portanto, em conclusão, podemos afirmar que, como observado em outras
doenças granulomatosas crônicas, as células NKT e Treg juntamente com Th17 e a
via PD-1-PD-L1 desempenham papéis cruciais no desfecho das interações
parasita-hospedeiro na hanseníase (Figura 2). Fornecer um nível balanceado de
funções para esses subconjuntos de células é a chave para alcançar um nível adequado
de controle de parasitas sem induzir imunopatologia. Este seria um objetivo
importante no manejo dessa doença infecciosa ainda desafiadora.
Figura 2 - Possíveis causas para imunidade polarizada do hospedeiro no tipo
tuberculóide (TT) versus lepromatosa (LL), questionando o paradigma bem
estabelecido de Th1-Th2. Células Natural killer T respondem incialmente produzindo
citocinas de Th1, como citocinas IFN-γ ou Th2, como interleucina-4, dependendo da
resposta da citocina no hospedeiro. Células Tregs que são predominantemente de
natureza supressora e produzem as citocinas IL-10 e TGF-β, juntamente com a
expressão aumentada de PD-1 e PD-L1 em células apresentadoras de antígeno; são
encontradas em números significativos em pacientes com hanseníase lepromatosa.
Células Th17. que produzem as citocinas IL-17 e IL-22, demonstram fenótipo
inflamatório e são, portanto, encontradas em maior número em pacientes com
hanseníase TT.