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SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ
M265i

Marc hiori, Edson


introdução à radiologia/ Edson Marchiori , Maria Lúcia de OI iveira Santos. - Rio de Janeiro
: Guanabara Koogan, 2009.
il.

Inclui índice
ISBN 978-85-277-1561-4

1. Radiologia médica. 2. Diagnóstico radioscópico. l. Santos, Maria Lúcia de Oliveira.


II. Título.

09- 11 13. COO: 6 16.0757


CDU: 616-073.5

12.03.09 13.03.09 01 1464


Edson Marchiori
Felipe von Ranke
Flávio Azeredo
Gláucia Zanetti

O estudo radiológico do tórax é largamente utilizado e INCID~NCIAS


recomendado devido a sua importância no diagnóstico das
doenças pulmonares, pl~urais, mediastinais e do arcabou- Rotina Mínima:
ço ósseo. A boa relação custo/benefício o torna o exame Póstero-anterior (PA) e Perfil
mais utilizado em muitos departamentos. A radiografia
do tórax serve também para futuras comparações com A rotina mínima para avaliação do tórax consiste na inci-
exames subseqüentes, ao fornecer dados sobre a evolução dência em póstero-anterior (PA) (Fig. 5. lA) em conjunto
da doença. Embora a radiografia de tórax não substitua a com a incidência em perfil esquerdo (Fig. 5. lB), ambas
boa história clínica e o minucioso exame físico, ela pode realizadas em posição ortostática.
demonstrar lesões não identificadas ao exame clínico ou A incidência em póstero-anterior é assim denominada
em pacientes assintomáticos. porque o feixe de raios X atravessa o paciente entrando pelo

A B
Fig. 5.1 A e B, Radiografias do tórax em póstero-anterior (A) e perfil (8). Exame radiológico normal.
30 Introdução à Radiologia

dorso, estando o filme localizado em relação com a região "raio X de tórax em PA", ou " radiografia dos pulmões", ou,
anterior do tórax. Desta forma, o filme encontra-se mais ainda, "radiografia dos campos pleuropulmonares". Esse tipo
próximo do coração e a imagem cardíaca torna-se mais fiel , de requisição subentende apenas uma incidência. O pedido
já que ocorre menos divergência do feixe de raios X. Para correto deve ser: " radiografias do tórax em PA e perfil".
evitar distorções da imagem, algumas regras precisam ser Em condições especiais outras incidências complemen-
respeitadas, tais como: (1) o tórax do paciente deve estar o tares podem ser realizadas, com indicações específicas.
mais próximo possível do filme; (2) a distância da ampola São elas:
de raios X (foco/filme) deve seguir o padrão de 1,80 m; (3) a
radiografia deve ser obtida em apnéia inspiratória máxima. Ápico-lordótica
Em pacientes muito debilitados e, portanto, impossibi-
litados de realizar a incidência em PA, pode-se realizar a A radiografia é adquirida no sentido ântero-posterior (AP).
incidência em AP, no leito. O dorso do paciente estará mais inclinando-se o paciente para trás (lordose), sobre o suporte
próximo do filme. Neste caso, o observador deve estar aten- da chapa, onde se encontra o filme. Em pacientes impossibi-
to para as distorções que podem ocorrer, tais como aumento 1itados de adotar a postura lordótica, pode-se fazer uma AP
da imagem cardíaca e horizontalização das costelas. ereta, angulando-se o feixe de raios X cefalicamente cerca
A incidência em perfil irá receber o nome do lado que de 15 a 30 graus. Esta incidência é utilizada quando existe
está em contato com o filme. Na rotina mínima do tórax necessidade de avaliar os lobos superiores, médio e língula,
tem-se como padrão o perfil esquerdo, ficando o coração evitando a superposição com estruturas ósseas do tórax su-
mais próximo do filme, minimizando as distorções de sua perior, como a clavícula e as primeiras costelas (Fig. 5.2).
imagem. O perfil direito pode ser solicitado caso haja ne-
cessidade de avaliar uma lesão encontrada do lado direito. Decúbito Lateral com Raios Horizontais
Por que é realizada a incidência em perfil?
(Incidência de Laurell) ·
Para que possam.ser avaliadas as chamadas zonas mudas
do PA, ou seja, regiões torácicas que não são visíveis no PA. Esta incidência é feita com o paciente em decúbito lateral,
São e las: região retroesternal, região retrocardíaca, seios ou seja, o seu flanco estará em contato com a mesa. O feixe
costofrênicos posteriores e regiões localizadas atrás das de raios X irá penetrar em direção paralela à mesa, estando
costelas: Sua importância está, também, na capacidade de o filme perpendicular a ela. Serve para identificar pequenos
auxiliar a localização no sentido ântero-posterior de certas derrames pleurais não localizados nas incidências em PA e
lesões, uma vez que a incidência em PA não permite a per- perfil, auxiliando a diferenciação desta lesão em relação a
cepção de profundidade. Por exemplo, nódulo localizado um espessamento pleural (processo antigo). O lado suspeito
lateralmente ao coração: está no lobo inferior ou no lobo deverá estar em contato com a mesa, permitindo que o líqui-
médio? O perfil irá esclarecer, na maioria das vezes. do "corra" para a parede lateral do hemitórax. Com a modi-
Desta fonna, o estudo do tórax em apenas uma incidência ficação da posição do paciente, o líquido também muda de
(PA) é incompleto. Ainda hoje vemos médicos solicitando posição, confirmando-se, assim, o derrame, já que o espes-

A 8
Fig. 5.2 Em A, radiografia em PA mostrando pequena opacidade no lobo superio r direito. Em B, incidência em lordótica. definindo melhor a
imagem nodular.
Estudo Radiológico do Tórax 31

Fig. 5.3 Radiografia feita em decúbito lateral direito com raios horizontais (incidência de Laurell), mostrando volumoso derrame pleural direito.

r ·

sarnento é fixo (Fig. 5.3). Outra indicação é a visualização Em condições normais, utilizando-se esta técnica é ob-
da mobilidade do conteúdo de uma cavidade (p. ex., o as- servada uma diferença de cerca de 5 a 1Ocm na altura dos
pergiloma ou bola fúngica, que é uma bola de fungos móvel diafragmas. Pode-se, com este estudo, fazer o diagnóstico
dentro de uma cavidade antiga, em geral tuberculosa). de paralisias deste músculo, de processos que reduzem a
e lasticidade pulmonar (enfisema, fibrose pulmonar etc.)
e avaliar a presença de pequenos pneumotóraces (ar na
Radiografias em Inspiração e Expiração
cavidade pleural). Nas radiografias expiradas os pneumo-
Radiografias obtidas em inspiração e expiração máximas tóraces aparecem com muito mais nitidez, pois o pulmão
aux iliam o estudo de: na expiração está menos aerado e, por~anto, mais denso,
aumentando seu contraste com o ar (Fig. 5.4). Além disso,
., Aprisionamento aéreo. a maior nitidez ocorre pelo fato de a redução do volume
'r Mobilidade dos diafragmas. pulmonar na expiração aumentar, de forma relativa, o volu-
, Expansibilidade pulmonar. me do pneumotórax. Ora, se o diafragma sobe e o pulmão

A B
Fig. 5.4 Radiografias do tórax obtidas em inspiração (A) e expiração (B), evidenciando em B pneumotórax à direita, não identificado na fase
inspiratória.
32 Introdução à Radiologia

reduz de volume, obviamente irá parecer que o pneumo-


tórax ocupa maior espaço.
Uma outra indicação seria o enfisema valvular obstru-
tivo, causado, na maioria das vezes, por um processo çle
obstrução brônquica. Este se faz em três diferentes fases:
l.ª fase - a lesão (em geral um tumor) não tem ainda ta-
manho suficiente parlt interferir na ventilação. Sabe-se que
o calibre dos brônquios varia com a fase respiratória, sendo
mais calibrosos na inspiração e reduzindo seu calibre na ex-
piração; 2.ª fase - o tumor atinge tamanho suficiente para
obstruir o brônquio na expiração, em que o calibre é menor,
mas ainda permite a entrada de ar na inspiração (calibre
maior); 3.ª fase - o tumor obstrui totalmente o brônquio,
levando a uma atelectasia. Então, na 2.ª fase, a radiografia
em expiração possui muita importância, porque mostrará
uma zona do parênquima onde o ar entrará normalmente
na inspiração (calibre maior), mas não sairá na expiração
(calibre menor), ficando, assim, retido. Na radiografia em
expiração poderá ser identificada uma zona hiperaerada,
contrastando-se com o restante do parênquima que estará
pouco aerado (enfisema valvular obstrutivo).

Radiografias Penetradas
Radiografias penetradas são obtidas com o uso de uma
quilovoltagem maior do que a habitual. Usa-se, em geral,
de 1O a 20 kV acima da quilovoltagem da radiografia de
rotina.
Esta radiografia "mais queimada" é útil na identificação
das estruturas mediastinais e na tentativa de visibilização
de estruturas através de opacidades, como, por exemplo, Fig. 5.5 Incidência em perfil com o esôfago opacificado, mostrando o
o estudo dos arcos costais na presença de derrame pleural órgão de topografia e calibre normais.
ou de massa adjacente à parede.

gão, estudando-se, então, suas relações com as estruturas


Oblíquas
adjacentes (Fig. 5.5).
Incidências oblíquas são realizadas angulando-se o pa- Radiografias do tórax com esôfago contrastado são ex-
ciente em relação ao PA ou perfil. No tórax, sua indicação tremamente úteis para o estudo do coração, devido a sua
principal é dissociar imagens encontradas no PA e perfil íntima relação com o átrio esquerdo, como será visto no
de planos vizinhos. Não há uma obliqüidade preestabele- capítulo sobre o aparelho cardiovascular. Basicamente o
cida para este estudo. Deve ser feita a angulação suficiente esôfago contrastado é utilizado para o estudo do medi a~­
para dissociar-se a estrutura em questão. É também muito tino, observando-se a relação dele com os outros órgãos
útil nos casos de traumatismos torácicos, para avaliação da deste compartimento. Pode-se diagnosticar não só afecções
\.~te.~tidade das costelas. do próprio esôfago (tumores, divertículos, megaesôfago,
varizes etc.) como, também, compressões extrínsecas (átrio
Es6fago Contrastado esquerdo, linfonodomegalias etc.).

O esôfago, em condições normais, não é visualizado, por AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE


ter densidade de partes moles, e, conseqüentemente, não
OBTENÇÃO DA RADIOGRAFIA
contrastar com as outras estruturas mediastinais que, à ex-
ceção da traquéia, têm todas a mesma densidade. Quando Antes de iniciar a análise da radiografia em busca de aJte-
se ingere um meio de contraste (bário e, em casos excep- rações, alguns parâmetros devem ser observados de forma
cionais, iodo), podemos ver um molde interno desse ór- a avaliar a qualidade das radiografias do tórax:
Estudo Rad iológico do Tórax 33

~ A identificação da radiografia (data e códigos), por Partes Moles


convenção, encontra-se à direita do paciente (esquerda
do observador), orientando o posicionamento no negatos- Podem ser observadas as mamas, em alguns casos os ma-
cópio. Obviamente o posicionamento cardíaco (à direita .milos, o músculo estemocleidomastóideo, as dobras axi-
do observador) também serve de orientação nesse senti- lares, as fossas supraclaviculares e a linha companheira
do, porém, é preciso lembrar que existem casos de situs da clavícula. Deve-se estar atento às imagens das mamas,
inversus totalis, nos quais há inversão total da topografia uma vez que na paciente mastectomizada unilateralmen-
dos órgãos. te a mama restante poderá simular hipotran sparência.
~ Rotação: o posicionamento inadequado do paciente Além disso, por tratar-se de paciente com história pato-
pode levar à rotação da imagem radiográfica e, caso isto lógica pregressa de carcinoma de mama, deve-se aten-
ocorra, podem ocorrer falhas de interpretação. Por exemplo, tar às metástases pulmonares. Cuidado especial também
uma radiografia com posicionamento rodado pode simular deve ser dado à imagem dos mamilos, presente tanto em
aumento cardíaco. A rotação é avaliada da seguinte forma: radiografias de homens como de mulheres, que podem
as extremidades mediais das clavículas devem apresentar- simular nódulos nas bases. Nas partes moles podemos
se equidistantes aos processos espinhosos vertebrais. identificar calcificações patológicas (p. ex., linfonodo s
·~ Penetração: quando a penetração do feixe de raios calcificados, cisticercose), presença de gás (abscesso,
X é adequada, não se observa a coluna torácica retrocar- enfisema subcutâneo) e aumento de partes moles (p. ex.,
díaca no PA. Na radiografia em perfil, devemos observar massa de tireóide).
o gradiente de densidade da coluna vertebral, que vai de
hipotransparente superiormente (devido à superposição de Esqueleto Torácico
estruturas mediastinais, como os grandes vasos) a hiper-
Observar as costelas, a coluna torácica, as escápulas, as
transparente inferiormente.
clavículas, o esterno e a porção proximal dos úmeros. Es-
~ Fase respiratória: a radiografia deve ser realizada no
tar atento à presença de fraturas, lesões esclerosantes ou
~nal da fase inspiratória (momento de inspiração máxima).
osteoblásticas, que levam à formação de osso, aumentando
E solicitado que o paciente encha o peito de ar e, poste-
sua densidade; ou, ainda, lesões líticas que, por estimula-
riormente, prenda a respiração (apnéia). Desta forma, as
rem a reabsorção óssea, constituem lesões com densidade
hemicúpulas frênicas localizam-se entre o 1O.º e 11.º arcos
diminuída.
costais posteriores. Caso a radiografia seja obtida na fase
As partes posteriores dos arcos costais têm aspecto
expiratória há possibilidade de erro diagnóstico. O coração
mais denso, articulam-se à coluna vertebral e possuem
irá parecer aumentado de tamanho em função da subida
concavidade inferior. As partes anteriores desaparecem
do diafragma. O pulmão, com menos ar, irá encontrar-se
na porção média ao juntarem-se às cartilagens costo-
mais denso.
condrais, possuindo concavidade superior. As costelas
~ Centraliz~ão: devem ser incluídas na radiografia de
devem ser avaliadas da seguinte forma: inicialmente os
tórax a região cervical inferior, a porção proximal dos úme-
segmentos posteriores de 1 a 12, em seguida os anterio-
ros e o abdome superior.
res e, finalmente, os laterais de um lado e em seguida do
outro lado. A contagem das costelas deve ser feita pelas
ROTEIRO PARA ANALISE DA RADIOGRAFIA costelas posteriores, por serem mais densas aos raios X,
DE TÓRAX totalizando 12. Em certas condições este número pode
A análise da radiografia deve ser realizada de fora para den- estar alterado como, por exemplo, na síndrome de Down
tro, comparando-se um hemitórax com o outro. É de fun- ( 11 costelas). As costelas podem apresentar-se bífidas
damental importância a realização de um roteiro de análise no arco anterior (costela de Lushka), também podendo
para que alterações não passem despercebidas. Sugestão ocorrer a união de arcos costais. A ocorrência de cos-
de roteiro de análise: telas cervicais pode levar à compressão da raiz neural.
Fraturas de costelas superiores podem associar-se a le-
1. Partes moles. sões aórticas e de vasos braquiocefálicos; fraturas de
2. Esqueleto torácico. costelas inferiores podem lesar órgãos abdominais. A
3. Abdome superior, cúpulas diafragmáticas e seios ausência de costela pode indicar cirurgia prévia. Fraturas
costofrênicos. consolidadas de costela podem ser indicativas de maus
4. Mediastino. tratos em crianças. Na artrite reuma~óide pode ocorrer
5. Hilos pulmonares. · reabsorção da porção distal das clavícu las. A coluna
6. Pleura. torácica e o esterno serão mais bem visualizados na in-
7. Pulmões. cidência em perfil.
34 Introdução à Radiologia

Abdome Superior, Hemicúpulas Para a melhor classificação topográfica de suas lesões,


Diafragmáticas e Seios Costofrênicos o mediastino pode ser dividido em compartimentos. Das
Em condições normais a hemicúpula frênica direita é mais várias divisões propostas pelos autores, a mais adotada é a
alta do que a esquerda, em função da presença do fígado · seguinte: mediastino superior e mediastino inferior, o qual
se divide em anterior, médio e posterior.
abaixo da primeira e do coração acima da última. As cú-
O superior se separa do inferior por uma linha imaginá-
pulas frênicas são convexas e se inserem na parede torá-
ria, traçada da junção do manúbrio com o corpo esternal
cica, formando os seios costofrênicos anterior, posterior e
até o disco intervertebral de T4-T5.
laterais. Os recessos p\eurais justapostos ao coração são lnferiormente, a face anterior do pericárdio separa o
denominados seios cardiofrênicos. Os derrames pleurais, mediastino anterior do médio, linha esta que se prolonga
por força da gravidade, tendem a se acumular nos seios pelo tronco vascular para o pescoço. O pericárdio posterior,
costofrênicos, especialmente no posterior. Uma das cúpulas continuando-se com a parede posterior da traquéia, separa
diafragmáticas pode apresentar-se anormalmente alta tanto o mediastino médio do posterior.
por redução do volume do pulmão como por paralisia do A goteira paravertebral, embora não faça parte do me-
nervo frênico homolateral. A retificação das cúpulas ocorre diastino, é estudada junto com o mediastino posterior, já que
· em condições que levam a hiperinsuflação (p. ex., enfisema suas massas têm o mesmo comportamento topográfico.
pulmonar). No perfil o hemidiafragma direito é visualiza- É também conveniente separar o mediastino superior
do inteiramente, pois contrasta com a hipertransparência em anterior e posterior, com a traquéia como divisora. O
pulmonar; já o esquerdo não pode ser visualizado em seu rnediastino é assunto de um capítulo específico (Cap. 8).
terço anterior devido à superposição de sua imagem com É importante saber que o contorno do mediastino normal
a do coração, que também tem densidade de partes moles. em PA é dado pelas seguintes estruturas: à direita, o átrio
Na radiografia em posição ortostática observa-se a bolha direito, inferiormente, e a veia cava, mais superiormente;
gástrica, que nada mais é do que ar localizado no fundo à esquerda, crossa da aorta, superiormente, tronco da arté-
gástrico. A distância entre a bolha gástrica e o pulmão de- ria pulmonar, no terço médio, e ventrículo esquerdo, infe-
ve ser menor do que 1 cm; o aumento desse espaço pode riormente. Já no perfil, seu contorno anterior é dado pelo
indicar doença gástrica (tumor de fundo gástrico com es- ventrículo direito, inferiormente, e pelos vasos da base e
pessamento de parede) ou torácica (derrame pleural infra- timo, superiormente; o posterior, pelo esôfago e ramo des-
pulmonar). No megaesôfago a bolha gástrica pode não ser cendente da aorta.
observada. O barramento do contorno diafragmático, bem
como o velamento dos seios costofrênicos e/ou cardiofrê-
Hilos Pulmonares
nicos, indicam presença de derrame pleural ou de doença
parenquimatosa. Na avaliação do abdome superior deve-se Os hilos pulmonares são anatomicamente compostos pe las
observar·as lojas hepática e esplênica, que têm densida- artérias pulmonares, brônquios e linfáticos. As veias pul-
de homogênea de partes moles. Presença de calcificações monares chegam ao coração em topografia mais baixa do
ou de coleções gasosas na " massa" desses órgãos é sinal que o hilo, num trajeto mais horizontalizado. Os brônquios
de anormalidade. Hepatomegalia, esplenomegalia, cálcu- nesta região não são vistos ao exame radiológico, e os lin-
los biliares radiopacos e outras calcificações abdominais fonodos, a menos que aumentados de tamanho, também
também podem ser observados. A presença de gás na re- não aparecem. Assim, o que compõe a imagem radio lógi ca
gião subdiafragmática pode traduzir pneumoperitônio (ar do hilo normal, na verdade, são os ramos principais das
na cavidade peritoneal , com o típico sinal do "crescente artérias pulmonares . O hilo direito é um pouco mais bai xo
infradiafragmático") ou, ainda, abscesso subfrênico. do que o esquerdo. Aumento de volume dos hilos pode se
dar tanto por dilatação das artérias pulmonares (hipertensão
Mediastino arterial pulmonar) quanto por linfonodo megalias.

Mediastino é a região anatômica compreendida entre os dois Pleura


pulmões. É uma região de estudo radiológico convencional
muito difícil, uma vez que compreende um número grande Os folhetos parietal e visceral da pleura não são visíveis e m
de estruturas (coração, vasos de base, traquéia, nervos, linfo- uma radiografia de tórax normal, já que suas imagens se mis-
nodos, esôfago etc.), praticamente todas (exceto a traquéia, turam com a densidade de partes moles da parede torácica,
que contém ar) com a mesma densidade radiológica. mediastino e diafragma. Ocasionalmente, as cissuras pleu-
Assim, nas radiografias de rotina, são vistos apenas.os rais podem estar visíveis na radiografia normal de tórax. Os
limites externos desta região, contrastados com o parên- folhetos pleurais são, porém, mai s bem identificados quando
quima pulmonar. o espaço entre eles é ocupado por algum material, seja ele ar.
Estudo Radiológico do Tórax 35

como no pneumotórax, ou líquido, como no derrame pleu- ser identificados até cerca de l ,5 cm das superfícies pleu-
ral; neste último, pode até simular pneumonia, como ocorre rais, exceto nos ápices, onde a distância pode ser de 3 cm
quando a cissura horizontal está comprometida. da pleura. Na posição ereta, os vasos do lobo superior são
Existem duas cissuras principais à direita, a oblíqua e · visualizados com calibre menor do que aqueles das bases.
a horizontal, que dividem o pulmão em três lobos, supe- Essa diferença de calibre reflete a distribuição do fluxo san-
rior, médio e inferior. À esquerda existe apenas uma, a güíneo, maior na parte inferior dos pulmões. Além disso, o
oblíqua, que divide este pulmão em dois lobos, o superior diâmetro ântero-posterior do tórax é maior inferiormente,
e o inferior. de modo que há mais vasos superpostos nas bases, acen-
Podem ocorrer variantes anatômicas e cissuras acessó- tuando a diferença aparente de calibre e número de vasos
rias podem ser observadas, criando lobos acessórios, como entre essas duas regiões.
é o caso do lobo da veia ázigo. Anatomicamente, os pulmões são divididos em lobos e
Pode, também, ocorrer ausência de cissuras, mas isto segmentos. A divisão lobar dos pulmões é dada por duas
não implica alteração na segmentação pulmonar; estudos cissuras à direita (horizontal ou menor e oblíqua ou maior),
feitos em cadáveres demonstram que as cissuras em gran- formando os lobos superior, médio e inferior. À esquerda
d~ número são incompletas e, em menor escala, são ine- existe apenas a cissura oblíqua, delimitando os lobos su-
xistente~. perior e inferior. Toma-se importante que a topografia de
cada segmento pulmonar seja exaustivamente revista nos
Pulmões livros básicos de anatomia.
É recomendado que o estudante compare os dois pul-
A análise dos pulmões é feita basicamente em busca de mões, a cada espaço intercostal, até que o tórax normal
diferenças de transparência: áreas hipotransparentes (con- seja inteiramente familiar. O conhecimento dos padrões
densação ou opacidade) e áreas hipertransparentes. A ima- da normalidade e suas variações anatômicas possibilitará,
gem normal do pulmãG é hipertransparente, com algumas então, o reconhecimento de alterações sugestivas de pro-
estrias densas que são os vasos pulmonares. Estes podem cessos patológicos.
Edson Marchiori
Maria Lúcia Santos
Flávio Azeredo
Gláucia Zanetti

PADRÃO ALVEOLAR da pleura); (3) tecido intersticial parenquimatoso (zona


parenquimatosa).
O padrão alveolar ou do espaço aéreo é caracterizado por
No processo de infiltração intersticial peribroncovascu-
opacidade homogênea, a qual pode variar, de acordo com lar, radiologicamente ocorre: ( L) borramento dos contornos
a extensão, de pequena, subsegmentar até o acometimen- brônquicos, vasculares e dos hilos pulmonares, por espes-
to de todo um pulmão. Ocorre pela ocupação do espaço samento das bainhas destas estruturas; (2) aparecimento
aéreo por outras substâncias que não o ar: exsudato nas das linhas B de Kerley logo acima dos seios costofrêni-
pneumonias; transudato nos edemas pulmonares; sangue cos. As linhas B de Kerley são linhas horizontais densas,
nas hemorragias; células neoplásicas no caso de linfoma e que medem 1,5 a 2 cm de comprimento, sendo mais bem
outros tumores; e materiais estranhos no caso de aspiração visualizadas na parte inferior do pulmão, junto aos seios
(afogamento, aspiração de óleo mineral etc.). costofrênicos, correspondendo a septos interlobulares es-
Os poros de Kohn e canais de Lambert permitem adis- pessados (Fig. 6.3). O envolvimento peribroncovascular
seminaçã9 dessas substâncias para os alvéolos adjacentes. geralmente decorre de processos de evolução rápida, como
Essas comunicações alveolares não existem entre os lobos, falência cardíaca.
já que estes são delimitados pelas cissuras lobares, imper- O espessamento do tecido subpleural pode traduzir-se
meáveis. Com a progressão da ocupação, os espaços aéreos por cissuras pulmonares e limites pleurais marcados.
individuais acometidos se superpõem, podendo levar a uma Infiltrações intersticiais parenquimatosas podem apare-
densidade uniforme do lobo ou pulmão afetado (Fig. 6.1 ). cer na forma de padrão reticular (forma de rede ou trama),
Quando ocorre essa consolidação, os brônquios em seu micronodular (forma de pequenos nódulos) e reticulono-
interior podem tornar-se visíveis, sendo então observado dular (ambas as formas) (Figs. 6.4 e 6.5).
o "broncograma aéreo", que indica acometimento do pa- As lesões reticulares têm inúmeras causas: viroses, colit-
rênquima adjacente. O brônquio, preenchido com ar, que genoses, paracoccidioidomicose, sarcoidose, asbestose etc.
possui baixa densidade, se destaca em meio à consolidação, O padrão micronodular tem um número menor de causas:
que possui densidade maior, de partes moles (Fig. 6.2). tuberculose, paracoccidioidomicose, histoplasmose, pneu-
monias virais ou por germes atípicos (p. ex., Mycoplasma).
PADRÃO INTERSTICIAL sarcoidose e silicose.
De maneira geral, no padrão intersticial, a aeração pul-
O interstício pulmonar é todo o tecido conjuntivo de sus- monar é mantida e o processo pode ser localizado ou ge-
tentação que mantém a arquitetura alveolar. Os vasos, neralizado.
brônquios e linfáticos situam-se no interstício que, dida- Vale ressaltar que combinações dos padrões alveolar e
ticamente, pode ser dividido em: ( 1) tecido inteFsticial intersticial podem ocorrer, corrio pode ser observado no
peribroncovascular (envolve vasos e brônquios); (2) te- edema pulmonar e em determinadas pneumonias, como a
cido intersticial subpleural (aderente ao fol heto visceral causada pelo Mycoplasma.
Padrões Básicos em Radiologia Torácica 37

A B

Fig. 6.1 Em A, incidência frontal (PA). Pneumonia no lobo superior direito, com ocupação do espaço aéreo. Notar a cissura horizontal delimi-
tando o processo. Em B, perfil demonstrando processo restrito ao segmento posterior do lobo superior do pulmão direito.

parênquima pulmonar adjacente a uma dessas estruturas


sofre um processo patológico em que a densidade do ar é
substituída pela de partes moles, aquele limite ou contor-
no é perdido. Essa perda de contorno é chamada de "sinal
da silhueta" (Fig. 6.6). Assim, se uma lesão (p. ex., pneu-
monia) acomete o lobo médio, poderá borrar o contorno
direito do coração. Outros exemplos:
>- Segmentos basais: borram o contorno do diafragma.
>- Língula: apaga o contorno cardíaco esquerdo.
>- Segmento anterior do lobo superior direito: altera a
aorta ascendente.
>- Segmento ápico-posterior do lobo superior esquer-
do: apaga o botão aórtico.

ATELECTASIA
Fig. 6.2 Extensas consolidações pulmonares. Padrão de ocupação al-
veolar. Observar os broncogramas aéreos à esquerda. A atelectasia é o estado de expansão incompleta de um
pulmão ou parte dele com perda do volume pulmonar, co-
labamento e redução ou ausência de ar nos alvéolos.
SINAL DA SILHUETA Constitui-se em uma lesão secundária, sendo, na reali-
dade, uma conseqüência, e não a doença em si.
Todas as linhas vistas nas radiografias (contornos) são da-
Etiologicamente, a atelectasia pode ser classificada da
das pelo contato entre duas densidades diferentes. Assim, o
seguinte maneira:
contorno cardíaco é visto pela diferença de densidade entre
as partes moles do coração e o ar pulmonar. Uma lesão in- >- Atelectasia obstrutiva:
por obstrução da luz brôn-
tratorácica que toca a borda do coração, aorta ou diafragma quica, ocasionando a absorção do ar distalmente a
poderá obliterar essa borda na radiografia. Sempre que o esta obstrução.
38 Introdução à Radiologia

A B
Fig. 6.3 Em A, pacienre com insuficiência cardíaca congestiva, apresentando aumento da área cardíaca e edema intersticial. Observar as linhas
de Kerley no detalhe (B) .

Fig. 6.4 infiltração nodular, padrão miliar (pequenos nódulos). Fig. 6.5 Infiltração reticular.

);;> Atelectasia por compressão: ocorre por proces- síndrome da angústia respiratória do recém-nasci-
so compressivo que impede a expansão pulmonar. do (membrana hialina), na síndrome do desconforto
Exemplos: pneumotórax, derrame pleural, hernia- respiratório do adulto (SDRA), na embolia pulmo-
ção abdominal para o tórax e tumores extrapulmo- nar e na pneumonite actínica.
nares volumosos. Os achados radiográficos são: diminuição devo-
);;> Atelectasia por déficit de movimentação do esquele- lume do segmento, lobo ou pulmão afetado, com
to torácico ocasionada pela restrição de movimento deslocamento de uma ou mai s cissuras interl oba-
devido à dor torácica. Exemplos: trauma, fratura de res em direção à parte atelectasiada. Os brônquios
costela, dor pleurítica. também podem estar des locados. A presença de
);;> Ate lectasia por deficiência de surfactante: essa de- "bronco grama aéreo" é incomum (Figs. 6.7. 6.8
ficiência causa colapso alveolar. É encontrada na e 6.9).
Padrões Básicos em Radiologia Torácica 39

Fig. 6.6 Perda da definição do contorno cardíaco à esquerda devido a


consolidação parenquimatosa (sinal da silhueta).

Fig. 6.8 Atelectasia do lobo superior direito com acentuado desvio da


cissura horizontal.

Fig. 6.7 Consolidação do lobo superior direito com compo nente ate-
lectásico evidenciado por elevação da cissura horizontal. Observar
também broncogramas aéreos.

~ Podem ocorrer também elevação do diafragma, des-



vio do mediastino para o lado envolvido, desloca-
mento hilar, estreitamento dos espaços intercostais e
hiperinsuflação compensatória. São possíveis gran-
des variações na opacidade causadas pela atelecta- Fig. 6.9 Perfil do tórax. Atelectasia do lobo médio.
sia, dependendo da quantidade relativa de pulmão
aerado, colabado e cheio de líquido. A opacidade
pode ser completa e homogênea quando a atelecta- LINFONODOMEGALIAS
sia envolve todo um pulmão. Tanto brônquios quan-
to o parênquima podem ficar sem ar na atelectasia A linfonodomegalia mediastinal e/ou hilar pode estar pre-
causada por obstrução. Geralmente, quando ocor- sente em processos infecciosos, neoplásicos e de outras
re desvio mediastinal, ocorre também herniação do etiologias.
pulmão oposto através da linha média do tórax. São causas de linfonodomegalia:
40 Introdução à Radiologia

~ Infecciosas: a disseminação linfática de doenças co- não-infecciosas de broncolitíase, a silicose é a mais


mo tuberculose e histoplasmose pode acarretar au- freqüente.
mento de tamanho dos linfonodos bilares e paratra-
queais, reconhecidos radiograficamente como mas- Na sarcoidose, doença granulomatosa idiopática, pode
sas mediastinais e/ou bilares. haver linfonodomegalia bilar e paratraqueal , mesmo sem
Este sinal pode ser mais proeminente do que o aco- evidências de envolvimento do parênquima pulmonar (Fig.
metimento do' parênquima. Esses linfonodos podem 6. l O). Outras vezes, a linfonodomegalia acompanha o aco-
evoluir com calcificação. A tuberculose e a histoplas- metimento parenquimatoso, como infiltração intersticial
mose estão entre as causas infecciosas mai s comuns reticulonodular.
de broncolitíase, que ocorre quando um linfonodo
calcificado erode a parede brônquica, devido aos mo- NÓDULOS
vimentos respiratórios, cardíacos ou de deglutição,
O nódulo pulmonar é uma lesão arredondada ou ovalada,
originando um trajeto fistuloso entre o linfonodo e o
de limites parcialmente precisos, com menos de 3 cm de
brônquio, e permitindo que o seu conteúdo calcifi-
diâmetro. Podem ser classificados em pequenos (aqueles
cado passe para o brônquio.
com diâmetro igual ou menor do que 1 cm) e grandes nó-
~ Tumorais: quando ocorre disseminação metastática
dulos (quando medem entre 1 e 3 cm de diâmetro).
para o pulmão por via linfática pode haver linfono-
domegalia, além de outros sinais. No caso de carci-
noma broncogênico, o tumor primário pode ser visto
Nódulo Pulmonar Solitário
no parênquima e estar associado a linfonodos bilares Cerca de 40% dos nódulos pulmonares solitários são ma-
e mediastinais aumentados, indicando estágio avan- lignos, sendo o restante, comumente, granulomas ou tu-
çado, não passível de ressecção. A linfonodomegalia mores benignos. Um nódulo deve ser avaliado quanto ao
pode ser o primeiro sinal de linfoma torácico. tamanho, forma e contorno, densidade, presença de calci-
~ Outras causas: na silicose, uma doença ocupacional, ficação ou escavação (Figs. 6.11 e 6. 12). Diversos critérios
é comum o acometimento de linfonodos torácicos, são utilizados para a distinção entre nódulos benignos e
que podem, inclusive, apresentar calcificação. Às malignos. Os mais efetivos nessa distinção são as carac-
vezes, os linfonodos são delineados por uma fina ca- terísticas da calcificação (quando existente) e a presença
mada periférica de cálcio, o que é denominado "cal- de crescimento.
cificação em casca de ovo". Obs.: dentre as causas
CRIT~RIOS DE BENIGNIDADE

~ Observação do tempo de duplicação: pelo menos 2


anos sem crescimento.
~ Presença de gordura.
~ Calcificações: puntiformes (no centro); em alvo (em
camadas concêntricas); em casca (na periferia do
nódulo); difusa; em forma de pipoca.
Obs.: A presença de contorno regular não permite clas-
sificar o nódulo corno benigno.

Quando um nódulo pulmonar tem mais de 2,5 cm de


diâmetro, não contém cálcio e tem contorno espiculado,
é suspeito de malignidade, tratando-se, provavelmente, de
um carcinoma broncogênico.
Outras causas de nódulo pulmonar solitário são: granu-
lomas, que ocorrem em doenças corno tuberculose e his-
toplasmose; abscessos pulmonares; metástase solitária; e
tumores benignos, corno o harnartoma.
No pulmão, os tumores benignos são muito mais raros
do que os malignos.
O hamartorna é o tumor pulmonar benigno mais comum.
Fig. 6.10 Linfonodomegalias hilares bilaterais e paratraqueal direita, Pode conter cartilagem, músculo, tecido conectivo fibroso,
por sarcoidose. tecido adiposo e elementos epiteliais. Sua característica é
Padrões Básicos em Radiologia Torácica 41

Fig. 6.11 A e B, Radiografias em PA (A) e perfil (B) mostrando nódulo na


base pulmonar esquerda de contorno bem definido e reg ular, com calc ifi-
A cação em pipoca em seu interior (hamartoma).

nódulos múltiplos (Fig. 6.4). Estes também devem ser ana-


li sados quanto ao tamanho, contorno, densidade, presença
de calcificação etc.
Os nódulos podem ser intersticiais ou do espaço aéreo.
Tal distinção nem sempre é fácil. É válido saber que nó-
dulos do espaço aéreo tendem a confluir, ao contrário dos
nódulos intersticiais.

Fig. 6.12 Nódulo calcificado, de conto rnos bem defi nidos à tomogra-
fia computadorizada. Observar que a densidade é seme lhante à do arco
costal.

um nódulo pulmonar solitário, geralmente arredondado ou


ovalado, bem circunscrito, podendo ser lobulado e apre-
sentar calcificação em forma de pipoca.

Pequenos Nódulos Múltiplos

Algumas doenças, como tuberculose miliar, histopl asmo-


se, pneumonias virais, silicose, sarcoidose e metástases F ig. 6.13 Metástases pulmonares. Padrão de grandes nódulos múlti-
hematogênicas, podem apresentar um padrão de pequenos plos, predominando nas metades inferiores dos pulmões.
42 Introdução à Radiologia

Grandes Nódulos Múltiplos


A principal causa são as metástases hematogênicas. Quan-
do ocorre disseminação metastática para o pulmão, geral-
mente se dá por via hematogênica. São mais freqüenie-
mente encontradas nas bases e periferia dos pulmões (Fig.
6.13). Podem apresentar-se como nódulo único (raramente)
ou nódulos múltiplos, de diferentes tamanhos e densidades.
Outras causas são embolia séptica, outras doenças infec-
ciosas (tuberculose, histoplasmose, aspergilose), granulo-
matose de Wegener etc.

MASSAS
São lesões com as mesmas características atribuídas aos
Fig. 6.15 Massas paratraqueais comprimindo a traquéia, acarretando
nódulos, porém, com mais de 3 cm de diâmetro. Massa
diminuição de seu calibre. Observar também sinais de hiperinsutlaçào
parenquimatosa com mais de 4 cm de diâmetro sugere ma- pulmonar.
lignidade (Figs. 6.14 e6. 15). Em raros casos, hamartomas
ou granulomas podem atingir esse tamanho.

ESCAVAÇÃO
Cavidades ocorrem quando uma área de necrose comu-
nica-se com uma Yia respiratória pérvia, proporcionan-
do drenagem. É importante analisar localização, limites,
espessura da parede, seu conteúdo, presença de nível lí-
quido e de lesões satélites. A incidência de Laurell pode
elucidar a presença de líquido ou bola fúngica no interior
da lesão.
Cavidades são comumente encontradas em doenças
como tuberculose, hi stoplasmose, câncer e infecções es-
tafilocócicas (Figs. 6. 16 a 6. J 8).

Fig. 6.16 Escavação em terço inferior do pulmão esquerdo com pare-


des finas, contorno nítido e regular.

Fig. 6.17 Escavação em terço superior do pulmão esquerdo com bola


Fig. 6.14 Massa no terço superior do pulmão esquerdo; observar ades- fúngica em seu interior e sinal do menisco (ar em forma de crescente
truição de arcos costais. no espaço entre a parede fina da cavidade e a bola fú ngica).
Padrões Básicos em Radiologia Torácica 43

como o hamartoma, embora o carcinoma broncogênico


possa também mostrar calcificação.
Após a cura da tuberculose primária, freqüentemente
permanece um nódulo ou parte do parênquima calcificado,
constituindo o único resíduo da doença. O nódulo calcifi-
cado do parênquima é denominado nódulo de Ghon, que se
situa mais comumente nos lobos superiores. A combinação
da opacidade primária do parênquima com calcificação dos
linfonodos regionais é denominada "complexo de Ranke" .
O foco primário do parênquima pulmonar é geralmente
único, mas pode ser múltiplo.
O hamartoma pode apresentar calcificações típicas,
em forma de pipoca. Calcificação é uma característica
incomum de tumores malignos do pulmão, porém, al-
gumas metástases, como as de sarcomas ósseos, podem
contê-la.
Calcificações linfonodais costumam ocorrer na tuber-
culose, histoplasmose, sarcoidose e silicose.
Espessamentos pleurais podem conter áreas irregulares
Fig. 6.18 Cavidade de parede espessa com nível líquido em seu inte-
rior, na base do pulmão direito (abscesso pulmonar). Observar aumen- de calcificação, cujas causas mais comuns são tuberculose
to do volume cardíaco e inversão do padrão vascular pulmonar. e asbestose (Fig. 6.20).
A calcificação em partes moles é habitualménte encon-
trada na cisticercose, nos tumores e também em linfono-
CALCIFICAÇÕES dos calcificados.
Calcificações do parênquima pulmonar em geral indicam
benignidade. Nódulos calcificados são, na maior parte das
vezes, decorrentes de doença granulomatosa, como tuber-
culose e histoplasmose (Fig. 6. 19), ou de tumores benignos,

Fig. 6.19 Nódulos de contornos regulares com calcificação no interior.


No nódulo inferior a calcificação é em forma de alvo. Fig. 6.20 Extensa calcificação pleural. Seqüela de tuberculose.
44 Introdução à Radiologia

ENFISEMA PULMONAR }> Formações bolhosas, que são pequenas áreas de pa-
redes delgadas hipertransparentes, situadas junto à
O enfisema caracteriza-se por destruição dos espaços aéreos
pleura visceral e aos septos interlobulares, mais fre-
envolvidos na troca gasosa, comprometendo bronquíolos
qüentemente nos lobos superiores.
respiratórios, duetos alveolares e alvéolos.
}> Enfisema cicatricial: observa-se presença de bolhas
Ocorre distensão permanente desses alvéolos, ruptura
de enfisema junto às áreas de fibrose da doença de
e coalescência de suas paredes, com destruição do Jeito
base.
capilar.
O tabagismo é o principal fator de risco para o desenvol-
vimento de enfisema pulmonar. Outros fatores são: expo- PNEUMOTÓRAX
sições ocupacionais, poluição do ar ambiente e deficiência O pneumotórax caracteriza-se pela presença de gás de qual-
da enzima a 1-antitripsina. quer origem no espaço pleural.
São achados radiográficos (Fig. 6 .2 1): Pode ser espontâneo, ou de natureza traumática, hiper-
}> Aumento variável do volume pulmonar. tensivo ou não.
}> Redução da expansibilidade pulmonar. O espontâneo pode ser primário, isto é, sem causa iden-
}> Rebaixamento e retificação do diafragma nas radio- tificável, freqüentemente decorrente de ruptura de bolha
grafias em PA, com obliteração dos ângulos costo- intrapleural, ou ser secundário, com acometimento do pa-
frênicos. rênquima pulmonar subjacente.
}> Achatamento ou concavidade do contorno do dia- O pneumotórax hipertensivo é uma emergência médica.
fragma na radiografia em perfil do tórax, com ângu- Ocorre devido ao vazamento de ar por ruptura da pleura ,
lo esternodiafragmático de 90° ou mais. com mecanismo valvular unidirecional. Assim, o ar pene-
}> Hiperinsuflação pulmonar compensatória. tra no espaço pleural e não sai, acumulando-sy e causando
}> Hipertransparencia generalizada ou irregular, de colabamento completo do pulmão, desvio do mediastino
acordo com a distribuição da destruição tecidual. para o lado oposto e depressão diafragmática. Quando
}> Atenuação das marcas vasculares, diminuição do de grande volume, pode levar à compressão de grandes
número e calibre dos vasos, além de vascularização vasos e causar choque por baixo débito. Quando atinge 1/3
periférica diminuída. do hemitórax, torna-se necessária a drenagem de emer-
}> Sinais de hipertensão arterial pulmonar. gência para evitar a compressão de grandes vasos.
Os traumatismos penetrantes ou não-penetrantes são a
causa da maioria dos pneumotóraces traumáticos, embora
causas iatrogênicas também estejam relacionadas. Outra
possível causa de pneumotórax é a fístula broncopleural ,
cuja etiologia mais freqüente é a tuberculose. O rompi-
mento de lesão subpleural pela tuberculose pode levar a
empiema e pneumotórax que, persistindo por longo tempo,
pode levar a espessamento pleural.
São achados radiográficos:

}> Presença de espaço aéreo radiotransparente separan-


do as pleuras parietal e visceral. Os vasos estendem-
se até a margem da pleura visceral, mas não além.
dela (Fig. 6.22).
}> A radiografia de tórax em expiração é importan-
te. Nesta incidência há aumento relativo na área do
tórax ocupada pelo pneumotórax com aumento do
contraste entre o ar hipertransparente e o pulmão ad-
jacente mais denso, o que aumenta a sensibilidade
do exame.
}> Pode aparecer associado a líquido (hidropneumotó-
rax), sendo possível, na maioria das vezes, visuali -
Fig. 6.21 Enfisema pulmonar. Hipertransparência acentuada nas bases
zar a presença de nível (Fig.' 6.23).
pulmonares com hiperinsuflação e retificação da hemicúpula frênic a }> No pneumotórax hipertensivo ocorre o desvio cio
direita. mediastino para o lado oposto (Fig. 6.24).
Padrões Básicos em Rad iologia Torácica 45

Fig. 6.24 Pneumotórax hipertensivo à di reita com desv io medi astinal


contralateral.
Fig. 6.22 Pneumotórax à direita. Observar linha marginal à parede to-
rácica lateral (pleura visceral) deli mitando ar e parênquima pulmonar.
Lateralmente a esta linha não é possível visualizar a trama vascular
periférica.
diminuição da pressão coloidosmótica capilar; (3) aumento da
permeabilidade microvascular; (4) difi culdade de drenagem
linfática pleural; (5) diminuição da pressão na superfície pleu-
ral; (6) passagem transd iafragmática de líquido peritoneal.
D ERRA ME PLEURAL A análi se do líquido pleural possibilita classifi cá-lo em
transudato ou exsudato.
Os derrames pleurais constituem a manifestação mais comum
de doença pleural. Podem ser causados por um dos seguintes );;>- Transudato: a pleura está normal e o derrame é cau-
mecanismos: ( 1) aumento da pressão hidrostática capilar; (2) sado por outras afecções, como insuficiência cardía-

A B

Fig. 6.23 A. Hidropneumotórax à direita, com colabamento do parênqu ima pulmonar e nível líquido; B, incidência de Laurell (decúbito lateral
com raios hori zontais). O líquido "corre" livremente.
46 Introdução à Radiologia

ca congestiva, cirrose hepática, síndrome nefrótica bola de Damoiseau") (Fig. 6.26), apagamento dos
etc. Pelo fato de essas doenças serem sistêmicas, o seios costofrênicos, barramento do contorno do dia-
derrame pleural transudativo costuma ser bilateral. fragma. Grandes derrames podem causar velamento
);;>- Exsudato: revela alteração da superfície pleural com total do hemitórax, com desvio do mediastino para o
aumento da permeabilidade ou diminuição da dre- lado oposto.
nagem linfática em conseqüência de uma inflama- );;>- Interlobares: resultam do acúmulo de líquido nas
ção ou condiçãô maligna. Neste caso é necessário cissuras, sendo mais freqüentes na horizontal. Assu-
prosseguir a investigação com outros procedimentos mem caracteristicamente uma opacidade homogê-
para elucidar a causa subjacente. nea de forma biconvexa, esférica ou elíptica, afilan-
do-se em suas extrem i.dades.
São achados radiográficos: em condições normais exis-
);;>- Subpulmonares: podem passar despercebidos, pois
tem cerca de l O a 15 mi de líquido entre as pleuras parietal e
moldam-se à superfície diafragmática. Sua identifi-
visceral. O líquido primeiramente acumula-se por gravida-
cação deve ser feita pela presença do sinal do hemi-
de no seio costofrênico posterior (Fig. 6.25). Desse modo,
diafragma elevado. Quando bilaterais, o diagnóstico
pequenos derrames podem ser vistos apenas na incidência
pode ser difícil. A medida da distância entre a face
de perfil ou, ainda, em decúbito lateral com raios horizon-
superior do diafragma esquerdo e a bolha gástrica
tais (Laurell). Nesta última incidência torna-se possível
pode aj udar (não deve ser maior do que 1 cm).
detectar derrames pleurais de volumes tão pequenos quanto
);;>- Laminares: são pequenos e podem ser confundidos
50 mi de líquido. Na radiografia de tórax em PA é neces-
com espessamento pleural residual. Neste caso, a in-
sário um acúmulo de pelo menos 200 mi de líquido pleu-
cidência de Laurell pode ser útil, visto que o líquido
ral para causar velamento dos seios costofrênicos laterais,
"correrá" devido à força da gravidade.
sendo que, às vezes, 300 mi de líquido pleural podem não
);;>- Loculados: são acúmulos de líquido pleural nas cis-
causar velamento desses seios. Grandes derrames pleurais
suras ou entre as camadas parietal e visceral da pleu-
podem passar despêrcebidos em uma radiografia de tórax
ra quando estas se encontram parcialmente aderidas.
em AP em decúbito dorsal, pois o líquido espalha-se pelas
Neste caso, geralmente são necessários outros mé-
regiões posteriores, podendo não ser visualizado.
todos para o diagnóstico, como ultra-sonografia ou
Os derrames podem ser:
tomografia computadorizada.
);;>- Livres: causam geralmente opacidades delimitadas );;>- Outros sinais geralmente encontrados são: opacida-
internamente por uma linha curva (si nal da "pará- de indistinta em um hemitórax com preservação da

Fig. 6.26 Derrame pleural à esquerda com obliteração do seio costofr.!-


Fig. 6.25 Derrame pleural obliterando o seio costofrênico posterior. nico e imagem parabólica típica (parábola de Damoiseau).
Padrões Básicos em Radiologia Torácica 47

trama vascular, silhueta do diafragma de difícil dis-


tinção, espessamento de cissuras e alargamento de
tecidos moles parietais.
}> Empiema pleural é o acúmulo de líquido denso, es- .
pesso e purulento no espaço pleural. Esse material
pode ser imóvel ou mover-se minimamente com o
decúbito. •

O derrame pleural pode ser estudado também pela ultra-


sonografia que, inclusive, é útil para orientar o procedimen-
to de punção/drenagem.

Hemotórax

O hemotórax ocorre comumente como conseqüência de


traumatismo; outras causas menos freqüentes são coagu-
lopatias, doenças vasculares e iatrogenia.
A radiografia de tórax mostra, geralmente, um der-
rame pleural sem características típicas. Loculações e
corpos de fibrina formam-se pela coagulação do sangue
no espaço pleural. Tais massas de fibrina são geralmente Fig. 6.27 Hemitórax opaco à direita com redução de volume (atelec-
solitárias, ovais ou esféricas, homogêneas, bem circuns- tasia).
critas e localizadas nas bases pulmonares, medindo, na
maioria das vezes, menos de 4 cm de diâmetro. A drena-
gem pleural é necessária para evitar espessamento pleural
}> Pulmão destruído por processo inflamatório (p. ex.,
(fibrotórax). O paquipleuris é uma lesão res idual, deter-
tuberculose). Pesquisar história de doença inflama-
minada pelo espessamento fibroso dos folhetos parietal
tória crônica.
e visceral. Pode ser seguido de calcificação (paquipleuris
calcificado).
Obs.: Embora os outros sinais de redução volumétrica
sejam válidos (aproximação dos arcos costais, elevação
HEMITÓRAX OPACO da hemicúpula frênica etc.), o principal sinal é a posição
Denomina-se sindromicamente hemitórax opaco o ve- do mediastino.
iamente de.U'm hemitórax. Uma série de afecções pode São causas de hemitórax opaco com AUMENTO devo-
ocasioná-lo e, para o diagnóstico diferencial, torna-se im- lume:
portante avaliar o volume do hemitórax lesado. Algumas
}> Volumoso derrame pleural. É a grande causa.
causas aumentam este volume, outras o mantêm e outras,
}> Tumor ocupando todo o hemitórax. Raro. Quando
ainda, o reduzem. acontece, é geralmente em crianças.
São causas de hemitórax opaco com REDUÇÃO volu-
métrica: São causas de hemitórax opaco com volume MANTI-
DO:
}> Atelectasia total. Obstrução do brônquio principal.
Mais comumente causada por tumor ou corpo estra- }> Associação de atelectasia com derrame pleural. De-
nho (Fig. 6.27). ve tratar-se de um câncer brônquico. É a causa mais
}> Pneumectomia (retirada cirúrgica do pulmão). Pro- comum.
curar sinais de toracoplastia. }> Pneumonia acometendo todo o pulmão. É pouco
}> Agenesia de pulmão. O pulmão contralateral é vica- freqüente. Quando acontece, em geral tem bronco-
riante. grama aéreo.
Edson Marchiori
Rosana Rodrigues
Alberto Vianna
Gláucia Zanetti

INTRODUÇÃO pulmão, que demonstra melhor a anatomia e as alterações


do parênquima pulmonar; e j anela de medic;i.stino, na qual
Apresentada na década de 1970, a tomografia computa- há destaque das.estruturas com densidade de partes moles,
dorizada do tórax·tem como vantagens sobre a radiologia sendo possível diferenciar tecido adiposo, líquidos, calci-
convencional a ausência de sobreposição de imagens, me- ficações e estruturas vasculares.
lhor resolução espacial e maior di scriminação de densi-
dades, as quais podem ser medidas em valores numéricos
DOSE DE RADIAÇÃO
(unidades Hounsfield).
Em meados dos anos 1980 foi desenvolvida a tomogra- A tomografia computadorizada é considerada um método
fia computadorizada de alta resolução (TCAR), tornando diagnóstico com dose de radiação relativamente alta. Exi ste
possíveis aquisições de imagens detalhadas, próximas à grande divergência na literatura quanto às doses às quais
anatomia microscópica. As alterações observadas na TCAR são expostos os pacientes submetidos a TC convencional ,
refletem. ...,as mudanças morfológicas das doenças com fide- TC helicoidal e TCAR .
dignidade maior do que a observada na radiografia simples A dose de radiação medida na pele em uma TC conven-
ou na tomografia convencional, sendo fundamentais para cional é cerca de 100 vezes maior do que a observada em
o estudo das doenças intersticiais difusas. uma radiografia simples. No entanto, a dose de radiação as-
sociada à TC helicoidal e à TCAR é potencialmente inferior
DADOS TÉCNICOS à utilizada na TC convencional. Mesmo a TCAR realizada
com intervalos de 10 mm tem dose de radiação efetiva me-
As imagens são adquiridas no plano transversal, com o nor do que a TC convencional. Entretanto, a TCAR utiliza
paciente em posição supina. Eventualmente, torna-se ne- técnicas e protocolos muito variados. A TCAR utilizan90
cessária a aquisição de cortes com o paciente em decúbito técnica com baixa dose de radiação (baixo mAs) reduz
ventral, para melhor avaliação das porções posteriores do ainda mais a exposição (cerca de 20%) e produz imagens
parênquima (áreas gravidade-dependentes). com qualidade satisfatória. Esta técnica deve ser utilizada
As aquisições são feitas em apnéia e em inspiração má- em mulheres jovens, visando minimizar a irradiação sobre
xima, o que reduz os artefatos de movimento e permite me- as mamas, e em crianças.
lhor avaliação do parênquima pulmonar. Entretanto, quan-
do houver suspeita de aprisionamento aéreo, imagens em PRINCIPAIS PADRÕES
expiração devem ser adquiridas adicionalmente. RADIOLÓGICOS NA TCAR
Para melhor avaliação das imagens utiliza-se, ainda, o
recurso conhecido como "janelamento", que permite alte- O diagnóstico de doença pulmonar difusa por meio da
rar o contraste entre as estruturas estudadas. Na tomogra- TCAR é baseado na detecção e no reconhecimento de
fia do tórax utilizam-se dois ajustes de janela: janela de achados anormais específicos. Essas anormalidades dopa-
Padrões Básicos na Tomog rafia de Alta Resolução 49

rênquima pulmonar podem ser divididas em seis padrões:


septal, cístico, nodular, em vidro fosco, consolidação e
reticular.
A correta caracterização do padrão de infiltração e de
sua di stribuição anatômica permite, na maioria dos casos,
o diagnóstico de doenças pulmonares difusas, prescindin-
do, por vezes, de biópsia pulmonar.

Padrão Septal
(Espessamento do Interstício lnterlobular)
No pulmão sadio, apenas alguns poucos septos interlobu-
lares são observados na TCAR. O padrão septal resulta do
espessamento de septos interlobulares, os quais aparecem,
então, como opacidades lineares, medi.ndo cerca de 2 cm.
Na periferia estas opacidades têm distribuição perpendi- Fig. 7.2 Padrão cístico (linfangioliomiomatose).
cular e contínua à superfície pleural ; nas porções centrais
formam imagens poligonais. Principais causas: edema, in-
filtração celular ou fibrose. O espessamento dos septos
pode ser: (1 ) liso, como no edema pulmonar hidrostático mento e bronquiectasias císticas também são exemplos de
e na linfangite carcinomatosa; (2) nodular, na sarcoido- lesões císticas, poré m possuem características de imagem
se e também na linfangite carcinomatosa; e (3) irregular, que permitem o diagnóstico diferencial.
traduzindo geralmente fib.rose. Se a alteração pulmonar
predominante for o padrão septal , as hipóteses de edema Padrão Nodular
pulmonar hidrostático e linfangite carcinomatosa tornam- Padrão nodular refere-se à presença de múltiplas opacida-
se prováveis (Fig. 7.1). des arredondadas, com densidade de partes moles, meno-
res que l cm. A diferenciação de nódulos do interstício e
Padrão Cístico do espaço aéreo pode ser difícil , mesmo com a TCAR. A
distribuição no parênquima pulmonar é o dado de imagem
Cistos pulmonares na TCAR refere m-se a espaços arre-
de maior valor no diagnóstico diferencial das doenças que
dondados contendo ar, com paredes bem definidas , mas
se apresentam com padrão nodular. Pode ser classificado,
sem enfisema pulmonar associado. Histiocitose de células
quanto à sua distribuição, em perilinfático, centrolobular
de Langerhan s, linfangioliomiomatose, pneumonia inters-
ou randômico.
ticial linfocítica e pneumocistose são doenças que cursam
As doenças com distribuição perilinfática caracterizam-
com lesões císticas de paredes finas (Fi g. 7.2). Faveola-
se, na TCAR, por pequenos nódulos que predominam em
relação ao interstício peribroncovascular, aos septos in-
terlobulares e às regiões subpleurais. Nódulos subpleurais
são mais facilmente observados em relação às c issuras.
Este padrão de distribuição é encontrado freq üentemente
na sarcoidose, na silicose e na linfangite carcinomatosa.
Na sarcoidose e na silicose os nód ulos envolvem principal-
mente as regiões peri-hilares nos terços médio e superior
dos pulmões (Fig. 7.3).
Nódulos centrolobulares podem refletir anormalidades
tanto do interstício quanto do espaço aéreo. Podem ter ate-
nuação de vidro fosco ou densidade de partes moles, limites
bem ou mal definidos e ser isolados ou agrupados (aspecto
de roseta). Na TCAR, a distribuição centrolobular pode ser
reconhecida pela presença de nódulos a poucos milímetros
da pleura, septos interlobulares, brônquios ou grandes va-
Fig. 7.1 Padrão septal com espessamento do interstício interlobular sos sem, no entanto, tocá-los. Preenchimento bronquiolar
(linfangite carcinomatosa). pode ser observado e m associação aos nódulos, represen-
50 Introdução à Radiologia

Fig. 7.5 Nódulos randômicos (tuberculose miliar).

O padrão randôrnico caracteriza-se pela presença de pe-


quenos nódulos distribuídos aleatoriamente em relação ao
lóbulo secundário. Na TCAR, observam-se nódulos disse-
Fig. 7.3 Nódulos perilinfáticos (sarcoidose). minados uniformemente pelos pulmões, sem respeitar as
estruturas anatômicas. O envolvimento pulmonar tende a
ser bilateral e simétrico. Doenças que se disseminam por
via hematogênica e que cursam com nódulos pulmonares
tando impactação de bronquíolos centrolobulares, o que
apresentam padrão randôrnico de distribuição. Exemplos:
indica disseminação endobrônquica da doença. Pneumonite
metástases e doenças granulomatosas miliares, principal-
por hipersensibilidade, silicose, bronquiolites infecciosas,
mente tuberculose e histoplasmose (Fig. 7.5).
broncopneumonias, tuberculose e histoplasmose são exem-
plos de doenças que cursam com nódulos de distribuição
centrolobular (Fig. 7.4). Opacidade em Vidro Fosco
Opacidade em vidro fosco significa discreto aumento da
atenuação do parênquima pulmonar, com preservação dos
contornos vascul::rres e das paredes brônquicas (Fig. 7.6).
Se houver obscurecimento dos vasos, utiliza-se o termo
consolidação. Opacidade em vidro fosco pode ser causada
pelo preenchimento parcial do espaço aéreo, espessamento
dos septos alveolares ou colapso parcial dos alvéolos, com-
binados ou isoladamente. Este padrão pode apresentar-se
associado a reticulação. O aumento do volume sangüíneo
capilar e a expiração normal podem ser causas de atenua-
ção em vidro fosco. É o padrão mais inespecífico de todps
e o diagnóstico diferencial das diversas doenças só pode
ser feito mediante correlação com os dados clínicos e la-
boratoriais.
Havendo faveolamento e bronquiectasias nas áreas de
opacidade em vidro fosco, deve-se considerar o diagnóstico
diferencial das doenças que se caracterizam por fibrose. No
entanto, se áreas de atenuação em vidro fosco estiverem
associadas a espessamento intra ou interlobular, considerar
o diagnóstico diferencial de pavimentação em mosaico.
Opacidade em vidro fosco como único achado necessita
ser avaliada conforme o padrão de distribuição, que pode
Fig. 7.4 Nódulos centrolobulares (silicose). ser periférico ou difuso.
Padrões Básicos na Tomografia de Alta Resolução 51

Fig. 7.8 Reticulação intralobular (proteinose alveolar).

Fig. 7.6 Opacidades em vidro fosco (pneumocistose).


a outro padrão, deve-se utilizar o diagnóstico diferencial
da outra alteração, pois consolidação é um padrão muito
Consolidação do Espaço Aéreo inespecífico.

Consolidação do espaço aéreo refere-se a um aumento na


Padrão Reticular (Espessamel')to
atenuação do parênquima pulmonar que obscurece o contor-
no das estruturas vasculares e das paredes das vias respirató- do Interstício lntralobular)
rias (Fig. 7. 7). Broncogramas aéreos podem estar presentes. As opacidades lineares que se encontram entrelaçadas e
Em geral, consolidação representa preenchimento do espaço separadas entre si por alguns milímetros são a tradução
alveolar (por líquido, células ou outros materiais), mas tam- do espessamento do interstício intralobular, configurando
bém pode ser observada em doenças intersticiais extensas. um aspecto de rede, originando os termos reticular e reti-
O diagnóstico diferencial se sobrepõe ao da opacidade em culação (Fig. 7 .8).
vidro fosco, sendo que, em muitas doenças, estes padrões Essas opacidades lineares intralobulares são observa-
estão associados. Pode ainda estar associada a nódulos do das principalmente em doenças crônicas que evoluem
espaço aéreo, podendo significar confluência destes. com fibrose, a qual leva à distorção da arquitetura do pa-
Se a consolidação não estiver associada a outros pa- rênquima e à dilatação dos brônquios (bronquiectasias)
drões, deve-s'e caracterizar seu tipo de distribuição em lo- e bronquíolos (bronquiolectas ias) de tração. Estes são
bar, difuso, subpleural ou focal. Quando estiver associada ac hados clássicos na fibrose pulmonar idiopática (FPI),
na pneumonite por hipersensibilidade, na asbestose e na
sarcoidose.
Na FPI a reticulação e o faveolamento comprometem
preferencialmente a periferia dos lobos inferiores; na sar-
coidose, as alterações fibróticas são mais evidentes ao lon-
go do eixo peribroncovascular.
O padrão reticular também pode ser encontrado em
algumas condições agudas, dentre elas pneumonia virai,
pneumocistose, hemorragia e edema pulmonares, sendo
liso o aspecto das opacidades lineares intralobulares. Nes-
ses casos, a associação com o espessamento interlobular
é muito freqüente.

TIPOS DE DISTRIBUIÇÃO DAS


ANORMALIDADES P~LMONARES
A correta definição da distribuição das anormalidades no
Fig. 7.7 Consolidação parenquimatosa (linfoma). parênquima pulmonar é de grande importância na avalia-
52 Introdução à Radiologia

ção da doença pulmonar difusa. Apesar de não ser um dado Tabela 7.2 Doenças pulmonares que freqüentemente têm
específico, contribui para estreitar o diagnóstico diferencial distribuição preferencial central ou periférica
significativamente (Tabelas 7 .1 e 7 .2).
Predomínio central
A TCAR, pela sua capacidade de detecção e caracteri-
Predomínio periférico (peribroncovascular)
zação das anormalidades pulmonares, tomou-se o princi-
pal método de imagem na investigação das pneumopatias Fibrose pulmonar idiopática Sarcoidose
Asbestose Linfangite carcinomatosa
Pneumonia eosinofílica Sarcoma de Kaposi
Doença vascular do colágeno Edema pulmonar
Tabela 7.1 Doenças pulmonares que freqüentemente têm
Pneumonia criptogênica em
distribuição preferencial cranial ou caudal
organização
Predomínio nos Predomínio nos
lobos superiores (cranial) lobos inferiores (caudal)

Sarcoidose Fibrose pulmonar idiopática difusas. Porém, a análise isolada da TCAR apresenta baixa
Silicose Asbestose acurácia, sendo o diagnóstico de doença pulmonar difusa
Pneumonia eosinofílica Doença vascular do colágeno feito corretamente em apenas 36% dos casos. Quando há
Histiocitose de células de correlação com a radiografia simples, dados clínicos e labo-
Langerhans ratoriais, a acurácia da TCAR aumenta consideravelmente,
Pneumonite por de modo que o diagnóstico pode ser feito com alto grau de
hipersensibilidade
confiança em até cerca de 85% dos casos.
Edson Marchiori
Maria Lúcia Santos
Alair Santos
Domenico Capone

INTRODUÇÃO ázigos, infra-ázigos, supra-aórtica, infra-aórtica e bilares


direita e esquerda. .
O mediastino é uma região anatômica situada entre os dois A terceira classificação é a mais utilizada e tem sido
pulmões e se estende do esterno aos corpos vertebrais ân- adotada universalmente. De acordo com esta classificação,
tero-posteriormente, tendo como limite superior a abertura
o mediastino é dividido em regiões anterior, média e poste-
torácica, ao nível da sétima vértebra cervical, inferiormente rior, tendo como referência o coração situado na região mé-
o diafragma e, lateralmente, os bilos pulmonares e folhetos dia. O mediastino anterior compreende a região delimitada
pleurais. Dentre as suas funções estão manter o equilíbrio pela face interna do esterno, anterior ao coração e vasos
anátomo-funcional dos hemitóraces por meio do isolamen- braquiocefálicos. Estende-se do opérculo torácico ao dia-
to e amortecimento de suas estruturas ; criar mecanismos fragma. As principais estruturas deste compartimento são
para que o sistema respiratório propicie adequadamente representadas pelo timo, tecido fibroadiposo, linfonodos,
o afluxo de sangue (na inspiração) e o aumento do débito extensão subestemal da tireóide e paratireóide. O medias-
cardíaco (na.e3piração); além das funções de defesa, dadas tino médio compreende a região que contém o coração e
por estruturas como os linfonodos. pericárdio. As principais estruturas deste compartimento

DIVISÃO
A fim de facilitar o agrupamento de tumores e doenças de
acordo com o local e seu sítio de origem, o mediastino é
dividido em compartimentos. Destacam-se aqui três das
classificações propostas: a primeira divide o mediastino em
andares superior e inferior, tendo como ponto de referên-
cia uma linha imaginária horizontal que se origina ao nível
da quarta vértebra dorsal e se dirige ao manúbrio. O andar
inferior, por sua vez, é subdividido em compartimentos
anterior, médio e posterior, tendo como centro referencial
o coração (Fig. 8.1 ).
A segunda classificação, proposta por Heitzman, embora
permita localizar com mais precisão as lesões, tem valor
clínico pouco prático, não sendo usada corriqueiramente. Compartimentos Compartimentos
É, na verdade, uma classificação radiológica, dividindo anatômicos do cirúrgicos do
mediastino mediastino
o mediastino em sete regiões, tendo como referência os
grandes vasos. São elas: mediastino anterior, regiões supra- Fig. 8.1 Esquema da divisão do mediastino.
54 Introdução à Radiologia

são estruturas vasculares, representadas pelas porções as- vas e cistos extra-intestinais (duplicação do esôfago, por
cendente e transversal da aorta, vasos braquiocefálicos, veia exemplo). As lesões do mediastino podem ser metastáticas,
cava e ramos principais das artérias e veias pulmonares. como por exemplo o aumento dos linfonodos mediastinais
Contém também a traquéia, brônquios principais, linfono- no câncer do pulmão, rim, testículo e de cabeça e pesco-
dos e os nervos frênico e vago. O mediastino posterior é ço. Os linfonodos hilares podem ser comprometidos, uni
limitado anteriormente pelo coração e traquéia e posterior- ou bilateral mente, por tumores primários ou metastáticos,
mente pela coluna dorsal, incluindo a goteira vertebral. As doenças granulomatosas, inflamatórias e/ou infecciosas.
principais estruturas contidas nesta região são representa- A correlação com os dados clínicos favorece em muito o
das pela porção descendente da aorta, esôfago, veias ázi- diagnóstico.
gos e hemiázigos, dueto torácico, cadeia simpática, porção
inferior do nervo vago, linfonodos e tecido adiposo. DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

CLINICA O mediastino é uma região de difícil avaliação pelo estudo


radiológico convencional, uma vez que compreende um
Os sintomas provocados pela existência de massa mediasti- grande número de estruturas, praticamente todas com a
. nal estão diretamente relacionados à invasão ou à compres- mesma densidade radiológica, com a exceção da traquéia,
são das estruturas vizinhas. Dentre eles estão dor torácica, que contém ar. Assim, o que é visto na radiografia de tórax
tosse, dispnéia, rouquidão (por lesão no nervo laríngeo), são apenas os limites externos desta região, contrastados
disfagia, odinofagia, síndrome da veia cava superior e sin- com o parênquima pulmonar.
tomas de compressão medular. A rotina de investigação diagnóstica das doenças do me-
Mais de 80% dessas massas são descobertas incidentais, diastino foi completamente modificada com o advento da
demonstrando, portanto, caráter benigno. Porém, cerca de tomografia comp1,1tadorizada (TC). Exames contrastados
30% delas são tumores malignos que podem cursar com como cavografia, linfografia e aortografia só raramente são
poucos sintomas. Apenas 10% das lesões mediastinais são indicados. Outros, também invasivos e desconfortávei s para
de origem vascular. As lesões mais freqüentes no adulto os pacientes, como o pneumotórax provocado, broncografia,
são os tumores do timo, da tireóide e o linfoma. Em crian- pneumomediastino e pneumoperitônio, fazem parte apenas
ças, são os tumores neurogênicos, de células germinati- de um contexto histórico.

Fig. 8.2 Tórax em perfil com esôfago contrastado mostrando o trajeto Fig. 8.3 Ressonância magnética do mediastino mostrando a ramifica-
normal do órgão. ção arterial normal do tórax.
Mediastino 55

A radiografia do tórax, complementada por algumas A ultra-sonografia pode ser indicada para o estudo das
incidências, como o perfil com esôfago contrastado (Fig. lesões da tireóide, como o bócio mergulhante. A ultra-so-
8.2), ápico-lordótica, penetrada para mediastino e decúbi- nografia transesofágica, além de ser utilizada para o estudo
to lateral com raios horizontais, ainda ocupa um papel de . do esôfago (lesões intrínsecas e extrínsecas), fornece dados
destaque no diagnóstico radiológico das doenças medias- sobre o coração e pericárdio (Fig. 8.4).
tinais e continua sendo o primeiro método na abordagem Os exames de medicina nuclear, por serem métodos fun-
dessas doenças. • cionais, melhor se aplicam na pesquisa de massas consti-
A ressonância magnética pode ser utilizada em casos tuídas de tecido ectópico, como na tireóide e paratireóide
mais complexos, principalmente quando há lesões cardía- ectópicas (Fig. 8.5).
cas e vasculares, já que também permite a realização de A tomografia computadorizada é considerada, atualmen-
estudos nos planos sagital, coronal e axial (Fig. 8.3). Em te, exame obrigatório na avaliação diagnóstica das doenças
relação aos exames vasculares, como angiografia, aorto- torácicas, permitindo de uma só vez, tanto o estudo paren-
grafia e venografia, a contrastação vascular pelo iodo per- quimatoso quanto o mediastinal (Fig. 8.6). A disposição
mite o estudo das massas, suas relações com estruturas axial dos cortes permite eliminar a principal limitação da
vizinhas, além de poder ser utilizado terapeuticamente, radiografia simples, representada pela superposição de es-
pàra embolizações. truturas. Além disso, a medida da densidade possibilita, de

Fig. 8.4 Ultra-sonografia transesofágica demonstrando as cavidades cardíacas.

15MIN2

Fig. 8.5 Cintilografia evidenciando adenoma de paratireóide ectópica.


56 Introdução à Radiologia

A B
Fig. 8.6 A , Corte axial de TC de tórax com janela para mediastino demonstrando aneurisma dissecante da aorta; B, reconstrução no plano coronal.

Tabela 8.1 Principais alterações mediastinais de acordo com na quarta década. Mais da metade dos pacientes com timo-
seus compartimentos ma apresentam doenças associadas, como miastenia gravis,
colagenoses e anormalidades laboratoriais representadas
Mediastino Timoma, teratoma, linfoma, aneurisma da
anterior porção ascendente da aorta, bócio, adenoma por hipogamaglobulinemia e aplasia de células vermelhas.
de paratireóide, higroma cístico, hérnia de Cerca de um terço dos pacientes com timoma tem miaste-
Morgagni nia gravis, enquanto o contrário é observado em quase 15%
dos casos. A maioria dos tumores exibe cápsula fibrosa que
Mediastino Cisto broncogênico, cisto pericárdico,
confina o tumor, porém alguns tipos podem invadir a gordura
médio aneurismas da croça, linfonodopatias
mediastinal, pleura, pericárdio e vasos, conferindo-lhe pior
Mediastino Tumores neurogênicos, meningocele, hérnia de prognóstico. Do ponto de vista radiográfico apresentam-
posterior Bochdaleck, hérnia de hiato, megaesôfago, se como massa de limites bem definidos, ocasionalmente
cisto gastroentérico, mal de Pott
lobulada, localizada no mediastino anterior, projetando-se
preferencialmente à direita da linha média, sendo raro o
comprometimento bilateral (Fig. 8.7). Calcificações são ra-
forma inquestionável, saber se a lesão é líquida ou sólida,
ramente observadas. A TC demonstra massa bem delimi-
orientando o diagnóstico de forma mais segura. Pequenas
tada, de densidade homogênea ou heterogênea, em razão
alterações parenquimatosas não visualizadas no exame ra-
das alterações císticas ou necróticas associadas (Fig. 8.8).
diográfico podem ser demonstradas na TC e calcificações
A forma invasiva tem as mesmas características densitomé-
são mais bem avaliadas por esta técnica. Serão analisadas, a
tricas porém a ausência de interfac~ com estruturas vizinhas
seguir, as principais doenças mediastinais, destacando os si-
nais observados nos exames radiográficos e tomográficos. denuncia o caráter invasivo, que pode estender-se aos vasas
De forma didática, a análise radiográfica permite agru- mediastinais, pleura e andar superior do abdome.
par as principais doenças mediastinais de acordo com o
listado na Tabela 8.1. Tumores de Células Germinativas
Os teratomas representam o principal grupo de tumores
PRINCIPAIS DOENÇAS MEDIASTINAIS germinativos, a maioria de natureza benigna. Podem ser
sintomáticos, na dependência de seu tamanho, em razão
Tumores Tímicos
de compressão de estruturas vizinhas ou devido a ruptu-
Os timomas, derivados de células tímicas e epiteliais, são os ra dentro da árvore brônquica ou espaço pleural. Quando
tumores mais freqüentes do mediastino anterior e represen- isto ocorre é possível a expectora:ção de pêlos ou material
tam cerca de 20% de todos os tumores mediastinais. Incidem sebáceo que, embora rara, define o diagnóstico. A radio-
igualmente nos sexos masculino e feminino e predominam grafia do tórax demonstra volumosa massa no mediastino
Mediastino 57

Fig. 8.7 Rx de tórax em PA (A) e em perfil (B). Volumosa


massa localizada no mediastino anterior (timoma). Em C,
outro paciente, mostrando massa com menores dimensões
e na região paracardíaca à direita.

A B

Fig. 8.8 A e B, TC de dois pacientes diferentes, com massas no mediastino anterior (timomas). Notar em B a presença de calcificações no inte-
rior do tumor.
58 Introdução à Radiologia

anterior, bem delimitada, lobulada ou não. Cerca de um caráter invasivo local, que freqüentemente envia metástase
terço dos casos exibe calcificações esparsas e, mais rara- para linfonodos regionais.
mente, podem ser observados dentes, parcial ou totalmente O carcinoma de células embrionárias e o coriocarcinc
formados. A TC revela massa de densidade diferente, de ma representam o grupo de tumores não-seminomatoso
acordo com o tecido encontrado no tumor, variando entre que também se localizam no mediastino anterior e poder
parte mole, tecido adiposo, formação cística e osso. A com- invadir a parede torácica, pleura ou pericárdio.
binação dessas diferentes densidades, quando presente, é
um achado tomográfico altamente sugestivo de teratoma. Tumores da Tireóide e Paratireóide
A degeneração maligna pode ocorrer, sendo a principal
diferença tomográfica o comportamento invasivo que es- O bócio é o mais freqüente tumor da porção superior d
tes tumores, chamados teratocarcinomas, apresentam em mediastino, constituindo-se, na maior parte das vezes, nur
relação aos teratomas. achado radiológico, já que, freqüentemente, é assintomáf
O seminoma é um tumor maligno que incide em homens, co. Cerca de 20% dos bócios mergulham no toráx, prove
predominando entre 30 e 40 anos de idade, cuja represen- cando alterações radiográficas constituídas por alargament
tação radiográfica é de massa em mediastino anterior sem mediastinal superior associado a deslocamento da traquéi

B
A

e D
Fig. 8.9 A, Rx de tórax em PA. Massa mediastinal deslocando a traqué ia para a direita; B, tomografia computadorizada com janela para m~diast
no e reconstruções nos planos coronal (C) e sagital (D), mostrando que a massa é heterogênea, contendo pequenos focos de calcificação. e desv.
as estruturas adjacentes principalmente para a frente e para a direita (bócio de tireóide).
Mediastino 59

para o lado oposto (Fig. 8.9). Calcificações agrupadas gros-


seiras ou puntiformes estão presentes em grande número
de casos. A TC demonstra aumento da glândula, exibindo
intensa impregnação pelo meio de contraste e áreas císti-
cas de permeio.
O adenoma é o tumor mais comum da paratireóide e
localiza-se predominantêmente na base do pescoço, po-
dendo ser ectópico e ocupar o mediastino anterior. Devido
ao seu diminuto tamanho não é visível radiograficamente,
sendo quase sempre surpreendido pela TC ou ressonância
magnética.

Linfonodomegalias
As causas mais comuns de linfonodomegalias medias- A
tinai s são de origem granulomatosa, representadas pela
tuberculose, sarcoidose e histoplasmose, seguida das do-
enças neopl ásicas, incluindo os linfomas e metástases.
As doenças granulomatosas acompanham- se, com mai s
freqüência, de lesões parenquimatosas, e têm caracte-
rísticas de comprometimento linfonodal próprio como a
unilate ralidade na tuberculose e o envolvimento conco-
mitante da cadeia paratraqueal e hilar bilateral na maioria
dos casos de sarcoidose (Fig. 8.1 O). Os linfomas são os
tumores mediastinais mais freqüentes e são classificados
em Hodgkin e não-Hodgkin. Radiologicamente caracte-
rizam-se por massas linfonodais de aspecto quase sem-
pre bocelado, localizadas no mediastino anterior, sendo
facilmente detectadas pela TC (Fig. 8.11 ).

Fig. 8.11 A e B, Volumosa massa em topografia anterior, projetando-se


para os dois lados do mediastino (l infoma).

Aneurismas
Podem localizar-se na porção ascendente da aorta, na croça
ou na porção descendente. Quando volumosos costumam
apresentar sinais e sintomas em decorrência de compres-
são de estruturas vizinhas, como vias respiratórias e feixes
nervosos. As características radiográficas dessas alterações
são representadas por opacidades arredondadas ou ovala-
das, muito bem definidas, situadas no mediastino anterior,
médio ou posterior, de acordo com o segmento arterial
comprometido (Figs. 8.12, 8.13 e 8.14). A TC realizada
obrigatoriamente após a administração venosa do meio de
Fig. 8.10 Rx de tórax em PA. Linfo nodomegalias hilares bilaterais contraste define o di agnóstico, permitindo ainda avaliar a
(sarcoidose). presença de dissecção e a extensão da mesma (Fig. 8. 15).
60 Introdução à Radiologia

A B

Fig. 8.12 Rx do tórax em PA (A) e perfil (B). Massa mediastinal anterior, projetando-se para a esquerda (aneurisma de aorta).

Fig. 8.13 A e B, Massa no mediastino médio, à esquerda (aneurisma de aorta).


Mediastino 61

Fig. 8.14 A e B. Aneurisma de aorta projetando-se no mcdiastino posterior.

A B

Fig. 8.15 A. Corte ax ial mostrando aneurisma de aorta descendente. Notar a desproporção entre o diâmetro do aneurisma e a luz da aorta: B, corte
sagital demonstrando a medida do diâmetro d o aneuri sma.

Cistos Broncogênico, de Duplicação do originam-se do segmento ventral do tubo digestivo primitivo.


Esôfago e Neuroentérico Cerca de 85% dos casos são mediastinais e o restante, intra-
parenquimatosos. Localizam-se predominantemente no me-
Representam, aproximadamente, um quinto das massas me- diastino médio, na região paratraqueal e subcarinal, apresen-
diastinais. São o resultado de transformações aberrantes do tando estreita relação com a traquéia e brônquios principai s,
tubo digestivo primitivo, que incluem os cistos broncogê- através de pedículos. O s cistos de duplicação do esôfago e
nicos, os cistos de duplicação do esôfago e os cistos neuro- neuroentéricos localizam-se no mediastino posterior, estando
entéricos. Os cistos broncogênicos são os mais freqüentes e estes últimos quase sempre associados com anormalidades
62 Introdução à Radiologia

Fig. 8.16 Massa cística, encapsulada, projetando-se posteriormente ao


coração (cisto de duplicação do esôfago). Fig. 8.17 Presença de líquido no saco pericárdico (derrame peridrdi-
co). Notar també m derrame pleural bil ateral.

vertebrais. Radiologicamente todos esses cistos aparecem


como massa esférica, às vezes alongada, de paredes lisas frênico esquerdo. Localização fora desses sítios é possíve l.
e bem definidas. A TC ressalta a natureza cística da lesão, porém muito rara. A imagem tomográfica é típica, repre-
determina o exato compartimento em que está localizado, sentada por cisto de conteúdo líquido de baixa densidade,
e os cortes obtidos após administração venosa do meio de de paredes muito finas e bem definidas, junto ao coração.
contraste permitem distinguir nitidamente a fina cápsula que Derrame pericárdico é o acúmulo de líquido no saco peri-
a maioria deles apresenta (Fig. 8.16). cárdico (Fig. 8.17).

Lesões Pericárdicas Tumores Neurogênicos


Cisto pericárdico é uma malformação benigna resultante Compreendem as principais alterações do mediastino pos-
da provável fusão aberrante do recesso pericárdico ante- terior. São classificados em schwannoma ou neurilenoma
rior. Tem conteúdo líquido cristalino e radiograficamente e neurofibroma (tumores dos nervos periféricos), neuro-
manifesta-se como massa bem delimitada, de aspecto ar- blastoma, ganglioneuroma e ganglioneuroblasto ma (tu-
redondado, localizada em 70% dos casos no ângulo car- mores dos gânglios simpáticos) e paraganglioma e feo-
diofrênico direito, e, em cerca de 25%, no ângulo cardio- cromocitoma (tumores dos gânglios parassimpáticos) . Do
. ..,,

A B

Fig. 8.18 A e B, Massa na região inferior do mediastino posterior (goteira paravertebral) (schwannoma).
Mediastino 63

Fig. 8.19 A e B, Massa na região da goteira paravertebral, superiormente (neurofibroma ).

ponto de vista radiográfico caracterizam-se por opacidades acompanha o mediastino em toda a sua extensão, de cima
periféricas, bem delimitadas, de aspecto arredondado ou para baixo, de aspecto moteado pela presença de restos
fusiforme, localizadas no mediastino posterior, na região alimentares no seu interior (Fig. 8.21). O exame contras-
paraespinhal (Figs. 8.18 e 8.19). Associam-se, freqüente- tado do esôfago estabelece prontamente o diagnóstico .
mente, com alterações erosivas de arcos costais e corpos A principal causa de megaesôfago no Brasil é a doença
vertebrais. A meningocele é uma formação cística rara, lo- de Chagas.
calizada no mediastino posterior, que ocorre em razão da
herniação pelo forame espinhal de tecido neural preenchido Pneumomediastino
por liquor. Associa-se com freqüência a neurofibromatose.
Radiologicamente aparece com massa arredondada, loca- As causas mais comuns de pneumomediastino são as perfu-
lizada na região paraespinhal, também associada a erosão rações de esôfago após procedimento endoscópico, ou vô-
de corpo vertebral adjacente. mitos pro.longados, como na síndrome de Mallory-Weiss;
ruptura de traquéia ou brônquios principais após broncos-
copia ou trauma penetrante de tórax; uso de ventilação com
Hérnias Diafragmáticas
pressão positiva intermitente; e asma. O ar no mediastino
Podem ser congênitas ou adquiridas. As congênitas são aparece como estrias radiotransparentes (gás) ao redor de
representadas pela hérnia de Bochdaleck, a mais freqüen- vasos ou outras estruturas, com deslocamento lateral da
te, localizada na região póstero-lateral do tórax, e a hérnia pleura mediastinal (Fig. 8.22).
de Morgagni, localizada junto ao ângulo cardiofrênico
direito (Fig. 8.20). A hérnia de hiato situa-se geralmente Mediastinites
no mediastino posterior, junto à borda cardíaca, sendo, às
vezes, confundida com abscesso de pulmão, por causa da Podem ser agudas ou crônicas. A mediastinite aguda re-
imagem de nível líquido que a acompanha. O diagnóstico presenta, em grande parte, complicações de procedimentos
pode ser prontamente estabelecido pela radiografia do tó- endoscópicos do esôfago e vias respiratórias. Quando há
rax realizada após ingestão de contraste oral baritado. suspeita de ruptura de esôfago, esta pode ser rapidamente
confirmada pelo extravasamento de contraste ingerido para
o mediastino ou espaço pleural. Pode ocorrer também em
Megaesôfago
contigüidade a processos infecciosos de estruturas vizinhas
Consiste em distúrbio motor causado pelo não relaxa- (coluna, esterno etc.). Os achados radíológicos incluem au-
mento do esfíncter posterior do esôfago durante a deglu- mento difuso da densidade e alargamento do mediastino
tição. Radiograficamente aparece como uma imagem que em ambos os lados da linha média na região do acometi-
64 Introdução à Radiologia

A
B

e D

Fig. 8.20 A e 8 , Rx do tórax em PA e perfil. Presença de coleções gasosas no mediastino anterior, inferiormente; C e D, estudo contrastado ao
tubo digestivo mostrando alça intestinal no interior do tórax (hérnia diafragmática tipo Morgagni).
Mediastino 65

A B

. .,.,

e
Fig. 8.21 A e B, Alargamento do mediastino à direita, em toda a sua extensão. Na incidência em perfil observa-se que a lesão é posterior, deslo-
cando a traquéia para a frente (megaesôfago por doença de Chagas); C, perfil com esôfago contrastado de outro paciente, mostrando a grande
dilatação do esôfago.
66 Introdução à Radiologia

Fig. 8.22 Presença de gás no mediastino (pneumomediastino). Fig. 8.23 Mediastinite aguda, com alargamento da região, deslocamen-
to anterior da traqué ia e áreas hipodensas de permeio, inclusive com
presença de bolhas de gás.

Fig. 8.24 A e B, Rx do tórax e m PA e perfil mos-


trando massas mediastinais em topog rafia poste-
rior, projetadas sobre a coluna vçrtebral; C , to mo-
grafia mostrando massas bilaterais e simétricas na
gote ira paravertebral , com conteúdo não-homogê-
e neo (hematopoiese extramedular).
Mediastino 67

mento. Na tomografia podem ser observadas, além da in- Hematopoiese Extramedular


filtração mediastinal, áreas hipodensas correspondendo à
É uma condição rara em que ocorre formação de tecido
presença de gás ou de necrose (Fig. 8.23). As infecções do
sangüíneo por expansão da medula na tentativa de suprir
mediastino podem resultar na formação de abscessos que;
a anemia que está instalada; geralmente apresentam-seco-
quando se tornam crô nicos, são grandes e bem definidos,
mo massas esféricas ou lobuladas na goteira paravertebral,
o suficiente para simul~r um tumor.
de forma difusa ou localizada, sendo mais freqüente entre
A causa mais comum de mediastinite crônica (ou fibro-
D6 e Dl2 (Fig. 8.24).
se mediastinal) é a radioterapia, mas também pode ocorrer
por condições inflamatórias crônicas, como tuberculose e
Mal de Pott
histoplasmose, ou ser idiopática. O envolvimento ocorre
predominantemente na porção superior do mediastino, no É uma espondilite de origem tuberculosa que determina
nível dos hilos ou acima destes. O alargamento irregular destruição discal e do corpo vertebral, formando massa que
do mediastino, mais evidente à direita, costuma ser o único alarga o mediastino posterior, deslocando as linhas paraver-
achado radiológico . tebrais, adquirindo o formato de um fuso (Fig. 8.25).

."

A B

Fig. 8.25 A e B, Alargamento fusiforme das linhas paravertebrais, com redução do espaço discai e lise com irregularidades das bordas dos corpos
vertebrais adjacentes (tuberculose vertebral).
Cristina Fontes
Marcelo Nacif
Felipe von Ranke

INTRODUÇÃO Rotina Radiológica


Gradativamente a radiologia convencional perdeu espaço Rotina mínima: Radiografias do tórax em póstero-anterior
na avaliação cardíaca, devido aos avanços das técnicas de (PA) e perfil esquerdo (PE).
imagem, principalmente para a tomografia computadori- Rotina completa: Acrescentar perfil esquerdo com esôfago
zada (TC) e a ressonância magnética (RM), métodos que contrastado.
permitem um estudo vascular e cardíaco de forma com-
pleta e não-invasiva. Anatomia Radiológica do Coração
Alguns exemplos: tomografia computadorizada e angio-
TC na avaliação vascular; ecocardiograma, incluindo o re- Ao exame radiológico o coração determina uma sombra
curso do Doppler, para medir o fluxo vascular; ressonância densa, ovóide, dirigida anteriormente para a esquerda e
magnética, que é o exame de maior acurácia no estudo ana- ligeiramente para baixo, situada entre os pulmões. Esta
tômico do coração; no estudo das artérias coronárias indica- sombra se confunde com a determinada pelos grandes va-
se a arteriografia e, mais recentemente, a angiotomografia sos que formam o pedículo vascular, sendo este constituído
computadorízada multi-slice. pelas veias cava superior e inferior, aorta, artérias e veias
Apesar de todo esse avanço, o estudo do aparelho cardio- pulmonares.
vascular a partir da radiologia convencional ainda é capaz A pleura mediastínica reflete-se sobre o coração e gran-
de fornecer importantes informações anatômicas e fisioló- des vasos ("brancos" aos raios X) formando saliências e re-
gicas, de maneira simples, segura e com baixo custo. entrâncias que se tornam marcadas pelo contato com os pu 1-
mões expandidos ("pretos" aos raios X). As modificações
dessas reflexões permitem ao radiologista detectar altera-
MÉTODOS DE IMAGEM
ções de volume e topografia do coração e vasos da base .
Em radiologia cardiológica empregam-se métodos de exa- Para melhor compreensão da projeção das câmaras car-.
mes não-invasivos e invasivos. Os não-invasivos mais utili- díacas nas diversas incidências é necessário que conhe-
zados são: radiografias convencionais, TC e angio-TC, RM çamos a posição do coração e de seus componentes em
e angio-RM, cintilografia (raios gama) ou ultra-sonografia relação ao tórax.
(ecocardiografia). Em um corte horizontal do tórax as cavidades direitas
O método invasivo mais empregado é a cineangiocar- representadas pelo átrio e ventrículo direitos (AD e VD)
diografia ou cateterismo cardíaco (CAT). situam-se à direita e anteriormente, enquanto as cavidades
Este livro abordará o estudo do aparelho cardiovascular esquerdas representadas pelo átrio e ventrículo esquerdos
em duas partes. A primeira do ponto de vista da radiologia (AE e VE) situam-se à esquerda e posteriormente (Fig. 9.1 ).
convencional, devido a sua importância na abordagem ini- Anteriormente o coração se relaciona com o esterno e poste-
cial desse sistema, será discutida neste capítulo. A segunda, riormente com o esôfago e a aorta descendente. O septo in-
com a inserção dos novos métodos na cardiologia atual, terventricular dirige-se para a esquerda formando um ângulo
será tema do Cap. 1O. de aproximadamente 45° com a parede anterior do tórax.
Aparelho Cardiovascular - Parte 1 69

Fig. 9.1 Tomografia computadorizada em aparelho de 64 canais com


cortes de 6 mm, reconstrução padrão em 50% do ciclo cardíaco.
Observar que o ventrículo direito (VD) é a cavidade cardíaca mais Fig. 9.2 Rx do tórax em póstero-anterior. Observar que à direita o arco su-
anterior e que possui relação com o esterno, e o átrio esquerdo (AE) perior (AS) é formado pela veia cava superior (VCS) e o arco inferior (AI)
é a cavidade cardíaca que possui relação com o esôfago. CD, co- é formado pela borda externa do átrio direito (AD). Do lado esquerdo o
ronária direita; DA, coronária descendente anterior; Cx, coronária arco superior (AS) representa o arco aórtico, o arco médio (AM) é cons-
circunflexa. tituído pelo tronco da artéria pulmonar e pela auriculeta esquerda e o arco
inferior (AI) corresponde à borda lateral do ventrículo esquerdo (VE).

A incidência em PA é realizada com o paciente de frente A incidência em perfil esquerdo é realizada com o hemi-
para o filme, reduzindo a distância coração-filme e dimi- tórax esquerdo do paciente em contato com o filme. Nes-
nuindo a ampliação geométrica da imagem. Nesta incidên-
ta incidência o átrio direito projeta-se, e m parte, atrás do
cia os raios X penetram no dorso do paciente e o chassi ventrículo direito. O corpo do ventrículo direito é a porção
encontra-se à sua frente. mais anterior e encontra-se em contato com o terço inferior
O AD é a cavidade direita que mais participa da forma- do esterno. Acima do corpo do ventrículo direito encontra-
ção da silhueta cardíaca. O VD projeta-se no meio dases- mos o infundíbulo, que representa um conduto ligando o
truturas mediastínicas, não sendo, por isto, possível a sua corpo à válvula pulmonar. O átrio esquerdo forma a bor-
avaliação direta em PA.
O VE tem a forma oval com ápice dirigindo-se para
baixo e para.~esquerda. O AE é a câmara mais posterior,
localizada abaixo do tronco da artéria pulmonar.
Nesta projeção (PA) (Fig. 9.2) a borda direita do coração
compreende dois arcos:

• Arco superior (AS): é quase vertical, sendo formado pela


veia cava superior (VCS). Em indivíduos idosos, a aorta
tende a se dilatar e alongar, de modo que a margem su-
perior direita torna-se mais convexa.
• Arco inferior (AI): é formado por uma curva ligeiramente
convexa e corresponde à borda externa do AD.

A borda esquerda compreende três arcos:

• Arco superior (AS): representa o botão aórtico.


• Arco médio (AM): é constituído pelo tronco da artéria
pulmonar e auriculeta esquerda. Na maioria dos adultos
normais é reta ou ligeiramente convexa. Em mulheres Fig. 9.3 Rx do tórax em perfil. Note que o arco superio r (AS) é for-
jovens normais e crianças pode-se observar grande sa- mado pelo infundíbulo do ventrículo di reito. um pequeno segmento da
artéria pulmonar e a aorta ascendente, e o arco inferior (Al) é formado
liência do arco médio, não devendo ser considerado pelo corpo do ventrícu lo direito em contato com o esterno. Já a porção
anormal. posterior do coração é formada pela borda posterior do VE, na parte
• Arco inferior (AI): corresponde à borda lateral do VE. inferior, e pela borda posterior do AE, na parte supe rior.
70 Introdução à Radiologia

da posterior do coração. O corpo do ventrículo esquerdo


estende-se para baixo e anteriormente.
A imagem cardíaca, em perfil (Fig. 9.3), apresenta duas
bordas principais: anterior e posterior.
A borda anterior compreende dois arcos:

• Arco superior (AS): é um arco convexo que corresponde


ao infundíbulo do VD, um pequeno segmento da artéria
pulmonar e a aorta ascendente.
• Arco inferior (AI): é vertical e representa o corpo do VD
em contato com o esterno.
Borda posterior:
É dada pela borda posterior do VE, na parte inferior, e
Fig. 9.5 Rx do tórax em PA e perfil com esôfago contrastado. Si nais
pela borda posterior do AE, na parte superior.
de crescimento do AE. Em PA observa-se o aumento para a direita.
determinando o sinal do duplo contorno, e, para a esquerda, fazendo
. ÁREA CARDIACA NORMAL abaulamento do arco médio. Em perfil ocorre deslocamento posterior
A análise da silhueta cardíaca fornece uma estimativa bas- do esôfago, facilmente demonstrável na radiografia feita com esôfago
tante confiável do tamanho das cavidades do coração. Os contrastado.
índices mais comumente utilizados para esta finalidade são
o índice cardiotorácico (A+ B = C) e o da veia cava infe-
rior. O primeiro é analisado em PA, sendo que a soma dos
maiores diâmetros transversos do coração deve ser menor
que o diâmetro transverso de um hemitórax. O segundo é
analisado em perfil; a medida (A) representa a distância
entre o local em que a cava inferior desemboca no átrio
direito e, portanto, deixa de ser visível até a parede poste-
rior do coração. A medida (B) é efetuada entre o ponto de
início da cava na borda posterior do coração e o local em
que a cava inferior cruza a hemicúpula frênica esquerda.
A distância A não deve ser maior que 1,8 cm e a B, nunca
menor que 0,5 cm (Fig. 9.4).

AUMENTCt DAS CAVIDADES CARDiACAS

Atrio Esquerdo
O AE aumenta inicialmente para trás e o sinal mais preco-
ce é o deslocamento posterior do esôfago, facilmente de-
monstrável na radiografia em perfil com esôfago contras-
tado. Aumenta também para a direita, determinando uma Fig. 9.6 Rx do tórax em PA. Note o aumento do AE para a esquerda.
produzindo abaulamento da auriculeta esquerda, que pode projetar-se
entre o tronco da pulmonar e o VE, constituindo o 4.0 arco cardíaco
esquerdo.

dupla sombra no interior da imagem cardíaca, sendo que.


ao ultrapassar o contorno do átrio direito, forma o "sinal
do duplo contorno" (Fig. 9.5).
Aumenta para a esquerda, produzindo abaulamento da
auriculeta esquerda, que pode projetar-se entre o tronco
da pulmonar e o VE, constituindo o 4.º arco cardíaco es-
Fig. 9.4 Esquema demonstrando as principais formas de medida dos querdo (Fig. 9.6).
aumentos cardíacos na radiografia, que são os índices cardiotorácico Aumenta para cima e, devido a sua relação anatômica com
(A+ B = C) e o da veia cava inferior. a bifurcação brônquica, promove alargamento do ângulo da
Aparelho Cardiovascular - Parte 1 71

Sendo assim, podemos ter arredondamento do ápice es-


querdo, sem aumento do diâmetro transverso (hipertrofia
concêntrica). Por outro lado, a dilatação provoca aumento
no tamanho do YE.
O crescimento para a esquerda leva ao aumento do
diâmetro transverso do coração. No aumento para baixo o
ápice cardíaco desloca-se caudalmente, mergulhando na
cúpula diafragmática.
O aumento para trás promove ocupação do espaço retro-
cardíaco, geralmente sem determinar compressão extrín-
seca no esôfago, porém alterando a relação entre a VCI, a
borda posterior do coração e a cúpula frênica esquerda.
A O aumento mais acentuado do VE é causado pela hiper-
tensão arterial sistêmica, seguida de insuficiência e este-
nose aórtica. Outras lesões como doença aterosclerótica,
hipertireoidismo e coarctação da aorta podem causar au-
mento desta câmara.

Atrio Direito
É a câmara cardíaca de mais difícil avaliação. Freqüente-
mente apresenta-se muito dilatada e com pouca expressão
na radiografia.
Quando ocorre aumento do AD para a direita, expande
o contorno cardíaco inferior direito para este lado, acen-
tuando a convexidade do arco inferior direito do coração
e afastando a borda cardíaca direita da coluna.
O crescimento para cima eleva o ponto de interseção
com a veia cava superior e, para baixo, altera o ângulo car-
diofrênico (conhecido como "sinal da corda").
O AD está aumentado em defeitos do septo atrial, este-
nose e insuficiência tricúspides e insuficiência ventricular
direita.
B
....
Fig. 9.7 A e B, Rx do tórax em PA. Aumento do AE para cima, promo-
Ventrículo Direito
vendo alargamento do ângulo de bifurcação brô nquica. Notar també m
o duplo contorno à direita.
O sinal inicial de aumento do VD pode ser visto em perfil
quando esta câmara cresce para a frente e para cima, au-
mentando a superfície de contato com o esterno, diminuin-
do o espaço hipertransparente retroesternal. Normalmente
carina, constituindo o "sinal do passo da bailarina" (ângulo
o VD deve tocar, no máximo, 1/3 do esterno em sua parte
maior que 90º, quando o normal é 60º ) (Fig. 9.7). inferior. Esse tipo de aumento acentua a convexidade do
A doença valvar mitral de origem reumática é a causa contorno anterior por conta da dilatação do infundíbulo •
mais comum de aumento do AE. Ocorre também nas do- e tronco da artéria pulmonar. Quando o aumento do VD
enças cardíacas congênitas, especialmente na ocorrência acentua-se, o coração tende a ser rodado para a esquerda,
de shunts intracardíacos e na insuficiência ventriculares- determinando elevação da ponta do coração ("sinal do ta-
querda. manco holandês"). Um sinal indireto de sobrecarga do VD
é a dilatação do tronco da artéria pulmonar (Fig. 9.8).
Ventrículo Esquerdo Nos grandes aumentos desta câmara há aumento do diâ-
O VE forma o maior segmento da borda cardíaca na ra- metro transverso do coração, simulando aumento de VE.
diografia póstero-anterior. É uma cavidade que, frente a O aumento do VD é encontrado em doenças que es-
grandes sobrecargas, principalmente as de barreira, pode timulam o trabalho desta câmara. Entre elas as doenças
não apresentar modificações nas suas dimensões. O cora- pulmonares, a hipertensão arterial pulmonar, estenose da
ção permanece de volume normal e surgem apenas altera- valva pulmonar ou do infundíbulo e algumas lesões car-
ções do arco ventricular esquerdo na radiografia em PA. díacas congênitas.
-
72 Introdução à Radiologia

Pressões Atriai Esquerda e Venosa Pulmonar. A pressão atrial


esquerda pode ser estimada com precisão moderada ao se
medir a denominada pressão capilar pulmonar em cunha.
Essa pressão é medida por um cateter que chega até peque-
nos ramos da artéria pulmonar. A pressão capilar pulmonar
é de cerca de 5 mmHg, sendo que esta pressão é aproxi-
madamente 2-3 mmHg maior que a pressão do AE. Sen-
do assim, em um ser humano em decúbito, a pressão mé-
dia do AE e nas veias pulmonares principais é de cerca de
2 mmHg, variando de 1 mmHg até 5 mmHg.

Alterações na Circulação Pulmonar


Estase. A estase é o distúrbio mais freqüente e reversível da
A circulação pulmonar, causada mais comumente pela insufi-
ciência cardíaca ventricular esquerda e doença valvar mitral.
Essas doenças elevam a pressão capilar pulmonar de seu ní-
vel normal, cerca de 7 mmHg, causando primeiramente uma
inversão do padrão vascular pulmonar no PA de tórax.
Normalmente, os vasos dos lobos inferiores são mais
calibrosos que os dos lobos superiores na posição ortos-
tática, devido à força da gravidade, que tom a o flu xo san-
güíneo mais elevado nos vasos das bases. Quando ocorre
a inversão, os vasos dos lobos superiores tornam-se mais
calibrosos que os vasos dos lobos inferiores e, então, pode-
se estimar que a pressão capilar pulmonar encontre-se em
tomo de 12 mmHg.

Edema Pulmonar. O edema pulmonar intersticia l precede


B
o edema pulmonar alveolar. É necessário ser capaz de re-
Fig. 9.8 A, Rx do tórax em PA. Grande dilatação do tronco da pulmo- conhecer o líquido intersticial para determinar a presença
nar (dilatação aneurismática) demonstrando sinal indireto de sobrecar-
de doença subj acente, como insufici ência cardíaca con-
ga do VD; B , tomografia com contraste evidenciando grande dilatação
do tronco da artéria pulmonar e dos ramos princ ipais. gestiva. Quando a pressão capilar pulmonar está entre
12 mmHg e 18 mmHg podem-se perceber alguns sinais
de edema intersticial:
CIRCULAÇÃO PULMONAR
Há estreita relação entre as pressões das câmaras cardíacas e Achados radiográficos
as pressões da circulação pulmonar. Doenças que alteram as
pressões dessas câmaras acabam por interferir na fisiologia • Borramento ou espessamento das paredes vasculares. As
da circulação pulmonar. Assim, a avaliação da vasculariza- margens dos vasos tornam-se indistintas e alargadas na
ção pulmonar por meio da radiologia convencional pode área para-hilar, estendendo-se para fora do hilo e envol-
revelar parâmetros sobre a função de bomba do coração. vendo vasos no parênquima pulmonar.
• Borramento ou espessamento peribrônquico, com perda
Fisiologia da Circulação Pulmonar da definição da parede brônquica externa. Borramento
Pressão Ventricular Direita, Arterial Pulmonar e Capilar Pul- hilar com perda da definição dos grandes vasos pul mo-
monar. Durante a sístole ventric ular direita, a pressão na nares centrais, e pequeno aumento da opacidade devido
artéria pulmonar é essencialmente idêntica à do VD. Após ao edema intersticial anterior e posterior ao hilo.
o fechamento da válvula pulmonar, a pressão na artéria pul- • Aparecimento das linhas septais A e B de Kerley. As li-
monar cai lentamente à medida que o sangue fl ui pelos ca- nhas B de Kerley são linhas horizontais densas que medem
pilares pulmonares. A pressão sistó lica na artéria pulmonar 1,5 a 2 cm de comprimento, sendo mais bem observadas
é de, em média, cerca de 25 mmHg. A pressão diastólica na parte inferior e lateral do pulmão, junto aos seios cos-
na artéria pulmonar é de cerca de 8 mmHg; a pressão mé- tofrênicos. Constituem septos interlobulares secundário
dia na artéria pulmonar é de cerca de 15 mmHg. A pressão (estruturas anatômicas normais) que se tomam visíveis
capilar pulmonar estimada é de cerca de 7 mmHg. quando espessados por líquido (Fig. 9.9). As linhas A de
Aparelho Cardiovascular - Parte 1 73

de líquido. Desse estágio e m diante poderá haver, e ntão,


o enchimento alveolar, se o líquido continuar a acumular-
se nos pulmões.

· Edema Alveolar.Com pressões capi lares pulmonares aci-


ma de 18 mmHg ocorre a passagem do tran sudato para o
interior dos alvéolos (edema a lveolar).

Achados radiográficos
• Os achados rad iográficos cláss icos do edema pulmonar
alveolar são aqueles de opacidades bilaterais que se es-
tendem externamente em leque a partir do hilo ("edema
em asa de borboleta") (Fig. 9.10). As regiões pulmona-
res periféricas ficam relativamente li mpas, o que inclu i
tanto as bases quanto os ápi ces, exceto na insuficiência
cardíaca congestiva (ICC), em que há edema basal bi-
Fig. 9.9 Imagem localizada da base pulmonar direita cm PA demons-
trando as linhas B de Kerley.
lateral.

Em caso de edema alveolar moderado, a opacidade é es-


Kerley são mais longas e variam, quanto ao comprimento, parsa, mas pode tornar-se bastante homogênea com a evo-
de 5 a 1Ocm. Tendem a ser retas ou ligeiramente curvas e lução do processo. Neste último caso, os alvéolos cheios de
estendem-se dos hilos ou da área para-hilar em direção à líquido que circundam brônquios cheios de ar podem, em
periferia. São vistas nos lobos superiores e tendem a apare- conseqüênc ia disso, permitir a visua li zação dos brônq uios
cer no edema intersticial agudo. Indicam líquido nos septos como espaços radiotransparentes lineares ("broncograma
interlobulare , principalmente nos lobos superiores. aéreo") no interior da opacidade. A opacidade é, com fre-
qüência, bilateral e relativamente simétrica.
O edema subpleural pode ser mais bem observado adja- O derrame pleural associa-se com umente ao edema, es-
cente à fissura menor à direita, mas també m pode ser no- pecialmente na ICC (Fig. 9. 1 1) e na uremia.
tado ao longo das fi ssuras maiores nas projeções laterais. As radiografias seriadas mostram, freqüentemente, alte-
Perifericamente pode haver líquido de ede ma sufic ie nte rações rápidas no volume e na distribuição do edema, per-
para simular espessamento pleural. ceptíveis de um dia para o outro. Um edema pulmonar, no
O edema da parede alveolar ocorre mais tardiamente, início da evolução e de menor gravidade, pode produzir opa-
depois que os e~paços interstic iais alveolares estão cheios cidades esparsas localizadas que simulam um acometimento
nodular. Os supostos nódulos são, poré m, mal delimitados
e constituem, provavelmente, líquido de edema que enche
os ácinos (partes do pulmão distalrnente aos bronquío los
terminais).

Indicações da Causa do Edema Pulmonar. No edema secun-


dário à insuficiência cardíaca, as observações de cardio-
megalia, redistribuição vascular pu lmonar para os lobos
superiores, edema basal e derrame pleural constituem fortes
indicações de que o edema é decorrente de cardiopatia.
O edema pulmonar causado por insuficiência renal com
uremia (edema azotêmico) produz opacidade peri -hilar
central nos pulmões.
O edema pu lmonar causado pe la inalação de gases ir-
ritantes tende a ser mais general izado que os outros ti pos
e acarre ta urna aparê nc ia reticulada e esparsa que se es-
Fig. 9.10 Rx de tórax em PA. mostrando aumento da área cardíaca e tende ma is para a periferia e com envolvimento central
condensações alveolares nas regiões paracardíacas. configurando opa- um pouco menor que aquele visto na uremia. Tende a ser,
drão em asa de borbo leta. também, mais basal.
74 Introdução à Radiologia

Fig. 9.11 Correlação entre a radiografia de tórax e a ultra-sonografia do tórax na identificação do derrame pleural. Estes métodos atualmente são
complementares nesta abordagem e podem auxiliar a drenagem do derrame pleural.

Tromboembolia Pulmonar (TEP) Achados radiográficos


A TEP ocorre quando um ou mais êmbolos impactam em
• Dilatação do tronco arterial pulmonar, levando a aumento
ramos do leito arterial pulmonar. Esses êmbolos podem
do arco médio esquerdo do coração. Algumas vezes pode
ser formados por materiais diversos, como gotas de gor-
ser visto o aumento da artéria pulmonar lobar inferior
dura, bothas de ar, células neoplásicas, líquido amniótico;
direita (sinal de Palia) (Fig. 9.12).
porém, mais freqüentemente, constituem-se de trombos
sangüíneos que se desprendem de veias dos membros
inferiores e veias pélvicas. Muitas vezes a isquemia cau-
sada pela tromboembolia culmina em infarto do parên-
quima pulmonar.

Embolia Pulmonar Maciça. Ocorre quando um ou mais êm-


bolos maiores impactam nas artérias pulmonares ou em
seus ramos principais. Isso leva a uma rápida e importante
obstrução do fluxo vascular, aumentando a pressão arterial
pulmonar, que pode levar a dilatação e, em seguida, falên-
cia ventricular direita.
O paciente, geralmente, apresenta-se taquipnéico, disp-
né ico, com dor torácica do tipo pleurítica, e, possivel-
mente, hipotenso e cianótico. Hemoptóicos podem estar
presentes. O exame físico pode revelar hipofonese do
componente pulmonar da segunda bulha (P2), enquan-
Fig. 9.12 Detalhe do mediastino in ferior em PA. Observar a retificação
to o eletrocardiograma (ECG) pode revelar sobrecarga do arco médio e a di latação da artéria pulmonar lobar inferior direita
deVD. (sinal de Palia).
Aparelho Cardiovascular - Parte 1 75

hipotransparentes devido à hiperperfusão compensatória,


sendo, às vezes, vista uma densidade periférica em for-
ma de cunha com a base pleural e o ápice direcionado
ao hilo pulmonar (sinal de Hampton) (Fig. 9.14).
• A área cardíaca pode estar moderadamente aumentada.

Embolia Pulmonar Leve a Moderada. Quando o(s) êmbolo(s)


é(são) pequeno(s), de modo que não se desenvolve um
cor pulmonale imediatamente, as mudanças na radiografia
de tórax levam mais tempo para ocorrer. O paciente po-
de apresentar-se em bom estado geral, ansioso, levemente
dispnéico e com dor pleurítica.

Achados radiográficos
Fig. 9.13 Rx de tórax em AP, fe ito no leito. Observar o sinal de Wes- • A hipoperfusão das áreas afetadas pode levar a uma redu-
termark. ção de volume do pulmão. É comum observar elevação
do diafragma do lado afetado. Poucos dias depois, podem
ser observadas áreas de atelectasia, que são causadas por
• Pode ser vista interrupção do trajeto vascular, com dimi- colapso alveolar conseqüente à hipoventilação.
nuição abrupta do calibre, constituindo o "sinal do nó".
• A hipoperfusão de áreas pulmonares afetadas pode acar- Infartos Pulmonares. Um infarto pode desenvolver-se em
retar hipertransparência por oligoemia (sinal de Wester- decorrência da isquemia da área afetada pela embolia. Pode
mark) (Fig. 9.13) ..Áreas poupadas podem apresentar-se ser de difícil visualização e ser acompanhado de derrame

Fig. 9.14 Rx de tórax em PA e perfil. Opaci-


dades pulmonares bilaterais. Observar o sinal
de Hampton.

Fig. 9.15 Rx do tórax no leito, com mon itorização cardíaca e cateter


enteral. Notar os achados de elevação do hemid iafragma bilateralmen-
te, com pequeno derrame pleural e atelectasia bibasal.
76 Introdução à Radiologia

pleural hemorrágico, o qual pode ser visto como uma pe- CONSIDERAÇÕES FINAIS
quena coleção de fluido no seio costofrênico.
Os infartos costumam aparecer como áreas de consoli- A radiologia convencional ainda é o primeiro exame na ava-
dação de limites mal definidos, próxima à superfície pleu- . liação por imagem do coração e da circulação pulmonar. O
ral. Essas áreas comumente desaparecem com o tempo conhecimento dos principais sinais é de grande importân-
ou permanecem como uma estria linear, pelo processo de cia, principalmente para o médico assistente, que, inúmeras
fibrose. vezes, irá traçar condutas sem o auxílio do radiologista.
Os seguintes sinais sugerem infarto do parênquima pul- A ecocardiografia é hoje o método mais utilizado na
monar: elevação do hemidiafragma do lado afetado, indi- abordagem cardíaca por ser fácil, portátil e com grande
cando diminuição do volume pulmonar; derrame pleural potencial diagnóstico.
unilateral, geralmente pequeno; consolidação do parênqui- Assim, as radiografias simples permitem uma aborda-
ma pulmonar; atelectasia e sombras lineares (Fig. 9 .15). Os gem inicial na investigação por imagem do sistema cardio-
infartos ocorrem principalmente nas bases, com prevalência vascular, além de fornecerem informações relativamente
maior do lado direito. seguras da circulação pulmonar.

· ~
Marcelo Nacif
Flávio Azeredo

INTRODUÇÃO 5. RM da aorta e ramos principais (tronco celíaco,


mesentéricas e renais)
Com a utilização de aparelhos de tomografia computado- 6. RM das artérias pulmonares
rizada de 64 fileiras de detectores e de aparelhos de res- 7. RM das veias cavas superior e inferior
sonância magnética com 1,5 tesla com softwares que pos- 8. RM das artérias ou das veias dos membros inferio-
sibilitam o estudo do coração e das coronárias, este tema
res (coxas ou pernas)
tem sido cada vez mais discutido e empregado no cenário
9. RM das artérias e veias do pescoço
nacional.
10. RM das artérias e veias do crânio
Como os futuros médicos são os alunos em graduação,
estes deverão ter o mínimo de conhecimento da tecnologia Serão apresentadas, de maneira simples, as diversas for-
para utilizá-la de forma consciente, evitando gastos inde- mas de abordagem por esses métodos modernos, ressaltan-
sejáveis em saúde pública. do que, atualmente, a RM de coronária ainda está sendo
Existem pelo menos 1O tipos de exames que podem ser utilizada unicamente para pesquisa médica ou para identi-
realizados pe1a TC e 1Oexames que podem ser realizados ficação de anomalias de origem desses vasos. No entanto,
pela RM. São eles: nunca devemos deixar de avaliar os exames mais simples,
pois estes podem demonstrar a doença arterial coronária
A. Tomografia computadorizada
em inúmeras circunstâncias (Fig. 10.1 ).
l . TC de coronárias
2. TC da aorta (torácica e abdominal)
3. TC da aorta e ilíacas
4. TC da aorta e ramos principais (tronco celíaco, me-
sentéricas e renais)
5. TC das artérias pulmonares
6. TC das veias cavas superior e inferior
7. TC das artérias ou das veias dos membros inferio-
res (coxas ou pernas)
8. TC do coração
9. TC das artérias e veias do pescoço
1O. TC das artérias e veias do crânio
B. Ressonância magnética
l . RM de coronárias
2. RM do coração
3. RM da aorta (torácica e abdominal) Fig. 10.1 Radiografia do tórax em perfil, localizada, mostrando calci-
4. RM da aorta e ilíacas ficações grosseiras nas coronárias.
78 Introdução à Radiologia

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA bo com mínima de 450 mA e máxima de 800 mA entre


DE CORONARIAS as fases de 40 a 80% e voltagem de 120 a 140 kV
• Meio de contraste venoso
A tomografia computadorizada com 64 colunas de detecto- Média de 70 m1 de contraste iodado não-iônico (fórmula)
res disponibiliza, hoje, para a prática clínica, um excelente 60 mi de soro fisiológico
método não-invasivo de visualização das artérias coroná- Bomba injetora dupla com fluxo de 5,0 a 5,5 ml/s
rias, de detecção e estimativa de estenoses ou dilatações • Reconstrução dos dados brutos
vasculares (artérias e veias) e da patência de stents coro- Reconstruídas 20 fases cardíacas e selecionada a que
nários e enxertos vasculares arteriais ou venosos. apresenta o menor grau de movimento cardíaco no nível
das artérias coronárias
PROTOCOLO BASICO
O estudo das coronárias pela TC de 64 colunas de detec- Podem ser analisados cerca de 22 segmentos nas coro-
tores é acoplado ao ECG e necessita de: nárias nativas (Fig. 10.2).

• Controle da freqüência cardíaca (abaixo de 65 bpm) Comentários


Administrados até 20 mg de metoprolol (EV)
• Otimização da análise coronariana O exame pode ser realizado em qualquer faixa etária, sen-
5 mg de dinitrato de isossorbida SL do iniciado com o escore de cálcio e posteriormente ser
• Avaliação de escore de cálcio realizado o estudo angiográfico.
Aquisição convencional com trigger prospectivo e A maioria dos e studos é de origem ambulatorial , mas
2,5 mm de colimação na inserção hospitalar vários destes poderão ser rea-
lizados no cenário da dor torácica. Sendo ass im, este
exame não apenas pode analisar as coronárias, como
Angiografia Coronariana por TC
também a aorta torácica e a artéria pulmonar, descar-
• Aquisição helicoidal com trigger retrospectivo, 0,625 tando qualquer evidência de doença de causa vascular
mm de colimação, modulação automática de dose do tu- torác ica.

Fig. 10.2 Tomografia computadorizada em aparelho de 64 canais nos planos ax iais nas válvulas aórtica (Ao) e mitral. Reconstruções curvas das
coronárias direita (CD) e descendente posterior (DP). Reconstruções curvas do tronco das coronárias esquerda (TCE), descendente anterior (DA)
e circunflexa (Cx). Reconstrução angiográfica, imagem semelhante ao cateterismo e em 30 .
Aparelho Cardiovascular - Parte 2 79

Fig. 10.3 Tomografia computadorizada em aparelho de 64 canais com reconstruções superficiais das coronárias, 3D e curva demonstrando este-
nose no te rço proximal da DA. DA, descendente anterior; Dg 1, primeira diagonal ; Mg 1 e Mg2, primeira e segunda diagonais; Cx, circunflexa;
TCE, tronco da coronária esquerda.

Quanto à análise luminaJ, em relação às estenoses, podem


ser utilizados vários critérios mas, de forma geraJ, conside-
ra-se discreta ~ 50% , moderada > 50% e < 70%, importante
>70% e significativa (moderada ou importante). Observa-
mos, na prática, que uma classificação discreta/moderada
pode ser considerada e isto significa que existe estenose
moderada mas ela está no limite inferior, algo próximo a 55
ou 60%. Na presença de estenose moderada/importante, o
mesmo deve ser identificado. A lesão será moderada, porém
no limiar superior, algo próximo a 70% (Fig. 10.3).
A maior importância da TC de coronária (TCCor) é o
descarte da doença arterial coronária (DAC). Já está com-
provado, em correlação com o cateterismo, que, na análise
anatômica vascúlàr, existe alto valor preditivo negativo,
isto é, quando o exame é normaJ, não existe doença coro-
nária (Fig. 10.4).
Em relação ao estudo dos stents, isto depende da consti-
tuição do material destes. Os que possuem materiaJ metá-
lico mais denso (geralmente os mais antigos) são de difícil
análise, quase impossível pelo método; já nos que possuem
materiaJ metálico menos denso (geralmente os mais novos),
a análise é perfeita e factível. Isto independe se são farma-
cológicos ou não. Sendo assim, quando estivermos frente a Fig. 10.4 Tomografia computadorizada em aparelho de 64 canais. Re-
construção angiográfica em cores com ventriculografia.
um exame em que a análise foi possível, pode-se conside-
rar a informação do laudo (Fig. 10.5). Se a análise não for
possível, no laudo constará: "anáJise do stent prejudicada
ou difícil" . tudo do enxerto, da artéria nativa e do leito distal com um exa-
Em relação aos estudos dos enxertos, poderão ser reali- me minimamente invasivo, rápido e com aJto valor preditivo
zados de forma simples e completa, desde os arteriais ou negativo agrada aos pacientes e aos médicos assistentes.
venosos, em sua origem, trajeto, anastomose com a coro- Em relação aos segmentos coronários estudados, estes
nária nativa e o leito distal (Fig. 10.6). podem ser acessados de forma completá.
A tomografia computadorizada tornou-se um método de Sendo assim, a experiência atual com a TCCor demons-
grande valia no estudo dos pacientes revascularizados. O es- tra que esta pode ser útil não somente em excluir ou de-
80 Introdução à Radiologia

Fig. IO.S Tomografia computadori zada cm aparelho de 64 canais. Estudo de stents pérvios seq üenciai s na DA.

Fig. 10.6 Tomografia computadori zada em aparelho de 64 canais. Estudo de enxertos da mamária para DA (Mamária-DA) e suas anastomo~c~.
Também é identificado o enxerto de veia safena para coronária direita (safena-CD) (secas).
Aparelho Cardiovascular - Parte 2 81

tectar estenoses significativas mas, também, em identificar e um pós-processamento completo para identificar, de for-
presença de DAC incipiente com estenoses leves ou apenas ma simples, a função ventricular (Fig. 10.7), os planos val-
placas. Isto poderá trazer possíveis benefícios no sentido vares, o pericárdio e o miocárdio (Fig. 10.8).
da iniciação precoce ou otimização da terapêutica desses Ainda estão em estudo protocolos para análise de viabi-
pacientes. lidade e doença isquêmica (perfusão) pela TC.
Já observamos, atualmente, a possibilidade de utilização
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA do método em planejamento pré-operatório de algumas
cirurgias cardíacas como, por exemplo, a reconstrução de
DO CORAÇÃO
aneurismas ventriculares.
Com base no volume de informações adquiridas na hélice Os avanços estão acontecendo e isto será realidade em
para a angio-TC de coronárias pode-se fazer reconstruções pouco tempo.

Fig. 10.7 Tomografia computadorizada em aparelho de 64 canais. Estudo da função do ventrículo esquerdo com fração de ejeção, volume sistó-
lico, volume diastólico final e sistólico final.

Fig. 10.8 Ventriculogralia realizada na


sala de hemodinãmica demonstrando
formação diverticular na parede inferior
do VE. Tomografia computadorizada em
aparelho de 64 canais demonstrando a
exata relação do miocárdio e da cavidade
ventricular esquerda. Note que, no fundo
do divertículo, o remanescente miocárdi-
co é fino e pode ser responsável por rup-
tura parietal. A tomografia pode ser uti-
lizada para planejamento cirúrgico poi s
demonstra exatamente a topografia do
divertículo e sua extensão.
82 Introdução à Radiologia

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA tasia; diâmetro > 5,0 cm - aneurisma (Fig. 10.9); diâmetro
DA AORTA > 6 ,0 cm - risco de ruptura.
A angiotomografia computadorizada disponibiliza, de for- Um dado a ser considerado em qualquer dilatação aór-
ma prática e simples, uma análise completa da aorta em· tica é a velocidade de crescimento, o que faz de exames
todos os seus segmentos. seriados no controle da dilatação algo importante para o
Podemos aqui analisar aneurismas, hematoma parietal, conhecimento de um aneurisma (Fig. 10.1 O).
úlcera, dissecção, ruptura e complicações pós-cirúrgicas. A existência de um pseudo-aneurisma pode se dar por
dois mecanismos:
PROTOCOLO BÁSICO
O estudo angiográfico por TC necessita de: - ruptura focal contida pela adventícia com ou sem tecido
fibroso e
• Tempo para início da hélice: de 22 a 30 segundos - trauma - cirurgia, punção.
• Aquisição helicoidal com modulação automática de dose
do tubo com mínima de 450 mA e máxima de 800 mA
Úlceras
e \ICl\taiem de \10 a \40 k\./
• Meio de contraste venoso As úlceras da aorta (Fig. 10.11) podem ter vários compor-
Média de 80 mi de contraste iodado não-iônico (fórmula) tamentos e isto dependerá da região da parede acometida.
60 mi de soro fisiológico Sendo assim, podemos encontrar úlceras que atingem a
• Reconstrução dos dados brutos íntima, poupando a média e a adventícia (Fig. 10.12). Ou-
30, volume rendering e MIP (ma.ximum intensity pro- tras poderão atingir a média, poupando a adventícia, e,
jection) neste caso, poderemos ter três tipos de evolução: dissec-
ção, hematoma contido ou aneurismas saculares. A outra
. Comentários forma de apresentação é a que atinge a adventícia: isto é
O estudo pela TC da aorta vem sendo realizado há mais de igual a ruptura.
uma década pelos radiologistas, em sua prática diária. É
claro que a tecnologia chega mais rápido em alguns centros Dissecção
do que em outros, mas a realidade atual é de que qualquer
Existem duas classificações utilizadas: as de De Bakey e
aparelho helicoidal consiga realizar este tipo de exame.
de Stanford.
Na classificação de De Bakey (Fig. 10.13) temos:
Aneurismas
Tipo 1 - ascendente e descendente (Fig. 10.14)
Alguns dados importantes sobre a aorta torácica seriam os Tipo II - ascendente (Fig. 10.15)
diâmetros 1í serem considerados: diâmetro > 4,0 cm - ec- Tipo III - descendente (Fig. 10.16)

Fig. 10.9 Tomografia computadorizada em aparelho de 64


canais. Paciente com síndrome de Marfan e aneurisma da
aorta ascendente que envolve a raiz aórtica e o ânulo valvar.
Aparelho Cardiovascular - Parte 2 83

Fig. 10.10 Tomog rafia computadoriza-


da em aparelho de 64 canais. Aneurisma
da aorta descendente com trombo mu-
ral. Reconstruções cm MIP e MPR.

Fig. 10.11 Esquema representando as diversas formas de apresentação Fig. 10.12 Tomografia computadori zada em aparelho de 64 canais.
da (ilcera de aorta. Observe a úlcera na aorta descendente (seta).

lt Ili

A (\ (\
Fig. 10. 13 Esquema representando a class ili cação de De Bakey.
84 Introdução à Radiologia

Fig. 10.14 Tomografia computadori zada em apare lho de 64 canais demonstrando Fig. 10.15 Tomografia computadorizada em aparelho de 64
uma di ssecção tipo 1 de De Bakey. canais demonstrando uma dissecção tipo ll de De Bakey.

Fig. 10.16 Tomografia computadorizada em aparelho


de 64 canais demonstrando uma dissecção tipo Ili de
De Bakey.

Na classificação de Stanford temos: dor torácica ou instabilidade hemodinâmica para ser uma
Tipo A - ascendente emergência médica.
Tipo B - descendente
Rupturas
Temos que ter em mente que nem todas as di ssecções
são agudas ou emergências médicas; podemos encontrar, As rupturas podem ser traumáticas, ·por trauma aberto ou
inúmeras vezes, dissecções crônicas e estabilizadas. Sendo fechado, posteriores a rupturas de aneurismas, na vigência
assim , o encontro da dissecção deverá estar na vigência de de dissecção ou úlceras, como visto anteriormente.
Aparelho Cardiovascular - Parte 2 85

Fig. 10.17 Tomografia computadorizada em apare-


lho de 64 canais demonstrando ruptura para a pare-
de e luz do esôfago.

Fig. 10.18 Tomografia computadorizada em aparelho de Fig. 10.19 Tomografia computadorizada em aparelho de 64 canais demonstrando
64 canais demonstrando ruptura da aorta descendente. um pseudo-aneurisma pós-operatório na raiz da aorta.

Em inúmeras situações a ruptura poderá ser para o me- rismas próximos ao local da manipulação cirúrgica ou ao
diastino, para o pericárdio, para o espaço pleural ou para o botão aórtico (Fig. 10.19).
esôfago, como no caso apresentado na Fig. l 0.17.
A região de maior incidência de ruptura aórtica por trau- TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
ma fechado é a origem da aorta descendente, com 88,8% DAS ARTÉRIAS PULMONARES
(Fig. 10.18) e a aorta ascendente com 3,2%, sendo os ou-
tros segmentos incluídos nos 8% restantes. A angiotomografia computadorizada para estudo do trom-
boemboli smo pulmonar (TEP) é um método simples que
Com pi icações Pós-cirúrgicas basicamente demonstra falhas de enchimento vasculares.
O TEP central ou proximal (Fig. 10.'20) pode ser visto
São acontecimentos raros embora possíveis mesmo em em qualquer paciente; nos pacientes que possuem derrame
mãos experientes, por vezes evoluindo como pseudo-aneu- pleural moderado a volumoso ou consolidações pulmonares,
86 Introdução à Radiologia

• Aquisição helicoidal com modulação automática de dose


do tubo com mínima de 450 mA e máxima de 800 mA
e voltagem de 120 a 140 kY
• Meio de contraste venoso
Média de 80 m1 de contraste iodado não-iônico
60 mi de soro fisiológico
• Reconstrução dos dados brutos
3D, volume rendering e MIP (maximum intensity pro-
jection)

Comentários
No estudo do tromboembolismo pulmonar o diagnóstico
dependerá do calibre do vaso com o trombo, isto é:
grandes vasos: sensibilidade- 90%
especificidade - 90%
pequenos vasos: sensibilidade - 53%
Fig. 10.20 Tomografia computadorizada e m aparelho de 64 canais de-
especificidade - 63%
monstrando um grande trombo na artéria pulmonar direita.
Com os aparelhos multidetectores a sensibilidade para
o diagnóstico em pequenos vasos está aumentando.
Alguns achados adicionais estão relacionados a maior
incidência de embolia pulmonar. São eles:
o diagnóstico de TEP distal pode ser difícil. Já na ausência
de um outro diagnóstico a ser avaliado, o estudo do TEP - achados de falência ventricular direita,
distal fica facilitado (Fig. 10.2 l). - dilatação ventricular direita e
Os diferentes aparelhos irão ajudar no diagnóstico do TEP abaulamento do septo interventricular em direção à ca-
distal. Todos os aparelhos helicoidais podem fazer este estu- vidade esquerda.
do, mas os aparelhos de 64 canais são os mais precisos.
Atualmente podem ser realizados dois estudos com uma
única injeção de contraste, de apenas 80 mi, analisando
PROTOCOLO BÁSICO
os segmentos da artéria pulmonar e o retorno venoso dos
...
O estudo angiográfico por TC necessita de:
membros inferiores. Assim, podem ser feitos o diagnóstico
• Tempo para início da hélice: de 13 a 18 segundos do TEP e da sua origem.

Fig. 10.21 Tomografia computadorizada em aparelho de 64 canais demonstrando múltiplas falhas de enchimento em ramos distais da artéria lo-
bar inferior direita com infarto pulmonar associado e um pequeno derrame pleural.
Aparelho Cardiovascular - Parte 2 87

Fig. 10.22 Ressonância magnética do coração com a técnica hole-heart demonstrando a coronária descendente anterior (DA), o tronco da coro-
nária esquerda (TCE) e a coronária direita (CD). Exames realizados no Serviço de Ressonância Magnética do HUCFF- UFRJ.

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA As seguintes técnicas são empregadas:


DE CORONÁRIAS
SPIN-ECHO ACOPLADA AO ECG
Ainda em caráter experimental; oferece a perspectiva de As seqüências de pulso spin-echo (SE) consistem em pul-
se tomar o exame ideal, já que é um método não-invasivo, sos de 90° com excitação da radiofreqüência seguidos de
que não necessita de radiação ou contraste nefrotóxico pa- outro pulso com 180º capaz de decodificar os dados das
ra a sua realização. imagens. Os contrastes das imagens poderão ser mudados
Os avanços são promissores, pois a RM tem possibili- desde um moderado T 1 (Fig. 10.23) a um pesado T2, de-
dade de diferenciar os diversos tecidos, como fibrose, gor-
pendendo dos valores de TE ou TR utilizados.
dura, hemorragia, entre outros. A avaliação da parede das
artérias coronárias por este método poderá diferenciar as
diversas placas (lipídicas, fibróticas ou hemorrágicas), mas
isto ainda não é realidade em nossa prática diária.
O estudo de aneurismas coronários (Kawasaki) ou de
anomalias de origem já é possível (Fig. 10.22).

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
DO CORAÇÃO

Técnicas-padrão em
Ressonância Magnética do Coração
Os recentes avanços da ressonância magnética (RM)
cardíaca poderão ser utilizados para detectar e quanti-
ficar as disfunções ventriculares, tornando-se de grande
valia para estimar o prognóstico dos pacientes. Ademais,
a capacidade de um estudo multimodal, isto é, em um
único exame, proporcionar estudo da função segmentar
e regional, em repouso ou em estresse farmacológico ,
fluxo valvar, realce tardio e perfusão miocárdica, seja
Fig. 10.23 Ressonância magnética do co(ação com a técnica de sangue
em repouso ou em estresse, e o complemento angiográ- escuro e sem supressão de gordura demonstrando o óstio da coronári a
fico fazem da RM o método mais completo de análise direita (CD). Exame realizado no Serviço de Ressonância Magnética
cardiovascular. do HUCFF-UFRJ.
88 Introdução à Radiologia

Essas seqüências fornecem uma boa relação anatômica Novas seqüências de pulso, como as de inversão da re-
do coração e estão habilitadas em quase todos os apare- cuperação (IR) dupla (Fig. 10.24) ou tripla (Fig. 10.25)
lhos de RM. em pulsos rápidos da técnica em SE produzem imagens
A dilatação dos ventrículos e o afilamento de suas pare- anatômicas ainda melhores.
des podem ser detectados adequadamente por esta técnica. Essas técnicas permüem alta resolução espacial em múl-
As imagens geradas em SE demonstram o sangue preto e tiplos planos, tais como eixos curto e longo, imagens do
as paredes do coraçãô em tons de cinza. coração com supressão do sangue (IR duplo) e com supres-
são da gordura (IR triplo), e ainda demonstram claramente
o afilamento miocárdico.
As seqüências em SE são estáticas, adquiridas em uma
fase única durante a diástole média e basicamente são uti-
lizadas para estudo anatômico. Recentemente esta técnica,
particularmente o IR duplo e triplo com TE longo, passou
a possibilitar a identificação do aumento da concentração
de água no miocárdio (edema), podendo auxiliar o estudo
da miocardite.

Gradient-echo {cine-RM)
Acoplada ao ECG
A tradicional seqüência de gradient-recalled echo (GRE)
consiste em pulsos de exc itação da radiofreqüênc ia com
ângulo de inclinação O'. segu idos de um campo com po-
laridade oposta ao campo do gradiente para trazer os
spins dentro de uma formação coerente da imagem.
Além da densidade protônica pesada em T 1 e T2, se-
Fig. 10.24 Ressonânci a magnética do coração com a técnica de IR qüências GRE (Fig. 10.26) são pesadas em T2 * porque
duplo. sangue escuro e sem supressâo de gordura demonstrando um a defasagem dos spins resulta de um campo magnético
plano em quatro câmaras. Exame realizado no Serviço de Ressonância não-homogêneo que não é novamente focado com um
Magnética do HUCFF-UFRJ.
gradiente reverso.

Fig. 10.25 Ressonância magnética do coração com a técnica de IR


triplo, sangue escuro e com supressão de gordura demonstrando um Fig. 10.26 Ressonância magnética do coração com a técnica cine-flash
plano em quatro câmaras. Exame realizado no Serviço de Ressonância demonstrando um plano em quatro câmaras. Exame realizado no Ser-
Magnética do HUCFF- UFRJ. viço de Ressonância Magnética do HUCFF- UFRJ.
Aparelho Cardiovascular - Parte 2 89

cine-ressonância. As seqüências SSFP (Fig. 10.28) possuem


grande dependência na relação teci dual entre T2!f l e são
menos importantes para a entrada (in-flow) do sangue.
Isto tem melhorado a visualização das bordas do endo-
cárdio e epicárdio por meio das imagens em SSFP para ava-
liações do tamanho da câmara e do movimento da parede.
Estas seqüências novas possuem tempos curtos de TR e
TE (p. ex., TR!TE, 2/0,9) o que permite tempos rápidos de
aquisição (p. ex., 6 segundos) e mesmo exames em tempo
real. O método SSFP foi descrito primeiramente em me-
ados dos anos 1980; entretanto, não foi utilizado até que
melhorias técnicas nos equipamentos e nos gradientes dos
aparelhos pudessem trazer esta técnica para o uso clínico
rotineiro e significativo. Os parâmetros-padrão para esta
seqüência de pulso são: TR 3,9 ms, TE l , 7 ms, FA 45°, 20
ciclos cardíacos, 8 imagens por segmento, matriz 256 X
128, ST 8 mm, abertura 2 mm e FOV 32-38 cm.
Fig. 10.27 Ressonância mag nética do coração com a técnica ci ne-truffi
Para as medidas dos volumes, fração de ejeção e massa,
demonstrando um plano em quatro câmaras. Exame realizado no Ser- usamos primeiramente as seqüências em eixo curto como
viço de Ressonância Magnética do HUCFF-UFRJ. dados de base para a análise. Os volumes e a fração de
ejeção do VE são analisados usando os softwares espe-
cificamente projetados, aplicando o método de .Simpson
Recentemente o uso.da técnica SSFP (Fig. 10.27) (stea- (uma análise 30 verdadeira) em imagens de eixo curto no
dy-state free precession) gradient-echo substituiu completa- final da sístole e final da diástole (Fig. 10.29). A função
mente o uso das técnicas tradicionais de gradient-echo para segmentar pode ser classificada como normal, hipocinéti-
o estudo dinâmico em cine-RM. Uma das principais razões ca, acinética, assincrônica ou discinética.
para esta mudança foi o excelente contraste observado en- As seqüências rápidas acopladas ao ECG em gradient-echo
tre a cavidade ventricular e a parede, o que facilita o estudo (cine-RM) são usadas tradicionalmente para o estudo da fun-
do endocárdio (visualmente ou de forma automática). Isto é ção cardíaca. Estas imagens permitem a análise da função
mandatório para o estudo dos volumes, massa e função pela ventricular global com medida exata do volume, da fração de

Fig. 10.28 Ressonância magnética do coração com a técnica cine-truffi demonstrando planos no eixo curto do VE. Exame realizado no Serviço
de Ressonância Magnética do HUCFF- UFRJ.
90 Introdução à Radiologia

Fig. 10.29 Ressonância magnética do coração demonstrando o cálc ulo da fração de ejeção. volumes diastólico final e sistólico final, débito car-
díaco, volume sistólico e massa do VE. Exame realizado no Serviço de Ressonância Magnética do HUCFF-UFRJ .

ejeção e dos volumes ventriculares e atrial. Desde então, a RM valvulares podem também ser detectadas com esta técni-
cardíaca foi considerada o padrão-ouro para a avaliação da ca, particularmente se associada com a imagem latente de
função cardíaca global, do volume e da massa (Fig. 10.30). contraste de fase (técnica PC), reservada para as medidas
A cine-RM gera imagens do coração em que o sangue da velocidade do fluxo .
aparece como uma e strutura brilhante e o tecido cardíaco
como escuro. A reprodutibilidade dos índices da função é
Tagging Miocárdico (Quadricul~do)
melhor do que com a ecocardiografia, permitindo a ava-
liação seriada dos pacientes. A função regional pode ser O tagging miocárdico, combinado com a cine-RM, permite
analisada de forma subjetiva (análise visual do movimen- seguir os diversos pontos do tecido dentro do miocárdio e.
to da parede) ou quantitativa (quantificação da parede que conseqüentemente, dá uma avaliação mais exata da defor-
espessa), além de ser possível detectar facilmente aneuris- mação miocárdica regional. É executado com saturações sec-
mas e afilamento da parede. As insuficiências ou estenoscs cionais paralelas e finas do tecido dentro do ciclo cardíaco,

Fig. 10.30 Ressonância magnética do coração com o~


planos da via de saída do VE (A). eixo longo duas câ-
maras (B ), quatro câmaras (C), e eixo curto (D ) com a
técnica cine-trufti. Exame realizado no Serviço de Re~ ­
sonância Magnética do HUCFF- UFRJ.
Aparelho Cardiovascular - Parte 2 91

Fig. 10.31 Ressonância magnética


do coração com a técnica do ragging
longitudinal e quadriculado para es-
tudo quantitativo da contração seg-
mentar do VE. Exame realizado no
Serviço de Ressonância Magnética do
HUCFF-UFRJ.

deforma ideal, imediatamente depois que o ECG detecta o miocárdico, a seqüência tardia no estudo do miocárdio
início da onda R no complexo QRS. O tag deforma-se junto após injeção de gadolínio não só detecta e quantifica a
com o miocárdio durante a contração e o relaxamento. Os fibrose miocárdica como também avalia a viabilidade do
tags da saturação são modulações espaciais que utmzam-se miocárdio, podendo antever a recuperação funcional das
das mais avançadas técnicas de magnetização. anormalidades contráteis da parede do VE após a revas-
A técnica do tagging miocárdico é particularmente útil na cularização.
detecção e quantificação da disfunção regional (Fig. 10.31 ). O realce miocárdico tardio (Fig. 10.32) transformou-se
Esta técnica permite a visualização da deformação de linhas no melhor método não-invasivo para avaliar a fibrose ou a
do tag dentro do miocárdio, fazendo a visualização e as me- necrose miocárdica causada pelo infarto do miocárdio agu-
didas possíveis da deformação de segmentos durante o ciclo do ou crônico ou por outras doenças não-isquêmicas.
cardíaco. Além da análise subjetiva das imagens, o software A análise quantitativa pela planimetria pode ser execu-
dedicado (p. ex., HARP, Findtags) foi desenvolvido com su- tada para obter a massa do VE e a extensão total do realce
cesso e usado para a análise quantitativa da função sistólica tardio, apresentadas como porcentagens da massa do VE
em modalidades em duas e três dimensões. nas imagens em eixo curto em realce tardio. Uma análise

Realce Miocárdico Tardio

. ..,,
O agente de contraste extracelular gadolínio-pentetato de
dietilenotriamina encurta significativamente o tempo de
relaxamento T 1 dos tecidos que contêm concentrações
suficientes deste agente. As seqüências de pulso gradient-
echo (GRE) são particularmente úteis para o estudo pós-
contraste devido à possibilidade de tornar-se mais pesado
em Tl e aos tempos de aquisição curtos com TR curto.
Recentemente, uma seqüência específica de pulso para o
estudo da necrose miocárdica ou para a detecção de fibro-
se foi desenvolvida. Esta seqüência é constituída de um
gradient-echo com pré-pulso de preparação em inversão-
recuperação. É executada 10 a 20 minutos após a injeção
IV de 0,2 mmol/kg de Gd-DTPA. Durante este tempo de
espera, o miocárdio normal (com espaço extracelular bai-
xo) lava-se rapidamente, enquanto o contraste em tecido Fig. 10.32 Ressonância magnética do coração com a técnica do real-
l.e sado demora a lavar, criando uma concentração dife- ce tardio em um plano no eixo curto basal. Observar que o segmento
rencial elevada entre os dois tecidos. Na associação com anterior possui um realce tardio transmural (imagem branca) e os seg-
as diferenças de concentração do contraste, a seqüência mentos ântero-septal e ântero-lateral possuem um realce tardio suben-
docárdico, não-transmural. Nesta etapa do exame o que está preto (não
do pulso IR usada demonstra as diferenças de intensidade possui realce tardio) é músculo viável e o que está branco (possui real-
do sinal na imagem RM, gerando uma relação excelente ce tardio) é músculo sem viabilidade. Exame realizado no Serviço de
contraste-ruído do miocárdio normal e lesado. No infarto Ressonância Magnética do HUCFF-UFRJ.
92 Introdução à Radiologia

Fig. 10.33 Ressonância magnética do co ração com


a técnica do realce tardio em planos e ixo cuno e
q uatro câmaras. Observar em A. subendocárdico:
B, mesocárdico; C, subepicárdico; e D, transmural.

semiquantitativa é uti lizada para a avaliação da transmu- tico das miocardites. Os realces tardios transmural ântero-
ra lidade do realce tardio no modelo do segmento padrão septal e anterior basa l são típicos de infartos miocárdicos
17 do ventrículo e squerdo. A transmuralidade miocárdica com ausência de viabi lidade.
do realce é classificada geralmente como < 25%, 25-50%,
50-75% e > 75% da área visual de cada egmento que é Mapa de Velocidade
realçado. Adic io nalmente, cada segmento pode ser classi-
ficado como te ndo um de quatro tipos de padrões predomi- A PC (phase contrast - contraste de fase), uma variante do
nantes do realce mi ocárdico (Fig . 10.33): (a) subendocár- gradient-echo usada para medir diretamente o fluxo, é útil
dico; (b) mesocárdico; (c) subepicárdico; e (d) transmural. para quantificar a gravidade do regurgitamento valvular
A lesão s·ubendocárdica representada é típica de um infarto e da estenose, estimar o tamanho da derivação e avaliar a
do miocárdio no segmento inferior basal com viabilidade gravidade da estenose vascular arterial. Os pacie ntes com
preservada. O realce miocárdico mesocárdico septal basal doença de Chagas podem se beneficiar com esta técnica,
é típico das miocardiopatias dilatadas com fibrose. O realce particularmente para medidas do volume regurgitante val-
miocárdico subepicárdico ínfero-lateral basal é caracterís- var e da via de saída do YE (Fig. 10.34).

Fig. 10.34 Ressonância mag nética do coração com a técnica phase contras/ (PC) para cálculo do mapa de velocidade . Estudo realizado na rai,'
da aorta.
Aparelho Cardiovascular - Parte 2 93

ANGIORRESSONÂNCIA MAGNÉTICA
NAS DOENÇAS CONGt:NITAS

A angiografia por RM é um excelente método para o es-


tudo anatômico dos grandes vasos do tórax e suas anoma-
lias que, em muitos casos, estão associadas a anomalias
cardíacas. O estudo das ·anomalias congênitas não só está
indicado para o diagnóstico como também para o acom-
panhamento pós-operatório, sendo este de grande impor-
tância. Dessa forma, torna-se extremamente relevante o
conhecimento profundo dos principais achados em angio-
grafias por RM nas anomalias congênitas, suas armadilhas
e dificuldades técnicas.
A angio-RM do tórax pode observar todas as anomalias
congênitas, incluindo as de origem arterial, aneurisma da aor-
ta, coarctação da aorta (Fig. 10.35), achados pós-operatórios Fig. 10.35 Angio-RM com a técnica OE 30 com gadolín io. Observe
(Fontan e Glenn) (Fig. 10.36), retomo venoso anômalo, trans- o estudo pós-operatório de coarctação aórtica infundibular com di lata-
posição dos grandes vasos (Fig. 10.37), shunts, entre outros. ção pós-estenótica.

Fig. 10.36 RM do coração e angio-RM com a técni-


ca OE 30 com gadolínio. Observe o estudo pós-ope-
ratório de um Olenn e um Fontan em paciente com
tetralogia de Fallot. *, comunicação interatrial.

Fig. 10.37 RM do coração e angio-RM com a técnica OE 30 com


gadolínio. Estudo de uma transposição dos grandes vasos. **, artéria
pulmonar; VD, ventrículo di reito;*, aorta ascendente; seta, Blalock-
Taussin.
94 Introdução à Radiologia

ANGIORRESSONÂNCIA MAGNÉTICA nadas às artérias, fossem renais ou qualquer outra, necessi-


DAS ARTÉRIAS E VEIAS tavam ser pacientes com alto grau de suspeição clínica, pois
não existia um método menos invasivo e de baixo risco para
A angiografia por ressonância magnética (angio-RM) é um
a obtenção de um diagnóstico definitivo. Atualmente, este
método seguro e sensível na avaliação das artérias e veias,
pode ser feito por um método relativamente simples, segu-
com as vantagens de não usar meio de contraste iodado e
potencialmente alergênico, não usar radiação ionizante nem ro, de altas sensibilidade e especificidade, que gera imagens
apresentar os riscos de uma cateterização. semelhantes à angiografia digital e com custo inferior a esta,
O único estudo angiográfico sem contraste é o do crânio que é a angio-RM . Ela pode ser utilizada como método de
(Fig. 10.38); os demais vasos dependem da administração rastreio, por trazer informações anatômicas e funcionais.
de gadolínio. A possibilidade de avaliar estruturas vasculares por um
Dessa forma, após os ganhos recentes com a moderna método menos invasivo, como a angio-RM, agrada aos
técnica tridimensional com o uso do meio de contraste ve- médicos assistentes pois faci lita o diagnóstico e o acompa-
noso, a angio-RM tornou-se o método de excelência mesmo nhamento dos pacientes. Além disso, a RM também estuda
nos centros com médicos experientes em ultra-sonografia e outras doenças que podem estar presentes concomitante-
tomografia computadorizada. No passado, os pacientes que mente em um paciente com vascu lopatia arterial ou venosa
realizavam arteriografia, por apresentarem doenças relacio- (Figs. L0.39, L0.40 e L0.41 ).

Fig. 10.38 Angio-RM do crânio, estudo arterial no plano axial e coronal. Este exame é reali zado sem contraste venoso pela técnica TOF 3D.

Fig. 10.39 Angio-RM dos vasos do pescoço, aortas abdominal e torácica.


Aparelho Cardiovascular - Parte 2 95

Fig. 10.40 Angio-RM das artérias pulmonares, da aorta abdominal e


dos membros inferiores.

Fig. 10.41 Angio-RM da veia porta, das artérias


renais com agenesia do rim direito, de um trans-
plante de rim normal , de uma dissecção aórtica
com baixo fluxo na artéria renal direita e de um
infarto no pólo rena! superior direito.

CONSIDERAÇÕES FINAIS Sendo assim, com a possibilidade ampla de estudos em


Os avanços no diagnóstico não-invasivo cada vez mais estão qualquer vaso no organismo, é conveniente que, antes de
fazendo da arteriografia e do estudo hemodinâmico ferra- qualquer estudo por TC ou RM cardiovascular, o médico
mentas terapêuticas importantes, sendo o planejamento de assistente entre em contato com a equipe de radiologistas
endopróteses e stents ou outros métodos de revascularização para discutir qual o melhor exame para o paciente e a for-
reaJizados por um método não-invasivo, RM ou TC. ma correta de solicitá-lo.
Díanne Machado
Maria Lúcia Santos
Flávio Azeredo
Edson Marchiori

Abdome

ANÁLISE DO ABDOME POR MEIO DA


RADIOGRAFIA SIMPLES
É de fundamental importância conhecer os padrões de uma
radiografia normal do abdome (Fig. 11.1) pois, dessa for-
ma, tem-se l}gI parâmetro de comparação para identificar
a presença de alterações radiológicas em um paciente com
abdome agudo.
Deve-se dirigir a atenção aos ossos, tecidos moles, ór-
gãos abdominais e ao padrão de distribuição dos gases
intestinais. As bases pulmonares são geralmente incluídas
nas radiografias abdominais, as quais, por empregarem
técnicas radiográficas diferentes, podem revelar lesões pul-
monares não mostradas na radiografia de tórax de rotina
em póstero-anterior (PA).
Nos ossos devem ser procuradas lesões blásticas ou lí-
ticas (podem indicar diversas doenças, entre elas metásta-
ses), sinais de fraturas ou, ainda, de artrite. Muitos tipos
de artrite afetam os quadris, as articulações sacroilíacas
(local de acometimento extremamente comum na espondi-
lite anquilosante) e a coluna. Deste modo, várias doenças,
inclusive algumas não abdominais, podem ser observadas Fig. 11.1 Radiografia do abdome normal. Observar os órgãos com
à radiografia simples de abdome. densidade de partes moles: o fígado, no hipocôndrio direito; o baço,
parcialmente visibilizado, no hipocôndrio esquerdo; os contornos re-
Em seguida, avaliar-se-ão os órgãos abdominais e de- nais e a borda do psoas, bi lateralmente. Em relação às vísceras ocas,
mais tecidos moles. Visto que diversas estruturas abdomi- podem-se identificar parte do estômago, gases e resíduos fecais nos
nais apresentam a mesma densidade à radiografia conven- cólons e na ampola retal.
Abdome e Abdome Agudo 97

Fig. 11.2 Cálculo renal. Radiografia de abdome em que se observam Fig. 11.3 Colelitíase. Radiografia localizada do hipocôndrio direito
contornos renais bem definidos e concreção cálcica (cálculo) projetada apresentando múltiplas concreções cálcicas agrupadas (cálculos), com
na metade inferior do rim esquerdo. centro radiotransparente, na topografia da vesícula biliar.

cional (partes moles ou densidade de líquido), a visuali- patológicas, geralmente contêm pouco gás devido à rápi-
zação destas dependerá da contrastação entre densidades da absorção do ar deglutido. Desta forma, o encontro de
radiológicas distintas e contíguas. O fígado, por exemplo, grande quantidade de gás e líquido neste nível pode indicar
aparece na radiografia como densidade de partes moles no problemas de adinamia ou obstrução. Já o cólon, em geral,
hipocôndrio difeito. A visualização de sua borda posterior contém gás e fezes, estas apresentando-se com um aspecto
será possível apenas graças à existência de gordura no com- moteado. A ausência de gás neste segmento costuma suge-
partimento pararrenal posterior. Portanto, a gordura (pre- rir obstrução proximal.
ta) irá contrastar com o fígado (branco), permitindo a sua O apagamento da borda do músculo psoas, apesar de
visualização. O apagamento da margem hepática inferior, ocorrer em alguns pacientes hígidos, muitas vezes está re-
em radiografias feitas em decúbito dorsal, pode indicar a lacio nado à presença de massa tumoral retroperitoneal,
presença de líquido livre na cavidade abdominal. O pân- abscesso ou líquido. Deste modo, o apagamento da bor-
creas normalmente não é visualizado, porém, podem ser da direita pode corresponder à apendicite e o apagamento
identificadas calcificações em sua topografia em pacientes da borda esquerda às vezes está presente na pancreatite
com pancreatite crônica. Os contornos renais podem ser vi- aguda.
síveis devido à presença da gordura perirrenal. Entretanto, Calcificações abdominais não são incomuns e, em al-
as glândulas supra-renais normais não são visíveis e apenas guns casos, costumam ser muito sugestivas de afecções
o serão na presença de calcificações. A bexiga cheia pode específicas como, por exemplo, apendicite aguda na pre-
aparecer como uma massa arredondada na pelve. sença de apendicolito na fossa ilíaca direita. Entre outras
A identificação da distribuição dos gases (bolha gástri- imagens calcificadas que podem ocorrer estão os granu-
ca, bulbo duodenal, flexura hepática, flexura esplênica e lomas calcificados no baço e fígado, miomas calcificados
ampola retal) é de grande importância, pois ajuda a loca- na cavidade pélvica, calcificações vasculares, calcifica-
lizar estas estruturas e a identificar seus deslocamentos. ções de tumores mucinosos, cálculos renais (Fig. 11.2) e
Uma massa abdomi nal, por exemplo, pode deslocar uma da vesícula biliar (Fig. 1J.3) e calcificações da pancreatite
alça intestinal. As a lças de delgado, em condi ções não- crônica (Fig. 11.4).
98 Introdução à Radiologia

A B

Fig. 11.4 Pancreatite crônica. A, Radiografia panorâmica do ahdome com várias calcificações no andar superior, ao longo da topografia do pân-
creas; B, radiografia localizada da loja pancreática com maior destaque das calcificações vistas em A.

CONTEÚDO ABDOMINAL pâncreas (mais ecogênico). Os seus lobos são subdivididos


em segmentos tendo como referência as veias pepáticas,
Como o conteúdo da cavidade abdominal é formado por o que é de grande importância quando da orientação para
vísceras ocas e maciças, faremos um breve resumo sobre procedimento cirúrgico. A tríade portal (vasos portai s, ar-
algumas vísceras maciças, já que as ocas serão abordadas téria hepática e duetos biliares) é observada dentro do pa-
quando do estudo do trato digestório. rênquima hepático com melhor nitidez do que os ramos da
As vísceras maciças apresentam-se na radiografia simples veia hepática, porque se encontra revestida por uma maior
do abdome e à tomografia computadorizada (TC) como áreas quantidade de colágeno, deixando-a mais ecogênica.
de densidade de partes moles. As mais facilmente identifica- O acometimento do parênquima hepático pode ter na-
das são o fígado, o baço e os rins. O estudo do pâncreas e da turezas diferentes e a sua tradução à ultra-sonografia (US)
vesícula biliar na radiografia é baseado na observação de suas dependerá da presença de elementos de ecogenicidade dis-
lojas, principalmente quando apresentam calcificações. tinta à sua. Áreas onde há necrose (tumoral ou inflamatória)
são hipo ou anecóicas, mal ou bem definidas em relação ao
Fígado tecido normal. As formações císticas são áreas anecóicas
(Fig. 11.5). Massas ou nódulos tumorais (Fig. 11.6) podem
O fígado é um órgão intraperitoneal que possui dois lobos, ser homo ou heterogêneos, de contorno regular ou irregular.
o direito e o esquerdo, os quais são separados por uma li- limitados à cápsula ou invadindo estruturas vizinhas. A in-
nha que se estende da loja da vesícula biliar à veia cava filtração por gordura e por alguns outros elementos (p. ex.,
inferior. O lobo direito corresponde a cerca de 70% do vo- metais pesados) aumenta a ecogenicidade do fígado de forma
lume hepático e sua porção póstero-inferior relaciona-se difusa ou focal. O contorno hepático pode se alterar quando
com o rim direito e o ângulo hepático do cólon; inferior- da hepatite crônica ou da presença de lesões expansivas.
mente, relaciona-se com a vesícula biliar. O lobo esquerdo O fígado também é muito bem analisado na TC, prin-
relaciona-se, posteriormente, com o estômago. cipalmente com o uso do contraste administrado por via
Na radiografia, sua densidade (geralmente homogênea endovenosa que permite que pequenos tumores possam
sob as últimas costelas direitas), seu contorno regular (ou ser diagnosticados, avaliando-se sua forma de apresenta-
irregular) e suas dimensões devem ser analisados. Deve-se ção antes, durante e após a injeção do contraste. As lesões
tomar cuidado para não ser confundida a presença do lobo de inflamatórias e os tumores impregnam-se pelo meio de
Riedel (variante anatômica em que o lobo direito estende-se contraste, tornando as regiões acometidas hiperdensas em
inferiormente ao rim homolateral) com hepatomegalia, em relação ao parênquima. Coleções como hematomas e bi -
que todo o órgão apresenta aumento das suas dimensões. liomas são bem estudadas tanto pela US como pela TC e
Por ser um órgão de estrutura sólida, geralmente per- podem ser homo ou heterogêneas. ·
mite boa avaliação ultra-sonográfica. A sua ecogenicidade As lesões traumáticas do fígado também são adequada-
está, geralmente, entre a da córtex renal (hipoecóica) e a do mente estudadas por esses dois métodos, os quais permitem
Abdome e Abdome Agudo 99

A B
Fig. 11.S Cistos hepáticos. Cortes ultra-sonográficos do fígado apresentando áreas anecóicas (cistos), uma cm A e duas e m B, com paredes finas
e refo rço acústico posterior.

A B

Fig. 11.6 Massas e nódulos hepáticos. Ullra-sonografi a hepática evidenciando múltipla imagens nodulares (A e B) e mas~a (B) sólidas. ecogê-
nicas, distribuídas difusame111e pelo parênquima, correspondendo a metástases.

que o diagnóstico e o acompanhamento sejam feitos com A vesícula biliar normal é vista como uma imagem ane-
bastante precisão. cóica (ou econegativa), homogênea, situada na projeção da
região central do rebordo inferior do lobo direito do fígado.
Vesícula Biliar Sua parede é fi na quando distendida adequadamente pela
bile. Seu volume é vari ável e suas maiores dimensões fi-
O estudo de eleição para a análi se da vesícula biliar é a cam em torno de 7 X 4 X 3 cm (L X T .x AP). Raramente
ultra-sonografi a. O preparo de que necessi ta o paciente identificam-se septos no seu interior.
para a sua reali zação é um jej um de aprox imadamente A presença de doença crônica pode reduzir as suas di-
6 horas. mensões. A sombra acústica posterior é uma "mancha" ne-
100 Introdução à Radiologia

estranhos (áscaris) que se traduzem por imagen s eco-


gênicas em seu interior. A la ma (Fig. 1 1.8) e os cálcu-
los são móveis e produzem sombra acústica posterior
limpa; os tumores formam massas que vegetam para a
luz do ó rgão ou infiltram sua parede, espessando-a, e
não produzem sombra acústica; corpos estranhos como
áscaris constituem formações lineares hiperecóicas em
me io à bi le .
A parede da vesícula biliar pode se espessar difusa ou
focal mente. Quando o espessamento é focal deve-se pensar
em doenças de natureza proliferativa como as colecisto-
ses, que se traduzem como pólipos, os quais se apresen-
tam como nódulos hiperecóicos à US, porém, sem sombra
acústica. Já o espessamento difuso (Fig. 11 .8) pode ocorrer
por in fecções agudas ou crônicas da própria vesícula e em
condições como ascite, hipoproteine mia, hepatite, insufi-
Fig. 11.7 Coleli tíase à ultra-sonogralia. Corte ultra-sonográlico da ve- ciências cardíaca e re nal. Em processos agudos, a vesícula
sícu la bil iar que e apresenta com parede fina e conteúdo anecóico (bi- pode apresentar um halo anecóico ao redor de sua parede,
le) em meio ao qual e observa foco ecogênico (cálculo) com sombra que é a tradução de edema. O halo de edema perivesicul ar
acústica posterior. também é muito bem visto na TC.
É preciso estar atento porque alças intestinais distendi-
das em situação subepática podem mascarar o.estudo da
gra, defi nida, que se forma pela absorção das ondas sonares vesícula, levando a um falso diagnóstico de colelitíase.
pelos cálcul os (Fig. ri .7). A não observação da vesícula
biliar pode acontecer por: jejum inadequado, colecistecto- Pâncreas
mia, agenesia, doença crô nica da vesícula (vesícula escle-
roatrótica) ou pelo seu preenchimento por massa litógena A US e a TC modificaram sobremane ira a avaliação do
ou mesmo por cálcul os. pâncreas, sendo a última o método de escolha .
Em condições patológicas a vesícula biliar pode estar Por se tratar de um órgão retroperitoneal s ituado trans-
ocupada por lama biliar, cálculos, neoplasia e corpos versalme nte no andar superior do abdome, a interposição

Fig. 11.9 Pâncreas normal. Ultra-sonografia de abdome em q ue se no-


Fig.11.8 Colecistite e lama bi liar. Ultra-sonografia do abdome em que ta estrutura sólida, alo ngada e homogênea, bem definida, locali zada
é possível identificar vesícu la biliar (VB) com espessamento parietal e anteriormente à veia esplênica. Pode-se observar, em seu interior, o
totalmente ocupada por material hipoecóico (lama biliar). canal de Wirsung.
Abdome e Abdome Agudo 101

Fig. ·11.10 Pancreatite aguda. Corte de tomografia computadorizada


que evidencia pâncreas aumentado de volume, com contorno irregular
e mal definido devido ao barramento da gordura adjacente. Neste corte Fig. 11.11 Esplenomegalia. Baço apresentando-se à ultra-sonografi a
observam-se, ainda, fígado e vesícula biliar normais, além de cisto no com contorno regular e ecotextura homogênea, porém com pequeno
rim esquerdo. aumento dos seus diâmetros longitudinal e ântero-posterior.

gasosa pode dificultar a sua avaliação pela ecografia. Isto trauma abdominal fechado. Pode ser estudado tanto pela
pode ser minimizado pGr meio da ingesta de água pelo radiografia como pela US e TC.
paciente, fazendo com que a distensão gástrica provocada Seu parênquima é homogêneo e seus bordos, regulares.
pela repleção hídrica sirva de janela para o pâncreas. Suas medidas são, em média, 12 X 7 X 4 cm (L X T X AP).
Nos dois métodos a avaliação pancreática deve cons- Considera-se esplenomegalia quando duas dessas medidas
tar da análise de todos os seus segmentos (cabeça, corpo estão aumentadas (Fig. 11.11 ), o que pode ocorrer, por
e cauda), considerando o contorno, a homogeneidade de exemplo, na leucemia, no !infama e na esquistossomose.
seu parênquima e o seu volume (Fig. 11.9). A redução de suas dimensões é observada quando acome-
O pâncreas no idoso apresenta-se lipossubstituído, redu- tido por múltiplos infartos, como na anemia falciforme,
zido de volume e com contorno levemente irregular. podendo evoluir para auto-esplenectomia.
Doenças agudas e crônicas podem comprometer o pân- Na região do hilo esplênico pode ser encontrada uma
creas, alterando-a sua densidade/textura. Assim, na pancre- imagem nodular com características semelhantes ao baço:
atite aguda (Fig. 11.10), ele se apresenta mais hipodenso/ o baço acessório. O baço pode ser comprometido por doen-
hipoecóico, e, na crônica, hiperdenso/hiperecóico. Calcifi- ças neoplásicas e inflamatórias, de forma focal ou difusa,
cações também podem ser observadas na doença crônica e aguda ou cronicamente. O estudo com contraste venoso
são mais bem identificadas à tomografia. Lesões tumorais durante a TC evidencia, pela forma de impregnação, este
deformam a estrutura pancreática e, à TC, impregnam-se comprometimento, pois as áreas lesadas impregnar-se-ão
pelo meio de contraste. mais fortemente que o restante do tecido.
Pseudocistos são complicações que ocorrem com re- A presença de calcificações no parênquima pode ser devi-
lativa freqüência, secundariamente a processos inflama- da a doenças granulomatosas e vistas tanto no Rx, como na
tórios, formando massas que podem ser vistas aos Rx, à US e na TC.
US e à TC. O acompanhamento evolutivo das lesões traumáticas
A ressonância magnética (RM) e a colangiopancreato- do baço geralmente é feito pela US. A imagem da cole-
grafia retrógrada endoscópica (CPRE) são métodos de in- ção intraparenquimatosa ou subcapsular de um hematoma,
vestigação também utilizados no estudo das complicações inicialmente anecóica, vai se organizando e dando lugar a
das doenças biliar e pancreática. uma coleção hipoecóica, até retornar à textura original do
parênquima quando já cicatrizado.
Baço
Rins
O baço é o órgão mais volumoso do sistema reticuloendote-
lial. Seu acometimento secundário por doenças sistêmicas Os rins serão abordados no Cap . 13, que é relativo ao
é freqüente, sendo também uma víscera muito atingida no aparelho urinário.
102 Introdução à Radiologia

Abdome Agudo

INTRODUÇÃO • Invaginação
• Bolo de áscaris
O abdome agudo é uma sfudrome caracterizada fundamen-
• Íleo biliar
talmente por dor abdominal de início repentino, respondendo
• Tumor
por cerca de 5-10% dos atendimentos em serviços de emer-
• Abscesso
gência e, por isso, de grande importância na prática médica.
• Doença de Crohn
A dor pode vir acompanhada de vômitos, distensão abdomi-
nal, rigidez muscular ou colapso. Diversas são as condições
Obstrutivo (Obstrução Cólica)
que cursam com dor abdominal aguda, gerando uma extensa
lista de diagnósticos diferenciais. Conhecer essas condições e • Tumor
diferenciá-las é o grande objetivo para o médico, uma vez que • Diverticulite
a conduta terapêutica poderá variar de acordo com cada uma • Volvo
de suas etiologias, desde o tratamento clínico de suporte à ne- • Invaginação
cessidade de cirurgia de urgência. Neste contexto, os exames • Fecaloma
de imagem aparecem como um instrumento de extrema impor-
tância que, juntamente com o quadro clínico e os exames labo- Vascular Oclusivo
ratoriais, auxiliarão o médico na busca da etiologia da doença.
• Trombose da artéria mesentérica
• Torção do grande omento
CLASSIFICAÇÃO
• Torção do pedículo de cisto ovariano
Pode-se classificar o abdome agudo de acordo com a sua • Infarto esplênico
etiologia em inflamatório, perfurativo, obstrutivo, vascular, • Embolias
hemorrágico, obstétrico e ginecológico.
Vascular Não-oclusivo
Inflamatório
• Isquemia intestinal por diminuição do débito cardíaco
• Apendicite aguda • isquemia intestinal devido a choque
• Pancreatite aguda • Isquemia intestinal por espasmo vascu lar
• Colecistite aguda
• Diverticulite"'aguda Hemorrágico
• Doença inflamatória pélvica
• Rotura de aneurisma de aorta abdominal
• Abscessos intracavitários
• Traumatismo abdominal (p. ex., rotura de baço)
• Rotura de neoplasias sólidas
Perfurativo
• Coagulopatias
• Úlcera péptica
• Tumores com perfuração Obstétrico
• Processos inflamatórios intestinais (amebíase, doença de
Crohn) • Abortamento
• Megacólon tóxico • Gravidez ectópica
• Perfuração de divertículo cólico • Neoplasia trofoblástica
• Trauma abdominal fechado com rotura de alça • Descolamento prematuro de placenta
• Perfuração de apêndice • Infecção puerperal
• Perfuração de vesícula • Rotura uterina

Obstrutivo (Obstrução de Delgado) Ginecológico


• Obstrução pilórica • Abscesso tubovariano
• Hérnias • Lesões expansivas ovarianas complicadas
• Brida • Mioma uterino
Abdome e Abdome Agudo 103

MÉTODOS DE IMAGEM NA
AVALIAÇÃO DO ABDOME AGUDO
A radiologia convencional é comumente utilizada como
primeira etapa na avaliação do abdome agudo, pois trata-se
de um exame barato, geralmente disponível nos serviços e
de rápida realização. Apresenta boa sensibilidade, princi-
palmente para os casos de obstrução e perfuração de víscera
oca, devendo ser a primeira escolha nestes.
A TC, uma vez que demonstra as estruturas intra-abdo-
minais com maior detalhe, é um método bastante sensível.
Porém, não está disponível em muitos serviços, seu custo
é mais elevado, devendo-se, ainda, considerar a possibili-
dade de reações adversas ao meio de contraste iodado. É
o método de escolha quando há suspeita de diverticulite
e pancreatite aguda, sendo também realizada em casos de
Fig. 11.13 Decúbito lateral esquerdo com raios horizontais. Radiogra-
apendicite. fia de abdome realizada em DLERH, evidenciando ar fora das alças,
A ultra-sonografia desempenha papel importante no ab- entre a parede abdominal direita e as vísceras abdominais (pneumo-
dome agudo, incluindo a avaliação das vias biliares, as peritônio).
emergências ginecológicas e a apendicite. Tem como van-
tagens o baixo custo, a disponibilidade em muitos serviços,
a possibilidade de obtenção de cortes em múltiplos planos São sinais que devem ser buscados nas radiografias
apenas com a movimentação do transdutor e a não utiliza- quando da suspeita de abdome agudo: ·
ção de radiação ionizante. Entretanto, em face da ocorrên-
cia comum de distensão de alça intestinal em pacientes com • Pneumoperitônio ou sinal do crescente (Figs. 11.12 a
abdome agudo, grandes áreas do abdome ficam inacessí- 11.14): traduz rotura de víscera oca. Quando se tem forte
veis por causa do gás interposto. Pacientes obesos também suspeita de pneumoperitônio e este não é encontrado na
não são bem avaliados à ultra-sonografia. Além disso, cabe incidência PA do tórax em ortostase, deve-se fazer o de-
lembrar que a eficácia diagnóstica deste método depende cúbito lateral esquerdo com raios horizontais (DLERH),
da experiência do médico radiologista, da qualidade do uma vez que o ar irá subir e contrastar com o fígado.
equipamento e das condições do paciente. • Apagamento da gordura pré-peritoneal: traduz processo
inflamatório.
• Velamento da borda externa do psoas: traduz acometi-
mento do retroperitônio.
• Ausência de gás na ampola retal: traduz obstrução.
• Presença de níveis líquidos (Fig. 11 . 15): traduz obstrução.
Quando no delgado, são pequenos e múltiplos; quando
no intestino grosso, são maiores e em menor número.
• Alça sentinela: é uma alça que se encontra fixa, edema-
ciada e distendida.
• Volvo ou sinal do grão de café ou sinal do ômega (Fig.
11.16): ocorre secundariamente à torção da alça sobre
seu próprio eixo.
• Sinal de Riegler (Fig. 11 .14): ocorre pela presença de ar
entre as alças no caso de perfuração intestinal.
• Retropneumoperitônio: ar no espaço retroperitoneal. Po-
de destacar bem os rins e o psoas.
• Sinal da chave inglesa: ocorre na invaginação intestinal
(geralmente ileocecocólica).
• Escoliose antálgica (Fig. 11.17): a curvatura (conca-
Fig. 11.12 Pneumoperitônio. Radiografia de tórax de uma criança em
vidade) ocorre para o lado comprometido. Deve-se di-
que se identifica presença de ar fora das alças intestinais: entre o diafrag- ferenciar da escoliose por alterações degenerativas ou
ma e o fígado (sinal do crescente) e sob a hemicúpula frênica esquerda. posturais.
104 Introdução à Radiologia

Fig. 11.14 Pneumoperi tô nio e sinal de Riegler. Radiografia de tórax em Fig. 11.16 Volvo. Radiografi a de abdome em que se destaca torção e
PA de pacie nte com perfuração de víscera oca onde é possível obser- distensão do sigmóide confi gurando volvo o u "sinal do grão d e café'' Uü
var pneumoperitônio e "si nal de Riegler". Este consiste em se identifi- que a configuração da alça torcida asseme lha-se à forma deste grão).
carem, simultaneamente, os contornos interno e externo da parede d e
uma alça intest inal (observe as alças no mesogástrio), devido à presen-
ça de ar livre na cav idade abdominal (pneumoperitônio).

Fig. 11.15 Abdome em ortostase e níveis líquidos. Radiografi a de ab- Fig. 11.17 Alça sentinela e escoliose antálgica. Paciente com apendi -
dome realizada em ortostase, podendo-se notar níveis líquidos em al- c ite aguda apresentando, à radiografi a de abdome, alça de d elgado fi xa
ças de intestino delgad o, na região mais central do abdome. no flanco direito e escoliose lombar com concavidade para este lad o.
Abdome e Abdome Agudo 105

de pneumonia por aspiração devido a períodos prolongados


de vômitos na obstrução intestinal.
O pneumoperitônio pode ser observado no contorno in-
ferior do diafragma, na incidência em PA do tórax (Figs.
11.12 e 11.14). O paciente deve permanecer em ortostase
por pelo menos 1Ominutos antes da realização da radiogra-
fia para que o gás livre ocupe a região subdiafragmática.
Outras alterações radiológicas torácicas podem ser evi-
denciadas, como a hérnia diafragmática.
Os casos de abdome agudo em pacientes no pós-opera-
tório com freqüência apresentam complicações torácicas.
A radiografia de tórax prévia ao ato cirúrgico serve como
parâmetro para comparações e detecção de alterações.
Outras incidências podem ser adicionadas à RAA com o
intuito de prestar maiores esclarecimentos. O perfil do tó-
rax pode ser solicitado quando se observa alguma alteração
na incidência em PA. Os debilitados, incapazes de ficarem
sentados ou em pé podem ser submetidos à radiografia de
tórax em AP (em decúbito dorsal) e ao exame do abdome
em DLERH, incidência esta que também pode demonstrar o
pneumoperitônio (Fig. 11.13), inclusive em casos duvidosos
nos quais o gás não foi individualizado nas outras incidências.

Fig. 11.18 Obstrução de delgado. Radiografia de abdome em ortostase


em que se detectam distensão e níveis líquidos em alças jejunais com ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
presença do "sinal do empil hamento de moedas", caracterizado pelo
espessamento do pregueado mucoso deste segmento de delgado. Apendicite Aguda
Os eventos fisiopatológicos envolvidos na apendicite aguda
têm início com a obstrução do lúmen do apêndice (dentre
• Apagamento das lojas renais: por comprometimento do as causas, hiperplasia de folículos, fecalito, áscaris, bário
retroperi tôn io. e corpos estranhos - sementes, restos vegetais).
• Distensão de alças intestinais (Fig. 11.18): quando ocorre O acúmulo progressivo de muco e a estase, em função
no jejuno, te11)1e o aspecto de empilhamento de moedas. da obstrução, levam à proliferação bacteriana com secre-
ção de toxinas, ulcerando a mucosa e permitindo a pene-
INCIDÊNCIAS PARA O ESTUDO DO tração de bactérias nas camadas musculares, estabelecendo
ABDOME AGUDO - ROTINA DE a inflamação. Com o aumento da pressão intraluminal e
ABDOME AGUDO (RAA) a distensão do apêndice há comprometimento do retorno
venoso e do suprimento arterial, ocorrendo isquemia, que
A rotina radiológica para estudo de abdome agudo é com- poderá gerar necrose e perfuração.
posta pelas seguintes incidências: radiografia de tórax em
PA ortostática (Fig. 11.14), AP (ântero-posterior) de abdo- QUADRO CLINICO
me em decúbito dorsal e AP de abdome em posição ortos- Na apresentação clássica o paciente apresenta dor abdomi-
tática (visualiza os níveis líquidos - Fig. 11.15). nal que se inicia de forma generaJizada, torna-se perium-
Por que é feita a radiografia de tórax em PA? Determi- bilical e, por fim, localiza-se na fossa ilíaca direita. Há
nadas doenças do tórax podem cursar com dor abdominal também anorexia, náuseas e vômitos. A ausculta abdominal
aguda e simular uma moléstia abdominal. Alguns exem- revela sons diminuídos. A febre, que geralmente é mode-
plos são: pneumonia dos lobos inferiores, pleurite, infarto rada, pode elevar-se com a rotura do órgão.
agudo do miocárdio, infarto pulmonar, insuficiência car-
díaca congestiva, pericardite, pneumotórax e aneurisma IMAGENOLOGIA
dissecante de aorta. O diagnóstico de apendicite aguda pode muitas vezes ser
Algumas morbidades abdominais podem apresentar feito pelos dados clínicos e laboratoriais. No entanto, os
complicações pulmonares como, por exemplo, a presença métodos de imagem atuais, como a radiologia convencio-
de derrame pleural em pacientes com pancreatite aguda e nal, a U S e a TC, são importantes para concluir este diag-
106 Introdução à Radiologia

nóstico, permitir o diagnóstico diferencial e reduzir pro-


cedimentos cirúrgicos desnecessários. A RM por vezes é
utilizada nas pacientes grávidas em que a ultra-sonografia
não foi conclusiva.

RAA
Apesar de não ser o método de maior especificidade, a
RAA continua sendo muito utilizada na avaliação inicial
da apendicite aguda. A demonstração de apendicolito na
fossa ilíaca direita (possível em apenas 10% dos casos à
RAA), somada a um quadro clínico compatível , é altamente
sugestiva de apendicite. O apendicolito isoladamente, en-
tretanto, pode ser encontrado em apêndices sem que haja
processo inflamatório associado.

Sinais radiológicos encontrados na apendicite aguda:


• Escoliose antáJgica lombar de convexidade esquerda
(Fig. 11.17).
• Íleo regional: quando a serosa que envolve uma mus-
cu latura lisa sofre irritação, as fibras musculares subja-
centes apresentam pares ia ou paralisia, comprometendo
a peristalse e, conseqüentemente, ocorrendo dilatação Fig. 11.19 Apendicite aguda à radiografia. Presença de concreção cál-
das alças . A presença de uma alça distendida e fixa na cica (apendicolito) na topografi a do apêndice vermiforme e apagamen-
proximidade do processo inflamatório é chamada "alça to da sombra do psoas direito.
sentinela" (Fig. l l .17).
• Pode haver ape ndicolito na fossa ilíaca direita (Fig.
11.19). Ultra-sonografia
• Apagamento da borda do psoas direito (Fig. 11.19). Método de grande sensibilidade e especificidade, sendo
• Níveis líquidos na fossa ilíaca direita. por isso considerado por muitos como o primeiro passo na
• Apagamento da gordura pré-peritoneal. avali ação radiológica inicial da apendicite aguda.

A B

Fig. 11 .20 Apendicite aguda à ultra-sonografia. A, Corte longitudinal mostrando imagem tubuliforme, em fundo cego (apêndice), na fossa ilíaca
direita; 8 , corte transversal do apêndice que apresenta di âmetro maior do que 6 mm.
Abdome e Abdome Agudo 107

O diagnóstico pela ultra-sonografia é feito ao identificar dominai) e doloroso (por vezes mesmo à palpação super-
imagem tubular de fundo cego, sem peristaltismo, com o ficial). A dor quase sempre é acompanhada de náuseas
diâmetro transverso superior a 6 mm (Fig. 11.20). O apen- e vômitos incoercíveis. Podem estar presentes: icterícia,
dicolito, quando presente, mostra-se como um cálculo com febre, desidratação, hipotensão e taquicardia, em alguns
sombra acústica. Complicações como abscessos e coleções casos evoluindo para choque e coma.
podem também ser identificadas, assim como outras mor-
bidades que fazem parte dÔ diagnóstico diferencial. IMAGENOLOGIA

Tomografia Computadorizada RAA e Estudos Contrastados


Método de maior acurácia (discretamente superior à US), A RAA e os estudos contrastados apresentam limitações co-
entretanto, de custo elevado, utiliza radiação ionizante e mo, por exemplo, a incapacidade em demonstrar alterações
contraste iodado. de afecções inflamatórias que se desenvolvem na pancreatite
A TC é de grande importância para concluir o diagnóstico aguda. Além disso, alguns sinais radiológicos como íleo pa-
nos casos em que a ultra-sonografia apresenta limitações. ralítico não são diagnósticos, pois podem ser encontrados em
Vale ressaltar que a apendicite aguda é uma entidade de outras morbidades intra-abdominais. Na pancreatite aguda
altà prevalência em crianças e mulheres grávidas e, por- a maioria dos achados é inespecífica e em cerca de 2/3 dos
tanto, os riscos inerentes da exposição à radiação devem casos as radiografias simples podem ser normais ou mostrar
ser considerados. apenas discreta dilatação intestinal. Nestes casos a impor-
Sinais tomográficos: tância da RAA está na exclusão de outras morbidades como
a obstrução e a perfuração intestinais. No entanto, algumas
1. Diâmetro apendicular maior que 7 mm alterações podem orientar o diagnóstico, tais como:
2. Espessamento da parede apendicular
3. Infiltração da gordura periapendicular 1. Derrame pleural bilateral
4. Coleções adjacentes ao apêndice 2. Atelectasia em bases pulmonares
5. Apendicolito (demonstrável em 30-50% dos casos). 3. Íleo paralítico inflamatório e "alça sentinela"
4. Sinal do cólon amputado (cut-ojj): ocorre dilatação
Pancreatite Aguda gasosa do cólon transverso até o nível da flex ura es-
plênica, onde abruptamente a coluna gasosa desa-
A pancreatite aguda pode ser definida, de forma simplifi-
parece. O cólon transverso encontra-se dilatado em
cada, como a inflamação do tecido pancreático que ocorre
função do processo inflamatório (íleo regional). A
em função da ativação e liberação de enzimas pancreáticas
infiltração inflamatória do ligamento frenocólico le-
para o interstício do próprio órgão.
Como etiologia destacam-se duas condições que respon- va ao espasmo do cólon na flexura esplênica onde
dem pela mai0na dos casos: litíase biliar (devido à obs- ele passa de intra a retroperitoneal , levando a estrei-
trução da ampola de Vater por pequeno cálculo) e uso de tamento neste ponto e reduzindo a passagem de gás
álcool. Outras causas são: uso de drogas, pós-operatório, 5. Perda do contorno do psoas esquerdo
trauma, hipercalcemia, hipertrigliceridemia, pâncreas di- 6. Aumento da curvatura duodenal em função do ede-
visum e como complicação da CPRE. ma da cabeça do pâncreas que se localiza dentro do
A pancreatite aguda pode apresentar-se sob a forma ede- arco duodenal. Isto pode ser observado na seriogra-
matosa (pancreatite aguda leve), sem áreas extensas de ne- fia de esôfago, estômago e duodeno
crose e sem complicações locais ou sistêmicas (cerca de 7. Aumento da distância entre estômago e cólon trans-
80-90% dos casos) ou, ainda, sob a forma grave, associada verso devido ao edema do pâncreas. Radiologica-
a necrose, formação de pseudocistos e abscesso, podendo mente, esta distância é medida entre os gases pre-
haver acometimento multissistêmico com envolvimento de sentes no estômago e no cólon transverso
órgãos a distância, choque e morte. 8. Elevação do estômago (também ocorre devido ao
edema do pâncreas)
QUADRO CLi NICO 9. Calcificações pancreáticas (Fig. 11.4): embora indi-
O paciente apresenta dor abdominal aguda localizada no cativas de pancreatite crônica, podem escar presen-
andar superior do abdome com distribuição em barra e ir- tes em casos de agudização de um processo crônico
radiação para o dorso. A dor torna-se mais intensa com o na pancreatite de etiologia alcoólica.
paciente em decúbito dorsal e pode ser atenuada na posição
genupeitoral ou na posição fetal. Tomografia Computadorizada
O abdome apresentar-se-á distendido (devido ao íleo A TC com contrastes oral e venoso é o exame padrão-ouro
paralítico que ocorre em função da inflamação intra-ab- para pancreatite aguda. No entanto, uma vez que até 90%
...
108 Introdução à Radiologia

dos casos de pancreatite aguda são da forma edematosa irão culminar com inflamação química aguda do órgão.
(forma leve), a realização da TC nem sempre é necessária. Deve-se, contudo, mencionar que em 5% dos casos a co-
É reservada aos casos graves e àqueles em que a anamne- lecistite aguda pode se dar na ausência de cálculos, como
se, o quadro clínico e a avaliação laboratorial não foram ocorre após isquemia da artéria cística, cirurgias, traumatis-
suficientes para fechar o diagnóstico. mos, queimaduras e em pacientes em hiperalimentação.
O exame é realizado em jejum, sendo ingerido o con-
traste oral com o objetivo de opacificar as alças intestinais QUADRO CL( NICO
e permitir a diferenciação entre estas e o pâncreas que, A presença de cálculos no interior da vesícula biliar é de-
sem o contraste, apresentam densidades semelhantes. Além nominada colelitíase. A grande maioria dos pacientes é
disso, a opacificação das alças permite a detecção de es- assintomática, entretanto, 15% apresentam sintomas como
pasmos, se houver acometimento inflamatório intestinal. náuseas, vômitos, sudorese, plenitude pós-prandial e dor
Posteriormente, é feita a injeção de contraste venoso, que no hipocôndrio direito. A obstrução transitória do dueto
permitirá melhor visualização da glândula, diferenciando-a cístico por cálculo provoca dor que é devida a espasmos
de coleções e do tecido inflamatório adjacentes. do cístico na tentativa de expulsão do cálculo. A dor biliar
Este exame tem grande importância na determinação do caracteriza-se por ser em fisgada, contínua, localizada no
prognóstico (por meio dos critérios de Baltazar) na pan- epigástrio ou hipocôndrio direito, podendo ou não se irra-
creatite necro-hemorrágica, sendo capaz de visualizar e diar para a escápula ou o ombro, chegando a durar cerca de
quantificar o acometimento do órgão e do tecido adjacente 6 horas. Quando esse tempo de duração é maior a suspeita
ao mesmo, bem como de detectar, com altas taxas de sen- de colecistite deve ser levantada. Dos 15% de pacientes
sibilidade e especificidade, a presença de necrose pancre- sintomáticos, apenas 15% apresentarão complicações co-
ática. Sabe-se que os índices de mortalidade da pancreatite mo colecistite aguda e coledocolitíase, ambos os eventos
aguda são diretamente proporcionais ao desenvolvimento decorrendo da impactação de cálculos no dpcto cístico e
e à extensão da necrose do órgão. no colédoco, respectivamente.
Principais alterações encontradas à TC:
IMAGENOLOGIA
• Aumento focal ou difuso da glândula com perda da pre-
cisão de seus limites (Fig. 11. lO). RAA. Principais Achados
• Redução da densidade da glândula. • Cálculos biliares: apenas 10 a 15% são calcificados e
• Presença de líquido (coleções), principalmente no espa- identificáveis nas radiografias simples (Fig. 11 .3).
ço pararrenal anterior (espaço retroperitoneal que tem • Ar na parede da vesícula biliar na colecistite enfisemato-
o peritônio parietal posterior como limite anterior e a sa: infecção da vesícula por bactérias produtoras de gás,
lâmina anterior da fáscia renal como limite posterior) e comum em pacientes diabéticos e idosos.
no pequeno saco (espaço localizado posteriormente ao • Sinais torácicos: pequeno derrame pleural, elevação do
estômago e anteriormente ao pâncreas). diafragma, atelectasias laminares.
• Espessamento da fáscia renal (fáscia de Gerota). • Dilatação de alças em função do processo inflamatório
• Presença de derrame pleural à esquerda. (íleo regional).
• A presença de áreas não impregnadas após a infusão
de contraste venoso indica a possibilidade de necrose. Ultra-sonografia
Quando a microcirculação pancreática está intacta tem- É o exame de escolha para detecção de litíase, com preci-
se impregnação homogênea do contraste pela glândula, o são diagnóstica em torno de 95%. Deve ser realizada após
que acontece na forma edematosa da doença. Entretanto, 6 horas de jejum para que a vesícula esteja distendida coM'l
a ausência de impregnação do contraste reflete rotura da bile, possibilitando sua análise adequada. Apesar de ser a
microcirculação, hipoperfusão e necrose. Esses pacien- cintilografia com 99mTc-HIDA o exame padrão-ouro para
tes apresentam maior risco de infecção e podem neces- confirmação da suspeita clínica de colecistite aguda, abor-
sitar de acompanhamento clínico minucioso, repetição daremos aqui alguns achados ultra-sonográficos:
do exame e, eventualmente, procedimentos de aspiração,
drenagem ou tratamento cirúrgico. • Aumento significativo do diâmetro transverso do fundo
da vesícula.
• Lama biliar (Fig. 11.8): esta pode estar associada à litíase
Colecistite Aguda
e, portanto, também estar presente na colecistite. Além
A colecistite aguda é a inflamação da vesícula que se segue disso, a lama biliar é considerada precursora dos cálcul os
à impactação permanente de um cálculo no dueto cístico biliares, mas sua presença não implica, obrigatoriamente.
desencadeando uma série de eventos fisiopatológicos que a formação de cálculos.
Abdome e Abdome Agudo 109

• Colelitíase (Fig. 11.7): imagens hiperecóicas (brancas) Entre 10 e 25% dos pacientes poderão sofrer perfuração
com sombra acústica posterior e móveis com as varia- do divertículo gerando um processo inflamatório pericóli-
ções de decúbito. co, episódio denominado diverticulite .
• Espessamento da parede da vesícula maior que 3 mm . A fisiopatologia apóia-se na obstrução do colo dos diver-
(Fig. 11 .8). Este sinal, entretanto, não é específico de tículos, ocorrendo estase do material fecal em seu interior.
colecistite, podendo ser encontrado em outras condições Pode ocorrer infecção ocasionando a formação de absces-
como hepatite, infecção por HIV, hipoalbuminemia e so, perfuração intestinal e formação de fístulas. O paciente
congestão hepática. apresentará um quadro clínico bastante inespecífico com
• Halo anecóico na espessura da parede da vesícula (sinal febre, diarréia e dor na fossa ilíaca esquerda.
de edema). O diagnóstico clínico da diverticulite é comumente duvi-
• Sinal de Murphy ultra-sonográfico. doso, com altas taxas de erros diagnósticos. Por essa razão e
• Eventual demonstração de abscesso pericolecístico ou devido às importantes complicações pré e pós-operatórias,
subfrênico à direita. os exames radiológicos estão indicados.
A RAA é capaz de identificar pneumoperitônio ou cole-
Diverticulite Aguda ção gasosa pélvica extraluminal quando há perfuração.

A diverticulose adquirida, doença de prevalência maior IMAGENOLOGIA


em indivíduos idosos, consiste na herniação da mucosa A TC tem papel importante no diagnóstico da diverticuli-
intestinal através da parede muscular em locais de menor te e suas complicações. Já a rotina de abdome agudo tem
resistênc ia (como, por exemplo, nos pontos de entrada das limitação em demonstrar as alterações deste processo in-
artérias retas cólicas), formando pequenas saculações que flamatório.
recebem a denominação de divertículos.
A fisiopatologia da div~rticulose pode envolver dois me- Clister Opaco
canismos: aumento da pressão intraluminal - relacionado Método de baixa morbidade quando se utiliza contraste
a uma dieta pobre em fibras e tendo o sigmóide como re- iodado hidrossolúve l. Deve-se lembrar que a diverticu-
gião mais acometida- e fraqueza da camada muscular por lite aguda contra-indica o uso de contrastes baritados,
deficiência de fibras colágenas. uma vez que o bário na cavidade a bdominal ocasiona
Denomina-se doença diverticular do cólon a presença de importante reação inflamatória. Te m como limitações
divertículos somada ao espessamento da parede intestinal, a baixa sensibilidade (o iodo tem densidade menor do
sendo o local de maior acometimento o sigmóide. que o bário) e baixa especific idade, não avalia ndo a
Trata-se de uma condição comum, principalmente em extensão extracólica da doença e não fornecendo diag-
países industrializados (devido à escassez de fibras na die- nósticos alternativos. Observam-se os seguintes achados
ta), bastante prevalente na população idosa e, na maioria radiológicos:
das vezes, assintomática.
1. Identificação de divertículos
2. Hipertrofia da parede muscular
QUADRO CLINICO
3. Efeito de massa intramural ou extramural sobre a
A maioria dos indivíduos permanece assintomática, entre-
coluna de contraste, gerado pelo abscesso
tanto, cerca de 15% dos pacientes poderão apresentar he-
4. Obstrução cólica
morragia, sendo a doença diverticular do cólon a principal
5. Espasmo cólico
causa de sangramento intestinal inferior de grande mon-
6. Extravasamento intramural ou peritoneal do meio de
ta em indivíduos com mais de 50 anos. O sangramento é
contraste devido à perfuração de divertículo
devido à rotura dos vasos retos adjacentes ao divertículo
7. Formação de fístulas para órgãos adjacentes (como
para a luz cólica.
bexiga e vagina) opacificando-os.
Inicialmente deve-se descartar a possibilidade de hemor-
ragia digestiva alta como causa da hematoquezia. O exame
Tomografia Computadorizada
proctológico também é indicado para afastar a possibilida-
A TC é o método padrão-ouro na investigação da diverticulite
de de hemorróidas como causa do sangramento. Pacientes
aguda. São observados os seguintes aspectos tomográficos:
com sangramento ativo e estáveis hemodinamicamente de-
verão ser submetidos à arteriografia mesentérica seletiva • Espessamento da parede cólica (> 4 mm).
de emergência. Em pacientes cujo sangramento cessou, • Presença de divertículos: se associada ao espessamento
deve ser realizada a colonoscopia ou clister opaco para da parede apresenta sensibilidade e especificidade bas-
demonstrar a presença de divertículos. tante altas.
110 Introdução à Radiologia

• Densificação do tecido adiposo adjacente ao segmento incidência do abdome em AP ortostática pode evidenciar
acometido devido à inflamação. nível líquido.
• Líquido livre abdominal. São sinais radiológicos da perfuração de víscera oca:
• Pneumoperitônio em função da perfuração do divertículo.
• Presença de fístulas. • Sinal do crescente infradiafragmático.
• Extravasamento do meio de contraste. • Sinal de Riegler.
• Abscesso: apresenta uma cápsula que se impregna pelo • Exposição do ligamento falciforme do fígado .
meio de contraste venoso. O centro da lesão costuma • Ar delineando a borda hepática no DLERH.
exibir densidade de líquido.
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
ABDOME AGUDO PERFURATIVO
O abdome agudo obstrutivo pode ser dividido em funcio-
A presença de ar intraperitoneal é chamada de pneumo- nal e mecânico.
peritônio. Dentre suas causas podem-se destacar o pós-
operatório recente e todos os processos que levam à per- OBSTRUÇÃO FUNCIONAL
furação de alça intestinal, como a úlcera péptica, a doença
de Crohn e a diverticulite. Pode haver extravasamento de íleo Adinâmico
secreções do TGI para a cavidade peritoneal, levando à
peritonite. Caracteriza-se por distensão abdominal, ausência de eli-
minação de gases e fezes, náuseas e vômitos, sem que haja
obstrução mecânica do intestino. O distúrbio encontra-se
lmagenologia
na peristalse . Ocorre com mais freqüência no período pós-
RAA cirúrgico.
A presença de pneumoperitônio é capaz de delinear estru-
turas intraperitoneais com densidade de partes moles que OBSTRUÇÃO MECÂNICA
estejam em contato com o ar. O que permite que isso ocorra
é a diferença de densidade radiológica entre as partes moles A obstrução mecânica ocorre quando existe um obstáculo
(brancas) e o ar (preto), contrastando as estruturas. físico à passagem do bolo alimentar. Se ocorrer compro-
A radiografia do tórax em PA ortostática, exame que faz metimento vascular (obstrução estrangulada) o quadro
parte da RAA, demonstrará ar infradiafragmático (sinal evolui para isquemia e necrose. As obstruções em alça
do crescente infradiafragmático) (Fig. 11.12). A posição fechada são aquelas nas quais a alça encontra-se ocluí-
ortostática permite que o ar suba e delineie o contorno in- da em um ponto distal e outro proximal (p. ex., obstru-
ferior do diafragma. Observa-se uma meia-lua preta infe- ção de intestino grosso com valva ileocecal competente
rior ao di°afragma. A visualização de pequeno volume de e volvo). Neste tipo de obstrução tem-se maior dilatação
ar infradiafragmático é sugestiva de perfuração duodenal da alça, uma vez que o líquido e o ar acumulam-se pro-
enquanto volumes maiores s ugerem perfuração de estô- gressivamente e ficam aprisionados sem a possibilida-
mago ou cólon. de de refluir para segmentos proximais. Devido à maior
O achado de ar dentro e fora da alça intestinal, delinean- distensão da alça comprometendo o fluxo sangüíneo, as
do tanto a face interna quanto a externa da parede da alça, obstruções em alça fechada evoluem mais rapidamente
é chamado de sinal de Riegler (Fig. 11.14). Do mesmo para o estrangulamento.
modo, a presença de ar ao redor do ligamento falciforme As causas, o quadro clínico e o tratamento da obstrução
é capaz de gerar sua visualização. do intestino delgado divergem muito daqueles relacionado~
Em paciente debilitado e, portanto, incapaz de ass umir à obstrução do intestino grosso, portanto, é essencial que
a posição ortostática· para a realização da PA de tórax, o se faça a diferenciação entre essas obstruções.
decúbito lateral esquerdo com raios horizontais (Fig. 11.13) As haustrações do intestino grosso distinguem-se das
servirá de alternativa, como dito anteriormente. Nesta inci- valvas coniventes do delgado por serem mais espessas
dência, o ar livre poderá ficar aprisionado entre o fígado e e ma is espaçadas entre si do que estas. Apesar de o
a parede lateral do abdome, delineando a borda hepática, diâmetro do intestino ser extremamente variável na vi-
ou, ainda, sobre a pelve, quando este for o ponto mais ele- gência de obstrução, quando esta ocorre no delgado é
vado (mais provável em mulheres). incomum que a alça tenha mais de 5 cm de di âmetro.
O hidropneumoperitônio é a concomitância de ar e exceto em casos de obstrução prolongada . Igualmen-
líquido na cavidade peritoneal (p. ex., sangue e ar em te, é incomum, na obstrução do intestino grosso, que o
perfuração de víscera por projetil de arma de fogo). A seu calibre seja menor do que 5 cm, geralmente exce-
Abdome e Abdome Agudo 111

dendo bastante esse valor. Obviamente, em função do edema. Este é secundário à dificuldade do retomo venoso
posicionamento anatômico, as alças de delgado adotam determinada pela distensão da alça intestinal.
uma localização mais central, e as do intestino grosso, • Sinal do colar de pérolas: ocorre quando há muito líquido
mais periférica. O delgado, por ser um segmento mais · e pouco gás na alça, identificando-se pequenas bolhas
extenso, apresenta maior número de alças e, dessa for- entre as pregas de Kerckring.
ma, pode ser observada uma quantidade maior de níveis • Íleo biliar. Trata-se de uma complicação da colecisti-
líquidos em suas obstr~ções, sendo estes em diferentes te. A vesícula inflamada adere ao intestino, fistuliza
alturas. Devido também ao maior número de alças no e permite a passagem de cálculos para o delgado que
delgado, estas, quando distendidas, podem apresentar- podem impactar no ângulo de Treitz ou na valva ileo-
se com um aspecto arranjado, paralelas umas às outras. cecal e levar a obstrução. Alguns sinais radiológicos
O intestino grosso pode ser identificado por apresentar são:
fezes sólidas, com aspecto moteado.
- Passagem de ar e bário para as vias biliares durante o
trânsito de delgado
OBSTRUÇÃO DO INTESTINO DELGADO
- Sinais de obstrução do delgado
- Falha de enchimento ovóide no local da obstrução
Dentre as causas de obstrução do intestino delgado desta-
que representa o cálculo impactado no trânsito de
cam-se: bridas (aderências pós-cirúrgicas - principal cau-
delgado
sa de obstrução de delgado), invaginação, tumor maligno,
- Gás em vias biliares.
bolo de áscaris, íleo biliar, hérnias, abscessos intra-abdo-
minais e lesões inflamatórias como diverticulite de Meckel
e doença de Crohn. INTUSSUSCEPÇÃO (INVAGINAÇÃO)

Quadro Clínico
Quadro Clínico
Intussuscepção é uma das causas mais comuns de ab-
• Dor abdominal em cólica na região média do abdome. dome agudo na infância. Depois da apendicite, é a se-
• Borborigmo audível. gunda emergência abdominal mais comum na criança
• Vômitos (mais precoces nas obstruções mais altas). e consiste em uma invaginação do intestino proximal
• Constipação e não-eliminação de gases na obstrução para dentro da luz intestinal distal. A porção invaginada
completa. é denominada intussuscepto e o intestino que a recebe,
intussuscepiente.
lmagenologia Os principais sinais e sintomas são vômitos, dor ab-
. .,. dominal em cólica, fezes em "geléia-de-framboesa" ou
• Distensão de alças (Fig. 11.18): mesmo com a obstrução, hematoquezia e massa abdominal palpável. A dor abdo-
a deglutição do ar e a formação de gases permanecem e minal é caracterizada pelo choro da criança e pela flexão
líquidos e eletrólitos continuam a ser secretados, levando das pernas em direção ao abdome. Os paroxismos de dor
à distensão da alça intestinal. Essa distensão estimula a (que costumam acompanhar-se de esforços para defecar)
atividade secretora intestinal sem estímulo correspon- e a hematoquezia, de modo geral , aparecem nas primeiras
dente da velocidade de absorção. Em condições normais, 24 horas, mas em raras ocasiões surgem até dois dias após
esse processo atuaria empurrando o quimo para baixo o início do quadro.
no intestino delgado com conseqüente alívio da disten- Ao exame físico, o sinal mais consistente é a presença
são. Todavia, e~ presença de obstrução, este mecanismo de massa palpável, de aspecto tubular, no quadrante supe-
normal não ocorre e se estabelece um ciclo vicioso de rior direito do abdome ou em localização subcostal. Esta
distensão cada vez maior. massa pode ser mal definida e de consistência amolecida.
• Níveis líquidos (Fig. 11.18): ocorrem em diferentes Um achado deste tipo em crianças, associado a outros si-
alturas e com localização mais central, sendo obser- nais clínicos de intussuscepção, praticamente confirma o
vados na incidência em AP ortostática. Formam-se diagnóstico.
em função da grande quantidade de líquido e gás acu- A intussuscepção também pode ocorrer em adultos,
mulados a montante da obstrução intestinal. Nota-se, quase sempre em conseqüência de um tumor polipôi-
ainda, redução da quantidade de gás nos segmentos de intraluminal. O tumor dentro da luz funciona como.
do cólon. cabeça de invaginação, ou seja, o bolo fecal, ao pros-
• Sinal do empilhamento de moedas (Fig. 11.18): ocorre seguir, empurra o tumor para a frente e isso provoca a
em função do espessamento das pregas coniventes por intussuscepção.
112 Introdução à Radiologia

A B

Fig. 11.21 Invaginação intestina\ à ultra-sonografia. A, Corte longitudinal apresentando alça com parede espessada, centro ecogênico e periferia
hipoecóica configurando o "sinal do pseudo-rim"; B, corte transversal no qual se identifica imagem configurando massa com anéis ~oncê ntri cos
de diferentes ecogenicidades ("sinal do alvo") .

lmagenologia ULTRA-SONOGRAFIA
Este é o método de eleição para o diagnóstico da intussus-
RAA cepção (Fig. 11.2 1).
O diagnóstico de intussuscepção é feito por meio de radio-
• Sinal do alvo: caracterizado por anéis concêntri cos de
grafia simples em cerca de 40-50% dos casos, podendo ser
ecogenicidades diferentes. O anel mais ex terno é hipo-
normal em 25%. Entretanto, mesmo quando as alterações
ecóico (mais escuro), cuja imagem é obtida no plano
não forem strgestivas da afecção em questão, sua aplica-
axial, formado pela parede da alça do intussuscepiente.
ção é útil para excluir obstrução intestinal ou perfuração e
Em seguida visuali za-se o anel formado pelo mesentério
para tentar diagnosticar outros processos patológicos. Os
que é hiperecóico (mais claro). Depois, tem-se no centro,
sinais radiológicos são:
o anel (também hipoecóico) formado pela parede interna
do intussuscepiente.
• Massa de tecido mole freqüentemente identificada no qua-
• Sinal do pseudo-rim: imagem obtida no plano longitu-
drante superior direito, obscurecendo o contorno hepático
dinal que se assemelha à imagem do rim.
adjacente. Pode ser chamado de sinal do pseudo-rim quan-
do apresenta formato oval, semelhante ao formato renal.
CLISTER OPACO
• Ausência de gás ou fezes no cólon ascendente.
• Evidências de obstrução do intestino delgado: sinal do • Sinal da mola em espiral: ocorre quando as pregas mu-
empilhamento de moedas. cosas do intussuscepto são delineadas pela substância de
• Sinal do alvo: s inal bastante sutil que consi ste e m massa contraste no interior do lúmen cólico, o qual insinua-se
de partes moles contendo áreas circulares concêntricas entre as paredes do complexo intussuscepto-intussusce-
radiotransparentes, determinadas pela gordura mesenté- piente, gerando um aspecto em espiral.
rica do intussuscepto, com aspecto de alvo. • Sinal da chave ing lesa: é gerado pe la interrupção do
• Sinal do crescente ou sinal do menisco: ocorre quando o meio de contraste ao atingir o intussuscepto. Este sinal
intussuscepto ocupa uma alça cheia de gás. O ar envolve é formado de forma análoga ao sinal do menisco da ra-
a parte invaginada que se destaca da parede da alça que diografia simples. Nesta, o ar contorna o intussuscepto.
o contém, o intussuscepiente. forma ndo uma me ia-lua hipertransparente (preta). No
Abdome e Abdome Agudo 113

Fig. 11.22 Invaginação intestinal ao clister opaco. Dois casos de in-


vaginação do intestino grosso, sendo possível identificar, em ambos,
o "sinal da chave inglesa". A, Clister opaco; 8, clister com duplo
A contraste.

clister é o meio de contraste (branco) que contorna o in- QUADRO CLÍNICO


tussuscepto, formando uma meia-lua (Fig. 11.22). O quadro clínico caracteriza-se por dor abdominal, altera-
ção do hábito intestinal e sangramento retal, podendo levar
OBSTRUÇÃO DO CÓLON à anemia ferropriva, hiporexia e perda de peso. Vômitos
ocorrem tardiamente. A distensão do abdome e a parada
O adenocarcinoma é a principal causa de obstrução cólica. da eliminação de gases e fezes surgem de acordo com o
Dentre outras causas destacam-se: diverticulite, volvo, in- grau de redução da luz intestinal.
...
vaginação e fecaloma. Divide-se a obstrução do intestino
grosso em função do comportamento da vai va ileocecal. Vólvulo (Volvo)
Deste modo, quando esta se encontra funcionante (com-
petente) não ocorre retorno de conteúdo intestinal ou gás Ocorre quando segmentos intraperitoneais como o ceco, o
para o delgado. Nesses casos a obstrução passa a ser em cólon transverso e o sigmóide giram ao redor do mesocólon
alça fechada (possuindo dois pontos de oclusão) e o risco levando a uma obstrução em alça fechada. Na radiografia
de estrangulamento e perfuração aumenta. simples pode-se observar a alça intestinal dilatada, com as-
Em pacientes com valva incompetente pode ser obser- pecto de "U invertido" ou "grão de café" (Fig. 11.16). No
vada dilatação do íleo terminal. enema de bário o aspecto é de "bico de pássaro".

Adenocarcinoma Colorretal O quadro de abdome agudo engloba um grande número


de afecções, fazendo-se necessária uma conduta diagnósti-
O adenocarcinoma de cólon é mais freqüente no segmento ca que tenha como base as manifestações clínicas.
descendente e, por vezes, provoca obstrução intestinal de- O exame de imagem deverá se empregado de acordo
vido às suas características infiltrantes e estenosantes, que com os dados clínicos do paciente, procurando-se manter
são demonstradas ao clister opaco como imagem de maçã o equilíbrio entre o custo e o benefício dos procedimentos
mordida. utilizados.
Maria Lúcia Santos
Dianne Machado
Edson Marchiori
Flávio Azeredo

INTRODUÇÃO vencional. No entanto, quando existe massa abdominal


palpável, a ultra-sonografia (US) e a tomogrçifia compu-
O estudo do trato gastrointestinal (TGI) é realizado por tadorizada (TC) costumam ser mais informativas. Outro
meio de diversos métodos radiológicos e não-radiológicos. método radiológico bastante promissor é a enteróclise por
Dentre os radiológicos destacam-se a seriografia do esôfa- ressonância magnética.
go, estômago e duodeno (SEED), o trânsito de delgado e A cápsula endoscópica (cápsula ingerida por via oral.
o clister opaco. Dentre os não-radiológicos, a endoscopia que possui uma rnicrocâmera, capaz de gerar imagens do
alta e a colonoscopia. interior das alças intestinais) ainda é um método muito
A endoscopia é um método que, além de permitir a ava- pouco acessível.
liação da superfície mucosa do TGI com bastante acurácia,
tem a vantagem de possibilitar a realização de biópsias em
áreas comprometidas ou suspeitas. ESTUDO CONTRASTADO
Com a amyla utilização da endoscopia digestiva alta, aso- A SEED, o trânsito de delgado, a enteróclise e o clister
licitação de exames contrastados do TGI superior diminuiu, opaco com único ou duplo contraste são os principais mé-
e seu emprego na avaliação das afecções do aparelho diges- todos de estudo contrastado do TGI.
tório superior ficou restrito. Entretanto, o exame contrastado Os exames são feitos utilizando-se meio de contraste
é um método barato, rápido, simples e praticamente isento baritado (sulfato de bário) e um aparelho de fluoroscopia
de maiores riscos para o paciente, apresentando, ainda, gran- com intensificador de imagem. Este aparelho é capaz de
de valia, principalmente para estudos pré e pós-operatórios. converter os fótons de raios X em luz, produzindo imagens
Além disso, possibilita uma análise dinâmica ou estática do dinâmicas que poderão ser visualizadas através de um mo-
ato da deglutição, e a observação das contrações esofági- nitor de televisão e registradas em filme, fita de vídeo ou.
cas, do esvaziamento gástrico e do peristaltismo das alças. ser digitalizadas.
· A SEED não deveria cair em desuso e, sim, funcionar Na SEED e no trâns ito de delgado o meio de contras-
como um método complementar à endoscopia. te é administrado por via oral. Na enteróclise é infundido
Embora a endoscopia digestiva alta possa visualizar na junção duodenojejunal através de um tubo nasointesti-
o jejuno proximal e a colonoscopia, muitas vezes, possa nal. No clister opaco é introduzido por via retal. Em todos
examinar o íleo terminal, esses exames não são capazes os casos, o trajeto dessa substância no tubo digestório é
de avaliar todo o intestino delgado. Assim sendo, o estu- acompanhado pelo monitor. Nos momentos convenientes,
do contrastado permanece como método de escolha para radiografias são obtidas para documentação das imagens
o estudo deste segmento, notadamente quando realizado fluoroscópicas.
com duplo contraste. O meio de contraste molda internamente a cavidade do
Dois são os métodos mais utilizados para a análise do órgão estudado e os exames podem ser realizados também
intestino delgado: o trânsito de delgado e a enteróclise con- com meio de contraste duplo, permitindo a detecção dele-
Aparelho Digestório 115

sões mais sutis da mucosa. Neste momento, mais uma vez, se observa alguma alteração. O médico radiologista pode
torna-se importante o conceito da formação das imagens comprimir o abdome do paciente, obtendo boa modelagem
radiológicas, em que a contrastação entre diferentes den- do órgão em estudo, por meio da compressão da parede
sidades adjacentes permite a visualização das estruturas. anterior sobre a posterior, facilitando a visualização de pe-
O bário formará uma película fina radiopaca que revestirá quenas irregularidades,
a parede interna, a mucosa do órgão. A introdução de ar
e de metilcelulose, ambos hipertransparentes, provocará ANATOMIA RADIOLÓGICA
distensão gasosa da alça intestinal e melhor aderência do
meio de contraste à mucosa. Esôfago
O esôfago divide-se em 3 segmentos: cervical, torácico e ab-
Contra-indicações ao dominal. Na SEED normalmente não se faz análise do esô-
Meio de Contraste Baritado fago cervical. Este requer estudo próprio, por vezes de difícil
realização, dada a rapidez com que o alimento (e, conseqüen-
• Obstrução cólica: o bário administrado por via oral pode temente, o meio de contraste) passa por esta região. Deve ser
causar impactação, especialmente em pacientes desidra- feito de frente e de perfil, de preferência filmado (cine).
tados. O esôfago torácico é um tubo com paredes lisas e regu-
• Diverticulite aguda, megacólon tóxico e outras compli- lares, apresentando pregas mucosas longitudinais em toda
cações das doenças intestinais inflamatórias idiopáticas: a sua extensão. O estudo inclui radiografias com o órgão
há risco de perfuração intestinal. cheio, objetivando evidenciar melhor os seus contornos e
• Pacientes muito debilitados: nesses pacientes a realiza- compressões extrínsecas, e com o órgão vazio, para melhor
ção de estudos contrastados deve ser avaliada cuidado- observação do relevo mucoso (Fig. 12. I).
samente, incluindo a relação risco/benefício, uma vez É importante uma análise cuidadosa de sua porção termi-
que alguns desses exa!lles podem ter duração de várias nal (a região esofagogástrica) em virtude da alta incidência
horas e ser, assim, desgastantes para o doente. de hérnia de hiato e refluxo a este nível.

SEED

É o estudo contrastado do tubo digestório superior, com-


preendendo esôfago, estômago e duodeno, até o ângulo de
Treitz Uunção duodenojejunal).

PREPARO
O paciente dev~Jicar em jejum absoluto desde a noite an-
terior ao exame. Além disso, deve estar em abstinência de
tabaco por pelo menos quatro horas antes do mesmo, di-
minuindo o estímulo à secreção gástrica. Em geral, o exa-
me é realizado no início da manhã para evitar o acúmulo
fisiológico de secreção no estômago. Este preparo faz com
que, no momento do exame, o estômago esteja completa-
mente vazio, permitindo a boa aderência do contraste em
suas paredes. Quando isto não é respeitado o contraste não
ad~re bem e mistura-se às secreções gástricas, sofrendo flo-
culação, isto é, separação de suas partículas, prejudicando
a análise da superfície mucosa do órgão em questão.

TÉCNICA DE EXAME
O exame pode ser feito com contraste único ou duplo.
Quando com duplo contraste, além do bário, uma substân-
cia efervescente é administrada ao paciente, gerando gás Fig. 12.1 Esofagografia normal. Em A, observa-se o órgão cheio,
que distende o estômago e permite a dupla contrastação. com paredes lisas e regulares, sem fa lhas de enchimento. Note a jun-
ção esofagogástrica abaixo do diafragma. Em B, o órgão vazio, des-
O paciente engole o meio de contraste e são feitas se-
tacando suas pregas mucosas; as imagens arredondadas e hipertrans-
qüências de radiografias em posições predeterminadas. Ra- parentes em seu interior correspondem a bolhas de ar advindas da
diografias localizadas (spotfilms) podem ser feitas quando deglutição.
116 Introdução à Radiologia

Estômago e Duodeno Trânsito de Delgado


O estudo do estômago abrange a porção fúndica, o corpo
(pequena e grande curvaturas) e a região antropilórica. Para Entre as indicações deste estudo podemos citar: dor abdo-
minal inexplicada, diarréia, obstrução intestinal, hemorra-
tanto são utilizadas incidências especiais com o paciente
gia digestiva (após a origem do sangramento não ter sido
em ortostase e em decúbito, sob compressão dosada e com
localizada no esôfago, estômago, duodeno ou cólon), febre
o auxílio do duplo contraste. Devem-se obter radiografias
de origem desconhecida, pós-operatório e retardo no cres-
localizadas do fundo: corpo, antro e piloro, panorâmica
cimento sem causa aparente.
em ântero-posterior (AP) e oblíquas (anteriores direita e
esquerda). Pode-se adicionar uma radiografia em perfil,
PREPARO
especialmente na investigação de processo ulceroso ou de
É o mesmo que o indicado para a realização da SEED.
comprometimento pancreático.
O estudo do duodeno também é realizado por meio de TÉCNICA DE EXAME
radiografias localizadas, incluindo o bulbo e o arco. Este é O paciente ingere o meio de contraste e radiografias são
subdividido em três porções: descendente ou segunda por- feitas periodicamente, acompanhando a sua progressão do
. ção; horizontal ou terceira porção; e ascendente ou quarta duodeno à valva ileocecal.
porção (Fig. 12.2). O bulbo, por ser sítio freqüente de lesões O tempo de realização do trânsito de delgado é variável,
ulcerosas e outras afecções, deve ser muito bem analisado. podendo demorar de 30 minutos até quatro ou seis horas.
É importante que sejam feitas radiografias com ele cheio Habitualmente são feitas radiografias panorâmicas (Fig.
e com duplo contraste, em ortostase e em decúbito, e que 12.3), outras localizadas e com compressão, tentando-se
se observe muito bem a posição do piloro, que em s itua- individualizar as alças o máximo possível. É um exame
ção normal é centrado. A avaliação do grau de abertura do que requer muita atenção já que todos os segmentos das
piloro também é importante, notadamente na investigação alças devem ser estudados e a possibilidade de pequenas
de estenose, uma dás causas de vômito e regurgitação em porções não serem avaliadas é muito grande.
recém-natos.
As mucosas do estômago e do duodeno são mais irre-
gulares do que a do esôfago. O bário preenche os sulcos
formando linhas opacas (espaço entre as pregas) e linhas
transparentes (as próprias pregas). O pregueado do fundo
gástrico é o mais exuberante.

Fig. 12.2 Estômago e duodeno normais. Radiografia oblíqua do estô-


mago realizada após ingestão de contraste baritado e ar (duplo contras-
te}, pane integrante de uma SEED. Nesta incidência podemos identi- Fig. 12.3 Trânsito de delgado normal. Radiografia panorâmica do ab-
ficar o fundo gástrico, cheio de contraste; o corpo, com suas pregas dome após ingestão de contraste baritado que opacificou todo o estô·
mucosas, incluindo a grande e a pequena curvaturas; e todo o arco mago; o arco duodenal ; o jejuno, com suas pregas transversais (pregas
duodenal. de Kerckring); e o íleo, com suas pregas longitudinais.
Aparelho Digestório 117

Clister Opaco e
com Duplo Contraste

O enema de bário (clister) com único ou duplo meio de


contraste é realizado para o estudo radiológico do intestino
grosso. O exame com duplo contraste mostra-se superior na
detecção de lesões sutis como pequenos pólipos, erosões
superficiais e úlceras.

PREPARO
O preparo adequado do paciente é fundamental para o êxito _ ..____,.
do exame. Inclui uma dieta leve na antevéspera, sem resí-
duos e abundante em líquidos na véspera, jejum a partir da
noite anterior ao exame e uso de laxantes. A presença de
Fig. 12.4 Íleo terminal normal. Radiografia localizada do íleo terminal
restos alimentares prejudica o estudo da mucosa.
demonstrando seu pregueado mucoso e sua relação com o ceco, parte
fundamental do trânsito de delgado.
TÉCNICA DE EXAME
Inicialmente realiza-se uma radiografia simples do abdome
em AP, por meio da qual será avaliada a limpeza intestinal
O exame só termina quando o íleo terminal e o fundo
e a possível presença de outras alterações como calcifi-
do ceco são estudados minuciosamente por meio de uma
cações, por exemplo. Em seguida, introduz-se o bário de
série de radiografias localizadas (Fig. 12.4), uma vez que
baixa densidade (dois copos de bário diluídos em um ou
estas são as regiões mais f.reqi.ientemente acometidas pelas
dois copos de água) no canal anal do paciente, que é en-
doenças do intestino delgado.
tão girado na mesa para que o bário progrida com maior
Este exame também pode ser realizado com duplo con-
rapidez.
traste. Para tal é necessário que o paciente esteja sob cate-
No momento em que o bário atinge o cólon transverso,
terização com a extremidade da sonda na quarta porção do
próximo ao ângulo hepático, coloca-se a bolsa de clister
duodeno. O contraste (bário misturado a metilcelulose) é
no chão para que o excesso de contraste reflua enquanto se
introduzido e, a seguir, feita a documentação radiográfica
acompanha o restante de sua progressão até o ceco.
do jejuno e do íleo, incluindo uma panorâmica. Logo depois
Esvazia-se a bolsa no lixo e, em seguida, infla-se lenta-
administra-se um antiespasmódico endovenoso e injeta-se
mente o intestino grosso com ar, fazendo-se compressões
ar pela sonda. A documentação engloba o jejuno, o íleo e
repetidas e suaves na bolsa até que se ati nja duplo contraste
o íleo terminal. Por esta técnica, as alças do delgado são
adequado em todos os segmentos intestinais. Deve-se pin-
mais bem estudadas porque ficam distendidas e o pregue-
çar a cânula para que o ar não reflua.
ado mucoso mais evidente, assim, lesões que passariam
Com o auxílio do fluoroscópio, o paciente é girado, con-
despercebidas na técnica habitual tornam-se passíveis de
forme necessário, de maneira que se desdobrem os diversos
identificação. A única dificuldade é que o paciente precisa
segmentos eólicos a serem estudados. Incidências locali-
estar internado para que seja cateterizado.
zadas são realizadas:

ANATOMIA RADIOLÓGICA • Radiografia do reto com duplo contraste (incluir o sacro)


O jejuno pode ser diferenciado do íleo pelo tipo de pre- em perfil e em póstero-anterior (PA).
gueado mucoso e pela sua topografia. Pregas transver- • Radiografia angulada do reto (paciente em decúbito ven-
sais (pregas coniventes ou de Kerckring), com pregueado tral, angular o tubo 35 graus caudalmente e centrar o
mucoso exuberante (aspecto de "folha de samambaia"), raio ao nível de L5-S l; ou com o paciente em decúbito
localizadas no quadrante superior esquerdo são suges- dorsal, angular o tubo 35 graus no sentido cranial com
tivas de jejuno. Por outro lado, o íleo apresenta pregas o raio centrado logo acima da sínfise púbica).
longitudinais, sendo estas mais tubulares, com pregueado • Radiografia do sigmóide (Fig. 12.5).
mucoso menos exuberante, localizando-se no quadrante • Radiografia do ângulo esplênico.
inferior direito. • Radiografia do ângulo hepático (Fig. 12.6).
A valva ileocecal, em condições normais, apresenta • Radiografia do ceco.
aspecto que le mbra "bico de passarinho" (ou "cavalo- • Radiografia panorâmica em PA .
marinho"). • Radiografia panorâmica em AP (Fi g. 12.7).
118 Introdução à Radiologia

Fig. 12.5 Clister opaço normal: retossigmóide. Radiografia localizada, Fig. 12.7 Clister opaco normal: radiografia panorâmica em AP. Nesta
com duplo contraste, do reto e sigmóide. Observe o contorno regular, rad iografi a foram incluídos todos os segmentos do intestino grosso:
paredes li sas. sem falhas de enchimento, estenoses ou compressões ceco; cólons ascendente, transverso e descendente; sigmóide e reto.
extrínsecas.

ANATOMIA RADIOLÓGICA
O cólon faz o "emoldurado" das alças intestinais. Seus seg-
mentos possuem um pregueado mais largo e com haustra-
ções, sendo o responsável pela desidratação do bolo fecal.
O intestino grosso divide-se em ceco, cólon ascendente,
cólon transverso, cólon descendente, sigmóide e reto.

DOENÇAS DO TGI

Esôfago

As morbidades que acometem o esôfago manifestam-se


principalmente por meio das seguintes lesões fundamen-

tais: estenose, dilatação, falhas de enchimento, desvio, úl-
ceras e divertículos.
A estenose pode ser irregular, apresentando transição
abrupta entre a área estenosada e o esôfago normal , mani-
festação habitual das lesões malignas (Fig. 12.8), ou apre-
sentar transição gradual, como nas esofagites por ingestão
de substâncias cáusticas (Fig. 12.9) ou por refluxo. O seg-
mento do esôfago normal a montante da estenose mostra-
se dilatado devido à dificuldade da passagem do meio de
Fig. 12.6 Clister opaco normal: ângulo hepático. Radiografia localiza- contraste pelo local comprometido.
da com duplo contraste do intestino grosso, ao nível do ângulo hepáti- Dentre as causas de dilatação do esôfago destaca-se a aca-
co. Note as haustrações deste órgão. lasia (Fig. 12.10), que será discutida adiante, neste capítulo.
Aparelho Digestório 119

A B

Fig. 12.8 Estenose maligna do esôfago. Radiografi as contrastadas do esôfago em posição oblíqua (A e B) que apresenta, e m seu terço médio, área
localizada de estenose com contorno irregular e transição abrupta com as partes normais (superior e infe riormente à lesão).

A B

Fig. 12.9 Este nose benigna do esôfago. Radiografias contrastadas do


esôfago em perfil (A e B), em paciente com hi stória de ingestão de
soda cáustica. Observe. comparando com a Fig. 11 .8, que aqui o ór- Fig. 12.10 Acalasia. Radiografia do esôfago em AP após ingestão de
gão encontra-se reduzido de calibre (estenosado) em quase toda a contraste baritado. Note o acentuado afil amento da sua extremidade
sua extensão, mas sem transições abruptas e grandes irregul aridades distal (aspecto em " ponta de lápis") associado a importante dil atação e
parietais. tortuosidade do órgão a montante.
120 Introdução à Radiologia

substância de contraste. Quando uma determinada área


do órgão em questão não se opacifica como esperado ela
é denominada "falha de enchimento" (Fig. 12. 11). Esta
falha, quando lisa e regular, freqüentemente corresponde
a um tumor benigno, e, quando irregular e multilobulada,
em geral representa um tumor maligno.
Imagens de adição são caracterizadas pelo acúmulo de
meio de contraste além dos limites da luz do órgão, sen-
do os divertículos (Fig. 12.12) e as úlceras os principais
exemplos.

DOENÇA DO REFLUXO
GASTROESOFAGICO (DRGE)
Esta afecção caracteriza-se pelo refluxo do conteúdo gás-
trico para o esôfago. A patogênese tem como principal
fator o relaxamento transitório intermitente do esfíncter
esofágico inferior. Como o esôfago não possui epitélio
capaz de suportar o conteúdo ácido estomacal, surgem
B erosões, inflamação e edema. O exame de escolha é a
endoscopia digestiva alta, entretanto, a esofagografia po-
Fig. 12.11 Leiomioma do esôfago. Esofagografia (A e B) demonstran-
do volumosa falha de enchimento no terço médio do esôfago. O órgão de detectar alterações em casos avançados, tais como es-
permanece com contorno regular e pregueado mucoso preservado ce- pessamento das pregas mucosas, ulcerações ·e estenose,
falicamente e caudalmente à lesão. estando no diagnóstico desta última o principal papel
deste exame.
Após a ingestão do contraste em posição ortostática ve-
O esôfago pode ser deslocado devido ao crescimento de rifica-se o refluxo com o paciente em decúbito dorsal.
estruturas no mediastino, como átrio esquerdo, linfonodo- A hérnia de hiato predispõe à DRGE.
megalias e neoplasias, dentre outras. Em crianças com pneumonias de repetição deve-se in-
Nos exames contrastados de vísceras ocas como o esô- vestigar a DRGE, o que pode ser feito tanto pela SEED
fago espera-se o preenchimento completo de sua luz pela como pela US, de forma dinâmica.

Fig. 12.12 Divertículo de Zenker. Em A e B.


imagem de adição (divertículo) na região cer-
A B vical, à esofagografia.
Aparelho Digestório 121

A CALAS IA DIVERTICULO DE ZENKER


Caracteriza-se por déficit no relaxamento fisiológico do É causado pelo aumento da pressão intraluminal durante a
esfíncter esofágico inferior durante a deglutição, obstruin- fase faríngea da deglutição, provavelmente por um distúr-
do a passagem do bolo alimentar, somado a alterações na · bio motor do esfíncter esofágico superior. A seguir, ocorre
peristalse do órgão. O principal sintoma é a disfagia tanto hemiação da mucosa (Fig. 12. 12) através de uma área de
para sólidos quanto para líquidos, de instalação insidio- maior fragilidade da parede muscular posterior da faringe,
sa. O esôfago retém material não digerido, dilatando-se e entre as fibras oblíquas do músculo faríngeo inferior e o
levando à halitose. Podem ocorrer regurgitação e bronco- músculo cricofaríngeo (triângulo de Killian).
aspiração.
Na esofagopatia chagásica ocorre a invasão do plexo OUTRAS DOENÇAS ESOFAGICAS
mioentérico pelo Trypanosoma cruzi, lesando os neurô-
nios responsáveis pelo relaxamento do esfíncter esofágico Varizes Esofágicas
inferior e pela peristalse do órgão. Na hipertensão do sistema venoso porta ou na trombose do
São sinais radiológicos: tronco esplenoporta, o sangue "procura caminho" através
das veias esofágicas e do sistema ázigo para passar do sis-
•.Massa mediastínica tubular (dilatação) ao lado da aorta. tema porta à veia cava. Ocorre dilatação dos plexos veno-
• Ausência da bolha gástrica. sos submucosos do esôfago, formando varizes semelhantes
• Nível líquido na região média do esôfago (líquido e ali- àquelas observadas nos membros inferiores.
mento retidos). O exame de eleição é a endoscopia; no entanto, ao exa-
• Estenose na topografia do esfíncter esofágico inferior (afi- me radiológico as varizes também podem ser demonstradas
lamento distal, descrito como "em ponta de lápis" ou "rabo como falhas de enchimento tubulares, principalmente na
de rato", com dilatação a montante- Fig. 12.10). porção distal do órgão (Fig. 12. 13).

A B

Fig. 12.13 Varizes esofágicas. Falhas de enchimento tubulares (varizes) ao longo do esôfago, visíveis em A e B.
122 Introdução à Radiologia

Hérnia de Hiato nia de hiato por deslizamento te mos a passagem da junção


É a passagem de um segmento gástrico para uma região esofagogástrica e do fundo gástrico para o tórax através do
acima do diafragma. Existem três tipos de hérnia de hiato hiato esofágico. Por outro lado, na hérnia de hiato parae-
(ou hiatal): por deslizamento (Figs. 12.14 e 12.15), parae- sofágica, o fundo gástrico se hernia, mas a junção esofa-
sofágica (ou por rolamento) e mista (Fig. 12.16). Na hér- gogástrica permanece em seu local normal.

A B

Fig. 12.14 Hérnia hiatal po r deslizamento. Em A e B, radiografia do esôfago opaciticado pelo contraste baritado em que é possível identificar
hérnia de hiato, com destaque, em A , para a presença do anel de Schatzki, cuja visualização é diagnóstica da doença.

A B

Fig.12.15 Hérnia hiatal por deslizamento. Outro exemplo de hérnia hiatal por deslizamento (A e B) em que, embora não se observe o anel de Schat7-
ki. notam-se as pregas mucosas normais do estômago (mais grossas do que as do esôfago), localizadas acima do diafragma.
Aparelho Digestório 123

duodeno (Fig. 12.19). As lesões ulceradas pépticas mantêm


estreita relação com a infecção pela bactéria Helicobacter
pylori, presente na enorme maioria dos pacientes com úl-
ceras. Outro fator associado é o uso de antiinflamatórios
não-esteróides (AINE). Sabe-se que as prostaglandinas
estimulam a formação das barreiras de defesa da mucosa
(formação de muco, síntese de bicarbonato, entre outras).
Ao inibirem a formação das prostaglandinas pela mucosa
os AINE também se tornam importante fator de risco para
a formação de úlceras.
É fundamental a diferenciação entre úlcera benigna e
ulceração maligna, especialmente no caso das úlceras gás-
tricas. O tumor maligno pode ser ulcerado e ter aspecto
semelhante ao de uma úlcera. A biópsia faz-se necessária
para concluir o diagnóstico.
Fig. iz.16 Hérnia hiatal mista. Radiografia do tórax em perfil com A SEED pode sugerir se a lesão ulcerada é maligna ou
esôfago contrastado, observando-se a junção esofagogástrica e parte benigna. O nicho é uma imagem puntiforme opaca, causada
do estômago acima do diafragma. pelo acúmulo de bário numa cavidade formada na pare-
de do órgão. Na úlceta benigna a imagem de depósito de
bário projeta-se para fora do órgão. As pregas da mucosa
Estômago convergem para as bordas da lesão. O contorno é regular,
a úlcera é profunda e de formato ovóide (Fig. 12.lS). Por
O estômago pode ser acometido por lesões inflamatórias e outro lado, a ulceração de um tumor gástrico projeta-se
neoplásicas, as quais podem se traduzir radiologicamente para "dentro" do órgão, o pregueado mucoso não chega
como falhas de enchimento (Fig. 12.17), irregularidade no até a lesão, o contorno é irregular e a úlcera é rasa e plana
pregueado mucoso e perda da distensibilidade do órgão. (Fig. 12.20).
Este pode, ainda, ser deslocado por lesões de comprome-
timento parietal extramucoso. CARCINOMA
Discorreremos a seguir sobre as lesões mais freqüentes O câncer gástrico pode ser precoce ou avançado. O s sin-
na prática clínica. tomas são inespecíficos e incluem perda do apetite, ema-
grecimento e dor epigástrica. A forma precoce é definida
ÚLCERA PÉPTICA como um carcinoma no qual a invasão está limitada à mu-
É definida como &endo uma lesão escavada e profunda que cosa e à submucosa, sem considerar a presença de linfo-
atinge a submucosa, seja no estômago (Fig. 12.18) ou no nodos e metástases a di stância. Os tipos mais freqüentes

A B

Fig. 12.17 Leiomioma gástrico. SEED com radiografias localizadas do estômago (A e B) que apresenta falha de enchimento ovalada, regular e
bem definida na região fúndica.
124 Introdução à Radiologia

Fig. 12.18 Úlcera gástrica benigna. SEED evidenciando imagem de


adição (nicho) na pequena curvatura do estômago para onde conver-
gem as pregas mucosas.

Fig. 12.20 Úlcera gástrica malig na. SEED em que se pode observar
úlcera na pequena curvatura cuja cratera (nicho) é intraluminal. isto é.
não se proj eta para fora da luz gástrica. Há perda do pregueado muco-
so normal ao redor da cratera ulcerosa, sem convergênc ia das prega'
na direção da mesma.

metido (Fig. 12.21 ). Deve-se destacar ainda uma forma


difu sa de carcinoma cirroso, que pode comprometer todo
o estômago, conhecida como linite plásti ca. Nesta, há um
estreitamento de toda a luz do ó rgão, porém o mei o de
contraste passa por ele rapidamente, sem que se identifi-
quem s inais de obstrução.

ESTÔMAGO OPERADO
Há uma grande variedade de cirurgias envolvendo o estô-
mago. Tradicionalmente, elas sempre foram realizadas para
tratamento de úlceras pépticas ou de carcinomas. Dentre
esses procedimentos cirúrgicos destacam-se as gastrec-
tomias, que podem ser totais ou parciai s. Nestas últimas
incluem-se as cirurgias de Billroth I (gastrectomia parcial
com gastroduodenostomia) e Billroth II (gastrectomia par~
cial com gastrojejunostomia).
Fig. 12.19 Úlcera duodenal. Nesta SEED observa-se bulbo duodenal in- Atualmente, foi desenvolvido um novo e importante
tensamente deformado, com imagem de pseudodivertículo resultante de
g rupo de cirurgias gástricas relacionado ao tratamento da
uma úlcera crô nica c icatrizada, resultando no sinal da "folha de trevo".
obesidade: as cirurgias bariátricas (Fig. 12.22). A obesi-
dade é uma doença crônica muito comum nos países de-
são o polipóide, o superficial e o escavado. A endoscopia senvolvidos, constituindo um grave proble ma de saúde
digestiva é muito mais eficaz na detecção dessas lesões pública. Considera-se obesidade mórbida ou "obesidade
que a seriogra fia. A forma avançada é mais faci lmente severa" quando o índice de massa corporal (IMC) é maior
diagnosticada pelo exame contrastado, e, entre seus si- ou igual que 40 kg/m2 • Essa doertça pode estar associada
nais, podemos observar perda da peri stalse, estreitamento, a várias outras, tais como: diabetes, dislipidemias e hi per-
ulceração e falhas de enchimento no segmento compro- tensão arterial. Muitos são os tratamentos propostos. Den-
Aparelho Digestório 125

Fig. 12.21 A, B e C , Carcinoma gástrico. SEED demonstrando em


A área de redução de calibre do antro com espessamento parietal
associado; e m B, a mesma lesão observada e m A, porém com duplo
contraste; e m C, um outro caso de carcino ma gástrico avançado no
qual, além da redução de calibre e do espessamento parietal, é pos-
e sível identificar falhas de enchimento e ulcerações na mucosa.

Fig. 12.22 Cirurgia bariátrica. SEED de um paciente submetido à c i-


rurgia bariátrica.
'
126 Introdução à Radiologia

tre eles o "clínico", que inclui dietas e atividades físicas;


o " balão intragástrico", no qual através da endoscopia,
insufla-se um balão de silicone no estômago do paciente,
com o objetivo de aumentar a saciedade; a "banda gástrica
ajustável", que consiste na colocação de uma banda ou
anel ao redor do estômago dividindo-o em dois comparti-
mentos, permitindo também uma saciedade mais precoce;
a "gastroplastia com derivação em Y de Roux'', técnica
considerada atualmente a mais eficaz, com a qual , além
de se reduzir o volume da câmara gástrica (método res-
tritivo), se cria um desvio da mesma para uma parte do
intestino de forma a diminuir a absorção do que foi inge-
rido (método disabsortivo); e as cirurgias predominante-
mente disabsortivas, como a "derivação biliopancreática"
(cirurgia de Scopinaro) e o duodenal switch, que incluem
anàstomose do estômago com segmentos específicos do
intestino delgado.

Intestino Delgado
As alterações radiológicas são várias. Podemos destacar
falhas de enchimento, perda do pregueado mucoso, este- Fig. 12.24 Tuberculose ileocecal. Note o espessamento e a irregulari-
dade das pregas mucosas do íleo terrninal, com dilatação a montante,
noses, dilatações, divertjculos (Fig. 12.23), sinais de sín-
nesta radiografia de um trânsito de delgado.
drome de má absorção, floculação, espessamento das pre-
gas e fístu las.
De um modo geral, as lesões do intestino delgado são
muito parecidas e, por vezes, o diagnóstico diferencial tor- metem, com maior freqüência, o íleo terminal. Geralmente
na-se difícil. A forma e a topografia da lesão são importan- o diagnóstico final é dado por biópsia.
tes e podem orientar a investigação etiológica. A infecção
por Strongyloides stercoralis predomina no delgado proxi- TUBERCULOSE ILEOCECAL
mal, enquanto a doença de Crohn, o linfoma, a tuberculo- É uma doença cujas características clínicas e radiológicas
se intestinal, a paracoccidiose e as infecções por Yersinia são de difícil diferenciação com a doença de Crohn, ambas
enterocolitica, Salmonella sp. e Campylobacter fetus aco- comuns no íleo terminal. O bacilo, proveniente da deglu-
tição de escarro ou por via linfo-hematogênica, invade a
parede intestinal, levando ao espessamento irregular das
pregas e às ulcerações que, posteriormente, podem fistu-
li zar (Fig. 12.24).

ENTERITE REGIONAL
É uma doença inflamatória granulomatosa crônica de causa
desconhecida, descrita por Crohn. Ela compromete todo o
intestino delgado, principalmente o íleo terminal (Fig. 12.25),
e pode levar à incompetência da valva ileocecal. O aspecto,
ao estudo baritado, é de comprometimento mucoso com áre-
as normais entremeadas a falhas de enchimento de aspecto
nodular que, com o desenvolvimento da doença, levam ao
espessamento assimétrico (aspecto em paralelepípedo) do
segmento, formação de úlceras e fístulas.

Intestino Grosso
Fig. 12.23 Divert ículo de duodeno. Radiografia localizada do arco
duodenal, o qual apresenta imagem de adição na sua concavidade, cor- No intestino grosso, o enema de bário é capaz de identi-
respondendo a divertículo preenchido pelo contraste baritado. ficar falhas de enchimento, desde peq uenos pólipos a ex-
A B
Fig. 12.25 Doença de Crohn. Radiografias localizadas do íleo terminal (A e B) e m que se identificam redução de calibre e irregularidade deste
segmento com comprometime nto associado do ceco.

A B
Fig. 12.26 lmperfuração anal. Radiografia tóraco-abdominal de recém-nascido em AP (A) e em perfil (B) com marcador metálico na região anal.
Observe a distânc ia entre o gás do sigmóide e o marcador metálico. As radiografias devem ser obtidas com a cri ança de cabeça para baixo..

tensas lesões vegetantes, áreas de estenose (secundárias a As anormalidades mais comumente detectadas pelo clis-
lesões parietais ou extraparietais) e anomalias congênitas ter opaco ou com duplo contraste são os tumores benig-
como defeito de rotação, ânus imperfurado (Fig. 12.26) e nos e malignos, os divertículos (Fig. 12.27) e as doenças
agangl ionose. infl amatórias.
128 Introdução à Radiologia

Fig. 12.27 Diverliculose. Radiografi a pano râmica d o abdome durante a realização de um


c lister com duplo contraste notando-se múltiplas pequenas imagens de adição (divertí-
culo ) ao longo do intestino grosso, mais numerosas no cólon de cendente e sigmóide.
Pode-se identilicar, ainda, o apêndice vermi fo rme normal, o pacificado.

TUMORES estar associados a síndromes congênitas. O 'aspecto é de


falha de enchimento, de base larga ou estre ita, e contorno
Benignos regular, por vezes servindo de cabeça de invaginação no
A grande maioria dos tumores benignos são pólipos ade- intestino.
nomatosos, muitas vezes descobertos acidentalmente, pois
quase não apresentam repercussão clínica. Entretanto, sua Malignos
ressecção está indicada já que são passíveis de sofrer ma- O adenocarcinoma é o tumor maligno mai s freqüente no
lignização. Podem ser únicos (Fig. 12.28) ou múltiplos ou cólon e compromete preferencialmente o retossigmóide.

Fig. 12.28 Pó lipo de intestino g rosso. A , Clister com duplo contraste revelando falha de enc himento regular, pediculad a, no sigmóide; B, radio·
gralias seriadas da mesma lesão.
Aparelho Digestório 129

Fig. 12.29 Adenocarcinoma de retossigmóide. Clister opaco em AP


com área de estenose irregular no retossigmóide infiltrando a muco-
sa, configurando o "sinal da maçã mordida" (A). Exame de outro pa-
ciente, em perfü, com duplo contraste, em que se identificam estenose
e irregularidade focais na parede posterior do retossigmóide (B).

<

Ele tem no pólipo adenomatoso e no adenoma viloso a sua sigmóide, cólon descendente e cólon transverso, podendo
condição pré-maligna, e as manifestações clínicas vão de- ultrapassar a flexura hepática.
pender de sua topografia e extensão do comprometimento. Ocorrem áreas de mucosa normal entre as áreas aco-
Anemia, fraqueza, perda de peso e dor abdominal são as metidas. Formam-se os pseudopólipos, que são ilhas de
queixas principais. Quando acomete o reto os sintomas são regeneração da mucosa circundadas por áreas ulceradas,
mais precoces e o sangramento é mais freqüente. O aspecto apresentando-se como defeitos de enchimento ao clister.
ao estudo baritado é de falha de enchimento, geralmente Observam-se, ainda, ulcerações que se apresentam radio-
irregular, que infiltra a mucosa, podendo ter ulceração (Fig. logicamente como uma imagem de "papel rasgado" (Fig.
12.29). Dependendo das dimensões da lesão, pode servir 12.30). Há também perda das haustrações e espessamento
de cabeça de invaginação ou levar a obstrução. da musculatura lisa com aspecto de "cano de chumbo".
O linfoma não-J-lpdgkin também é outro tumor maligno O aumento do espaço pré-sacral, identificado na incidên-
que acomete o cólon. Seu aspecto radiológico é variado, cia de perfil , mostra o reto reduzido devido a retração
podendo corresponder a lesão polipóide difusa, áreas de fibrótica.
estenose, de infiltração da mucosa e até de dilatação. Em alguns pacientes com RCU ocorre também compro-
metido do íleo distal. O paciente queixa-se de diarréia com
DOENÇAS INTESTINAIS INFLAMATÓRIAS sangue, muco, pus, dores abdominais e febre.
IDIOPÁTICAS
São doenças inflamatórias crônicas do intestino, de etio- DOENÇA DE CROHN
logia indeterminada e que são diferenciadas por meio de A doença de Crohn pode acometer qualquer região do TGI,
critérios clínicos, endoscópicos e histopatológicos. Podem entretanto, o íleo terminal e o cólon ascendente são os seg-
apresentar manifestações extra-intestinais como, por exem- mentos mais comprometidos (Fig. 12.25). Não é uma do-
plo, alterações articulares, cutâneo-mucosas, oculares, he- ença com lesões contínuas, pois apresenta áreas de mucosa
pato-biliares, renais, ósseas e tromboembólicas. Dentre as normal entre as áreas lesadas. As alterações transmurais
complicações destaca-se o megacólon tóxico, caracterizado acometem a parede da alça intestinal em toda a sua espessu-
por dilatação cólica com diâmetro superior a 6 cm na ra- ra, incluindo a mucosa. Há, ainda, formação de fístulas, es-
diografia simples do abdome associada a dor abdominal, pessamento da parede intestinal e áreas de estenoses (sinal
febre alta e diminuição da peristalse. da corda). A parede espessada afasta as alças intestinais. A
mucosa comprometida, intercalada com áreas preservadas,
RETOCOLITE ULCERATIVA (RCU) apresenta o aspecto de pedras de calçamento. A clínica po-
A RCU é uma doença que predomina no cólon, de aspec- de variar em função do segmento comprometido, das suas
to ascendente. Inicia-se pelo reto, em seqüência acomete complicações e do tempo de evolução da doença.
130 Introdução à Radiologia

A B

e
Fig. 12.30 Retocolitc ulcerativa. Radiografias do abdome durante c lister com duplo contraste. Pode-se detectar perda das haustrações e presença
de ulcerações na mucosa config urando o que se chama de aspecto cm "papel rasgado". A, Incidência panorâmica; B, radiografia localizada do
retossigmóide; e.
radiografi a localizada do ângulo esplênico.
Alberto Vianna
Felipe von Ranke
Edson Marchiori

ANATOMIA RADIOLÔGICA

. Rins
Os rins localizam-se no retroperitônio, com seu pólo su-
perior geralmente relacionado com T12 e seu pólo infe-
rior podendo se estender até L4. Situam-se a cada lado
da coluna vertebral, sendo que o rim direito encontra-se
aproximadamente 2 cm abaixo do esquerdo . O rim nor-
mal é uma estrutura em forma de feijão, cujo eixo longo
direciona-se para baixo e lateralmente, paralelamente à
borda lateral do músculo psoas de cada lado. Movem-se
moderadamente com a respiração e mudança de posição. Fig. 13.l Urografia demonstrando cálices e pelves renais normais.
O tamanho é variável; em média, os rins masculinos me-
dem: direito, 12,9 X 6,2 cm; esquerdo, 13,2 X 6 ,3 cm.
Rins femininos : direito, 12,3 X 5,7 cm; esquerdo, 12,6
X 5,9 cm.
O contorno renal é geralmente liso, podendo ser lobu-
lado em função da persistência das lobulações fetais uni-
lateral ou bilateralmente.

Sistema Pielocalicinal
A pelve renal é a expansão achatada, infundibuliforme,
da extremidade superior do ureter, possuindo capacidade
volumétrica de 3 a 10 cm3 • Possui uma porção intra-renal
e outra extra-renal, sendo que esta última é, geralmente,
maior e possui maior capacidade de dis tensão. O ápice da
pelve é co1Jtflluo com o w -eter. Esta recebe d ois o u três cá-
lices maiores, cada um dos quais recebe dois ou três cálices
menores, que possuem a forma de taça e são indentados
pela papila renal , onde se inserem os túbulos renais (Figs. Fig. 13.2 Urografia localizada demonstrando cálices e pelve renal nor-
13.l e 13.2). mais.
132 Introdução à Radiologia

Fig. 13.5 Uretrocistografia retrógrada. Bexiga e segmentos peniano,


bulbomembranoso e prostático da uretra normais.

arredondada (homem) ou triangular (mulher), com capa-


cidade média de 150 cm3 . Na criança pode ter forma alon-
Fig. 13.3 Urografia. Radiografia panorâmica com 25 minutos demons- gada. Quando pouco di stendida pode apresentar contorno
trando sistemas ureteropielocalicinais e bexiga de aspecto normal. com pregas grossas (Fig. 13.4).

Uretra
Ureteres
A uretra masculina conduz urina do óstio interno da ure-
São estruturas tubulares, paralelas à coluna vertebral, com
tra, situado na bexiga urinária, até o óstio externo da ure-
comprimento de 25-30 cm e lumens estreitos de cerca de
tra, situado na ponta da glande do pênis. É clinicamen-
0,3 cm de diâmetro. Conduzem a urina desde a pelve renal
te dividida em: posterior, compreendendo os segmentos
até a bexiga urinária, onde terminam no trígono vesical,
bulbomembranoso e prostático ; e anterior, composta da
formando os óstios ureterais a cada lado dos ângulos supe-
porção penoescrotal e do segmento peniano. O segmento
riores deste trígono. Os ureteres apresentam três reduções
membranoso é aquele que passa através do músculo es-
fisiológicas de calibre: na junção com a pelve renal, no
fíncter externo da uretra e da membrana do períneo. O
cruzamento com as artérias ilíacas e em sua junção com a
calibre da uretra varia de 0,5 a 1,5 cm, de acordo com os
parede da bexiga (Fig. 13.3).
segmentos e a pressão exercida sobre os mesmos (Fig.
13.5). A uretra feminina é curta e, porta nto, não apre-
Bexiga senta subdivisões.
É uma víscera oca com paredes musculares fortes , carac-
terizada por grande capacidade de distensão. Possui forma EXAMES RADIOLÓGICOS

Radiografia Simples do Abdome


Faz parte e precede todos os exames contrastados do si~e­
ma urinário. Sua principal indicação é a pesquisa de calci-
ficações ou massas na topografia deste sistema (Fig. 13.6).
Havendo dúvida se uma calcificação está ou não no interior
das vias urinárias, o estudo pode ser complementado com
incidências oblíqua, de perfil ou com tomografia linear.
É válido relembrar que algumas calcificações podem pro-
jetar-se sobre o sistema urinário sem dele fazerem parte:

• Porção lateral da apófise transversa das vértebras lom-


bares.
• Calcificações condrocostais.
Fig. 13.4 Bexiga de contorno liso, sem falha de enchimento. • Calcificações pancreáticas (pancreatite crônica) .
Aparelho Urinário 133

A B
Fig. 13.6 A, Abdome simples. Massa arredondada com densidade de partes moles na metade inferior do abdome e pelve; B, urografia. Massa
comprimindo e desviando lateralmente os ureteres na sua metade inferior, com discreta distensão a montante. ·

• Calcificações na vesícula biliar (cálculos, bile calcária, • Injeção endovenosa (EV) do meio de contraste iodado.
calcificação das paredes). Os rins eliminarão o contraste após a filtração glomeru-
• Calcificações linfonodais. lar, formando a urografia excretora, que possibilita a vi-
• Calcificações vasculares (tlebólitos, placas de ateroma sualização e o estudo da anatomia do sistema urinário.
e aneurisma). • Cinco minutos após administrado o contraste, faz-se a
• Calcificações em partes moles. radiografia localizada das lojas renais, na qual pode ser
• Calcificações em massas tumorais. analisado o nefrograma (aumento da densidade do pa-
• Imagens opacas no tubo digestivo. rênquima renal) e o pielograma (aumento da densidade
• Artefatos. do sistema pielocalicial e ureter proximal).
• Outras. • Utiliza-se, então, uma faixa adaptada à mesa do exame pa-
ra fazer a compressão abdominal. Esta interrompe parcial-
Urografia Excretora (UE) mente o fluxo urinário, promovendo distensão do sistema
pielocalic ial que, assim, pode ser mais bem visibilizado.
O paciente deve fazer um preparo na véspera do exame, • Aos 1Ominutos obtém-se outra radiografia localizada das
que consiste em jejum de 12 horas com mínima ingestão lojas renais para, com a ajuda da compressão abdominal,
de líquidos e, em caso de necessidade, laxante por via oral estudar a anatomia do sistema pielocalicial.
para completar a limpeza intestinal. • Após a descompressão obtêm-se radiografias panorâmi-
cas, geralmente aos 15 e aos 25 minutos, para a obser-
INDICAÇÕES vação de todo o aparelho urinário (Fig. 13.78).
• Estudo da anatomia do sistema urinário e de qualquer • Radiografia localizada da bexiga cheia (pré-miccional)
afecção que a modifique. para avaliar possíveis alterações como: compressões ex-
• Estudo da função renal. trínsecas da bexiga, que podem ser normais, no caso do
• Estudo de relação do sistema uri nário com massas ab- útero, ou anormais, como no tumor prostático, e outras
dominais. alterações como falhas de enchimento, divertículos etc.
• Radiografia localizada da bexiga vazia (pós-miccional)
ROTINA para a avaliação do resíduo urinário.
• Radiografia simples do abdome em AP. É possível vi- • Filmes tardios: quando há aparente exclusão funcional
sualizar a loja renal devido à presença da gordura pe- renal ou nefrograma débil torna-se importante a obtenção
rirrenal (Fig. 13.7 A). de filmes tardios, com 180, 360 minutos ou até 24 horas.
134 Introdução à Radiologia

Fig. 13.7 A, Abdome simples normal: B.


urografia com 25 minutos.

Este artifício permite melhor avaliação das possíveis etio- contraste na pelve renal, são obtidas radiografias. O cateter
logias e, por vezes, identificar um local de obstrução. é então retirado e obtém-se outra radiografia. Incidências
oblíquas e frontais tardias também podem ser necessárias
Urografia pelo Dripping (Fig. 13.8A e B).
(Bolo de Contraste) A pielografia retrógrada é cada vez menos utilizada de-
vido à maior acurácia de outros métodos de imagem não-
É realizada por meio da injeção rápida de grande volume invasivos como a tomografia computadorizada, a ultra-
de meio de contraste iodado. Este exame permite melhor sonografia e urorressonância magnética.
avaliação do rim debilitado, devido à maior quantidade de
contraste infundido. INDICAÇÕES
• v • Quando não se obtém estudo satisfatório do sistema ure-
INDICAÇÕES teropielocalicinal nas urografias.
• Pacientes com redução da capacidade de concentrar o • Rim excluso (não visualizado) à urografia excretora.
contraste. • Suspeita de tumores de urotélio (epitélio de revestimento
• Estudo das hidronefroses, geralmente causadas por obs- do trato urinário).
trução crônica do trato urinário, levando à dilatação dos • Falhas de enchimento na topografia do sistema pieloca-
cálices, com destruição progressiva potencial do parên- licinal ou ureteral.
quima renal. • Para obter localização de fístula ureteral.
• Determinação da zona de obstrução ureteral.
• Casos nos quais a urografia excretora deixou dúvidas e VANTAGENS
torna-se necessário melhor visualização do sistema pie- • Melhor visualização radiográfica do sistema urinário devi-
localicinal (enchimento de cavidade). do à concentração e à quantidade de contraste injetado.
• Menor risco de reação ao contraste, j á que a via de ad-
Pielografia Retrógrada ministração não é endovenosa.

A pielografia retrógrada costuma ser utilizada quando a DESVANTAGENS


visibilização do sistema coletor renal e dos ureteres, por • Riscos inerentes à cistoscopia, como sangramentos, trau-
meio da urografia excretora, é insatisfatória ou não-con- matismos de uretra etc.
clusiva. Com o auxílio da cistoscopia, um cateter é intro- • Espasmo do ureter e pelve renál causado por irritação
duzido na bexiga por via uretra! e conduzido à pelve renal pelo cateter.
através do ureter. Após a instilação direta de 3 a 5 mi de • Trauma e infecção.
Aparelho Urinário 135

Fig. 13.8 A, Pielografia retrógrada. Abdome simples


com cateter na bexiga e no ureter até a pelve do rim
direito; B, pielografia retrógrada. Estenose no terço
inferior do ureter direito com distensão a montante.

Arteriograf ia Renal ria para o estudo detalhado desses vasos. Registram-se


filmes nas fases arterial (estudo da artéria renal e seus
Utiliza um cateter vascular introduzido por via percutânea ramos), de nefrograma (contraste opacificando o parên-
na artéria femoral pela técnica de Seldinger. Pode ser exe- quima renal) e pielograma (visualização do contraste
cutada de duas formas: sendo eliminado pelo sistema pielocalicinal).
• Aortografia: é feita uma injeção de 40-60 mi de contraste INDICAÇÕES
iodado na região da aorta abdominal, acima das artérias • Estudo do número e localização das artérias renais.
renais. É utilizada para estudo concomitante de ambas • Avaliação de lesões expansivas renais.
as artérias renais. • Suspeita de oclusão da artéria renal.
• Arteriografia renal seletiva: com a ajuda de um fluoros- • Pesquisa de estenose das artérias renais como possível
cópio, introd4,Z-se a ponta do cateter na artéria renal, na causa de hipertensão arterial sistêmica.
qual instila-se pequeno volume de contraste ( 10-15 rnl) • Estudo da integridade dos vasos renais.
(Fig. J3.9A e B). A vantagem deste método é a densa • Avaliação de doador renal.
opacificação da artéria renal e de seus ramos, necessá- • Pré-operatório de cirurgia renal.

Fig. 13.9 A, Arteriografia renal direita pelo


método de Seldinger. Artérias renal e intra-
renais normais; B, arteriografia renal. Vascu-
larização normal com efeito nefrográfico no
parênquima renal.
136 Introdução à Radiologia

Tomografia Computadorizada (TC) Para a visibilização da vasculatura renal está indicada


a angio-TC. Este exame é muito útil na avaJiação dos do-
Permite o estudo apurado dos rins e retroperitônio. É ajus-
adores de transplante renal e, atualmente, substitui a arte-
tada para a indicação clínica específica.
ri9grafia renal pré-operatória, com diminuição da taxa de
INDICAÇÕES morbidade. Obtêm-se, primeiramente, cortes sem meio de
A indicação mais comum de TC renal é a análise morfo- contraste através do rim para descartar a possibilidade de
lógica à procura de massa renal após realização de ultra- calcificações renais. Em seguida, faz-se uma rápida injeção
sonografia, urografia excretora ou outro exame. Pode ser de 150 mJ de meio de contraste, administrada a 5 ml/s atra-
usada também na busca de processos infecciosos ou trau- vés da veia mediana do cotovelo, sendo os rins rapidamente
matismos renais. A TC, para essas indicações, deve incluir tomografados por técnica helicoidal. Uma radiografia sim-
um exame inicial sem meio de contraste, que é necessário ples do abdome, obtida imediatamente após a TC, avalia o
para pesquisar calcificações, sangue e coleções de líquido. sistema coletor renal, os ureteres e a bexiga.
Após a realização dos cortes sem contraste, administra-se
uma injeção EV rápida de, em média, 100 ml de contraste Ultra-sonografia (US)
iodado a 60% e os rins são novamente avaliados. Com o
advento da TC helicoidaJ pode-se avaliar o rim em múl- É um método extremamente importante no estudo por ima-
tiplos intervaJos de tempo, incluindo as fases cortical ou gem do aparelho urinário. A US é um exame dependente do
glomerular, a medular e a excretora (Fig. 13.1 OA a D). operador, ou seja, o estudo adequado depende da destreza
Outra indicação é a suspeita de cálculos do sistema uri- e da experiência prática do radiologista.
nário, sendo este exame denominado uro-TC. É realizada As melhores imagens são obtidas com apnéia ao fim da
sem meio de contraste, por técnica helicoidal , investigan- inspiração. A variação na posição do paciente pode forne-
do o paciente desde o topo dos rins até a bexiga. Em caso cer melhor visibilização da área de interesse nos planos
de dor no flanco, esta técnica pode determinar se a causa axial e longitudinal. A porção distal dos ureteres costuma
é litiásica ou não. ser visibilizada com a bexiga cheia.

A B

e D
Fig. 13.10 Uro-TC. A, Sem contraste; B, com contraste, na fase nefrográfica; C, na fase arteri al; D , na fase tardia. Cisco renal direito.
Aparelho Urinário 137

A B
Fig. 13.11 US de vias urinárias. A, Rim esquerdo nos cortes longitudinal e transversal. Rim normal; 8 , litíase renal esquerda.

A US não possui contra-indicação, já que não utiliza de contraste poder não ser suficiente para o bom estudo da
radiação ionizante ou meio de contraste. bexiga, ou por estudo retrógrado (Fig. l 3. l 2A e B).
Vale lembrar que a obesidade e a distensão abdominal
dificultam o exame ultra-sonográfico. CISTOGRAFIA RETRÓGRADA
É um outro método de estudo da bexiga. Após a micção,
INDICAÇÕES
insere-se um cateter uretra!, por onde o contraste pode
• Permite um bom estudo da anatomia renal, independen-
ser instilado e m quantidades variáveis. O melhor enchi-
temente da capacidade funcional dos rins.
mento e a opacificação da bexiga, com conseqüente me-
• A US renal é o exame mais importante para diferenciar
lhor estudo, são uma vantagem e m relação à cistografia
um nefropata crônico de um agudo, através do tamanho
simples.
dos rins (rins de tamanho pequeno indicam doença crô-
nica, com apenas algumas exceções).
Incidências
• Excelente método para medir os diâmetros renais.
• Permite diferenciar massas sólidas de líquidas (tumores, • Ântero-posterior (AP).
cistos, abscessos, hematomas etc). • Oblíquas.
• A ultra-sonografia com Doppler dúplex em cores po- • Perfil: estudo de massas pélvicas.
de ser utilizada para avaliar a vasculatura renal, o que • AP pós-miccional: pesquisa de resíduo urinário.
é particularme nte importante na avaliação do paciente
submetido a transplante renal. Indicações
• Suspeita de rotura vesical em vítimas de traumatismo.
CARACTERISTICAS DOS RINS À US • Pacientes com divertículos, tumores ou cálculos vesi-
• São estruturas elípticas no plano sagital e ovalares no cais.
plano axial. Possuem contorno regular e ecogenicidade • Estudo de massas pélvicas possivelmente relacionadas
homogênea em seu parênquima (Fig. 13. l lA e B). com a bexiga, que possam promover compressão da mes-
• O parênquima renal periférico é hipoecogênico (mais ma (p. ex., tumor prostático) (Fig. l 3. l 3A a E).
preto), enquanto o seio renal, correspondente ao hilo,
contendo os vasos e a pelve renal, é hiperecogênico (mais U1"et.1"odst.og1" a·f \a
branco) , \Ynnc\\)almente \)Ot causa lia imliuta (\Ue c\t-
Retrógrada
cunda o sistema pielocalicinal. É possível diferenciar o
córtex da medula, já que o primeiro possui menor eco- É um exame realizado para o estudo de lesões uretrais. O
genicidade. O paciente com insuficiência renal crônica conttas\e é \n)e\auo tetto~aliatne\\\e, ...endo fo\\a a docu-
pode perder essa dissociação córtico-medular. mentação contra o sentido fisiológico do fluxo.

Cistografia INDICAÇÕES
Pode ser feita durante a urografia com o contraste excre- • Estudo pós-trauma de "queda a cavaleiro".
tado pelos rins, possuindo a desvantagem de a quantidade • Suspeita de estreitamento uretra! (Fig. 13.14A a E).
A B
Fig. 13.12 Cistografia. A, Bex iga de conto rno regular, sem fa lha de enchimento; B, bexiga piriforme (tuberculose).

Fig. 13.13 A e B. Cistografia. Falha de enchimento irregular. na metade di reita da be-


xiga (carcinoma de bexiga); C e D, cistografia. Falha de enchimento de conto rno liso,
be m definid o, na bexiga (ureterocele); E, urografi a. Dilatação da porção int ramural do
E ureter direito com aspecto de cabeça de cobra (ureterocele).
Aparelho Urinário 139

A B

Fig. 13.14 Uretrocistografia retrógrada. A, Redução de calibre na porção


posterior do segmento peniano; B, formação diverticular no terço médio do
segmento peniano. C, Redução de calibre nos segmentos peniano e bulbo-
membranoso da uretra. Refluxo de contraste para glândulas prostáticas; cál-
culo vesical; D, acentuada redução de calibre de todos os segmentos ure-
E trais; E , estenose no segmento bulbar da uretra (pós-traumática).

Uretrocistografia Miccional ROTINA


O paciente é examinado antes, durante e depois da mic-
É feita durante a micção de contraste previamente intro-
ção. O enchimento da bexiga é monitorado por radios-
duzido por via retrógrada na bexiga.
copia à medida que o meio de contraste é instilado.
INDICAÇÕES Spot-films são utilizados para documentar os achados.
• Válvula de uretra posterior. As radiografias são obtidas com o paciente em posição
• Pesquisa de refluxo vesicoureteral. oblíqua posterior ou de perfil para melhor visibilização
• Pesquisa de obstrução do trato urinário inferior, cuja cau- do colo vesical e da ure tra. Se houver refluxo vesicou-
sa mais freqüente é o estreitamento da uretra prostática reteral, as radiografias deverão ser realizadas de modo
por hiperplasia prostática benigna. a registrar o volume e o nível da ascensão do refluxo,
• Pesquisa de outras lesões: estenoses cicatriciais, diver- além do tamanho dos ureteres e dos sistemas coletores
tículos e infecção urinária de repetição em crianças. renais (Fig. 13.15A e B) .
140 Introdução à Radiologia

NÃO-IDIOSSINCRÁSICAS
• Pequena intensidade: calor, náuseas, vômitos, dor local, taqui
ou bradicardia, efeitos em órgão (pulmão, coração e rins).
• Média intensidade: hipotensão, disúria, anúria, azotemia,
isquemia miocárdica, arritmia, broncoespasmo.
• Grande intensidade: taquicardia, fibrilação ventricular,
infarto do miocárdio.

PROFILAXIA DAS REAÇÕES


Não é possível evitar a reação idiossincrásica, porque não
é bem conhecido o mecanismo pelo qual ela se processa.
A Pode-se, entretanto, minimizá-la. O radiologista deve estar
preparado e dispor de meios necessários ao tratamento das
reações e suas possíveis complicações. Por meio da anam-
nese deve-se determinar os grupos de risco.
Pacientes com história de alergia são quatro vezes mais
propensos a desenvolver reações graves. História de rea-
ção durante exame prévio com contraste iodado eleva este
número para 11 vezes.
Para pacientes com perfil alérgico, faz-se a dessensibi-
lização com o seguinte esquema: prednisona 20 mg, seis
comprimidos, os quais devem ser tomados aos pares 12
horas, 6 horas e l hora antes do exame; e dextroclÓrfeni-
ramina 2 mg, três comprimidos, que são tomados em con-
junto l hora antes do exame.
O contraste iodado pode ser bastante tóxico para o rim
e provocar lesões tubulares ou até necrose tubular aguda.
Isto acontece principalmente em pacientes com creatinina
maior do que 1,5 mg/dl, cardiopatas e portadores de rnielo-
ma múltiplo. Por isso, na véspera do exame, o paciente de
B risco deve receber hidratação vigorosa com solução salina
a 0,45% ou soro fisiológico 12 horas antes e 12 horas após
Fig. 13.15 A, Uretrocistografia miccional (criança). Redução de cali-
bre na porção postefior da uretra (válvula de uretra posterior); B, uro-
o exame, na velocidade de l ml/kg/h.
grafia. Refluxo vesicoureteral bilateral por válvula de uretra posterior. Deve-se manter acesso venoso, ter à disposição todos os
medicamentos e equipamentos necessários ao tratamento:
oxigênio, ambu, dispositivos para intubação orotraqueal e
MEIO DE CONTRASTE cricotireoidostomia, soro fisiológico, ringer lactato, adre-
nalina, atropina, anti-histamínicos, agonistas 13 2 -adrenér-
É composto de sais orgânicos à base de iodo, o qual é res-
gicos, diazepam etc.
ponsável por sua opacidade. É excretado pelos rins junta-
O exame deve ser realizado em ambiente apropriado,
mente com a urina e, devido à sua maior densidade, permite
com equipe de ressuscitação presente.
o estudo do parênquima renal, sistemas coletores, ureteres
O teste prévio não é eficaz. A reação anafilática indepen-
e bexiga. A densidade do contraste na urina é diretamente
de da velocidade de injeção e da quantidade de contraste,
proporcional a sua concentração na corrente sangüínea e
ao contrário das reações tóxicas.
taxa de filtração glomerular.
Contra-indicações ao Contraste Iodado
Reações ao Meio de Contraste
• Hipersensibilidade ao contraste.
IDIOSSINCRÁSICAS • Oligúria.
• Pequena intensidade: urticária. • Doenças hepática e renal concomitantes.
• Média intensidade: urticária acentuada, edema angioneu- • Insuficiência renal com creatinina maior do que 2,5 mg/dl.
rótico, broncoespasmo, laringoespasmo, hipotensão. • Diabetes melito insulina-dependente combinado a insu-
• Grande intensidade: Colapso cardiopulmonar, edema pul- ficiência renal cuja creatinina sérica seja maior do que
monar, broncoespasmo, laringoespasmo, hipotensão. 1,5 mg/dl.
Aparelho Urinário 141

• No paciente com mieloma múltipo o contraste não deve Com o advento da TC, RM e US, o diagnóstico de age-
ser utilizado, a menos que o paciente receba hidratação nesia renal tornou-se mais fácil e a angiografia não é mais
venosa generosa durante e após o exame. um procedimento rotineiro.
• História de alergia grave.
• O uso de metformina deve ser suspenso 48 horas antes da HIPOPLASIA E HIPERPLASIA
realização do exame contrastado. Este medicamento anti- As anomalias da forma dos rins são mais comuns do que
diabético tem como possí\!el efeito colateral a acidose láti- as de número. A hipoplasia em um lado é, em geral, asso-
ca, a qual é compensada pelo rim por meio da retenção de ciada a hiperplasia do outro.
bicarbonato. Sabe-se que o meio de contraste iodado pode A hiperplasia é associada à agenesia ou hipoplasia no
causar lesão tubular direta, mas, principalmente, vasocons- lado oposto. Entretanto, o aumento renal é causado, em
trição da arteríola aferente, levando a isquemia e, conse- geral, por outras condições, sendo denominado, de forma
qüentemente, graus variados de insuficiência renal. Desta mais adequada, hipertrofia compensatória. Pode ser cau-
forma, o rim debilitado pelo contraste iodado pode não ser sada por hidronefrose, doença policística, neoplasia, trom-
capaz de compensar adequadamente a acidose e, assim, é bose da veia renal, infecção aguda, infarto arterial agudo
possível que o paciente desenvolva acidose lática grave. etc. Muitas vezes o aumento é bilateral e achados clínicos,
laboratoriais e urográficos auxiliam no diagnóstico. Suas
DOENÇAS causas são: glomerulonefrite aguda, linfoma, lúpus erite-
matoso sistêmico, doença policística, trombose bilateral
Doenças Congênitas da veia renal , arniloidose, sarcoidose, anemia falciforme,
entre outras.
No início da gestação, os rins situam-se em topografia pél-
vica, com as pelves renais anteriores ao parênquima. Por ECTOPIA RENAL
volta da 20.ª semana, os rins já encontram-se em posição • Rim pélvico. Um defeito na migração para a pelve pode
lombar. À proporção que ascende, o rim sofre rotação, ocasionar rim localizado na pelve.
tomando-se lateral ao ureter na região mesolombar. • Ectopia renal cruzada. No trajeto para a região lombar,
um dos rins migra para o lado oposto, podendo fundir-se
AGENESIA RENAL (RIM ÚNICO)
ou não com o outro rim. Os ureteres e o trígono vesical,
É uma anomalia rara, devendo-se estar atento a diagnós-
geralmente, estão em posição normal.
ticos diferenciai s como nefrectomia, exclusão renal (rim
não-funcionante, que não filtra o meio de contraste) e rim O rim ectópico é mal rodado e predisposto à tríade de
ectópico pélvico. No caso de agenesia renal, o rim único Randall, que consiste em estase urinária, infecção e cálculo
é vicariante, possuindo maior volume. (Fig. 13. L6A, B e C).

A B e
Fig. 13.16 Urografia. A, Rim esquerdo à direita da linha média, ao nível de L5-S 1 (ectopia renal cruzada); B, rim mal rodado; C , rim esquerdo
na pelve (ectopi a renal).
142 Introdução à Radiologia

RIM EM FERRADURA por uma faixa de tecido mole, o istmo, que varia de massà
É o tipo mais comum de anomalia de fusão. Nesta condi- parenquimatosa espessa, com a mesma largura dos próprios
ção, em sua migração para a região lombar, os rins fundem- rins, a uma faixa de tecido fibroso . Os pólos superiores ra-
se por seus pólos inferiores. Estes apresentam-se ligados ramente são envolvidos.
Nesta anomalia, o eixo longo do rim está invertido, de
modo que o pólo inferior situa-se mais próximo da linha
média do que o pólo superior. Os ureteres tendem a mos-
trar-se um tanto estirados sobre o istmo. Obstrução parcial
em um ou nos dois lados não é rara, provocando dilatação
dos bacinetes e cálices, podendo levar a doença inflamató-
ria crônica, estase e formação de cálculos (tríade de Ran-
dall) (Fig. 13.J 7).

DUPLICAÇÃO PIELOURETERAL
É uma anomalia do sistema coletor (ureter e pelve renal),
o qual encontra-se duplicado de maneira completa ou in-
completa. Os ureteres formam pelves separadas e não co-
municantes. Na duplicação completa, um deles termina no
trígono vesical e o outro ectopicamente. Na duplicação in-
completa ocorre fusão dos ureteres antes de sua entrada na
bexiga. O ureter fora do trígono é causa de refluxo (Fig.
Fig. 13.17 TC do abdome. Rim em ferradura com tumor à esquerda. 13.l8A, B e C).

A B

Fig. 13.18 A, Duplicidade do sistema pielocalicinal direito; B e C, urografia. Du-


e plicidade dos sistemas ureteropielocalicinais.
Aparelho Urinário 143

Os cálculos podem ser múltiplos e ter tamanhos varia-


dos. Infecção e estase urinária são fatores importantes em
sua gênese. Tendem a ser assintomáticos até que causem
obstrução, quando em geral acarretam sintomas típicos de
cólica renal ou ureteral, com irradiação para testículo ou
grandes lábios e face interna da coxa. Os cálculos mais
comuns são os formados por fosfato de cálcio, oxalato de
cálcio e estruvita. Os cálculos de cistina, xantina e urato
são mais raros e possuem baixa densidade, sendo radio-
A transparentes.

Achados Radiográficos
Consistem em opacidade de tamanho e forma variados
no trato urinário. O cálculo coraliforme apresenta diag-
nóstico fácil já que se constitui em um molde dos cálices
renais.
A urografia excretora é utilizada para determinar com
maior exatidão se a opacidade (possível cálculo) está ou
não no sistema urinário e, ainda, para determinar suas im-
plicações. Quando um cálculo promove obstrução ureteral,
geralmente ocorre aumento de densidade do parênquima
renal (nefrograma) causado pela redução do fluxo urinário
através dos duetos coletores (estase). É comum a dilata-
ção a montante da obstrução e o rim ipsilateral está, ge-
ralmente, aumentado de volume. O local mais comum de
impactação dos cálculos é a junção ureterovesical. Lembrar
os locais de estreitamento fisiológico do ureter: junção da
pelve renal com o ureter, cruzamento com as artérias ilíacas
B
e junção ureterovesical, nos quais há maior probabilidade
Fig. 13.19 A, Estenose da junção pieloureteral direita determinando di- de impactação.
latação a montante; B, estenose de junção pieloureteral bilateral.
A urografia pode revelar, em pacientes com cálculo obs-
truinte, achados clássicos de hidronefrose (ver adiante).
ESTENOSE DA JtJNÇÃO PIELOURETERAL Cálculos de todos os tipos podem ser vistos na ultra-
Pode ocorrer por causa congênita ou adquirida, secundária sonografia, desde que possuam mais de 5 a 1O mm de-
a processos inflamatórios, pela presença de tumores ou de pendendo da localização no trato urinário e do biótipo do
cálculos. A área de estenose, por ser na junção da pelve paciente.
renal com o ureter, leva a dilatação do sistema pielocalici- A urografia com TC helicoidal não contrastada pode
nal comprometido, o que clinicamente se traduz por estase ser utilizada no diagnóstico dos cálculos renais e ureterais
urinária, possibilitando infecção (Fig. l 3. l 9A e B). (Fig. 13.20B e C).
Os cálculos radiotransparentes, quando impactados no
ureter, provocam dor em cólica e causam graus variados
Doenças Adquiridas
de obstrução.
DOENÇA LITIÁSICA URINÁRIA
Cerca de 90% dos cálculos do trato urinário superior con- HIDRONEFROSE
têm cálcio suficiente para serem visibilizados nas radio- Obstrução crônica do trato urinário, independentemente da
grafias simples. Acredita-se que esses cálculos originem-se causa, pode provocar hidronefrose. Esta é causada, inicial-
como placas situadas profundamente no revestimento dos mente, por dilatação dos bacinetes e cálices, aumentando
duetos coletores nas papilas renais. Estas placas podem progressivamente a pressão nos túbulos renais. Sob efeito
destacar-se e ser eliminadas no sistema coletor renal. Os da maior pressão, as células do epitélio tubular liberam
cálculos podem alojar-se na região das papilas e cálices, fatores quimiotáticos, que atraem células inflamatórias, as
onde podem permanecer e aumentar gradualmente de ta- quais causam destruição progressiva do parênquima renal,
manho, para formar um molde dos cálices, constituindo caracterizada por fibrose intersticial e atrofia do sistema
um cálculo coraliforme (Fig. l 3.20A). tubular.
144 Introdução à Radiologia

A B

Fig. 13.20 A, Abdome simples com cálculo coraliforme à esquerda. 8 e C, TC do abdome e m


e cortes coronais. Em 8 , litíase renal ; em C , litíase ureteral, ambas à esquerda.

A ultra-sonografia é o exame de escolha na avaliação não-funcionante, aumentado de tamanho e com a anato-


dos pacientes com suspeita de hidronefrose, que é classi- mia radiológica alterada. Infecção pode associar-se a hi-
ficada em leve, moderada e grave, de acordo com os acha- dronefrose, provocando mais irregularidades nos cálices
dos morfológicos, que podem acompanhar ou não o grau dilatados (Fig. 13 .2 L).
de obstrução. Freqüentemente, a TC fornece informações mais espe-
A alteração urográfica mais precoce na hidronefrose é cíficas do que a urografia a respeito da causa da obstrução,
o achatamento da concavidade normal do cálice. À me- sobretudo quando esta é extra-ureteral.
dida que a obstrução torna-se mais grave e prolongada,
ocorre o "baqueteamento", no qual a concavidade produ- PIELONEFRITE
zida pela papila é invertida. A seguir, os cálices dilatam As bactérias atingem o rim pela via hematogênica ou as-
gradualmente, com progressiva destruição do parênqui- cendente, através do ureter. O curso da doença renal aguda
ma e aumento do sistema coletor. Por fim, a obstrução é, assim, determinado pela agressividade do agente infec-
significativamente prolongada toma o rim hidronefrótico cioso, pela resposta imune do paciente e pelas condições
Aparelho Urinário 145

obstrução do trato urinário. O achado de gás no rim e ao


seu redor, no paciente com quadro agudo, sugere o diag-
nóstico. O rim afetado, geralmente, não funciona bem. Os
microrganismos que isoladamente formam gás são Esche-
richia coli e Proteus vulgaris. Este tipo de pielonefrite é
uma forma necrotizante grave, indicando destruição subs-
tancial do parênquima renal.
A pielonefrite crônica é caracterizada pelos seguintes
sinais: lesão predominante nas pirâmides, rins assimétri-
cos, retração cortical, contorno irregular devido a fibrose
e cálices renais abaulados (Fig. 13.22).

NECROSE DE PAPILA
A necrose das papilas renais caracteriza-se pelo seu in-
farto, resultando em necrose e descamação do tecido pa-
pilar envolvido. O material necrótico pode ser eliminado
Fig. 13.21 Urografia. Cálculo no terço superior do ureter esquerdo de- ou permanecer no cálice renal, com possível calcificação
terminando dilatação a montante. Hidronefrose. periférica subseqüente, formando uma concreção triangu-
lar típica. A necrose provavelmente se dá em decorrência
da isquemia medular, que pode ter várias causas, como
predisponentes (p. ex., obstrução urinária). A pielonefrite
anemia falciforme, diabetes melito, uropatia obstrutiva,
aguda apresenta achados urográficos positivos em 25%
nefropatia analgésica e pielonefrite grave. É, geralmente,
dos casos não-complicado~. Os achados incluem aumen-
bilateral e pode envolver poucas ou diversas papilas. Na
to renal, intensidade reduzida do nefrograma, densidade
forma fulminante aguda, a função renal reduz ida torna
reduzida do contraste e retardo no tempo de aparecimento
a urografia excretora inútil, porém, na maioria dos ca-
calicial, distorção e atenuação dos cálices, além de ectasia
sos, o diagnóstico pode ser feito com este exame. Pode
pielocalicinal.
ser difícil avaliar o edema papilar precoce por meio da
A TC revela melhor os achados positivos, principal-
urografia.
mente na fase contrastada.
As manifestações mais precoces à urografia consistem
A pielonefrite enfisematosa é uma forma rara da infec-
ção, que pode acometer os diabéticos e os pacientes com em necrose, com a formação de fístulas que se estendem
até o parênquima, acompanhando o e ixo longo da pa-
pila. Uma sombra radiotransparente triangular pode ser
observada quando a papila separada continua no cálice.
Papilas que não são eliminadas podem permanecer inse-
ridas, diminuir de tamanho e, finalmente, calcificar. Por
fim, ocorre uma concreção típica, que consiste em reves-
timento calcificado denso envolvendo um centro radio-
transparente. Em um estágio mais avançado da doença,
a fibrose resulta em distorção arquitetural do cálice afe-
tado. O diagnóstico é confirmado histopatologicamente
quando uma papila descamada for eliminada na urina e
recuperada.

Abscesso Renal
O abscesso supurado agudo do parênquima renal é uma
condição rara, geralmente de origem hematogênica e que
começa no córtex. Se não tratado precocemente, ocorre
destruição significativa do parênquima renal. À radiogra-
fia simples, pode ser visto aumento local do rim, levando
Fig. 13.22 Urografia. Assimetria renal com dilatação dos cálices e pel- a um contorno mal definido, com o músculo psoas indis-
ve renal direitos. Pielonefrite crônica. tinto e escoliose antálgica, com concavidade para o lado
146 Introdução à Radiologia

envolvido. A urografia excretora será útil se houver função de em relação com o sistema calicinal até rim aumentado
renal suficiente para delinear o sistema cal ic ial. Os achados não-funcio nante (autonefrectomia) (Fig. l 3.23A e B). As
consistem na compressão ou obliteração dos cálices pela alterações no ureter podem ocorrer com distensão, áreas
massa produzida pelo abscesso. O abscesso cortical pode de estreitamentos e distensão até sua retificação e perda
romper para o sistema coletor, aparecendo como uma ca- do peristaltismo por fibrose.
vidade que comunica-se com um cálice, simulando tuber- A bexiga pode estar contraída, espástica e de capacidade
culose. Também pode romper-se através da cápsula renal reduzida.
e produzir um abscesso perirrenal.
A TC é o método de maior sensibilidade no diagnóstico,
Massas Renais
porém, a US também é muito característica.
CISTOS
Tuberculose Renal O cisto renal s imples costuma ser uma lesão silenciosa, de
pouca importância c línica, porém é a massa renal unifocal
A partir da infecção pulmonar por Mycobacterium tubercu-
mais comum. Constitui-se em massa ovóide ou arredonda-
losis, o rim ou qualquer outro órgão pode ser atingido por via
da, com líquido em seu interior, contornos regulares e de-
hematogênica, produzindo reação inflamatória granulomato-
limitada por cápsula. Se hou ver crescimento, este costuma
sa, com possível necrose caseosa, escavação e calcificação.
ser lento e pode determinar abaulamento do contorno renal
O Rx simples pode mostrar calcificações no rim , que
variam desde pequenas áreas até todo o rim nos caso de com suave compressão do s istema pielocalicinal. Quando
autonefrectomia. Calcificações no ureter e na bexiga são volumosos podem provocar dor lombar. Não é incomum
raras. Não existe padrão típico de calcificação renal na tu- o sangramento intracístico.
berculose, sendo sempre cabível o diagnóstico diferencial À urografia podem ser encontrados os seguintes sinais:
com outras doenças inflamatórias e tumorai s. lesão periférica, projetando-se para fora do rim ; a· parede,
A tuberculose renal é essencialmente urna doença do se visível, é fina e lisa; a massa é bastante radiotranspa-
parênquima. Ela pode ser diagnosticada com certeza quan- rente, quando comparada ao parênq uima adjacente, e bem
do ocorre ulceração para um cálice o u para a pele, com demarcada (Fig. l 3.24A a D).
presença de bacteriúria, piúria e alterações detectáveis no A US é o exame de escolha para diagnóstico dos c istos
sistema coletor. re nais simples, revelando lesão arredondada, de paredes
As alterações na urografia variam desde hi poton ia dos lisas e limites be m definidos, de conteúdo anecóico e pre-
cálices, distensão pielocalicinal e enchime nto de cavida- sença de um reforço acústico posterior intenso.

Fig. 13.23 A, Urografia. Distensão de cálices do


grupo superior do rim direito. Ausênc ia de vi-
sualização dos demais cálices e da pel ve renal.
Rim esquerdo sem alterações. Auto nefrcctomia
por tuberculose renal ; B, urografia (estudo tar-
dio). Distensão dos cál ices e do ureter direitos.
Sistema urete ropielocal icinal esquerdo já vazio
A B (tuberculose rena l).
Aparelho Urinário 147

A B

e D
Fig. 13.24 A, Urografia. Volumosa massa no pólo inferior do rim direito, comprimindo cálices do grupamento correspondente; B, arteriografia
renal direita. Vaso de aspecto normal contornando a massa do pólo inferior do rim direito (cisto renal); C, urografia. Massa no pólo in ferior do
rim esquerdo comprimindo cálices do grupamento inferior; D, nefrotomografia. Fase nefrográfica demonstrando a massa do pólo inferior do rim
esquerdo com densidade menor do que a do restante do parênquima renal (cisto renal).

TUMORES BENIGNOS TUMORES MALIGNOS


A maioria dos tumores renais benignos é assintomática O carcinoma de células renais ou hipernefroma é o tumor
e, na maior parte das vezes, descoberta em necropsia. Os maligno mais comum, podendo originar-se em qualquer
tipos histológicos são: adenoma, fibroma, lipoma, leio- porção do rim. Pode crescer bastante antes de tornar-se
rnioma, hemangioma e hamartoma. Os tumores renais sintomático. Os achados à radiografia simples consistem
benignos, se pequenos, podem não ser vistos à UE, porém em aumento local ou generalizado do rim, de tamanho
são vistos na TC ou na ultra-sonografia. Se atingirem ta- variável. A borda renal pode encontrar-se preservada ou
manho suficiente, a radiografia simples de abdome pode- ser irregular e apresentar ruptura. As lesões são, em ge-
rá revelar o aumento da sombra renal no local do tumor. ral, limitadas pela cápsula renal até atingirem estágio bem
A urografia poderá, então, mostrar distorção do sistema avançado. Não é raro observar calcificação, que pode ser
pielocalicinal, fazendo o diagnóstico de massa renal. O irregularmente dispersa ou curvilínea, no interior do tu-
mais importante sobre esses tumores é sua diferenciação mor ou em sua periferia. Pode ocorrer deslocamento renal
com tumores malignos que, em geral, não pode ser feita ou inclinação do eixo em grandes tumores. As alterações
com exatidão por qualquer técnica de imagem. A maioria urográficas (alongamento, estreitamento ou obliteração dos
dos tumores benignos, exceto o hemangioma, é avascu- cálices renais) são causadas pela distorção provocada pela
lar na angiografia. Atualmente a TC e a ultra-sonografia massa tumoral (Fig. l 3.25A e B).
devem ser as técnicas de imagem utilizadas para avaliar Com freqüência invadem a veia renal , provocando
as massas renais. trombose, e podem invadir também a veia cava inferior.
148 Introdução à Radiologia

A B
Fig. 13.25 A, Massa deslocando e deformando os cálices do pólo inferior do rim esquerdo; B, massa compri mindo e d isto rcendo os 'cálices do
ri m d ire ito. Carcinoma renal:

Podem ser o bservadas áreas de necrose na região central de contraste, destacando-se com c lareza do parênquima
do tumo r. Este as pecto é fac ilme nte vis ibilizado na TC no rmal.
contrastada e na arteriografia re na l. Neste caso, a massa A ressonância magnética fornece informações precisas
tumoral periférica se impregna pelo contraste, enq uanto sobre o comprometime nto de troncos vasculares e pode
o centro é hipodenso. complementar a TC.
O nefroblastoma ou tumor de Wilms é a neoplasia abdo- Metástases pulmonares são observadas em 15% dos pa-
minal mais comu m do lactente e da infância. A radiografia cientes à época do diagnóstico.
abdominal simp les eventualmente evidencia calcificações
lineares, que costumam ser difusas e de tamanho pequeno, Doença Renal Policística
no interior de uma massa em topografi a renal.
Os achados urog ráfi cos são os de um grande tumor intra- É uma doença de origem genética, na qual os ri ns são pro-
renal que d istorce os cálices e o bacinete, freqüentemente gressivamente ocupados por massas de natureza cística. O
obstruindo parcialmente o ureter. A função renal pode en- contínuo aumento de volume dos cistos leva a compressão
contrar-se comprometida, mas geralmente é suficiente para e destruição das partes do parê nquima renal adjacente, re-
delinear alguns cálices e, assim, diferenciar este tumor da duzindo gradativame nte as lacunas de parênquima entre
hidronefrose, a qual causa aume nto renal maciço. os cistos, até o seu desaparecime nto. Esta doença culmi-
A U S demonstra a localização renal do tumor. Este é na em insuficiê ncia renal e em rins em estágio terminal,
visto como uma massa ecogênica e heterogênea, no interior tornando-se necessário transplante ou diáli se. A urografia
da qual podem ser encontradas pequenas regiões hipoecói- excretora revela rins aume ntados de tamanho, com contor-
cas, representando cistos. nos lobulados bilateralmente, pelves alongadas e cálices
A TC com contraste venoso é superior à US para con- achatados. Pode revelar retenção variável do contraste em
firmar a presença de neoplasia do rim. Ajuda a delimitar torno dos c istos, correspo ndendo aos lúbulos coletores di-
a extensão do tumo r, avali ar o comprometimento da veia latados. Ocorre esti ramento das pelves e dos cálices renais
cava in ferior, assim como confirmar o u afas tar o com- por múltiplos cistos . O nefrograma é, geralmente, débil,
prometimento do rim contralateral. Eventua lmente, áreas tardio e prolongado . A US e a TC també m demo nstram
hipode nsas, corres po ndentes a necrose tumoral, são en- claramente os cistos . O diagnóstico é corroborado pelo
contradas. O tumor apresenta realce com a admini stração achado concomitante de cistos hepáticos.
Alair Santos
Sheila Crespo
Felipe von Ranke

INTRODUÇÃO a interpretação das lesões após o uso do mei o de contraste


paramagnético na RM .
A coluna vertebral forma um eixo que, além de permitir a
sustentação do peso das ·estruturas corporais, serve de pivô
ANATOMIA RADIOLÓGICA
para a movimentação da cabeça, por meio da articulação
atlanto-occipital. Além disso, desempenha importante pa- A coluna vertebral é dividida em segmentos cervical, toráci-
pel na locomoção e serve de proteção à medula espinhal co (ou dorsal) e lombar, geralmente consistindo em 26 ossos,
e raízes nervosas. dos quais sete são vértebras cervicais, doze torácicas e cinco
O estudo das doenças e alterações da coluna vertebral lombares, além do sacro e do cóccix. O corpo vertebral é de-
pode ser feito por meio da radiologia convencional e é com- signado pela letra inicial do segmento vertebral e pelo número
plementado ou, até mesmo, inicia-se com avaliação feita pela correspondente (p. ex., C7 refere-se à sétima vértebra cervi-
TC e/ou RM. A TC está mais indicada quando se suspeita cal). Devido à terminologia usada em ressonância magnética,
de alteração óssea,
. ..,. ou quando se quer estudar a coluna lom- usa-se, na coluna torácica, a denominação dorsal (p. ex., D 1),
bossacra, enquanto a RM é, hoje em dia, considerada o mé- para diferenciar dos tempos das seqüências de RM (TI e T2).
todo de imagem de escolha, especialmente na avaliação dos O estudo radiológico da coluna vertebral é dificultado
segmentos cervical e dorsal, pois oferece importantes infor- pela relativa complexidade anatômica das vértebras. Des-
mações não só sobre os corpos vertebrais e discos interverte- te modo, é necessário domínio da sua anatomia para o en-
brais, como também pelo estudo do conteúdo intra-raquiano, tendimento das superposições dos diversos elementos de
sobretudo das alterações envolvendo a medula espinhal. cada vértebra nas diversas incidências radiológicas (Figs.
Na TC geralmente são obtidos cortes axiais, com pos- 14. l a 14.3). Basicamente, cada vértebra é constituída dos
teriores reconstruções multiplanares, especialmente nos seguintes elementos:
planos coronal e sagital. O estudo inicia-se com uma ra- );i- Corpo vertebral
diografia digital localizadora (topograma) que serve de );i- Arco posterior: projeta-se para trás a partir do corpo ver-
orientação para o planejamento do exame. tebral, compondo segmentos do canal raquiano, forma-
Na RM são obtidas seqüências ponderadas em TI e T2 do pela superposição de todos os arcos das vértebras.
nos planos sagital e transversal (ou axial) e, eventualmente, );i- Pedículo: implante de cada extremidade do arco nas
são feitas imagens no plano coronal. Na suspeita de lesões porções posterior e lateral do corpo vertebral. Na in-
inflamatórias ou tumorais é administrado meio de contraste cidência em AP, aparecem corno imagens ovais de
por via venosa, sendo que na TC usa-se o contraste iodado cada lado do corpo (correspondem à superfície de
e na RM o contraste paramagnético (gadolínio). Devem corte de cada lado do arco).
ser sempre obtidas imagens nos mesmos planos para efei- );i- Apófise espinhosa: encontro de cada porção do arco,
tos comparativos. Podem ainda ser feitas seqüências com posteriormente. Projeta-se, na incidência em AP, me-
técnicas de supressão de tecido gorduroso que melhoram dial e ligeiramente inferior ao corpo correspondente.
150 Introdução à Radiologia

Fig. 14.1 Rx de coluna lombar em AP. A, Corpo Fig. 14.2 Rx de coluna lombar e m perfil, de- Fig. 14.3 Rx de coluna lo mbar em oblí-
vertebral; B, pedíc ulo; C, apófise espinhosa. monstrando os corpos vertebrais, os espaços qua, evidenciando-se os pedíc ulos e as lâ-
intervertebrais, os arcos posteriores e as arti- minas.
culações interapofisárias.

~ Apófises articulares superiores: mais bem visualiza- que o disco fique com um sinal reduzido (hipossinal) nas
das na incidência em perfil. Correspondem a prolon- seqüências ponderadas e m T2 (Fig. 14.4).
gamentos superiores do arco. As curvaturas fisiológicas da coluna são as cifoses (to-
~ Apófises articulares inferiores: também visualizadas rácica e sacra) e as lordoses (cervical e lombar) (Figs. 14.5
mais facilmente na incidência em perfil. Correspon- e 14.6). Denomina-se escoliose a curvatura anormal no
dem a prolongamentos inferiores do arco. A articu- sentido lateral, sendo esta designada pelo lado convexo
lação entre as apófises articulares superior e inferior
de corpos adjacentes é visualizada nas incidências
em perfil e oblíquas como prolongamento a partir da
porção lateral do arco. Na incidência em AP, proje-
tam-se mediaimente aos pedículos.
~ Forames ou buracos de conjugação: formados pe-
los espaços entre as apófises articulares e os corpos
vertebrais de duas vértebras adjacentes. Contêm as
ramificações nervosas que saem da medula.
~ Apófises transversas: projetam-se para cada lado do
corpo vertebral. São visualizadas na incidência em AP.
Cada corpo vertebral é separado dos adjacentes, supe-
rior e inferiormente, pelo disco intervertebral. Este é cons-
tituído de anéis fibrocartilaginosos concêntricos à volta do
núcleo pulposo, constituído de material gelatinoso. Uma
vez que o disco intervertebral não é visualizado no exame
radiológico da coluna, valoriza-se o seu estado pelo espaço
correspondente entre os corpos. Fig. 14.4 RM da coluna lombar, evidenciando-se os di scos interver-
Já na ressonância magnética, pela degeneração usual , tebrai s com sinal preservado até L4-L5 e a redução da intensidade de
há perda progressiva do conteúdo aquoso, o que faz com sinal do disco de L5-S 1 devido à degeneração.
Coluna Vertebral 151

Fig. 14.S Lordose cervical fisiológica Fig. 14.6 Escoliose dorsal Fig. 14.7 Rx de coluna cervical em AP e perfil.
em paciente com alterações degenera- de convex idade esquerda.
livas da coluna.

da curvatura. Desta forma, denomina-se escoliose dorsal unci formes e os forames transversos, que dão passagem à
esquerda aquela na qual a convexidade está voltada para o artéria vertebral (exceto em C7), às veias vertebrais e ao
lado esquerdo. Por causa da extensão e das curvaturas, cada plexo simpático. Outra peculiaridade deste segmento são
segmento da coluna é estudado em incidências localizadas. os processos espinhosos bífidos de C2 a C6 (observados
Há exceção quando o objetivo é o estudo das escolioses. na incidência em AP) e proeminentes e m C2 e C7, ser-
Neste caso, são feitas incidências panorâmicas em AP, com vindo de ponto de referência na incidência em perfil (Fig.
o paciente em posição ortostática. 14.7). De C3 a C6 têm-se vértebras cervicais típicas, se-
melhantes entre si. A sétima vértebra é considerada uma
Coluna Cervical vértebra de transição. É relativamente freqüente a ausên-
É composta por sete vértebras. Neste segmento da coluna, cia de soldadura do arco posterior em algumas vértebras
uma vez que a necessidade de sustentação de peso é menor
(se comparada às vértebras torácicas e lombares), os cor-
pos vertebrais são relativamente pequenos. São caracterís-
ticas anatômicas particulares deste segmento os processos

Fig. 14.9 Rx da coluna cervical em oblíqua, demonstrando os forames


Fig. 14.8 Incidência transoral ev idenciando o atlas (C J) e o processo de conjugação. Observar a redução da amplitude do forame de conju-
odontóide do áxis (C2). gação de C5-C6 (seta).
152 Introdução à Radiologia

na coluna cervical. Não existe, muitas vezes, correlação para visualização dos forames de conjugação, necessita-se
clínica, tratando-se de "achados radiológicos", já que não de incidências oblíquas (Fig. 14.9). É fundamental que os
determinam s intomatologia. forames de conjugação sejam avaliados de rotina.
Uma vez que se encontram superpostos à mandíbula, . Lateralmente, a coluna é estudada na incidência em perfil.
na incidência em AP, o estudo de CJ e C2 é feito com Deste modo, as incidências de rotina para o estudo da
uma incidência especial (transoral ou transbucal), com coluna cervical são: AP, perfil, transoral e oblíquas direita
a boca aberta (Fig. 14.8). Algumas situações requerem e esquerda.
estudos tomográficos, quando são necessários maiores O atlas (C l) e o áxis (C2) são vértebras diferenciadas,
detalhes deste segmento. responsáveis pela sustentação e movimentação da cabeça.
Como os processos para os forames de conjugação são Esta é possível graças à existência de um prolongamenco
também laterais, há superposição destes com o forame superior no corpo vertebral do áxis - o processo odon-
transverso tanto em AP como em perfil. Por este motivo, tóide - formando um pivô, que irá permitir a rotação

B
Fig. 14.10 Avaliação de C 1 e C2, por TC, nos planos coronal (A) e axial (B), observando-se, neste último, redução do espaço atlanto-axial com
esclerose das superfícies limitantes.

A B
Fig. 14.11 RM da coluna cervical no plano sagital: em A, ponderada em TI; em B, ponderada em T2. Notar o espaço liquórico bem definido e
a medula espinhal.
Coluna Vertebra l 153

do atlas juntamente com a cabeça. O atlas não apresenta ção para o processo odontóide de C2, denominada fóvea
espinha ou corpo. É constituído de duas massas laterais dentis ou do dente) e outro arco posteriormente. A ava-
que superiormente se articulam com o côndilo occipital liação de Cl e C2 pode ser fe ita por meio da incidência
e inferiormente com o áxis. Unindo essas massas late- transoral ou pela tomografia computadorizada nos planos
rais, tem-se um arco anteriormente (que possui articula- ax ial e coronal (Fig. 14.10).
A ressonância magnética da coluna cervical é muito
útil não só para demonstrar os corpos vertebrais, dis-
cos e demais e lementos já citados anteriormente como
também para avaliar a medula espinhal, que é envolvida
pelo espaço liquórico, muito bem evidenciado no plano
sagital (Fig. 14. l l ).

Coluna Torácica ou Dorsal


Em condições normais, é composta por doze vértebras, ten-
do como principal característica a presença de fóveas costais
para articulação das costelas, local izadas no corpo e pro-
cesso transverso. De T2 a T8 têm-se as vértebras torácicas
típicas. Estas apresentam corpo maior que o das vértebras
cervicais, com formato de rim. Lateralmente, o proces o
transverso direciona-se para trás e para cima, apresentando
extremidade arredondada. Posteriormente, o processo espi-
nhoso é longo e fi no, direcionado-se para baixo e sobrepon-
Fig. 14.12 Rx da coluna dorsal: AP e perfil. do-se ao processo espinhoso da vértebra inferior.
As incidências de rotina para o estudo da coluna dor-
sal são feitas em AP e em perfil (Fig. 14.12). Os fora-
mes de conjugação são bem visualizados no perfil. A
incidência oblíqua é utilizada quando se faz necessário
dissociar o arco posterior.
Os mesmos achados anatômicos são observados com
maiores detalhes na TC e na RM (Figs. 14. 13 a 14. 18).

B
Fig. 14.13 TC de coluna dorsal: janela para partes moles (A) e para
osso (B), demonstrando a relação do corpo vertebral dorsal com as
costelas, o arco posterior, os pedículos e o canal raquiano. Observar Fig. 14.14 RM da coluna dorsal: plano sagital ponderado em T2 (A) e
que não há boa definição do conteúdo do canal, não se conseguindo em TI (B). Observar a definição dos corpos vertebrais, discos interver-
individualizar a medula espinhal. tebrais e da medula espinhal.
154 Introdução à Radiologia

Fig. 14.JS Comparação entre TC da


coluna dorsal no nível de D 1 1-D 12
(A) e RM no mesmo nível (B), no
plano transversal. Observar que, na
RM , consegue-se visualizar a me-
dula envolvida pelo liquor.

Coluna lombar camento da vértebra superior for de um quarto do tamanho


do corpo da vértebra inferior, tem-se uma espondilolistese
As vértebras são em número de cinco, sendo as maiores da
grau 1. Se for de metade, tem-se uma espondilolistese grau
coluna. Não apresentam fóveas costais ou forames trans-
II e assim por diante, até o grau fV.
versos. Posteriormente, apresentam processo espinhoso
quadrilátero e horizontal (semelhante à lâmina de um ma-
chado). Os processos transversos são longos e finos.
Assim como na coluná dorsal, os forames de conjugação
são bem visualizados no perfil, sendo necessária a realiza-
ção de incidências em oblíqua apenas quando se preci sa
dissociar as estruturas do arco posterior.
Particularmente o segmento lombar é sede de defeitos
de segmentação no istmo (espaço entre os processos arti-
culares superior e inferior). Uma fenda óssea neste local
é denominada espondi lólise. Para a sua avaliação são fun-
damentais as incidências em oblíqua.
Quando existe espondilólise bilateral, o corpo fica instá-
vel, pois não há continuidade com o arco posterior. Eventu-
almente o corpo pode escorregar, desnivelando-se do eixo
normal da coluna. Esse "escorregamento" é denominado
A
espondilolistese. Esta é quantificada utilizando-se a classi-
ficação de Meyerding, na qual o corpo da vértebra inferior
é dividido em quatro partes iguais. Se a medida do deslo-

B
Fig. 14.16 TC da coluna lombar no plano axial, evidenciando o corpo Fig. 14.17 TC da coluna lombar. A, Disco normal ; B, protrusão me-
vertebral. os arcos posteriores e o disco intervertebral no nível de L l-L2. diana do di sco.
Coluna Vertebral 155

Fig. 14.18 RM da coluna lombar. Planos sagitais ponderados em T2 (A), em T 1 (B) e plano transversal ponderado em T 1 (C).

Sacro
O sacro é um osso de formato triang ular, constituído de
corpos vertebrais e processos laterais fundidos. Os espaços
discais são rudimentares ou inexistentes. Os processos la-
terais determinam espaços do mesmo modo que os demais
segmentos (forames sacrais).
Devido à sua curvatura cifótica, é necessário fazer inci-
dência especial para melhor avaliação das peças ósseas e
das articulações sacroilíacas. São feitas incidências oblí-
quas e em AP com angulação no sentido caudal (Fergun-
son) (Fig. 14.19). Também faz parte da rotina o perfil.
É bastante comum a ausência de formação de alguns
processos espinhosos no sacro, de natureza assintomáti-
ca. Contudo, quando existem defeitos graves, com falta de
peças ósseas (síndrome da regressão caudal), é necessário
pesquisar malformações congênitas associadas, especial-
mente do trato urinário (Figs. 14.20 e 14.2 1) . Fig. 14.20 Defeito de fusão dos arcos posteriores de LS e do sacro.

Fig. 14.21 RM do sacro. Em A, no plano transversal; em B, no plano


Fig. 14.19 Rx do sacro em AP e Fergunson. coronal, onde se evidenciam muito bem os forames sacrais.
156 Introdução à Radiologia

Fig. 14.24 Rx de coluna cervical em perfil (A), de monstrando osteófi-


tos com redução dos espaços intervertebrais de C2 a C5, e, em oblíqua
(B), redução dos forames de conjugação de C3-C4 e C4-C5.

Fig. 14.22 Rx em perfil demonstrando fratura no cóccix.

Cóccix
Geralmente é composto de quatro peças ósseas que, devi-
do à sua localização, ery1 superposição com a ampola retal,
freqüentemente são de difícil visualização em AP. Na ou-
tra incidência de rotina, o perfil, sua identificação torna-se
mais fácil (Fig. 14.22).

VISÃO GERAL ACERCA DAS PRINCIPAIS Fig. 14.25 TC de coluna cervical mostrando, em A , uncoartrose redu-
LESÕES QUE ACOMETEM A COLUNA zindo a amplitude dos forames neurais bilateralmente, e, em B. osteó-
fitos posteriores reduzindo o canal raquiano.
Inúmeras são as condições capazes de acometer a coluna
vertebral. Desta forma, o seu estudo por métodos de ima-
gem está indicado em diversas situações.
A doença articular degenerativa freqüentemente acomete
a coluna vertebral, sendo observados osteófitos, esclerose
do osso subcondral, redução do espaço discai, esclerose
das articulações interapofisárias, estenose do canal verte-

Fig. 14.26 RM da coluna cervical mostrando protrusões disco-osteo-


Fig. 14.23 Rx de coluna cervical em AP e perfil demonstrando osteótitos, fitárias comprimindo a medula espinhal e reduzindo a amplitude do
redução dos espaços intervertebrais de C5-C6 e C6-C7 e uncoa1trose. canal raqui ano nos níveis de C3 a C5.
Coluna Vertebral 157

bral, diminuição dos forames de conjugação e cistos sub- O deslocamento focal do disco ultrapassa os limites dos
condrais. corpos vertebrais adjacentes em menos de 50% de sua cir-
Estas alterações podem ser vistas tanto nas radiografias cunferência. Pode ter base estreita (quando o deslocamen-
convencionais como na TC e mesmo na RM (Figs. 14.23 . to é de apenas 25 % da circunferência) ou base larga (de
a 14.26). 25 a 50%).
.
Doença Discai
No caso de protrusão discai pode haver comprometi-
mento da ra iz nervosa, sendo classificado segundo Pfirr-
mann e cols. como:
A função do disco intervertebral é o amortecimento do pe-
so que a coluna precisa suportar, moldando-se nas flexões, • Grau O: Sem contato do material discai com a raiz
extensões e compressões da coluna, graças ao conteúdo nervosa.
gelatinoso do núcleo pulposo e ao grau de hidratação e • Grau 1: Contato do material discai com a raiz nervosa.
turgência das fibras colágenas. Apagamento da gordura epidural entre o disco e a
Quando se tem degeneração do disco intervertebral, raiz, sem deslocamento da raiz dorsal (Fig. 14.28).
ocorrem fissuras nas camadas internas do ânulo fibroso e • Grau 2: Deslocamento da raiz dorsal por material
desidratação do núcleo pulposo. Desta forma, o disco per- discai (Fig. 14.29).
de turgor e elasticidade e tem reduzida sua capacidade de • Grau 3: Compressão da raiz entre o material discai e
absorção de choques, permitindo que forças maiores sejam o canal raquiano (Fig. 14.30).
transmitidas diretamente para os corpos vertebrais adjacen- A extrusão discai ocorre quando, em qualquer plano
tes. Uma vez que as superfícies ósseas dos corpos não têm (axial ou sagital), o comprimento do material discai protru-
a proteção do disco, ocorre esclerose do osso subcondral e so é maior do que sua base. Em geral é associada a ruptura
formação de osteófitos, observados à radiografia. capsular (Figs. 14.31 e 14.32).
Em condições normais, os discos vertebrais cervicais O material discai extruso pode se deslocar cranial ou
e torácicos têm alturas semelhantes. Os discos lombares caudalme nte dentro do canal raquiano, denominando-se
aumentam progressivamente de altura de Dl2-LI até L4- então seqüestro discai, sendo muito bem evidenciado nos
L5, sendo que o disco L5-S 1 tem altura variável. A desi- estudos com RM (Fig. 14.33).
dratação discai pode levar à redução de sua altura, sendo Outras doenças reumatológicas são capazes de acome-
observada, à radiografia, a redução do espaço entre corpos ter a coluna, como é o caso da espondilite anquilosante,
vertebrais adjacentes. na qual tem-se a formação de sindesmófitos, anquilose de
A ressonância magnética é o exame de eleição para o articulações interapofisárias, calcificação de ligamentos
estudo da doença discai, sendo realizadas imagens ponde- interespinhosos e, em estágios mais avançados, pode ser
radas em Tl e T2, com cortes axiais, sagitais e coronais e
usando diferentes pulsos seqüenciais.
Este método demonstra precocemente a degeneração
do disco, sendo capaz de detectar a desidratação discai,
a redução de sua altura e, em algumas situações, fissuras
no ânulo fibroso. A desidratação do disco é observada nas
imagens em T2 como uma redução da intensidade do si-
nal do núcleo pulposo (ou seja, o disco fica mais escuro
se comparado com um disco normal). Também em T2, as
fissuras podem ser observadas como focos puntiformes de
sinal com intensidade de água, sendo denominadas zonas
de alta intensidade.
O disco intervertebral degenerado pode sofrer, ainda,
deslocamentos, classificados em abaulamento, protrusão
e extrusão. A TC e especialmente a RM podem mostrar o
material discai degenerado e deslocado, comprimindo o
saco teca! e as estruturas nervosas.
O abaulamento discai pode ser difuso, quando há ex-
tensão circunferencial além do bordo do corpo vertebral,
Fig. 14.27 TC da coluna lombar demonstrando abaulamento discai di -
sendo ainda classificado como simétrico ou assimétrico fuso com gás intradiscal, decorrente de processo degenerativo (fenô-
(Fig. 14.27). meno do vácuo - si nal de Knutson).
158 Introdução à Radiologia

Fig. 14.28 RM da coluna cervical de-


monstrando protrusão focal mediana
obliterando o espaço liquórico anterior
(A) e tocando a face anterior da medula
espinhal ( B).

Fig. 14.29 RM da coluna lombar demonstrando protrusão foramina l


esquerda reduzindo a amplitude do forame neural e comprimindo a Fig. 14.31 RM da coluna lombar demonstrando extrusão di scai em
raiz correspondente~ L4-L5 , com o material di scai ocupando todo o canal raquiano.

Fig. 14.32 TC da coluna lombossacra ev idenciando, no nível d e S 1.


Fig. 14.30 RM da coluna lombar mostrando protrusão discai e m L5-S 1 material discai seqüestrado comprimindo o saco durai e a raiz corres-
fazendo compressão do saco durai. pondente e ocupando o recesso lateral esquerdo (sela ) .
Coluna Vertebral 159

Fig. 14.35 Rx de colunas cervical e dorsal em paciente com espondilo-


artropati a psoriática evidenciando ossificação marginal e redução dos
espaços intervertebrais.

Fig. 14.33 RM da coluna lombossacra evidenciando material di scai


seqüestrado no nível de LS (seta). Observam-se, ai nda, degeneração capacidade de expansão e turgência, ocorrendo aumento
dos discos de L3-L4 e LS-S 1 e discreta anterolistese de LS sobre S 1
do espaço di scai à custa da propulsão dos di scos contra
grau I de Meyerding. '
os corpos, que assumem superfícies côncavas. Já na ane-
mia falciforme, o aspecto bicôncavo vertebral (di'to "em
H" ou em " boca-de-peixe") deve-se à isquemia do osso
observado o aspecto de ,;coluna em bambu" (Figs. 14.34
subcondral.
e 14.35).
O hiperparatireoidismo é um conjunto de alterações sis-
A coluna vertebral pode apresentar, ainda, outras es-
têmicas de origem endócrina, relacionadas à hiperfunção
pondiloartropatias, como a psoriática. Esta clinicamente
das glândulas paratireóides, havendo aumento do PTH (hor-
é menos grave do que a espondilite anquilosante, sendo
mônio paratireoidiano) e do cálcio, com redução do fósfo-
freqüente a artrite periférica (nas mãos principalmente). É
ro sangüíneo, acarretando distúrbios no metabolismo do
comum na coluna cervical, apresentando ossificação para-
cálcio e fósforo. O hiperparatireoidismo é classificado em
marginal grosseira, subluxação atlanto-axial e sacroileíte
primário, secundário e terciário. A causa mais freqüente do
assimétrica.
Na osteoporose, além da redução da densidade dos cor-
pos vertebrais, observa-se o aumento da concavidade das
vértebras. O s corpos vertebrais encontram-se enfraqueci-
dos (desmineralizados) e o disco está são, com toda a sua

Fig. 14.34 Rx de col una dorsolombar com aspecto de "coluna em bam- Fig. 14.36 Rx de coluna em perfil demonstrando vértebra em camisa
bu" por espondilite anquilosante. de rugby.
160 Introdução à Radiologia

hiperparatireoidismo primário é o adenoma de paratireói-


r
!

de. Já no secundário, em que há queda acentuada do cálcio


sérico, com aumento do PTH, as principais causas são a in-
suficiência renal crônica (levando a osteodistrofia renal), os
estados malabsortivos (levando a esteatorréia), a deficiência
de vitamina D e a ingestão inadequada de cálcio.
No hiperparatireoidismo.secundário, podem ser encon-
tradas vértebras com áreas blásticas nas margens superior e
inferior e áreas líticas na região central, assumindo aspecto
de listras horizontais (branco, preto, branco). Na época da
descrição deste sinal, achou-se este padrão semelhante às
camisas listradas das equipes de rugby, sendo então deno-
minada coluna em " rugger Jersey" (rugger = rugby,jersey Fig. 14.37 RM da coluna lombar demonstrando, em A, hipossinal em
=camisa) (Fig. 14.36). T 1 no corpo vertebral de L5 e, em B, hipersinal em T2 neste corpo,
por espondilite.
J?oenças infecciosas também podem acometer a colu-
na vertebral. Na osteomielite piogênica, a infecção pode
se originar no trato urinário e atingir a coluna pelo plexo
venoso. Outras fontes de bacteremia incluem endocardite, medulares sem compressão epidural (Fig. 14.37). A causa
infecção de tecidos moles e cateter intravenoso contami- mais provável é vasculite das artérias e veias medulares.
nado. O diabetes melito, a hemodiálise e o uso intraveno- A espondilodiscite é mais comum no sexo masculino,
so de drogas aumentam o risco de infecção. Os achados na quinta e na sexta década. Geralmente inicia-se no cor-
radiológicos incluem o estreitamento do espaço discai, a po vertebral, sendo mais comum na coluna lomb(\f e, por
erosão dos platôs das véi:tebras adjacentes e as massas pa- ordem decrescente de freqüência, nos segmentos dorsal ,
ravertebrais dos tecidos moles, que são mais bem eviden- cervi.cal e sacra] (Fig. 14.38).
ciadas na RM. Na história clínica deve-se sempre pesquisar infecção
Quando o processo inflamatório/infeccioso atinge ape- prévia, procedimentos diagnósticos ou terapêuticos e/ou
nas o corpo vertebral é denominado espondilite, mas quan- instrumentação e cirurgia de coluna. Os sintomas são, em
do também atinge o disco passa a ser chamado de espondi- geral, lombalgia, perda de peso e febre. Eventualmente
lodiscite. A espondilite pode ocorrer sem infecção no espa- pode ocorrer dor no quadril, quando há comprometimento
ço discai por di sseminação hematogênica diretamente para inflamatório do músculo psoas. É muito raro a espondilo-
o corpo vertebral. Não é incomum haver sinais e sintomas discite levar a paraplegia ou tetraplegia (Fig. 14.39).

A e
Fig. 14.38 RM da coluna lombossacra demonstrando hiposs inal nos corpos vertebrais de L4 e L5 em A , que se impregna após administração do
gadolínio em B. Em C, plano axial demonstrando fenda discai à direita e larninectornia. Espondilodiscite pós-cirúrgica.
Coluna Vertebral 161

Fig. 14.39 Espondilodiscite pós-cirúrgica acometendo de L2 a L4. Em


A (seqüência sagital ponderada em Tl ), mostrando hipossinal nos cor-
pos vertebrais e redução dos espaços discais correspondentes. Em B Fig. 14.41 RM de espondilodi scite tuberculosa demonstrando o com-
(seqüência sagital ponderada em T2), mostrando hipersinal nos discos prometimento dos corpos vertebrais e dos discos na transição toraco-
e nvolvidos, devido ao processo inflamatório. Em C (seqüência Tl pós- lombar com grande e extensa massa paravertebral de partes moles e re-
administração venosa de gadolínio), evidenciando a intensa impregna- alce perifér ico pelo meio de contraste que se estende da coluna dorsal
ção dos corpos vertebrais e discos envolvidos com material estenden- até o músculo ileopsoas à direita.
do-se para o interior do canal raquiano, determinando compressão do
saco dural, notadamente no nível de L2 e L3.

regiões paravertebrais, formando grandes massas, sendo


O agente mais comum é o Staphylococcus. Outros agen- comum o acometimento dos elementos posteriores dos cor-
tes que podem ocasionar esta doença são: Streptococcus, E. pos vertebrais. A sua localização preferencial é na região
coli e Proteus. A RM é o método mais específico, embora toracolombar e, com menor freqüência, na região cervical
a medicina nuclear com gálio seja também altamente sen- (Figs. 14.40 e 14.41 ).
sível, porém de pouco acesso em nosso meio. Outras lesões inflamatórias que podem ocorrer na co-
A tuberculose também pode acometer a coluna vertebral, luna são o abscesso epidura l e as lesões intramedul ares,
sendo denominada espondilite tuberculosa ou mal de Pott. especialmente em pacientes com AIDS/SIDA (síndrome
No início desta doença, o espaço discai pode estar preser- da imunodeficiência adquirida).
vado, pois o proc;;esso começa com um abscesso intra-ósseo O abscesso epidural pode ocorTer na coluna cervical por
no corpo vertebral. Pode passar despercebida em muitos contaminação direta de infeccção na orofaringe. Nos de-
casos, mas se estende para vários níveis e compromete as mais segmentos pode ocorrer na evolução da espondilodis-
cite (Fig. J4 .42).

Fig. 14.40 Rx da coluna dorsal em AP demonstrando massa paraver- Fig. 14.42 RM da coluna cervical evidenciando abscesso epidural no
tebral e, em perfil, colapso parcial de corpo vertebral com redução nível de C l-C2 que se impregna intensamente após a admini stração
dos espaços discais em correspondência, por espondilodiscite tuber- venosa de gadolínio, levando a compressão da medula espinhal em
culosa. correspondência.
162 Introdução à Radiologia

mama e pulmão. Em radiografias de tórax em perfil, a co-


luna vertebral apresenta um gradiente de densidade que vai
do hipotransparente superiormente ao hipertransparente in-
feriormente. O encontro de uma vértebra hipotransparente
em meio a vértebras hipertransparentes pode representar
uma metástase blástica. Lesões líticas nos corpos vertebrais,
geralmente poupando os pedículos, podem ser observadas
no mieloma múltiplo.
Enquanto nos processos infecciosos que acometem o
corpo vertebral pode haver disseminação para o disco in-
tervertebral e para vértebras adjacentes, nos processos neo-
plásicos malignos as lesões ósseas entre corpos vertebrais
adjacentes não afetam o disco.
Outro dado da semiologia radio lógica importante é que
Fig. 14.43 RM da coluna cervical após administração venosa de gado- nas metástases é freqüente o acometimento dos pedícu-
línio evidenciando lesão nodular intramedular no nível de C5-C6, com los, sendo este um sinal radiológico que deve sempre ser
realce periférico e imagem de "alvo excêntrico" devido a toxoplasmo- pesquisado.
se intramedular em paciente com AIDS/SIDA.
No diagnóstico diferencial dos tumores e pseudotumores
da coluna vertebral a localização da lesão é o dado mais
A AIDS/SIDA propiciou o comprometimento inflama- importante, sempre associado à apresentação clínica e à
tório intramedular por vários patógenos como citomegalo- faixa etária do paciente.
vírus, vírus do herpes simples e herpes zoster, treponema
da sífilis, toxoplasma (Fig. 14.43), bacilo da tuberculose e,
também, neoplasias como o linfoma não-Hodgkin. Foram
descritas, ainda, lesões intramedulares graves, como a mie-
lopatia necrotizante subaguda e a mielopatia vacuo lar.
Neoplasias ósseas podem ser observadas nas vértebras,
sob a forma de lesões líticas, blásticas ou mistas (Figs. 14.44
a 14.46). São classificadas em benignas ou malignas, pri-
márias ou metastáticas. Estas últimas, sendo a classe mais
comum de tumores ósseos, originam-se de neoplasias de
diversos orgãos., porém, mais freqüentemente, da próstata, Fig. 14.45 TC demonstrando, em A , múltiplas lesões líticas, e, em B.
lesões lít icas comprometendo o corpo vertebral e os pedículos.

Fig. 14.44 TC de coluna dorsal demo nstrando metástase bl ástica de Fig. 14.46 TC de coluna lombar com metástase lítica rompendo a cor-
carcinoma de próstata. tical.
Coluna Vertebral 163

Quanto à localização as lesões tumorais são classifi- meningiomas e tumores da bainha nervosa. Dentre os tumores
cadas em extradurais (60% dos casos), intradurais extra- da bainha nervosa, os mais freqüentes são os schwannomas (si-
medulares (30%) e intramedulares (mais raras - 10% de nonímia: neurinomas ou neurilemomas) (Figs. 14.48 a 14.50).
todas as lesões). O segundo tipo mais comum são os neurofibromas e, mais
A s massas extradurais localizam-se fora do saco du- raramente, podem ocorrer os ganglioneuromas (Fig. 14.51 ).
rai. As metástases são a principal causa nesta localização Tumores intramedulares são aqueles que se localizam
(Fig. 14.47). dentro da medula, acometendo o parênquima medular e a
Os tumores intradurais extramedulares localizam-se dentro pia-máter. O s principais tumores são o ependimoma e o
do saco durai, mas fora da medula. Cerca de 90% deles são astrocitoma. Podem ainda ocorrer o hemangioblastoma,
metástases piai s e, muito raramente, o oligodendroglioma,
o ganglioglioma e o schwannoma intramedular.
O astrocitoma é o tumor intramedular mais comum, não
tendo predileção por sexo, ocorrendo com maior freqüência
entre a terceira e a quarta década, com pico de incidência
aos 30 anos, podendo também ocorrer em crianças. M ais
de 50% acometem a coluna dorsal, mas podem ocorrer e m
múltiplos locais (Fig. 14.52). A sintomatologia pode variar

Fig. 14.47 RM da coluna lombar evidenciando volumosa lesão extradu-


ral acometendo o arco posterior e o corpo vertebral , bem como os pedí-
culos, envolvendo totalmente o saco durai. Metástase de tumor renal.

Fig. 14.50 RM da coluna cervical com meningioma. Observar a base


Fig. 14.48 Schwannoma em L4 à direita. A, TC demonstrando massa meníngea da lesão no plano coronal.
com de nsidade de partes moles ocupando o forame neural direito; B.
RM no plano ax ial ponderada em TI no mesmo nível, demonstrando
a massa; C, após administração do meio de contraste paramagnético
(gadolínio) observa-se intensa impregnação.

Fig. 14.51 RM da coluna lombossacra em paciente com neurofibroma-


tose demonstrando vários neurofibromas na cauda eqüina, hipointen-
Fig. 14.49 RM da coluna cervical com schwannoma alargando o fora- sos em T2 (A), isointensos e m T I (B) e com intenso realce após admi-
me neural esquerdo e rechaçando a medula. nistração venosa de gadolínio (C).
164 Introdução à Radiologia

de dor local ou irradiada até alterações motoras e inconti-


nência urinária ou fecal nos estágios tardios da doença.
Os ependimomas têm pico de incidência na quarta e na
quinta década, também sem predileção por sexo. Sua loca-
lização mais comum é no cone medular e filum terminal e,
depois, na medula cervical. O tipo mixopapilar é o mais co-
mum, ocorrendo em até 95% dos casos. A apresentação clí-
nica é inespecífica (dor local ou irradiada, disfunção motora
ou esfincteriana apenas em 25% dos casos). São comuns a
formação cística e a hemorragia dentro da lesão (Figs. 14.53
e 14.54).

Trauma
Fig. 14.52 RM da coluna cervical demonstrando astrocitoma intrame-
dular. A, Seqüência sagital ponderada em TI sem contraste mostrando O trauma da coluna vertebral pode levar a fraturas, luxa-
alargamento da medula com lesão hipointensa mal delimitada; B. se- ções, lesões penetrantes e hemorragias, podendo determi-
qüência sagital ponderada em TI após gadolínio mostrando o realce da nar contusão, secção, avulsão de raízes nervosas ou efeito
lesão pelo contraste; C, seqüência coronal pós-contraste confirmando
de massa sobre a medula.
a topografia intramedular da lesão.
A radiografia em perfil da coluna cervical, além de fazer
parte da rotina radiológica para trauma fechado (tórax em AP
+ pelve em AP + perfil de coluna cervical), deve sempre ser
incluída no estudo radiológico de pacientes com traumatismo
acima da clavícula, principalmente naqueles com traumatis-
mo cranioencefálico (TCE). Entretanto, deve-se mencionar
que a realização de radiografias em pacientes vítimas de
trauma não pode prejudicar o processo de reanimação.
A radiografia deve ser realizada tracionando-se os om-
bros do paciente para baixo, de forma que lesões da colu-
na cervical baixa não passem despercebidas, desde que as
condições clínicas do paciente assim o permitam. Não deve
ser feita esta manobra quando da suspeita de lesão medular
ou mesmo nos traumas graves. Devem ser observadas todas
as sete vértebras cervicais, bem como a base do crânio e a
transição cervicotorácica. Caso esta última não seja obser-
vada na radiografia em perfil da coluna cervical, deve-se
Fig. 14.53 RM da coluna lombar demo nstrando ependimoma no co-
obter uma radiografia lateral em posição do nadador.
ne medular. A, Seqüência sagi tal ponderada em T 1 com massa isoin-
tensa no cone medular; 8 , plano sagital pós-gadolínio, observando-
se intensa impregnação; C, plano coronal pós-contraste mostrando
a lesão.

Fig. 14.54 RM da coluna cervical evidenciando ependimoma intra- Fig. 14.55 Rx de coluna dorsolombar em AP e perfil demonstrando
medular. fratura com colapso e escorregamento de D 12-L 1.
Coluna Vertebral 165

tebral, a lesão decorrente do uso do cinto de segurança, e as


fraturas-luxações. Nesta avaliação costuma-se dividir o corpo
vertebral em três segmentos: anterior, médio e posterior.
Na fratura por compressão apenas o segmento anterior da
coluna é comprometido. Já na fratura por explosão os seg-
mentos anterior e médio do corpo vertebral são atingidos.
Em relação às lesões traumáticas na medula espinhal,
pode haver contusão com edema intramedular, contusão
com hemorragia e até mesmo transecção medular levando
A B a tetraplegia ou paraplegia defi nitiva, dependendo do nível
Fig. 14.56 TC de col una lombar. A, Topograma em perfil mostrando da lesão. Estas lesões medulares são mais bem estudadas
colapso parcial de LI ; B, múltiplas fraturas neste corpo com compres- por RM, devido a sua superior resolução espacial e capa-
são do saco durai.
cidade multipl anar (Figs. 14.58 e 14.59).

Fig. 14.57 TC da coluna lombar com reconstruções trid imensionai s


demonstrando colapso parcial de corpo vertebral.

Fig. 14.58 RM da colu na cervica l: trauma grave com secção da medula


Posteriormente, caso ainda haja suspeita clínica (sem que
e frat ura-luxação no nível de C7 -D 1.
lesões sejam detectadas no perfil), podem ser realizadas ra-
diografias em transoral, AP e oblíquas da coluna cervical,
além de radiografia de tórax. A TC pode ser solicitada para
detectar a presença de fragmentos ósseos no canal medular.
Radiografias em AP das colunas torácica e lombar de-
vem ser realizadas quando houver suspeita de lesões nesses
segmentos e, obrigatoriamente, quando for detectada lesão
na coluna cervical (Fig. 14.55).
A TC é, hoje em dia, método fundamental de avaliação
do traumatismo raquimedular (TRM), não só para demons-
trar as fraturas e luxações, como também para confirmar o
comprometimento para dentro do canal raquiano.
O exame deve ser feito de maneira contínua, sem inter-
valos, preferencialmente usando equipamentos helicoidais
que permitem reconstruções multiplanares e tridimensionais
com excelente resolução de imagem (Figs. 14.56 e 14.57).
É importante também procurar saber a causa do trauma
pois, dependendo das forças envolvidas, as lesões podem
variar, desde simples até as mais complexas.
Os principais mecanismos de fraturas na região toracolom- Fig. 14.59 RM da coluna cervical demonstrando transecção medular
bar são as lesões por compressão, por explosão do corpo ver- no nível de C 1-C2.
Alair Santos
Maria Lúcia Santos
Felipe von Ranke
Alberto Vianna

Na avaliação do crânio e da face, pode-se realizar desde Rotina Mínima


exames radiológicos convencionais a exames contrastados
A rotina mínima para o estudo do crânio consta de duas in-
especiais (p. ex., sialografia, que é o estudo radiológico das
cidências básicas: PA (póstero-anterior) e perfil (lateral).
glândulas salivares), mas atualmente os dois métodos de
imagem mais utilizados são a tomografia computadorizada O recurso utilizado para dissociar estruturas específicas
(TC) e a ressonância magnética (RM). do crânio e face nas radiografias convencionais é a dife-
A tomografia computadorizada foi desenvolvida por rença de inclinação do raio central. Todas as incidências
Ambrose e Hounsfield, em 1973, o que rendeu a ambos o são feitas com variações de angulação, de acordo com a
prêmio Nobel em 1979. estrutura a ser estudada.
Antes do advento da TC, a avaliação do crânio era fei- Assim, na técnica radiológica do crânio e face são uti-
ta basicamente enfocando as alterações ósseas na calota lizadas algumas linhas básicas, sobre as quais essas angu-
craniana, como as anomalias congênitas, tipo craniossi- lações se baseiam. A principal delas é a linha horizontal
nostose (fechamento precoce das suturas), podendo-se, alemã (LHA), que vai do teto do conduto auditivo ex-
ainda, avaliar fraturas, lesões calcificadas ou sinais indi- terno até a borda inferior da órbita. É também conheci-
retos de hipertensão intracraniana como, por exemplo, as da como linha infra-orbitomeatal. Com o corpo humano
impressões digitiformes ou o desvio da glândula pineal em posição anatômica, a LHA deve ficar perpendicular
calcificada na radiografia em póstero-anterior (PA) do ao maior eixo longitudinal do corpo. O plano horizontal
crânio. que passa por esta linha é denominado plano horizontal
Neste capítulo serão abordados o estudo radiológico alemão (PHA).
convencional e os principais achados em TC e RM. Na incidência em PA o raio central incide paralelamen-
te à LHA, a qual fica perpendicular ao filme. No perfil, a
RADIOLOGIA LHA fica paralela ao filme e o raio central incide perpen-
dicularmente.
CONVENCIONAL
As estruturas mais importantes que se deve identificar
Para o estudo radiológico adequado do crânio e face, tor- nas radiografias são:
nam-se necessários os seguintes elementos:
• Na incidência em PA
• Conhecimento da anatomia dessas regiões. Calota craniana (tábua interna, tábua externa e díploe)
• Exame clínico minucioso para caracterizar especifica- Rebordo orbitário superior
mente a(s) possível(eis) região(ões) lesada(s). Fenda esfenoidal
• Conhecimento das diversas incidências para que sejam Asas maior e menor do esfenóide
solicitadas as mais adequadas às diferentes regiões a se- Seios paranasais (frontais, etmoidais e maxilares)
rem estudadas. Fossas nasais (septo nasal, cometos)
Crânio e Face 167

Palato duro Outras incidências para o estudo do crânio


Suturas cranianas • Reverchon (Bretton, Towne)
Rochedo (condutos auditivos, estruturas do ouvido) Utilizada para o estudo a região occipital. É muito im-
Células da mastóide portante nos casos de traumatismo em que fraturas do oc-
Linha inominada cipital podem não ser vistas nas duas incidências básicas.
Crista galli É feita com o raio central de 25º a 30°, inclinado podalica-
Processo maxilar do osso frontal mente em relação à LHA que está paralela ao filme.
Espinha nasal anterior Outras áreas estudadas nesta incidência são:
Mandíbula (mento, ramos horizontais e verticais, ângu- Forame magno
los, côndilos) Dorso da sela turca
Processo zigomático Rochedo (estruturas do ouvido, conduto auditivo interno)
Articulações (atlantoaxial, occipitoatlântica, odon- Côndilos mandibulares
tóide) Mandíbula: ramos verticais e articulação temporoman-
Ossos da calota (frontal, temporais, parietais e occi- dibular (ATM)
pital) Células da mastóide
Assoalho da sela turca
• Hirtz
• Na incidência em perfil Nesta incidência, o pescoço do paciente é hiperestendido.
Mandíbula O raio central penetra perpendicularmente no meio da LHA,
Teto das órbitas quando esta estiver paralela ao plano da mesa. É uma incidên-
Seios da face (frontais, maxilares, esfenoidais e células cia excelente para a base do crânio, mostrando as três fossas
etmoidais) cranianas com boa definição e os forames por onde passam
Palato duro importantes estruturas anatômicas, como os nervos e vasos.
Lâmina crivosa do etmóide É possível analisar:
Glabela Processo odontóide
Maxilar Arco anterior do atlas
Vértebras cervicais Meato acústico interno
Sela turca (processos clinóides anteriores e posteriores, Meato acústico externo
fossa hipofisária, clivo) Células da mastóide
Rochedo Forame oval e espinhoso
Células da mastóide Mandíbula
Ossos da calota Seio esfenoidal
Suturas craniánas Vômer
Sulcos vasculares Osso occipital

É recomendada a revisão das estruturas anatômicas do Serão apresentados alguns casos de Rx do crânio para
crânio nos livros básicos de anatomia. exemplificar as principais alterações (Figs. 15.l a 15.8).

Fig. 15.1 Rx do crânio nas incidências em


PA , perfil e Reverchon evidenciando calcifi-
cações intracranianas na região parietal es-
querda, determinadas por lesão tumoral.
168 lntrodu ç ~o à Radiologia

Fig. 15.2 Rx d o crânio em perfil mostrando diástase da sutura


coronal e fratura na região parietal.

Fig. 15.3 Rx do crânio em PA e perfil mostran-


do impressões d igiti formes na calota craniana
(sinal indireto de hipertensão intracraniana).

Fig. 15.4 Rx d o crânio em perfil com microcefalia. Observar a despro-


porção crânio- facial. Fig. 15.5 Rx do crânio em perfil com macrocefalia.
Crânio e Face 169

Fig. 15.6 Rx do crânio em PA e perfi l evidenciando


calcificações amo rfas na região fro nto-parietal por
tumor calcificad o (oligodendroglioma).

Fig. 15.7 Rx do crânio em PA e perfil com lesão cal-


cificada fronto-parietal (meningioma calcificado).

Fig.15.8 Rx do crânio em PA (A) e perfi l (8 ) com lesão lí-


A tica na região parietal esquerda (granul o ma eosinó fil o).
170 Introdução à Radiologia

ESTUDOS CONTRASTADOS do de alterações vasculares específicas (oclusões arteriais,


aneurismas, fístulas arteriovenosas, vasos patológicos) e
Angiografia Cerebral por Cateterismo o estudo de vasos em lesões expansivas, especialmente
tumores.
Neste exame é utilizado meio de contraste iodado, inje-
Tem como fatores limitantes o alto custo do equipamen-
tado após punção das artérias femoral ou braquial, usan-
to e dos insumos (cateteres, fios-guia), a necessidade de
do a técnica de Seldinger, na qual coloca-se um cateter
pessoal com treinamento específico e de material especia-
radiopaco guiado por radioscopia ascendendo pela aorta, lizado, além de ser necessário o uso de meio de contraste
onde, na croça, entra seletivamente até a emergência das iodado, que tem contra-indicações, como pacientes com
artérias carótidas internas e vertebrais. Possui fases arte- insufici ência renal, diabetes descompensado ou com an-
rial e venosa, permitindo o estudo de ambos os sistemas. tecedentes alérgicos.
No crânio deve sempre ser feito o estudo dos quatro va- Atualmente tem decaído muito a sua utilização como mé-
sos (artérias carótidas e vertebrai s). O exame atualmente todo diagnóstico, com uma grande tendência a ser substituí-
é feito em equipamentos com subtração digital de forma da pela angiotomografia computadorizada e pela angiorres-
a melhorar a qualidade das imagens, retirando as estru- sonância magnética. Entretanto, tem grande aplicação nos
turas ósseas e ficando apenas as imagens dos vasos, por procedimentos intervencionistas, como na embolização de
meio de computação, deixando a árvore arterial ou ve- aneurismas ou tumores e no tratamento precoce do aciden-
nosa isolada. te vascular cerebral isquêmico (AYCi) por meio do uso de
Antes do advento da TC e da RM era o principal exame trombólise intra-arterial nos casos com menos de seis horas
em Neurorradiologia. As principais indicações são o estu- do início do quadro (ictus) (Figs. 15.9 a 15.13).

Fig. 15.9 Angiografia cerebra l convenc ional do sistema carotfdeo à direita demonstrando pequena di latação sacular por aneuri sma (seta).

Fig. 15.10 Comparação entre angiografias convencio nal e d igital em PA mostrando aneuri sma na carótida direita (seras).
Crânio e Face 171

Fig. 15.11 Comparação entre angiografias


convencio nal e digital em perfil mostrando
aneurisma na carótida direita (setas). Mesmo
caso da Fig. 15. 1O.

Fig. 15.12 Angiografia digital demonstrando


malformação arteriovenosa (MAY) no hemis-
fério cerebral direito. Observar vasos tortuosos
e serpiginosos.

Fig. 15.13 Angiografia digital demonstrando


ane urisma da artéria cerebelar póstero-infe-
rior em A. Observar noutra incidência em B
e
(pré-embolização) e em (pós-embolização)
o desaparecimento do aneuri sma após o pro-
cedimento intervencionista (setas).

Outros estudos contrastados que podem ser feitos para Da cri oci stog r afia
me lhor avaliação de estruturas do crânio e face são abor-
dados a seguir. É o estudo contrastado dos canais lacrimais. Atualmente
tem muito pouco uso, haja vista o avanço da TC e da RM
no estudo das doenças das glândulas lacrimais.
Sialografia
É o estudo contrastado dos duetos e glândulas salivares. O Outros Métodos de Imagem
dueto é cateterizado em sua desembocadura no interior da
boca e o contraste é injetado. Pode ser da parótida (dueto TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
de Stensen) e das submandibulares (dueto de Wharton) A TC proporciona a visualização de estruturas invis íveis à
(Figs. 15.14 e 15.1 5). radiologia convencional e utili za uma escala de tons de cin-
172 Introdução à Radiologia

Fig. 15.14 Sialografia normal nas incidências em perfil e oblíqua mostrando a opacificação dos duetos principal e secundários e da glândula
submandibular.

za (unidades de Hounsfield- UH) que permite diferenciar


as diversas estruturas do corpo humano de acordo com sua
densidade. O meio de contraste iodado pode ser usado por
via endovenosa, aumentando a acurácia do método.
A TC possibilita cortes nos planos axial (transverso) e
coronal. No plano axial, ~ão feitos cortes supratentoriais e
infratentoriais, ambos traçados paralelamente à linha orbi-
tomeatal (linha que se estende do canto da órbita ao meato
acústico externo).
O plano coronal é utilizado principalmente para o es-
tudo da sela turca, das mastóides e seios paranasais. O to-
mógrafo pode fazer ainda reconstruções multiplanares e
tridimensionais ou magnificação da imagem (ampliação Fig. 15.16 TC de crânio sem e com contraste. Observar a opacificação
setorial), de acordo com a necessidade. do polígono de Willis pelo meio de contraste.
O estudo é realizado antes e após a administração venosa
de meio de contraste iodado, o que é importante para dife- cranioencefálico (TCE) ou no AVE hemorrágico agudo em
renciar melhor as lesões, devendo ser usado rotineiramente paciente sabidamente hipertenso, ou, ainda, quando há al-
em toda TC de crânio. Em algumas situações, está dispen- guma contra-indicação ao uso do contraste (Fig. 15.16).
sado o uso do meio de contraste, como no traumatismo São descritas as seguintes vantagens da TC:
• Avalia muito bem o conteúdo intracraniano.
• Define as relações anatômicas entre as diversas estruturas.
• Diagnostica diversos tipos de alterações, desde lesões
congênitas, traumáticas, vasculares, inflamatórias/infec-
ciosas até tumorais benignas e malignas.
• Com a utilização do meio de contraste iodado, administra-
do por via venosa, permite o estudo da perfusão parenqui-
matosa cerebral, diferenciando áreas sãs de lesões, além
de permitir o estudo dos vasos arteriais e seios venosos.
• Com o desenvolvimento da TC helicoidal, os exames são
cada vez mais rápidos e dinâmicos, permitindo a reali-
zação de angiotomografias (angio-TC) que estudam as
lesões vasculares, como aneurismas e MAV.
• Podem ser feitas reconstruções em vários planos e tri-
dimensionais, auxiliando o diagnóstico das alterações
Fig. 15.15 Ectasia ductal submandibular - sialoadenite. (Fig. 15.17).
Crânio e Face 173

A B

Fig. 15.17 TC de crânio no plano axial (A) e reconstruções


nos planos coronal e sagital (B e C) demonstrando volumo-
sa lesão expansiva tumoral , intraventricular, com intensa im-
e pregnação pelo meio de contraste.
. ...

As desvantagens da TC são poucas, mas podem ser ci- obterem-se imagens em todos os planos (axial, coronal e
tadas: sagital) sem necessidade de novos cortes, bastando fazer
as reconstruções a partir das imagens adquiridas.
• É um exame que usa radiação ionizante, de forma que
Na TC as imagens podem ser:
deve sempre ser indicado criteriosamente, sobretudo em
crianças, pois a radiação é cumulativa, podendo gerar • Hipodensas: baixos coeficientes de atenuação. São ima-
problemas futuros, como o desenvolvimento de catarata gens com tons que variam do preto ao cinza-escuro.
precoce ou mesmo de neoplasias. Em crianças deve-se Exemplos: liquor, cistos, AVE isquêmico antigo.
usar rotineiramente a linha infra-orbitomeatal para serem • Hiperdensas: elevados coeficientes de atenuação. Apre-
feitas as imagens. sentam tons que variam do branco ao cinza-claro. Exem-
• O uso de meio de contraste iodado tem seus problemas, plos: placas ateromatosas calcificadas, hemorragia agu-
como citado anteriormente, mas é um recurso muito im-
da.
portante na adequada avaliação das lesões intracranianas,
• Heterogêneas: associação entre imagens hipodensas e
especialmente lesões vasculares e tumorais.
hiperdensas. Exemplo: tumor de densidade mista.
A TC de crânio usa como cortes básicos o plano axial • lsodensas: imagens com coeficiente de atenuação seme-
(transversal), sendo possível a obtenção de cortes coro- lhante ao do parênquima cerebral. Exemplos: um hemis-
nais. Com o uso de equipamentos helicoidai.s com múlti- fério cerebral comparado com o contralateral, AVE isquê-
plos detectores (TC multi-slice) já é possível , atualmente, mko recente (menos de 6 horas) (Figs. 15.18 a 15.23).
174 Introdução à Rad iolog ia

Fig. 15.20 Lesão expansiva no lobo frontal esquerdo com calcificações


Fig. 15.18 Lesões hipodensas no lobo occipital direito e fronto -parietal dete rminando d esvio contralateral das estruturas da linha média. Tu-
esquerdo (infartos isquêmicos antigos). mor cerebral (oligodendroglioma).

Fig. 15.19 Lesão hiperde n a (hematoma intraparenquimatoso em nú- Fig. 15.21 Múltiplas calc ificações dispersas pelo parênquima cerebral
cleos da base à direita) com sangue no sistema ventricular e n ível líqui- bilateralmente com acentuada dilatação dos ventrículos cerebrais (hi-
do nos cornos occipitais. AVE hemorrágico. drocefalia) . Infecção congênita.
Crânio e Face 175

Fig. 15.22 TC de crânio sem e com contraste


venoso. Observar lesão heterogênea no lobo
parietal esquerdo com impregnação periféri-
ca pelo meio de contraste, conteúdo central
hipodenso por necrose e edema perilesional.
Tumor cerebral (glioblastoma multiforme).

Fig. 15.23 Importância do uso de meio de


contraste venoso em TC: sem contraste são
observadas pequenas áreas hipodensas nos lo-
bos frontal direito e temporal esquerdo que.
após o uso do meio de contraste, revelam pe-
quenas lesões nodulares que se impregnam
intensamente. Sem o contraste o aspecto to-
mográfico poderia sugerir áreas de infartos ou
de seqüelas, mas o meio de contraste demons-
trou lesões em atividade (neurotoxoplasmose
em paciente HIV-positivo).

Em relação ao meio de contraste as lesões podem ser: • Não utiliza radiação ionizante.
• O meio de contraste paramagnético (gadolíneo) prati-
• Hipercaptantes: captam muito contraste, muito vascula- camente não tem contra-indicação, não apresentando as
rizadas, como angiomas. reações adversas comuns ao contraste iodado.
• Hipocaptantes: captam pouco contraste, como tumores
necrosados. Principais seqüências obtidas na RM de crânio (vertam-
• Não-captantes: como em lesões císticas. bém o Cap. 4):
• T l (tempo de relaxamento longitudinal): O liquor, o
RESSONÃNCIA MAGNÉTICA tecido ósseo e os vasos sangüíneos com fluxo apresen-
A RM apresenta diversas vantagens sobre os outros méto- tam ausência de sinal em T 1. As cores das substâncias
dos de imagem, sobretudo em relação à tomografia com- branca e cinzenta não sofrem modificações. Estas ima-
putadorizada: gens são excelentes para demonstração da anatomia e
• Excelente resolução espacial e de contraste entre as es- avaliação de alterações morfológicas. Os componentes
truturas. cranianos em Tl apresentam-se com os seguintes tons
• Capacidade multi planar (obtenção de imagens em diver- (intensidades):
sos planos sem mobilizar o paciente- sagital, coronal, Calcificações e osso - preto
axial, oblíquo). - Liquor - preto
176 Introdução à Radiolog ia

Fig. 15.24 RM do crânio no plano ax ial pon-


derada em T 1 e em T2. Observar que cm T 1 o
liquor (no si stema ventricular) é preto, ou sej a,
hipointenso. e em T2 é branco (hiperintenso).

Substância cinzenta - cinza-escuro Substância branca - cinza-escuro


Substância branca - c inza-claro Gordura - menos branca que em T 1 (Figs. 15.24 a
Gordura - branco. 15.26).

• T2 (tempo de re laxamento transversal): nas imagens em Estudos por Imagem de Regiões Espeéíficas
T2 a substânc ia branca mostra-se escura e a cinzenta,
SEIOS DA FACE (PARANASAIS)
cinza-claro. O Jiquor apresenta-se branco.
Os componentes cranianos em T2 apresentam-se com A rotina radiológica completa para estudo dos sei os da face
os seguintes tons (inte nsidades): consta de quatro incidências: fronto-naso (FN), mento-naso
(MN), perfil e Hirtz.
Calcificações - preto A inc idência em fronto-naso é importante para avaliar os
Liquor e e truturas ricas em água - branco seios frontai s e as células etmoidais. É realizada apoiando-
Substância cinzenta - cinza-claro se na mesa a região fronta l e o nariz.

Fig. 15.25 RM do crâni o no pl ano sagi tal ponderada em TI. Observar


a diferença entre o~ su lcos nos hemisférios cerebrais e os sulcos no
cerebelo. Fi g. 15.26 RM do crânio no plano coronal ponderada cm T2.
Crânio e Face 177

A B
Fig. 15.27 Radiografias dos seios da face em fronto-naso (A) e mento-naso (B) de um paciente com sinusite. As seras indicam as células etmoi-
dais veladas.

A incidência em mento-naso é utili zada principalme nte O estudo convencional da órbita é limitado ao estudo
para a avaliação dos seios maxilares. É realizada apoiando- das estruturas ósseas, não informando praticamente nada
se na mesa a região mentoniana e o nariz. sobre seu conteúdo.
As incidências em perfil e Hirtz são importantes para a A TC permite identificar o globo ocu lar, sua ~u scu­
análise dos seios esfenoida.is, podendo também complementar latura extrínseca, nervo óptico, paredes orbitárias, e ntre
a análise dos seios frontais, maxilares e células etmoidais. outras estruturas, tornando possível avaliar morfologia,
O ideal é que essas radiografias (pelo menos a mento-naso) densidade e topografia das mesmas. São utilizados cortes
sejam feitas em posição ortostática para que possa ser avalia- nos planos axial e coronal , podendo-se realizar reconstru-
da a presença de níveis líquidos. Elas permitem um estudo ções multiplanares.
dos seios, cujo principal comprometimento é a inflamação
(sinusite). As alterações mais comumente observadas são os OSSOS PRÓPRIOS DO NARIZ
espessamentos da mucosa, as formações polipóides, os ve- As incidê ncias mais importantes para o estudo de fraturas
lamentos (ocupação total do seio) e os níveis líquidos (único nos ossos próprios do nariz são mento-naso e perfi l. Deve-
sinal definitivo d,e sinusite aguda) (Fig. 15.27). se ter atenção à espinha nasal anterior que freqüentemente
Quando o estudo radiológico convenciona l não elucida se quebra nas fraturas de nariz. Na incidência em perfil,
satisfatoriamente o diagnóstico, a tomografia computado- deve-se utilizar pouca penetração (kV).
ri zada é de grande valia.
CAVUM
MANDIBULA Seu estudo normalmente é feito na investi gação de tumores
A rotina radiológica para o estudo da ma ndíbula consta ou na suspeita de hipertrofia das adenó ides ou das amíg-
das incidê ncias em PA, perfil e oblíquas direita e esquer- dalas palatinas, as quais, quando aumentadas, poderão es-
da. O estudo das articulações temporomandibulares deve treitar esta região, prejudicando a passagem do ar. As inci-
ser feito sempre de forma comparativa (bilateral). A rotina dências habituais são perfil (Fig. 15.28) e Hirtz.
é a seguinte:
SELA TURCA
- Incidência de Schuller bilateral, com boca aberta e boca O estudo da sela turca é de fundamental importância para
fechada. o diagnóstico dos tumores da hipófise. Normalmente são
- Reverchon , para côndilos mandibulares. feitas inc idênci as em PA, perfil e Reverchon (radiografias
- Eventualmente este estudo é complementado com to- localizadas - spot-films), além da to mografia linear em
mografias lineares. PA e perfil. Importante é não só a análi se da integridade
óssea, como também do volume selar. A técnica mais usada
ÓRBITAS
para a medição do volume selar é a seguinte:
A rotina radiológica consta de incidências em mento-naso,
perfil e oblíquas. Para o estudo dos buracos ópticos usa-se • Volume selar = V2 h X 1 X c. (h = altura, 1 = largura,
a incidência de Rheese. c = comprimento).
178 Introdução à Radiologia

• Chaussé III
• Guillen
• Tomografias lineares em transorbitária
Para o estudo dos condutos auditivos internos, importan-
te sede de tumores do tipo neurinoma do acústico, devem
ser feitas as seguintes incidências:
• Transorbitária
• Stenvers
• Reverchon
• Tomografias em transorbitária
Este estudo é útil também nos casos de traumatismo com
sangramento pelo ouvido (otorragia), quando se suspeita
de fratura no rochedo.
As alterações que mais freqüentemente são diagnosti-
cadas no estudo dos rochedos são:
Fig. 15.28 Radiografia em perfil observando-se a coluna aérea do ca- • Infecções crônicas do ouvido (otites crônicas)
vum reduzida, com aumento das partes moles (seta). • Colesteatomas - tumores benignos que podem complicar
devido às lesões que seu crescimento gera em estruturas
adjacentes
• Valores normais: máximo = 1.092 mm 3 ; médio • Otosclerose
594 mm3 ; mínimo = 396 mm 3 • • Tumores outros do rochedo (neurinoma do acústico, glo-
mo da jugular etc.).
Embora a TC avalie melhor a estrutura óssea da sela, o
padrão-ouro de imagem para as doenças selares é a resso- Atualmente o principal método de imagem para o es-
nância magnética, que possui as seguintes vantagens sobre tudo das mastóides é a tomografia computadorizada. É de
a TC: possibilidade de cortes sagitais, estudo detalhado da grande importância que o estudo desta região seja feito
adeno-hipófise e neuro-hipófise, maior eficácia na identi- bilateralmente para possibilitar a comparação entre am-
ficação dos microadenomas, melhor avaliação da extensão bos os lados.
das doenças hipofisárias e uso do meio de contraste (gado- Podem ser identificadas as seguintes estruturas:
líneo), isento de reação alérgica.
• Conduto auditivo externo
• Esporão de Chaussé
ROCHEDO E MASTÓIDES
• Membrana e caixa timpânicas
O rochedo contém as estruturas de ouvido e os condutos
• Cadeia ossicular
auditivos. A rotina para o estudo do ouvido interno consta
• Células da mastóide
das seguintes incidências:
• Ouvido interno
• Transorbitária - é a mais importante • Vestíbulo
• Schuller • Canais semicirculares
• Stenvers • Conduto auditivo interno
Alberto Vianna
Flávio Azeredo
Edson Marchiori

INTRODUÇÃO ANATOMIA RADIOLÓGICA


O tecido ósseo, além das doenças próprias e localizadas, co- Além dos aspectos anatômicos próprios de cada Ósso, ob-
mo as neoplasias, infecçôes e malformações, talvez seja o te- serva-se, também, na radiografia, uma porção central me-
cido mais afetado na ocorrência de disfunções sistêmicas. nos densa formada de osso esponjoso (medular), circun-
Em conseqüência de sua fisiologia, é significativamente dada por osso compacto (cortical).
alterado nos distúrbios metabólicos, carenciais, hematoló- Os ossos são divididos em três partes: diáfise, epífise
gicos e nas doenças do sistema reticuloendotelial. É fun- e metáfise. A diáfise é a parte alongada do osso, apresen-
damental que, para a interpretação das diversas alterações tando bordos espessos e densos (cortical). As epífises são
ósseas, seja feita uma breve revisão da estrutura, função e as extremidades e as metáfises correspondem às porções
metabolismo ósseos. alargadas entre a diáfise e as epífises. As epífises e as me-
A estrutura anátomo-histológica do osso é constituída táfises são constituídas de osso esponjoso, sendo limitadas
pela parte mineyal e pela matriz protéica. As células ósseas por mínima cortical (Fig. 16. J).
estão distribuídas de permeio a substâncias fibrocolágenas Nos ossos em fase de crescimento as epífises e as me-
e compostos polissacarídeos, que se dispõem de maneira táfises são separadas, no exame radiológico, por uma fai-
a formar verdadeiras redes, onde se depositam os cristais xa radiotransparente. Estas regiões correspondem à placa
de sais de cálcio (carbonato de cálcio e fosfato de cálcio). cartilaginosa de crescimento (cartilagem de conjugação,
As alterações deste complexo osteoprotéico (malformação, placa epifisária ou fises) (Fig. 16.2).
envelhecimento, doenças localizadas ou sistêmicas) têm
reflexos imediatos na estrutura do osso.
Além das funções de sustentação e suporte do corpo, o
osso tem, ainda, as de equilíbrio do meio interno, por meio da
manutenção dos níveis de cálcio, fósforo, magnésio e citrato,
com conseqüente influência sobre o pH e o equilíbrio iônico
do sangue. Além disso, em condições normais, é o único ór-
gão responsável pela hematopoiese após o nascimento.
Seu metabolismo intrínseco é dependente da sua ativi-
dade de formação e reabsorção ósseas, mediadas, respec-
tivamente, pelos osteoblastos e osteoclastos. É influencia-
do, também, por fatores externos, tais como hormônios,
vitaminas e proteínas. A integridade anátomo-histológica
do osso dependerá do equilíbrio perfeito entre as funções
de aposição e a neoformação óssea. Fig. 16.1 Metacarpos de adulto com aspecto radiológico normal.
180 Introdução à Radiologia

osso, junto ao canal medular, a partir do endósteo (que


forra o canal).
A articulação entre dois ossos adjacentes se faz por ma-
terial fibrocartilaginoso entre as superfícies das extremi-
dades ósseas, preenchendo o espaço articular. Como este
material tem densidade de partes moles (é radiotranspa-
rente), aparece na radiografia como um "espaço" entre as
extremidades ósseas. O osso imediatamente abaixo da car-
tilagem é denominado osso subcondraJ.
Ao exame radiológico de uma articulação, é de funda-
mental importância observar, além das estruturas das ex-
Fig. 16.2 Melacarpos de criança mostrando área radiotransparente entre
tremidades ósseas, também o espaço articular, o osso sub-
a epífise e a metáfise, correspondendo à cartilagem de crescimenlo. condral e as partes moles periarticulares, que são alterados
nos diversos processos patológicos articulares.

às metáfises (logo abaixo das fises) correspondem a re-


SEMIOLOGIA ÓSSEA E
giões de formação ativa do osso. Gradualmente a placa epifisá-
ARTICULAR ELEMENTAR
ria vai se adelgaçando, à medida que o crescimento prossegue,
até que finalmente se ossifica. Ocorrendo a fusão da epífise No exame radiológico, a neoformação determina imagem
com a diáfise, completa-se o crescimento em extensão do osso. radiopaca em conseqüência do maior contingente de cál-
O crescimento no diâmetro transverso ocorre por for- cio da região. Estas imagens de maior densidade são deno-
mação óssea a partir da camada interna do periósteo. O minadas "osteoblásticas" ou "esc leróticas" (Fig. 16.3). A
periósteo é uma membrana que forra o osso externamente destruição ou reabsorção óssea determina, na radiografia,
e, por ter densidade de partes moles, não é visualizado em imagem de rarefação em conseqüência da menor quantida-
condições normais ao exame radiológico. Está aderido ao de de cálcio, sendo denominada "osteolítica" (Fig. 16.4).
osso subjacente por fibras colágenas (fibras de Sharpey). A semiologia das lesões ósseas pode se resumir em três
A formação óssea externa é proporcionalmente contra- tipos de anomalias (densidade, estrutura e forma) isoladas
balançada por equivalente absorção na parte interna do ou associadas.

Fig. 16.3 Áreas de esclerose óssea nas Fig. 16.5 Aspecto bicôncavo de cor-
epífises e metáfises dos ossos longos Fig. 16.4 Lesão lítica insuflante no 2.º metatar- pos vertebrais, com afilamento da
(osteopetrose). so (encondroma). cortical (osteoporose).
Ossos e Articulações 181

Aumento da densidade óssea localizado: pode ocorrer


como reação óssea à disseminação de processo infeccioso
ou tumoral (reação perifocal). Ocorre, ainda, secundaria-
mente a tumores ósseos ou cartilaginosos e na consolidação
de fraturas (calo ósseo) (Fig. 16.8).

Fig. 16.6 Lesão lítica de limites mal definidos com ruptura da cortical A
no terço médio do úmero esquerdo (metástase de câncer de mama).

A densidade óssea é diretamente proporcional à quan-


tidade de cálcio contida por unidade de volume. São ob-
servadas as seguintes alterações:

• Diminuição de densidade óssea generalizada (osteopo-


rose) (Fig. 16.5). Denuncia processo sistêmico de ori-
gem hematológica (anemias, leucemia, linfoma, mie-
loma múltiplo etc.) ou de origem endócrina (doença de
Cushing, hiperparatireoidismo etc.) ou, ainda, de origem
carencial (ra~itismo, desnutrição grave). Ocorre, ainda, B
secundariamente a osteodistrofia renal. Fig. 16.7 A, Áreas de esclerose nos ossos da bacia e dos fêmures, algu-
• Diminuição de densidade óssea localizada. Ocorre em mas nodulares (metástase de câncer de próstata); B, áreas de esclerose
nodulares na calota craniana, com espessamento da díploe. Doença de
processos infecciosos, tumorais ou traumáticos ou, ainda,
Paget.
pelo desuso do segmento ósseo em casos de impotência
funcional e/ou imobilização.
• Focos de destruição óssea (áreas osteolíticas) (Fig.
16.6). Distribuídas em vários ossos, ocorrem nas me-
tástases, nas neoplasias, em osteomielites por dissemi-
nação hematogênica e em malformações ósseas (dis-
plasias), malformações do s istema linfático (linfan-
giectasias) ou do sistema vascular (hemangiomas) e
na histiocitose X. As lesões destrutivas focais, ao exame
radiológico, determinam uma lacuna do osso. É im-
portante observar a sua forma, a existência ou não de
limites nítidos e de esclerose perifocal, além de sua
localização (epifisária, metafisária ou diafisária) para
estabelecer hipóteses diagnósticas.
• Aumento de densidade óssea generalizado. É observado
nas metástases osteoblásticas, intoxicações por metai s Fig. 16.8 Fraturas diafisárias da tíbia e fíbula, com áreas de esclerose
pesados, doença de Paget etc. (Fig. 16.7 A e B). reacional. Calo ósseo.
182 Introdução à Radiologia

Devido à complexidade do estudo radiológico das di-


versas doenças ósseas, é fundamental a associação com
dados da história clínica, faixa etária do paciente e dados
laboratoriais. Muitas vezes o diagnóstico só é conclusivo
por meio de biópsia da lesão.
Anomalias de forma podem ser secundárias a fraturas,
malformações congênitas oú, ainda, a distúrbios de mode-
lagem ou crescimento (displasias).

DOENÇAS ÓSSEAS

Osteomielite/Artrite Séptica
É a infecção óssea que acomete desde a medular até a cortical
do osso. Esta infecção pode se processar por três mecanismos:
( 1) disseminação hematogênica, ou seja, secundária a um
foco de infecção distante (p. ex., infecções de pele, amígda-
las, vesícula biliar, trato urinário); (2) disseminação por foco
contíguo (p. ex., infecções dentárias atingindo a mandíbula,
infecções dos seios paranasais levando à osteomielite na ca- Fig. 16.10 Lesões Líticas e escleróticas na tíbia com fragmento ósseo den-
lota craniana, osteomielite pélvica subjacente a uma úlcera de so destacado na face anterior, compatível com seqüestro (osteomielite).
decúbito); (3) implantação direta (p. ex., fratura exposta, con-
taminação cirúrgica). O traumatismo, a isquemia e os corpos tecidos periarticulares para fornecer o contraste. Este é o
estranhos acentuam a suscetibilidade à invasão microbiana, primeiro sinal radiológico detectável.
expondo locais onde as bactérias podem se fixar. A infecção determina destruição do osso e conseqüente
Por terem densidade de partes moles, a membrana sino- área de rarefação óssea ou lítica. À volta do foco infeccioso,
vial e a cápsula articular não são visualizadas na radiogra- pode desenvolver esclerose óssea reacional (Figs. 16.9 e
fia. No entanto, quando a cápsula articular é distendida por 16.1 O). As lesões líticas intra-ósseas, quando secundárias a
excesso de líquido e/ou reação inflamatória, seus limites doenças de baixa virulência ou de baixa malignidade, têm
externos podem ser visualizados, caso haja gordura nos reação esclerótica perifocal e bordos nítidos escleróticos,
configurando um processo de evolução lenta ou crônica,
que deu tempo ao osso sadio para reagir contra a agressão
(Fig. 16. l l).

Fig. 16.9 Lesões líticas e escleróticas, com periostite no úmero esquer- Fig. 16.11 Lesão lítica com halo de esclerose irregular no ilíaco es-
do de uma criança (osteomie lite). querdo (osteomielite crônica).
Ossos e Articulações 183

Ao atingir a periferia, a infecção desloca o periósteo. A artrite infecciosa pode também ocorrer por dissemi-
Este, uma vez deslocado do osso, sofre calcificação e será nação hematogênica de foco infeccioso a distância, princi-
visualizado ao exame radiológico como fina linha radio- palmente na vigência de infecções estafilocócicas e estrep-
paca adjacente ao osso, podendo ser o primeiro sinal ósseo tocócicas e, menos freqüentemente, por tuberculose.
da osteomielite na radiografia.
Outros processos poderp produzir aspecto semelhante, MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
como hematoma subperiosteal ou infiltração por tecido tu- O exame padrão-ouro para a avaliação da osteomielite na
moral. Ocorrendo deslocamentos e calcificações sucessivas, fase inicial é a cintilografia óssea. Nesta fase, a radiografia
várias camadas superpostas do periósteo calcificado vão se convencional muitas vezes não é capaz de demonstrar anor-
formando, com conseqüente engrossamento da cortical. Do- malidades. Entretanto, é por ela que se inicia a avaliação
enças de baixa virulência ou de baixa malignidade podem devido a sua fácil disponibilidade e baixo custo.
determinar esse tipo de reação periosteal (contínua e espes-
sada). Ao contrário, nos processos rapidamente destrutivos SINAIS RADIOLÓGICOS
(infecciosos ou tumorais malignos) o periósteo é rompido, • Edema de partes moles: pode ser o primeiro sinal detec-
formando reação periosteal irregular e/ou espiculada. tável
Os fagócitos, na tentativa de conter a infecção, acabam • Áreas líticas com esclerose óssea reacional
por liberar enzimas que lisam o osso. O pus se espalha para • Reação periosteal
dentro dos canais ósseos, elevando a pressão intra-óssea e, • Seqüestro ósseo
com isso, têm-se comprometimento do fluxo sangüíneo e is- • Osteoporose das extremidades ósseas: secundária a hi -
peremia e/ou ao desuso
quemia. Com a cronicidade do processo, devido ao não-tra-
• Estreitamento do espaço articular: ocorre devido à des-
tamento, pode ocorrer necrose. O osso necrótico é envolvido
truição da cartilagem
por tecido de granulação e é lentamente expulso do local de
• Anquilose: em casos graves pode seguir-se formação de
origem, dando lugar à formação de osso que reconstituirá o
pontes ósseas que unem os segmentos ósseos.
local lesado. Esse fragmento do osso morto é denominado
seqüestro ósseo. É separado do tecido sadio ao seu redor por
tecido de granulação, sangue e pus, todos com densidades DOENÇAS ARTICULARES
de partes moles, que determinam um halo radiotransparente São diversas as doenças que cursam com artrite, bem como
à sua volta. Pode ser expulso através de fístulas cutâneas as suas etiologias. Na artrite infecciosa estafilocócica, por
ou, quando muito pequeno, ser reabsorvido. exemplo, uma infecção cutânea pode originar disseminação
A infecção óssea, uma vez atingindo a epífise, disse- hematogênica do patógeno para as articulações. Na gota,
mina-se pela articulação (Fig. 16.12). Ocorre a liberação cristais de urato monossódico depositam-se na articulação e
de enzimas proteolíticas, destruindo a cartilagem articular são fagocitados por neutrófilos, levando a sua ativação. Os
e podendo atingir o osso articular adjacente. No osso em neutrófilos ativados irão liberar substâncias inflamatórias na
crescimento, a cartilagem de conjugação geralmente cons- cavidade articular. Na osteoartrose, a idade continua sendo
titui uma barreira à disseminação do processo infeccioso importante fator de risco para a degeneração articular. Em
para a epífise e, deste modo, a infecção se dissemina mais outras condições, como na artrite reumatóide e na espon-
acentuadamente pela diáfise. dilite anquilosante, o mecanismo ainda não é totalmente
esclarecido. Acredita-se que haja um potencial genético dis-
parado por determinados estímulos ambientais (patógenos,
por exemplo), levando ao descontrole do sistema imune.
O diagnóstico pode ser estabelecido somando-se clínica,
exames laboratoriais e aspecto radiológico.
O padrão de acometimento articular pode ser bastante
característico de determinada doença. Deve-se determinar
se o processo é monoarticular ou poliarticular, se simétrico
(envolvimento da articulação e da correspondente do lado
oposto) ou assimétrico, se há edema dos tecidos moles
(derrame articular), se há osteoporose ou erosões periarti-
culares e a presença de osteófitos.
De grande importância também na investigação diagnós-
Fig. 16.12 Lesões líticas e escleróticas no acetábulo e na cabeça femo- tica é a localização da doença. A espondilite anquilosante
ral direitos (artrite séptica). acomete preferencialmente o esqueleto axial, enquanto a
184 Introdução à Radiologia

artrite reumatóide, em sua forma clássica de apresentação,


acomete as pequenas articulações das mãos e punhos. A
artrite reativa da síndrome de Reiter geralmente acomete
apenas os membros inferiores, diferenciando-se da artrite
psoriática que acomete mãos e pés.

Doença Articular Degenerativa


(Osteoartrite ou Osteoartrose)
A doença articular degenerativa, também chamada de os-
teoartrose, ou, ainda, de osteoartrite, caracteriza-se pela
degeneração progressiva da cartilagem nas articulações
sinoviais, sendo a mais comum das doenças articulares na Fig. 16.13 Osteófitos, redução de espaços articulares e esclerose sub-
população. Justifica-se o uso do termo osteoartrose uma condral em articulações interfalangeanas (artrose).
vez que o processo inflamatório, embora presente (sinovi-
te), não é acentuado nesta doença.
Diversos fatores estão relacionados ao desenvolvimen-
to de doença articular degenerativa. Dentre eles, o mais
importante é a idade do paciente, sendo que a prevalência
aumenta progressivamente com o avanço da idade, a partir
dos 45 anos. Outros fatores importantes são história fami-
liar positiva (predisposição genética), obesidade, ativida-
des esportivas e profissionais que levem a sobrecarga da
articulação, trauma, alterações ortopédicas (p. ex., doença
de Legg-Perthes, genu valgo ou varo etc.) e doenças asso-
ciadas (hiperparatireoidismo, acromegalia etc).
Divide-se a doença articular degenerativa em duas for-
mas principais: primária ou secundária. A forma primária
é de causa desconhecida, mas acredita-se estar relacionada
à idade e ao desgaste articular. A forma secundária ocorre Fig. 16.14 Redução do espaço articular femorotibial medial, com es-
clerose subcondral (artrose).
em conseqüência a traumatismo intra-articular prévio, outra
doença articular ou alterações no osso subcondral.
As articulaçQ.es mais atingidas são as articulações sus-
tentadoras de peso da coluna vertebral, as interfalangeanas ticulação onde se tem maior sustentação de peso (Figs.
(sobretudo as distais), a coxofemoral e as dos joelhos. 16.13 e 16.14).
As principais manifestações clínicas são a dor articular • C istos subcondrais. São rarefações ósseas arredondadas,
opressiva que piora com o uso da articulação e pode perma- com bordos escleróticos, que se localizam nas superfícies
necer por horas após o repouso, e a rigidez articular, com articulares.
limitação progressiva da movimentação da articulação à • Corpos livres. Correspondem a fragmentos ósseos des-
medida que a doença avança. tacados e fragmentos da cartilagem que sofreram calci-
O diagnóstico baseia-se na clínica do doente somada ficação ou ossificação.
aos achados radiológicos. São eles: • Subluxação. Manifestação tardia da doença. Corresponde
ao relaxamento da cápsula articular e estruturas ligamen-
• Osteófitos. São pequenos esporões ósseos encontrados tares, causando perda parcial do contato entre os ossos
principalmente nas margens das articulações acometi- da articulação.
das. • Luxação. Perda total do contato entre os óssos da articu-
• Esclerose óssea subcondral. É o aumento de densidade lação.
do osso logo abaixo da cartilagem. A explicação está na
degeneração da cartilagem articular, levando ao trauma
Artrite Reumatóide
permanente do osso subcondral, o que estimula os osteo-
blastos a produzirem matriz óssea. A artrite reumatóide (AR) é uma doença inflamatória crôni-
• Estreitamento do espaço articular. Corresponde a de- ca, mais comum em mulheres, capaz de acometer diversos
generação da cartilagem articular. Esse estreitamento é órgãos e sistemas. No entanto, é o acometimento articular
assimétrico e, assi m, tende a ser maior na porção da ar- o marco da doença.
Ossos e Articulações 185

poupando as diáfises. Nos punhos pode envolver todos os


ossos do carpo, bem como porções distais do rádio e da
ulna. Em estágios avançados pode haver osteoporose gene-
·ralizada, explicada não apenas pela doença, mas também
pelo desuso e tratamento crônico com corticóides.
• Estreitamento simétrico do espaço articular (Fig. 16.15).
Ocorre devido à proliferação do pannus sobre a carti-
lagem articular, levando à sua degeneração. O estreita-
mento na AR é simétrico, ou seja, a redução do espaço
articular é uniforme por toda a extensão da articulação.
A osteoartrose também cursa com redução do espaço
articular; entretanto, nesta doença ele é assimétrico, não
Fig. 16.15 Redução simétrica dos espaços femorotibiais com pequena há osteoporose periarticular e, sim, esclerose subcondral,
erosão óssea no bordo articular do côndilo medial das tíbias (artrite cistos subcondrais e osteófitos marginais.
reum~tóide).

Inicialmente, tem-se a inflamação das membranas sino-


viais, com hipertrofia e hiperplasia celular, infiltração por
células inflamatórias, derrame e edema das articulações.
Com a progressão da doença, a sinóvia torna-se espes-
sada, projetando vilosidades para dentro da cavidade arti-
cular.Forma-se o pannus, tecido de granulação constituído
principalmente por células mononucleares e fibroblastos
em proliferação. Este é capaz de produzir, por si só, enzi-
mas líticas, bem como citocinas que estimularão os condró-
citos a produzi-las. As citocinas também irão estimular os-
teoclastos, contribuindo para a desmineralização do osso.
A artrite reumatóide tem potencial para acometer diver-
sas articulações. No entanto, classicamente, ocorre acome-
timento das articulações metacarpofalangeanas e interfa-
langeanas proximais das mãos e das articulações cárpicas
do punho, poupando as interfalangeanas distais. O acome-
timento tende a ser bilateral e simétrico. Fig. 16.16 Anquilose de ossos do carpo (artrite reumatóide).
Outras articulações que podem ser acometidas são: joe-
lhos, pés, cotovelos, ombros e coluna cervical (articulação
atlantoaxial). Na incidência em transoral (paciente de boca
aberta com o feixe de raios X entrando pela boca), pode-
se observar a erosão do processo odontóide. Pode ocorrer,
também, subluxação atlantoaxial, com aumento da distância
(maior que 2,5 mm) entre o arco posterior de C l e o processo
odontóide. Isto pode levar a compressão medular ou, ainda, da
artéria vertebral, ocasionando sintomatologia importante.
Os achados radiológicos irão variar de acordo com o
estágio da doença. São eles:
• Edema de tecidos moles. Evidência radiológica mais pre-
coce da doença. De pouca validade para o estabelecimento
do diagnóstico, uma vez que o exame físico já o revela.
• Osteoporose periarticular. Aumento da radiotransparên-
cia óssea adjacente à articulação envolvida em função da
desmineralização do osso. Esta ocorre devido às enzimas
líticas e ao estímulo osteoclástico gerado pelo pannus. Nos Fig. 16.17 Pequenas erosões em ossos do carpo e na base dos metacar-
metacarpos e falanges envolve a base e as cabeças do osso, pos; redução de espaços articulares (artrite reumatóide).

j
186 Introdução à Radiologia

• Anquilose óssea (Fig. 16.16). Após a destruição com- de reparação tecidual , com neoformação óssea, podendo
pleta da cartilagem pode ocorrer anquilose óssea (fusão evoluir para fusão óssea (anquilose).
óssea), fato observado principalmente nas articulações O acometimento das articulações sacroilíacas pode ocor-
do carpo e radiocárpicas. rer em qualquer uma dessas doenças. Na espondilite an-
• Erosões marginais. São áreas de destruição óssea locali- quilosante e na artrite enteropática tende a ser bilateral e
zadas nas margens das arti~ulações. Inicialmente, podem simétrico. Entretanto, na síndrome de Reiter e na artrite
ser observadas apenas pequenas erosões nas chamadas psoriásica pode ser assimétrico (muito embora a presença
"áreas nuas" do osso articular. Recebem este nome pois de sacroileíte simétrica não exclua estas condições).
localizam-se entre a inserção da cápsula e o bordo peri- Na coluna, ocorre a formação de sindesmófitos (osteófitos
férico da cartilagem, ou seja, são áreas de osso dentro da que desenvolvem-se formando "pontes ósseas" entre corpos
cápsula articular e sem a proteção da cartilagem articular, vertebrais adjacentes). Na espondilite anquilosante os sin-
logo, mais suscetíveis ao processo lítico (Fig. 16.17). desmófitos são finos e simétricos, enquanto na síndrome de
Reitere, mais freqüentemente, na artrite psoriásica, obser-
Espondiloartropatias Soronegativas vam-se sindesmófitos largos, grosseiros e assimétricos.
As espondiloartropatias soronegativas são artrites relacionadas Pode ser observada periostite com reação periosteal que,
à presença do antígeno HLA-827. São denominadas sorone- no sítio de fixação da fáscia plantar, pode formar um espo-
gativas visto que apresentam negatividade nos testes de fator rão na superfície plantar do calcâneo.
reumatóide. Acometem principalmente indivíduos do sexo
masculino, ao contrário da artrite reumatóide, que predomina ESPONDILITE ANQUILOSANTE
nas mulheres. Dividem-se em espondilite anquilosante, artrite Do grego spóndylos que significa vértebra; portanto, espon-
psoriásica, artrite reativa (componente da síndrome de Rei ter) dilite significa inflamação da vértebra. Anquilose significa
e artropatias enteropáticas (associada às doenças intestinais fusão. Deste modo, a espondilite anquilosante é uma do-
inflamatórias idiopáticas ê a outras condições intestinais). ença que se caracteriza por inflamação crônica de enteses,
Essas artrites agrupam-se em função de apresentarem podendo evoluir para fusão óssea.
diversos aspectos comuns, dentre os quais se destacam, A doença acomete principalmente as articulações sacroi-
além dos achados imunológicos e laboratoriais típicos ci- líacas e a coluna, sendo mais comum em homens jovens.
tados anteriormente, aspectos fisiopatológicos, clínicos e Uma importante alteração radiológica a ser visualizada (e
radiológicos bastante semelhantes. que se encontra sempre presente na doença) é a sacroileíte
Caracterizam-se por inflamação crônica de enteses (in- bilateral e simétrica, caracterizada radiologicamente por
serções ósseas de ligamentos, aponeuroses, tendões e cáp- erosões, esclerose óssea reacional, redução do espaço ar-
sulas articulares), seguida de um processo também crônico ticular e anquilose nos estágios mais avançados.

Fig. 16.18 A, Finas calcificações do ligamento lateral no


segmento lombar, erosões e áreas de anquilose nas arti-
culações sacroilíacas; B, retificação do bordo anterior de
corpos vertebrais lombares, esclerose triangular no bor-
do superior do corpo de Ll , calcificação do ligamento
anterior e anqui lose de articulações interapofisárias. Es-
pondilite anquilosante.
Ossos e Articulações 187

O comprometimento da coluna inicia-se na região lom- Esta é assimétrica e tende a envolver pequenas articula-
bossacra e ascende, acometendo progressivamente segmen- ções das mãos e dos pés, sobretudo as interfalangeanas
tos mais altos da coluna. A manifestação inicial observada é distais (Fig. 16.19), diferentemente da artrite reumatóide,
o aspecto quadrangular dos corpos vertebrais na incidência que tende a poupar estas articulações. Pode ocorrer anqui-
lateral, com perda da concavidade normal das vértebras. lose das articulações interfalangeanas, o que raramente é
O processo inflamatório crônico leva a ossificação de ca- observado nas outras espondiloartropatias soronegativas
madas externas do ânulo fibroso do disco intervertebral, ou na artrite reumatóide.
acarretando o surgimento de sindesmófitos. Este processo
tende a evoluir para anquilose e, em estágios avançados da ARTRITE SÉPTICA
doença, poderá ocorrer ossificação dos ligamentos, dando O comprometimento de uma articulação por microrganis-
à coluna um "aspecto em bambu" (Fig. 16.18A e B). mos piogênicos pode determinar destruição da cartilagem
O acometimento da coluna torácica leva a prejuízo da hialina que, uma vez destruída, não se regenera. A perda
inspiração, evoluindo com fibrose das regiões apicais. O da cartilagem articular é caracterizada, na radiografia, pela
aspecto radiológico é semelhante ao da fibrose apical que diminuição do espaço articular.
ocorre como seqüela da tuberculose pós-primária. Em alguns casos a inflamação sinovial é leve e o pro-
O quadro clínico caracteriza-se por dor lombar persis- cesso regride sem seqüelas. Pode, entretanto, evoluir para
tente e rigidez matinal que melhora com os exercícios.

S(NDROME DE REITER
A síndrome de Reiter é composta por conjuntivite, uretrite,
lesões cutâneo-mucosas e artrite reativa. A artrite é assim
denominada uma vez que a inflamação articular origina-se
de um foco infeccio.so a distância. Este pode ser entérico
(diarréia infecciosa) ou venéreo (cervicite, uretrite).
O comprometimento é oligoarticular e assimétrico, en-
volvendo principalmente as articulações dos membros in-
feriores (pés, tornozelos e joelhos), sendo raro o acometi-
mento dos membros superiores.

ARTRITE PSORIASICA
A psoríase caracteriza-se por lesões cutâneas nas superfí- Fig. 16.20 Lesões líticas nos ossos do pé com redução de espaços arti -
culares e grande aumento de partes moles (artrite fúngica).
cies extensoras e alterações ungueais. Menos de 10% dos
pacientes desenvolvem um quadro de artrite psoriásica.

Fig. 16.19 Pequenas erosões e neoformações ósseas (osteófitos) em ar-


ticulações metacarpofalangeanas, com redução de espaços articulares. Fig. 16.21 Lesões líticas em ossos do carpo e no 4.º metacarpo com
Erosões ósseas em articulações interfalangeanas distais (psoríase). redução de espaços articu lares (artrite tuberc ulosa).
188 Introdução à Radio lo gia

infecção purulenta, causando pioartrose com rápida des- cio amorfo em topografia de bursas e tendões (bursite ou
truição cartilaginosa. A evolução rápida ou arrastada carac- tendinite calcificante).
teriza o processo em artrite aguda ou crônica, respectiva- O tendão do supra-espinhoso é local de ocorrência bas-
mente. A artrite tuberculosa tem caráter crônico, enquanto tante comum e aparece na radiografi a acima do trocanter
as artrites piogênicas secundárias à infecção estafilocócica umeral.
ou pneumocócica são de natureza aguda. Cerca de 50% dos pacientes com clínica característica
Os sinais radiológicos mãis comumente observados são (dor e incapacidade de movimento do ombro) terão cal-
edema dos tecidos moles, estreitamento do espaço articular, cificação no exame radiológico . No restante, embora com
destruição óssea e anquilose em estágios avançados (Figs. clínica típica, pode ainda não haver calcificação.
16.20 e 16.21 ). Calcificações semelhantes podem ser encontradas em
correspondência à bursa do trocanter maior do fêmur, nos
DOENÇAS PERIARTICULARES tecidos periarticulares do cotovelo e ao longo das articu-
lações interfalangeanas (Fig. 16.22A e B).
São alterações inflamatórias dos vários tecidos em torno Atualmente a RM é o método de escolha para o estudo
da ~i cul ação. Na radiografia observa-se depósito de cá!- do sistema esquelético devido às características obtidas na

Fig. 16.22 A, Calcificação em partes moles jun-


to ao trocanter umeral; B, calcificação em partes
moles junto ao trocanter maior do fê mur. Peri-
tendinite calcárea.

A B
Fig. 16.23 A, Necrose da cabeça fe moral esquerda. Aos Rx, achatamento e esclerose da cabeça fem oral com preservação do espaço artic ular;
B, RM com imagem ponderada em TI mostrando áreas de redução da intensidade de sinal e irregularidade da cabeça fe moral. O steonecrose.
Ossos e Articulações 189

baseia-se na comparação do desenvolvimento das estrutu-


ras das mãos e punhos e, algumas vezes, dos joelhos.
O estudo correlacionado das mãos e punhos nas inci-
dências em oblíqua e AP possibilita a visibilização das
fises, núcleos epifisários e restante das estruturas osteoar-
ticulares, o que permite a avaliação aproximada da idade
óssea do paciente.
Atualmente, o método mais utilizado para avaliação da
idade óssea é o estudo das mãos e punhos comparando-se
com a tabela de Greulich-Pyle.

TUMORES ÓSSEOS

Fig. 16.24 US do cotovelo mostrando líquido (área anecóica) intra- Benignos


arti,cular.
FORMADORES DE TECIDOS ÓSSEOS

formação de imagem por reconstrução multiplanar (Fig. Osteomas (Enostose e Ilhotas de Osso Denso)
16.23A e B). (Fig. 16.25A e B) ·
A ultra-sonografia também pode ser usada no estudo • Idade - Qualquer idade, predominando no adulto jo-
do sistema musculoesquelético e é aplicada mais freqüen- vem.
temente na pesquisa de alterações conseqüentes a lesões • Localização preferencial - Locais de ossificaç~o mem-
de repetição, como a s í~drome do túnel do carpo, ruptura branosa como crânio, bacia e diáfise de ossos longos.
de tendão etc., já que é um método mais barato e de mai s • Radiologia - Lesão esclerótíca bem definida. Quando
rápida realização. Além disso, auxilia na investigação de na cortical externa, apresenta plano de clivagem com o
lesões expansivas como o cisto de Baker (que ocorre na fos- osso.
sa poplítea), cistos gangliônicos, hematomas pós-traumas,
abscessos etc. (Fig. 16.24). Osteoma Osteóide (Fig. 16.26A e B)
• Idade - l.ª e 2.ª décadas.
AVALIAÇÃO DA IDADE ÓSSEA • Localização preferencial - Diáfise de ossos longos (tíbia
e fêmur).
A avaliação da idade óssea é um recurso freqüentemente • Radiologia - Lesão lítica com, no máximo, 2 cm de diâ-
utilizado por pediatras, endocrinologistas e ortopedistas e metro, circundada por halo de esclerose.

Fig. 16.25 A, Lesão esclerótica, lo-


bulada, bem definida no seio fron-
tal. Osteoma; B, ilhota de osso den-
so na cabeça do fêmur. Enostose.
190 Introdução à Radiologia

A B
Fig. 16.26 A, Lesão lítica arredondada com cerca de 1 cm na metáfise superior do fê mur esquerdo com esclerose marginal; B, lesão lítica no
bordo medial da metáfise superior do fê mur esquerdo com acentuada esclerose marginal (osteoma osteóide).

Osteoblastoma • Radiologia - Exostose óssea que cresce em sentido con-


• Idade - Mais freqüente nas 2.ª e 3.ª décadas. trário ao crescimento do osso, com capa de cartilagem
• Localização preferenc i~l - Mais freqüente na coluna ver- que normalmente é radiotransparente, podendo, entre-
tebral, podendo ocorrer em qualquer osso. tanto, calcificar.
• Radiologia - Lesão lítica com halo de esclerose perifé-
rica, podendo ocorrer calcificações na área lítica, o que Encondroma (Fig. 16.28A, B e C)
facilita o diagnóstico. Em alguns casos pode simular le- • Idade - 2.ª e 3.ª décadas.
são maligna com ruptura da cortical. • Localização preferencial - Ossos tubulares das mãos e
ossos longos. Não ocorre em locais de ossificação me m-
FORMADORES DE CARTILAGEM
branosa como a calota craniana.
Osteocondroma (Fig. 16.27A e B) • Radiologia - Quando na cavidade medular (encondro-
• Idade - L.ªe 2.ª décadas. ma) aparece como lesão lítica bem definida com halo de
• Localização preferencial - Metáfi se de ossos longos. esclerose, podendo apresentar focos de calcificação na

A B
Fig. 16.27 A, Exostose pediculada na face med ial da metáfise distal do fêmur (osteocondroma); B, exostoses de base larga nas metáfises das
tíbias e das fíbulas (osteocondromatose).
Ossos e Articulações 191

A B e
Fig. 16.28 A, Lesão lítica insuflante no l .º metacarpo (encondroma); 8 , lesões líticas com calcificações do tipo condróide na metáfase dos fêmu-
res e das tíbias (encondromatose); C , calcificação arredondada em partes moles junto à cortical da diálise distal do rádio com periosfite laminar
associada (condroma justacortical).

área lítica. Pode ocorrer em partes moles junto à cortical, Condroma Fibromixóide (Fig. 16.30)
formando massas que podem levar a erosão da cortical • Idade - 2.ª e 3.ª décadas.
externa (condroma de partes moles). • Localização preferencial - Metáfise de ossos longos,
principalmente da tíbia. Com o crescimento do paciente,
Condroblastoma (Fig. 16.29) pode migrar para a diáfise.
• Idade - 2.ª década. • Radiologia - Lesão lítica excêntrica, podendo ser insu-
• Localização preferencial - Epífise de ossos longos, ossos flante, com esclerose marginal. Pode apresentar calcifi-
do tarso e pàtela. cações na área lítica.
• Radiologia - Lesão lítica arredondada com halo de escle-
rose. Quando volumoso e sem calcificação, pode simular
TCG (tumor de células gigantes).

Fig. 16.29 Lesão lítica bem definida, com esclerose marginal na epífi- Fig. 16.30 Lesão lítica insuflante, com calcificações do tipo condróide
se superior do fêmur esquerdo (condroblastoma). na diáfise do fêmur (condroma fibromixóide).
192 Introdução à Radiologia

Tumor de Células Gigantes (TCG) (Fig. 16.31) FORMADORES DE TECIDO CONJUNTIVO


• Idade - Início da 3.ª década até a 4.ª década.
• Localização preferencial - Epífise/metáfise de ossos lon- Fibroma Não-ossificante
gos, principalmente no joelho; pode ocorrer em ossos (Defeito Fibroso Cortical) (Fig. 16.32A e B)
~ Idade - l .ªe 2.ª décadas.
tubulares curtos.
• Radiologia - Lesão lítica na epífise de osso longo, po- • Localização preferencial - Metáfise de ossos longos.
dendo acometer a metáflse. Pode ter contorno bem de- • Radiologia- Lesão lítica de contorno lobulado com fino
finido, ser excêntrico ou ter contorno mal definido. As halo de esclerose na cortical. Pode, com o tempo, involuir
formas agressivas podem apresentar ruptura da cortical e tornar-se esclerótica. Grandes lesões podem apresentar
e invasão de partes moles. fratura.

Fibroma Desmoplástico
• Idade - Mais freqüente nas 2.ª e 3.ª décadas, podendo
ocorrer em qualquer idade.
• Localização preferencial - Metáfise de ossos longos,
mandíbula e ilíaco.
• Radiologia - Lesão lítica, podendo ser insuflante ou ex-
cêntrica. Pode simular lesões malignas, quando mal de-
finida.

FORMADORES DE TECIDO ADIPOSO

Lipoma (Fig. 16.33)


• Idade - Qualquer idade.
• Localização prefere ncial - Ossos longos, podendo ocor-
rer em partes moles e envolver o osso. Outro local é o
calcâneo.
• Radiologia - Lesão lítica geralmente bem definida, po-
Fig. 16.31 Lesão lítica insuflante no 1.0 metatarso. Tumor de célula~ gi- dendo apresentar calcificações grosseiras no seu inte-
gantes (TCG). rior.

A B
Fig. 16.32 A, Lesão lítica com fin o halo de esclerose, excêntrica, na metáfise distal da líbia. com fratura patológica. Presença de fratura
também na fíbula; B, lesão lítica bem definida com fino halo de esclerose na cortical da face lateral da metáfise distal da tíbia. Fibroma não-
ossificante.
Ossos e Articulações 193

Malignos
FORMADORES DE OSSO

Osteossarcoma (Fig. 16.35A, B e C)


• Idade - 2." e 3.ª décadas; em pacientes com mais de 54
anos, secundariamente à doença de Paget.
• Localização preferencial - Metáfise de ossos longos.
• Radiologia - Lesões líticas e escleróticas de limites mal
definidos, com ruptura da cortical, periostite e massa em
partes moles. Pode ser totalmente esclerótico ou total-
mente lítico.

Fig. 16.33 Lesão lítica bem definida com calcificação grosseira no cal-
câneo (lipoma intra-ósseo).

TUMORES RAROS

Cordoma (Fig. 16.34)


• Idade-Os intracraneanos, 3.ª e 4.ª décadas, os de sacro-
cóccix, 5.ª e 6.ª décadas.
• Localização preferen~ial - Sacrocóccix e região esfeno-
occipital.
• Radiologia - Lesão lítica sem nenhuma particularidade.
O diagnóstico é suspeitado pela localização.

Adamantinoma de Ossos Longos A


• Idade - Qualquer idade, sendo mais freqüente nas 3.8 e
4 .ª décadas.
• Localização preferencial - Cortical anterior da diáfise
tibial. Pode, em casos raros, ser multicêntrico.

e
Fig. 16.35 A, Lesão esclerótica no terço superior da tíbia com ruptu-
ra da cortical e periostite em raios de sol; B, grande lesão esclerótica
no sacro e em partes moles à esquerda; C, lesão esclerótica na diáfise
distal do fêmur com descolamento periosteal (triâng ulo de Codman) e
Fig. 16.34 Lesões líticas e escleróticas insuflantes no sacro (cordoma). invasão das partes moles. Osteossarcoma.
194 Introdução à Radiologia

Na variante paraosteal, imagem cálcica junto à cortical


externa do osso, com ou sem sinais de invasão óssea.

F.ORMADORES DE CARTILAGEM

Condrossarcoma {Fig. 16.36A e B)


• Idade -Acima da 5.ª década, podendo ocorrer em qual-
quer idade, principalmente como malignização de lesão
cartilaginosa benigna.
• Localização preferencial - Metáfise do osso longo . Po-
de ocorrer em ossos chatos como costelas, escápulas e
il íacos.
• Radiologia - Lesão lítica de limites mal definidos, po-
dendo ocorrer calcificação na área lítica e periostite. A
variante de células claras apresenta comportamento pou-
co agressivo, simulando lesão benigna. Pode ocorrer em
A partes moles como massa com calcificações do tipo con-
dróide (Fig. l 6.36C).

Fibrossarcoma (Fig. 16.37)


• Idade - Qualquer idade, porém mais freqüente acima da
5.ª década.
• Localização preferencial - Metáfise de osso longo.
• Radiologia - Lesão lítica pura com margem mal defini-
da. Pode romper cortical, levando a periostite e massa
de partes moles.

TUMORES DA MEDULA ÓSSEA


B
Sarcoma de Ewing {Fig. 16.38)
• Idade - I .ªe 2.ª décadas.
• Localização preferenci al - Diáfise de ossos longos, ossos
chatos como costelas, escápulas e ilíacos.

e
Fig. 16.36 A, Lesões líticas na porção anterior de arco costal inferior
com ruptura da cortical e calcificações em partes moles (condrossar-
coma); B, Lesões líticas e escleróticas no ilíaco esquerdo e ramos ileal
e isquiopubi anos com massas calcificadas em partes moles (calcifica-
ções condróides). Condrossarcoma; C, lesão lítica bem de finid a com
calcificações do ti po condróide na diáfise superior do fê mur esquerdo Fig. 16.37 Lesão lítica insuflante bem defini da na diáfi se da tíbia. Fi -
(condrossarcoma de células claras). brossarcoma.
Ossos e Articulações 195

• Radiologia - Lesões líticas permeativas, podendo ocor-


rer esclerose devido à reação óssea. Periostite em raios
de sol e massa em partes moles. Pode ocorrer periostite
. em camadas superpostas.
O principal diagnóstico diferencial é a osteomielite.

Mieloma (Fig. 16.39A, B e C}


• Idade - Acima da 6.ª década, podendo ocorrer em pa-
cientes mais jovens.
• Localização preferencial - Qualquer osso, principal-
mente ossos chatos como crânio, coluna e bacia.
• Radiologia - Lesão lítica pura que pode ser bem defi-
nida, mal defi nida, permeativa ou se apresentar como
osteoporose.
Raramente pode se apresentar como lesão esclerótica,
Fig. 16.38 Lesões líticas permeativas na metade distal da tíbia com devido à reação óssea, quando associado com amiloidose
ruptura da cortical e massa em partes moles. Sarcoma de Ewing. ou em uso de corticóide.

A .~ B

F ig. 16.39 A, Lesões líticas na calota craniana; 8 , lesões


líticas disseminadas nos ossos da bacia e nos fê mures; C ,
lesões líticas no úmero esquerdo com fratura patológica
e (mieloma).

j
A - na carótida, 170, 171 - - nas doenças congênitas. 93
- sacula res, 82, 170 - área cardíaca normal. 70
Abdome - ,·entriculares, 8 1 - aumento das cavidades cardíacas. 70-72
- agudo, 102-113 Angiografia. 7, 55, 78-8 1 - - átrio direito, 7 1
- - características do, 102 - cerebral - - át rio esquerdo, 70, 7 1
- - classificação, 102 - - convencional, 170 - - ventrículo direito, 71, 72
- - incidências para estudo do, 103-105 - - por cateterismo, 170, 17 1 - - ventrículo esquerdo, 7 1
- - inflamatório, 105-1 10 - coronariana por TC, 78-81 - circ ulação pulmonar, 72-76
- - - apendicite aguda, 105-107 - - comentários, 78-8 1 - - alterações na. 72. 73
- - - colecistite aguda, 108, 109 Angiorressonância magnética, 27 - - fisiologia da. 72
- - - diveniculite aguda. 109. l IO - da aona, 94, 95 - - tromboe mbolia pulmonar (TEP), 74-76
- - - pancreatite aguda, 107, 108 - das an é rias e veias. 94, 95 - métodos de imagem, 68-70
- - intussuscepção (invaginação), 11 1-113 - nas doenças congêni tas, 93 - - anatomia radiológica do coração, 68-70
- - método de imagem nu avaliação do, 103- 105 Angiotomografia computadorizada da tromboembolia - - rotina radiológica, 68
- - obstrução pulmonar (TEP), 85. 86 - ressonância magnética. 77, 87-95
- - - do cólon, 11 3 - comentários, 86 - - das coronárias, 87
- - -do intestino delgado. 111 , 112 - protocolo básico, 86 - - do coração. 87-92
- - obstrutivo, 11O, 11 1 Anorrnalidade(s) - tomografia computadorizada. 77-86
- - - funcional, 110 - cardiovasculares - - da aona, 82-85
- - - mecânica, li O, 111 - - aumento das cavidades card íacas, 70-72 - - - comentários, 82-85
- - perfurati vo, 103, 104, 110 - - - do átrio direito. 7 1 - - - protocolo básico, 82
- - radiologia convenciOrtál, 103 - - - do átrio esquerdo, 70. 71 - - das artérias pulmonares. 85, 86
- - tomografia computadori zada, 103 - - - do ventóculo direito, 7 1, 72 - - - comentários, 86
- - ultra-sonografia, 103 - - - do ve ntóculo esquerdo. 71 - - - protocolo básico, 86
- análise por meio de radiografia simples do, 96. 97 - - da circulação pulmonar. 72-76 - - de coronárias, 78-81
- conte údo do, 98- 1O1 - - - edema alveolar, 73. 74 - - - comentários, 78-81
- - baço. !OI - - - edema pulmonar, 72. 73 - - - protocolo básico, 78
- - fígado, 98. 99 - - - estase, 72 - - do coração, 81
- - pânc reas. 100, 10 1 - - - tromboembolia pul monar (TEP), 74-76 Aparelho digestório, 114-130
- - rins. 10 1 - pulmonares. tipos de distribuição das, 51 , 52 - doenças do trato gastrointestinal. 11 8- 130
- - vesícula biliar, 99, 100 - - central (peribroncovascular), 52 - - do esôfago. 1 18- 123
- superior, procedimentos na a nálise da radiografia do, 34 - - nos lobos inferiores (caudal), 52 - - - doenças. 120-123
Abscessos - - nos lobos superiores (cranial), 52 - - - lesões do, 118-120
- epidural, 161 - - periférica, 52 - - do estômago, 123- 126
- intra-ósseo, no corpo venebral, 161 Anquilose, de aniculações inte rapofisárias, 157 - - - lesões inflamatórias, 123
- pulmonares, 40 Ao na - - - lesões neoplásicas, 123
- renal, 145, 146 - abdominal. angiorressonância magnética da, 94, 95 - - do intestino, 126-130
Acalasia, 11 8, 119, 121 - aneurisma da, 82, 83 - - - delgado, 126, 127
- sinais radiológicos, 12 1 - a ngiorressonância magnética. 94, 95 - - - grosso, 126- 130
Adamantinoma de ossos longos. 193 - coarctação da, 93 - esôfago, 118-123
Adenocarc i noma(s) - color Doppler de, 20 - - acalasia, 121
- colorretal, 113 - dissecção da, 82-84 - - anatomia radiológica, 11 5
- de retossigmóide, 128. 129 - - classificação, 82-84 - - diven fculo de Zenker, 120, 12 1
Adenoma, para paratireóide, 59 - rupturas. 84, 85 - - doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), 120
Agenesia - - complicações pós-cirúrgicas. 85 - - hérnia de hiato, 122, 123
- de pulmão, em hemitórax opaco, 4 7 - tomografia computadori zada da, 82-85 - - lesões do, 11 8-1 20
- renal (rim único), 141 - - comentários, 82-85 - - - desvio ou deslocamento. 120
Ampola de Crookes, 1 - - protocolo básico, 82 - - - dilatação do, 118, 119
Ane urisma(s) - torácica. angiorressonâ ncia magnética da, 94 - - - divenfculos. 120
- coronários, 87 - úlceras da, 82, 83 - - - estenose, 118, 11 9
- da aon a. 60, 61, 82. 83, 93 - - esquema de apresentação da, 83 - - - falhas de enchi mento, 120
- - com trombo mural, 83 Aonografia, 54. 55, 135 - - - úlceras. 120
- - tomografia computadorizada. 82, 83 Aparelho card.iovascular, 68-95 - - vari zes esofágicas, 121
- mediastinais, 59-6 1 - angiorressonância magnética, 93-95 - estômago, 123-126
- - carac teósticas radiográficas. 59 - - das anérias e veias, 94, 95 - - anatomia radiológica do. 116
Índice Alfabético 197

··carcinoma. 123- 125 Aneriografia · pleural, 43


• • operado, 124-126 • cerebral, em perfil, 6 Cálculo renal, em radiologia abdominal, 97
· · úlcera péptica. 123. 124 · mesentérica, 109 Câncer brõnquico. 47
· estudo contra~tad o. 1 14 · renal, indicação, 135 Carcinoma(s)
· ·clister opaco Articulações e ossos, 179-195 • broncogênico, 40, 43
• • • anatomia radiológica. 1 17 ·anatomia radiológica, 179, 180 · de células e mbrionárias, 58
• - · preparo. 117 · doenças aniculares, 183-188 . de células renais. 147
· - - técnica de exame. 117, 118 • • anrite reumatóide, 184- 186 - gástrico, 123-125
• - contra-indicações ao meio de contras te baritado. 11 5 · ·doença articular degenerativa, 184 Cateterismo cardíaco (CAT). 68
.. SEED. 114-1 16 • - espondiloanropatias soronegativas, 186. 187 Cavografia. 54
• - - anatomia radiológica, 115. 11 6 • • • artrite psoriásica. 187 Cavwn. rotina radiológica, 177
. • - preparo. 115 .. • artrite séptica, 187, 188 Cérebro
• ··técnica de exame. 115 • · • espondilite anquilosante, 186, 187 . angiografia
• • trânsito de delgado • • ·síndrome de Reite r. 187 ··convencional. 170
... anatomia radiológica, 1 17 • doenças ósseas, 182. 183 .. por cateterismo do, 170, 17 1
• • • preparo, 1 16 . • métodos diagnósticos, 183 • arteriogratia, e m perfil, 6
• • ·técnica de exame, 11 6, 11 7 • • osteomielite (anrite séptica), 182, 183 Cineangiocardiografia, 68
. intestino, 126- 130 ··sinais radiológicos, 183 Cintilador(es)
.. delgado. 126, 127 . doenças perianiculares, 189 ·cristal. 11
· · · enterite regional, 126, 127 • próprios do nariz, rotina radiológica, 177 • fluoreto de césio. 12
• • • tuberculose ileocecal, 126 • semiologia óssea e anicular elementar. 180-182 · iodeto de césio. 12
.. grosso. 126- 130 - tumores ósseos. 189-195 · tungsta to de cádmio. 12
... defeito de rotação. 127 . • benignos, 189- 193 Cintilogratia, 13, 68
... di venículos, 127, 128 • · • formadores Circ ulação pulmonar. 72-76
• • • doença de Crohn, 129 ... ·de canilagem, 190- 192 ·alte rações na. 72, 73
• · · doenças intestinais inflamatórias idiopáticas, 129 • · • • de tecido adiposo, 192, 193 · - edema alveolar. 73, 74
... estenose. 127 · • • • de tecido conjuntivo, 192 • · · achados radiológicos, 73, 74
· - · falhas de enchimento, 126 -- .. de tecidos ósseos, 189, 190 · · · derrame pleural associado ao, 73. 74
• • · imperfuraçào anal, 127 · - ·tumores raros, 193 ··edema pulmonar. 72, 73
• • · retocolite ulcerativa (RCU), 129. 130 .. malignos. 193- 195 · - · achados radiológicos. 72, 73
. • · tumores. 128, 129 · - · formadores de cani lagem, 194 • • • indicações da causa do, 73
Aparelho urinário. 13 1-148 · · · formadores de osso, 193. 194 · · estase, 72
• anatomia radiológica. 131 , 132 • • • tumores da medula óssea. 194, 195 - · tromboembolia pulmonar (TEP), 74-76
·· bexiga, 132 Anrite · fi siologia da
.. rins, 131 . psoriásica, 187 · · pressão atrial esquerda e venosa pulmonar. 72
· - s istema piclocalicinal, 131 • reumatóide. 184-186 · · pressão ventricular direita, arterial pulmonar e capilar
• • ureteres, 132 • séptica, 182, 183, 187, 188 pu1monar, 72
.. uretra, 132 Anrografia. 7 · tromboembolia pulmonar (TEP), 74-76
·doenças. 141- 148 Asbesto, 43, 52 Cisto(s)
• • abscesso renal, 145. 146 Atelectasia, 37-39 · hepáticos, 99
.. adquiridas, 143- 148 · achados radiográficos, 38 · mediasti nais
· ·· doença litiás ica urinária, 143. 144 ·com derrame pleural, em hemitórax opaco, 47 · · broncogênico. 61. 62
• • • hidronefrose. 143-145 • obstrutiva, 37 • · de duplicação do esôfago, 6 1, 62
·· · necrose de papila, 145. 146 . por compressão, 38 • • neuroentérico, 6 1. 62
- .• pielonefrite, 144. 145 · por deficiê ncia de surfactante, 38. 39 · pericárdico. 62
.. congênitas, 141-143 · por déficit de movi mentação. 38 ·renal. 146, 147
• • • agenesia renal (rim único), 141 · por elevação do diafragma. 39 Cistografia. 137. 138
···duplicação pieloureteral, 142 ·total. em hemitórax o paco, 47 · retrógrada, 137. 138
• . • ectopia renal, 14 1 .. incidências. 137
· - ·estenose da j unção pielo ureteral. 143 B · · indicações, 137
··· rim em ferradura, 142 Clisteropaco.5,6. 109, 112-114, 11 7, 118
· · doença renal polidstica, 148 Baço · do aparelho digestório
· • massas renais. 146- 148 ·características do, 101 · - anatomia radiológica, 117
• • • cistos. 146. 147 . esplenomegalia, 1O 1 · - preparo, 11 7
· • • tumores benignos, l_.47 · radiografia do, 1O1 • • técnica de exame, 1 17, 1 18
· - - tumores malignos, 147, 148 - tomografia computadorizada do, 1O1 ·em diverticulite aguda. 109
• • tuberc ulose re nal, 146 - ultra-sonogratia. 101 · e m intussuscepção (invaginação). 112, 11 3
·exames radiológicos. 132- 140 Bexiga. 16, 132- 134. 137, 138 Coarctação da aona, 93
· • aneriografia renal, 135 · a natomia radiológica. 132 Coeficiente
• • cistografia retrógrada, 137-140 · carcinoma de, 138 · de atenuação. 9
. - pielografia retrógrada, 134, 135 · cistografi a retrógrada, 137, 138 · de Ho unsficld. 9
· · radiografia simples do abdome, 132, 133 · · incidê ncias, 137 Colangiografia, 6
· • tomografia computadorizada (TC). 136 .. indicações, 137 Colecistite aguda, 108, 109
· • ullru-sonografia (US), 136, 137 · piriforme. 138 · imagenologia. 108. 109
. • orografia excretora (UE), 133. 134 - • rotina de abdome agudo (RAA). 108
. ultra-sonografia da. 16
· • orografia pelo dripping (bolo de contraste}. 134 . • . achados radiológicos. 108
· • com cálculo, imagem hi perecóica, 16
· meios de contras te, 140. 14 1 · quadro clínico. 108
· • imagem anecóica, 16
• • contra-indicações ao contraste iodado, 14 I, 142 • orografi a excretora (UE), 133 · ultra-sonografia em. 108. 109
.. profilaxia das reações. 140. 141 Colelitíase
.. indicações. 133
. • reações aos, 140 · à ultra-sonografi a, 100
.. rotina. 133, 134
· • • idiossincrásicas. 140 ·em radiologia abdominal, 97
Bíce ps. ultra-sonografia do, 19, 2 1
· • • não-idiossinc rásicas, 140 · lama biliar e, 100
Bócio de tireóide, 58
Apendicite aguda. 105-107 Colonosco pia. 114
Broncografia, 54
· causas. 105 Color Doppler. 20. 2 1
Broncograma aéreo, 36-39, 47, 51, 73
• imagenologia, 105-107 · da anéria umbilical, 20
Broncolitíase. 40
· • rotina de abdome agudo (RAA), 106 · de aorta e veia cava, 20
Broncopneumonia. 50
· · · sinais radiológicos na, 106 ·de nódulo tireoideano. 20, 2 1
Bronquiectasia. 5 1
· - tomografia computadorizada em. 107 Coluna venebral, 149- 165
Bronquiolectas ia, 5 1
· · ultra-sonografia em. 106, 107 • anatomia radiológica. 149- 156
Bronquiolite infecciosa, 50
·quadro clínico. 105 · - cóccix. 156
Anéria(s) · - coluna cervical, 151 - 153
· angiorressonãncia magnética das. (angio-RM). 94. 95 e · · coluna lombar, 154, 155
· pulmonares .. coluna torácica ou dorsal, 153. 154
• • angiorressonância magnética da~. 94. 95 Calcificação(ões) ··sacro, 155
• • tomografia computadorizada das. 85. 86 · de ligamentos interespinhosos, 157 · lesões que acometem a, 156-165
• • • comentários. 86 · "em casca de ovo" . 40 ··doença discai, 157- 164
· · · protocolo básico. 86 . em partes moles, 43 ···abaulamento discai, 157
. renais. angiorressonância magnética das, 95 · linfo nodais, 43 • • · abscesso epidural. 16 1
• umbilical. color Doppler de. 20 · nódulos com. 43 · · · dege neração do disco. 157
198 Introdução à Radiologia

- - - deslocamento do disco. 157 Disco intervenebral, doença do, 157- 164 E


- - - esclerose do osso subcondral, 157 Dissecçào da aona. 82-84
- - - extrusão discai, 157, 158 - classificação, 82-84 Ecocardiografia, 19, 68
---protrusãodiscal, 157.158 - - de De Bakey, 82-84 Ectopia renal, 141
- - trauma. 164. 165 - - de Stanford , 84 Edema
- - - fratura da, com colapso. 164. 165 Diverticulite aguda. 109. 110 - alveolar, 73, 74
- - - lesões traumáticas, 164, 165 - achados radiológicos. 109 - - achados radiológicos, 73. 74
- - - luxação da, 164. 165 - imagenologia, 109, 110 - - derrame pleural associado ao, 73. 74
- ressonância magnética da, 149 - - clister opaco, 109 - azotêmico, 73
- romografia computadorizada da, 149 - - tomografia computadorizada em, 109, 11 O - "em asa de borboleta". 73
Complexo de Ranke. 43 - quadro clínico. 109 - intersticial, 72
Condroblastoma. 19 1 Divenículo(s) - pulmonar, 49, 52, 72, 73
Condroma libromixóide. 19 1 - do duodeno, 126 - - achados radiológicos. 72, 73
Condrossarcoma. 194 - do esôfago, 118, 120, 12 1 - - indicações da causa do, 73
Cor pulmo1111/e, 15 - -de Zenker, 120. 121 Eletrocardiograma (ECG)
Coração - do intestino grosso, 127, 128 - do coração, 87-90
· anatomia radiológica do, 68-70 Diveniculose, 128 - - acoplada às técnicas-padrão de ressonância magnética
- - área cardíaca normal, 70 Doença(s) - - - gradient-echo (cine-RM), 88-90
• - aumento das cavidades cardíacas. 70-72 - an erial coronária (DAC). 77. 79 - - - spin-echo. 87, 88
- - circulação pulmonar. 72-76 - aniculares. 183-188 - tomografia computadorizada e, em estudo das
- ressonância magnética, 87-92 - - anrite reumatóide, 184-186 coronárias, 78
- - técnicas-padrão - - doença anicular degenerativa. 184 Embolia pulmonar, 74, 75
- - - gradient-echo (cine-RM) acoplada ao ECO, 88-90 - - espondiloartropatias soronegativas. 186. 187 - de leve a moderada
- - - mapa de velocidade. 92 - - - am ite psoriásica. 187 - - achados radiográficos. 75
- - - realce miocárdico tardio, 91, 92 - - - anrite séptica. 187. 188 - maciça
- - - spin-echo acoplada ao ECG. 87. 88 - - - espondilite anquilosante, 186. 187 - - achados radiográficos. 74, 75
- - - wgging miocárdico (quadriculado). 90, 9 1 - - - síndrome de Reiter, 187 Empiema pleural, 47
- tomografia computadorizada de, 8 1 - de Crohn, 129 Encondroma, 190
Cordoma. 193 - discai, 157-164 Endocardite, 160
Coronária(s) - - aba ulamento discai, 157 Endoscopia. 114
- ressonância magnética, 87 - - abscesso epidural, 161 Enfisema pulmonar, 44
- tomografia computadorizada de. 78-8 1 - - degeneração do d isco, 157 - achados radiográficos, 44
- - angiografia por. das. 78-8 1 - - deslocamento do disco, 157 - característica do. 44
- - comentários, 78-81 - - esclerose do osso subcondral, 157 • cicatricial, 44
- - protocolo básico. 78 - - extrusão discai. 157. 158 - fatores de risco. 44
Crânio e face, 166- 178 - - protrusão discai, 157, 158 Entcrite regional, 126. 127
- angiorressonância magnética do, 94 - divenicular do cólon, 109 Enteróclise
- estudos contrastados, 170-178 - do aparelho urinário, 141-148 - convencional, 114
- - angiografia cerebral por cateterism9. 170, 171 - - adquiridas, 143-148 - por ressonância magnética. 114
- - dacriocistografia. 17 1 - - - doença litiásica urinária, 143, 144 Escavação, 42, 43
- - em regiões específicas, 176- 178 - - - hidronefrose, 143- 145 - do pulmão
- - - cavum, 177. 178 - - - massas renais. 146- 148 - - com bola fúngica. 42
- - - mandíbula. 177 - - - necrose de papila, 145, 146 - - com presença de líquido, 43
- - - órbitas. 177 - - - pielonefrite, 144, 145 Esclerose do osso subcondral. 157
- - - ossos próprios do nariz, 177 - - congênitas, 141 - 143 Escoliose
- - - rochedo e mastóides, 178 - - - agenesia renal (rim único), 141 · antálgica, 103, 104
- - - seios faciai s (paranasais), 176. 177 - - - duplicação pieloureteral, 142 - dorsal. 151
- ·- sela turca, 177, 178 -- - ectopia renal, 141 Esofagite
- - ressonâ ncia magnética, 175. 176 - - - estenose da j unção pieloureteral. 143 - por ingestão de substâncias cáusticas. 118
- - - seqüências obtidas na. 175. 176 - - - rim em ferradura. 142 - por refluxo, 118
- - - vantagens, 175 - do refluxo gastroesofágico (DRGE). 120 Esôfago, 118-123
- . sialografia. 171. 172 - intestinais inflamatórias idiopáticas, 129 - acalasia, 1 18, 12 1
- . tomogralia computadorizada. 17 1- 175 - liliásica urinária, 143, 144 - anatomia radiológica do
- - - desvantage ns. 173 - . achados radiológicos, 143 - - abdominal, 11 5
- - - lesões em relação ao meio de contraste, 175 - mediastinais. 56-67 - - cervical. 1 15
- - - tipos de image ns. 1n. 174 - - aneurismas. 59-6 1 - - torácico, 115
- - - vantagens, 172 - . cis1os - cisto mediastinal de duplicação do, 61, 62
- radiologia convencional. 166- 169 - - - broncogênico, 6 1, 62 - conlrastado. 32
- - rotina mínima, 166-1 69
- - - de duplicação do esôfago, 6 1, 62 - desvio ou deslocamento do, 120
Cristal cintilador. 11
- - - neuroentérico, 61. 62 - dilatação do, 11 8. 119
Crookes, ampola de. 1
- - hematopoiese extramedular, 67 - - causas. 118
- - hérnias diafragmáticas, 63, 64 - diven ículos do, 118. 120, 12 1
D - - lesões pericárdicas. 62 - -de Zenker, 120. 12 1
- - linfonodomegalias. 59 • doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), 120
Dacriocistografia. 17 1 - - mal de Pott. 67 - estenose do, 118. 119
Densidade radiológica. 2 - - mediastinites. 63, 66. 67 - - benigna. 119
Derrame - - megaesôfago. 63. 65 - - maligna, 119
- pericárdico, 62 - - pneumomediastino. 63, 66 - falhas de enchimento do. 120
- pleural, 45-4 7 - - rumores - hérnia de hiato, 122, 123
- - achados radiológicos, 46 - - - da tireóide e paratireóide, 58, 59 - leiomioma do, 120
- - atelectasia com, em hemitórax opaco, 4 7 - • - de células germinativas, 56. 58 - lesões do. 118- 120
- - causas. 45 - - - neurogênicos, 62. 63 - SEED do, 115
- - classificação do líquido pleural - - - tímicos, 56. 57 - úlceras, 120
- - - exsudam. 46 - ósseas, 182. 183 - varizes esofágicas. 121
· - - transudato. 45, 46 - - métodos diagnósticos. 183 Esofagografia
- • empiema pleural, 47 - - osteomielite (anrite séptica). 182, 183 - em doença do refl uxo gastroesofágico (DRGE), 120
- - interlobares. 46 - - sinais radiológicos, 183 - normal. 115
- - laminares. 46 - perianiculares. 189 Espectroscopia. 27
- - livres. 46 - renal policfstica. 148 Espessamento do interstício
- - loculados, 46 - vascular do colágcno, 52 - interlobular, 49
- - opacidade indistinta. 46. 47 Doppler, calor. 20, 2 1 - intralobular, 5 1
- - subpulmonares. 46 · da anéria umbilical, 20 Espondilite, 160
. - ultra-sonografia e. 47 - de aona e veia cava. 20 - anquilosante. 157. 159, 186, 187
Desvio (ou deslocamento) do esôfago, 120 - de nódulo tireoideano, 20, 21 - tuberculosa, 16 1
Detectores, 9. 12 Duodeno Espondiloanropatia(s) soronegativa(s). 186. 187
- de cintilação. 9, 12 - anatomia radiológica do. 116 - anrite psoriásica. 159, 187
Difusão. 27 - diveniculite do, 126 -anrite séptica, 187, 188
Dilatação do esôfago, 11 8. 11 9 - SEED do, 11 5 · espondilite anquilosante, 186, 187
- causas, 118 - úlcera do. 123. 124 · síndrome de Reiter. 187
Índice Alfa bético 199

Espondilodiscite. 160. 161 Hemitórax opaco. 47 - - - técnica de exame. 116. 117


- pós-cirúrgica. 160. 161 - causas - - tuberculose ileocecal, 126
- tuberculosa. 161 - - aumento de volume. 4 7 - grosso, 126-1 30
Espondilólise, 154 - - redução de volume. 47 - - anatomia rad iológica, 11 8
Espondi lolistese. 154 - - volume mantido. 47 - - c lister opaco e com duplo contraste, 117
Esqueleto torácico. proced imentos na análise da Hemotórax - - - pre paro, 117
radiografia do. 33 - causas, 47 - - - técnica de exa me. 11 7, 118
Estenose - drenagem p leural. 47 - - de fe ito de rotação, 127
-da j unção pielo ureteml. 143 Hémia(s) diafragmática(s), 63, 64 - - d ivertículos. 127, 128
- do esôfago. 118, 11 9 - adquiridas, 63 - - doença de Crohn. 129
- - benigna. 11 9 - congênitas, 63 - - doenças intestinais inflamató rias idiopáticas. 129
- - maligna. 11 9 - de Bochdaleck, 63 - - este nose, 127
- do intestino grosso, 127 - de hiato, 63. 122, 123 - - falhas de enchimento, 126
Estômago. 123-1 26 - - mista, 122, 123 - - imperfuração anal, 127
- anatomia radiol ógica do, 116 - - paraesof:lgica, 122 - - pólipo de. 128
- carcinoma. 123-125 - - por desli zamento. 122 - - retocolite ulcerativa (RCU), 129, 130
- endoscopia digestiva. 124 - de Morgagni. 63. 64 - - tumores, 128. 129
- lesões inflam ató rias. 123 Hidro nefrose, 143
- lesões neoplásicas, 123 lntussuscepção (invagi nação). 11 1-11 3
Hidropneumotórax, 44, 45 - imagenologia, 11 2. 11 3
- operado, 124- 126 Hilos pulmonares. procedimentos na a ná lise da - - clister opaco, 112, 11 3
- - c irurgias bariátricas, 124, 125 radiografia dos, 34
- - gastrcc tomia parcial - - rotina de abdome agudo (RAA). 11 2
Hiperinsuflação pulmonar compensatóri a. 44 - - ultra-sonogra fia. 11 2
- - - com gastroduodenostomia. 124 Hipemefroma. 147
- - - com gas trojejunostomia. 124 - quadro clínico. 111
Hiperparatireoidismo. 159, 160
- SEEDdo. 116. 123 lodo, 28
Hiperplas ia do rim, 14 1
- úlcera.péptica. 123. 124 Hipenensão arterial pulmonar, 44
Hipoplasia do rim, 14 1 J
F Histiocitose de células de Langerhans. 52
Hounsfield. 8. 9 Janelamento. 9. 11
Face e c rânio. 166- 178 - coeficiente. 9 Junção
- angiorressonância magnética de. 94 - unidade, 9 - duode nojejunal, 115
- e studos contrasiados, 170-178 - esofagogástrica . 1 15
- - a ngiografia cerebral por cateterismo. 170, 171 - pieloureteral
- - dacriocistografia, 17 1 - - duplicação. 142
- - em regiões específicas. 176- 178 - - este nose da. 143
Íleo
- - - cavum. 177, 178
- adinâmico, 11O
- - - mandíbula, 177
- biliar. 111 K
- - - ó rbitas. 177
lmagem(ns)
- - - ossos pró prios do nari z, 177
-deRM Kaposi, sarcoma, 52
- - - rochedo e mastóides. 178
- - ausência de sinal, 28
- - - seios faciais (parunasais). 176, 177
- - hiperintensa , 28
---sela turca, 177. 178
- - hipointensa , 28 L
- - ressonância magnética. 175. 176
- - sinal intennediário. 28
- - - seq üências obtidas na. 175, 176
-de US Laure ll. incidência de. 4, 30, 3 1
- - - vantagens, 175
- - anecóica. 15, 16 Leiomioma(s)
- - sialogralia, 171. 172
- - hiperecóica . 15- 17 - do esôfago, 120
- - tomografia computadorizada. 17 1- 175
- - hipoecóica. 15- 18 - gá strico, 123
- - - desvantagens. 173
- fonnação de Lesão{ões)
- - - lesões em relação ao me io de contraste. 175
- - e m radiol ogia . 2-4 - do esôfago. 118-123
- - - tipos de imagens, 173. 174
- - - vantagens, 172 - - - equipamentos, 3 - - desvio ou deslocamento. 120
- - - qua lidade da. 3. 4 - - di latação do. 118. 1 19
- radiologia convencional, 166-169
- - rotina mínima. 166-169 - - e m tomogra fia co mputadorizada (TC). 8, 11-13 - - di ven ículos. 120
Fal has de e nc himento - - - aquisição de dados, 12 - - estenose. 118. 119
- do esôfago. 120 - - - detectores. 12 - - falhas de enchimento, 120
- do intestino grosso. 126 ~ - - - dosagem de radiação. 12 - - úlceras. 120
Feocromocitoma, 62 - - - meios de cont raste. 12, 13 - pericárdicas. 62
Fibroma(s) - plano de, e m T C - residual, 4 7
- desmoplást ico. 192 - - axial (ou transverso). 9, 1O Linfangioliomiomatose. 49
- não-ossifi cante. 192 - - coronal, 9. 1O Linfangite carcinomatosa. 49. 52
Fibrose pulmonar idiopática, 5 1, 52 - - sagital (ou perfil), 9. 10 Linfografi a, 54
Fibrossarcoma. 194 - qualidade da, e m radi ologia. 3. 4 Linfoma(s)
Fibrotórax, 47 lmperfuração a nal. 127 - consolidação parenquimatosa. 5 1
Fígado lncidê ncia(s) - Hodgkin, 59
- características do, 98 - de Laurell, 4 , 30. 3 1 - não-Hodgkin, 59, 129
- radiografia do, 98 - do tórax - torácico, 40
- tomografia computadori zada do. 98 - - ápico-lord ótica. 4, 30 Linfonodomegalia(s). 39. 40. 59
- ultra-sonografia do. 98 - - decúbito lateral, 4, 30. 31 - causas
- - com c istos hepáti cos, 99 - - - com rai os hori zontais. 30, 3 1 - - em silicose. 40
- - com hepatite. 98 - - oblíquas, 4. 32 - - infecciosas. 40
- - - imagem hi poecóica. 18 - - perfil, 4 , 5. 29, 30 - - por sarcoidose. 40
- - com massas e nódulos hepáticos. 98. 99 - - póstero-anteri or (PA), 4 , 5. 29. 30 - - tumorais. 40
- - nonnal. 18 lnfano{s) - hi lar, 39, 40
Fluxometria. ultra-sonografia e. 21 - do miocárdio. 91. 92 - mediastinais, 39, 59
Fotodiodo. 12 - pulmonares, 74-76 - paratraquea l, 40
Fotomultiplicador. 11 , 12 lnfiltração(ões) intersticia l(is) Linite plástica, 124
- nodu lar. 38 Lipoma. 192
- parenquimatosas. 36 - intra-ósseo, 193
G - peribroncovascular, 36. 38 Loculações, 46, 47
- reticular, 38
Gado líneo. 28 Lordose cervical, 151
- subpleural, 36
Gang lioneuroblastoma. 62 Insuficiênc ia cardíaca congesli va (ICC). 75
Ganglioneuroma. 62 M
- em infiltração intersticial peribroncovascular, 36, 38
Intestino, 126-130
H - delgado, 126. 127 Mag neti zação lo ngitudina l. 23
- - anatomia radiológica, 117 Mal de Pott. 67. 16 1
Hamanoma, 40. 41 - - enterite regional. 126, 127 Mama
Hematopoiese extramedular. 67 - - lesões do, 116 - punção biópsia da. 21
Hemicúpulas diafragmáticas. procedimentos na análise - - trânsito de delgado, 116, 117 - ultra-sonogratia da, 20
da radiografia das. 34 - - - preparo. 11 6 Mandíbula, rotina radiológ ica . 177
200 Introdução à Radiologia

Massa(s)
- do pulmão. 42
o - - - estudos contrastados. 107
- - - rotina de abdo me agudo (RAA). 107
- hepáticas, 98, 99 Obstrução. 11 O - - - tomografia computadorizada, 107, 108
- paratraqueais, 42 - do cólon - - quadro clínico. 107
- renais. 146-148 - - adenocarcinoma colorretal. 11 3 - crônica, em radio logia abdomi nal. 98
Mastóides. rotina radiológica. 178 - - causa. 113 Paquipleuris. 47
Mediastinites, 63. 66, 67 - - quadro clínico, 1 13 - calcificado. 47
- achados radiográficos. 63. 67 - do intestino delgado Paraganglioma. 62
- agudas. 63 - - imagcnologia, 111 Paratireóide
- causas, 67 - - quadro c lfnico. 11 1 - adenoma de, 59
- crônicas. 63 - em abdome agudo - tumor da. 58, 59
Mediastino. 53-67 - - funcional. 11O Panes moles. procedimentos na análise da radiografia
- anatomia, 53 - - mecânica, 110, 111 das. 33
- classificações. 53. 54 Opacidade cm vidro fosco. 50. 5 1 Pielografia, 6. 7. 134. 135
- dados c línicos, 54 Órbitas. rotina radiológica, 177 - retrógrada, 134. 135
- diagnóstico por imagem, 54-56 Ossos e aniculações, 179-195 - - desvantagens. 134
- - cintilografia, 55 - anatomia radiológica. 179. 180 - - indicações. 134
- - radiogra fia de tó rax. 54. 55 - doenças anicularcs. 183-188 - - van tagens. 134
- - ressonância magnética, 54, 55 - - anrite reumatóide, 184-1 86 Pielonefrite. 144, 145
- - tomografia computadorizada. 55. 56 - - doença anicular degenerativa, 184 Pleura, procedimentos na análise da radiografia da. 34. 35
- - u ltra-sonogralia. 55 - - espondiloanropatias soronegativas, 186. 187 Pneumectomia. em hemitórax opaco, 47
- - - transesofágica, 55 - - - anrite psoriásica. 187 Pne umocitose. 51
- divisão. 53, 54 - - - artrite séptica. 187. 188 Pneumomediastino. 54, 63. 66
- doenças do, 56-67 - - - espondilite anquilosante. 186, 187 Pneumonia
- - aneurismas. 59-61 - - - síndrome de Re iter. 187 - criptogênica cm organi1,ação. 52
• • ciitO - doenças ósseas. 182. 183 - em todo o pulmão. em hemitórax opaco. 47
- - - broncogênico, 6 1, 62 - - métodos diagnósticos. 183 - eosinólila. 52
- - - de dupl icação do esôfago, 6 1. 62 - - osteomielite (anrite séptica). 182. 183 Pneumonite por sensibilidade, 52
- - - neuroentérico, 6 1. 62 - - sinais radiológicos. 183 Pneumoperitônio. 54. 104
- - hematopoiese extramedular. 67 - doenças perianicularcs, 189 Pneumo tórax. 31. 44. 45
- - hérnias diafragmáticas, 63. 64 - próprios do nariz. rotina radiológica. 177 ·achados radiográficos. 44, 45
- - lesões pericárdicas. 62 - semiologia óssea e anicular e lementar, 180- 182 - característica, 44
- - linfonodomegalias, 59 - tumores ósseos. 189-195 - causas. 44
- - mal de Poli. 67 - - benignos. 189-193 - de natureza traumática, 44
- - mediastinites. 63, 66. 67 - - - formadores - espontâneo. 44
- - megaesôfago, 63, 65 - - - - de can ilagem, 190- 192 - hipenensivo, 44, 45
- - pneumomediastino. 63, 66 - - - - de tecido adiposo, 192, 193 - não-hipertensivo. 44
- - tumores - - - - de tecido conjuntivo. 192 - provocado, 54
- - - - de tecidos ósseos. 189. 190
- - - da tireóide e paratireóide. 58, 59 · Pólipo de intesti no grosso. 128
- - - de células germinativas. 56, 58 - - - tumores raros, 193 Proteinosc alveolar, 5 1
- - - neurogênicos. 62. 63 - - malignos, 193-195
Pseudo-aneurisma. 82. 85
- - - formado res de canilagem. 194
- - - tímicos, 56. 57 Pseudocisto. 1O1
- - - formadores de osso. 193. 194
- funções, 53 Pulmão(ões)
- - - tumores da medula óssea. 194. 195
- procedimentos na análise da radiografia do. 34 - agenesia de, em hemitórax opaco. 47
Osteoblastoma, 190
Megaesôfago, 63. 65 - anérias do. tomografia computadorizada das, 85. 86
Osteocondroma, 190
- por doença de C hagas, 63. 65 - - comentários, 86
Osteodistrofia renal. 160
Meios de contraste, 5-7 - - protocolo básico. 86
Osteoma(s)
- anificiais, 5-7 - destruíd o por inflamação, em hemitórax opaco, 47
- enostosc e ilhotas de osso denso. 189
- - à base de iodo. 6. 7 - osteóide. 189 - procedimentos na a nálise da radiografia dos. 35
- - à base de sulfato de bário. 5. 6 Ostcomielite (anrite séptica ), 182. 183 - tumor de
- em aparelho urinário, 140, 141 - - c intilografia. 13
- crônica. 182
- - contra-i nd icações ao contraste iodado, 140. 14 1 - na calota craniana. 182 - - mapeamento de metástascs de. 13
- - reações aos - pélvica. 182 - - TC com c intilogralia. 13
- - - idiossincrásicas, 140 - piogênica. 160 Punção(õcs)
- - - não-idiossincrásic?s~ 140 Osteoporose, 159, 180 - aspirativas. 21
- - - profi laxia das, 140 Osteossarcoma, 193 - biópsia da mama. 2 1
- naturais (ar), 5, 6 - drenagem, 21
-usoemTC
- - orais, 12. 13 p
- - reiais. 12 R
- - venosos. 12. 13 Padrão(ões) de tempo. em ressonância magnética
Meningocele, 63 - de eco (TE). 26 Radiação X. 1
M11/1islices. 11 - de relaxamento 1 (TI), 23, 26 - dose de, 12, 48
- de rel axamento 2 (T2), 2 3, 26 - efeitos bio lógicos da. 4
- de repetição (TR). 25, 26 - - meios de proteção. 4
N Padrão(ões) rad iológico(s) - produção da. 2
- do tórax Radiografia(s)
Nariz, ossos do, rotina radiológica. 177 - - alveolar. 36 - avaliação da qualidade da. do tórax. 32, 33
Necrose das papilas renais. 145 - - intersticial, 36 - - centra lização. 33
Nefroblastoma, 148 - na T CAR. 48-51 - - fase respiratória. 33
Neurilemoma, 62 - - cístico. 49 - - identificação da radiografia, 33
Neuroblastoma, 62 - - consolidação do espaço aéreo. 5 1 - - penetração, 33
Neurofibroma, 62 - - nodular, 49. 50 - - rotação, 33
Nódulos. 40-42 - - opacidade em vidro fosco. 50. 51 - do abdome
- centrolobulares. 50 - - reticular. 51 - - agudo. 103
- com calcificação do parênquima, 43 - - septal. 49 - - norm al, 96-98
- de Ghon. 43 Pâncreas - - - apagamento da borda do músculo psoas. 97
- grandes e múltiplos. 41. 42 - colangiopancreatogralia ret rógrada endoscópica (CPRE) - - - calcificações abdominais. 97. 98
- - causas. 42 do, 101 - - - distribuição dos gases. 97
- hepáticos, 98. 99 ·ressonância magnética do, 101 - cm ápico-lordótica, 30
- pequenos e múhiplos. 38. 4 1 - tomografi a computadorizada. 100, 101 - em decúbito lateral com raios horizontais. 30, 3 1
- - do espaço aéreo. 4 1 - ultra-sonografia do. 100. 101 - em inspiração e expiração. 3 1. 32
- - intersticiais, 41 - - normal. 100 - em PA, 29, 30
- perilinfáticos. 50 - - - imagem hipoecóica, 16 - em perlil. 29, 30
- pulmo nar solitário. 40. 41 Pancreatite - penetradru>, 32
- - causas. 40 - aguda. em abdome agudo inflamatório. 107. 108 Radiologia
- - cri1érios de benignidade. 40. 41 - - características da. 107 - histórico. 1
- randômicos, 50 - - etiologia, 107 - no Brasil. 1
- tireoideano. 20. 2 1 - - image no logia - rot ina mínima de exames em. 7
202 Introdução à Rad iologia

- - ápico-lordótica, 4, 30 - - TC com cintilografia. 13 - - hipoecóica, 15- 18


- - decúbito lareral. 4, 30, 3 1 - do intestino grosso. 128, 129 - - q ualidade da, 15
- - - com raios horizonrais, 30 - - benignos, 128 - obstérrica, 2 1. 22
- - oblíquas, 4 - - malignos. 128. 129 - princípios de, 14
- - perfil, 4. 5, 29. 30 - dos gânglios - procedimentos, 14, 15
- - póstero-anrerior (PA), 4. 5. 29, 30 - - parassimpáticos, 62 - transdutores, 15
- padrões básicos da radiologia do. 36 - - simpáticos. 62 Ureter(es)
- - alveolar. 36, 37 - dos nervos periféricos, 62 - anatomia radiológica, 132
- - atelectasia. 37-39 - mediastinais - pielografia retrógrada. 134. 135
- - calcificações. 43 - - da tireóide e paratireóide, 58, 59 - - desvaniagens, 134
- - derr:ime pleural, 45-47 - - de células germinativas, 56, 58 - - indicações, 134
- - enfisema pulmonar, 44 - - neurogênicos, 62, 63 - - vantagens, 134
- - escavação, 42, 43 - - - classificação. 62 Uretra, 132. 137-140
- - hemitórax opaco, 47 - - tímicos, 56, 57 - anaiomia radiológica, 132
- - hemotórax. 47 - ósseos, 189-195 - uretrocistografia
- - intersticial, 36, 38 - - benignos. 189-193 - - miccional. 139, 140
- - linfonodomegal ias, 39, 40 - - - formadores - - - indicações, 138
- - massas. 42 - - - - de cartilagem, 190-192 - - - rorina. 139, 140
- - nódulos, 40-42 - - - - de recido adiposo, 192, 193 --retrógrada, 137, 139
- - - critérios de benignidade, 40, 41 - - - - de recido conjuntivo, 192 - - - indicações, 137, 138
- - - grandes e múltiplos, 42 - - - - de tecidos ósseos, 189, 190 Uretrocistografia, 6, 137-140
- - - pequenos e múltiplos. 41 - - - rumores raros, 193 - miccional. 139. 140
- - - pulmo nar solilário, 40 - - malignos. 193-195 - - indicações, 138
- - pnewmotórax. 44. 45 - - - formadores de cartilagem, 194 - - rotina, 139, 140
- - sinal da silhueta, 37. 39 - - - formadores de osso, 193. 194 - retrógrada. 137, 139
- raios X do, 4, 5 - - - rumores da medula óssea, 194, 195 - - indicações. 137, 138
- - em ortostase. 5 - raros Urografia, 6, 133. 134, 145-1 47
- - cm PA, 4, 5 - - adamantinoma de ossos longos, 193 - excretora (UE), 133
- - em perfil, 4, 5 - - cordoma, 193 - - indicações, 133
- romografia linear do, com nódulo - renais - - rotina, 133, 134
- -em PA, 8 - - benignos. 147 - pelo drippi11g (bolo de contraste). indicações, 134
- -em perfil, 8 - - malignos. 14 7. 148
Tractografia, 27
Trânsito de delgado, 1 14, 1 16, 1 17
- anatomia radio lógica, 117
u V
- preparo. 116 Úlcera(s) Valva ileocecal. 116, 11 7
- técnica de exame, 11 6, 117 - da nona, 82. 83 Varizes esofágicas. 121
Trauma, da coluna vertebral, 164. 165 - - esquema de apresentação da. 83 Vasculopatia arterial, 94. 95
- fratura, com colapso, 164, 165 - do esôfago. 120 Vasos do pescoço. angiorressonância magnética dos. 94
- lesões traumáticas, 164, 165 - duodenal, 124 Veia(s)
- luxação da, 164, 165 - gástrica - angiorressonânc ia magnética das, 94, 95
Tromboembolia pulmonar (TEP), 74-76, 85 - - beni gna, 124 - cava, color Doppler de. 20
- angiotomografia compuiadorizada para estudo - - maligna. 124 - dos membros inferiores, angiorressonância magnérica
da, 85, 86 - péprica, 123, 124 das. 95
- - comentários, 86 Ultra-som (US), 1 Venografia, 55
- - protocolo básico, 86 Ultra-sonografia. 1, 14-22 Ventriculografia. 79, 81
- embolia pulmonar leve a moderada - aparelho de, 15 Vesícula biliar (VB). 99. 100
- - achados radiográficos, 75 - da bexiga, 16 - colelirfase, 100
- embolia pulmonar maciça - da mama, 20, 21 - - e lama biliar. 100
- - achados radiográficos, 74. 75 - da tireóide. 16, 18 - e scleroatrófica, 100
- infartos pulmonares. 75, 76 - da vesícula biliar, 16, 17 - ultra-sonografiada. 16. 17. 99. 100
Tuberculose. 47 - do fígado, 18 - - com cálculo, imagem hiperecóica. 16
- ileocecal, 126 - do pâncreas, 16 - - normodistendida, imagem anecóica, 16
- miliar, 50 - dos rins. 17, 19, 136, 137 Vólvulo (volvo). 103. 104. 113
- renal. 146 - - características à, 137
- vertebral, 67, 161
Tumor(es)
- - com cálculo, imagem hiperecóica, 17
- - com insufic iência crônica, imagem hiperecóica, 19
w
- da medula óssea, 194. 195 - - cortical, imagem hipoecóica. 17
- - mieloma, 195 Westermark. sinal radiológico. 75
- - indicações. 137
Wilms. tumor de, 148
- - sarcoma de Ewing. 194. 195 - - no seio renal, imagem hipoecóica, 17
- de pulmno - - normal, 19
- - cint ilografia, 13
- - em hemitórax opaco. 4 7
- imagem z
- - anecóica, 15. 16
- - mapeamento de metástases de, 13 - - hiperecóica, 15-17 Zenker. divertículo de, 120, 121