ΑΛΛΕΡΓΙΚΗ ΡΙΝΙΤΙΔΑ

ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
 Η αλλεργική ρινίτιδα (ΑΡ) είναι ένα συχνό πρόβλημα
εμφάνισης στην ΠΦΥ που έχει αυξηθεί κατά τα τελευταία
30 χρόνια.

 Οι συμπτωματικοί ασθενείς αναφέρουν σημαντική

έκπτωση της ποιότητας ζωής τους και μείωση της
σχολικής και εργασιακής τους απόδοσης.

 Όμως, ενώ αναγνωρίζεται ότι τα περισσότερα ήπια-μέτρια

συμπτώματα ΑΡ μπορούν να αντιμετωπιστούν με επιτυχία
στην ΠΦΥ, συχνά εντοπίζονται σημαντικά κενά στην
εκπαίδευση των Γενικών Ιατρών σε σχέση με την ΑΡ. 2
 ΑΡ & ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΟΤΗΤΑ
 Η AΡ επηρεάζει > 20% του πληθυσμού

 Περίπου το 50-80% των ασθενών με ΑΡ αναφέρουν ότι η

κατάστασή τους παρεμποδίζει τον ύπνο, προκαλώντας
κόπωση κατά τη διάρκεια της ημέρας, μειωμένη
εγρήγορση, αδυναμία συγκέντρωσης, κατάθλιψη και
ευερεθιστότητα.

 Η AΡ σχετίζεται επίσης με πολλές συνυπάρχουσες

παθήσεις, όπως Άσθμα, Ιγμορίτιδα, μέση Ωτίτιδα,
Λοιμώξεις Ανώτερου Αναπνευστικού, χρόνια από του
3

στόματος αναπνοή.
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗΣ ΑΡ
 Η διαχείριση της AΡ δεν είναι γενικά ειδική για τα
αλλεργιογόνα και βασίζεται κυρίως στη
φαρμακοθεραπεία για τον έλεγχο των συμπτωμάτων.
 Τα περισσότερα ήπια-μέτρια συμπτώματα AΡ μπορούν να
αντιμετωπιστούν με επιτυχία στην ΠΦΥ
 Ωστόσο, το 1/3 των προγραμμάτων ειδίκευσης Γενικής
Ιατρικής (GP) δεν παρέχουν επαρκή εκπαίδευση στη
διαχείριση των αλλεργιών.
 Η αρχική μονοθεραπεία AΡ αποτυγχάνει σε πολλούς από
4
τους ασθενείς.
ΡΙΝΙΤΙΔΑ ΟΡΙΣΜΟΣ

5
Ηωσινόφιλα: 7-8%
στην ΑΡ
6
ΑΛΛΕΡΓΙΚΗ ΡΙΝΙΤΙΣ - ΟΡΙΣΜΟΣ

7
ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΤΗΣ ΑΛΛΕΡΓΙΚΗΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΗΣ

8
ΠΑΡ ΑΓΟΝΤ Ε Σ Ε ΚΛΥΣ ΗΣ Τ ΗΣ ΑΡ

9
ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΗΣ ΑΡ

10
11
ΚΥΡΙΑ & ΔΕΥΤΕΡΕΥΟΝΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΗΣ ΑΡ

12
ΜΗ ΡΙΝΙΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΗΣ ΑΡ

ΡΙΝΙΚΗ ΠΤΥΧΗ

13
αλλεργική πτυχή: είναι μια
εγκάρσια πτύχωση πριν την
κορυφή της μύτης λόγω της συχνής
κίνησης του αλλεργικού να
σκουπίσει και να ξύσει ταυτόχρονα
τη μύτη του (αλλεργικός
χαιρετισμός)
14
Οι αλλεργικοί κύκλοι (allergic shiners) που είναι κύκλοι με
σκοτεινή χροιά γύρω και κυρίως κάτω από τα μάτια λόγω κακής
φλεβικής κυκλοφορίας εξαιτίας της ρινικής συμφόρησης.
Οι πτυχές Dennie-Morgan (εγκάρσια πτύχωση στο δέρμα των
βλεφάρων) λόγω του ήπιου οιδήματος.
16
17
 WHY IT’S IMPORTANT TO GET RHINITIS UNDER CONTROL

 Ο κακός
Poor έλεγχος
control της ρινίτιδας
of Rhinitis προβλέπει
predicts poor ανεπαρκή
control
έλεγχο του άσθματος. Οι ασθενείς με άσθμα και
of Asthma; Asthma patients with significant
σημαντική ρινίτιδα είναι 4 φορές πιο πιθανό να έχουν
Rhinitis are four-times more likely to have
κακώς ελεγχόμενο άσθμα σε σύγκριση με εκείνους
poorly-controlled asthma than those without, with
που δεν έχουν ριτίτιδα, με τον αρνητικό αντίκτυπο
a negative impact on Asthma control equivalent to
στον έλεγχο του άσθματος να είναι αντίστοιχος με
that of Smoking.
αυτόν του καπνίσματος
 Moreover, failure to treat AR appropriately results in
increased Asthma medication use for co-morbid
patients.
• Scadding, G. & Walker, S. Poor asthma control?–then look up the nose. The importance of co-morbid rhinitis in
patients with asthma. Prim. Care Respir. J. 21, 222–228 (2012). 18
• Clatworthy, J., Price, D., Ryan, D., Haughney, J. & Horne, R. The value of self-report assessment of adherence,
rhinitis and smoking in relation to asthma control. Prim. Care Respir. J. 18, 300–305 (2009).
• Price, D. et al. The hidden burden of adult allergic rhinitis: UK healthcare resource utilisation survey. Clin.
Exp. Allergy 5, 39 (2015).
ΑΡ

ΑΣΘΜΑ

19
20
21
22
ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΡΙΝΙΤΙΔΑΣ

23
ΔΙΑΓΝΩΣΗ & ΕΚΤΙΜΗΣΗ
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΑΡ

24
25
 ρινικές πλύσεις με Ν/S

26

Ενηλίκες
 Η AΡ είναι η κυρίαρχη
μορφή της ρινίτιδας
στα παιδιά, αλλά
ρινικές πλύσεις με Ν/S
αντιπροσωπεύει και το
1/3 των περιπτώσεων
ενηλίκων.

27

παιδιά
 ΣΧΟΛΙΑ ΤΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΕΠΙ ΤΩΝ ΟΔΗΓΙΩΝ

 Οι ρινικές πλύσεις με Ν/S είναι μια ασφαλής, φθηνή

θεραπεία, που αποδεικνύεται ότι μειώνει τα συμπτώματα
σε παιδιά και ενήλικες με εποχική ρινίτιδα.
Χρησιμοποιείται συχνότερα στην ηπειρωτική Ευρώπη
από ό,τι στο Ηνωμένο Βασίλειο. Κατά την άποψη της
επιτροπής, έχει περιορισμένο μόνο ρόλο στη
διαχείριση των ΑΡ και υπάρχουν λίγα αντικειμενικά
δεδομένα για την υποστήριξη της χρήσης της.

28
29
30
02/06/2019
31
32
33
34
35
 ΣΧΟΛΙΑ ΤΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΕΠΙ ΤΩΝ ΟΔΗΓΙΩΝ

1. Το θεραπευτικό αποτέλεσμα των ενδορρινικών

αντισταμινικών (ΑΗ) είναι ανώτερο από εκείνο των per
os, με το επιπρόσθετο όφελος της ταχύτερης έναρξης
δράσης τους (δράση εντός 15 λεπτών.

Sol. (Drops) vs tb.

36
 ΣΧΟΛΙΑ ΤΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΕΠΙ ΤΩΝ ΟΔΗΓΙΩΝ

2. Tα ενδορρινικά Κορτικοστεροειδή (INCS) (π.χ. Beclometasone

Dipropionate) συνιστώνται ως θεραπεία 1ης γραμμής για μετρίως-

σοβαρή συμπτωματολογία και επί αποτυχίας της θεραπείας
μόνο με ΑΗ. Για ασθενείς που δεν ανέχονται INCS ή προτιμούν να
μην τα χρησιμοποιούν, μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο
προσθήκης ανταγωνιστή υποδοχέα λευκοτριενίου per os ή ΑΗ.

Οι ασθενείς που είναι ευαισθητοποιημένοι θα πρέπει να

ενημερώνονται για τη συνέχιση της θεραπείας κατά τη διάρκεια
περιόδων έκθεσης σε αλλεργιογόνα. Αυτοί που δεν
ανταποκρίνονται στη θεραπεία (π.χ. συμπτωματικοί μετά από 4
εβδομάδες) θα πρέπει να ενισχύεται η θεραπευτική τους αγωγή.
37
 ΣΧΟΛΙΑ ΤΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΕΠΙ ΤΩΝ ΟΔΗΓΙΩΝ

3. Ο συνδυασμός ενδορινικής υδροχλωρικής αζελαστίνης (AZE) και

προπιονικής φλουτικαζόνης (FP) σε μια συσκευή (Dymista®) είναι μια

νέα δυνατότητα που ενδείκνυται για ενήλικες και εφήβους ≥12y με
μέτρια-σοβαρή εποχική (SAR) ή ολοετής (PAR) ΑΡ, εάν η
μονοθεραπεία με INCS ή ΑΗ δεν θεωρείται επαρκής.

Στην ΠΦΥ, η επιτροπή θεωρεί ότι το INCS / AZE μπορεί να

χρησιμοποιηθεί ως 2ης γραμμής μετά από αποτυχία του τοπικού
INCS και μετά από έλεγχο για τη σωστή χρήση και συμμόρφωση με
τη φαρμακευτική αγωγή. Εάν εντοπιστεί λανθασμένη χρήση ή μη
συμμόρφωση, πριν από τη συνταγογράφηση INCS/AZE συνιστάται η
επανεκπαίδευση που ακολουθείται από επαναλαμβανόμενη
38
δοκιμή τοπικού INCS.
ΣΧΟΛΙΑ ΤΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΕΠΙ ΤΩΝ ΟΔΗΓΙΩΝ

4. Η Επιτροπή δεν συνιστά συνήθη πρόωρη

χρήση από του στόματος κορτικοστεροειδών
(OC), η οποία θα πρέπει να προορίζεται μόνο για
βραχυπρόθεσμη χρήση σε οξέα-σοβαρά
συμπτώματα, σε συνδυασμό με ένα τοπικό INCS
ή AZE / INCS (Dymista®).

Ένα προτεινόμενο σχήμα για τους ενήλικες είναι

0,5 mg/kg ΒΣ που χορηγείται από το στόμα το πρωί
για 5-10 ημέρες 39
 ΣΧΟΛΙΑ ΤΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΕΠΙ ΤΩΝ ΟΔΗΓΙΩΝ

Παραπομπή
Σε περίπτωση αποτυχίας της θεραπείας 2ης γραμμής
[INCS/AZE] στην ΠΦΥ, συνιστάται να ελέγχονται:

 η σωστή χρήση του φαρμάκου,

 η συμμόρφωση και

 η σωστή διάγνωση.

Μετά από αυτά, συνιστάται η παραπομπή στη

Δευτεροβάθμια Περίθαλψη για περαιτέρω έλεγχο &
αντιμετώπιση. 40
41
 ΣΥΖΗΤΗΣΗ - ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΕΙΣ
 Η επίτευξη επαρκούς ελέγχου των συμπτωμάτων είναι ζωτικής
σημασίας για την επιτυχή διαχείριση της AΡ και μπορεί να επιτευχθεί
μέσω του αλγόριθμου κλιμακωτής θεραπείας που περιγράφηκε.

 Η σωστή τεχνική χορήγησης του INCS και η καλή συμμόρφωση με το

θεραπευτικό σχήμα είναι απαραίτητες για την επίτευξη του ελέγχου
των συμπτωμάτων και θα πρέπει να ελέγχονται σε περίπτωση πρόωρης
αποτυχίας της θεραπείας.

 Στην ΠΦΥ, μετά από αποτυχία της θεραπείας στο INCS, η Επιτροπή
δεν συνιστά αύξηση της δόσης του INCS, για την οποία υπάρχουν λίγα
αποδεικτικά στοιχεία λόγω της αναγνωρισμένης επίδρασης ανώτατου
ορίου (ceiling effect).

 Επιπλέον, η αλλαγή του INCS δεν συνιστάται, καθώς όλοι έχουν

42
συγκρίσιμη αποτελεσματικότητα.
 ΣΥΖΗΤΗΣΗ - ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΕΙΣ
 Η επιτροπή συνιστά τη συνταγογράφηση INCS / AZE (Dymista) ως επιλογή
βάσει τεκμηρίωσης, παρά την προσθήκη του AH από το στόμα σε INCS,
καθώς δεν υπάρχει συνεπής απόδειξη για την αποτελεσματικότητα του
προσθέτου.

 Η επιτροπή θεωρεί ότι η προσθήκη της INCS / AZE (Dymista) ως 2ης γραμμής
θεραπεία στην ΠΦΥ, μπορεί να συνεισφέρει και οικονομικά στην
υγειονομική υπηρεσία αποτρέποντας τόσο την επανάληψη επισκέψεων
σε Γενικούς Ιατρούς (£ ​45 ανά επίσκεψη) όσο και σε αποφυγή σε
δαπανηρές παραπομπές σε δευτεροβάθμιες δομές περίθαλψης (σε κατά
προσέγγιση κόστος £ 136 για την παραπομπή ενήλικες και £ 212 για
παιδιατρική παραπομπή).

43
 ΣΥΖΗΤΗΣΗ - ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΕΙΣ
 Η επίτευξη επαρκούς ελέγχου των συμπτωμάτων μέσω
αποτελεσματικής συνταγογραφούμενης φαρμακευτικής αγωγής θα

αποτρέψει τους ασθενείς που καταφεύγουν σε αυτό-

θεραπεία με πρόσθετα μη συνταγογραφούμενα φάρμακα

(OTC), τα οποία μπορεί να οδηγήσουν σε ανεπιθύμητες
ενέργειες σε παρατεταμένη χρήση, π.χ. φάρμακα ρινίτιδας με
επαναλαμβανόμενα τοπικά ρινικά αποσυμφορητικά όπως ως
οξυμεταζολίνη.

 Υπάρχουν ασθενείς που δεν ανέχονται τα διαθέσιμα OTC 1ης γενιάς

από το στόμα (π.χ. χλωρφαινιραμίνη) και η ασφάλεια των των
ατόμων που οδηγούν και λαμβάνουν από μόνοι τους
44
κλιμακούμενες δόσεις 1ης γενιάς per os ΑΗ αποτελεί σημείο
ανησυχίας.
 ΣΥΖΗΤΗΣΗ - ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΕΙΣ
 Επιπλέον, υπάρχει ανάγκη για εναλλακτικές λύσεις για
ανακούφιση των συμπτωμάτων της ΑΡ για σημαντικά
συμβάντα της ζωής, όπως εξετάσεις και γάμους.

 Η επιτροπή έκρινε ότι τα από του στόματος

κορτικοστεροειδών (OC), είναι τοποθετημένα πολύ
νωρίς στον αλγόριθμο του 2008, και θα πρέπει να
συνιστώνται μόνο για βραχυπρόθεσμη χρήση για
να αποκτήσουν τον έλεγχο των οξέων σοβαρών
συμπτωμάτων.
45
 Η προσεχής επικαιροποίηση των κατευθυντήριων
γραμμών αναμένεται με ενδιαφέρον.
46