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Nutrição na

Saúde da Mulher

Ms. Bruna Pontin


Nutricionista Clínica
MÓDULO I
NUTRIÇÃO NA GESTAÇÃO
Gestação
Condição fisiológica complexa,
dinâmica e anabólica, que envolve a
integração de vários sistemas e
órgãos reguladores

Dentro de várias semanas da concepção, um novo órgão endócrino -


placenta - é formado, pelo qual são secretados H que afetam o metabolismo
de todos os nutrientes

Ajustes no metabolismo de nutrientes (↑absorção/↓excreção), além das


mudanças na anatomia e fisiologia da mulher, são necessários para
assegurar crescimento e desenvolvimento fetal, ao mesmo tempo que
mantêm a homeostase e prepara para a lactação
Gestação
=
Estado Anabólico
Crescimento intenso!

Peso médio do
IG Crescimento Velocidade
feto

1º tri (12sem) Hiperplasia Lenta 300g

2º tri Hiperplasia +
Acelerada 1000g
(13-27sem) hipertrofia

3º tri (>28sem) Hipertrofia Máxima 3000g


Gestação:
Período de Contínuos Ajustes Fisiológicos

- Insulina: resposta de insulina normal à glicose no início; no entanto,


com o avançar da gestação, mais insulina é necessária para
transportar a mesma quantidade de glicose

- Gestação é estado hiperinsulinêmico = menos sensibilidade à insulina


devido H antagonistas da insulina (progesterona, cortisol, prolactina e
H lactogênio placentário)

- Glicemia de jejum tende a ser mais baixa; pós-prandial tende a ser mais
elevada

- O aumento de glicose necessária para o feto sobrecarrega o sistema de


tal modo que a insulina fica menos eficiente no final da gestação
Clin Obst Gynecol 2007; 50 (4): 938–948.
Gestação:
Período de Contínuos Ajustes Fisiológicos
Embora as demandas fetais por nutrientes sejam maiores na última
metade da gestação, quando mais de 90% do crescimento acontece, ajustes
no metabolismo dos nutrientes já são aparentes nas primeiras semanas de
gestação:

- Alterações hormonais interferem no paladar e olfato


- Após 10ª sem: ↑20% TG (e 3x a termo!)
- ↑outros lipídios, mas a magnitude é menor
- ↓8-10% da albumina sérica
- ↑volemia: 50% (pico entre 28ª a 32ª sem; diluição fisiológica da Hg e Ht;
VCM e HCM permanecem inalterados em gestantes não anêmicas). Como a
expansão do volume plasmático é maior do que a expansão da massa de
eritrócitos, as concentrações de Hg caem, mas os eritrócitos permanecem
normocíticos e normocrômicos → “anemia fisiológica”
Clin Obst Gynecol 2007; 50 (4): 938–948.
Gestação:
Período de Contínuos Ajustes Fisiológicos

- Rápido crescimento fetal na última metade da gestação; o custo


metabólico da síntese de tecidos fetais é grande!

- ↑15-20% da TMB no final da gestação devido ao ↑ peso,


↑demanda de O2 e ↑produção hormonal

- Estoque de gordura materna: 10ª- 20ª semana (antes das


demandas energéticas fetais atingirem o pico!) → 3,3 Kg de gordura =
30.000 calorias de reserva + 0,5Kg depositada no feto
Clin Obst Gynecol 2007; 50 (4): 938–948.
Ajustes no Metabolismo dos HC
Mudanças no metabolismo dos HC e LIP ocorrem para assegurar
suprimento contínuo de nutrientes para o crescimento fetal

✓ Glicose: principal fonte de energia para o feto


✓ Glicemia e insulina praticamente iguais no início da gestação
aos valores de mulheres não grávidas
✓ Níveis basais de glicose ↓no 3º tri,↑produção hepática de
glicose e ↑ insulina, mas há resistência à ação deste H
(resistência insulínica, o que permite desviar os nutrientes
ingeridos para o feto)
Clin Obst Gynecol 2007; 50 (4): 938–948.
Ajustes no Metabolismo dos HC

✓ Produção endógena de glicose ↑ 15-30% para suprir as


necessidades aumentadas da placenta e do feto
✓ Níveis pós-prandiais de glicose ↑ e o pico de glicemia é
prolongado
✓ Gliconeogênese ↑ao final da gestação
✓ Ao final da gestação, o aumento dos níveis de cortisol,
prolactina, HCS... exercem efeito lipolítico: promove a utilização
de combustíveis alternativos pelos tecidos periféricos
Clin Obst Gynecol 2007; 50 (4): 938–948.
Ajustes no Metabolismo dos Lipídios

✓ HiperTG na gestação: provavelmente devido aos níveis de estrógeno, resistência


insulínica e lipólise aumentada (esta última com o objetivo de preser var glicose
para o consumo fetal)
✓ Colesterol é usado pela placenta para síntese de H; AG são utilizados para
oxidação placentária e formação de membranas
✓ HDL-c ↑ a partir da 12ª semana
✓ CT e LDL-c ↓ inicialmente mas ↑no 2º e 3º tri
✓ VLDL e TG ↑(clearence de VLDL está diminuído em função da ↓ da atividade da
LPL no tecido adiposo e fígado e ↑ na placenta)
✓ Atividade da LPL ↑ no jejum, o que aumenta a produção de AG e corpos
cetônicos para o feto quando o suprimento de glicose é baixo
Clin Obst Gynecol 2007; 50 (4): 938–948.
Ajustes no Metabolismo dos Lipídios
✓ Alterações no metabolismo dos lipídios promovem acúmulo dos estoques
maternos no início da gestação; níveis ↑ de estrógeno, progesterona,
insulina e ↑atividade da LPL favorece deposição de lipídios e ↓lipólise
✓ No final da gestação, a somatomamotrofina coriônica humana (HCS)
promove lipólise e mobilização dos estoques de gordura e há mudança de um
estado anabólico para catabólico, o que promove o uso de lipídios como fonte
energética materna enquanto preser va glicose e AA para o feto
✓ Oxidação de gorduras pela gestante é muito rápida em curtos períodos de
jejum, e assim há formação de corpos cetônicos
✓ ↑ lipólise (permite que a gestante utilize os estoques de lipídios para
suprir suas necessidades energéticas) e cetogênese (encaminha AA e CC para
o feto)
Clin Obst Gynecol 2007; 50 (4): 938–948.
FROM THE ACADEMY
Position Paper

Position of the Academy of Nutrition and Dietetics:


Nutrition and Lifestyle for a Healthy Pregnancy Outcome

ABSTRACT
J Acad Nutr Diet. 2014;114:1099-1103.
POSITION STATEMENT
It is the position of the Academy of Nutrition and Dietetics that women of childbearing It is the position of the Academy of Nutrition
age should adopt a lifestyle optimizing health and reducing risk of birth defects, sub- and Dietetics that women of childbearing
age should adopt a lifestyle optimizing
optimal fetal development, and chronic health problems in both mother and child. health and reducing risk of birth defects,
Components leading to a healthy pregnancy outcome include healthy prepregnancy suboptimal fetal development, and chronic
weight, appropriate weight gain and physical activity during pregnancy, consumption of health problems in both mother and child.
a wide variety of foods, appropriate vitamin and mineral supplementation, avoidance of Components leading to healthy pregnancy
outcome include healthy prepregnancy
alcohol and other harmful substances, and safe food handling. Pregnancy is a critical weight, appropriate weight gain and physical
period during which maternal nutrition and lifestyle choices are major influences on activity during pregnancy, consumption of a
mother and child health. Inadequate levels of key nutrients during crucial periods of wide variety of foods, appropriate vitamin
fetal development may lead to reprogramming within fetal tissues, predisposing the and mineral supplementation, avoidance of
alcohol and other harmful substances, and
infant to chronic conditions in later life. Improving the well-being of mothers, infants, safe food handling.
and children is key to the health of the next generation. This position paper and the
accompanying practice paper (www.eatright.org/members/practicepapers) on the same
topic provide registered dietitian nutritionists and dietetic technicians, registered; other
Ganho de Peso
-  IMC pré-gestacional é preditor independente de
desfechos adversos durante a gestação
-  Consumo excessivo e excesso de peso estão
relacionados a riscos a curto e longo prazo,
incluindo obesidade, pré-eclâmpsia, DM2,
dislipidemia e DCV
-  Excesso calórico não garante status nutricional
adequado, crítico para os desfechos em saúde
durante a gestação
-  Ajustes metabólicos gestantes obesas x eutróficas*
-  Seguir recomendações da IOM 2009
* J Am Diet Assoc. 2009;109:918-927.
The new guidelines differ from those issued in 1990 in two ways. First,
they are based on the World Health Organization (WHO) cutoff points
for the BMI categories instead of the previous ones, which were based on

New Recommendations
TABLE for Total and Rate
S-1 New Recommendations of Weight
for Total and Gain
RateDuring Pregnancy,
of Weight Gain
by Prepregnancy
During Pregnancy, by Prepregnancy BMI BMI
Total Weight Rates of Weight Gain*
Gain 2nd and 3rd Trimester
Range Range Mean (range) Mean (range)
Prepregnancy BMI in kg in lbs in kg/week in lbs/week
Underweight ( 18.5 kg/m2) 12.5-18 28-40 0.51 (0.44-0.58) 1 (1-1.3)
Normal weight (18.5-24.9 kg/m2) 11.5-16 25-35 0.42 (0.35-0.50) 1 (0.8-1)
Overweight (25.0-29.9 kg/m2) 7-11.5 15-25 0.28 (0.23-0.33) 0.6 (0.5-0.7)
Obese (r 30.0 kg/m2) 5-9 11-20 0.22 (0.17-0.27) 0.5 (0.4-0.6)
* Calculations assume a 0.5-2 kg (1.1-4.4 lbs) weight gain in the first trimester (based on
Siega-Riz et al., 1994; Abrams et al., 1995; Carmichael et al., 1997).

IOM/NRC 2009. Weight Gain During Pregnancy:


Reexamining the Guidelines.

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Escolhas Saudáveis Relacionadas ao
Estilo de Vida durante a Gestação
-  Padrões alimentares pré-gestacionais (MedDiet,
DASH Diet) estão associados a 24-46% menor
risco de DMG
-  Atividade física durante a gestação beneficia a
saúde global da mulher e reduz risco de
hiperglicemia, de ganho de peso excessivo e de
retenção de peso 2 meses após o parto
-  Suplementação/ingestão de micronutrientes
específicos
MedDiet
DASH Diet

N  Engl  J  Med  1997;336:1117-­‐24.  


Metabolismo dos Micronutrientes
✓ Ferro
- Deficiência nutricional mais prevalente no mundo; 60% das gestantes no mundo
apresentam anemia; mulheres em período reprodutivo estão entre os grupos
vulneráveis
- Gestação: ↑eritropoiese, formação de tecidos fetais, desenvolvimento da placenta e

cordão umbilical, perdas sanguíneas por ocasião do parto e puerpério, ↑ demanda

materna; amenorreia e ↑ absorção compensam déficit

- Adaptações do organismo durante a gestação para atender as necessidades


extremamente elevadas: 27mg/dia (18mg em não gestantes)
- Forma heme é absorvida em 40%; forma não heme é menor e fortemente influenciada
por componentes da alimentação
- Suplementação medicamentosa: geralmente recomendada para 2ºe 3º tri
- Anemia gestacional: risco de prematuridade, BPN, mortalidade neonatal
Metabolismo dos Micronutrientes
✓ Ácido Fólico:
- Necessidades aumentadas durante período de crescimento rápido
- Suplementação recomendada da concepção até o final do 1º tri como
profilaxia para DTN
- Recomendações: 400 (não gestantes) x 600!g/dia (gestantes)

✓ Cálcio:
- 25-30g de Ca são transferidos para o esqueleto fetal até o final da
gestação
- Devido adaptação fisiológica dos mecanismos homeostáticos do Ca,
recomendação é a mesma para gestantes e não gestantes (1000mg/d)
Metabolismo dos Micronutrientes
✓ Vitamina A:
- Importância especial em períodos de rápida diferenciação celular (formação
fetal)
- Deficiência relacionada à ruptura prematura de membranas, eclâmpsia,
xeroftalmia e anemia por deficiência de vitamina A
- Recomendação: 700 (não gestantes) x 770!g/dia (gestantes)

✓ Zinco:
- Relacionado com crescimento e desenvolvimento embrionário e fetal,
assegurando evolução cerebral do feto; demandas maiores pela embriogênese e
crescimento normal; essencial para síntese de DNA e RNA e consequentemente
síntese e desenvolvimento celular
- Deficiência associada a RCIU, malformação congênita, abortos espontâneos, pré-
eclâmpsia, prematuridade...
- Recomendação: 8 (não gestantes) x 11 mg/dia (gestantes)
Atenção para a Colina!
-  Nutriente essencial durante a gestação devido alta
taxa de transporte da mãe para o feto
-  Deficiência materna de colina interfere com
desenvolvimento cerebral fetal
-  Muitas mulheres não atingem a recomendação de
450mg/dia (AI)
-  Nutriente inexistente na maioria dos suplementos
vitamínicos; assim, o consumo alimentar deve ser
incentivado para atingir as necessidades (gema de
ovo, fígado, germe de trigo, feijão, amendoim, aveia,
trigo integral)
Outras Considerações Dietéticas
-  Consumo de peixe e frutos do mar à ômega 3
associado a crescimento e desenvolvimento visual e
cognitivo: ~ 230g/semana (2 porções). Atenção à
exposição ao mercúrio (>1mcg/g associado a maior
risco de déficit de atenção e hiperatividade)
-  Álcool: não há nível de ingestão considerado seguro
-  Cafeína: recomendação do American College of
Obstetricians and Gynecologists para limitar consumo
em 200mg/dia (~350ml café), embora não haja
evidências de risco de má-formação congênita, retardo
de crescimento e parto prematuro
Outras Considerações Dietéticas

-  Hidratação: acúmulo de 6-9l água durante a


gestação; assim, a hidratação é de fundamental
importância para a gestação saudável. AI = 3l/dia,
sendo ~ 2,3l como bebidas em geral
-  Bebidas energéticas: evitar, já que muitas
substâncias não foram estudadas em termos de
sugurança durante a gestação
-  Bebidas adoçadas: evitar, já que aumentam
consumo de calorias sem adicionar valor nutricional
Intervenções que Previnem Desordens
Metabólicas em Gestantes Obesas
-  Redução de HC simples
-  Aumento de fibras
-  Redução de AGS e aumento de AGPI
-  Adequação da ingestão de Ca
-  Ingestão de ômega-3?
-  Restrição de Na?
-  Atividade física

J Am Diet Assoc. 2009;109:918-927.


Concluindo
-  Gestação: requerimentos nutricionais
adicionais
-  Período pré-natal: período crítico de fatores
que afetam a saúde materna e fetal
-  Objetivo da nutrição no pré-natal: possibilitar
desenvolvimento uterino ótimo e saúde
materna
-  Orientação para evitar consumo excessivo e
prevenir desnutrição fetal