Estudio de Caso Psicopatología de Adultez y Vejez

Corte II (Evaluación DSM-IV / DSM-V)

Prof. Eilyn Meléndez

Evaluación: / 20

Fecha de la Evaluación: 26/04/2019 N° de Caso: 1

Sección: THA 0864 ED01D0V Período: 2019-1

Nombre de los Integrantes:

1.- _YUSMARY HERNANDEZ HPS 143-00620V

2.- ANA KARINA MORA HPS 133002229V

Observación: _____________________________________________________________

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Ejercicio Práctico

Hoja de Registro de Datos

Apellidos y nombres del Paciente: __Ricardo_______________________________

Edad: _ 34 años______ Etapa de Vida: Adultez ______________________
Estado Civil: _Soltero _
Grado de Instrucción: Universidad_ Ocupación: Profesor______________________
Motivo de Consulta: Sentimiento de depresión y desdicha
Detonante: Ruptura de relación amorosa___________________________________
Verbatum: _”Perdida de la ilusión por vivir”___________________________________

Lista de Problemas

Casi nada le interesaba y había perdido la ilusión por vivir. También ha dejado de interesarle su
trabajo; antes lo adoraba. Durante la entrevista se apreciaba también su tristeza. Se reflejaba
sobre todo en sus ojos; aunque siempre terminaba desviando la mirada. Tenía algo de ojeras.
Dijo que a veces lloraba, sobre todo cuando experimenta la sensación de haberla perdido;
también en ocasiones viendo alguna película en la televisión. Dice que muchas veces le hubiera
gustado haber podido llorar más para desahogarse y aliviar su dolor. Su tono de voz era bajo,
casi aplanado. También dijo que ahora dormía mucho.

A veces ha pasado días enteros durmiendo (“era una forma de escapar de todo esto”). “Lo peor
de todo –decía– es que si pienso en ella me siento muy mal, pero no puedo soportar dejar de
hacerlo” .Ricardo indicó que el primer mes tras la ruptura le resultó insoportable. Tenía fuertes
palpitaciones y vómitos, y no podía dormir (solía despertarse continuamente con sobresalto y
fuertes palpitaciones). Enfatiza que se ha sentido “tan solo”... y que ahora las cosas le parecen
“tan irreales”... incluso a veces dice tener la sensación de que todo lo que le está pasando no
puede ser cierto. Ha querido escapar…, huir, pero no tenía fuerzas. No tenía fuerzas ni para pedir
ayuda. Se había quedado sin energía (antes era una persona con mucho tesón y entusiasta).
Ricardo no tenía antecedentes de depresión grave entre sus familiares cercanos. Tampoco había
tenido nunca una depresión importante más allá de los altibajos que ocurren habitualmente.
Durante el año anterior a la ruptura había sufrido algunos sucesos vitales importantes, como la
enfermedad grave de un familiar, un accidente de tráfico, y la muerte de un amigo. Se constató
que Ricardo presentaba, desde hacía más de un año, estado de ánimo deprimido grave (durante
la mayor parte del día), insomnio e hipersomnia, fatiga y pérdida de energía, sentimientos de
culpa e inutilidad, disminución del rendimiento y la capacidad de concentración, pensamientos
reiterativos de muerte e ideas de suicidio, así como también cierta pérdida de interés por algunas
cosas, y fuertes sentimientos de desesperanza y soledad. Se constató, así mismo, que aparte de
la ruptura afectiva el paciente había experimentado en el año anterior a esta otros sucesos vitales
importantes (un accidente de tráfico, la muerte de un amigo cercano, y un familiar enfermo).

Formato DSM-IV

Eje I: Trastornos del estado de ánimo, trastornos de depresión mayor, trastornos de ansiedad,
trastornos del sueño, otros problemas que pueden ser de atención clínica

Código diagnóstico Nombre DSM-IV

Eje II: Trastorno de personalidad por dependencia

Código Diagnostico Nombre DSM –IV

Eje III: Ninguno

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales.

Problemas relativos al grupo primario: Problemas de salud en la familia.

Problemas relativos al ambiente social: Fallecimiento de un amigo.

Problemas relativos a la enseñanza: Ninguno.

Problemas laborales: Ninguno.

Problemas de vivienda: Ninguno.

Problemas económicos: Ninguno.

Problemas relativos al acceso a los servicios médicos: Ninguno.

Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o el crimen: Ninguno.

Otros problemas psicosociales y ambientales: Ninguno.

Eje V: Escala de Evaluación de la Actividad Global: Puntuación: 60

Formato DSM-V

296.23 Trastorno depresivo mayor. Grave 296.33 (F33.2)

309.21 (F93.0). Trastorno de ansiedad por separación

780.52 (G47.00). Trastorno de insomnio no especificado (222)

301.6 (F60.7). Trastorno de la personalidad dependiente (367)

Justificación de la evaluación

Eje I: Se evidencia trastornos de estado de ánimo debido a la tristeza frecuente, trastornos de

depresión mayor por la pérdida de la ilusión de vivir y antecedentes de dicho trastorno. Trastorno
de ansiedad y del sueño, causados por la ruptura amorosa.

Eje II: Trastorno de personalidad por dependencia a causa del apego a su pareja

Eje III: No presenta enfermedades médicas

Eje IV: En el grupo primario destaca la enfermedad grave de un familiar. En cuanto al ambiente
social el fallecimiento de un amigo. No se evidencian más factores en los aspectos siguientes.

Eje V: Obtuvo una puntuación de 60 ya que presenta síntomas moderados.

 Estudio de Caso Psicopatología de Adultez y Vejez

Corte II (Evaluación DSM-IV / DSM-V)

Prof. Eilyn Meléndez

Evaluación: / 20

Fecha de la Evaluación: 26/04/2019 N° de Caso: 3

Sección: THA 0864 ED01D0V Período: 2019-1

Nombre de los Integrantes:

1.- _YUSMARY HERNANDEZ HPS 143-00620V

2.- ANA KARINA MORA HPS 133002229V

Observación: _____________________________________________________________

________________________________________________________________________

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Ejercicio Práctico

Hoja de Registro de Datos

Apellidos y nombres del Paciente: _López Adrián__________________________ _

Edad: _ 32 años______ Etapa de Vida: Adultez ______________________
Estado Civil: _Soltero _
Grado de Instrucción: Se desconoce _ Ocupación: Se desconoce________ _______
Motivo de Consulta: Conducta desorganizada siendo esta peor las últimas 4 semanas.
Detonante: Alteración emocional y alucinaciones auditivas persistentes__________
Verbatum: _”Soy el salvador, Soy Jesucristo”________________________________

Lista de Problemas

Paciente de 32 años de edad ingresa al área de urgencias del hospital tras haber presentado
alteraciones emocionales causadas por discusión de temas religiosos y conductas
desorganizadas con empeoramiento en las últimas 4 semanas. Antecedentes de asistencia
ambulatoria a una clínica de salud mental por 7 meses en los cuales los motivos de ingreso han
sido por episodios similares al actual que requieren ingresos de un par de meses cada uno,
depresión y pensamiento de suicidio. También se registra un antecedente de alteración emocional
hace 5 años muy similar a los últimos episodios se desconoce si existió un ingreso por dicha
causa. Siempre parece estar respondiendo a voces que solo él oye y reconoce haberlas
escuchado hace 5 años. Se encuentra un registro de utilizar palabras que no tienen traducción al
idioma que pertenece el paciente. Se evidencia creencias de supersticiones y premoniciones
como también creencias constantes de que otras personas hablan de él y traman cosas en su
contra. No se siente cómodo al compartir con otras personas lo que le produce ansiedad y
tensión muscular. Presenta incapacidad para relacionarse socialmente de manera sana lo que lo
conllevo a perder algunos trabajos que tuvo actualmente no cuenta con amigos cercanos, trabajo
y actividades donde pueda relacionarse, distraerse y participar. Aislamiento social lo cual le ha
causado depresión dos veces causa por la que fue recluido en dos oportunidades. Se evidencia
desaseo personal desde la adolescencia hasta la actualidad como también existen registros de
padecimiento de migraña e infección del oído derecho. El paciente presenta significativamente
síntomas de ideas delirantes, alucinaciones auditivas, pensamiento y comportamiento
gravemente desorganizado y aplanamiento afectivo.

Formato DSM-IV

Eje I: Esquizofrenia y otros trastornos psicoticos, trastorno delirante tipo mixto

Código diagnóstico Nombre DSM-IV

Eje II: Trastorno de esquizotipico de la personalidad

Código Diagnostico Nombre DSM –IV

Eje III: Enfermedades del oído (H60-H95) (CIE-10)

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales.

Problemas relativos al grupo primario: Ninguno.

Problemas relativos al ambiente social: Apoyo social inadecuado.

Problemas relativos a la enseñanza: Ninguno.

Problemas laborales: Desempleo, dificultad para relacionarse sanamente en los empleos que
tuvo, causando la perdida de los mismos

Problemas de vivienda: Conflicto con los vecinos.

Problemas económicos: Dependencia económica

Problemas relativos al acceso a los servicios médicos: Ninguno.

Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o el crimen: Ninguno.

Otros problemas psicosociales y ambientales: Ninguno.

Eje V: Escala de Evaluación de la Actividad Global: Puntuación: de 21 a 30

Formato DSM-V

295.90 (F20.9) Esquizofrenia actualmente en episodio agudo (Grave)

F20.0x Tipo paranoide [295.30] (Grave)

301.22 (F21) Trastorno esquizotípico de la personalidad.

297.1 (F22) Trastorno delirante tipo mixto actualmente en episodio agudo

Justificación de la evaluación

Eje I: Se evidencia trastornos de delirio tipo mixto caracterizado por la presencia de creencias
falsas de tipo persecutoria y de grandeza con duración de un mes siendo estas persistentes
durante el episodio

Eje II: Trastorno esquizotípico de la personalidad evidenciándose los siguientes síntomas,

incapacidad para sostener relaciones interpersonales, posee creencias religiosas y gestos
inusuales muy peculiares y excéntricas, su vestimenta suele ser desaliña y extravagante, cree
tener poderes especiales y repite frases como ”Soy el salvador, Soy Jesucristo” además de
supersticiones, sufre de ansiedad social, habla de manera peculiar con palabras que no tienen
significado en su idioma, recurrentemente tiene pensamiento de que otras personas traman cosas
en su contra y que precisamente en programas de televisión se refieren a él, suele mostrarse
apático en las relaciones sociales e incluso suele evitarlas.

Eje III: Se registran antecedentes de migraña e infecciones en el oído derecho.

Eje IV: Insuficiencia de apoyo social, incapacidad para establecer relaciones interpersonales
sanas, desempleo, dependencia económica y conflicto con los vecinos a causa de su conducta
desorganizada

Eje V: Según la escala (EEAG) el paciente obtuvo una puntuación entre los rangos de 21 a 30
debido a que la conducta esta considerablemente influida por ideas delirantes y alucinaciones,
alteración grave de la comunicación y juicio debido a que actúa de una manera claramente
inapropiada además de poseer incapacidad para funcionar en casi todas las áreas de la vida
cotidiana.