Aspectos fisiológicos da próstata

1. Descreva os aspectos de normalidade da próstata, suas divisões e aspecto citológico.

A próstata normal envolve o colo vesical e a uretra, estando ainda em contato com o reto.
Pode ser dividida anatomicamente em cinco lobos (laterais, anterior, posterior e médio), sendo
que a divisão entre os lobos é imprecisa no adulto.
Pode-se ainda dividir a próstata em grupos glandulares interno e externo, sendo o grupo
interno composto de glândulas mucosas e submucosas, enquanto o externo é composto das
glândulas prostáticas propriamente ditas.
Topograficamente a próstata pode ser dividida ainda em três zonas, de transição (que
envolve a uretra proximal), central (acompanha os ductos ejaculatórios), e periférica (envolve a
uretra distal).
Citologicamente, as glândulas prostáticas são constituídas de ácinos e ductos coletores
revestidos por células cúbicas ou cilíndricas altas com presença de células basais. O estroma
prostático tem importante função proliferativa (produz fatores de crescimento como o IGF), sendo
composto por tecido fibroso e muscular liso.

2. Descreva brevemente a ação do eixo hipotálamo-hipófise-gonada sobre a próstata.

O LH estimula as células de Leydig do testículo a produzir testosterona, que por sua vez será
convertida em di-hidrotestosterona (DHT) pela ação da enzima 5α-redutase no estroma prostático.
A DHT, por sua vez, atua na proliferação e funcionalidade do epitélio glandular prostático.

LHrH
↓
LH
↓
Testosterona
↓ (5α-redutase)
DHT

3. Quais marcadores bioquímicos são usados no diagnostico/monitoramento do câncer

prostático?

Os principais marcadores bioquímicos usados no diagnostico do câncer prostático são o

antígeno específico da próstata (PSA) e a fosfatase ácida prostática de menor importância).
 Hiperplasia benigna da próstata

1. No que consiste a hiperplasia benigna da próstata (HPB)? Descreva sua etiopatogênese

salientando a ação da di-hidrotestosterona no processo.

Consiste no crescimento nodular do órgão por proliferação não neoplásica do estroma e

glândulas prostáticas, sendo mais comum na 7ª e 8ª década de vida.
O mesênquima embrionário urogenital tem a propriedade de induzir proliferação glandular,
logo, a produção, no estroma periuretral, de fatores de crescimento, induzem a proliferação
intranodular de ductos e ácinos adjacentes (nódulos estromatoglandulares), num processo
denominado “novo despertar das propriedades embrionárias”.
Acredita-se que os andrógenos prostáticos, em especial o DHT, induzam não só a
proliferação de células do epitélio glandular prostático, como também na inibição da morte celular
e manutenção de células senescentes no tecido, o que também contribui para a hiperplasia
tecidual.

2. Descreva os aspectos morfológicos macroscópicos da HPB, quais lobos são mais

afetados? Descreva o aspecto microscópico da lesão, como surgem os infiltrados
inflamatórios constantes da lesão? Como áreas de infarto podem surgir no interior da
próstata?

Macroscopicamente o aspecto da lesão varia de acordo com os lobos acometidos e a

composição dos nodos, a superfície de corte mostra uma série de nodos cujo aspecto e
consistência pode ser duro e fasciculado (quando o nodo deriva do estroma), ou esponjoso
(quando predomina o componente glandular). Na maioria das vezes estão acometidos os lobos
laterais e médio.
O crescimento dos nódulos originados no grupo glandular interno comprime as glândulas
externas, que passam a formar a cápsula cirúrgica, além disso, o crescimento dos lobos laterais
comprime a uretra, que ganha aspecto de fenda.
Microscopicamente, persiste o aspecto de nodularidade da lesão, sendo que, uma vez mais,
a composição dos nodos é variável de acordo com sua origem histológica, podendo ser
fibromusculares ou fribroepiteliais com predominância glandular. Os agregados glandulares variam
de tamanho, mas são ainda revestidos por duas camadas celulares (epitélio colunar interno e
cuboide achatado externo).
A presença de infiltrado inflamatório asséptico é constante, e é provavelmente derivada do
extravasamento de secreção prostática no estroma. Áreas de infarto são comuns e surgem por
isquemia do tecido em hiperplasias muito volumosas.

3. Descreva os achados clínicos usuais da HPB. O que é prostatismo?

Os nódulos prostáticos podem comprimir a uretra, que se deforma. A compressão funciona

como valva e consequentemente há retensão de volume urinário que se manifesta como os sinais
e sintomas do prostatismo, que são: polaciúria, noctúria, urgência miccional, jato urinário fraco ou
intermitente, esvaziamento incompleto, micção em dois tempos e hesitação.

4. Descreva a fase compensada e descompensada decorrentes da evolução da HPB. Como

surgem as infecções do trato urinário que são secundárias à HPB?

Na fase compensada há hipertrofia das paredes vesicais, que adotam aspecto trabeculado.
Em locais de menor resistência, a mucosa pode ainda adquirir pseudodivertículos que acumulam
resíduo urinário e serão fonte de recorrentes infecções do trato urinário. Além disso, o estiramento
da uretra prostática causa erosão da mucosa local, o que, novamente, favorece infecções.
Na fase descompensada a bexiga dilata-se, podendo atingir grande volume. Surge refluxo
vesicoureteral que evolui para hidroureter e finalmente hidronefrose bilateral. Pielonefrite e
insuficiência renal crônica são causas de morte plausíveis nessa fase da doença.

5. Disserte sobre as formas de tratamento da HPB, tanto os cirúrgicos como os clínicos.

Cirurgicamente, as vias de tratamento do HPB são a prostectomia (nodulectomia) e a

ressecção transuretral da próstata (RTU), sendo a RTU o tratamento de escolha. A prostectomia só
é recomendada para lesões muito volumosas.
Clinicamente a HPB é tratada por terapia combinada composta de inibidores da 5α-
redutase, que impedem a formação do DHT e consequentemente sua ação proliferativa sobre o
epitélio glandular prostático (sem prejuízos associados a ação da testosterona), e α 1-bloqueadores,
que diminuem a contratilidade da musculatura lisa prostática, aliviando os sintomas de obstrução
urinária.
 Adenocarcinoma prostático

1. O que é o adenocarcinoma prostático, de que células ele é constituído? Diferencie o

adenocarcinoma clínico, latente e oculto.

O adenocarcinoma prostático é um carcinoma maligno constituído de proliferação de

células epiteliais dos ácinos e ductos coletores prostáticos (epitélio glandular prostático). Pode ser
classificado em:
• Adenocarcinoma clínico – quando já manifesta sintomas clínicos relativos a compressão da
uretra;
• Adenocarcinoma latente – carcinoma histológico, que não necessariamente evolui para
estágio clínico (ou evolui mais lentamente); assintomático e caracterizado por pequeno
tamanho;
• Adenocarcinoma oculto – carcinoma clínico cujas manifestações decorrem de suas
metástases, e não do carcinoma propriamente dito.

2. Quais são os fatores etiológicos que predispõem o desenvolvimento do adenocarcinoma?

São fatores etiológicos de relevância para o desenvolvimento do adenocarcinoma

prostático: a idade (mais prevalente na 7ª a 8ª década de vida), raça (mais comum em brancos e
negros), fatores genéticos (em indivíduos abaixo dos 55 anos), e hormônios (andrógenos e LH).

3. Descreva resumidamente como se dá a suposta a sucessão de alterações que vão do

surgimento das lesões pré-cancerosas (NIP) ao adenocarcinoma clínico. Qual a
importância do achado de células basais em uma lesão pré-cancerosa?

A primeira etapa da carcinogênese prostática corresponderia a lesão pré-cancerosa, ou

neoplasia intraepitelial prostática (NIP), que teoricamente evoluiria para carcinoma histológico e
posteriormente para carcinoma clínico.
A presença de células basais exclui o diagnóstico de adenocarcinoma.

4. Quais são os aspectos macroscópicos e microscópicos da lesão? O que é e como surge o

arranjo cribriforme e qual a importância de seu achado?

Macroscopicamente, a lesão pode se apresentar endurecida, de aspecto cirroso (estroma

fibroso), ou não endurecida, de aspecto medular (proliferação glandular). A lesão
progressivamente substitui o tecido da próstata normal, que se torna homogêneo, esbranquiçado
ou amarelado (lipídeos intracelulares).
Microscopicamente, a lesão é constituída de pequenos ácinos que infiltram difusamente o
estroma, com núcleos vesiculosos e nucléolos evidentes. O arranjo cribriforme é frequente no
tecido neoplásico, e quando encontrado em metástases de homens idosos levanta suspeita de
carcinoma de origem prostática.

5. Por quê os achados clínicos do adenocarcinoma prostático são mais tardios, ou mesmo
faltosos, quando comparados aos achados de HPB?

Dada a localização usual dessa lesão, no lobo prostático posterior (glândulas externas), a
manifestação clínica de sintomas locais é tardia quando comparado aos achados de HPB, cuja lesão
é mais comum nos lobos laterais e médio, mais íntimos da uretra prostática.

6. Quais são os achados clínicos do adenocarcinoma e qual a relação dessa lesão com o
achado de lesões osteoblásticas nos ossos do quadril e vértebras lombares?

Ainda que tardios, podem ocorrer sintomas clínicos locais relacionados ao adenocarcinoma
prostático, como disúria, polaciúria, hematúria e dificuldade para iniciar ou terminar o jato
urinário.
É comum ao adenocarcinoma prostático oculto as metástases osteoblásticas dos ossos da
pelve e vértebras lombares, associadas a queixas de dor.

7. Discorra brevemente sobre os possíveis alvos de disseminação metastática do

adenocarcinoma prostático:

O adenocarcinoma prostático pode evoluir com metástases para a uretra, colo vesical e
trígono vesical, e vesículas seminais, sendo que a infiltração das vesículas aumenta a probabilidade
de metástases linfonodais.
Além das metástases locais, pode ocorrer metástase hematogênica e, de maior
importância, ósseas (cerca de 70% dos casos), que atingem os ossos da pelve, vértebras lombares
e costelas.

8. Quais exames são de utilidade para o diagnóstico da lesão? Descreva de maneira sucinta
os graus de estadiamento histológico e clínico da lesão.

Os exames de valor diagnóstico para o adenocarcinoma prostático são o de toque retal

(revela nódulos palpáveis), ultrassonografia transrretal (revela nódulo hipoecoico na zona
periférica), e a dosagem de PSA (pode alcançar níveis até dez vezes maiores que 0,3 ng/mL/g).
O sistema de estadiamento mais comum para a lesão é o de Gleason, baseado no grau de
diferenciação glandular e padrão de crescimento em relação ao estroma, sendo:
• Grau 1 e 2: neoplasia apresenta apenas desarranjo arquitetural;
• Grau 3: presença de infiltração do estroma;
• Grau 4: fusão de ácinos;
 • Grau 5: arranjo sólido.
Desta forma, levando em consideração tanto o padrão predominante quanto o padrão
secundário é possível chegar a um escore final entre 2 e 10.

9. Descreva as formas de tratamento do adenocarcinoma prostático e suas consequências.

O tratamento do câncer de próstata pode ser cirúrgico (prostectomia radical) ou por

irradiação, em lesões de baixo estadiamento, confinadas à próstata. Para lesões maiores, o
tratamento de escolha é o hormonal, com administração de estrógenos ou mesmo castração
química, sendo a orquiectomia bilateral a principal escolha de tratamento endócrino do
carcinoma.