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Protocolo RPMO

DEFINIÇÃO:

Rotura Prematura das Membranas Ovulares (RPMO) é a rotura das membranas após 20 semanas de idade gestacional e antes do início do trabalho de parto. Pode ser dividida em:

RPMO a termo acima de 37 semanas, sem trabalho de parto.

RPMO pré-termo abaixo de 37 semanas e acima de 20 semanas, sem trabalho de parto.

RPMO viável- acima de 24 semanas.

RPMO viável remota entre 24 e 31 semanas.

RPMO viável limítrofe 32 a 36 semanas.

RPMO pré-viável abaixo de 24 semanas.

INCIDÊNCIA:

Complica de 5 a 15% das gestações, sendo causa de 1/3 dos partos prematuros.

FATORES DE RISCO:

Hiperdistensão uterina (polidrâmnio e gestação múltipla).

Fatores mecânicos (contrações uterinas e movimentação fetal).

Alteração da integridade cervical (incompetência cervical e cerclagem).

Fatores intrínsecos à membrana (deficiência da alfa-1-antitripsina e Síndrome de Ehlers- Danlos).

Alteração da oxigenação tecidual (tabagismo).

Diminuição da atividade imunológica bactericida do líquido amniótico.

Infecções genitourinárias.

Inserção baixa da placenta.

Infecção intra-amniótica

Baixo nível socioeconômico.

Sangramentos no segundo e terceiro trimestre.

IMC menor que 19,8, deficiências nutricionais de cobre e ácido ascórbico.

Doenças do tecido conjuntivo.

Tabagismo.

Conização.

Cerclagem.

Trauma abdominal.

Amniocentese.

COMPLICAÇÕES:

Maternas:

Corioamnionite

Endometrite

Sepse

Fetal-neonatal:

Doença da membrana hialina

Hemorragia intraventricular

Leucomalácia periventricular

Pneumonia

Meningite

Sepse

Enterocolite necrotizante

Prolapso de cordão e compressões funiculares

Apresentações anômalas

Hipoplasia pulmonar

Deformidades faciais e ortopédicas

Sofrimento fetal

DIAGNÓSTICO CLÍNICO:

História clínica - perda de líquido por via vaginal na ausência de contrações uterinas

Palpação abdominal - maior facilidade de palpar partes fetais, presença de atividade uterina e sensibilidade.

Inspeção vulvar eliminação espontânea de líquido incolor.

Exame especular estéril(obrigatório) avaliar presença de prolapso de cordão, partes fetais, lesões associadas e presença de leucorreia

Exames digitais somente na presença de sinais de trabalho de parto

Sinais clínicos de corioamnionite

o

Febre acima de 38°C.

o

Palpação uterina dolorosa.

o

Secreção vaginal purulenta.

o

Taquicardia materna ou fetal(cardiotocografia).

FATORES DE RISCO PARA CORIOAMNIONITE:

Número de toques vaginais.

Duração do trabalho de parto maior do que 12h.

Rotura prematura de membranas maior do que 24h.

Colonização materna pelo estreptococo grupo B.

Líquido meconial.

Baixo nível socioeconômico.

Infecção do TGI.

CARACTERÍSTICAS DO LÍQUIDO AMNIÓTICO:

Límpido, sem grumos: prematuridade.

Com grumos brancos: gestação a termo.

Esverdeado: sofrimento fetal agudo.

Amarelo-esverdeado: sofrimento fetal crônico.

Cor “palha”: isoimunização.

Achocolatado: morte fetal.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Leucorreia fisiológica

Leucorreia patológica

Tampão mucoso

Urina

Sangramentos

Sêmen

LABORATORIAL:

Hemograma avaliar presença de leucocitose. Repetido a cada 3 dias

PCR presença de inflamação. Repetido a cada 3 dias

Sumário de urina pesquisa de ITU.

Swab anovaginal somente na admissão da paciente para pesquisa de Streptococus do Grupo B.

Cristalização do conteúdo vaginal o esfregaço do conteúdo vaginal é aplicado sobre lâmina e, após secagem, examinado ao microscópio. A presença de padrão arboriforme sugere RPMO.

pH vaginal: o líquido amniótico é alcalino (pH entre 6,57,5). O papel de nitrazina torna-se azul quando em contato com líquido amniótico e fenol vermelho que se torna laranja-vermelho.

Teste do Azul do Nilo - Teste de Kittrich: à pesquisa de elementos fetais (células orangiófilas, escamas fetais, pelos) em material colhido, coradas pelo sulfato azul de Nilo a 0,1 %, observam- se células anucleadas de origem fetal com coloração laranja.

Teste de Ianneta: exposição de lâmina com material colhido de fundo de saco vaginal a aquecimento. Se coloração amarronzada, exclui-se presença de líquido amniótico. Caso permaneça incolor, não é possível excluir amniorrexe. Recomenda-se realizar este exame quando há dúvida do diagnóstico, com limpeza prévia do fundo de saco vaginal com gaze seca, seguido de permanência da paciente semi-sentada por 45 min., antes da coleta do líquido em fundo de saco.

Detecção da 1 microglobulina placentária: presente no líquido amniótico em concentrações 10.000 vezes maiores que nas secreções cervicovaginais. O AmniSureapresenta sensibilidade de 98,9% e especificidade de 88-100%, devendo ser utilizado quando disponível no serviço.

Prova do corante: índigo carmin o conteúdo de 1 ampola diluída em 10 ml de solução salina é introduzido na cavidade amniótica. Um tampão é colocado na vagina. Faz-se sua remoção após 30 minutos. A presença do corante azul confi rma o diagnóstico de amniorrexe. Outro meio usado é a vitamina B. O azul de metileno não deveria ser utilizado, pois associa-se a anemia hemolítica e meta-hemoglobinemia do concepto.

ULTRASSONOGRAFIA:

Auxilia no diagnóstico

Avaliação de idade gestacional

Afastar oligodramnia por anomalias renais e insuficiência placentária

Normodramnia não descarta RPMO

CONDUTA:

Internação da paciente não há evidências de segurança de acompanhamento domiciliar.

Diagnóstico da idade gestacional usar os dados que forem disponíveis para decidir as

condutas subsequentes.

Avaliação da vitalidade fetal os testes de avaliação biofísica fetal têm valor limitado na

predição de infecção fetal. O mais indicado é a cardiotocografia que pode indicar sinais de

infecção fetal quando taquicardia e presença de sofrimento fetal.

Rastrear infecção pelo estreptococo do grupo B (GBS): o Colher swab vaginal/retal.A profilaxia

antibiótica é recomendada para pacientes em trabalho de parto pré-termo e/ou a termo e

amniorrexe por mais de 18 horas, a menos que a paciente tenha cultura recente negativa (< 5

semanas).

Contagem de leucócitos e dosagem da proteína C-reativa são inespecíficos quando não há

nenhuma evidência clínica de infecção, especialmente se corticosteróides foram administrados.

Contudo é indicada a sua realização a cada 3 dias, em associação com pesquisa diária de sinais

de infecção materno-fetal.

TOCOLÍTICOS:

Não recomendada por não melhorar prognóstico neonatal.

Na presença de metrossístoles, a tocólise só deve ser iniciada para possibilitar a corticoterapia, entre 24 e 32 semanas, por no máximo, 48 horas.

Sulfato de Magnésio: Utilizado para neuroproteção do feto entre 24 e 32 semanas.

CORTICOIDE:

Deve ser aplicado nas mulheres com RPMO

Reduz os riscos de síndrome do desconforto respiratório do RN, hemorragia intraventricular e enterocolite necrotizante

Indicado de 24 a 34 semanas

Não aumenta risco de infecção materna

Dexametasona (6mg 12/12h) ou betametasona (12mg 24 /24h), dose total 24mg.

PROFILAXIA DE CORIOAMNIONITE:

Indicados entre 24 e 34 semanas para prolongar a latência:. Reduz morbidade e letalidade neonatais. Reduz taxa de infecção materna pós-parto. Esquemas:

1ª opção - Ampicilina 2 g IV 6/6 horas por 48 horas + azitromicina 1g VO dose única. Após 48 horas, substituir a ampicilina por amoxicilina 500 mg VO de 8/8 horas por 5 dias.

2 ª opção - ampicilina 1g EV 6/6h durante 7 dias.

3ª opção - estearato de eritromicina 500mg VO 6/6h durante 7 dias.

Não usar amoxicilina+clavulanato devido ao risco de maior incidência de enterocolite necrosante.

RESOLUÇÃO:

34 semanas é o ponto de corte.

Acima desta idade gestacional aumenta o risco de corioamnionite e desconforto respiratório neonatal.

PROFILAXIA DE STREPCOCOCOS DO GRUPO B:

Indicado quando iniciado o trabalho de parto ou decidido por resolução da gestação.

Outras indicações:

Febre intraparto

Trabalho de parto prematuro

História de neonato anterior com sepse,

Amniorrexe há mais de 18h,

Cultura de urina + para estrepto grupo B.

Esquema:

1ª opção - penicilina cristalina 5 milhões EV, seguido por 2,5 milhões de 4/4h até o parto.

2ª opção - cefazolina 2g EV, seguido por 1g EV de 8 /8h até o parto.

3 ª opção - clindamicina 900mg EV 8/8h.

ANTIBIÓTICOS EM CORIOAMNIONITE:

Na infecção intra-amniótica:

Observação de sinais vitais a cada 4 horas.

Hidratar a paciente som SF 0,9%.

Antecipação do parto em qualquer idade gestacional. Via baixa é a preferencial.

Não administrar corticoides.

Iniciar tratamento para corioamnionite

o

1ª opção - clindamicina 900 mg IV 6/6 horas e gentamicina 240 mg IV 1x/dia

o

2ª opção Ampicilina 2g EV 6/6h + Gentamicina 240mg EV 1x/dia.

Acompanhar resolução da infecção no pós-parto.

SITUAÇÕES ESPECIAIS:

Exposição de membranas: no nosso serviço, a exposição de membranas é conduzida da mesma forma que a amniorrexe por acreditarmos que há perda dos mecanismos de defesa fetal itra- amniótica.

Infecção pelo Herpes simples: o O período de latência não aumenta o risco de infecção neonatal. Se, no momento do parto, lesões ativas estão presentes a cesariana deve ser indicada. O tratamento profilático com antivirais (acyclovir 400 mg 3 vezes ao dia no período periparto) pode ser considerado.

Infecção pelo HIV: o Conduta (expectante ou intervencionista) não difere daquela proposta para as pacientes não portadoras do vírus. o Na decisão da via do parto utilizar protocolo proposto para as pacientes portadoras do vírus (Ver capítulo específico).

Circlagem do colo uterino: manter os pontos até completar curso do corticoide.

Fontes:

Rotinas Assistenciais da Maternidade-Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro Rotura Prematura de Membranas Ovulares

ROYAL COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNAECOLOGISTS. Preterm prelabour rupture of membranes. Green-top Guideline, n.44, oct. 2010. Disponível em: < http://www.neonatalformulary.com/pdfs/uk_guidelines/AMPICILLIN-RCOG_guideline_on_PPROM.pdf >. Acesso em: 26 fev. 2013.FREITAS, F. et al. Rotinas em Obstetrícia. 6ª Edição. ed. Porto Alegre:

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Vieira, Laíses Braga. Protocolo clínico assistencial: serviço de obstetrícia: rotinas médicas / Laíses Braga Vieira. - Belém: Fundação Hospital de Clinicas Gaspar Vianna, 2010. 78 p.

Protocolos de obstetrícia da Secretaria da Saúde do Estado do Ceará / Francisco José Costa Eleutério [et al.] (org). -- Fortaleza: Secretaria da Saúde do Estado do Ceará, 2014. 536 p., il. ISBN: 978-85-98693-

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Kahhale, Soubhi. Protocolos de obstetrícia : descrição, diagnóstico, tratamento / Soubhi Kahhale, Eduardo de Souza ; organizadores José Luiz de Oliveira Santos, Maria Aparecida Orsini de Carvalho ; colaboradores Carlos Eduardo Pereira Vega, Márcia de Freitas, Marcelo Antonio Negrão Gusmão. -- São Paulo : Estação W Comunicação, 2012.

CAMANO, L. Manual de Orientação FEBRASGO: Assistência ao Parto e Tocurgia. Sao Paulo: Editora

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