SulAmérica Previdência

Formulário de Solicitação de Resgate

Dados do Participante/Segurado
Nome Data de Nascimento
            /       /      
Tipo Documento Nº do Documento País de Emissão Telefone
CPF NIF Passaporte             (   )      

Dados do Produto
Plano/ Código do Produto Nº da Proposta Matrícula Filial
                       
Empresa (Instituidora/Averbadora) CNPJ Nº Convênio Cód. Empresa
                       
Importante: De acordo com a Determinação Legal - Circular Susep Nº. 445/2012, para resgate (s) acima de R$ 10.000,00 (dez mil
reais) é obrigatório o envio de cópia dos seguintes documentos: Cadastro de Pessoa física (CPF), Registro Geral (RG) e Comprovante de
Residência (com prazo de emissão de no máximo 3 meses).

Motivo da Solicitação de Resgate

Desligamento da Instituidora/Averbadora (Perda do Vínculo) Data do Desligamento:       /       /      
Neste caso, também preencher o formulário Declaração de Opção do Participante/Segurado – Perda do Vínculo com a Instituidora
Cancelamento do Plano
Neste caso, também preencher o formulário Termo de Opção do Participante/Segurado – Cancelamento do Plano.
Resgate Espontâneo

Detalhamento do Resgate
Tipo do Plano Obs.: No caso de plano Tradicional, não é necessário especificar o
VGBL PGBL Tradicional Outros - Qual?       nome do fundo.

Nome do Fundo Nome da Conta Nº Proposta Tipo Valor do Resgate

                  Total Parcial Parcial
R$     
           
                  Total Parcial R$     
           
                  Total Parcial R$     
           
                  Total Parcial R$     
           
Dados Bancários para Pagamento
Banco Agência Conta Corrente ou Conta Poupança
Nome:       Cód.:       Número:       DV:       Número:       DV:      
Nome do Titular da Conta CPF do Titular da Conta
           

DECLARAÇÃO PESSOAL
Assumo inteira responsabilidade pela exatidão das informações prestadas acima, solicito e autorizo o resgate de minha reserva individual de
benefícios a conceder (RIBAC), conforme determinado acima, e declaro estar ciente que o pagamento só ocorrerá depois de transcorrido o
prazo mínimo de cinco dias úteis a contar do recebimento deste formulário devidamente preenchido, datado e assinado.

Local e Data Assinatura Participante/ Segurado (Responsável Financeiro)

      ,    /    /         
Para uso da seguradora Data
Valor:       Nº do benefício         /    /   

Sul América Seguros de Pessoas e Previdência S.A. CNPJ: 01.704.513/0001-46- Rua dos Pinheiros, 1673 - CEP: 05422-012 - São Paulo – SP - Central de Serviços: 4004 4935 (capitais e regiões
metropolitanas) e 0800 726 4935 (demais localidades) - - SAC (Serviço de Atendimento ao Cliente): 0800 725 1894 e 0800 702 2242 (exclusivo aos portadores de necessidades especiais auditivas e de fala).
Ouvidoria: 0800 725 3374. Cód. 0008.0061.1493
SulAmérica Previdência
Formulário de Solicitação de Resgate

Protocolo de Recebimento UOP Recebedora

     
Nome do Participante/Segurado CPF Telefone
                 
Nome da Instituidora/Averbadora (para preenchimento apenas em casos de planos corporativos) Nº da Matrícula
           
Dados do Produto
Plano/ Código do Produto Nº da Proposta Matrícula Filial
                       

ATENÇÃO!

Antes de solicitar o Resgate, avalie se esta é realmente a melhor opção para resolver seu problema financeiro momentâneo. Lembre-se que
o VALOR da sua APOSENTADORIA depende do SALDO ACUMULADO durante o período de contribuição e que sobre o valor resgatado
haverá INCIDÊNCIA DE IMPOSTO DE RENDA e pode haver também a COBRANÇA DE CARREGAMENTO. Sendo assim, o RESGATE do
plano de previdência deve ser a ÚLTIMA ALTERNATIVA para saudar seus compromissos financeiros.

As informações para o preenchimento do formulário estão descritos no certificado do seu plano. O preenchimento correto dos seus dados
assegura a eficiência do processo de pagamento de resgate. No caso de preenchimento ilegível, incorreto ou entrega parcial de
documentação complementar, a SulAmérica se reserva ao direito de não realizar o resgate. Em caso de dúvida de preenchimento entre em
contato com seu Corretor ou com a Central de Serviços no telefone 3003 0839 (capitais e regiões metropolitanas) e 0800 723 0839 (demais
localidades).

Observações Importantes

1) Todas as Reservas que tenham sido constituídas pelas contribuições feitas ao plano a partir de 01/01/1996, quando resgatadas, estarão
sujeitas à cobrança de Imposto de Renda na Fonte (IRRF) a ser calculado de acordo com a legislação em vigor e conforme o termo de
sua adesão ao regime tributário do plano. Desse modo, ao solicitar o resgate leve em conta que o valor recebido será menor que o
solicitado, em virtude do desconto do Imposto de Renda.
2) O crédito em conta corrente será efetuado em até 5 (cinco) dias úteis a contar do recebimento do documento, conforme a data
registrada no protocolo e desde que a SulAmerica receba o formulário preenchido corretamente e que o plano esteja disponível. O prazo
para pagamento será contado a partir do 1° dia útil subsequente do recebimento do formulário.
3) Todos os resgates feitos dentro de um mesmo mês, que sejam vinculados a um mesmo CPF, serão somados para efeito de tributação
de Imposto de Renda na fonte.
4) A assinatura constante neste formulário deverá ser idêntica à constante em sua proposta de inscrição ao plano. Caso contrário, a firma
deverá ser reconhecida. Em caso de divergência, o Resgate não será efetuado. Se ocorrer mudança de assinatura, enviar cópia
autenticada da carteira de identidade (RG) anexada à solicitação para que a mesma possa integrar os nossos arquivos para futuras
confirmações. É muito importante que você, participante / segurado mantenha sempre a SulAmérica informada de quaisquer alterações
de assinatura ou dados cadastrais para evitar possíveis transtornos futuros.
5) Nos Planos onde a remuneração das reservas de cada fundo é diária, o valor solicitado para resgate do(s) fundo(s) escolhido(s) será(ão)
congelado(s) no momento do cadastramento da solicitação de resgate junto ao sistema desta Cia.
6) Observar o critério de Carência para Resgate no Regulamento do Plano.
7) Para pagamento por Doc. Eletrônico é imprescindível o preenchimento correto e completo dos Dados Bancários: número da conta/DV e
número da agência/DV.
8) O número de conta informada para processamento de DOC Eletrônico, deve obrigatoriamente ser do próprio participante, sendo vedado
depósito em conta de terceiros.
9) Poderá haver a cobrança de carregamento de acordo com o estabelecido no regulamento do plano.
10) NO CASO DE INFORMAÇÕES INCONSISTENTES OU NÃO ENVIO DA DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA O RESGATE NÃO SERÁ
EFETIVADO.

Local e Data Assinatura Participante/ Segurado (Responsável Financeiro)

      ,    /    /         

Sul América Seguros de Pessoas e Previdência S.A. CNPJ: 01.704.513/0001-46- Rua dos Pinheiros, 1673 - CEP: 05422-012 - São Paulo – SP - Central de Serviços: 4004 4935 (capitais e regiões
metropolitanas) e 0800 726 4935 (demais localidades) - - SAC (Serviço de Atendimento ao Cliente): 0800 725 1894 e 0800 702 2242 (exclusivo aos portadores de necessidades especiais auditivas e de fala).
Ouvidoria: 0800 725 3374. Cód. 0008.0061.1493