Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Pengkajian
a. Identitas klien
Inisial klien : Tn. D
Usia : 45 tahun
TTL : 1971
Alamat : Jl. Sawo Manila
Jenis kelamin : laki-laki
Suku bangsa : Jawa/Indonesia
Status pernikahan : menikah
Diagnosa medis : TB Paru dan Hemaptoe
No. Rekam medis : 071727282831
Tanggal masuk : 18 April 2016
Tanggal pengkajian : 24 April 2016
No. Bed : 6
b. Penanggung jawab
Nama : Ny. R
Alamat : Jl. Sawo Manila
Jenis kelamin : perempuan
Usia : 40 tahun
Hubungan dengan klien : istri
b. Head to toe
1. Sistem pernafasan
Nafas klien dangkal, ronchi (+) pada lapang paru kanan, bentuk dada
simetris, S1/S2 tunggal, dada nyeri jika batuk, batuk tidak berdahak,
bentuk thorax simetris, terdapat bekas insisi pada payudara kanan sebelah
atas kurang lebih 5 cm, fremitus normal kanan kiri,tidak ada keninggalan
gerak, suara paru vesikuler kanan kiri, iktus kordis tidak teraba.
2. Sistem kardiovaskuler
Tidak ada peningkatan JVP, jantung S1/S2 murni, tidak ada bayangan
pembuluh vena.
3. Sistem pencernaan
1) Mulut
Mulut klien tidak pucat, warna bibir merah, tidak ada lesi, bau
mulut (+).
2) Limfa
Splenomegali (-).
3) Abdomen
Peristaltik 12x/ menit, nyeri tekan (-), terdapat bekas insisi caesar.
4. Sistem indera
1) Mata
Bentuk mata klien tidak simetris kanan lebih sipit, ptosis (+) pada
mata kiri, sklera putih, konjungtiva merah muda, pupil isokor
2mm, iris hitam, reflek cahaya +/+, strabismus (-) dan klien
menggunakan kaca mata, tidak ada odem pada palpebra, bulu mata
tidak rontok, pupil isokor 3 mm.
2) Hidung
Bentuk hidung klien simetris, tidak ada perdarahan, tidak ada
benjolan, tidak ada polip.
3) Telinga
Teling klien lengkap dan bentuknya simetris, tidak terdapat
penumpukan serumen, bersih dan tidak ada nyeri tekan.
5. Sistem saraf
1) Ekstremitas
Gerak bebas kekuatan penuh 4 disemua ekstremitas, tidak ada
kelemahan ekstremitas, terdapat luka ulkus pada pedis dekstra
dengan ukuran diameter 4 cm kedalaman 1cm bernanah warna
merah disekitar luka, ulkus (+), terpasang infuse RL 20 tpm
dilengan kiri, lingkar lengan atas 20 cm, reflek bisep dan trisep (+),
babinsky (-), brudzinsky (-).
6. Muskuloskletal
1) Kepala
Bentuk kepala klien mesochepal, tidak ada nyeri kepala, tidak ada
kaku kuduk.
2) Vertebratae
Tulang belakang kifosis.
7. Integumen
1) Kulit
Turgor 4 detik,akral dingin basah.
2) Rambut
Rambut hitam ikal,dipotong pendek dan tampak bersih.
8. Endokrin
Tidak teraba adanya benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak
ada pembesaran limfonodus.
9. Reproduksi
Tidak ada benjolan diinguinal.
V. Pemeriksaan Penunjang
a. Radiologi
Foto thorax pada tanggal 20 April 2016 terdapat infiltrate di kedua apex paru
kanan dan kiri.
b. Laboratorium
Pemeriksaan dahak dilakukan pada tanggal 20 April 2016 dan pemeriksaan
darah dilakukan ada tanggal 23 April 2016.
No. Pemeriksaan Hasil Nilai normal
1. Hemoglobin 14,1 g/dl 14-18 g/dL
2. Leukosit 13.000/mm3 3.600-11.0000/mm3
3. Kreatinin serum 2,1 mg/dL 0,7-1,2 mg/dL
4. BUN 36 mg/dL 10-20 mg/dL
5. Dahak BTA (+) BTA(-)
Do:
Klien terlihat lemah,
kesadaran composmentis
TTV:
TD : 160/90 mmHg
RR : 38x/menit
Suhu : 37°C
Nadi : 93x/menit
Ds: Adanya sputum Gangguan bersihan jalan
Klien mengatakan batuk nafas
berdahak dan terdapat
darah
Do:
Klien tampak sulit
bernafas dan terlihat ada
darah
Ds: Nafsu makan menurun Nutrisi kurang dari
Klien mengatakan nafsu dan efek samping obat kebutuhan tubuh
makan menurun, mual, OAT
muntah
Do:
Klien hanya mengabiskan
1porsi makan tetapi tidak
terartur
Berat badan menurun
10kg.
A:
Masalah belum
teratasi
P:
Interfensi
dilanjutkan
-Posisikan klien
untuk
memaksimalkan
fentilasi
-motivasi klien
untuk bernafas
pelan
2. Setelah -buang sekret -membuang sekret S:
dilakukan dengan dengan memotivasi Klien
tindakan memotivasi klien klien untuk mengatakan
keperawatan untuk melakukan melakukan batuk batuk berdahak
selama 1x24jam batuk atau atau menyedot dan terdapat
klien akan menyedot lendir lendir darah
hilang batuk -intruksikan -mengintruksikan
berdahak dan bagaimana bagaimana agarbisa O:
darahnya. agarbisa melakukan batuk Klien tampak
melakukan batuk efektif sulit bernafas
efektif dan terlihat ada
darah
A:
Masalah belum
teratasi
P:
Interfensi
dilanjutkan
-buang sekret
dengan
memotivasi
klien untuk
melakukan
batuk atau
menyedot lendir
-intruksikan
bagaimana
agarbisa
melakukan
batuk efektif
A:
Masalah belum
teratasi
P:
Interfensi
dilanjutan
-identifikasi
alergi atau
intoleransi
makanan yang
dimiliki klien
-instruksikan
klien mengenai
kebutuhan
nutrisi
-anjurkan klien
makan-makanan
hangat
-anjurkan klien
makan sedikit
tapi sering
X. Evaluasi Sumatif
No.
Evaluasi Sumatif
Dx
S: Klien mengatakan nafsu makan menurun, mual, muntah
OLEH:
NPM: 163112420150018
Universitas Nasional
Jakarta
2017