Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus

1 - Fatores de risco
2 - Diagnóstico de DM, HAS, Dislipidemia
3 - Síndrome Metabólica – Síndrome de Resistência Insulínica
4 - Classificação de DM
5 - Fisiopatologia do DM
6 - Objetivos e Metas Terapeuticas
7 - Terapia não medicamentosa
8 - Antidiabéticos Orais
9 - Insulinoterapia no DM tipo 2
10 - Terapia da HAS e da dislipidemia no DM
11 - Algorítmo de tratamento
12 - Rastreamento de complicações crônicas
 Caso Clínico

Identificação:
Idade: 56 anos Sexo: feminino Profissão: do lar
Consulta de rotina, referindo cefaléia ocasional, sem outras queixas.
Aumentou 10 kg nos últimos 5 anos. Não faz restrições alimentares. É
sedentária. Fumante de 10 cigarros por dia.
Menopausa há 5 anos. G4 P3 A1. Engordou 20 kg na última gravidez. Peso
do filho ao nascer: 4,250 kg.
Pai falecido de Infarto agudo do miocardio e mãe obesa. Nega diabetes na
família.

Exame Físico:
Altura: 1,56 m Peso: 76,800 kg IMC: 31,2 kg/m2
Cintura: 92 cm PA: 150 / 95 mmHg P: 84 bpm
Restante do exame: NDN
 Que doenças você investigaria neste
caso ?
1. Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus

2. Diabetes, Dislipidemia, Obesidade e Hipertensão Arterial

3. Dislipidemia e Anemia

4. O quadro clínico não é sugestivo de diabetes, sendo

desnecessário sua investigação.
 Diagnóstico Clínico do Diabetes

Assintomático
Sintomas clássicos Sintomas gerais
Poliúria Visão turva
Polidipsia Feridas que não cicatrizam
Polifagia Parestesias em MMII
Excesso de peso Fadiga
Perda de peso Infecções de repetição
Dores em MMII Vulvovaginite

O Diabetes Mellitus Tipo 2 pode se apresentar já com manifestações de

complicações crônicas e freqüentemente com hipertensão.
 Fatores de risco para o DM

• Idade > 45 anos.

• Sobrepeso (Índice de Massa Corporal IMC > 25).

• Obesidade central (cintura abdominal > 92 cm para homens e > 80 cm para

mulheres, medida na altura das cristas ilíacas).

• Antecedente familiar (mãe ou pai) de diabetes.

• Hipertensão Arterial (> 140/90 mmHg).

• Colesterol HDL d*35 mg/dL e/ou triglicérideos e*150 mg/dL

• História de macrossomia ou diabetes gestacional.

• Diagnóstico prévio de síndrome de ovários policísticos.

• Doença cardiovascular, cerebrovascular ou vascular periférica definida.

 Que exames você solicitaria?

1. Colesterol total e frações, triglicérides, hemograma, glicemia,

uréia e ECG.

2. Colesterol total e frações, triglicérides, curva glicêmica, creatinina,

exame comum de urina e ECG.

3. Colesterol total e frações, triglicérides, glicemia e Rx de tórax.

4. Colesterol total e frações, triglicérides, glicemia, creatinina, exame

comum de urina e ECG.
 Caso clínico - exames de laboratório

Resultados dos exames solicitados:

Glicemia de jejum: 132 mg/dl
Colesterol total: 230 mg/dl
Colesterol LDL: 230 – (300/5 + 30) = 140 mg/dl
Colesterol HDL: 30 mg/dl
Triglicérides: 300 mg/dl
Creatinina: 0,90 mg/dl
Exame comum de urina: glicosúria+, leucocitúria+
Eletrocardiograma: normal
 Está estabelecido o diagnóstico
de Diabetes Mellitus ?

1. Sim.

2. Não, deve ser confirmado com nova glicemia em jejum.

3. Não, deve ser solicitado um teste oral de tolerância à glicose.

4. Não, deve ser solicitada glicemia pós-prandial para confirmar o

diagnóstico

5. Não, deve ser orientada dieta e solicitada nova glicemia e

hemoglobina glicada (HbA1c) após 3 meses.
 Categorias de tolerância à glicose

Glicemia (mg/dl)
Categorias Jejum (8h) 2h após 75g de Casual
glicose
Normal < 100** < 140
Glicemia de jejum 100 e 125
alterada
Tolerância à < 126 > 140 e < 200
glicose diminuída
Diabetes Mellitus > 126* > 200 > 200* com
sintomas

* Necessita de um segundo exame (glicemia plasmática) para confirmação. OMS 1999.

** A American Diabetes Association considerou nos critérios diagnósticosuma HbA1c ≥ 6.5% em
Laboratórios certificados pelo programa Nacional de padronização da Hemoglobina glicada (NGPS).
 Em que situação você solicitaria um
Teste Oral de Tolerância à Glicose
(TOTG)?

1. Paciente assintomático e glicemia entre 126 e 200 mg/dl.

2. Em qualquer paciente suspeito de diabetes.

3. Paciente assintomático e glicemia de jejum superior a 138 mg/dl.

4. Paciente com mais de 45 anos e dois fatores de risco para diabetes,

mesmo com glicemia de jejum normal.
 Indicações de TOTG

• Indivíduos com glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dl.

• Indivíduos com glicemia normal mas, com 45 anos e pelo menos dois
fatores de risco.

• Diabetes gestacional prévia, com glicemia de jejum normal.

Consenso SBD , 2002

 1 MÊS

Evolução 1

A paciente realizou novos exames no dia

seguinte à primeira consulta:

• Glicemia de jejum: 138 mg/dl

• Hemoglobina glicada (HbA1c): 9,2%

Quais são os diagnósticos possíveis?

1. Diabetes e hipertensão arterial

2. Síndrome metabólica

3. Diabetes e dislipidemia.

4. Obesidade, hipertensão e dislipidemia.

 Critérios para a definição de
Síndrome Metabólica:
Medidas Valores de corte
Aumento da circunferência abdominal ≥ 90 cm para homens
≥ 80 cm para mulheres
Aumento dos triglicerídeos (tratamjento ≥ 150 mg/dl
medicamentoso para hipertrigliceridemia é um
indicador alternativo)
Nível reduzido de colesterol HDL (tratamento < 40 mg/dl para homens
medicamentoso para colesterol HDL baixo é um < 50 mg/dl para mulheres
indicador alternativo)_
Aumento da pressão arterial sistêmica Sistólica ≥ 130 mmHg
(tratamento medicamentoso para hipertensão Diastólica ≥ 85 mmHg
arterial é um indicador alternativo)
Aumento da glicemia (tratamento ≥ 100 mg/dl
medicamentoso para hiperglicemia é um
indicador alternativo)
A presença de três destes critérios fazem o diagnóstico de Síndrome Metabólica

Alberti KGMM et al. Circulation 2009; 120:1640-45

 Classificação do Diabetes
ADA, 1997- SBD 2002

DM tipo 1
Destruição da célula b, levando à
deficiência absoluta de insulina

DM tipo 2
Graus variados de resistência insulínica e
de deficiência na secreção de insulina

Gestacional

Outros tipos
 Avaliação clínica do paciente com
diabetes
Quadro 3 – Avaliação clínica inicial de pacientes com diabetes.

História
Resultados de exames relacionados ao diagnóstico de diabetes ou do controle metabólico
Sintomas de diabetes (apresentação inicial, evolução, estado atual).
Freqüência, gravidade e casa de cetose e cedoacidose
História ponderal, padrões alimentares, estado nutricional atual; em crianças e adolescentes, crescimento e
desenvolvimento.
Tratamentos prévios, incluindo dieta e auto-medicação e tratamento atual.
História familiar de diabetes (pais e irmãos).
Infecções prévias e atuais; atenção especial à pele, pés, dentes e trato urinário.
Uso de medicamentos que alteram a glicemia.
História de atividade física.
Fatores de risco para aterosclerose.
Estilo de vida e outros aspectos que podem afetar o manejo do diabetes.
História obstetrícia.
Presença de complicações crônicas do diabetes.
 Avaliação clínica inicial de pacientes
com diabetes
Exame Físico

Peso, altura, cintura

Maturação sexual (diabetes tipo I).

Pressão arterial.

Fundo de olho (diabetes tipo II).

Tireóide

Coração

Pulsos periféricos
Pés (tipo 2)

Pele (acantose nigricans).

 A obesidade é geralmente
diagnosticada
através do Índice de Massa Corpórea
peso (Kg)
IMC =
altura² (m)

Classificação IMC (Kg/m2) Risco de Co-

Morbidade
Normal 18,5 – 24,9 Baixo
Sobrepeso 25,0 – 29,9 Pouco Aumentado
Obeso Classe I 30,0 – 34,9 Moderado
Obeso Classe II 35,0 – 39,9 Grave
Obeso Classe III ≥ 40,0 Muito grave
(obesidade mórbida)

Organização Mundial da Saúde, 1998

 Classificação da pressão arterial
(adultos > 18 anos de idade)

PAD PAS
Classificação
mmHg mmHg
<80 e <120 Ótima
<85 e <130 Normal
85 - 89 e 130 - 139 Limítrofe
Hipertensão
90 - 99 ou 140 - 159 Estágio 1 (leve)
100 - 109 ou 160 - 179 Estágio 2 (moderada)
> 110 ou > 180 Estágio 3 (severa)
<90 e > 140 Sistólica isolada

IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002

 Valores de referência dos lípides para
indivíduos > 20 anos de idade
Colesterol Total
Categoria Ótimo Limítrofe Alto
Valores (mg/dl) < 200 200 - 239 > 240

LDL - Colesterol
Categoria Ótimo Desejável Limítrofe Alto Muito alto
Valores (mg/dl) < 100 100 - 129 130 - 159 160 - 189 ³ 190

HDL - Colesterol
Categoria Baixo Alto
Valores (mg/dl) < 40 > 60

Triglicérides
Categoria Ótimo Limítrofe Alto Muito Alto
Valores mg/dl) < 150 150 - 199 200 - 499 > 500

III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias - Arq. Bras. Card, 2001 SBD, 2002
 Dislipidemia em diabéticos
Categorias de risco

RISCO LDL - Colesterol HDL - Colesterol* Triglicérides

Alto ³ 130 < 40 ³ 400

Limítrofe 100 - 129 40 - 59 150 - 339

Baixo < 100 ≥ 60 < 150

• Para mulheres, os valores do HDL-C devem ser aumentados em 10 mg/dl.

Dados em mg/dl

ADA , Diabetes Care,. 26:S83-86,2003

 Caso clínico
Resumo
Sexo feminino, 56 anos, tabagista e sedentária

Diagnóstico

Síndrome metabólica

Diabetes Mellitus Tipo 2 Hipertensão Arterial

Glicemia: 138 mg/dl PA: 150 / 95 mg/dl
HbA1c: 9,2%
Dislipidemia Obesidade
Colesterol total: 230 mg/dl IMC: 31 kg/m2
LDL: 140 mg/dl Circunferência da cintura:92cm
HDL: 30 mg/dl
Triglicérides:300 mg/dl
 Principais diagnósticos

Diabetes Mellitus Tipo 2

Hipertensão Arterial

Dislipidemia

Obesidade

= SÍNDROME METABÓLICA
 Síndrome Metabólica
Síndrome de resistência à insulina

Hiperinsulinemia Obesidade
central/abdominal
Microalbuminúria Tolerância
à glicose
Doença Vascular
Dislipidemia diminuída
Aterosclerótica
Hipertensão
Disfunção Arterial
endotelial
Diabetes Tipo 2
Defeitos da coagulação

Adaptado de Group L . et al Front Horm Res 1997; 22:131–156

 Análise do Risco Cardiovascular
Global do Paciente
• Exame Físico
• PA 150 x 95 mmHg Mulher, 56 anos, sedentária,
• Três medidas em ocasiões diferentes assintomática, fumante,
• IMC: 31,2 Kg/m2 exame periódico de rotina
• Cintura: 92 cm

• Exame Laboratorial
• CT: 230 mg/dl
• LDL-C: 140 mg/dl
Qual o risco coronariano
• HDL-c: 30 mg/dl
deste paciente?
• TG: 300 mg/dl
• Glicemia: 132 mg/dl
• Baixo
• Médio
• Exame complementar
• Alto
• ECG Normal
 Tabela de Framingham para o Cálculo do
Risco de DAC (Mulher)
Fator de Risco
(DAC) Mulher, 56a, CT 230mg/dL, HDL-C 30mg/dL, PA 150x95mmHg, Glicemia
Idade
132mg/dL
Ano Col Pts PAS PAD Risco absoluto de DAC
30- - mmHg Pts Pontos 10 anos de
<120 <80 -3 Total Risco DAC
34 9
2 3%
35- - 120-129 80-84 0
3 3%
39 4 130-139 85-89 0
4 4%
40- 0 140-159 90-99 2
5 4%
44 3 ≥160 ≥100 3
6 5%
45- 6 Quando os valores de PAS e PAD
discordarem, usar o mais alto. 7 6%
49 7 8 7%
50- 8 Diabetes Fumante
9 8%
54 8 Pts Pts
10 10%
55- 8 Não 0 Não 0
11 11%
Sim 4 Sim 2 12 13%
Ptos de Risco de DAC
13 15%
HDL-C Colesterol Total
Idade 7
14 18%
(mg/dl) Col Pts (mg/dl) Col Pts
Col Total 1
15 20%
< 35 5 <160 -2
HDL-C 5
16 24%
35-44 2 160-199 0
PA 2
≥ 17 ≥ 27%
45-49 1 200-239 1
Diabetes 4
50-59 0 240-279 1
Fumante 2
>60 -3 >280 3
Total 21
Wilson PWF et al. Circulation 1998; 97: 1837-1847.
 Que conduta deve ser adotada
para esta paciente?

1. Plano alimentar e atividade física.

2. Plano alimentar, atividade física e anti-diabético oral.

3. Plano alimentar, atividade física e anti-hipertensivo.

4. Plano alimentar, atividade física e hipolipemiante.

5. Todas as modalidades acima.

Fundamentos do tratamento do
diabetes

Educação

Modificações dos hábitos de vida

Suspender o fumo
Plano alimentar adequado
Atividade física

Adequação do peso

Farmacoterapia
 Efeitos da perda de peso no controle
do diabetes

% de perda de peso

Wing et al. Arch Intern Med 1987

 3 MESES
Evolução 2
ORIENTAÇÃO RECEBIDA NA CONSULTA ANTERIOR
Dieta hipocalórica, hipossódica, pobre em gorduras saturadas
Exercícios pelo menos 3x/semana – 30 minutos /dia
Parar de fumar
CONSULTA DE ENFERMAGEM
Refere dieta e exercício de forma irregular e não parou de fumar
Peso: 75,900 kg (perda de 900g) PA: 140/90 mmHg
Exame dos pés: sem alteração Glicemia capilar pós-prandial: 192 mg/dl
AVALIAÇÃO MÉDICA
Sem sintomas
EXAMES ATUAIS
Glicemia de jejum: 125 mg/dlHbA1c: 9,0% (até 8,0%)
Colesterol total: 246 mg/dl HDL: 28 mg/dl e LDL: 170 mg/dl
Triglicérides: 240 mg/dl Microalbuminúria: não realizado
Fundo de olho: não realizado
 Consulta de enfermagem

Peso e altura.
Pressão arterial.
Glicemia capilar, glicosúria e cetonúria (se necessário).
Avaliação do estado clínico do paciente.
Avaliação da cavidade oral.
Avaliação dos pés.
Avaliação da aderência à medicação atual.
Hábitos (fumo, álcool, sedentarismo).
Educação.
Encaminhamento para médico e outros membros da
equipe
 10 passos para uma alimentação
saudável para Diabéticos e
Hipertensos
1. Estabeleça horários e refeições fracionadas

2. Consuma variados tipos de legumes, verduras e frutas.

3. Alimentos ricos em fibras: verduras, frutas e

legumes, leguminosas (feijões), cereais integrais
como arroz, pão e farinhas (aveia, trigo etc).

4. Evite alimentos de açucares de fácil absorção: doces,

refrigerantes, balas etc.

5. Pouco sal de cozinha; evite alto teor de sal, temperos

prontos e alimentos industrializados. Prefira ervas
(salsa, coentro, cebolinha), especiarias e limão.
 10 passos para uma alimentação
saudável para Diabéticos e
Hipertensos
6. Diminua o consumo de gorduras saturadas: manteiga,
frituras e alimentos industrializados com gordura
vegetal hidrogenada. De preferência para: leite
desnatado, queijos brancos, carnes magras, cozidos e
grelhados e alimentos gorduras mono e poliinsaturadas.
7. Evite fumo e as bebidas alcoólicas.

8. Beba água!

9. Mantenha um peso saudável. Importante para o

controle da Diabetes e Hipertensão.

10. Tenha uma alimentação saudável e uma atividade

física moderada e regular.
 Pirâmide Alimentar

Gorduras, óleos e açúcares

Ó Açucar Uso exporádico
L
E
O
Carnes e ovos
2 - 3 porções
Soja
Leite e Produtos Lácteos
2 - 3 porções Leguminosas
Leite Feijão
Ervilha 1 porção

Hortaliças Frutas
3 - 5 porções 2 - 4 porções

Cereais, Pães
Tubérculos, Raízes
M 6 - 11 porções
ac
Arroz

ar
rã
o

Legenda: (naturalmente presente ou adicionada)

Gordura
Açucar
 Exercícios

Efeitos Benéficos Recomendações

⇑ ação da insulina Adequar tipo e intensidade às limitações
⇓ pressão arterial do indivíduo
⇓ peso
condições cardíacas

feridas ou má circulação nos pés
Melhora das gorduras do sangue
retinopatia (risco de hemorragia)
(colesterol)
Avaliação cardiovascular prévia para ⇓
riscos
Benefícios psicológicos e músculo-
esqueléticos Controle adequado (glicemia menor que
250 mg/dL)

Efeitos Indesejáveis
• Hipoglicemia
• Problemas com coração e pés
 Reduza o tempo na
frente da TV
e o tempo de jogar
no computador

Atividades de laser Exercícios leves

Exercícios aeróbicos Esportes

AGITE TODO DIA! QUANTO MAIS MELHOR

 Pé em risco - Características

Dores, cãibras, parestesias, sensação de queimação.

Palidez e frieza nos pés.
Rubor, cianose.
Pele seca, ausência de suor.
Deformidades, perda do arco, dedos em martelo.
Unhas atróficas, descoloridas.
Calos, fissuras, feridas, úlceras.
Diminuição da sensibilidade à dor, tato, pressão, temperatura e vibração
Diminuição ou ausência de pulso.
Reflexos diminuídos ou ausentes.
 Testes neurológicos: sensitivos

Protetora plantar Monofilamento - 10g

Vibração Diapasão - 128 Hz

Temperatura (frio) Cabo do diapasão 128 Hz,

Tubos frios/quentes

Dor Pino, palito

Tátil Chumaço de algodão

Tesfaye S, Scott LV. Current Diabetes Report, Latin America, 1(3):Maio,2002

 Quais são os objetivos do tratamento?

Glicemia de jejum < 140 mg/dl, LDL-col < 160 mg/dl,

HDL-col > 35, PA < 140/90 mmHg

Glicemia de jejum < 126 mg/dl, LDL-col < 130 mg/dl,

HDL-col < 35, PA < 140/90 mmHg

Glicemia de jejum < 110 mg/dl, LDL-col < 100 mg/dl,

HDL-col > 45, PA < 130/80 mmHg ;triglicerideos < 150mg/dl

Glicemia de jejum < 110 mg/dl, LDL-col < 130 mg/dl,

HDL-col < 45, PA < 140/90 mmHg
 Metas Laboratoriais para a Caracterização do
Bom Controle Glicêmico

Metas Laboratoriais
Parâmetro
Níveis Desejáveis Níveis Toleráveis
• 7,5-8,5%: de 0 a 6 anos1;
<7% • <8%: de 6 a 12 anos1;
• Hemoglobina Glicada
(em adultos) • <7,5%: de 13 a 19 anos1;
• 8%: em idosos1

• Glicemia de jejum <110 mg/dL Até 130 mg/dL2

• Glicemia pré-prandial <110 mg/dL Até 130 mg/dL2

• Glicemia pós-prandial <140 mg/dL Até 180 mg/dL2

Referências Bibliográficas
1.Grupo Interdisciplinar de Padronização da Hemoglobina Glicada – A1C. Atualização sobre Hemoglobina Glicada (A1C) para Avaliação do Controle
Glicêmico e para o Diagnóstico do Diabetes: Aspectos Clínicos e Laboratoriais. Posicionamento Oficial 3ª Edição. SBD – SBEM – SBPC/ML – FENAD, janeiro
de 2009.
2.American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2009. Diabetes Care 32(Suppl 1):S13-S61, 2009. Sociedade Brasileira de
Diabetes. Novas Diretrizes da SBD para o Controle Glicêmico do diabetes Tipo 2. Posicionamento Oficial nº 4, 2007.
 Metas de Controle Glicêmico, Metabólico e
Cardiovascular e Periodicidade do
Monitoramento
Parâmetro Meta Periodicidade

Plano Alimentar Alimentação saudável 18,5 < IMC Verificar e orientar a cada consulta
< 25kg/m2 ou perda de peso
Atividade Física 30 min/d ou Verificar e orientar a cada consulta
> 1h/d (perda/ manutenção de
peso)

Fumo Não fumar Verificar e orientar a cada consulta

Hemoglobina glicada (ATC) < 7% A cada 3 meses até alcançar

controle; depois a cada 6 meses
Glicemia de jejum 90-130 mg dL Mensal

Colesterol LDL <100 mg/dL Anual

Colesterol HDL > 40 mg/dL Anual

Triglicérideos <150 mg/dL Anual

Pressão Arterial < 130/80 mmHg A cada consulta

Vacinação* Influenza Vacinação anual

* Vacinas pneumocócica: Uma vez, depois reforço após 65 anos.

 Caso clínico
Dados da consulta de 3 meses

PA: 140/90 mmHg

Glicemia capilar: 192 mg/dl

Glicemia de jejum: 112 mg/dl

HbA1c: 9,0%

Colesterol total: 210 mg/dl

LDLcol: 122 mg/dl

Triglicérides: 240 mg/dl

HDLcol : 40 mg/dl

Os objetivos do tratamento foram atingidos nesta paciente?

 Que medidas terapêuticas você
adotaria para o controle da glicemia?

Reforçar dieta + atividade física

Adicionar sulfoniluréia

Adicionar metformina

Adicionar sulfoniluréia + metformina

Adicionar insulina
 UKPDS • Diabetes Mellitus Tipo 2
Doença progressiva

HbA1c (%)

Anos de randomização

UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352:837-853

 Lições do UKPDS

O controle intensivo da glicemia diminuiu em 35% as complicações

microvasculares para cada redução de 1% na HbA1c sem redução
significativa do risco de complicações macrovasculares.

Diabetes tipo 2 é uma doença progressiva com deterioração do

controle glicêmico e declínio da função das células b.

Associação de medicamentos é freqüentemente necessária:

60% dos pacientes com sulfoniluréia necessitaram de insulina
após 6 anos do início do estudo.

UK Prospective Diabetes Study Group. Lacenet 1998; 352:837-853

UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes 1995; 44:1249-1258
 Defeitos metabólicos no Diabetes
Tipo 2

Pâncreas

Secreção de insulina Tecido

Fígado alterada muscular e
adiposo

HIPERGLICEMIA
Produção
hepática de Captação de
glicose glicose
aumentada diminuída

Resistência à insulina

Adaptado de De Fronzo, Diabetes 1988; 37:667 687

 Patogênese do Diabetes Mellitus
Tipo 2

Resistência à insulina

Insuficiência Secretória das células b

 Antidiabéticos Orais: Mecanismos de
Ação

ê absorção de
carboidratos é secreção
Inibidores de insulina
Acarbose da DPP-IV Reduz produção
Miglitol glucagoma
Tiazolidinediona Sulfoniluréias
Repaglinida
Redução da
Nateglinida
Hiperglicemia
Metformina
Tiazolidinediona Metformina
ê produção ê resistência
de glicose periférica à
insulina
 Medicamentos Anti-diabéticos Orais

Drogas que alimentam uma secreção de insulina das células beta

pancreáticas

Sulfoniluréias

Dose Inicial Média Máx.

Clorpropapamida (250mg) 125,0 125-500 500 1 x ao dia antes do desjejum

Glibenclamida (5mg) 2,5 2,5-15 20 1 a 3 x ao dia antes das refeições

Glipizida (5mg) 5,0 2,5-15 20 1 a 3 x ao dia antes das refeições

Gliclazida (80mg) 80,0 80-169 320 1 a 2 x ao dia antes das refeições

Gliclazida MR (30mg) 30,0 30-60 120 1 x ao dia

Glimepirida (1 e 2 mg e 4mg) 1,0 1-4 8 1 a 2 x ao dia antes das refeições

De Fronzo,Current Management of DM,Mosby-Year book ,1998

 Sulfoniluréias

Falência secundária em media de 5 a 7% ao ano

Reações adversas - Aparecem em 1% a 5% dos pacientes

Hipoglicemia
Náuseas, vômitos
Reações cutâneas (exantemas, dermatite, fotossensibilidade,
púrpura, síndrome de Stevens-Johnson)

Contra-indicações Efeitos tóxicos

Gravidez Alterações hematológicas (raras)
Lactação Agranulocitose
Insuficiência renal Trombocitopenia
Insuficiência hepática Anemia hemolítica
Alergia a sulfa Alterações hepáticas
 Metformina

Reduz a produção hepática de glicose

5% dos pacientes tem intolerância

Contra-indicações

Creatinina > 1.3mg/dl, uso de contrastes

Insuficiência respiratória, coronariana, cardíaca
Doença hepática
Uso abusivo de álcool
Infecção grave
Gravidez e lactação
Suspender o uso antes de cirurgia

N Engl J Med 334: 574, 1996

 Inibidores de Alfa Glicosidase

Melhores candidatos Hiperglicemia pós-prandial importante

Não recomendados em Doença hepática ou intestinal

25 mg 1x por 2 a 4 semanas

Dose inicial 25 mg 2x por 2 a 4 semanas

25 mg 3x por 2 a 4 semanas
50 mg 3x, se necessário

Ajuste de dose Semanal, se necessário ou tolerado

Método de monitorização Automonitorização, incluindo pós-prandial

Efeitos adversos: Alterações gastrointestinais

Medical Management of Type 2 Diabetes. 4th ed. Alexandria, Va: American Diabetes Association;
1998:1-139, DeFronzo RA. Ann Intern Med 1999;131:281-303
 Medicamentos antidiabéticos orais no
SUS

MECANISMOS DE AÇÃO
Ações Sulfoniluréias Biguanidas

Secreção de insulina ++ -

Diminuição da
resistência à insulina + +

Diminuição da produção
hepática de glicose - ++

Diminuição da
absorção intestinal - +
dos hidratos de carbono
 Medicamentos antidiabéticos orais no
SUS

POSOLOGIA
Dose Dose Dose Forma
inicial terapêutica máxima de
(mg) (mg) (mg) administração
Sulfoniluréias
Glibenclamida 2,5 2,5 - 15 20 1 a 3x ao dia
1 cp = 5mg antes das
refeições
Biguanidas
Metformina 500 500 a 1000 1700/2550 1 a 2x ao dia
1 cp = 500 e 850mg após as
refeições
 Fluxograma de escolhas medicamentosas no
tratamento farmacológico
Se hiperglicemia
Se IMC ≥ kg/m2
Diagnóstico de DM2 severa (≥ 270 mg/dL)
considerar
e/ou infecção: considerar
metformina
insulina

Mudança efetiva de estilo de vida

(por 1 a 3 meses)

Não A1c ≥ 7% Sim

+ Metformina Reduzem em
(por 2 a 3 meses) média 1 a
2% da A1c

Não A1c ≥ 7% Sim

Reduz em média
+ Sulfonilureia 1,5% A1c
Manter a
prescrição ou (por 6 a 12 meses)
anterior Reduz em média
+ Insulina
1,5 a 2,5% A1c

Não A1c ≥ 7% Sim

Insulina Intesificada + Metformina + Sulfonilurela (ou outro fármaco)

 Proposta de novo algoritmo da SBD para o
tratamento do diabetes tipo 2

ETAPA 1: CONDUTA INICIAL CONFORME A CONDIÇÃO CLÍNICA ATUAL

Hospitalização se
Manifestações Manifestações Manifestações

glicemia >300
leves moderadas severas
mg/dL
   
• Glicemia • Qualquer glicemia • Qualquer Nas seguintes
<200 mg/dL entre 200 e glicemia acima condições:
300 mg/dL de 300 mg/dL •Cetoacidose
+ = Ou = diabética e estado
• Sintomas leves ou + • Perda hiperosmolar
ausentes • Ausência de significante de = Ou =
critérios para peso •Doença grave
+ manifestação leve = Ou = intercorrente ou
• Ausência de ou grave • Sintomas graves comorbidade
outras doenças e significantes
agudas = Ou =
concomitantes • Presença de
cetonúria
   
 Proposta de novo algoritmo da SBD para o
tratamento do diabetes tipo 2

ETAPA 1: Continuação
Hospitalização se
Manifestações Manifestações Manifestações

leves
glicemia >300
moderadas severas
mg/dL
   
Metformina (500 Metformina Iniciar Iniciar a terapia de
mg/dia, (500 mg/dia, insulinoterapia acordo com as
intensificando até
intensificando até imediatamente. recomendações do
2.000 mg/dia) +
modificações de 2.000 mg/dia) + algoritmo e
estilo de vida. modificações de estilo conforme o controle
Se não atingir de vida + outros glicêmico obtido
A1C<7% em 4 a 6 antidiabéticos orais após a alta.
semanas.

Nota: Em caso de
intolerância à metformina, CRITÉRIOS PARA
as formulações de ação
prolongada podem ser
INCLUSÃO DE
úteis. Persistindo o SEGUNDO ADO.
problema, escolha uma das
opções da Etapa 2 
 Proposta de novo algoritmo da SBD para o
tratamento do diabetes tipo 2

ETAPA 2: ADICIONAR OU MODIFICAR SEGUNDO AGENTE

CONFORME NÍVEL DE A1C (*)
7- 8% 8-10% >10%
• Sulfoniluréia • Sulfoniluréia Insulinoterapia
• iDPP-4 • iDPP-4 • Insulina basal +
insulina prandial
• Glitazona • Glitazona Com ou sem:
• Glinidas (predomínio de • Insulina basal ao • Metformina
hiperglicemia pós-prandial) deitar • Sulfoniluréia
• Exenatida • DPP-IV (estudos em
• Acarbose (predomínio de (sobrepeso ou andamento)
hiperglicemia pós-prandial) obesidade)
• Exenatida (sobrepeso ou
obesidade)
(*) Para selecionar o segundo agente, sugerimos consultar os perfis terapêuticos
dos fármacos na tabela 7
MONITORAÇÃO E AJUSTES NO TRATAMENTO APÓS 2-3 MESES COM DOSES MÁXIMAS
EFETIVAS PARA ATINGIR AS METAS: A1C<7%, GLICEMIA DE JEJUM <130 mg/dL OU
GLICEMIA PÓS-PRANDIAL (2 HORAS) <180 mg/dL
 Proposta de novo algoritmo da SBD para o
tratamento do diabetes tipo 2

ETAPA 3: ADICIONAR UM TERCEIRO AGENTE ORAL OU INTENSIFICAR O

TRATAMENTO INSULÍNICO
 
Adicionar um terceiro ADO com diferente Intensificar a insulinização até atingir
mecanismo de ação. Se em 2 ou 3 meses não as metas de A1C<7%, glicemia de
atingir as metas de A1C<7%, glicemia de jejum <130 mg/dL ou glicemia pós-
jejum <130 mg/dL ou glicemia pós-prandial (2 prandial
horas) <180 mg/dL, iniciar insulinização.
(2 horas) <180 mg/dL.

ORIENTAÇÕES E COMENTÁRIOS ADICIONAIS

1.Como qualquer outra Diretriz, este Algoritmo contém recomendações gerais sobre opções
terapêuticas mais indicadas para cada situação clínica. A escolha do melhor esquema
terapêutico deverá ser feita com base no juízo médico, nas opções do paciente e nos custos de
tratamento com as respectivas drogas.
2.Para informações resumidas sobre o perfil terapêutico e de segurança de uso dos diferentes
fármacos, consultar a tabela 6, no Módulo 4.
3.Para informações sobre o potencial de redução de A1C dos diferentes fármacos, consultar a
tabela 7, no Módulo 4.
 Eficácia Comparativa e Potencial de Redução
de A1C das Diferentes Intervenções
Terapêuticas
Tabela 6 - Eficácia Comparativa das Intervenções Terapêuticas para a
Redução dos Níveis de A1C
Estratégia / Fármaco
Redução Esperada na A1C (%)
• Redução do peso e aumento da atividade física 1,0 – 2,0
• Metformina 1,0 – 2,0
• Insulina em terapia adicional 1,5 – 3,5
• Sulfoniluréia 1,0 – 2,0
• Glitazonas 0,5 – 1,4
• Agonistas do GLP1 0,5 – 1,0
• Inibidores da DPP-IV 0,5 - 0,8
• Inibidores da alfa-glicosidase 0,5 - 0,8
• Glinidas 0,5 – 1,5
Nathan DM et al. Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A
Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy. Diabetes Care
32:193-203, 2009.
 Perfis de Ação das Insulinas Humanas e
dos Análogos de Insulina Humana

Figura 1 – Perfis de ação das diferentes insulinas e análogos de insulina

 Recomendações para o tratamento da
hiperglicemia no diabetes do tipo 2
Mudanças no estilo de vida

Glicemia de jejum

<110 mg/dL 110-140 mg/dL 141-270 mg/dL >271 mg/dL

HbA1c HbA1c Metformina ou Metformina ou

normal aumentada Glitazonas ou Sulfoniluréias ou Insulinoterapia
Acarbose ou Glitazonas ou Glinidas
Glinidas
Manter Metformina ou
conduta Acarbose ou
Glinidas ou Resposta inadequada
Glitazonas

Acrescentar 2o agente

Resposta inadequada

Acrescentar 3o agente Insulina ao deitar ou antes do Insulinoterapia plena

jantar
Consenso de Diabetes 2002
 6 MESES
Evolução 3
ORIENTAÇÃO DADA NA CONSULTA DE 3 MESES:
Reforçada a importância do plano alimentar, redução
de peso, exercício e suspensão do fumo.
Introduzido:
- Metformina 500 mg, 2x/dia, aumentando-se a dose
posteriormente para 850 mg, 2x/dia.
PA: 140 x 94 mmHg Pulso: 84 bpm

CONSULTA ATUAL:
Sumário de urina: glicose + urinocultura: negativa
EXAMES:
Glicemia de jejum: 113mg/dl
HbA1c:
8,4%
 Caso clínico
Dados da consulta de 3 meses

PA: 140/90 mmHg

Glicemia capilar: 192 mg/dl

Glicemia de jejum: 112 mg/dl

HbA1c: 9,0%

Colesterol total: 210 mg/dl

LDL: 122 mg/dl

Triglicérides: 240 mg/dl

HDL : 40 mg/dl
E a Hipertensão? E a Dislipidemia ?
 Que agente anti-hipertensivo você
usaria?

Diurético tiazídico

Betabloqueador

Inibidor da enzima conversora da angiotensina

Alfametildopa
 Hipertensão e Diabetes

QUANDO INICIAR A TERAPÊUTICA

PAS > 135 e PAD > 80 mmHg: medidas farmacológicas

ALVO TERAPÊUTICO
PA < 130 mmHg x 80 mmHg (>18 anos, posição sentada)

NEUROPATIA AUTONÔMICA
Diferença da PAS deitada e em pé (2min) > que 20 mmHg

HA SISTÓLICA ISOLADA
> 180 mmHg Objetiva-se PAS: < 160 mmHg

Consenso SBD, 2002

 UKPDS • Controle da pressão arterial

REDUÇÃO DE RISCO
11% 21% 32% 44%
0%

- 10%
Mortes por
diabetes
- 20% p= 0,30
Infarto
p= 0,013
- 30%

Morte
p= 0,15
- 40%

AVC
- 50% p= 0,013
 Diretrizes para o tratamento de
Hipertensão no Diabetes Mellitus
Tipo 2
Mudanças dos hábitos de vida + iniciar medicação
Diuréticos em baixas doses ou inibidores da ECA

PA < 130/80 mmHg Resposta inadequada Sem resposta

Reforço nas Substituir medicação ou* Substituir medicação

mudanças nos acrescentar 2º agente ou acrescentar 2º agente
hábitos de vida (um deles deve ser diurético) (um deles deve ser
ou aumentar a dose diurético)

* Antagonistas de canais de Acrescentar outro agente

cálcio de longa duração podem
ser opção terapêutica nesta Resposta inadequada
fase
Afastar HA secundária

CONSENSO DA SBD, 2002

 Classes de Anti-hipertensivos

• Diuréticos

• Inibidores adrenérgicos

• Vasodilatadores diretos

• Inibidores da enzima conversora da angiotensina

• Bloqueadores dos canais de cálcio

• Antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II

 Qual o tratamento mais adequado
da dislipidemia neste paciente?

Tratamento não-farmacológico

Tratamento não-farmacológico + estatina

Tratamento não-farmacológico + fibrato

Fibrato + estatina
 Tratamento não farmacológico da
dislipidemia no Diabetes Mellitus
Tipo 2

MUDANÇAS NOS HÁBITOS DE VIDA

Parar de fumar, reduzir estresse, aumentar a atividade física e reduzir o peso

MEDIDAS DIETÉTICAS
Gorduras da dieta < 30%
Gorduras saturadas < 10%
Ingestão de colesterol < 300 mg/dia
Proteínas: 15 - 20%
Carboidratos: 50 - 60%
Aumento do teor de fibras

* Redução esperada (American Heart Association/AHA): LDL colesterol 15 - 25 mg/dl

* Reavaliar em intervalos de seis semanas
 Dislipidemia e Diabetes Mellitus
Tipo 2

Perfil lipídico característico

Hipertrigliceridemia
HDL baixo
LDL normal ou alto

Indivíduos diabéticos apresentam mortalidade 2 a 4 vezes

maior, para uma mesma concentração de colesterol.

Estudos com estatinas mostram redução de mortalidade e

eventos coronarianos em diabetes.
 Aspectos farmacológicos das estatinas

Características Farmacocinéticas Diferenciais

Redução Metabolismo Meia vida de Metabolização
máx do Via CYP 3A4 eliminação (h)
LDL-C

Rosuvastatina 65% 20 Hepática

Não
e renal

Atorvastatina 55% Sim 14 Hepática

Sinvastatina 47% Sim 11-2

-2 Hepática
e renal

Fluvastatina 34% Não 11-2

-2 Hepática
e renal

Pravastatina 32% Não 11-2

-2 Hepática
e renal

Modificado de Stein et al. Current Atherosclerosis Reports Brasil 2001, 1:68-72 2001
 Efeitos da terapia nas lipoproteínas

Vastatinas Niacina Fibratos

↓ LDL (número +++ + +

de partículas)

↑ LDL (tamanho) + / ++ +++ ++

↑ HDL (tamanho) + / ++ +++ ++

↓ VLDL + / ++ ++ / +++ +++

 1 ANO
Evolução 4
Paciente retorna em uso de metformina na dose de 850 mg,
2 x/dia e hidroclorotiazida 12.5mg-Não usou a estatina prescrita
Peso: 75,8 kg
PA: 150/90 mmHg
Glicemia capilar pós-prandial: 208 mg%

EXAMES
Glicemia de jejum: 156 mg% Pós-prandial: 180 mg%
HbA1c: 9,6%
Colesterol total: 295 mg% (LDL 174; HDL 28)
Triglicérides: 315 mg%
 Qual a melhor conduta no momento
atual com relação a hiperglicemia ?

Associar sulfoniluréia

Associar insulina

Trocar para sulfoniluréia

Aumentar a dose de metformina

 Antidiabeticos orais :
Melhora Esperada da HbA1C

Droga ↓ HbA1c
Sulfonilurea 1 a 2%
Metiformina 1 a 2%
Acarbose 0,5 a 1%

Repaglinida/Nateglinida 1 a 2%
Rosiglitazona/Pioglitazona ~1,5%
Insulina em aberto

DeFronzo, et al. N Engl J Med. 1995;333:541-549; Horton, et al. Diabetes Care. 1998;21:1462-1469;
Coniff, et al. Diabetes Care. 1995;18:817-824; Moses, et al. Diabetes Care. 1999;22:119-124.
 Terapia Combinada :
Melhora Esperada da A1C

Combinação ↓ HbA1c ↓ Glicemiajj

Sulfonilurea + metformina ~ 1,7% ~ 65 mg/dL
Sulfonilurea + troglitazona ~ 0,7-1,8% ~ 50-60 mg/dL
Sulfonilurea + acarbose ~ 1,3% ~ 40 mg/dL
Repaglinida + metformina ~ 1,4% ~ 40 mg/dL
Rosiglitazona + metformina* ~ 1,2 % ~ 48 mg/dL
Insulina em aberto em aberto

DeFronzo, et al. N Engl J Med. 1995;333:541-549; Horton, et al. Diabetes Care. 1998;21:1462-1469;
Coniff, et al. Diabetes Care. 1995;18:817-824; Moses, et al. Diabetes Care. 1999;22:119-124.
 Associação de metformina e
sulfoniluréia
A 40

20 Glyburid

F G (mg d l )
0

/
-20 Metformin
P -40
Metformin + Glyburid
-60

-80
0 5 9 13 17 21 25 29
Week
B 1
Glyburid
0
%)

Metformin
Hb A 1c (

-1

-2
Metformin + Glyburid
-3
0 5 9 13 17 21 25 29

Gliburyde = Glibenclamida Week

DeFronzo et al. N Engl Med 996

 Consulta de 1 ano
Conduta
Evolução 4

Orientada com dieta pobre em gorduras saturadas,

insistindo-se no controle metabólico do diabetes e da
pressão arterial, na prática de exercícios físicos e a
importância de parar de fumar.

Associado sulfoniluréia e captopril 75mg / dia e estatina.

Solicitados exames e retorno em 2 meses.

 4 ANOS
Evolução 5

Paciente retorna em uso de metformina e sulfoniluréia, em

doses máximas e hidroclorotiazida na dose de 12.5mg e
captopril 75mg/dia. Não usou estatina por não ter acesso.

EXAME FÍSICO
Peso: 82 kg PA: 150 / 95 mmHg
Glicemia capilar pós-prandial: 236 mg/dl
NOVOS EXAMES
Glicemia: 232 mg/dl HbA1c: 10,5 %
Colesterol: 276 mg/dl (LDL: 180) Triglicérides: 313 mg/dl
Microalbuminúria: 68 µg/min
 Qual a melhor conduta na situação
atual?

Manter IECA, iniciar hipolipemiante e reforçar dieta.

Trocar para alfametildopa, reforçar dieta e atividade física.

Acrescentar um outro hipotensor mantendo IECA e diurético,

e associar insulina.Tentar novamente uso de hipolipemiante

Trocar antidiabéticos orais para insulina.

 Diabetes Mellitus
Tipo 2 Etapas do
tratamento
Dieta e
Exercícios
Insulina
Oral +
Insulina
Combinação
Oral
Monoterapia
Oral
 Algoritmo Proposto de
Terapia para o Diabetes Tipo 2

Terapia não-
farmacológica
inadequada

• Sintomas
severos
• Hiperglicemia
severa 1 Agente 2 Agentes 3 Agentes
oral orais orais
• Cetose
• Gravidez

Adicionar Insulina Oportunamente ao Algoritmo

 Correlação Entre os Níveis de A1c e
os níveis Médios de Glicemia
Plasmática
NÍVEL DE NÍVEL MÉDIO DE
A1c INTERPRETAÇÃO GLICOSE PLASMÁTICA
(%) CORRESPONDENTE
(mg/dl)
4 65
5 Níveis não diabéticos 100
6 135
Meta para o tratamento de
7 acordo com a American Diabetes 170
Association
8 205
9 240
Ação terapêutica corretiva é
10 275
sugerida
11 310
12 345
 Controle Glicêmico no Diabetes
Mellitus

Metas

Pré- Pico
prandial glicemia pós-prandial
90 - 130 < 180

HbA1c (%)
< 7%*
*Valor normal 4 a 6% HPLC

ADA Standards of Medical Care 2004. Diabetes Care. 27 (suppl 1):S15-S35, 2004.
 Critérios Laboratoriais Para
Modificar o Tratamento

Modificar o tratamento

Glicemia pós-
Glicemia jejum prandial
> 140 mg/dL
Laboratório
>180mg/dL

A1c>7%*
*Pelo método HPLC

Fonte: Clinical Guideline for Pharmacological Management of Type 2 Diabetes 2 (Feb 11, 2003) Joslin Diabetes
Center & Joslin Clinic - http://www.joslin.harvard.edu/main.shtml
 Uso de insulina no Diabetes Mellitus
Tipo 2

QUANDO?

Ao diagnóstico Ao longo do tratamento

Glicemia > 270 mg/dl Falência de medicamentos orais

Quando as metas não forem
Emagrecimento
obtidas com os antidiabeticos orais
Cetonúria/cetonemia Durante a gravidez
Cirurgias e infecções graves
 Tipos de insulinas

QUANTO À ORIGEM

Humana (DNA recombinante ou semi-sintética)

Animal (bovina e suína)
QUANTO AO TEMPO DE AÇÃO
Ultrarapida
Rapida
Intermediaria
Longa
Pré-misturas (NPH + regular ou com analogos)
QUANTO AO GRAU DE PURIFICAÇÃO
Altamente purificadas
Monocomponentes
 Perfis de Ação das Insulinas
Humanas e dos Análogos de Insulina
Humana

Figura 1 – Perfis de ação das diferentes insulinas e análogos de insulina

SBD 2009
 Perfis de Ação das Insulinas Humanas e dos
Análogos de Insulina Humana

PERFIS DE AÇÃO DAS INSULINAS HUMANAS E DOS ANÁLOGOS DE INSULINA HUMANA

Insulinas Duração da
Tipo de insulina Início Pico de ação
Humanas ação
Glulisina
< 5-15 minutos 1 hora 4 horas
Ultra-rápida (Apidra®)
Análogos de Lispro
< 15 minutos 0,5-1,5 horas 2-4 horas
insulina de ação (Humalog®)
ultra-rápida Asparte
5-10 minutos 1-3 horas 3-5 horas
(NovoRapid®)
Regular
Rápida (Novolin® R, 30-60 minutos 2-3 horas 3-6 horas
Humulin® R)
NPH
10-16
Intermediária (Novolin® N 2-4 horas 4-10 horas
horas
Humulin® N)
Longa Glargina
1-2 horas Não tem 24 horas
Análogos de (Lantus®)
insulina de longa Detemir
duração 1-2 horas Não tem 24 horas
(Levemir®)
Esta tabela apresenta apenas uma relação parcial das denominações comerciais dos diversos
fármacos e não se constitui em recomendação específica para nenhuma marca comercial.

SBD 2009
 Perfis de Ação das Insulinas Humanas e dos
Análogos de Insulina Humana
ANÁLOGOS BIFÁSICOS DE INSULINA DE AÇÃO ULTRA-RÁPIDA E PROLONGADA

Pré-mistura com 70% de insulina asparte de ação

• Insulina asparte e
prolongada (até 24 horas) + 30% de insulina
protaminada (70%) NovoMix®
asparte ultra-rápida de liberação imediata e de
+ insulina asparte 70/30
curta duração (4-6 horas), para controle da glicemia
(30%)
pós-prandial e interprandial

Pré-mistura com 75% de insulina NPL de ação

• Insulina neutra
prolongada (até 24 horas) + 25% de insulina PIA
protamina lispro Humalog® Mix
de liberação imediata e de curta duração (4-5
(75%) + insulina 25
horas), para controle da glicemia pós-prandial e
lispro (25%)
interprandial
Pré-mistura com 50% de insulina NPL de ação
• Insulina neutra
prolongada (até 24 horas) + 50% de insulina PIA
protamina lispro Humalog® Mix
de liberação imediata e de curta duração (4-5
(50%) + insulina 50
horas), para controle da glicemia pós-prandial e
lispro (50%)
interprandial
Esta tabela apresenta apenas uma relação parcial das denominações comerciais dos diversos
fármacos e não se constitui em recomendação específica para nenhuma marca comercial.

SBD 2009
 Insulinoterapia

1 dose de Insulina NPH ou Glargina ou

detemir ao deitar + hipoglicemiante
oral
MANHÃ TARDE NOITE
Efeito insulina

C=café
BT
ANTES DORMIR c
C A J A= almoço
J= jantar
AD= antes de dormir
 Insulinoterapia

2 doses de NPH
MANHÃ TARDE NOITE
Efeito insulina

C A J ANTES DORMIR c C=café

A= almoço
J= jantar
AD= antes de dormir
 2 doses de NPH + Regular ou
Ultra-rápida
MANHÃ TARDE NOITE
Efeito insulina

REGULAR REGULAR

C=café
↑C A ↑J AD C
A= almoço
J= jantar
MANHÃ TARDE NOITE AD= antes de dormir
Ultra Ultra
Efeito insulina

Rápida Rápida

↑C A ↑J AD C
 2 doses de NPH ou
1 dose de glargina ou detemir +
3 doses de Regular
MANHÃ TARDE NOITE AD
(Terapia Insulina Intensiva)
Efeito insulina

REGULAR REGULAR REGULAR

↑C ↑A ↑J AD C C=café
A= almoço
J= jantar
MANHÃ TARDE NOITE AD
AD= antes de dormir
Efeito insulina

REGULAR REGULAR REGULAR

detemir

Glargina
↑C ↑A ↑J AD C
 2 doses de NPH ou 1 de Glargina
ou detemir +
3 de Ultrarapida

MANHÃ TARDE NOITE

Efeito insulina

ultra ultra ultra (Terapia Insulina Intensiva)

rápida rápida rápida

C=café
C A J ANTES DORMIR café
A= almoço

MANHÃ TARDE NOITE J= jantar

ultra ultra ultra
Efeito insulina

rápida rápida rápida AD= antes de dormir

detemir

glargina
C A J ANTES DORMIR c

refeição glargina
 Insulina bifásica:
administração no desjejum e jantar

Desjejum Almoço Jantar

 A combinação da insulina bifásica e
conceito de múltiplas doses

Desjejum Almoço Jantar

 Como insulinizar o paciente?

Acrescentar insulina à noite.

Acrescentar insulina regular antes das refeições e NPH ao

deitar.

Insulina NPH, antes do café e antes do jantar.

Insulina rápida antes do café.

 Esquemas de insulinização no DM 2

1. ASSOCIAÇÃO COM ANTIDIABÉTICOS ORAIS

Iniciar com 10 -14 unidades ao deitar.

Ajustar 2 unidades a cada 3 dias, conforme a glicemia de jejum.

2. INSULINOTERAPIA

Dose:
0,3-0,5 unidades/kg/dia
2/3 desta dose em insulina NPH pela manhã e 1/3 à noite
 A presença de albuminúria nesta
paciente é indicativa de:

Nefropatia diabética incipiente

Dano vascular generalizado

Fator de risco cardiovascular independente

Que pode ser prevenida e tratada com inibidores da ECA

Todas as modalidades acima

 Nefropatia diabética: critérios
diagnósticos*

normoalbuminúria EUA < 20 mg/min

nefropatia incipiente

microalbuminúria EUA 20 - 199 mg/min

nefropatia clínica

macroalbuminúria EUA > 200 mg/min

* Excreção Urinária de Albumina (EUA) em urina de 12 horas.

 Valores de excreção urinária de
albumina

Rastreamento Confirmação
Categorias Amostra de urina casual Urina de 12h diurna ou Urina 24h (mg/ 24)
(mg/l) noturna (mg/min)
Normal <17* <20 <30
Nefropatia incipiente 17 a 174 20-199 30-299
Microalbuminúria
Nefropatia clínica ≥ 174 ≥ 200 ≥ 300
Macroalbuminúria ≥ 430 ≥ 500
Proteinúria

* Equivalente a razão urinária albumina/ creatinina de 30 mg/g

 Complicações crônicas

Microangiopatia Macroangiopatia Neuropatia

Retinopatia Coronária Polineuropatia

simétrica distal

Nefropatia Cerebral Focal

Periférica Autonômica

Pé diabético

Determinantes
• Duração do diabetes
Tabagismo
• Grau de controle metabólico
Etilismo
• Susceptibilidade genética
Hipertensão Arterial
 Complicações crônicas

QUANDO SE PREOCUPAR
DM 1: • após 5 anos do diagnóstico, anualmente.
• na puberdade.

DM 2: • ao diagnóstico e anualmente.
AMBOS OS TIPOS - ATENÇÃO ESPECIAL
• Longa duração
• Mal controlados
• Hipertensos
• Fumantes, alcoólatras
• Diabética gestante - principalmente com a
retinopatia.
 Quadro 5 – Avaliação clínica inicial
de complicações do diabetes tipo 2

Alvo Método de avaliação

Classificação de risco cardiovascular
(escore de Framingham ou UKPDS
Risk Engine, quando possível)
Detecção de complicações crônicas.
Neuropatia/ Pé diabético.
Retinopatia. Nefropatia.
Anamnese (dade, sexo, fumo)
Pressão Arterial. ECG.
Hemoglobina glicada. Colesterol total, HDL-C e
triglicerídeos.
Pulsos periféricos.
Exame dos pés (monofilamento, diapasão).
Mapeamento de retina por oftalmologia.
Microalbuminúria (Ver quadro 14)
Clearence de Creatinina (Ver CAB nº 14 –
Prevenção Clínica de Doenças Cardiovasculares e
Renal Crônica)
 Prevenção e rastreamento das
complicações

ANUALMENTE A CADA 3 MESES

Neuropatia Periférica: Pé diabético:

• Exame neurológico (monofilamento) • Exame do Pé

Nefropatia: Hipertensão Arterial:

• Microalbuminúria (24H ou amostra • Pressão Arterial
isolada)
Exame comum de urina Controle metabólico:
Creatinina • Glicohemoglobina(HbA1c)
• Colesterol, HDL, LDL
Retinopatia: • Triglicérides,
• Fundo de olho com pupila dilatada • Ácido úrico
Cardiopatia:
Obesidade:
• ECG e ou teste de esforço
• Peso, Altura, IMC
• Circunferência Abdominal
 Vacinas recomendadas para
portadores de diabetes tipo 2

• A influenza e a pneumonia bacteriana por pneumococo são doenças

infecciosas comuns e passíveis de prevenção por vacinas e que estão
associadas à alta mortalidade e morbidade em indivíduos idosos e
portadores de doenças crônicas, inclusive diabetes.

• A vacina contra influenza mostrou reduzir as internações hospitalares

relacionadas ao diabetes em 79% durante as epidemias de gripe. Os
portadores de diabetes também apresentam risco aumentado de
bacteremia por infecções pneumocócicas, o que pode produzir uma taxa de
mortalidade de até 50%. Vacinas seguras e eficazes estão disponíveis e
podem reduzir significativamente o risco de complicações sérias em
pacientes diabéticos de qualquer idade. A vacina contra gripe deve ser
administrada anualmente a todos os pacientes diabéticos com idades a
partir dos 6 meses.

• Os portadores adultos de diabetes devem receber pelo menos uma vacina

antipneumocócica e, pelo menos, um reforço da vacina deve ser aplicado
em indivíduos com mais de 64 anos previamente imunizados. Outras
indicações para o reforço dessa vacina incluem: síndrome nefrótica, doença
renal crônica e outros estados imunocomprometidos, como no período pós-
transplantes.
 10 ANOS
Evolução 6

Queixa de astenia, cansaço fácil, edema e dores em queimação

em MMII. Refere episódios de diarréia aquosa, de odor fétido,
seguidos de períodos de obstipação.

EM USO DE:
Insulina NPH + sulfoniluréia, metformina e inibidor da ECA. Usou
estatina por 3 meses e parou por conta própria.

AO EXAME:
Peso: 80 kg PA: 150 / 100 mmHg Glicemia capilar: 68mg/dl.

EXAME DOS PÉS:

Pele seca descamativa, fissura no calcâneo, onicomicose generalizada
bilateral. Micose interdigital, com fissuras. Pulsos não-palpáveis à D.
Edema bilateral. Diminuição da sensibilidade vibratória e dolorosa.
 10 ANOS
Evolução 6
EXAMES ATUAIS:

Glicemia de jejum: 62 mg/dl HbA1c: 9% (5-8%)

Colesterol total: 260 mg/dl (HDL 28, LDL: 188 mg/dl)
Triglicérides: 276 mg/dl
Ex. urina: proteinúria ++, leucocitúria –
Creatinina: 2,0 mg/dl
Clearence de creatinina: 40 ml/mim/1,73 m2
ECG: alterações difusas da repolarização e sobrecarga de VE
Fundo de olho: presença de microaneurismas
 Conduta Instituída
Evolução 6

Foi feito o diagnóstico de nefropatia diabética +

retinopatia incipiente + possível neuropatia periférica e
autonômica + pé em risco.

A paciente foi encaminhada para o centro de referência secundária para

tratamento das complicações e avaliação cardiovascular.

Foi usada monoterapia com insulina

no esquema basal bolus. Permaneceu em acompanhamento no
sistema secundário com o nefrologista, endocrinologista,
cardiologista e equipe de “pé de risco” (enfermeira + cirurgião
vascular).
 Intervenção Múltipla em DM2
Impacto nas Doenças Macro e
Microvasculares
160 pacs. (80 em cada grupo) Endpoint primário composto:
Idade média: 55 anos Morte por DCV, IAM não fatal, CABG,
7,8 anos de seguimento Intervenção coronária percutânea, AVC
não fatal, DVP.

p<0,001 p=-0,21
80
70
p=0,19
60 p=0,001
Pacientes
50
(%)
40
p=0,06
30
20
10 Hemoglobina Colesterol Triglicérides PAS PAD
Glicosilada <175mg/dL <150mg/dL <130 mmHg <80 mmHg
0 <6,5% Terapia
Intensiva Convencional

Gæde P et al. NEJM 348:383-393, 2003

 STENO-2 : Desfecho
cardiovascular composto
80
Incidência cumulativa de qualquer evento
70

60 Tratamento convencional
cardiovascular (%)

50

40
p < 0,001
30
Tratamento intensivo
20

10

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Anos de acompanhamento

N em risco
Intensivo 80 72 65 61 56 50 47 31

Convencional 80 70 60 46 38 29 25 14

Gaede P, et al. N Engl J Med. 2008;358(6):580-91.

 STENO 2: Risco de morte
por qualquer causa
80

70
Incidência cumulativa de morte (%)
60

50
Tratamento convencional
40
p = 0,02
30

20
Tratamento intensivo
10

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Anos de acompanhamento
N em risco
Intensivo 80 78 75 72 65 62 57 39

Convencional 80 80 77 69 63 51 43 30

Gaede P, et al. N Engl J Med. 2008;358(6):580-91.

 UKPDS • Controle glicêmico:
Efeitos do tratamento intensivo x
convencional
REDUÇÃO DE RISCO
11% 12% 16% 25%
0%

-5%

-10%
Mortes
Qualquer
-15% por DM
evento
p= 0,34
p= 0,029 Infarto
-20% p= 0,052

-25%
Desfechos
microvasculares
-30% p= 0,0099

Lancet 1998, 352: 837-853

 Resultados do UKPDS:
10 anos após o termino do estudo

P= 0,029 0,040 0,01 0,001 0,052 0,014 0,44 0,007

0
6%
12% 9% 13%
16% 15%
10
25% 24%

20

30

40
Qualquer Complicações Infarto do Mortalidade
desfecho micro-vasculares miocárdio por todas as
relacionado ao causas
diabetes

UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-53. RESULTADOS FINAIS 1997

Holman RR, et al. NEJM.2008;359: 1577-89 RESULTADOS FINAIS 2007

 Intervenção Múltipla em DM2
Impacto nas Doenças Macro e
Microvasculares
60
Primary composite end point (%)

p=0,007
50
Terapia convencional
40

30

20
Terapia intensiva
10
Risco relativo
0 Variável (IC 95%) p
0 12 24 36 48 60 72 84
Meses de acompanhamento Nefropatia 0,39 0,003
No de risco (0,17-0,87)
Ter. Conv. Ter. 80 72 70 63 59 50 44 41 Retinopatia 0,42 0,02
(0,21-0,86)
Intens. 80 78 74 71 66 63 61 59
Neuropatia 0,37 0,002
autônoma (0,18-0,79)

Neuropatia 1,09 0,66

periférica (0,54-2,22)
0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5
Ter. Intens. Ter. Convenc.

Gæde P et al. NEJM 348:383-393, 2003

 Estudos de prevenção do DM tipo 2 em
indivíduos com tolerância a glicose
diminuída e Diabetes Melito gestacional

Pacientes Homeostase Idade IMC RRR

Estudos Estratégia
(n) da glicose (anos) Kg/m2 %
Da Qing Study (16) dieta/exercício 577 TGD 45 26 42
Diabetes Prevention Study
dieta/exercício 522 TGD 55 31 58
(17)
Diabetes Prevention dieta/exercício/ TGD 58
3234 51 34
Program (18) metformina TGD 31
STOP-NIDDM trial (19) acarbose 1429 TGD 55 31 25
Xendos Study (20) orlistat 662 TGD 43 37 37
TRIPOD Study (21) troglitazona 236 DMG 35 30 56

IMC = índice de massa corporal; RRR = redução relativa de risco; TGD = tolerância a glicose diminuída;
DMG = diabetes melito gestacional
 Realização

SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE

DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO BÁSICA
COORDENAÇÃO NACIONAL DE HIPERTENSÃO E DIABETES

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