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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ............................................................................................ 3

2 DIREITOS HUMANOS ................................................................................ 6

3 DIREITOS CIVIS E POLÍTICOS ................................................................. 7

3.1 Direitos econômicos, sociais e culturais ............................................... 8

3.2 Direito dos povos .................................................................................. 9

3.3 Os direitos humanos no Brasil .............................................................. 9

3.4 Saúde e cidadania ................................................................................ 9

4 CONSTRUINDO UMA LINGUAGEM COMUM ......................................... 10

4.1 Violência ............................................................................................. 10

4.2 TIPOS DE VIOLÊNCIA....................................................................... 11

4.3 O que fazer quando a violência acontece?......................................... 12

4.4 Estupro ............................................................................................... 12

5 FATORES DE PREVENÇÃO À VIOLÊNCIA INFANTIL ........................... 12

5.1 O Comportamento da Criança ou do Adolescente abusado


sexualmente .......................................................................................................... 13

5.2 Os Mitos Sobre A Violência Infantil .................................................... 14

5.3 Estatuto da Criança e do Adolescente – Lei nº 8.069 de 13 de julho de


1990. 14

6 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA VIOLÊNCIA ........................................ 15

7 DIAGNÓSTICO DA VIOLÊNCIA ............................................................... 18

7.1 Diante de uma suspeita de violência, é imprescindível questionar: ...18

7.2 Diagnóstico diferencial ....................................................................... 18

7.3 Etapas importantes no diagnóstico diferencial do ponto de vista clínico


...........................................................................................................19

7.4 Do ponto de vista psicológico .............................................................19

7.5 Posturas a serem terminantemente evitadas ..................................... 20

1
7.6 Abordagem Terapêutica ..................................................................... 20

7.7 Medidas gerais ................................................................................... 21

7.8 Medidas legais ................................................................................... 21

7.9 Hospitalização .................................................................................... 22

7.10 Condutas que facilitam a abordagem do adolescente ..................... 22

8 CICLO DA VIOLÊNCIA NO CASAL .......................................................... 23

9 CICLO DA VIOLÊNCIA CONTRA CRIANÇAS E ADOLESCENTES ........ 23

10 PREVENÇÃO A VIOLÊNCIA ................................................................. 25

10.1 Construindo a rede de apoio ........................................................... 25

11 ATENDIMENTO HUMANIZADO PARA AS VÍTIMAS DE VIOLÊNCIA ..26

12 PEDIATRIA NA ATENÇÃO BÁSICA CIÊNCIA E ARTE EM TRANSIÇÃO


PARA CRIANÇAS QUE VÃO VIVER 100 ANOS OU MAIS ...................................... 28

12.1 Atenção à Saúde da Mulher ............................................................ 30

12.2 Atenção à Gestante e ao Recém-Nascido ...................................... 31

12.3 Incentivo ao Aleitamento Materno ................................................... 32

12.4 Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento .................. 33

12.5 Alimentação Saudável e Prevenção do Sobrepeso e Obesidade ...34

12.6 Imunização ...................................................................................... 35

12.7 Atenção às Doenças Prevalentes: .................................................. 37

12.8 Atenção à Saúde Bucal ................................................................... 37

12.9 Saúde Mental .................................................................................. 38

12.10 Prevenção de acidentes, maus-tratos/violência e trabalho infantil..39

12.11 Atenção à criança portadora de deficiência .................................... 40

12.12 Atenção à Saúde do Adolescente e Jovens: ................................... 41

BIBLIOGRAFIA ............................................................................................... 43

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1 INTRODUÇÃO

Fonte: esmeg.org.br

A violência contra crianças e adolescentes é uma realidade dolorosa,


responsável por altas taxas de mortalidade e de morbidade.
Os Serviços de Saúde não podem deixar de conhecer e entender o fenômeno
da violência a fim de enfrenta-lo, ao lado de outros setores governamentais e não
governamentais.
As experiências vividas na infância e na adolescência, positivas ou
desfavoráveis, refletem–se na personalidade adulta. As dificuldades inevitáveis se
tornam mais brandas quando enfrentadas com afeto e solidariedade. A violência gera
sentimentos como o desamparo, o medo, a culpa ou a raiva, dentre outros, que não
podendo ser manifestados, se transformam em comportamentos inadequados,
perpetuando-se por gerações seguidas.
Lamentavelmente, cresce o número de crianças e adolescentes que chegam a
rede pública de saúde e as clínicas particulares como vítimas de maus-tratos, tais
como: abuso físico, sexual e psicológico e negligência.
Os profissionais de saúde, comprometidos com a promoção da saúde da
população e preocupados com a garantia dos direitos da criança e adolescente,
muitas vezes têm dúvidas quanto à maneira correta de agir. O estabelecimento de
normas técnicas e de rotinas de procedimento para orientação desses profissionais

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torna-se, portanto, um instrumento necessário para apoiá-los no diagnóstico, registro
e notificação, dos casos de violência, e para implantação de medidas de proteção às
vítimas e de apoio às suas famílias.
Um grande passo na garantia de proteção à infância e à adolescência foi dado
em 1988, no texto da Constituição Brasileira que reconheceu, no seu artigo 227¹, “É
dever da família, da sociedade e do Estado assegurar à criança e ao adolescente com
absoluta prioridade, o direito à saúde, à alimentação, à cultura, à dignidade, ao
respeito, à liberdade e a convivência familiar e comunitária, além de colocá-los a salvo
de toda forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e
opressão”. Esse grupo societário como sujeito de direitos, modificando toda a
legislação anterior que considerava meninos e meninas como propriedades dos seus
pais.
Em 1990, o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) regulamentou os
artigos da Constituição referentes a garantia de proteção à infância e adolescência e
passou a ter força de lei, reconhecendo as crianças e adolescentes como sujeitos de
direito.
Com a implementação do ECA, a concepção de atendimento a criança e ao
adolescente mudou, pois, essa lei garante que suas necessidades sejam atendidas
de forma prioritária, por parte da família, da sociedade e do Estado. Portanto a esse
grupo é assegurado direitos especiais, ou seja, ao mesmo tempo em que deve ser
protegido, precisa ser respeitado, por causa de sua condição de pessoa humana em
desenvolvimento físico, moral e psicológico.
O ECA tem uma formulação muito clara sobre o papel do setor de saúde,
tratando como esfera pública privilegiada de proteção que recebe incumbências
específicas: a de identificar, notificar a situação de maus- tratos e buscar formas (e
parceiros) para proteger a vítima e dar apoio a família. Nele, os artigos de 7 a 14 do
Capítulo I do Direito à Vida e à Saúde, tratam dos direitos fundamentais das
crianças e adolescentes, abordam a proteção à vida e à saúde, desde a sua
concepção, determinando as ações que devem garantir o atendimento à gestante e
ao acesso irrestrito das crianças e adolescentes aos serviços de promoção, proteção
e recuperação da saúde através do Sistema Único de Saúde-SUS.
Em relação à garantia dos direitos a vida e à saúde relacionada aos maus-
tratos o ECA estabelece no artigo 13 os casos de suspeita ou confirmação de maus-
tratos devem ser obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar da respectiva

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localidade, sem prejuízo de outras providências legais. O artigo 245 do Capítulo II
das Infrações Administrativas, que tratam dos crimes e das infrações
administrativas: “Deixar um médico, professor ou responsável por estabelecimento
de atenção à saúde e de ensino fundamental, pré-escola ou creche, de comunicar à
autoridade competente os casos de que tenha conhecimento, envolvendo suspeita ou
confirmação de maus-tratos contra criança ou adolescente. Pena – multa de três a
vinte salários de referência, aplicando-se o dobro em caso de reincidência”. A
obrigatoriedade da notificação está assegurada também pelo Conselho Federal de
Medicina e por alguns Conselhos Regionais, a despeito do receio de muitos médicos
que se omitem, alegando segredo profissional.
Tratar da violência como problema de saúde, é ainda novidade, é muito
importante porque os problemas da violência de qualquer espécie, tradicionalmente,
foram deixados à consideração apenas da justiça e da segurança pública.
A primeira pergunta que ocorre quando se coloca esse problema dentro das
preocupações do setor saúde é a seguinte: como atuar diante dos maus-tratos sem
se limitar apenas ao tratamento médico dos traumas e lesões resultantes desse
problema? Reconhecendo os problemas de escassez de tempo, de pessoas, e
desejando levar a sério essa questão tão importante, vem logo uma segunda
pergunta: como articular Inter profissionalmente um grupo que possa alimentar os
conhecimentos da equipe, especializar-se mais na capacidade de diagnosticar e
acompanhar os desdobramentos em relação às crianças e adolescentes vítimas e de
suas famílias? Pois, o mais comum é que, uma vez deixado o local de atendimento,
as crianças e adolescentes voltam aos ambientes onde se reproduzem os mesmos
comportamentos e as mesmas relações.

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2 DIREITOS HUMANOS

Fonte: www.jhsph.edu

No século XVIII antes de Cristo (a.C.), o código de leis de Hamurabi, rei da


Babilônia, instituía proteção às viúvas, órfãos e aos mais fracos, bem como uma
remuneração básica por dia de trabalho para várias categorias profissionais.
Na civilização egípcia, havia preocupação com a justiça social, com a proteção
aos fracos e punição aos culpados, e iniciativas no sentido de agir com imparcialidade,
promover a harmonia e a prosperidade de todos.
No mundo dos gregos e dos romanos, havia liberdade para a participação do
cidadão na elaboração das leis, administração da justiça e nomeação e supervisão
dos juízes. Garantia-se a liberdade do cidadão, e não a do ser humano; a cidadania
era um direito de poucos, e dela se excluíam as mulheres, estrangeiros e escravos.
A civilização hebraica defendia que os humildes e os poderosos deveriam estar
submetidos ás mesmas leis. Nesse sentido, o surgimento do Cristianismo trouxe a
ideia, nem sempre respeitada, de igualdade absoluta entre todos os homens.
Inúmeros outros povos continuaram a reivindicar direitos humanos durante a
Idade Média e Idade Moderna, formando-se, pouco a pouco, uma consciência sobre
as necessidades básicas do ser humano. A Revolução Francesa, em 1798, marcou a
mudança do conceito de direitos humanos como concedidos pela divindade para o

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conceito de direitos humanos como aqueles que devem ser garantidos e respeitados
pelo Estado.
Esta nova forma de se entender os direitos humanos não diminuiu as
desigualdades entre as classes sociais, nem entre os homens e mulheres. Desde
então, estas desigualdades vêm mobilizando as pessoas excluídas a continuarem
lutando por direitos considerados universais, como a educação, saúde, moradia.
Durante a Segunda Guerra Mundial, o impacto causado no mundo pelos atos
de racismo e intolerância – e a agressão sofrida pelos civis, que representaram 90%
das vítimas – levaram governantes de 148 países – membros da Organização das
Nações Unidas a elaborar, em 1948, um pacto denominado Declaração Universal dos
Direitos Humanos – a qual, em 1966, foi complementada pelo Pacto dos Direitos Civis
e Políticos e Pacto dos Direitos Econômicos, Sociais e Culturais.
Respeitar os direitos humanos é promover a vida em sociedade, sem
discriminação de classe social, cultura, religião, raça, orientação sexual ou de
qualquer outro tipo.
Os direitos humanos compreendem três categorias:
 Direitos civis e políticos;
 Direitos econômicos, sociais e culturais;
 Direito dos povos.
Suas práticas estão relacionadas aos acontecimentos políticos e históricos. Em
alguns momentos, ocorrem mudanças que podem provocar retrocessos, como, por
exemplo, as ditaduras, ou avanços na construção da igualdade social, como a
conquista do voto pelas mulheres e analfabetos.

3 DIREITOS CIVIS E POLÍTICOS

São aqueles que asseguram o direito à igualdade perante a lei, garantindo que
nenhuma pessoa pode ser discriminada ou impedida de gozar dos direitos previstos
na Constituição Federal. Compreendem:
 Direito ao registro civil;
 Direito dos presos;
 Direito a um julgamento justo;

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 Proibição de tortura, de escravidão – a exemplo do trabalho infantil,
trabalho escravo, trabalho em condições degradantes;
 Direito de ir e vir, à liberdade de opinião e de pensamento;
 Direito de se associar e de participar da vida política;
 Direito a votar, fazer parte de partidos políticos, de candidatar-se a
cargos públicos.

3.1 Direitos econômicos, sociais e culturais

São aqueles que asseguram um nível essencial de dignidade da pessoa


humana. Têm estreita ligação com a maneira como vivem as pessoas. Incluem:
 Direito à alimentação, de estar livre da fome;
 Direito a um padrão de vida mínimo, com vestuário e moradia;
 Direito ao trabalho digno e aos benefícios trabalhistas;
 Direito à seguridade social das famílias, mulheres, homens, crianças,
idosos;
 Direito à educação, de participar da vida cultural e de se beneficiar do
progresso científico e tecnológico;
 Direito de acesso aos serviços de saúde;
 Direito das minorias étnicas e raciais, a exemplo dos indígenas e negros;
Direito a viver a sexualidade e a reprodução sem riscos para a saúde.
Os direitos sexuais e reprodutivos dos homens e mulheres vêm sendo
instituídos e reconhecidos, sobretudo por força das reivindicações de movimentos de
mulheres, em todo o mundo. Eles incluem: poder escolher livremente o parceiro ou a
parceira; poder namorar e viver com alguém do mesmo sexo; não sofrer violência
sexual; o direito de ter ou não ter filhos, definindo o número desejado e o momento
mais conveniente; de ter acesso aos métodos anticoncepcionais, de não morrer de
parto nem de abortos mal feitos; de não ter doenças sexualmente transmissíveis por
falta de acesso à informação e a medidas preventivas.

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3.2 Direito dos povos

Assegura os direitos básicos dos povos, como o desenvolvimento, a paz e a


participação no patrimônio comum da humanidade: atmosfera (ar), ecossistemas,
recursos minerais (ouro, carvão, ferro, bauxita, petróleo...), hídricos (rios, mares,
lagos, lagoas...), flora (vegetais) e fauna (animais).

3.3 Os direitos humanos no Brasil

Em 1966, o Brasil assinou o Pacto dos Direitos Civis e Políticos e o Pacto dos
Direitos Econômicos, Sociais e Culturais. Entretanto, apenas em 1988 os princípios
da Declaração foram incorporados à nossa Constituição.
Em 1992, os Pactos foram reafirmados pelo governo federal, dando início a um
movimento de defesa dos direitos humanos no país, que resultou na criação, em 1995,
da Comissão de Direitos Humanos, da Câmara dos Deputados, e da Secretaria
Nacional de Direitos Humanos, no Ministério da Justiça, responsável pelo Programa
Nacional de Direitos Humanos, lançado pelo presidente da República em 13 de maio
de 1996.
O trabalho destes grupos vem trazendo avanços, mas o respeito a estes
direitos ainda não é uma prática do dia-a-dia.

3.4 Saúde e cidadania

O direito à saúde é um direito social. No Brasil, a luta por melhores condições


de saúde da população tem garantido que cada vez mais pessoas tenham acesso aos
serviços de saúde e a informações sobre como cuidar de sua saúde.
Ao mesmo tempo, a conquista do direito à saúde tem reforçado a conquista de
outros direitos, já que o conceito de saúde vai além do diagnóstico e do tratamento de
doenças, envolvendo também as condições de moradia, trabalho, educação, lazer e
meio ambiente.

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4 CONSTRUINDO UMA LINGUAGEM COMUM

Fonte: midwestresearchgroup.com

4.1 Violência

Segundo o Dicionário Aurélio: qualidade de violento – ato violento – ato de


violentar. Jur.: Constrangimento físico ou moral; uso da força; coação.
Segundo a OMS: é todo ato que tenha ou possa ter como resultado dano ou
sofrimento físico, sexual ou psicológico para a mulher, criança e adolescente assim
como ameaça de tais atos, também a coação, ou a privação arbitrária da liberdade,
pode acontecer dentro ou fora da casa.
Segundo Azevedo e Guerra: violência doméstica contra crianças e
adolescentes (VDCA), é todo ato ou omissão praticada por pais, parentes ou
responsáveis contra crianças e/ou adolescentes que, sendo capaz de causar danos
físico, sexual e/ou psicológico à vítima, implica, de um lado, numa transgressão do
poder/dever de proteção do adulto e, de outro, numa coisificação da infância, isto é,
numa negação do direito que crianças e adolescentes têm de ser tratados como
sujeitos e pessoas em condição peculiar de desenvolvimento.

 Ato: é a forma ativa da violência


 Omissão: forma passiva da violência

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4.2 TIPOS DE VIOLÊNCIA:

 Violência Física: é o emprego da força física, que também pode ser


usada erroneamente na educação de um filho por parte de seus pais ou responsáveis.
Tipos de Violência Física:
Lesões Corporais
Vias de Fato
Infanticídio
Homicídio
 Violência Sexual: é todo jogo ou ato sexual, relação heterossexual ou
homossexual, entre um ou mais adultos e uma criança menor de 18 anos, tendo por
finalidade estimular sexualmente a criança ou adolescente e utilizá-la para obter uma
estimulação sexual sobre sua pessoa ou de outra pessoa.
Tipos de Violência Sexual:
Estupro
Atentado Violento ao Pudor
Sedução
Corrupção de Menores
Lenocínio e Tráfico de Mulheres
 Violência Psicológica: também designada de “Tortura Psicológica” ou
“Perversa Doçura”, ocorre quando um adulto constantemente deprecia a criança,
bloqueia seus esforços de auto aceitação, causando-lhe grande sofrimento mental.
Ameaças de abandono também podem tornar uma criança medrosa e ansiosa,
representando formas de sofrimento psicológico.
Tipos de Violência Psicológica:
Ameaça
Crimes Contra a Honra
 Negligência: representa uma omissão na provisão das necessidades
físicas e emocionais de uma criança ou de um adolescente. Configura-se quando os
pais ou responsáveis falham em termos de alimentar, de vestir adequadamente seus
filhos, entre outras atitudes (quando estas falhas não são resultado das condições de
vida além do seu controle).
Tipos de Negligência:
Abandono Material

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Entrega de Filho Menor à Pessoa Idônea
Abandono Intelectual

4.3 O que fazer quando a violência acontece?

A violência doméstica infanto-juvenil é um crime e não um problema particular.


Por isso, a melhor maneira de prevenir é denunciar o agressor ao primeiro sinal de
violência, o que geralmente acontece de forma verbal. A criança, o adolescente ou
qualquer pessoa ou responsável devem procurar a Delegacia de Proteção à Mulher,
à Criança e ao Adolescente, a Delegacia de Polícia mais perto de sua casa, a Polícia
Militar, o Conselho Tutelar ou qualquer outra entidade de proteção. A denúncia pode
ser feita de forma anônima e por terceiros.
Outra maneira de prevenir futuros agressores é não permitir que as crianças e
adolescentes presenciem cenas de violência dentro de casa.

4.4 Estupro

Definição do código penal de 1940: artigo 213 do Código penal, Título VI, dos
Crimes Contra os Costumes. Capítulo I, dos Crimes Contra a Liberdade Sexual, artigo
200 a 216.
Art. 213. Constranger alguém, mediante violência ou grave ameaça, a ter
conjunção carnal ou a praticar ou permitir que com ele se pratique outro ato libidinoso.

5 FATORES DE PREVENÇÃO À VIOLÊNCIA INFANTIL

 Integração de boa qualidade entre os pais;


 Identificação com modelos positivos;
 Participação da comunidade à violência;
 Envolvimento positivo da política com a comunidade;
 Educação pela paz;
 Compreensão do outro, evitando brigas;
 Ampliação da empatia;
 Estímulo à expansão do pensamento reflexivo;

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 Desenvolvimento do autocontrole e domínio da impulsividade.
Lembre-se: o diálogo é a melhor maneira de resolver problemas que surgem
no relacionamento familiar ou em outros relacionamentos.

5.1 O Comportamento da Criança ou do Adolescente abusado sexualmente:

 Alto nível de ansiedade;


 Imagem corporal distorcida;
 Baixa autoestima;
 Sentimento de menos-valia;
 Distúrbios do sono (sonolência, pesadelos);
 Distúrbios na alimentação (perda ou excesso de apetite);
 Enurese noturna (urinar na cama);
 Distúrbios no aprendizado;
 Comportamento agressivo, apático ou isolado;
 Comportamento extremamente tenso, em “estado de alerta”;
 Regressão a um comportamento infantil;
 Tristeza e abatimento profundos;
 Comportamento sexualmente explícito (demonstrando conhecimento
inapropriado para sua idade);
 Masturbação visível e contínua, brincadeiras sexuais agressivas;
 Relutância em voltar para casa, como por exemplo, não querer ir embora
do colégio;
 Não frequentar a escola por vontade dos pais;
 Faltar frequentemente às aulas;
 Não participar das atividades escolares;
 Ter poucos amigos;
 Não confiar em adultos, especialmente nos mais próximos;
 Ideias e tentativas de suicídio;
 Autoflagelação;
 Fugas do lar;
 Dificuldades de concentração;
 Choro sem causa aparente;

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 Hiperatividade;
 Comportamento rebelde.
Crianças ou adolescentes abusados sexualmente por pai, tio, irmão, avô,
padrasto, ou algum outro conhecido de confiança da família, poderão Ter uma visão
muito diferente do mundo e dos relacionamentos interpessoais. Principalmente em
relação àqueles que cresceram em ambiente familiar amoroso e com fronteiras
familiares bem definidas.

5.2 Os Mitos Sobre A Violência Infantil

Os mitos são falsas realidades, convenientes aos interesses do agressor. Em


caso de dúvidas, procure orientação sobre o assunto em um órgão de proteção à
criança e ao adolescente.
 A violência física contra a criança e adolescente é direito da autoridade
do chefe da família, marido, pais. (FALSO)
 O espancamento é uma exceção, porque a família continua risonha.
(FALSO)
 A violência reflete costumes das classes menos favorecidas
economicamente. (FALSO)
 Ele não sabia o que estava fazendo: tinha bebido bastante. (FALSO)
 O abuso sexual só atinge meninas. (FALSO)
 Se não houve penetração, não foi abuso. (FALSO)

5.3 Estatuto da Criança e do Adolescente – Lei nº 8.069 de 13 de julho de 1990.

Fonte: www.cdc.gov

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Art. 1º - Esta lei dispõe sobre a proteção integral à criança e ao adolescente.
Art. 2º - Considera-se criança, para os efeitos desta Lei, a pessoa até 12 (doze)
anos incompletos, e adolescente aquela entre 12 (doze) e 18 (dezoito) anos de idade.
Art. 3º - A criança e o adolescente gozam de todos os direitos fundamentais
inerentes à pessoa humana, sem prejuízo da proteção integral de que trata esta Lei,
assegurando-se lhes, por lei ou por outros meios, todas as oportunidades e
facilidades, a fim de lhes facultar o desenvolvimento físico, mental, moral, espiritual e
social, em condições de liberdade e de dignidade.
Art. 4º - É dever da família, da comunidade, da sociedade em geral e do Poder
Público assegurar, com absoluta prioridade, a efetivação dos direitos referentes à
vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao esporte, ao lazer, à profissionalização,
à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária.
Art. 5º - Nenhuma criança ou adolescente será objeto de qualquer forma de
negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão, punido na
forma da lei qualquer atentado, por ação ou omissão, aos seus direitos fundamentais.
Art. 131 – O Conselho Tutelar é órgão permanente e autônomo, não jurisdicional,
encarregado pela sociedade de zelar pelo cumprimento dos direitos da
criança e do adolescente, definidos nesta lei.

6 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA VIOLÊNCIA

Na entrevista com a família, os dados podem divergir dos achados clínicos e


não fazer sentido com a história relatada. É papel da equipe de saúde investigar,
documentar e avaliar a ocorrência de violência sempre que encontrar um ou mais dos
seguintes achados durante o exame físico:

Transtornos na pele, mucosas e tegumento:

 Contusões e abrasões, principalmente na face, lábios, nádegas, braços


e dorso
 Lesões que reproduzam a forma do objeto agressor (fivelas, cintos,
dedos, mordedura)

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 Equimoses e hematomas no tronco, dorso e nádegas, indicando datas
diferentes da agressão
 Alopécia resultante de arrancamento brutal e repetido dos cabelos
 Queimaduras no dorso e genitais, com marcas do objeto (cigarro, por
exemplo)
 Lesões endobucais ocasionadas por laceração do freio da língua por
tentativa de introdução forçada de alimentos
 Síndrome da orelha de lata (equimose unilateral, edema cerebral
ipsolateral e hemorragia retiniana)
 Fácies de boxeador, por traumatismo facial

Transtornos musculo esqueléticos:

 Fraturas múltiplas – ossos longos em diferentes estágios de


consolidação, secundárias à torção com sacudidelas violentas, com
rápida aceleração-desaceleração
 Fraturas de costelas em menores de dois anos
 Fraturas de crânio ou traumatismo craniano por choque direto ou
sacudidas vigorosas (síndrome do bebê sacudido), concomitantes com
edema cerebral, hematoma subdural e hemorragia retiniana, podendo
também manifestar-se por convulsões, vômitos, cianose, apneia e
alterações de déficit motor.
 Hematoma subperiosteal de diferentes estágios (síndrome da criança
espancada)

Transtornos viscerais:

 Ruptura subcapsular de rim e baço, trauma hepático ou mesentérico que


necessite intervenção cirúrgica de urgência

Transtornos gênito-urinários:

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 Lesões na área genital e períneo: observar presença de dor,
sangramento, infecções, corrimento, hematomas, cicatrizes, irritações,
erosões, assaduras, fissuras anais, hemorroidas, pregas anais rotas ou
afrouxamento do esfíncter anal, diminuição do tecido ou ausência
himenal, enurese, encoprese, infecções urinárias de repetição sem
etiologia definida.

Transtornos psicológicos:

 Aversão ao contato físico, apatia ou avidez afetiva


 Retardo psicomotor sem etiologia definida, com melhora quando a
criança se separa da família (hospitalização)
 Transtorno do sono ou da alimentação
 Episódios de medo e pânico
 Isolamento e depressão
 Conduta agressiva e irritabilidade
 Interesse precoce em brincadeiras sexuais ou conduta sedutora
 Choro fácil sem motivo aparente
 Comportamento regressivo
 Comportamento autodestrutivo
 Comportamento submisso
 Desenho ou brincadeiras que sugerem violência
 Baixo nível de desempenho escolar
 Fugas, mentiras, furto
 Tentativa de suicídio
 Fadiga
 Baixo-estima
 Aversão a qualquer atividade de conotação sexual
 Retardo pondero-estatural por aporte calórico inadequado
 Intoxicação por medicamentos especialmente anti-histamínicos ou
sedativos
 Síndrome de Münchausen por procuração (doenças simuladas ou
provocadas falsamente pelos pais ou responsáveis)

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7 DIAGNÓSTICO DA VIOLÊNCIA

Frequentemente, a criança ou o adolescente maltratado não apresenta sinais


de ter sido espancado(a), mas traz consigo múltiplas evidências menores, que podem
estar relacionadas à privação emocional, nutricional, negligência e abuso.
Nessas circunstâncias, a capacidade de diagnóstico da equipe de saúde, ao
lado do apoio comunitário e de programas de prevenção da violência, podem evitar,
inclusive, os ferimentos secundários por maus-tratos que são causas significativas de
morte entre crianças e adolescentes.
A criança ou o adolescente é frequentemente levado para atendimento por
história de falhas no desenvolvimento, desnutrição, obesidade, hipersensibilidade,
personalidade reprimida, problemas de escolaridade ou de outros sinais de
negligência psicológica ou física.

7.1 Diante de uma suspeita de violência, é imprescindível questionar:

 A lesão está de acordo com o que está sendo relatado?


 Ela realmente pode ter ocorrido desta forma?
 A relação temporal está correta?
 Poderia ter sido provocada por violência intencional?
 A postura da família está adequada com a gravidade do ocorrido?
 Houve retardo na busca de auxílio?
 Existem dados contraditórios na história da lesão?
 Existe história anterior semelhante?

7.2 Diagnóstico diferencial

O diagnóstico de violência contra a criança ou o adolescente, muitas vezes,


pode ser confundido com outras patologias orgânicas. É extremamente importante
que todos os profissionais da equipe de saúde reúnam os dados e evidências
observados, de acordo com suas competências, para a construção de uma história
precisa sobre o evento. Quando possível, são úteis informações colhidas na
comunidade, com os professores na escola ou creche, amigos ou vizinhos, que

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podem, muitas vezes, trazer observações importantes sobre o funcionamento do
núcleo familiar.
Várias patologias entram no diagnóstico diferencial, quando há suspeita de
violência:
 Raquitismo
 Escorbuto
 Sífilis congênita
 Osteogênese imperfeita, doenças osteoarticulares
 Hiperostose cortical infantil
 Síndrome hemorrágica
 Anomalias dermatológicas
 Infecções de pele
 Traumatismo acidental
 Dano cerebral orgânico/neurológico
 Transtornos de conduta, psicose ou transtorno bordeline de
personalidade.

7.3 Etapas importantes no diagnóstico diferencial do ponto de vista clínico

 Realizar exame físico e neurológico acurado com avaliação de todas as


partes do corpo examinado;
 Solicitar raios X de ossos longos para avaliar fraturas recentes ou
antigas e evidências de trauma por torção;
 Solicitar coagulograma para descartar síndrome hemorrágica.

7.4 Do ponto de vista psicológico

 Entrevistar toda a família em conjunto, para avaliar sua visão e respostas


sobre o problema em questão, observar seu relacionamento e
determinar o possível envolvimento de outros membros;
 Utilizar um espaço reservado para a entrevista e fazer com que todos se
sintam o mais confortáveis possível;

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 Afirmar que as condições físicas ou o comportamento do paciente são
os seus principais motivos de preocupação;
 Formular as perguntas de forma aberta, imparcial;
 Procurar não ser acusador, concentrando-se nas condições da criança
e possíveis causas que justifiquem seu estado atual;
 É fundamental estar atento aos detalhes.

7.5 Posturas a serem terminantemente evitadas:

 Perguntar diretamente se um dos pais foi responsável pelo ocorrido.


 Insistir em confrontar dados contraditórios ou aferir registros.
 Confrontar os pais com descrições trazidas pela criança ou
adolescentes, especialmente nos casos de abuso, pois isso trai a
confiança do(a) usuário(a).
 Demonstrar seus sentimentos em relação à situação – como
desaprovação, raiva, indignação.
 Assumir postura de policial ou detetive.

7.6 Abordagem Terapêutica

A abordagem deve ser multidisciplinar, sendo que a assistência ambulatorial


ou hospitalização precisa ser criteriosamente decidida pela equipe, particularizando
cada caso.
O trabalho junta a família é imprescindível e não deve ser apenas pontual. Essa
família deve ser acompanhada durante um período que permita avaliar a possibilidade
de retorno da criança à casa.
É indispensável um trabalho conjunto, em consonância com as Coordenadorias
da Infância e da Juventude, Conselhos Tutelares e outros órgãos de proteção para
que se possa determinar, com maior profundidade, a dinâmica do caso, seu
diagnóstico e prognóstico.

20
7.7 Medidas gerais

 Avaliação do risco da criança ou adolescente (grau de risco de repetição


do abusador e capacidade da família proteger a criança de novos
episódios).
 Atendimento multidisciplinar.
 Denúncia à autoridade judicial pode ter função terapêutica e interromper
o ciclo da violência intrafamiliar.
 Tratamento médico das lesões físicas, carências nutricionais e outras
patologias associadas (DST/AIDS).
 Acompanhamento com equipe de saúde mental.
 Atendimento da família e avaliação.

7.8 Medidas legais

O laudo do caso deve ser enviado ao Conselho Tutelar, Coordenadorias da


Infância e da Juventude ou Fórum da Comarca, para que sejam tomadas as devidas
providências legais e de proteção. Este encaminhamento deve ser feito pelo
profissional que acompanhou o caso, outro membro da equipe ou, preferencialmente,
pela direção da instituição. Os profissionais de saúde devem acompanhar o caso
mesmo durante os procedimentos legais.
O Ministério da Justiça mantém a linha 0800 990 500 – Sistema Nacional de
Recepção, Tratamento, Acompanhamento, Monitoramento e Avaliação de Denúncias
de Exploração Sexual praticada contra crianças e adolescentes. Em parceria com a
Associação Brasileira de Proteção à Infância e Adolescência (ABRAPIA), o Sistema
centraliza o recebimento e distribuição de denúncias aos órgãos envolvidos na
apuração, responsabilização dos autores e proteção às vítimas.
A divulgação sistemática nos meios de comunicação de que a violência sexual
é crime, associada a este sistema de denúncia, tem por objetivo sensibilizar a
sociedade para a questão da exploração sexual e obter informações para subsidiar os
órgãos locais responsáveis pelo combate às diversas formas de violência sexual entre
crianças e adolescentes.

21
7.9 Hospitalização

A hospitalização é uma medida terapêutica utilizada apenas para casos graves


e específicos. A possibilidade de manutenção ou reinserção da criança/adolescente
na família de origem deve ser permanentemente avaliada.
A hospitalização é indicada somente quando:
 Há risco de homicídio ou risco de vida
 Pela gravidade do quadro clínico (indicação clínica e psicossocial)
 Inexistência de outros recursos para a proteção contra novos episódios
(risco de novas agressões)

7.10 Condutas que facilitam a abordagem do adolescente

Um dos desafios ao se lidar com adolescentes é a grande irregularidade e


instabilidade de suas condutas (Zuznetsoff, 1993). Durante o atendimento, estarão
surgindo comportamentos e expressões próprios da adolescência, os quais
representam conflitos e fatores emocionais que mobilizam o profissional de saúde,
além de exigir recursos específicos.
Alguns exemplos:
 Mudanças repentinas cujas causas não são facilmente compreensíveis
ou previsíveis
 Racionalização ou intelectualização usada como mecanismo de defesa,
característica típica desta fase, e que lhe serve de proteção contra os
perigos internos e externos
 Urgências e necessidades imediatas do adolescente – vive o presente –
e seu discurso, que costuma basear-se nos acontecimentos imediatos
 Atitudes de questionamento frente às normas preestabelecidas, próprias
da construção da identidade
 Transformações físicas e psíquicas
 Diante destas especificidade, próprias desta fase da vida, como abordar
o adolescente favorecendo o diálogo e uma relação de confiança?
Para que isso ocorra, algumas posturas do profissional de saúde poderão ser
úteis:

22
 Criar um clima de confiança
 Buscar a empatia
 Desempenhar sempre um papel ativo
 Demonstrar respeito
 Aceitar e compreender o adolescente
 Traçar alternativas concretas e sustentáveis de acordo com o grau de
maturidade do adolescente.

8 CICLO DA VIOLÊNCIA NO CASAL

Podemos considerar que as interações violentas de um casal estão vinculadas


ao aumento de tensão nas relações de poder estabelecidas e que a relação de
dominação/subordinação necessita ser confirmada.
A situação de violência pode ser, então, uma tentativa de restaurar o poder
perdido ou nunca alcançado, ou ainda a confirmação mútua da identidade (Estremam,
1998) (Gregory, 1996).
O ciclo da violência, descrito por L. Walker (1979), expressa como os diferentes
fatores interagem num mesmo relacionamento de violência, através de sucessivas
fases. Segundo Walker, nem todos os momentos são marcados pela agressão e
entendê-lo é muito importante na sua prevenção e interrupção.
O ciclo da violência tem três fases distintas, as quais variam, tanto em
intensidade como no tempo, para o mesmo casal e entre diferentes casais e não
aparecem, necessariamente, em todos os relacionamentos.

9 CICLO DA VIOLÊNCIA CONTRA CRIANÇAS E ADOLESCENTES

O problema da violência contra crianças e adolescentes chega aos serviços de


saúde em diferentes situações e momentos, principalmente quando evento de
agressão provocou repercussões graves. Esse quadro é, no entanto, precedido de
situações menos agudas, difíceis de diagnosticar e, principalmente, encobridoras de
seu caráter sistemático e constante. Exemplo disso são as demandas dos pais em
relação aos filhos, quando inapropriadas à idade e ao seu nível de desenvolvimento

23
neuropsicossocial. As dinâmicas do processo de violência contra crianças e
adolescentes podem ser assim representadas.

Os filhos não conseguem


Expectativa dos pais em
atender às expectativas
relação às condutas,
atitudes e conquistas dos
filhos

Renovação das Frustração dos pais


expectativas

Castigo dos filhos

24
10 PREVENÇÃO A VIOLÊNCIA

De maneira geral, a prevenção à violência contra a criança e o adolescente é


de extrema importância na sociedade, dada a gravidade de suas sequelas físicas e
psíquicas. Portanto, cabe à equipe:
 Informar pais, mães e comunidade sobre as necessidades das crianças
e adolescentes, esclarecendo seus direitos e normas de proteção
 Identificar pais e mães de alto risco desde o período pré e perinatal
 Desenvolver grupos de autoajuda para pais e mães de alto risco
 Favorecer a vinculação das famílias com uma rede de apoio da
comunidade (unidades de saúde, associação de bairros, grupos
religiosos, clube de mães, etc.)
 Incentivar o pai a acompanhar o pré-natal e o parto, para estreitar seu
vínculo com o filho o mais precocemente possível
 Incentivar o pai à participação nos cuidados do bebê
 Facilitar o acesso a serviços de educação e assistência
 Contribuir para o fortalecimento dos laços do adolescente com a família
e amigos
 Contribuir para a expressão e desenvolvimento dos adolescentes,
respeitando novos valores
 Organizar grupos de debates com profissionais de outras áreas
envolvidas
 Considerar a possibilidade de depressão puerperal e encaminhar a
família para serviços especializados.

10.1 Construindo a rede de apoio

As ações de prevenção devem evitar que a violência intrafamiliar se perpetue


de geração em geração, buscando romper sua continuidade naqueles casais ou
famílias que tenham iniciado o seu ciclo. Também promover alternativas de
organização social e familiar que incorporem a igualdade de seus membros,
fortalecendo a autonomia e autoestima.

25
Para alcançar este objetivo é necessário criar fortalecer espaços de atenção às
vítimas de violência, com equipes multidisciplinares que prestem atendimento clínico
às lesões físicas, assistência psicológica individual e familiar, e também assistência
social e legal.
É fundamental instituir e multiplicar redes de apoio, estimular que se constituam
grupos de autoajuda onde as vítimas de violência recuperem, através de sua própria
história, sua autoestima e confiança, sendo capazes de reconhecer seus próprios
recursos para superar o problema. Isto significa introduzir uma cultura de autocuidado.
Os primeiros anos de vida são a base do aprendizado para o resto da existência
individual, e não basta satisfazer as necessidades básica de alimentação e saúde, é
necessário estimular os pais e mães n sentido de proporcionar proteção, afeto e
segurança a seus filhos. Um ponto importante para sua autoafirmação consiste em
ensinar-lhes a estar alertas e saber o que fazer em situações de risco, que se sintam
apoiadas e respaldadas pelos adultos e que saibam responder a pessoas ou situações
que podem perturbá-las ou causar dano.
Todo o processo de prevenção não ocorre de maneira homogênea. Existem
avanços e retrocessos, êxitos e obstáculos. É importante que as equipes estejam
preparadas para lidar com estes altos e baixos, sem desanimar. Por sua
Complexidade, o processo de prevenção requer um exercício de muita
paciência, perseverança e, sobretudo, a colaboração e integração dos profissionais
de diferentes áreas e da comunidade.

11 ATENDIMENTO HUMANIZADO PARA AS VÍTIMAS DE VIOLÊNCIA

A atenção às vítimas de violência (criança, adolescente e família) deve


obedecer à Política Nacional de Humanização – Humaniza SUS, onde o processo de
acolhimento ou humanização manifesta-se como política transversal na Rede do
Sistema Único de Saúde. Portanto, deve traduzir os princípios do SUS em modo de
operar os diferentes equipamentos e sujeitos a Rede SUS. Deve ainda, constituir
trocas solidárias e comprometidas com a dupla tarefa de produção de saúde e
produção de sujeitos; oferecer um eixo articulador em saúde, destacando o aspecto
subjetivo neles presente e contagiar por atitudes e ações humanizadas à Rede do
SUS incluindo gestores, trabalhadores e usuários.

26
A eficácia do Sistema de Saúde está relacionada à qualidade do
relacionamento humano estabelecendo entre os profissionais e usuários
consequentemente, o atendimento das vítimas de violência (criança, adolescente e
familiares) segue este processo, cujo objetivo é estabelecer estratégias que evitem a
revitimização da criança/adolescente.
São estratégias de humanização para promover acolhimento integral às
vítimas:
 O trabalho em rede que propicia a intercomunicação e consolida as
bases próprias do acolhimento, fortalecendo o vínculo criança-
adolescente-família-equipe e consequentemente resulta no atendimento
integral.
 A constituição de uma equipe interdisciplinar que atende e discute a
atenção às vítimas de violência dentro dos princípios de atenção
humanizada e das diretrizes do SUS.
 O saber ouvir talvez seja a estratégia mais humanizada que se possa
oferecer como meio de não revitimizar.
 A vigilância à atitudes de preconceitos e juízos emitidos pelos
profissionais que atendem a crianças/adolescentes/família.
 O processo de educação permanente da equipe para promover a
adequação entre o saber técnico-científico e o processo de atenção
humanizada.
 Outra estratégia importante é a adequação dos Recursos Humanos
(sujeitos de ação) a demanda. As vítimas de violência necessitam de
acesso livre ao serviço de atenção.
 A utilização de técnicas lúdicas e recreativas é uma estratégia que,
quando empregada de acordo com o grau de desenvolvimento da
criança/adolescente, pode estabelecer vínculo com a equipe e evitar a
revitimização.
 O planejamento do atendimento, bem como a emissão de relatórios,
boletins estatísticos e banco de dados propiciam o diagnóstico da
situação e auxiliam na proposição de políticas públicas de combate à
violência.

27
 O resgate da cidadania da criança, adolescente e familiares é uma
estratégia a ser adotada na atenção às vítimas de violência, em respeito
ao Código de Ética Profissional, à Constituição Brasileira e ao Estatuto
da Criança e do Adolescente.
 A sistematização agiliza o atendimento e, portanto facilita o processo de
humanização.
 A instituição de uma cultura de humanização institucional facilita o
cuidado e o relacionamento ético entre gestores, técnicos e usuários.
 A contratação de equipe técnica especializada em saúde mental para
acolhimento da equipe cuidadora facilita o desenvolvimento do processo
de humanização.
 A estratégia mais importante e acolhedora é a implantação de políticas
públicas para a redução da violência e enfrentamento de seus
desdobramentos.
 E, finalmente, o processo de humanização pode ser considerado
eficiente para vítimas de violência quando este produz resultados
concretos, atendimento flexibilizado, profissionais participativos,
trabalho em rede e atendimento real das necessidades dos usuários.

12 PEDIATRIA NA ATENÇÃO BÁSICA CIÊNCIA E ARTE EM TRANSIÇÃO PARA


CRIANÇAS QUE VÃO VIVER 100 ANOS OU MAIS

O título deste texto parafraseia o de um artigo do professor de Pediatria da


UNIFESP, Jayme Murahovschi (2006), para dizer que a motivação para a construção
de mais um texto com o tema da Saúde da Criança e do Adolescente foi o desafio de
pensarmos juntos sobre a integralidade da atenção, pretendida no acompanhamento
do Crescimento e Desenvolvimento, pelo Programa Saúde da Criança, em época de
transição demográfica e epidemiológica (Santos, 2010); enfocando sim a prevenção
e tratamento das doenças comuns na infância, a promoção de saúde, mas também
buscando ampliar as percepções sobre as necessidades das famílias e interrogar-se
sobre as melhores formas de dar respostas a tais necessidades (Mattos, 2001);
podendo pensar na atenção à saúde como construção de autonomia para escolher
individual e coletivamente a melhor forma de andar a vida (Campos, 2007).

28
Na década de 70 nos orgulhávamos de ser uma nação jovem: a nossa pirâmide
populacional era um triângulo de base larga, que se afilava rapidamente. A análise
mais atenta, no entanto, mostrava que a população jovem era decorrente da
associação de uma alta taxa de natalidade (5,8 filhos/ mulher em idade fértil), mesmo
frente à elevada mortalidade infantil da época - 75/1.000 nascidos vivos. As nossas
crianças morriam de desnutrição e doenças infecciosas; consequência de alimentação
inadequada, a primeira prejudicava a imunidade contra infecções que, repetidas,
agravavam a desnutrição. As doenças infecciosas respiratórias e as diarreicas
constituíram durante muito tempo, na principal causa de morte das crianças brasileiras
até um ano de idade (Murahovschi, 2006).
Os agentes infecciosos tidos como “vilões” da alta morbimortalidade, eram, na
realidade, simples carrascos a executarem a sentença de morte ditada pelas
condições socioeconômicas desfavoráveis: a pobreza, a falta de saneamento básico,
a baixa escolaridade e a consequente falta de educação em saúde, os serviços
médicos insuficientes e o grande flagelo dos países em desenvolvimento, o desmame
precoce (Murahovschi, 2006)
A situação do Brasil melhorou significativamente: o saneamento básico, a
universalização e a integralidade da atenção à saúde, a educação em saúde com uma
visão ampliada do processo de adoecimento tiveram consequências sobre queda da
natalidade (2,3 filhos/mulher) e na mortalidade infantil (27/1.000 nascidos vivos), e
aumento da expectativa de vida ao nascer. A promoção da saúde integral da criança
e o desenvolvimento das ações de prevenção de agravos e assistência têm como
objetivos, além da redução da mortalidade infantil, prover qualidade de vida para a
criança, ou seja, que está possa crescer e desenvolver todo o seu potencial.
Acompanhar o crescimento e o desenvolvimento é o eixo central e integrador
de todas as ações de saúde da criança: atendimento oportuno das necessidades de
nutrientes biológicos, afetivos e socioculturais têm por características sua elevada
eficácia na prevenção de problemas, na vigilância à saúde e na promoção de hábitos
saudáveis de vida, com impacto surpreendente na morbimortalidade infantil. Mas têm
sido frequentes as dificuldades para implementar essas ações. Entre as mais comuns:
a baixa adesão das mães à consulta de puericultura, a dificuldade de compatibilizar
as atividades de rotina da atenção básica – consultas de rotina, visitas domiciliares,
grupos de promoção de saúde – com a demanda eventual para o tratamento de
doentes, além da falta de uma equipe completa e/ou competente para dar conta de

29
uma tecnologia tão complexa quanto à das relações, as tecnologias leves (Merhy,
1997, 2002). Ou seja, um modelo assistencial que se comprometa com a atenção
integral à saúde da criança depende da organização dos serviços: deve incorporar a
organização do processo de trabalho integrado entre os agentes comunitários de
saúde, equipes de saúde da família, equipes de unidades básicas de saúde, atenção
especializada, serviços de urgências, ações complementares de assistência
(farmacêutica, apoio diagnóstico) e atenção hospitalar, além das ações intersetoriais
que envolvem a criança e a família.
Existem várias modalidades de atendimento à criança, as do núcleo específico
de competência de cada profissional e aquelas do campo do cuidado (Merhy, 1998,
2002), que pode ser realizada por qualquer trabalhador comprometido com a
construção da resposta para uma necessidade de saúde (Cecílio, 2001). Esta
estratégia de abordagem permite envolver toda a equipe no acompanhamento da
criança, possibilita uma abordagem integral da saúde e ajuda a equacionar a agenda
dos profissionais.
O Ministério da Saúde (2004) propõe para atenção básica linhas de cuidado
que privilegiam acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, incentivo ao
aleitamento materno e alimentação saudável, prevenção de distúrbios nutricionais,
imunização e atenção às doenças prevalentes, saúde bucal, saúde mental, prevenção
de acidentes e maus-tratos, além de ações específicas dirigidas à mulher e ao recém-
nascido.

12.1 Atenção à Saúde da Mulher

Para identificar fatores de risco ou diagnosticar e tratar doenças/problemas que


podem comprometer a saúde da mulher e do recém-nato, a clínica ginecológica se
compõe de uma série de ações – anticoncepção, atendimento às mulheres vítimas de
violência, tratamento das doenças sexualmente transmissíveis/aids, atenção à
infertilidade – com o objetivo de prevenir a gravidez indesejada ou de alto risco; de se
ter um intervalo entre as gestações, de forma que a “mãe dedicada comum” (Winnicott,
1966) possa ser o facilitador do crescimento e desenvolvimento infantil inicial
(Winnicott, 1945, 1949,1960).
São, sem dúvida, ações importantes, mas, por si só, seriam capazes de atingir
os objetivos propostos? Após a realização de vínculos, questionamentos

30
esclarecedores da história/dinâmica familiar podem ser feitos à família: como foi/é o
planejamento familiar? Como é o acompanhamento da Saúde da Mulher? São
informações que podem nos auxiliar a identificar fatores de risco ou diagnosticar e
tratar doenças/problemas que podem comprometer a saúde da mulher e do recém-
nato e ajudar o casal a tomar uma decisão mais satisfatória para suas necessidades.

12.2 Atenção à Gestante e ao Recém-Nascido

O acompanhamento pré-natal e a assistência à puérpera preveem o acesso


universal, a primeira consulta realizada antes do 4° mês de gestação, com o mínimo
6 consultas distribuídas ao longo da gestação e outros até 40 dias de puerpério, para
garantir que intercorrências/doenças mais comuns (diabetes gestacional, infecções,
doença hipertensiva da gravidez) sejam evitadas/tratadas.
A maioria das mortes maternas e neonatais ocorre durante a internação para o
parto. Organizar a referência e contra referência da gestante para o parto, com
disponibilidade de meios seguros de transporte, assistência imediata e de qualidade
no hospital/maternidade, a atenção a puérpera constituem passos importantes do
cuidado, evitando que as mulheres no final da gravidez, muitas vezes já em trabalho
de parto, perambulem pela cidade a procura de vaga em maternidade.
Em Ribeirão Preto, o projeto “Nascer” promove o encaminhamento da gestante
à unidade hospitalar, na 36ª semana de gravidez, onde finalizará o Pré-Natal e
realizar-se-á o parto, conhecendo a equipe que a acolherá.
Outro projeto municipal, o “Floresce uma Vida”, proporciona à dupla mãe-bebê
orientações para aleitamento materno, anticoncepção durante a amamentação, teste
da acuidade auditiva (teste da orelhinha) e visual (teste do olhinho). Na alta hospitalar,
agenda-se o acompanhamento na Unidade Básica de Saúde (UBS), para realização
do Teste do Pezinho (Triagem Neonatal para Fenilcetonúria, Anemia Falciforme,
Hipotireodismo e Fibrose Cística), recebimento das primeiras vacinas, consultas de
puericultura e puerpério. Este sistema de contra referência permite que as equipes
das UBS’s estejam atentas às mães-crianças que não comparecerem à Unidade de
Saúde na 1ª semana após o nascimento. A busca ativa tem como objetivos atender
multidisciplinarmente as dificuldades naturais da maternidade – Winnicott (1966)
considera que a “preocupação materna primária” é condição materna essencial para

31
prover as necessidades do recém-nascido –, assim como confirmar diagnósticos e o
imediato acompanhamento/ tratamento especializado de doenças incapacitantes.
O princípio da regionalização no SUS tem entre as suas finalidades
proporcionar um acesso facilitado ao atendimento nas UBS’s, equipadas para a
atenção ao binômio mãe-bebê. Será que as unidades de saúde cumprem essa
função? Quais são as facilidades e dificuldades? Seria interessante indagar às
diversas famílias como realizaram/realizam o pré-natal e comparar com as diferenças
de épocas, de unidades. O que podemos promover para que o ideal da saúde para
todos seja cumprido?

12.3 Incentivo ao Aleitamento Materno

As evidências científicas comprovam que o leite humano tem grande potencial


transformador no crescimento, desenvolvimento e prevenção de doenças na infância
e idade adulta, pelas vantagens nutricionais, imunológicas, como pelo bem-estar e
pela afetividade proporcionados às crianças. Considerado garantia fundamental para
a da saúde infantil, o aleitamento materno exclusivo até os seis meses e
complementado com alimentos apropriados até os dois anos de idade (Alves e Moulin,
2008) só se desenvolverá se for promovido com apoio integral à mulher. Por isso, é
prioridade o desenvolvimento das várias ações de promoção da amamentação.
A abordagem inicia-se durante o pré-natal: orientações sobre os cuidados com
os mamilos, importância do alojamento conjunto na maternidade e amamentação
precoce, informações sobre a licença maternidade para a mulher trabalhadora
(Constituição Federal garante 120 dias de licença maternidade, sem prejuízo do
emprego e salário e direito à nutriz, quando do retorno ao trabalho, a pausa de uma
hora por dia, podendo ser parcelada em duas – MS, 2010), a atenção aos outros filhos
e ao pai, que costumam ficar enciumados com a dedicação que o bebê necessita .
Após o nascimento, dedicar tempo para ouvir as dúvidas, preocupações,
dificuldades das mães e familiares, conhecer as crenças que a comunidade cultiva
auxiliam no desenvolvimento da amamentação e envolve todos neste processo.
Há toda uma cultura sobre o leite “fraco”, “aguado” que não sustenta o bebê,
que pode ser reconstruída com informações claras, sem recriminações. Por exemplo,
explicar como o leite é produzido, porque o uso de chupetas, mamadeiras pode levar
ao desmame, os riscos de introdução de uma alimentação artificial precocemente,

32
ajudam a mãe a decidir sobre a alimentação possível para o seu filho, isto é, o ideal
de amamentação que cabe em seus recursos internos e externos.
Orientação quanto ao posicionamento da criança e pega da aréola mamária
pode evitar lesões nos mamilos, ingurgitamento mamário, processos tão dolorosos
para a mãe, que podem levar ao desmame.
Todas estas medidas, que a equipe da saúde está capacitada para realizar,
são importantes, mas para que a amamentação seja bem sucedida, a mãe precisa de
apoio emocional, ajuda nas tarefas domésticas, estar de fato amparada pelas leis
trabalhistas, entre outras condições, sempre surpreendentes para quem se dispõem
a conhecê-las.
Qual a importância que a família visitada dá ao aleitamento materno? Há
criança em aleitamento exclusivo, ou as crianças foram amamentadas ao peito? Se
não, quais foram as dificuldades? As mulheres conhecem as leis que protegem a
criança e portanto seu direito de amamentar?

12.4 Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento

O seguimento da criança tem a potência de estreitar e manter o vínculo da


criança e da família com os serviços de saúde, propiciando oportunidades de
abordagem para a promoção de hábitos de vida saudáveis, vacinação, prevenção de
problemas e agravos e provendo o cuidado em tempo oportuno.
O acompanhamento do crescimento e desenvolvimento faz parte da avaliação
integral à saúde da criança. Toda criança deve receber a “Caderneta de Saúde da
Criança” (CSC - MS), de preferência ainda na maternidade. Implantada desde 2005,
é o documento onde são registrados os dados de identificação da criança, da história
obstétrica e neonatal, da alimentação, do crescimento e desenvolvimento, da saúde
bucal, auditiva e visual, as vacinações, além do registro das intercorrências clínicas.
Contém ainda orientações para a promoção da saúde e prevenção de agravos como
acidentes e violência doméstica. Entregue às famílias na maternidade, deve
acompanhar a criança sempre que esta for levada a qualquer serviço de saúde. O
registro correto e completo das informações é requisito básico para vigilância e
promoção da saúde infantil, além do diálogo com a família sobre as anotações
realizadas possibilitar apropriação do sentido da puericultura, favorecendo sua maior
adesão e co-responsabilização pelas ações de vigilância à saúde. As visitas

33
domiciliares ou os atendimentos de saúde na UBS são oportunidades de entrar em
contato com este cartão fazendo atualizações. As unidades de saúde em que estamos
trabalhando fazem uso desta ferramenta?
Para organizar o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, o
Ministério da Saúde propõe um calendário mínimo de atendimentos à criança. Vamos
conhecer a agenda de puericultura de sua unidade: como a equipe se apropria deste
acompanhamento? E as famílias? Há dificuldade de acesso?

Na casa da família, a Caderneta de Saúde da Criança pode ser solicitada e


verificada. No caso de não existir, o estudante pode apresentá-la à família, mostrando
sua importância.

12.5 Alimentação Saudável e Prevenção do Sobrepeso e Obesidade

Como já vimos, o aleitamento materno é o início de uma alimentação saudável,


por isso tem sido tão incentivado. A introdução de novos alimentos, aos 6 meses de
idade para as crianças que estavam em aleitamento exclusivo, demanda observação
dos hábitos alimentares da família e orientação cuidadosa baseada na nutrição
saudável. A equipe de saúde deve destacar a importância dos hábitos alimentares,
como um meio eficiente de promoção da saúde, controle dos desvios alimentares e
nutricionais e prevenção de várias doenças, como as deficiências nutricionais, as
doenças crônicas, sobrepeso e obesidade. As ações de vigilância devem identificar,
através da CSC, as famílias e crianças em risco e priorizar o seu atendimento por
programas de transferência de renda ou de distribuição de alimentos disponíveis.
Mais uma vez valorizamos a importância de tais medidas, mas devemos estar
atentos para a possibilidade da realização das práticas de orientação, após
observação cuidadosa, conhecimento e desenvolvimento de vínculo com a família,

34
caso contrário não passam de discursos sanitários distantes da realidade das
pessoas. Seria interessante observar: sob que cuidados ficam as crianças quando as
mães voltam a trabalhar? Nas creches, pré-escolas e mesmo nas escolas, a
alimentação oferecida está de acordo com o que aprendemos sobre a dieta saudável?
As fórmulas lácteas prescritas como ideais para substituição do aleitamento materno,
cabem no orçamento da maioria das famílias a que assistimos? Desnutrição ou
obesidade é um problema na família visitada? Procure observar, com discrição,
horários alimentares, a característica dos alimentos presentes, às vezes, até o
conteúdo do lixo pode fornecer informações importantes.

12.6 Imunização

A erradicação da febre amarela urbana, da varíola, da poliomielite e eliminação


da circulação autóctone do vírus do sarampo são avanços alcançados no controle das
doenças imunopreveníveis, mas muito ainda deve ser feito para se atingir a meta de
vacinar com o esquema básico no mínimo 95% das crianças que nascem a cada ano,
para garantir a interrupção da circulação dos agentes etiológicos das doenças
imunopreveníveis. Assim, é prioridade na atenção à saúde da criança e da mulher:
 Vacinar mulheres em idade fértil com a dupla adulto e tríplice viral;
 Vacinação contra hepatite B até 24 anos;
 Gestantes sem esquema vacinal ou com esquema vacinal
incompleto ou completado há mais de 5 anos devem receber a
vacina dupla adulto. Completar esquema com dupla adulto e tríplice
viral no pós-parto e pós-aborto, se o esquema vacinal não estiver
completo;
 O esquema de vacinação contra hepatite B inicia-se nas primeiras
12 horas de vida do recém-nascido. Quando a mãe é portadora do
vírus da Hepatite B, é necessária aplicação de imunoglobulina anti-
hepatite B nos recém-nascidos também nas primeiras 12 horas de
vida;
 O BCG intra-dérmico deve ser feito de preferência na maternidade,
ou na primeira semana de vida com o objetivo de atingir cobertura de
90% das crianças;

35
 Completar o esquema básico de vacinação da criança menor de 1
ano com a vacina contra a poliomielite (Sabin), contra o tétano,
coqueluche, difteria e hemofílico B (tetravalente) e hepatite B; contra
rotavírus, contra pneumococos, contra a rubéola, caxumba e
sarampo (tríplice viral);
 Em área endêmica, vacinar 100% da população menor de 1 ano
contra febre amarela.
Reduzir as taxas de morbimortalidade das doenças imunopreveníveis
compreende conhecer a situação das mesmas. Na ocorrência de alguma delas, a
equipe de saúde deve notificar imediatamente a vigilância epidemiológica para se
traçar medidas de prevenção e controle. A Unidade de Saúde deve garantir o
funcionamento da sala de vacina, sem restrição de horários, para não se perder a
oportunidade de vacinar toda a população, acompanhar a cobertura vacinal das
crianças de sua área, fazendo a busca ativa de faltosos. A continuidade do
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança nos serviços de
saúde possibilita ampliar a cobertura de vacinação, principalmente depois dos 5 anos
de vida, quando a cobertura não tem sido atingida pela ação dos serviços de saúde.
Em Ribeirão Preto, o sistema Hygia tem registro do esquema de vacinas das
pessoas que as receberam no município. Seria interessante saber a situação vacinal
da família acompanhada por você, relacioná-la com a cobertura da área de
abrangência da UBS e da cidade, conhecer o funcionamento da sala de vacina, avaliar
se as metas estão sendo atingidas, quais as dificuldades para alcançá-las. Há outras
vacinas (contra varicela, hepatite A, papiloma vírus) que não constam do calendário
da rede pública, mas estão disponíveis na privada. É importante saber a razão desta
diferença para orientar e esclarecer as pessoas.
Durante a visita domiciliar, o estudante pode dizer que faz parte do seu
aprendizado o Calendário Vacinal e que para isso precisa ver vários cartões de
vacinas. A inexistência do cartão ou a falta de vacinação são informações importantes
para elaboração de ações que possam auxiliar a família cumprir com prevenção tão
importante.

36
Calendário Nacional de Imunização – 2018

Fonte: portalms.saude.gov.br

37
12.7 Atenção às Doenças Prevalentes:

As doenças diarreicas e respiratórias persistem como graves problemas para a


criança, pondo em risco a sua vida. Entre as doenças respiratórias, as alergias,
pneumonias e a asma constituem motivo frequente de consultas em ambulatórios e
serviços de urgência, o que demanda equipes de saúde qualificadas para uma
atenção integral, evitando-se internação hospitalar e morte por esse motivo.
As parasitoses intestinais seguem com prevalência significativa na infância,
interferindo no desenvolvimento adequado da criança, o que demanda, conjuntamente
com a doença diarreica, ações intersetoriais integradas e promotoras de acesso à
água tratada e esgotamento sanitário, além de tratamento adequado.
As ações contra transmissão vertical do HIV, a sífilis e a rubéola congênita e o
tétano neonatal têm sido realizadas por meio do oferecimento de exames sorológicos,
tratamento e profilaxia durante o pré-natal, no parto e no puerpério, de modo que as
medidas de prevenção e controle pertinentes sejam tomadas, prevenindo-se novos
casos.
Como existem ações de saúde e intersetoriais integradas para prevenção e
controle dessas doenças, a prevalência e o índice de incidência aumentados
determina investigação crítica sobre as circunstâncias de sua ocorrência, indicando
as que necessitam de implementação. A UBS visitada por vocês possui estes dados?
Há outras doenças cujos indicadores são preocupantes?
A família visitada lida com algum destes problemas de saúde? Tem acesso a
tratamento? É necessária a intervenção de outros setores para resolução dos
problemas?

12.8 Atenção à Saúde Bucal

É importante saber sobre as funções e a importância da boca para a saúde das


pessoas, incluindo as relações sociais. A saúde bucal da criança começa com o
cuidado à saúde da mulher e da família: condições favoráveis antes e durante a
gravidez, inclusive com tratamentos preventivos e curativos evitam trabalho de parto
prematuro. Em Ribeirão Preto, através do Projeto “Meu Bem Querer”, as gestantes
são priorizadas para o tratamento dentário.

38
O aleitamento materno deve ser incentivado, pois promove a saúde dos dentes
e o correto crescimento dos ossos da face, prevenindo problemas ortodônticos e da
fala.
O vínculo criado entre a equipe de saúde e a família permite conhecer a
importância atribuída por esta à sua saúde bucal e quais os seus hábitos de vida,
principalmente alimentares e de higiene. Hábitos lesivos (falta de horário para
alimentação, uso de chupetas e mamadeiras, ingestão excessiva de medicamentos,
consumo de álcool, fumo e drogas) podem ser modificados, através de trabalhos em
grupos, consultas, visitas e observação, para melhorar a saúde de toda a família.
Os cuidados de higiene bucal (acesso à água fluoretada, uso de panos, gaze,
escova e fio dental), devem ser constantemente estimulados e construídos nas
diversas ações das equipes de saúde, como a única maneira de se controlar a
microbiota bucal no dia-a-dia, a cárie ou outras doenças da boca. Os tratamentos
preventivos e curativos devem ser realizados em intervalos regulares constantemente.
Como é a atenção à saúde bucal da unidade de saúde que você visita? Qual a
importância que a família dá a ela, hábitos de higiene bucal, acesso ao tratamento
dentário?

12.9 Saúde Mental

Todos os cuidados que se tem com a família, mulher-mãe, antes mesmo do


nascimento de uma criança, saber com é a relação com o bebê, a maneira como essa
família se dispõe a cuidar, seu percurso escolar desde os primeiros anos, enfim, como
essa criança é recebida e “endereçada” ao mundo, são fatores fundamentais para a
saúde mental.
A Psicologia do Desenvolvimento e a Psicanálise reconhecem que as
experiências infantis precoces têm influências importantes sobre a personalidade
(Winnicott, 1971; Brazelton e Cramer, 1990; Bowlby, 1976). Nesse contexto, para
todos os profissionais que atuam na rede de cuidados, o acompanhamento do
crescimento e desenvolvimento se coloca como o eixo privilegiado da identificação de
necessidades especiais, acolhendo mães e famílias com dificuldades na relação com
o recém-nascido, identificando casos em que se caracteriza a necessidade de uma
abordagem multidisciplinar e intersetorial mais intensiva, como nos casos em que há
sintomas indicativos de autismo, psicose, ou neuroses mais severas. Devem ser

39
definidos a rede e o fluxo de assistência capazes para avaliação e o tratamento destas
crianças.
Muitas das demandas atuais à saúde mental decorrem da ausência de espaços
de participação social, de exercício do protagonismo infanto-juvenil, da falta de
perspectivas e de oportunidades para o desenvolvimento das aptidões e mesmo do
efetivo exercício de cidadania de crianças e jovens. Reconhecer a importância e o
significado dos espaços de construção coletiva e de efetivo exercício da
intersetorialidade, fundamentais na luta para assegurar o lugar da criança no seu
território, na comunidade e na cidade tem a potência de reverter em medidas –
inclusão em atividades de socialização, oficinas culturais e esportivas da própria
comunidade –, recursos tão valiosos para promoção da saúde e prevenção dos
distúrbios de comportamento e das doenças mentais.
Como a equipe de saúde visualiza e promove a saúde mental, na Atenção
Básica? Seria interessante conhecer na família visitada, como estes reconhecem e
valorizam a saúde mental. A doença mental é importante na área de adscrição da
unidade de saúde, e na família visitada por você?

12.10 Prevenção de acidentes, maus-tratos/violência e trabalho infantil

A violência urbana e doméstica (o abuso sexual, o abandono, a negligência e


a violência psicológica), os acidentes domésticos (quedas, choques elétricos,
queimaduras e ingestão de substâncias químicas) e do trânsito, deixam marcas, nem
sempre visíveis, por toda a vida, são causas importantes de morbimortalidade na
infância, e trazem aos serviços de saúde a necessidade de estruturação diferenciada.
Cabe às equipes de saúde identificar e notificar os casos de violência e maus- tratos,
suspeitos ou confirmados (Notificação Obrigatória de Maus-Tratos contra Crianças
e Adolescentes– MS, 2002), de acordo com fluxo local, além de proceder ao
acolhimento, assistência, tratamento e encaminhamentos necessários utilizando a
rede de apoio existente.
As equipes de saúde deverão estar atentas para reconhecer situações de risco
nas famílias (alcoolismo, abuso de drogas, desagregação familiar) além de sinais e
sintomas sugestivos de violência em todos os seus atendimentos e visitas
domiciliares, tais como lesões físicas (equimoses, fraturas, queimaduras), alterações
de comportamento (agressividade, medo, timidez excessiva, apatia), negligência

40
(criança mal cuidada, internações repetidas, desnutrição crônica, etc.), entre outros.
Esses comportamentos podem refletir situações de abuso psicológico, abuso
sexual/físico; síndrome da criança espancada; síndrome do bebê sacudido;
abandono; maus-tratos; negligência, violência institucional, intrafamiliar e violência
social.
Campanhas educativas de prevenção aos acidentes e violências na infância e
adolescência, desenvolvidas em parceria com organizações não governamentais,
universidades e sociedades científicas são importantes para a mudança de hábitos
culturais presentes na comunidade.
O setor saúde tem dificuldades em olhar para o castigo familiar, muitas vezes
visto como educativo; reconhecer programas televisivos, filmes e “games” como
inadequados para compreensão e desenvolvimento da criança; valorizar a negligência
familiar e da sociedade como determinantes tão importantes para o adoecimento.
Estes têm sido focos da sua observação nas visitas familiares? E a UBS à qual você
se vinculou este ano, participando do trabalho de reconhecimento dos determinantes
sociais da doença, como lida com o tema da violência, maus tratos e trabalho infantil?

12.11 Atenção à criança portadora de deficiência

Pelo menos 10% das crianças nascem ou adquirem algum tipo de deficiência
– física, mental ou sensorial – com repercussão negativa no desenvolvimento
neuropsicomotor. Por outro lado, cerca de 70 a 80% das sequelas podem ser evitadas
ou minimizadas através de condutas e procedimentos simples de baixo custo e de
possível operacionalização (acompanhamento do crescimento, estimulação global do
desenvolvimento, imunização e abordagem oportuna das alterações observadas).
As crianças com necessidades especiais devem receber atenção integral e
multiprofissional, devendo ter como referencial a promoção da sua inclusão e
participação social. Em toda visita domiciliar ou atendimento da criança a equipe de
saúde deve estar atenta a alguns sinais de alerta como atraso nas aquisições
neuropsicomotoras, comportamentos estereotipados e repetitivos, apatia frente a
estímulos do ambiente, dificuldade em fixar visualmente o rosto da mãe e objetos do
ambiente, ausência de resposta aos estímulos sonoros, dentre outros, possibilitando
a detecção dos problemas em tempo oportuno para o desenvolvimento de ações de
diagnóstico e intervenção precoce, de habilitação e reabilitação, promoção de saúde

41
e prevenção de impedimento físico, mental ou sensorial e de agravos secundários,
minimizando as consequências da deficiência.
O cuidado integral à criança portadora de deficiência (diagnóstico, tratamento,
procedimentos de reabilitação, medicamentos, assistência odontológica, ajudas
técnicas e a nutrição adequada; o fornecimento de órteses, próteses, bolsas
pediátricas de colostomias, medicamentos, leites especiais; obedecendo o fluxo local
de assistência) pressupõe reabilitar a criança na sua capacidade funcional e
desempenho humano, proteger a sua saúde para que possa desempenhar o seu
papel em todas as esferas da sua vida social.
Há na família visitada alguma criança com deficiência? A família tem acesso
aos recursos disponibilizados pelo SUS? E na população adscrita pela unidade de
saúde, a deficiência é um problema? Como a equipe da unidade intermedia estes
recursos?

12.12 Atenção à Saúde do Adolescente e Jovens:

A adolescência é caracterizada por profundas mudanças físicas, emocionais,


mentais e sociais. Puberdade refere às mudanças fisiológicas e morfológicas, as
principais manifestações são: o estirão puberal, o desenvolvimento gonadal, o
desenvolvimento dos órgãos de reprodução e das características sexuais
secundárias. Do mesmo modo, as modificações nas relações sociais – na família, na
escola e na comunidade fazem com que os adolescentes vivenciem um processo
contínuo de busca de autonomia e independência, com um novo olhar para a vida,
acompanhado de um questionamento de valores até então aceitos. A interação
dessas transformações no contexto da família, da sociedade e do ambiente
sociocultural culmina com a construção da identidade adulta. Esta não acontece, na
maioria das vezes, tranquilamente. É preciso estar mais uma vez atentos aos suportes
familiar, comunitário e social.
As mudanças na estrutura familiar e no mercado de trabalho aumentaram o
tempo que os adolescentes passam sem a presença dos adultos, especialmente dos
pais. Dessa forma, o processo de amadurecimento que deveria ser gradual, com a
aquisição de autonomia e responsabilidade, ocorre de forma abrupta. Além disso, o
distanciamento dos pais limita a comunicação entre os adolescentes e suas famílias,
constituindo risco para a iniciação precoce de atividade sexual, uso de drogas e

42
comportamentos delinquentes. O profissional de saúde tem como uma de suas
atividades perceber a dinâmica familiar e criar espaços para fortalecer essa relação,
buscando a participação de outras pessoas da família e da comunidade. A escola tem
grande significado na formação da identidade da criança e do adolescente, por isso
representa um lugar privilegiado de aprendizagem e de promoção de saúde.
A equipe de saúde conhece os problemas enfrentados pelas famílias com
adolescentes e jovens? Quais são os indicadores para gravidez na adolescência,
obesidade, absenteísmo escolar, trabalho infantil, alcoolismo e uso de drogas? E na
família visitada, há algum desses problemas?
Assim, o espaço de interação com o adolescente e jovem na família deve
contribuir para o desenvolvimento da cidadania, evidenciando a importância de sua
participação na vida social e de seu papel protagonista na construção de um projeto
de vida consciente e responsável. É importante conhecer o seu engajamento na vida
da família e da comunidade, como é o acesso para prática de esporte, lazer, cultura,
expressão artística e de atividades que promovam a saúde, principalmente na
discussão de conteúdos ligados à sexualidade e a questões ambientais.
A estratégia de saúde da família, entendida como o conjunto de ações, de
caráter individual ou coletivo, desempenhadas para a promoção da saúde e a
prevenção dos agravos, bem como para as ações de assistência aos problemas de
saúde é o eixo norteador para a organização da atenção básica nas unidades de
saúde. Portanto, a unidade básica de saúde é preferencialmente porta de entrada do
sistema, é o momento privilegiado para prover ações resolutivas, que contemplem
integralmente e de forma mais abrangente as necessidades colocadas. No entanto,
não se pode perder de vista que qualquer local do sistema de saúde e outros espaços
sociais colocam-se como oportunidade de cuidado.
As unidades de saúde devem aderir à Agenda de Compromissos para a Saúde
Integral da Criança e Redução da Mortalidade Infantil. O alcance de resultados,
definidos e pactuados, devem ser avaliados periodicamente, através de critérios e
indicadores para essa avaliação tendo como referência as diretrizes apontadas pelos
níveis regionais, estaduais e federal.

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