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ESCOLA

SUPERIOR
DE SAÚDE
POLITÉCNICO
DO PORTO
LICENCIATURA
EM FISIOTERAPIA
2018/19
Educação Clínica IV
Módulo: 1
Nome da Estudante: Ana Catarina Martins Cerqueira

Local de estágio: Centro Hospitalar do Médio-Ave Famalicão – CHMA Famalicão


Nome das educadoras clínicas: Paula Cristina Arriegas Soeiro Arez Vicente Pedro e Márcia Alexandra Correia de Oliveira

FICHA CLÍNICA
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1. Exame subjetivo (Anamnese)

O participante da presente ficha clínica é o Sr. J.D., 61 anos de sexo masculino, com 66,5Kg e
156cm de altura (Índice de massa corporal: 27,3 sobrepeso). Apresenta 4 anos de escolariedade,
é casado e residente em Famalicão. Encontra-se atualmente reformado por incapacidade. Exercia
profissão de construção civil, exposição continua a poeiras, veio à fisioterapia por indicação médica
com diagnóstico clínico de doença pulmonar crónica (DPOC), com déficit alfa 1 AT, resultante de
uma perturbação genética.

O utente tem ainda história de tabagismo, chegando a fumar cerca de 33 cigarros por dia, durante
20 anos e deixou de fumar à 10 anos, por indicação médica. No que refere à pratica de atividade
física, não tem por hábito realizar. Como hobbies, o utente gosta de passear pela cidade e tratar
do quintal (facilitador emocional).

Refere que os sintomas de sensação de falta de ar iniciaram à algum tempo, não sabe precisar,
limitando as atividades da vida diária (AVD’s). É autónomo nas suas tarefas diárias e auto-cuidado,
apresenta apenas maior dificuldade em carregar sacos pesados, subir escadas ou subidas
íngremes e percorrer longas distâncias. Por sua vez, em casa tem 4 degraus e refere que consegue
subir sem ter de fazer pausa e sem sintomatologia. A sua condição agrava com mudanças de
temperatura, principalmente quando a temperatura desce.

De realçar que o utente apresenta outras patologias associadas como, hipertensão,


hipercolesterolemia, doença cardiovascular, diabetes tipo 2 e hiperplasia prostática benigna. Não
tem historial familiar de doenças do foro respiratório, apenas diabetes familiares. Como histórial
anterior teve em 2014 enfarte agudo do miocárdio, não realizou fisioterapia e atualmente está
estável.

Os principais objetivos com a realização das intervenções em fisioterapia são diminuir a sensação
de falta de ar e melhorar a sensação de bem-estar. Desloca-se para as sessões de transporte
prórpio duas vezes por semana, segunda-feira e quarta-feira, com a sua esposa.

O Utente tem prescrição clínica: cinesioterapia respiratória, exercícios de expansabilidade torácica


e fortalecimento muscular.

2. Exame objetivo

2.1. Instrumentos/procedimentos de avaliação


Por questões éticas o utente foi previamente informado de que iria participar nesta ficha clínica, em
que seria realizada uma avaliação detalhada e reavaliações, sendo que a confidencialidade e
anonimato dos seus dados seriam garantidos e respeitados. Foi ainda informado a respeito dos
objetivos e métodos de toda a ficha clínica e de que era livre para aceitar ou recusar a utilização
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dos seus dados, bem como interromper a sua participação no estudo, a qualquer momento, (ver
anexo I – consentimento informado).

Durante a avaliação é essencial compreender alguns aspetos relacionados com a história do utente
como a descrição e duração do seu problema, sintomatologia e a sua localização, história anterior,
tratamento médico já realizado, outras patologias que possam estar presentes, estado funcional,
nível de atividade, nível de condicionamento físico, ocupação, objetivos e expectativas do utente.
Além disso, foram avaliados pontos indispensáveis para a determinação da sua condição, tais como
a tosse, expectoração e dispneia. Na avaliação objectiva do utente foi feita uma inspecção, foram
avaliados os sinais vitais, e foram realizados alguns procedimentos como a cirtometria, avaliação
do frémito tóracovocal, percussão e auscultação.

Os sinais vitais são importantes indicadores fisiológicos de saúde geral que refletem as funções
básicas do corpo e permitem avaliar a gravidade da condição e o progresso do individuo para além
de permitirem guiar a tomada de decisão terapêutica e avaliarem a repercussão cardiorrespiratória
e vascular das técnicas de fisioterapia aplicadas. Os sinais vitais são a frequência respiratória, a
frequência cardíaca, a tensão arterial, a dor e temperatura, (Pryor & Ammani, 2008). Foi ainda
avaliada e monitorizada a saturação periférica de oxigénio de forma não invasiva.

É avaliada a percussão para classificar o som que é feito através da aplicação da técnica e apreciar
as características deste que variam consoante as densidades da região. Esta técnica é realizada
com falange distal (ponta do dedo) do terceiro dedo sobre o segundo ou terceiro dedo da outra
mão, que deve estar inteiramente em contato com a pele e com os dedos bem separados (entre os
espaços intercostais). Depois bater com a falange contra os outros dedos, realizando sempre a
comparação entre os sons produzidos na porção de um hemitórax com a do outro hemitórax,
(Postiaux, 2004).

No que diz respeito à avaliação do frémito toracovocal, esta é feita com a colocação da mão, região
cubital, no tórax e é pedido que diga o número 33 para produzir vibrações que irão ser sentidas na
periferia, (Postiaux, 2004).

A auscutação pulmonar é um método de avaliação do aparelho respiratório não invasivo através


do estetoscópio e permite identificar os sons normais ou patológicos que ocorrem durante a
ventilação. É um excelente aliado ao fisioterapeuta quando à decisão da técnica de tratamento,
bem como monitorização da sua aplicação, (Postiaux, 2004). Contudo apresenta algumas
limitações como a dependência de experiência pessoal na interpretação dos dados, (Presto &
Damázio, 2009). Este método foi realizado com o utente sentado num banco.

Para além disso recorreu-se ainda a instrumentos de avaliação de forma a obter um registo mais
efetivo e completo dos achados clínicos, nomeadamente: Six-Minute Walk Test, Escala de Borg
Modificada, ver anexo II – Escala de Borg Modificada, Escala London Chest Activity of Daily Living
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(LCADL), ver anexo III - LCADL, Questionário Clínico para a DPOC, ver Anexo IV – CCQ,
cirtometria e a Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF) e as atividades e participação,
ver anexo V – CIF e as atividades e participação.

No sentido de avaliar a tolerância ao exercício, foi realizada uma prova de Marcha, o Six-Minute
Walk Test com a inclusão da Escala de Borg Modificada. Este teste é feito num corredor plano de
30 metros, onde o utente tem de caminhar durante 6 minutos. A aplicação do teste tem como
objetivo medir a distância que o utente percorre no tempo estipulado, ver a sua tolerância ao
exercício, capacidade cardiorrespiratória e níveis de dispneia e fadiga, (American Thoracic Society,
2002). A Escala de Borg Modificada serve para classificar a perceção subjetiva de esforço do
utente, quer em repouso quer em esforço. É incluída no Six-Minute Walk Test para avaliar a
perceção subjetiva de esforço antes da realização do teste, no meio da realização e aquando do
término da atividade. Os níveis da escala variam de 0 a 10, sendo o 0 o repouso e 10 o exaustivo,
(American Thoracic Society, 2002).

Antes da realização da prova o utente ficou em repouso sentado durante 10 minutos para controlo
da saturação de oxigénio, frequência cardíaca e tensão arterial. Foi também avaliado antes da
prova a dispneia e a fadiga pela escala de Borg. No final, registou-se novamente saturação de
oxigénio, frequência cardíaca, tensão arterial, dispneia e a fadiga. De notar que ao longo de toda a
prova todos estes valores foram monitorizados de forma constante. A prova de marcha da
reavaliação foi realizada à mesma hora do dia que a da avaliação para minimizar a variabilidade
diária, (American Thoracic Society, 2002).

Foi também utilizada a cirtometria, ou perimetria toracoabdominal, consiste em um conjunto de


medidas, feita a partir de um ponto anatômico, com referência linha subaxilar, mamária, apófise
xifóide e umbigo, durante os movimentos respiratórios. A cirtometria foi realizada com o utente
sentado, sem encosto. Sua finalidade foi avaliar a expansibilidade torácica de forma simples e
acessível e, para tal, apenas uma fita métrica é necessária, (Bezerra, 2012). Os resultados das
medições foram obtidos através da média de 3 medições, e a unidade de medida dos valores
apresentados é o centímetro e o erro associado é de 0.05cm.

De forma a avaliar a limitação pela dispneia durante as AVD’s, foi aplicado a LCADL. Possui 15
itens de AVD’s, divididos em quatro domínios: Cuidado pessoal (4 itens), doméstico (6), atividade
física (2) e lazer (3). O indíviduo relata o quanto a dispneia interfere nessas 15 AVD’s escolhendo
para cada atividade um valor de 0 a 5: 0 (não faço isso), 1 (não tenho falta de ar ao fazer), 2 (tenho
falta de ar moderada), 3 (tenho muita falta de ar), 4 (desisti de fazer isso), 5 (preciso de ajuda para
fazer ou que alguém faça por mim). É calculado um subscore para cada domínio e o score total é
formado pela soma dos subscores dos 4 domínios. Valores mais altos na escala indicam maior
limitação nas AVD’s, (Pitta, et al., 2008).

5
Por fim, o CCQ, tem como objetivo avaliação de rotina do controle clínico e estado de saúde. Este
questionário está dividido em três domínios: sintomas (4 itens), estado funcional (4) e estado mental
(2). As pessoas devem responder às questões do CCQ baseando-se na sua experiência nos
últimos 7 dias numa escala do tipo Likert que assume os seguintes valores: 0) nunca ou nada
limitado/a, 1) quase nunca ou muito ligeiramente limitado/a, 2) algumas vezes ou ligeiramente
limitado/a, 3) bastantes vezes ou moderadamente limitado/a, 4) muitas vezes ou muito limitado/a,
5) muitíssimas vezes ou extremamente limitado/a e 6) quase sempre ou totalmente limitado/a ou
incapaz de as fazer. O score total é calculado somando os 10 itens e dividindo o total por 10. É
também possível calcular os scores de cada um dos três domínios. O score do CCQ poderá assumir
os valores 0 (muito bom estado de saúde); 1 e 2 (bom estado de saúde); 3 (Razoável estado de
saúde); 4 e 5 (Mau estado de saúde) e 6 (estado de saúde extremamente mau), (Celeste, 2012).

A CIF permite a avaliação com base nas funções e estruturas do corpo, assim como atividades e
participação do indivíduo e os próprios fatores ambientais a ele intrínsecos. Aplica-se a vários
aspetos de saúde e possibilita uma classificação da condição do indivíduo de forma padronizada,
e que, deste modo, permite a simplicidade na descrição da saúde e estados relacionados com
saúde. A sua aplicação faz-se através de códigos, assim como dos seus qualificadores, que
englobam uma ampla gama de informações relativas a saúde, e está na base da comunicação
entre profissionais de saúde, (OMS, 2004).

Avaliação

A avaliação objetiva foi realizada em dois momentos: M0 a 14 novembro → antes da intervenção e


o M1 a 12 dezembro → após 4 semanas de intervenção.

2.2. Resultados da Avaliação (M0)

Através da observação à chegada do utente, foi possível concluir que se apresentava bem-
disposto. Observa-se flexão da cervical inferior e flexão da cervical superior, anteriorização de
ambos os ombros, padrão global do tronco em flexão. Foi feita a inspeção através da avaliação
postural, com especial atenção para a região do tórax, este apresenta protuberância abdominal e
“barrel- shaped chest”, coincidente em casos de redução da elasticidade pulmonar e
hiperinsuflação dos pulmões compatível com a DPOC, (Marcos, Bichinho, Panizzi, Storino, & Pinto,
2012). Não apresenta episódios recorrentes de tosse nem expetoração.

Relativamente à tolerância do exercício, este é considerado moderado, indicando alguma fadiga


num médio espaço de tempo. O utente não apresenta ortopneia em repouso e em esforço e pode
chegar aos 7, segundo a escala de Borg. Não refere tosse nem expectoração.

De seguida, foi realizada a avaliação dos sinais vitais, o utente obteve os seguintes valores dos
sinais vitais nas avaliações feitas: Temperatura: 35,6ºC, medição feita com um termómetro na
6
região da axila; Frequência Cardíaca: 70 bpm, medição feita através de um cardiofrequencímetro,
dentro dos valores normais estipulados: 60-100bpm, (Des Jardins & Burton, 2016); Frequência
Ventilatória: 18 cpm ciclos ventilatórios, dentro dos valores normais estipulados para um adulto: 12-
20cpm, (Des Jardins & Burton, 2016), esta medição foi realizada por observação dos movimentos
do tórax do utente sem conhecimento da mesma para não ocorrer alteração do padrão ventilatório;
Pressão Arterial: 130/70 mmHg medição realizada com esfigmomanómetro eletrónico com bolsa
insuflável, apresentando valores préhipertensivos da pressão sistólica e valores normais na
pressão diastólica, (Des Jardins & Burton, 2016); Dor: não apresenta dor. Todos os resultados
estão dentro dos valores considerados normais.

Na avaliação da oximetria feita através da colocação de um oxímetro de dedo no indicador, sendo


que esta apresentava 98% de saturação, medido com o utente na posição de sentado, estando
dentro dos valores normais: 95-99%, (Pryor & Ammani, 2008; Des Jardins & Burton, 2016).

De seguida, foi feita a palpação, que é extremamente útil para avaliar o padrão ventilatório,
mobilidade torácica, frémito toracovocal e perimetria. O utente apresenta padrão ventilatório apical
e superficial, recorrendo aos músculos mais superficiais, nomeadamente o esternocleidomastoideu
e os escalenos. Na palpação destes músculos existe ligeira tensão, mas sem dor. No que diz
respeito à avaliação do frémito toracovocal, este está ligeiramente mais intenso no hemitórax
direito, em virtude de o brônquio principal direito ser mais calibroso que o esquerdo, (Damázio
& Presto, 2009). Na avaliação da percussão este apresenta som claro pulmonar, som da percussão
do pulmão normal. A amplitude respiratória é assimétrica e a relação inspiração/expiração é de 1:2.
Na palpação também se verifica uma diminuição da expansibilidade torácica do lado esquerdo
comparativamente ao direito.

Por último a cirtometria, registam-se valores em 4 regiões diferentes: sub-axilar, mamária, apófise
xifóide e umbilical. Os valores registados podem ser observados na tabela 3. Com a análise atenta
dos valores registados podemos afirmar que existe uma diminuição da expansibilidade torácica,
sendo tambem confirmado através da palpação. Foi verificada que esta está diminuida e
assimétrica mais do lado esquerdo. A diferença entre inspiração e expiração nos quatro níveis
avaliados pode ser considerada de fraca mobilidade global da grade costal, pois segunda a
literatura os valores considerados normais encontram-se entre os 4 a 7 cm, (Bezerra, 2012; Presto
& Damázio, 2009). A maior diferença foi registada ao nível da torácica média e inferior.

Na auscultação, constatou-se que o utente apresenta diminuição do ruído respiratório normal, e


sem ruídos adventícios, (anexo VII – Body Chart).

Depois procedeu-se à realização do Six-Minute Walk Test. Antes do início da prova, procedeu-se
a 3 perguntas referentes ao, meio de transporte (carro), toma de café (não) e toma de medicação
(sim, para a tensão arterial). O utente no início da prova apresentava saturação de oxigénio de 98%
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e 0 na Escala de Borg. Percorreu 198 metros. No final da prova, apresentava 96% de saturação de
oxigénio e 3 na Escala de Borg, ver tabela 4.

No que diz respeito à Escala LCADL, o utente obteve um score total de 19/75, o domínio cuidado
doméstico não esta limitado, por outro lado cuidado pessoal, atividade física e lazer estão mais
limitados, (Anexo VIII – LCADL em M0).

O Questionário Clínico para a DPOC obteve um score de 1,2 o que indica um bom estado de saúde
(Anexo IX – CCQ em M0).

Por fim, para efeitos de classificação da funcionalidade, foi usada a CIF, Tabela 5, um sistema de
classificação que foi aprovado pela Organização Mundial de Saúde. Esta fornece uma descrição
de situações relacionadas com as funções e estruturas do corpo, atividades e participação e fatores
ambientais e as suas restrições, servindo como uma estrutura para organizar essas informações
de forma significativa, integrada e facilmente acessível.

3. Diagnóstico em fisioterapia e processo de raciocínio clínico (M0)


Diagnóstico em fisioterapia

Utente apresenta diminuição da tolerância ao exercício físico por aumento do trabalho dos
músculos respiratórios e hiperinsuflação. Como consequência refere restrições nas suas AVD’s,
nomeadamente dificuldade em subir/descer escadas e andar longas distâncias. Estas restrições
ao nível da sua funcionalidade estão associadas a obstrução crónica das vias aéreas, (DPOC).

Prognóstico

O utente apresenta fatores de bom prognóstico: cessação dos hábitos tabágicos, ausência de
hipoxémia e hipercápnia, ausência de cor pulmonale que dá um mau prognóstico à DPOC (Global
Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2009), apresenta apoio familiar ou que sugere
estabilidade psicológica. Sendo que, os factores de mau prognóstico são: a idade, hipertensão
arterial história de doença cardiovascular e fraqueza muscular periférica.

Raciocínio Clínico

O principal problema identificado assenta na fadiga dos músculos respiratórios em condições de


esforço. Como hipótese clínica delineou-se que, ao treinar os músculos responsáveis pela
respiração e aumentar a tolerância aeróbia ao exercício espera-se que haja uma diminuição da
fadiga e dispneia com consequente aumento da qualidade de vida. Como objetivos gerais planeou-
se melhorar a função respiratória. Perante os objetivos gerais traçou-se os seguintes objetivos
específicos:

1. Aumentar a expansibilidade torácica e avaliar ao fim de 4 semanas e obter um aumento


aproximado de 10% na cirtometria;
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2. Diminuir a dispneia, avaliado na escala LCADL, em 4% do score total da escala, no prazo
de 4 semanas;

3. Aumentar a força dos músculos principais respiratórios (intercostais externos, parte


intercondral dos intercostais internos e diafragma), avaliar ao fim de 4 semanas e obter ym
aumento em 4% do score total da escala LCADL;

4. Aumentar a função cardiorespiratoria, aumentando a distância percorrida em 100 metros no


6-min walk test, em 4 semanas;

5. Capacitar o utente relativamente à sua condição, no que se refere a cuidados a ter e


exercícios para realizar em casa nos dias que não tem fisioterapia.

Como objetivo funcional a curto prazo estipulou-se que o utente deveria ser capaz de realizar andar
em rua plana cerca de 215 metros sem realizar paragem e sem manifestação de sintomatologia.

4. Intervenção (M0)

O plano de intervenção foi delineado tendo por base o processo de raciocínio clínico, que através
da identificação do principal problema resolver e definição do objetivo geral permitem formular a
hipótese clínica. Através de estratégias e procedimentos adequados para atingir os objetivos
específicos, é esperado alcançar o objetivo geral, de forma a testar a validade da hipótese clínica.
A intervenção teve a duração de 4 semanas, duas vezes por semana, cada uma com a duração
de, sensivelmente, 50 minutos. A medição das saturações com o oxímetro foram excutadas no
início da sessão e durante se assim fosse necessário.

Objetivos Estratégias Procedimentos Recursos

Posição do utente: decúbito dorsal, com os joelhos em tripla


flexão e cabeceira ligeiramente elevada. Está técnica é
executada na região diafragmática, costal superior, média e
Diminuir a dispneia, avaliado
inferior. Na região diafragmática, o fisioterapeuta coloca a mão
na escala LCADL, em 4% do
mais distal abaixo da apófise xifoide do utente e a outra em
score total da escala, no
cima da caixa torácica, mão estabilizadora. O utente, realiza
prazo de 4 semanas;
uma respiração diafragmática, inspira pelo nariz até ao volume
Aumentar a força dos de reserva inspiratório, sem aplicar pressão manual, faz uma
Reeducação
músculos principais apneia teleinspiratória e expira até ao volume de reserva Máscara;
Respiratória Assistida
respiratórios (intercostais expiratório com os lábios semicerrados. Durante a expiração, o
Luvas;
externos, parte intercondral fisioterapeuta assiste ao movimento, realizando um movimento
dos intercostais internos e de supinação do antebraço fazendo uma pressão manual no
diafragma), avaliar ao fim de sentido do movimento do diafragma. No final da expiração, com
4 semanas e obter ym o movimento de supinação, o fisioterapeuta faz um movimento
aumento em 4% do score de estiramento do diafragma para estimular nova contração do
total da escala LCADL. diafragma incitando nova inspiração. Na região costal superior,
o fisioterapeuta coloca as mãos nessa região em cima dos
músculos intercostais. Na região costal média procede-se da
mesma forma mas com as mãos do fisioterapeuta nas faces

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anterolaterais da caixa torácica do utente nessa região e o
mesmo acontece na região costal inferior, com a diferença de
que as mãos são colocadas nessa região, (Branco, 2012;
Damázio & Presto, 2009).

Tempo de aplicação da técnica:

15 ciclos respiratórios consoante a tolerância da utente., com


apneia teleinspiratória de 3 segundos, (Esco, 2013; Damázio &
Presto, 2009).

Exercício membros inferiores

Posição do utente: Em decúbito dorsal, elevar um membro


inferior, com o joelho a 90º, alternadamente, em que realiza
expiração durante a flexão da coxofemoral e inspiração durante
a extensão, (Kisner & Colby, 2012). Deve realizar o mesmo
exercício para o outro membro inferior.

Exercício diafragmático

Posição do utente: Em decúbito dorsal, com peso de 1 kg no


Exercícios de
abdómen e posicionamento em tripla flexão, levar o peso em
expansibilidade
Aumentar a expansibilidade direção ao teto na inspiração, e de seguida descer de forma Cadeira;
torácica
torácica e avaliar ao fim de 4 controlada, expiração (Kisner & Colby, 2012; Esco, 2013).
Bastão;
semanas e obter um Exercício do bastão
aumento aproximado de Halteres de 1,5 kg;
Posição do utente: sentado com os braços em ligeira abdução,
10% na cirtometria. Roldanas.
amarrar um bastão junto às coxas. É pedido que realize flexão
da glenoumeral, inspire, e volte à posição inicial, expire. O
utente deverá realizar uma inspiração lenta e profunda nasal
com aumento da excursão diafragmática seguida de uma
expiração oral lenta associada à técnica frenolabial sem a
utilização da musculatura respiratória acessória. O movimento
de flexão dura 3 segundos e a extensão 4, (Esco, 2013).

Tempo de aplicação de cada exercício:

2 séries de 10 repetições, com 2 minuto de descanso entre


séries, (Kisner & Colby, 2012).

Tempo de aplicação:

20 minutos, o fisioterapeuta está à perto da utente e vai


constantemente monitorizando-a através da Escala de Borg
Aumentar a função
Modificada, onde os valores devem rondar os 5-6, (Kisner &
cardiorespiratoria,
Colby, 2012) e através do Talk Test.
aumentando a distância
percorrida em 100 metros no NOTA: foi inicialmente realizado o cálculo da frequência Cicloergómetro de
6-min walk test, em 4 cardíaca de treino. Tendo em conta que não se teve acesso aos pernas;
Cicloergómetro de
semanas; exames/testes realizados pelo utente, a frequência cardíaca de
pernas. Escala de Borg
treino teve de ser realizada usando a fórmula da frequência máx
Diminuir a dispneia, avaliado Modificada.
teórica.
na escala LCADL, em 4% do
score total da escala, no FCtreino = FCrepouso + 40% (FCmáxteórica – FCrepouso)
prazo de 4 semanas.
FCmáx= 220-Idade= 220-61= 159bpm

FC repouso= 70 bpm

FCtreino= 70+ 0,40 (159-70) = 105.9 bpm

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➔ Desta forma, durante o treino não queremos que a
utente ultrapasse os 105 bpm.

Para evitar ficar com “falta de ar” pode, (Lamari, Martins,


Oliveira, & Marino, 2006):

➔ Organizar as suas atividades e distribuí-las ao longo


do(s) dia(s). Poderá realizá-las lentamente, fazendo
pausas frequentes e, sempre que possível, na
posição de sentado.

➔ Evitar exercícios que envolvam esforços bruscos e


constantes. Por exemplo, se precisar de mudar
objetos (sacos de compras, caixotes,…) de local, é
melhor arrastá-los do que levantá-los.

➔ Procurar, inicialmente, focar-se na


modificação/adaptação das atividades que são mais
necessárias e que lhe causem mais “falta de ar”.
Provavelmente não conseguirá atingir os objetivos a
que se propõe, se tentar modificar muitas atividades
ao mesmo tempo.

Se começar a sentir “falta de ar”, deve, (Lamari, Martins,


Oliveira, & Marino, 2006):

➔ Parar e descansar numa posição confortável, por


Capacitar o utente exemplo:
relativamente à sua
➔ Sentado com os pés no chão, tronco ligeiramente
condição, no que se refere a
Educação para casa inclinado para a frente, braços apoiados sobre uma ----- ----- -----
cuidados a ter e exercícios
mesa e cabeça sobre uma almofada;
para realizar em casa nos
dias que não tem fisioterapia. ➔ Sentado com os pés no chão, tronco ligeiramente
inclinado para a frente e cotovelos assentes nas
pernas;

➔ De pé, encostado a uma parede, tronco ligeiramente


para a frente, mãos sobre as coxas ou apoiado numa
mesa, mas sem fazer esforço.

➔ Descansar pelo menos 5 minutos, sempre que ache


necessário.

➔ Fazer a respiração com os lábios semicerrados.

Ao subir escadas, poderá adotar as seguintes estratégias para


evitar ficar com “falta de ar”:

➔ Colocar-se diante da escada;

➔ Inspirar (pelo nariz) profundamente e suster a


respiração;

➔ Subir enquanto expira o ar com os lábios


semicerrados;

➔ Voltar a inspirar e continuar a subir.

Foi ainda, aconselhado a realizar os exercícios da sessão em


casa, principalmente nos dias que não tinha fisioterapia.

Tabela 1 - Plano de intervenção

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Após a primeira semana de intervenção o utente passou a realizar a técnica de reeducação
respiratória resistida em vez da técnica de reeducação assistida.

Posição do utente: decúbito dorsal, com os joelhos em tripla


flexão e cabeceira ligeiramente elevada. Depois realizar em
decúbito dorsal, passar para os dois decúbitos laterais
Diminuir a dispneia, avaliado esquerdo e direito. O contato manual é realizado na costal
na escala LCADL, em 4% do superior, média e inferior e no diafragma, no decúbito lateral
score total da escala, no direito e esquerdo o contato manual é efetuado na costal média
prazo de 4 semanas; (média + posterior). Pedir 2 ciclos respiratórios a volume
Aumentar a força dos Técnica de corrente. De seguida, realizar ligeira inspiração,
músculos principais Reeducação acompanhando movimento sem adicionar pressão manual. Luvas;
respiratórios (intercostais Respiratória Resistida Prosseguir, com inspiração até à capacidade pulmonar total,
Máscara.
externos, parte intercondral resistindo o movimento através da pressão manual. Por fim,
dos intercostais internos e realizar expiração lenta, com lábios semicerrados, até
diafragma), avaliar ao fim de capacidade residual funcional, acompanhando o movimento,
4 semanas e obter ym mas sem pressão manual, (Damázio & Presto, 2009).
aumento em 4% do score Tempo de aplicação da técnica:
total da escala LCADL.
15 ciclos respiratórios consoante a tolerância da utente., com
apneia teleinspiratória de 3 segundos, (Esco, 2013; Damázio &
Presto, 2009).

Tabela 2 - Continuação do plano de intervenção

5. Resultados (Reavaliação)
No segundo momento de avaliação “M1” realizado a 12 de dezembro de 2018, foram avaliados os
mesmos parâmetros que na avaliação M0 para perceber se houve melhorias ou alterações na condição
do utente.

Assim sendo, na avaliação postural não houveram grandes alterações, comparativamente com o
M0. Quanto aos sinais vitais, registou-se o seguinte: Temperatura: 35,6ºC, medição feita com um
termómetro na região da axila; Frequência Cardíaca: 70 bpm, medição feita através de um
cardiofrequencímetro, dentro dos valores normais estipulados: 60-100bpm, (Des Jardins & Burton,
2016); Frequência Ventilatória: 18 cpm ciclos ventilatórios, dentro dos valores normais estipulados
para um adulto: 12-20cpm, (Des Jardins & Burton, 2016), esta medição foi realizada por observação
dos movimentos do tórax do utente sem conhecimento da mesma para não ocorrer alteração do
padrão ventilatório; Pressão Arterial: 130/70 mmHg medição realizada com esfigmomanómetro
eletrónico com bolsa insuflável, apresentando valores préhipertensivos da pressão sistólica e
valores normais na pressão diastólica, (Des Jardins & Burton, 2016); Dor: não apresenta dor. Todos
os resultados estão dentro dos valores considerados normais.

Na avaliação da oximetria feita através da colocação de um oxímetro de dedo no indicador, sendo


que esta apresentava 95% de saturação, estando dentro dos valores normais: 95-99%, (Pryor &
Ammani, 2008; Des Jardins & Burton, 2016).
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De seguida, foi feita a palpação, que é extremamente útil para avaliar o padrão ventilatório,
mobilidade torácica, frémito toracovocal e perimetria. O utente apresenta padrão ventilatório apical
e superficial, recorrendo aos músculos mais superficiais, nomeadamente o esternocleidomastoideu
e os escalenos. No que diz respeito à avaliação do frémito toracovocal, esta é feita colocando a
região cubital da mão no tórax e é pedido que diga o número 33 para produzir vibrações que irão
ser sentidas na periferia. Apresenta normal o frémito, ligeiramente mais intenso no hemitórax
direito, em virtude de o brônquio principal direito ser mais calibroso que o esquerdo. Na
avaliação da percussão este apresenta som claro pulmonar, som da percussão do pulmão normal.
A amplitude respiratória é assimétrica e a relação inspiração/expiração é de 1:2.

No que refere à tolerância do exercício é notório uma aumento da tolerância. Não refere tosse nem
expectoração.

Os resultados da cirtometria estão presentes na tabela 3. Comparando os resultados obtidos na


avaliação inicial com os da reavaliação, constata-se que, esta diferença foi positiva. Com a análise
da diferença entre a inspiração máxima e a expiração máxima, gráfico 1, o valor manteve-se igual
no perimetro subaxilar, houve um aumento de 1cm no perímetro mamilar e xifóideo e o 3,5cm no
perímetro umbilical, valor mais alto registado. Este aumento permite dizer que o utente consegue
uma maior mobilidade da caixa torácica do que no momento da avaliação inicial. Os exercícios de
expansibilidade torácica, assim o treino da musculatura respiratória e a reeducação respiratória
assistida podem ter tido um efeito favorável na capacidade de expansão e retração da caixa
torácica. Segundo a literatura os valores considerados normais encontram-se entre os 4 a 7cm,
(Bezerra, 2012; Presto & Damázio, 2009), logo a região umbilical está dentro deste valor (6,5cm).

6,5

3,5
3 3 3
2,5
2

Subaxilar Mamária Apófise xifóide Umbilical

M0 M1

Gráfico 1 - Cirtometria relação M0 e M1 da expansão torácica

Na execução do Six-Minute Walk Test podemos observar na Tabela 4, um aumento da distância


percorrida em 135 metros, passou para 330 metros percorridos.

13
Reaplicando a escala LCADL, o utente obteve um score total inicial de 19/75, atualmente desceu o
score total para 17/75 o que indica que esta menos limitado, (Anexo X – LCADL em M1). Assim, o
domínio lazer e cuidado doméstico não estão limitados, os mais limitados refere ao cuidado
doméstico e cuidado pessoal. Podemos concluir que existiu uma melhoria ao nível do domínio do
lazer. Os resultados desta escala revelam que, em todas as categorias da escala, o utente notou
melhorias, isto é, nas diversas áreas da vida diária questionadas na escala, o utente sente menos
dispneia na realização dessas atividades.

O Questionário Clínico para a DPOC reduziu o valor para metade, score de 0,6 o que indica um
estado de saúde muito bom, (Anexo XI – CCQ em M1).

O treino da musculatura respiratória com a reeducação respiratória assistida, bem como os


exercícios de expansibilidade torácica poderão ser a base na melhoria dos resultados na escala
LCADL e no Questionário Clínico para a DPOC.

Por fim, na CIF e o utente demonstra uma evolução, isto pode ser observado na tabela 5. É possível
observar uma melhoria geral nos quantificadores dos códigos na CIF. É de salientar a melhoria na
resistência física geral, capacidade aeróbia, fatigalidade e melhoras nas atividade da rotina diária
como andar longas distâncias.

6. Discussão/reflexão final
No dia 17 de dezembro o utente continua com a intervenção, no entanto com mudança de
fisioterapeuta.
O utente inicialmente apresentava sensação dispneia e fadiga ao esforço. Estes sintomas estavam
a afetar negativamente o quotidiano do utente limitando as AVD´s: dificuldade em subir ruas, em
andar longas distâncias e subir/descer escadas. Apresenta no máximo 7 na escala de dispneia de
Borg ao esforço. Atualmente refere que os episódios de fadiga não são tão frequentes e que
consegue controlar-se em situações de sessação de dispneia. Atualmente apresenta no máximo 4
na escala de dispneia de Borg ao esforço.

Tendo por base os resultados de estudos com individuos com DPOC, o valor do utente está sentro
doas valores registados nesses estudos, (Marino, Marrara, Lorenzo, & Jamami, 2007).

Desta forma, conseguimos perceber a influência positiva da implementação de um programa de


reabilitação cardiorrespiratória num utente com DPOC, que com o treino dos músculos
responsáveis pela respiração e aumento da tolerância aeróbia ao exercício é possível atingir
melhorias ao que diz respeito à fadiga e dispneia, com consequente aumento da qualidade de vida.

Proposta de continuidade

14
Foi recomendado ao utente para dar continuidade à realização dos exercícios em casa que lhe
foram sendo explicados ao longo das sessões e para os quais este já se encontra capacitado. Para
além disso, também foram recomendados alguns cuidados e conselhos, nomeadamente:

• Cuidados com o frio: agasalhar bem durante o inverno, mudanças de temperatura, de


forma a prevenir constipações e infeções respiratórias.

• Controlo da sensação de falta de ar: permite melhorar a ventilação. Além disto, foi
explicado ao utente que a sensação de falta de ar leva-o a inspirar rapidamente. O que
acontece é que os pulmões estão cheios de ar “preso” sem poder sair (insuflação) por causa
da obstrução/inflamação dos brônquios. Por isso é essencial o utente concentrar-se em
expirar (deitar o ar fora) lentamente com os lábios semi-cerrados. E assim, ao deitar fora o
ar “aprisionado” permite a entrada de ar novo. Está técnica pode ser usada no dia-a-dia: a
subir uma rampa, escadas, a inclinar-se. Foi aconselhao a praticar 4 vezes por dia para a
automatizar.

o Inspirar lentamente pelo nariz contando até 2;

o Expirar com os lábios semi-cerrados: deve concentrar em deitar o ar fora lentamente


com os lábios semi-cerrados (comando verbal: como se fosse assobiar, beijar ou
soprar uma vela gentilmente sem a apagar). Durante a expiração deve contar até 4
mantendo os lábios semi-cerrados.

• SOS num ataque de falta de ar: deve aprender a encontrar uma posição confortável,
permanecer calma e usar a técnica de expiração lábios semi-cerrados pode permitir controlar
a falta de ar. O treino desta técnica foi aconselhado ser quando se a situação está estável,
de modo a poder utilizá-la mais facilmente quando tem falta de ar. As recomendações são:

o Parar e procurar uma posição confortável;

o Permanecer calma e manter os ombros relaxados;

o Fazer a técnica com os lábios semi-cerrados: inspirar pela boca se não conseguir
pelo nariz; expirar com os lábios semi-cerrados;

o Lentificar a respiração levando mais tempo a deitar o ar fora do que a encher. Não
forçar;

o Continuar a expirar lentamente mantendo os lábios semicerrados. Inspirar pelo nariz


se já conseguir;

o Esta técnica deve ser realizada pelo menos 5 minutos.

15
• Posições para reduzir a falta de ar: em conjunto com a respiração diafragmática e
expiração “lábios semi-cerrados (controlo ventilatório) usar estas posições quando sentir
falta de ar.

o Sentado:

▪ Ambos os pés assentes no chão;

▪ Inclinar ligeiramente para a frente;

▪ Cotovelos assentes nos joelhos;

▪ Descansar o queixo nas mãos.

Alternativa

▪ Ambos os pés assentes no chão;

▪ Inclinar ligeiramente para a frente;

▪ Braços repousados sobre uma mesa;

▪ Repousar a cabeça numa almofada.

o Deitado:

▪ De lado com a cabeça apoiada numa almofada e com uma almofada entre as
pernas ou de barriga para cima com uma almofada a nível dos joelhos. O
procedimento para a respiração é o mesmo.

o De pé:

▪ Inclinar ligeiramente para a frente;

▪ Apoiar as mãos nas coxas;

▪ Repousar com os cotovelos sobre uma superfície;

▪ Repousar a cabeça nos braços;

▪ Apoiar as mãos numa superfície. Deve evitar “agarrar a mesa” pois pode
sobrecarregar os seus músculos acessórios da respiração e agravar a falta de
ar.

• Outros conselhos: estes conselhos ajudam a efetuar as AVD’s com menor fadiga e/ou falta
de ar:

o Fazer as atividades por ordem de prioridade e eliminar as atividades não necessárias;

o Planear períodos de repouso ao longo do dia;

o Repousar por 30 minutos após as refeições;


16
o Planear o dia dentro dos limites. Saber em que alturas do dia está melhor. Efetuar as
tarefas nas alturas do dia em que está com mais energia. Alternar trabalhos pesados com
outros mais leves. Alternar trabalho e repouso. Dividir tarefas difíceis em passos mais
pequenos e distribuí-los ao longo do dia ou em diversos dias.

o Evitar os produtos irritantes (ex: detergentes domésticos, químicos, …);

o Usar a técnica de “expiração com lábios semi-cerrados” nas atividades de maior esforço.
Expirar no esforço (exemplo a levantar um peso);

o Manter uma atitude positiva com a vida. Fazer também atividades que ajudem a relaxar;

o Marcha: deve caminhar regularmente, preferencialmente 1 hora diariamente. Pode


efetuar a caminhada seguida ou por períodos (ex: 2 períodos de 30 minutos, 3 de 20
minutos, 4 de 15 minutos ou mesmo 6 períodos de 10 minutos). O Mínimo recomendável
é 20 a 30 minutos 5 dias na semana, mas se possível passe para 1 hora. Iniciar sempre
por uma caminhada ao passo confortável e em plano. Caminhar progressivamente
aumentando a distância e o tempo cada dia. Deve começar por períodos mais curtos, por
exemplo por 5 a 10 minutos e ir aumentando 5 a 10 minutos por dia até efetuar 1 hora.
Pode optar por efetuar marcha no lugar por períodos progressivos. Deve controlar a
respiração. Inspirar e expirar lentamente com os lábios semi-cerrados (o deitar fora deve
ser o dobro do encher de ar). Se der 2 passos enquanto inspirar deve dar 4 passos
enquanto expirar (se andar devagar dar 1 passo a inspirar e 2 passos a expirar). Deve
sentir o esforço como leve a moderado (não forte) e a falta de ar pode ir de leve a
moderada ou mesmo a algo forte (mas não forte ou muito forte). Até 4 na escala de Borg.

7. Referências
American Thoracic Society. (2002). Guidelines for six-minute walk test.
Bezerra, R. S.-J. (2012). Análise da mobilidade da caixa torácica e da força muscular respiratória
em adultos jovens.
Branco, P. S. (2012). Temas de reabilitação - Reabilitação respiratória.
Celeste, L. S. (2012). Validação do questionário clínico para a doença pulmonar obstrutiva crónica
(CCQ) para a língua portuguesa.
Damázio, L., & Presto, B. (2009). Fisioterapia Respiratória.
Des Jardins, T., & Burton, G. G. (2016). Clinical Manifestations and Assessment of Respiratory
Disease.
Esco, M. (2013). Resistance Training for Health and Fitness.
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. (2009). Global Strategy for the Diagnosis,
Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease.

17
Kisner, C., & Colby, L. A. (2012). Em Therapeutic Exercise: Foundations and Techniques (6th
Edition ed.). Malone.
Lamari, N. M., Martins, A. L., Oliveira, J. V., & Marino, L. C. (2006). Aprenda a Viver com a DPOC
– Guia Prático e dicas úteis para o seu dia-a-dia.
Marcos, L., Bichinho, G. L., Panizzi, E. A., Storino, K. K., & Pinto, D. C. (2012). Análise da radiografia
de tórax de indivíduos com DPOC e sua correlação com os testes funcionais.
Marino, D. M., Marrara, K. T., Lorenzo, V. A., & Jamami, M. (2007). Teste de caminhada de seis
minutos na doença pulmonar obstrutiva crônica com diferentes graus de obstrução.
OMS. (2004). Em Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde. Lisboa:
DGS.
Pitta, F., Probst, V. S., Kovelis, D., Segretti, N. O., Leoni, A. M., Garrod, R., & Brunetto, F. A.
(Janeuro-Fevereiro de 2008). Validação da versão em português da escala London Chest
Activity of Daily Living (LCADL) em doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica, Vol.
14, Pag. 27-47. Revista Portuguesa de Pneumonologia.
Postiaux, G. (2004). Fisioterapia Respiratória Pediátrica.
Presto, B., & Damázio, L. (2009). Fisioterapia respiratória.
Pryor, J. A., & Webber, B. (2002). Fisioterapia Para Problemas Respiratórios e Cardíacos.
Pryor, J., & Ammani, P. (2008). Physiotheraoy for respiratory and cardiac problems: adults and
paediatrics.

18
8. Anexos
Anexo I – Consentimento Informado

19
Anexo II – Escala de Borg Modificada

20
Anexo III – LCADL

21
Anexo IV – CCQ

22
Anexo V – CIF e as atividades e participação

23
Anexo VI – Avaliação

M0 M1

Expansão torácica Expansão torácica


Inspiração Expiração (diferença entre a Inspiração Expiração (diferença entre a
Repouso Repouso
Máxima Máxima inspiração máxima e Máxima Máxima inspiração máxima e
a expiração máxima) a expiração máxima)

Subaxilar 99cm 100,5cm 97cm 3cm 99cm 104cm 101cm 3cm

Mamária 98,5cm 101,5cm 99cm 2,5cm 98cm 101cm 97,5cm 3,5cm

Apófise 2cm 3cm


96cm 97,5cm 95,5cm 96cm 98cm 95cm
xifóide

Umbilical 104,3cm 105cm 102,2cm 3cm 104cm 104cm 97,5cm 6,5cm

Tabela 3 - Valores da cirtometria

M0 M1

Antes do Teste Fim do Teste Antes do Teste Fim do Teste

Frequência Cardíaca 70 bpm 96 bpm 91 bpm 119 bpm

Dispneia (Escala de Borg) 0 2 0 3

Fadiga (Escala de Borg) 0 3 1 3

SpO2 (%) 98% 96% 95% 95%

Distância total percorrida ---- 195 metros ---- 330 metros

Tabela 4 - Resultados do six-minute walk test

Componentes M0 – Código M1 - Código

Alteração ao nível da visão b210.8 b210.8

Funções da respiração b440.3 b440.3

Função dos músculos respiratórios acessórios b4452.2 b4452.2

Função dos músculos respiratórios b445.3 b445.3

Funções de tolerância ao exercício b455.3 b455.2

Ritmo respiratório b440.1 b440.1

Ritmo cardíaco b4101.1 b4101.1

Resistência física geral b4550.3 b4550.2

24
Capacidade aeróbia b4551.3 b4551.2

Fatigabilidade b4552.3 b4552.2

Pulmões s4301.3.0.3 s4301.3.0.3

Agachar-se d4101.3 d4101.3

Ajoelhar-se d4102.3 d4102.3

Subir/Descer escadas d4551.3 d4551.2

Andar distâncias curtas d4500.1 d4500.1

Andar distâncias longas d4501.3 d4501.3

Levantar e transportar objetos d430.2 d430.2

Família próxima e310+4 e310+4

Profissionais de saúde e355+4 e355+4

Medicamentos e1101+3 e1101+3

Tabela 5 - Resultados da CIF

25
Anexo VII – Body Chart

26
Anexo VIII – LCADL em M0

27
Anexo IX – CCQ em M0

28
Anexo X – LCADL em M1

29
Anexo XI – CCQ em M1

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