FECHA:

ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA NIÑOS Y

ADOLESCENTES
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I. DATOS GENERALES

1. Nombre:_______________________________________

2. Lugar y fecha de Nacimiento:___________________________________

3. Edad en años y meses:_____________________

4. Sexo:________________

5. Dirección y teléfono:___________________________________

6. Grado escolar y escuela:_________________________________

7. Estado actual (Motivo de

consulta):___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________________________________________________________________

II. HISTORIA FAMILIAR

1. Padre:_________________________________ Edad:_________

Ocupación: _______________________
Adicciones: _______________________________________
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca,
ninguna comunicación.

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2. Madre:_________________________________ Edad:_________
Ocupación: _______________________
Adicciones: _______________________________________
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca,
ninguna comunicación.
3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados divorciados,
abandono total de un miembro.
Especificar
Razones:________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

4. Hermanos sexo y edad:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable, conflictiva,
mucha, poca, ninguna comunicación.

5. Antecedentes Familiares:
Médicos: __________________________________________________
Psiquiátricos: _____________________________________________
Tóxicos: __________________________________________________

6. Reacción de los padres ante el problema del

niño:_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_______________________________________________________________

III. HISTORIA PERSONAL

1. Antecedentes:
Embarazo:_____________________ Hijo deseado:_____________________
Dificultades prenatales (medicas, intentos aborto,
psicológicas):______________________________________________________
___________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Periodo perinatal: __________________ Parto: ______________________
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 (Normal), (anoxia), (cordón umbilical), (placenta), (malformación),
(ictericia), (preclancia materna).

Peso al nacer: _____________ Talla al nacer:_____________________

Lactancia maternal hasta los___________ meses, con el biberón

hasta_______ meses.

Tipos de semisólidos introducidos:_____________________________

Tipos de solidos introducidos:_________________________________
Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer año:
___________________________________________________________________
________________________________________________

Dificultades para dormir:

____________________________________________________________
Reacciones del niño: tranquilo, inquieto.

Edad de gateo: __________ Edad de ponerse en pie: ______________

Edad al caminar: ___________ inicio del lenguaje: _________________

Enfermedades médicas: ________________________________________

Hospitalizaciones y cirugía: ___________________________________

Problemas visoperceptivos:
___________________________________________________________________
_________________________________________________

2. Antecedentes Escolares

Nivel escolar: ______________ Índice académico: _________________

Escuela: _______________________

¿Cómo fue el proceso de adaptación a la escuela?:

___________________________________________________________________
________________________________________________________________

Problemas escolares (académicos), (conductuales):

___________________________________________________________________
________________________________________________________________

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 ¿Qué le gusta más de la escuela?:
___________________________________________________________________
_________________________________________________________________

¿Qué no le gusta de la escuela?:

___________________________________________________________________
________________________________________________________________

¿Cómo es con las tareas?: ___________________________________

¿Cómo maneja los útiles escolares?: _____________________________
¿Qué problemas posee a nivel de lectura, escritura, calculo?:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_______________________________________________________________
¿Cómo se relaciona con la maestra?:
___________________________________________________________________
________________________________________________________________
¿Cómo se relaciona con los compañeros?:
___________________________________________________________________
________________________________________________________________

3. Aspectos de Socialización y Afectivos:

¿Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo,
participa en grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo,
dependiente, independiente).
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_______________________________________________________________

¿De qué edad son los niños con los que se relaciona?
___________________________________________________________________
_______________________________________________

¿Qué tipo de juegos realiza?

___________________________________________________________________
______________________________________

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 ¿Qué hace con los otros niños de su mismo sexo?:
___________________________________________________________________
_________________________________________________________

¿Cómo se relaciona con los niños de otro sexo?:

___________________________________________________________________
__________________________________________________________________

¿Por qué cosas pelea con otros niños?:

___________________________________________________________________
__________________________________________________________________

¿Qué lo hace feliz?: ______________________________________________

¿Qué lo entristece?: _____________________________________________
¿Qué lo enoja?: _________________________________________________

¿Sobre qué aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________

¿Qué tan bien se baña, se viste, como, duerme, en la

actualidad?________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________

4. Intereses y Pasatiempos

¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre?:

___________________________________________________________________
__________________________________________________________________

¿Qué hace cuando esta solo? _____________________________________

¿Qué no le gusta hacer?___________________________________________
¿Qué tipo de deportes le gustan? __________________________________
¿Cuáles son sus juegos favoritos?, ¿Alguna vez ha jugado al doctor,
mamá y
papá?_____________________________________________________________
_________________________________________________________________

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 ¿Qué programas de televisión
mira?______________________________________________________________
__________________________________________________________________

5. Desarrollo Psicosexual

Deteste: ______________ ¿Qué tipo de alimentos prefiere?:

___________________________________________________________________

¿Alguna vez ha dejado de alimentarse?: _________________________

Control anal:__________ vesical diurno_____________ vesical

nocturno_____________ Técnica: ____________________________________

¿Qué reacciones posee ante la defecación? (asco, vergüenza, miedo,

agrado,
desagrado)____________________________________________________________
___________________________________

Succión del dedo_______________________ Masturbación________________

¿Con quién duerme?_______________________________

¿Alguna vez ha observado actos sexuales?:

______________________________________________________________________
____________________________________________________________

¿Qué conocimiento tiene acerca de la sexualidad?:

______________________________________________________________________
___________________________________________________________

Información sexual adquirida y fuentes:

______________________________________________________________________
__________________________________________________

Pre adolescencia y Adolescencia

Menarquia: ____________________ experiencia: ________________________

Polución: _____________________ experiencia: _________________________

¿Fue informado?: __________________________________________________

Reacciones emocionales propias de la adolescencia:

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(Extrovertido, tímido, ansioso, voluntarios, mal humorado, lábil).
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Noviazgo: _____________________

Aceptación familiar o restricción familiar ante el noviazgo:

______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

6. Síntomas Neuróticos:

Pesadillas: ______________________ Terrores nocturnos: _________________

Sonambulismo: ___________________ Berrinches: ______________________

Regresiones: __________________ Enuresis: ___________________________

Encopresis: _____________________ Onicofagia: ________________________

Tricotilomanía: ______________ Problemas del lenguaje: _______________

Tics: ____________________ Convulsiones: _______________________

Robo: ____________________ Mentira: __________________________

7. Castigos

¿Quién es responsable de la disciplina?:

______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

¿Qué comportamientos le molestan al niño?:

______________________________________________________________________
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¿Qué tipo de castigos utiliza frecuentemente?:

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 8. Observaciones Finales

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PS Jennifer Carrillo Tovar
TP 173392

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