Guía ADA 2019 PDF

Guía ADA 2019
Introducción: Estándares de atención médica

en diabetes - 2019
Diabetes Care 2019 Jan; 42 (Suplemento 1): S1 - S2.
La diabetes es una enfermedad crónica y compleja que requiere atención médica continua con estrategias
de reducción de riesgos multifactoriales más allá del control glucémico. La educación y el apoyo
continuos del autocontrol del paciente son fundamentales para prevenir las complicaciones agudas y
reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo. Existe evidencia significativa que respalda una gama
de intervenciones para mejorar los resultados de la diabetes.
Los " Estándares de atención médica en la diabetes " de la Asociación Americana de Diabetes (ADA,
por sus siglas en inglés) , conocidos como los Estándares de atención, tienen como objetivo proporcionar
a los médicos, pacientes, investigadores, pagadores y otras personas interesadas los componentes de la
atención de la diabetes, objetivos generales de tratamiento. , y herramientas para evaluar la calidad de la
atención. Las recomendaciones de los estándares de atención no pretenden excluir el juicio clínico y
deben aplicarse en el contexto de una atención clínica excelente, con ajustes para las preferencias
individuales, comorbilidades y otros factores del paciente. Para obtener información más detallada sobre
el manejo de la diabetes, consulte el Manejo médico de la diabetes tipo 1 ( 1 ) y el Manejo médico de la
diabetes tipo 2 ( 2).).
Las recomendaciones incluyen acciones de detección, diagnóstico y terapéuticas que se sabe o se cree
que afectan favorablemente los resultados de salud de los pacientes con diabetes. Muchas de estas
intervenciones también han demostrado ser rentables ( 3 ).
La ADA se esfuerza por mejorar y actualizar los Estándares de atención para garantizar que los médicos,
los planes de salud y los formuladores de políticas puedan seguir confiando en ellos como las directrices
más autorizadas y actuales para la atención de la diabetes. Para mejorar el acceso, las Normas de
atención ahora están disponibles a través de la nueva aplicación interactiva de ADA, junto con
herramientas y calculadoras que pueden ayudar a guiar la atención del paciente. Para descargar la
aplicación, visite professional.diabetes.org/SOCapp . Los lectores que deseen comentar sobre los
Estándares de Atención 2019 están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC .
NORMAS DE ADA, DECLARACIONES, INFORMES, Y REVISIONES

La ADA ha participado activamente en el desarrollo y la difusión de las normas de atención de la
diabetes, directrices y documentos relacionados durante más de 25 años. Las recomendaciones de
práctica clínica de la ADA se consideran recursos importantes para los profesionales de la salud que
atienden a personas con diabetes.
Normas de cuidado
Este documento es una posición oficial de la ADA, está redactado por la ADA y proporciona todas las
recomendaciones actuales de práctica clínica de la ADA.
Para actualizar los Estándares de Atención, el Comité de Práctica Profesional (ADP) de la ADA realiza
una extensa búsqueda clínica de diabetes clínica, complementada con aportaciones del personal de la
ADA y la comunidad médica en general. El PPC actualiza los Estándares de Cuidado anualmente. Sin
embargo, los Estándares de Cuidado son un documento "vivo", donde las actualizaciones notables se
incorporan en línea si el PPC determina que la nueva evidencia o los cambios regulatorios (por ejemplo,
aprobaciones de medicamentos, cambios en la etiqueta) merecen una inclusión inmediata. Puede
encontrar más información sobre los "niveles de vida" en DiabetesPro
en professional.diabetes.org/content-page/living-standards. Los Estándares de atención sustituyen a
todas las declaraciones de posición anteriores de la ADA, y sus recomendaciones, sobre temas clínicos
dentro del ámbito de los Estándares de atención; Las declaraciones de posición de la ADA, si bien aún
contienen un análisis valioso, no deben considerarse la posición actual de la ADA. Los Estándares de
Cuidado reciben una revisión y aprobación anual por parte de la Junta Directiva de ADA.
Declaración de la ADA
Una declaración de ADA es un punto de vista o creencia oficial de ADA que no contiene
recomendaciones de práctica clínica y puede emitirse sobre temas de defensa, políticas, económicos o
médicos relacionados con la diabetes.
Las declaraciones de la ADA se someten a un proceso de revisión formal, que incluye una revisión por
parte del comité nacional apropiado, el personal de la misión de la ADA y la Junta Directiva de la ADA.
Informe de consenso
Un informe de consenso sobre un tema en particular contiene un examen exhaustivo y está creado
por un panel de expertos (es decir, panel de consenso) y representa el análisis colectivo, la evaluación
y la opinión del panel.
La necesidad de un informe de consenso surge cuando los médicos, científicos, reguladores y / o
formuladores de políticas desean una guía y / o claridad sobre un tema médico o científico relacionado
con la diabetes para el cual la evidencia es contradictoria, emergente o incompleta. Los informes de
consenso también pueden resaltar las lagunas en la evidencia y proponer áreas de investigación futura
para abordar estas lagunas. Un informe de consenso no es una posición de la ADA y representa solo la
opinión de expertos, pero es producido bajo los auspicios de la Asociación por expertos invitados. Se
puede desarrollar un informe de consenso después de una conferencia clínica de ADA o un simposio de
investigación.
Revisión científica
Una revisión científica es una revisión y análisis equilibrados de la literatura sobre un tema científico
o médico relacionado con la diabetes.
Una revisión científica no es una posición de ADA y no contiene recomendaciones de práctica clínica,
pero está producida bajo los auspicios de la Asociación por expertos invitados. La revisión científica
puede proporcionar una justificación científica para las recomendaciones de práctica clínica en los
Estándares de Cuidado. La categoría también puede incluir informes del grupo de trabajo y del comité de
expertos.
CALIFICACIÓN DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA

Desde que ADA comenzó a publicar guías de práctica, ha habido una evolución considerable en la
evaluación de la evidencia científica y en el desarrollo de pautas basadas en la evidencia. En 2002, la
ADA desarrolló un sistema de clasificación para calificar la calidad de la evidencia científica que
respalda las recomendaciones de la ADA. Un análisis de 2015 de la evidencia citada en los Estándares
de Cuidado encontró una mejora constante en la calidad en los últimos 10 años, con los Estándares de
Cuidado de 2014 por primera vez teniendo la mayoría de las recomendaciones con viñetas respaldadas
por evidencia de nivel A o B ( 4 ). Un sistema de calificación ( Tabla 1) desarrollado por la ADA y
modelado después de que los métodos existentes se utilizaron para aclarar y codificar la evidencia que
constituye la base de las recomendaciones. A las recomendaciones de la ADA se les asignan
calificaciones de A , B o C , según la calidad de la evidencia. La opinión de los expertos E es una
categoría separada para las recomendaciones en las que no hay evidencia de los ensayos clínicos, en la
que los ensayos clínicos pueden ser poco prácticos, o en la que existe evidencia
conflictiva. Recomendaciones con una Ala calificación se basa en grandes ensayos clínicos bien
diseñados o en metanálisis bien hechos. En general, estas recomendaciones tienen la mejor oportunidad
de mejorar los resultados cuando se aplican a la población a la que corresponden. Las recomendaciones
con niveles más bajos de evidencia pueden ser igualmente importantes pero no están tan bien apoyadas.
Por supuesto, la evidencia es solo un componente de la toma de decisiones clínicas. Los médicos
atienden a pacientes, no a poblaciones; Las pautas siempre deben interpretarse teniendo en cuenta al
paciente individual. Deben considerarse las circunstancias individuales, como enfermedades comórbidas
y coexistentes, la edad, la educación, la discapacidad y, sobre todo, los valores y preferencias de los
pacientes, que pueden conducir a diferentes objetivos y estrategias de tratamiento. Además, las
jerarquías de evidencia convencionales, como la adaptada por la ADA, pueden pasar por alto matices
importantes en el cuidado de la diabetes. Por ejemplo, aunque hay pruebas excelentes de ensayos
clínicos que respaldan la importancia de lograr el control de múltiples factores de riesgo, la forma
óptima de lograr este resultado es menos clara. Es difícil evaluar cada componente de una intervención
tan compleja.
Notas al pie
 Las “Normas de atención médica en la diabetes” se aprobaron originalmente en 1988. Revisión /
revisión más reciente: diciembre de 2018.
 © 2018 por la American Diabetes Association.
http://www.diabetesjournals.org/content/license
Los lectores pueden usar este artículo siempre que el trabajo se cite correctamente, el uso sea educativo
y no con fines de lucro, y el trabajo no se modifique. Más información está disponible
en http://www.diabetesjournals.org/content/license .
Comité de práctica profesional: Estándares
de atención médica en diabetes - 2019
El Comité de Práctica Profesional (PPC) de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) es responsable
de los " Estándares de Atención Médica en la Diabetes ", conocidos como los Estándares de Atención. El
PPC es un comité multidisciplinario de expertos compuesto por médicos, educadores en diabetes y otros
que tienen experiencia en una variedad de áreas, que incluyen endocrinología pediátrica y para adultos,
epidemiología, salud pública, investigación de lípidos, hipertensión, planificación preconcepcional y
atención durante el embarazo. La cita para el PPC se basa en la excelencia en la práctica clínica y la
investigación. Aunque la función principal del PPC es revisar y actualizar los Estándares de atención,
también puede estar involucrado en las declaraciones, informes y revisiones de la ADA.
La ADA se adhiere a los Estándares de la Academia Nacional de Medicina para el Desarrollo de Pautas
de Práctica Clínica Confiables. Todos los miembros del PPC deben revelar posibles conflictos de
intereses con la industria y / u otras organizaciones relevantes. Estas divulgaciones se discuten al inicio
de cada reunión de revisión de las Normas de atención. Los miembros del comité, sus empleadores y sus
conflictos de interés divulgados se enumeran en la tabla " Divulgaciones: Estándares de atención médica
en diabetes - 2019 " (consulte las páginas S184 a S186). La ADA financia el desarrollo de los
Estándares de Cuidado de sus ingresos generales y no utiliza el apoyo de la industria para este propósito.
Para la revisión actual, los miembros del PPC buscaron sistemáticamente en MEDLINE estudios
humanos relacionados con cada sección y publicados desde el 15 de octubre de 2017. Las
recomendaciones se revisaron en base a nuevas evidencias o, en algunos casos, para aclarar la
recomendación anterior o hacer coincidir la solidez de la redacción con La fuerza de la evidencia. Se
puede revisar una tabla que vincula los cambios en las recomendaciones con nuevas pruebas
en professional.diabetes.org/SOC . Los estándares de atención fueron aprobados por la Junta Directiva
de ADA, que incluye a profesionales de la salud, científicos y laicos.
Los comentarios de la comunidad clínica en general fueron valiosos para la revisión de 2018 de los
Estándares de atención. Los lectores que deseen comentar sobre los Estándares de Atención 2019 están
invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC .
El PPC desea agradecer a las siguientes personas que brindaron su experiencia en la revisión y / o
consulta con el comité: Ann Albright, PhD, RD; Pamela Allweiss, MD, MPH; Barbara J. Anderson,
PhD; George Bakris, MD; Richard Bergenstal, MD; Stuart Brink, MD; Donald R. Coustan, MD; Ellen
D. Davis, MS, RN, CDE, FAADE; Jesse Dinh, PharmD; Steven Edelman, MD; Barry H. Ginsberg, MD,
PhD; Irl B. Hirsch, MD; Scott Kahan, MD, MPH; David Klonoff, MD; Joyce Lee, MD, MPH; Randie
Little, PhD; Alexandra Migdal, MD; Anne Peters, MD; Amy Rothberg, MD; Jennifer Sherr, MD,
PhD; Hood Thabit, MB, BCh, MD, PhD; Stuart Alan Weinzimer, MD; y Neil White, MD.
Miembros del PPC
Joshua J. Neumiller, PharmD, CDE, FASCP * (Presidente)
Christopher P. Cannon, MD
Jill Crandall, MD
David D'Alessio, MD
Ian H. de Boer, MD, MS *
Mary de Groot, PhD
Judith Fradkin, MD
Kathryn Evans Kreider, DNP, APRN, FNP-BC, BC-ADM
David Maahs, MD, PhD
Nisa Maruthur, MD, MHS
Medha N. Munshi, MD *
Maria Jose Redondo, MD, PhD, MPH
Guillermo E. Umpierrez, MD, CDE, FACE, FACP *
Jennifer Wyckoff, MD
* Subgrupos líderes
Grupo de Redacción de Informes de Consenso de Nutrición de ADA — Enlace
Melinda Maryniuk, MEd, RDN, CDE
Colegio Americano de Cardiología — Representantes Designados (Sección 10)
Sandeep Das, MD, MPH, FACC
Mikhail Kosiborod, MD, FACC
Personal de ADA
Erika Gebel Berg, PhD (autor correspondiente: eberg@diabetes.org )
Mindy Saraco, MHA
Matthew P. Petersen
Sacha Uelmen, RDN, CDE
Shamera Robinson, MPH, RDN
William T. Cefalu, MD
Resumen de las revisiones: Estándares de

atención médica en diabetes - 2019
CAMBIOS GENERALES
El campo de la atención de la diabetes está cambiando rápidamente a medida que continúan surgiendo
nuevas investigaciones, tecnologías y tratamientos que pueden mejorar la salud y el bienestar de las
personas con diabetes. Con actualizaciones anuales desde 1989, la Asociación Americana de Diabetes
(ADA) ha sido durante mucho tiempo un líder en la producción de pautas que capturan el estado más
actual del campo. Con ese fin, los " Estándares de atención médica en la diabetes " (Estándares de
atención) ahora incluyen una sección dedicada a la Tecnología de la diabetes., que contiene material
preexistente que se encontraba anteriormente en otras secciones que se ha consolidado, así como nuevas
recomendaciones. Otro cambio general es que cada recomendación ahora está asociada con un número
(es decir, la segunda recomendación en la Sección 7 ahora es la recomendación 7.2). Finalmente, se
cambió el orden de la sección de prevención (de la Sección 5 a la Sección 3) para seguir una progresión
más lógica.
Aunque los niveles de evidencia para varias recomendaciones se han actualizado, estos cambios no se
abordan a continuación, ya que las recomendaciones clínicas se han mantenido igual. Los cambios en el
nivel de evidencia de, por ejemplo, E a C no se indican a continuación. Los Estándares de Atención
2019 contienen, además de muchos cambios menores que aclaran recomendaciones o reflejan nuevas
pruebas, las siguientes revisiones más sustanciales.
CAMBIOS EN LA SECCIÓN
Sección 1. Mejorar la atención y promover la salud en las poblaciones.
Se incluyó información adicional sobre los costos financieros de la diabetes para las personas y la
sociedad.
Debido a que la telemedicina es un campo en crecimiento que puede aumentar el acceso a la atención
para pacientes con diabetes, se agregó una discusión sobre su uso para facilitar la entrega remota de
servicios relacionados con la salud e información clínica.
Sección 2. Clasificación y diagnóstico de la diabetes.
Según los nuevos datos, los criterios para el diagnóstico de diabetes se cambiaron para incluir dos
resultados de pruebas anormales de la misma muestra (es decir, glucosa plasmática en ayunas y A1C de
la misma muestra).
La sección fue reorganizada para mejorar el flujo y reducir la redundancia.
Se identificaron condiciones adicionales que pueden afectar la precisión de la prueba A1C, incluido el
período posparto.
Sección 3. Prevención o retraso de la diabetes tipo 2
Esta sección se movió (anteriormente era la Sección 5) y ahora se encuentra antes de la sección
de Gestión del estilo de vida para reflejar mejor la progresión de la diabetes tipo 2.
La sección de nutrición se actualizó para resaltar la importancia de la pérdida de peso para las personas
con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 que tienen sobrepeso u obesidad.
Debido a que fumar puede aumentar el riesgo de diabetes tipo 2, se agregó una sección sobre el uso y el
abandono del tabaco.
Sección 4. Evaluación médica integral y evaluación de comorbilidades.
Sobre la base de un nuevo informe de consenso sobre la diabetes y el lenguaje , se agregó un nuevo texto
para guiar el uso del lenguaje por parte de los profesionales de la salud para comunicar sobre la diabetes
a personas con diabetes y audiencias profesionales en un estilo informativo, de empoderamiento y
educativo.
Se agregó una nueva figura del informe de consenso de la Asociación Europea para el Estudio de la
Diabetes (EASD) sobre el ciclo de decisión de la atención de la diabetes para enfatizar la necesidad de
una evaluación continua y una toma de decisiones compartida para lograr los objetivos de la atención de
salud y evitar la inercia clínica.
Se agregó una nueva recomendación para destacar explícitamente la importancia del equipo de atención
de la diabetes y para enumerar a los profesionales que conforman el equipo.
Se revisó la tabla con los componentes de una evaluación médica integral y se usó la sección sobre
evaluación y planificación para crear una nueva tabla ( Tabla 4.2 ).
Se agregó una nueva tabla con los factores que aumentan el riesgo de hipoglucemia asociada al
tratamiento ( Tabla 4.3 ).
Se agregó una recomendación para incluir el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica
(ASCVD) de 10 años como parte de la evaluación general de riesgo.
La sección sobre la enfermedad del hígado graso se revisó para incluir un texto actualizado y una nueva
recomendación con respecto a cuándo realizar una prueba para detectar una enfermedad hepática.
Sección 5. Gestión de estilo de vida
La evidencia continúa sugiriendo que no existe un porcentaje ideal de calorías provenientes de
carbohidratos, proteínas y grasas para todas las personas con diabetes. Por lo tanto, se agregó más
discusión sobre la importancia de la distribución de macronutrientes basada en una evaluación
individualizada de los patrones actuales de alimentación, las preferencias y los objetivos metabólicos. Se
agregaron consideraciones adicionales a las secciones de patrones de alimentación, distribución de
macronutrientes y planificación de comidas para identificar mejor a los candidatos para los planes de
comidas, específicamente para los patrones de alimentación bajos en carbohidratos y las personas
embarazadas o en período de lactancia, que tienen o corren el riesgo de comer de forma desordenada,
que tienen enfermedad renal y están tomando inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2. No
existe un patrón de alimentación único para personas con diabetes, y la planificación de las comidas
debe ser individualizada.
Se modificó una recomendación para alentar a las personas con diabetes a que disminuyan el consumo
de bebidas endulzadas con azúcar y sin azúcar, y utilicen otras alternativas, con énfasis en la ingesta de
agua.
La recomendación de consumo de sodio se modificó para eliminar la restricción adicional que estaba
potencialmente indicada para las personas con diabetes e hipertensión.
Se agregó una discusión adicional a la sección de actividad física para incluir el beneficio de una
variedad de actividades físicas de tiempo libre y ejercicios de flexibilidad y equilibrio.
La discusión sobre los cigarrillos electrónicos se amplió para incluir más información sobre la
percepción pública y cómo su uso para ayudar a dejar de fumar no fue más efectivo que la "atención
habitual".
Sección 6. Objetivos glucémicos
Esta sección comienza ahora con una discusión de las pruebas A1C para resaltar la centralidad de las
pruebas A1C en el manejo de la glucemia.
El autocontrol de la glucosa en sangre y el texto y las recomendaciones para el monitoreo continuo de la
glucosa se trasladaron a la nueva sección de Tecnología de la diabetes .
Para enfatizar que los riesgos y beneficios de los objetivos glucémicos pueden cambiar a medida que la
diabetes avanza y los pacientes envejecen, se agregó una recomendación para reevaluar los objetivos
glucémicos a lo largo del tiempo.
La sección se modificó para alinearse con las actualizaciones de los estándares de vidarealizadas en abril
de 2018 con respecto a la definición de consenso de hipoglucemia.
Sección 7. Tecnología de la diabetes.
Esta nueva sección incluye nuevas recomendaciones, el autocontrol de la sección de glucosa en sangre
que antes se incluía en la Sección 6 “Objetivos glucémicos” y una descripción de los dispositivos de
administración de insulina (jeringas, bolígrafos y bombas de insulina), medidores de glucosa en sangre,
monitores de glucosa continua ( En tiempo real y escaneado intermitentemente ["flash"]), y dispositivos
automatizados de administración de insulina.
La recomendación de usar el autocontrol de la glucosa en sangre en personas que no usan insulina se
cambió para reconocer que el monitoreo de glucosa de rutina tiene un beneficio clínico adicional
limitado en esta población.
Sección 8. Manejo de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2
Se modificó una recomendación para reconocer los beneficios del seguimiento del peso, la actividad,
etc., en el contexto de lograr y mantener un peso saludable.
Se agregó una breve sección sobre dispositivos médicos para bajar de peso, que actualmente no se
recomiendan debido a los datos limitados en personas con diabetes.
Las recomendaciones para la cirugía metabólica se modificaron para alinearse con las directrices
recientes, citando la importancia de considerar las comorbilidades más allá de la diabetes al considerar la
conveniencia de la cirugía metabólica para un paciente determinado.
Sección 9. Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico
La sección sobre el tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 2 se modificó significativamente para
alinearse, según la actualización de los estándares de vida en octubre de 2018, con el informe de
consenso de ADA-EASD sobre este tema, resumido en las nuevas Figs. 9.1 y 9.2 . Esto incluye la
consideración de factores clave del paciente: a ) comorbilidades importantes, como ASCVD,
enfermedad renal crónica e insuficiencia cardíaca, b ) riesgo de hipoglucemia, c ) efectos sobre el peso
corporal, d ) efectos secundarios, e ) costos yf ) preferencias del paciente .
Para alinearse con el informe de consenso de ADA-EASD, se revisó el enfoque de la terapia con
medicamentos inyectables ( Fig. 9.2 ). Una recomendación de que, para la mayoría de los pacientes que
necesitan la mayor eficacia de un medicamento inyectable, un agonista del receptor del péptido 1 similar
al glucagón debería ser la primera opción, antes de la insulina.
Se agregó una nueva sección sobre la técnica de inyección de insulina, enfatizando la importancia de la
técnica para la dosificación adecuada de insulina y evitar complicaciones (lipodistrofia, etc.).
La sección sobre tratamientos farmacológicos sin insulina para la diabetes tipo 1 se abrevió, ya que
generalmente no se recomiendan.
Sección 10. Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos.
Por primera vez, esta sección está avalada por el American College of Cardiology. Se agregó texto
adicional para reconocer la insuficiencia cardíaca como un tipo importante de enfermedad
cardiovascular en personas con diabetes para tener en cuenta al determinar la atención óptima de la
diabetes.
Las recomendaciones de presión arterial se modificaron para enfatizar la importancia de la
individualización de los objetivos en función del riesgo cardiovascular.
Se incluyó una discusión sobre el uso apropiado de la calculadora de riesgo ASCVD y se modificaron
las recomendaciones para incluir la evaluación del riesgo ASCVD a 10 años como parte de la evaluación
general del riesgo y para determinar los enfoques de tratamiento óptimo.
La recomendación y el texto sobre el uso de la aspirina en la prevención primaria se actualizaron con
nuevos datos.
Para la alineación con el informe de consenso de ADA-EASD , se agregaron dos recomendaciones para
el uso de medicamentos que han demostrado un beneficio cardiovascular en personas con ASCVD, con
y sin insuficiencia cardíaca.
Sección 11. Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies.
Para alinearse con el informe de consenso de ADA-EASD , se agregó una recomendación para las
personas con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica para que consideren a los agentes con
beneficios comprobados con respecto a los resultados renales.
La recomendación sobre el uso de la telemedicina en el cribado de la retina se modificó para reconocer
la utilidad de este enfoque, siempre que se realicen las referencias apropiadas para un examen ocular
completo.
La gabapentina se agregó a la lista de agentes a ser considerados para el tratamiento del dolor
neuropático en personas con diabetes en base a los datos sobre la eficacia y el potencial de ahorro de
costos.
La sección de gastroparesia incluye una discusión de algunas modalidades de tratamiento adicionales.
La recomendación para los pacientes con diabetes de que se inspeccionen sus pies en cada visita se
modificó para incluir solo a aquellos con alto riesgo de ulceración. Los exámenes anuales siguen siendo
recomendados para todos.
Sección 12. Adultos mayores
Se agregó una nueva sección y una recomendación sobre el manejo del estilo de vida para abordar las
necesidades y consideraciones únicas de la actividad física y nutricional para adultos mayores.
Dentro de la discusión sobre la terapia farmacológica, se introdujo la desintensificación de los regímenes
de insulina para ayudar a simplificar el régimen de insulina para que coincida con las capacidades de
autocontrol del individuo. Se agregó una nueva figura ( Fig. 12.1 ) que proporciona un camino para la
simplificación. También se agregó una nueva tabla ( Tabla 12.2 ) para ayudar a los proveedores que
consideran la simplificación del régimen de medicamentos y la desinsensificación / deprescripción en
adultos mayores con diabetes.
Sección 13. Niños y adolescentes.
Se agregó un lenguaje introductorio al comienzo de esta sección para recordar al lector que la
epidemiología, la fisiopatología, las consideraciones de desarrollo y la respuesta al tratamiento en la
diabetes de inicio pediátrico son diferentes de la diabetes en adultos, y que también hay diferencias en la
atención recomendada para niños y adolescentes. con el tipo 1 en lugar de la diabetes tipo 2.
Se agregó una recomendación para enfatizar la necesidad de realizar pruebas de detección de la
alimentación con trastornos en jóvenes con diabetes tipo 1 a partir de los 10 a 12 años de edad.
Sobre la base de nuevas pruebas, se agregó una recomendación que desalentó el uso del cigarrillo
electrónico en los jóvenes.
La discusión sobre la diabetes tipo 2 en niños y adolescentes se amplió significativamente, con nuevas
recomendaciones en varias áreas, entre las que se incluyen la detección y el diagnóstico, el manejo del
estilo de vida, el manejo farmacológico y la transición de la atención a proveedores adultos. Se
agregaron nuevas secciones y / o recomendaciones para la diabetes tipo 2 en niños y adolescentes para
objetivos glucémicos, cirugía metabólica, nefropatía, neuropatía, retinopatía, enfermedad del hígado
graso no alcohólico, apnea obstructiva del sueño, síndrome de ovario poliquístico, enfermedad
cardiovascular, dislipemia, pruebas de función cardíaca , y factores psicosociales. La Figura 13.1 se
agregó para proporcionar orientación sobre el manejo de la diabetes en jóvenes con sobrepeso.
Sección 14. Manejo de la diabetes en el embarazo.
A las mujeres con diabetes preexistente ahora se les recomienda que su atención sea administrada en una
clínica multidisciplinaria para mejorar la diabetes y los resultados del embarazo.
Se ha puesto mayor énfasis en el uso de la insulina como el medicamento preferido para tratar la
hiperglucemia en la diabetes mellitus gestacional, ya que no atraviesa la placenta en una medida medible
y la forma en que la metformina y la gliburida no deben usarse como agentes de primera línea, ya que
ambos se cruzan de la placenta. Placenta al feto.
Sección 15. Atención de la diabetes en el hospital.
Debido a su capacidad para mejorar las tasas de reingreso hospitalario y el costo de la atención, se
agregó una nueva recomendación para que los proveedores consideren la posibilidad de consultar con un
equipo especializado en diabetes o manejo de glucosa cuando sea posible al atender a pacientes
hospitalizados con diabetes.
Sección 16. Defensa de la diabetes.
El "Grupo de trabajo de acceso y asequibilidad a la insulina: conclusiones y recomendaciones" ADA se
agregó a esta sección. Publicada en 2018, esta declaración recopiló información pública y convocó una
serie de reuniones con las partes interesadas a lo largo de la cadena de suministro de insulina para
conocer cómo cada entidad afecta el costo de la insulina para el consumidor, un tema importante para la
ADA y las personas que viven con diabetes.
1. Mejora de la atención y promoción de la
salud en las poblaciones: estándares de
atención médica en la diabetes: 2019
1. Asociación Americana de Diabetes
Resumen
Los "Estándares de atención médica en la diabetes" de la Asociación Americana de Diabetes (ADA, por
sus siglas en inglés) incluyen las recomendaciones actuales de práctica clínica de la ADA y su objetivo
es proporcionar los componentes de la atención de la diabetes, los objetivos generales del tratamiento y
las pautas, y herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica
Profesional de la ADA , un comité de expertos multidisciplinario, son responsables de actualizar las
Normas de Atención anualmente, o con mayor frecuencia según sea necesario. Para obtener una
descripción detallada de los estándares, declaraciones e informes de la ADA, así como el sistema de
calificación de la evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de la ADA, consulte
la Introducción a las Normas de Atención . Los lectores que deseen comentar sobre los Estándares de
Cuidado están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.
DIABETES Y SALUD DE LA POBLACIÓN

Recomendaciones
 1.1 Asegurar que las decisiones de tratamiento sean oportunas, se basen en pautas basadas en la
evidencia y se realicen en colaboración con los pacientes en función de las preferencias individuales, los
pronósticos y las comorbilidades. segundo
 1.2 Alinee los enfoques para el manejo de la diabetes con el modelo de atención crónica, haciendo
hincapié en las interacciones productivas entre un equipo de atención proactiva preparado y un paciente
activado informado. UNA
 1.3 Los sistemas de atención deben facilitar la atención en equipo, los registros de pacientes, las
herramientas de apoyo a las decisiones y la participación de la comunidad para satisfacer las necesidades
de los pacientes. segundo
 1.4 Los esfuerzos para evaluar la calidad de la atención diabética y crear estrategias de mejora de la
calidad deben incorporar métricas de datos confiables, para promover procesos mejorados de atención y
resultados de salud, con énfasis simultáneo en los costos. mi
La salud de la población se define como "los resultados de salud de un grupo de individuos, incluida la
distribución de los resultados de salud dentro del grupo"; estos resultados se pueden medir en términos
de resultados de salud (mortalidad, morbilidad, salud y estado funcional), carga de la enfermedad
(incidencia y prevalencia) y factores conductuales y metabólicos (ejercicio, dieta, A1C, etc.) ( 1 ). Las
recomendaciones de práctica clínica para los proveedores de atención médica son herramientas que, en
última instancia, pueden mejorar la salud en todas las poblaciones; sin embargo, para obtener resultados
óptimos, la atención de la diabetes también debe ser individualizada para cada paciente. Por lo tanto, los
esfuerzos para mejorar la salud de la población requerirán una combinación de enfoques a nivel de
sistema y de paciente. Con un enfoque tan integrado en mente, la Asociación Americana de Diabetes
(ADA) destaca la importancia deatención centrada en el paciente, definida como atención que respeta y
responde a las preferencias, necesidades y valores individuales del paciente y que garantiza que los
valores del paciente guíen todas las decisiones clínicas ( 2 ). Las recomendaciones de práctica clínica, ya
sean basadas en la evidencia o en la opinión de expertos, tienen la intención de guiar un enfoque general
de la atención. La ciencia y el arte de la medicina se unen cuando el clínico se enfrenta a hacer
recomendaciones de tratamiento para un paciente que puede no cumplir con los criterios de elegibilidad
utilizados en los estudios en los que se basan las pautas. Al reconocer que una talla no se ajusta a todos,
los estándares presentados aquí brindan una guía sobre cuándo y cómo adaptar las recomendaciones para
un individuo.
Sistemas de entrega de cuidado
La proporción de pacientes con diabetes que alcanzaron los niveles recomendados de A1C, presión
arterial y colesterol LDL ha aumentado en los últimos años ( 3 ). El promedio de A1C a nivel nacional
entre las personas con diabetes disminuyó de 7.6% (60 mmol / mol) en 1999–2002 a 7.2% (55 mmol /
mol) en 2007–2010 con base en la Encuesta nacional de examen de salud y nutrición (NHANES), con
más jóvenes los adultos tienen menos probabilidades de cumplir los objetivos de tratamiento que los
adultos mayores ( 3 ). Esto se ha acompañado de mejoras en los resultados cardiovasculares y ha
conducido a reducciones sustanciales en las complicaciones microvasculares en etapa terminal.
Sin embargo, entre 33 y 49% de los pacientes aún no cumplieron con los objetivos generales para el
control de la glucemia, la presión arterial o el colesterol, y solo el 14% cumplieron con los objetivos para
las tres medidas, al mismo tiempo que evitaban fumar ( 3 ). La evidencia sugiere que el progreso en el
control del factor de riesgo cardiovascular (particularmente el consumo de tabaco) puede estar
disminuyendo ( 3 , 4 ). Ciertos segmentos de la población, como adultos jóvenes y pacientes con
comorbilidades complejas, dificultades económicas u otras dificultades sociales y / o dominio limitado
del inglés, enfrentan desafíos particulares para la atención basada en objetivos ( 5 - 7). Incluso después
de ajustar estos factores del paciente, la variabilidad persistente en la calidad de la atención de la
diabetes entre los proveedores y los entornos de práctica indica que aún se necesitan mejoras
sustanciales a nivel del sistema.
La diabetes representa una carga financiera importante para las personas y la sociedad. Se estima que el
costo anual de la diabetes diagnosticada en 2017 fue de $ 327 mil millones, incluidos $ 237 mil millones
en costos médicos directos y $ 90 mil millones en productividad reducida. Después de ajustar la
inflación, los costos económicos de la diabetes aumentaron un 26% de 2012 a 2017 ( 8 ). Esto se
atribuye al aumento de la prevalencia de la diabetes y al aumento del costo por persona con diabetes. Se
necesitan estrategias continuas de salud de la población para reducir los costos y brindar una atención
optimizada.
Modelo de cuidado crónico
Se han implementado numerosas intervenciones para mejorar el cumplimiento de los estándares
recomendados. Sin embargo, una barrera importante para la atención óptima es un sistema de entrega
que a menudo está fragmentado, carece de capacidad de información clínica, duplica los servicios y está
mal diseñado para la prestación coordinada de atención crónica. El modelo de atención crónica (CCM)
toma estos factores en consideración y es un marco eficaz para mejorar la calidad de la atención de la
diabetes ( 9 ).
SEIS ELEMENTOS CENTRALES.
El CCM incluye seis elementos centrales para optimizar la atención de los pacientes con enfermedades
crónicas:
1. Diseño del sistema de entrega (pasando de un sistema de prestación de
atención reactivaa proactiva donde las visitas planificadas se coordinan a través de un enfoque basado
en el equipo)
2. Apoyo a la autogestión
3. Apoyo a la decisión (basar la atención en pautas de atención eficaces basadas en la evidencia)
4. Sistemas de información clínica (utilizando registros que pueden proporcionar apoyo específico al
paciente y basado en la población para el equipo de atención)
5. Recursos y políticas de la comunidad (identificar o desarrollar recursos para apoyar estilos de vida
saludables)
6. Sistemas de salud (para crear una cultura orientada a la calidad).
La redefinición de los roles del equipo de prestación de servicios de salud y la habilitación de la
autogestión del paciente son fundamentales para la implementación exitosa del MCP ( 10 ). Los equipos
colaborativos y multidisciplinarios son los más adecuados para brindar atención a las personas con
enfermedades crónicas como la diabetes y para facilitar el autocontrol de los pacientes ( 11 - 13 ).
Estrategias para la mejora a nivel del sistema
El control óptimo de la diabetes requiere un enfoque sistemático y organizado y la participación de un
equipo coordinado de profesionales de la salud dedicados que trabajan en un entorno donde la atención
de alta calidad centrada en el paciente es una prioridad ( 7 , 14 , 15 ). Si bien muchos procesos de
atención diabética han mejorado a nivel nacional en la última década, la calidad general de la atención
de los pacientes con diabetes sigue siendo subóptima ( 3 ). Los esfuerzos para aumentar la calidad de la
atención de la diabetes incluyen brindar atención que concuerde con las pautas basadas en la evidencia
( 16 ); expandiendo el rol de los equipos para implementar estrategias más intensivas de manejo de
enfermedades ( 7 , 17 , 18); seguimiento del comportamiento de toma de medicamentos a nivel de
sistemas ( 19 ); rediseño de la organización del proceso asistencial ( 20 ); implementando herramientas
de registro sanitario electrónico ( 21 , 22 ); empoderar y educar a los pacientes ( 23 , 24 ); eliminar
barreras financieras y reducir los costos de desembolso del paciente para educación sobre diabetes,
exámenes de la vista, tecnología de la diabetes y medicamentos necesarios ( 7 ); evaluar y abordar los
problemas psicosociales ( 25 , 26 ); e identificar, desarrollar e involucrar recursos comunitarios y
políticas públicas que apoyan estilos de vida saludables ( 27). El Programa Nacional de Educación sobre
la Diabetes mantiene un recurso en línea ( www.betterdiabetescare.nih.gov ) para ayudar a los
profesionales de la salud a diseñar e implementar sistemas de atención de la salud más eficaces para las
personas con diabetes.
El equipo de atención, que se centra alrededor del paciente, debe evitar la inercia terapéutica y priorizar
la intensificación oportuna y apropiada del estilo de vida y / o la terapia farmacológica para los pacientes
que no han alcanzado los objetivos metabólicos recomendados ( 28 - 30 ). Las estrategias que
demuestran mejorar el comportamiento del equipo de atención y, por lo tanto, catalizar reducciones en
A1C, presión arterial y / o colesterol LDL incluyen participar en el establecimiento explícito y
colaborativo de objetivos con los pacientes ( 31 , 32 ); identificar y abordar el lenguaje, la aritmética o
las barreras culturales para el cuidado ( 33 - 35 ); integración de guías basadas en la evidencia y
herramientas de información clínica en el proceso de atención ( 16 , 36, 37 ); solicitar retroalimentación
sobre el desempeño, establecer recordatorios y brindar atención estructurada (por ejemplo, pautas,
administración formal de casos y recursos para la educación del paciente) ( 7 ); e incorporando equipos
de administración de la atención, incluidos enfermeros, dietistas, farmacéuticos y otros proveedores
( 17 , 38 ). Iniciativas como el Hogar Médico Centrado en el Paciente son prometedores para mejorar los
resultados de salud al fomentar la atención primaria integral y ofrecer nuevas oportunidades para el
manejo de enfermedades crónicas basadas en equipos ( 39 ).
La telemedicina es un campo en crecimiento que puede aumentar el acceso a la atención para pacientes
con diabetes. La telemedicina se define como el uso de las telecomunicaciones para facilitar la entrega
remota de servicios relacionados con la salud e información clínica ( 40 ). Un creciente cuerpo de
evidencia sugiere que varias modalidades de telemedicina pueden ser efectivas para reducir la A1C en
pacientes con diabetes tipo 2 en comparación con la atención habitual o además de la atención habitual
( 41 ). Para las poblaciones rurales o aquellas con acceso físico limitado a la atención médica, la
telemedicina cuenta con un creciente cuerpo de evidencia de su efectividad, en particular con respecto al
control glucémico medido por A1C ( 42 - 44). Las estrategias interactivas que facilitan la comunicación
entre proveedores y pacientes, incluido el uso de portales o mensajes de texto basados en la web y
aquellos que incorporan el ajuste de medicamentos, parecen ser más efectivas. Hay datos limitados
disponibles sobre la rentabilidad de estas estrategias.
La atención exitosa de la diabetes también requiere un enfoque sistemático para apoyar los esfuerzos de
cambio de comportamiento de los pacientes. Se ha demostrado que la educación y el apoyo para el
autocontrol de la diabetes (DSMES) de alta calidad mejoran el autocontrol, la satisfacción y los
resultados de glucosa del paciente. Los estándares nacionales de DSMES requieren un enfoque integrado
que incluya contenido clínico y habilidades, estrategias de comportamiento (establecimiento de
objetivos, resolución de problemas) y compromiso con las preocupaciones psicosociales ( 26 ). Para
obtener más información sobre DSMES, consulte la Sección 5 “ Gestión del estilo de vida ”.
Al idear enfoques para apoyar el autocontrol de la enfermedad, es notable que en el 23% de los casos, la
A1C no controlada, la presión arterial o los lípidos se asociaron con conductas deficientes de medicación
("adherencia a la medicación") ( 19 ). A nivel del sistema, la toma de medicamentos "adecuada" se
define como el 80% (calculado como el número de píldoras tomadas por el paciente en un período de
tiempo determinado dividido por el número de píldoras prescritas por el médico en ese mismo período
de tiempo) ( 19). Si la toma de medicamentos es del 80% o más y no se cumplen los objetivos del
tratamiento, entonces se debe considerar la intensificación del tratamiento (por ejemplo, un aumento de
la valoración). Las barreras para tomar medicamentos pueden incluir factores del paciente (limitaciones
financieras, recordar obtener o tomar medicamentos, miedo, depresión o creencias de salud), factores de
medicamentos (complejidad, dosificación diaria múltiple, costo o efectos secundarios) y factores del
sistema (seguimiento inadecuado). -up o soporte). El éxito en la superación de las barreras para tomar
medicamentos puede lograrse si el paciente y el proveedor acuerdan un enfoque específico para una
barrera específica ( 12 ).
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio ha dado lugar a un mayor acceso a la atención para muchas
personas con diabetes, con un énfasis en la protección de las personas con afecciones preexistentes,
promoción de la salud y prevención de enfermedades ( 45 ). De hecho, la cobertura de seguro de salud
aumentó de 84.7% en 2009 a 90.1% en 2016 para adultos con diabetes de 18 a 64 años. La cobertura
para aquellos ≥65 años se mantuvo casi universal ( 46 ). Los pacientes que tienen cobertura de seguro
privado o público tienen más probabilidades de cumplir con los indicadores de calidad para el cuidado
de la diabetes ( 47). Según lo estipulado en la Ley de Asistencia Asequible, la Agencia para la
Investigación y Calidad de la Atención Médica desarrolló una Estrategia Nacional de Calidad basada en
los objetivos triples que incluyen mejorar la salud de la población, la calidad general y la experiencia de
atención de los pacientes, y el costo per cápita ( 48 , 49). ). A medida que los sistemas y las prácticas de
atención de salud se adapten al panorama cambiante de la atención de salud, será importante integrar las
mediciones tradicionales de enfermedades específicas con las medidas de la experiencia del paciente, así
como el costo, al evaluar la calidad de la atención de la diabetes ( 50 , 51). La información y orientación
específicas para la mejora de la calidad y la transformación de la práctica para el cuidado de la diabetes
están disponibles en el sitio web del Programa de Educación para la Diabetes y el Instituto Nacional de
Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales ( 52 , 53 ). Al utilizar los registros de pacientes y los
registros de salud electrónicos, los sistemas de salud pueden evaluar la calidad de la atención diabética
que se brinda y realizar ciclos de intervención como parte de las estrategias de mejora de la calidad
( 54 ). Es crítico para estos esfuerzos la adhesión del proveedor a las recomendaciones de práctica clínica
y métricas de datos precisos y confiables que incluyen variables sociodemográficas para examinar la
equidad en salud dentro y entre las poblaciones ( 55).
Además de los esfuerzos de mejora de la calidad, otras estrategias que simultáneamente mejoran la
calidad de la atención y potencialmente reducen los costos están ganando impulso e incluyen estructuras
de reembolso que, en contraste con la facturación basada en visitas, recompensan la provisión de una
atención adecuada y de alta calidad para lograr un tratamiento metabólico. objetivos ( 56 ) e incentivos
que se adaptan a los objetivos de atención personalizada ( 7 , 57 ).
TRATAMIENTO DE MEDIDAS PARA EL CONTEXTO SOCIAL

Recomendaciones
 1.5 Los proveedores deben evaluar el contexto social, incluida la posible inseguridad alimentaria, la
estabilidad de la vivienda y las barreras financieras, y aplicar esa información a las decisiones de
tratamiento. UNA
 1.6 Remita a los pacientes a los recursos de la comunidad local cuando estén disponibles. segundo
 1.7 Proporcionar a los pacientes apoyo de autogestión por parte de entrenadores de salud, navegantes o
trabajadores de salud comunitarios cuando estén disponibles. UNA
Las inequidades en la salud relacionadas con la diabetes y sus complicaciones están bien documentadas
y están muy influenciadas por los determinantes sociales de la salud ( 58 - 62 ). Los determinantes
sociales de la salud se definen como las condiciones económicas, ambientales, políticas y sociales en que
viven las personas y son responsables de una parte importante de la desigualdad de salud en todo el
mundo ( 63 ). La ADA reconoce la asociación entre los factores sociales y ambientales y la prevención y
el tratamiento de la diabetes y ha emitido un llamado a la investigación que busca comprender mejor
cómo estos determinantes sociales influyen en los comportamientos y cómo las relaciones entre estas
variables podrían modificarse para la prevención y el manejo. de la diabetes ( 64). Si bien no se ha
estudiado formalmente una estrategia integral para reducir las desigualdades de salud relacionadas con la
diabetes en las poblaciones, se pueden aprovechar las recomendaciones generales de otros modelos de
enfermedades crónicas para informar las estrategias a nivel de los sistemas en la diabetes. Por ejemplo,
la Academia Nacional de Medicina ha publicado un marco para educar a los profesionales de la salud
sobre la importancia de los determinantes sociales de la salud ( 65 ). Además, hay recursos disponibles
para la inclusión de variables sociodemográficas estandarizadas en los registros médicos electrónicos
para facilitar la medición de las inequidades en la salud, así como el impacto de las intervenciones
diseñadas para reducir esas inequidades ( 66 - 68 ).
Los determinantes sociales de la salud no siempre son reconocidos y, a menudo, no se discuten en el
encuentro clínico ( 61 ). Un estudio de Piette et al. ( 69 ) encontraron que entre los pacientes con
enfermedades crónicas, dos tercios de los que informaron no tomar los medicamentos según lo prescrito
debido al costo nunca compartieron esto con su médico. En un estudio más reciente que utiliza datos de
la Encuesta Nacional de Salud (NHIS), Patel et al. ( 61 ) encontraron que la mitad de los adultos con
diabetes reportaron estrés financiero y una quinta parte reportó inseguridad alimentaria (FI). Una
población en la que se deben tener en cuenta estos problemas son los adultos mayores, donde las
dificultades sociales pueden afectar su calidad de vida y aumentar el riesgo de dependencia funcional
( 70 ) (consulte la Sección 12 “Adultos mayores "(para una discusión detallada de las consideraciones
sociales en adultos mayores). La creación de mecanismos a nivel de sistemas para detectar determinantes
sociales de la salud puede ayudar a superar las barreras estructurales y las brechas de comunicación entre
los pacientes y los proveedores ( 61 ). Además, existen herramientas de detección breves y validadas
para algunos determinantes sociales de la salud que podrían facilitar el debate sobre los factores que
afectan significativamente al tratamiento durante el encuentro clínico. A continuación se presenta una
discusión de las consideraciones de evaluación y tratamiento en el contexto de FI, personas sin hogar y
dominio limitado del inglés / bajo nivel de alfabetización.
Inseguridad alimentaria
FI es la disponibilidad poco confiable de alimentos nutritivos y la incapacidad de obtener alimentos
constantemente sin recurrir a prácticas socialmente inaceptables. Más del 14% (o una de cada siete
personas) de la población de EE. UU. Tiene inseguridad alimentaria. La tasa es más alta en algunos
grupos de minorías raciales / étnicas, incluidas las poblaciones afroamericanas y latinas, en hogares de
bajos ingresos y en hogares encabezados por una madre soltera. El riesgo de diabetes tipo 2 es doble en
las personas con FI ( 64 ) y se ha asociado con una baja adherencia a la toma adecuada de medicamentos
y se recomendaron conductas de autocuidado, depresión, trastornos de la diabetes y un peor control
glucémico en comparación con las personas que consumen alimentos. seguro ( 71 , 72). El riesgo de FI
se puede evaluar con una herramienta validada de detección de dos elementos ( 73 ) que incluye las
siguientes afirmaciones: 1 ) "En los últimos 12 meses nos preocupamos de que nuestros alimentos se
agotaran antes de que tuviéramos dinero para comprar más" y 2 ) " En los últimos 12 meses, la comida
que compramos no duró y no teníamos dinero para obtener más ”. Una respuesta afirmativa a cualquiera
de las afirmaciones tuvo una sensibilidad del 97% y una especificidad del 83%.
Consideraciones de tratamiento
En aquellos con diabetes y FI, la prioridad es mitigar el aumento del riesgo de hiperglucemia no
controlada e hipoglucemia grave. Las razones para el aumento del riesgo de hiperglucemia incluyen el
consumo constante de alimentos procesados ricos en carbohidratos de bajo costo, atracones, limitaciones
financieras para el llenado de recetas de medicamentos para la diabetes y ansiedad / depresión que
conducen a conductas deficientes de autocuidado de la diabetes. La hipoglucemia puede ocurrir como
resultado de un consumo inadecuado o errático de carbohidratos después de la administración de
sulfonilureas o insulina. Ver tabla 9.1.para los factores específicos del medicamento y del paciente,
incluido el costo y el riesgo de hipoglucemia, para las opciones de tratamiento para adultos con FI y
diabetes tipo 2. Los proveedores deben considerar estos factores al tomar decisiones de tratamiento en
personas con FI y buscar recursos locales que puedan ayudar a los pacientes con diabetes y sus
familiares a obtener alimentos nutritivos con mayor frecuencia ( 74 ).
Personas sin hogar
La falta de vivienda a menudo acompaña a muchas barreras adicionales para el autocontrol de la
diabetes, incluidas las deficiencias de aprendizaje, alfabetización y aritmética, falta de seguro, disfunción
cognitiva y problemas de salud mental. Además, los pacientes con diabetes que están sin hogar necesitan
lugares seguros para mantener sus suministros de diabetes y acceso al refrigerador para almacenar
adecuadamente su insulina y tomarla en un horario regular. El riesgo de falta de hogar se puede
determinar utilizando una breve herramienta de evaluación de riesgos desarrollada y validada para su
uso entre veteranos ( 75 ). Dados los desafíos potenciales, los proveedores que atienden a personas sin
hogar deben estar familiarizados con los recursos o tener acceso a trabajadores sociales que puedan
facilitarles una vivienda temporal a sus pacientes como una forma de mejorar la atención de la diabetes.
Las barreras del idioma
Los proveedores que cuidan a personas que no hablan inglés deben desarrollar u ofrecer programas y
materiales educativos en varios idiomas con los objetivos específicos de prevenir la diabetes y crear
conciencia sobre la diabetes en personas que no pueden leer o escribir fácilmente en inglés. Los
Estándares nacionales para los servicios cultural y lingüísticamente apropiados en salud y atención
médica brindan orientación sobre cómo los proveedores de atención médica pueden reducir las barreras
lingüísticas al mejorar su competencia cultural, abordar el conocimiento de la salud y asegurar la
comunicación con la asistencia lingüística ( 76 ). El sitio ofrece una serie de recursos y materiales que
pueden utilizarse para mejorar la calidad de la atención que se brinda a los pacientes que no hablan
inglés.
Soporte comunitario
La identificación o el desarrollo de recursos comunitarios para apoyar estilos de vida saludables es un
elemento central del MCP ( 9 ). Los vínculos comunitarios de atención de salud reciben cada vez más
atención de parte de la Asociación Médica Americana, la Agencia para la Investigación y Calidad de la
Atención Médica y otros como medio para promover la traducción de recomendaciones clínicas para la
modificación del estilo de vida en entornos del mundo real ( 77 ). Los trabajadores de salud comunitarios
(CHW) ( 78 ), compañeros de apoyo ( 79 - 81 ) y líderes laicos ( 82 ) pueden ayudar en la prestación de
servicios DSMES ( 66), particularmente en comunidades desatendidas. La Asociación de Salud Pública
de los Estados Unidos define a un CHW como un "trabajador de salud pública de primera línea que es
un miembro confiable y / o que tiene una comprensión inusualmente cercana de la comunidad a la que
sirve" ( 83 ). Los ACS pueden ser parte de una estrategia rentable y basada en la evidencia para mejorar
el manejo de la diabetes y los factores de riesgo cardiovascular en comunidades desatendidas y sistemas
de atención médica ( 84 ).
Notas al pie
 Cita sugerida: American Diabetes Association. 1. Mejorar la atención y promover la salud en las
poblaciones: estándares de atención médica en la diabetes: 2019 . Diabetes Care 2019; 42 (Suppl. 1): S7
– S12
2. Clasificación y diagnóstico de la
diabetes: estándares de atención médica en la
diabetes: 2019
Resumen
CLASIFICACIÓN
La diabetes se puede clasificar en las siguientes categorías generales:
1. Diabetes tipo 1 (debido a la destrucción autoinmune de las células β, que generalmente conduce a una
deficiencia absoluta de insulina)
2. Diabetes tipo 2 (debido a una pérdida progresiva de la secreción de insulina de las células β con
frecuencia en el fondo de la resistencia a la insulina)
3. Diabetes mellitus gestacional (GDM, por sus siglas en inglés) (diabetes diagnosticada en el segundo o
tercer trimestre del embarazo que no fue claramente evidente en la diabetes antes de la gestación)
4. Tipos específicos de diabetes debido a otras causas, por ejemplo, síndromes de diabetes monogénica
(como la diabetes neonatal y la diabetes de inicio en la madurez [MODY]), enfermedades del páncreas
exocrino (como la fibrosis quística y la pancreatitis) y Diabetes inducida por sustancias químicas (como
con el uso de glucocorticoides, en el tratamiento del VIH / SIDA o después de un trasplante de órganos)
Esta sección revisa las formas más comunes de diabetes, pero no es exhaustiva. Para obtener
información adicional, consulte la declaración de posición de la Asociación Americana de Diabetes
(ADA, por sus siglas en inglés) "Diagnóstico y clasificación de la diabetes mellitus" ( 1 ).
La diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 son enfermedades heterogéneas en las que la presentación clínica y
la progresión de la enfermedad pueden variar considerablemente. La clasificación es importante para
determinar la terapia, pero algunas personas no pueden clasificarse claramente como teniendo diabetes
tipo 1 o tipo 2 en el momento del diagnóstico. Los paradigmas tradicionales de la diabetes tipo 2 que
ocurren solo en adultos y la diabetes tipo 1 solo en niños ya no son precisos, ya que ambas enfermedades
ocurren en ambos grupos de edad. Los niños con diabetes tipo 1 suelen presentar síntomas
característicos de poliuria / polidipsia, y aproximadamente un tercio presentan cetoacidosis diabética
(DKA) ( 2). La aparición de la diabetes tipo 1 puede ser más variable en los adultos y puede que no se
presenten con los síntomas clásicos observados en los niños. Ocasionalmente, los pacientes con diabetes
tipo 2 pueden presentar DKA, especialmente las minorías étnicas ( 3 ). Aunque las dificultades para
distinguir el tipo de diabetes pueden ocurrir en todos los grupos de edad al inicio, el verdadero
diagnóstico se hace más obvio con el tiempo.
Tanto en la diabetes tipo 1 como en la diabetes tipo 2, diversos factores genéticos y ambientales pueden
dar como resultado la pérdida progresiva de la masa y / o función de las células β que se manifiesta
clínicamente como hiperglucemia. Una vez que se produce la hiperglucemia, los pacientes con todas las
formas de diabetes están en riesgo de desarrollar las mismas complicaciones crónicas, aunque las tasas
de progresión pueden diferir. La identificación de terapias individualizadas para la diabetes en el futuro
requerirá una mejor caracterización de los muchos caminos hacia la desaparición o disfunción de las
células β ( 4 ).
La caracterización de la fisiopatología subyacente está más desarrollada en la diabetes tipo 1 que en la
diabetes tipo 2. Ahora está claro a partir de estudios de familiares de primer grado de pacientes con
diabetes tipo 1 que la presencia persistente de dos o más autoanticuerpos es un predictor casi seguro de
hiperglucemia clínica y diabetes. La tasa de progresión depende de la edad en la primera detección del
anticuerpo, el número de anticuerpos, la especificidad del anticuerpo y el título del anticuerpo. Los
niveles de glucosa y A1C aumentan mucho antes del inicio clínico de la diabetes, lo que hace que el
diagnóstico sea factible mucho antes del inicio de la DKA. Se pueden identificar tres etapas distintas de
la diabetes tipo 1 ( Tabla 2.1 ) y servir de marco para futuras investigaciones y decisiones
reglamentarias ( 4 , 5 ).
Los caminos hacia la desaparición y disfunción de las células β están menos definidos en la diabetes tipo
2, pero la secreción de insulina de células β deficiente, frecuentemente en el contexto de la resistencia a
la insulina, parece ser el denominador común. La caracterización de los subtipos de este trastorno
heterogéneo se ha desarrollado y validado en poblaciones escandinavas y del norte de Europa, pero no se
ha confirmado en otros grupos étnicos y raciales. La diabetes tipo 2 se asocia principalmente con
defectos secretores de insulina relacionados con la inflamación y el estrés metabólico, entre otros
factores, incluidos los factores genéticos. Los futuros esquemas de clasificación para la diabetes
probablemente se centrarán en la fisiopatología de la disfunción subyacente de las células β y la etapa de
la enfermedad según lo indicado por el estado de la glucosa (normal, deficiente o diabetes) ( 4 ).
PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO PARA LA DIABETES

La diabetes se puede diagnosticar según los criterios de glucosa en plasma, ya sea el valor de glucosa en
plasma en ayunas (FPG) o el valor de glucosa en plasma 2 h (2-h PG) durante una prueba de tolerancia
oral a la glucosa (OGTT) de 75 g, o los criterios A1C ( 6 ) ( Tabla 2.2 ).
En general, FPG, PG de 2 h durante 75 g de OGTT y A1C son igualmente apropiados para las pruebas
de diagnóstico. Cabe señalar que las pruebas no necesariamente detectan diabetes en los mismos
individuos. La eficacia de las intervenciones para la prevención primaria de la diabetes tipo 2 ( 7 , 8 ) se
ha demostrado principalmente entre individuos con tolerancia a la glucosa (IGT) alterada con o sin
glucosa en ayunas elevada, no para personas con glucosa en ayunas (IFG) con insuficiencia aislada o
para Aquellos con prediabetes definidos por los criterios de la A1C.
Se pueden usar las mismas pruebas para detectar y diagnosticar la diabetes y para detectar personas con
prediabetes. La diabetes puede identificarse en cualquier lugar a lo largo del espectro de escenarios
clínicos: en personas con riesgo aparente de bajo riesgo que tienen pruebas de glucosa, en personas
evaluadas según la evaluación del riesgo de diabetes y en pacientes sintomáticos.
Glucosa en plasma en ayunas y 2 horas
El FPG y el PG de 2 h pueden usarse para diagnosticar la diabetes ( Tabla 2.2 ). La concordancia entre
el FPG y las pruebas de PG de 2 h es imperfecta, al igual que la concordancia entre A1C y cualquiera de
las pruebas basadas en glucosa. Comparado con los puntos de corte de FPG y A1C, el valor PG de 2 h
diagnostica a más personas con prediabetes y diabetes ( 9 ).
A1C
Recomendaciones
 2.1 Para evitar el diagnóstico erróneo o el diagnóstico faltante, la prueba A1C debe realizarse utilizando
un método que esté certificado por el NGSP y estandarizado al ensayo Diabetes Control and
Complications Trial (DCCT). segundo
 2.2 La marcada discordancia entre la A1C medida y los niveles de glucosa en plasma debería aumentar
la posibilidad de interferencia en el análisis de A1C debido a las variantes de hemoglobina (es decir,
hemoglobinopatías) y considerar el uso de un ensayo sin interferencia o criterios de glucosa en sangre
para diagnosticar la diabetes. segundo
 2.3 En condiciones asociadas con una relación alterada entre la A1C y la glucemia, como la enfermedad
de células falciformes, el embarazo (segundo y tercer trimestre y el posparto), la deficiencia de glucosa-
6-fosfato deshidrogenasa, el VIH, la hemodiálisis, la pérdida reciente de sangre o la transfusión, o Para
el tratamiento con eritropoyetina, solo se deben utilizar los criterios de glucosa en sangre para
diagnosticar la diabetes. segundo
La prueba A1C debe realizarse utilizando un método que esté certificado por el NGSP ( www.ngsp.org )
y que esté estandarizado o sea rastreable al ensayo de referencia de Diabetes Control and Complications
Trial (DCCT). Si bien los análisis A1C en el punto de atención pueden estar certificados por NGSP o por
la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. Para su diagnóstico, las pruebas de
competencia no siempre son obligatorias para realizar la prueba. Por lo tanto, los ensayos de punto de
atención aprobados para fines de diagnóstico solo deben considerarse en entornos con licencia para
realizar pruebas de complejidad de moderada a alta. Como se discutió en la Sección 6 “ Objetivos
glucémicos ” , los ensayos de A1C en el punto de atención pueden aplicarse de manera más general para
el monitoreo de la glucosa.
La A1C tiene varias ventajas en comparación con la FPG y la OGTT, incluida una mayor comodidad (no
se requiere ayuno), una mayor estabilidad preanalítica y menos perturbaciones diarias durante el estrés y
la enfermedad. Sin embargo, estas ventajas pueden compensarse con la menor sensibilidad de A1C en el
punto de corte designado, mayor costo, disponibilidad limitada de pruebas de A1C en ciertas regiones
del mundo en desarrollo y la correlación imperfecta entre A1C y la glucosa promedio en ciertos
individuos. La prueba A1C, con un umbral de diagnóstico de ≥6.5% (48 mmol / mol), diagnostica solo el
30% de los casos de diabetes identificados colectivamente utilizando A1C, FPG o PG de 2 h, según la
Encuesta nacional de examen de salud y nutrición (NHANES ) datos ( 10 ).
Cuando se usa A1C para diagnosticar la diabetes, es importante reconocer que A1C es una medida
indirecta de los niveles promedio de glucosa en la sangre y tomar en consideración otros factores que
pueden afectar la glucosilación de la hemoglobina independientemente de la glucemia, incluido el
tratamiento del VIH ( 11 , 12 ), edad, raza / etnicidad, estado de embarazo, antecedentes genéticos y
anemia / hemoglobinopatías.
Años
Los estudios epidemiológicos que formaron la base para recomendar A1C para diagnosticar diabetes
incluyeron solo poblaciones adultas ( 10 ). Sin embargo, una guía clínica reciente de la ADA llegó a la
conclusión de que la A1C, la FPG o la PG de 2 h pueden usarse para detectar prediabetes o diabetes tipo
2 en niños y adolescentes. (Para mayor información, ver p. S20, CRIBADO Y PRUEBAS DE PREDIABETES
Y DIABETES TIPO 2 EN NIÑOS Y ADOLESCENTES ) ( 13 ).
Raza / Etnia / Hemoglobinopatías

Las variantes de hemoglobina pueden interferir con la medición de la A1C, aunque la mayoría de los
ensayos en uso en los EE. UU. No se ven afectados por las variantes más comunes. Las marcadas
discrepancias entre los niveles de A1C medidos y los niveles de glucosa en plasma deben llevar a la
consideración de que el análisis A1C puede no ser confiable para esa persona. Para pacientes con una
variante de hemoglobina pero con un recambio normal de glóbulos rojos, como aquellos con el rasgo de
células falciformes, se debe usar un ensayo A1C sin interferencia de las variantes de hemoglobina. Una
lista actualizada de ensayos A1C con interferencias está disponible en www.ngsp.org/interf.asp .
Los afroamericanos heterocigotos para la variante de hemoglobina común HbS pueden tener, para
cualquier nivel dado de glucemia media, un A1C más bajo en aproximadamente un 0,3% que aquellos
sin el rasgo ( 14 ). Otra variante genética, la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa G202A ligada al X,
portada por el 11% de los afroamericanos, se asoció con una disminución en la A1C de alrededor del
0,8% en hombres homocigotos y del 0,7% en mujeres homocigotas en comparación con aquellos sin la
variante ( 15 ).
Incluso en ausencia de variantes de hemoglobina, los niveles de A1C pueden variar según la raza / etnia
independientemente de la glucemia ( 16 - 18 ). Por ejemplo, los afroamericanos pueden tener niveles de
A1C más altos que los blancos no hispanos con niveles de glucosa en carga en ayunas y postglucosa
similares ( 19 ), y los niveles de A1C pueden ser más altos para una concentración media de glucosa
dada cuando se miden con monitoreo de glucosa continuo ( 20 ). Aunque existen datos contradictorios,
los afroamericanos también pueden tener niveles más altos de fructosamina y albúmina glucosilada y
niveles más bajos de 1,5-anhidroglucitol, lo que sugiere que su carga glucémica (en particular
posprandialmente) puede ser mayor ( 21 , 22). La asociación de A1C con el riesgo de complicaciones
parece ser similar en los afroamericanos y los blancos no hispanos ( 23 , 24 ).
Otras afecciones que alteran la relación de A1C y la glucemia
En afecciones asociadas con un aumento en el recambio de glóbulos rojos, como enfermedad de células
falciformes, embarazo (segundo y tercer trimestres), deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
( 25 , 26 ), hemodiálisis, pérdida reciente de sangre o transfusión, o terapia con eritropoyetina, solo Se
deben utilizar criterios de glucosa en sangre para diagnosticar la diabetes ( 27 ). A1C es menos fiable
que la medición de glucosa en sangre en otras condiciones tales como postparto ( 28 - 30 ), el VIH
tratados con ciertos medicamentos ( 11 ), y anemia deficiente en hierro ( 31 ).
Confirmando el diagnóstico
A menos que exista un diagnóstico clínico claro (p. Ej., Paciente en una crisis hiperglucémica o con
síntomas clásicos de hiperglucemia y una glucosa en plasma aleatoria ≥200 mg / dL [11.1 mmol / L]), el
diagnóstico requiere dos resultados anormales de la misma muestra ( 32) o en dos muestras de prueba
separadas. Si se usan dos muestras de prueba separadas, se recomienda que la segunda prueba, que
puede ser una repetición de la prueba inicial o una prueba diferente, se realice sin demora. Por ejemplo,
si la A1C es de 7.0% (53 mmol / mol) y el resultado de repetición es de 6.8% (51 mmol / mol), se
confirma el diagnóstico de diabetes. Si dos pruebas diferentes (como A1C y FPG) están por encima del
umbral de diagnóstico cuando se analizan de la misma muestra o en dos muestras de prueba diferentes,
esto también confirma el diagnóstico. Por otro lado, si un paciente tiene resultados discordantes de dos
pruebas diferentes, entonces el resultado de la prueba que está por encima del punto de corte de
diagnóstico debe repetirse, considerando la posibilidad de interferencia en el ensayo A1C. El diagnóstico
se realiza sobre la base de la prueba confirmada. Por ejemplo,
Dado que todas las pruebas tienen variabilidad preanalítica y analítica, es posible que un resultado
anormal (es decir, por encima del umbral de diagnóstico), cuando se repite, produzca un valor por debajo
del punto de corte de diagnóstico. Este escenario es probable para FPG y PG de 2 h si las muestras de
glucosa permanecen a temperatura ambiente y no se centrifugan rápidamente. Debido al potencial de la
variabilidad preanalítica, es fundamental que las muestras de glucosa plasmática se hilen y se separen
inmediatamente después de extraerlas. Si los pacientes tienen resultados de la prueba cerca de los
márgenes del umbral de diagnóstico, el profesional de la salud debe seguir de cerca al paciente y repetir
la prueba en 3 a 6 meses.
DIABETES TIPO 1
Recomendaciones
 2.4 La glucosa en sangre en plasma en lugar de la A1C debe usarse para diagnosticar la aparición aguda
de diabetes tipo 1 en individuos con síntomas de hiperglucemia. mi
 2.5 La detección del riesgo de diabetes tipo 1 con un panel de autoanticuerpos se recomienda
actualmente solo en el contexto de un ensayo de investigación o en familiares de primer grado de un
probando con diabetes tipo 1. segundo
 2.6 La persistencia de dos o más autoanticuerpos predice la diabetes clínica y puede servir como una
indicación para la intervención en el contexto de un ensayo clínico. segundo
Diagnóstico
En un paciente con síntomas clásicos, la medición de la glucosa plasmática es suficiente para
diagnosticar diabetes (síntomas de hiperglucemia o crisis hiperglucémica más una glucosa plasmática
aleatoria ≥200 mg / dL [11.1 mmol / L]). En estos casos, conocer el nivel de glucosa en plasma es
fundamental porque, además de confirmar que los síntomas se deben a la diabetes, informará las
decisiones de manejo. Algunos proveedores también pueden querer saber la A1C para determinar cuánto
tiempo ha tenido un paciente con hiperglucemia. Los criterios para diagnosticar la diabetes se enumeran
en la Tabla 2.2 .
Diabetes mediada inmune
Esta forma, anteriormente llamada "diabetes dependiente de la insulina" o "diabetes de inicio juvenil",
representa del 5 al 10% de la diabetes y se debe a la destrucción autoinmune mediada por células de las
células β pancreáticas. Los marcadores autoinmunes incluyen autoanticuerpos de células de los islotes y
autoanticuerpos contra GAD (GAD65), insulina, las tirosina fosfatasas IA-2 y IA-2β, y ZnT8. La
diabetes tipo 1 se define por la presencia de uno o más de estos marcadores autoinmunes. La enfermedad
tiene fuertes asociaciones de HLA, con vínculos con los genes DQA y DQB . Estos alelos HLA-DR / DQ
pueden ser predisponentes o protectores.
La tasa de destrucción de células β es bastante variable, siendo rápida en algunos individuos
(principalmente bebés y niños) y lenta en otros (principalmente adultos). Los niños y adolescentes
pueden presentar DKA como la primera manifestación de la enfermedad. Otros tienen hiperglucemia en
ayunas modesta que puede cambiar rápidamente a hiperglucemia grave y / o DKA con infección u otro
tipo de estrés. Los adultos pueden retener suficiente función de las células β para prevenir la DKA
durante muchos años; tales individuos eventualmente se vuelven dependientes de la insulina para
sobrevivir y están en riesgo de DKA. En esta última etapa de la enfermedad, hay poca o ninguna
secreción de insulina, como se manifiesta por niveles bajos o indetectables de péptido C en plasma. La
diabetes mediada por medios inmunitarios comúnmente ocurre en la niñez y la adolescencia, pero puede
ocurrir a cualquier edad, incluso en las décadas 8 y 9 de la vida.
La destrucción autoinmune de las células β tiene múltiples predisposiciones genéticas y también está
relacionada con factores ambientales que todavía están mal definidos. Aunque los pacientes no suelen
ser obesos cuando se presentan con diabetes tipo 1, la obesidad no debe excluir el diagnóstico. Las
personas con diabetes tipo 1 también son propensas a otros trastornos autoinmunes como la tiroiditis de
Hashimoto, la enfermedad de Graves, la enfermedad de Addison, la enfermedad celíaca, el vitiligo, la
hepatitis autoinmune, la miastenia gravis y la anemia perniciosa (consulte la Sección 4 “ Evaluación
médica integral y evaluación de comorbilidades ” ).
Diabetes tipo 1 idiopática
Algunas formas de diabetes tipo 1 no tienen etiologías conocidas. Estos pacientes tienen insulinopenia
permanente y son propensos a la DKA, pero no tienen evidencia de autoinmunidad de células β. Aunque
solo una minoría de los pacientes con diabetes tipo 1 entran en esta categoría, de los que lo hacen, la
mayoría son de ascendencia africana o asiática. Las personas con esta forma de diabetes sufren de DKA
episódica y exhiben diversos grados de deficiencia de insulina entre los episodios. Esta forma de
diabetes se hereda fuertemente y no está asociada a HLA. Un requisito absoluto para la terapia de
reemplazo de insulina en pacientes afectados puede ser intermitente.
Detección del riesgo de diabetes tipo 1
La incidencia y prevalencia de la diabetes tipo 1 está aumentando ( 33 ). Los pacientes con diabetes tipo
1 a menudo se presentan con síntomas agudos de diabetes y niveles de glucosa en sangre marcadamente
elevados, y aproximadamente un tercio se diagnostican con DKA potencialmente mortal ( 2 ). Varios
estudios indican que la medición de autoanticuerpos de los islotes en familiares de personas con diabetes
tipo 1 puede identificar a individuos que tienen riesgo de desarrollar diabetes tipo 1 ( 5).). Estas pruebas,
junto con la educación sobre los síntomas de la diabetes y el seguimiento cercano, pueden permitir una
identificación más temprana de la aparición de la diabetes tipo 1. Un estudio informó el riesgo de
progresión a diabetes tipo 1 desde el momento de la seroconversión a la positividad del autoanticuerpo
en tres cohortes pediátricas de Finlandia, Alemania y los EE. UU. De los 585 niños que desarrollaron
más de dos autoanticuerpos, casi el 70% desarrolló diabetes tipo 1 dentro 10 años y 84% en 15 años
( 34). Estos hallazgos son muy significativos porque, si bien el grupo alemán se reclutó de hijos de
padres con diabetes tipo 1, los grupos finlandeses y estadounidenses se reclutaron de la población
general. Cabe destacar que los hallazgos en los tres grupos fueron los mismos, lo que sugiere que la
misma secuencia de eventos condujo a una enfermedad clínica tanto en casos "esporádicos" como
familiares de diabetes tipo 1. De hecho, el riesgo de diabetes tipo 1 aumenta a medida que aumenta el
número de autoanticuerpos relevantes detectados ( 35 - 37 ).
Si bien actualmente no hay programas de detección aceptados, se debe considerar a los familiares
remitentes de las personas con diabetes tipo 1 para las pruebas de anticuerpos para la evaluación de
riesgos en el contexto de un estudio de investigación clínica ( www.diabetestrialnet.org ). En la
actualidad, no se recomiendan las pruebas clínicas generalizadas de individuos asintomáticos de bajo
riesgo debido a la falta de intervenciones terapéuticas aprobadas. Las personas que obtienen un resultado
positivo deben recibir asesoramiento sobre el riesgo de desarrollar diabetes, síntomas de la diabetes y
prevención de DKA. Se están llevando a cabo numerosos estudios clínicos para probar diversos métodos
para prevenir la diabetes tipo 1 en personas con evidencia de autoinmunidad ( www.clinicaltrials.gov ).
PREDIABETES Y DIABETES TIPO 2

Recomendaciones
 2.7 La detección de prediabetes y diabetes tipo 2 con una evaluación informal de los factores de riesgo o
herramientas validadas debe considerarse en adultos asintomáticos. segundo
 2.8 Las pruebas de prediabetes y / o diabetes tipo 2 en personas asintomáticas deben considerarse en
adultos de cualquier edad con sobrepeso u obesidad (IMC ≥25 kg / m 2 o ≥23 kg / m 2 en los asiáticos
americanos) y que tienen uno o Más factores de riesgo adicionales para la diabetes ( Tabla
2.3 ). segundo
 2.9 Para todas las personas, las pruebas deben comenzar a la edad de 45 años. segundo
 2.10 Si las pruebas son normales, repetir las pruebas realizadas a intervalos de 3 años como mínimo es
razonable. do
 2.11 Para realizar pruebas de prediabetes y diabetes tipo 2, la glucosa en plasma en ayunas, la glucosa en
plasma de 2 h durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 g, y la A1C son igualmente
apropiadas. segundo
 2.12 En pacientes con prediabetes y diabetes tipo 2, identificar y, si corresponde, tratar otros factores de
riesgo de enfermedad cardiovascular. segundo
 2.13 La detección basada en el riesgo para la prediabetes y / o la diabetes tipo 2 debe considerarse
después del inicio de la pubertad o después de los 10 años de edad, lo que ocurra antes, en niños y
adolescentes con sobrepeso (IMC ≥85 percentil) u obesidad (IMC ≥ Percentil 95) y que tienen factores
de riesgo adicionales para la diabetes. (Consulte la Tabla 2.4 para obtener información sobre la
calificación de los factores de riesgo).
Prediabetes
"Prediabetes" es el término utilizado para las personas cuyos niveles de glucosa no cumplen con los
criterios para la diabetes, pero son demasiado altos para ser considerados normales ( 23 , 24 ). Los
pacientes con prediabetes se definen por la presencia de IFG y / o IGT y / o A1C 5.7–6.4% (39–47 mmol
/ mol) ( Tabla 2.5 ). La prediabetes no debe considerarse como una entidad clínica en sí misma, sino
como un mayor riesgo de diabetes y enfermedad cardiovascular (ECV). Los criterios para las pruebas de
diabetes o prediabetes en adultos asintomáticos se describen en la Tabla 2.3 . La prediabetes se asocia
con obesidad (especialmente obesidad abdominal o visceral), dislipidemia con triglicéridos altos y / o
colesterol HDL bajo, e hipertensión.
Diagnóstico
IFG se define como niveles de FPG entre 100 y 125 mg / dL (entre 5.6 y 6.9 mmol / L) ( 38 , 39 ) e IGT
como PG de 2 h durante 75 g de niveles de OGTT entre 140 y 199 mg / dL (entre 7.8 y 11.0 mmol / L)
( 40 ). Cabe señalar que la Organización Mundial de la Salud (OMS) y muchas otras organizaciones de
diabetes definen el límite de IFG a 110 mg / dL (6.1 mmol / L).
Al igual que con las mediciones de glucosa, varios estudios prospectivos que utilizaron A1C para
predecir la progresión a la diabetes según lo definido por los criterios de A1C demostraron una
asociación fuerte y continua entre A1C y la diabetes posterior. En una revisión sistemática de 44,203
individuos de 16 estudios de cohortes con un intervalo de seguimiento promedio de 5.6 años (rango 2.8-
12 años), aquellos con A1C entre 5.5 y 6.0% (entre 37 y 42 mmol / mol) tuvieron un riesgo
sustancialmente mayor de diabetes (5 años de incidencia de 9 a 25%). Aquellos con un rango de A1C de
6.0–6.5% (42–48 mmol / mol) tuvieron un riesgo de 5 años de desarrollar diabetes entre 25 y 50% y un
riesgo relativo 20 veces mayor en comparación con A1C de 5.0% (31 mmol / mol) ) ( 41). En un estudio
basado en la comunidad de adultos blancos afroamericanos y no hispanos sin diabetes, el nivel de
referencia de A1C fue un predictor más fuerte de la diabetes y eventos cardiovasculares posteriores a la
glucosa en ayunas ( 42 ). Otros análisis sugieren que la A1C de 5.7% (39 mmol / mol) o más está
asociada con un riesgo de diabetes similar al de los participantes de alto riesgo en el Programa de
Prevención de la Diabetes (DPP) ( 43 ), y la A1C al inicio del estudio fue una prueba sólida. predictor
del desarrollo de diabetes definida por glucosa durante el DPP y su seguimiento ( 44 ).
Por lo tanto, es razonable considerar un rango de A1C de 5.7–6.4% (39–47 mmol / mol) como
identificación de individuos con prediabetes. Al igual que las personas con IFG y / o IGT, las personas
con A1C de 5.7–6.4% (39–47 mmol / mol) deben ser informadas sobre su mayor riesgo de diabetes y
ECV y se les debe aconsejar sobre estrategias efectivas para reducir sus riesgos (consulte la Sección 3).
" Prevención o retraso de la diabetes tipo 2 "). Al igual que las mediciones de glucosa, el continuo de
riesgo es curvilíneo, por lo que a medida que aumenta la A1C, el riesgo de diabetes aumenta de manera
desproporcionada ( 41 ). Se deben realizar intervenciones agresivas y seguimiento vigilante para las
personas consideradas de alto riesgo (p. Ej., Aquellas con A1C> 6.0% [42 mmol / mol]).
La Tabla 2.5 resume las categorías de prediabetes y la Tabla 2.3 los criterios para la prueba de
prediabetes. La prueba de riesgo de diabetes ADA es una opción adicional de evaluación para
determinar si las pruebas de diabetes o prediabetes son adecuadas en adultos asintomáticos. (Fig. 2.1 )
( diabetes.org/socrisktest ). Para obtener información adicional sobre los factores de riesgo y la detección
de prediabetes, consulte las páginas S18 a S20 ( DETECCIÓN Y PRUEBAS DE PREDIABETES Y DIABETES
TIPO 2 EN ADULTOS ASINTOMÁTICOS y DETECCIÓN Y PRUEBAS DE PREDIABETES Y DIABETES TIPO 2 EN
NIÑOS Y ADOLESCENTES ).
Diabetes tipo 2
La diabetes tipo 2, conocida anteriormente como "diabetes no dependiente de insulina" o "diabetes de
aparición en adultos", representa el 90–95% de toda la diabetes. Esta forma abarca a personas que tienen
una deficiencia de insulina relativa (en lugar de absoluta) y tienen resistencia periférica a la insulina. Al
menos inicialmente, y con frecuencia durante su vida, estas personas pueden no necesitar tratamiento
con insulina para sobrevivir.
Hay varias causas de la diabetes tipo 2. Aunque no se conocen las etiologías específicas, no se produce
la destrucción autoinmune de las células β y los pacientes no tienen ninguna de las otras causas
conocidas de diabetes. La mayoría, pero no todos los pacientes con diabetes tipo 2 tienen sobrepeso o
son obesos. El exceso de peso en sí mismo causa cierto grado de resistencia a la insulina. Los pacientes
que no son obesos o tienen sobrepeso según los criterios de peso tradicionales pueden tener un mayor
porcentaje de grasa corporal distribuida predominantemente en la región abdominal.
La DKA rara vez ocurre espontáneamente en la diabetes tipo 2; cuando se ve, generalmente surge en
asociación con el estrés de otra enfermedad como la infección o con el uso de ciertos medicamentos (p.
ej., corticosteroides, antipsicóticos atípicos e inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2)
( 45 , 46 ). La diabetes tipo 2 con frecuencia no se diagnostica durante muchos años porque la
hiperglucemia se desarrolla gradualmente y, en etapas anteriores, a menudo no es lo suficientemente
grave como para que el paciente note los síntomas clásicos de la diabetes. Sin embargo, incluso los
pacientes no diagnosticados tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones macrovasculares y
microvasculares.
Mientras que los pacientes con diabetes tipo 2 pueden tener niveles de insulina que parecen normales o
elevados, se espera que los niveles más altos de glucosa en la sangre en estos pacientes resulten en
valores de insulina aún más altos si su función de las células β hubiera sido normal. Por lo tanto, la
secreción de insulina es defectuosa en estos pacientes e insuficiente para compensar la resistencia a la
insulina. La resistencia a la insulina puede mejorar con la reducción de peso y / o el tratamiento
farmacológico de la hiperglucemia, pero rara vez se restablece a la normalidad.
El riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 aumenta con la edad, la obesidad y la falta de actividad
física. Ocurre con más frecuencia en mujeres con DMG previa, en aquellas con hipertensión o
dislipidemia, y en ciertos subgrupos raciales / étnicos (afroamericanos, indios americanos, hispanos /
latinos y asiáticos americanos). A menudo se asocia con una fuerte predisposición genética o
antecedentes familiares en los familiares de primer grado, más que en la diabetes tipo 1. Sin embargo, la
genética de la diabetes tipo 2 es poco conocida. En adultos sin factores de riesgo tradicionales para la
diabetes tipo 2 y / o una edad más temprana, considere la posibilidad de realizar pruebas de anticuerpos
para excluir el diagnóstico de diabetes tipo 1 (es decir, GAD).
Detección y prueba de detección de prediabetes y diabetes tipo 2 en adultos asintomáticos
Se recomienda la evaluación de riesgo de diabetes tipo 2 y prediabetes mediante una evaluación informal
de los factores de riesgo ( Tabla 2.3 ) o con una herramienta de evaluación, como la prueba de riesgo
ADA ( Fig. 2.1 ) ( diabetes.org/socrisktest ), se recomienda para guiar a los proveedores sobre si se
realiza una prueba diagnóstica ( tabla 2.2) es apropiado. La prediabetes y la diabetes tipo 2 cumplen con
los criterios para las condiciones en las que la detección temprana es apropiada. Ambas condiciones son
comunes e imponen importantes cargas clínicas y de salud pública. A menudo hay una fase
presintomática larga antes del diagnóstico de diabetes tipo 2. Pruebas simples para detectar la
enfermedad preclínica están fácilmente disponibles. La duración de la carga glucémica es un fuerte
predictor de resultados adversos. Existen intervenciones efectivas que previenen la progresión de la
prediabetes a la diabetes (consulte la Sección 3 “ Prevención o retraso de la diabetes tipo 2 ”) y reducen
el riesgo de complicaciones de la diabetes (consulte la Sección 10 “ Enfermedades cardiovasculares y
manejo de riesgos ” y la Sección 11 “ Complicaciones microvasculares y Cuidado de los pies ”).
Aproximadamente una cuarta parte de las personas con diabetes en los EE. UU. Y casi la mitad de los
estadounidenses asiáticos e hispanos con diabetes no han sido diagnosticados ( 38 , 39). Aunque el
examen de individuos asintomáticos para identificar a aquellos con prediabetes o diabetes puede parecer
razonable, no se han realizado ensayos clínicos rigurosos para probar la efectividad de dicho examen y
es poco probable que ocurran.
Un gran ensayo controlado aleatorio europeo comparó el impacto de la detección de diabetes y la
intervención multifactorial intensiva con la de la detección y la atención de rutina ( 47 ). Los pacientes
de práctica general entre las edades de 40 y 69 años fueron evaluados para detectar diabetes y asignados
al azar por la práctica al tratamiento intensivo de múltiples factores de riesgo o atención de diabetes de
rutina. Después de 5.3 años de seguimiento, los factores de riesgo de ECV fueron modestos pero
mejoraron significativamente con el tratamiento intensivo en comparación con la atención de rutina,
pero la incidencia de los primeros eventos de ECV o la mortalidad no fue significativamente diferente
entre los grupos ( 40). La excelente atención que se brindó a los pacientes en el grupo de atención de
rutina y la falta de un grupo de control no seleccionado limitó la capacidad de los autores para
determinar si la detección y el tratamiento temprano mejoraron los resultados en comparación con la
detección y el tratamiento posterior después de los diagnósticos clínicos. Los estudios de modelos de
simulación por computadora sugieren que es probable que se obtengan beneficios importantes del
diagnóstico y tratamiento tempranos de la hiperglucemia y los factores de riesgo cardiovascular en la
diabetes tipo 2 ( 48 ); además, la detección, a partir de los 30 o 45 años de edad e independientemente de
los factores de riesgo, puede ser rentable (<$ 11,000 por año de vida ajustado por calidad) ( 49 ).
Las consideraciones adicionales con respecto a las pruebas para la diabetes tipo 2 y la prediabetes en
pacientes asintomáticos incluyen las siguientes.
Años
La edad es un factor de riesgo importante para la diabetes. Las pruebas deben comenzar a más tardar a
los 45 años para todos los pacientes. La detección debe considerarse en adultos con sobrepeso u obesos
de cualquier edad con uno o más factores de riesgo para la diabetes.
IMC y etnicidad
En general, el IMC ≥25 kg / m 2 es un factor de riesgo para la diabetes. Sin embargo, los datos sugieren
que el punto de corte del IMC debería ser más bajo para la población estadounidense de origen asiático
( 50 , 51 ). Los puntos de corte del IMC caen constantemente entre 23 y 24 kg / m 2 (sensibilidad del
80%) para casi todos los subgrupos asiático-americanos (con niveles ligeramente más bajos para los
estadounidenses de origen japonés). Esto hace que un punto de corte redondeado de 23 kg / m 2
sea
práctico. Se puede hacer un argumento para empujar el punto de corte del IMC a menos de 23 kg /
m 2 a favor de una mayor sensibilidad; sin embargo, esto llevaría a una especificidad inaceptablemente
baja (13,1%). Los datos de la OMS también sugieren que un IMC de ≥23 kg / m 2debe utilizarse para
definir un mayor riesgo en los estadounidenses de origen asiático ( 52 ). El hallazgo de que entre un
tercio y la mitad de la diabetes en los estadounidenses de origen asiático no ha sido diagnosticado
sugiere que las pruebas no se realizan con umbrales de IMC más bajos ( 53 , 54 ).
La evidencia también sugiere que otras poblaciones pueden beneficiarse de puntos de corte de IMC más
bajos. Por ejemplo, en un gran estudio de cohorte multiétnico, para una tasa de incidencia equivalente de
diabetes, un IMC de 30 kg / m 2 en blancos no hispanos fue equivalente a un IMC de 26 kg / m 2 en
afroamericanos ( 55 ).
Medicamentos
Se sabe que ciertos medicamentos, como los glucocorticoides, los diuréticos tiazídicos, algunos
medicamentos contra el VIH y los antipsicóticos atípicos ( 56 ) aumentan el riesgo de diabetes y se
deben considerar al decidir si realizar la detección.
Intervalo de prueba
Se desconoce el intervalo apropiado entre las pruebas de detección ( 57 ). La razón para el intervalo de 3
años es que con este intervalo, se reducirá la cantidad de pruebas falsas positivas que requieren pruebas
confirmatorias y se volverá a probar a las personas con pruebas falsas negativas antes de que transcurran
tiempos sustanciales y se desarrollan complicaciones ( 57 ).
Evaluación de la comunidad
Lo ideal es que las pruebas se realicen en un entorno de atención médica debido a la necesidad de
seguimiento y tratamiento. La evaluación comunitaria fuera de un entorno de atención médica
generalmente no se recomienda porque las personas con pruebas positivas pueden no buscar, o tener
acceso a, pruebas y cuidados de seguimiento adecuados. Sin embargo, en situaciones específicas donde
se establece de antemano un sistema de referencia adecuado para las pruebas positivas, se puede
considerar la evaluación de la comunidad. Las pruebas de la comunidad también pueden estar mal
orientadas; es decir, puede fallar en llegar a los grupos de mayor riesgo y realizar pruebas inadecuadas a
aquellos con un riesgo muy bajo o incluso a aquellos que ya han sido diagnosticados ( 58 ).
Cribado en Prácticas Dentales
Debido a que la enfermedad periodontal está asociada con la diabetes, se ha explorado la utilidad de la
detección en un entorno dental y la derivación a la atención primaria como un medio para mejorar el
diagnóstico de la prediabetes y la diabetes ( 59 - 61 ), con un estudio que estima que el 30% de los
pacientes ≥30 años de edad observados en las prácticas dentales generales tuvieron disglucemia
( 61 ). Se necesita más investigación para demostrar la viabilidad, la eficacia y la rentabilidad de la
detección en este entorno.
Detección y pruebas de prediabetes y diabetes tipo 2 en niños y adolescentes
En la última década, la incidencia y la prevalencia de la diabetes tipo 2 en adolescentes ha aumentado
dramáticamente, especialmente en las poblaciones de minorías raciales y étnicas ( 33 ). Consulte
la Tabla 2.4 para obtener recomendaciones sobre la detección basada en el riesgo para la diabetes tipo 2
o la prediabetes en niños y adolescentes asintomáticos en un entorno clínico ( 13 ). Consulte las Tablas
2.2 y 2.5 para conocer los criterios para el diagnóstico de diabetes y prediabetes, respectivamente, que se
aplican a niños, adolescentes y adultos. Consulte la Sección 13 “ Niños y adolescentes ” para obtener
información adicional sobre la diabetes tipo 2 en niños y adolescentes.
Algunos estudios cuestionan la validez de la A1C en la población pediátrica, especialmente entre ciertas
etnias, y sugieren OGTT o FPG como pruebas de diagnóstico más adecuadas ( 62). Sin embargo,
muchos de estos estudios no reconocen que los criterios diagnósticos de diabetes se basan en resultados
de salud a largo plazo, y las validaciones no están disponibles actualmente en la población pediátrica
( 63).). La ADA reconoce los datos limitados que respaldan a la A1C para diagnosticar la diabetes tipo 2
en niños y adolescentes. Aunque A1C no se recomienda para el diagnóstico de diabetes en niños con
fibrosis quística o síntomas sugestivos de aparición aguda de diabetes tipo 1 y solo los ensayos A1C sin
interferencia son apropiados para niños con hemoglobinopatías, la ADA continúa recomendando A1C
para el diagnóstico de diabetes tipo 2 en esta cohorte ( 64 , 65 ).
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

Recomendaciones
 2.14 Prueba para la diabetes no diagnosticada en la primera visita prenatal en aquellos con factores de
riesgo utilizando criterios de diagnóstico estándar. segundo
 2.15 Prueba para la diabetes mellitus gestacional a las 24-28 semanas de gestación en mujeres
embarazadas que no se sabía previamente que tenían diabetes. UNA
 2.16 Examinar a las mujeres con diabetes mellitus gestacional para la prediabetes o la diabetes a las 4 a
12 semanas después del parto, utilizando la prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 g y los criterios
diagnósticos de no embarazo clínicamente apropiados. segundo
 2.17 Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional deben someterse a exámenes de
detección de por vida para el desarrollo de diabetes o prediabetes al menos cada 3 años. segundo
 2.18 Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional con prediabetes deben recibir
intervenciones intensivas en el estilo de vida o metformina para prevenir la diabetes. UNA
Definición
Durante muchos años, la DMG se definió como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se
reconoció por primera vez durante el embarazo ( 40 ), independientemente de si la condición puede
haber precedido al embarazo o persistido después del mismo. Esta definición facilitó una estrategia
uniforme para la detección y clasificación de GDM, pero estuvo limitada por la imprecisión.
La epidemia en curso de obesidad y diabetes ha llevado a más diabetes tipo 2 en mujeres en edad fértil,
con un aumento en el número de mujeres embarazadas con diabetes tipo 2 sin diagnosticar ( 66 ). Debido
a la cantidad de mujeres embarazadas con diabetes tipo 2 no diagnosticada, es razonable evaluar a las
mujeres con factores de riesgo de diabetes tipo 2 ( 67) ( Tabla 2.3 ) en su visita prenatal inicial,
utilizando criterios de diagnóstico estándar ( Tabla 2.2). Las mujeres diagnosticadas con diabetes según
los criterios de diagnóstico estándar en el primer trimestre deben clasificarse con diabetes pregestacional
preexistente (diabetes tipo 2 o, muy raramente, diabetes tipo 1 o diabetes monogénica). Se puede alentar
a las mujeres que tienen prediabetes en el primer trimestre a hacer cambios en el estilo de vida para
reducir su riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, y quizás DMG, aunque se necesita más estudio ( 68 ). La
DMG es la diabetes que se diagnostica por primera vez en el segundo o tercer trimestre del embarazo y
que no es claramente una diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente (consulte la Sección 14 “ Manejo de la
diabetes en el embarazo”). Los criterios diagnósticos de GDM de la Asociación Internacional de
Diabetes y Embarazo (IADPSG) para la OGTT de 75 g, así como los criterios de detección y diagnóstico
de GDM utilizados en el enfoque de dos pasos no se derivaron de los datos de la primera mitad del
embarazo. por lo tanto, el diagnóstico de GDM en el embarazo temprano por FPG u OGTT no está
basado en la evidencia ( 69 ).
Debido a GDM confiere un mayor riesgo para el desarrollo de la diabetes tipo 2 después del parto
( 70 , 71 ) y porque las intervenciones de prevención eficaces están disponibles ( 72 , 73 ), las mujeres
diagnosticadas con diabetes gestacional debe hacerse un examen para toda la vida para la prediabetes y
la diabetes tipo 2.
Diagnóstico
La DMG conlleva riesgos para la madre, el feto y el recién nacido. No todos los resultados adversos son
de igual importancia clínica. El estudio de Hiperglucemia y Resultado Adverso del Embarazo (HAPO)
( 74 ), un estudio de cohorte multinacional a gran escala completado por más de 23,000 mujeres
embarazadas, demostró que el riesgo de resultados adversos maternos, fetales y neonatales aumentaba
continuamente como una función de la glucemia materna en 24–28 semanas de gestación, incluso dentro
de los rangos previamente considerados normales para el embarazo. Para la mayoría de las
complicaciones, no hubo un umbral de riesgo. Estos resultados han conducido a una reconsideración
cuidadosa de los criterios de diagnóstico para GDM. El diagnóstico de GDM ( Tabla 2.6 ) se puede
lograr con una de dos estrategias:
1. OGTT de “un paso” de 75 g o
2. Enfoque de "dos pasos" con una pantalla de 50 g (no en ayunas) seguida de un OGTT de 100 g para
aquellos que tienen un resultado positivo
Los diferentes criterios de diagnóstico identificarán diferentes grados de hiperglucemia materna y riesgo
materno / fetal, lo que llevará a algunos expertos a debatir y no estar de acuerdo sobre las estrategias
óptimas para el diagnóstico de DMG.
Estrategia de un paso
El IADPSG definió los puntos de corte de diagnóstico para GDM como el promedio de los valores de
PG en ayunas, 1 h y 2 h durante un OGTT de 75 g en mujeres de 24 a 28 semanas de gestación que
participaron en el estudio HAPO en el cual las probabilidades de resultados adversos alcanzó 1,75 veces
las probabilidades estimadas de estos resultados en los niveles medios de ayuno, 1-h y 2-h de PG de la
población de estudio. Se anticipó que esta estrategia de un solo paso aumentaría significativamente la
incidencia de DMG (de 5 a 6% a 15 a 20%), principalmente porque solo un valor anormal, no dos, fue
suficiente para hacer el diagnóstico ( 75). El aumento anticipado en la incidencia de DMG podría tener
un impacto sustancial en los costos y las necesidades de infraestructura médica y tiene el potencial de
"medicalizar" los embarazos previamente clasificados como normales. Un reciente estudio de
seguimiento de mujeres que participan en un estudio cegado de OGTT durante el embarazo encontró que
11 años después de sus embarazos, las mujeres que se hubieran diagnosticado con DMG por el enfoque
de un solo paso, en comparación con las que no lo tenían, fueron 3,4 veces más mayor riesgo de
desarrollar prediabetes y diabetes tipo 2 y tenía niños con mayor riesgo de obesidad y aumento de la
grasa corporal, lo que sugiere que el grupo más grande de mujeres identificado por el enfoque de un solo
paso se beneficiaría de un mayor examen de diabetes y prediabetes que acompañaría a historia de la
DMG ( 76). Sin embargo, la ADA recomienda estos criterios de diagnóstico con la intención de
optimizar los resultados gestacionales, ya que estos criterios fueron los únicos basados en los resultados
del embarazo en lugar de los puntos finales, como la predicción de la diabetes materna posterior.
Los beneficios esperados para la descendencia se deducen de los ensayos de intervención que se
centraron en mujeres con niveles más bajos de hiperglucemia que los identificados con criterios
diagnósticos de DMG de mayor edad. Esos ensayos encontraron beneficios modestos que incluyen tasas
reducidas de nacimientos grandes para la edad gestacional y preeclampsia ( 77 , 78 ). Es importante tener
en cuenta que el 80–90% de las mujeres que reciben tratamiento para la DMG leve en estos dos ensayos
controlados aleatorios podrían tratarse solo con terapia de estilo de vida. Los valores de corte de glucosa
OGTT en estos dos ensayos se superponen con los umbrales recomendados por el IADPSG, y en un
ensayo ( 78), el umbral de PG de 2 h (140 mg / dL [7.8 mmol / L]) fue inferior al límite recomendado
por el IADPSG (153 mg / dL [8.5 mmol / L]). Hasta la fecha no se han publicado ensayos controlados
aleatorios de identificación y tratamiento de DMG que usen los criterios de IADPSG versus criterios
más antiguos. También faltan datos sobre cómo el tratamiento de los niveles más bajos de hiperglucemia
afecta el riesgo futuro de la madre de desarrollar diabetes tipo 2 y el riesgo de obesidad, diabetes y otros
trastornos metabólicos de su descendencia. Se necesitan estudios clínicos adicionales bien diseñados
para determinar la intensidad óptima del monitoreo y tratamiento de mujeres con DMG diagnosticadas
mediante la estrategia de un solo paso ( 79 , 80 ).
Estrategia de dos pasos
En 2013, los Institutos Nacionales de la Salud (NIH) convocaron una conferencia de desarrollo de
consenso para considerar los criterios de diagnóstico para diagnosticar la DMG ( 81 ). El panel de 15
miembros tenía representantes de obstetricia / ginecología, medicina materno-fetal, pediatría,
investigación de diabetes, bioestadística y otros campos relacionados. El panel recomendó un enfoque de
dos pasos para la detección que utilizó una prueba de carga de glucosa (GLT) de 1 h con 50 g, seguida
de un OGTT de 100 g de 3 h para aquellos que obtuvieron un resultado positivo. El Colegio Americano
de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomienda cualquiera de los umbrales comúnmente utilizados de
130, 135 o 140 mg / dL para el GLT de 1 hora 50 g ( 82 ). Una revisión sistemática para el Grupo de
trabajo de servicios preventivos de EE. UU. Comparó los valores de corte de GLT de 130 mg / dL (7.2
mmol / L) y 140 mg / dL (7.8 mmol / L) ( 83). El corte más alto produjo una sensibilidad de 70 a 88% y
una especificidad de 69 a 89%, mientras que el corte más bajo fue de 88 a 99% de sensibilidad y 66 a
77% específico. Los datos sobre un corte de 135 mg / dL son limitados. En cuanto a otras pruebas de
detección, la elección de un corte se basa en el equilibrio entre sensibilidad y especificidad. El uso de
A1C a las 24-28 semanas de gestación como prueba de detección de GDM no funciona tan bien como el
GLT ( 84 ).
Los factores clave citados por el panel de NIH en su proceso de toma de decisiones fueron la falta de
datos de ensayos clínicos que demuestren los beneficios de la estrategia de un solo paso y las posibles
consecuencias negativas de la identificación de un gran grupo de mujeres con DMG, incluida la
medicalización del embarazo con un aumento Utilización y costos de la atención de salud. Además, la
detección con un GLT de 50 g no requiere ayuno y, por lo tanto, es más fácil para muchas mujeres. El
tratamiento de la hiperglucemia materna de umbral más alto, como se identifica con el enfoque de dos
pasos, reduce las tasas de macrosomía neonatal, nacimientos grandes para la edad gestacional ( 85), y
distocia de hombros, sin aumentar los nacimientos pequeños para la edad gestacional. ACOG
actualmente admite el enfoque de dos pasos, pero señala que se puede usar un valor elevado, en lugar de
dos, para el diagnóstico de DMG ( 82 ). Si se implementa este enfoque, la incidencia de DMG por la
estrategia de dos pasos probablemente aumentará notablemente. ACOG recomienda uno de los dos
conjuntos de umbrales de diagnóstico para el OGTT de 100 g de 3 h ( 86 , 87 ). Cada uno se basa en
diferentes conversiones matemáticas de los umbrales originales recomendados, que utilizaron métodos
de sangre total y métodos no enzimáticos para la determinación de la glucosa. Un análisis secundario de
los datos de un ensayo clínico aleatorizado de identificación y tratamiento de DMG leve ( 88)
demostraron que el tratamiento fue igualmente beneficioso en pacientes que solo alcanzaron los
umbrales más bajos ( 86 ) y en aquellos que solo alcanzaron los umbrales más altos ( 87 ). Si se utiliza el
enfoque de dos pasos, parece ventajoso utilizar los umbrales de diagnóstico más bajos, como se muestra
en el paso 2 de la Tabla 2.6 .
Consideraciones futuras
Las recomendaciones contradictorias de los grupos de expertos subrayan el hecho de que hay datos que
respaldan cada estrategia. Una estimación de costo-beneficio comparando las dos estrategias concluyó
que el enfoque de un solo paso es rentable solo si los pacientes con DMG reciben asesoramiento y
atención después del parto para prevenir la diabetes tipo 2 ( 89 ). Por lo tanto, la decisión de qué
estrategia implementar se debe tomar en función de los valores relativos colocados en factores que aún
no se han medido (por ejemplo, la disposición a cambiar la práctica basada en estudios de correlación en
lugar de los resultados de los ensayos de intervención, la infraestructura disponible y la importancia de
los costos) ).
A medida que los criterios de IADPSG ("estrategia de un paso") se han adoptado internacionalmente,
han surgido más pruebas para respaldar la mejora de los resultados del embarazo con ahorros de costos
( 90 ) y pueden ser el enfoque preferido. Los datos que comparan los resultados de toda la población con
los enfoques de un paso en comparación con los de dos pasos han sido inconsistentes hasta la fecha
( 91 , 92 ). Además, los embarazos complicados por GDM según los criterios de IADPSG, pero no
reconocidos como tales, tienen resultados comparables a los embarazos diagnosticados como GDM por
los criterios de dos pasos más estrictos ( 93 , 94).). Existe un fuerte consenso de que establecer un
enfoque uniforme para diagnosticar la DMG beneficiará a los pacientes, cuidadores y responsables
políticos. Actualmente se están realizando estudios de resultados a más largo plazo.
DIABETES RELACIONADOS CON LA FIBROSIS QUÍSTICA

Recomendaciones
 2.19 La detección anual de la diabetes relacionada con la fibrosis quística con una prueba oral de
tolerancia a la glucosa debe comenzar a los 10 años en todos los pacientes con fibrosis quística que no
hayan sido diagnosticados previamente con diabetes relacionada con la fibrosis quística. segundo
 2.20 No se recomienda A1C como prueba de detección para la diabetes relacionada con la fibrosis
quística. segundo
 2.21 Los pacientes con diabetes relacionada con la fibrosis quística deben ser tratados con insulina para
alcanzar objetivos glucémicos individualizados. UNA
 2.22 A partir de los 5 años posteriores al diagnóstico de diabetes relacionada con la fibrosis quística, se
recomienda el control anual de las complicaciones de la diabetes. mi
La diabetes relacionada con la fibrosis quística (CFRD, por sus siglas en inglés) es la comorbilidad más
común en personas con fibrosis quística, y ocurre en aproximadamente el 20% de los adolescentes y en
el 40-50% de los adultos ( 95). La diabetes en esta población, en comparación con las personas con
diabetes tipo 1 o tipo 2, se asocia con un peor estado nutricional, una enfermedad pulmonar inflamatoria
más grave y una mayor mortalidad. La insuficiencia de insulina es el defecto primario en la CFRD. La
función de las células β determinada genéticamente y la resistencia a la insulina asociada con la
infección y la inflamación también pueden contribuir al desarrollo de la CFRD. Las anomalías más leves
de la tolerancia a la glucosa son incluso más comunes y se producen a edades más tempranas que la
CFRD. Aún no se ha determinado si las personas con IGT deben tratarse con reemplazo de
insulina. Aunque la detección de diabetes antes de los 10 años puede identificar el riesgo de progresión a
CFRD en personas con tolerancia anormal a la glucosa, no se ha establecido ningún beneficio con
respecto al peso, la altura, el IMC o la función pulmonar.96 ) puede ser más sensible que el OGTT para
detectar el riesgo de progresión a CFRD; sin embargo, faltan pruebas que relacionen estos resultados con
resultados a largo plazo, y estas pruebas no se recomiendan para la detección ( 97 ).
La mortalidad por CFRD ha disminuido significativamente con el tiempo, y la brecha en la mortalidad
entre pacientes con fibrosis quística con y sin diabetes se ha reducido considerablemente ( 98 ). Hay
datos limitados de ensayos clínicos sobre la terapia para la CFRD. El estudio más grande comparó tres
regímenes: insulina premareal aspart, repaglinida o placebo oral en pacientes con fibrosis quística con
diabetes o tolerancia anormal a la glucosa. Todos los participantes tuvieron pérdida de peso en el año
anterior al tratamiento; sin embargo, en el grupo tratado con insulina, este patrón se invirtió y los
pacientes ganaron 0,39 (± 0,21) unidades de IMC ( P = 0,02). El grupo tratado con repaglinida tuvo un
aumento de peso inicial, pero esto no se mantuvo durante 6 meses. El grupo placebo continuó perdiendo
peso ( 99). La insulina sigue siendo la terapia más utilizada para la CFRD ( 100 ).
Se pueden encontrar recursos adicionales para el tratamiento clínico de la CFRD en la declaración de
posición " Pautas de atención clínica para la diabetes relacionada con la fibrosis quística: una
declaración de posición de la American Diabetes Association y una guía de práctica clínica de la
Fundación de la fibrosis quística, respaldada por la endocrina pediátrica Sociedad ”( 101 ) y en las
directrices de consenso de práctica clínica de 2014 de la Sociedad Internacional de Diabetes Pediátrica y
Adolescente ( 102 ).
DIABETES MELLITUS POSTTRANSPLANTACION

Recomendaciones
 2.23 Se debe evaluar a los pacientes después de un trasplante de órganos para detectar hiperglucemia,
con un diagnóstico formal de diabetes mellitus postrasplante una vez que el paciente se encuentre estable
con un régimen inmunosupresor y en ausencia de una infección aguda. mi
 2.24 La prueba oral de tolerancia a la glucosa es la prueba preferida para hacer un diagnóstico de
diabetes mellitus postrasplante. segundo
 2.25 Se deben utilizar regímenes inmunosupresores que muestren los mejores resultados para la
supervivencia del paciente y del injerto, independientemente del riesgo de diabetes mellitus
postrasplante. mi
Varios términos se utilizan en la literatura para describir la presencia de diabetes después del trasplante
de órganos. “Diabetes de nueva aparición después del trasplante” (NODAT) es una designación que
describe a las personas que desarrollan diabetes de nueva aparición después del trasplante. NODAT
excluye a los pacientes con diabetes pretrasplante no diagnosticados, así como a la hiperglucemia
postrasplante que se resuelve en el momento del alta ( 103 ). Otro término, “diabetes mellitus
postrasplante” (PTDM, por sus siglas en inglés) ( 103 , 104 ), describe la presencia de diabetes en el
entorno postrasplante, independientemente del momento de aparición de la diabetes.
La hiperglucemia es muy común durante el período posterior al trasplante, con aproximadamente el 90%
de los receptores de aloinjerto renal que presentan hiperglucemia en las primeras semanas después del
trasplante ( 103 - 106 ). En la mayoría de los casos, tal hiperglucemia inducida por estrés o esteroides se
resuelve en el momento del alta ( 106 , 107 ). Si bien el uso de terapias inmunosupresoras es un factor
importante para el desarrollo de PTDM, los riesgos de rechazo de trasplantes son mayores que los
riesgos de PTDM y el rol del proveedor de atención diabética es tratar la hiperglucemia de manera
adecuada, independientemente del tipo de inmunosupresión ( 103). Los factores de riesgo para la PTDM
incluyen tanto los riesgos generales de diabetes (como la edad, los antecedentes familiares de diabetes,
etc.) como los factores específicos del trasplante, como el uso de agentes inmunosupresores
( 108 ). Mientras que la hiperglucemia postrasplante es un factor de riesgo importante para la PTDM
subsiguiente, un diagnóstico formal de PTDM se realiza de manera óptima una vez que el paciente está
estable con inmunosupresión de mantenimiento y en ausencia de infección aguda ( 106 - 108 ). El OGTT
se considera la prueba estándar de oro para el diagnóstico de PTDM ( 103 , 104 , 109 , 110). Sin
embargo, la selección de pacientes que utilizan glucosa en ayunas y / o A1C puede identificar a
pacientes de alto riesgo que requieren una evaluación adicional y puede reducir la cantidad de OGTT
generales requeridos.
Pocos estudios controlados aleatorios han informado sobre el uso a corto y largo plazo de agentes
antihiperglucémicos en el contexto de PTDM ( 108 , 111 , 112 ). La mayoría de los estudios han
informado que los pacientes de trasplante con hiperglucemia y PTTM después del trasplante tienen
mayores tasas de rechazo, infección y rehospitalización ( 106 , 108 , 113 ).
La terapia con insulina es el agente de elección para el tratamiento de la hiperglucemia y la diabetes en
el entorno hospitalario. Después del alta, los pacientes con diabetes preexistente podrían volver a su
régimen antes del trasplante si tenían un buen control antes del trasplante. Aquellos con un control
previo deficiente o con hiperglucemia persistente deben continuar la insulina con autocontrol frecuente
de glucemia en el hogar para determinar cuándo pueden ser necesarias reducciones de la dosis de
insulina y cuándo puede ser apropiado cambiar a agentes que no sean de insulina.
Ningún estudio hasta la fecha ha establecido qué agentes no insulínicos son más seguros o más eficaces
en la PTDM. La elección del agente se realiza generalmente según el perfil de efectos secundarios de la
medicación y las posibles interacciones con el régimen de inmunosupresión del paciente ( 108 ). Es
posible que se requieran ajustes de la dosis del fármaco debido a la disminución de la tasa de filtración
glomerular, una complicación relativamente común en los pacientes de trasplante. Un pequeño estudio
piloto a corto plazo informó que la metformina era segura para el uso en receptores de trasplante renal
( 114 ), pero su seguridad no se ha determinado en otros tipos de trasplante de órganos. Las
tiazolidinedionas se han utilizado con éxito en pacientes con trasplantes de hígado y riñón, pero los
efectos secundarios incluyen retención de líquidos, insuficiencia cardíaca y osteopenia ( 115, 116 ). Los
inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 no interactúan con los fármacos inmunosupresores y han
demostrado seguridad en ensayos clínicos pequeños ( 117 , 118 ). Se necesitan ensayos de intervención
bien diseñados que examinen la eficacia y seguridad de estos y otros agentes antihiperglucémicos en
pacientes con PTDM.
SÍNDROMES DE LA DIABETES MONOGÉNICA

Recomendaciones
 2.26 Todos los niños diagnosticados con diabetes en los primeros 6 meses de vida deben someterse a
pruebas genéticas inmediatas para la diabetes neonatal. UNA
 2.27 Los niños y adultos, diagnosticados en la adultez temprana, que tienen diabetes no característica de
la diabetes tipo 1 o tipo 2 que ocurre en generaciones sucesivas (que sugieren un patrón de herencia
autosómico dominante) deben someterse a pruebas genéticas para detectar la diabetes de madurez de
inicio en los jóvenes. UNA
 2.28 En ambos casos, se recomienda consultar con un centro especializado en genética de la diabetes
para comprender el significado de estas mutaciones y la mejor manera de abordar una evaluación
adicional, tratamiento y asesoramiento genético. mi
Los defectos monogénicos que causan disfunción de las células β, como la diabetes neonatal y la
MODY, representan una pequeña fracción de los pacientes con diabetes (<5%). La tabla 2.7describe las
causas más comunes de la diabetes monogénica. Para obtener una lista completa de las causas,
consulte Diagnóstico genético de trastornos endocrinos ( 119 ).
Diabetes neonatal
La diabetes que se presenta en menores de 6 meses de edad se denomina diabetes "neonatal" o
"congénita", y se puede encontrar que alrededor del 80-85% de los casos tienen una causa monogénica
subyacente ( 120 ). La diabetes neonatal ocurre con mucha menos frecuencia después de los 6 meses de
edad, mientras que la diabetes autoinmune tipo 1 rara vez ocurre antes de los 6 meses de edad. La
diabetes neonatal puede ser transitoria o permanente. La diabetes transitoria se debe con mayor
frecuencia a la sobreexpresión de genes en el cromosoma 6q24, es recurrente en aproximadamente la
mitad de los casos y puede tratarse con medicamentos distintos a la insulina. La diabetes neonatal
permanente se debe más comúnmente a mutaciones autosómicas dominantes en los genes que codifican
la subunidad Kir6.2 ( KCNJ11 ) y la subunidad SUR1 ( ABCC8 ) de la ATP de células β Kcanal. El
diagnóstico correcto tiene implicaciones críticas porque la mayoría de los pacientes con diabetes
neonatal relacionada con K ATP exhibirán un mejor control glucémico cuando se traten con dosis altas de
sulfonilureas orales en lugar de insulina. Las mutaciones en el gen de la insulina ( INS ) son la segunda
causa más común de diabetes neonatal permanente y, aunque el manejo intensivo de la insulina es
actualmente la estrategia de tratamiento preferida, existen importantes consideraciones genéticas, ya que
la mayoría de las mutaciones que causan la diabetes se heredan de manera dominante.
Diabetes de madurez de inicio de los jóvenes
La MODY se caracteriza frecuentemente por la aparición de hiperglucemia a una edad temprana
(clásicamente antes de los 25 años, aunque el diagnóstico puede ocurrir en edades más
avanzadas). MODY se caracteriza por un deterioro de la secreción de insulina con un mínimo o ningún
defecto en la acción de la insulina (en ausencia de obesidad coexistente). Se hereda en un patrón
autosómico dominante con anomalías en al menos 13 genes en diferentes cromosomas identificados
hasta la fecha. Las formas más comúnmente reportadas son GCK-MODY (MODY2), HNF1A-MODY
(MODY3) y HNF4A-MODY (MODY1).
Clínicamente, los pacientes con GCK-MODY exhiben hiperglucemia en ayunas, leve y estable, y no
requieren terapia antihiperglucémica, excepto en ocasiones durante el embarazo. Los pacientes con
HNF1A o HNF4A-MODY generalmente responden bien a dosis bajas de sulfonilureas, que se
consideran tratamiento de primera línea. Las mutaciones o deleciones en HNF1B se asocian con quistes
renales y malformaciones uterinas (síndrome de quistes y diabetes renales). Se ha informado que otras
formas extremadamente raras de MODY involucran otros genes de factor de transcripción,
incluidos PDX1 ( IPF1 ) y NEUROD1.
Diagnóstico de la diabetes monogénica
El diagnóstico de una de las tres formas más comunes de MODY, que incluye GCK-MODY, HNF1A-
MODY y HNF4A-MODY, permite una terapia más rentable (no hay terapia para GCK-MODY;
sulfonilureas como tratamiento de primera línea para HNF1A -MODY y HNF4A-MODY). Además, el
diagnóstico puede llevar a la identificación de otros miembros de la familia afectados.
Se debe considerar un diagnóstico de MODY en individuos con diabetes atípica y varios miembros de la
familia con diabetes que no son característicos de la diabetes tipo 1 o tipo 2, aunque se admite que la
"diabetes atípica" es cada vez más difícil de definir con precisión en ausencia de un conjunto definitivo
de Pruebas para cualquier tipo de diabetes. En la mayoría de los casos, la presencia de autoanticuerpos
para la diabetes tipo 1 impide realizar más pruebas para la diabetes monogénica, pero se ha informado la
presencia de autoanticuerpos en pacientes con diabetes monogénica ( 121). Las personas en las que se
sospecha la presencia de diabetes monogénica deben ser remitidas a un especialista para una evaluación
adicional si está disponible, y la consulta está disponible en varios centros. Las pruebas genéticas
comerciales fácilmente disponibles siguiendo los criterios enumerados a continuación ahora permiten
un diagnóstico genético rentable ( 122 ), a menudo económico, que está cada vez más respaldado por un
seguro de salud. Una vía de selección de biomarcadores, como la combinación de la relación urinaria de
péptido C / creatinina y la detección de anticuerpos, puede ayudar a determinar quién debe realizarse las
pruebas genéticas para MODY ( 123). Es crítico diagnosticar correctamente una de las formas
monogénicas de diabetes porque estos pacientes pueden ser diagnosticados incorrectamente con diabetes
tipo 1 o tipo 2, lo que lleva a regímenes de tratamiento subóptimos, incluso potencialmente dañinos, y
demoras en el diagnóstico de otros miembros de la familia ( 124 ). El diagnóstico correcto es
especialmente crítico para aquellos con mutaciones de GCK-MODY en los que múltiples estudios han
demostrado que no hay complicaciones en la ausencia de un tratamiento hipoglucemiante ( 125 ). Se
recomienda la asesoría genética para asegurar que las personas afectadas comprendan los patrones de
herencia y la importancia de un diagnóstico correcto.
El diagnóstico de diabetes monogénica debe considerarse en niños y adultos diagnosticados con diabetes
en la adultez temprana con los siguientes hallazgos:
 ○
Diabetes diagnosticada dentro de los primeros 6 meses de vida (con casos ocasionales que presentan
más tarde, principalmente mutaciones en INS y ABCC8 ) ( 120 , 126 )
 ○
Diabetes sin características típicas de diabetes tipo 1 o tipo 2 (autoanticuerpos asociados con diabetes
negativos, no obesos, que carecen de otras características metabólicas, especialmente con antecedentes
familiares de diabetes)
 Hyp
Hiperglucemia en ayunas, estable y leve (100–150 mg / dL [5.5–8.5 mmol / L]), A1C estable entre 5.6
y 7.6% (entre 38 y 60 mmol / mol), especialmente si no es obeso.
Notas al pie
 Cita sugerida: American Diabetes Association. 2. Clasificación y diagnóstico de la diabetes: Estándares
de atención médica en diabetes - 2019 . Diabetes Care 2019; 42 (Supl. 1): S13 – S28
3. Prevención o retraso de la diabetes tipo
2: estándares de atención médica en la
diabetes: 2019
Resumen
Para conocer las pautas relacionadas con la detección del riesgo aumentado de diabetes tipo 2
(prediabetes), consulte la Sección 2 " Clasificación y diagnóstico de la diabetes ".
Recomendación
 3.1 Se sugiere un monitoreo al menos anual para el desarrollo de diabetes tipo 2 en las personas con
prediabetes. mi
Se recomienda la detección de riesgo de diabetes tipo 2 y prediabetes a través de una evaluación
informal de los factores de riesgo ( Tabla 2.3 ) o con una herramienta de evaluación, como la prueba de
riesgo de la Asociación Americana de Diabetes ( Fig. 2.1 ), para recomendar a los proveedores sobre la
realización de una prueba de diagnóstico. para la prediabetes ( Tabla 2.5 ) y la diabetes tipo 2 no
diagnosticada previamente ( Tabla 2.2 ) es apropiada (consulte la Sección 2 “ Clasificación y
diagnóstico de la diabetes”). Los candidatos que tienen un alto riesgo de diabetes tipo 2, incluidas las
personas con A1C 5.7−6.4% (39–47 mmol / mol), tolerancia a la glucosa alterada o glucosa en ayunas
alterada, son candidatos ideales para los esfuerzos de prevención de la diabetes. El uso de A1C para
detectar prediabetes puede ser problemático en presencia de ciertas hemoglobinopatías o afecciones que
afectan el recambio de glóbulos rojos. Consulte la Sección 2 “ Clasificación y diagnóstico de la
diabetes ” y la Sección 6 “ Objetivos glucémicos ” para obtener detalles adicionales sobre el uso
apropiado de la prueba A1C.
Se sugiere al menos un monitoreo anual para el desarrollo de diabetes en las personas con prediabetes.
Intervenciones de estilo de vida

Recomendaciones
 3.2 Remita a los pacientes con prediabetes a un programa intensivo de intervención en el estilo de vida
conductual basado en el Programa de prevención de la diabetes (DPP) para lograr y mantener una
pérdida del 7% del peso corporal inicial y aumentar la actividad física de intensidad moderada (como
caminar a paso ligero) hasta al menos 150 minutos /semana. UNA
 3.3 Según las preferencias del paciente, las intervenciones de prevención de la diabetes asistidas por
tecnología pueden ser eficaces para prevenir la diabetes tipo 2 y deben considerarse. segundo
 3.4 Dada la rentabilidad de la prevención de la diabetes, dichos programas de intervención deben ser
cubiertos por terceros pagadores. segundo
El programa de prevención de la diabetes
Varios ensayos controlados aleatorios importantes, que incluyen el Programa de Prevención de la
Diabetes (DPP) ( 1 ), el Estudio de Prevención de la Diabetes de Finlandia (DPS) ( 2 ) y el Estudio de
Prevención de la Diabetes de Da Qing (estudio de Da Qing) ( 3 ), demuestran que el estilo de vida / La
terapia conductual que presenta un plan de comidas individualizado y reducido en calorías es altamente
efectiva para prevenir la diabetes tipo 2 y mejorar otros marcadores cardiometabólicos (como la presión
arterial, los lípidos y la inflamación). La evidencia más sólida para la prevención de la diabetes proviene
del ensayo DPP ( 1). El DPP demostró que una intervención intensiva en el estilo de vida podría reducir
la incidencia de la diabetes tipo 2 en un 58% en 3 años. El seguimiento de tres grandes estudios de
intervención en el estilo de vida para la prevención de la diabetes ha demostrado una reducción sostenida
en la tasa de conversión a diabetes tipo 2: 45% de reducción a los 23 años en el estudio Da Qing ( 3 ),
43% de reducción a los 7 años en el estudio DPS ( 2 ), y una reducción del 34% a los 10 años ( 4 ) y una
reducción del 27% a los 15 años ( 5 ) en el Estudio de Resultados del Programa de Prevención de la
Diabetes de EE. UU. (DPPOS). En particular, en los 23 años de seguimiento para el estudio Da Qing, se
observaron reducciones en la mortalidad por todas las causas y la mortalidad relacionada con la
enfermedad cardiovascular en los grupos de intervención en el estilo de vida en comparación con el
grupo control (3 ).
Los dos objetivos principales de la intervención intensiva, conductual y de estilo de vida de DPP fueron
lograr y mantener un mínimo de 7% de pérdida de peso y 150 minutos de actividad física similar en
intensidad a una caminata rápida por semana. La intervención de estilo de vida de DPP fue una
intervención basada en objetivos: a todos los participantes se les dieron los mismos objetivos de pérdida
de peso y actividad física, pero se permitió la individualización en los métodos específicos utilizados
para alcanzar los objetivos ( 6 ).
Se seleccionó la meta de pérdida de peso del 7% porque era factible lograr y mantener y reducir el riesgo
de desarrollar diabetes. Se alentó a los participantes a lograr la pérdida de peso del 7% durante los
primeros 6 meses de la intervención. Sin embargo, los datos a más largo plazo (4 años) revelan una
prevención máxima de la diabetes observada en un 7-10% de pérdida de peso ( 7 ). El ritmo
recomendado de pérdida de peso fue 1−2 lb / semana. Los objetivos de calorías se calcularon estimando
las calorías diarias necesarias para mantener el peso inicial del participante y restando 500-1,000 calorías
/ día (según el peso corporal inicial). El enfoque inicial fue en la reducción de la grasa dietética
total. Después de varias semanas, se introdujo el concepto de equilibrio de calorías y la necesidad de
restringir las calorías y la grasa ( 6 ).
El objetivo de la actividad física se seleccionó para aproximar al menos 700 kcal / semana de gasto de la
actividad física. Para facilitar la traducción, este objetivo se describió como al menos 150 minutos de
actividad física de intensidad moderada por semana de intensidad similar a la caminata enérgica. Se
alentó a los participantes a distribuir su actividad a lo largo de la semana con una frecuencia mínima de
tres veces por semana con al menos 10 minutos por sesión. Se podría aplicar un máximo de 75 minutos
de entrenamiento de fuerza hacia el objetivo total de actividad física de 150 minutos / semana ( 6 ).
Para implementar los objetivos de pérdida de peso y actividad física, el DPP utilizó un modelo de
tratamiento individual en lugar de un enfoque basado en grupos. Esta elección se basó en el deseo de
intervenir antes de que los participantes tuvieran la posibilidad de desarrollar diabetes o perder interés en
el programa. El enfoque individual también permitió adaptar las intervenciones para reflejar la
diversidad de la población ( 6 ).
La intervención del DPP se administró como un plan de estudios central estructurado seguido de un
programa de mantenimiento más flexible de sesiones individuales, clases grupales, campañas
motivacionales y oportunidades de reinicio. El plan de estudios básico de 16 sesiones se completó dentro
de las primeras 24 semanas del programa e incluyó secciones sobre cómo reducir calorías, aumentar la
actividad física, el autocontrol, mantener comportamientos de estilo de vida saludables y desafíos
psicológicos, sociales y motivacionales. Para más detalles sobre las sesiones del plan de estudios,
consulte la ref. 6 .
Nutrición
La terapia de pérdida de peso conductual estructurada, que incluye un plan de comidas reducido en
calorías y actividad física, es de suma importancia para las personas con alto riesgo de desarrollar
diabetes tipo 2 que tienen sobrepeso u obesidad ( 1 , 7 ). Debido a que la pérdida de peso solo a través de
cambios en el estilo de vida puede ser difícil de mantener a largo plazo ( 4 ), las personas que reciben
tratamiento con la terapia de pérdida de peso deben tener acceso a apoyo continuo y opciones
terapéuticas adicionales (como la farmacoterapia) si es necesario. Según los ensayos de intervención, los
patrones de alimentación que pueden ser útiles para las personas con prediabetes incluyen un plan de
alimentación mediterráneo ( 8 - 11 ) y un plan de alimentación bajo en calorías y bajo en grasa ( 5).). Se
necesita investigación adicional sobre si un plan de alimentación bajo en carbohidratos es beneficioso
para las personas con prediabetes ( 12 ). Además, la evidencia sugiere que la calidad general de los
alimentos consumidos (según lo medido por el Índice de alimentación saludable alternativa), con un
énfasis en los granos integrales, legumbres, nueces, frutas y verduras, y en los alimentos procesados y
refinados, también es importante ( 13 - 15 ).
Si bien deben fomentarse los patrones de alimentación saludables y bajos en calorías en general, también
existe cierta evidencia de que determinados componentes de la dieta afectan el riesgo de diabetes en
estudios observacionales. Un mayor consumo de nueces ( 16 ), bayas ( 17 ), yogur ( 18 , 19 ), café y té
( 20 ) se asocian con un menor riesgo de diabetes. Por el contrario, las carnes rojas y las bebidas
azucaradas se asocian con un mayor riesgo de diabetes tipo 2 ( 13 ).
Al igual que en el caso de las personas con diabetes, la terapia nutricional médica individualizada
(consulte la Sección 5 “ Manejo del estilo de vida ” para obtener información más detallada) es eficaz
para reducir la A1C en personas con diagnóstico de prediabetes ( 21 ).
Actividad física
Al igual que 150 min / semana de actividad física de intensidad moderada, como caminar a paso ligero,
mostraron efectos beneficiosos en las personas con prediabetes ( 1 ), se ha demostrado que la actividad
física de intensidad moderada mejora la sensibilidad a la insulina y reduce la grasa abdominal en niños y
adultos jóvenes ( 22 , 23 ). Sobre la base de estos hallazgos, se recomienda a los proveedores que
promuevan un programa al estilo de DPP, incluido su enfoque en la actividad física, para que todas las
personas identificadas tengan un mayor riesgo de diabetes tipo 2. Además de la actividad aeróbica, un
régimen de ejercicio diseñado para prevenir la diabetes puede incluir entrenamiento de resistencia
( 6 , 24). También se puede fomentar la ruptura del tiempo sedentario prolongado, ya que se asocia con
niveles de glucosa postprandial moderadamente más bajos ( 25 , 26 ). Los efectos preventivos del
ejercicio parecen extenderse a la prevención de la diabetes mellitus gestacional (DMG) ( 27 ).
Intervenciones asistidas por tecnología para brindar intervenciones de estilo de vida
Las intervenciones asistidas por tecnología pueden realizar de manera efectiva la intervención de estilo
de vida de DPP, reduciendo el peso y, por lo tanto, el riesgo de diabetes ( 28 - 31 ). Tales intervenciones
asistidas por tecnología pueden entregar contenido a través de aplicaciones basadas en web y teléfonos
inteligentes y telesalud ( 28 ). Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC)
Programa de Reconocimiento para la Prevención de la Diabetes (DPRP)
( www.cdc.gov/diabetes/prevention/lifestyle-program)) certifica las modalidades asistidas por tecnología
como vehículos efectivos para intervenciones basadas en DPP; dichos programas deben usar un plan de
estudios aprobado, incluir la interacción con un entrenador (que puede ser virtual) y lograr los resultados
de participación, informes de actividad física y pérdida de peso del DPRP. La selección de un programa
en persona o virtual debe basarse en las preferencias del paciente.
Rentabilidad
Un modelo de costo-efectividad sugirió que la intervención de estilo de vida utilizada en el DPP fue
rentable ( 32 , 33 ). Los datos de costos reales del DPP y DPPOS confirmaron esto ( 34 ). La entrega
grupal de contenido de DPP en la comunidad o en entornos de atención primaria tiene el potencial de
reducir los costos generales del programa, al tiempo que produce pérdida de peso y reducción del riesgo
de diabetes ( 35 - 37 ). Se ha demostrado que el uso de trabajadores de salud comunitarios para apoyar
los esfuerzos de DPP es efectivo con ahorros de costos ( 38 ) (consulte la Sección 1 “ Mejora de la
atención y promoción de la salud en las poblaciones”)." para más información). Los CDC coordinan el
Programa Nacional de Prevención de la Diabetes (National DPP, por sus siglas en inglés), un recurso
diseñado para brindar programas de cambio de estilo de vida basados en la evidencia para prevenir la
diabetes tipo 2 en las comunidades ( www.cdc.gov/diabetes/prevention/index.htm ). Los primeros
resultados del PDP nacional de los CDC durante los primeros 4 años de implementación son
prometedores ( 39 ). En un esfuerzo por expandir los servicios preventivos utilizando un modelo rentable
que comenzó en abril de 2018, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid ampliaron la cobertura
de reembolso de Medicare para la intervención de estilo de vida de National DPP a organizaciones
reconocidas por los CDC que se convierten en proveedores de Medicare para este servicio.
( https://innovation.cms.gov/initiatives/medicare-diabetes-prevention-program/ ).
El consumo de tabaco
Fumar puede aumentar el riesgo de diabetes tipo 2 ( 40 ); por lo tanto, la evaluación del uso de tabaco y
la derivación para dejar de fumar, si está indicada, debe ser parte de la atención de rutina para las
personas con riesgo de diabetes. Es de destacar que los años inmediatamente posteriores al abandono del
hábito de fumar pueden representar un momento de mayor riesgo de diabetes ( 40 - 42 ) y los pacientes
deben ser monitoreados para detectar el desarrollo de la diabetes y recibir intervenciones basadas en la
evidencia para la prevención de la diabetes como se describe en esta sección. Consulte la Sección 5
“ Gestión del estilo de vida ” para obtener información más detallada.
INTERVENCIONES FARMACOLOGICAS
Recomendaciones
 3.5 La terapia con metformina para la prevención de la diabetes tipo 2 se debe considerar en las personas
con prediabetes, especialmente para las personas con IMC ≥35 kg / m 2 , las personas menores de 60
años y las mujeres con diabetes mellitus gestacional previa. UNA
 3.6 El uso a largo plazo de metformina puede estar asociado con una deficiencia bioquímica de vitamina
B12, y debe considerarse la medición periódica de los niveles de vitamina B12 en pacientes tratados con
metformina, especialmente en aquellos con anemia o neuropatía periférica. segundo
Agentes farmacológicos que incluyen metformina, inhibidores de la α-glucosidasa, agonistas del
receptor del péptido 1 similar al glucagón, tiazolidinedionas y varios agentes aprobados para perder peso
han demostrado en estudios de investigación que disminuyen la incidencia de diabetes en diversos
grados en aquellos con prediabetes ( 1 , 43 - 49 ), aunque ninguno está aprobado por la Administración
de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos específicamente para la prevención de la diabetes. Uno
tiene que equilibrar el riesgo / beneficio de cada medicamento. La metformina tiene la base de evidencia
más sólida ( 50 ) y demostró seguridad a largo plazo como terapia farmacológica para la prevención de
la diabetes ( 48 ). Para otros medicamentos, el costo, los efectos secundarios y la eficacia duradera
requieren consideración.
La metformina fue en general menos efectiva que la modificación del estilo de vida en el DPP y el
DPPOS, aunque las diferencias entre los grupos disminuyeron con el tiempo ( 5 ) y la metformina puede
ahorrar costos durante un período de 10 años ( 34 ). Fue tan eficaz como la modificación del estilo de
vida en participantes con IMC ≥35 kg / m 2, pero no significativamente mejor que el placebo en los
mayores de 60 años ( 1 ). En el DPP, para las mujeres con antecedentes de DMG, la metformina y la
modificación intensiva del estilo de vida llevaron a una reducción equivalente del 50% en el riesgo de
diabetes ( 51 ), y ambas intervenciones continuaron siendo altamente efectivas durante un período de
seguimiento de 10 años ( 52). En el Programa de prevención de la diabetes en la India (IDPP-1), la
metformina y la intervención en el estilo de vida redujeron el riesgo de diabetes de manera similar a los
30 meses; Es de destacar que la intervención en el estilo de vida en IDPP-1 fue menos intensiva que en
el DPP ( 53 ). Según los hallazgos del DPP, se debe recomendar la metformina como una opción para las
personas de alto riesgo (por ejemplo, aquellas con antecedentes de DMG o aquellas con IMC ≥35 kg /
m 2 ). Considere monitorear los niveles de vitamina B12 en aquellos que toman metformina de forma
crónica para detectar una posible deficiencia ( 54 ) (consulte la Sección 9 “ Enfoques farmacológicos
para el tratamiento glucémico ” para obtener más detalles).
PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

Recomendación
 3.7 La prediabetes se asocia con un mayor riesgo cardiovascular ; por lo tanto, se sugiere la detección y
el tratamiento de factores de riesgo modificables para la enfermedad cardiovascular. segundo
Las personas con prediabetes a menudo tienen otros factores de riesgo cardiovascular, como
hipertensión y dislipidemia ( 55 ), y tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular ( 56). Si bien
los objetivos de tratamiento para las personas con prediabetes son los mismos que para la población
general ( 57 ), se justifica una mayor vigilancia para identificar y tratar estos y otros factores de riesgo
cardiovascular (por ejemplo, fumar).
DIABETES EDUCACIÓN Y APOYO DE AUTO-GESTIÓN

Recomendación
 3.8 programas de educación de la diabetes auto-gestión y de apoyo pueden ser lugares apropiados para
las personas con prediabetes a recibir educación y apoyo para desarrollar y mantener comportamientos
que pueden prevenir o retrasar el desarrollo de diabetes tipo 2. segundo
En cuanto a las personas con diabetes establecida, los estándares para la educación y el apoyo para el
autocontrol de la diabetes (consulte la Sección 5 “ Gestión del estilo de vida ”) también pueden aplicarse
a las personas con prediabetes. Actualmente, existen barreras significativas para la provisión de
educación y apoyo a las personas con prediabetes. Sin embargo, las estrategias para apoyar un cambio de
comportamiento exitoso y los comportamientos saludables recomendados para las personas con
prediabetes son comparables a los de la diabetes. Aunque el reembolso sigue siendo una barrera, los
estudios muestran que los proveedores de educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes están
particularmente bien equipados para ayudar a las personas con prediabetes a desarrollar y mantener
conductas que pueden prevenir o retrasar el desarrollo de la diabetes ( 21 , 58 ).
Notas al pie
 Cita sugerida: American Diabetes Association. 3. Prevención o retraso de la diabetes tipo 2: Estándares
de atención médica en diabetes - 2019 . Diabetes Care 2019; 42 (Supl. 1): S29 – S33
4. Evaluación médica integral y evaluación
de comorbilidades: estándares de atención
médica en diabetes - 2019
Resumen
ATENCIÓN COLABORATIVA CENTRADA EN EL PACIENTE

Recomendaciones
 4.1 Un estilo de comunicación centrado en el paciente que utiliza un lenguaje centrado en la persona y
basado en la fuerza y la escucha activa, provoca las preferencias y creencias del paciente, y evalúa la
alfabetización, el cálculo numérico y las posibles barreras para la atención que deben utilizarse para
optimizar los resultados de salud del paciente y relacionados con la salud. calidad de vida. segundo
 4.2 La atención de la diabetes debe ser administrada por un equipo multidisciplinario que puede ser
atendido por médicos de atención primaria, médicos de subespecialidad, enfermeros practicantes,
asistentes médicos, enfermeras, dietistas, especialistas en ejercicio, farmacéuticos, dentistas, podólogos y
profesionales de la salud mental. mi
Una evaluación médica exitosa depende de las interacciones beneficiosas entre el paciente y el equipo de
atención. El modelo de atención crónica ( 1 - 3 ) (consulte la Sección 1 “Cómo mejorar la atención y
promover la salud en las poblaciones”).”) Es un enfoque de atención centrado en el paciente que requiere
una relación de trabajo estrecha entre el paciente y los médicos involucrados en la planificación del
tratamiento. Las personas con diabetes deben recibir atención médica de un equipo interdisciplinario que
puede incluir médicos, enfermeras, asistentes médicos, enfermeras, dietistas, especialistas en ejercicio,
farmacéuticos, dentistas, podólogos y profesionales de la salud mental. Las personas con diabetes deben
asumir un papel activo en su cuidado. El paciente, la familia o las personas de apoyo, los médicos y el
equipo de atención médica deben formular juntos el plan de gestión, que incluye la gestión del estilo de
vida (consulte la Sección 5 " Gestión de la vida ").
Los objetivos del tratamiento para la diabetes son prevenir o retrasar las complicaciones y mantener la
calidad de vida ( Fig. 4.1). Los objetivos y planes de tratamiento deben crearse con los pacientes en
función de sus preferencias, valores y objetivos individuales. El plan de manejo debe tener en cuenta la
edad del paciente, las capacidades cognitivas, el horario y las condiciones de la escuela / trabajo, las
creencias de salud, los sistemas de apoyo, los patrones de alimentación, la actividad física, la situación
social, las preocupaciones financieras, los factores culturales, la alfabetización y la aritmética
(alfabetización matemática). Complicaciones de la diabetes y duración de la enfermedad,
comorbilidades, prioridades de salud, otras afecciones médicas, preferencias de atención y esperanza de
vida. Se deben utilizar varias estrategias y técnicas para apoyar los esfuerzos de autocontrol de los
pacientes, incluida la educación en habilidades de resolución de problemas para todos los aspectos del
control de la diabetes.
Las comunicaciones del proveedor con los pacientes y las familias deben reconocer que múltiples
factores afectan el manejo glucémico, pero también enfatizan que los planes de tratamiento desarrollados
en colaboración y un estilo de vida saludable pueden mejorar significativamente los resultados de la
enfermedad y el bienestar ( 4 - 7 ). Por lo tanto, el objetivo de la comunicación proveedor-paciente es
establecer una relación de colaboración y evaluar y abordar las barreras de autocontrol sin culpar a los
pacientes por "incumplimiento" o "no adherencia" cuando los resultados de la autogestión no son
óptimos ( 8). Los términos familiares "incumplimiento" y "no adherencia" denotan un papel pasivo y
obediente para una persona con diabetes en "seguir las órdenes de un médico" que está en desacuerdo
con el papel activo que tienen las personas con diabetes en la dirección de la toma de decisiones del día a
día, Planificación, seguimiento, evaluación y resolución de problemas relacionados con el autocontrol de
la diabetes. El uso de un enfoque sin prejuicios que normalice las fallas periódicas en la autogestión
puede ayudar a minimizar la resistencia de los pacientes a reportar problemas con la autogestión. La
empatía y el uso de técnicas de escucha activa, como preguntas abiertas, declaraciones reflexivas y un
resumen de lo que dijo el paciente, pueden ayudar a facilitar la comunicación. Las percepciones de los
pacientes sobre su propia capacidad o autoeficacia.9 - 13 ) y debe ser un objetivo de la evaluación
continua, la educación del paciente y la planificación del tratamiento.
El lenguaje tiene un fuerte impacto en las percepciones y el comportamiento. El uso del lenguaje
empoderador en la atención y educación de la diabetes puede ayudar a informar y motivar a las personas,
pero el lenguaje que avergüenza y juzga puede minar este esfuerzo. El informe de consenso de la
Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) y la Asociación Estadounidense de Educadores de
Diabetes, "El uso del lenguaje en el cuidado y la educación de la diabetes", proporciona la opinión
experta de los autores sobre el uso del lenguaje por parte de los profesionales de la salud cuando hablan
o escriben sobre diabetes para Personas con diabetes o para audiencias profesionales ( 14 ). Aunque se
necesita más investigación para abordar el impacto del lenguaje en los resultados de la diabetes, el
informe incluye cinco recomendaciones de consenso clave para el uso del idioma:
 ○ Use un lenguaje que sea neutral, que no emita juicios y que se base en hechos, acciones o fisiología /
biología.
 ○ Usar lenguaje libre de estigma.
 ○ Use un lenguaje basado en la fuerza, respetuoso e inclusivo y que imparta esperanza.
 ○ Usar un lenguaje que fomente la colaboración entre pacientes y proveedores.
 ○ Use un lenguaje centrado en la persona (por ejemplo, se prefiere "persona con diabetes" a "diabético").
EVALUACIÓN MÉDICA INTEGRAL

Recomendaciones
 4.3 Se debe realizar una evaluación médica completa en la visita inicial para:
 ○ Confirmar el diagnóstico y clasificar la diabetes. segundo
 ○ Evaluar las complicaciones de la diabetes y las condiciones comórbidas potenciales. segundo
 ○ Revisar el tratamiento anterior y el control del factor de riesgo en pacientes con diabetes
establecida. segundo
 ○ Comenzar la participación del paciente en la formulación de un plan de gestión de la
atención. segundo
 ○ Desarrollar un plan de atención continua. segundo
 4.4 Una visita de seguimiento debe incluir la mayoría de los componentes de la evaluación médica
integral inicial, que incluye: historial médico a intervalos, evaluación del comportamiento de toma de
medicamentos e intolerancia / efectos secundarios, examen físico, evaluación de laboratorio según
corresponda para evaluar el logro de A1C y objetivos metabólicos, y evaluación del riesgo de
complicaciones, conductas de autocontrol de la diabetes, nutrición, salud psicosocial y la necesidad de
derivaciones, inmunizaciones u otros exámenes de rutina de mantenimiento de la salud. segundo
 4.5 El manejo continuo debe guiarse por la evaluación de las complicaciones de la diabetes y la toma de
decisiones compartida para establecer objetivos terapéuticos. segundo
 4.6 El riesgo de 10 años de un primer evento de enfermedad cardiovascular aterosclerótica debe
evaluarse utilizando las ecuaciones de cohorte agrupadas específicas de la raza y el sexo para estratificar
mejor el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. segundo
La evaluación médica integral incluye las evaluaciones iniciales y de seguimiento, la evaluación de las
complicaciones, la evaluación psicosocial, el manejo de las condiciones comórbidas y el compromiso del
paciente durante todo el proceso. Si bien en la Tabla 4.1 se proporciona una lista completa , en la
práctica clínica, es posible que el proveedor deba priorizar los componentes de la evaluación médica
dados los recursos y el tiempo disponibles. El objetivo es proporcionar información al equipo de
atención médica para brindar un apoyo óptimo a un paciente. Además de la historia clínica, el examen
físico y las pruebas de laboratorio, los proveedores deben evaluar los comportamientos de autocontrol de
la diabetes, la nutrición y la salud psicosocial (consulte la Sección 5 “ Gestión del estilo de vida”) Y
orientar sobre inmunizaciones rutinarias. Se debe considerar la evaluación del patrón y la duración del
sueño; un metaanálisis reciente encontró que la mala calidad del sueño, el sueño corto y el sueño
prolongado se asociaron con una mayor A1C en las personas con diabetes tipo 2 ( 15 ). Las visitas de
seguimiento de intervalos deben realizarse al menos cada 3 a 6 meses, individualizadas para el paciente
y luego anualmente.
El manejo del estilo de vida y la atención psicosocial son las piedras angulares del manejo de la
diabetes. Los pacientes deben ser referidos para recibir educación y apoyo para el autocontrol de la
diabetes, terapia de nutrición médica y evaluación de problemas de salud psicosocial / emocional si está
indicado Los pacientes deben recibir servicios de atención preventiva recomendados (p. Ej.,
Inmunizaciones, detección de cáncer, etc.), asesoramiento para dejar de fumar y derivaciones
oftalmológicas, dentales y podiátricas.
La evaluación del riesgo de complicaciones de la diabetes aguda y crónica y la planificación del
tratamiento son componentes clave de las visitas iniciales y de seguimiento ( Tabla 4.2 ). El riesgo de
enfermedad cardiovascular aterosclerótica e insuficiencia cardíaca (Sección 10 “ Enfermedades
cardiovasculares y manejo del riesgo ”), la estadificación de la enfermedad renal crónica (Sección 11
“ Complicaciones microvasculares y cuidado del pie ”) y el riesgo de hipoglucemia asociada al
tratamiento ( Tabla 4.3 ) deben ser se usa para individualizar los objetivos para la glucemia (Sección 6
“ Objetivos glucémicos ”), la presión arterial y los lípidos y para seleccionar medicamentos específicos
para reducir la glucosa (Sección 9 “ Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico”),
Medicación antihipertensiva o intensidad del tratamiento con estatinas.
Las referencias adicionales deben organizarse según sea necesario ( Tabla 4.4 ). Los médicos deben
asegurarse de que las personas con diabetes sean examinadas adecuadamente para detectar
complicaciones y comorbilidades. Discutir e implementar un enfoque del control glucémico con el
paciente es una parte, no el único objetivo, del encuentro con el paciente
Inmunizaciones
Recomendaciones
 4.7 Proporcionar las vacunas recomendadas rutinariamente para niños y adultos con diabetes por
edad. do
 4.8 Se recomienda la vacunación anual contra la influenza para todas las personas ≥6 meses de
edad, especialmente aquellas con diabetes. do
 4.9 La vacunación contra la enfermedad neumocócica, incluida la neumonía neumocócica, con la
vacuna conjugada neumocócica 13-valencia (PCV13) se recomienda para niños antes de los 2 años. Las
personas con diabetes de 2 a 64 años de edad también deben recibir la vacuna polisacárida neumocócica
23 valente (PPSV23). A la edad ≥65 años, independientemente de la historia de vacunación, es necesaria
una vacunación adicional con PPSV23. do
 4.10 Administre una serie de 2 o 3 dosis de vacuna contra la hepatitis B, dependiendo de la vacuna, para
adultos no vacunados con diabetes de 18 a 59 años. do
 4.11 Considere administrar series de 3 dosis de vacuna contra la hepatitis B a adultos no vacunados con
diabetes de edades ≥60 años. do
Los niños y adultos con diabetes deben recibir vacunas de acuerdo con las recomendaciones apropiadas
para su edad ( 16 , 17 ). El calendario de vacunación para niños y adolescentes (≤ 18 años) está
disponible en www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/imz/child-adolescent.html , y el calendario de
vacunación para adultos (≥19 años) está disponible
en www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/imz/adult.html . Estos programas de vacunación incluyen
programas de vacunación específicamente para niños, adolescentes y adultos con diabetes.
Las personas con diabetes tienen un mayor riesgo de infección por hepatitis B y son más propensas a
desarrollar complicaciones de la influenza y la enfermedad neumocócica. El Comité Asesor sobre
Prácticas de Inmunización (ACIP) del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC)
recomienda la vacunación contra la influenza, el neumococo y la hepatitis B específicamente para las
personas con diabetes. Las vacunas contra el tétanos, la difteria, la tos ferina, el sarampión, las paperas y
la rubéola, el virus del papiloma humano y la culebrilla también son importantes para los adultos con
diabetes, como lo son para la población general.
Influenza
La influenza es una enfermedad infecciosa común y prevenible asociada con una alta mortalidad y
morbilidad en poblaciones vulnerables, incluidos los jóvenes y los ancianos, y las personas con
enfermedades crónicas. Se ha encontrado que la vacunación contra la influenza en personas con diabetes
reduce significativamente los ingresos hospitalarios relacionados con la influenza y la diabetes ( 18 ).
Neumonía neumocócica
Al igual que la influenza, la neumonía neumocócica es una enfermedad común y prevenible. Las
personas con diabetes tienen un mayor riesgo de contraer la forma bacteriana de infección neumocócica
y se ha informado que tienen un alto riesgo de bacteriemia nosocomial, con una tasa de mortalidad de
hasta el 50% ( 19 ). La ADA respalda las recomendaciones del CDC ACIP de que los adultos mayores
de 65 años, que tienen un mayor riesgo de contraer la enfermedad neumocócica, reciben una vacuna
adicional de polisacáridos neumocócicos (PPSV23) con 23 valencias, independientemente de la historia
de vacunación neumocócica anterior. Consulte las recomendaciones detalladas
en www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/vacc-specific/pneumo.html .
Hepatitis B
En comparación con la población general, las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 tienen tasas más altas
de hepatitis B. Esto puede deberse al contacto con sangre infectada o mediante un uso inadecuado del
equipo (dispositivos de monitoreo de glucosa o agujas infectadas). Debido a la mayor probabilidad de
transmisión, la vacuna contra la hepatitis B se recomienda para adultos con diabetes menores de 60
años. Para adultos de edad ≥ 60 años, la vacuna contra la hepatitis B se puede administrar a criterio del
médico tratante en función de la probabilidad del paciente de contraer una infección por hepatitis B.
EVALUACIÓN DE COMORBIDIDADES
Además de evaluar las complicaciones relacionadas con la diabetes, los médicos y sus pacientes deben
ser conscientes de las comorbilidades comunes que afectan a las personas con diabetes y pueden
complicar el manejo ( 20 - 24 ). Las comorbilidades de la diabetes son afecciones que afectan a las
personas con diabetes con más frecuencia que las personas de la misma edad sin diabetes. Esta sección
incluye muchas de las comorbilidades comunes observadas en pacientes con diabetes, pero no
necesariamente incluye todas las afecciones que se han informado.
Enfermedades autoinmunes
Recomendación
 4.12 Considere evaluar a los pacientes con diabetes tipo 1 para la enfermedad tiroidea autoinmune y la
enfermedad celíaca poco después del diagnóstico. segundo
Las personas con diabetes tipo 1 tienen un riesgo mayor de contraer otras enfermedades autoinmunes,
como la enfermedad tiroidea, la insuficiencia suprarrenal primaria, la enfermedad celíaca, la gastritis
autoinmune, la hepatitis autoinmune, la dermatomiositis y la miastenia gravis ( 25 - 27 ). La diabetes
tipo 1 también puede ocurrir con otras enfermedades autoinmunes en el contexto de trastornos genéticos
específicos o síndromes autoinmunes poliglandulares ( 28 ). En las enfermedades autoinmunes, el
sistema inmunológico no puede mantener la tolerancia a los péptidos específicos dentro de los órganos
diana. Es probable que muchos factores desencadenen enfermedades autoinmunes; sin embargo, los
factores desencadenantes comunes son conocidos solo para algunas afecciones autoinmunes (es decir,
péptidos de gliadina en la enfermedad celíaca) (consulte la Sección 13 “ Niños y adolescentes ”).
Cáncer
La diabetes se asocia con un mayor riesgo de cáncer de hígado, páncreas, endometrio, colon / recto,
mama y vejiga ( 29 ). La asociación puede deberse a factores de riesgo compartidos entre la diabetes tipo
2 y el cáncer (edad avanzada, obesidad e inactividad física), pero también puede deberse a factores
relacionados con la diabetes ( 30), como la fisiología de la enfermedad subyacente o los tratamientos
para la diabetes, aunque la evidencia de estos vínculos es escasa. Se debe alentar a los pacientes con
diabetes a someterse a exámenes de detección de cáncer recomendados para su edad y sexo y para
reducir sus factores de riesgo de cáncer modificables (obesidad, inactividad física y tabaquismo). La
aparición de diabetes atípica (hábito corporal magro, antecedentes familiares negativos) en un paciente
de mediana edad o más puede preceder al diagnóstico de adenocarcinoma pancreático ( 31 ). Sin
embargo, en ausencia de otros síntomas (p. Ej., Pérdida de peso, dolor abdominal), actualmente no se
recomienda el examen de rutina de todos estos pacientes.
Deterioro cognitivo / demencia
Recomendación
 4.13 En las personas con antecedentes de deterioro cognitivo / demencia, no se puede esperar que el
control intensivo de la glucosa remedie los déficits. El tratamiento debe adaptarse para evitar una
hipoglucemia significativa. segundo
La diabetes se asocia con un riesgo y una tasa de deterioro cognitivo significativamente mayores y un
mayor riesgo de demencia ( 32 , 33 ). Un reciente metaanálisis de estudios observacionales prospectivos
en personas con diabetes mostró un aumento del 73% en el riesgo de todos los tipos de demencia, un
aumento del 56% en el riesgo de demencia por Alzheimer y un aumento del 127% en el riesgo de
demencia vascular en comparación con individuos sin diabetes ( 34). Lo contrario también es cierto: las
personas con demencia de Alzheimer son más propensas a desarrollar diabetes que las personas sin
demencia de Alzheimer. En un estudio prospectivo a 15 años de personas de más de 60 años que viven
en la comunidad, la presencia de diabetes al inicio del estudio aumentó significativamente la incidencia
de demencia por todas las causas, demencia de Alzheimer y demencia vascular ajustada por edad y sexo
en comparación con las tasas en aquellos con tolerancia normal a la glucosa ( 35 ).
Hiperglucemia
En las personas con diabetes tipo 2, el grado y la duración de la hiperglucemia están relacionados con la
demencia. Un deterioro cognitivo más rápido se asocia con un aumento de A1C y una mayor duración
de la diabetes ( 34 ). El estudio Acción para Controlar el Riesgo Cardiovascular en la Diabetes
(ACCORD) encontró que cada nivel de A1C 1% más alto se asociaba con una función cognitiva más
baja en individuos con diabetes tipo 2 ( 36 ). Sin embargo, el estudio ACCORD no encontró diferencias
en los resultados cognitivos en los participantes asignados al azar al control glucémico intensivo y
estándar, lo que respalda la recomendación de que no se debe recomendar el control intensivo de la
glucosa para mejorar la función cognitiva en personas con diabetes tipo 2 ( 37 ).
Hipoglucemia
En la diabetes tipo 2, la hipoglucemia grave se asocia con una función cognitiva reducida, y las personas
con una función cognitiva deficiente tienen una hipoglucemia más grave. En un estudio a largo plazo de
pacientes mayores con diabetes tipo 2, las personas con uno o más episodios registrados de
hipoglucemia severa tuvieron un aumento gradual en el riesgo de demencia ( 38 ). Del mismo modo, el
ensayo ACCORD encontró que a medida que disminuía la función cognitiva, aumentaba el riesgo de
hipoglucemia grave ( 39 ). La terapia glucémica a medida puede ayudar a prevenir la hipoglucemia en
personas con disfunción cognitiva.
Nutrición
En un estudio, la adherencia a la dieta mediterránea se correlacionó con una mejor función cognitiva
( 40 ). Sin embargo, una revisión reciente de Cochrane encontró evidencia insuficiente para recomendar
algún cambio en la dieta para la prevención o el tratamiento de la disfunción cognitiva ( 41 ).
Estatinas
Una revisión sistemática ha informado que los datos no apoyan un efecto adverso de las estatinas sobre
la cognición ( 42 ). Las bases de datos de vigilancia posterior a la comercialización de la Administración
de Drogas y Alimentos de los EE. UU. También han revelado una tasa de informe baja para los eventos
adversos relacionados con la función cognitiva, incluida la disfunción cognitiva o la demencia, con
tratamiento con estatinas, similar a las tasas observadas con otros medicamentos cardiovasculares
comúnmente prescritos ( 42). Por lo tanto, el miedo al deterioro cognitivo no debe ser una barrera para el
uso de estatinas en personas con diabetes y un alto riesgo de enfermedad cardiovascular.
Enfermedad del hígado graso no alcohólico
Recomendación
 4.14 Los pacientes con diabetes o prediabetes tipo 2 y enzimas hepáticas elevadas (alanina
aminotransferasa) o hígado graso en ecografía deben evaluarse para detectar la presencia de
esteatohepatitis no alcohólica y fibrosis hepática. do
La diabetes está asociada con el desarrollo de la enfermedad del hígado graso no alcohólico, incluidas
sus manifestaciones más graves de esteatohepatitis no alcohólica, fibrosis hepática, cirrosis y carcinoma
hepatocelular ( 43 ). Las elevaciones de las concentraciones de transaminasas hepáticas se asocian con
un mayor IMC, circunferencia de la cintura y niveles de triglicéridos y niveles más bajos de colesterol
HDL. Las pruebas no invasivas, como los biomarcadores de elastografía o fibrosis, se pueden usar para
evaluar el riesgo de fibrosis, pero la derivación a un especialista en hígado y la biopsia de hígado puede
ser necesaria para un diagnóstico definitivo ( 43a). Las intervenciones que mejoran las anomalías
metabólicas en pacientes con diabetes (pérdida de peso, control glucémico y tratamiento con fármacos
específicos para la hiperglucemia o dislipidemia) también son beneficiosas para la enfermedad del
hígado graso ( 44 , 45 ). Se ha demostrado que el tratamiento con pioglitazona y vitamina E de la
esteatohepatitis no alcohólica probada mediante biopsia mejora la histología hepática, pero no se
conocen los efectos sobre los resultados clínicos a largo plazo ( 46 , 47 ). El tratamiento con liraglutida y
con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (dapagliflozina y empagliflozina) también ha
mostrado cierta promesa en estudios preliminares, aunque los beneficios pueden estar mediados, al
menos en parte, por la pérdida de peso ( 48 - 50 ).
Pancreatitis
Recomendación
 4.15 Se debe considerar el autotrasplante de islotes en pacientes que requieren pancreatectomía total por
pancreatitis crónica refractaria para prevenir la diabetes posquirúrgica. do
La diabetes está relacionada con enfermedades del páncreas exocrino, como la pancreatitis, que puede
alterar la arquitectura global o la fisiología del páncreas, lo que a menudo provoca disfunción exocrina y
endocrina. Hasta la mitad de los pacientes con diabetes pueden tener una función alterada del páncreas
exocrino ( 51 ). Las personas con diabetes tienen un riesgo aproximadamente dos veces mayor de
desarrollar pancreatitis aguda ( 52 ).
A la inversa, se ha descubierto que la prediabetes y / o la diabetes se desarrollan en aproximadamente un
tercio de los pacientes después de un episodio de pancreatitis aguda ( 53 ), por lo que la relación es
probablemente bidireccional. La diabetes pospancreatitis puede incluir una enfermedad de inicio reciente
o una diabetes no reconocida previamente ( 54 ). Los estudios de pacientes tratados con terapias para la
diabetes basadas en incretina también informaron que la pancreatitis puede ocurrir con más frecuencia
con estos medicamentos, pero los resultados han sido variados ( 55 , 56 ).
Se debe considerar el autotrasplante de islotes en pacientes que requieren pancreatectomía total por
pancreatitis crónica médicamente refractaria para prevenir la diabetes posquirúrgica. Aproximadamente
un tercio de los pacientes sometidos a pancreatectomía total con autotrasplante de islotes están libres de
insulina 1 año después de la operación, y los estudios observacionales de diferentes centros han
demostrado la función del injerto de islotes hasta una década después de la cirugía en algunos pacientes
( 57 - 61 ). Tanto los factores del paciente como de la enfermedad deben considerarse cuidadosamente al
decidir las indicaciones y el momento de esta cirugía. Las cirugías deben realizarse en instalaciones
especializadas que hayan demostrado experiencia en el autotrasplante de islotes.
Fracturas
El riesgo de fractura de cadera específica por edad aumenta significativamente en las personas con
diabetes tipo 1 (riesgo relativo 6.3) y tipo 2 (riesgo relativo 1.7) en ambos sexos ( 62 ). La diabetes tipo 1
se asocia con osteoporosis, pero en la diabetes tipo 2, se observa un mayor riesgo de fractura de cadera a
pesar de una mayor densidad mineral ósea (DMO) ( 63 ). En tres grandes estudios observacionales de
adultos mayores, la puntuación T de la DMO del cuello femoral y la puntuación de la Herramienta de
evaluación del riesgo de fractura (FRAX) de la Organización Mundial de la Salud se asociaron con
fracturas de cadera y no espinas. El riesgo de fractura fue mayor en los participantes con diabetes en
comparación con aquellos sin diabetes para una puntuación T y edad determinada o para una puntuación
FRAX dada ( 64). Los proveedores deben evaluar el historial de fracturas y los factores de riesgo en
pacientes mayores con diabetes y recomendar la medición de la DMO si es apropiado para la edad y el
sexo del paciente. Las estrategias de prevención de fracturas para las personas con diabetes son las
mismas que para la población general e incluyen suplementos de vitamina D. Para pacientes con
diabetes tipo 2 con factores de riesgo de fractura, las tiazolidindionas ( 65 ) y los inhibidores de
cotransportador de sodio-glucosa 2 ( 66 ) deben usarse con precaución.
La discapacidad auditiva
La discapacidad auditiva, tanto en rangos de frecuencia alta como baja / media, es más común en
personas con diabetes que en personas sin diabetes, tal vez debido a neuropatía y / o enfermedad
vascular. En un análisis de la Encuesta nacional de examen de salud y nutrición (NHANES, por sus
siglas en inglés), la discapacidad auditiva fue aproximadamente el doble de prevalente en las personas
con diabetes en comparación con las que no lo tenían, después de ajustar la edad y otros factores de
riesgo para la discapacidad auditiva ( 67 ).
El VIH
Recomendación
 4.16 Los pacientes con VIH deben someterse a una prueba de detección de diabetes y prediabetes con
una prueba de glucosa en ayunas antes de comenzar la terapia antirretroviral, al momento de cambiar la
terapia antirretroviral y de 3 a 6 meses después de iniciar o cambiar la terapia antirretroviral. Si los
resultados iniciales del examen son normales, se recomienda revisar la glucosa en ayunas cada año. mi
El riesgo de diabetes aumenta con ciertos inhibidores de la proteasa (IP) y los inhibidores de la
transcriptasa inversa nucleósidos (INTI). Se estima que la diabetes de inicio reciente se presenta en más
del 5% de los pacientes infectados con VIH que reciben PI, mientras que más del 15% puede tener
prediabetes ( 68 ). Inhibidores de la proteasa están asociados con resistencia a la insulina y también
puede conducir a la apoptosis de las células beta pancreáticas. Los INTI también afectan la distribución
de la grasa (tanto lipohipertrofia como lipoatrofia), que está asociada con la resistencia a la insulina.
Las personas con VIH están en mayor riesgo de desarrollar diabetes y prediabetes en las terapias
antirretrovirales (ARV), por lo que se recomienda un protocolo de cribado ( 69 ). La prueba A1C puede
subestimar la glucemia en personas con VIH y no se recomienda para el diagnóstico y puede presentar
desafíos para el monitoreo ( 70 ). En las personas con prediabetes, la pérdida de peso a través de una
nutrición saludable y la actividad física puede reducir la progresión hacia la diabetes. Entre los pacientes
con VIH y la diabetes, el cuidado preventivo de la salud, con un enfoque similar a la utilizada en los
pacientes sin VIH es fundamental para reducir el riesgo de complicaciones microvasculares y
macrovasculares.
Para los pacientes con VIH e hiperglucemia asociada a ARV, puede ser apropiado considerar suspender
los agentes ARV problemáticos si existen alternativas seguras y eficaces ( 71 ). Antes de realizar
sustituciones de ARV, considere cuidadosamente el posible efecto sobre el control virológico del VIH y
los posibles efectos adversos de los nuevos agentes de ARV. En algunos casos, los agentes
antihiperglucemia pueden ser necesarios.
Testosterona baja en hombres
Recomendación
 4.17 En hombres con diabetes que tienen síntomas o signos de hipogonadismo, como disminución del
deseo sexual (libido) o actividad, o disfunción eréctil, considere la detección con un nivel de testosterona
en suero por la mañana. segundo
Los niveles medios de testosterona son más bajos en los hombres con diabetes en comparación con los
hombres de la misma edad sin diabetes, pero la obesidad es un factor de confusión importante
( 72 , 73 ). El tratamiento en hombres asintomáticos es controvertido. El reemplazo de testosterona en
hombres con hipogonadismo sintomático puede tener beneficios que incluyen la mejora de la función
sexual, el bienestar, la masa muscular y la fuerza y la densidad ósea ( 74). En los hombres con diabetes
que tienen síntomas o signos de niveles bajos de testosterona (hipogonadismo), la testosterona total de la
mañana debe medirse utilizando un análisis preciso y confiable. Los niveles de testosterona libre o
biodisponible también deben medirse en hombres con diabetes que tienen niveles totales de testosterona
cercanos al límite inferior, dado los descensos esperados en la globulina con diabetes que se une a la
hormona sexual. Se pueden necesitar pruebas adicionales (como la hormona luteinizante y los niveles de
hormona estimulante del folículo) para distinguir entre el hipogonadismo primario y secundario.
Apnea obstructiva del sueño
Las tasas ajustadas por edad de la apnea obstructiva del sueño, un factor de riesgo para la enfermedad
cardiovascular, son significativamente más altas (de 4 a 10 veces) con la obesidad, especialmente con la
obesidad central ( 75 ). La prevalencia de apnea obstructiva del sueño en la población con diabetes tipo 2
puede ser tan alta como 23%, y la prevalencia de cualquier respiración con trastornos del sueño puede
ser tan alta como 58% ( 76 , 77 ). En los participantes obesos inscritos en el ensayo Action for Health in
Diabetes (Look AHEAD), superó el 80% ( 78 ). Los pacientes con síntomas sugestivos de apnea
obstructiva del sueño (p. Ej., Somnolencia diurna excesiva, ronquidos, apnea observada) deben
considerarse para la detección ( 79). El tratamiento de la apnea del sueño (modificación del estilo de
vida, presión positiva continua en las vías respiratorias, aparatos orales y cirugía) mejora
significativamente la calidad de vida y el control de la presión arterial. La evidencia de un efecto del
tratamiento sobre el control glucémico es mixta ( 80 ).
Enfermedad periodontal
La enfermedad periodontal es más grave y puede ser más frecuente en los pacientes con diabetes que en
los que no lo tienen ( 81 , 82 ). La evidencia actual sugiere que la enfermedad periodontal afecta
adversamente los resultados de la diabetes, aunque la evidencia de los beneficios del tratamiento sigue
siendo controvertida ( 24 ).
Trastornos psicosociales / emocionales
La prevalencia de diagnósticos psicopatológicos clínicamente significativos es considerablemente más
común en personas con diabetes que en personas sin la enfermedad ( 83 ). Deben abordarse los síntomas,
tanto clínicos como subclínicos, que interfieren con la capacidad de la persona para llevar a cabo las
tareas diarias de autocontrol de la diabetes. Los proveedores deben considerar una evaluación de los
síntomas de depresión, ansiedad, trastornos alimenticios y capacidades cognitivas utilizando
herramientas estandarizadas / validadas apropiadas para el paciente en la visita inicial, a intervalos
periódicos y cuando haya un cambio en la enfermedad, el tratamiento o las circunstancias de la vida. . Se
recomienda incluir cuidadores y familiares en esta evaluación. El problema de la diabetes se aborda en la
Sección 5 “ Manejo del estilo de vida", Ya que este estado es muy común y distinto de los trastornos
psicológicos que se analizan a continuación ( 84 ).
Desórdenes de ansiedad
Recomendaciones
 4.18 Considere evaluar la ansiedad en personas que muestran ansiedad o inquietudes con respecto a las
complicaciones de la diabetes, las inyecciones de insulina o la infusión, tomar medicamentos y / o la
hipoglucemia que interfiere con los comportamientos de autocontrol y los que expresan temor, temor o
pensamientos irracionales y / o muestran ansiedad. Síntomas como conductas de evitación, conductas
repetitivas excesivas o aislamiento social. Remítase al tratamiento si hay ansiedad. segundo
 4.19 Las personas con desconocimiento de la hipoglucemia, que pueden coexistir con el miedo a la
hipoglucemia, deben tratarse con un entrenamiento de concientización sobre la glucosa en la sangre (u
otra intervención basada en la evidencia) para ayudar a restablecer la conciencia de la hipoglucemia y
reducir el miedo a la hipoglucemia. UNA
Los síntomas de ansiedad y los trastornos diagnosticables (p. Ej., Trastorno de ansiedad generalizada,
trastorno dismórfico corporal, trastorno obsesivo-compulsivo, fobias específicas y trastorno de estrés
postraumático) son comunes en personas con diabetes ( 85 ).
El Sistema de vigilancia de factores de riesgo conductuales (BRFSS) estimó que la prevalencia de por
vida del trastorno de ansiedad generalizada es del 19,5% en personas con diabetes tipo 1 o tipo 2
( 86 ). Las inquietudes comunes específicas de la diabetes incluyen temores relacionados con la
hipoglucemia ( 87 , 88 ), no cumplir con los objetivos de glucosa en sangre ( 85 ) e inyecciones o
infusiones de insulina ( 89 ). El inicio de las complicaciones presenta otro punto crítico cuando la
ansiedad puede ocurrir ( 90 ). Las personas con diabetes que exhiben comportamientos excesivos de
autocontrol de la diabetes más allá de lo que se prescribe o se necesita para alcanzar los objetivos
glucémicos pueden estar experimentando síntomas de trastorno obsesivo-compulsivo ( 91 ).
La ansiedad general es un predictor de la ansiedad relacionada con la inyección y se asocia con el miedo
a la hipoglucemia ( 88 , 92 ). El miedo a la hipoglucemia y al desconocimiento de la hipoglucemia a
menudo se producen de manera simultánea, y las intervenciones dirigidas a tratar uno a menudo
benefician a ambos ( 93 ). El miedo a la hipoglucemia puede explicar la evitación de comportamientos
asociados con la reducción de la glucosa, como el aumento de las dosis de insulina o la frecuencia de
control. Si se identifica el temor a la hipoglucemia y una persona no tiene síntomas de hipoglucemia, un
programa estructurado de entrenamiento de concientización sobre la glucemia administrado en la
práctica clínica de rutina puede mejorar la A1C, reducir la tasa de hipoglucemia grave y restablecer la
concientización sobre la hipoglucemia ( 94 , 95 ).
Depresión
Recomendaciones
 4.20 Los proveedores deben considerar la evaluación anual de todos los pacientes con diabetes,
especialmente aquellos con un historial de depresión autoinformado, para los síntomas depresivos con
medidas de detección de depresión apropiadas para su edad, reconociendo que será necesaria una
evaluación adicional para las personas que tienen una prueba de detección positiva. segundo
 4.21 Comenzando con el diagnóstico de complicaciones o cuando hay cambios significativos en el
estado médico, considere la evaluación de la depresión. segundo
 4.22 Las derivaciones para el tratamiento de la depresión deben hacerse a proveedores de salud mental
con experiencia en el uso de terapia cognitiva conductual, terapia interpersonal u otros enfoques de
tratamiento basados en la evidencia junto con la atención de colaboración con el equipo de tratamiento
de la diabetes del paciente. UNA
El historial de depresión, la depresión actual y el uso de medicamentos antidepresivos son factores de
riesgo para el desarrollo de diabetes tipo 2, especialmente si la persona tiene otros factores de riesgo
como la obesidad y los antecedentes familiares de diabetes tipo 2 ( 96 - 98 ). Los síntomas depresivos
elevados y los trastornos depresivos afectan a uno de cada cuatro pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2
( 99 ). Por lo tanto, la detección de rutina para los síntomas depresivos está indicada en esta población de
alto riesgo, incluidas las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2, diabetes mellitus gestacional y diabetes
posparto. Independientemente del tipo de diabetes, las mujeres tienen tasas de depresión
significativamente más altas que los hombres ( 100 ).
El monitoreo de rutina con medidas validadas apropiadas para el paciente puede ayudar a identificar si la
referencia está justificada. Los pacientes adultos con antecedentes de síntomas o trastornos depresivos
necesitan un seguimiento continuo de la recurrencia de la depresión en el contexto de la atención de
rutina ( 96 ). La integración de la atención de salud física y mental puede mejorar los resultados. Cuando
un paciente está en terapia psicológica (terapia de conversación), el proveedor de salud mental debe
incorporarse al equipo de tratamiento de la diabetes ( 101 ).
Comportamiento de comer desordenado
Recomendaciones
 4.23 Los proveedores deben considerar reevaluar el régimen de tratamiento de las personas con diabetes
que presentan síntomas de comportamiento alimentario desordenado, un trastorno alimentario o patrones
de alimentación interrumpidos. segundo
 4.24 Considere la posibilidad de realizar una prueba de detección de trastornos alimenticios alterados o
alterados utilizando medidas de detección validadas cuando la hiperglucemia y la pérdida de peso no se
explican según los comportamientos autoinformados relacionados con la dosificación de medicamentos,
el plan de comidas y la actividad física. Además, se recomienda una revisión del régimen médico para
identificar los posibles efectos relacionados con el tratamiento en la ingesta de hambre /
calorías. segundo
La prevalencia estimada de conductas alimentarias desordenadas y trastornos de la alimentación
diagnosticables en personas con diabetes varía ( 102 - 104 ). Para las personas con diabetes tipo 1, la
omisión de insulina que causa la glucosuria para perder peso es el comportamiento alimentario
desordenado más comúnmente informado ( 105 , 106 ); en las personas con diabetes tipo 2, el atracón
(ingesta excesiva de alimentos con la sensación de pérdida de control que lo acompaña) se informa con
mayor frecuencia. Para las personas con diabetes tipo 2 tratadas con insulina, la omisión intencional
también se reporta con frecuencia ( 107 ). Las personas con diabetes y trastornos de la alimentación
diagnosticables tienen altas tasas de trastornos psiquiátricos comórbidos ( 108). Las personas con
diabetes tipo 1 y trastornos de la alimentación tienen tasas elevadas de angustia y temor a la
hipoglucemia ( 109 ).
Al evaluar los síntomas de una alimentación alterada o alterada en personas con diabetes, se debe
considerar la etiología y la motivación para el comportamiento ( 104 , 110 ). Los medicamentos
complementarios, como los agonistas del receptor del péptido 1 de glucagón ( 111 ), pueden ayudar a las
personas no solo a cumplir los objetivos glucémicos, sino también a regular el hambre y la ingesta de
alimentos, por lo que tienen el potencial de reducir el hambre incontrolable y los síntomas bulímicos.
Enfermedad mental grave
Recomendaciones
 4.25 Examinar anualmente a las personas a las que se prescriben medicamentos antipsicóticos atípicos
para la prediabetes o la diabetes. segundo
 4.26 Si se prescribe un medicamento antipsicótico de segunda generación para adolescentes o adultos
con diabetes, los cambios en el peso, el control glucémico y los niveles de colesterol deben monitorearse
cuidadosamente y debe reevaluarse el régimen de tratamiento. do
 4.27 Incorporar el monitoreo de las actividades de cuidado personal de la diabetes en los objetivos de
tratamiento en personas con diabetes y enfermedades mentales graves. segundo
Los estudios de individuos con enfermedades mentales graves, en particular la esquizofrenia y otros
trastornos del pensamiento, muestran tasas significativamente mayores de diabetes tipo 2 ( 112 ). Las
personas con esquizofrenia deben ser controladas para detectar diabetes tipo 2 debido a la comorbilidad
conocida. Se puede esperar que el pensamiento y el juicio desordenado dificulten la participación en
conductas que reduzcan los factores de riesgo para la diabetes tipo 2, como la alimentación restringida
para controlar el peso. Se recomienda el manejo coordinado de la diabetes o la prediabetes y las
enfermedades mentales graves para lograr los objetivos de tratamiento de la diabetes. Además, aquellos
que toman antipsicóticos de segunda generación (atípicos), como la olanzapina, requieren un mayor
control debido a un aumento en el riesgo de diabetes tipo 2 asociada con este medicamento ( 113 ).
Notas al pie
 Cita sugerida: American Diabetes Association. 4. Evaluación médica integral y evaluación de
comorbilidades: estándares de atención médica en diabetes - 2019 . Diabetes Care 2019; 42 (Supl. 1):
S34 – S45
5. Gestión del estilo de vida: estándares de
Resumen
El manejo del estilo de vida es un aspecto fundamental del cuidado de la diabetes e incluye educación y
apoyo para el autocontrol de la diabetes (DSMES), terapia de nutrición médica (MNT), actividad física,
asesoramiento para dejar de fumar y atención psicosocial. Los pacientes y los proveedores de atención
deben enfocarse juntos en cómo optimizar el estilo de vida desde el momento de la evaluación médica
integral inicial, a lo largo de todas las evaluaciones y el seguimiento posteriores, y durante la evaluación
de las complicaciones y el manejo de las condiciones comórbidas para mejorar la atención de la diabetes.
DIABETES EDUCACIÓN Y APOYO DE AUTO-GESTIÓN

Recomendaciones
 5.1 De acuerdo con los estándares nacionales para la educación y el apoyo para el autocontrol de la
diabetes, todas las personas con diabetes deben participar en la educación del autocontrol de la diabetes
para facilitar el conocimiento, las habilidades y la capacidad necesarios para el autocuidado de la
diabetes. El apoyo para el autocontrol de la diabetes también se recomienda para ayudar a implementar y
mantener las habilidades y conductas necesarias para el autocontrol continuo. segundo
 5.2 Existen cuatro momentos críticos para evaluar la necesidad de educación y apoyo para el autocontrol
de la diabetes: en el momento del diagnóstico, anualmente, cuando surgen factores de complicación y
cuando ocurren transiciones en la atención. mi
 5.3 Los resultados clínicos, el estado de salud y la calidad de vida son objetivos clave de la educación y
el apoyo para el autocontrol de la diabetes que deben medirse como parte de la atención de rutina. do
 5.4 La educación y el apoyo para el autocontrol de la diabetes deben centrarse en el paciente, pueden
darse en entornos grupales o individuales o mediante el uso de tecnología, y deben comunicarse con todo
el equipo de atención de la diabetes. UNA
 5.5 Debido a que la educación y el apoyo para el autocontrol de la diabetes pueden mejorar los
resultados y reducir los costos B , se recomienda un reembolso adecuado por parte de terceros. mi
Los servicios de DSMES facilitan el conocimiento, las habilidades y las habilidades necesarias para el
cuidado personal óptimo de la diabetes e incorporan las necesidades, objetivos y experiencias de vida de
la persona con diabetes. Los objetivos generales de DSMES son respaldar la toma de decisiones
informada, los comportamientos de autocuidado, la resolución de problemas y la colaboración activa con
el equipo de atención médica para mejorar los resultados clínicos, el estado de salud y la calidad de vida
de manera rentable ( 1). Se alienta a los proveedores a considerar la carga del tratamiento y el nivel de
confianza / autoeficacia del paciente para los comportamientos de manejo, así como el nivel de apoyo
social y familiar cuando se brinda DSMES. El desempeño del paciente de los comportamientos de
autocontrol, incluido su efecto en los resultados clínicos, el estado de salud y la calidad de vida, así
como los factores psicosociales que afectan el autocontrol de la persona, se deben monitorear como parte
de la atención clínica de rutina.
Además, en respuesta a la creciente literatura que asocia palabras potencialmente críticas con mayor
sentimiento de vergüenza y culpa, se alienta a los proveedores a considerar el impacto que tiene el
lenguaje en la construcción de relaciones terapéuticas y a elegir palabras y frases positivas basadas en la
fuerza que pongan a las personas primero ( 2 , 3 ). Se debe monitorear el comportamiento del paciente de
los comportamientos de autocontrol, así como los factores psicosociales que afectan el autocontrol de la
persona. Consulte la Sección 4, “ Evaluación médica integral y evaluación de las comorbilidades ”, para
obtener más información sobre el uso del lenguaje.
El DSMES y las normas nacionales vigentes que lo guían ( 1 , 4 ) se basan en la evidencia del
beneficio. Específicamente, el DSMES ayuda a las personas con diabetes a identificar e implementar
estrategias efectivas de autocontrol y sobrellevar la diabetes en los cuatro puntos críticos del tiempo
(descritos a continuación) ( 1 ). El DSMES en curso ayuda a las personas con diabetes a mantener un
autocontrol efectivo a lo largo de toda una vida de diabetes a medida que enfrentan nuevos desafíos y se
dispone de avances en el tratamiento ( 5 ).
Se han definido cuatro puntos críticos de tiempo cuando el proveedor de atención médica y / o el equipo
multidisciplinario deben evaluar la necesidad de DSMES, y las referencias se hacen según sea necesario
( 1 ):
1. En el diagnostico
2. Anualmente para la evaluación de la educación, nutrición y necesidades emocionales.
3. Cuando surgen nuevos factores de complicación (condiciones de salud, limitaciones físicas, factores
emocionales o necesidades básicas de vida) que influyen en el autocontrol
4. Cuando ocurren transiciones en el cuidado.
El DSMES se enfoca en apoyar el empoderamiento del paciente al proporcionar a las personas con
diabetes las herramientas para tomar decisiones informadas de autocontrol ( 6 ). El cuidado de la
diabetes se ha desplazado hacia un enfoque que coloca a la persona con diabetes y su familia en el centro
del modelo de cuidado, trabajando en colaboración con profesionales de la salud. La atención centrada
en el paciente es respetuosa y responde a las preferencias, necesidades y valores de cada
paciente. Asegura que los valores del paciente guíen toda la toma de decisiones ( 7 ).
Evidencia de los beneficios
Los estudios han encontrado que el DSMES se asocia con un mejor conocimiento de la diabetes y
comportamientos de autocuidado ( 8 ), menor A1C ( 7 , 9 - 11 ), menor peso autoinformado ( 12 , 13 ),
mejor calidad de vida ( 10 , 14 ) , reducción del riesgo de mortalidad por todas las causas ( 15 ),
afrontamiento saludable ( 16 , 17 ) y reducción de los costos de atención médica ( 18 - 20 ). Se
informaron mejores resultados para las intervenciones de DSMES que duraron más de 10 h en la
duración total ( 11 ), incluido el apoyo continuo ( 5 , 21), fueron culturalmente ( 22 , 23 ) y apropiados
para su edad ( 24 , 25 ), se adaptaron a las necesidades y preferencias individuales, y abordaron
problemas psicosociales e incorporaron estrategias conductuales ( 6 , 16 , 26 , 27 ). Los enfoques
individuales y grupales son efectivos ( 13 , 28 , 29 ), con un ligero beneficio realizado por aquellos que
participan en ambos ( 11 ). La evidencia emergente demuestra el beneficio de los servicios DSMES
basados en Internet para la prevención de la diabetes y el tratamiento de la diabetes tipo 2 ( 30 - 32). Las
soluciones de autocontrol de la diabetes basadas en tecnología mejoran la A1C de manera más efectiva
cuando existe una comunicación bidireccional entre el paciente y el equipo de atención médica,
retroalimentación individualizada, uso de datos de salud generados por el paciente y educación ( 32 ). La
investigación actual apoya a enfermeras, dietistas y farmacéuticos como proveedores de DSMES que
también pueden desarrollar un plan de estudios ( 33 - 35 ). Los miembros del equipo de DSMES deben
tener conocimientos clínicos especializados en diabetes y principios de cambio de comportamiento. La
certificación como educador certificado en diabetes (CDE) o certificación certificada por la junta para el
manejo avanzado de la diabetes (BC-ADM) demuestra la capacitación especializada y el dominio de un
cuerpo específico de conocimientos ( 4)). Además, existe una creciente evidencia del papel de los
trabajadores de salud comunitarios ( 36 , 37 ), así como de los compañeros ( 36 - 40 ) y los líderes laicos
( 41 ), en la prestación de apoyo continuo.
El DSMES se asocia con un mayor uso de la atención primaria y los servicios preventivos ( 18 , 42 , 43 )
y un uso menos frecuente de la atención de pacientes agudos y los servicios hospitalarios para pacientes
hospitalizados ( 12 ). Los pacientes que participan en DSMES tienen más probabilidades de seguir las
recomendaciones de tratamiento de mejores prácticas, especialmente entre la población de Medicare, y
tienen menores costos de reclamaciones de seguros y Medicare ( 19 , 42 ). A pesar de estos beneficios,
los informes indican que solo el 5–7% de las personas elegibles para DSMES a través de Medicare o un
plan de seguro privado realmente lo reciben ( 44 , 45). Esta baja participación puede deberse a la falta de
referencia u otras barreras identificadas, tales como problemas logísticos (tiempo, costos) y la falta de un
beneficio percibido ( 46 ). Por lo tanto, además de educar a los proveedores referentes sobre los
beneficios de DSMES y los tiempos críticos para referir ( 1 ), se deben explorar y evaluar modelos
alternativos e innovadores de entrega de DSMES.
Reembolso
Medicare reembolsa a DSMES cuando ese servicio cumple con los estándares nacionales ( 1 , 4) y está
reconocido por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) u otros organismos de aprobación. DSMES
también está cubierto por la mayoría de los planes de seguro de salud. Se ha demostrado que el apoyo
continuo es fundamental para mejorar los resultados cuando se implementa después de la finalización de
los servicios educativos. DSMES se reembolsa con frecuencia cuando se realiza en persona. Sin
embargo, aunque DSMES también se puede proporcionar a través de llamadas telefónicas y de telesalud,
estas versiones remotas no siempre pueden ser reembolsadas. Los cambios en las políticas de reembolso
que aumentan el acceso y la utilización del DSMES tendrán un impacto positivo en los resultados
clínicos, la calidad de vida, la utilización de la atención médica y los costos de los beneficiarios ( 47 ).
TERAPIA NUTRICIONAL
Para muchas personas con diabetes, la parte más difícil del plan de tratamiento es determinar qué comer
y seguir un plan de comidas. No existe un patrón de alimentación único para personas con diabetes, y la
planificación de las comidas debe ser individualizada. La terapia nutricional tiene un papel integral en el
control general de la diabetes, y cada persona con diabetes debe participar activamente en la educación,
el autocontrol y la planificación del tratamiento con su equipo de atención médica, incluido el desarrollo
colaborativo de un plan de alimentación individualizado ( 35 , 48 ). A todos los individuos con diabetes
se les debe ofrecer una referencia para el MNT individualizado proporcionado por un dietista registrado
(RD, por sus siglas en inglés) que tenga conocimientos y esté especializado en el suministro de MNT
específicos para la diabetes ( 49). La MNT administrada por un RD se asocia con disminuciones de A1C
de 1,0 a 1,9% para las personas con diabetes tipo 1 ( 50 ) y de 0,3 a 2% para personas con diabetes tipo 2
( 50 ). Vea la Tabla 5.1 para recomendaciones específicas de nutrición. Debido a la naturaleza
progresiva de la diabetes tipo 2, los cambios en el estilo de vida por sí solos pueden no ser adecuados
para mantener la euglucemia a lo largo del tiempo. Sin embargo, una vez que se inicia la medicación, la
terapia nutricional continúa siendo un componente importante y debe integrarse con el plan de
tratamiento general ( 48 ).
Objetivos de la terapia nutricional para adultos con diabetesObjetivos de la terapia nutricional
para adultos con diabetes
1. Para promover y apoyar patrones de alimentación saludables, enfatizando una variedad de alimentos
densos en nutrientes en porciones adecuadas, para mejorar la salud general y:
o ○ Lograr y mantener metas de peso corporal.
o ○ Alcanzar objetivos glucémicos, de presión arterial y de lípidos individualizados
o ○ Retrasar o prevenir las complicaciones de la diabetes.
2. Para abordar las necesidades de nutrición individuales basadas en las preferencias personales y
culturales, el conocimiento y la aritmética de la salud, el acceso a alimentos saludables, la disposición y
la capacidad para realizar cambios de comportamiento y las barreras al cambio.
3. Mantener el placer de comer al proporcionar mensajes imparciales sobre la elección de alimentos.
4. Proporcionar a una persona con diabetes las herramientas prácticas para desarrollar patrones de
alimentación saludables en lugar de centrarse en macronutrientes, micronutrientes o alimentos
individuales.
Patrones de alimentación, distribución de macronutrientes y planificación de comidas
La evidencia sugiere que no existe un porcentaje ideal de calorías provenientes de carbohidratos,
proteínas y grasas para todas las personas con diabetes. Por lo tanto, la distribución de macronutrientes
debe basarse en una evaluación individualizada de los patrones actuales de alimentación, las preferencias
y los objetivos metabólicos. Tenga en cuenta las preferencias personales (p. Ej., Tradición, cultura,
religión, creencias y objetivos de salud, economía), así como los objetivos metabólicos cuando trabaje
con individuos para determinar cuál es el mejor patrón de alimentación para ellos ( 35 , 51 , 52).). Es
importante que todos los miembros del equipo de atención médica conozcan los principios de la terapia
de nutrición para personas con todo tipo de diabetes y apoyen su implementación. Debe hacerse hincapié
en los patrones de alimentación saludables que contienen alimentos ricos en nutrientes, con menos
atención a nutrientes específicos ( 53 ). Una variedad de patrones de alimentación son aceptables para el
tratamiento de la diabetes ( 51 , 54), y una referencia a un RD o nutricionista dietista registrado (RDN)
es esencial para evaluar el estado nutricional general y para trabajar en colaboración con el paciente para
crear un plan de comidas personalizado que considere el estado de salud, las habilidades, los recursos,
del individuo. preferencias alimentarias y objetivos de salud para coordinar y alinearse con el plan de
tratamiento general, incluida la actividad física y la medicación. El Mediterráneo ( 55 , 56 ), Enfoques
dietéticos para detener la hipertensión (DASH) ( 57 - 59 ), y de origen vegetal ( 60 ,61).) las dietas son
ejemplos de patrones de alimentación saludables que han mostrado resultados positivos en la
investigación, pero la planificación individualizada de las comidas debe centrarse en las preferencias,
necesidades y objetivos personales. Además, las investigaciones indican que los planes de alimentación
bajos en carbohidratos pueden mejorar la glucemia y pueden reducir los medicamentos
antihiperglucémicos para las personas con diabetes tipo 2 ( 62 - 64)). Como los estudios de investigación
sobre algunos planes de alimentación bajos en carbohidratos generalmente indican desafíos con la
sostenibilidad a largo plazo, es importante volver a evaluar e individualizar la orientación de los planes
de comidas regularmente para aquellos interesados en este enfoque. Este plan de comidas no se
recomienda en este momento para las mujeres embarazadas o en período de lactancia, las personas con
trastornos alimentarios o las que tienen una enfermedad renal, y debe utilizarse con precaución en los
pacientes que toman cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2 ) inhibidores debido al riesgo potencial
de cetoacidosis ( 65 , 66 ). Hay investigaciones inadecuadas sobre la diabetes tipo 1 para respaldar un
plan de alimentación sobre otro en este momento.
Se debe considerar un enfoque simple y eficaz para la glucemia y el control de peso que haga hincapié
en el control de las porciones y en la elección de alimentos saludables para las personas con diabetes tipo
2 que no están tomando insulina, que tienen conocimientos limitados de alfabetización o aritmética de la
salud, o que son mayores y propensas a la hipoglucemia ( 50 ). El método de la placa para la diabetes se
usa comúnmente para proporcionar una guía básica de planificación de las comidas ( 67 ), ya que
proporciona una guía visual que muestra cómo controlar las calorías (con una placa más pequeña) y los
carbohidratos (al limitarlos a lo que cabe en un cuarto de la placa). ) y pone énfasis en las verduras con
bajo contenido de carbohidratos (o sin jerarquía).Se debe considerar un enfoque simple y efectivo para la
glucemia y el control de peso que haga hincapié en el control de las porciones y en la elección de
alimentos saludables para las personas con diabetes tipo 2 que no están tomando insulina, que tienen
conocimientos limitados de alfabetización o aritmética sobre la salud, o que son mayores y propensas a
la hipoglucemia (
Control de peso
El control y la reducción de peso son importantes para las personas con diabetes tipo 1, diabetes tipo 2 o
prediabetes que tienen sobrepeso u obesidad. Los programas de intervención en el estilo de vida deben
ser intensivos y tener un seguimiento frecuente para lograr reducciones significativas en el exceso de
peso corporal y mejorar los indicadores clínicos. Existe evidencia sólida y consistente de que la pérdida
de peso moderada y persistente puede retrasar la progresión de la prediabetes a la diabetes tipo 2
( 51 , 68 , 69 ) (consulte la Sección 3 “ Prevención o Demora de la Diabetes Tipo 2 ”) y es beneficiosa
para el manejo del tipo 2 diabetes (consulte la Sección 8 “ Manejo de la obesidad para el tratamiento de
la diabetes tipo 2 ”).
Los estudios de intervenciones reducidas en calorías muestran reducciones en A1C de 0.3% a 2.0% en
adultos con diabetes tipo 2, así como mejoras en dosis de medicamentos y calidad de vida
( 50 , 51 ). Mantener la pérdida de peso puede ser desafiante ( 70 , 71 ) pero tiene beneficios a largo
plazo; mantener la pérdida de peso durante 5 años se asocia con mejoras sostenidas en los niveles de
A1C y de lípidos ( 72Los estudios de intervenciones reducidas en calorías muestran reducciones en A1C
de 0.3% a 2.0% en adultos con diabetes tipo 2, así como mejoras en dosis de medicamentos y calidad de
vida (). La pérdida de peso se puede lograr con programas de estilo de vida que alcancen un déficit de
energía de 500–750 kcal / día o que proporcionen 001,200–1,500 kcal / día para mujeres y 1,500–1,800
kcal / día para hombres, ajustados por el peso corporal inicial del individuo. Para muchas personas
obesas con diabetes tipo 2, se necesita una pérdida de peso de al menos el 5% para producir resultados
beneficiosos en el control glucémico, los lípidos y la presión arterial ( 70 ). Sin embargo, se debe tener
en cuenta que los beneficios clínicos de la pérdida de peso son progresivos y que los objetivos de
pérdida de peso más intensivos (es decir, el 15%) pueden ser apropiados para maximizar el beneficio
según la necesidad, la viabilidad y la seguridad ( 73 ). Se recomienda encarecidamente la orientación de
MNT de un RD / RDN con experiencia en diabetes y control de peso, a lo largo del curso de un plan
estructurado de pérdida de peso.
Los estudios han demostrado que una variedad de planes de alimentación, que varían en la composición
de macronutrientes, se pueden usar de manera efectiva y segura a corto plazo (1 a 2 años) para lograr la
pérdida de peso en personas con diabetes. Esto incluye planes de comidas estructurados bajos en calorías
que incluyen reemplazos de comidas ( 72 - 74 ) y el patrón de alimentación mediterráneo ( 75 ), así
como planes de comidas bajos en carbohidratos ( 62 ). Sin embargo, no se ha demostrado que un solo
enfoque sea consistentemente superior ( 76 , 77Los estudios han demostrado que una variedad de planes
de alimentación, que varían en la composición de macronutrientes, se pueden usar de manera efectiva y
segura a corto plazo (1 a 2 años) para lograr la pérdida de peso en personas con diabetes. Esto incluye
planes de comidas estructurados bajos en calorías que incluyen reemplazos de comidas (), y se necesitan
más datos para identificar y validar los planes de comidas que son óptimos con respecto a los resultados
a largo plazo, así como la aceptabilidad del paciente. La importancia de proporcionar orientación sobre
un plan de comidas individualizado que contenga alimentos densos en nutrientes, como verduras, frutas,
legumbres, productos lácteos, fuentes magras de proteínas (incluidas fuentes vegetales, así como carnes
magras, pescado y aves de corral), nueces, las semillas y los granos integrales no se pueden enfatizar
demasiado ( 77 ), así como las pautas para lograr el déficit energético deseado ( 78 - 81 ). Cualquier
enfoque de la planificación de las comidas debe ser individualizado teniendo en cuenta el estado de
salud, las preferencias personales y la capacidad de la persona con diabetes para mantener las
recomendaciones del plan.
Carbohidratos
Los estudios que examinan la cantidad ideal de ingesta de carbohidratos para las personas con diabetes
no son concluyentes, aunque controlar la ingesta de carbohidratos y considerar la respuesta de la glucosa
en sangre a los carbohidratos de la dieta es clave para mejorar el control posprandial de la glucosa
( 82 , 83 ). La literatura sobre el índice glucémico y la carga glucémica en individuos con diabetes es
compleja, ya que a menudo arroja resultados mixtos, aunque en algunos estudios, la reducción de la
carga glucémica de los carbohidratos consumidos ha demostrado reducciones de A1C de 0.2% a 0.5%
( 84 , 85). Los estudios de más de 12 semanas no informan una influencia significativa del índice
glucémico o la carga glucémica, independientemente de la pérdida de peso en A1C; sin embargo, se han
informado resultados mixtos para los niveles de glucosa en ayunas y los niveles de insulina endógena.
Para las personas con diabetes tipo 2 o prediabetes, los planes de alimentación bajos en carbohidratos
muestran un potencial para mejorar la glucemia y los resultados de los lípidos hasta por 1 año
( 62 - 64 , 86 - 89 ). Parte del desafío en la interpretación de la investigación baja en carbohidratos se
debe a la amplia gama de definiciones para un plan de alimentación bajo en carbohidratos
( 85 , 86).). Dado que los estudios de investigación sobre planes de alimentación bajos en carbohidratos
generalmente indican desafíos con la sostenibilidad a largo plazo, es importante volver a evaluar e
individualizar la orientación del plan de comidas regularmente para aquellos interesados en este
enfoque. Los proveedores deben mantener una supervisión médica constante y reconocer que ciertos
grupos no son apropiados para los planes de alimentación bajos en carbohidratos, incluidas las mujeres
embarazadas o en período de lactancia, los niños y las personas que tienen una enfermedad renal o una
conducta alimentaria desordenada, y estos planes deben usarse con precaución para aquellos que toman
inhibidores de SGLT2 debido al riesgo potencial de cetoacidosis ( 65 , 66 ). Hay una investigación
inadecuada sobre los patrones dietéticos para la diabetes tipo 1 para respaldar un plan de alimentación
sobre otro en este momento.
La mayoría de las personas con diabetes reportan una ingesta moderada de carbohidratos (44–46% del
total de calorías) ( 51 ). Los esfuerzos para modificar los patrones de alimentación habituales a menudo
no tienen éxito a largo plazo; La gente generalmente vuelve a su distribución habitual de
macronutrientes ( 51 ). Por lo tanto, el enfoque recomendado es individualizar los planes de comidas
para cumplir los objetivos calóricos con una distribución de macronutrientes que sea más consistente con
la ingesta habitual del individuo para aumentar la probabilidad de mantenimiento a largo plazo.
Al igual que para todas las personas en los países desarrollados, se recomienda que tanto los niños como
los adultos con diabetes minimicen la ingesta de carbohidratos refinados y azúcares agregados y, en su
lugar, se centren en los carbohidratos de verduras, legumbres, frutas, lácteos (leche y yogur) y granos
enteros. Se desaconseja encarecidamente el consumo de bebidas azucaradas (incluidos los jugos de
frutas) y productos alimenticios procesados "bajos en grasa" o "sin grasa" con altas cantidades de granos
refinados y azúcares añadidos ( 90 - 92 ).
A las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 que toman insulina a la hora de la comida se les debe ofrecer
educación intensiva y continua sobre la necesidad de combinar la administración de insulina con la
ingesta de carbohidratos. Para las personas cuyo horario de comidas o consumo de carbohidratos es
variable, es importante el asesoramiento regular para ayudarles a comprender la compleja relación entre
la ingesta de carbohidratos y las necesidades de insulina. Además, la educación sobre el uso de las
proporciones de insulina a carbohidratos para la planificación de las comidas puede ayudarles a
modificar efectivamente la dosificación de insulina de una comida a otra y mejorar el control glucémico
( 51 , 82 , 93 - 96).). Las personas que consumen comidas que contienen más proteínas y grasas de lo
normal también deben realizar ajustes de la dosis de insulina a la hora de la comida para compensar el
retraso de las excursiones glucémicas posprandiales ( 97 - 99 ). Para las personas con un horario fijo
diario de insulina, la planificación de las comidas debe enfatizar un patrón de consumo de carbohidratos
relativamente fijo con respecto al tiempo y la cantidad ( 35 ).
ProteínaProteína
No hay evidencia de que ajustar el nivel diario de ingesta de proteínas (típicamente 1–1.5 g / kg de peso
corporal / día o 15–20% de calorías totales) mejore la salud en personas sin enfermedad renal diabética,
y la investigación no es concluyente con respecto a la cantidad ideal de proteína dietética para optimizar
el control glucémico o el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) ( 84 , 100 ). Por lo tanto, los
objetivos de ingesta de proteínas deben ser individualizados según los patrones de alimentación
actuales. Algunas investigaciones han encontrado un manejo exitoso de la diabetes tipo 2 con planes de
comidas que incluyen niveles ligeramente más altos de proteínas (20-30%), lo que puede contribuir a un
aumento de la saciedad ( 58 ).
Las personas con enfermedad renal diabética (con albuminuria y / o reducción de la tasa de filtración
glomerular estimada) deben tratar de mantener la proteína de la dieta en la cantidad diaria recomendada
de 0,8 g / kg de peso corporal / día. No se recomienda reducir la cantidad de proteína dietética por
debajo de la cantidad diaria recomendada porque no altera las medidas glucémicas, las medidas de
riesgo cardiovascular o la velocidad a la que disminuye la tasa de filtración glomerular ( 101 , 102 ).
En individuos con diabetes tipo 2, la ingesta de proteínas puede aumentar o aumentar la respuesta de la
insulina a los carbohidratos de la dieta ( 103 ). Por lo tanto, se debe evitar el uso de fuentes de
carbohidratos con alto contenido de proteínas (como la leche y las nueces) para tratar o prevenir la
hipoglucemia debido al potencial aumento simultáneo de la insulina endógena.
Las grasas
La cantidad ideal de grasa en la dieta para personas con diabetes es controvertida. La Academia
Nacional de Medicina ha definido una distribución aceptable de macronutrientes para la grasa total para
todos los adultos en un 20–35% de la ingesta total de calorías ( 104 ). El tipo de grasas consumidas es
más importante que la cantidad total de grasa cuando se analizan los objetivos metabólicos y el riesgo de
ECV, y se recomienda que el porcentaje de calorías totales de las grasas saturadas sea limitado
( 75 , 90 , 105 - 107 ). Múltiples ensayos controlados aleatorios que incluyeron pacientes con diabetes
tipo 2 informaron que un patrón de alimentación de estilo mediterráneo ( 75 , 108 - 113), rico en grasas
poliinsaturadas y monoinsaturadas, puede mejorar tanto el control glucémico como los lípidos en la
sangre. Sin embargo, los suplementos no parecen tener los mismos efectos que sus contrapartes de
alimentos integrales. Una revisión sistemática concluyó que los suplementos dietéticos con ácidos grasos
n-3 no mejoraron el control glucémico en individuos con diabetes tipo 2 ( 84 ). Los ensayos controlados
aleatorios tampoco apoyan la recomendación de suplementos de n-3 para la prevención primaria o
secundaria de la ECV ( 114 - 118 ). Se debe recomendar a las personas con diabetes que sigan las pautas
para la población general sobre las ingestas recomendadas de grasas saturadas, colesterol en la dieta
y grasas trans ( 90 ). En general, transDeben evitarse las grasas. Además, a medida que las grasas
saturadas disminuyen progresivamente en la dieta, deben reemplazarse con grasas insaturadas y no con
carbohidratos refinados ( 112 ).
Sodio
En cuanto a la población general, se recomienda a las personas con diabetes que limiten su consumo de
sodio a <2,300 mg / día ( 35 ). Generalmente no se recomienda la restricción por debajo de 1,500 mg,
incluso para aquellos con hipertensión ( 119 - 121 ). Las recomendaciones de ingesta de sodio deben
tener en cuenta la palatabilidad, la disponibilidad, la asequibilidad y la dificultad de lograr
recomendaciones bajas en sodio en una dieta nutricionalmente adecuada ( 122 ).
Micronutrientes y suplementos
Sigue sin haber evidencia clara del beneficio de los suplementos a base de hierbas o no herbales (es
decir, vitaminas o minerales) para personas con diabetes sin deficiencias subyacentes ( 35 ). La
metformina está asociada con la deficiencia de vitamina B12, y un informe reciente del Estudio de
Resultados del Programa de Prevención de la Diabetes (DPPOS) sugiere que se deben considerar
pruebas periódicas de los niveles de vitamina B12 en pacientes que toman metformina, particularmente
en pacientes con anemia o neuropatía periférica ( 123 ). La suplementación de rutina con antioxidantes,
como las vitaminas E y C y el caroteno, no se recomienda debido a la falta de evidencia de eficacia y
preocupación relacionada con la seguridad a largo plazo. Además, no hay pruebas suficientes para
apoyar el uso rutinario de hierbas y micronutrientes, como la canela (124 ), curcumina, vitamina D
( 125 ) o cromo para mejorar la glucemia en personas con diabetes ( 35 , 126 ). Sin embargo, para
poblaciones especiales, incluidas mujeres embarazadas o en período de lactancia, adultos mayores,
vegetarianos y personas que siguen dietas muy bajas en calorías o bajas en carbohidratos, puede ser
necesaria una multivitamina.
Alcohol
El consumo moderado de alcohol no tiene efectos perjudiciales importantes en el control de la glucosa
en sangre a largo plazo en personas con diabetes. Los riesgos asociados con el consumo de alcohol
incluyen hipoglucemia (especialmente para aquellos que usan insulina o terapias de secretagogos de
insulina), aumento de peso e hiperglucemia (para aquellos que consumen cantidades excesivas)
( 35 , 126 ). Las personas con diabetes pueden seguir las mismas pautas que las personas sin diabetes si
deciden beber. Para las mujeres, no más de una bebida por día, y para los hombres, no se recomiendan
más de dos bebidas por día (una bebida es igual a una cerveza de 12 onzas, una copa de vino de 5 onzas
o 1.5 onzas de licores destilados) ).
Edulcorantes no nutritivos
Para algunas personas con diabetes que están acostumbradas a los productos endulzados con azúcar, los
edulcorantes no nutritivos (que contienen pocas o ninguna calorías) pueden ser un sustituto aceptable de
los edulcorantes nutritivos (aquellos que contienen calorías como el azúcar, la miel, el jarabe de agave)
cuando se consumen con moderación. Si bien el uso de edulcorantes no nutritivos no parece tener un
efecto significativo sobre el control glucémico ( 127 ), puede reducir la ingesta total de calorías y
carbohidratos ( 51 ). La mayoría de las revisiones sistemáticas y los metanálisis muestran beneficios para
el uso de edulcorantes no nutritivos en la pérdida de peso ( 128 , 129 ); sin embargo, algunas
investigaciones sugieren una asociación con el aumento de peso ( 130). Las agencias reguladoras
establecen niveles de ingesta diaria aceptables para cada edulcorante no nutritivo, definido como la
cantidad que se puede consumir de manera segura durante la vida de una persona ( 35 , 131 ). Para
aquellos que consumen bebidas endulzadas con azúcar regularmente, una bebida endulzada baja en
calorías o no nutritiva puede servir como una estrategia de reemplazo a corto plazo, pero en general, se
recomienda a las personas que reduzcan las bebidas endulzadas y no nutritivas y que utilicen otras
alternativas, con un énfasis en la ingesta de agua ( 132 ).
ACTIVIDAD FÍSICA
Recomendaciones
 5.24 Los niños y adolescentes con diabetes o prediabetes tipo 1 o tipo 2 deben participar en una
actividad aeróbica de intensidad moderada o vigorosa durante 60 minutos / día o más, con actividades de
fortalecimiento muscular y fortalecimiento de los huesos por lo menos 3 días a la semana. do
 5.25 La mayoría de los adultos con diabetes tipo 1 C y tipo 2 B deben participar en una actividad
aeróbica por semana de 150 minutos o más de intensidad moderada a vigorosa, con una duración de al
menos 3 días / semana, y no más de 2 días consecutivos sin actividad. Las duraciones más cortas
(mínimo de 75 minutos por semana) de entrenamiento de intensidad vigorosa o de intervalo pueden ser
suficientes para personas más jóvenes y en mejor condición física.
 5.26 Los adultos con diabetes tipo 1 C y tipo 2 B deben participar en 2 a 3 sesiones / semana de ejercicio
de resistencia en días no consecutivos.
 5.27 Todos los adultos, y particularmente aquellos con diabetes tipo 2, deben disminuir la cantidad de
tiempo que pasan en el comportamiento sedentario diario. B Se debe interrumpir la sesión prolongada
cada 30 minutos para obtener beneficios de glucosa en la sangre, especialmente en adultos con diabetes
tipo 2. do
 5.28 Se recomienda el entrenamiento de flexibilidad y entrenamiento de equilibrio 2–3 veces / semana
para adultos mayores con diabetes. El yoga y el tai chi pueden incluirse según las preferencias
individuales para aumentar la flexibilidad, la fuerza muscular y el equilibrio. do
La actividad física es un término general que incluye todo movimiento que aumenta el uso de energía y
es una parte importante del plan de control de la diabetes. El ejercicio es una forma más específica de
actividad física que está estructurada y diseñada para mejorar la condición física. Tanto la actividad
física como el ejercicio son importantes. Se ha demostrado que el ejercicio mejora el control de la
glucosa en la sangre, reduce los factores de riesgo cardiovascular, contribuye a la pérdida de peso y
mejora el bienestar ( 133). La actividad física es tan importante para las personas con diabetes tipo 1
como para la población en general, pero su papel específico en la prevención de las complicaciones de la
diabetes y el manejo de la glucosa en sangre no es tan claro como lo es para las personas con diabetes
tipo 2. Un estudio reciente sugirió que el porcentaje de personas con diabetes que alcanzaron el nivel de
ejercicio recomendado por semana (150 min) varió según la raza. La medición objetiva por acelerómetro
mostró que 44.2%, 42.6% y 65.1% de los blancos, afroamericanos e hispanos, respectivamente,
alcanzaron el umbral ( 134 ). Es importante que los equipos de manejo de la atención de la diabetes
comprendan la dificultad que muchos pacientes tienen para alcanzar los objetivos de tratamiento
recomendados e identifiquen enfoques individualizados para mejorar el logro de los objetivos.
Los volúmenes moderados a altos de actividad aeróbica están asociados con riesgos cardiovasculares y
de mortalidad general sustancialmente menores en la diabetes tipo 1 y tipo 2 ( 135 ). Un estudio
observacional prospectivo reciente de adultos con diabetes tipo 1 sugirió que mayores cantidades de
actividad física llevaron a reducir la mortalidad cardiovascular después de un tiempo de seguimiento
promedio de 11.4 años para pacientes con y sin enfermedad renal crónica ( 136 ). Además, se ha
demostrado que las intervenciones de ejercicios estructurados de al menos 8 semanas de duración
reducen la A1C en un promedio del 0,66% en personas con diabetes tipo 2, incluso sin un cambio
significativo en el IMC ( 137).). También hay datos considerables sobre los beneficios para la salud (por
ejemplo, mayor condición cardiovascular, mayor fuerza muscular, mejor sensibilidad a la insulina, etc.)
del ejercicio regular para las personas con diabetes tipo 1 ( 138 ). Un estudio reciente sugirió que el
entrenamiento físico en la diabetes tipo 1 también puede mejorar varios marcadores importantes, como
el nivel de triglicéridos, LDL, circunferencia de la cintura y masa corporal ( 139 ). Los niveles más altos
de intensidad de ejercicio se asocian con mayores mejoras en A1C y en la condición física ( 140 ). Otros
beneficios incluyen disminuir la disminución de la movilidad entre los pacientes con diabetes con
sobrepeso ( 141). La declaración de posición de la ADA "Actividad física / Ejercicio y diabetes" revisa
la evidencia de los beneficios del ejercicio en personas con diabetes tipo 1 y tipo 2 y ofrece
recomendaciones específicas ( 142 ).
Ejercicio y niños
Se debe alentar a todos los niños, incluidos los niños con diabetes o prediabetes, a participar en
actividades físicas regulares. Los niños deben participar al menos 60 minutos de actividad aeróbica
moderada a vigorosa todos los días con actividades de fortalecimiento muscular y ósea al menos 3 días
por semana ( 143 ). En general, los jóvenes con diabetes tipo 1 se benefician de la actividad física, y se
debe recomendar a todos un estilo de vida activo ( 144 ). Los jóvenes con diabetes tipo 1 que realizan
más actividad física pueden tener una mejor calidad de vida relacionada con la salud ( 145 ).
Frecuencia y tipo de actividad física
Las personas con diabetes deben realizar ejercicios aeróbicos y de resistencia con regularidad
( 142 ). Los episodios de actividad aeróbica deberían durar al menos 10 minutos, con el objetivo de of30
min / día o más, la mayoría de los días de la semana para adultos con diabetes tipo 2. Se recomienda el
ejercicio diario, o al menos no dejar que transcurran más de 2 días entre las sesiones de ejercicio, para
disminuir la resistencia a la insulina, independientemente del tipo de diabetes ( 146 , 147 ). Con el
tiempo, las actividades deben progresar en intensidad, frecuencia y / o duración hasta al menos 150 min /
semana de ejercicio de intensidad moderada. Los adultos que pueden correr a 6 millas / h (9.7 km / h)
durante al menos 25 min pueden beneficiarse suficientemente de la actividad de menor intensidad (75
min / semana) ( 142). Muchos adultos, incluyendo a la mayoría con diabetes tipo 2, no podrían o no estar
dispuestos a participar en un ejercicio tan intenso y deberían realizar ejercicio moderado durante el
tiempo recomendado. Los adultos con diabetes deben participar en 2 a 3 sesiones / semana de ejercicio
de resistencia en días no consecutivos ( 148 ). Si bien el entrenamiento de resistencia más pesado con
pesas libres y las máquinas de pesas pueden mejorar el control glucémico y la fuerza ( 149 ), se
recomienda el entrenamiento de resistencia de cualquier intensidad para mejorar la fuerza, el equilibrio y
la capacidad de participar en las actividades de la vida diaria durante toda la vida. Los proveedores y el
personal deben ayudar a los pacientes a establecer metas paso a paso hacia el cumplimiento de los
objetivos de ejercicio recomendados.
La evidencia reciente confirma que se debe alentar a todos los individuos, incluidos los que tienen
diabetes, a reducir la cantidad de tiempo que pasan siendo sedentarios (por ejemplo, trabajar en una
computadora, mirar televisión) al romper episodios de actividad sedentaria (> 30 minutos) al pararse
brevemente , caminar, o realizar otras actividades físicas ligeras ( 150 , 151 ). Evitar los períodos
sedentarios prolongados puede ayudar a prevenir la diabetes tipo 2 para las personas en riesgo y también
puede ayudar en el control glucémico para las personas con diabetes.
Una amplia gama de actividades, que incluyen yoga, tai chi y otros tipos, pueden tener un impacto
significativo en la A1C, la flexibilidad, la fuerza muscular y el equilibrio ( 133 , 152 , 153). Los
ejercicios de flexibilidad y equilibrio pueden ser particularmente importantes en adultos mayores con
diabetes para mantener el rango de movimiento, fuerza y equilibrio ( 142 ).
La actividad física y el control glucémico
Los ensayos clínicos han proporcionado pruebas sólidas del valor de reducción de A1C del
entrenamiento de resistencia en adultos mayores con diabetes tipo 2 ( 154 ) y de un beneficio aditivo del
ejercicio combinado aeróbico y de resistencia en adultos con diabetes tipo 2 ( 155 ). Si no está
contraindicado, se debe alentar a los pacientes con diabetes tipo 2 a hacer por lo menos dos sesiones
semanales de ejercicios de resistencia (ejercicios con pesas libres o máquinas de pesas), y cada sesión
consta de al menos una serie (grupo de movimientos de ejercicios repetitivos consecutivos) de Cinco o
más ejercicios de resistencia diferentes que involucran los grandes grupos musculares ( 154 ).
Para la diabetes tipo 1, aunque el ejercicio en general está asociado con una mejoría en el estado de la
enfermedad, se debe tener cuidado en la valoración del ejercicio con respecto al manejo glucémico. Cada
individuo con diabetes tipo 1 tiene una respuesta glucémica variable al ejercicio. Esta variabilidad se
debe tener en cuenta al recomendar el tipo y la duración del ejercicio para un individuo determinado
( 138 ).
Se debe recomendar a las mujeres con diabetes preexistente, en particular a la diabetes tipo 2, y a las que
tienen riesgo de padecer diabetes mellitus gestacional que realicen una actividad física regular moderada
antes y durante el embarazo, según lo toleren ( 142 ).
Evaluación previa al ejercicio
Como se analiza más detalladamente en la Sección 10 “ Enfermedades cardiovasculares y manejo del
riesgo ”, el mejor protocolo para evaluar a los pacientes asintomáticos con diabetes para la enfermedad
de las arterias coronarias aún no está claro. El informe de consenso de la ADA "Evaluación de la
enfermedad arterial coronaria en pacientes con diabetes" ( 156) concluyó que no se recomiendan las
pruebas de rutina. Sin embargo, los proveedores deben realizar un historial cuidadoso, evaluar los
factores de riesgo cardiovascular y ser conscientes de la presentación atípica de la enfermedad arterial
coronaria en pacientes con diabetes. Ciertamente, se debe alentar a los pacientes de alto riesgo a
comenzar con períodos cortos de ejercicio de baja intensidad y aumentar lentamente la intensidad y la
duración según lo tolere. Los proveedores deben evaluar a los pacientes para detectar condiciones que
puedan contraindicar ciertos tipos de ejercicio o predisponer a lesiones, como hipertensión no
controlada, retinopatía proliferativa no tratada, neuropatía autónoma, neuropatía periférica y
antecedentes de úlceras en los pies o pie de Charcot. Se debe considerar la edad del paciente y el nivel de
actividad física anterior. El proveedor debe personalizar el régimen de ejercicio a las necesidades del
individuo.138 ).
Hipoglucemia
En individuos que toman insulina y / o secretagogos de insulina, la actividad física puede causar
hipoglucemia si la dosis del medicamento o el consumo de carbohidratos no se altera. Las personas en
estas terapias pueden necesitar ingerir algunos carbohidratos agregados si los niveles de glucosa antes
del ejercicio son <90 mg / dL (5.0 mmol / L), dependiendo de si son capaces de reducir las dosis de
insulina durante el entrenamiento (como con una bomba de insulina). o reducción de la dosis de insulina
antes del ejercicio), la hora del día en que se realiza el ejercicio y la intensidad y duración de la actividad
( 138 , 142). En algunos pacientes, la hipoglucemia después del ejercicio puede ocurrir y durar varias
horas debido al aumento de la sensibilidad a la insulina. La hipoglucemia es menos común en pacientes
con diabetes que no reciben tratamiento con insulina o secretagogos de insulina, y en estos casos no se
recomiendan medidas preventivas de rutina para la hipoglucemia. Las actividades intensas pueden elevar
los niveles de glucosa en la sangre en lugar de disminuirlos, especialmente si los niveles de glucosa
antes del ejercicio son elevados ( 157 ).
Ejercicio en presencia de complicaciones microvasculares
Consulte la Sección 11 “ Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies ” para obtener más
información sobre estas complicaciones a largo plazo.
Retinopatía
Si hay retinopatía diabética proliferativa o retinopatía diabética no proliferativa grave, el ejercicio
aeróbico o de resistencia de intensidad vigorosa puede estar contraindicado debido al riesgo de
desencadenar hemorragia vítrea o desprendimiento de retina ( 158 ). Puede ser conveniente consultar con
un oftalmólogo antes de participar en un régimen de ejercicio intenso.
Neuropatía periférica
La disminución de la sensación de dolor y un mayor umbral de dolor en las extremidades aumentan el
riesgo de que la piel se rompa, se infecte y destruya la articulación de Charcot con algunas formas de
ejercicio. Por lo tanto, se debe realizar una evaluación exhaustiva para asegurar que la neuropatía no
altera la sensación cinestésica o propioceptiva durante la actividad física, particularmente en aquellos
con neuropatía más grave. Los estudios han demostrado que la caminata de intensidad moderada puede
no llevar a un mayor riesgo de úlceras en los pies o reulceración en personas con neuropatía periférica
que usan calzado adecuado ( 159 ). Además, se informó que 150 min / semana de ejercicio moderado
mejoraron los resultados en pacientes con neuropatía prediabética ( 160). Todas las personas con
neuropatía periférica deben usar calzado adecuado y examinar sus pies diariamente para detectar
lesiones en forma temprana. Cualquier persona con una lesión en el pie o una llaga abierta debe estar
restringida a actividades que no soporten peso.
Neuropatía Autonómica
La neuropatía autonómica puede aumentar el riesgo de lesiones inducidas por el ejercicio o eventos
adversos a través de la disminución de la respuesta cardíaca al ejercicio, hipotensión postural,
termorregulación deteriorada, visión nocturna deficiente debido a una reacción papilar alterada y mayor
susceptibilidad a la hipoglucemia ( 161 ). La neuropatía autonómica cardiovascular también es un factor
de riesgo independiente de muerte cardiovascular e isquemia miocárdica silenciosa ( 162 ). Por lo tanto,
las personas con neuropatía autonómica diabética deben someterse a una investigación cardíaca antes de
comenzar una actividad física más intensa que aquella a la que están acostumbrados.
Enfermedad renal diabética
La actividad física puede aumentar de forma aguda la excreción de albúmina urinaria. Sin embargo, no
hay evidencia de que el ejercicio de intensidad vigorosa aumente la tasa de progresión de la enfermedad
renal diabética, y no parece haber necesidad de restricciones específicas de ejercicio para las personas
con enfermedad renal diabética en general ( 158 ).
Cesación de tabaco: tabaco y cigarrillos electrónicos.

Recomendaciones
 5.29 Aconseje a todos los pacientes que no usen cigarrillos y otros productos de tabaco A o cigarrillos
electrónicos. segundo
 5.30 Incluya asesoramiento para dejar de fumar y otras formas de tratamiento como un componente de
rutina de la atención de la diabetes. UNA
Los resultados de los estudios epidemiológicos, de casos y controles y de cohortes proporcionan pruebas
convincentes para apoyar el vínculo causal entre el consumo de cigarrillos y los riesgos para la salud
( 163 ). Los datos recientes muestran que el consumo de tabaco es mayor entre los adultos con
enfermedades crónicas ( 164 ), así como en adolescentes y adultos jóvenes con diabetes ( 165 ). Los
fumadores con diabetes (y las personas con diabetes expuestas al humo de segunda mano) tienen un
mayor riesgo de ECV, muerte prematura, complicaciones microvasculares y peor control glucémico en
comparación con los no fumadores ( 166 , 167 ). Fumar puede tener un papel en el desarrollo de la
diabetes tipo 2 ( 168 - 171 ).
La evaluación rutinaria y exhaustiva del consumo de tabaco es esencial para evitar fumar o fomentar el
abandono del hábito. Numerosos ensayos clínicos aleatorizados de gran tamaño han demostrado la
eficacia y la rentabilidad del asesoramiento breve para dejar de fumar, incluido el uso de líneas
telefónicas para dejar de fumar, para reducir el consumo de tabaco. La terapia farmacológica para ayudar
a dejar de fumar en personas con diabetes ha demostrado ser efectiva ( 172 ), y para el paciente
motivado para dejar de fumar, la adición de la terapia farmacológica al asesoramiento es más efectiva
que cualquiera de los tratamientos solos ( 173 ). Las consideraciones especiales deben incluir la
evaluación del nivel de dependencia a la nicotina, que se asocia con dificultad para dejar de fumar y
recaída ( 174). Aunque algunos pacientes pueden ganar peso en el período poco después de dejar de
fumar ( 175 ), investigaciones recientes han demostrado que este aumento de peso no disminuye el
beneficio sustancial de la ECV que se obtiene al dejar de fumar ( 176 ). Un estudio en fumadores con
diabetes tipo 2 recién diagnosticada encontró que el abandono del hábito de fumar estaba asociado con la
mejora de los parámetros metabólicos y la reducción de la presión arterial y la albuminuria al año
( 177 ).
En los últimos años, los cigarrillos electrónicos han ganado conciencia pública y popularidad debido a la
percepción de que el consumo de cigarrillos electrónicos es menos dañino que el consumo regular de
cigarrillos ( 178 , 179 ). Se recomienda a los no fumadores que no utilicen cigarrillos electrónicos
( 180 , 181 ). No hay estudios rigurosos que hayan demostrado que los cigarrillos electrónicos son una
alternativa más saludable para fumar o que los cigarrillos electrónicos pueden facilitar el abandono del
hábito de fumar ( 182).). Por el contrario, un ensayo pragmático publicado recientemente encontró que el
uso de cigarrillos electrónicos para dejar de fumar no era más efectivo que la "atención habitual", que
incluía el acceso a información educativa sobre los beneficios para la salud de dejar de fumar, estrategias
para promover la cesación y el acceso a la educación. a un servicio gratuito de mensajería de texto que
brindó aliento, consejos y sugerencias para facilitar el abandono del hábito de fumar ( 183). Varias
organizaciones han pedido más investigación sobre los efectos a corto y largo plazo sobre la seguridad y
la salud de los cigarrillos electrónicos ( 184 - 186 ).
CUESTIONES PSICOSOCIALES
Recomendaciones
 5.31 La atención psicosocial debe integrarse con un enfoque colaborativo, centrado en el paciente y
brindarse a todas las personas con diabetes, con el objetivo de optimizar los resultados de salud y la
calidad de vida relacionada con la salud. UNA
 5.32 La evaluación y el seguimiento psicosocial pueden incluir, entre otros, actitudes sobre la diabetes,
expectativas de manejo médico y resultados, afecto o estado de ánimo, calidad de vida general y
relacionada con la diabetes, recursos disponibles (financieros, sociales y emocionales) , y la historia
psiquiátrica. mi
 5.33 Los proveedores deben considerar la evaluación de los síntomas de angustia por diabetes,
depresión, ansiedad, alimentación desordenada y capacidades cognitivas utilizando herramientas
estandarizadas y validadas apropiadas para el paciente en la visita inicial, a intervalos periódicos, y
cuando hay un cambio en la enfermedad, el tratamiento o circunstancia de la vida. Se recomienda incluir
cuidadores y familiares en esta evaluación. segundo
 5.34 Considere examinar a adultos mayores (≥ 65 años) con diabetes para detectar deterioro cognitivo y
depresión. segundo
Consulte la declaración de posición de la ADA "Atención psicosocial para personas con diabetes" para
obtener una lista de herramientas de evaluación y detalles adicionales ( 187 ).
Los complejos factores ambientales, sociales, de comportamiento y emocionales, conocidos como
factores psicosociales, influyen en la vida con diabetes, tanto de tipo 1 como de tipo 2, y logran
resultados médicos satisfactorios y bienestar psicológico. Por lo tanto, las personas con diabetes y sus
familias se enfrentan a problemas complejos y multifacéticos al integrar el cuidado de la diabetes en la
vida diaria.
El bienestar emocional es una parte importante del cuidado de la diabetes y el autocontrol. Los
problemas psicológicos y sociales pueden afectar la capacidad de la persona ( 188 - 190 ) o la familia
( 191 ) para llevar a cabo tareas de atención de la diabetes y, por lo tanto, comprometer el estado de
salud. Hay oportunidades para que el clínico evalúe rutinariamente el estado psicosocial de manera
oportuna y eficiente para la derivación a los servicios apropiados. Una revisión sistemática y un
metanálisis mostraron que las intervenciones psicosociales mejoraron de forma modesta pero
significativa A1C (diferencia de medias estandarizada –0.29%) y resultados de salud mental ( 192). Sin
embargo, hubo una asociación limitada entre los efectos en la A1C y la salud mental, y ninguna
característica de intervención predijo un beneficio en ambos resultados.
Cribado
Las oportunidades clave para la detección psicosocial ocurren en el diagnóstico de la diabetes, durante
las visitas de control programadas regularmente, durante las hospitalizaciones, con nuevas
complicaciones o cuando se identifican problemas con el control de la glucosa, la calidad de vida o el
autocontrol ( 1 ). Es probable que los pacientes muestren una vulnerabilidad psicológica en el momento
del diagnóstico, cuando cambie su estado médico (por ejemplo, el final del período de luna de miel),
cuando sea evidente la necesidad de un tratamiento intensificado y cuando se descubran complicaciones.
Los proveedores pueden comenzar con consultas verbales informales, por ejemplo, preguntando si ha
habido cambios en el estado de ánimo durante las últimas 2 semanas o desde la última visita del
paciente. Los proveedores deben considerar preguntar si existen barreras nuevas o diferentes para el
tratamiento y la autogestión, como sentirse abrumado o estresado por la diabetes u otros factores
estresantes de la vida. Los proveedores ( 187 ) también pueden usar herramientas estandarizadas y
validadas para el monitoreo y la evaluación psicosociales , con resultados positivos que llevan a la
derivación a un proveedor de salud mental especializado en diabetes para una evaluación, diagnóstico y
tratamiento integrales.
Angustia de la diabetes
Recomendación
 5.35 Monitorear rutinariamente a las personas con diabetes para detectar el malestar de la diabetes,
especialmente cuando no se cumplen los objetivos del tratamiento y / o cuando se presentan
complicaciones por la diabetes. segundo
El malestar por diabetes (DD) es muy común y se distingue de otros trastornos psicológicos
( 193 - 195 ). DD se refiere a reacciones psicológicas negativas significativas relacionadas con cargas
emocionales y preocupaciones específicas de la experiencia de un individuo al tener que manejar una
enfermedad crónica grave, complicada y exigente, como la diabetes ( 194 - 196 ). Las demandas de
comportamiento constantes (dosis de medicamentos, frecuencia y titulación; control de la glucemia,
ingesta de alimentos, patrones de alimentación y actividad física) del autocontrol de la diabetes y el
potencial o la actualidad de la progresión de la enfermedad están directamente asociados con los
informes de DD ( 194). Se informa que la prevalencia de DD es de 18 a 45%, con una incidencia de 38 a
48% en 18 meses ( 196 ). En el segundo estudio Diabetes Attitudes, Wishes and Needs (DAWN2), el
45% de los participantes reportó DD significativa, pero solo el 24% informó que sus equipos de atención
médica les preguntaron cómo la diabetes afectaba sus vidas ( 193 ). Los altos niveles de DD tienen un
impacto significativo en los comportamientos de toma de medicación y están relacionados con un mayor
A1C, una menor autoeficacia y un peor comportamiento en la dieta y el ejercicio ( 17, 194 , 196 ). Se ha
demostrado que DSMES reduce la DD ( 17). Puede ser útil brindar asesoramiento con respecto a la
angustia psicológica generalizada relacionada con la diabetes esperada en el momento del diagnóstico y
cuando cambie el estado de la enfermedad o el tratamiento ( 197 ).
DD debe ser monitoreado rutinariamente ( 198 ) usando medidas validadas apropiadas para el paciente
( 187 ). Si se identifica la DD, la persona debe ser derivada para recibir educación específica sobre la
diabetes para abordar las áreas de cuidado personal de la diabetes que son más relevantes para el
paciente y tienen un impacto en el manejo clínico. Las personas cuyo autocuidado permanece afectado
después de una educación adaptada a la diabetes deben ser remitidas por su equipo de atención médica a
un proveedor de salud del comportamiento para su evaluación y tratamiento.
Otros problemas psicosociales que se sabe afectan el autocontrol y los resultados de salud incluyen
actitudes sobre la enfermedad, expectativas de manejo y resultados médicos, recursos disponibles
(financieros, sociales y emocionales) ( 199 ) e historial psiquiátrico. Para obtener información adicional
sobre las comorbilidades psiquiátricas (depresión, ansiedad, trastornos alimenticios y enfermedades
mentales graves), consulte la Sección 4 “ Evaluación médica integral y evaluación de las
comorbilidades ”.
Referencia a un especialista en salud mental
Las indicaciones para la derivación a un especialista en salud mental familiarizado con el control de la
diabetes pueden incluir pruebas de detección positivas para el estrés general relacionado con el
equilibrio entre la vida laboral, DD, dificultades de manejo de la diabetes, depresión, ansiedad,
trastornos alimenticios y disfunción cognitiva (consulte la Tabla 5.2 para obtener una lista completa).
). Es preferible incorporar la evaluación psicosocial y el tratamiento en la atención de rutina en lugar de
esperar a que ocurra un problema específico o un deterioro en el estado metabólico o psicológico
( 26 , 193).). Los proveedores deben identificar a los proveedores de salud mental y del comportamiento,
idealmente aquellos que tienen conocimientos sobre el tratamiento de la diabetes y los aspectos
psicosociales de la diabetes, a los que pueden derivar pacientes. La ADA proporciona una lista de
proveedores de salud mental que han recibido educación adicional sobre la diabetes en el Directorio de
proveedores de salud mental de ADA ( professional.diabetes.org/ada-mental-health-provider-
directory ). Idealmente, los proveedores de atención psicosocial deberían estar integrados en los entornos
de atención de la diabetes. Aunque el clínico puede no sentirse calificado para tratar problemas
psicológicos ( 200), la optimización de la relación paciente-proveedor como base puede aumentar la
probabilidad de que el paciente acepte la referencia para otros servicios. Las intervenciones de atención
colaborativa y un enfoque de equipo han demostrado su eficacia en el autocontrol de la diabetes, los
resultados de la depresión y el funcionamiento psicosocial ( 17 , 201 ).
Notas al pie
 Cita sugerida: American Diabetes Association. 5. Gestión del estilo de vida: Estándares de atención
médica en diabetes - 2019 . Diabetes Care 2019; 42 (Supl. 1): S46 – S605. Gestión del estilo de
vida: . Diabetes Care 2019; 42 (Supl. 1): S46 – S60
6. Objetivos glucémicos: estándares de
Resumen
EVALUACIÓN DEL CONTROL GLICÉMICO

El manejo glucémico se evalúa principalmente con la prueba A1C, que fue la medida estudiada en
ensayos clínicos que demostraron los beneficios de un mejor control glucémico. El autocontrol del
paciente de la glucosa en sangre (SMBG) puede ayudar con el autocontrol y el ajuste de la medicación,
especialmente en personas que toman insulina. Monitorización continua de la glucosa (CGM) también
tiene un papel importante en la evaluación de la eficacia y seguridad del tratamiento en muchos
pacientes con diabetes de tipo 1, y datos limitados sugieren que también puede ser útil en pacientes
seleccionados con diabetes tipo 2, tales como los de la insulina intensiva regímenes ( 1 ).
Prueba A1C
Recomendaciones
 6.1 Realice la prueba A1C al menos dos veces al año en pacientes que cumplen los objetivos del
tratamiento (y que tienen un control glucémico estable). mi
 6.2 Realice la prueba A1C trimestralmente en pacientes cuya terapia haya cambiado o que no estén
cumpliendo los objetivos glucémicos. mi
 6.3 Las pruebas en el punto de atención para A1C brindan la oportunidad de cambios de tratamiento más
oportunos. mi
A1C refleja un promedio de glucemia durante aproximadamente 3 meses. El rendimiento de la prueba es
generalmente excelente para los ensayos certificados por NGSP ( www.ngsp.org ). La prueba es la
principal herramienta para evaluar el control de la glucemia y tiene un fuerte valor predictivo de
complicaciones de la diabetes ( 1 - 3). Por lo tanto, la prueba A1C se debe realizar de manera rutinaria
en todos los pacientes con diabetes, en la evaluación inicial y como parte de la atención continua. La
medición aproximadamente cada 3 meses determina si se han alcanzado y mantenido los objetivos
glucémicos de los pacientes. La frecuencia de las pruebas de A1C debe depender de la situación clínica,
el régimen de tratamiento, y el juicio del médico. El uso de las pruebas A1C en el punto de atención
puede proporcionar una oportunidad para cambios de tratamiento más oportunos durante los encuentros
entre pacientes y proveedores. Los pacientes con diabetes tipo 2 con glucemia estable dentro del objetivo
pueden obtener buenos resultados con la prueba A1C solo dos veces al año. Los pacientes con manejo
inestable o intensivo (p. Ej., Mujeres embarazadas con diabetes tipo 1) pueden requerir pruebas con más
frecuencia que cada 3 meses ( 4 ).
Limitaciones de A1C
La prueba A1C es una medida indirecta de la glucemia promedio y, como tal, está sujeta a
limitaciones. Al igual que con cualquier prueba de laboratorio, existe una variabilidad en la medición de
A1C. Aunque dicha variabilidad es menor en una base intraindividual que la de las mediciones de
glucosa en la sangre, los médicos deben ejercer su juicio al usar A1C como la única base para evaluar el
control glucémico, especialmente si el resultado está cerca del umbral que podría provocar un cambio en
la terapia con medicamentos. Las afecciones que afectan el recambio de glóbulos rojos (hemolítica y
otras anemias, deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, transfusión de sangre reciente, uso de
fármacos que estimulan la eritropoyesis, enfermedad renal en etapa terminal y embarazo) pueden dar
lugar a discrepancias entre el resultado de A1C y La verdadera glucemia media del paciente. Se deben
considerar las variantes de hemoglobina. particularmente cuando el resultado de A1C no se correlaciona
con los niveles de SMBG del paciente. Sin embargo, la mayoría de los ensayos en uso en los EE. UU.
Son precisos en individuos heterocigotos para las variantes más comunes
(www.ngsp.org/interf.asp ). Existen otras medidas de glucemia promedio, como la fructosamina y el 1,5-
anhidroglucitol, pero su traducción a los niveles promedio de glucosa y su importancia pronóstica no son
tan claras como para A1C. Aunque existe cierta variabilidad en la relación entre los niveles promedio de
glucosa y A1C entre diferentes individuos, generalmente la asociación entre la glucosa media y A1C
dentro de un individuo se correlaciona con el tiempo ( 5 ).
A1C no proporciona una medida de la variabilidad glucémica o hipoglucemia. Para los pacientes
propensos a la variabilidad glucémica, especialmente los pacientes con diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2
con deficiencia grave de insulina, el control glucémico se evalúa mejor mediante la combinación de los
resultados de SMBG o CGM y A1C. A1C también puede informar la precisión del medidor del paciente
(o los resultados informados de SMBG del paciente) y la adecuación del programa de pruebas de
SMBG.
A1C y la media de glucosa
La tabla 6.1 muestra la correlación entre los niveles de A1C y los niveles medios de glucosa según dos
estudios: el estudio internacional de glucosa promedio derivada de A1C (ADAG), que evaluó la
correlación entre A1C y SMBG frecuente y CGM en 507 adultos (83% de blancos no hispanos) ) con
tipo 1, tipo 2 y sin diabetes ( 6 ), y un estudio empírico de los niveles promedio de glucosa en sangre
antes de la comida, después de la comida y antes de acostarse asociados con niveles específicos de A1C
usando datos del ensayo ADAG ( 7 ). La Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Asociación
Americana de Química Clínica han determinado que la correlación ( r =0.92) en el ensayo ADAG es lo
suficientemente fuerte como para justificar la notificación tanto del resultado A1C como del resultado
promedio estimado de glucosa (eAG) cuando un médico ordena la prueba A1C. Los médicos deben
tener en cuenta que los números medios de glucosa plasmática en la tabla se basan en ∼2,700 lecturas
por A1C en el ensayo ADAG. En un informe reciente, la glucosa media medida con CGM versus A1C
medida en laboratorio central en 387 participantes en tres ensayos aleatorios demostró que A1C puede
subestimar o sobreestimar la glucosa media ( 5 ). Por lo tanto, como se sugiere, el perfil CGM de un
paciente tiene un potencial considerable para optimizar su manejo glucémico ( 5 ).
diferencias de A1C en poblaciones étnicas y niños
En el estudio ADAG, no hubo diferencias significativas entre los grupos raciales y étnicos en las líneas
de regresión entre A1C y la glucosa media, aunque el estudio no tenía suficiente poder para detectar una
diferencia y había una tendencia hacia una diferencia entre el africano / afroamericano y el no
estadounidense. - Cohortes blancos hispanos, con valores de A1C más altos observados en africanos /
afroamericanos en comparación con blancos no hispanos para un promedio de glucosa dado. Otros
estudios también han demostrado niveles más altos de A1C en afroamericanos que en blancos a una
concentración media de glucosa dada ( 8 , 9 ).
Hay disponibles ensayos de A1C que no demuestran una diferencia estadísticamente significativa en
individuos con variantes de hemoglobina. Otros ensayos tienen una interferencia estadísticamente
significativa, pero la diferencia no es clínicamente significativa. El uso de un ensayo con tal interferencia
estadísticamente significativa puede explicar un informe que para cualquier nivel de glucemia media, los
afroamericanos heterocigotos para la variante de hemoglobina común HbS tuvieron una A1C más baja
en aproximadamente 0.3 puntos porcentuales en comparación con aquellos sin el rasgo ( 10 , 11 ) . Otra
variante genética, la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa G202A ligada al X, portada por el 11% de los
afroamericanos, se asoció con una disminución en la A1C de alrededor del 0,8% en hombres
hemicigotos y del 0,7% en mujeres homocigotas en comparación con aquellos sin el rasgo ( 12).
Un pequeño estudio que comparó los datos de A1C con CGM en niños con diabetes tipo 1 encontró una
correlación altamente significativa estadísticamente entre A1C y la glucemia media, aunque la
correlación ( r = 0.7) fue significativamente más baja que en el ensayo ADAG ( 13 ). Si existen
diferencias clínicamente significativas en la forma en que la A1C se relaciona con la glucosa promedio
en niños o en diferentes etnias es un área para estudio adicional ( 8 , 14 , 15 ). Hasta que haya más
evidencia disponible, parece prudente establecer metas A1C en estas poblaciones teniendo en cuenta los
resultados individualizados de SMBG y A1C.
Evaluación de la glucosa
Para muchas personas con diabetes, el monitoreo de la glucosa es clave para el logro de los objetivos
glucémicos. Los ensayos clínicos más importantes de pacientes tratados con insulina han incluido
SMBG como parte de intervenciones multifactoriales para demostrar el beneficio del control glucémico
intensivo en las complicaciones de la diabetes ( 16). SMBG es, por lo tanto, un componente integral de
la terapia eficaz de los pacientes que toman insulina. En los últimos años, la CGM se ha convertido en
un método complementario para la evaluación de los niveles de glucosa. El monitoreo de glucosa
permite a los pacientes evaluar su respuesta individual a la terapia y evaluar si los objetivos glucémicos
se están logrando de manera segura. Integrar los resultados en el manejo de la diabetes puede ser una
herramienta útil para guiar la terapia de nutrición médica y la actividad física, prevenir la hipoglucemia y
ajustar los medicamentos (en particular las dosis de insulina prandial). Las necesidades y los objetivos
específicos del paciente deben dictar la frecuencia y el tiempo de SMBG o la consideración del uso de
CGM. Consulte la Sección 7 " Tecnología de la diabetes " para una discusión más completa sobre el uso
de SMBG y CGM.
OBJETIVOS A1C
Para los objetivos glucémicos en los adultos mayores, consulte la Sección 12 “ Adultos mayores” . Para
los objetivos glucémicos en los niños, consulte la Sección 13 “ Niños y adolescentes ”. Para los objetivos
glucémicos en mujeres embarazadas, consulte la Sección 14 “ Control de la diabetes en el embarazo ".
Recomendaciones
 6.4 Un objetivo A1C razonable para muchos adultos no embarazados es <7% (53 mmol / mol). UNA
 6.5 Los proveedores podrían sugerir razonablemente objetivos A1C más estrictos (como <6.5% [48
mmol / mol]) para pacientes individuales seleccionados si esto se puede lograr sin hipoglucemia
significativa u otros efectos adversos del tratamiento (es decir, polifarmacia). Los pacientes apropiados
podrían incluir a aquellos con diabetes de corta duración, diabetes tipo 2 tratada solo con estilo de vida o
metformina, larga vida útil o sin enfermedad cardiovascular significativa. do
 6.6 Los objetivos A1C menos estrictos (como <8% [64 mmol / mol]) pueden ser apropiados para
pacientes con antecedentes de hipoglucemia severa, esperanza de vida limitada, complicaciones
microvasculares o macrovasculares avanzadas, condiciones comórbidas extensas o diabetes de larga
duración en a quien el objetivo es difícil de lograr a pesar de la educación para el autocontrol de la
diabetes, el monitoreo apropiado de la glucosa y las dosis efectivas de múltiples agentes reductores de la
glucosa, incluida la insulina. segundo
 6.7 Reevalúe los objetivos glucémicos a lo largo del tiempo según los criterios de la Fig. 6.1o, en adultos
mayores, Tabla 12.1 . mi
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Figura 6.1
Se muestran los factores del paciente y de la enfermedad utilizados para determinar los objetivos
óptimos de A1C. Las características y los problemas de la izquierda justifican esfuerzos más estrictos
para reducir la A1C; los de la derecha sugieren esfuerzos menos estrictos. A1C 7% = 53 mmol /
mol. Adaptado con permiso de Inzucchi et al. ( 40 ).
A1C y complicaciones microvasculares

La hiperglucemia define la diabetes, y el control glucémico es fundamental para el manejo de la
diabetes. El ensayo Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) ( 16 ), un ensayo prospectivo
aleatorizado controlado de control glucémico intensivo (media A1C aproximadamente 7% [53 mmol /
mol]) versus estándar (media A1C aproximadamente 9% [75 mmol / mol]) en pacientes con diabetes
tipo 1, demostró definitivamente que un mejor control glucémico se asocia con reducciones del 50 al
76% en las tasas de desarrollo y progresión de las complicaciones microvasculares (retinopatía,
neuropatía y diabetes del riñón). Seguimiento de las cohortes de DCCT en el estudio de Epidemiología
de las Intervenciones y Complicaciones de la Diabetes (EDIC) ( 17 , 18) demostraron la persistencia de
estos beneficios microvasculares durante dos décadas a pesar del hecho de que la separación glucémica
entre los grupos de tratamiento disminuyó y desapareció durante el seguimiento.
El estudio Kumamoto ( 19 ) y el estudio prospectivo de diabetes en el Reino Unido (UKPDS) ( 20, 21 )
confirmaron que el control glucémico intensivo disminuyó significativamente las tasas de
complicaciones microvasculares en pacientes con diabetes tipo 2 de corta duración. El seguimiento a
largo plazo de las cohortes UKPDS mostró efectos duraderos del control glucémico temprano en la
mayoría de las complicaciones microvasculares ( 22 ).
Por lo tanto, se ha demostrado que lograr objetivos de A1C de <7% (53 mmol / mol) reduce las
complicaciones microvasculares de la diabetes tipo 1 y tipo 2 cuando se instituye en una etapa temprana
del curso de la enfermedad. Análisis epidemiológicos del DCCT ( 16 ) y UKPDS ( 23) demuestran una
relación curvilínea entre A1C y complicaciones microvasculares. Dichos análisis sugieren que, a nivel
de la población, se evitará el mayor número de complicaciones al llevar a los pacientes del control muy
deficiente al control justo / bueno. Estos análisis también sugieren que una reducción adicional de A1C
de 7% a 6% [53 mmol / mol a 42 mmol / mol] se asocia con una mayor reducción en el riesgo de
complicaciones microvasculares, aunque las reducciones de riesgo absolutas se vuelven mucho más
pequeñas. Dado el riesgo sustancialmente mayor de hipoglucemia en los ensayos de diabetes tipo 1 y
con la polifarmacia en la diabetes tipo 2, los riesgos de objetivos glucémicos más bajos pueden superar
los beneficios potenciales sobre las complicaciones microvasculares.
Se realizaron tres ensayos históricos (Acción para Controlar el Riesgo Cardiovascular en la Diabetes
[ACCORD], Acción en la Diabetes y Enfermedades Vasculares: Preterax y Diamicron MR Evaluación
Controlada [ADVANCE], y Ensayo de Diabetes de Asuntos de Veteranos [VADT]) para probar los
efectos de la casi normalización. de la glucosa en sangre en los resultados cardiovasculares en individuos
con diabetes tipo 2 de larga evolución y enfermedad cardiovascular conocida (ECV) o alto riesgo
cardiovascular. Estos ensayos mostraron que los niveles más bajos de A1C se asociaron con un inicio o
progresión reducidos de algunas complicaciones microvasculares ( 24 - 26 ).
Los hallazgos de mortalidad en el ensayo ACCORD ( 27), que se analiza a continuación, y los esfuerzos
relativamente intensos que se requieren para lograr cerca de la euglucemia también deben considerarse
al establecer objetivos glucémicos para personas con diabetes de larga duración, como las estudiadas en
ACCORD, ADVANCE y VADT. Los hallazgos de estos estudios sugieren que se necesita precaución en
el tratamiento agresivo de la diabetes para alcanzar los objetivos de A1C casi normales en personas con
diabetes tipo 2 de larga duración con o con un riesgo significativo de ECV. Sin embargo, basándose en
el criterio del médico y las preferencias del paciente, los pacientes seleccionados, especialmente aquellos
con poca comorbilidad y larga vida útil, pueden beneficiarse de la adopción de objetivos glucémicos más
intensivos (por ejemplo, objetivo A1C <6.5% [48 mmol / mol]) si Puede lograrlo de manera segura sin
hipoglucemia o carga terapéutica significativa.
A1C y resultados de la enfermedad cardiovascular
Enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 1
La ECV es una causa más común de muerte que las complicaciones microvasculares en poblaciones con
diabetes. Existe evidencia de un beneficio cardiovascular del control glucémico intensivo después de un
seguimiento a largo plazo de las cohortes tratadas temprano en el curso de la diabetes tipo 1. En el
DCCT, hubo una tendencia hacia un menor riesgo de eventos de ECV con control intensivo. En los 9
años posteriores al seguimiento de DCCT de la cohorte con EDIC, los participantes previamente
asignados al azar al grupo intensivo tuvieron una reducción significativa del 57% en el riesgo de infarto
de miocardio (IM) no fatal, accidente cerebrovascular o muerte cardiovascular en comparación con los
pacientes asignados al azar previamente. al brazo estándar ( 28 ). El beneficio del control glucémico
intensivo en esta cohorte con diabetes tipo 1 se ha demostrado que persiste durante varias décadas ( 29)
y estar asociado con una reducción modesta en la mortalidad por todas las causas ( 30 ).
Enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2
En la diabetes tipo 2, existe evidencia de que un tratamiento más intensivo de la glucemia en pacientes
recién diagnosticados puede reducir las tasas de ECV a largo plazo. Durante el UKPDS, hubo una
reducción del 16% en los eventos de ECV (muerte combinada fatal o no fatal y muerte súbita) en el
grupo de control de glucemia intensiva que no alcanzó significación estadística ( P = 0.052), y no hubo
ninguna sugerencia de beneficio en otras Resultados de ECV (p. Ej., Apoplejía). Sin embargo, después
de 10 años de seguimiento observacional, aquellos originalmente asignados al azar al control glucémico
intensivo tuvieron reducciones significativas a largo plazo en el IM (15% con sulfonilurea o insulina
como farmacoterapia inicial, 33% con metformina como farmacoterapia inicial) y en todas las causas
Mortalidad (13% y 27%, respectivamente) ( 22 ).
ACCORD, ADVANCE y VADT sugirieron que no hubo una reducción significativa en los resultados de
ECV con un control glucémico intensivo en los participantes seguidos durante períodos más cortos (3,5 a 5,6
años) y que tenían diabetes tipo 2 más avanzada que los participantes de UKPDS. Los tres ensayos se
realizaron en participantes relativamente mayores con una mayor duración conocida de la diabetes (duración
media de 8 a 11 años) y CVD o múltiples factores de riesgo cardiovascular. El objetivo A1C entre los sujetos
de control intensivo fue <6% (42 mmol / mol) en ACCORD, <6.5% (48 mmol / mol) en ADVANCE, y una
reducción del 1.5% en A1C en comparación con los sujetos control en VADT, con A1C alcanzado de 6.4%
vs. 7.5% (46 mmol / mol vs. 58 mmol / mol) en ACCORD, 6.5% vs. 7.3% (48 mmol / mol vs. 56 mmol / mol)
en ADVANCE, y 6.9% vs. 8.4% (52 mmol / mol vs. 68 mmol / mol) en VADT. Los detalles de estos estudios
se revisan exhaustivamente en “Control intensivo de la glucemia y prevención de eventos cardiovasculares:
implicaciones de los estudios ACCORD, ADVANCE y la diabetes en la AV” (31).
La comparación del control glucémico en ACCORD se detuvo temprano debido a una mayor tasa de
mortalidad en el grupo de tratamiento estándar (1.41% vs. 1.14% por año; índice de riesgo 1.22 [IC 95%
1.01–1.46]), con una similar Incremento en las muertes cardiovasculares. El análisis de los datos de
ACCORD no identificó una explicación clara del exceso de mortalidad en el brazo de tratamiento
intensivo ( 27 ).
El seguimiento a largo plazo no ha demostrado evidencia de beneficio o daño cardiovascular en el
ensayo ADVANCE ( 32 ). La tasa de enfermedad renal en etapa terminal fue más baja en el grupo de
tratamiento intensivo durante el seguimiento. Sin embargo, el seguimiento a 10 años de la cohorte
VADT ( 33 ) mostró una reducción en el riesgo de eventos cardiovasculares (52.7 [grupo control] vs.
44.1 eventos [grupo de intervención] por 1,000 personas-año) sin beneficio en eventos cardiovasculares
o mortalidad global. Se observó una heterogeneidad de los efectos de la mortalidad entre los estudios, lo
que puede reflejar diferencias en los objetivos glucémicos, los enfoques terapéuticos y las características
de la población ( 34 ).
Los hallazgos de mortalidad en ACCORD ( 27 ) y los análisis de subgrupos de VADT ( 35 ) sugieren
que los riesgos potenciales de un control glucémico intensivo pueden superar sus beneficios en pacientes
de mayor riesgo. En los tres ensayos, la hipoglucemia grave fue significativamente más probable en los
participantes que fueron asignados al azar al grupo de control de glucemia intensiva. Aquellos pacientes
con diabetes de larga duración, antecedentes conocidos de hipoglucemia, aterosclerosis avanzada o edad
avanzada / fragilidad pueden beneficiarse de objetivos menos agresivos ( 36 , 37 ).
Como se explica más adelante, la hipoglucemia grave es un marcador potente de alto riesgo absoluto de
eventos cardiovasculares y mortalidad ( 38 ). Los proveedores deben estar atentos a la hora de prevenir
la hipoglucemia y no deben intentar de manera agresiva alcanzar niveles de A1C casi normales en
pacientes en los que dichos objetivos no pueden alcanzarse de manera segura y razonable.
Tal como se discutió en la Sección 9 “ Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico ”, se
indica la adición de inhibidores específicos del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2i) o agonistas
del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1 RA) para mejorar los resultados cardiovasculares
en pacientes con ECV establecida. con consideración de objetivos glucémicos. Si el paciente no se
encuentra en el objetivo A1C, continúe con la metformina a menos que esté contraindicado y agregue
SGLT2i o GLP-1 RA con un beneficio cardiovascular comprobado. Si el paciente cumple con el
objetivo A1C, considere una de las tres estrategias ( 39 ):
 1. Si ya está en terapia dual o terapias múltiples para reducir la glucosa y no en un SGLT2i o GLP-1 RA,
considere cambiar a uno de estos agentes con un beneficio cardiovascular comprobado.
 2. Reconsidere / baje el objetivo A1C individualizado e introduzca SGLT2i o GLP-1 RA.
 3. Vuelva a evaluar A1C a intervalos de 3 meses y agregue SGLT2i o GLP-1 RA si A1C supera el
objetivo.
Establecimiento y modificación de objetivos A1C
Se deben tener en cuenta numerosos factores al establecer objetivos glucémicos. La ADA propone
objetivos generales apropiados para muchos pacientes, pero enfatiza la importancia de la
individualización basada en las características clave del paciente. Los objetivos glucémicos deben
individualizarse en el contexto de la toma de decisiones compartida para abordar las necesidades y
preferencias de cada paciente y las características individuales que influyen en los riesgos y beneficios
de la terapia para cada paciente.
Los factores a considerar en los objetivos individualizados se muestran en la figura 6.1 . La Figura
6.1 no está diseñada para ser aplicada rígidamente sino para ser utilizada como una construcción amplia
para guiar la toma de decisiones clínicas ( 40) tanto en la diabetes tipo 1 como en la diabetes tipo 2. Se
puede recomendar un control más estricto (como un A1C de 6.5% [48 mmol / mol] o <7% [53 mmol /
mol]) si se puede lograr de manera segura y con una carga de terapia aceptable y si la esperanza de vida
es suficiente para cosechar los beneficios de un control estricto. Se puede recomendar un control menos
estricto (A1C hasta 8% [64 mmol / mol]) si la esperanza de vida del paciente es tal que los beneficios de
un objetivo intensivo pueden no alcanzarse, o si los riesgos y las cargas superan los beneficios
potenciales . La hipoglucemia grave o frecuente es una indicación absoluta de la modificación de los
regímenes de tratamiento, incluido el establecimiento de objetivos glucémicos más altos.
La diabetes es una enfermedad crónica que progresa durante décadas. Por lo tanto, un objetivo que
podría ser apropiado para una persona al principio del curso de la enfermedad puede cambiar con el
tiempo. Los pacientes recién diagnosticados y / o aquellos sin comorbilidades que limitan la esperanza
de vida pueden beneficiarse de un control intensivo probado para prevenir las complicaciones
microvasculares. Tanto DCCT / EDIC como UKPDS demostraron memoria metabólica, o un efecto
heredado, en el que un período finito de control intensivo produjo beneficios que se extendieron por
décadas después de que ese control terminara. Por lo tanto, un período finito de control intensivo a A1C
casi normal puede producir beneficios duraderos incluso si el control se desintensifica posteriormente a
medida que cambian las características del paciente. Con el tiempo, pueden surgir comorbilidades,
disminuyendo la esperanza de vida y la posibilidad de obtener beneficios de un control
intensivo. También, con una duración más prolongada de la enfermedad, la diabetes puede ser más
difícil de controlar, con un aumento de los riesgos y las cargas de la terapia. Por lo tanto, los objetivos de
A1C deben reevaluarse con el tiempo para equilibrar los riesgos y beneficios a medida que cambian los
factores del paciente.
Los objetivos glucémicos recomendados para muchos adultos no embarazados se muestran en la Tabla
6.2 . Las recomendaciones incluyen niveles de glucosa en la sangre que parecen correlacionarse con el
logro de un A1C de <7% (53 mmol / mol). El tema de los objetivos SMBG preprandiales versus
postprandiales es complejo ( 41). En algunos estudios epidemiológicos, los valores elevados de glucosa
después del desafío (prueba de tolerancia oral a la glucosa durante 2 horas) se asociaron con un mayor
riesgo cardiovascular independiente de la glucosa plasmática en ayunas, pero los ensayos de
intervención no han demostrado que la glucosa postprandial sea un factor de riesgo cardiovascular
independiente de la A1C. En sujetos con diabetes, las medidas de sustitución de la patología vascular,
como la disfunción endotelial, se ven afectadas negativamente por la hiperglucemia posprandial. Está
claro que la hiperglucemia posprandial, al igual que la hiperglucemia preprandial, contribuye a los
niveles elevados de A1C, siendo su contribución relativa mayor en los niveles de A1C que se acercan al
7% (53 mmol / mol). Sin embargo, los estudios de resultados han demostrado claramente que la A1C es
el principal factor predictivo de complicaciones, y los ensayos históricos de control glucémico, como el
DCCT y el UKPDS, se basaron abrumadoramente en el SMBG preprandial. Además, un ensayo
controlado aleatorio en pacientes con ECV conocida no encontró beneficios de la CVD en los regímenes
de insulina dirigidos a la glucosa posprandial en comparación con los dirigidos a la glucosa preprandial
(42 ). Por lo tanto, es razonable que las pruebas postprandiales sean recomendadas para individuos que
tienen valores de glucosa premeal dentro del objetivo pero que tienen valores A1C por encima del
objetivo. La medición de la glucosa plasmática postprandial 1–2 h después del comienzo de una comida
y el uso de tratamientos dirigidos a reducir los valores de glucosa plasmática postprandial a <180 mg /
dL (10.0 mmol / L) puede ayudar a disminuir la A1C.
Un análisis de los datos de 470 participantes en el estudio ADAG (237 con diabetes tipo 1 y 147 con
diabetes tipo 2) encontró que los niveles promedio reales de glucosa asociados con los objetivos
convencionales de A1C eran más altos que los objetivos más antiguos de DCCT y ADA ( Tabla 6.1 )
( 7 , 43 ). Estos hallazgos confirman que los objetivos de glucosa premeal se pueden relajar sin socavar
el control glucémico general según lo medido por A1C. Estos datos llevaron a la revisión en la meta de
glucosa premeal recomendada por ADA a 80–130 mg / dL (4.4–7.2 mmol / L) pero no afectó la
definición de hipoglucemia.
Hipoglucemia
Recomendaciones
 6.8 Se debe preguntar a las personas en riesgo de hipoglucemia acerca de la hipoglucemia sintomática y
asintomática en cada encuentro. do
 6.9 La glucosa (15–20 g) es el tratamiento preferido para las personas conscientes con un nivel de
glucosa en sangre <70 mg / dL [3.9 mmol / L], aunque se puede usar cualquier forma de carbohidrato
que contenga glucosa. Quince minutos después del tratamiento, si SMBG muestra hipoglucemia
continua, el tratamiento debe repetirse. Una vez que SMBG vuelve a la normalidad, la persona debe
consumir una comida o un bocadillo para prevenir la recurrencia de la hipoglucemia. mi
 6.10 El glucagón se debe prescribir para todas las personas con mayor riesgo de hipoglucemia de nivel 2,
definida como glucosa en sangre <54 mg / dL (3.0 mmol / L), por lo que está disponible en caso de que
sea necesario. Los cuidadores, el personal escolar o los familiares de estas personas deben saber dónde
está y cuándo y cómo administrarlo. La administración de glucagón no se limita a los profesionales de la
salud. mi
 6.11 El desconocimiento de la hipoglucemia o uno o más episodios de hipoglucemia de nivel 3 deberían
desencadenar la reevaluación del régimen de tratamiento. mi
 6.12 Se debe recomendar a los pacientes tratados con insulina que desconocen la hipoglucemia o un
episodio de hipoglucemia de nivel 2 que aumenten sus objetivos glucémicos para evitar estrictamente la
hipoglucemia durante al menos varias semanas a fin de revertir parcialmente el desconocimiento de la
hipoglucemia y reducir el riesgo de futuros episodios. UNA
 6.13 El clínico, el paciente y los cuidadores sugieren una evaluación continua de la función cognitiva si
el paciente, el médico y los cuidadores aumentan la vigilancia de la hipoglucemia si se encuentra una
cognición baja o una disminución de la cognición. segundo
La hipoglucemia es el principal factor limitante en el manejo glucémico de la diabetes tipo 1 y tipo
2. Las recomendaciones con respecto a la clasificación de hipoglucemia se resumen en la Tabla
6.3 ( 44). El nivel 1 de hipoglucemia se define como una concentración medible de glucosa <70 mg / dL
(3.9 mmol / L) pero ≥54 mg / dL (3.0 mmol / L). Una concentración de glucosa en sangre de 70 mg / dL
(3.9 mmol / L) ha sido reconocida como un umbral para las respuestas neuroendocrinas a la caída de la
glucosa en personas sin diabetes. Debido a que muchas personas con diabetes muestran respuestas
contrarreguladoras deficientes a la hipoglucemia y / o experimentan falta de conciencia de hipoglucemia,
un nivel de glucosa medido <70 mg / dL (3.9 mmol / L) se considera clínicamente importante,
independientemente de la gravedad de los síntomas hipoglucémicos agudos. La hipoglucemia de nivel 2
(definida como una concentración de glucosa en la sangre <54 mg / dL [3.0 mmol / L]) es el umbral en
el que comienzan a aparecer los síntomas neuroglucopénicos y requiere una acción inmediata para
resolver el evento de hipoglucemia. Por último,
Los estudios de tasas de hipoglucemia de nivel 3 que se basan en los datos de reclamaciones por
hospitalización, visitas al servicio de urgencias y ambulancias subestiman sustancialmente las tasas de
hipoglucemia de nivel 3 ( 45 ), pero encuentran una alta carga de hipoglucemia en adultos mayores de 60
años en la comunidad ( 46 ). Los afroamericanos tienen un riesgo sustancialmente mayor de
hipoglucemia de nivel 3 ( 46 , 47 ). Además de la edad y la raza, otros factores de riesgo importantes que
se encuentran en una cohorte epidemiológica basada en la comunidad de adultos mayores blancos y
negros con diabetes tipo 2 incluyen el uso de insulina, control glucémico deficiente o moderado versus
bueno, albuminuria y función cognitiva deficiente ( 46 ) .
Los síntomas de la hipoglucemia incluyen, entre otros, temblores, irritabilidad, confusión, taquicardia y
hambre. La hipoglucemia puede ser inconveniente o atemorizante para los pacientes con diabetes. La
hipoglucemia de nivel 3 puede ser reconocida o no reconocida y puede progresar hacia la pérdida de la
conciencia, convulsiones, coma o muerte. Se invierte mediante la administración de glucosa o glucagón
de acción rápida. La hipoglucemia puede causar un daño agudo a la persona con diabetes u otras
personas, especialmente si causa caídas, accidentes automovilísticos u otras lesiones. Un gran estudio de
cohorte sugirió que entre los adultos mayores con diabetes tipo 2, un antecedente de hipoglucemia de
nivel 3 se asociaba con un mayor riesgo de demencia ( 48). A la inversa, en un subestudio del ensayo
ACCORD, el deterioro cognitivo al inicio del estudio o la disminución de la función cognitiva durante el
ensayo se asoció significativamente con episodios posteriores de hipoglucemia de nivel 3 ( 49 ). La
evidencia de DCCT / EDIC, que involucró a adolescentes y adultos jóvenes con diabetes tipo 1, no
encontró asociación entre la frecuencia del nivel 3 de hipoglucemia y el deterioro cognitivo ( 50 ), como
se explica en la Sección 13 “ Niños y adolescentes ”.
La hipoglucemia de nivel 3 se asoció con la mortalidad en los participantes tanto en los grupos de
glucemia estándar como en los intensivos del ensayo ACCORD, pero las relaciones entre la
hipoglucemia, la A1C y la intensidad del tratamiento no fueron directas. También se encontró una
asociación de hipoglucemia de nivel 3 con la mortalidad en el ensayo ADVANCE ( 51 ). También se ha
informado una asociación entre la hipoglucemia autonotificada de nivel 3 y la mortalidad a 5 años en la
práctica clínica ( 52 )
Los niños pequeños con diabetes tipo 1 y los ancianos, incluidos aquellos con diabetes tipo 1 y tipo 2
( 48 , 53 ), se consideran particularmente vulnerables a la hipoglucemia debido a su capacidad reducida
para reconocer los síntomas hipoglucémicos y comunicar eficazmente sus necesidades. Los objetivos de
glucosa individualizados, la educación del paciente, la intervención dietética (por ejemplo, un refrigerio
a la hora de acostarse para prevenir la hipoglucemia durante la noche cuando se necesita específicamente
para tratar la glucemia baja), el manejo del ejercicio, el ajuste de la medicación, el control de la glucosa
y la vigilancia clínica de rutina pueden mejorar los resultados del paciente ( 54 ). Se ha demostrado que
la CGM con suspensión automática de bajo contenido de glucosa es eficaz para reducir la hipoglucemia
en la diabetes tipo 1 ( 55). Para los pacientes con diabetes tipo 1 con hipoglucemia de nivel 3 y con el
desconocimiento de la hipoglucemia que persiste a pesar del tratamiento médico, el trasplante de islotes
humanos puede ser una opción, pero el enfoque sigue siendo experimental ( 56 , 57 ).
En 2015, la ADA cambió su objetivo glucémico preprandial de 70–130 mg / dL (3.9–7.2 mmol / L) a
80–130 mg / dL (4.4–7.2 mmol / L). Este cambio refleja los resultados del estudio ADAG, que demostró
que los objetivos glucémicos más altos correspondían a los objetivos A1C ( 7 ). Un objetivo adicional de
elevar el rango inferior del objetivo glucémico era limitar el tratamiento excesivo y proporcionar un
margen de seguridad en pacientes que valoran los fármacos hipoglucemiantes, como la insulina a los
objetivos glucémicos.
Tratamiento de hipoglucemia
Los proveedores deben seguir aconsejando a los pacientes que traten la hipoglucemia con hidratos de
carbono de acción rápida en el valor de alerta de hipoglucemia de 70 mg / dL (3,9 mmol / L) o menos. El
tratamiento de hipoglucemia requiere la ingestión de alimentos que contienen glucosa o
carbohidratos. La respuesta glucémica aguda se correlaciona mejor con el contenido de glucosa de los
alimentos que con el contenido de carbohidratos de los alimentos. La glucosa pura es el tratamiento
preferido, pero cualquier forma de carbohidrato que contenga glucosa elevará la glucosa en la sangre. La
grasa agregada puede retardar y luego prolongar la respuesta glucémica aguda. En la diabetes tipo 2, las
proteínas ingeridas pueden aumentar la respuesta de la insulina sin aumentar las concentraciones de
glucosa en plasma ( 58). Por lo tanto, las fuentes de carbohidratos con alto contenido de proteínas no
deben utilizarse para tratar o prevenir la hipoglucemia. La actividad continua de la insulina o los
secretagogos de la insulina pueden conducir a hipoglucemia recurrente, a menos que se ingiera más
alimento después de la recuperación. Una vez que la glucosa vuelve a la normalidad, se debe
recomendar a la persona que ingiera una comida o un refrigerio para prevenir la hipoglucemia
recurrente.
Glucagón
El uso de glucagón está indicado para el tratamiento de la hipoglucemia en personas que no pueden o no
desean consumir carbohidratos por vía oral. Las personas que están en contacto cercano o que tienen
cuidado de custodia de personas con diabetes propensas a la hipoglucemia (familiares, compañeros de
habitación, personal escolar, proveedores de cuidado infantil, personal de instituciones correccionales o
compañeros de trabajo) deben recibir instrucciones sobre el uso de kits de glucagón, incluso dónde El kit
es y cuándo y cómo administrar glucagón. Una persona no necesita ser un profesional de la salud para
administrar glucagón de manera segura. Se debe tener cuidado para asegurar que los kits de glucagón no
se hayan vencido.
Prevención de la hipoglucemia
La prevención de la hipoglucemia es un componente crítico del manejo de la diabetes. La SMBG y, para
algunos pacientes, la CGM son herramientas esenciales para evaluar la terapia y detectar la
hipoglucemia incipiente. Los pacientes deben comprender las situaciones que aumentan el riesgo de
hipoglucemia, como cuando se realiza un ayuno para pruebas o procedimientos, cuando se retrasan las
comidas, durante y después del consumo de alcohol, durante y después del ejercicio intenso y durante el
sueño. La hipoglucemia puede aumentar el riesgo de daño a sí mismo oa otros, como al conducir. Es
necesario enseñar a las personas con diabetes a equilibrar el uso de insulina y la ingesta de carbohidratos
y el ejercicio, pero estas estrategias no siempre son suficientes para la prevención.
En la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 severamente deficiente de insulina, el desconocimiento de la
hipoglucemia (o el fallo autonómico asociado a la hipoglucemia) puede comprometer gravemente el
control estricto de la diabetes y la calidad de vida. Este síndrome se caracteriza por una deficiente
liberación de hormona contrarreguladora, especialmente en adultos mayores, y una respuesta autonómica
disminuida, que son factores de riesgo y están causados por hipoglucemia. Un corolario de este "círculo
vicioso" es que se ha demostrado que varias semanas de evitar la hipoglucemia mejoran la
contrarregulación y el conocimiento de la hipoglucemia en muchos pacientes ( 59 ). Por lo tanto, los
pacientes con uno o más episodios de hipoglucemia clínicamente significativa pueden beneficiarse de al
menos la relajación a corto plazo de los objetivos glucémicos.
ENFERMEDAD INTERCURRENTE
Para obtener más información sobre el tratamiento de pacientes con hiperglucemia en el hospital,
consulte la Sección 15 “ Atención de la diabetes en el hospital ”.
Los eventos estresantes (p. Ej., Enfermedad, traumatismo, cirugía, etc.) pueden empeorar el control
glucémico y precipitar la cetoacidosis diabética o el estado hiperosmolar hiperglucémico no cetónico,
afecciones potencialmente mortales que requieren atención médica inmediata para prevenir
complicaciones y la muerte. Cualquier condición que conduzca a un deterioro en el control glucémico
requiere un control más frecuente de la glucosa en sangre; Los pacientes propensos a la cetosis también
requieren monitoreo de cetonas en la orina o la sangre. Si se acompaña de cetosis, vómitos o alteraciones
en el nivel de conciencia, la hiperglucemia marcada requiere un ajuste temporal del régimen de
tratamiento y una interacción inmediata con el equipo de atención de la diabetes. El paciente tratado con
terapias sin insulina o terapia de nutrición médica solo puede requerir insulina. Debe asegurarse una
ingesta adecuada de líquidos y calorías.
Un médico con experiencia en el manejo de la diabetes debe tratar al paciente hospitalizado. Para
obtener más información sobre el tratamiento de la cetoacidosis diabética y el estado hiperosmolar
hiperglucémico no cetónico, consulte el informe de consenso de la ADA "Crisis de hiperglucemia en
pacientes adultos con diabetes" ( 60 ).
Notas al pie
 Cita sugerida: American Diabetes Association. 6. Objetivos glucémicos: Estándares de atención médica
en diabetes - 2019 . Diabetes Care 2019; 42 (Suppl. 1): S61 – S70
7. Tecnología de la diabetes: estándares de
atención médica en la diabetes, 2019
Resumen
La tecnología de la diabetes es el término usado para describir el hardware, los dispositivos y el software
que usan las personas con diabetes para ayudar a controlar los niveles de glucosa en la sangre, evitar las
complicaciones de la diabetes, reducir la carga de vivir con diabetes y mejorar la calidad de
vida. Históricamente, la tecnología de la diabetes se ha dividido en dos categorías principales: insulina
administrada por jeringa, pluma o bomba, y monitoreo de glucosa en sangre según lo evaluado por
medidor o monitor de glucosa continuo. Más recientemente, la tecnología de la diabetes se ha ampliado
para incluir dispositivos híbridos que controlan la glucosa y suministran insulina, algunos de forma
automática, así como un software que funciona como un dispositivo médico, que brinda asistencia para
el autocontrol de la diabetes. La tecnología de la diabetes, cuando se aplica adecuadamente, puede
mejorar la vida y la salud de las personas con diabetes; sin embargo,
Para proporcionar más claridad en el espacio de la tecnología de la diabetes, la Asociación Americana de
Diabetes está, por primera vez, agregando una sección dedicada a la tecnología de la diabetes a los
"Estándares de atención médica en la diabetes". Para esta primera escritura, la sección se centrará en
Administración de insulina y monitoreo de glucosa con los dispositivos más comunes actualmente en
uso. En los próximos años, esta sección se ampliará para incluir software como dispositivo médico,
privacidad, costo, educación y asistencia para la diabetes con tecnología, telemedicina y otros problemas
que los proveedores y pacientes encuentran con el uso de la tecnología en la atención moderna de la
diabetes.
ENTREGA DE INSULINA
Jeringas y bolígrafos de insulina
Recomendaciones
 7.1 Para las personas con diabetes que requieren insulina, se pueden usar jeringas de insulina o
bolígrafos de insulina para la administración de insulina teniendo en cuenta la preferencia del paciente,
el tipo de insulina y el régimen de dosificación, el costo y las capacidades de autocontrol. segundo
 7.2 Las plumas de insulina o las ayudas para la inyección de insulina pueden considerarse para pacientes
con problemas de destreza o problemas de visión para facilitar la administración de dosis precisas de
insulina. do
Inyectar insulina con una jeringa o un bolígrafo es el método de administración de insulina usado por la
mayoría de las personas con diabetes ( 1 , 2 ), y el resto utiliza bombas de insulina o dispositivos de
administración de insulina automatizados (consulte las secciones sobre esos temas a continuación). Para
los pacientes con diabetes que usan insulina, las jeringas y las plumas de insulina son capaces de
administrar insulina de manera segura y efectiva para el logro de objetivos glucémicos. Al elegir entre
una jeringa y una pluma, se deben considerar las preferencias del paciente, el costo, el tipo de insulina y
el régimen de dosificación, y las capacidades de autocontrol. Es importante tener en cuenta que si bien
muchos tipos de insulina están disponibles para comprar como bolígrafos o viales, otros solo pueden
estar disponibles de una forma u otra y puede haber diferencias significativas en los costos entre
bolígrafos y viales (consulteTabla 9.3 para una lista de costos de productos de insulina con formas de
dosificación). Las plumas de insulina pueden permitir que las personas con discapacidad visual o
problemas de destreza puedan administrar la insulina con precisión ( 3 -5 ), mientras que las ayudas para
la inyección de insulina también están disponibles para ayudar con estas cuestiones
( http://main.diabetes.org/dforg/pdfs/2018/ 2018-cg-injection-aids.pdf ).
Los tamaños de jeringa más comunes son 1 ml, 0,5 ml y 0,3 ml, permitiendo dosis de hasta 100
unidades, 50 unidades y 30 unidades de insulina U-100, respectivamente. En algunas partes del mundo,
las jeringas de insulina todavía tienen las marcas U-80 y U-40 para las concentraciones de insulina más
antiguas y la insulina veterinaria, y hay jeringas U-500 disponibles para el uso de la insulina U-500. Las
jeringas generalmente se usan una vez, pero pueden ser reutilizadas por la misma persona en entornos
con recursos limitados con el almacenamiento y la limpieza adecuados ( 6 ).
Las plumas de insulina ofrecen una mayor comodidad al combinar el vial y la jeringa en un solo
dispositivo. Las plumas de insulina, que permiten las inyecciones de botón pulsador, vienen como
plumas desechables con cartuchos precargados o plumas de insulina reutilizables con cartuchos de
insulina reemplazables. Algunas plumas reutilizables incluyen una función de memoria, que puede
recordar las cantidades de dosis y el tiempo. También están disponibles los bolígrafos "inteligentes" que
pueden programarse para calcular las dosis de insulina y proporcionar informes de datos
descargables. Las plumas también varían con respecto al incremento de la dosis y la dosis mínima, que
puede ir desde dosis de media unidad hasta incrementos de dosis de 2 unidades.
El grosor de la aguja (calibre) y la longitud es otra consideración. Los calibres de aguja van desde 22 a
33, con un calibre más alto que indica una aguja más delgada. Una aguja más gruesa puede administrar
una dosis de insulina más rápidamente, mientras que una aguja más delgada puede causar menos
dolor. La longitud de la aguja varía de 4 a 12,7 mm, con algunas pruebas que sugieren que las agujas
más cortas pueden reducir el riesgo de inyección intramuscular. Cuando se reutilizan, las agujas pueden
ser más apagadas y, por lo tanto, la inyección más dolorosa. La técnica adecuada de insulina es un
requisito para obtener todos los beneficios de la terapia de inyección de insulina, y las inquietudes con la
técnica y el uso de la técnica adecuada se describen en la Sección 9 " Enfoques farmacológicos para el
tratamiento glucémico ".
Otra opción de administración de insulina es un dispositivo desechable similar a un parche, que
proporciona una infusión subcutánea continua de insulina de acción rápida (basal), así como incrementos
de 2 unidades de insulina en bolo al presionar un botón ( 7 ).
Bombas de insulina
Recomendaciones
 7.3 Las personas con diabetes que han estado utilizando con éxito la infusión subcutánea continua de
insulina deben tener acceso continuo a través de terceros. mi
 7.4 La mayoría de los adultos, niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben tratarse con terapia
intensiva de insulina con inyecciones diarias múltiples o con una bomba de insulina. UNA
 7.5 El tratamiento con bomba de insulina se puede considerar como una opción para todos los niños y
adolescentes, especialmente en niños menores de 7 años. do
La inyección subcutánea continua de insulina (CSII) o las bombas de insulina han estado disponibles en
los EE. UU. Durante 40 años. Estos dispositivos administran insulina de acción rápida durante el día
para ayudar a controlar los niveles de glucosa en la sangre. La mayoría de las bombas de insulina usan
tubos para administrar la insulina a través de una cánula, mientras que unas pocas se adhieren
directamente a la piel, sin tubos.
La mayoría de los estudios que comparan inyecciones diarias múltiples (MDI) con CSII han sido
relativamente pequeños y de corta duración. Sin embargo, una revisión sistemática reciente y un
metanálisis concluyeron que la terapia con bomba tiene ventajas modestas para reducir la A1C (–0,30%
[IC del 95%: –0,58 a –0,02]) y para reducir las tasas de hipoglucemia grave en niños y adultos ( 8 ). No
existe un consenso para guiar la elección de qué forma de administración de insulina es mejor para un
paciente determinado, y se necesita investigación para guiar esta toma de decisiones ( 9 ). Por lo tanto, la
elección de un MDI o una bomba de insulina a menudo se basa en las características individuales del
paciente y es más probable que lo beneficie. Los sistemas más nuevos, como las bombas aumentadas por
sensores y los sistemas automáticos de administración de insulina, se analizan en otra sección de esta
sección.
La adopción de la terapia con bomba en los EE. UU. Muestra variaciones geográficas, que pueden estar
relacionadas con las preferencias del proveedor o las características del centro ( 10 , 11 ) y el estado
socioeconómico, ya que la terapia con bomba es más común en individuos con un estado
socioeconómico más alto, como se refleja en la raza / etnia, privado Seguro de salud, ingreso familiar y
educación ( 11 , 12 ). Dadas las barreras adicionales para la atención óptima de la diabetes observadas en
los grupos desfavorecidos ( 13 ), abordar las diferencias en el acceso a las bombas de insulina y otras
tecnologías de la diabetes puede contribuir a reducir las disparidades en la salud.
La terapia con bomba se puede iniciar con éxito en el momento del diagnóstico ( 14 , 15 ). Los aspectos
prácticos del inicio de la terapia con bomba incluyen: evaluación de la preparación del paciente y la
familia (aunque no hay consenso sobre qué factores considerar en adultos ( 16 ) o pediatría), selección
del tipo de bomba y configuración inicial de la bomba, educación del paciente / familia sobre el
potencial complicaciones de la bomba (p. ej., cetoacidosis diabética [DKA] con falla del equipo de
infusión), transición desde el MDI e introducción de ajustes avanzados de la bomba (p. ej., tasas basales
temporales, bolo de onda extendida / cuadrada / dual).
Las complicaciones de la bomba pueden deberse a problemas con los equipos de infusión (desalojo,
oclusión), que ponen a los pacientes en riesgo de cetosis y DKA y, por lo tanto, deben ser reconocidos y
manejados de manera temprana ( 17 ); lipohipertrofia o, con menor frecuencia, lipoatrofia ( 18 , 19 ); y
la infección del sitio de la bomba ( 20 ). La interrupción de la terapia con bomba es relativamente poco
frecuente hoy en día; la frecuencia ha disminuido en las últimas décadas y sus causas han cambiado
( 20 , 21 ). Las razones actuales para el desgaste son problemas con el costo, la portabilidad, el rechazo
de la bomba, el control glucémico subóptimo o los trastornos del estado de ánimo (por ejemplo, ansiedad
o depresión) ( 22 ).
Bombas De Insulina En Pediatría
La seguridad de las bombas de insulina en los jóvenes se ha establecido durante más de 15 años
( 23 ). El estudio de la efectividad de CSII en la reducción de A1C ha sido un desafío debido al posible
sesgo de selección de los estudios observacionales. Los participantes en CSII pueden tener un estatus
socioeconómico más alto que puede facilitar un mejor control glucémico ( 24 ) en comparación con
MDI. Además, el rápido ritmo de desarrollo de las nuevas tecnologías y tecnologías hace que las
comparaciones se vuelvan obsoletas rápidamente. Sin embargo, los ensayos controlados aleatorios
(ECA) que comparan CSII y MDI con análogos de insulina demuestran una mejora modesta en la A1C
en los participantes con CSII ( 25 , 26). Los estudios observacionales, los datos de registro y el
metanálisis también han sugerido una mejora del control glucémico en los participantes con CSII
( 27 - 29 ). Aunque la hipoglucemia fue un efecto adverso importante del régimen intensificado de
insulina en el estudio Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) ( 30 ), los datos sugieren que el
CSII puede reducir las tasas de hipoglucemia grave en comparación con el MDI ( 29 , 31 - 33 ). También
hay evidencia de que la CSII puede reducir el riesgo de DKA ( 29 , 34 ) y las complicaciones de la
diabetes, en particular, la retinopatía y la neuropatía periférica en los jóvenes, en comparación con el
MDI ( 35).). Finalmente, la satisfacción con el tratamiento y las medidas de calidad de vida mejoraron
en CSII en comparación con MDI ( 36 , 37 ). Por lo tanto, CSII se puede usar de manera segura y
efectiva en jóvenes con diabetes tipo 1 para ayudar a lograr un control glucémico dirigido a la vez que
reduce el riesgo de hipoglucemia y DKA, mejora la calidad de vida y evita complicaciones a largo
plazo. Según la toma de decisiones compartida entre el paciente y el proveedor, las bombas de insulina
pueden considerarse en todos los pacientes pediátricos. En particular, la terapia con bomba puede ser el
modo preferido de administración de insulina para niños menores de 7 años ( 38 ). Debido a la escasez
de datos en adolescentes y jóvenes con diabetes tipo 2, no hay pruebas suficientes para hacer
recomendaciones.
Las barreras comunes para la adopción de terapias de bombeo en niños y adolescentes son las
preocupaciones con respecto a la interferencia física del dispositivo, la incomodidad con la idea de tener
un dispositivo en la eficacia terapéutica del cuerpo y la carga financiera ( 27 , 39 ).
MONITOREO DE GLUCOSA EN SANGRE

Recomendaciones
 7.6 La mayoría de los pacientes que usan regímenes intensivos de insulina (inyecciones diarias múltiples
o terapia con bomba de insulina) deben evaluar los niveles de glucosa mediante el autocontrol de la
glucosa en sangre (o el control continuo de la glucosa) antes de las comidas y los refrigerios, a la hora de
acostarse, ocasionalmente posprandialmente, antes del ejercicio, cuando sospechan de un nivel bajo de
glucosa en sangre, después de tratar un nivel bajo de glucosa en sangre hasta que son normoglucémicos
y antes de realizar tareas críticas, como conducir. segundo
 7.7 Cuando se prescribe como parte de un programa educativo amplio, el autocontrol de la glucosa en
sangre puede ayudar a orientar las decisiones de tratamiento y / o el autocontrol de los pacientes que
toman inyecciones de insulina menos frecuentes. segundo
 7.8 Al prescribir el autocontrol de la glucosa en sangre, asegúrese de que los pacientes reciban
instrucción continua y una evaluación periódica de la técnica, los resultados y su capacidad para utilizar
los datos del autocontrol de la glucosa en sangre para ajustar la terapia. De manera similar, el uso
continuo de la monitorización de la glucosa requiere educación, capacitación y apoyo sólidos y
continuos para la diabetes. mi
Los principales ensayos clínicos de pacientes tratados con insulina han incluido el autocontrol de la
glucosa en sangre (SMBG) como parte de intervenciones multifactoriales para demostrar el beneficio del
control glucémico intensivo en las complicaciones de la diabetes ( 40). SMBG es, por lo tanto, un
componente integral de la terapia eficaz de los pacientes que toman insulina. En los últimos años, el
monitoreo continuo de la glucosa (CGM) se ha convertido en un método complementario para la
evaluación de los niveles de glucosa (que se analiza a continuación). El monitoreo de glucosa permite a
los pacientes evaluar su respuesta individual a la terapia y evaluar si los objetivos glucémicos se están
logrando de manera segura. Integrar los resultados en el manejo de la diabetes puede ser una herramienta
útil para guiar la terapia de nutrición médica y la actividad física, prevenir la hipoglucemia y ajustar los
medicamentos (en particular las dosis de insulina prandial). Las necesidades y los objetivos específicos
del paciente deben dictar la frecuencia y el tiempo de SMBG o la consideración del uso de CGM.
Optimización del autocontrol del uso del monitor de glucosa en sangre y glucosa continua
La precisión de SMBG y CGM depende del instrumento y del usuario, por lo que es importante evaluar
la técnica de monitoreo de cada paciente, tanto inicialmente como a intervalos regulares a partir de
entonces. El uso óptimo de SMBG y CGM requiere una revisión e interpretación adecuadas de los datos,
tanto por parte del paciente como del proveedor, para garantizar que los datos se utilicen de manera
eficaz y oportuna. Para los pacientes con diabetes tipo 1 que usan CGM, el factor más importante para
predecir la disminución de la A1C en todos los grupos de edad fue la frecuencia de uso del sensor, que
fue mayor en los ≥ 25 años y menor en los grupos de edad más jóvenes ( 41 ). De manera similar, para
SMBG en pacientes con diabetes tipo 1, existe una correlación entre una mayor frecuencia de SMBG y
una A1C más baja ( 42). Entre los pacientes que controlan su glucosa en sangre al menos una vez al día,
muchos informan que no toman medidas cuando los resultados son altos o bajos ( 43 ). Se debe enseñar
a los pacientes cómo usar los datos de SMBG y / o CGM para ajustar la ingesta de alimentos, el ejercicio
o la terapia farmacológica para lograr objetivos específicos. La necesidad continua y la frecuencia de
SMBG deben reevaluarse en cada visita de rutina para evitar el uso excesivo, especialmente si SMBG no
se está utilizando de manera efectiva para la autogestión ( 43 - 45 ).
Para pacientes en regímenes intensivos de insulina
SMBG o CGM es especialmente importante para los pacientes tratados con insulina para controlar y
prevenir la hipoglucemia y la hiperglucemia. La mayoría de los pacientes que usan regímenes intensivos
de insulina (terapia con bomba de insulina o MDI) deben evaluar los niveles de glucosa utilizando
SMBG o CGM antes de las comidas y refrigerios, a la hora de acostarse, ocasionalmente
postprandialmente, antes del ejercicio, cuando sospechan un bajo nivel de glucosa en sangre, después del
tratamiento de un bajo nivel de glucosa en sangre hasta que sean normoglicémicos, y antes de tareas
críticas como la conducción. Para muchos pacientes que usan SMBG, esto requerirá pruebas hasta 6 a 10
veces al día, aunque las necesidades individuales pueden variar. Un estudio de base de datos de casi
27,000 niños y adolescentes con diabetes tipo 1 mostró que, después del ajuste para múltiples factores de
confusión, el aumento de la frecuencia diaria de SMBG se asoció significativamente con una A1C más
baja (–0.46 ).
Para pacientes que usan insulina basal y / o agentes orales
La evidencia es insuficiente con respecto a cuándo prescribir SMBG y con qué frecuencia se necesitan
pruebas para los pacientes tratados con insulina que no usan regímenes de insulina intensivos, como los
que tienen diabetes tipo 2 que usan insulina basal con o sin agentes orales. Sin embargo, para los
pacientes que usan insulina basal, la evaluación de la glucosa en ayunas con SMBG para informar los
ajustes de dosis para lograr los objetivos de glucosa en sangre da como resultado una A1C más baja
( 47 , 48 ).
En las personas con diabetes tipo 2 que no usan insulina, el monitoreo de glucosa de rutina puede tener
un beneficio clínico adicional limitado. Para algunas personas, el monitoreo de la glucosa puede
proporcionar información sobre el impacto de la dieta, la actividad física y el manejo de medicamentos
en los niveles de glucosa. El monitoreo de la glucosa también puede ser útil para evaluar la
hipoglucemia, los niveles de glucosa durante una enfermedad intercurrente o las discrepancias entre los
niveles de A1C y de glucosa medidos cuando existe la preocupación de que un resultado de A1C puede
no ser confiable en individuos específicos. Sin embargo, varios ensayos aleatorios han puesto en duda la
utilidad clínica y la rentabilidad de la SMBG de rutina en pacientes no tratados con insulina
( 49 - 52).). En un estudio de un año de duración sobre pacientes sin tratamiento previo con insulina con
control glucémico inicial subóptimo, un grupo entrenado en SMBG estructurado (se usó una herramienta
de papel al menos trimestralmente para recopilar e interpretar los perfiles de SMBG de siete puntos
tomados en 3 días consecutivos) redujo su A1C un 0,3% más que el grupo control ( 53 ). Un ensayo de
SMBG una vez al día que incluyó una mejor retroalimentación de los pacientes a través de mensajes no
encontró cambios clínicamente o estadísticamente significativos en la A1C a 1 año ( 52 ). Los
metanálisis han sugerido que el SMBG puede reducir la A1C en un 0,25–0,3% a los 6 meses ( 54 - 56 ),
pero el efecto se atenuó a los 12 meses en un análisis ( 54).). Las reducciones en la A1C fueron mayores
(−0.3%) en los ensayos donde se usaron datos estructurados de SMBG para ajustar los medicamentos
pero no fueron significativos sin dicho ajuste estructurado de la terapia de la diabetes ( 56 ). Una
consideración clave es que realizar SMBG solo no disminuye los niveles de glucosa en la sangre. Para
ser útil, la información debe integrarse en los planes clínicos y de autogestión.
Precisión del medidor de glucosa
Recomendación
 7.9 Los proveedores de atención médica deben conocer los medicamentos y otros factores que pueden
interferir con la precisión del medidor de glucosa y elegir los dispositivos adecuados para sus pacientes
en función de estos factores. mi
Los medidores de glucosa que cumplen con la guía de la Administración de Drogas y Alimentos de los
EE. UU. (FDA) para la precisión del medidor proporcionan los datos más confiables para el manejo de
la diabetes. Existen varios estándares actuales para la precisión de los monitores de glucosa en sangre,
pero los dos más utilizados son los de la Organización Internacional de Normalización (ISO 15197:
2013) y la FDA. Las normas ISO y FDA actuales se comparan en la Tabla 7.1 . En Europa, los
monitores comercializados actualmente deben cumplir con las normas ISO actuales. En los EE. UU.,
Los monitores comercializados actualmente deben cumplir con la norma según la cual fueron aprobados,
que puede no ser la norma actual. Además, la supervisión de la precisión de la corriente se deja al
fabricante y no se verifica de manera rutinaria por una fuente independiente.
Los pacientes asumen que su monitor de glucosa es preciso porque está aprobado por la FDA, pero a
menudo no es así. Existe una variación sustancial en la precisión de los sistemas de control de glucosa en
sangre ampliamente utilizados. El Programa de vigilancia del sistema de monitoreo de glucosa en sangre
de Diabetes Technology Society brinda información sobre el rendimiento de los dispositivos utilizados
para SMBG ( https://www.diabetestechnology.org/surveillance.shtml ). En un análisis reciente, el
programa descubrió que solo 6 de los 18 medidores de glucosa principales cumplían con el estándar de
precisión ( 57 ).
Factores que limitan la precisión
TIRAS FALSAS.
Se debe advertir a los pacientes que no compren o vendan tiras reactivas de segunda mano o de segunda
mano, ya que pueden dar resultados incorrectos. Solo deben usarse viales sin abrir de tiras reactivas de
glucosa para garantizar la precisión de SMBG.
OXÍGENO.
Los monitores de glucosa disponibles actualmente utilizan una reacción enzimática vinculada a una
reacción electroquímica, ya sea glucosa oxidasa o glucosa deshidrogenasa ( 58 ). Los monitores de
glucosa oxidasa son sensibles al oxígeno disponible y solo deben usarse con sangre capilar en pacientes
con saturación de oxígeno normal. Las tensiones de oxígeno más altas (es decir, la terapia de sangre
arterial u oxígeno) pueden dar como resultado lecturas falsas con bajo contenido de glucosa, y las bajas
tensiones de oxígeno (es decir, lecturas de altitud alta, hipoxia o sangre venosa) pueden dar lugar a
lecturas falsas de alto contenido de glucosa. Los monitores de glucosa deshidrogenasa no son sensibles
al oxígeno.
TEMPERATURA.
Debido a que la reacción es sensible a la temperatura, todos los monitores tienen un rango de
temperatura aceptable ( 58 ). La mayoría mostrará un error si la temperatura es inaceptable, pero unos
pocos proporcionarán una lectura y un mensaje que indica que el valor puede ser incorrecto.
SUSTANCIAS INTERFERENTES.
Hay algunos factores fisiológicos y farmacológicos que interfieren con las lecturas de glucosa. La
mayoría interfiere solo con los sistemas de glucosa oxidasa ( 58 ). Se enumeran en la tabla 7.2 .
MONITORES CONTINUOS DE GLUCOSA

Recomendaciones
 7.10 La terapia con bomba aumentada por sensor puede considerarse para niños, adolescentes y adultos
para mejorar el control glucémico sin un aumento en la hipoglucemia o hipoglucemia grave. Los
beneficios se relacionan con la adherencia al uso continuo del dispositivo. UNA
 7.11 Cuando se prescribe la monitorización continua de glucosa, se requiere una educación, capacitación
y apoyo sólidos para la diabetes para la implementación óptima y continua del monitor de glucosa. mi
 7.12 Las personas que han estado utilizando con éxito los monitores de glucosa continuos deben tener
acceso continuo a través de terceros pagadores. mi
La CGM mide la glucosa intersticial (que se correlaciona bien con la glucosa en plasma). Hay dos tipos
de dispositivos CGM. La mayoría de los dispositivos de CGM son CGM en tiempo real, que informan
continuamente los niveles de glucosa e incluyen alarmas para excursiones de hipoglucemia e
hiperglucemia. El otro tipo de dispositivo es el escaneo intermitente de CGM (isCGM), que está
aprobado para uso exclusivo de adultos. isCGM, que se explica más detalladamente a continuación, no
tiene alarmas y no se comunica continuamente, solo a pedido. Se reporta que tiene un costo menor que
los sistemas con alertas automáticas.
Para algunos sistemas de CGM, se requiere que SMBG tome decisiones de tratamiento, aunque un
ensayo controlado aleatorio de 226 adultos sugirió que un dispositivo de CGM mejorado podría usarse
de manera segura y eficaz sin SMBG confirmatorio regular en pacientes con diabetes tipo 1 bien
controlada y con bajo riesgo de Hipoglucemia severa ( 59 ). Dos dispositivos de CGM ahora están
aprobados por la FDA para tomar decisiones de tratamiento sin la confirmación de SMBG, a veces
llamado uso complementario ( 60 , 61 ).
La abundancia de datos proporcionados por CGM ofrece oportunidades para analizar los datos del
paciente de forma más granular de lo que era posible anteriormente, proporcionando información
adicional para ayudar a lograr los objetivos glucémicos. Se han propuesto una variedad de métricas
( 62 ). Como se informó recientemente, las métricas pueden incluir: 1 ) glucosa promedio; 2 ) porcentaje
de tiempo en rangos de hipoglucemia, es decir, <54 mg / dL (nivel 2), 54–70 mg / dL (nivel 1) ( 62 ); 3 )
porcentaje de tiempo en el rango objetivo, es decir, 70–180 mg / dL (3.9–9.9 mmol / L); 4 ) porcentaje
de tiempo en el rango de hiperglucemia, es decir, ≥180 mg / dL ( 62). Para que estas métricas sean más
procesables, los informes estandarizados con indicaciones visuales, como un perfil ambulatorio de
glucosa ( 62), pueden ayudar al paciente y al proveedor a interpretar los datos y usarlos para guiar las
decisiones de tratamiento.
Además, si bien A1C está bien establecido como un importante marcador de riesgo para las
complicaciones de la diabetes, con el uso creciente de CGM para ayudar a facilitar el manejo seguro y
efectivo de la diabetes, es importante entender cómo se relacionan las métricas de CGM, como la
glucosa media y la A1C. La A1C estimada (eA1C) es una medida que convierte la glucosa media de
CGM o lecturas de glucosa en sangre autocontroladas, utilizando una fórmula derivada de lecturas de
glucosa de una población de individuos, en una estimación de una A1C de laboratorio medida
simultáneamente. Recientemente, el eA1C recibió el nuevo nombre de indicador de gestión de la glucosa
(GMI), y se generó una nueva fórmula para convertir la glucosa media derivada de CGM a GMI según
los ensayos clínicos recientes que utilizan los sistemas de CGM más precisos disponibles. Esto
proporcionó una nueva forma de utilizar los datos de CGM para estimar A1C ( 63 ).
Uso continuo del monitor de glucosa en tiempo real en la juventud
Recomendación
 7.13 Se debe considerar la monitorización continua de la glucosa en tiempo real en niños y adolescentes
con diabetes tipo 1, ya sea mediante inyecciones diarias múltiples o infusión continua de insulina
subcutánea, como una herramienta adicional para ayudar a mejorar el control de la glucosa y reducir el
riesgo de hipoglucemia. Los beneficios del monitoreo continuo de la glucosa se correlacionan con la
adherencia al uso continuo del dispositivo. segundo
Los datos sobre el uso de la MCG en tiempo real en los jóvenes consisten en hallazgos de ECA y
pequeños estudios observacionales, así como en el análisis de los datos recopilados por los
registros. Algunos de los ECA incluyeron participantes adultos y pediátricos ( 41 , 64 - 66 ), mientras
que otros solo incluyeron participantes pediátricos ( 67 ) o limitaron el análisis de estudios más grandes
solo a los participantes pediátricos ( 41 ). Dados los problemas de viabilidad de realizar ECA en niños
muy pequeños, pequeños estudios observacionales también han proporcionado datos sobre el uso de la
MCG en tiempo real en los grupos de edad más jóvenes ( 68 - 70).). Finalmente, aunque está limitada
por la naturaleza observacional, los datos de registro proporcionan alguna evidencia del uso de las
tecnologías en el mundo real ( 71 , 72 ).
Impacto en el control glucémico
Cuando los datos de participantes adultos y pediátricos se analizan juntos, el uso de CGM en los ECA se
ha asociado con la reducción de los niveles de A1C ( 64 - 66 ). Sin embargo, en el ensayo JDRF CGM,
cuando los jóvenes fueron analizados por grupo de edad (de 8 a 14 años y de 15 a 24 años), no se
observó ningún cambio en la A1C, probablemente debido a una mala adherencia de la CGM ( 41 ). De
hecho, en un análisis secundario de los datos de ese ECA en ambas cohortes pediátricas, aquellos que
utilizaron el sensor ≥6 días / semana tuvieron una mejoría en su control glucémico ( 73 ). Un
componente crítico para el éxito con CGM es el uso casi diario del dispositivo ( 64 , 74 - 76 ).
Aunque los datos de pequeños estudios observacionales demuestran que los pacientes menores de 8 años
pueden usar la MCG, y el uso de la MCG proporciona información sobre los patrones glucémicos
( 68 , 69 ), un ECA en niños de 4 a 9 años no demostró mejoras en el control glucémico Después de 6
meses de uso de CGM ( 67 ). Sin embargo, los estudios de viabilidad observacional de niños pequeños
demostraron un alto grado de satisfacción de los padres y el uso sostenido de los dispositivos a pesar de
la incapacidad de cambiar el grado de control glucémico alcanzado ( 70 ).
Los datos de registro también mostraron una asociación entre el uso de CGM y los niveles más bajos de
A1C ( 71 , 72 ), incluso cuando se limita la evaluación del uso de CGM a los participantes en terapia de
inyección ( 72 ).
Impacto en la hipoglucemia
Además del estudio de la terapia para controlar la HbA 1c (SWITCH) de Sensing With Insulin pump , que
mostró un efecto significativo al agregar CGM a la terapia con bomba de insulina en el tiempo
transcurrido en la hipoglucemia ( 64 ), la mayoría de los estudios que se centran en el manejo glucémico
en general no demostraron un efecto significativo. o reducción relevante en la hipoglucemia de nivel 1
( 41 , 65 - 67 , 77 ). En particular, los ECA dirigidos principalmente a la prevención de la hipoglucemia
demostraron una reducción significativa de la hipoglucemia leve en términos de reducir el tiempo
empleado en la hipoglucemia en aproximadamente un 40% y reducir el número de eventos de
hipoglucemia de nivel 1 por día ( 78 , 79 ).
Uso continuo del monitor de glucosa en tiempo real en adultos
Recomendaciones
 7.14 Cuando se usa correctamente, el monitoreo continuo de la glucosa en tiempo real junto con los
regímenes intensivos de insulina es una herramienta útil para reducir la A1C en adultos con diabetes tipo
1 que no están cumpliendo con los objetivos glucémicos. UNA
 7.15 La monitorización continua de la glucosa en tiempo real puede ser una herramienta útil para
quienes no tienen conocimiento de la hipoglucemia y / o tienen episodios frecuentes de
hipoglucemia. segundo
 7.16 La monitorización continua de la glucosa en tiempo real debe utilizarse lo más cerca posible a
diario para obtener el máximo beneficio. UNA
 7.17 La monitorización continua de la glucosa en tiempo real se puede usar de manera efectiva para
mejorar los niveles de A1C y los resultados neonatales en mujeres embarazadas con diabetes tipo
1. segundo
 7.18 La terapia con bomba aumentada por sensor con suspensión automática baja en glucosa puede
considerarse para adultos con diabetes tipo 1 con alto riesgo de hipoglucemia para prevenir episodios de
hipoglucemia y reducir su gravedad. segundo
Existen datos para respaldar el uso de CGM en adultos, tanto en MDI como en CSII. En cuanto a los
ensayos controlados aleatorios en personas con diabetes tipo 1, hay cuatro estudios en adultos con A1C
como resultado primario ( 80 - 84 ), tres estudios en adultos con hipoglucemia como resultado primario
( 85 - 87 ), cuatro estudios en adultos y niños con A1C como resultado primario ( 41 , 64 - 66 ), y tres
estudios en adultos y niños con hipoglucemia como resultado primario ( 41 , 78 , 88 ). Hay tres estudios
en adultos con diabetes tipo 1 o tipo 2 ( 89 - 91) y cuatro estudios con adultos con diabetes tipo 2
( 92 - 95 ). Finalmente, hay tres estudios que se han realizado en mujeres embarazadas con diabetes
antes del embarazo o diabetes mellitus gestacional ( 96 - 98 ). En general, excluyendo los estudios que
evaluaron pacientes pediátricos solos o embarazadas, se estudiaron 2,984 personas con diabetes tipo 1 o
tipo 2 para evaluar los beneficios de la MCG.
Resultado primario: Reducción de A1C
En general, la reducción de A1C se mostró en estudios donde la línea de base A1C fue mayor. En dos
estudios más grandes en adultos con diabetes tipo 1 que evaluaron el beneficio de CGM en pacientes con
MDI, hubo reducciones significativas en A1C: −0.6% en uno ( 80 , 81 ) y −0.43% en el otro ( 82 ). No se
observó una reducción de la A1C en un estudio pequeño realizado en adultos con diabetes tipo 1 y que
no cuentan con suficiente educación ( 83 ). En el subgrupo de adultos del estudio JDRF CGM, hubo una
reducción significativa en A1C de −0.53% ( 71 ) en pacientes que fueron tratados principalmente con
terapia con bomba de insulina. Una mejor adherencia en el uso del dispositivo CGM resultó en una
mayor probabilidad de una mejora en el control glucémico ( 41 ,84 ).
Los estudios en personas con diabetes tipo 2 tienen un diseño heterogéneo: en dos, los participantes
usaban insulina basal con agentes orales o agentes orales solos ( 65 , 95 ); en uno, los individuos estaban
en MDI solo ( 92 ); y en otro, los participantes estaban en CSII o MDI ( 79 ). Los hallazgos en estudios
con MDI solo ( 92 ) y en dos estudios en personas que usaron agentes orales con o sin insulina ( 93 , 95 )
mostraron reducciones significativas en los niveles de A1C.
Resultado primario: hipoglucemia
En estudios en adultos en los que la reducción en los episodios de hipoglucemia fue el punto final
primario, se observaron reducciones significativas en individuos con diabetes tipo 1 en MDI o CSII
( 85 - 87 ). En un estudio en pacientes que tenían un mayor riesgo de episodios de hipoglucemia ( 87 ),
hubo una reducción en las tasas de todos los niveles de hipoglucemia (consulte la Sección 6 " Objetivos
glucémicos " para las definiciones de hipoglucemia). El estudio de Inyecciones Múltiples Diarias y
Monitoreo Continuo de Glucosa en Diabetes (DIAMOND) en personas con diabetes tipo 2 en MDI no
mostró una reducción en la hipoglucemia ( 92 ). Los estudios en individuos con diabetes tipo 2 en
agentes orales con o sin insulina no mostraron reducciones en las tasas de hipoglucemia (93 , 95 ). La
MCG puede ser particularmente útil en pacientes tratados con insulina que no tienen conocimiento de
hipoglucemia y / o episodios frecuentes de hipoglucemia, aunque los estudios no han mostrado
reducciones constantes en la hipoglucemia grave ( 41 , 64 , 65 ).
Las bombas con sensores aumentados que suspenden la insulina cuando la glucosa es baja o se prevé que
bajarán en los próximos 30 minutos han sido aprobadas por la FDA. El ensayo Automation to Simulate
Pancreatic Insulin Response (ASPIRE) de 247 pacientes con diabetes tipo 1 e hipoglucemia nocturna
documentada mostró que la terapia de bomba de insulina aumentada con sensor con una función de
suspensión con bajo contenido de glucosa redujo significativamente la hipoglucemia nocturna durante 3
meses sin aumentar los niveles de A1C ( 66 ). En una bomba aumentada con sensor diferente, la
suspensión predictiva con bajo contenido de glucosa redujo el tiempo empleado con glucosa <70 mg /
dL desde el 3,6% al inicio del estudio hasta el 2,6% (3,2% con terapia de bomba aumentada con sensor
sin suspensión predictiva con bajo contenido de glucosa) sin hiperglucemia de rebote durante un ensayo
cruzado aleatorio de 6 semanas ( 95a). Estos dispositivos pueden ofrecer la oportunidad de reducir la
hipoglucemia para las personas con antecedentes de hipoglucemia nocturna.
Uso continuo del monitor de glucosa en tiempo real en el embarazo
Un ECA bien diseñado mostró una reducción en los niveles de A1C en mujeres adultas con diabetes tipo
1 en MDI o CSII que estaban embarazadas ( 96 ). Los resultados neonatales fueron mejores cuando la
madre usó CGM durante el embarazo ( 80 ). Dos estudios que emplearon el uso intermitente de CGM en
tiempo real no mostraron diferencias en los resultados neonatales en mujeres con diabetes tipo 1 ( 97 ) o
diabetes mellitus gestacional ( 98).
Uso continuo del monitor de glucosa escaneado intermitentemente
Recomendación
 7.19 El uso del monitor continuo de glucosa escaneado de forma intermitente puede considerarse un
sustituto del autocontrol de la glucosa en sangre en adultos con diabetes que requieren pruebas
frecuentes de glucosa. do
isCGM (a veces denominado CGM “flash”) es un CGM que mide la glucosa en el líquido intersticial a
través de un filamento de <0,4 mm de espesor que se inserta debajo de la piel. Está disponible en Europa
desde 2014 y fue aprobado por la FDA para su uso en adultos en los EE. UU. En 2017. La versión
personal de isCGM tiene un receptor que, después de escanear el sensor por el individuo, muestra los
valores de glucosa en tiempo real y flechas de tendencia de la glucosa. Los datos se pueden cargar y se
puede crear un informe utilizando el software disponible. En la versión profesional, el paciente no lleva
un receptor; los datos están ocultos para el paciente y el dispositivo se descarga en el consultorio del
proveedor de atención diabética mediante el receptor y el software del proveedor. El sensor isCGM es
más pequeño que el de otros sistemas y es resistente al agua. En los EE.UU, La FDA ahora requiere un
tiempo de arranque de 1 hora después de la activación del sistema, y puede llevarse hasta 14 días. El
isCGM no requiere calibración con SMBG porque se calibra en fábrica. El acetaminofeno no causa
interferencia con las lecturas de glucosa. La diferencia relativa absoluta media reportada por el
fabricante es de 9.4%. Mide la glucosa cada minuto, registra las mediciones cada 15 minutos y muestra
hasta 8 horas de datos. A diferencia de los sistemas de CGM en tiempo real, isCGM no tiene
alarmas. Los costos directos de isCGM son más bajos que los de los sistemas de CGM en tiempo
real. En general, tanto la versión para consumidores como la profesional están cubiertas por la mayoría
de las compañías de seguros comerciales y los programas elegibles de Medicare. La información sobre
la cobertura de Medicaid no estaba disponible en el momento de escribir este artículo. El isCGM no
requiere calibración con SMBG porque se calibra en fábrica. El acetaminofeno no causa interferencia
con las lecturas de glucosa. La diferencia relativa absoluta media reportada por el fabricante es de
9.4%. Mide la glucosa cada minuto, registra las mediciones cada 15 minutos y muestra hasta 8 horas de
datos. A diferencia de los sistemas de CGM en tiempo real, isCGM no tiene alarmas. Los costos directos
de isCGM son más bajos que los de los sistemas de CGM en tiempo real. En general, tanto la versión
para consumidores como la profesional están cubiertas por la mayoría de las compañías de seguros
comerciales y los programas elegibles de Medicare. La información sobre la cobertura de Medicaid no
estaba disponible en el momento de escribir este artículo. El isCGM no requiere calibración con SMBG
porque se calibra en fábrica. El acetaminofeno no causa interferencia con las lecturas de glucosa. La
diferencia relativa absoluta media reportada por el fabricante es de 9.4%. Mide la glucosa cada minuto,
registra las mediciones cada 15 minutos y muestra hasta 8 horas de datos. A diferencia de los sistemas de
CGM en tiempo real, isCGM no tiene alarmas. Los costos directos de isCGM son más bajos que los de
los sistemas de CGM en tiempo real. En general, tanto la versión para consumidores como la profesional
están cubiertas por la mayoría de las compañías de seguros comerciales y los programas elegibles de
Medicare. La información sobre la cobertura de Medicaid no estaba disponible en el momento de
escribir este artículo. La diferencia relativa absoluta media reportada por el fabricante es de 9.4%. Mide
la glucosa cada minuto, registra las mediciones cada 15 minutos y muestra hasta 8 horas de datos. A
diferencia de los sistemas de CGM en tiempo real, isCGM no tiene alarmas. Los costos directos de
isCGM son más bajos que los de los sistemas de CGM en tiempo real. En general, tanto la versión para
consumidores como la profesional están cubiertas por la mayoría de las compañías de seguros
estaba disponible en el momento de escribir este artículo. La diferencia relativa absoluta media reportada
por el fabricante es de 9.4%. Mide la glucosa cada minuto, registra las mediciones cada 15 minutos y
muestra hasta 8 horas de datos. A diferencia de los sistemas de CGM en tiempo real, isCGM no tiene
alarmas. Los costos directos de isCGM son más bajos que los de los sistemas de CGM en tiempo
real. En general, tanto la versión para consumidores como la profesional están cubiertas por la mayoría
de las compañías de seguros comerciales y los programas elegibles de Medicare. La información sobre
la cobertura de Medicaid no estaba disponible en el momento de escribir este artículo. Tanto la versión
para el consumidor como la profesional están cubiertas por la mayoría de las compañías de seguros
estaba disponible en el momento de escribir este artículo. Tanto la versión para el consumidor como la
profesional están cubiertas por la mayoría de las compañías de seguros comerciales y los programas
elegibles de Medicare. La información sobre la cobertura de Medicaid no estaba disponible en el
momento de escribir este artículo.
Los estudios en adultos con diabetes indican que la CMGM tiene una precisión aceptable en
comparación con la SMBG ( 99 - 102 ), aunque la precisión puede ser menor en niveles altos y / o bajos
de glucosa ( 103 , 104 ). Los estudios que comparan la precisión de isCGM con CGM en tiempo real
muestran resultados contradictorios ( 102 , 104 , 105 ). isCGM puede disminuir el riesgo de
hipoglucemia en personas con diabetes tipo 1 ( 85 ) o tipo 2 ( 94 ). Hay un número creciente de estudios
que sugieren un buen rendimiento similar y un potencial de beneficio en poblaciones especiales,
incluidas las mujeres embarazadas con diabetes ( 106).), individuos con diabetes tipo 1 e hipoglucemia
no conscientes ( 107 ), y niños ( 108 - 110 ), aunque la precisión (diferencia relativa absoluta media)
podría disminuir en niños más pequeños ( 109 ). La dermatitis de contacto se ha informado y vinculado a
la presencia de acrilato de isobornilo, un plástico estructural del dispositivo, que es un sensibilizador de
la piel y puede causar una reacción alérgica de propagación adicional ( 111 - 113 ).
Hay varias revisiones publicadas de datos disponibles en isCGM ( 114 - 116 ). El Instituto Noruego de
Salud Pública realizó una evaluación de la eficacia clínica, la rentabilidad y la seguridad de la CMGM
para las personas con diabetes tipo 1 y tipo 2, según los datos disponibles hasta enero de 2017
( 114). Los autores concluyeron que, aunque había pocos datos de calidad disponibles en el momento del
informe, la CMGM puede aumentar la satisfacción con el tratamiento, aumentar el tiempo en el rango y
reducir la frecuencia de hipoglucemia nocturna, sin diferencias en la A1C o la calidad de vida o eventos
adversos graves. La Agencia Canadiense de Medicamentos y Tecnologías en Salud revisó los datos
existentes sobre el rendimiento y la precisión de isCGM, la hipoglucemia, el efecto sobre la A1C y la
satisfacción y calidad de vida del paciente y concluyó que el sistema podría reemplazar el SMBG en
particular en pacientes que requieren pruebas frecuentes ( 115 ) . La última revisión publicada en el
momento de este informe ( 116) también apoyó el uso de isCGM como una alternativa más asequible a
los sistemas de CGM en tiempo real para personas con diabetes que están en terapia intensiva de
insulina.
ENTREGA AUTOMÁTICA DE INSULINA

Recomendación
 7.20 Los sistemas automatizados de administración de insulina pueden considerarse en niños (> 7 años)
y adultos con diabetes tipo 1 para mejorar el control glucémico. segundo
Para proporcionar la entrega de insulina fisiológica, las dosis de insulina deben ajustarse en función de
los valores de glucosa, que ahora es factible con los sistemas de administración de insulina
automatizados que constan de tres componentes: una bomba de insulina, un sensor de glucosa continuo y
un algoritmo que determina la administración de insulina. Con estos sistemas, la administración de
insulina no solo se puede suspender, sino también aumentar o disminuir según los valores de glucosa del
sensor. La evidencia emergente sugiere que tales sistemas pueden reducir el riesgo de hipoglucemia
relacionada con el ejercicio ( 117 ) y pueden tener beneficios psicosociales ( 118 - 121 ).
Aunque eventualmente la administración de insulina en sistemas de circuito cerrado puede ser
verdaderamente automatizada, las comidas deben anunciarse actualmente. El llamado enfoque híbrido,
de circuito cerrado híbrido (HCL), se ha adoptado en los sistemas de circuito cerrado de primera
generación y requiere que los usuarios hagan bolos para las comidas y los refrigerios. La FDA ha
aprobado el primer sistema HCL para su uso en personas tan jóvenes como 7 años de edad. Un ensayo
no controlado de 3 meses que usó este dispositivo ( n = 124) demostró seguridad ( 122 ) y mejoró A1C
en adultos (reducción de 7.3 ± 0.9% a 6.8 ± 0.6%) y adolescentes (7.7 ± 0.8% a 7.1 ± 0.6%) ( 123 ).
Hasta la fecha, los ECA ambulatorios más prolongados duraron 12 semanas y compararon el tratamiento
con HCL (un sistema que actualmente no está aprobado por la FDA) a las bombas con sensores
aumentados en adultos y niños de hasta 6 años ( n = 86) con niveles de A1C por encima del objetivo en
la línea de base. En comparación con la terapia con bomba aumentada con sensor, el sistema HCL redujo
el riesgo de hipoglucemia y mejoró el control de la glucosa en los niveles de A1C ( 124 ).
Sistemas futuros
Actualmente se están investigando muchos otros sistemas automáticos de administración de insulina,
incluidos los que tienen hormonas duales (insulina y glucagón o insulina y pramlintida). Además,
algunos pacientes han creado sistemas de "hágalo usted mismo" a través de la orientación de las
comunidades en línea, aunque estos no están aprobados ni recomendados por la FDA.
Notas al pie
 Cita sugerida: American Diabetes Association. 7. Tecnología de la diabetes: Estándares de atención
médica en la diabetes — 2019 . Diabetes Care 2019; 42 (Supl. 1): S71 – S80
8. Manejo de la obesidad para el
tratamiento de la diabetes tipo 2: estándares
de atención médica en la diabetes - 2019
Resumen
Existe evidencia sólida y consistente de que el control de la obesidad puede retrasar la progresión de la
prediabetes a la diabetes tipo 2 ( 1 - 5 ) y es beneficioso en el tratamiento de la diabetes tipo 2
( 6 - 17 ). En pacientes con diabetes tipo 2 que tienen sobrepeso o son obesos, se ha demostrado que la
pérdida de peso moderada y sostenida mejora el control glucémico y reduce la necesidad de
medicamentos para reducir la glucosa ( 6 - 8).). Pequeños estudios han demostrado que en pacientes con
diabetes tipo 2 y obesidad, una restricción energética más extrema con dietas muy bajas en calorías
puede reducir la A1C a <6.5% (48 mmol / mol) y la glucosa en ayunas a <126 mg / dL (7.0 mmol) / L)
en ausencia de terapia farmacológica o procedimientos en curso ( 10 , 18 , 19 ). Las mejoras inducidas
por la pérdida de peso en la glucemia tienen más probabilidades de ocurrir al principio de la historia
natural de la diabetes tipo 2 cuando la resistencia a la insulina asociada a la obesidad ha causado una
disfunción reversible de las células β, pero la capacidad secretora de insulina permanece relativamente
conservada ( 8 , 11 , 19 , 20)). El objetivo de esta sección es proporcionar recomendaciones basadas en
la evidencia para la terapia de pérdida de peso, incluidas las intervenciones con dieta, conductuales,
farmacológicas y quirúrgicas, para el control de la obesidad como tratamiento para la hiperglucemia en
la diabetes tipo 2.
EVALUACIÓN
Recomendación
 8.1 En cada encuentro con un paciente, el IMC debe calcularse y documentarse en el registro
médico. segundo
En cada encuentro rutinario con el paciente, el IMC debe calcularse como el peso dividido por la altura
al cuadrado (kg / m 2 ) ( 21 ). El IMC debe clasificarse para determinar la presencia de sobrepeso u
obesidad, discutido con el paciente y documentado en el registro del paciente. En los estadounidenses de
origen asiático, los puntos de corte del IMC para definir el sobrepeso y la obesidad son más bajos que en
otras poblaciones ( Tabla 8.1 ) ( 22 , 23). Los proveedores deben informar a los pacientes con sobrepeso
u obesidad que, en general, un IMC más alto aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular y
mortalidad por todas las causas. Los proveedores deben evaluar la preparación de cada paciente para
lograr la pérdida de peso y determinar conjuntamente los objetivos de pérdida de peso y las estrategias
de intervención. Las estrategias pueden incluir dieta, actividad física, terapia conductual, terapia
farmacológica y cirugía metabólica ( Tabla 8.1 ). Las dos últimas estrategias pueden prescribirse para
pacientes cuidadosamente seleccionados como complementos de la dieta, la actividad física y la terapia
conductual.
DIETA, ACTIVIDAD FÍSICA Y TERAPIA DE COMPORTAMIENTO

Recomendaciones
 8.2 La dieta, la actividad física y la terapia conductual diseñada para alcanzar y mantener una pérdida de
peso> 5% debe prescribirse a los pacientes con diabetes tipo 2 que tienen sobrepeso u obesidad y están
listos para lograr la pérdida de peso. UNA
 8.3 Tales intervenciones deben ser de alta intensidad (≥16 sesiones en 6 meses) y se centran en la dieta,
actividad física y las estrategias de comportamiento para lograr un 500 - déficit energético 750 kcal /
día. UNA
 8.4 Las dietas deben ser individualizadas, ya que aquellas que proporcionan la misma restricción
calórica pero que difieren en proteínas, carbohidratos y contenido de grasa son igualmente efectivas para
lograr la pérdida de peso. UNA
 8.5 Para los pacientes que logran objetivos de pérdida de peso a corto plazo, se deben prescribir
programas integrales de mantenimiento de peso a largo plazo (≥1 año). Dichos programas deben
proporcionar al menos un contacto mensual y alentar el monitoreo continuo del peso corporal
(semanalmente o con mayor frecuencia) y / u otras estrategias de autocontrol, como el seguimiento de la
ingesta, los pasos, etc. consumo continuado de una dieta baja en calorías; y participación en altos niveles
de actividad física (200 - 300 min / semana). UNA
 8.6 Para lograr una pérdida de peso de> 5%, las intervenciones a corto plazo (3 meses) que utilizan
dietas muy bajas en calorías (≤800 kcal / día) y el reemplazo total de comidas pueden ser prescritas para
pacientes cuidadosamente seleccionados por profesionales capacitados en atención médica Ajustes con
estrecha vigilancia médica. Para mantener la pérdida de peso, dichos programas deben incorporar
asesoramiento integral a largo plazo para el mantenimiento del peso. segundo
Entre los pacientes con diabetes tipo 2 que tienen sobrepeso u obesidad y tienen un control inadecuado
de la glucemia, la presión arterial y los lípidos y / u otras afecciones médicas relacionadas con la
obesidad, los cambios en el estilo de vida que resultan en una pérdida de peso moderada y sostenida
producen reducciones clínicamente significativas en la glucosa en la sangre. A1C, y triglicéridos
( 6 - 8 ). Una mayor pérdida de peso produce beneficios aún mayores, que incluyen reducciones en la
presión arterial, mejoras en el colesterol LDL y HDL, y reducciones en la necesidad de medicamentos
para controlar la glucosa en la sangre, la presión arterial y los lípidos ( 6 - 8 , 24 ), y puede resultar en
logro de objetivos glucémicos en ausencia de uso de agentes antihiperglucemia en algunos pacientes
( 25 ).
Mira AHEAD Trial
Aunque el ensayo Action for Health in Diabetes (Look AHEAD) no mostró que una intervención
intensiva en el estilo de vida redujera los eventos cardiovasculares en adultos con diabetes tipo 2 que
tenían sobrepeso u obesidad ( 26 ), sí mostró la posibilidad de lograr y mantener a largo plazo Pérdida de
peso en pacientes con diabetes tipo 2. En el grupo de intervención de estilo de vida intensivo Look
AHEAD, la pérdida de peso promedio fue de 4.7% a los 8 años ( 27). Aproximadamente el 50% de los
participantes en intervenciones de estilo de vida intensivo perdieron y mantuvieron ≥5% y el 27%
perdieron y mantuvieron ≥10% de su peso corporal inicial a los 8 años ( 27). Los participantes asignados
al azar al grupo de estilo de vida intensivo lograron un control equivalente del factor de riesgo, pero
requirieron menos medicamentos para reducir la glucosa, la presión arterial y los lípidos que los
asignados al azar a la atención estándar. Los análisis secundarios del ensayo Look AHEAD y otros
grandes estudios de resultados cardiovasculares documentan otros beneficios de la pérdida de peso en
pacientes con diabetes tipo 2, incluidas las mejoras en la movilidad, la función física y sexual y la
calidad de vida relacionada con la salud ( 28). Un análisis post hoc del estudio Look AHEAD sugiere
que los efectos heterogéneos del tratamiento pueden haber estado presentes. Se encontraron participantes
con diabetes moderada o mal controlada (A1C ≥6.8% [51 mmol / mol]), así como con diabetes bien
controlada (A1C <6.8% [51 mmol / mol]) y buena salud autoinformada. haber reducido
significativamente los eventos cardiovasculares con intervención intensiva en el estilo de vida durante el
seguimiento ( 29 ).
Intervenciones de estilo de vida
Se puede lograr una pérdida de peso significativa con programas de estilo de vida que logran un déficit
de energía de 500 - 750 kcal / día, que en la mayoría de los casos es de aproximadamente 1,200 - 1,500
kcal / día para mujeres y 1,500 - 1,800 kcal / día para hombres, ajustado a la línea de base del individuo
peso corporal. La pérdida de peso del 3 al 5% es el mínimo necesario para cualquier beneficio clínico
( 21 , 30 ). Sin embargo, los beneficios de pérdida de peso son progresivos; se pueden lograr objetivos de
pérdida de peso más intensivos (> 5%,> 7%,> 15%, etc.) si es necesario para lograr un peso saludable y
si se pueden lograr de manera segura y factible.
Estas dietas pueden diferir en los tipos de alimentos que restringen (como los alimentos con alto
contenido de grasa o carbohidratos) pero son efectivas si crean el déficit de energía necesario
( 21 , 31 - 33 ). El uso de planes de reemplazo de comidas prescritos por profesionales capacitados, con
una estrecha vigilancia del paciente, puede ser beneficioso. Dentro del grupo de intervención de estilo de
vida intensivo del ensayo Look AHEAD, por ejemplo, el uso de un plan de reemplazo parcial de
comidas se asoció con mejoras en la calidad de la dieta ( 34 ). La elección de la dieta debe basarse en el
estado de salud y las preferencias del paciente.
Las intervenciones intensivas en el estilo de vida conductual deben incluir ≥16 sesiones en 6 meses y
enfocarse en la dieta, la actividad física y las estrategias conductuales para lograr un déficit energético
de --500 - 750 kcal / día. Las intervenciones deben ser provistas por intervencionistas capacitados en
sesiones individuales o grupales ( 30 ).
Los pacientes con diabetes tipo 2 que tienen sobrepeso u obesidad y han perdido peso durante los 6
meses de intervención intensiva de estilo de vida conductual deben inscribirse en programas integrales
de mantenimiento de pérdida de peso a largo plazo (≥ 1 año) que brinden al menos un contacto mensual
con un capacitado intervencionista y se centran en el monitoreo continuo del peso corporal
(semanalmente o con mayor frecuencia) y / u otras estrategias de autocontrol, como el seguimiento de la
ingesta, los pasos, etc. consumo continuado de una dieta baja en calorías; y participación en altos niveles
de actividad física (200 - 300 min / semana ( 35 ). Algunos programas comerciales y propietarios de
pérdida de peso han mostrado resultados prometedores de pérdida de peso ( 36 ).
Cuando es provisto por profesionales capacitados en entornos de atención médica con monitoreo médico
cercano, las intervenciones a corto plazo (3 meses) que usan dietas muy bajas en calorías (definidas
como ≤800 kcal / día) y los reemplazos totales de comidas pueden lograr un mayor peso a corto plazo
pérdida (10% - 15%) que las intervenciones intensivas en el estilo de vida conductual que normalmente
alcanzan un 5% de pérdida de peso. Sin embargo, la recuperación de peso después del cese de las dietas
muy bajas en calorías es mayor que después de las intervenciones intensivas de estilo de vida
conductual, a menos que se proporcione un programa integral de mantenimiento de pérdida de peso a
largo plazo ( 37 , 38).
FARMACOTERAPIA
Recomendaciones
 8.7 Al elegir medicamentos para bajar la glucosa en pacientes con sobrepeso u obesos con diabetes tipo
2, tenga en cuenta su efecto sobre el peso. mi
 8.8 Siempre que sea posible, minimice los medicamentos para condiciones comórbidas que están
asociadas con el aumento de peso. mi
 8.9 Los medicamentos para perder peso son eficaces como complemento de la dieta, la actividad física y
el asesoramiento conductual para pacientes seleccionados con diabetes tipo 2 e IMC ≥27 kg / m 2 . Los
beneficios potenciales deben sopesarse frente a los riesgos potenciales de los medicamentos. UNA
 8.10 Si la respuesta de un paciente a los medicamentos para perder peso es <5% de pérdida de peso
después de 3 meses o si hay problemas significativos de seguridad o tolerabilidad en cualquier momento,
el medicamento debe suspenderse y deben considerarse medicamentos alternativos o enfoques de
tratamiento. UNA
Terapia de antihiperglucemia
Los agentes asociados con diversos grados de pérdida de peso incluyen metformina, inhibidores de la α-
glucosidasa, inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2, agonistas del receptor del péptido 1
similar al glucagón y miméticos de amilina. Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 son neutros en
peso. A diferencia de estos agentes, los secretagogos de insulina, las tiazolidinedionas y la insulina a
menudo causan aumento de peso (consulte la Sección 9 “ Enfoques farmacológicos para el tratamiento
glucémico ”).
Un reciente metaanálisis de 227 ensayos controlados aleatorios de tratamientos antihiperglucemia en la
diabetes tipo 2 encontró que los cambios de A1C no estaban asociados con el IMC inicial, lo que indica
que los pacientes con obesidad pueden beneficiarse de los mismos tipos de tratamientos para la diabetes
que los pacientes de peso normal ( 39 ).
Medicaciones concomitantes
Los proveedores deben revisar cuidadosamente los medicamentos concomitantes del paciente y, siempre
que sea posible, minimizar o proporcionar alternativas para los medicamentos que promuevan el
aumento de peso. Los medicamentos asociados con el aumento de peso incluyen antipsicóticos (p. Ej.,
Clozapina, olanzapina, risperidona, etc.) y antidepresivos (p. Ej., Antidepresivos tricíclicos, inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina, e inhibidores de la monoamino oxidasa), glucocorticoides,
progestinas inyectables, anticonvulsivantes, que contienen este último Antihistamínicos y
anticolinérgicos ( 40 ).
Medicamentos para perder peso aprobados
La Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) ha
aprobado medicamentos para el control de peso a corto y largo plazo como complemento de la dieta, el
ejercicio y la terapia conductual. Se ha demostrado que casi todos los medicamentos aprobados por la
FDA para perder peso mejoran el control glucémico en pacientes con diabetes tipo 2 y retrasan la
progresión a diabetes tipo 2 en pacientes en riesgo ( 41 ). La fentermina está indicada como tratamiento a
corto plazo (≤12 semanas) ( 42 ). Cinco medicamentos para perder peso (o medicamentos combinados)
están aprobados por la FDA para uso a largo plazo (más de unas pocas semanas) en pacientes con IMC
≥27 kg / m 2 con una o más enfermedades comórbidas asociadas a la obesidad (por ejemplo, tipo 2
diabetes, hipertensión y dislipidemia) que están motivados a perder peso ( 41). Los medicamentos
aprobados por la FDA para el tratamiento de la obesidad y sus ventajas y desventajas se resumen en
la Tabla 8.2 . El fundamento de los medicamentos para bajar de peso es ayudar a los pacientes a seguir
dietas bajas en calorías y reforzar los cambios en el estilo de vida. Los proveedores deben estar bien
informados sobre la etiqueta del producto y deben equilibrar los beneficios potenciales de una pérdida de
peso exitosa contra los riesgos potenciales de la medicación para cada paciente. Estos medicamentos
están contraindicados en mujeres embarazadas o que intentan concebir activamente. Las mujeres con
potencial reproductivo deben ser asesoradas con respecto al uso de métodos anticonceptivos confiables.
Evaluación de la eficacia y la seguridad
La eficacia y la seguridad deben evaluarse al menos una vez al mes durante los primeros 3 meses de
tratamiento. Si la respuesta de un paciente se considera insuficiente (pérdida de peso <5%) después de 3
meses o si hay problemas significativos de seguridad o tolerabilidad en cualquier momento, se debe
suspender la medicación y se deben considerar medicamentos alternativos o enfoques de tratamiento.
DISPOSITIVOS MÉDICOS PARA LA PÉRDIDA DE PESO

Varios dispositivos médicos mínimamente invasivos han sido aprobados recientemente por la FDA para
la pérdida de peso a corto plazo ( 43 ). Queda por verse cómo se utilizan para el tratamiento de la
obesidad. Dado el alto costo, la cobertura de seguro extremadamente limitada y la escasez de datos en
personas con diabetes en este momento, estos no se consideran el estándar de atención para el control de
la obesidad en personas con diabetes tipo 2.
CIRUGIA METABOLICA
Recomendaciones
 8.11 La cirugía metabólica debe recomendarse como una opción para tratar la diabetes tipo 2 en
candidatos quirúrgicos apropiados con un IMC ≥40 kg / m 2 (IMC ≥37.5 kg / m 2 en los asiáticos
americanos) y en adultos con un IMC de 35.0–39.9 kg / m 2 (32.5–37.4 kg / m 2en los estadounidenses de
origen asiático) que no logran una pérdida de peso duradera y mejoran las comorbilidades (incluida la
hiperglucemia) con métodos razonables no quirúrgicos. UNA
 8.12 La cirugía metabólica se puede considerar como una opción para adultos con diabetes tipo 2 e IMC
30.0–34.9 kg / m 2 (27.5–32.4 kg / m 2 en los asiáticos americanos) que no logran una pérdida de peso
duradera y mejoran las comorbilidades (incluida la hiperglucemia). ) Con métodos no quirúrgicos
razonables. UNA
 8.13 La cirugía metabólica debe realizarse en centros de alto volumen con equipos multidisciplinarios
que comprendan y tengan experiencia en el tratamiento de la diabetes y la cirugía gastrointestinal. do
 8.14 El apoyo a largo plazo en el estilo de vida y el monitoreo rutinario de micronutrientes y estado
nutricional deben proporcionarse a los pacientes después de la cirugía, de acuerdo con las pautas para el
manejo postoperatorio de la cirugía metabólica por parte de las sociedades profesionales nacionales e
internacionales. do
 8.15 Las personas que se presentan para cirugía metabólica deben recibir una evaluación integral de
preparación y salud mental. segundo
 8.16 Las personas que se someten a una cirugía metabólica deben ser evaluadas para evaluar la
necesidad de servicios de salud mental en curso para ayudarles a adaptarse a los cambios médicos y
psicosociales después de la cirugía. do
Varias operaciones gastrointestinales (GI) que incluyen gastrectomías parciales y procedimientos
bariátricos ( 35 ) promueven la pérdida de peso dramática y duradera y la mejora de la diabetes tipo 2 en
muchos pacientes. Dada la magnitud y la rapidez del efecto de la cirugía GI en la hiperglucemia y la
evidencia experimental de que los reordenamientos de la anatomía GI similares a los de algunos
procedimientos metabólicos afectan directamente a la homeostasis de la glucosa ( 36 ), se han sugerido
intervenciones GI como tratamientos para la diabetes tipo 2, y en En ese contexto se denominan "cirugía
metabólica".
Se ha acumulado una gran cantidad de pruebas, que incluyen datos de numerosos ensayos clínicos
controlados aleatorios (no cegados), que demuestran que la cirugía metabólica logra un control
glucémico superior y una reducción de los factores de riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes
tipo 2 y obesidad en comparación con varios estilos de vida / médicos intervenciones ( 17 ). Las mejoras
en las complicaciones microvasculares de la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y el cáncer se
han observado solo en estudios observacionales no aleatorizados ( 44 - 53 ). Los estudios de cohorte que
intentan emparejar sujetos quirúrgicos y no quirúrgicos sugieren que el procedimiento puede reducir la
mortalidad a largo plazo ( 45 ).
Sobre la base de esta evidencia creciente, varias organizaciones y agencias gubernamentales han
recomendado expandir las indicaciones para la cirugía metabólica para incluir a los pacientes con
diabetes tipo 2 que no logran una pérdida de peso duradera y mejoran las comorbilidades (incluida la
hiperglucemia) con métodos no quirúrgicos razonables en los IMC como bajo como 30 kg / m 2 (27.5 kg
/ m 2 para los asiáticoamericanos) ( 54 - 61 ). Para una revisión exhaustiva ( 17 ), consulte " Cirugía
metabólica en el algoritmo de tratamiento para la diabetes tipo 2: una declaración conjunta de las
organizaciones internacionales de diabetes " .
Los ensayos controlados aleatorios han documentado la remisión de la diabetes durante el seguimiento
postoperatorio que varía de 1 a 5 años en 30% - 63% de los pacientes con bypass gástrico Roux-en-Y
(RYGB), que generalmente conduce a mayores grados y longitudes de remisión en comparación con
Otras cirugías bariátricas ( 17 , 62 ). Los datos disponibles sugieren una erosión de la remisión de la
diabetes a lo largo del tiempo ( 63 ): 35% - 50% o más de los pacientes que inicialmente logran la
remisión de la diabetes eventualmente experimentan recurrencia. Sin embargo, la mediana del período
sin enfermedad entre dichos individuos después de RYGB es de 8,3 años ( 64 , 65). Con o sin recaída de
la diabetes, la mayoría de los pacientes que se someten a cirugía mantienen una mejoría sustancial del
control glucémico desde el inicio durante al menos 5 ( 66 , 67 ) a 15 ( 45 , 46 , 65 , 68 - 70 ) años.
Se han identificado muy pocos predictores prequirúrgicos de éxito, pero la edad más joven, la duración
más corta de la diabetes (p. Ej., <8 años) ( 71 ), la falta de uso de insulina, el mantenimiento de la
pérdida de peso y un mejor control glucémico se asocian sistemáticamente con tasas más altas de
diabetes remisión y / o menor riesgo de recuperación de peso ( 45 , 69 , 71 , 72 ). Una mayor área basal
de grasa visceral también puede ayudar a predecir mejores resultados postoperatorios, especialmente
entre los pacientes asiático-americanos con diabetes tipo 2, que generalmente tienen más grasa visceral
en comparación con los caucásicos con diabetes del mismo IMC ( 73 ).
Más allá de mejorar la glucemia, se ha demostrado que la cirugía metabólica confiere beneficios
adicionales para la salud en ensayos controlados aleatorios, incluidas reducciones sustanciales en los
factores de riesgo de enfermedad cardiovascular ( 17 ), reducciones en la incidencia de enfermedad
microvascular ( 74 ) y mejoras en la calidad de vida ( 66 , 71 , 75 ).
Aunque se ha demostrado que la cirugía metabólica mejora los perfiles metabólicos de los pacientes con
diabetes tipo 1 y obesidad mórbida, establecer el papel de la cirugía metabólica en tales pacientes
requerirá estudios más amplios y más largos ( 76 ).
La cirugía metabólica es más costosa que las estrategias de manejo no quirúrgicas, pero los análisis
retrospectivos y los estudios de modelos sugieren que la cirugía metabólica puede ser rentable o incluso
económica para los pacientes con diabetes tipo 2. Sin embargo, los resultados dependen en gran medida
de los supuestos sobre la efectividad y seguridad a largo plazo de los procedimientos ( 77 , 78 ).
Efectos adversos
La seguridad de la cirugía metabólica ha mejorado significativamente en las últimas dos décadas, con el
perfeccionamiento continuo de los enfoques mínimamente invasivos (cirugía laparoscópica),
capacitación y credenciales mejoradas, y la participación de equipos multidisciplinarios. Las tasas de
mortalidad con operaciones metabólicas son típicamente 0,1% - 0,5%, similar a la colecistectomía o
histerectomía ( 79 - 83 ). La morbilidad también ha disminuido drásticamente con los abordajes
laparoscópicos. Principales tasas de complicaciones (por ejemplo, tromboembolia venosa, necesidad de
reintervención operativa) son 2% - 6%, con otras complicaciones menores en hasta un 15% ( 79 - 88 ),
que comparan favorablemente con tarifas de otras operaciones electivas comúnmente realizadas
(83 ). Los datos empíricos sugieren que la competencia del cirujano operador es un factor importante
para determinar la mortalidad, las complicaciones, las reoperaciones y los reingresos ( 89 ).
Las preocupaciones a más largo plazo incluyen el síndrome de dumping (náuseas, cólicos y diarrea),
deficiencias de vitaminas y minerales, anemia, osteoporosis y, rara vez ( 90 ), hipoglucemia grave. Las
deficiencias nutricionales y de micronutrientes a largo plazo y las complicaciones relacionadas ocurren
con una frecuencia variable según el tipo de procedimiento y requieren suplementos vitamínicos /
nutricionales de por vida ( 91 , 92 ). La hipoglucemia posprandial es más probable que ocurra con
RYGB ( 92 , 93 ). Se desconoce la prevalencia exacta de hipoglucemia sintomática. En un estudio,
afectó al 11% de 450 pacientes que se habían sometido a una gastrectomía de manga vertical o RYGB
( 90). Los pacientes que se someten a una cirugía metabólica pueden correr un mayor riesgo de consumir
sustancias, como el consumo de drogas y alcohol y fumar cigarrillos. Los riesgos potenciales adicionales
de la cirugía metabólica que se han descrito incluyen empeoramiento o depresión y / o ansiedad de inicio
reciente, necesidad de cirugía GI adicional e ideación suicida ( 94 - 97 ).
Las personas con diabetes que se presentan para la cirugía metabólica también tienen mayores tasas de
depresión y otros trastornos psiquiátricos importantes ( 98 ). Candidatos para cirugía metabólica con
historias de abuso de alcohol, tabaco o sustancias; depresión significativa; ideación suicida; por lo tanto,
un profesional de salud mental con experiencia en el manejo de la obesidad debe evaluar antes otras
condiciones de salud mental antes de considerar la cirugía ( 99). La cirugía debe posponerse en pacientes
con trastornos por abuso de alcohol o sustancias, depresión significativa, ideación suicida u otras
afecciones de salud mental hasta que estas afecciones se hayan abordado por completo. Las personas con
psicopatología preoperatoria deben ser evaluadas regularmente después de la cirugía metabólica para
optimizar el manejo de la salud mental y asegurar que los síntomas psiquiátricos no interfieran con la
pérdida de peso y los cambios en el estilo de vida.
Notas al pie
 Cita sugerida: American Diabetes Association. 8. Manejo de la obesidad para el tratamiento de la
diabetes tipo 2: Estándares de atención médica en la diabetes: 2019 . Diabetes Care 2019; 42 (Suppl. 1):
S81 – S89
9. Enfoques farmacológicos para el
tratamiento glucémico:estándares de
Resumen
TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA LA DIABETES TIPO 1

Recomendaciones
 9.1 La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben tratarse con inyecciones diarias múltiples de
insulina prandial y basal, o infusión continua de insulina subcutánea. UNA
 9.2 La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben usar análogos de insulina de acción rápida para
reducir el riesgo de hipoglucemia. UNA
 9.3 Considere educar a las personas con diabetes tipo 1 sobre la combinación de dosis de insulina
prandial con la ingesta de carbohidratos, los niveles de glucosa en la sangre antes de la comida y la
actividad física anticipada. mi
 9.4 Las personas con diabetes tipo 1 que han estado utilizando con éxito la infusión subcutánea continua
de insulina deben tener acceso continuo a esta terapia después de cumplir los 65 años de edad. mi
Terapia de insulina
Debido a que el sello distintivo de la diabetes tipo 1 está ausente o casi ausente de la función de las
células β, el tratamiento con insulina es esencial para las personas con diabetes tipo 1. La provisión
insuficiente de insulina no solo causa hiperglucemia, sino también trastornos metabólicos sistemáticos
como la hipertrigliceridemia y la cetoacidosis, así como el catabolismo tisular. En las últimas tres
décadas, se han acumulado pruebas que respaldan las inyecciones diarias múltiples de insulina o la
administración subcutánea continua a través de una bomba de insulina, que brinda la mejor combinación
de eficacia y seguridad para las personas con diabetes tipo 1.
En general, los requisitos de insulina se pueden estimar en función del peso, con dosis típicas que oscilan
entre 0,4 y 1,0 unidades / kg / día. Se requieren cantidades más altas durante la pubertad, el embarazo y
la enfermedad médica. El Libro de consulta sobre la diabetes tipo 1 de la Asociación Estadounidense de
la Diabetes / JDRF señala 0,5 unidades / kg / día como una dosis inicial típica en pacientes con diabetes
tipo 1 que son metabólicamente estables, y la mitad se administra como insulina prandial administrada
para controlar la glucosa en sangre después de las comidas y la otra mitad como insulina basal para
controlar la glucemia en los períodos entre la absorción de la comida ( 1); Esta guía proporciona
información detallada sobre la intensificación de la terapia para satisfacer las necesidades
individualizadas. Además, la declaración de posición de la Asociación Americana de Diabetes "El
manejo de la diabetes tipo 1 a lo largo de la vida útil" proporciona una descripción completa del
tratamiento de la diabetes tipo 1 ( 2 ).
La secreción fisiológica de insulina varía con la glucemia, el tamaño de la comida y la demanda de
glucosa en los tejidos. Para abordar esta variabilidad en las personas que utilizan el tratamiento con
insulina, las estrategias han evolucionado para ajustar las dosis prandiales en función de las necesidades
previstas. Por lo tanto, la educación de los pacientes sobre cómo ajustar la insulina prandial para tener en
cuenta la ingesta de carbohidratos, los niveles de glucosa premeal y la actividad anticipada puede ser
eficaz y debe considerarse. La nueva información disponible sugiere que las personas en las que el
conteo de carbohidratos es eficaz pueden incorporar estimaciones de grasa de comida y contenido de
proteínas en su dosis prandial para un beneficio adicional ( 3 - 5 ).
La mayoría de los estudios que comparan inyecciones diarias múltiples con infusión subcutánea continua
de insulina (CSII) han sido relativamente pequeños y de corta duración. Sin embargo, una revisión
sistemática reciente y un metanálisis concluyeron que la terapia con bomba tiene ventajas modestas para
reducir la A1C (–0,30% [IC del 95% –0,58 a –0,02]) y para reducir las tasas de hipoglucemia severa en
niños y adultos ( 6 ). No existe un consenso para orientar la elección de qué forma de administración de
insulina es mejor para un paciente determinado, y se necesita investigación para guiar esta toma de
decisiones ( 7). La llegada de monitores continuos de glucosa a la práctica clínica ha demostrado ser
beneficiosa en circunstancias específicas. La reducción de la hipoglucemia nocturna en personas con
diabetes tipo 1 que usan bombas de insulina con sensores de glucosa se mejora con la suspensión
automática de la administración de insulina a un nivel preestablecido de glucosa ( 7 - 9 ). La
Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) también aprobó el primer sistema
de bomba de circuito cerrado híbrido. La seguridad y la eficacia de los sistemas híbridos de circuito
cerrado han sido respaldados en la literatura en adolescentes y adultos con diabetes tipo 1 ( 10 , 11 ). El
manejo intensivo de la diabetes con CSII y el monitoreo continuo de la glucosa deben considerarse en
pacientes seleccionados. Ver Sección 7 “ Tecnología de la diabetes.”Para una discusión completa de los
dispositivos de administración de insulina.
El Ensayo de Control y Complicaciones de la Diabetes (DCCT) demostró que la terapia intensiva con
inyecciones diarias múltiples o CSII redujo la A1C y se asoció con mejores resultados a largo plazo
( 12 - 14 ). El estudio se realizó con insulinas humanas de acción corta y de acción intermedia. A pesar
de los mejores resultados de mortalidad microvascular, macrovascular y por todas las causas, la terapia
intensiva se asoció con una mayor tasa de hipoglucemia grave (61 episodios por cada 100 pacientes-año
de terapia). Desde el DCCT, se han desarrollado análogos de insulina de acción rápida y de acción
prolongada. Estos análogos se asocian con menos hipoglucemia, menos peso y menos A1C que las
insulinas humanas en personas con diabetes tipo 1 ( 15 - 17).). Los análogos basales de acción más
prolongada (glargina U-300 o degludec) pueden transmitir un riesgo de hipoglucemia más bajo en
comparación con la glargina U-100 en pacientes con diabetes tipo 1 ( 18 , 19 ). La insulina inhalada de
acción rápida que debe usarse antes de las comidas ya está disponible y puede reducir las tasas de
hipoglucemia en pacientes con diabetes tipo 1 ( 20 ).
Las excursiones posprandiales de la glucosa pueden controlarse mejor ajustando el tiempo de
administración de la dosis de insulina prandial. El tiempo óptimo para administrar la insulina prandial
varía, según el tipo de insulina utilizada (análogo de acción rápida, regular, inhalado, etc.), el nivel de
glucosa en sangre medido, el tiempo de las comidas y el consumo de carbohidratos. Por lo tanto, las
recomendaciones para la administración de dosis de insulina prandial deben ser individualizadas.
Técnica de inyección de insulina
Asegurar que los pacientes y / o cuidadores entiendan la técnica correcta de inyección de insulina es
importante para optimizar el control de la glucosa y la seguridad del uso de la insulina. Por lo tanto, es
importante que la insulina se administre en el tejido adecuado de la manera correcta. Se han publicado
recomendaciones en otros lugares que describen las mejores prácticas para la inyección de insulina
( 21 ). La técnica adecuada de inyección de insulina incluye la inyección en áreas corporales apropiadas,
la rotación del sitio de inyección, el cuidado adecuado de los sitios de inyección para evitar infecciones u
otras complicaciones, y evitar la administración de insulina intramuscular (IM).
La insulina administrada de forma exógena debe inyectarse en el tejido subcutáneo, no por vía
intramuscular. Los sitios recomendados para la inyección de insulina incluyen el abdomen, los muslos,
las nalgas y la parte superior del brazo ( 21 ). Debido a que la absorción de insulina de los sitios IM
difiere según la actividad del músculo, la inyección IM inadvertida puede llevar a una absorción
impredecible de insulina y efectos variables sobre la glucosa, y la inyección IM está asociada con
hipoglucemia frecuente e inexplicable en varios informes ( 21 - 23 ). El riesgo de administración de
insulina IM aumenta en pacientes más jóvenes y delgados cuando se inyecta en las extremidades en
lugar de en sitios del tronco (abdomen y glúteos) y cuando se usan agujas más largas ( 24). La evidencia
reciente apoya el uso de agujas cortas (por ejemplo, agujas de pluma de 4 mm) como efectivo y bien
tolerado en comparación con las agujas más largas ( 25 , 26 ), incluido un estudio realizado en adultos
obesos ( 27 ). La rotación en el lugar de inyección también es necesaria para evitar la lipohipertrofia y la
lipoatrofia ( 21 ). La lipohipertrofia puede contribuir a la absorción errática de insulina, al aumento de la
variabilidad glucémica y a los episodios de hipoglucemia inexplicables ( 28 ). Los pacientes y / o
cuidadores deben recibir educación sobre la rotación adecuada del sitio de inyección y reconocer y evitar
áreas de lipohipertrofia ( 21 ). Como se señala en la Tabla 4.1El examen de los sitios de inyección de
insulina para detectar la presencia de lipohipertrofia, así como la evaluación del uso del dispositivo de
inyección y la técnica de inyección, son componentes clave de una evaluación médica integral y un plan
de tratamiento. Como se mencionó anteriormente, ahora hay numerosas recomendaciones de
administración de insulina basadas en evidencia que se han publicado. La técnica adecuada de inyección
de insulina puede llevar a un uso más efectivo de esta terapia y, como tal, tiene el potencial de mejorar
los resultados clínicos.
Tratamientos sin insulina para la diabetes tipo 1
Los fármacos inyectables y orales que disminuyen la glucosa han sido estudiados por su eficacia como
complemento del tratamiento con insulina de la diabetes tipo 1. Pramlintide se basa en la amilina
peptídica de las células β de origen natural y está aprobada para su uso en adultos con diabetes tipo
1. Los resultados de los estudios controlados aleatorios muestran reducciones variables de A1C (0–
0,3%) y peso corporal (1–2 kg) con la adición de pramlintide a la insulina ( 29 , 30 ). De manera similar,
se han informado resultados para varios agentes actualmente aprobados solo para el tratamiento de la
diabetes tipo 2. La adición de metformina a adultos con diabetes tipo 1 causó pequeñas reducciones en el
peso corporal y los niveles de lípidos, pero no mejoró la A1C ( 31 , 32). La adición de los agonistas del
receptor peptídico 1 de glucagón liraglutida y exenatida a la terapia con insulina causó reducciones
pequeñas (0.2%) en la A1C en comparación con la insulina sola en personas con diabetes tipo 1 y
también redujo el peso corporal en ∼3 kg ( 33 ). De manera similar, la adición de un inhibidor de
cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) a la terapia con insulina se ha asociado con mejoras en la
A1C y el peso corporal en comparación con la insulina sola ( 34 - 36 ); sin embargo, el uso de
inhibidores de SGLT2 también se asocia con más eventos adversos, incluida la cetoacidosis. El doble
inhibidor de SGLT1 / 2, sotagliflozina, está actualmente bajo consideración de la FDA y, si se aprueba,
sería la primera terapia oral complementaria en la diabetes tipo 1.
Los riesgos y beneficios de los agentes adyuvantes más allá de la pramlintida en la diabetes tipo 1
continúan evaluándose a través del proceso regulatorio; sin embargo, en este momento, estos agentes
complementarios no están aprobados en el contexto de la diabetes tipo 1 ( 37 ).
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA LA DIABETES TIPO 1

Trasplante De Páncreas Y Islotes
El trasplante de páncreas e islotes normaliza los niveles de glucosa, pero requiere inmunosupresión de
por vida para prevenir el rechazo del injerto y la recurrencia de la destrucción autoinmune de los
islotes. Dados los posibles efectos adversos de la terapia inmunosupresora, el trasplante de páncreas
debe reservarse para pacientes con diabetes tipo 1 que se someten a un trasplante renal simultáneo,
después de un trasplante renal, o para aquellos con cetoacidosis recurrente o hipoglucemia grave a pesar
del manejo intensivo de la glucemia ( 38 ).
TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA LA DIABETES TIPO 2

Recomendaciones
 9.5 La metformina es el agente farmacológico inicial preferido para el tratamiento de la diabetes tipo
2. UNA
 9.6 Una vez iniciado, la metformina debe continuarse mientras sea tolerada y no contraindicada; Otros
agentes, incluida la insulina, deben agregarse a la metformina. UNA
 9.7 El uso a largo plazo de metformina puede estar asociado con una deficiencia bioquímica de vitamina
B12, y debe considerarse la medición periódica de los niveles de vitamina B12 en pacientes tratados con
metformina, especialmente en aquellos con anemia o neuropatía periférica. segundo
 9.8 Se debe considerar la introducción temprana de insulina si hay evidencia de catabolismo en curso
(pérdida de peso), si hay síntomas de hiperglucemia, o cuando los niveles de A1C (> 10% [86 mmol /
mol]) o los niveles de glucosa en la sangre (≥300). mg / dL [16.7 mmol / L]) son muy altos. mi
 9.9 Considere iniciar la terapia dual en pacientes con diabetes tipo 2 recién diagnosticada que tienen
A1C ≥1.5% (12.5 mmol / mol) por encima de su objetivo glucémico. mi
 9.10 Se debe utilizar un enfoque centrado en el paciente para guiar la elección de los agentes
farmacológicos. Las consideraciones incluyen comorbilidades (enfermedad cardiovascular
aterosclerótica, insuficiencia cardíaca, enfermedad renal crónica), riesgo de hipoglucemia, impacto en el
peso, costo, riesgo de efectos secundarios y preferencias del paciente. mi
 9.11 Entre los pacientes con diabetes tipo 2 que tienen enfermedad cardiovascular aterosclerótica
establecida, se recomiendan los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 o los agonistas del
receptor del péptido 1 similar al glucagón con beneficio demostrado de enfermedad cardiovascular
( Tabla 9.1 ) como parte del régimen antihiperglucémico. UNA
 9.12 Entre los pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica con alto riesgo de insuficiencia
cardíaca o en quienes coexiste, se prefieren los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2. do
 9.13 Para pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica, considere el uso de un inhibidor del
cotransportador de sodio-glucosa 2 o un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón que
reduzca el riesgo de progresión de la enfermedad renal crónica, eventos cardiovasculares o ambos. do
 9.14 En la mayoría de los pacientes que necesitan el mayor efecto reductor de la glucosa de un
medicamento inyectable, se prefieren los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón a la
insulina. segundo
 9.15 La intensificación del tratamiento para pacientes con diabetes tipo 2 que no cumplan los objetivos
del tratamiento no debe retrasarse. segundo
 9.16 El régimen de medicación debe reevaluarse a intervalos regulares (cada 3-6 meses) y ajustarse
según sea necesario para incorporar nuevos factores del paciente ( Tabla 9.1 ). mi
El informe de consenso de la Asociación Estadounidense de Diabetes / Asociación Europea para el
Estudio de la Diabetes “Manejo de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2, 2018” ( 39 ) recomienda un
enfoque centrado en el paciente para elegir el tratamiento farmacológico adecuado de la glucosa en
sangre ( Fig. 9.1 ). Esto incluye la consideración de la eficacia y los factores clave del paciente: 1 )
comorbilidades importantes como la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD), la
enfermedad renal crónica (ERC) y la insuficiencia cardíaca (HF), 2 ) el riesgo de hipoglucemia, 3 ) los
efectos sobre el peso corporal, 4 ) efectos secundarios, 5 ) costo, y 6 ) preferencias del
paciente. Modificaciones en el estilo de vida que mejoran la salud (ver Sección 5 “El informe de
consenso de la Asociación Americana de Diabetes / Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes
"Manejo de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2, 2018" (El manejo del estilo de vida ") debe ser
enfatizado junto con cualquier terapia farmacológica. Consulte las Secciones 12 y 13 para obtener
recomendaciones específicas para adultos mayores y para niños y adolescentes con diabetes tipo 2,
respectivamente.
Figura 9.1
Medicamentos para reducir la glucosa en la diabetes tipo 2: enfoque general. Para el contexto apropiado,
véasela Fig. 4.1 . ASCVD, enfermedad cardiovascular aterosclerótica; ERC, enfermedad renal
crónica; CV, cardiovascular; ECV, enfermedad cardiovascular; CVOTs, ensayos de resultados
cardiovasculares; DPP-4i, inhibidor de dipeptidil peptidasa 4; eGFR, tasa de filtración glomerular
estimada; GLP-1 RA, agonista del receptor del péptido 1 de tipo glucagón; HF, insuficiencia
cardíaca; SGLT2i, inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2; SU, sulfonilurea; TZD,
tiazolidinediona. Adaptado de Davies et al. ( 39 ).
Terapia inicial
La metformina debe iniciarse en el momento en que se diagnostica la diabetes tipo 2 a menos que haya
contraindicaciones; Para la mayoría de los pacientes, esto será monoterapia en combinación con
modificaciones de estilo de vida. La metformina es efectiva y segura, es económica y puede reducir el
riesgo de eventos cardiovasculares y la muerte ( 40 ). La metformina está disponible en forma de
liberación inmediata para dosis dos veces al día o como una forma de liberación prolongada que se
puede administrar una vez al día. En comparación con las sulfonilureas, la metformina como tratamiento
de primera línea tiene efectos beneficiosos sobre la A1C, el peso y la mortalidad cardiovascular
( 41); hay pocos datos sistemáticos disponibles para otros agentes orales como tratamiento inicial de la
diabetes tipo 2. Los principales efectos secundarios de la metformina son la intolerancia gastrointestinal
debido a la hinchazón, las molestias abdominales y la diarrea. El fármaco se elimina por filtración renal
y los niveles circulantes muy altos (p. Ej., Como resultado de una sobredosis o insuficiencia renal aguda)
se han asociado con acidosis láctica. Sin embargo, ahora se sabe que la aparición de esta complicación es
muy rara, y la metformina puede usarse de manera segura en pacientes con tasas de filtración glomerular
estimadas reducidas (eGFR); La FDA ha revisado la etiqueta de metformina para reflejar su seguridad en
pacientes con eGFR ≥30 mL / min / 1.73 m 2 ( 42). Un ensayo aleatorio reciente confirmó las
observaciones previas de que el uso de metformina se asocia con deficiencia de vitamina B12 y
empeoramiento de los síntomas de la neuropatía ( 43 ). Esto es compatible con un informe reciente del
Estudio de Resultados del Programa de Prevención de la Diabetes (DPPOS) que sugiere pruebas
periódicas de vitamina B12 ( 44 ).
En pacientes con contraindicaciones o intolerancia a la metformina, la terapia inicial debe basarse en
factores del paciente; considere una droga de otra clase representada en la figura 9.1 . Cuando A1C es
≥1.5% (12.5 mmol / mol) por encima del objetivo glucémico (consulte la Sección 6 “ Objetivos
glucémicos ” para obtener más información sobre la selección de objetivos apropiados), muchos
pacientes requerirán una terapia de combinación dual para alcanzar su nivel A1C objetivo ( 45). La
insulina tiene la ventaja de ser eficaz cuando otros agentes no lo son y debe considerarse como parte de
cualquier régimen de combinación cuando la hiperglucemia es grave, especialmente si están presentes
las características catabólicas (pérdida de peso, hipertrigliceridemia, cetosis). Considere iniciar el
tratamiento con insulina cuando la glucosa en sangre sea ≥300 mg / dL (16.7 mmol / L) o A1C sea ≥10%
(86 mmol / mol) o si el paciente tiene síntomas de hiperglucemia (es decir, poliuria o polidipsia), incluso
en el momento del diagnóstico. o temprano en el curso del tratamiento ( Fig. 9.2 ). A medida que se
resuelve la toxicidad de la glucosa, a menudo es posible simplificar el régimen y / o cambiar a agentes
orales.
Figura 9.2
Intensificando a terapias inyectables. Para el contexto apropiado, véase la Fig. 4.1 . DSMES, educación
y apoyo para el autocontrol de la diabetes; FPG, glucosa plasmática en ayunas; FRC, combinación de
relación fija; GLP-1 RA, agonista del receptor del péptido 1 de tipo glucagón; máximo, máximo; PPG,
glucosa posprandial. Adaptado de Davies et al. ( 39 ).
Terapia de combinación
Aunque hay numerosos ensayos que comparan la terapia dual con metformina sola, pocos comparan
directamente los fármacos como terapia complementaria. Un metanálisis de efectividad comparativa
sugiere que cada nueva clase de agentes no insulínicos agregados a la terapia inicial generalmente reduce
la A1C aproximadamente entre 0.7% y 1.0% ( 46 ). Si el objetivo de A1C no se alcanza después de
aproximadamente 3 meses y el paciente no tiene ASCVD o CKD, considere una combinación de
metformina y cualquiera de las seis opciones de tratamiento preferidas: sulfonilurea, tiazolidinadiona,
dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) inhibidor, Inhibidor de SGLT2, agonista del receptor de GLP-1 o insulina
basal; La elección de qué agente agregar se basa en los efectos específicos del medicamento y los
factores del paciente ( Fig. 9.1y Tabla 9.1).). Para los pacientes en los que predomina ASCVD, HF o
CKD, la mejor opción para un segundo agente es un agonista del receptor de GLP-1 o inhibidor de
SGLT2 con una reducción demostrada del riesgo cardiovascular, después de considerar los factores
específicos del fármaco y del paciente ( Tabla 9.1 ). Para los pacientes sin ASCVD o CKD establecidos,
la elección de un segundo agente para agregar a la metformina aún no está guiada por pruebas
empíricas. Más bien, la elección del fármaco se basa en evitar los efectos secundarios, en particular la
hipoglucemia y el aumento de peso, el costo y las preferencias del paciente ( 47). Se aplican
consideraciones similares en pacientes que requieren un tercer agente para alcanzar los objetivos
glucémicos; También hay muy poca evidencia basada en el juicio para guiar esta elección. En todos los
casos, los regímenes de tratamiento deben revisarse continuamente para determinar la eficacia, los
efectos secundarios y la carga del paciente ( Tabla 9.1 ). En algunos casos, los pacientes requerirán la
reducción o la interrupción de la medicación. Las razones más comunes de esto son la ineficacia, los
efectos secundarios intolerables, los gastos o un cambio en los objetivos glucémicos (por ejemplo, en
respuesta al desarrollo de comorbilidades o cambios en los objetivos del tratamiento). Consulte la
Sección 12 “ Adultos mayores ” para obtener una discusión completa de las consideraciones de
tratamiento en adultos mayores.
Aunque la mayoría de los pacientes prefieren los medicamentos orales a los medicamentos que necesitan
inyectarse, la necesidad final de una mayor potencia de los medicamentos inyectables es común,
especialmente en personas con diabetes de mayor duración. La adición de insulina basal, ya sea NPH
humana o uno de los análogos de insulina de acción prolongada, a los regímenes de agentes orales es un
enfoque bien establecido que es eficaz para muchos pacientes. Además, la evidencia reciente apoya la
utilidad de los agonistas del receptor de GLP-1 en pacientes que no alcanzan objetivos glucémicos con
regímenes de agentes orales. En los ensayos que compararon la adición de agonistas del receptor de
GLP-1 o insulina en pacientes que necesitaban una mayor disminución de la glucosa, la eficacia de los
dos tratamientos fue similar ( 48 - 50). Sin embargo, los agonistas del receptor de GLP-1 tenían un
menor riesgo de hipoglucemia y efectos beneficiosos sobre el peso corporal en comparación con la
insulina, aunque con mayores efectos secundarios gastrointestinales. Por lo tanto, los resultados del
ensayo apoyan a un agonista del receptor de GLP-1 como la opción preferida para los pacientes que
requieren la potencia de una terapia inyectable para el control de la glucosa ( Fig. 9.2 ). Sin embargo, los
altos costos y los problemas de tolerabilidad son barreras importantes para el uso de los agonistas del
receptor GLP-1.
Se han informado modelos de rentabilidad de los agentes más nuevos basados en la utilidad clínica y el
efecto glucémico ( 51 ). La Tabla 9.2 proporciona información sobre los costos de las terapias no
insulínicas aprobadas actualmente. Cabe destacar que los precios indicados son los precios promedio al
por mayor (AWP) ( 52 ) y los Costos de adquisición de medicamentos promedio nacional (NADAC)
( 53) y no tiene en cuenta los descuentos, rebajas u otros ajustes de precios que a menudo están
involucrados en las ventas de medicamentos recetados que afectan el costo real incurrido por el
paciente. Si bien existen medios alternativos para estimar los precios de los medicamentos, se utilizaron
AWP y NADAC para proporcionar dos medidas separadas para permitir una comparación de los precios
de los medicamentos con el objetivo principal de resaltar la importancia de las consideraciones de costo
al prescribir tratamientos antihiperglucémicos.
Resultados de los ensayos cardiovasculares
Ahora hay múltiples ensayos controlados aleatorizados grandes que reportan reducciones
estadísticamente significativas en los eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2 tratados
con un inhibidor de SGLT2 (empagliflozina, canagliflozina) o agonista del receptor de GLP-1
(liraglutida, semaglutida). En las personas con diabetes con ASCVD establecido, la empagliflozina
disminuyó el resultado y la mortalidad de un evento cardiovascular mayor compuesto de tres puntos
(MACE) en comparación con el placebo ( 54 ). De manera similar, la canagliflozina redujo la aparición
de MACE en un grupo de sujetos con ASCVD ( 55 ) o con alto riesgo de ello . En ambos de estos
ensayos, los inhibidores de SGLT2 redujeron la hospitalización por IC ( 54 , 55); este fue un resultado
secundario de estos estudios y requerirá confirmación en poblaciones más definidas. En las personas con
diabetes tipo 2 con ASCVD o con un mayor riesgo de ASCVD, la adición de liraglutida disminuyó la
MACE y la mortalidad ( 56), y la semaglutida, un agonista del receptor de GLP-1 estrechamente
relacionado, también tuvo efectos favorables en los puntos finales cardiovasculares en sujetos de alto
riesgo ( 57 ).En estos ensayos de resultados cardiovasculares, la empagliflozina, la canagliflozina, la
liraglutida y la semaglutida tuvieron efectos beneficiosos en los índices compuestos de la ERC
(54 - 57 ). Consulte las TERAPIAS ANTIHIPERGLUCÉMICAS Y LOS RESULTADOS CARDIOVASCULARES en la
Sección 10 “Enfermedades cardiovasculares y manejo del riesgo ” yTabla 10.4 para una descripción
detallada de estos ensayos de resultados cardiovasculares, así como una discusión de cómo la IC puede
afectar las opciones de tratamiento. Consulte la Sección 11 “ Complicaciones microvasculares y cuidado
de los pies ” para obtener una discusión detallada sobre cómo la ERC puede afectar las opciones de
tratamiento. Se están llevando a cabo ensayos aleatorios adicionales adicionales de otros agentes en estas
clases.
Los sujetos incluidos en los ensayos de resultados cardiovasculares que usaron empagliflozina,
canagliflozina, liraglutida y semaglutida tuvieron un A1C ≥7%, y más del 70% estaban tomando
metformina al inicio del estudio. Además, el beneficio del tratamiento fue menos evidente en sujetos con
menor riesgo de ASCVD. Por lo tanto, la extensión de estos resultados a la práctica es más apropiada
para las personas con diabetes tipo 2 y ASCVD establecida que requieren un tratamiento adicional para
reducir la glucosa más allá de la metformina y el manejo del estilo de vida. Para estos pacientes, se
recomienda la incorporación de uno de los inhibidores de SGLT2 o agonistas del receptor de GLP-1 que
se ha demostrado que reducen los eventos cardiovasculares ( Tabla 9.1 ).
Terapia de insulina
Muchos pacientes con diabetes tipo 2 eventualmente requieren y se benefician del tratamiento con
insulina ( Fig. 9.2 ). Consulte la sección anterior, TÉCNICA DE INYECCIÓN DE INSULINA., para una guía
importante sobre cómo administrar la insulina de manera segura y efectiva. La naturaleza progresiva de
la diabetes tipo 2 debe explicarse de forma regular y objetiva a los pacientes, y los proveedores deben
evitar el uso de la insulina como una amenaza o describirla como un signo de fracaso personal o
castigo. Más bien, se debe enfatizar la utilidad e importancia de la insulina para mantener el control
glucémico una vez que la progresión de la enfermedad supera el efecto de los agentes orales. Educar e
involucrar a los pacientes en el manejo de la insulina es beneficioso. La instrucción de los pacientes en
autoc Titulación de dosis de insulina basada en el autocontrol de la glucosa en sangre mejora el control
glucémico en pacientes con diabetes tipo 2 que inician insulina ( 58). La educación integral sobre el
autocontrol de la glucosa en sangre, la dieta y la evitación y el tratamiento adecuado de la hipoglucemia
son de importancia crítica en cualquier paciente que use insulina.
Insulina basal
La insulina basal sola es el régimen de insulina inicial más conveniente y se puede agregar a la
metformina y otros agentes orales. Las dosis iniciales pueden estimarse en función del peso corporal
(por ejemplo, 10 unidades por día o 0.1–0.2 unidades / kg / día) y el grado de hiperglucemia, con
titulación individualizada de días a semanas según sea necesario. La acción principal de la insulina basal
es restringir la producción de glucosa hepática, con el objetivo de mantener la euglucemia durante la
noche y entre las comidas ( 59 , 60 ). El control de la glucosa en ayunas se puede lograr con insulina
NPH humana o con el uso de un análogo de insulina de acción prolongada. En ensayos clínicos, se ha
demostrado que los análogos basales de acción prolongada (glargina U-100 o detemir) reducen el riesgo
de hipoglucemia sintomática y nocturna en comparación con la insulina NPH ( 61- 66 ), aunque estas
ventajas son generalmente modestas y pueden no persistir ( 67 ). Los análogos basales de acción más
prolongada (glargina U-300 o degludec) pueden transmitir un menor riesgo de hipoglucemia en
comparación con la glargina U-100 cuando se usan en combinación con agentes orales ( 68- 74 ). A
pesar de la evidencia de reducción de la hipoglucemia con análogos de insulina basal más nuevos y de
acción más prolongada en entornos de ensayos clínicos, en la práctica es posible que no afecten el
desarrollo de hipoglucemia en comparación con la insulina NPH ( 75).
El costo de la insulina ha estado aumentando constantemente, y a un ritmo varias veces mayor que el de
otros gastos médicos, durante la última década ( 76 ). Este gasto representa una carga importante para el
paciente, ya que la insulina se ha convertido en un creciente costo "de bolsillo" para las personas con
diabetes, y los costos directos del paciente contribuyen a la falta de adherencia al tratamiento ( 76 ). Por
lo tanto, la consideración del costo es un componente importante de una gestión eficaz. Para muchos
pacientes con diabetes tipo 2 (p. Ej., Individuos con objetivos de A1C relajados, tasas bajas de
hipoglucemia y resistencia a la insulina prominente, así como aquellos con problemas de costo), la
insulina humana (NPH y Regular) puede ser la opción de tratamiento adecuada. y los clínicos deben
estar familiarizados con su uso ( 77 ). Tabla 9.3proporciona información de AWP ( 52 ) y NADAC
( 53 ) (costo por 1,000 unidades) para los productos de combinación de insulina e insulina disponibles
actualmente en los EE. UU. Como se indica en la Tabla 9.2 , los precios enumerados de AWP y
NADAC no incluyen descuentos, rebajas u otros precios Ajustes que pueden afectar el costo real para el
paciente. Por ejemplo, los productos de insulina regular humana, NPH y 70/30 NPH / Regular se pueden
comprar por mucho menos que los precios de AWP y NADAC enumerados en la Tabla 9.3 en farmacias
seleccionadas.
Insulina prandial
Las personas con diabetes tipo 2 pueden requerir dosis de insulina antes de las comidas, además de la
insulina basal. La dosis inicial recomendada de insulina en las comidas es 4 unidades o el 10% de la
dosis basal en cada comida. La titulación se realiza en base a la monitorización casera de glucosa o
A1C Con adiciones significativas a la dosis de insulina prandial, particularmente con la cena, se debe
considerar disminuir la dosis de insulina basal. Los metanálisis de ensayos que comparan análogos de
insulina de acción rápida con insulina regular humana en pacientes con diabetes tipo 2 no informaron
diferencias importantes en la A1C o en la hipoglucemia ( 78 , 79 ).
Insulina premezclada
Los productos de insulina premezclados contienen un componente basal y prandial, lo que permite cubrir
las necesidades tanto basales como prandiales con una sola inyección. La premezcla de NPH / Regular
se compone de 70% de insulina NPH y 30% de insulina regular. El uso de productos de insulina
premezclados tiene sus ventajas y desventajas, como se explica a continuación en la TERAPIA
INYECTABLE DE COMBINACIÓN .
Productos concentrados de insulina

Varias preparaciones de insulina concentrada están disponibles actualmente. La insulina regular U-500
es, por definición, cinco veces más concentrada que la insulina regular U-100. El U-500 regular tiene
una farmacocinética distinta con un inicio tardío y una duración más prolongada de la acción,
características más parecidas a una insulina de acción intermedia. La glargina U-300 y la degludec U-
200 son tres y dos veces más concentradas, respectivamente, que sus formulaciones U-100 y permiten
dosis más altas de administración de insulina basal por volumen utilizado. La glargina U-300 tiene una
duración de acción más prolongada que la glargina U-100, pero la eficacia por unidad administrada es
modestamente menor ( 80 , 81). La FDA también ha aprobado una formulación concentrada de insulina
lispro de acción rápida, U-200 (200 unidades / ml). Estas preparaciones concentradas pueden ser más
convenientes y cómodas para que los pacientes se inyecten y pueden mejorar la adherencia en personas
con resistencia a la insulina que requieren grandes dosis de insulina. Si bien la insulina regular U-500
está disponible en corrales precargados y viales (una jeringa dedicada fue aprobada por la FDA en julio
de 2016), otras insulinas concentradas están disponibles solo en corrales precargados para minimizar el
riesgo de errores de dosificación.
Insulina inhalada
La insulina inhalada está disponible para uso prandial con un rango de dosis limitado; los estudios en
personas con diabetes tipo 1 sugieren una farmacocinética rápida ( 20 ). Un estudio piloto encontró
pruebas de que, en comparación con la insulina de acción rápida inyectable, las dosis suplementarias de
insulina inhalada tomadas en base a los niveles de glucosa posprandial pueden mejorar el manejo de la
glucosa en la sangre sin hipoglucemia o aumento de peso adicionales, aunque se necesitan resultados de
un estudio más amplio para su confirmación ( 82 ) .
La insulina inhalada está contraindicada en pacientes con enfermedad pulmonar crónica, como asma y
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y no se recomienda en pacientes que fuman o que dejaron de
fumar recientemente. Todos los pacientes requieren pruebas de espirometría (FEV 1 ) para identificar una
posible enfermedad pulmonar antes y después de comenzar el tratamiento con insulina inhalada.
Combinación de terapia inyectable
Si la insulina basal se ha ajustado a un nivel de glucosa en sangre en ayunas aceptable (o si la dosis es>
0,5 unidades / kg / día) y la A1C permanece por encima del objetivo, considere avanzar a la terapia de
combinación inyectable ( Fig. 9.2 ). Este enfoque puede usar un agonista del receptor GLP-1 agregado a
la insulina basal o dosis múltiples de insulina. La combinación de insulina basal y agonista del receptor
de GLP-1 tiene potentes acciones para reducir la glucosa y menos ganancia de peso e hipoglucemia en
comparación con los regímenes de insulina intensificada ( 83 - 85 ). Se encuentran disponibles dos
productos diferentes de combinación fija-doble una vez al día que contienen insulina basal más un
agonista del receptor GLP-1: insulina glargina más lixisenatida e insulina degludec más liraglutida.
La intensificación del tratamiento con insulina se puede hacer agregando dosis de prandial a la insulina
basal. Comenzar con una dosis prandial única con la comida más grande del día es simple y eficaz, y
puede avanzar a un régimen con dosis prandiales múltiples si es necesario ( 86). Alternativamente, en un
paciente con insulina basal en el que se desea una cobertura adicional prandial, el régimen puede
convertirse en dos o tres dosis de una insulina premezclada. Cada enfoque tiene ventajas y
desventajas. Por ejemplo, los regímenes basales / prandiales ofrecen una mayor flexibilidad para los
pacientes que comen en horarios irregulares. Por otro lado, dos dosis de insulina premezclada es un
medio simple y conveniente de diseminar la insulina a lo largo del día. Además, las insulinas humanas,
por separado o como formulaciones NPH / Regular (70/30) premezcladas, son alternativas menos
costosas a los análogos de insulina. La Figura 9.2 describe estas opciones, así como las
recomendaciones para una mayor intensificación, si es necesario, para lograr los objetivos glucémicos.
Al iniciar la terapia inyectable de combinación, la terapia con metformina se debe mantener mientras
que las sulfonilureas y los inhibidores de la DPP-4 generalmente se suspenden. En pacientes con control
de la glucosa en sangre subóptimo, especialmente en aquellos que requieren dosis altas de insulina, el
uso adyuvante de una tiazolidindiona o un inhibidor de SGLT2 puede ayudar a mejorar el control y
reducir la cantidad de insulina necesaria, aunque deben considerarse los posibles efectos
secundarios. Una vez que se inicia un régimen de insulina basal / bolus, la titulación de la dosis es
importante, con ajustes realizados tanto en las comidas como en las insulinas basales en función de los
niveles de glucosa en la sangre y una comprensión del perfil farmacodinámico de cada formulación
(control de patrón). A medida que las personas con diabetes tipo 2 envejecen,Adultos Mayores ”).
Notas al pie
 Cita sugerida: American Diabetes Association. 9. Enfoques farmacológicos para el tratamiento
glucémico: Estándares de atención médica en diabetes - 2019 . Diabetes Care 2019; 42 (Suppl. 1): S90 –
S1029. Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico: . Diabetes Care 2019; 42 (Suppl. 1):
S90 – S102
10. Enfermedades cardiovasculares y
gestión de riesgos: estándares de atención
Diabetes Care 2019 Jan; 42 (Suplemento 1): S103 - S123.https://doi.org/10.2337/dc19-S010
Resumen
Para la prevención y el tratamiento de las complicaciones de la diabetes en niños y adolescentes,
consulte la Sección 13 “ Niños y adolescentes ”.
La enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD, por sus siglas en inglés), definida como
enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular o enfermedad arterial periférica que se presume es
de origen aterosclerótico, es la principal causa de morbilidad y mortalidad para las personas con diabetes
y da como resultado un estimado de $ 37,3 mil millones en problemas cardiovasculares. gasto por año
asociado a la diabetes ( 1). Las condiciones comunes que coexisten con la diabetes tipo 2 (por ejemplo,
hipertensión y dislipidemia) son factores de riesgo claros para la ASCVD, y la diabetes en sí confiere un
riesgo independiente. Numerosos estudios han demostrado la eficacia del control de los factores de
riesgo cardiovascular individuales para prevenir o desacelerar el ASCVD en personas con
diabetes. Además, se ven grandes beneficios cuando se abordan simultáneamente múltiples factores de
riesgo cardiovascular. Bajo el paradigma actual de modificación agresiva del factor de riesgo en
pacientes con diabetes, existe evidencia de que las mediciones del riesgo de enfermedad coronaria (EC)
a 10 años entre los adultos estadounidenses con diabetes han mejorado significativamente durante la
última década ( 2 ) y que la morbilidad por ASCVD y La mortalidad ha disminuido ( 3 , 4 ).
La insuficiencia cardíaca es otra causa importante de morbilidad y mortalidad por enfermedad
cardiovascular. Estudios recientes han encontrado que las tasas de hospitalización por insuficiencia
cardíaca incidente (ajustadas por edad y sexo) fueron dos veces más altas en los pacientes con diabetes
en comparación con las personas sin diabetes ( 5 , 6 ). Las personas con diabetes pueden tener
insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HFpEF) o con fracción de eyección reducida
(HFrEF). La hipertensión suele ser un precursor de la insuficiencia cardíaca de cualquier tipo, y la
ASCVD puede coexistir con cualquier tipo ( 7).), mientras que el infarto de miocardio (IM) anterior es a
menudo un factor importante en la HFrEF. Las tasas de hospitalización por insuficiencia cardíaca han
mejorado en ensayos recientes que incluyen pacientes con diabetes tipo 2, la mayoría de los cuales
también tenían ASCVD, con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) ( 8 - 10 ).
Para la prevención y el tratamiento de la ASCVD y la insuficiencia cardíaca, los factores de riesgo
cardiovascular deben evaluarse sistemáticamente al menos una vez al año en todos los pacientes con
diabetes. Estos factores de riesgo incluyen obesidad / sobrepeso, hipertensión, dislipidemia, tabaquismo,
antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura, enfermedad renal crónica y la presencia de
albuminuria. Los factores de riesgo anormales modificables deben tratarse como se describe en estas
pautas.
La calculadora de riesgos
La calculadora de riesgo ASCVD del Colegio Americano de Cardiología / Asociación Americana del
Corazón (Risk Estimator Plus) es generalmente una herramienta útil para estimar el riesgo ASCVD a 10
años ( http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus ). Estas calculadoras tienen la diabetes como un
factor de riesgo, ya que la diabetes en sí confiere un mayor riesgo de ASCVD, aunque debe reconocerse
que estas calculadoras de riesgo no tienen en cuenta la duración de la diabetes o la presencia de
complicaciones de la diabetes, como la albuminuria. Aunque existe cierta variabilidad en la calibración
en varios subgrupos, incluso por sexo, raza y diabetes, la predicción del riesgo general no difiere en
aquellos con o sin diabetes ( 11 - 14).), validando el uso de calculadoras de riesgo en personas con
diabetes. El riesgo de 10 años de un primer evento de ASCVD debe evaluarse para estratificar mejor el
riesgo de ASCVD y ayudar a guiar la terapia, como se describe a continuación.
Recientemente, se han desarrollado puntuaciones de riesgo y otros biomarcadores cardiovasculares para
la estratificación del riesgo de los pacientes de prevención secundaria (es decir, aquellos que ya tienen
un alto riesgo porque tienen ASCVD) pero aún no se usan ampliamente ( 15 , 16 ). Con las terapias más
nuevas y costosas para reducir los lípidos ahora disponibles, el uso de estas evaluaciones de riesgo puede
ayudar a dirigir estas nuevas terapias a los pacientes con ASCVD de "mayor riesgo" en el futuro.
HIPERTENSION / CONTROL DE LA PRESION ARTERIAL

La hipertensión, definida como una presión arterial sostenida ≥140 / 90 mmHg, es común entre los
pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2. La hipertensión es un factor de riesgo importante tanto para la
ASCVD como para las complicaciones microvasculares. Además, numerosos estudios han demostrado
que la terapia antihipertensiva reduce los eventos de ASCVD, la insuficiencia cardíaca y las
complicaciones microvasculares. Consulte la declaración de posición de la Asociación Americana de
Diabetes (ADA, por sus siglas en inglés) "Diabetes e hipertensión" para obtener una revisión detallada
de la epidemiología, el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión ( 17 ). Las recomendaciones
presentadas aquí reflejan la postura actualizada de la ADA sobre la presión arterial.
Detección y diagnóstico
Recomendaciones
 10.1 La presión arterial debe medirse en cada visita clínica de rutina. Los pacientes que tienen presión
arterial elevada (≥140 / 90 mmHg) deben tener la presión arterial confirmada mediante múltiples
lecturas, incluidas mediciones en un día separado, para diagnosticar la hipertensión. segundo
 10.2 Todos los pacientes hipertensos con diabetes deben controlar su presión arterial en el
hogar. segundo
La presión arterial debe ser medida por un individuo entrenado y debe seguir las pautas establecidas para
la población general: medición en posición sentada, con los pies en el piso y el brazo apoyado a nivel del
corazón, después de 5 minutos de descanso. El tamaño del manguito debe ser apropiado para la
circunferencia del brazo superior. Los valores elevados deben ser confirmados en un día separado. Los
cambios posturales en la presión arterial y el pulso pueden ser evidencia de neuropatía autónoma y, por
lo tanto, requieren un ajuste de los objetivos de presión arterial. Las mediciones de la presión arterial
ortostática deben verificarse en la visita inicial y según lo indicado.
El autocontrol de la presión arterial en el hogar y la monitorización ambulatoria de la presión arterial
durante 24 horas pueden proporcionar evidencia de hipertensión de bata blanca, hipertensión
enmascarada u otras discrepancias entre la presión arterial "real" y la presión arterial "( 17 ). Además de
confirmar o refutar un diagnóstico de hipertensión, la evaluación de la presión arterial en el hogar puede
ser útil para controlar el tratamiento antihipertensivo. Los estudios de individuos sin diabetes
encontraron que las mediciones en el hogar pueden correlacionarse mejor con el riesgo de ASCVD que
las mediciones en la oficina ( 18 , 19 ). Además, el monitoreo de la presión arterial en el hogar puede
mejorar la adherencia a la medicación del paciente y, por lo tanto, ayudar a reducir el riesgo
cardiovascular ( 20 ).
Objetivos de tratamiento
Recomendaciones
 10.3 Para los pacientes con diabetes e hipertensión, los objetivos de presión arterial deben ser
individualizados a través de un proceso compartido de toma de decisiones que aborde el riesgo
cardiovascular, los posibles efectos adversos de los medicamentos antihipertensivos y las preferencias de
los pacientes. do
 10.4 Para las personas con diabetes e hipertensión con mayor riesgo cardiovascular (enfermedad
cardiovascular aterosclerótica existente o riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años>
15%), un objetivo de presión arterial de <130/80 mmHg puede ser apropiado, si se puede alcanzar de
manera segura. do
 10.5 Para las personas con diabetes e hipertensión con un riesgo más bajo de enfermedad cardiovascular
(riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años <15%), trate a un objetivo de presión
arterial de <140/90 mmHg. UNA
 10.6 En pacientes embarazadas con diabetes e hipertensión preexistente que son tratadas con terapia
antihipertensiva, se sugieren objetivos de presión arterial de 120–160 / 80–105 mmHg para optimizar la
salud materna a largo plazo y minimizar el deterioro del crecimiento fetal. mi
Los ensayos clínicos aleatorios demostraron inequívocamente que el tratamiento de la hipertensión a la
presión arterial <140/90 mmHg reduce los eventos cardiovasculares y las complicaciones
microvasculares ( 21 - 27 ). Por lo tanto, los pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 que tienen
hipertensión deben, como mínimo, ser tratados con objetivos de presión arterial de <140/90 mmHg. Los
beneficios y riesgos de intensificar el tratamiento antihipertensivo para tratar las presiones sanguíneas
inferiores a <140/90 mmHg (por ejemplo, <130/80 o <120/80 mmHg) se han evaluado en grandes
ensayos clínicos aleatorizados y en metanálisis de ensayos clínicos. En particular, hay una ausencia de
datos de alta calidad disponibles para guiar los objetivos de presión arterial en la diabetes tipo 1.
Ensayos controlados aleatorios de control de presión arterial intensivo versus estándar
El ensayo de Acción para controlar el riesgo cardiovascular en la presión arterial con diabetes
(ACCORD BP) proporciona la evaluación directa más sólida de los beneficios y riesgos del control
intensivo de la presión arterial en personas con diabetes tipo 2 ( 28 ). En ACCORD BP, en comparación
con el control de la presión arterial estándar (presión arterial sistólica objetivo <140 mmHg), el control
de la presión arterial intenso (presión arterial sistólica objetivo <120 mmHg) no redujo los eventos
cardiovasculares ateroscleróticos principales pero redujo el riesgo de accidente cerebrovascular el gasto
de mayores eventos adversos ( Tabla 10.1). Los resultados de ACCORD BP sugieren que los objetivos
de presión arterial más intensivos que <140/90 mmHg no tienen probabilidades de mejorar los resultados
cardiovasculares en la mayoría de las personas con diabetes tipo 2, pero pueden ser razonables para los
pacientes que pueden obtener el mayor beneficio y han recibido información sobre el tratamiento
adicional carga, efectos secundarios y costos, como se explica a continuación.
Estudios adicionales, como el ensayo de intervención de presión arterial sistólica (SPRINT) y el
tratamiento de tratamiento óptimo para la hipertensión (HOT), también examinaron los efectos del
control intensivo versus el control estándar ( Tabla 10.1 ), aunque la relevancia de sus resultados para
las personas con diabetes es menos clara . La acción en Diabetes y Enfermedades Vasculares: Preterax y
Diamicron MR Ensayo de Evaluación Controlada - Presión Arterial (ADVANCE BP) no probó
explícitamente los objetivos de presión arterial ( 29); la presión arterial alcanzada en el grupo de
intervención fue más alta que la alcanzada en el brazo intensivo de ACCORD BP y sería consistente con
una presión arterial objetivo de <140/90 mmHg. En particular, ACCORD BP y SPRINT midieron la
presión arterial mediante la medición automatizada de la presión arterial en la oficina, que arroja valores
que generalmente son más bajos que las lecturas típicas de la presión arterial en la oficina en
aproximadamente 5–10 mmHg ( 30 ), lo que sugiere que la implementación de los protocolos ACCORD
BP o SPRINT en una La clínica ambulatoria puede requerir un objetivo de presión arterial sistólica
superior a <120 mmHg, como <130 mmHg.
Una serie de análisis post hoc han intentado explicar los resultados aparentemente divergentes de
ACCORD BP y SPRINT. Algunos investigadores han argumentado que los resultados divergentes no se
deben a las diferencias entre las personas con y sin diabetes, sino que se deben a diferencias en el diseño
del estudio o a características distintas de la diabetes ( 31 - 33 ). Otros han opinado que los resultados
divergentes se explican más fácilmente por la falta de beneficio del control intensivo de la presión
arterial sobre la mortalidad cardiovascular en ACCORD BP, que puede deberse a mecanismos
diferenciales subyacentes a la enfermedad cardiovascular en la diabetes tipo 2, al azar o ambos ( 34 ).
Metanálisis de ensayos.
Para aclarar los objetivos óptimos de la presión arterial en pacientes con diabetes, los metanálisis han
estratificado los ensayos clínicos por medio de la presión arterial media de referencia o la presión arterial
media obtenida en el brazo de intervención (o tratamiento intensivo). Según estos análisis, el tratamiento
antihipertensivo parece ser beneficioso cuando la presión arterial media inicial es ≥140 / 90 mmHg o la
presión arterial intensiva media obtenida es ≥130 / 80 mmHg ( 17 , 21 , 22 , 24 - 26). Entre los ensayos
con una línea de base más baja o con presión arterial alcanzada, el tratamiento antihipertensivo redujo el
riesgo de accidente cerebrovascular, retinopatía y albuminuria, pero los efectos en otros resultados de la
ASCVD y la insuficiencia cardíaca no fueron evidentes. Tomados en conjunto, estos metanálisis
muestran consistentemente que el tratamiento de pacientes con presión arterial inicial ≥140 mmHg a
objetivos <140 mmHg es beneficioso, mientras que los objetivos más intensivos pueden ofrecer
beneficios adicionales (aunque probablemente menos sólidos).
Individualización de los objetivos de tratamiento.
Los pacientes y los médicos deben participar en un proceso compartido de toma de decisiones para
determinar los objetivos individuales de presión arterial ( 17 ). Este enfoque reconoce que los beneficios
y riesgos de los objetivos de presión arterial intensiva son inciertos y pueden variar entre los pacientes y
es consistente con un enfoque de atención centrado en el paciente que valora las prioridades del paciente
y el criterio del proveedor ( 35 ). Los análisis secundarios de ACCORD BP y SPRINT sugieren que los
factores clínicos pueden ayudar a determinar que las personas con mayor probabilidad de beneficiarse y
menos probabilidades de sufrir daños por el control intensivo de la presión arterial ( 36 ).
El beneficio absoluto de la reducción de la presión arterial se correlacionó con el riesgo cardiovascular
absoluto inicial en SPRINT y en ensayos clínicos anteriores realizados con niveles de presión arterial
más altos ( 11 , 37). La extrapolación de estos estudios sugiere que los pacientes con diabetes también
pueden ser más propensos a beneficiarse del control intensivo de la presión arterial cuando tienen un alto
riesgo cardiovascular absoluto. Por lo tanto, puede ser razonable apuntar a una presión arterial <130/80
mmHg entre los pacientes con diabetes y con enfermedad cardiovascular clínicamente diagnosticada (en
particular, accidente cerebrovascular, que se redujo significativamente en ACCORD BP) o un riesgo
ASCVD a 10 años ≥15%, si puede ser alcanzado con seguridad. Este enfoque es consistente con las
pautas del Colegio Americano de Cardiología / Asociación Americana del Corazón, que abogan por un
objetivo de presión arterial <130/80 mmHg para todos los pacientes, con o sin diabetes ( 38 ).
También se deben tener en cuenta los efectos adversos potenciales de la terapia antihipertensiva (p. Ej.,
Hipotensión, síncope, caídas, lesión renal aguda y anomalías de electrólitos) ( 28 , 39 - 41 ). Se ha
demostrado que los pacientes con edad avanzada, enfermedad renal crónica y fragilidad tienen un mayor
riesgo de efectos adversos del control intensivo de la presión arterial ( 41). Además, los pacientes con
hipotensión ortostática, comorbilidad sustancial, limitaciones funcionales o polifarmacia pueden tener un
alto riesgo de efectos adversos, y algunos pacientes pueden preferir objetivos de presión arterial más alta
para mejorar la calidad de vida. Los pacientes con riesgo cardiovascular absoluto bajo (riesgo ASCVD a
10 años <15%) o con antecedentes de efectos adversos del control intensivo de la presión arterial o con
alto riesgo de tales efectos adversos deben tener un objetivo de presión arterial más alto. En tales
pacientes, se recomienda un objetivo de presión arterial de <140/90 mmHg, si se puede alcanzar de
manera segura.
Embarazo y medicamentos antihipertensivos
Dado que faltan ensayos controlados aleatorios de terapia antihipertensiva en mujeres embarazadas con
diabetes, las recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión en mujeres embarazadas con
diabetes deben ser similares a las de todas las mujeres embarazadas. El Colegio Americano de Obstetras
y Ginecólogos (ACOG) ha recomendado que las mujeres con hipertensión gestacional de leve a
moderada (presión arterial sistólica <160 mmHg o presión arterial diastólica <110 mmHg) no necesiten
tratamiento con medicamentos antihipertensivos ya que no se identifica ningún beneficio. que
claramente supera los riesgos potenciales de la terapia ( 42). Una revisión sistemática Cochrane de 2014
del tratamiento antihipertensivo para la hipertensión crónica leve a moderada que incluyó 49 ensayos y
más de 4,700 mujeres no encontró ninguna evidencia concluyente a favor o en contra del tratamiento de
la presión arterial para reducir el riesgo de preeclampsia para la madre o los efectos en los resultados
perinatales, como Parto prematuro, lactantes pequeños para la edad gestacional o muerte fetal ( 43). Para
las mujeres embarazadas que requieren terapia antihipertensiva, se sugieren niveles de presión arterial
sistólica de 120–160 mmHg y niveles de presión arterial diastólica de 80–105 mmHg para optimizar la
salud materna sin correr el riesgo de daño fetal. Los objetivos inferiores (presión arterial sistólica 110–
119 mmHg y presión arterial diastólica 65–79 mmHg) pueden contribuir a mejorar la salud materna a
largo plazo; sin embargo, pueden estar asociados con un deterioro del crecimiento fetal. Las mujeres
embarazadas con hipertensión y evidencia de daño en los órganos terminales por enfermedades
cardiovasculares y / o renales pueden considerarse objetivos de presión arterial más baja para evitar la
progresión de estas condiciones durante el embarazo.
Durante el embarazo, el tratamiento con inhibidores de la ECA, los bloqueadores de los receptores de
angiotensina (BRA) y la espironolactona están contraindicados, ya que pueden causar daño fetal. Los
medicamentos antihipertensivos que se sabe que son efectivos y seguros en el embarazo incluyen
metildopa, labetalol y nifedipina de acción prolongada, mientras que la hidralzina puede considerarse en
el manejo agudo de la hipertensión en el embarazo o preeclampsia grave ( 42 ). Los diuréticos no se
recomiendan para el control de la presión arterial en el embarazo, pero se pueden usar durante el
embarazo en etapa tardía si es necesario para controlar el volumen ( 42 , 44). ACOG también
recomienda que a los pacientes posparto con hipertensión gestacional, preeclampsia y preeclampsia
superpuesta se les observe la presión arterial durante 72 h en el hospital y durante 7 a 10 días después del
parto. Se recomienda el seguimiento a largo plazo para estas mujeres, ya que tienen un mayor riesgo
cardiovascular de por vida ( 45 ). Consulte la Sección 14 “ Manejo de la diabetes en el embarazo ” para
obtener información adicional.
Estrategias de tratamiento
Intervención de estilo de vida
Recomendaciones
 10.7 Para los pacientes con presión arterial> 120/80 mmHg, la intervención en el estilo de vida consiste
en la pérdida de peso si tiene sobrepeso u obesidad, un patrón dietético al estilo de los Enfoques
Dietéticos para Detener la Hipertensión (DASH), que incluye reducir el consumo de sodio y aumentar el
consumo de potasio, moderar el consumo de alcohol y Mayor actividad física. segundo
El control del estilo de vida es un componente importante del tratamiento de la hipertensión porque
reduce la presión arterial, aumenta la efectividad de algunos medicamentos antihipertensivos, promueve
otros aspectos de la salud metabólica y vascular y, en general, produce pocos efectos adversos. La
terapia de estilo de vida consiste en reducir el exceso de peso corporal mediante la restricción calórica,
restringir la ingesta de sodio (<2,300 mg / día), aumentar el consumo de frutas y verduras (8 a 10
porciones por día) y productos lácteos bajos en grasa (2 a 3 porciones por día ), evitando el consumo
excesivo de alcohol (no más de 2 porciones por día en los hombres y no más de 1 porción por día en las
mujeres) ( 46 ), y aumentando los niveles de actividad ( 47 ).
Estas intervenciones en el estilo de vida son razonables para personas con diabetes y presión arterial
ligeramente elevada (sistólica> 120 mmHg o diastólica> 80 mmHg) y deben iniciarse junto con la
terapia farmacológica cuando se diagnostica hipertensión ( Fig. 10.1 ) ( 47 ). Un plan de terapia de estilo
de vida debe desarrollarse en colaboración con el paciente y discutirse como parte del control de la
diabetes.
Figura 10.1
Recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión confirmada en personas con diabetes. * Se
sugiere un inhibidor de la ECA (IECA) o un bloqueador del receptor de angiotensina (BRA) para tratar
la hipertensión en pacientes con proporción de albúmina a creatinina en orina de 30 a 29 mg / g de
creatinina y se recomienda encarecidamente para pacientes con proporción de albúmina a creatinina en
orina ≥ 300 mg / g de creatinina. ** Diurético tipo tiazida; Se prefieren los agentes de acción prolongada
que reducen los eventos cardiovasculares, como la clortalidona y la indapamida. *** Bloqueador de
canales de calcio dihidropiridínico (CCB). Presión arterial, presión arterial. Adaptado de de Boer et
al. ( 17 ).
Intervenciones farmacológicas
Recomendaciones
 10.8 Los pacientes con presión arterial confirmada en el consultorio ≥140 / 90 mmHg deben, además de
la terapia de estilo de vida, tener un inicio rápido y una titulación oportuna de la terapia farmacológica
para lograr los objetivos de presión arterial. UNA
 10.9 Los pacientes con presión arterial confirmada en el consultorio ≥160 / 100 mmHg deben, además
de la terapia de estilo de vida, tener un inicio rápido y una titulación oportuna de dos medicamentos o
una combinación de medicamentos de una sola pastilla que demuestre que reduce los eventos
cardiovasculares en pacientes con diabetes. UNA
 10.10 El tratamiento para la hipertensión debe incluir clases de medicamentos que demuestren que
reducen los eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes (inhibidores de la ECA, bloqueadores del
receptor de angiotensina, diuréticos similares a tiazidas o bloqueadores de los canales de
dihidropiridina). UNA
 10.11 La terapia con múltiples fármacos generalmente se requiere para alcanzar los objetivos de la
presión arterial. Sin embargo, no se deben usar combinaciones de inhibidores de la ECA y bloqueadores
del receptor de angiotensina y combinaciones de inhibidores de la ECA o bloqueadores del receptor de
angiotensina con inhibidores directos de la renina. UNA
 10.12 Un inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor de angiotensina, a la dosis máxima tolerada
indicada para el tratamiento de la presión arterial, es el tratamiento de primera línea recomendado para la
hipertensión en pacientes con diabetes y proporción de albúmina a creatinina en orina ≥300 mg / g de
creatinina A o 30 –299 mg / g de creatinina. B Si una clase no es tolerada, la otra debe ser
sustituida. segundo
 10.13 En los pacientes tratados con un inhibidor de la ECA, un bloqueador del receptor de angiotensina
o un diurético, la creatinina sérica / la tasa estimada de filtración glomerular y los niveles séricos de
potasio deben controlarse al menos una vez al año. segundo
NÚMERO INICIAL DE MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS.
El tratamiento inicial para las personas con diabetes depende de la gravedad de la hipertensión ( Fig.
10.1 ). Aquellos con presión arterial entre 140/90 mmHg y 159/99 mmHg pueden comenzar con un solo
medicamento. Para pacientes con presión arterial ≥160 / 100 mmHg, se recomienda el tratamiento
farmacológico inicial con dos medicamentos antihipertensivos para lograr un control adecuado de la
presión arterial ( 48 - 50 ). Las combinaciones de antihipertensivos de una sola píldora pueden mejorar la
adherencia a la medicación en algunos pacientes ( 51 ).
CLASES DE MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS.
El tratamiento inicial para la hipertensión debe incluir cualquiera de las clases de fármacos que
demuestran reducir los eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes: inhibidores de la ECA
( 52 , 53 ), BRA ( 52 , 53 ), diuréticos similares a tiazidas ( 54 ) o bloqueadores de los canales de calcio
de la dihidropiridina ( 55 ). Para los pacientes con albuminuria (proporción de albúmina a creatinina en
la orina ≥30 mg / g), el tratamiento inicial debe incluir un inhibidor de la ECA o BRA para reducir el
riesgo de enfermedad renal progresiva ( 17 ) ( Fig. 10.1). En ausencia de albuminuria, el riesgo de
enfermedad renal progresiva es bajo, y no se ha encontrado que los inhibidores de la ECA y los BRAs
ofrezcan una protección cardioprotector superior en comparación con los diuréticos similares a tiazidas o
los bloqueadores de los canales de dihidropiridina ( 56 ). Los bloqueadores beta pueden usarse para el
tratamiento de infarto de miocardio anterior, angina activa o insuficiencia cardíaca, pero no se ha
demostrado que reduzcan la mortalidad como agentes reductores de la presión arterial en ausencia de
estas afecciones ( 23 , 57 ).
TERAPIA DE DROGAS MÚLTIPLES.
A menudo se requiere terapia con múltiples fármacos para alcanzar los objetivos de presión arterial
( Fig. 10.1 ), particularmente en el contexto de la enfermedad renal diabética. Sin embargo, no se
recomienda el uso de los inhibidores de la ECA y los ARB en combinación, o la combinación de un
inhibidor de la ECA o ARB y un inhibidor directo de la renina, dada la falta de beneficios adicionales de
la ASCVD y el aumento de la tasa de eventos adversos, es decir, hipercaliemia, síncope y lesión renal
aguda (LRA) ( 58 - 60 ). La titulación y / o la adición de otros medicamentos para la presión arterial
deben realizarse de manera oportuna para superar la inercia clínica en el logro de los objetivos de
presión arterial.
DOSIFICACIÓN A LA HORA DE ACOSTARSE.
La creciente evidencia sugiere que existe una asociación entre la ausencia de disminución de la presión
arterial nocturna y la incidencia de ASCVD. Un metaanálisis de ensayos clínicos aleatorios encontró un
pequeño beneficio de la administración de medicación antihipertensiva por la noche versus por la
mañana con respecto al control de la presión arterial, pero no tenía datos sobre los efectos clínicos
( 61 ). En dos análisis de subgrupos de un único ensayo controlado aleatorio subsiguiente, mover al
menos un medicamento antihipertensivo a la hora de acostarse redujo significativamente los eventos
cardiovasculares, pero los resultados se basaron en un pequeño número de eventos ( 62 ).
HIPERCALEMIA Y LESIÓN RENAL AGUDA.
El tratamiento con inhibidores de la ECA o BRA puede causar AKI e hiperpotasemia, mientras que los
diuréticos pueden causar esta enfermedad e hipocalemia o hipercaliemia (según el mecanismo de acción)
( 63 , 64 ). La detección y el manejo de estas anomalías son importantes porque el AKI y la
hiperpotasemia aumentan el riesgo de eventos cardiovasculares y muerte ( 65 ). Por lo tanto, la
creatinina sérica y el potasio deben controlarse durante el tratamiento con un inhibidor de la ECA, BRA
o diurético, particularmente en pacientes con filtración glomerular reducida que tienen un mayor riesgo
de hiperpotasemia y IRA ( 63 , 64 , 66 ).
Hipertensión resistente
Recomendación
 10.14 Los pacientes con hipertensión que no alcanzan los objetivos de presión arterial en tres clases de
medicamentos antihipertensivos (incluido un diurético) deben considerarse para el tratamiento con
antagonistas de los receptores de mineralocorticoides. segundo
La hipertensión resistente se define como la presión arterial ≥140 / 90 mmHg a pesar de una estrategia
terapéutica que incluye el manejo adecuado del estilo de vida más un diurético y otros dos
medicamentos antihipertensivos que pertenecen a diferentes clases en dosis adecuadas. Antes de
diagnosticar la hipertensión resistente, se deben excluir una serie de otras afecciones, como la falta de
adherencia a la medicación, la hipertensión de bata blanca y la hipertensión secundaria. En general, las
barreras a la adherencia a la medicación (como el costo y los efectos secundarios) deben identificarse y
abordarse ( Fig. 10.1 ). Los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides son efectivos para el
tratamiento de la hipertensión resistente en pacientes con diabetes tipo 2 cuando se agregan al
tratamiento existente con un inhibidor de la ECA o ARB, diuréticos similares a tiazidas y bloqueadores
de los canales de calcio dihidropiridínicos (67 ). Los antagonistas de los receptores mineralocorticoides
también reducen la albuminuria y tienen beneficios cardiovasculares adicionales ( 68 - 71 ). Sin
embargo, agregar un antagonista del receptor de mineralocorticoides a un régimen que incluya un
inhibidor de la ECA o una BRA puede aumentar el riesgo de hiperpotasemia, enfatizando la importancia
del monitoreo regular de la creatinina y el potasio en suero en estos pacientes, y se necesitan estudios de
resultados a largo plazo para evaluar mejor la papel de los antagonistas de los receptores de
mineralocorticoides en el manejo de la presión arterial.
Gestión de lípidos
Intervención de estilo de vida
Recomendaciones
 10.15 Modificación del estilo de vida centrada en la pérdida de peso (si está indicada); la aplicación de
una dieta mediterránea o un patrón dietético de Enfoques Dietéticos para Detener la Hipertensión
(DASH); reducción de grasas saturadas y grasas trans ; aumento de la ingesta de ácidos grasos n-3, fibra
viscosa y consumo de estanoles / esteroles vegetales; y debe recomendarse una mayor actividad física
para mejorar el perfil lipídico y reducir el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular
aterosclerótica en pacientes con diabetes. UNA
 10.16 Intensificar la terapia de estilo de vida y optimizar el control glucémico para pacientes con niveles
elevados de triglicéridos (≥150 mg / dL [1.7 mmol / L]) y / o colesterol HDL bajo (<40 mg / dL [1.0
mmol / L] para hombres, <50 mg / dL [1.3 mmol / L] para mujeres). do
La intervención en el estilo de vida, incluida la pérdida de peso ( 72 ), el aumento de la actividad física y
la terapia de nutrición médica, permite a algunos pacientes reducir los factores de riesgo de la
ASCVD. La intervención nutricional debe adaptarse a la edad de cada paciente, tipo de diabetes,
tratamiento farmacológico, niveles de lípidos y afecciones médicas.
Las recomendaciones deben centrarse en la aplicación de un patrón dietético de dieta mediterránea ( 73 )
o Enfoques dietéticos para detener la hipertensión (DASH), reducir la ingesta de grasas saturadas
y trans y aumentar los estanoles / esteroles vegetales, los ácidos grasos n-3 y la fibra viscosa (como en
avena, legumbres, y cítricos) ingesta ( 74 ). El control glucémico también puede modificar
beneficiosamente los niveles de lípidos en plasma, particularmente en pacientes con triglicéridos muy
altos y un control glucémico deficiente. Consulte la Sección 5 “ Gestión del estilo de vida ” para obtener
información adicional sobre nutrición.
Terapia continua y monitorización con panel lipídico
Recomendaciones
 10.17 En adultos que no toman estatinas u otra terapia hipolipemiante, es razonable obtener un perfil de
lípidos en el momento del diagnóstico de la diabetes, en una evaluación médica inicial, y cada 5 años a
partir de entonces si es menor de 40 años, o más frecuentemente si se indica mi
 10.18 Obtenga un perfil de lípidos al inicio de las estatinas u otra terapia hipolipemiante, 4 a 12 semanas
después del inicio o un cambio en la dosis, y luego cada año, ya que puede ayudar a controlar la
respuesta al tratamiento e informar la adherencia a la medicación. mi
En adultos con diabetes, es razonable obtener un perfil de lípidos (colesterol total, colesterol LDL,
colesterol HDL y triglicéridos) en el momento del diagnóstico, en la evaluación médica inicial, y al
menos cada 5 años a partir de entonces en pacientes menores de edad. de 40 años. En pacientes más
jóvenes con una duración más prolongada de la enfermedad (como aquellos con diabetes tipo 1 de
aparición en la juventud), los perfiles de lípidos más frecuentes pueden ser razonables. También se debe
obtener un panel de lípidos inmediatamente antes de iniciar el tratamiento con estatinas. Una vez que el
paciente toma una estatina, los niveles de colesterol LDL deben evaluarse entre 4 y 12 semanas después
del inicio del tratamiento con estatina, después de cualquier cambio en la dosis y de forma individual
(por ejemplo, para controlar la adherencia y la eficacia de la medicación). Si los niveles de colesterol
LDL no responden a pesar de la adherencia a la medicación, Se recomienda el juicio clínico para
determinar la necesidad y la sincronización de los paneles de lípidos. En pacientes individuales, la
respuesta muy variable para reducir el colesterol LDL que se observa con las estatinas es poco conocida
(75 ). Los médicos deben intentar encontrar una dosis o estatina alternativa que sea tolerable si se
producen efectos secundarios. Hay evidencia de beneficios incluso de dosis de estatinas extremadamente
bajas, menos que las diarias ( 76 ).
Tratamiento con estatinas
Recomendaciones
 10.19 Para pacientes de todas las edades con diabetes y enfermedad cardiovascular aterosclerótica o
riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años> 20%, se debe agregar a la terapia de
estilo de vida la terapia con estatinas de alta intensidad. UNA
 10.20 Para pacientes con diabetes menores de 40 años con factores de riesgo adicionales de enfermedad
cardiovascular aterosclerótica, el paciente y el proveedor deben considerar el uso de estatinas de
intensidad moderada además de la terapia de estilo de vida. do
 10.21 Para los pacientes con diabetes de 40 a 75 años A y> 75 años B sin enfermedad cardiovascular
aterosclerótica, use estatinas de intensidad moderada además de la terapia de estilo de vida.
 10.22 En pacientes con diabetes que tienen múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
aterosclerótica, es razonable considerar el tratamiento con estatinas de alta intensidad. do
 10.23 Para los pacientes que no toleran la intensidad deseada, se debe utilizar la dosis máxima de
estatina tolerada. mi
 10.24 Para los pacientes con diabetes y enfermedad cardiovascular aterosclerótica, si el colesterol LDL
es ≥70 mg / dL en la dosis máxima de estatina tolerada, considere la posibilidad de agregar una terapia
adicional para reducir la cantidad de LDL (como ezetimibe o inhibidor de PCSK9). Un Ezetimibe puede
ser preferido debido a un menor costo.
 10.25 La terapia con estatinas está contraindicada en el embarazo. segundo
Inicio del tratamiento con estatinas basado en el riesgo
Los pacientes con diabetes tipo 2 tienen una mayor prevalencia de anomalías lipídicas, lo que contribuye
a su alto riesgo de ASCVD. Múltiples ensayos clínicos han demostrado los efectos beneficiosos de la
terapia con estatinas en los resultados de la ASCVD en sujetos con y sin CHD ( 77 , 78 ). Análisis de
subgrupos de pacientes con diabetes en ensayos más grandes ( 79 - 83 ) y ensayos en pacientes con
diabetes ( 84 , 85) mostraron una significativa prevención primaria y secundaria de eventos de ASCVD y
muerte por CHD en pacientes con diabetes. Los metanálisis, que incluyen datos de más de 18,000
pacientes con diabetes de 14 ensayos aleatorios de terapia con estatinas (seguimiento medio de 4,3 años),
demuestran una reducción proporcional del 9% en la mortalidad por todas las causas y una reducción del
13% en la mortalidad vascular por cada mmol / L (39 mg / dL) reducción en el colesterol LDL ( 86 ).
En consecuencia, las estatinas son los fármacos de elección para la reducción del colesterol LDL y la
cardioprotección. La Tabla 10.2 muestra las estrategias de reducción de lípidos recomendadas y
la Tabla 10.3 muestra las dos intensidades de dosificación de estatinas que se recomiendan para su uso
en la práctica clínica: el tratamiento con estatinas de alta intensidad logrará una reducción de
aproximadamente el 50% en el colesterol LDL, y los regímenes de estatinas de intensidad moderada
lograrán 30 a 50% de reducción en el colesterol LDL. En general, no se recomienda el tratamiento con
estatinas en dosis bajas en pacientes con diabetes, pero a veces es la única dosis de estatina que un
paciente puede tolerar. Para los pacientes que no toleran la intensidad deseada de la estatina, se debe
utilizar la dosis máxima de estatina tolerada.
Al igual que en las personas sin diabetes, las reducciones absolutas en los resultados de la
ASCVD (muerte por CHD y IM no fatal) son mayores en las personas con alto riesgo basal de ASCVD
(ASCVD conocida y / o niveles muy altos de colesterol LDL), pero los beneficios generales del
tratamiento con estatinas en personas con La diabetes con riesgo moderado o incluso bajo de ASCVD es
convincente ( 87 , 88 ). El beneficio relativo de la terapia de reducción de lípidos ha sido uniforme en la
mayoría de los subgrupos evaluados ( 78 , 86 ), incluidos los subgrupos que variaron con respecto a la
edad y otros factores de riesgo.
Prevención Primaria (Pacientes Sin ASCVD)
Para la prevención primaria, se recomienda el tratamiento con estatinas de dosis moderada para los
mayores de 40 años ( 80 , 87 , 88 ), aunque se puede considerar el tratamiento de alta intensidad de
forma individual en el contexto de factores de riesgo adicionales de ASCVD. La evidencia es sólida para
los pacientes con diabetes de 40 a 75 años de edad, un grupo de edad bien representado en los ensayos
con estatinas que muestran beneficios. Como el riesgo aumenta en los pacientes con diabetes, como se
señaló anteriormente, los pacientes que también tienen otros factores de riesgo coronarios tienen un
riesgo mayor, equivalente al de aquellos con ASCVD. Como tal, las pautas recientes recomiendan que
en pacientes con diabetes que tienen múltiples factores de riesgo de ASCVD, es razonable prescribir un
tratamiento con estatinas de alta intensidad ( 12 , 89).). Además, para los pacientes con diabetes cuyo
riesgo de ASCVD es> 20%, es decir, un riesgo equivalente a ASCVD, se recomienda el mismo
tratamiento con estatinas de alta intensidad que para aquellos con ASCVD documentado ( 12 ).
La evidencia es menor para pacientes mayores de 75 años; relativamente pocos pacientes mayores con
diabetes han sido incluidos en ensayos de prevención primaria. Sin embargo, la heterogeneidad por edad
no se ha observado en el beneficio relativo de la terapia de reducción de lípidos en los ensayos que
incluyeron participantes de mayor edad ( 78 , 85 , 86 ), y debido a que la edad avanzada confiere un
mayor riesgo, los beneficios absolutos son en realidad mayores ( 78 , 90). ). Se recomienda el
tratamiento con estatinas de intensidad moderada en pacientes con diabetes que tengan 75 años o
más. Sin embargo, el perfil de riesgo-beneficio debe evaluarse de forma rutinaria en esta población, con
una titulación a la baja de la dosis realizada según sea necesario. Ver Sección 12 “ Adultos
Mayores”Para más detalles sobre consideraciones clínicas para esta población.
EDAD <40 AÑOS Y / O DIABETES TIPO 1.
Existe muy poca evidencia de ensayos clínicos para pacientes con diabetes tipo 2 menores de 40 años o
para pacientes con diabetes tipo 1 de cualquier edad. Para recomendaciones pediátricas, consulte la
Sección 13 “ Niños y adolescentes ”. En el Estudio de protección del corazón (límite de edad inferior a
40 años), el subgrupo de ∼600 pacientes con diabetes tipo 1 tuvo una reducción en el riesgo
proporcionalmente similar, aunque no estadísticamente significativa, como pacientes con diabetes tipo 2
( 80). A pesar de que los datos no son definitivos, se deben considerar enfoques de tratamiento con
estatinas similares para pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2, particularmente en presencia de otros
factores de riesgo cardiovascular. Los pacientes menores de 40 años tienen menor riesgo de desarrollar
un evento cardiovascular en un horizonte de 10 años; sin embargo, su riesgo de por vida de desarrollar
una enfermedad cardiovascular y sufrir un infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o muerte
cardiovascular es alto. Para pacientes menores de 40 años y / o que tienen diabetes tipo 1 con otros
factores de riesgo de ASCVD, recomendamos que el paciente y el proveedor de atención médica
discutan los beneficios y riesgos relativos y consideren el uso de la terapia con estatinas de intensidad
moderada. Consulte “Diabetes mellitus tipo 1 y enfermedad cardiovascular:91 ) para discusión adicional.
Prevención secundaria (pacientes con ASCVD)
Debido a que el riesgo es alto en pacientes con ASCVD, está indicada una terapia intensiva y se ha
demostrado que es beneficiosa en múltiples ensayos de resultados cardiovasculares aleatorios múltiples
( 86 , 90 , 92 , 93 ). Se recomienda el tratamiento con estatinas de alta intensidad para todos los pacientes
con diabetes y ASCVD. Esta recomendación se basa en la Colaboración de los investigadores de
tratamiento del colesterol que incluyó 26 ensayos de estatinas, de los cuales 5 compararon las estatinas
de intensidad alta frente a las de intensidad moderada. Juntos, encontraron reducciones en los eventos
cardiovasculares no fatales con una terapia más intensiva, en pacientes con y sin diabetes ( 78 , 82 , 92 ).
En los últimos años, se han realizado múltiples ensayos aleatorios grandes que investigan los beneficios
de agregar agentes sin estatinas al tratamiento con estatinas, incluidos aquellos que evaluaron una mayor
reducción del colesterol LDL con ezetimibe ( 90 , 94 ) y la proproteína convertasa subtilisina / kexina
tipo 9 (PCSK9 ) inhibidores ( 93). Cada ensayo encontró un beneficio significativo en la reducción de
los eventos de ASCVD que estaba directamente relacionado con el grado de reducción adicional del
colesterol LDL. Estos grandes ensayos incluyeron un número significativo de participantes con
diabetes. Para los pacientes con ASCVD que reciben tratamiento con estatinas de alta intensidad (y se
toleran al máximo) y tienen un colesterol LDL ≥70 mg / dL, se recomienda la adición de un tratamiento
para reducir el nivel de LDL sin estado después de una discusión clínico-paciente sobre el beneficio
neto, la seguridad. y costo ( cuadro 10.2 ).
Terapia de combinación para reducir el colesterol LDL
Las estatinas y la ezetimiba.
La reducción mejorada de los resultados: Vytorin Efficacy International Trial (IMPROVE-IT) fue un
ensayo aleatorio controlado en 18,144 pacientes que comparó la adición de ezetimiba a la terapia con
simvastatina versus la simvastatina sola. Los individuos tenían ≥50 años de edad, habían experimentado
un síndrome coronario agudo (SCA) reciente y fueron tratados durante un promedio de 6 años. En
general, la adición de ezetimibe condujo a un beneficio relativo de 6.4% y una reducción absoluta de 2%
en los eventos cardiovasculares adversos mayores, siendo el grado de beneficio directamente
proporcional al cambio en el colesterol LDL, que fue de 70 mg / dL en el grupo de estatinas. en
promedio y 54 mg / dL en el grupo de combinación ( 90). En las personas con diabetes (27% de los
participantes), la combinación de simvastatina de intensidad moderada (40 mg) y ezetimibe (10 mg)
mostró una reducción significativa de los eventos cardiovasculares adversos mayores con una reducción
del riesgo absoluto del 5% (40% vs. 45% de incidencia acumulada a los 7 años) y reducción del riesgo
relativo de 14% (cociente de riesgo [HR] 0,86 [IC del 95%: 0,78 a 0,94]) sobre simvastatina de
intensidad moderada (40 mg) solo ( 94 ).
Las estatinas y los inhibidores de PCSK9
Los ensayos controlados con placebo que evaluaron la adición de los inhibidores de PCSK9 evolocumab
y alirocumab a las dosis máximas toleradas de terapia con estatinas en participantes con alto riesgo de
ASCVD demostraron una reducción promedio en el colesterol LDL que oscila entre el 36% y el
59%. Estos agentes han sido aprobados como terapia complementaria para pacientes con ASCVD o
hipercolesterolemia familiar que reciben terapia con estatinas de máxima tolerancia pero que requieren
una reducción adicional del colesterol LDL ( 95 , 96 ).
Los efectos de la inhibición de PCSK9 en los resultados de la ASCVD se investigaron en la
investigación sobre los resultados cardiovasculares adicionales con la inhibición de la PCSK9 en sujetos
con riesgo elevado (FOURIER), que incluyó a 27,564 pacientes con ASCVD anterior y una
característica adicional de alto riesgo que recibían su estatura máxima tolerada terapia (dos tercios
fueron con estatinas de alta intensidad) pero que todavía tenían un colesterol LDL ≥70 mg / dL o un
colesterol no HDL ≥100 mg / dL ( 93 ). Los pacientes se asignaron al azar para recibir inyecciones
subcutáneas de evolocumab (140 mg cada 2 semanas o 420 mg cada mes según la preferencia del
paciente) versus placebo. Evolocumab redujo el colesterol LDL en un 59% desde una mediana de 92 a
30 mg / dL en el brazo de tratamiento.
Durante la mediana de seguimiento de 2,2 años, el resultado compuesto de muerte cardiovascular,
infarto de miocardio, apoplejía, hospitalización por angina o revascularización ocurrió en 11.3% contra
9.8% de los grupos de placebo y evolocumab, respectivamente, lo que representa un riesgo relativo de
15% reducción ( p < 0,001). El punto final combinado de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o
accidente cerebrovascular se redujo en un 20%, del 7,4% al 5,9% ( P <0,001). Es importante destacar
que se observaron beneficios similares en el subgrupo de pacientes con diabetes preespecificado, que
comprende 11,031 pacientes (40% del ensayo) ( 97 ).
Tratamiento de otras fracciones o objetivos de lipoproteínas
Recomendaciones
 10.26 Para los pacientes con niveles de triglicéridos en ayunas ≥500 mg / dL (5,7 mmol / L), evalúe las
causas secundarias de hipertrigliceridemia y considere un tratamiento médico para reducir el riesgo de
pancreatitis. do
 10.27 En adultos con hipertrigliceridemia moderada (triglicéridos en ayunas o sin ayunar, 175–499 mg /
dL), los médicos deben tratar y tratar los factores del estilo de vida (obesidad y síndrome metabólico),
factores secundarios (diabetes, enfermedad hepática o renal crónica y / o síndrome nefrótico,
hipotiroidismo ), y medicamentos que elevan los triglicéridos. do
La hipertrigliceridemia debe abordarse con cambios en la dieta y el estilo de vida, incluida la pérdida de
peso y la abstinencia del alcohol ( 98 ). La hipertrigliceridemia severa (triglicéridos en ayunas ≥500 mg /
dL y especialmente> 1,000 mg / dL) puede justificar una terapia farmacológica (derivados del ácido
fíbrico y / o aceite de pescado) para reducir el riesgo de pancreatitis aguda. Además, si el riesgo de
ASCVD a 10 años es ≥7.5%, es razonable iniciar el tratamiento con estatinas de intensidad moderada o
aumentar la intensidad de las estatinas de moderada a alta. En pacientes con hipertrigliceridemia
moderada, se recomiendan las intervenciones en el estilo de vida, el tratamiento de factores secundarios
y la evitación de medicamentos que puedan elevar los triglicéridos.
Los niveles bajos de colesterol HDL, a menudo asociados con niveles elevados de triglicéridos, son el
patrón más frecuente de dislipidemia en personas con diabetes tipo 2. Sin embargo, la evidencia del uso
de fármacos dirigidos a estas fracciones de lípidos es sustancialmente menos sólida que la del
tratamiento con estatinas ( 99 ). En un ensayo grande en pacientes con diabetes, el fenofibrato no logró
reducir los resultados cardiovasculares generales ( 100 ).Los niveles bajos de colesterol HDL, a menudo
asociados con niveles elevados de triglicéridos, son el patrón más frecuente de dislipidemia en personas
con diabetes tipo 2. Sin embargo, la evidencia del uso de fármacos dirigidos a estas fracciones de lípidos
es sustancialmente menos sólida que la del tratamiento con estatinas (
Otra terapia de combinación
Recomendaciones
 10.28 No se ha demostrado que la terapia de combinación (estatina / fibrato) mejore los resultados de la
enfermedad cardiovascular aterosclerótica y, en general, no se recomienda. UNA
 10.29 No se ha demostrado que la terapia de combinación (estatina / niacina) proporcione un beneficio
cardiovascular adicional por encima de la terapia con estatinas sola, puede aumentar el riesgo de
accidente cerebrovascular con efectos secundarios adicionales, y generalmente no se recomienda. UNA
Estatinas y fibrados
La terapia de combinación (estatina y fibrato) se asocia con un mayor riesgo de niveles anormales de
transaminasas, miositis y rabdomiolisis. El riesgo de rabdomiolisis es más común con dosis más altas de
estatinas e insuficiencia renal y parece ser mayor cuando las estatinas se combinan con gemfibrozilo (en
comparación con fenofibrato) ( 101 ).
En el estudio ACCORD, en pacientes con diabetes tipo 2 que tenían un alto riesgo de ASCVD, la
combinación de fenofibrato y simvastatina no redujo la tasa de eventos cardiovasculares fatales, infarto
de miocardio no fatal o accidente cerebrovascular no fatal en comparación con simvastatina sola. Los
análisis de subgrupos preespecificados sugirieron heterogeneidad en los efectos del tratamiento con un
posible beneficio para los hombres con un nivel de triglicéridos ≥204 mg / dL (2.3 mmol / L) y un nivel
de colesterol HDL ≤34 mg / dL (0.9 mmol / L) ( 102 ). Se está realizando un ensayo prospectivo de un
fibrato más nuevo en esta población específica de pacientes ( 103 ).
Estatina y niacina
El ensayo sobre la intervención de aterotrombosis en el síndrome metabólico con HDL bajo /
triglicéridos altos: impacto en los resultados de salud globales (AIM-HIGH) aleatorizó a más de 3.000
pacientes (aproximadamente un tercio con diabetes) con ASCVD establecida, niveles bajos de colesterol
LDL (<180 mg / dL [4.7 mmol / L]), niveles bajos de colesterol HDL (hombres <40 mg / dL [1.0 mmol /
L] y mujeres <50 mg / dL [1.3 mmol / L]), y niveles de triglicéridos de 150–400 mg / dL (1.7–4.5 mmol
/ L) a la terapia con estatinas más niacina de liberación prolongada o placebo. El ensayo se detuvo
temprano debido a la falta de eficacia en el resultado primario de ASCVD (primer evento del compuesto
de muerte por EC, infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular isquémico, hospitalización
por SCA o revascularización coronaria o cerebral impulsada por síntomas) y un posible aumento en el
accidente cerebrovascular isquémico en pacientes con terapia de combinación ( 104 ).
El estudio mucho más grande de Protección del corazón 2: el tratamiento de la HDL para reducir la
incidencia de eventos vasculares (HPS2-THRIVE) tampoco demostró el beneficio de agregar niacina al
tratamiento con estatinas de fondo ( 105 ). Un total de 25,673 pacientes con enfermedad vascular previa
fueron aleatorizados para recibir 2 g de niacina de liberación prolongada y 40 mg de laropiprant (un
antagonista del receptor de prostaglandina D2 DP 1 que ha demostrado mejorar la adherencia al
tratamiento con niacina) versus un placebo compatible diarios y seguidos durante un período de
seguimiento medio de 3,9 años. No hubo diferencias significativas en la tasa de muerte coronaria, infarto
de miocardio, accidente cerebrovascular o revascularización coronaria con la adición de niacina-
laropiprant versus placebo (13.2% vs. 13.7%; relación de tasa de 0.96; P= 0.29). La niacina-laropiprant
se asoció con una mayor incidencia de diabetes de inicio reciente (exceso absoluto, 1,3 puntos
porcentuales; P <0,001) y trastornos en el control de la diabetes entre las personas con diabetes. Además,
hubo un aumento en los eventos adversos graves asociados con el sistema gastrointestinal, el sistema
musculoesquelético, la piel y, inesperadamente, la infección y el sangrado.
Por lo tanto, no se recomienda la terapia de combinación con una estatina y niacina debido a la falta de
eficacia en los principales resultados de la ASCVD y el aumento de los efectos secundarios.
Diabetes con el uso de estatinas
Varios estudios han informado un aumento moderado del riesgo de diabetes incidente con el uso de
estatinas ( 106 , 107 ), que puede estar limitado a aquellos con factores de riesgo de diabetes. Un análisis
de uno de los estudios iniciales sugirió que aunque el uso de estatinas se asoció con el riesgo de diabetes,
la reducción de la tasa de eventos cardiovasculares con las estatinas superó con creces el riesgo de
diabetes incidente incluso para los pacientes con mayor riesgo de diabetes ( 108 ). El aumento del riesgo
absoluto fue pequeño (más de 5 años de seguimiento, el 1.2% de los participantes que recibieron placebo
desarrollaron diabetes y el 1.5% sobre rosuvastatina desarrollaron diabetes) ( 108). Un metanálisis de 13
ensayos aleatorizados de estatinas con 91,140 participantes mostró un cociente de probabilidad de 1,09
para un nuevo diagnóstico de diabetes, por lo que el tratamiento (en promedio) de 255 pacientes con
estatinas durante 4 años resultó en un caso adicional de diabetes mientras que al mismo tiempo previno
5.4 eventos vasculares entre esos 255 pacientes ( 107 ).
Agentes reductores de lípidos y función cognitiva
Aunque se ha planteado este problema, varias líneas de evidencia apuntan en contra de esta asociación,
como se detalla en una declaración del Panel de Consenso de la Sociedad Europea de Aterosclerosis de
2018 ( 109 ). Primero, hay tres ensayos aleatorios grandes de estatina versus placebo en los que se
realizaron pruebas cognitivas específicas y no se observaron diferencias entre la estatina y el placebo
( 110 - 113 ). Además, no se han reportado cambios en la función cognitiva en estudios con la adición de
ezetimibe ( 90 ) o inhibidores de PCSK9 ( 93 , 114).) a la terapia con estatinas, incluso entre pacientes
tratados con niveles muy bajos de colesterol LDL. Además, la revisión sistemática más reciente de las
bases de datos de vigilancia post-comercialización de la Administración de Alimentos y Medicamentos
de los EE. UU. (FDA), ensayos controlados aleatorios y estudios de cohorte, caso-control y estudios
transversales que evalúan la cognición en pacientes que reciben estatinas, encontró que los datos
publicados no lo hacen. Revelar un efecto adverso de las estatinas en la cognición ( 115 ). Por lo tanto, la
preocupación de que las estatinas u otros agentes reductores de lípidos puedan causar disfunción
cognitiva o demencia actualmente no está respaldada por evidencia y no debe impedir su uso en
personas con diabetes en alto riesgo de ASCVD ( 115 ).
AGENTES ANTIPLATELET
Recomendaciones
 10.30 Usar la terapia con aspirina (75–162 mg / día) como estrategia de prevención secundaria en las
personas con diabetes y antecedentes de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. UNA
 10.31 Para los pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica y alergia documentada a la
aspirina, debe usarse clopidogrel (75 mg / día). segundo
 10.32 La terapia antiplaquetaria doble (con aspirina en dosis bajas y un inhibidor de P2Y12) es
razonable durante un año después de un síndrome coronario agudo A y puede tener beneficios más allá
de este período. segundo
 10.33 La terapia con aspirina (75–162 mg / día) se puede considerar como una estrategia de prevención
primaria en las personas con diabetes que tienen un mayor riesgo cardiovascular, después de una
discusión con el paciente sobre los beneficios versus un mayor riesgo de sangrado. do
La reducción de riesgos
Se ha demostrado que la aspirina es eficaz para reducir la morbilidad y la mortalidad cardiovascular en
pacientes de alto riesgo con infarto de miocardio o accidente cerebrovascular (prevención secundaria) y
se recomienda encarecidamente. En la prevención primaria, sin embargo, entre los pacientes sin eventos
cardiovasculares previos, su beneficio neto es más controvertido ( 116 , 117 ).
Los ensayos controlados aleatorios previos de aspirina, específicamente en pacientes con diabetes, no
mostraron consistentemente una reducción significativa en los puntos finales generales de la ASCVD, lo
que planteaba dudas sobre la eficacia de la aspirina para la prevención primaria en personas con
diabetes, aunque se sugirieron algunas diferencias sexuales ( 118 - 120 ) .
The Antithrombotic Trialists 'Collaboration publicó un metanálisis individual a nivel de paciente ( 116 )
de los seis ensayos grandes de aspirina para la prevención primaria en la población general. Estos
ensayos colectivamente reclutaron a más de 95,000 participantes, incluyendo casi 4,000 con diabetes. En
general, encontraron que la aspirina reducía el riesgo de eventos vasculares graves en un 12% (RR 0,88
[IC del 95%: 0,82 a 0,94]). La mayor reducción fue para el IM no fatal, con poco efecto sobre la muerte
por CC (RR 0,95 [IC del 95%: 0,78 a 1,15]) o el accidente cerebrovascular total.
Más recientemente, el ensayo ASCEND (Un estudio de eventos cardiovasculares en diabetes) en el que
se asignó al azar a 15,480 pacientes con diabetes pero que no presentaban enfermedad cardiovascular
evidente a la aspirina 100 mg al día o placebo ( 121 ). El punto final primario de eficacia fue la muerte
vascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio. El principal
resultado de seguridad fue el sangrado mayor (es decir, hemorragia intracraneal, sangrado ocular que
amenaza la vista, sangrado gastrointestinal u otro sangrado grave). Durante un seguimiento medio de 7,4
años, hubo una reducción significativa del 12% en el punto final de eficacia primaria (8,5% frente a
9,6%; P = 0,01). En contraste, el sangrado mayor se incrementó significativamente de 3.2% a 4.1% en el
grupo de aspirina (índice de tasa 1.29; P= 0.003), con la mayor parte del exceso de sangrado
gastrointestinal y otro sangrado extracraneal. No hubo diferencias significativas por sexo, peso o
duración de la diabetes u otros factores de referencia, incluida la puntuación de riesgo ASCVD.
Otros dos ensayos aleatorios grandes de aspirina para prevención primaria, en pacientes sin diabetes
(LLEGADA [Aspirina para reducir el riesgo de eventos vasculares iniciales]) ( 122 ) y en ancianos
(ASPREE [Aspirina en la reducción de eventos en ancianos)] ( 123 ) , incluido el 11% con diabetes, no
encontró beneficios de la aspirina en el punto final de eficacia primaria y un mayor riesgo de
sangrado. En ARRIVE, con 12,546 pacientes durante un período de 60 meses de seguimiento, el punto
final primario ocurrió en el 4,29% frente al 4,48% de los pacientes en los grupos de aspirina versus
placebo (HR 0,96; IC del 95%: 0,81 a 1,13; p = 0,60 ). Los episodios de hemorragia gastrointestinal
(caracterizados como leves) ocurrieron en el 0,97% de los pacientes en el grupo de aspirina frente al
0,46% en el grupo de placebo (HR 2,11; IC del 95%: 1,36 a 3,28; P= 0.0007). En ASPREE, incluidas
19,114 personas, para la tasa de enfermedad cardiovascular (CHD mortal, infarto de miocardio,
accidente cerebrovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca) después de una mediana de
seguimiento de 4.7 años, las tasas por 1,000 personas-año fueron de 10.7 contra 11.3 eventos en grupos
de aspirina versus placebo (HR 0,95; IC del 95%: 0,83 a 1,08). La tasa de hemorragia mayor por 1.000
personas / año fue de 8,6 eventos frente a 6,2 eventos, respectivamente (HR 1,38; IC del 95%: 1,18-
1,62; p <0,001).
Por lo tanto, la aspirina parece tener un efecto modesto en los eventos vasculares isquémicos, con la
disminución absoluta de los eventos en función del riesgo subyacente de ASCVD. El principal efecto
adverso es un mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal. El exceso de riesgo puede ser tan alto como 5
por 1,000 por año en entornos del mundo real. Sin embargo, para los adultos con riesgo de ASCVD> 1%
por año, el número de eventos de ASCVD prevenidos será similar al número de episodios de sangrado
inducido, aunque estas complicaciones no tienen efectos iguales en la salud a largo plazo ( 124 ).
Consideraciones de tratamiento
En 2010, una declaración de posición de la ADA, la American Heart Association y la American College
of Cardiology Foundation recomendaron que la aspirina en dosis bajas (75–162 mg / día) para la
prevención primaria es razonable para adultos con diabetes y no hay antecedentes previos de enfermedad
vascular que está en mayor riesgo de ASCVD y que no tiene mayor riesgo de sangrado ( 125 ). Estas
recomendaciones para el uso de la aspirina como prevención primaria incluyen hombres y mujeres
mayores de 50 años con diabetes y al menos un factor de riesgo mayor adicional (antecedentes
familiares de ASCVD prematura, hipertensión, dislipidemia, tabaquismo o enfermedad renal crónica /
albuminuria) que no están con mayor riesgo de sangrado (por ejemplo, edad avanzada, anemia,
enfermedad renal) ( 126 - 129). Las técnicas de imágenes no invasivas, como la angiografía por
tomografía computarizada coronaria, pueden ayudar a adaptar aún más la terapia con aspirina,
especialmente en pacientes de bajo riesgo ( 130 ), pero en general no se recomiendan. Para pacientes
mayores de 70 años (con o sin diabetes), el balance parece tener un riesgo mayor que el beneficio
( 121, 123 ). Por lo tanto, para la prevención primaria, el uso de la aspirina debe considerarse
cuidadosamente y, en general, puede no recomendarse. La aspirina puede considerarse en el contexto de
alto riesgo cardiovascular con bajo riesgo de sangrado, pero generalmente no en adultos mayores. Para
los pacientes con ASCVD documentada, el uso de aspirina para la prevención secundaria tiene un
beneficio mucho mayor que el riesgo; para esta indicación, todavía se recomienda la aspirina ( 116).
Uso de aspirina en personas <50 años de edad
La aspirina no se recomienda para personas con bajo riesgo de ASCVD (como hombres y mujeres
menores de 50 años con diabetes que no tienen otros factores de riesgo importantes de ASCVD) ya que
es probable que el bajo beneficio sea superado por los riesgos de sangrado. El juicio clínico se debe usar
para aquellos en riesgo intermedio (pacientes más jóvenes con uno o más factores de riesgo o pacientes
mayores sin ningún factor de riesgo) hasta que haya más investigación disponible. También debe
considerarse la disposición de los pacientes a someterse a un tratamiento con aspirina a largo plazo
( 131 ). El uso de aspirina en pacientes menores de 21 años está generalmente contraindicado debido al
riesgo asociado de síndrome de Reye.
Dosificación de aspirina
Las dosis medias diarias utilizadas en la mayoría de los ensayos clínicos con pacientes con diabetes
oscilaron entre 50 mg y 650 mg, pero estuvieron en su mayoría en el rango de 100 a 325 mg / día. Hay
poca evidencia para respaldar una dosis específica, pero usar la dosis más baja posible puede ayudar a
reducir los efectos secundarios ( 132 ). En los Estados Unidos, el comprimido de dosis baja más común
es de 81 mg. Si bien las plaquetas de los pacientes con diabetes tienen una función alterada, no está claro
qué efecto, si lo hay, tiene el hallazgo sobre la dosis requerida de aspirina para los efectos
cardioprotectores en el paciente con diabetes. Existen muchas vías alternativas para la activación
plaquetaria que son independientes del tromboxano A 2 y, por lo tanto, no son sensibles a los efectos de
la aspirina ( 133). La "resistencia a la aspirina" se ha descrito en pacientes con diabetes cuando se miden
mediante una variedad de métodos ex vivo e in vitro (agregometría plaquetaria, medición de tromboxano
B 2 ) ( 134 ), pero otros estudios sugieren que no hay deterioro en la respuesta de la aspirina en pacientes
con diabetes ( 135 ). Un ensayo reciente sugirió que los regímenes de dosificación de aspirina más
frecuentes pueden reducir la reactividad plaquetaria en individuos con diabetes ( 136 ); sin embargo,
estas observaciones por sí solas son insuficientes para recomendar empíricamente que se usen dosis más
altas de aspirina en este grupo en este momento. Otro metaanálisis reciente planteó la hipótesis de que la
eficacia de la aspirina en dosis bajas se reduce en aquellos que pesan más de 70 kg ( 137).); sin embargo,
el ensayo ASCEND encontró beneficios de una dosis baja de aspirina en aquellos en este rango de peso,
lo que no validaría esta hipótesis sugerida ( 121 ). Parece que 75–162 mg / día es óptimo.
Indicaciones para el uso de antagonistas del receptor P2Y12
Se debe usar un antagonista del receptor P2Y12 en combinación con aspirina durante al menos 1 año en
pacientes después de un SCA y puede tener beneficios más allá de este período. La evidencia apoya el
uso de ticagrelor o clopidogrel si no se realizó una intervención coronaria percutánea y clopidogrel,
ticagrelor o prasugrel si se realizó una intervención coronaria percutánea ( 138 ). En pacientes con
diabetes e infarto de miocardio previo (1 a 3 años antes), la adición de ticagrelor a la aspirina reduce
significativamente el riesgo de eventos isquémicos recurrentes, como la muerte cardiovascular y la
enfermedad cardiovascular ( 139 ).
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Recomendaciones
Cribado
 10.34 En pacientes asintomáticos, no se recomienda la detección de rutina para la enfermedad de la
arteria coronaria, ya que no mejora los resultados mientras se traten los factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular aterosclerótica. UNA
 10.35 Considerar investigaciones para la enfermedad de la arteria coronaria en presencia de cualquiera
de los siguientes: síntomas cardíacos atípicos (p. Ej., Disnea inexplicable, malestar en el pecho); signos o
síntomas de enfermedad vascular asociada, incluyendo carótidas, ataque isquémico transitorio, accidente
cerebrovascular, claudicación o enfermedad arterial periférica; o anomalías en el electrocardiograma (p.
ej., ondas Q). mi
Tratamiento
 10.36 En pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica conocida, considere la terapia con
inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de angiotensina para reducir el riesgo de eventos
cardiovasculares. segundo
 10.37 En pacientes con infarto de miocardio previo, los β-bloqueadores deben continuarse durante al
menos 2 años después del evento. segundo
 10.38 En pacientes con diabetes tipo 2 con insuficiencia cardíaca congestiva estable, se puede usar
metformina si la tasa de filtración glomerular estimada permanece> 30 ml / min, pero debe evitarse en
pacientes inestables u hospitalizados con insuficiencia cardíaca congestiva. segundo
 10.39 Entre los pacientes con diabetes tipo 2 que tienen enfermedad cardiovascular aterosclerótica
establecida, los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 o los agonistas del receptor del
péptido 1 similar al glucagón con beneficio demostrado de enfermedad cardiovascular ( Tabla 9.1 ) se
recomiendan como parte del régimen antihiperglucémico. UNA
 10.40 Entre los pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica con alto riesgo de insuficiencia
cardíaca o en quienes coexiste la insuficiencia cardíaca, se prefieren los inhibidores del cotransportador
de sodio-glucosa 2. do
Pruebas cardíacas
Los candidatos para pruebas cardíacas avanzadas o invasivas incluyen aquellos con 1 ) síntomas
cardíacos típicos o atípicos y 2 ) un electrocardiograma de reposo (ECG) anormal. La prueba de ejercicio
con ECG sin o con ecocardiografía se puede usar como prueba inicial. En adultos con diabetes ≥40 años
de edad, la medición del calcio de la arteria coronaria también es razonable para la evaluación del riesgo
cardiovascular. La ecocardiografía de estrés farmacológico o la imagen nuclear deben considerarse en
personas con diabetes en las que las anomalías de ECG en reposo impiden las pruebas de esfuerzo con
ejercicio (por ejemplo, bloqueo de rama izquierda o anomalías de ST-T). Además, las personas que
requieren pruebas de esfuerzo y no pueden hacer ejercicio deben someterse a una ecocardiografía
farmacológica o una imagen nuclear.
Detección de pacientes asintomáticos
No se recomienda el cribado de pacientes asintomáticos con alto riesgo de ASCVD ( 140 ), en parte
porque estos pacientes de alto riesgo ya deberían estar recibiendo tratamiento médico intensivo, un
enfoque que proporciona un beneficio similar al de la revascularización invasiva ( 141 , 142 ). También
hay algunas pruebas de que la isquemia silenciosa puede revertirse con el tiempo, lo que se suma a la
controversia sobre las estrategias de detección agresivas ( 143 ). En estudios prospectivos, la arteria
coronaria de calcio se ha establecido como un predictor independiente de futuros eventos de ASCVD en
pacientes con diabetes y es consistentemente superior al motor de riesgo del Estudio de Diabetes
Prospectiva del Reino Unido (UKPDS, por sus siglas en inglés) y al puntaje de riesgo de Framingham
para predecir el riesgo en esta población 144- 146 ). Sin embargo, un ensayo observacional aleatorizado
no demostró ningún beneficio clínico en el examen de rutina de pacientes asintomáticos con diabetes
tipo 2 y ECG normales ( 147 ). A pesar de las imágenes anormales de perfusión miocárdica en más de
uno de cada cinco pacientes, los resultados cardíacos fueron esencialmente iguales (y muy bajos) en los
pacientes examinados en comparación con los no seleccionados. En consecuencia, la selección
indiscriminada no se considera rentable. Los estudios han encontrado que un enfoque basado en factores
de riesgo para la evaluación diagnóstica inicial y el seguimiento posterior de la enfermedad coronaria
falla para identificar qué pacientes con diabetes tipo 2 tendrán isquemia silenciosa en las pruebas de
detección ( 148 , 149 ).
Cualquier beneficio de los nuevos métodos no invasivos de cribado de la enfermedad coronaria, como la
tomografía computarizada y la angiografía por tomografía computarizada, para identificar subgrupos de
pacientes para diferentes estrategias de tratamiento aún no se ha demostrado en pacientes asintomáticos
con diabetes, aunque la investigación está en curso. Aunque los pacientes asintomáticos con diabetes con
mayor carga de enfermedad coronaria tienen más eventos cardíacos futuros ( 144 , 150 , 151 ), el papel
de estas pruebas más allá de la estratificación del riesgo no está claro.
Si bien los métodos de detección de arterias coronarias, como la puntuación de calcio, pueden mejorar la
evaluación del riesgo cardiovascular en personas con diabetes tipo 2 ( 152 ), su uso habitual conduce a la
exposición a la radiación y puede resultar en pruebas invasivas innecesarias, como la angiografía
coronaria y los procedimientos de revascularización. El balance final de beneficio, costo y riesgos de tal
enfoque en pacientes asintomáticos sigue siendo controvertido, particularmente en el entorno moderno
de control agresivo del factor de riesgo ASCVD.
Estilo de vida e intervenciones farmacológicas
La intervención intensiva en el estilo de vida centrada en la pérdida de peso a través de la disminución
de la ingesta calórica y el aumento de la actividad física como se realizó en el ensayo Action for Health
in Diabetes (Look AHEAD) puede considerarse para mejorar el control de la glucosa, el estado físico y
algunos factores de riesgo de ASCVD ( 153 ). Los pacientes con mayor riesgo de ASCVD deben recibir
aspirina y una estatina y un inhibidor de la ECA o una terapia con ARB si el paciente tiene hipertensión,
a menos que haya contraindicaciones para una clase particular de medicamentos. Si bien existe un
beneficio claro para el inhibidor de la ECA o la terapia con ARB en pacientes con enfermedad renal
diabética o hipertensión, los beneficios en pacientes con ASCVD en ausencia de estas afecciones son
menos claros, especialmente cuando el colesterol LDL se controla concomitantemente ( 154 , 155).). En
pacientes con IM previo, angina activa o HFrEF, se deben usar bloqueadores beta ( 156 ).
Terapias antihiperglucémicas y resultados cardiovasculares
En 2008, la FDA emitió una guía para que la industria realice ensayos de resultados cardiovasculares
para todos los nuevos medicamentos para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en medio de las
preocupaciones de un mayor riesgo cardiovascular ( 157 ). Los medicamentos para la diabetes
previamente aprobados no estaban sujetos a la guía. Los ensayos de resultados cardiovasculares
publicados recientemente han proporcionado datos adicionales sobre los resultados cardiovasculares en
pacientes con diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular o en alto riesgo de enfermedad
cardiovascular (consulte la Tabla 10.4 ). Los ensayos de resultados cardiovasculares de los inhibidores
de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) no han demostrado, hasta el momento, beneficios cardiovasculares
en relación con el placebo. Sin embargo, los resultados de otros agentes nuevos han proporcionado una
combinación de resultados.En 2008, la FDA emitió una guía para que la industria realice ensayos de
resultados cardiovasculares para todos los nuevos medicamentos para el tratamiento de la diabetes tipo 2
en medio de las preocupaciones de un mayor riesgo cardiovascular (
El ensayo BI 10773 (Empagliflozin) Cardiovascular Event Event Trial en pacientes con diabetes mellitus
tipo 2 (EMPA-REG OUTCOME) fue un ensayo aleatorio, doble ciego que evaluó el efecto de la
empagliflozina, un inhibidor de SGLT2, versus un placebo en los resultados cardiovasculares en 7,020
pacientes Con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular existente. Los participantes del estudio tenían
una edad media de 63 años, el 57% tenía diabetes durante más de 10 años y el 99% tenía enfermedad
cardiovascular establecida. RESULTADO DE EMPA-REG mostró que durante una mediana de
seguimiento de 3,1 años, el tratamiento redujo el resultado compuesto de infarto de miocardio, accidente
cerebrovascular y muerte cardiovascular en un 14% (tasa absoluta del 10,5% frente al 12,1% en el grupo
de placebo, HR en la empagliflozina grupo 0,86; IC del 95%: 0,74 a 0,99; PEl ensayo BI 10773
(Empagliflozin) Cardiovascular Event Event Trial en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (EMPA-
REG OUTCOME) fue un ensayo aleatorio, doble ciego que evaluó el efecto de la empagliflozina, un
inhibidor de SGLT2, versus un placebo en los resultados cardiovasculares en 7,020 pacientes Con
diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular existente. Los participantes del estudio tenían una edad
media de 63 años, el 57% tenía diabetes durante más de 10 años y el 99% tenía enfermedad
cardiovascular establecida. RESULTADO DE EMPA-REG mostró que durante una mediana de
seguimiento de 3,1 años, el tratamiento redujo el resultado compuesto de infarto de miocardio, accidente
cerebrovascular y muerte cardiovascular en un 14% (tasa absoluta del 10,5% frente al 12,1% en el grupo
de placebo, HR en la empagliflozina grupo 0,86; IC del 95%: 0,74 a 0,99;= 0,04 para superioridad) y
muerte cardiovascular en un 38% (tasa absoluta del 3,7% frente a 5,9%, HR 0,62; IC del 95%: 0,49 a
0,77; p <0,001) ( 8 ). La FDA agregó una indicación de que la empagliflozina reduce el riesgo de muerte
cardiovascular adversa importante en adultos con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular.
Se ha informado un segundo programa de ensayos de grandes resultados cardiovasculares de un
inhibidor de SGLT2, canagliflozina ( 9). Los datos del Estudio de Evaluación Cardiovascular de
Canagliflozina (CANVAS) de dos ensayos, incluido el ensayo CANVAS que comenzó en 2009 antes de
la aprobación de canagliflozina y el ensayo CANVAS-Renal (CANVAS-R) que comenzó en 2014
después de la aprobación de canagliflozina. Combinando estos dos ensayos, 10,142 participantes con
diabetes tipo 2 (dos tercios con ECV establecida) fueron asignados al azar a canagliflozina o placebo y
fueron seguidos durante un promedio de 3,6 años. La edad media de los pacientes fue de 63 años y el
66% tenía antecedentes de enfermedad cardiovascular. El análisis combinado de los dos ensayos
encontró que la canagliflozina redujo significativamente el resultado compuesto de muerte
cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular versus placebo (se produjo en 26.9
frente a 31.5 participantes por cada 1.000 pacientes-año; HR 0,86 [IC del 95%: 0,75 a 0,97]; P <0.001
por no inferioridad; P = 0.02 por superioridad). Las estimaciones específicas para canagliflozina versus
placebo en el resultado cardiovascular compuesto primario fueron HR 0,88 (0,75–1,03) para el ensayo
CANVAS y 0,82 (0,66–1,01) para CANVAS-R, sin heterogeneidad entre los ensayos. En el análisis
combinado, no hubo una diferencia estadísticamente significativa en la muerte cardiovascular (HR 0,87
[IC del 95%: 0,72 a 1,06]). El ensayo inicial CANVAS fue parcialmente cegado antes de su finalización
debido a la necesidad de presentar datos provisionales de resultados cardiovasculares para la aprobación
reguladora del medicamento ( 158 ). Es de destacar que hubo un mayor riesgo de amputación de
miembros inferiores con canaglifozina (6,3 frente a 3,4 participantes por 1.000 pacientes-año; HR 1,97
[IC del 95%: 1,41 a 2,75]) ( 9 ).
El efecto y acción de la liraglutida en la diabetes: la evaluación de los resultados de los resultados
cardiovasculares (LEADER) fue un ensayo aleatorizado, doble ciego que evaluó el efecto de la
liraglutida, un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1), versus placebo sobre la
enfermedad cardiovascular. resultados en 9,340 pacientes con diabetes tipo 2 en alto riesgo de
enfermedad cardiovascular o con enfermedad cardiovascular. Los participantes del estudio tenían una
edad media de 64 años y una duración media de la diabetes de casi 13 años. Más del 80% de los
participantes del estudio habían establecido enfermedad cardiovascular. Después de una mediana de
seguimiento de 3.8 años, LEADER mostró que el resultado compuesto primario (infarto de miocardio,
accidente cerebrovascular o muerte cardiovascular) ocurrió en menos participantes en el grupo de
tratamiento (13.0%) en comparación con el grupo de placebo (14.9%) (HR 0,87; IC del 95%: 0,78 a
0,97; P<0.001 para no inferioridad; P = 0.01 por superioridad). Las muertes por causas cardiovasculares
se redujeron significativamente en el grupo de liraglutida (4.7%) en comparación con el grupo de
placebo (6.0%) (HR 0.78; IC del 95% 0.66–0.93; P = 0.007) ( 159 ). La FDA aprobó el uso de
liraglutida para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares adversos importantes, como ataque
cardíaco, accidente cerebrovascular y muerte cardiovascular, en adultos con diabetes tipo 2 y
enfermedad cardiovascular establecida.
Los resultados de un ensayo de tamaño moderado de otro agonista del receptor de GLP-1, semaglutida,
fueron consistentes con el ensayo LEADER ( 160). Semaglutide es un agonista del receptor de GLP-1
una vez por semana aprobado por la FDA para el tratamiento de la diabetes tipo 2. El ensayo para
evaluar los resultados cardiovasculares y otros resultados a largo plazo con semaglutida en sujetos con
diabetes tipo 2 (SUSTAIN-6) fue el ensayo aleatorizado inicial que probó la no inferioridad de
semaglutida con el propósito de la aprobación regulatoria inicial. En este estudio, 3,297 pacientes con
diabetes tipo 2 fueron aleatorizados para recibir semaglutida una vez por semana (0,5 mg o 1,0 mg) o
placebo durante 2 años. El resultado primario (la primera aparición de muerte cardiovascular, infarto de
miocardio no fatal o accidente cerebrovascular no mortal) se produjo en 108 pacientes (6,6%) en el
grupo de semaglutida frente a 146 pacientes (8,9%) en el grupo de placebo (HR 0,74 [IC 95%: 0,58 –
0.95]; P<0,001). Más pacientes suspendieron el tratamiento en el grupo de semaglutida debido a eventos
adversos, principalmente gastrointestinales.
El ensayo de Evaluación de la lixisenatida en el síndrome coronario agudo (ELIXA) estudió el agonista
de la lixisenatida del receptor de GLP-1 una vez al día en los resultados cardiovasculares en pacientes
con diabetes tipo 2 que habían tenido un evento coronario agudo reciente ( 161 ). Un total de 6,068
pacientes con diabetes tipo 2 con una hospitalización reciente por infarto de miocardio o angina inestable
dentro de los 180 días anteriores fueron aleatorizados para recibir lixisenatida o placebo además de la
atención estándar y fueron seguidos durante una mediana de aproximadamente 2,1 años. El resultado
primario de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular u hospitalización por
angina inestable ocurrió en 406 pacientes (13,4%) en el grupo de lixisenatida frente a 399 (13,2%) en el
grupo de placebo (HR 1,2 [IC 95% 0,89-1,17] ), que demostró la no inferioridad de lixisenatida al
placebo ( P<0,001) pero no mostró superioridad ( P = 0,81).
El estudio Exenatide de reducción de eventos cardiovasculares (EXSCEL) también informó los
resultados con el exonatida de liberación prolongada del agonista del receptor GLP-1 una vez a la
semana y encontró que los eventos cardiovasculares adversos mayores fueron numéricamente más bajos
con el uso de exenatida de liberación prolongada en comparación con el placebo. esta diferencia no fue
estadísticamente significativa ( 162). Un total de 14,752 pacientes con diabetes tipo 2 (de los cuales
10,782 [73.1%] tenían enfermedad cardiovascular previa) fueron aleatorizados para recibir exenatida de
liberación prolongada 2 mg o placebo y se les dio seguimiento durante una mediana de 3,2 años. El
punto final primario de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular ocurrió
en 839 pacientes (11.4%; 3.7 eventos por 100 personas-año) en el grupo de exenatida y en 905 pacientes
(12.2%; 4.0 eventos por 100 personas-año) en el grupo. grupo placebo (HR 0,91 [IC 95% 0,83-
1,00]; P<0,001 para la no inferioridad) pero no fue superior al placebo con respecto al punto final
primario ( P= 0.06 por superioridad). Sin embargo, la mortalidad por todas las causas fue menor en el
grupo de exenatida (HR 0,86 [IC del 95%: 0,77 a 0,97]. La incidencia de pancreatitis aguda, cáncer
pancreático, carcinoma medular de tiroides y eventos adversos graves no difirió significativamente entre
los dos grupos.
El ensayo Harmony Outcomes asignó al azar a 9,463 pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad
cardiovascular a la albiglutida subcutánea una vez a la semana o al placebo correspondiente, además de
su atención estándar. Durante una mediana de duración de 1,6 años, el agonista del receptor de GLP-1
redujo el riesgo de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular a una tasa de
incidencia de 4,6 eventos por 100 personas-año en el grupo de albiglutida frente a 5,9 eventos en el
grupo de placebo ( HR ratio 0.78, P = 0.0006 para superioridad) ( 163 ). Este agente no está disponible
actualmente para uso clínico.
En resumen, ahora hay varios ensayos controlados aleatorios grandes que reportan reducciones
estadísticamente significativas en los eventos cardiovasculares para dos de los inhibidores de SGLT2
aprobados por la FDA (empagliflozina y canagliflozina) y tres agonistas del receptor de GLP-1
aprobados por la FDA (liraglutida, albiglutida fue retirado del mercado por razones de negocios], y la
semaglutida [riesgo más bajo de eventos cardiovasculares en un ensayo clínico de tamaño moderado,
pero uno no funciona como un ensayo de resultados cardiovasculares]). En estos ensayos, la mayoría, si
no todos, los pacientes en el ensayo tenían ASCVD. Los ensayos de empagliflozina y liraglutida
demostraron además reducciones significativas en la muerte cardiovascular. La exenatida una vez por
semana no tuvo reducciones estadísticamente significativas en eventos cardiovasculares adversos
mayores o mortalidad cardiovascular, pero sí una reducción significativa en la mortalidad por todas las
causas. En contraste, otros agonistas del receptor de GLP-1 no han mostrado reducciones similares en
los eventos cardiovasculares (Tabla 10.4 ). Se están llevando a cabo ensayos aleatorios adicionales
adicionales de otros agentes en estas clases.
Cabe destacar que estos estudios examinaron los fármacos en combinación con metformina ( Tabla
10.4 ) en la gran mayoría de los pacientes para los cuales la metformina no estaba contraindicada o fue
tolerada. Para los pacientes con diabetes tipo 2 que tienen ASCVD, en el estilo de vida y la terapia con
metformina, se recomienda incorporar un agente con pruebas sólidas de reducción del riesgo
cardiovascular, especialmente en aquellos con una reducción probada de la muerte cardiovascular,
después de considerar los factores específicos del fármaco del paciente ( Tabla 9.1 ). Consulte la Fig.
9.1 para obtener recomendaciones adicionales sobre el tratamiento antihiperglucémico en adultos con
diabetes tipo 2.
Terapias antihiperglucemiantes e insuficiencia cardíaca
Hasta el 50% de los pacientes con diabetes tipo 2 pueden desarrollar insuficiencia cardíaca ( 164 ). Los
datos sobre los efectos de los agentes reductores de la glucosa en los resultados de la insuficiencia
cardíaca han demostrado que las tiazolidinedionas tienen una relación sólida y consistente con un mayor
riesgo de insuficiencia cardíaca ( 165 - 167 ). Por lo tanto, debe evitarse el uso de tiazolidindiona en
pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática.
Estudios recientes también han examinado la relación entre los inhibidores de la DPP-4 y la insuficiencia
cardíaca y han tenido resultados mixtos. La evaluación de saxagliptina de los resultados vasculares
registrados en pacientes con diabetes mellitus-trombólisis en el infarto de miocardio 53 (SAVOR-TIMI
53) mostró que los pacientes tratados con saxagliptina (un inhibidor de la DPP-4) tenían más
probabilidades de ser hospitalizados por insuficiencia cardíaca que los que recibieron placebo (3.5% vs.
2.8%, respectivamente) ( 168). Otros dos ensayos recientes, multicéntricos, aleatorios, doble ciego, de
no inferioridad, el examen de los resultados cardiovasculares con alogliptina versus el estándar de
atención (EXAMINE) y el ensayo que evalúa los resultados cardiovasculares con sitagliptina (TECOS),
no mostraron asociación entre el uso de inhibidores de la DPP-4 y el corazón fracaso. La FDA informó
que la tasa de ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca en EXAMINE fue del 3.9% para los
pacientes asignados aleatoriamente a alogliptin en comparación con el 3.3% de los asignados
aleatoriamente a placebo ( 169 ). Alogliptin no tuvo ningún efecto en el punto final compuesto de muerte
cardiovascular e ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca en el análisis post hoc (HR 1.0 [IC del
95%: 0.82 a 1.21]) ( 170). TECOS no mostró diferencias en la tasa de hospitalización por insuficiencia
cardíaca para el grupo de sitagliptina (3,1%; 1,07 por persona / año) en comparación con el grupo de
placebo (3,1%; 1,09 por persona / año) ( 171 ).
En cuatro ensayos de resultados cardiovasculares de agonistas del receptor de GLP-1, no se encontraron
pruebas de un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca y los agentes tuvieron un efecto neutral en la
hospitalización por insuficiencia cardíaca (159-162).
Se ha observado un beneficio en la incidencia de insuficiencia cardíaca con el uso de algunos inhibidores
de SGLT2. En RESULTADO DE EMPA-REG, la adición de empagliflozina a la atención estándar llevó
a una reducción significativa del 35% en la hospitalización por insuficiencia cardíaca en comparación
con el placebo ( 8 ). Aunque la mayoría de los pacientes en el estudio no tenían insuficiencia cardíaca al
inicio del estudio, este beneficio fue consistente en pacientes con y sin antecedentes de insuficiencia
cardíaca ( 172 ). De manera similar, en CANVAS, hubo una reducción del 33% en la hospitalización por
insuficiencia cardíaca con canagliflozina versus placebo ( 9). Si bien las hospitalizaciones por
insuficiencia cardíaca se adjudicaron de forma prospectiva en ambos ensayos, el tipo (s) de eventos de
insuficiencia cardíaca prevenidos no se caracterizaron. Estos hallazgos preliminares, que sugieren en
gran medida los beneficios relacionados con la insuficiencia cardíaca de los inhibidores de SGLT2
(particularmente la prevención de la insuficiencia cardíaca), están siendo seguidos con nuevos ensayos
de resultados en pacientes con insuficiencia cardíaca establecida, con y sin diabetes, para determinar su
eficacia en Tratamiento de la insuficiencia cardíaca.
Notas al pieNotas al pie

 Esta sección ha recibido el respaldo del Colegio Americano de Cardiología.
 Cita sugerida: American Diabetes Association. 10. Enfermedades cardiovasculares y gestión de
riesgos: estándares de atención médica en diabetes - 2019 . Diabetes Care 2019; 42 (Suppl. 1): S103 –
S123
11. Complicaciones microvasculares y
cuidado de los pies: estándares de atención
médica en la diabetes: 2019
Resumen
Para la prevención y el tratamiento de las complicaciones de la diabetes en niños y adolescentes,
consulte la Sección 13 “ Niños y adolescentes ”.
ENFERMEDAD DE KIDNEY CRONICO

Recomendaciones
Cribado
 11.1 Al menos una vez al año, evaluar la albúmina urinaria (p. Ej., Detectar la proporción de albúmina a
creatinina en la orina) y la tasa estimada de filtración glomerular en pacientes con diabetes tipo 1 con
una duración de ≥5 años, en todos los pacientes con diabetes tipo 2 y en Todos los pacientes con
hipertensión comórbida. segundo
Tratamiento
 11.2 Optimice el control de la glucosa para reducir el riesgo o disminuir la progresión de la enfermedad
renal crónica. UNA
 11.3 Para los pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica, considere el uso de un inhibidor
del cotransportador de sodio-glucosa 2 o un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón que
reduzca el riesgo de progresión de la enfermedad renal crónica, eventos cardiovasculares o ambos
( Tabla 9.1 ). do
 11.4 Optimice el control de la presión arterial para reducir el riesgo o disminuir la progresión de la
enfermedad renal crónica. UNA
 11.5 Para las personas con enfermedad renal crónica no dependiente de diálisis, la ingesta de proteínas
en la dieta debe ser de aproximadamente 0,8 g / kg de peso corporal por día (la cantidad diaria
recomendada). Para los pacientes en diálisis, deben considerarse niveles más altos de ingesta de
proteínas en la dieta. segundo
 11.6 En pacientes no embarazados con diabetes e hipertensión, se recomienda un inhibidor de la ECA o
un bloqueador del receptor de angiotensina para aquellos con una proporción moderadamente elevada de
albúmina a creatinina (30–299 mg / g de creatinina) B y es muy recomendable para aquellos con orina
Relación de albúmina a creatinina ≥300 mg / g de creatinina y / o tasa de filtración glomerular estimada
<60 ml / min / 1.73 m 2 . UNA
 11.7 Monitoree periódicamente los niveles de creatinina y potasio en suero para el desarrollo de
creatinina incrementada o cambios en el potasio cuando se usan inhibidores de la ECA, bloqueadores de
los receptores de la angiotensina o diuréticos. segundo
 11.8 El monitoreo continuo de la proporción de albúmina a creatinina en orina en pacientes con
albuminuria tratados con un inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor de angiotensina es
razonable para evaluar la respuesta al tratamiento y la progresión de la enfermedad renal crónica. mi
 11.9 No se recomienda un inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor de angiotensina para la
prevención primaria de la enfermedad renal crónica en pacientes con diabetes que tienen presión arterial
normal, proporción normal de albúmina a creatinina en la orina (<30 mg / g de creatinina) y una
estimación normal. Tasa de filtración glomerular. segundo
 11.10 Cuando la tasa de filtración glomerular estimada sea <60 ml / min / 1.73 m 2 , evalúe y maneje las
posibles complicaciones de la enfermedad renal crónica. mi
 11.11 Los pacientes deben ser referidos para una evaluación para tratamiento de reemplazo renal si
tienen una tasa de filtración glomerular estimada <30 ml / min / 1.73 m 2 . UNA
 11.12 Diríjase de inmediato a un médico con experiencia en el cuidado de la enfermedad renal para
conocer la incertidumbre sobre la etiología de la enfermedad renal, los problemas de manejo difíciles y
la enfermedad renal que progresa rápidamente. segundo
Epidemiología de la diabetes y la enfermedad renal crónica
La enfermedad renal crónica (ERC) se diagnostica por la presencia persistente de una excreción urinaria
elevada de albúmina (albuminuria), una tasa de filtración glomerular baja estimada (eGFR) u otras
manifestaciones de daño renal ( 1 , 2 ). En esta sección, la atención se centrará en la ERC atribuida a la
diabetes (enfermedad renal diabética), que ocurre en el 20-40% de los pacientes con diabetes
( 1 , 3 - 5 ). La ERC se desarrolla típicamente después de la duración de la diabetes de 10 años en la
diabetes tipo 1, pero puede estar presente en el diagnóstico de la diabetes tipo 2. La ERC puede
progresar a una enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) que requiere diálisis o trasplante de riñón y
es la causa principal de ESRD en los EE. UU. ( 6). Además, entre las personas con diabetes tipo 1 o 2, la
presencia de ERC aumenta notablemente el riesgo cardiovascular y los costos de atención médica ( 7 ).
Evaluación de albuminuria y tasa estimada de filtración glomerular
La detección de albuminuria se puede realizar más fácilmente mediante la proporción de albúmina a
creatinina en orina (UACR) en una recolección aleatoria de orina puntual ( 1 , 2 ). Las colecciones
programadas o de 24 horas son más onerosas y agregan poco a la predicción o la precisión. La medición
de una muestra de orina puntual para la albúmina sola (ya sea por inmunoensayo o mediante el uso de
una tira reactiva sensible específica para la albuminuria) sin medir simultáneamente la creatinina en
orina (Cr) es menos costosa pero susceptible a determinaciones falsas negativas y falsas positivas como
resultado de Variación de la concentración en orina por hidratación.
La UACR normal generalmente se define como <30 mg / g Cr, y el aumento de la excreción urinaria de
albúmina se define como ≥30 mg / g Cr. Sin embargo, la UACR es una medida continua, y las
diferencias dentro de los rangos normales y anormales se asocian con los resultados renales y
cardiovasculares ( 7 - 9 ). Además, debido a la variabilidad biológica en la excreción de albúmina en
orina, dos de las tres muestras de UACR recolectadas en un período de 3 a 6 meses deben ser anormales
antes de considerar que un paciente tenga albuminuria. El ejercicio dentro de las 24 h, la infección, la
fiebre, la insuficiencia cardíaca congestiva, la hiperglucemia marcada, la menstruación y la hipertensión
marcada pueden elevar la UACR independientemente del daño renal.
La eGFR debe calcularse a partir del Cr del suero utilizando una fórmula validada. La ecuación de la
Colaboración Epidemiológica de la Enfermedad Renal Crónica (CKD-EPI, por sus siglas en inglés)
generalmente se prefiere ( 2 ) eGFR es reportado rutinariamente por laboratorios con suero de suero, y
las calculadoras de eGFR están disponibles en www.nkdep.nih.gov . Una eGFR <60 mL / min / 1.73
m 2 generalmente se considera anormal, aunque se debaten los umbrales óptimos para el diagnóstico
clínico ( 10 ).
La excreción de albúmina urinaria y la eGFR varían entre las personas a lo largo del tiempo, y los
resultados anormales deben confirmarse en la etapa de ERC ( 1 , 2 ).
Diagnóstico de la enfermedad renal diabética
La enfermedad renal diabética suele ser un diagnóstico clínico que se basa en la presencia de
albuminuria y / o una reducción de la TFGG en ausencia de signos o síntomas de otras causas primarias
de daño renal. Se considera que la presentación típica de la enfermedad renal diabética incluye una larga
duración de la diabetes, la retinopatía, la albuminuria sin hematuria y la pérdida progresivamente
progresiva de eGFR. Sin embargo, los signos de ERC pueden estar presentes en el momento del
diagnóstico o sin retinopatía en la diabetes tipo 2, y se ha informado con frecuencia que la eGFR
reducida sin albuminuria en la diabetes tipo 1 y tipo 2 se está volviendo más común con el tiempo a
medida que aumenta la prevalencia de la diabetes en los EE. UU. ( 3 , 4 , 11 , 12 ).
Un sedimento urinario activo (que contiene glóbulos rojos o blancos o cilindros celulares), albuminuria o
síndrome nefrótico que aumenta rápidamente, eGFR que disminuye rápidamente, o la ausencia de
retinopatía (en la diabetes tipo 1) puede sugerir causas alternativas o adicionales de enfermedad
renal. Para pacientes con estas características, se debe considerar la derivación a un nefrólogo para un
diagnóstico adicional, incluida la posibilidad de una biopsia de riñón. Es raro que los pacientes con
diabetes tipo 1 desarrollen enfermedad renal sin retinopatía. En la diabetes tipo 2, la retinopatía es solo
moderadamente sensible y específica para la ERC causada por la diabetes, como lo confirma la biopsia
renal ( 13).
Estadificación de la enfermedad renal crónica
Los estadios 1 a 2 de la ERC se han definido por la evidencia de daño renal (generalmente albuminuria)
con eGFR ≥60 mL / min / 1,73 m 2 , mientras que los estadios 3 a 5 CKD se han definido por rangos
progresivamente más bajos de eGFR ( 14 ) ( Tabla 11.1 ). En cualquier eGFR, el grado de albuminuria
está asociado con el riesgo de progresión de la ERC, la enfermedad cardiovascular (ECV) y la
mortalidad ( 7 ). Por lo tanto, Enfermedad renal: mejorar los resultados globales (KDIGO, por sus siglas
en inglés) recomienda una estadificación de la ERC más completa que incorpore albuminuria en todas
las etapas de la eGFR; este sistema está más relacionado con el riesgo, pero también es más complejo y
no se traduce directamente en decisiones de tratamiento ( 2).). Independientemente del esquema de
clasificación, tanto la eGFR como la albuminuria se deben cuantificar para guiar las decisiones de
tratamiento: las complicaciones de la ERC ( Tabla 11.2 ) se correlacionan con la eGFR, muchos
medicamentos se limitan a rangos aceptables de eGFR y el grado de albuminuria puede influir en la
elección del antihipertensivo (ver Sección 10 “ Enfermedades cardiovasculares y manejo de riesgos ”) o
medicamentos que disminuyen la glucosa (vea a continuación). El historial observado de pérdida de
eGFR (que también se asocia con el riesgo de progresión de la ERC y otros resultados adversos para la
salud) y la causa de daño renal (incluidas posibles causas distintas de la diabetes) también puede afectar
estas decisiones ( 15).
Lesión renal aguda
La lesión renal aguda (IRA) generalmente se diagnostica por un rápido aumento de la Cr sérica, que
también se refleja como una rápida disminución de la eGFR, durante un período de tiempo relativamente
corto. Las personas con diabetes tienen mayor riesgo de padecer AKI que las personas sin diabetes
( 16). Otros factores de riesgo para la AKI incluyen la ERC preexistente, el uso de medicamentos que
causan lesión renal (por ejemplo, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos) y el uso de
medicamentos que alteran el flujo sanguíneo renal y la hemodinámica intrarrenal. En particular, muchos
medicamentos antihipertensivos (por ejemplo, diuréticos, inhibidores de la ECA y bloqueadores de los
receptores de angiotensina [ARB]) pueden reducir el volumen intravascular, el flujo sanguíneo renal y /
o la filtración glomerular. Existe la preocupación de que los inhibidores del cotransportador de sodio-
glucosa 2 (SGLT2) pueden promover el AKI a través del agotamiento del volumen, particularmente
cuando se combinan con diuréticos u otros medicamentos que reducen la filtración glomerular. Sin
embargo, la evidencia existente de ensayos clínicos y estudios observacionales sugiere que los
inhibidores de SGLT2 no aumentan significativamente la IRA ( 17 - 19).). La identificación y el
tratamiento oportunos de la AKI son importantes porque la AKI está asociada con un mayor riesgo de
ERC progresiva y otros resultados de salud deficientes ( 20 ).
Vigilancia
La albuminuria y la eGFR se deben monitorear con regularidad para permitir el diagnóstico oportuno de
la ERC, monitorear la progresión de la ERC, detectar enfermedades renales superpuestas incluyendo
AKI, evaluar el riesgo de complicaciones de la ERC, administrar los medicamentos de forma adecuada y
determinar si se necesita una referencia nefrológica. Entre las personas con enfermedad renal existente,
la albuminuria y la eGFR pueden cambiar debido a la progresión de la ERC, el desarrollo de una causa
superpuesta separada de la enfermedad renal, la IRA u otros efectos de los medicamentos, como se
señaló anteriormente. El potasio sérico también debe controlarse en pacientes tratados con inhibidores de
la ECA, BRA y diuréticos, ya que estos medicamentos pueden causar hipercaliemia o hipopotasemia,
que están asociadas con el riesgo cardiovascular y la mortalidad ( 21 - 23 ). Para pacientes con eGFR
<60 mL / min / 1.73 m 2, se debe verificar la dosis apropiada de la medicación, se debe minimizar la
exposición a nefrotoxinas (por ejemplo, antiinflamatorios no esteroideos y contraste yodado) y se deben
evaluar las posibles complicaciones de la ERC ( Tabla 11.2 ).
Un tema de debate es la necesidad de una evaluación cuantitativa anual de la excreción de albúmina
después del diagnóstico de albuminuria, la institución de inhibidores de la ECA o la terapia con ARB, y
el logro de un control de la presión arterial. La vigilancia continua puede evaluar tanto la respuesta al
tratamiento como la progresión de la enfermedad y puede ayudar a evaluar la adherencia al inhibidor de
la ECA o al tratamiento con ARB. Además, en los ensayos clínicos de inhibidores de la ECA o la terapia
con ARB en la diabetes tipo 2, la reducción de la albuminuria de niveles ≥300 mg / g de Cr se ha
asociado con mejores resultados renales y cardiovasculares, lo que lleva a algunos a sugerir que los
medicamentos deben valorarse para minimizar la UACR. Sin embargo, este enfoque no se ha evaluado
formalmente en ensayos prospectivos. En la diabetes tipo 1,24 , 25 ).
La prevalencia de complicaciones de la ERC se correlaciona con la eGFR ( 25a ). Cuando la eGFR es
<60 mL / min / 1.73 m 2 , se indica la detección de complicaciones de la ERC ( Tabla 11.2 ). La
vacunación temprana contra el virus de la hepatitis B está indicada en pacientes con probabilidades de
progresar a ESRD (consulte la Sección 4 “ Evaluación médica integral y evaluación de las enfermedades
concomitantes ” para obtener más información sobre la inmunización).
Intervenciones
Nutrición
Para las personas con ERC no dependiente de diálisis, la ingesta de proteínas en la dieta debe ser de
aproximadamente 0,8 g / kg de peso corporal por día (la cantidad diaria recomendada) ( 1 ). En
comparación con los niveles más altos de ingesta de proteínas en la dieta, este nivel disminuyó la
disminución de GFR con la evidencia de un mayor efecto con el tiempo. Los niveles más altos de ingesta
de proteínas en la dieta (> 20% de las calorías diarias de proteínas o> 1.3 g / kg / día) se han asociado
con un aumento de la albuminuria, una pérdida más rápida de la función renal y una mortalidad por
ECV, por lo que se deben evitar. No se recomienda reducir la cantidad de proteínas de la dieta por
debajo de la dosis diaria recomendada de 0,8 g / kg / día porque no altera las medidas glucémicas, las
medidas de riesgo cardiovascular ni el curso de la disminución de la TFG.
La restricción de sodio en la dieta (hasta <2,300 mg / día) puede ser útil para controlar la presión arterial
y reducir el riesgo cardiovascular ( 26 ), y la restricción de potasio en la dieta puede ser necesaria para
controlar la concentración sérica de potasio ( 16 , 21 - 23 ). Estas intervenciones pueden ser más
importantes para los pacientes con eGFR reducida, para quienes la excreción urinaria de sodio y potasio
puede verse afectada. Las recomendaciones para la ingesta de sodio y potasio en la dieta deben
individualizarse en función de las condiciones de comorbilidad, el uso de medicamentos, la presión
arterial y los datos de laboratorio.
Objetivos glucémicos
Se ha demostrado que el control glucémico intensivo con el objetivo de lograr una casi normoglucemia
en grandes estudios aleatorizados prospectivos retrasa la aparición y progresión de la albuminuria y
reduce la tasa de eGFR en pacientes con diabetes tipo 1 ( 27 , 28 ) y diabetes tipo 2 ( 1 , 29 - 34 ). La
insulina sola se usó para disminuir la glucosa en la sangre en el estudio Diabetes Control and
Complications Trial (DCCT) / Epidemiología de las Diabetes Intervenciones y Complicaciones (EDIC)
de la diabetes tipo 1, mientras que en los ensayos clínicos de diabetes tipo 2 se usaron diversos agentes.
la conclusión de que el control glucémico en sí mismo ayuda a prevenir la ERC y su progresión. Los
efectos de las terapias para reducir la glucosa en la ERC han ayudado a definir los objetivos A1C
(verTabla 6.2 ).
La presencia de ERC afecta los riesgos y beneficios del control glucémico intensivo y una serie de
medicamentos específicos para reducir la glucosa. En el ensayo de Acción para Controlar el Riesgo
Cardiovascular en la Diabetes (ACCORD) de la diabetes tipo 2, los efectos adversos del control
glucémico intensivo (hipoglucemia y mortalidad) aumentaron entre los pacientes con enfermedad renal
al inicio del estudio ( 35 , 36 ). Además, hay un tiempo de retraso de al menos 2 años en la diabetes tipo
2 a más de 10 años en la diabetes tipo 1 para que los efectos del control intensivo de la glucosa se
manifiesten como mejores resultados de la eGFR ( 33 , 37, 38 ). Por lo tanto, en algunos pacientes con
ERC prevalente y comorbilidad sustancial, los niveles de A1C objetivo pueden ser menos intensivos
( 1, 39 ).
Efectos renales directos de los medicamentos que reducen la glucosa
Algunos medicamentos que disminuyen la glucosa también tienen efectos sobre el riñón que son
directos, es decir, no están mediados por la glucemia. Por ejemplo, los inhibidores de SGLT2 reducen la
reabsorción tubular renal, el peso, la presión sanguínea sistémica, la presión intraglomerular y la
albuminuria y disminuyen la pérdida de GFR a través de mecanismos que parecen independientes de la
glucemia ( 18 , 40 - 43 ). Los agonistas del receptor del péptido 1 tipo glucagón (GLP-1 RA) también
tienen efectos directos en el riñón y se ha informado que mejoran los resultados renales en comparación
con el placebo ( 44 - 47 ). Se deben tener en cuenta los efectos renales al seleccionar agentes
antihiperglucemia (consulte la Sección 9 “ Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico ”).
Selección de medicamentos reductores de glucosa para pacientes con enfermedad renal crónica
Para los pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica establecida, las consideraciones
especiales para la selección de medicamentos hipoglucemiantes incluyen limitaciones a los
medicamentos disponibles cuando la eGFR disminuye y el deseo de mitigar los altos riesgos de
progresión de la ERC, la ECV y la hipoglucemia ( 48 , 49 ). La dosificación del fármaco puede requerir
modificaciones con eGFR <60 ml / min / 1.73 m 2 ( 1 ).
La Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) revisó su guía para el uso de
metformina en la ERC en 2016 ( 50 ), recomendando el uso de eGFR en lugar de Cr en suero para guiar
el tratamiento y expandiendo el grupo de pacientes con enfermedad renal para los cuales debe
administrarse el tratamiento con metformina. considerado. La guía revisada de la FDA establece que la
metformina está contraindicada en pacientes con una eGFR <30 ml / min / 1,73 m 2 ; la eGFR debe
controlarse mientras toma metformina; los beneficios y riesgos de continuar el tratamiento deben
reevaluarse cuando la eGFR cae <45 ml / min /1.73 m 2 , la metformina no debe iniciarse en pacientes
con un eGFR <45 mL / min / 1.73 m 2y la metformina debe interrumpirse temporalmente en el momento
de los procedimientos de imagen de contraste yodados o antes de estos en pacientes con eGFR 30–60 ml
/ min / 1.73 m 2 . Dentro de estas restricciones, la metformina debe considerarse el tratamiento de
primera línea para todos los pacientes con diabetes tipo 2, incluidos aquellos con ERC.
Los inhibidores de SGLT2 y GLP-1 RA deben considerarse para los pacientes con diabetes tipo 2 y ERC
que requieren que se agregue otro medicamento a la metformina para alcanzar la A1C objetivo o que no
puedan usar o tolerar la metformina. Se sugieren los inhibidores de SGLT2 y GLP-1 RA porque parecen
reducir los riesgos de progresión de la ERC, los eventos de ECV y la hipoglucemia.
Una serie de grandes ensayos de resultados cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2 con alto
riesgo de ECV o con ECV existente examinaron los efectos renales como resultados secundarios. Estos
ensayos incluyen RESULTADO DE EMPA-REG [BI 10773 (Empagliflozin) Evento de Evento
Cardiovascular del Evento en Pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2], CANVAS (Estudio de
Evaluación Cardiovascular de Canagliflozin), LEADER (Efecto y Acción de Liraglutida en Diabetes:
Evaluación de Resultados de Resultados Cardiovasculares), y SUSTAIN-6 (Ensayo para evaluar los
resultados cardiovasculares y otros resultados a largo plazo con semaglutida en sujetos con diabetes tipo
2) ( 42 , 44 , 47 , 51). Específicamente, en comparación con el placebo, la empagliflozina redujo en un
39% el riesgo de empeoramiento o empeoramiento de la nefropatía (un compuesto de la progresión a
UACR> 300 mg / g de Cr, la duplicación del Cr, la ESRD o la muerte del ESRD). Cr sérico acompañado
de eGFR ≤45 mL / min / 1.73 m 2 en un 44%; la canagliflozina redujo el riesgo de progresión de la
albuminuria en un 27% y el riesgo de reducción de la eGFR, la ESRD o la muerte por ESRD en un
40%; la liraglutida redujo el riesgo de nefropatía nueva o que empeora (un compuesto de
macroalbuminuria persistente, duplicación del Cr sérico, ESRD o muerte por ESRD) en un 22%; y la
semaglutida redujo el riesgo de nefropatía nueva o que empeora (un compuesto de UACR persistente>
300 mg / g de Cr, duplicación del suero Cr o ESRD) en un 36% (cada P < 0.01).
Estos análisis se vieron limitados por la evaluación de las poblaciones de estudio que no se
seleccionaron principalmente para la ERC y el examen de los efectos renales como resultados
secundarios. Sin embargo, todos estos ensayos incluyeron un gran número de personas con enfermedad
renal (por ejemplo, la prevalencia inicial de albuminuria en el resultado de EMPA-REG fue del 53%), y
algunos de los ensayos de resultados cardiovasculares (CANVAS y LEADER) se enriquecieron con
pacientes con Enfermedad renal mediante criterios de elegibilidad basados en albuminuria o eGFR
reducida. Además, los análisis de subgrupos de CANVAS y LEADER sugirieron que los beneficios
renales de canagliflozina y liraglutida fueron mayores o mayores para los participantes con CKD al
inicio del estudio ( 19 , 46Estos análisis fueron limitados por la evaluación de las poblaciones de estudio
que no se seleccionaron principalmente para la ERC y el examen de los efectos renales como resultados
secundarios. Sin embargo, todos estos ensayos incluyeron un gran número de personas con enfermedad
renal (por ejemplo, la prevalencia inicial de albuminuria en el resultado de EMPA-REG fue del 53%), y
algunos de los ensayos de resultados cardiovasculares (CANVAS y LEADER) se enriquecieron con
pacientes con Enfermedad renal mediante criterios de elegibilidad basados en albuminuria o eGFR
reducida. Además, los análisis de subgrupos de CANVAS y LEADER sugirieron que los beneficios
renales de canagliflozina y liraglutida fueron mayores o mayores para los participantes con CKD al
inicio del estudio () y en CANVAS fueron similares para los participantes con o sin enfermedad
cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) al inicio del estudio ( 52 ). Los ensayos más pequeños y a corto
plazo también demuestran efectos renales favorables de los medicamentos en estas clases
( 53 , 53a ). Juntos, estos resultados consistentes sugieren posibles beneficios renales de ambas clases de
fármacos.
Varios ensayos clínicos grandes de inhibidores de SGLT2 se enfocaron en pacientes con ERC, y la
evaluación de los resultados renales primarios está completa o en curso. Canaglifozina y Endpoints renal
en la diabetes con la nefropatía Establecido Clinical Evaluation (CREDENCE), un ensayo controlado
con placebo de canaglifozina entre 4.401 adultos con diabetes tipo 2, UACR ≥300 mg / g, y EGFR 30-90
ml / min / 1,73 m 2 , tiene un punto final compuesto primario de ESRD, la duplicación del Cr sérico o la
muerte renal o cardiovascular ( 54 ). Se detuvo temprano debido a su eficacia positiva, con resultados
detallados esperados en 2019.
Además de los efectos renales, algunos inhibidores de SGLT2 y GLP-1 RA han demostrado beneficios
cardiovasculares. A saber, en EMPA-REG OUTCOME, CANVAS y LEADER, empagliflozin,
canagliflozin y liraglutide, respectivamente, cada uno de ellos redujo los eventos cardiovasculares,
evaluados como resultados primarios, en comparación con el placebo (consulte la Sección 10
“ Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos ” para una discusión más a fondo) . Los efectos
reductores de la glucosa de los inhibidores de SGLT2 se reducen con eGFR ( 18 , 51 ). Sin embargo, los
beneficios cardiovasculares de empagliflozina, canagliflozina y liraglutida fueron similares entre los
participantes con y sin enfermedad renal al inicio del estudio ( 42 , 44 , 51 , 55).). La mayoría de los
participantes con CKD en estos ensayos también habían diagnosticado ASCVD al inicio del estudio,
aunque aproximadamente el 28% de los participantes de CANVAS con CKD no habían diagnosticado
ASCVD ( 19 ).
Las advertencias importantes limitan la evidencia sólida que respalda la recomendación de los
inhibidores de SGLT2 y GLP-1 RA en pacientes con diabetes tipo 2 y ERC. Como se señaló
anteriormente, los datos publicados se refieren a un grupo limitado de pacientes con ERC, en su mayoría
con ASCVD coexistente. Los eventos renales se han examinado principalmente como resultados
secundarios en ensayos grandes publicados. Además, los perfiles de eventos adversos de estos agentes
deben ser considerados. Consulte la Tabla 9.1 para conocer los factores específicos del medicamento,
incluida la información de eventos adversos, para estos agentes. Por lo tanto, se necesitan ensayos
clínicos adicionales para evaluar más rigurosamente los beneficios y riesgos de estas clases de
medicamentos entre las personas con ERC.
Para los pacientes con diabetes tipo 2 y ERC, la selección de agentes específicos puede depender de la
comorbilidad y la etapa de la ERC. Los inhibidores de SGLT2 pueden ser más útiles para pacientes con
alto riesgo de progresión de la ERC (es decir, con albuminuria o un historial de pérdida documentada de
eGFR) ( Fig. 9.1 ) porque parecen tener grandes efectos beneficiosos en la incidencia de la ERC. La
empagliflozina y la canagliflozina solo están aprobadas por la FDA para su uso con eGFR ≥45 mL / min
/ 1.73 m 2 (aunque se incluyen ensayos fundamentales para cada participante incluido con eGFR ≥30 mL
/ min / 1.73 m 2 y beneficio demostrado en subgrupos con eGFR bajo) ( 18 , 19 ), y la dapagliflozina solo
está aprobada para eGFR ≥60 mL / min / 1.73 m 2. Algunos GLP-1 RA pueden usarse con una eGFR
más baja y pueden tener mayores beneficios para la reducción de ASCVD que para la progresión de la
ERC o la insuficiencia cardíaca.
Enfermedad cardiovascular y presión arterialEnfermedad cardiovascular y presión arterial
La hipertensión es un factor de riesgo importante para el desarrollo y la progresión de la ERC ( 56 ). La
terapia antihipertensiva reduce el riesgo de albuminuria ( 57 - 60 ), y entre los pacientes con diabetes
tipo 1 o 2 con ERC establecida (eGFR <60 ml / min / 1.73 m 2 y UACR ≥300 mg / g Cr), inhibidor de la
ECA o BRA la terapia reduce el riesgo de progresión a la ESRD ( 61 - 63 ). Además, la terapia
antihipertensiva reduce los riesgos de eventos cardiovasculares ( 57 ).
Los niveles de presión arterial <140/90 mmHg generalmente se recomiendan para reducir la mortalidad
por ECV y retardar la progresión de la ERC en las personas con diabetes ( 60 ). Los objetivos de presión
arterial más baja (por ejemplo, <130/80 mmHg) se pueden considerar para los pacientes en función de
los riesgos y beneficios anticipados individuales. Los pacientes con CKD tienen un mayor riesgo de
progresión de la CKD (especialmente aquellos con albuminuria) y ECV y, por lo tanto, pueden ser
adecuados en algunos casos para objetivos de presión arterial más baja.
Los inhibidores de la ECA o ARB son el agente de primera línea preferido para el tratamiento de la
presión arterial en pacientes con diabetes, hipertensión, eGFR <60 ml / min / 1.73 m 2 y UACR ≥300 mg
/ g Cr debido a sus beneficios comprobados para la prevención de la ERC progresión ( 61 - 64 ). En
general, se considera que los inhibidores de la ECA y los BRA tienen beneficios y riesgos similares
( 65 , 66 ). En el contexto de niveles más bajos de albuminuria (30–299 mg / g Cr), se ha demostrado que
el inhibidor de la ECA o la terapia con ARB reducen la progresión a albuminuria más avanzada (≥300
mg / g Cr) y eventos cardiovasculares, pero no la progresión a la ESRD ( 64 , 67). Si bien los inhibidores
de la ECA o los BRA a menudo se prescriben para la albuminuria sin hipertensión, no se han realizado
ensayos clínicos en este contexto para determinar si esto mejora los resultados renales.
Ausencia de enfermedad renal, los inhibidores de la ECA o los BRA son útiles para controlar la presión
arterial, pero pueden no ser superiores a las clases alternativas probadas de terapia antihipertensiva,
incluidos los diuréticos similares a tiazidas y los bloqueadores de los canales de dihidropiridina
( 68 ). En un ensayo de personas con diabetes tipo 2 y excreción de albúmina en orina normal, un BRA
redujo o suprimió el desarrollo de albuminuria, pero aumentó la tasa de eventos cardiovasculares
( 69 ). En un ensayo de personas con diabetes tipo 1 que no presentaban albuminuria ni hipertensión, los
inhibidores de la ECA o los BRA no impidieron el desarrollo de glomerulopatía diabética evaluada
mediante biopsia renal ( 70).Por lo tanto, los inhibidores de la ECA o los BRA no se recomiendan para
pacientes sin hipertensión para prevenir el desarrollo de la ERC.
Dos ensayos clínicos estudiaron las combinaciones de los inhibidores de la ECA y los BRA y no
encontraron beneficios en la ECV o la ERC, y la combinación de fármacos tuvo mayores tasas de
eventos adversos (hiperpotasemia y / o IRA) ( 71 , 72 ). Por lo tanto, se debe evitar el uso combinado de
los inhibidores de la ECA y los BRA.
Los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (espironolactona, eplerenona y finerenona) en
combinación con inhibidores de la ECA o BRA siguen siendo un área de gran interés. Los antagonistas
de los receptores de mineralocorticoides son efectivos para el tratamiento de la hipertensión resistente, se
ha demostrado que reducen la albuminuria en estudios a corto plazo de la ERC y pueden tener beneficios
cardiovasculares adicionales ( 73 - 75 ). Sin embargo, ha habido un aumento en los episodios
hipercaliémicos en aquellos con terapia dual, y se necesitan ensayos más grandes y más largos con
resultados clínicos antes de recomendar dicha terapia.
Referencia a un nefrólogo
Considere la derivación a un médico con experiencia en el tratamiento de la enfermedad renal cuando
haya dudas sobre la etiología de la enfermedad renal, problemas de manejo difíciles (anemia,
hiperparatiroidismo secundario, enfermedad ósea metabólica, hipertensión resistente o trastornos
electrolíticos), o enfermedad renal avanzada (eGFR) <30 ml / min / 1.73 m 2 ) que requieren una
discusión sobre la terapia de reemplazo renal para la ESRD. El umbral para la derivación puede variar
según la frecuencia con la que un proveedor se encuentre con pacientes con diabetes y enfermedad
renal. Consulta con un nefrólogo cuando se desarrolla la ERC en etapa 4 (eGFR <30 ml / min / 1.73 m 2 )
se ha encontrado que reduce el costo, mejora la calidad de la atención y retrasa la diálisis ( 76). Sin
embargo, otros especialistas y proveedores también deben educar a sus pacientes sobre la naturaleza
progresiva de la ERC, los beneficios de preservación renal del tratamiento proactivo de la presión
arterial y la glucosa en la sangre, y la posible necesidad de una terapia de reemplazo renal.
RETINOPATÍA DIABÉTICA
Recomendaciones
 11.13 Optimizar el control glucémico para reducir el riesgo o disminuir la progresión de la retinopatía
diabética. UNA
 11.14 Optimice la presión arterial y el control de los lípidos séricos para reducir el riesgo o disminuir la
progresión de la retinopatía diabética. UNA
Cribado
 11.15 Los adultos con diabetes tipo 1 deben someterse a un examen oftalmológico u optometrista inicial
con dilatación y exhaustivo dentro de los 5 años posteriores a la aparición de la diabetes. segundo
 11.16 Los pacientes con diabetes tipo 2 deben someterse a un examen oftalmológico u optometrista
inicial con dilatación y exhaustivo al momento del diagnóstico de diabetes. segundo
 11.17 Si no hay evidencia de retinopatía para uno o más exámenes oculares anuales y la glucemia está
bien controlada, entonces se pueden considerar exámenes cada 1 a 2 años. Si existe algún nivel de
retinopatía diabética, los exámenes de retina dilatados posteriores deben repetirse al menos una vez al
año por un oftalmólogo u optometrista. Si la retinopatía avanza o amenaza la vista, se requerirán
exámenes con mayor frecuencia. segundo
 11.18 Los programas de telemedicina que utilizan la fotografía retiniana validada con lectura remota
realizada por un oftalmólogo u optometrista y la referencia oportuna para un examen ocular completo
cuando esté indicado pueden ser una estrategia de detección adecuada para la retinopatía
diabética. segundo
 11.19 Las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente que están planeando un embarazo o que
están embarazadas deben ser informadas sobre el riesgo de desarrollo y / o progresión de la retinopatía
diabética. segundo
 11.20 Los exámenes oculares deben realizarse antes del embarazo o en el primer trimestre en pacientes
con diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente, y luego los pacientes deben ser monitoreados cada trimestre y
durante 1 año después del parto, según lo indique el grado de retinopatía. segundo
Tratamiento
 11.21 Remita inmediatamente a los pacientes con cualquier nivel de edema macular, retinopatía
diabética no proliferativa grave (un precursor de la retinopatía diabética proliferativa), o cualquier
retinopatía diabética proliferativa a un oftalmólogo que tenga conocimiento y experiencia en el
tratamiento de la retinopatía diabética. UNA
 11.22 El tratamiento estándar tradicional, la terapia de fotocoagulación con láser panretinal, está
indicado para reducir el riesgo de pérdida de la visión en pacientes con retinopatía diabética proliferativa
de alto riesgo y, en algunos casos, retinopatía diabética no proliferativa grave. UNA
 11.23 Las inyecciones intravítreas del factor de crecimiento endotelial antivascular ranibizumab no son
inferiores a la fotocoagulación con láser panretinal tradicional y también están indicadas para reducir el
riesgo de pérdida de la visión en pacientes con retinopatía diabética proliferativa. UNA
 11.24 Las inyecciones intravítreas del factor de crecimiento endotelial antivascular están indicadas para
el edema macular diabético con afectación central, que se produce debajo del centro foveal y puede
amenazar la visión con lectura. UNA
 11.25 La presencia de retinopatía no es una contraindicación para la terapia de aspirina para la
cardioprotección, ya que la aspirina no aumenta el riesgo de hemorragia retiniana. UNA
La retinopatía diabética es una complicación vascular altamente específica de la diabetes tipo 1 y tipo 2,
cuya prevalencia está fuertemente relacionada con la duración de la diabetes y el nivel de control
glucémico ( 77 ). La retinopatía diabética es la causa más frecuente de nuevos casos de ceguera en
adultos de 20 a 74 años en países desarrollados. El glaucoma, las cataratas y otros trastornos oculares
ocurren antes y con mayor frecuencia en las personas con diabetes.
Además de la duración de la diabetes, los factores que aumentan el riesgo de retinopatía o están
asociados con ella incluyen la hiperglucemia crónica ( 78 ), nefropatía ( 79 ), hipertensión ( 80 ) y
dislipidemia ( 81 ). Se ha demostrado que el manejo intensivo de la diabetes con el objetivo de lograr
una casi normoglucemia en grandes estudios aleatorizados prospectivos previene y / o retrasa la
aparición y progresión de la retinopatía diabética y potencialmente mejora la función visual informada
por el paciente ( 30 , 82 - 84 ).
Varias series de casos y un estudio prospectivo controlado sugieren que el embarazo en pacientes con
diabetes tipo 1 puede agravar la retinopatía y amenazar la visión, especialmente cuando el control
glucémico es deficiente en el momento de la concepción ( 85 , 86 ). La cirugía de fotocoagulación con
láser puede minimizar el riesgo de pérdida de visión ( 86 ).
Cribado
Los efectos preventivos de la terapia y el hecho de que los pacientes con retinopatía diabética
proliferativa (PDR, por sus siglas en inglés) o edema macular pueden ser asintomáticos brindan un fuerte
apoyo para la detección para detectar la retinopatía diabética.
Un oftalmólogo u optometrista que tenga conocimiento y experiencia en el diagnóstico de retinopatía
diabética debe realizar los exámenes. Los jóvenes con diabetes tipo 1 o tipo 2 también tienen riesgo de
complicaciones y deben someterse a una prueba de detección de retinopatía diabética ( 87 ). Si hay
retinopatía diabética, se recomienda la derivación inmediata a un oftalmólogo. Los exámenes
subsiguientes para pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 generalmente se repiten anualmente para
pacientes con retinopatía mínima o nula. Los exámenes cada 1 a 2 años pueden ser rentables después de
uno o más exámenes oculares normales, y en una población con diabetes tipo 2 bien controlada,
esencialmente no hubo riesgo de desarrollar una retinopatía significativa con un intervalo de 3 años
después de un examen normal. examen ( 88). Se han encontrado intervalos menos frecuentes en los
modelos simulados para ser potencialmente efectivos en la detección de la retinopatía diabética en
pacientes sin retinopatía diabética ( 89 ). Se requerirán exámenes más frecuentes por parte del
oftalmólogo si la retinopatía está progresando.
La fotografía de la retina con lectura remota realizada por expertos tiene un gran potencial para brindar
servicios de detección en áreas donde los profesionales de la salud ocular calificados no están
disponibles ( 82 , 83 ). Las fotografías de fondo de alta calidad pueden detectar la retinopatía diabética
clínicamente más significativa. La interpretación de las imágenes debe ser realizada por un profesional
capacitado para el cuidado de los ojos. La fotografía de la retina también puede mejorar la eficiencia y
reducir los costos cuando la experiencia de los oftalmólogos se puede utilizar para exámenes más
complejos y para terapia ( 90 , 91).). Los exámenes en persona aún son necesarios cuando las fotos de la
retina son de una calidad inaceptable y para el seguimiento si se detectan anomalías. Las fotos de la
retina no son un sustituto de los exámenes oculares integrales, que deben realizarse al menos
inicialmente y en intervalos posteriores según lo recomendado por un profesional del cuidado de los
ojos. Los resultados de los exámenes oculares deben documentarse y transmitirse al profesional de
atención médica que los refiere.
Diabetes tipo 1
Debido a que se estima que la retinopatía tarda al menos 5 años en desarrollarse después de la aparición
de la hiperglucemia, los pacientes con diabetes tipo 1 deben someterse a un examen ocular inicial
completo y dilatado dentro de los 5 años posteriores al diagnóstico de diabetes ( 92 ).
Diabetes tipo 2
Los pacientes con diabetes tipo 2 que hayan tenido años de diabetes no diagnosticada y que tengan un
riesgo significativo de retinopatía diabética prevalente en el momento del diagnóstico deben someterse a
un examen ocular inicial completo y dilatado al momento del diagnóstico.
El embarazo
El embarazo se asocia con una rápida progresión de la retinopatía diabética ( 93 , 94 ). Las mujeres con
diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente que están planeando un embarazo o que han quedado embarazadas
deben ser informadas sobre el riesgo de desarrollo y / o progresión de la retinopatía diabética. Además,
la rápida implementación del manejo intensivo de la glucemia en el contexto de la retinopatía se asocia
con un empeoramiento temprano de la retinopatía ( 86 ). Las mujeres que desarrollan diabetes mellitus
gestacional no requieren exámenes oculares durante el embarazo y no parecen tener un mayor riesgo de
desarrollar retinopatía diabética durante el embarazo ( 95 ).
Tratamiento
Dos de las principales motivaciones para la detección de la retinopatía diabética son prevenir la pérdida
de visión e intervenir con el tratamiento cuando la pérdida de visión se puede prevenir o revertir.
Cirugía de fotocoagulación
Dos ensayos grandes, el Estudio de Retinopatía Diabética (DRS) en pacientes con RPD y el Estudio de
Retinopatía Diabética de Tratamiento Temprano (ETDRS) en pacientes con edema macular, brindan el
apoyo más sólido para los beneficios terapéuticos de la cirugía de fotocoagulación. El DRS ( 96)
demostraron en 1978 que la cirugía de fotocoagulación panretinal redujo el riesgo de pérdida severa de
la visión por RDP del 15.9% en ojos no tratados al 6.4% en ojos tratados con la mayor relación de
beneficio en aquellos con enfermedad basal más avanzada (neovascularización del disco o hemorragia
vítrea). En 1985, el ETDRS también verificó los beneficios de la fotocoagulación panretinal para la PDR
de alto riesgo y en pacientes de mayor edad con retinopatía diabética no proliferativa grave o PDR de
riesgo menor que el alto. La fotocoagulación con láser panretinal todavía se usa comúnmente para
manejar las complicaciones de la retinopatía diabética que involucran la neovascularización retiniana y
sus complicaciones.
Tratamiento de factor de crecimiento endotelial antivascular
Datos recientes de la Red de Investigación Clínica de Retinopatía Diabética y otros demuestran que las
inyecciones intravítreas del agente del factor de crecimiento endotelial antivascular (anti-VEGF),
específicamente ranibizumab, dieron lugar a resultados de agudeza visual que no fueron inferiores a los
observados en pacientes tratados con láser panretiniano A los 2 años de seguimiento ( 97). Además, se
observó que los pacientes tratados con ranibizumab tendían a tener menos pérdida de campo visual
periférico, menos cirugías de vitrectomía por complicaciones secundarias de su enfermedad proliferativa
y un menor riesgo de desarrollar edema macular diabético. Sin embargo, un inconveniente potencial en
el uso de la terapia con anti-VEGF para controlar la enfermedad proliferativa es que los pacientes debían
tener un mayor número de visitas y recibieron una mayor cantidad de tratamientos de lo que
generalmente se requiere para el manejo con láser panretinal, que puede no ser óptimo para algunos
pacientes Actualmente se están investigando otras terapias emergentes para la retinopatía que pueden
utilizar la administración intravítrea sostenida de agentes farmacológicos. La FDA aprobó el
ranibizumab para el tratamiento de la retinopatía diabética en 2017.
Si bien el ETDRS ( 98 ) estableció el beneficio de la cirugía de fotocoagulación con láser focal en ojos
con edema macular clínicamente significativo (definido como edema retiniano localizado a 500 μm del
centro de la mácula o dentro de este), los datos actuales de ensayos clínicos bien diseñados demuestran
que Los agentes anti-VEGF intravítreos proporcionan un régimen de tratamiento más efectivo para el
edema macular diabético con compromiso central que la monoterapia o incluso la terapia de
combinación con láser ( 99 - 101 ). Actualmente, hay tres agentes anti-VEGF que se usan comúnmente
para tratar los ojos con edema macular diabético con compromiso central: bevacizumab, ranibizumab y
aflibercept ( 77 ).
Tanto en la DRS como en la ETDRS, la cirugía de fotocoagulación con láser fue beneficiosa para
reducir el riesgo de una pérdida visual adicional en los pacientes afectados, pero en general no fue
beneficiosa para revertir la agudeza ya disminuida. La terapia anti-VEGF mejora la visión y ha
reemplazado la necesidad de fotocoagulación con láser en la gran mayoría de los pacientes con edema
macular diabético ( 102 ). La mayoría de los pacientes requieren la administración casi mensual de
terapia intravítrea con agentes anti-VEGF durante los primeros 12 meses de tratamiento, y se necesitan
menos inyecciones en los años subsiguientes para mantener la remisión del edema macular diabético con
compromiso central.
Terapia complementaria
Se ha demostrado que disminuir la presión arterial disminuye la progresión de la retinopatía, aunque los
objetivos ajustados (presión arterial sistólica <120 mmHg) no brindan beneficios adicionales ( 83 ). Los
inhibidores de la ECA y los BRA son tratamientos eficaces en la retinopatía diabética ( 103 ). En los
pacientes con dislipidemia, la progresión de la retinopatía se puede retardar con la adición de
fenofibrato, particularmente con retinopatía diabética no proliferativa muy leve al inicio del estudio
( 81 , 104 ).
NEUROPATÍA
Recomendaciones
Cribado
 11.26 Todos los pacientes deben ser evaluados para detectar neuropatía periférica diabética a partir del
diagnóstico de diabetes tipo 2 y 5 años después del diagnóstico de diabetes tipo 1 y al menos una vez al
año. segundo
 11.27 La evaluación de la polineuropatía simétrica distal debe incluir un historial cuidadoso y una
evaluación de la temperatura o la sensación de pinchazo (función de fibra pequeña) y la sensación de
vibración usando un diapasón de 128 Hz (para la función de fibra grande). Todos los pacientes deben
someterse a pruebas de monofilamento anuales de 10 g para identificar los pies con riesgo de ulceración
y amputación. segundo
 11.28 Los síntomas y signos de neuropatía autonómica deben evaluarse en pacientes con complicaciones
microvasculares. mi
Tratamiento
 11.29 Optimizar el control de la glucosa para prevenir o retrasar el desarrollo de neuropatía en pacientes
con diabetes tipo 1 A y para retardar la progresión de la neuropatía en pacientes con diabetes tipo
2. segundo
 11.30 Evaluar y tratar a los pacientes para reducir el dolor relacionado con la neuropatía Bperiférica
diabética y los síntomas de neuropatía autónoma y para mejorar la calidad de vida. mi
 11.31 La pregabalina, la duloxetina o la gabapentina se recomiendan como tratamientos farmacológicos
iniciales para el dolor neuropático en la diabetes. UNA
Las neuropatías diabéticas son un grupo heterogéneo de trastornos con diversas manifestaciones
clínicas. El reconocimiento temprano y el manejo adecuado de la neuropatía en el paciente con diabetes
es importante.
1. La neuropatía diabética es un diagnóstico de exclusión. Las neuropatías no diabéticas pueden estar
presentes en pacientes con diabetes y pueden ser tratables.
2. Existen numerosas opciones de tratamiento para la neuropatía diabética sintomática.
3. Hasta el 50% de la neuropatía periférica diabética (DPN) puede ser asintomática. Si no se reconoce y si
no se implementa el cuidado preventivo de los pies, los pacientes corren el riesgo de sufrir lesiones en
los pies insensibles.
4. El reconocimiento y el tratamiento de la neuropatía autonómica pueden mejorar los síntomas, reducir las
secuelas y mejorar la calidad de vida.
El tratamiento específico para el daño nervioso subyacente, que no sea un control glucémico mejorado,
actualmente no está disponible. El control glucémico puede prevenir eficazmente la neuropatía
autonómica (CAN) y la DPN en la diabetes tipo 1 ( 105 , 106 ) y puede retardar moderadamente su
progresión en la diabetes tipo 2 ( 32 ), pero no revierte la pérdida neuronal. Las estrategias terapéuticas
(farmacológicas y no farmacológicas) para el alivio de la DPN dolorosa y los síntomas de neuropatía
autonómica pueden reducir el dolor ( 107 ) y mejorar la calidad de vida.
Diagnóstico
Neuropatía periférica diabética
Los pacientes con diabetes tipo 1 durante 5 años o más y todos los pacientes con diabetes tipo 2 deben
ser evaluados anualmente para determinar la DPN utilizando el historial médico y las pruebas clínicas
simples. Los síntomas varían según la clase de fibras sensoriales involucradas. Los síntomas tempranos
más comunes son inducidos por la participación de fibras pequeñas e incluyen dolor y disestesia
(sensaciones desagradables de ardor y hormigueo). La participación de fibras grandes puede causar
entumecimiento y pérdida de la sensación de protección (LOPS). LOPS indica la presencia de
polineuropatía sensoriomotora distal y es un factor de riesgo para la ulceración del pie diabético. Las
siguientes pruebas clínicas se pueden usar para evaluar la función de las fibras grandes y pequeñas y la
sensación de protección:
1. Función de pequeña fibra: pinchazo y sensación de temperatura.
2. Función de fibra grande: percepción de vibración y monofilamento de 10 g
3. Sensación protectora: monofilamento 10 g.
Estas pruebas no solo detectan la presencia de disfunción, sino que también predicen el riesgo futuro de
complicaciones. Las pruebas electrofisiológicas o la derivación a un neurólogo rara vez son necesarias,
excepto en situaciones donde las características clínicas son atípicas o el diagnóstico no está claro.
En todos los pacientes con diabetes y DPN, se deben considerar otras causas de neuropatía además de la
diabetes, incluidas las toxinas (p. Ej., Alcohol), medicamentos neurotóxicos (p. Ej., Quimioterapia),
deficiencia de vitamina B12, hipotiroidismo, enfermedad renal, neoplasias malignas (p. Ej., Mieloma
múltiple). carcinoma broncogénico), infecciones (p. ej., VIH), neuropatía desmielinizante inflamatoria
crónica, neuropatías hereditarias y vasculitis ( 108 ). Consulte la declaración de posición de la American
Diabetes Association (ADA) "Neuropatía diabética" para obtener más detalles ( 107 ).
Neuropatía autonómica diabética
Los síntomas y signos de la neuropatía autonómica se deben detectar cuidadosamente durante la historia
clínica y el examen físico. Las principales manifestaciones clínicas de la neuropatía autonómica
diabética incluyen falta de conciencia de hipoglucemia, taquicardia en reposo, hipotensión ortostática,
gastroparesia, estreñimiento, diarrea, incontinencia fecal, disfunción eréctil, vejiga neurogénica y
disfunción sudomotora con aumento o disminución de la sudoración.
NEUROPATÍA AUTONÓMICA CARDÍACA.
La CAN se asocia con la mortalidad independientemente de otros factores de riesgo cardiovascular
( 109 , 110 ). En sus primeras etapas, la CAN puede ser completamente asintomática y detectarse solo
por la disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca con la respiración profunda. La
enfermedad avanzada puede asociarse con taquicardia en reposo (> 100 lpm) e hipotensión ortostática
(una caída en la presión arterial sistólica o diastólica por> 20 mmHg o> 10 mmHg, respectivamente, al
pararse sin un aumento apropiado en la frecuencia cardíaca). El tratamiento con CAN generalmente se
enfoca en aliviar los síntomas.
NEUROPATÍAS GASTROINTESTINALES.
Las neuropatías gastrointestinales pueden afectar cualquier porción del tracto gastrointestinal con
manifestaciones que incluyen dismotilidad esofágica, gastroparesia, estreñimiento, diarrea e
incontinencia fecal. La gastroparesia debe sospecharse en individuos con control glucémico errático o
con síntomas gastrointestinales superiores sin otra causa identificada. Es necesario excluir las causas
orgánicas de la obstrucción de la salida gástrica o la enfermedad de úlcera péptica (con
esofagogastroduodenoscopia o un estudio con bario del estómago) antes de considerar un diagnóstico o
una prueba especializada de gastroparesia. El estándar de diagnóstico para la gastroparesia es la
medición del vaciamiento gástrico con la gammagrafía de sólidos digestibles a intervalos de 15 minutos
durante 4 h después de la ingesta de alimentos. El uso de 13La prueba de aliento con ácido octanoico C
está emergiendo como una alternativa viable.
ALTERACIONES GENITOURINARIAS.
La neuropatía autonómica diabética también puede causar trastornos genitourinarios, incluyendo
disfunción sexual y disfunción de la vejiga. En los hombres, la neuropatía autonómica diabética puede
causar disfunción eréctil y / o eyaculación retrógrada ( 107 ). La disfunción sexual femenina ocurre con
más frecuencia en las personas con diabetes y se presenta como una disminución del deseo sexual, un
aumento del dolor durante el coito, una disminución de la excitación sexual y una lubricación
inadecuada ( 111 ). Los síntomas del tracto urinario inferior se manifiestan como incontinencia urinaria
y disfunción de la vejiga (nicturia, micción frecuente, urgencia de micción y flujo urinario débil). La
evaluación de la función de la vejiga se debe realizar en personas con diabetes que tienen infecciones
urinarias recurrentes, pielonefritis, incontinencia o vejiga palpable.
Tratamiento
Control Glicémico
Se ha demostrado que el control glucémico casi normal, implementado temprano en el curso de la
diabetes, retrasa o previene efectivamente el desarrollo de DPN y CAN en pacientes con diabetes tipo 1
( 112 - 115 ). Aunque la evidencia del beneficio del control glucémico casi normal no es tan fuerte para
la diabetes tipo 2, algunos estudios han demostrado una modesta disminución de la progresión sin
reversión de la pérdida neuronal ( 32 , 116).). Las estrategias específicas para bajar la glucosa pueden
tener diferentes efectos. En un análisis post hoc, los participantes, particularmente los hombres, en el
ensayo de revascularización con angioplastia de derivación en la diabetes tipo 2 (BARI 2D) en el ensayo
tratado con sensibilizadores de insulina tuvieron una menor incidencia de polineuropatía simétrica distal
durante 4 años que los tratados con insulina / sulfonilurea ( 117 ).
Dolor neuropático
El dolor neuropático puede ser intenso y puede afectar la calidad de vida, limitar la movilidad y
contribuir a la depresión y la disfunción social ( 118 ). No existe evidencia convincente que respalde el
control glucémico o el manejo del estilo de vida como terapias para el dolor neuropático en la diabetes o
la prediabetes, lo que deja solo intervenciones farmacéuticas ( 119 ).
La pregabalina y la duloxetina han recibido la aprobación regulatoria de la FDA, Health Canada y la
Agencia Europea de Medicamentos para el tratamiento del dolor neuropático en la diabetes. El
tapentadol opioide tiene aprobación regulatoria en los EE. UU. Y Canadá, pero la evidencia de su uso es
más débil ( 120 ). Los estudios comparativos de efectividad y los ensayos que incluyen resultados de
calidad de vida son raros, por lo que las decisiones de tratamiento deben considerar la presentación y las
comorbilidades de cada paciente y, a menudo, seguir un enfoque de prueba y error. Dada la variedad de
opciones de tratamiento parcialmente efectivas, se recomienda una estrategia farmacológica adaptada y
gradual con atención cuidadosa a la mejora relativa de los síntomas, la adherencia a la medicación y los
efectos secundarios de la medicación para lograr la reducción del dolor y mejorar la calidad de vida
( 121 -123 ).
La pregabalina, un ligando de la subunidad α2-channel del canal de calcio, es el fármaco más
ampliamente estudiado para la DPN. La mayoría de los estudios que evaluaron la pregabalina
informaron efectos favorables en la proporción de participantes con al menos un 30-50% de mejoría en
el dolor ( 120 , 122 , 124 - 127 ). Sin embargo, no todos los ensayos con pregabalina han sido positivos
( 120 , 122 , 128 , 129 ), especialmente cuando se trata a pacientes con DPN refractaria avanzada
( 126 ). Los efectos adversos pueden ser más graves en pacientes de edad avanzada ( 130 ) y pueden
atenuarse con dosis iniciales más bajas y una titulación más gradual. La droga relacionada,La
gabapentina también ha demostrado eficacia para el control del dolor en la neuropatía diabética y puede
ser menos costosa, aunque no está aprobada por la FDA para esta indicación ( 131 ).
La duloxetina es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y noradrenalina. Las dosis de 60
y 120 mg / día mostraron eficacia en el tratamiento del dolor asociado con la DPN en los ensayos
aleatorizados multicéntricos, aunque algunas de ellas tenían altas tasas de abandono
( 120 , 122 , 127 , 129 ). La duloxetina también pareció mejorar la calidad de vida relacionada con la
neuropatía ( 132 ). En estudios a más largo plazo, se informó un pequeño aumento de la A1C en
personas con diabetes tratadas con duloxetina en comparación con placebo ( 133 ). Los eventos adversos
pueden ser más graves en las personas mayores, pero pueden atenuarse con dosis más bajas y
valoraciones más lentas de duloxetina.
El tapentadol es un analgésico opioide de acción central que ejerce sus efectos analgésicos a través del
agonismo de los receptores opioides μ y la inhibición de la recaptación de noradrenalina. Tapentadol de
liberación prolongada fue aprobado por la FDA para el tratamiento del dolor neuropático asociado con la
diabetes a partir de los datos de dos ensayos clínicos multicéntricos en los que los participantes con una
dosis óptima de tapentadol fueron asignados al azar para continuar esa dosis o cambiar a placebo
( 134 , 135). Sin embargo, ambos utilizaron un diseño enriquecido para los pacientes que respondieron al
tapentadol y, por lo tanto, sus resultados no son generalizables. Una reciente revisión sistemática y un
metanálisis realizado por el Grupo de interés especial sobre el dolor neuropático de la Asociación
Internacional para el Estudio del Dolor encontró que las pruebas que apoyan la efectividad del
tapentadol para reducir el dolor neuropático no son concluyentes ( 120 ). Por lo tanto, dado el alto riesgo
de adicción y preocupaciones de seguridad en comparación con la reducción del dolor relativamente
modesta, el uso de tapentadol de liberación prolongada generalmente no se recomienda como
tratamiento de primera o segunda línea. El uso de cualquier opioide para el tratamiento del dolor
neuropático crónico conlleva el riesgo de adicción y debe evitarse.
Los antidepresivos tricíclicos, la venlafaxina, la carbamazepina y la capsaicina tópica, aunque no están
aprobados para el tratamiento de la DPN dolorosa, pueden ser efectivos y considerados para el
tratamiento de la DPN dolorosa ( 107 , 120 , 122 ).
Hipotensión ortostática
El tratamiento de la hipotensión ortostática es un reto. El objetivo terapéutico es minimizar los síntomas
posturales en lugar de restaurar la normotensión. La mayoría de los pacientes requieren medidas no
farmacológicas (por ejemplo, garantizar una ingesta adecuada de sal, evitar los medicamentos que
agravan la hipotensión o usar prendas compresivas sobre las piernas y el abdomen) y medidas
farmacológicas. Se debe alentar la actividad física y el ejercicio para evitar el descondicionamiento, que
se sabe que agrava la intolerancia ortostática, y la eliminación de volumen con líquidos y sal es
fundamental. Midodrine y droxidopa están aprobadas por la FDA para el tratamiento de la hipotensión
ortostática.
Gastroparesia
El tratamiento para la gastroparesia diabética puede ser muy desafiante. Un plan de alimentación bajo en
fibra y bajo en grasa que se proporciona en comidas pequeñas y frecuentes con una mayor proporción de
calorías líquidas puede ser útil ( 136 - 138 ). Además, los alimentos con un tamaño de partícula pequeño
pueden mejorar los síntomas clave ( 139 ). El retiro de fármacos con efectos adversos sobre la motilidad
gastrointestinal, incluidos opioides, anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, GLP-1 RA, pramlintida y
posiblemente inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4, también puede mejorar la motilidad intestinal
( 136 , 140). En casos de gastroparesia severa, se requieren intervenciones farmacológicas. Solo la
metoclopramida, un agente procinético, está aprobada por la FDA para el tratamiento de la
gastroparesia. Sin embargo, el nivel de evidencia con respecto a los beneficios de la metoclopramida
para el manejo de la gastroparesia es débil, y dado el riesgo de efectos adversos graves (signos
extrapiramidales como reacciones distónicas agudas, parkinsonismo inducido por fármacos, acatisia y
disquinesia tardía), su uso La FDA o la Agencia Europea de Medicamentos ya no recomiendan el
tratamiento de la gastroparesia después de 12 semanas. Debe reservarse para casos graves que no
responden a otras terapias ( 140). Otras opciones de tratamiento incluyen domperidona (disponible fuera
de los EE. UU.) Y eritromicina, que solo es efectiva para el uso a corto plazo debido a la taquifilaxis
( 141 , 142 ). La estimulación eléctrica gástrica con un dispositivo implantable quirúrgicamente ha
recibido la aprobación de la FDA, aunque su eficacia es variable y su uso se limita a pacientes con
síntomas graves que son refractarios a otros tratamientos ( 143 ).
Disfuncion erectil
Además del tratamiento del hipogonadismo si está presente, los tratamientos para la disfunción eréctil
pueden incluir inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5, prostaglandinas intracorpóreas o intrauretrales,
dispositivos de vacío o prótesis de pene. Al igual que con los tratamientos con DPN, estas intervenciones
no cambian la patología subyacente y la historia natural del proceso de la enfermedad, pero pueden
mejorar la calidad de vida del paciente.
CUIDADO DE LOS PIES

Recomendaciones
 11.32 Realice una evaluación integral del pie al menos una vez al año para identificar los factores de
riesgo de úlceras y amputaciones. segundo
 11.33 Los pacientes con evidencia de pérdida sensorial o ulceración o amputación previa deben tener sus
pies inspeccionados en cada visita. do
 11.34 Obtenga una historia previa de ulceración, amputación, pie de Charcot, angioplastia o cirugía
vascular, tabaquismo, retinopatía y enfermedad renal y evalúe los síntomas actuales de neuropatía
(dolor, ardor, entumecimiento) y enfermedad vascular (fatiga de la pierna, claudicación). segundo
 11.35 El examen debe incluir inspección de la piel, evaluación de las deformidades del pie, evaluación
neurológica (pruebas de monofilamento de 10 g con al menos otra evaluación: pinchazo, temperatura,
vibración) y evaluación vascular, incluidos los pulsos en las piernas y los pies. segundo
 11.36 Los pacientes con síntomas de claudicación o con pulsos de pedal disminuidos o ausentes deben
ser referidos para el índice tobillo-brazo y para una evaluación vascular adicional según corresponda. do
 11.37 Se recomienda un enfoque multidisciplinario para individuos con úlceras en los pies y pies de alto
riesgo (por ejemplo, pacientes con diálisis y pacientes con pie de Charcot o úlceras previas o
amputación). segundo
 11.38 Remita a los pacientes que fuman o que tienen antecedentes de complicaciones anteriores de las
extremidades inferiores, pérdida de la sensación de protección, anomalías estructurales o enfermedad
arterial periférica a los especialistas en cuidados de los pies para la atención preventiva y la vigilancia de
por vida. do
 11.39 Brindar educación preventiva general de autocuidado del pie a todos los pacientes con
diabetes. segundo
 11.40 Se recomienda el uso de calzado terapéutico especializado para pacientes con diabetes de alto
riesgo, incluidos aquellos con neuropatía grave, deformidades del pie o antecedentes de
amputación. segundo
Las úlceras y la amputación del pie, que son consecuencias de la neuropatía diabética y / o la
enfermedad arterial periférica (PAD), son comunes y representan las principales causas de morbilidad y
mortalidad en las personas con diabetes. El reconocimiento temprano y el tratamiento de pacientes con
diabetes y pies en riesgo de úlceras y amputaciones pueden retrasar o prevenir resultados adversos.
El riesgo de úlceras o amputaciones aumenta en las personas que tienen los siguientes factores de riesgo:
 ○ pobre control glucémico
 Ne Neuropatía periférica con LOPS
 ○ fumar cigarrillos
 Deform Deformidades del pie.
 Call Callo o maíz preulcerativo
 ○ PAD
 ○ Historia de la úlcera del pie.
 ○ amputación
 ○ Discapacidad visual
 ○ CKD (especialmente pacientes en diálisis)
Se recomienda a los médicos que revisen las recomendaciones de detección de ADA para obtener más
detalles y descripciones prácticas de cómo realizar los componentes del examen completo del pie ( 144 ).
Evaluación de la pérdida de sensibilidad protectora
Todos los adultos con diabetes deben someterse a una evaluación integral de los pies al menos una vez al
año. Las evaluaciones detalladas de los pies pueden ocurrir con más frecuencia en pacientes con
antecedentes de úlceras o amputaciones, deformidades del pie, pies insensibles y PAD ( 145 ). Para
evaluar el riesgo, los médicos deben preguntar acerca de la historia de úlceras o amputación del pie,
síntomas vasculares neuropáticos y periféricos, visión deficiente, enfermedad renal, consumo de tabaco
y prácticas de cuidado de los pies. Se debe realizar una inspección general de la integridad de la piel y
las deformidades musculoesqueléticas. La evaluación vascular debe incluir la inspección y la palpación
de los pulsos del pedal.
El examen neurológico realizado como parte del examen del pie está diseñado para identificar LOPS en
lugar de neuropatía temprana. El monofilamento de 10 g es la prueba más útil para diagnosticar
LOPS. Idealmente, la prueba de monofilamento de 10 g se debe realizar con al menos otra evaluación
(sensación de pinchazo, temperatura o vibración usando un diapasón de afinación de 128 Hz o reflejos
de tobillo). La ausencia de sensación de monofilamento sugiere LOPS, mientras que al menos dos
pruebas normales (y ninguna prueba anormal) descarta LOPS.
Evaluación de la enfermedad arterial periférica
La selección inicial de PAD debe incluir un historial de disminución de la velocidad al caminar, fatiga
de las piernas, claudicación y una evaluación de los pulsos del pedal. La prueba del índice tobillo-brazo
se debe realizar en pacientes con síntomas o signos de PAD.
Educación del paciente
Todos los pacientes con diabetes y particularmente aquellos con afecciones del pie de alto riesgo
(antecedentes de úlcera o amputación, deformidad, LOPS o PAD) y sus familias deben recibir educación
general sobre los factores de riesgo y el manejo apropiado ( 146 ). Los pacientes en riesgo deben
comprender las implicaciones de las deformidades del pie, los LOPS y la PAD; el cuidado adecuado del
pie, incluido el cuidado de las uñas y la piel; y la importancia del monitoreo del pie a diario. Los
pacientes con LOPS deben ser educados sobre formas de sustituir otras modalidades sensoriales
(palpación o inspección visual con un espejo irrompible) para la vigilancia de problemas tempranos del
pie.
También se debe discutir la selección de los comportamientos adecuados de calzado y calzado en el
hogar. Se debe evaluar la comprensión de los pacientes sobre estos problemas y su capacidad física para
realizar la vigilancia y el cuidado adecuados de los pies. Los pacientes con dificultades visuales,
limitaciones físicas que impiden el movimiento o problemas cognitivos que dificultan su capacidad para
evaluar la condición del pie e instituir respuestas adecuadas necesitarán otras personas, como miembros
de la familia, para ayudarlos en su cuidado.
Tratamiento
Las personas con neuropatía o evidencia de aumento de la presión plantar (p. Ej., Eritema, calor o
callosidades) pueden tratarse adecuadamente con zapatos para caminar bien ajustados o zapatos
deportivos que amortiguen los pies y redistribuyan la presión. Las personas con deformidades óseas (p.
Ej., Dedos en martillo, cabezas metatarsianas prominentes, juanetes) pueden necesitar zapatos muy
anchos o anchos. Las personas con deformidades óseas, incluido el pie de Charcot, que no se pueden
acomodar con calzado terapéutico comercial, requerirán zapatos moldeados a medida. Se debe realizar
una consideración especial y un estudio exhaustivo cuando los pacientes con neuropatía presentan un
inicio agudo de pie o tobillo inflamado, enrojecido y caliente, y debe excluirse la neuroartropatía de
Charcot. El diagnóstico precoz y el tratamiento de la neuroartropatía de Charcot es la mejor manera de
prevenir las deformidades que aumentan el riesgo de ulceración y amputación. La prescripción rutinaria
de calzado terapéutico no es generalmente recomendada. Sin embargo, a los pacientes se les debe
proporcionar información adecuada para ayudar en la selección del calzado adecuado. Las
recomendaciones generales de calzado incluyen una caja ancha y cuadrada para los dedos, cordones con
tres o cuatro ojos por lado, lengüeta acolchada, materiales livianos de calidad y tamaño suficiente para
acomodar una plantilla acolchada. El uso de calzado terapéutico personalizado puede ayudar a reducir el
riesgo de futuras úlceras del pie en pacientes de alto riesgo ( y tamaño suficiente para acomodar una
plantilla acolchada. El uso de calzado terapéutico personalizado puede ayudar a reducir el riesgo de
futuras úlceras del pie en pacientes de alto riesgo ( y tamaño suficiente para acomodar una plantilla
acolchada. El uso de calzado terapéutico personalizado puede ayudar a reducir el riesgo de futuras
úlceras del pie en pacientes de alto riesgo (145 , 147 ).
La mayoría de las infecciones del pie diabético son polimicrobianas, con cocos aerobios
grampositivos. Los estafilococos y los estreptococos son los organismos causales más comunes. Las
heridas sin evidencia de tejido blando o infección ósea no requieren tratamiento con antibióticos. La
terapia antibiótica empírica puede dirigirse por poco a cocos grampositivos en muchos pacientes con
infecciones agudas, pero aquellos con riesgo de infección con organismos resistentes a los antibióticos o
con infecciones crónicas, previamente tratadas o graves requieren regímenes de espectro más amplio y
deben ser referidos Centros de atención especializada ( 148 ). Las úlceras del pie y el cuidado de la
herida pueden requerir atención de un podólogo, cirujano ortopédico o vascular, o especialista en
rehabilitación con experiencia en el tratamiento de personas con diabetes ( 148 ).
La terapia de oxígeno hiperbárico (TOHB) en pacientes con úlceras en el pie diabético tiene pruebas
mixtas que respaldan su uso como tratamiento complementario para mejorar la curación de heridas y
prevenir la amputación ( 149 - 151 ). En un estudio doble ciego de calidad relativamente alta en
pacientes con úlceras crónicas del pie diabético, el oxígeno hiperbárico como terapia complementaria
resultó en una curación significativamente más completa de la úlcera índice en pacientes tratados con
TOHB en comparación con el placebo al año de seguimiento ( 152 ). Sin embargo, varios estudios
publicados posteriormente no lograron demostrar un beneficio de la HBOT o fueron relativamente
pequeños con posibles fallas en el diseño del estudio ( 150). Un estudio controlado aleatorizado bien
realizado realizado en 103 pacientes encontró que el TOHB no redujo la indicación de amputación ni
facilitó la curación de la herida en comparación con la atención integral de la herida en pacientes con
úlceras crónicas del pie diabético ( 153 ). Una revisión sistemática realizada por el Grupo de Trabajo
Internacional sobre el Pie Diabético de las intervenciones para mejorar la curación de las úlceras
crónicas del pie diabético concluyó que el análisis de la evidencia continúa presentando desafíos
metodológicos, ya que los estudios controlados aleatorios siguen siendo escasos, y la mayoría es de mala
calidad ( 150). ). El TOHB tampoco parece tener un efecto significativo en la calidad de vida relacionada
con la salud en pacientes con úlceras del pie diabético ( 154 , 155).). Una revisión reciente concluyó que
la evidencia hasta la fecha no es concluyente con respecto a la eficacia clínica y económica de la TOHB
como tratamiento complementario a la atención estándar de heridas para las úlceras del pie diabético
( 156 ). Los resultados del ensayo holandés recientemente publicado DAMOCLES (¿Está aplicando más
llagas de cura de oxígeno en las extremidades inferiores?) Demostraron que el TOHB en pacientes con
diabetes y heridas isquémicas no mejoraron significativamente la curación completa de heridas y el
rescate de la extremidad ( 157 ). Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid actualmente cubren
TOHB para las úlceras del pie diabético que han fallado un curso estándar de terapia de heridas cuando
no hay signos medibles de curación durante al menos 30 días consecutivos ( 158).). El TOHB debe ser
un tema de toma de decisiones compartida antes de considerar el tratamiento para pacientes
seleccionados con úlceras del pie diabético ( 158 ).
Notas al pie
 Cita sugerida: American Diabetes Association. 11. Complicaciones microvasculares y cuidado de los
pies: Estándares de atención médica en diabetes - 2019 . Diabetes Care 2019; 42 (Suppl. 1): S124 –
S13811. Complicaciones microvasculares y cuidado del pie: . Diabetes Care 2019; 42 (Suppl. 1): S124 –
S138
2. Adultos mayores: Estándares de atención
Resumen
Recomendaciones
 12.1 Considerar la evaluación de los dominios médico, psicológico, funcional (capacidad de autogestión)
y geriátrica social en adultos mayores para proporcionar un marco para determinar objetivos y enfoques
terapéuticos para el manejo de la diabetes. do
 12.2 La detección de síndromes geriátricos puede ser apropiada en adultos mayores que experimentan
limitaciones en sus actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, ya que pueden afectar el
autocontrol de la diabetes y estar relacionados con la calidad de vida relacionada con la salud. do
La diabetes es una condición de salud importante para el envejecimiento de la
población; aproximadamente una cuarta parte de las personas mayores de 65 años tienen diabetes y la
mitad de los adultos mayores tienen prediabetes ( 1 ), y se espera que esta proporción aumente
rápidamente en las próximas décadas. Las personas mayores con diabetes tienen tasas más altas de
muerte prematura, discapacidad funcional, pérdida muscular acelerada y enfermedades coexistentes,
como hipertensión, enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular, que las personas sin diabetes. Los
adultos mayores con diabetes también tienen un mayor riesgo que otros adultos mayores de varios
síndromes geriátricos comunes, como la polifarmacia, el deterioro cognitivo, la incontinencia urinaria,
las caídas perjudiciales y el dolor persistente. Estas condiciones pueden afectar la capacidad de
autocontrol de la diabetes en adultos mayores ( 2). Consulte la Sección 4 “ Evaluación médica integral y
evaluación de las comorbilidades ” para conocer las comorbilidades que se deben tener en cuenta al
atender a pacientes adultos mayores con diabetes.
La detección de las complicaciones de la diabetes en adultos mayores debe individualizarse y revisarse
periódicamente, ya que los resultados de las pruebas de detección pueden afectar los enfoques y
objetivos terapéuticos ( 2 - 4 ). Los adultos mayores tienen un mayor riesgo de depresión y, por lo tanto,
deben ser examinados y tratados en consecuencia ( 5). El manejo de la diabetes puede requerir la
evaluación de los dominios médicos, psicológicos, funcionales y sociales. Esto puede proporcionar un
marco para determinar objetivos y enfoques terapéuticos, incluso si la derivación para la educación de
autocontrol de la diabetes es adecuada (cuando surgen factores de complicación o cuando ocurren
transiciones en la atención) o si el régimen actual es demasiado complejo para la capacidad de
autogestión del paciente. . Se debe prestar especial atención a las complicaciones que pueden
desarrollarse en cortos períodos de tiempo y / o que podrían afectar significativamente el estado
funcional, como las complicaciones visuales y de las extremidades inferiores. Consulte el informe de
consenso de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) "La diabetes en adultos mayores" para obtener
más información ( 2 ).
FUNCION NEUROCOGNITIVA
Recomendación
 12.3 La detección para la detección temprana de deterioro cognitivo leve o demencia y depresión está
indicada para adultos de 65 años de edad o más en la visita inicial y anualmente, según
corresponda. segundo
Los adultos mayores con diabetes tienen un mayor riesgo de deterioro cognitivo e institucionalización
( 6 , 7 ). La presentación del deterioro cognitivo abarca desde la disfunción ejecutiva sutil hasta la
pérdida de memoria y la demencia manifiesta. Las personas con diabetes tienen una mayor incidencia de
demencia por todas las causas, enfermedad de Alzheimer y demencia vascular que las personas con
tolerancia normal a la glucosa ( 8 ). Los efectos de la hiperglucemia y la hiperinsulinemia en el cerebro
son áreas de intensa investigación. Los ensayos clínicos de intervenciones específicas, incluidos los
inhibidores de la colinesterasa y los antagonistas glutamatérgicos, no han mostrado un beneficio
terapéutico positivo para mantener o mejorar significativamente la función cognitiva o para prevenir el
deterioro cognitivo ( 9).). Los estudios piloto en pacientes con deterioro cognitivo leve que evalúan los
beneficios potenciales de la terapia con insulina intranasal y la terapia con metformina brindan
información para ensayos clínicos futuros y estudios mecanísticos ( 10 - 12 ).
La presencia de deterioro cognitivo puede hacer que sea difícil para los médicos ayudar a sus pacientes a
alcanzar objetivos glucémicos, de presión arterial y de lípidos individualizados. La disfunción cognitiva
dificulta que los pacientes realicen tareas complejas de autocuidado, como la monitorización de la
glucosa y el ajuste de las dosis de insulina. También dificulta su capacidad para mantener
adecuadamente el tiempo y el contenido de la dieta. Cuando los clínicos manejan a pacientes con
disfunción cognitiva, es fundamental simplificar los regímenes de medicamentos e involucrar a los
cuidadores en todos los aspectos de la atención.
El control glucémico deficiente se asocia con una disminución de la función cognitiva ( 13 ) y una
mayor duración de la diabetes se asocia con un empeoramiento de la función cognitiva. Hay estudios en
curso que evalúan si prevenir o retrasar el inicio de la diabetes puede ayudar a mantener la función
cognitiva en adultos mayores. Sin embargo, los estudios que examinan los efectos del control intensivo
de la glucemia y la presión arterial para lograr objetivos específicos no han demostrado una reducción en
la disminución de la función cerebral ( 14 , 15).
Los adultos mayores con diabetes deben ser examinados cuidadosamente y monitoreados para detectar
deterioro cognitivo ( 2 ) (vea la Tabla 4.1 para la depresión y recomendaciones de detección
cognitiva). Varias organizaciones han lanzado herramientas de evaluación simples, como el Mini-Mental
State Examination ( 16 ) y la Evaluación cognitiva de Montreal ( 17 ), que pueden ayudar a identificar a
los pacientes que requieren evaluación neuropsicológica, particularmente a aquellos en los que se
sospecha demencia (es decir, que experimentan memoria). pérdida y disminución de sus actividades
básicas e instrumentales de la vida cotidiana). La detección anual de deterioro cognitivo está indicada
para adultos de 65 años de edad o más para la detección temprana de deterioro cognitivo leve o
demencia ( 4 ,18 ). La detección del deterioro cognitivo también debe considerarse en presencia de una
disminución significativa en el estado clínico, que incluye una mayor dificultad en las actividades de
autocuidado, como errores en el cálculo de la dosis de insulina, dificultad para contar los carbohidratos,
saltarse comidas, omitir dosis de insulina y dificultad Reconocer, prevenir o tratar la hipoglucemia. Las
personas que obtienen un resultado positivo para el deterioro cognitivo deben recibir una evaluación
diagnóstica según corresponda, incluida la derivación a un proveedor de salud del comportamiento para
una evaluación cognitiva / neuropsicológica formal ( 19 ).
Hipoglucemia
Recomendación
 12.4 Debe evitarse la hipoglucemia en adultos mayores con diabetes. Debe evaluarse y manejarse
ajustando los objetivos glucémicos y las intervenciones farmacológicas. segundo
Los adultos mayores tienen un mayor riesgo de hipoglucemia por muchas razones, incluida la
deficiencia de insulina que requiere terapia con insulina y una insuficiencia renal progresiva. Además,
los adultos mayores tienden a tener tasas más altas de déficits cognitivos no identificados, lo que causa
dificultades en las actividades complejas de cuidado personal (por ejemplo, monitoreo de glucosa, ajuste
de dosis de insulina, etc.). Estos déficits cognitivos se han asociado con un mayor riesgo de
hipoglucemia y, a la inversa, la hipoglucemia grave se ha relacionado con un mayor riesgo de demencia
( 20 ). Por lo tanto, es importante examinar de manera rutinaria a los adultos mayores para detectar una
disfunción cognitiva y discutir los hallazgos con los pacientes y sus cuidadores.
Los eventos hipoglucémicos deben monitorearse y evitarse con diligencia, mientras que los objetivos
glucémicos y las intervenciones farmacológicas deben ajustarse para adaptarse a las necesidades
cambiantes del adulto mayor ( 2 ). Es de destacar que es importante prevenir la hipoglucemia para
reducir el riesgo de deterioro cognitivo ( 20 ) y otros resultados adversos importantes. El control
intensivo de la glucosa en el estudio Acción para Controlar el Riesgo Cardiovascular en la Diabetes-
Memoria en Diabetes (ACCORD MIND) no resultó beneficioso para la estructura cerebral o la función
cognitiva durante el seguimiento ( 14 ). En el ensayo Diabetes Control and Complications Trial (DCCT),
no se observaron disminuciones significativas a largo plazo de la función cognitiva, a pesar de las tasas
relativamente altas de hipoglucemia recurrente de los participantes ( 21). Para lograr el equilibrio
adecuado entre el control glucémico y el riesgo de hipoglucemia, es importante evaluar y reevaluar
cuidadosamente el riesgo de los pacientes de empeorar el control glucémico y el deterioro funcional.
METAS DE TRATAMIENTO
Recomendaciones
 12.5 Los adultos mayores que de otra manera están sanos con pocas enfermedades crónicas coexistentes
y la función cognitiva intacta y el estado funcional deben tener objetivos glucémicos más bajos (como
A1C <7.5% [58 mmol / mol]), mientras que aquellos con enfermedades crónicas coexistentes múltiples,
deterioro cognitivo, o la dependencia funcional debe tener objetivos glucémicos menos estrictos (como
A1C <8.0 - 8.5% [64 - 69 mmol / mol]). do
 12.6 Los objetivos glucémicos para algunos adultos mayores pueden ser razonablemente relajados como
parte de la atención individualizada, pero la hiperglucemia que conduce a síntomas o riesgo de
complicaciones agudas de la hiperglucemia debe evitarse en todos los pacientes. do
 12.7 La detección de complicaciones de la diabetes debe ser individualizada en adultos mayores. Se
debe prestar especial atención a las complicaciones que conducirían a un deterioro funcional. do
 12.8 El tratamiento de la hipertensión a niveles objetivo individualizados está indicado en la mayoría de
los adultos mayores. do
 12.9 El tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular debe ser individualizado en adultos
mayores considerando el marco de tiempo del beneficio. La terapia hipolipemiante y la terapia con
aspirina pueden beneficiar a las personas con esperanza de vida al menos igual al marco de tiempo de la
prevención primaria o los ensayos de intervención secundaria. mi
El cuidado de los adultos mayores con diabetes se complica por su heterogeneidad clínica, cognitiva y
funcional. Algunas personas mayores pueden haber desarrollado diabetes años antes y tener
complicaciones significativas, otras han sido diagnosticadas recientemente y pueden haber tenido años
de diabetes no diagnosticada con complicaciones resultantes, y aún otros adultos mayores pueden tener
una enfermedad de aparición reciente con pocas o ninguna complicación ( 22 ) . Algunos adultos
mayores con diabetes tienen otras afecciones crónicas subyacentes, comorbilidad sustancial relacionada
con la diabetes, funcionamiento cognitivo o físico limitado o fragilidad ( 23 , 24).). Otros individuos
mayores con diabetes tienen poca comorbilidad y son activos. Las expectativas de vida son muy
variables, pero a menudo son más largas de lo que creen los médicos. Los proveedores que cuidan a
adultos mayores con diabetes deben tener en cuenta esta heterogeneidad al establecer y priorizar los
objetivos del tratamiento ( 25 ) ( Tabla 12.1 ). Además, los adultos mayores con diabetes deben ser
evaluados para el tratamiento de la enfermedad y los conocimientos de autocontrol, alfabetización en
salud y alfabetización matemática (aritmética) al inicio del tratamiento. Consulte la Fig. 6.1 para conocer
los factores relacionados con el paciente y la enfermedad que se deben tener en cuenta al determinar los
objetivos glucémicos individualizados.
A1C se usa como un biomarcador estándar para el control glucémico en todos los pacientes con diabetes,
pero puede tener limitaciones en pacientes que tienen afecciones médicas que afectan el recambio de
glóbulos rojos (consulte la Sección 2 “ Clasificación y diagnóstico de la diabetes " para obtener detalles
adicionales sobre las limitaciones de A1C ) ( 26 ). Muchas afecciones asociadas con un aumento en el
recambio de glóbulos rojos, como hemodiálisis, pérdida reciente de sangre o transfusión, o terapia con
eritropoyetina, se observan comúnmente en adultos mayores con limitaciones funcionales, que pueden
aumentar o disminuir falsamente la A1C. En estos casos, las lecturas de glucosa en sangre en sangre y de
punción en el dedo se deben usar para establecer objetivos ( Tabla 12.1 ).
Pacientes sanos con buen estado funcional
Hay pocos estudios a largo plazo en adultos mayores que demuestren los beneficios de la glucemia
intensiva, la presión arterial y el control de los lípidos. Los pacientes de los que se puede esperar que
vivan lo suficiente como para cosechar los beneficios del manejo intensivo de la diabetes a largo plazo,
que tengan una buena función cognitiva y física, y que elijan hacerlo a través de la toma de decisiones
compartida, pueden tratarse mediante intervenciones terapéuticas y objetivos similares a los para adultos
jóvenes con diabetes ( tabla 12.1 ).
Al igual que con todos los pacientes con diabetes, la educación para el autocontrol de la diabetes y el
apoyo continuo al autocontrol de la diabetes son componentes vitales del cuidado de la diabetes para los
adultos mayores y sus cuidadores. El conocimiento y las habilidades de autocontrol deben reevaluarse
cuando se realizan cambios de régimen o disminuyen las capacidades funcionales de un
individuo. Además, la disminución o disminución de la capacidad para realizar conductas de
autocuidado de la diabetes puede ser una indicación para la derivación de adultos mayores con diabetes
para la evaluación funcional cognitiva y física con herramientas de evaluación normalizadas por edad
( 3 , 19 ).
Pacientes con complicaciones y funcionalidad reducida.
Para los pacientes con complicaciones avanzadas de la diabetes, enfermedades comórbidas que limitan
la vida o impedimentos cognitivos o funcionales sustanciales, es razonable establecer objetivos
glucémicos menos intensivos ( Tabla 12.1 ). Los factores a considerar para individualizar los objetivos
glucémicos se describen en la figura 6.1 . Es menos probable que estos pacientes se beneficien de la
reducción del riesgo de complicaciones microvasculares y más propensos a sufrir efectos adversos
graves de hipoglucemia. Sin embargo, los pacientes con diabetes mal controlada pueden estar sujetos a
complicaciones agudas de la diabetes, incluida la deshidratación, la cicatrización deficiente de las
heridas y el coma hiperosmolar hiperglucémico. Los objetivos glucémicos como mínimo deben evitar
estas consecuencias.
Pacientes vulnerables al final de la vida.
Para los pacientes que reciben cuidados paliativos y cuidados al final de la vida, el enfoque debe ser
evitar los síntomas y las complicaciones del control glucémico. Por lo tanto, cuando se desarrolla una
falla orgánica, varios agentes deberán ser evaluados o descontinuados. Para el paciente moribundo, la
mayoría de los agentes para la diabetes tipo 2 pueden eliminarse ( 27 ). Sin embargo, no hay consenso
para el tratamiento de la diabetes tipo 1 en este escenario ( 28). Consulte la ATENCIÓN AL FINAL DE LA
VIDA A continuación, para obtener información adicional.
Más allá del control glucémico

Si bien el control de la hiperglucemia puede ser importante en personas mayores con diabetes, es
probable que se produzcan mayores reducciones de la morbilidad y la mortalidad con el control de otros
factores de riesgo cardiovascular en lugar de con el control estricto de la glucemia solo. Hay pruebas
sólidas de ensayos clínicos sobre el valor del tratamiento de la hipertensión en adultos mayores
( 29 , 30 ). Existe menos evidencia de la terapia de reducción de lípidos y la terapia con aspirina, aunque
es probable que los beneficios de estas intervenciones para la prevención primaria y la intervención
secundaria se apliquen a los adultos mayores cuyas expectativas de vida sean iguales o superiores a los
marcos de tiempo de los ensayos clínicos.
GESTIÓN DE ESTILOS DE VIDA

Recomendación
 12.10 La nutrición óptima y la ingesta de proteínas se recomiendan para adultos mayores; se debe alentar
el ejercicio regular, incluida la actividad aeróbica y el entrenamiento de resistencia, en todos los adultos
mayores que puedan participar de manera segura en tales actividades. segundo
La diabetes en el envejecimiento de la población se asocia con una reducción de la fuerza muscular,
mala calidad muscular y pérdida acelerada de la masa muscular, lo que resulta en sarcopenia. La
diabetes también se reconoce como un factor de riesgo independiente para la fragilidad. La fragilidad se
caracteriza por una disminución en el rendimiento físico y un mayor riesgo de resultados de salud
deficientes debido a la vulnerabilidad fisiológica a los factores de estrés clínicos, funcionales o
psicosociales. La ingesta nutricional inadecuada, particularmente la ingesta de proteínas inadecuada,
puede aumentar el riesgo de sarcopenia y fragilidad en adultos mayores. El manejo de la fragilidad en la
diabetes incluye una nutrición óptima con una ingesta adecuada de proteínas combinada con un
programa de ejercicios que incluye entrenamiento aeróbico y de resistencia ( 31 , 32 ).
TERAPIA FARMACOLOGICA
Recomendaciones
 12.11 En los adultos mayores con mayor riesgo de hipoglucemia, se prefieren las clases de
medicamentos con bajo riesgo de hipoglucemia. segundo
 12.12 El tratamiento excesivo de la diabetes es común en los adultos mayores y debe evitarse. segundo
 12.13 Se recomienda la desintensificación (o simplificación) de regímenes complejos para reducir el
riesgo de hipoglucemia, si se puede lograr dentro del objetivo A1C individualizado. segundo
Se requiere atención especial al prescribir y monitorear terapias farmacológicas en adultos mayores
( 33 ). Consulte la Fig. 9.1 para obtener recomendaciones generales sobre el tratamiento con
antihiperglucemia en adultos con diabetes tipo 2 y la Tabla 9.1 para los factores específicos de pacientes
y medicamentos que deben considerarse al seleccionar agentes antihiperglucemia. El costo puede ser una
consideración importante, especialmente porque los adultos mayores tienden a tomar muchos
medicamentos. Ver tablas 9.2 y 9.3.para el costo mensual promedio de los agentes reductores de glucosa
que no son insulina y la insulina en los EE. UU., respectivamente. Es importante hacer coincidir la
complejidad del régimen de tratamiento con la capacidad de autocontrol de un paciente mayor. Muchos
adultos mayores con diabetes luchan por mantener las frecuentes pruebas de glucosa en sangre y los
regímenes de inyección de insulina que seguían, quizás durante muchas décadas, a medida que
desarrollan afecciones médicas que pueden afectar su capacidad para seguir su régimen de manera
segura. Los objetivos glucémicos individualizados deben establecerse ( Fig. 6.1 ) y ajustarse
periódicamente en función de enfermedades crónicas coexistentes, función cognitiva y estado funcional
( 2). El control estricto de la glucemia en adultos mayores con múltiples afecciones médicas se considera
un tratamiento excesivo y se asocia con un mayor riesgo de hipoglucemia; desafortunadamente, el
tratamiento excesivo es común en la práctica clínica ( 34 - 38). La desintensificación de los regímenes en
pacientes que toman medicamentos que disminuyen la glucosa sin insulina se puede lograr ya sea
reduciendo la dosis o suspendiendo algunos medicamentos, siempre que se mantenga el objetivo A1C
individualizado. Cuando se encuentra que los pacientes tienen un régimen de insulina con una
complejidad más allá de sus capacidades de autocontrol, puede que no sea adecuado reducir la dosis de
insulina. Se ha demostrado que la simplificación del régimen de insulina para igualar las capacidades de
autocontrol de un individuo en estas situaciones reduce la hipoglucemia y la angustia relacionada con la
enfermedad sin empeorar el control glucémico ( 39 - 41 ). La figura 12.1 muestra un algoritmo que se
puede usar para simplificar el régimen de insulina ( 39 ). Tabla 12.2 proporciona ejemplos y razones
para situaciones en las que la desintensificación y / o la simplificación del régimen de insulina pueden
ser adecuadas en adultos mayores.
Fig. 12.1
Algoritmo para simplificar el régimen de insulina para pacientes mayores con diabetes tipo 2. eGFR,
tasa de filtración glomerular estimada. * Insulinas basales: glargina U-100 y U-300, detemir, degludec y
NPH humana. ** Ver Tabla 12.1 . ¥ Insulinas a la hora de comer: acción corta (insulina humana
regular) o acción rápida (lispro, aspart y glulisina). § Insulinas premezcladas: 70/30, 75/25 y 50/50
productos. Adaptado con permiso de Munshi y colegas ( 39 , 55 , 56 ).
Metformina
La metformina es el agente de primera línea para adultos mayores con diabetes tipo 2. Estudios recientes
han indicado que se puede usar de manera segura en pacientes con una tasa de filtración glomerular
estimada de ≥30 ml / min / 1.73 m 2 ( 42 ). Sin embargo, está contraindicado en pacientes con
insuficiencia renal avanzada y debe usarse con precaución en pacientes con insuficiencia hepática o
insuficiencia cardíaca congestiva debido al aumento del riesgo de acidosis láctica. La metformina puede
suspenderse temporalmente antes de los procedimientos, durante las hospitalizaciones y cuando la
enfermedad aguda puede comprometer la función renal o hepática.
Tiazolidinedionas
Las tiazolidinedionas, si se usan en absoluto, se deben usar con mucha precaución en las personas con o
en riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva y en aquellas con riesgo de caídas o fracturas.
Insulina Secretagogos
Las sulfonilureas y otros secretagogos de la insulina están asociados con la hipoglucemia y deben usarse
con precaución. Si se usan, se prefieren las sulfonilureas de duración más corta, como la glipizida. La
gliburida es una sulfonilurea de mayor duración y está contraindicada en adultos mayores ( 43 ).
Terapias Basadas en Incretin
Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) por vía oral tienen pocos efectos secundarios e
hipoglucemia mínima, pero sus costos pueden ser una barrera para algunos pacientes mayores. Los
inhibidores de la DPP-4 no aumentan los resultados cardiovasculares adversos importantes ( 44 ).
Los agonistas del receptor del péptido 1 de tipo glucagón (GLP-1) son agentes inyectables, que
requieren habilidades visuales, motoras y cognitivas para una administración apropiada. Pueden estar
asociados con náuseas, vómitos y diarrea. Además, la pérdida de peso con agonistas del receptor de
GLP-1 puede no ser deseable en algunos pacientes mayores, en particular en aquellos con caquexia. En
pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, los agonistas del receptor de GLP-1
han mostrado beneficios cardiovasculares ( 44 ).
Inhibidores del cotransportador 2 de la glucosa en sodio
Los inhibidores de cotransportador de sodio - glucosa 2 se administran por vía oral, lo que puede ser
conveniente para adultos mayores con diabetes; sin embargo, la experiencia a largo plazo en esta
población es limitada a pesar de los datos iniciales de eficacia y seguridad informados con estos
agentes. En pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, estos agentes han
mostrado beneficios cardiovasculares ( 44 ).
Terapia de insulina
El uso de la terapia con insulina requiere que los pacientes o sus cuidadores tengan buenas habilidades
visuales y motoras y capacidad cognitiva. La terapia con insulina se basa en la capacidad del paciente
mayor para administrar insulina por sí solo o con la ayuda de un cuidador. Las dosis de insulina deben
ajustarse para cumplir los objetivos glucémicos individualizados y para evitar la hipoglucemia.
La terapia de inyección de insulina basal una vez al día se asocia con efectos secundarios mínimos y
puede ser una opción razonable en muchos pacientes mayores. Las inyecciones diarias múltiples de
insulina pueden ser demasiado complejas para el paciente mayor con complicaciones avanzadas de la
diabetes, enfermedades crónicas coexistentes que limitan la vida o un estado funcional limitado. La
figura 12.1 proporciona un enfoque potencial para la simplificación del régimen de insulina.
Otros factores a considerar
Las necesidades de los adultos mayores con diabetes y sus cuidadores deben evaluarse para elaborar un
plan de atención personalizado. El funcionamiento social deficiente puede reducir su calidad de vida y
aumentar el riesgo de dependencia funcional ( 45 ). Se debe considerar la situación de vida del paciente,
ya que puede afectar el manejo de la diabetes y las necesidades de apoyo. Las redes de apoyo social e
instrumental (por ejemplo, niños adultos, cuidadores) que brindan apoyo emocional o instrumental a los
adultos mayores con diabetes deben incluirse en las discusiones sobre el control de la diabetes y la toma
de decisiones compartida.
Los adultos mayores en instalaciones de vida asistida pueden no tener apoyo para administrar sus
propios medicamentos, mientras que los que viven en un hogar de ancianos (centros de vida
comunitaria) pueden confiar completamente en el plan de atención y el apoyo de enfermería. Aquellos
que reciben cuidados paliativos (con o sin cuidados paliativos) pueden requerir un enfoque que enfatice
la comodidad y el manejo de los síntomas, al mismo tiempo que restan énfasis al control metabólico
estricto y la presión arterial.
TRATAMIENTO EN INSTALACIONES DE ENFERMERÍA CALIFICADA Y HOGARES DE

ENFERMERÍA
Recomendaciones
 12.14 Considerar la educación sobre la diabetes para el personal de los centros de atención a largo plazo
para mejorar el tratamiento de los adultos mayores con diabetes. mi
 12.15 Los pacientes con diabetes que residen en centros de atención a largo plazo necesitan una
evaluación cuidadosa para establecer los objetivos glucémicos y tomar las decisiones apropiadas sobre
los agentes que disminuyen la glucosa según su estado clínico y funcional. mi
El manejo de la diabetes en el entorno de atención a largo plazo (LTC) (es decir, hogares de ancianos y
centros de enfermería especializada) es único. La individualización de la atención de salud es importante
en todos los pacientes; sin embargo, se necesita orientación práctica para los proveedores médicos, así
como para el personal y los cuidadores de LTC ( 46 ). La capacitación debe incluir detección de diabetes
y evaluación de calidad institucional. Las instalaciones de LTC deben desarrollar sus propias políticas y
procedimientos para la prevención y el tratamiento de la hipoglucemia.
Recursos
El personal de las instalaciones de LTC debe recibir una educación adecuada sobre diabetes para mejorar
el manejo de los adultos mayores con diabetes. Los tratamientos para cada paciente deben ser
individualizados. Las consideraciones de manejo especiales incluyen la necesidad de evitar tanto la
hipoglucemia como las complicaciones de la hiperglucemia ( 2 , 47). Para obtener más información,
consulte la declaración de posición de la ADA "Manejo de la diabetes en centros de atención a largo
plazo y enfermería especializada" ( 46 ).
Consideraciones nutricionales
Un adulto mayor que reside en un centro de cuidados de larga duración puede tener un consumo de
comida irregular e impredecible, desnutrición, anorexia y problemas para tragar. Además, las dietas
terapéuticas pueden conducir inadvertidamente a una menor ingesta de alimentos y contribuir a la
pérdida involuntaria de peso y la desnutrición. Las dietas adaptadas a la cultura, las preferencias y los
objetivos personales de un paciente pueden aumentar la calidad de vida, la satisfacción con las comidas
y el estado nutricional ( 48 ).
Hipoglucemia
Los adultos mayores con diabetes en LTC son especialmente vulnerables a la hipoglucemia. Tienen un
número desproporcionadamente alto de complicaciones clínicas y comorbilidades que pueden aumentar
el riesgo de hipoglucemia: deterioro de la función cognitiva y renal, regulación y contrarregulación
hormonal disminuida, hidratación subóptima, apetito variable e ingesta nutricional, polifarmacia y
absorción intestinal más lenta ( 49 ). Los agentes orales pueden lograr resultados glucémicos similares
en las poblaciones de LTC como la insulina basal ( 34 , 50 ).
Otra consideración para la configuración de LTC es que, a diferencia de la configuración del hospital,
los proveedores médicos no están obligados a evaluar a los pacientes diariamente. De acuerdo con las
pautas federales, las evaluaciones deben realizarse al menos cada 30 días durante los primeros 90 días
después del ingreso y luego al menos una vez cada 60 días. Aunque en la práctica los pacientes pueden
verse con más frecuencia, la preocupación es que los pacientes pueden tener niveles de glucosa no
controlados o grandes excursiones sin que se notifique al médico. Los proveedores pueden hacer ajustes
a los regímenes de tratamiento por teléfono, fax o en persona directamente en las instalaciones de LTC,
siempre y cuando reciban una notificación oportuna de los problemas de administración de glucosa en la
sangre de un sistema de alerta estandarizado.
La siguiente estrategia de alerta podría ser considerada:
 1. Llame al proveedor de inmediato : en caso de niveles bajos de glucosa en sangre (≤70 mg / dL [3.9
mmol / L]).
 2. Llame lo antes posible : a ) valores de glucosa entre 70 y 100 mg / dL (3.9 y 5.6 mmol / L) (puede
ser necesario ajustar el régimen), b ) valores de glucosa superiores a 250 mg / dL (13.9 mmol / L) dentro
de un período de 24 horas, c ) valores de glucosa superiores a 300 mg / dL (16.7 mmol / L) durante 2
días consecutivos, d ) cuando cualquier lectura es demasiado alta para el glucómetro, o e ) el paciente
está enfermo, con vómitos, hiperglucemia sintomática o mala ingesta oral.
CUIDADO DEL FIN DE LA VIDA

Recomendaciones
 12.16 Cuando se necesitan cuidados paliativos en adultos mayores con diabetes, es posible que no sea
necesario un control estricto de la presión arterial, y puede ser apropiado interrumpir el tratamiento. De
manera similar, la intensidad del manejo de los lípidos puede ser relajada, y la retirada de la terapia
hipolipemiante puede ser apropiada. mi
 12.17 La comodidad general, la prevención de los síntomas angustiantes y la preservación de la calidad
de vida y la dignidad son los objetivos principales para el tratamiento de la diabetes al final de la
vida. mi
El manejo del adulto mayor al final de la vida que recibe medicina paliativa o cuidados paliativos es una
situación única. En general, la medicina paliativa promueve la comodidad, el control y la prevención de
los síntomas (dolor, hipoglucemia, hiperglucemia y deshidratación) y la preservación de la dignidad y la
calidad de vida en pacientes con una esperanza de vida limitada ( 47 , 51 ). Un paciente tiene derecho a
rechazar las pruebas y el tratamiento, mientras que los proveedores pueden considerar retirar el
tratamiento y limitar las pruebas diagnósticas, incluida una reducción en la frecuencia de las pruebas de
punción digital ( 52). Los objetivos de glucosa deben tener como objetivo prevenir la hipoglucemia y la
hiperglucemia. Las intervenciones de tratamiento deben ser conscientes de la calidad de vida. El control
cuidadoso de la ingesta oral está justificado. Es posible que el proceso de decisión tenga que involucrar
al paciente, la familia y los cuidadores, lo que lleva a un plan de atención que sea conveniente y efectivo
para los objetivos de la atención ( 53 ). La terapia farmacológica puede incluir agentes orales como
primera línea, seguidos de un régimen de insulina simplificado. Si es necesario, se puede implementar
insulina basal, acompañada de agentes orales y sin insulina de acción rápida. Los agentes que pueden
causar síntomas gastrointestinales, como náuseas o exceso de peso, pueden no ser buenas opciones en
este contexto. A medida que los síntomas progresan, algunos agentes pueden ser disminuidos y
descontinuados lentamente.
Se han propuesto diferentes categorías de pacientes para el tratamiento de la diabetes en pacientes con
enfermedad avanzada ( 28 ).
1. Un paciente estable : continúe con el régimen anterior del paciente, con un enfoque en la prevención de
la hipoglucemia y el tratamiento de la hiperglucemia mediante pruebas de glucosa en sangre,
manteniendo los niveles por debajo del umbral renal de glucosa. Hay muy poco papel para el monitoreo
y la reducción de A1C.
2. Un paciente con insuficiencia orgánica : prevenir la hipoglucemia es de mayor importancia. La
deshidratación debe ser prevenida y tratada. En las personas con diabetes tipo 1, la administración de
insulina puede reducirse a medida que disminuye la ingesta oral de alimentos, pero no se debe
interrumpir. Para las personas con diabetes tipo 2, los agentes que pueden causar hipoglucemia deben ser
evaluados a la baja. El objetivo principal es evitar la hipoglucemia, permitiendo valores de glucosa en el
nivel superior del rango objetivo deseado.
3. Un paciente moribundo : para los pacientes con diabetes tipo 2, la interrupción de todos los
medicamentos puede ser un enfoque razonable, ya que es poco probable que los pacientes tengan alguna
ingesta oral. En los pacientes con diabetes tipo 1, no hay consenso, pero una pequeña cantidad de
insulina basal puede mantener los niveles de glucosa y prevenir las complicaciones hiperglucémicas
agudas.
Notas al pie
 Cita sugerida: American Diabetes Association. 12. Adultos mayores: Estándares de atención médica en
la diabetes — 2019 . Diabetes Care 2019; 42 (Suppl. 1): S139 – S147
13. Niños y adolescentes: Estándares de
Resumen
El tratamiento de la diabetes en niños y adolescentes no se puede derivar simplemente de la atención que
se proporciona habitualmente a los adultos con diabetes. La epidemiología, la fisiopatología, las
consideraciones de desarrollo y la respuesta al tratamiento en la diabetes de inicio pediátrico son
diferentes de la diabetes en adultos. También hay diferencias en la atención recomendada para niños y
adolescentes con diabetes tipo 1 en lugar de diabetes tipo 2. Esta sección aborda primero la atención para
niños y adolescentes con diabetes tipo 1 y, a continuación, trata la atención para niños y adolescentes
con diabetes tipo 2. Figura 13.1proporciona orientación sobre cómo controlar la diabetes de nueva
aparición en jóvenes con sobrepeso antes de que se diagnostique la diabetes tipo 1 o tipo 2, y así se
aplica a todos los jóvenes con sobrepeso. Por último, se proporciona orientación en esta sección sobre la
transición de la atención de proveedores pediátricos a adultos para garantizar que la continuidad de la
atención sea adecuada a medida que el niño con diabetes se desarrolla hasta la edad adulta. Debido a la
naturaleza de la investigación clínica en niños, las recomendaciones para niños y adolescentes con
diabetes tienen menos probabilidades de basarse en pruebas de ensayos clínicos. Sin embargo, la opinión
de los expertos y una revisión de los datos experimentales disponibles y relevantes se resumen en las
declaraciones de posición de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) "Diabetes tipo 1 en niños y
adolescentes" ( 1 ) y "Evaluación y manejo de la diabetes tipo 2 de inicio en la juventud" ( 2). El informe
de consenso de la ADA "Informe de consenso sobre la diabetes tipo 2 de inicio en la juventud: estado
actual, desafíos y prioridades" ( 3 ) caracteriza la diabetes tipo 2 en niños y evalúa las opciones de
tratamiento también, pero también analiza las brechas de conocimiento y los desafíos de reclutamiento
en la clínica y traslacional. Investigación en diabetes tipo 2 de inicio en la juventud.
DIABETES TIPO 1
La diabetes tipo 1 es la forma más común de diabetes en los jóvenes ( 4 ), aunque los datos recientes
sugieren que puede explicar una gran proporción de casos diagnosticados en la vida adulta ( 5 ). El
proveedor debe considerar los aspectos únicos del cuidado y manejo de los niños y adolescentes con
diabetes tipo 1, como los cambios en la sensibilidad a la insulina relacionados con el crecimiento físico y
la maduración sexual, la capacidad de autocuidado, la supervisión en el cuidado infantil y el entorno
escolar. Vulnerabilidad neurológica a la hipoglucemia e hiperglucemia en niños pequeños, así como los
posibles efectos neurocognitivos adversos de la cetoacidosis diabética (CAD) ( 6 , 7). La atención a la
dinámica familiar, las etapas de desarrollo y las diferencias fisiológicas relacionadas con la madurez
sexual es esencial para desarrollar e implementar un plan óptimo de tratamiento de la diabetes ( 8 ).
Un equipo multidisciplinario de especialistas capacitados en el tratamiento de la diabetes pediátrica y
sensible a los desafíos de los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 y sus familias debe brindar
atención a esta población. Es esencial que la educación y el apoyo para el autocontrol de la diabetes, la
terapia de nutrición médica y el apoyo psicosocial se brinden en el momento del diagnóstico y,
posteriormente, en un formato apropiado para el desarrollo que se base en el conocimiento previo de
personas con experiencia en las necesidades educativas, nutricionales, de comportamiento y
emocionales. Del niño en crecimiento y de la familia. El equilibrio adecuado entre la supervisión de un
adulto y el autocuidado independiente debe definirse en la primera interacción y reevaluarse en las
visitas subsiguientes, con la expectativa de que evolucionará a medida que el adolescente se convierta
gradualmente en un adulto joven emergente.
Auto-manejo de la diabetes Educación y apoyo
Recomendación
 13.1 Los jóvenes con diabetes tipo 1 y los padres / cuidadores (para pacientes menores de 18 años)
deben recibir educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes individualmente culturalmente
sensibles y apropiados para el desarrollo de acuerdo con los estándares nacionales en el momento del
diagnóstico y de forma rutinaria. segundo
No importa cuán sólido sea el régimen médico, solo puede ser efectivo si la familia y / o las personas
afectadas pueden implementarlo. La participación familiar es un componente vital del manejo óptimo de
la diabetes durante la infancia y la adolescencia. Los proveedores de atención médica del equipo de
atención diabética que atienden a niños y adolescentes deben ser capaces de evaluar los factores
educativos, de comportamiento, emocionales y psicosociales que afectan la implementación de un plan
de tratamiento y deben trabajar con el individuo y la familia para superar barreras o redefinir objetivos.
según sea apropiado. La educación y el apoyo para el autocontrol de la diabetes requieren una
reevaluación periódica, especialmente a medida que los jóvenes crecen, se desarrollan y adquieren la
necesidad de mayores habilidades de autocuidado independientes. Además, es necesario evaluar las
necesidades y habilidades educativas de los proveedores de cuidado diurno,9 ).
Terapia nutricional
Recomendaciones
 13.2 La terapia de nutrición médica individualizada se recomienda para niños y adolescentes con
diabetes tipo 1 como un componente esencial del plan de tratamiento general. UNA
 13.3 El monitoreo de la ingesta de carbohidratos, ya sea por conteo de carbohidratos o por estimación
basada en la experiencia, es clave para lograr un control glucémico óptimo. segundo
 13.4 Se recomienda la educación nutricional integral en el momento del diagnóstico, con actualizaciones
anuales, por parte de un dietista registrado con experiencia para evaluar la ingesta calórica y nutricional
en relación con el estado del peso y los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular e informar las
opciones de macronutrientes. mi
El manejo de la dieta debe ser individualizado: se deben considerar los hábitos familiares, las
preferencias alimentarias, las necesidades culturales o religiosas, los horarios, la actividad física y las
habilidades del paciente y la familia en cuanto a la capacidad numérica, la alfabetización y la
autogestión. Las visitas al dietista deben incluir una evaluación de los cambios en las preferencias
alimentarias a lo largo del tiempo, el acceso a los alimentos, el crecimiento y el desarrollo, el estado del
peso, el riesgo cardiovascular y la posibilidad de trastornos de la alimentación. La adherencia a la dieta
se asocia con un mejor control glucémico en jóvenes con diabetes tipo 1 ( 10 ).
Actividad física y ejercicio
Recomendaciones
 13.5 Se recomienda el ejercicio para todos los jóvenes con diabetes tipo 1 con el objetivo de 60 minutos
de actividad aeróbica diaria de intensidad moderada a vigorosa, con actividades vigorosas de
fortalecimiento muscular y fortalecimiento de los huesos al menos 3 días por semana. do
 13.6 La educación sobre patrones frecuentes de glucemia durante y después del ejercicio, que puede
incluir hiperglucemia transitoria inicial seguida de hipoglucemia, es esencial. Las familias también
deben recibir educación sobre la prevención y el tratamiento de la hipoglucemia durante y después del
ejercicio, lo que incluye garantizar que los pacientes tengan un nivel de glucosa antes del ejercicio de
90–250 mg / dL (5–13 mmol / L) y carbohidratos accesibles antes de participar en la actividad,
individualizados. Según el tipo / intensidad de la actividad física planificada. mi
 13.7 Se debe educar a los pacientes sobre estrategias para prevenir la hipoglucemia durante el ejercicio,
después del ejercicio y durante la noche después del ejercicio, lo que puede incluir reducir la dosis de
insulina prandial para la comida / merienda antes del ejercicio (y, si es necesario, después), aumentar la
ingesta de carbohidratos y comer antes de acostarse. bocadillos, utilizando la monitorización continua de
la glucosa y / o reduciendo las dosis basales de insulina. do
 13.8 La monitorización frecuente de la glucosa antes, durante y después del ejercicio, con o sin el uso de
la monitorización continua de la glucosa, es importante para prevenir, detectar y tratar la hipoglucemia y
la hiperglucemia con el ejercicio. do
El ejercicio afecta positivamente la sensibilidad a la insulina, la condición física, la construcción de la
fuerza, el control del peso, la interacción social, el estado de ánimo, la autoestima y la creación de
hábitos saludables para la edad adulta, pero también tiene el potencial de causar tanto hipoglucemia
como hiperglucemia.
Vea a continuación las estrategias para mitigar el riesgo de hipoglucemia y minimizar la hiperglucemia
con el ejercicio. Para una discusión en profundidad, vea las revisiones y pautas publicadas recientemente
( 11 - 13 ).
En general, se recomienda que los jóvenes con diabetes tipo 1 participen en 60 minutos de actividad
aeróbica de intensidad moderada (p. Ej., Caminar a paso ligero, bailar) y vigoroso (p. Ej., Correr, saltar a
la cuerda), incluyendo entrenamiento de resistencia y flexibilidad ( 14). Aunque es poco frecuente en la
población pediátrica, los pacientes deben ser evaluados médicamente para detectar condiciones
comórbidas o complicaciones de la diabetes que puedan restringir la participación en un programa de
ejercicios. Dado que la hiperglucemia puede ocurrir antes, durante y después de la actividad física, es
importante asegurarse de que el nivel elevado de glucosa no esté relacionado con la deficiencia de
insulina que podría empeorar la hiperglucemia con el ejercicio y el riesgo de cetosis. La actividad
intensa debe posponerse con hiperglucemia marcada (glucosa ≥350 mg / dL [19.4 mmol / L]), cetonas en
orina de moderadas a grandes y / o β-hidroxibutirato (B-OHB)> 1.5 mmol / L. Se puede necesitar
precaución cuando los niveles de B-OHB son ≥0.6 mmol / L ( 10 , 11 ).
La prevención y el tratamiento de la hipoglucemia asociada con la actividad física incluyen disminuir la
insulina prandial para la comida / merienda antes del ejercicio y / o aumentar la ingesta de
alimentos. Los pacientes que usan bombas de insulina pueden reducir las tasas basales en
aproximadamente 10 a 50% o más o suspender durante 1 a 2 h durante el ejercicio ( 15 ). Disminuir las
tasas basales o las dosis de insulina de acción prolongada en aproximadamente un 20% después del
ejercicio puede reducir la hipoglucemia inducida por el ejercicio retrasado ( 16 ). Los carbohidratos
accesibles de acción rápida y el control frecuente de la glucosa en sangre antes, durante y después del
ejercicio, con o sin control continuo de la glucosa, maximizan la seguridad con el ejercicio.
Los objetivos de glucosa en sangre antes del ejercicio deben ser 90–250 mg / dL (5.0–13.9 mmol /
L). Considere la ingesta adicional de carbohidratos durante y / o después del ejercicio, dependiendo de la
duración y la intensidad de la actividad física, para prevenir la hipoglucemia. Para actividades aeróbicas
de intensidad baja a moderada (30-60 min), y si el paciente está en ayunas, 10-15 g de carbohidratos
pueden prevenir la hipoglucemia ( 17 ). Después de bolos de insulina (hiperinsulinemia relativa),
considere 0,5-1,0 g de hidratos de carbono / kg por hora de ejercicio (~30-60 g), que es similar a los
carbohidratos requisitos para optimizar el rendimiento en atletas sin diabetes de tipo 1 ( 18 - 20 ).
Además, la obesidad es tan común en niños y adolescentes con diabetes tipo 1 como en aquellos sin
diabetes. Se asocia con mayor frecuencia de factores de riesgo cardiovascular, y de forma
desproporcionada afecta minorías raciales / étnicas en los EE.UU. ( 21 - 25 ). Por lo tanto, los
proveedores de atención diabética deben controlar el estado del peso y fomentar una dieta saludable, el
ejercicio y un peso saludable como componentes clave de la atención pediátrica de la diabetes tipo 1.
Escuela y guardería
Como una gran parte del día de un niño se pasa en la escuela, la comunicación estrecha y la cooperación
del personal de la escuela o guardería son esenciales para el manejo óptimo de la diabetes, la seguridad y
las oportunidades académicas máximas. Para obtener detalles adicionales, consulte las declaraciones de
posición de la ADA “Cuidado de la diabetes en el entorno escolar” ( 26 ) y “Cuidado de niños pequeños
con diabetes en el entorno de cuidado infantil” ( 27 ).
Cuestiones psicosociales
Recomendaciones
 13.9 En el momento del diagnóstico y durante la atención de seguimiento de rutina, evalúe los
problemas psicosociales y las tensiones familiares que podrían afectar el manejo de la diabetes y
proporcione referencias adecuadas a profesionales capacitados en salud mental, preferiblemente con
experiencia en diabetes infantil. mi
 13.10 Los profesionales de la salud mental deben ser considerados miembros integrales del equipo
multidisciplinario de diabetes pediátrica. mi
 13.11 Fomentar la participación familiar apropiada para el desarrollo en las tareas de control de la
diabetes en niños y adolescentes, reconociendo que la transferencia prematura de la atención diabética al
niño puede ocasionar que la diabetes queme la adherencia y el deterioro del control glucémico. UNA
 13.12 Los proveedores deben considerar preguntar a los jóvenes y a sus padres sobre el ajuste social
(relaciones entre compañeros) y el rendimiento escolar para determinar si se necesita más
intervención. segundo
 13.13 Evaluar jóvenes con diabetes para el sufrimiento psicosocial y relacionada con la diabetes, en
general, a partir de las 7 - 8 años de edad. segundo
 13.14 Ofrezca a los adolescentes tiempo para ellos solos con sus proveedores de atención a partir de los
12 años, o cuando sea apropiado para el desarrollo. mi
 13.15 A partir de la pubertad, el asesoramiento preconcepcional debe incorporarse en la atención
rutinaria de la diabetes para todas las niñas en edad fértil. UNA
 13.16 Comenzar a evaluar a jóvenes con diabetes tipo 1 para trastornos alimenticios entre los 10 y 12
años de edad. La Encuesta Revisada sobre Problemas de la Alimentación con Diabetes (DEPS-R) es una
herramienta confiable, válida y breve de detección para identificar el comportamiento alimentario
alterado. segundo
Los cambios cognitivos, de desarrollo y emocionales rápidos y dinámicos se producen durante la
infancia, la adolescencia y la adultez emergente. El manejo de la diabetes durante la niñez y la
adolescencia impone cargas sustanciales a los jóvenes y a la familia, lo que requiere una evaluación
continua del estado psicosocial y la angustia diabética en el paciente y el cuidador durante las visitas de
rutina a la diabetes ( 28 - 34 ). La detección temprana de depresión, ansiedad, trastornos de la
alimentación y problemas de aprendizaje puede facilitar opciones de tratamiento efectivas y ayudar a
minimizar los efectos adversos en el manejo de la diabetes y los resultados de la enfermedad
( 33 , 35 ). Existen herramientas validadas, como las áreas de problemas en Diabetes-Teen (PAID-T) y
Parent (P-PAID-Teen) ( 34), que puede usarse para evaluar la angustia específica de la diabetes en
jóvenes a partir de los 12 años y en sus padres cuidadores. Además, las complejidades del manejo de la
diabetes requieren una participación continua de los padres en la atención durante la infancia, con un
trabajo en equipo familiar apropiado para el desarrollo entre el niño / adolescente en crecimiento y el
padre para mantener la adherencia y prevenir el deterioro en el control glucémico ( 36 , 37 ). Como el
conflicto familiar específico de la diabetes se relaciona con una adherencia más pobre y un control
glucémico, es apropiado preguntar acerca de dicho conflicto durante las visitas y ayudar a negociar un
plan para su resolución o referirlo a un especialista de salud mental apropiado ( 38).). El monitoreo del
ajuste social (relaciones entre compañeros) y el rendimiento escolar puede facilitar tanto el bienestar
como el rendimiento académico ( 39 ). El control glucémico subóptimo es un factor de riesgo para el
bajo rendimiento en la escuela y el aumento del ausentismo ( 40 ).
La toma de decisiones compartida con los jóvenes sobre la adopción de los componentes del régimen y
las conductas de autocontrol puede mejorar la autoeficacia, el cumplimiento y los resultados metabólicos
de la diabetes ( 22 , 41 ). Si bien las capacidades cognitivas varían, la posición ética que se adopta a
menudo es la "regla de menor madurez", según la cual los niños mayores de 12 o 13 años que parecen
estar "maduros" tienen el derecho de consentir o negar su consentimiento a un tratamiento médico
general, excepto en los casos cuyo rechazo pondría en peligro la salud ( 42 ).
Desde el inicio de la pubertad o el diagnóstico de diabetes, todas las adolescentes y mujeres con
posibilidad de concebir deben recibir información sobre los riesgos de malformaciones asociadas con un
control metabólico deficiente y el uso de métodos anticonceptivos eficaces para prevenir el embarazo no
planificado. La asesoría previa a la concepción mediante el uso de herramientas educativas apropiadas
para el desarrollo permite a las adolescentes tomar decisiones bien informadas ( 43 ). Los recursos de
asesoramiento preconcepcional diseñados para adolescentes están disponibles sin costo a través de la
ADA ( 44 ). Consulte la declaración de posición de la ADA "Atención psicosocial para personas con
diabetes" para obtener más detalles ( 35 ).
Los jóvenes con diabetes tipo 1 tienen un mayor riesgo de tener un comportamiento alimentario
desordenado, así como trastornos alimentarios clínicos con graves efectos negativos a corto y largo plazo
en los resultados de la diabetes y la salud en general. Por lo tanto, es importante evaluar los trastornos de
la alimentación en jóvenes con diabetes tipo 1 utilizando herramientas como la Encuesta de Problemas
de la Alimentación con Diabetes Revisada (DEPS-R) para permitir un diagnóstico e intervención
tempranos ( 45 - 48 ).
Cribado
La detección de problemas psicosociales y de salud mental es un componente importante de la atención
continua. Es importante considerar el impacto de la diabetes en la calidad de vida, así como el desarrollo
de problemas de salud mental relacionados con la angustia debida a la diabetes, el miedo a la
hipoglucemia (e hiperglucemia), los síntomas de ansiedad, los trastornos alimentarios desordenados, los
trastornos alimentarios y los síntomas. de la depresión ( 49 ). Considere evaluar a los jóvenes por
angustia por diabetes, generalmente a partir de los 7 u 8 años de edad ( 35 ). Considere la posibilidad de
realizar pruebas de detección de depresión y trastornos alimentarios con las herramientas de detección
disponibles ( 28 , 45). Con respecto a la alimentación desordenada, es importante reconocer el
comportamiento alimentario desordenado único y peligroso de la omisión de insulina para controlar el
peso en la diabetes tipo 1 ( 50 ). La presencia de un profesional de la salud mental en equipos pediátricos
multidisciplinarios destaca la importancia de atender los problemas psicosociales de la diabetes. Estos
factores psicosociales están significativamente relacionados con las dificultades de autocontrol, el
control glucémico subóptimo, la calidad de vida reducida y las tasas más altas de complicaciones de la
diabetes aguda y crónica.
Control Glicémico
Recomendaciones
 13.17 La mayoría de los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben tratarse con regímenes
intensivos de insulina, ya sea a través de inyecciones diarias múltiples o infusión continua de insulina
subcutánea. UNA
 13.18 Todos los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben realizar un autocontrol de los niveles de
glucosa varias veces al día (hasta 6 a 10 veces por día), incluso antes de la comida, antes de la hora de la
cena y según sea necesario para la seguridad en situaciones específicas como el ejercicio, la conducción
o el Presencia de síntomas de hipoglucemia. segundo
 13.19 Se debe considerar la monitorización continua de la glucosa en todos los niños y adolescentes con
diabetes tipo 1, ya sea mediante inyecciones o infusión continua de insulina subcutánea, como una
herramienta adicional para ayudar a mejorar el control de la glucosa. Los beneficios del monitoreo
continuo de la glucosa se correlacionan con la adherencia al uso continuo del dispositivo. segundo
 13.20 Los sistemas automatizados de administración de insulina parecen mejorar el control glucémico y
reducir la hipoglucemia en niños y deben considerarse en niños con diabetes tipo 1. segundo
 13.21 Se debe considerar un objetivo de A1C de <7.5% (58 mmol / mol) en niños y adolescentes con
diabetes tipo 1, pero se debe individualizar según las necesidades y la situación del paciente y su
familia. mi
Consulte la Sección 7 “ Tecnología de la diabetes ” para obtener más información sobre el uso de
medidores de glucosa en sangre, monitores de glucosa continuos y bombas de insulina. Se puede
encontrar más información sobre la técnica de inyección de insulina en la Sección 9 " Enfoques
farmacológicos para el tratamiento glucémico ", pág. S90.
Los estándares actuales para el control de la diabetes reflejan la necesidad de reducir la glucosa de la
forma más segura posible. Esto debe hacerse con objetivos paso a paso. Al establecer objetivos
glucémicos individualizados, se debe prestar especial atención al riesgo de hipoglucemia en niños
pequeños (menores de 6 años) que a menudo no pueden reconocer, articular y / o manejar la
hipoglucemia. Sin embargo, los datos del registro indican que se puede lograr una A1C más baja en los
niños, incluidos los menores de 6 años, sin un mayor riesgo de hipoglucemia grave ( 51 , 52 ).
La diabetes tipo 1 puede asociarse con efectos adversos en la cognición durante la infancia y la
adolescencia. Los factores que contribuyen a los efectos adversos sobre el desarrollo y la función del
cerebro incluyen la edad temprana o la DKA al inicio de la diabetes tipo 1, la hipoglucemia grave a <6
años de edad y la hiperglucemia crónica ( 53 , 54 ). Sin embargo, el uso meticuloso de nuevas
modalidades terapéuticas, como los análogos de insulina de acción rápida y prolongada, los avances
tecnológicos (por ejemplo, los monitores de glucosa continuos, las bombas de insulina de suspensión
con bajo contenido de glucosa y los sistemas automáticos de administración de insulina) y la educación
intensiva de autocontrol constituyen ahora Es más factible lograr un excelente control glucémico
mientras se reduce la incidencia de hipoglucemia grave ( 55 - 64). Los monitores de glucosa continuos
escaneados de forma intermitente (a veces denominados monitores de glucosa continuos "flash") no
están aprobados actualmente para su uso en niños y adolescentes. Existe una fuerte relación entre la
frecuencia de la monitorización de la glucemia y el control glucémico ( 57 - 66 ).
El ensayo Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), que no incluyó niños menores de 13 años,
demostró que la casi normalización de los niveles de glucosa en sangre era más difícil de lograr en
adolescentes que en adultos. Sin embargo, el aumento en el uso de regímenes de bolo basal, bombas de
insulina, monitoreo frecuente de glucosa en sangre, establecimiento de objetivos y mejor educación del
paciente en jóvenes desde la infancia hasta la adolescencia se ha asociado con más niños que alcanzan
los objetivos de glucosa en sangre recomendados por ADA ( 67 - 70), particularmente en aquellas
familias en las que los padres y el niño con diabetes participan conjuntamente para realizar las tareas
requeridas relacionadas con la diabetes. Además, los estudios que documentan las diferencias en las
imágenes neurocognitivas relacionadas con la hiperglucemia en niños proporcionan otra motivación para
disminuir los objetivos glucémicos ( 6 ).
Al seleccionar los objetivos glucémicos, los beneficios para la salud a largo plazo de lograr una A1C
más baja deben compararse con los riesgos de hipoglucemia y las cargas de desarrollo de los regímenes
intensivos en niños y jóvenes. Además, es probable que se facilite el logro de niveles de A1C más bajos
mediante el establecimiento de objetivos A1C más bajos ( 51 , 71 ). Los objetivos de A1C y glucosa en
sangre se presentan en la Tabla 13.1 . Los objetivos más bajos pueden ser posibles durante la fase de
“luna de miel” de la diabetes tipo 1.
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Tabla 13.1
Objetivos de glucosa en sangre y A1C para niños y adolescentes con diabetes tipo 1
Conceptos clave para establecer metas glucémicas

 ○ Los objetivos deben ser individualizados , y los objetivos más bajos pueden ser razonables en función
de una evaluación de riesgo-beneficio.
 Targets Los objetivos de glucosa en la sangre deben modificarse en niños con hipoglucemia frecuente o
inconsciencia de hipoglucemia.
 ○ Los valores de glucosa en sangre posprandiales deben medirse cuando existe una discrepancia entre
los valores de glucosa en sangre preprandial y los niveles de A1C y para evaluar las dosis de insulina
preprandial en aquellos en regímenes de bolo basal o de bomba.
Condiciones autoinmunes
Recomendación
 13.22 Evalúe si hay enfermedades autoinmunes adicionales poco después del diagnóstico de diabetes
tipo 1 y si se desarrollan síntomas. mi
Debido a la mayor frecuencia de otras enfermedades autoinmunes en la diabetes tipo 1, se debe
considerar la detección de la disfunción tiroidea y la enfermedad celíaca ( 72 , 73 ). Se recomendó la
detección periódica en individuos asintomáticos, pero la frecuencia óptima de detección no está clara.
Aunque son mucho menos comunes que la disfunción tiroidea y la enfermedad celíaca, otras afecciones
autoinmunes, como la enfermedad de Addison (insuficiencia suprarrenal primaria), la hepatitis
autoinmune, la gastritis autoinmune, la dermatomiositis y la miastenia gravis, ocurren con mayor
frecuencia en la población con diabetes tipo 1 que en la población población pediátrica general y debe
evaluarse y controlarse según esté clínicamente indicado. Además, a los familiares de los pacientes se les
debe ofrecer pruebas de autoanticuerpos contra islotes a través de estudios de investigación (por
ejemplo, TrialNet) para el diagnóstico temprano de la diabetes preclínica tipo 1 (estadios 1 y 2).
Enfermedad de tiroides
Recomendaciones
 13.23 Considere someter a prueba a niños con diabetes tipo 1 para detectar la peroxidasa antitiroidea y
los anticuerpos antitiroglobulina poco después del diagnóstico. segundo
 13.24 Medir las concentraciones de hormona estimulante de la tiroides en el momento del diagnóstico
cuando esté clínicamente estable o poco después de que se haya establecido el control glucémico. Si es
normal, sugieren volver a comprobar cada 1 - 2 años o antes si el paciente desarrolla síntomas o signos
que sugieran una disfunción tiroidea, tiromegalia, una tasa de crecimiento anormal, o la variabilidad de
la glucemia sin explicación. mi
La enfermedad tiroidea autoinmune es la enfermedad autoinmune más común asociada con la diabetes,
que ocurre en el 17 - 30% de pacientes con diabetes de tipo 1 ( 74 ). En el momento del diagnóstico,
aproximadamente el 25% de los niños con diabetes tipo 1 tienen autoanticuerpos tiroideos ( 75 ); su
presencia es predictiva de disfunción tiroidea, más comúnmente hipotiroidismo, aunque el
hipertiroidismo ocurre en aproximadamente el 0,5% de los pacientes con diabetes tipo 1 ( 76 , 77 ). Para
los autoanticuerpos tiroideos, un estudio reciente de Suecia indicó que los anticuerpos antitiroideos
peroxidasa eran más predictivos que los anticuerpos antitiroglobulina en el análisis multivariado
( 78).). Las pruebas de función tiroidea pueden ser engañosas (síndrome de la enfermedad eutiroidea) si
se realizan en el momento del diagnóstico debido al efecto de una hiperglucemia, cetosis o cetoacidosis
previa, pérdida de peso, etc. Por lo tanto, si se realizan en el momento del diagnóstico y son ligeramente
anormales, las pruebas de función tiroidea deben ser Se repite poco después de un período de estabilidad
metabólica y buen control glucémico. El hipotiroidismo subclínico se puede asociar con un mayor riesgo
de hipoglucemia sintomática ( 79 ) y una tasa de crecimiento lineal reducida. El hipertiroidismo altera el
metabolismo de la glucosa y generalmente causa un deterioro del control glucémico.
Enfermedad celíaca
Recomendaciones
 13.25 Examine a los niños con diabetes tipo 1 para detectar la enfermedad celíaca mediante la medición
de los anticuerpos IgA tisular transglutaminasa (tTG), con documentación de los niveles séricos totales
normales de IgA, poco después del diagnóstico de diabetes, o de IgG a tTG y anticuerpos de gliadina
desaminados si la IgA es deficiente. mi
 13.26 Repetir la prueba de detección dentro de los 2 años posteriores al diagnóstico de diabetes y luego
nuevamente después de los 5 años y considerar la selección más frecuente en niños que tienen síntomas
o un familiar de primer grado con enfermedad celíaca. segundo
 13.27 Las personas con enfermedad celíaca confirmada por biopsia deben recibir una dieta sin gluten y
consultar a un dietista con experiencia en el manejo de la diabetes y la enfermedad celíaca. segundo
La enfermedad celíaca es un trastorno inmune mediada que se produce con mayor frecuencia en
pacientes con diabetes tipo 1 (1,6 - 16,4% de los individuos en comparación con 0,3 - 1% en la
población general) ( 72 , 73 , 80 - 83 ).
La detección de la enfermedad celíaca incluye la medición de los niveles séricos de anticuerpos contra la
IgA y la transglutaminasa tisular, o, con deficiencia de IgA, la detección puede incluir la medición de los
anticuerpos contra la transglutaminasa tisular IgG o los anticuerpos del péptido gliadina deamidada
IgG. Debido a que la mayoría de los casos de enfermedad celíaca se diagnostican dentro de los primeros
5 años después del diagnóstico de diabetes tipo 1, la evaluación debe considerarse en el momento del
diagnóstico y repetirse a los 2 y luego a los 5 años ( 82 ) o si los síntomas clínicos lo indican, por
ejemplo Crecimiento o aumento de la hipoglucemia ( 83 , 84 ).
Aunque la enfermedad celíaca se puede diagnosticar más de 10 años después del diagnóstico de
diabetes, no hay datos suficientes después de 5 años para determinar la frecuencia óptima de
detección. La medición del anticuerpo transglutaminasa tisular se debe considerar en otros momentos en
pacientes con síntomas sugestivos de enfermedad celíaca ( 82 ). El monitoreo de los síntomas debe
incluir la evaluación del crecimiento lineal y el aumento de peso ( 83 , 84 ). Se recomienda una biopsia
de intestino delgado en niños con anticuerpos positivos para confirmar el diagnóstico ( 85). Directrices
europeas sobre la detección de la enfermedad celíaca en niños (no específica a los niños con diabetes
tipo 1) sugieren que la biopsia puede no ser necesario en niños sintomáticos con altos títulos de
anticuerpos (es decir, mayor que 10 veces el límite superior de la normalidad), siempre que más pruebas
se realiza (verificación de la positividad del anticuerpo endomisial en una muestra de sangre
separada). Si este enfoque puede ser apropiado para niños asintomáticos en grupos de alto riesgo sigue
siendo una pregunta abierta, aunque la evidencia está emergiendo ( 86 ). También es recomendable
verificar los tipos de HLA asociados a la enfermedad celíaca en pacientes a los que se les diagnostica
una biopsia de intestino delgado. En niños sintomáticos con diabetes tipo 1 y enfermedad celíaca
confirmada, las dietas sin gluten reducen los síntomas y las tasas de hipoglucemia ( 87). Las difíciles
restricciones dietéticas asociadas con la diabetes tipo 1 y la enfermedad celíaca suponen una carga
importante para las personas. Por lo tanto, se recomienda una biopsia para confirmar el diagnóstico de
enfermedad celíaca, especialmente en niños asintomáticos, antes de establecer un diagnóstico de
enfermedad celíaca ( 88 ) y respaldar cambios dietéticos significativos. Una dieta sin gluten fue
beneficiosa en adultos asintomáticos con anticuerpos positivos confirmados por biopsia ( 89 ).
Manejo de factores de riesgo cardiovascular
Hipertensión
Recomendaciones
Cribado
 13.28 La presión arterial debe medirse en cada visita de rutina. Los niños que tienen presión arterial alta
normal (presión arterial sistólica o presión arterial diastólica> percentil 90 para la edad, el sexo y la
estatura) o hipertensión (presión arterial sistólica o presión arterial diastólica> percentil 95 para la edad,
el sexo y la altura) deben Han confirmado la presión arterial elevada en 3 días separados. segundo
Tratamiento
 13.29 El tratamiento inicial de la presión arterial alta normal (presión arterial sistólica o presión arterial
diastólica de manera consistente en percentil 90 para la edad, el sexo y la altura) incluye modificación de
la dieta y aumento del ejercicio, si corresponde, dirigido al control de peso. Si no se alcanza la presión
arterial deseada dentro de 3 - 6 meses de iniciar la intervención del estilo de vida, el tratamiento
farmacológico debe ser considerado. mi
 13.30 Además de la modificación del estilo de vida, el tratamiento farmacológico de la hipertensión
(presión arterial sistólica o presión arterial diastólica de manera consistente ≥95 percentil para la edad, el
sexo y la altura) debe considerarse tan pronto como se confirme la hipertensión. mi
 13.31 Los inhibidores de la ECA o los bloqueadores de los receptores de angiotensina deben
considerarse para el tratamiento farmacológico inicial de la hipertensión E en niños y adolescentes,
luego de un asesoramiento reproductivo debido a los posibles efectos teratogénicos de ambas clases de
fármacos. mi
 13.32 El objetivo del tratamiento es la presión arterial consistentemente <percentil 90 para la edad, el
sexo y la altura. mi
Las mediciones de la presión sanguínea se deben realizar utilizando el manguito del tamaño adecuado
con el niño sentado y relajado. La hipertensión debe confirmarse en al menos 3 días separados. La
evaluación debe proceder según lo indicado clínicamente ( 90 ). El tratamiento generalmente se inicia
con un inhibidor de la ECA, pero se puede usar un bloqueador del receptor de angiotensina si el
inhibidor de la ECA no es tolerado (por ejemplo, debido a la tos) ( 91 ).
Los niveles normales de presión arterial para la edad, el sexo y la altura, y los métodos apropiados
para medirlos están disponibles en línea en nhlbi.nih.gov/files/docs/resources/heart/hbp_ped.pdf .
Dislipidemia
Recomendaciones
Pruebas
 13.33 Obtenga un perfil de lípidos en ayunas en niños ≥10 años de edad poco después del diagnóstico de
diabetes (después de que se haya establecido el control de la glucosa). mi
 13.34 Si los valores de colesterol LDL están dentro del nivel de riesgo aceptado (<100 mg / dL [2.6
mmol / L]), es razonable un perfil de lípidos repetido cada 3 a 5 años. mi
Tratamiento
 13.35 Si los lípidos son anormales, la terapia inicial debe consistir en optimizar el control de la glucosa y
la terapia de nutrición médica utilizando una dieta de la Step 2 American Heart Association para
disminuir la cantidad de grasa saturada al 7% de las calorías totales y el colesterol dietético a 200 mg /
día, que es Seguro y no interfiere con el crecimiento y desarrollo normal. segundo
 13.36 Después de la edad de 10 años, se sugiere la adición de una estatina en pacientes que, a pesar de la
terapia de nutrición médica y los cambios en el estilo de vida, continúan teniendo colesterol LDL> 160
mg / dL (4.1 mmol / L) o colesterol LDL> 130 mg / dL (3.4 mmol / L) y uno o más factores de riesgo de
enfermedad cardiovascular, después de la asesoría reproductiva debido a los efectos teratogénicos
potenciales de las estatinas. mi
 13.37 El objetivo de la terapia es un valor de colesterol LDL <100 mg / dL (2.6 mmol / L). mi
Los estudios poblacionales estimar que el 14 - 45% de los niños con diabetes tipo 1 tiene dos o más
factores ateroscleróticas enfermedad cardiovascular (ASCVD) de riesgo ( 92 - 94 ), y la prevalencia de
enfermedad cardiovascular factores de riesgo (CVD) aumenta con la edad ( 94 ) y entre las minorías
raciales / étnicas ( 21 ), donde las niñas tienen una mayor carga de riesgo que los niños ( 93 ).
FISIOPATOLOGÍA.
El proceso aterosclerótico comienza en la infancia, y aunque no se espera que los eventos ASCVD que
se produzca durante la infancia, las observaciones que usan una variedad de metodologías mostrar que
los jóvenes con diabetes tipo 1 puede tener enfermedad cardiovascular subclínica en la primera década
del diagnóstico ( 95 - 97 ). Los estudios sobre el grosor de la íntima media carotídea han arrojado
resultados inconsistentes ( 90 , 91 ).
TRATAMIENTO.
Las guías de lípidos pediátricos brindan una guía relevante para niños con diabetes tipo 1
( 90 , 98 - 100 ); sin embargo, hay pocos estudios sobre la modificación de los niveles de lípidos en
niños con diabetes tipo 1. Una prueba de 6 meses de asesoramiento dietético produjo una mejora
significativa en los niveles de lípidos ( 101 ); Asimismo, un ensayo de intervención en el estilo de vida
con 6 meses de ejercicio en adolescentes demostró una mejoría en los niveles de lípidos ( 102 ).
Aunque los datos de intervención son escasos, la American Heart Association clasifica a los niños con
diabetes tipo 1 en el nivel más alto de riesgo cardiovascular y recomienda un tratamiento de estilo de
vida y farmacológico para aquellos con niveles elevados de colesterol LDL ( 100 , 103 ). La terapia
inicial debe ser con un plan de nutrición que restrinja las grasas saturadas al 7% de las calorías totales y
el colesterol dietético a 200 mg / día. Los datos de ensayos clínicos aleatorios en niños de tan solo 7
meses de edad indican que esta dieta es segura y no interfiere con el crecimiento y desarrollo normales
( 104 ).
Para los niños con antecedentes familiares importantes de ECV, el Instituto Nacional del Corazón, los
Pulmones y la Sangre recomienda obtener un panel de lípidos en ayunas a partir de los 2 años de edad
( 98 ). Los resultados anormales de un panel lipídico aleatorio deben confirmarse con un panel lipídico
en ayunas. Los datos del estudio SEARCH for Diabetes in Youth (SEARCH) muestran que un mejor
control de la glucosa durante un período de 2 años se asocia con un perfil lipídico más favorable; sin
embargo, el control glucémico mejorado por sí solo no normalizará los lípidos en jóvenes con diabetes
tipo 1 y dislipidemia ( 105 ).
No se ha establecido la seguridad a largo plazo ni la eficacia de los resultados cardiovasculares de la
terapia con estatinas en niños; sin embargo, los estudios han demostrado una seguridad a corto plazo
equivalente a la observada en adultos y su eficacia en la reducción de los niveles de colesterol LDL en la
hipercolesterolemia familiar o hiperlipidemia grave, mejorando la función endotelial y causando la
regresión del engrosamiento de la íntima carotídea ( 106 , 107). Las estatinas no están aprobadas para
pacientes menores de 10 años, y el tratamiento con estatinas generalmente no debe usarse en niños con
diabetes tipo 1 antes de esta edad. Las estatinas están contraindicadas en el embarazo; por lo tanto, la
prevención de embarazos no planificados es de suma importancia para las niñas pospúberes (consulte la
Sección 14 “ Manejo de la diabetes en el embarazo" para más información). El ensayo multicéntrico,
aleatorizado, controlado con placebo de diabetes tipo 1 Diabetes de intervención cardio-renal (AdDIT)
proporciona datos de seguridad en el tratamiento farmacológico con un inhibidor de la ECA y estatinas
en adolescentes con diabetes tipo 1.
De fumar
Recomendaciones
 13.38 Obtenga un historial de tabaquismo en las visitas iniciales y posteriores a la diabetes; desaliente el
fumar en los jóvenes que no fuman, y fomente el abandono del hábito de fumar en aquellos que
fuman. UNA
 13.39 Se debe desalentar el uso del e-cigarrillo. segundo
Los efectos adversos para la salud del hábito de fumar son bien reconocidos con respecto al cáncer
futuro y el riesgo de ECV. A pesar de esto, las tasas de tabaquismo son significativamente más altas
entre los jóvenes con diabetes que entre los jóvenes sin diabetes ( 108 , 109 ). En los jóvenes con
diabetes, es importante evitar factores de riesgo adicionales de ECV. Fumar aumenta el riesgo de
aparición de albuminuria; por lo tanto, evitar fumar es importante para prevenir complicaciones tanto
microvasculares como macrovasculares ( 98 , 110 ). Desalentar el consumo de cigarrillos, incluidos los
cigarrillos electrónicos ( 111 , 112), es una parte importante de la atención de la diabetes de rutina. En
los niños más pequeños, es importante evaluar la exposición al humo de cigarrillo en el hogar debido a
los efectos adversos del humo de segunda mano y desalentar a los jóvenes a fumar si están expuestos a
los fumadores en la infancia.
Complicaciones microvasculares
Nefropatía
Recomendaciones
Cribado
 13.40 La detección anual de albuminuria con una muestra de orina al azar (muestra matutina preferida
para evitar los efectos del ejercicio) para la relación albúmina a creatinina se debe considerar en la
pubertad o en una edad> 10 años, lo que ocurra primero, una vez que el niño haya tenido diabetes por 5
años. segundo
Tratamiento
 13.41 Se puede considerar un inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor de angiotensina, titulado
a la normalización de la excreción de albúmina, cuando se documenta una proporción elevada de
albúmina a creatinina en orina (> 30 mg / g) (dos de las tres muestras de orina obtenidas durante un
período de 6 meses intervalo después de los esfuerzos para mejorar el control glucémico y normalizar la
presión arterial). mi
Los datos de 7,549 participantes <20 años de edad en el registro clínico de T1D Exchange enfatizan la
importancia de un buen control glucémico y de la presión arterial, particularmente a medida que
aumenta la duración de la diabetes, a fin de reducir el riesgo de enfermedad renal diabética. Los datos
también subrayan la importancia de los exámenes de rutina para garantizar el diagnóstico temprano y el
tratamiento oportuno de la albuminuria ( 113 ). Una estimación de la tasa de filtración glomerular
(GFR), calculada utilizando las ecuaciones de estimación de GFR de la creatinina sérica, la altura, la
edad y el sexo ( 114 ), debe considerarse al inicio y repetirse según lo indicado en función del estado
clínico, la edad, la duración de la diabetes y terapias Se necesitan métodos mejorados para detectar la
pérdida temprana de GFR, ya que el GFR estimado es inexacto a GFR> 60 ml / min / 1.73
m 2( 114 , 115 ). El estudio AdDIT en adolescentes con diabetes tipo 1 demostró la seguridad del
tratamiento con inhibidores de la ECA, pero el tratamiento no cambió la proporción de albúmina a
creatinina en el transcurso del estudio ( 90 ).
Retinopatía
Recomendaciones
 13.42 Se recomienda un examen de los ojos con dilatación e integral inicial una vez jóvenes han tenido
diabetes tipo 1 durante 3 - 5 años, siempre que sean de edad ≥ 10 años o pubertad ha comenzado, lo que
ocurra primero. segundo
 13.43 Después del examen inicial, generalmente se recomienda el seguimiento anual de rutina. Los
exámenes menos frecuentes, cada 2 años, pueden ser aceptables por consejo de un profesional del
cuidado de los ojos y se basan en la evaluación de los factores de riesgo. mi
Retinopatía (como la albuminuria) ocurre más comúnmente después del inicio de la pubertad y después
de 5 - de 10 años de duración de la diabetes ( 116 ). Se deben remitir a profesionales de la salud ocular
con experiencia en retinopatía diabética y experiencia en asesorar al paciente pediátrico y su familia
sobre la importancia de la prevención, la detección temprana y la intervención.
Neuropatía
Recomendación
 13.44 Considere un examen anual completo de los pies al comienzo de la pubertad o a una edad ≥10
años, lo que ocurra primero, una vez que el joven haya tenido diabetes tipo 1 durante 5 años. segundo
La neuropatía diabética rara vez ocurre en niños prepúberes o después de sólo 1 - 2 años de diabetes
( 116 ), aunque los datos sugieren una prevalencia de neuropatía periférica distal de 7% en 1734 jóvenes
con diabetes tipo 1 y se asocian con la presencia de factores de riesgo de ECV ( 117 , 118 ). Se debe
realizar anualmente un examen completo de los pies, incluida la inspección, la palpación de los pedales
dorsales y los pulsos tibiales posteriores, y la determinación de la propiocepción, la vibración y la
sensación de monofilamento, junto con una evaluación de los síntomas del dolor neuropático ( 118 ). Se
puede realizar una inspección del pie en cada visita para educar a los jóvenes sobre la importancia del
cuidado de los pies (consulte la Sección 11 “Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies ”).
DIABETES TIPO 2
Para obtener información sobre las pruebas para la diabetes tipo 2 y la prediabetes en niños y
adolescentes, consulte la Sección 2 " Clasificación y diagnóstico de la diabetes ". Para obtener apoyo
adicional para estas recomendaciones, consulte la declaración de posición de la ADA "Evaluación y
manejo del tipo 2 de inicio en la juventud" Diabetes ”( 2 ) .
La diabetes tipo 2 en la juventud ha aumentado en los últimos 20 años, y las estimaciones recientes
sugieren una incidencia de aproximadamente 5,000 nuevos casos por año en los EE. UU. ( 119 ). Los
Centros para el Control y Prevención de Enfermedades publicaron proyecciones sobre la prevalencia de
la diabetes tipo 2 utilizando la base de datos SEARCH; suponiendo un incremento anual del 2,3%, la
prevalencia en los menores de 20 años se cuadruplicará en 40 años ( 120 , 121 ).
La evidencia sugiere que la diabetes tipo 2 en la juventud es diferente no solo de la diabetes tipo 1 sino
también de la diabetes tipo 2 en adultos y tiene características únicas, como una disminución progresiva
más rápida en la función de las células β y un desarrollo acelerado de las complicaciones de la diabetes
( 2 , 122 ). La diabetes tipo 2 afecta de manera desproporcionada a los jóvenes de minorías étnicas y
raciales y puede ocurrir en complejos entornos psicosociales y culturales, lo que puede dificultar el
mantenimiento de cambios saludables en el estilo de vida y conductas de autocontrol
( 22 , 123 - 126 ). Los factores de riesgo adicionales asociados con la diabetes tipo 2 en los jóvenes
incluyen la adiposidad, los antecedentes familiares de diabetes, el sexo femenino y el bajo nivel
socioeconómico ( 122).
Al igual que con la diabetes tipo 1, los jóvenes con diabetes tipo 2 pasan gran parte del día en la
escuela. Por lo tanto, una comunicación estrecha y la cooperación del personal escolar son esenciales
para el manejo óptimo de la diabetes, la seguridad y las oportunidades académicas máximas.
Detección y diagnóstico
Recomendaciones
 13.45 La detección basada en el riesgo para la prediabetes y / o la diabetes tipo 2 debe considerarse en
niños y adolescentes después del inicio de la pubertad o ≥10 años de edad, lo que ocurra antes, que
tengan sobrepeso (IMC ≥85 percentil) u obesidad (IMC ≥ Percentil 95) y que tienen uno o más factores
de riesgo adicionales para la diabetes (consulte la Tabla 2.4 para ver la calificación de otros factores de
riesgo).
 13.46 Si las pruebas son normales, repita la prueba a intervalos de 3 años como mínimo E , o más
frecuentemente si el IMC está aumentando. do
 13.47 Glucosa plasmática en ayunas, glucosa plasmática de 2 h durante una prueba de tolerancia oral a la
glucosa de 75 g, y A1C puede usarse para detectar prediabetes o diabetes en niños y
adolescentes. segundo
 13.48 Los niños y adolescentes con sobrepeso / obesidad en los que se considera el diagnóstico de
diabetes tipo 2 deben someterse a un panel de autoanticuerpos pancreáticos para excluir la posibilidad de
diabetes tipo 1 autoinmune. segundo
En la última década, la incidencia y la prevalencia de la diabetes tipo 2 en adolescentes ha aumentado
dramáticamente, especialmente en las poblaciones de minorías raciales y étnicas ( 98 , 127 ). Algunos
estudios recientes sugieren pruebas de tolerancia oral a la glucosa o valores de glucosa plasmática en
ayunas como pruebas diagnósticas más adecuadas que la A1C en la población pediátrica, especialmente
en ciertas etnias ( 128 ), aunque la glucosa en ayunas sola puede sobredignar la diabetes en niños
( 129 , 130 ). Además, muchos de estos estudios no reconocen que los criterios diagnósticos de diabetes
se basan en resultados de salud a largo plazo, y las validaciones no están actualmente disponibles en la
población pediátrica ( 131).). ADA reconoce los datos limitados que respaldan a A1C para diagnosticar
la diabetes tipo 2 en niños y adolescentes. Aunque A1C no se recomienda para el diagnóstico de diabetes
en niños con fibrosis quística o síntomas sugestivos de aparición aguda de diabetes tipo 1, y solo los
ensayos A1C sin interferencia son apropiados para niños con hemoglobinopatías, ADA continúa
recomendando A1C para el diagnóstico de diabetes tipo 2 en esta población ( 132 , 133 ).
Desafíos de diagnóstico
Dada la epidemia actual de obesidad, la distinción entre diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2 en niños puede
ser difícil. El sobrepeso y la obesidad son comunes en niños con diabetes tipo 1 ( 23 ), y en pacientes
pediátricos con características de diabetes tipo 2 (incluyendo obesidad y acantosis nigricans) pueden
presentarse autoanticuerpos y cetosis asociados con la diabetes ( 129 ). La presencia de autoanticuerpos
de los islotes se ha asociado con una progresión más rápida hacia la deficiencia de insulina ( 129 ). Al
inicio, la CAD ocurre en ~ 6% de los jóvenes de 10 - 19 años con diabetes de tipo 2 ( 134). Aunque es
poco frecuente, se ha observado diabetes tipo 2 en niños prepúberes menores de 10 años y, por lo tanto,
debe ser parte del diferencial en niños con síntomas sugestivos ( 135 ). Finalmente, la obesidad ( 136 ) y
los factores genéticos asociados a la diabetes tipo 2 pueden ( 137 ) contribuir al desarrollo de la diabetes
tipo 1 en algunos individuos, lo que desdibuja aún más las líneas entre los tipos de diabetes. Sin
embargo, el diagnóstico preciso es crítico, ya que los regímenes de tratamiento, los enfoques educativos,
el asesoramiento dietético y los resultados difieren notablemente entre los pacientes con los dos
diagnósticos.
administración
Recomendaciones
Gestión de estilo de vida
 13.49 Todos los jóvenes con diabetes tipo 2 y sus familias deben recibir educación integral de
autocontrol de la diabetes y apoyo que sea específico para los jóvenes con diabetes tipo 2 y que sea
culturalmente competente. segundo
 13.50 Los jóvenes con sobrepeso / obesidad y la diabetes tipo 2 y sus familias debe estar provista de
desarrollo y programas de estilo de vida integrales culturalmente apropiadas que se integran con el
control de la diabetes para lograr 7 - disminución del 10% en el exceso de peso. do
 13.51 Dada la necesidad de un control de peso a largo plazo para los niños y adolescentes con diabetes
tipo 2, la intervención en el estilo de vida debe basarse en un modelo de atención crónica y ofrecerse en
el contexto de la atención de la diabetes. mi
 13.52 Los jóvenes con diabetes, como todos los niños, deben ser alentados a participar en al menos 30–
60 minutos de actividad física moderada a vigorosa al menos 5 días por semana (y entrenamiento de
fuerza durante al menos 3 días / semana) B y disminuir la sedentaria comportamiento. do
 13.53 La nutrición para los jóvenes con diabetes tipo 2, como todos los niños, debe centrarse en los
patrones de alimentación saludables que enfaticen el consumo de alimentos de alta calidad y con alto
contenido de nutrientes y la disminución del consumo de alimentos con bajo contenido de calorías y
pobres en nutrientes, en particular las bebidas con azúcar agregada. segundo
Objetivos glucémicos
 13.54 El autocontrol domiciliario de los regímenes de glucosa en sangre debe ser individualizado,
teniendo en cuenta el tratamiento farmacológico del paciente. mi
 13.55 A1C debe medirse cada 3 meses. mi
 13.56 Un objetivo A1C razonable para la mayoría de los niños y adolescentes con diabetes tipo 2
tratados con agentes orales solos es <7% (53 mmol / mol). Los objetivos A1C más estrictos (como
<6.5% [48 mmol / mol]) pueden ser apropiados para pacientes individuales seleccionados si esto se
puede lograr sin hipoglucemia significativa u otros efectos adversos del tratamiento. Los pacientes
apropiados podrían incluir aquellos con diabetes de corta duración y grados menores de disfunción de las
células β y los pacientes tratados con estilo de vida o con metformina solo que logran una mejora
significativa del peso. mi
 13.57 Los objetivos de A1C para pacientes con insulina deben ser individualizados, teniendo en cuenta
las tasas relativamente bajas de hipoglucemia en la diabetes tipo 2 de inicio en la juventud. mi
Manejo farmacológico
 13.58 Iniciar la terapia farmacológica, además de la terapia de estilo de vida, en el diagnóstico de
diabetes tipo 2. UNA
 13.59 En pacientes diagnosticados incidentalmente o metabólicamente estables (A1C <8.5% [69 mmol /
mol] y asintomáticos), la metformina es el tratamiento farmacológico inicial de elección si la función
renal es normal. UNA
 13.60 Jóvenes con hiperglucemia marcada (glucosa en sangre ≥250 mg / dL [13.9 mmol / L], A1C
≥8.5% [69 mmol / mol]) sin acidosis en el momento del diagnóstico que son sintomáticos con poliuria,
polidipsia, nicturia y / o pérdida de peso debe tratarse inicialmente con insulina basal mientras se inicia y
titula la metformina. segundo
 13.61 En pacientes con cetosis / cetoacidosis, debe iniciarse el tratamiento con insulina subcutánea o
intravenosa para corregir rápidamente la hiperglucemia y el trastorno metabólico. Una vez que se
resuelve la acidosis, debe iniciarse la metformina mientras continúa la terapia de insulina
subcutánea. UNA
 13.62 En individuos que presentan hiperglucemia grave (glucosa en sangre ≥600 mg / dL [33.3 mmol /
L]), considere evaluar el síndrome hiperosmolar hiperosmolar hiperglucémico. UNA
 13.63 Si el objetivo de A1C ya no se cumple con la monoterapia con metformina, o si se desarrollan
contraindicaciones o efectos secundarios intolerables de la metformina, se debe iniciar el tratamiento con
insulina basal. segundo
 13.64 Los pacientes tratados con insulina basal de hasta 1,5 unidades / kg / día que no cumplan con el
objetivo A1C deben ser movidos a inyecciones diarias múltiples con insulinas en bolo basales y
premeales. mi
 13.65 En los pacientes inicialmente tratados con insulina y metformina que están cumpliendo los
objetivos de glucosa a base de monitoreo de glucosa sanguínea, la insulina pueden estrecharse a lo largo
de 2 - 6 semanas por la disminución de la dosis de insulina 10 - 30% cada pocos días. segundo
 13.66 El uso de medicamentos no aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU.
Para jóvenes con diabetes tipo 2 no se recomienda fuera de los ensayos de investigación. segundo
El tratamiento de la diabetes tipo 2 de inicio en la juventud debe incluir el manejo del estilo de vida, la
educación para el autocontrol de la diabetes y el tratamiento farmacológico. El tratamiento inicial de los
jóvenes con obesidad y diabetes debe tener en cuenta que el tipo de diabetes a menudo es incierto en las
primeras semanas de tratamiento, debido a la superposición en la presentación, y que un porcentaje
sustancial de los jóvenes con diabetes tipo 2 presentarán cetoacidosis clínicamente significativa
( 138 ). Por lo tanto, la terapia inicial debe abordar la hiperglucemia y los trastornos metabólicos
asociados, independientemente del tipo de diabetes final, con un ajuste de la terapia una vez que se haya
establecido la compensación metabólica y se disponga de información posterior, como los resultados de
los autoanticuerpos de los islotes. Figura 13.1 proporciona un enfoque para el tratamiento inicial de la
diabetes de nueva aparición en jóvenes con sobrepeso.
Figura 13.1
Manejo de la diabetes de nueva aparición en jóvenes con sobrepeso ( 2 ). A1C 8.5% = 69 mmol /
mol. DKA, cetoacidosis diabética; HHNK, síndrome no cetónico hiperglucémico hiperosmolar; MDI,
inyecciones diarias múltiples.
Los objetivos glucémicos deben individualizarse, teniendo en cuenta los beneficios para la salud a largo
plazo de objetivos más estrictos, así como el riesgo de efectos adversos, como la hipoglucemia. Una
A1C objetivo más baja en jóvenes con diabetes tipo 2 en comparación con las recomendadas en la
diabetes tipo 1 se justifica por un menor riesgo de hipoglucemia y un mayor riesgo de complicaciones
( 139 - 142 ).
Los pacientes y sus familias deben priorizar las modificaciones en el estilo de vida, como comer una
dieta equilibrada, lograr y mantener un peso saludable y hacer ejercicio con regularidad. Un enfoque
centrado en la familia para la nutrición y la modificación del estilo de vida es esencial en los niños con
diabetes tipo 2, y las recomendaciones nutricionales deben ser culturalmente apropiadas y sensibles a los
recursos familiares (consulte la Sección 5 “ Gestión del estilo de vida ”). Dado el complejo contexto
social y ambiental que rodea a los jóvenes con diabetes tipo 2, las intervenciones de estilo de vida a nivel
individual pueden no ser suficientes para abordar la compleja interacción de la dinámica familiar, la
salud mental, la preparación de la comunidad y el sistema ambiental más amplio ( 2 ).
Un equipo multidisciplinario de diabetes, que incluye un médico, un educador de enfermería en diabetes,
un dietista registrado y un psicólogo o trabajador social, es esencial. Además del control de la glucosa en
sangre y la educación sobre autocontrol ( 143 - 145 ), el tratamiento inicial debe incluir el manejo de
comorbilidades como la obesidad, la dislipidemia, la hipertensión y las complicaciones microvasculares.
Las opciones de tratamiento farmacológico actuales para la diabetes tipo 2 de inicio en la juventud están
limitadas a dos medicamentos aprobados: insulina y metformina ( 2 ). La presentación con cetoacidosis
o cetosis marcada requiere un período de tratamiento con insulina hasta que el ayuno y la glucemia
posprandial se hayan restablecido a niveles normales o casi normales. La terapia con metformina se
puede utilizar como un complemento después de la resolución de la cetosis / cetoacidosis. El tratamiento
inicial también debe ser con insulina cuando la distinción entre diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2 no está
clara y en pacientes que tienen concentraciones aleatorias de glucosa en sangre ≥250 mg / dL (13.9
mmol / L) y / o A1C ≥8.5% (69 mmol / mol) ( 146 ). La insulina es necesaria cuando la meta glucémica
no se cumple con la metformina sola, o si hay intolerancia a la metformina o insuficiencia renal o
hepática (147 ).
Cuando no se requiere tratamiento con insulina, se recomienda el inicio de metformina. El estudio
Opciones de tratamiento para la diabetes tipo 2 en adolescentes y jóvenes (HOY) encontró que la
metformina sola proporcionó un control glucémico duradero (A1C ≤8% [64 mmol / mol] durante 6
meses) en aproximadamente la mitad de los sujetos ( 148 ). Hasta la fecha, el estudio HOY es el único
ensayo que combina el estilo de vida y la terapia con metformina en jóvenes con diabetes tipo 2; La
combinación no funcionó mejor que la metformina sola para lograr un control glucémico duradero
( 148 ).
Cirugía metabólica
Recomendaciones
 13.67 Se puede considerar la cirugía metabólica para el tratamiento de adolescentes con diabetes tipo 2
que son marcadamente obesos (IMC> 35 kg / m 2 ) y que tienen glucemia descontrolada y / o
comorbilidades graves a pesar del estilo de vida y la intervención farmacológica. UNA
 13.68 La cirugía metabólica debe ser realizada solo por un cirujano experimentado que trabaje como
parte de un equipo multidisciplinario bien organizado y comprometido, que incluye cirujano,
endocrinólogo, nutricionista, especialista en salud del comportamiento y enfermero. UNA
Los resultados de la pérdida de peso y las intervenciones en el estilo de vida para la obesidad en niños y
adolescentes han sido decepcionantes, y la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE.
UU. No cuenta con una intervención farmacológica eficaz y segura. Durante la última década, la cirugía
de pérdida de peso se ha realizado cada vez más en adolescentes con obesidad. Pequeños análisis
retrospectivos y un reciente estudio prospectivo no aleatorizado, multicéntrico, sugieren que la cirugía
bariátrica o metabólica puede tener beneficios en adolescentes obesos con diabetes tipo 2 similares a los
observados en adultos. Los adolescentes experimentan grados similares de pérdida de peso, remisión de
la diabetes y mejoría de los factores de riesgo cardiometabólicos durante al menos 3 años después de la
cirugía ( 149). Sin embargo, ningún ensayo aleatorizado ha comparado la efectividad y la seguridad de la
cirugía con las opciones de tratamiento convencionales en adolescentes ( 150 ). Las pautas utilizadas
como indicación para la cirugía metabólica en adolescentes generalmente incluyen un IMC> 35 kg /
m 2 con comorbilidades o un IMC> 40 kg / m 2 con o sin comorbilidades ( 151 - 162 ). Varios grupos,
incluidos el Grupo de estudio bariátrico pediátrico y el Estudio de evaluación longitudinal adolescente
de la cirugía bariátrica (Teen-LABS), han demostrado la efectividad de la cirugía metabólica en
adolescentes ( 155 - 161 ).
Prevención y manejo de las complicaciones de la diabetes.
Recomendaciones
Nefropatía
 13.69 La presión arterial debe medirse en cada visita. UNA
 13.70 La presión arterial debe optimizarse para reducir el riesgo y / o retardar la progresión de la
enfermedad renal diabética. UNA
 13.71 Si la presión arterial es> percentil 95 por edad, sexo y altura, se debe poner mayor énfasis en el
manejo del estilo de vida para promover la pérdida de peso. Si la presión arterial permanece por encima
del percentil 95 después de 6 meses, debe iniciarse un tratamiento antihipertensivo. do
 13.72 Las opciones terapéuticas iniciales incluyen inhibidores de la ECA o bloqueadores de los
receptores de angiotensina. Se pueden agregar otros agentes para bajar la presión arterial según sea
necesario. do
 13.73 La ingesta de proteínas debe estar en la cantidad diaria recomendada de 0,8 g / kg / día. mi
 13.74 La proporción de albúmina a creatinina en la orina se debe obtener en el momento del diagnóstico
y posteriormente cada año. Se confirmará una proporción elevada de albúmina a creatinina en la orina (>
30 mg / g de creatinina) en dos de las tres muestras. segundo
 13.75 La tasa de filtración glomerular estimada debe determinarse en el momento del diagnóstico y,
posteriormente, anualmente. mi
 13.76 En pacientes no embarazadas con diabetes e hipertensión, se recomienda un inhibidor de la ECA o
un bloqueador del receptor de angiotensina para aquellos con una proporción moderadamente elevada de
albúmina a creatinina (30–299 mg / g de creatinina) D y es muy recomendable para aquellos con orina
Relación albúmina a creatinina> 300 mg / g de creatinina y / o tasa de filtración glomerular estimada
<60 ml / min / 1.73 m 2 . mi
 13.77 Para las personas con nefropatía, la monitorización continua (proporción anual de albúmina a
creatinina en orina, tasa de filtración glomerular estimada y potasio sérico) puede ayudar a evaluar la
adherencia y detectar la progresión de la enfermedad. mi
 13.78 Se recomienda la derivación a la nefrología en caso de incertidumbre de etiología, empeoramiento
de la proporción de albúmina a creatinina en orina, o disminución de la tasa de filtración glomerular
estimada. mi
Neuropatía
 13.79 Los jóvenes con diabetes tipo 2 deben someterse a una prueba de detección de la presencia de
neuropatía mediante un examen del pie en el momento del diagnóstico y anualmente. El examen debe
incluir la inspección, la evaluación de los pulsos del pie, el pinchazo y las pruebas de detección de
monofilamento de 10 g, la prueba de la sensación de vibración con un diapasón de sintonía de 128 Hz y
los reflejos del tobillo. do
 13.80 La prevención debe centrarse en alcanzar objetivos glucémicos. do
Retinopatía
 13.81 El cribado de la retinopatía se debe realizar mediante fundoscopia dilatada o fotografía de la retina
en el momento o poco después del diagnóstico y anualmente después. do
 13.82 Se recomienda optimizar la glucemia para disminuir el riesgo o disminuir la progresión de la
retinopatía. segundo
 13.83 Se puede considerar un examen menos frecuente (cada 2 años) si hay un control glucémico
adecuado y un examen ocular normal. do
Enfermedad del hígado graso no alcohólico
 13.84 La evaluación de la enfermedad del hígado graso no alcohólico (mediante la medición de la
aspartato aminotransferasa y la alanina aminotransferasa) se debe realizar en el momento del diagnóstico
y posteriormente cada año. segundo
 13.85 Se debe considerar la derivación a gastroenterología para las transaminasas elevadas o que
empeoran de forma persistente. segundo
Apnea obstructiva del sueño
 13.86 La detección de los síntomas de la apnea del sueño debe realizarse en cada visita, y se recomienda
la derivación a un especialista pediátrico del sueño para su evaluación y un polisomnograma, si está
indicado. La apnea obstructiva del sueño debe tratarse cuando esté documentada. segundo
Sindrome de Ovario poliquistico
 13.87 Evaluar el síndrome de ovario poliquístico en mujeres adolescentes con diabetes tipo 2, incluidos
los estudios de laboratorio cuando estén indicados. segundo
 13.88 Las píldoras anticonceptivas orales para el tratamiento del síndrome de ovario poliquístico no
están contraindicadas para las niñas con diabetes tipo 2. do
 13.89 La metformina, además de la modificación del estilo de vida, es probable que mejore la ciclicidad
menstrual y el hiperandrogenismo en las niñas con diabetes tipo 2. mi
Enfermedad cardiovascular
 13.90 Las intervenciones intensivas en el estilo de vida centradas en la pérdida de peso, dislipidemia,
hipertensión y disglucemia son importantes para prevenir la enfermedad macrovascular manifiesta en la
edad adulta temprana. mi
Dislipidemia
 13.91 Se deben realizar pruebas de lípidos cuando se haya logrado el control inicial de la glucemia y
posteriormente cada año. segundo
 13.92 Los objetivos óptimos son colesterol LDL <100 mg / dL (2.6 mmol / L), colesterol HDL> 35 mg /
dL (0.905 mmol / L) y triglicéridos <150 mg / dL (1.7 mmol / L). mi
 13.93 Si el colesterol LDL es> 130 mg / dL, se debe maximizar el control de la glucosa en la sangre y se
debe brindar asesoramiento dietético utilizando la dieta de la Asociación Americana del Corazón (Step
2). mi
 13.94 Si el colesterol LDL permanece por encima del objetivo después de 6 meses de intervención
dietética, inicie el tratamiento con estatinas, con un objetivo de LDL <100 mg / dL. segundo
 13.95 Si los triglicéridos son> 400 mg / dL (4.7 mmol / L) en ayunas o> 1,000 mg / dL (11.6 mmol / L)
sin ayunar, optimice la glucemia y comience el fibrato, con un objetivo de <400 mg / dL (4.7 mmol / L)
) ayuno (para reducir el riesgo de pancreatitis). do
Pruebas de función cardíaca
 13.96 No se recomienda la detección de rutina para la enfermedad cardíaca con electrocardiograma,
ecocardiograma o prueba de esfuerzo en jóvenes asintomáticos con diabetes tipo 2. segundo
Las comorbilidades pueden estar ya presentes en el momento del diagnóstico de diabetes tipo 2 en
jóvenes ( 122 , 163 ). Por lo tanto, la medición de la presión arterial, un panel de lípidos en ayunas, la
evaluación de la proporción aleatoria de albúmina a creatinina en la orina y un examen de ojo dilatado se
deben realizar en el momento del diagnóstico. Posteriormente, las pautas de detección y las
recomendaciones de tratamiento para la hipertensión, dislipidemia, excreción de albúmina en orina y
retinopatía son similares a las de los jóvenes con diabetes tipo 1. Los problemas adicionales que deben
abordarse incluyen la enfermedad ovárica poliquística y otras comorbilidades asociadas con la obesidad
pediátrica, como la apnea del sueño, la esteatosis hepática, las complicaciones ortopédicas y los
problemas psicosociales. La declaración de posición de la ADA "Evaluación y manejo de la diabetes
tipo 2 de inicio en la juventud" (2 ) proporciona orientación sobre la prevención, el cribado y el
tratamiento de la diabetes tipo 2 y sus comorbilidades en niños y adolescentes.
La diabetes tipo 2 de inicio en la juventud se asocia con una carga significativa de riesgo microvascular
y macrovascular y un aumento sustancial en el riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular a una
edad más temprana que los diagnosticados más adelante en la vida ( 164 ). El mayor riesgo de
complicación en la diabetes tipo 2 de inicio más temprano está probablemente relacionado con la
exposición prolongada de por vida a la hiperglucemia y otros factores de riesgo aterogénicos, como la
resistencia a la insulina, la dislipidemia, la hipertensión y la inflamación crónica. Existe un bajo riesgo
de hipoglucemia en los jóvenes con diabetes tipo 2, incluso si están siendo tratados con insulina ( 165 ),
y hay altas tasas de complicaciones ( 139 - 142).). Estas comorbilidades de la diabetes también parecen
ser más altas que en los jóvenes con diabetes tipo 1 a pesar de una duración más corta de la diabetes y
una menor A1C ( 163 ). Además, la progresión de las anomalías vasculares parece ser más pronunciada
en la diabetes tipo 2 de inicio en la juventud en comparación con la diabetes tipo 1 de duración similar,
incluida la cardiopatía isquémica y el accidente cerebrovascular ( 166 ).
Factores psicosociales
Recomendaciones
 13.97 Los proveedores deben evaluar el contexto social, incluida la posible inseguridad alimentaria, la
estabilidad de la vivienda y las barreras financieras, y aplicar esa información a las decisiones de
tratamiento. mi
 13.98 Utilice herramientas estandarizadas y validadas apropiadas para el paciente para evaluar la
diabetes y la salud mental / conductual en jóvenes con diabetes tipo 2, con atención a los síntomas de
depresión y trastornos de la alimentación, y consulte la atención especializada cuando esté
indicado. segundo
 13.99 Al elegir medicamentos para bajar la glucosa u otros medicamentos para jóvenes con sobrepeso /
obesidad y diabetes tipo 2, tenga en cuenta el comportamiento de los medicamentos y su efecto sobre el
peso. mi
 13.100 A partir de la pubertad, el asesoramiento preconcepcional debe incorporarse en las visitas de
rutina a la clínica de diabetes para todas las mujeres en edad fértil debido a los resultados adversos del
embarazo en esta población. UNA
 13.101 Los pacientes deben someterse a una prueba de detección de tabaquismo y consumo de alcohol
en el momento del diagnóstico y posteriormente de forma regular. do
La mayoría de los jóvenes con diabetes tipo 2 provienen de grupos de minorías raciales / étnicas, tienen
un bajo estatus socioeconómico y, a menudo, experimentan múltiples factores de estrés psicosocial
( 22 , 35 , 123 - 126 ). La consideración del contexto sociocultural y los esfuerzos para personalizar el
manejo de la diabetes son de importancia crítica para minimizar las barreras para el cuidado, mejorar la
adherencia y maximizar la respuesta al tratamiento.
La evidencia sobre trastornos y síntomas psiquiátricos en jóvenes con diabetes tipo 2 es limitada
( 167 - 171 ), pero dado el contexto sociocultural para muchos jóvenes y la carga médica y la obesidad
asociadas con la diabetes tipo 2, está indicada la vigilancia continua de la salud mental / salud del
comportamiento . Los síntomas de depresión y trastornos alimenticios son frecuentes y se asocian con un
control glucémico más deficiente ( 168 , 172 , 173 ).
Muchos de los medicamentos recetados para la diabetes y los trastornos psiquiátricos están asociados
con el aumento de peso y pueden aumentar las preocupaciones de los pacientes sobre la alimentación, la
forma del cuerpo y el peso ( 174 , 175 ).
El estudio HOY documentó ( 176 ) que a pesar del asesoramiento específico para la enfermedad y la
edad, el 10,2% de las mujeres de la cohorte quedaron embarazadas durante un promedio de 3,8 años de
participación en el estudio. Es de destacar que el 26,4% de los embarazos terminaron en un aborto
espontáneo, muerte fetal o muerte intrauterina, y el 20,5% de los bebés nacidos vivos tuvo una anomalía
congénita importante.
TRANSICIÓN DEL CUIDADO PEDIÁTRICO AL CUIDADO DE ADULTOS

Recomendaciones
 13.102 Los proveedores de diabetes pediátrica deben comenzar a preparar a los jóvenes para la
transición a la atención médica para adultos en la adolescencia temprana y, a más tardar, al menos 1 año
antes de la transición. mi
 13.103 Tanto los proveedores de atención de la diabetes pediátricos como los adultos deben brindar
apoyo y recursos para la transición de adultos jóvenes. mi
 13.104 Los jóvenes con diabetes tipo 2 deben ser transferidos a un especialista en diabetes orientado a
adultos cuando el paciente y el proveedor lo consideren apropiado. mi
La atención y la estrecha supervisión del control de la diabetes cambian cada vez más de los padres y
otros adultos a los jóvenes con diabetes tipo 1 o tipo 2 durante la infancia y la adolescencia. Sin
embargo, el cambio de proveedores de atención de salud pediátricos a adultos ocurre a menudo de
manera abrupta cuando el adolescente mayor entra en la siguiente etapa de desarrollo, que se conoce
como la adultez emergente ( 177), que es un período crítico para las personas jóvenes que tienen
diabetes. Durante este período de grandes transiciones en la vida, los jóvenes comienzan a mudarse de
las casas de sus padres y deben ser totalmente responsables de su cuidado de la diabetes. Sus nuevas
responsabilidades incluyen el autocontrol de su diabetes, la realización de citas médicas y la financiación
de la atención médica, una vez que ya no están cubiertos por los planes de seguro médico de sus padres
(la cobertura continua hasta la edad de 26 años está actualmente disponible según las disposiciones de la
atención asequible de EE. UU.). Acto). Además de las fallas en la atención médica, este también es un
período asociado con el deterioro en el control glucémico; aumento de la aparición de complicaciones
agudas; Desafíos psicosociales, emocionales y de comportamiento; y la aparición de complicaciones
crónicas ( 178 - 181).). El período de transición de la atención pediátrica a la atención de adultos es
propenso a la fragmentación en la prestación de atención médica, lo que puede tener un impacto adverso
en la calidad, el costo y los resultados de la atención médica ( 182 ).
Aunque la evidencia científica es limitada, es claro que la planificación integral y coordinada que
comienza en la adolescencia temprana es necesaria para facilitar una transición perfecta de la atención
médica pediátrica a la atención de adultos ( 178 , 179 , 183 , 184 ). Una discusión exhaustiva sobre los
desafíos enfrentados durante este período, incluidas las recomendaciones específicas, se encuentra en la
declaración de la ADA “Atención de la diabetes para adultos emergentes: recomendaciones para la
transición de los sistemas de atención pediátrica a la diabetes en adultos” ( 179 ).
La Sociedad Endocrina en colaboración con la ADA y otras organizaciones ha desarrollado herramientas
de transición para clínicos, jóvenes y familias ( 184 ).
Notas al pie
 Cita sugerida: American Diabetes Association. 13. Niños y adolescentes: Estándares de atención médica
en diabetes - 2019 . Diabetes Care 2019; 42 (Suppl. 1): S148 – S164
14. Manejo de la diabetes en el
embarazo: estándares de atención médica en
la diabetes, 2019
Resumen
DIABETES EN EL EMBARAZO
La prevalencia de la diabetes en el embarazo ha aumentado en los EE. UU. La mayoría es la diabetes
mellitus gestacional (DMG), mientras que el resto es principalmente preexistente de la diabetes tipo 1 y
la diabetes tipo 2. El aumento de la DMG y la diabetes tipo 2 en paralelo con la obesidad, tanto en los
EE. UU. Como en todo el mundo, es motivo de especial preocupación. Tanto la diabetes tipo 1 como la
diabetes tipo 2 en el embarazo confieren un riesgo materno y fetal significativamente mayor que la
DMG, con algunas diferencias según el tipo de diabetes. En general, los riesgos específicos de la
diabetes no controlada en el embarazo incluyen aborto espontáneo, anomalías fetales, preeclampsia,
muerte fetal, macrosomía, hipoglucemia neonatal e hiperbilirrubinemia neonatal, entre otros. Además, la
diabetes en el embarazo puede aumentar el riesgo de obesidad y la diabetes tipo 2 en los hijos más
adelante en la vida ( 1, 2 ).
CONSEJERÍA PRECONCEPCIÓN
Recomendaciones
 14.1 Comenzando en la pubertad y continuando en todas las mujeres con potencial reproductivo, el
asesoramiento preconcepcional debe incorporarse en la atención de la diabetes de rutina. UNA
 14.2 La planificación familiar debe ser discutida y la anticoncepción efectiva debe ser prescrita y usada
hasta que la mujer esté preparada y lista para quedar embarazada. UNA
 14.3 El asesoramiento previo a la concepción debe abordar la importancia del manejo glucémico tan
cerca de lo normal como sea posible de manera segura, idealmente A1C <6,5% (48 mmol / mol), para
reducir el riesgo de anomalías congénitas, preeclampsia, macrosomía y otras complicaciones. segundo
Todas las mujeres en edad fértil con diabetes deben ser asesoradas sobre la importancia del control
estricto de la glucemia antes de la concepción. Los estudios observacionales muestran un mayor riesgo
de embriopatía diabética, especialmente anencefalia, microcefalia, cardiopatía congénita y regresión
caudal, directamente proporcional a las elevaciones en A1C durante las primeras 10 semanas de
embarazo ( 3 ). Si bien los estudios observacionales están confundidos por la asociación entre el
aumento de la A1C periconcepcional y otros comportamientos deficientes de autocuidado, la cantidad y
la consistencia de los datos son convincentes y respaldan la recomendación de optimizar el control
glucémico antes de la concepción, con A1C <6.5% (48 mmol / mol ) asociado con el menor riesgo de
anomalías congénitas ( 3 - 6 ).
Hay oportunidades para educar a todas las mujeres y adolescentes en edad reproductiva con diabetes
sobre los riesgos de embarazos no planificados y la mejora de los resultados maternos y fetales con la
planificación del embarazo ( 7 ). El asesoramiento efectivo previo a la concepción podría evitar una
salud sustancial y los costos asociados en la descendencia ( 8 ). La planificación familiar debe ser
discutida y la anticoncepción efectiva debe ser prescrita y utilizada hasta que la mujer esté preparada y
lista para quedar embarazada.
Para minimizar la aparición de complicaciones, desde el inicio de la pubertad o el diagnóstico, todas las
niñas y mujeres con diabetes en edad fértil deben recibir educación sobre 1 ) los riesgos de
malformaciones asociadas con embarazos no planificados y control metabólico deficiente y 2 ) el uso de
Anticoncepción efectiva en todo momento al prevenir un embarazo. La asesoría previa a la concepción
mediante herramientas educativas apropiadas para el desarrollo permite a las adolescentes tomar
decisiones bien informadas ( 7 ). Los recursos de asesoramiento preconcepcional adaptados para
adolescentes están disponibles sin costo a través de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) ( 9 ).
Cuidado preconcepcional
Recomendaciones
 14.4 Las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente que están planeando un embarazo o que han
quedado embarazadas deben ser informadas sobre el riesgo de desarrollo y / o progresión de la
retinopatía diabética. Los exámenes de dilatación ocular deben realizarse idealmente antes del embarazo
o en el primer trimestre, y luego los pacientes deben ser monitoreados cada trimestre y durante 1 año
después del parto, según lo indicado por el grado de retinopatía y según lo recomendado por el
oftalmólogo. segundo
 14.5 Las mujeres con diabetes preexistente deberían tratarse idealmente en una clínica multidisciplinaria
que incluya un endocrinólogo, un especialista en medicina materno-fetal, un dietista y un educador en
diabetes, cuando esté disponible. segundo
Las visitas previas a la concepción deben incluir rubéola, sífilis, virus de la hepatitis B y pruebas de
VIH, así como pruebas de Papanicolaou, cultivos cervicales, análisis de sangre, prescripción de
vitaminas prenatales (con al menos 400 mg de ácido fólico) y asesoría para dejar de fumar si está
indicado. Las pruebas específicas para la diabetes deben incluir A1C, hormona estimulante de la tiroides,
creatinina y proporción de albúmina a creatinina en orina; revisión de la lista de medicamentos para los
fármacos potencialmente teratogénicos, es decir, inhibidores de la ECA ( 10 ), bloqueadores del receptor
de angiotensina ( 10 ) y estatinas ( 11 , 12 ); y referencia para un examen ocular completo. Las mujeres
con retinopatía diabética preexistente necesitarán una estrecha vigilancia durante el embarazo para
asegurarse de que la retinopatía no progrese ( 13). La asesoría previa a la concepción debe incluir una
explicación de los riesgos para la madre y el feto relacionados con el embarazo y las formas de reducir el
riesgo e incluir el establecimiento de objetivos glucémicos, el manejo del estilo de vida y la terapia de
nutrición médica.
Un grupo multidisciplinario se centró en mejorar el control glucémico ( 14 - 16 ). Varios estudios han
demostrado una mejoría en la diabetes y los resultados del embarazo cuando la atención se realizó desde
la preconcepción hasta el embarazo . Un estudio mostró que la atención de la diabetes preexistente en las
clínicas que incluía diabetes y especialistas en obstetricia mejoró la atención ( 17 ). Sin embargo, no
existe un consenso sobre la estructura del cuidado del equipo multidisciplinario para la diabetes y el
embarazo, y existe una falta de evidencia sobre el impacto en los resultados de diversos métodos de
prestación de atención médica ( 18 ).
OBJETIVOS GLICÉMICOS EN EL EMBARAZO
Recomendaciones
 14.6 El autocontrol postprandial y en ayunas de la glucemia se recomienda tanto en la diabetes mellitus
gestacional como en la diabetes preexistente en el embarazo para lograr el control glucémico. Algunas
mujeres con diabetes preexistente también deben realizar un análisis de glucosa en la sangre en forma
preprandial. segundo
 14.7 Debido al aumento de la rotación de glóbulos rojos, la A1C es ligeramente más baja en el embarazo
normal que en las mujeres normales no embarazadas. Idealmente, el objetivo de A1C en el embarazo es
<6% (42 mmol / mol) si esto se puede lograr sin hipoglucemia significativa, pero el objetivo se puede
relajar a <7% (53 mmol / mol) si es necesario para prevenir la hipoglucemia. segundo
El embarazo en mujeres con metabolismo normal de la glucosa se caracteriza por niveles de ayuno de
glucosa en la sangre que son más bajos que en el estado no embarazado debido a la captación de glucosa
independiente de insulina por el feto y la placenta y por la hiperglucemia postprandial y la intolerancia a
los carbohidratos como resultado de las hormonas diabetogénicas placentarias. En pacientes con diabetes
preexistente, los objetivos glucémicos generalmente se logran a través de una combinación de
administración de insulina y terapia de nutrición médica. Debido a que los objetivos glucémicos en el
embarazo son más estrictos que en las personas no embarazadas, es importante que las mujeres con
diabetes coman cantidades constantes de carbohidratos para que coincidan con la dosis de insulina y para
evitar la hiperglucemia o hipoglucemia.
Fisiología de la insulina
El embarazo precoz es un momento de mayor sensibilidad a la insulina, niveles más bajos de glucosa y
menores requisitos de insulina en mujeres con diabetes tipo 1. La situación se revierte rápidamente a
medida que la resistencia a la insulina aumenta exponencialmente durante el segundo trimestre y
principios del tercer trimestre y se estabiliza hacia el final del tercer trimestre. En mujeres con función
pancreática normal, la producción de insulina es suficiente para enfrentar el desafío de esta resistencia
fisiológica a la insulina y mantener los niveles normales de glucosa. Sin embargo, en mujeres con DMG
o diabetes preexistente, la hiperglucemia ocurre si el tratamiento no se ajusta adecuadamente.
Monitoreo de glucosa
Reflejando esta fisiología, se recomienda el control en ayunas y posprandial de la glucosa en sangre para
lograr un control metabólico en mujeres embarazadas con diabetes. Las pruebas preprandiales también
se recomiendan para mujeres con diabetes preexistente que usan bombas de insulina o terapia de bolo
basal, para que la dosis de insulina de acción rápida premeal se pueda ajustar. La monitorización
posprandial se asocia con un mejor control glucémico y un menor riesgo de preeclampsia ( 19 - 21 ). No
hay ensayos aleatorios con poder adecuado que comparen diferentes objetivos glucémicos en ayunas y
después de las comidas en la diabetes durante el embarazo.
De manera similar a los objetivos recomendados por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos
(los mismos que para GDM; descritos a continuación) ( 22 ), los objetivos recomendados por ADA para
mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 son los siguientes:
 ○ En ayunas <95 mg / dL (5.3 mmol / L) y cualquiera
 Post Postprandial de una hora <140 mg / dL (7.8 mmol / L) o
 Post Postprandial de dos horas <120 mg / dL (6.7 mmol / L)
Estos valores representan un control óptimo si se pueden lograr de manera segura. En la práctica, puede
ser difícil para las mujeres con diabetes tipo 1 lograr estos objetivos sin hipoglucemia, en particular las
mujeres con antecedentes de hipoglucemia recurrente o falta de conciencia de hipoglucemia.
Si las mujeres no pueden alcanzar estos objetivos sin una hipoglucemia significativa, la ADA sugiere
objetivos menos estrictos basados en la experiencia clínica y la individualización de la atención.
A1C en el embarazo
En estudios de mujeres sin diabetes preexistente, el aumento de los niveles de A1C dentro del rango
normal se asocia con resultados adversos ( 23 ). En el estudio Hiperglucemia y Resultado adverso del
embarazo (HAPO), el aumento de los niveles de glucemia se asoció con un empeoramiento de los
resultados ( 24 ). Los estudios observacionales en diabetes preexistente y embarazo muestran las tasas
más bajas de resultados fetales adversos en asociación con A1C <6 - 6.5% (42 - 48 mmol / mol) al inicio
de la gestación ( 4 - 6 , 25). Los ensayos clínicos no han evaluado los riesgos y los beneficios de lograr
estos objetivos, y los objetivos del tratamiento deben explicar el riesgo de hipoglucemia materna al
establecer un objetivo individualizado de <6% (42 mmol / mol) a <7% (53 mmol / mol) . Debido a los
aumentos fisiológicos en la rotación de glóbulos rojos, los niveles de A1C caen durante el embarazo
normal ( 26 , 27 ). Además, como la A1C representa una medida integrada de la glucosa, es posible que
no capture completamente la hiperglucemia posprandial, que conduce a la macrosomía. Por lo tanto,
aunque la A1C puede ser útil, se debe usar como una medida secundaria del control glucémico en el
embarazo, después del autocontrol de la glucosa en sangre.
En el segundo y tercer trimestres, A1C <6% (42 mmol / mol) tiene el riesgo más bajo de lactantes
grandes para la edad gestacional ( 25 , 28 , 29 ), parto prematuro ( 30 ) y preeclampsia
( 1 , 31 ). Teniendo en cuenta todo esto, un objetivo de <6% (42 mmol / mol) es óptimo durante el
embarazo si se puede lograr sin hipoglucemia significativa. El objetivo de A1C en un paciente
determinado debe alcanzarse sin hipoglucemia, que, además de las secuelas adversas habituales, puede
aumentar el riesgo de bajo peso al nacer ( 32).). Dada la alteración en la cinética de los glóbulos rojos
durante el embarazo y los cambios fisiológicos en los parámetros glucémicos, es posible que los niveles
de A1C deban monitorearse con más frecuencia de lo habitual (por ejemplo, mensualmente).
MANEJO DE LA DIABETES GESTACIONAL MELLITUS

Recomendaciones
 14.8 El cambio de estilo de vida es un componente esencial del manejo de la diabetes mellitus
gestacional y puede ser suficiente para el tratamiento de muchas mujeres. Se deben agregar
medicamentos si es necesario para alcanzar los objetivos glucémicos. UNA
 14.9 La insulina es el medicamento preferido para tratar la hiperglucemia en la diabetes mellitus
gestacional, ya que no atraviesa la placenta en una medida mensurable. La metformina y la gliburida no
deben usarse como agentes de primera línea, ya que ambos atraviesan la placenta y llegan al feto. Todos
los agentes orales carecen de datos de seguridad a largo plazo. UNA
 14.10 La metformina, cuando se usa para tratar el síndrome de ovario poliquístico e inducir la ovulación,
debe suspenderse una vez que se haya confirmado el embarazo. UNA
La DMG se caracteriza por un mayor riesgo de macrosomía y complicaciones en el parto y un mayor
riesgo de diabetes materna tipo 2 después del embarazo. La asociación de la macrosomía y las
complicaciones en el parto con los resultados de la prueba oral de tolerancia a la glucosa (OGTT) es
continua sin puntos de inflexión claros ( 24 ). En otras palabras, los riesgos aumentan con la
hiperglucemia progresiva. Por lo tanto, todas las mujeres deben someterse a la prueba como se describe
en la Sección 2 “ Clasificación y diagnóstico de la diabetes ”. Aunque hay cierta heterogeneidad,
muchos ensayos controlados aleatorios (ECA) sugieren que el riesgo de DMG puede reducirse con la
dieta, el ejercicio y el asesoramiento sobre el estilo de vida. , particularmente cuando las intervenciones
se inician durante el primer trimestre o al principio del segundo trimestre ( 33 - 35 ).
Gestión de estilo de vida
Después del diagnóstico, el tratamiento comienza con la terapia de nutrición médica, la actividad física y
el control del peso según el peso pregestacional, como se describe en la siguiente sección sobre la
diabetes tipo 2 preexistente y el monitoreo de la glucosa con el objetivo de los objetivos recomendados
por el Quinto Taller Internacional-Conferencia sobre gestación Diabetes Mellitus ( 36 ):
 ○ En ayunas <95 mg / dL (5.3 mmol / L) y cualquiera
 Post Postprandial de una hora <140 mg / dL (7.8 mmol / L) o
 Post Postprandial de dos horas <120 mg / dL (6.7 mmol / L)
Según la población, los estudios sugieren que entre el 70 y el 85% de las mujeres diagnosticadas con
DMG según los criterios de Carpenter-Coustan o National Diabetes Data Group (NDDG) pueden
controlar la DMG solo con la modificación del estilo de vida; se anticipa que esta proporción será aún
mayor si se utilizan los umbrales de diagnóstico de la Asociación Internacional de Diabetes y Grupos de
Estudio de Embarazo (IADPSG) ( 37 ).
Terapia de nutrición médica
La terapia de nutrición médica para GDM es un plan de nutrición individualizado desarrollado por la
mujer y un dietista registrado familiarizado con el manejo de GDM ( 38 , 39). El plan de alimentación
debe proporcionar una ingesta adecuada de calorías para promover la salud fetal / neonatal y materna,
lograr los objetivos glucémicos y promover el aumento de peso gestacional apropiado. No existe una
investigación definitiva que identifique una ingesta de calorías óptima específica para mujeres con DMG
o sugiere que sus necesidades calóricas sean diferentes de las de las mujeres embarazadas sin DMG. El
plan de alimentos debe basarse en una evaluación nutricional con la guía de las ingestas dietéticas de
referencia (DRI). El DRI para todas las mujeres embarazadas recomienda un mínimo de 175 g de
carbohidratos, un mínimo de 71 g de proteína y 28 g de fibra. Como ocurre con toda la terapia
nutricional en pacientes con diabetes, la cantidad y el tipo de carbohidratos afectarán los niveles de
glucosa, especialmente las excursiones posteriores a la comida.
Terapia farmacológica
Se ha demostrado que el tratamiento de la DMG con estilo de vida e insulina mejora los resultados
perinatales en dos grandes estudios aleatorios, como se resume en una revisión del Grupo de trabajo de
servicios preventivos de EE. UU . ( 40 ). La insulina es el agente de primera línea recomendado para el
tratamiento de la DMG en los Estados Unidos. Aunque los ECA individuales apoyan la eficacia limitada
de la metformina ( 41 , 42 ) y la gliburida ( 43 ) para reducir los niveles de glucosa para el tratamiento de
la DMG, estos agentes no se recomiendan como primeros medicamentos. Tratamiento en línea para la
DMG porque se sabe que atraviesan la placenta y faltan datos sobre la seguridad de la descendencia
( 22 ). Además, en dos ECA, la gliburida y la metformina no lograron proporcionar un control glucémico
adecuado en el 23% y el 25-28%, respectivamente ( 44, 45 ), de mujeres con DMG.
Sulfonilureas
Se sabe que las sulfonilureas atraviesan la placenta y se han asociado con un aumento de la
hipoglucemia neonatal. Las concentraciones de gliburida en el plasma del cordón umbilical son
aproximadamente el 70% de los niveles maternos ( 44 , 45 ). La gliburida se asoció con una mayor tasa
de hipoglucemia neonatal y macrosomía que la insulina o la metformina en un metanálisis y una revisión
sistemática de 2015 ( 46 ). Más recientemente, no se pudo encontrar gliburida no inferior a la insulina en
función de un resultado compuesto de hipoglucemia neonatal, macrosomía e hiperbilirrubinemia. No se
dispone de datos de seguridad a largo plazo para las crías ( 47 , 48 ).
Metformina
La metformina se asoció con un menor riesgo de hipoglucemia neonatal y menos aumento de peso
materno que la insulina en las revisiones sistemáticas ( 46 , 49 , 50 ); sin embargo, la metformina puede
aumentar ligeramente el riesgo de prematuridad. Al igual que la gliburida, la metformina atraviesa la
placenta y los niveles de metformina en el cordón umbilical son más altos que los niveles maternos
simultáneos ( 51 , 52 ). En el estudio Metformin in Diabetes Gestational: The Offspring Follow-Up
(MiG TOFU), los análisis de 7 a 9 años de edad, 9 años de edad expuestos a metformina para el
tratamiento de la DMG fueron más grandes (según un número de mediciones) que los expuestos a
insulina ( 53). En dos ECA de uso de metformina en el embarazo para el síndrome de ovario
poliquístico, el seguimiento de las crías de 4 años demostró un IMC más alto y una mayor obesidad en
las crías expuestas a la metformina ( 53 , 54 ). Se necesitan estudios adicionales sobre los resultados a
largo plazo en la descendencia ( 53 , 54 ).
Los ensayos controlados aleatorios, doble ciego, que compararon la metformina con otros tratamientos
para la inducción de la ovulación en mujeres con síndrome de ovario poliquístico no han demostrado
beneficios en la prevención del aborto espontáneo o la DMG ( 55 ), y no existe una necesidad basada en
la evidencia para continuar con la metformina en tales pacientes Una vez confirmado el embarazo
( 56 - 58 ).
Insulina
El uso de insulina debe seguir las siguientes pautas. Tanto las inyecciones diarias múltiples de insulina
como la infusión subcutánea continua de insulina son estrategias de administración razonables, y
ninguna ha demostrado ser superior durante el embarazo ( 59 ).
GESTIÓN DE LA DIABETES TIPO 1 PREEXISTENTE Y DIABETES TIPO 2 EN EL

EMBARAZO
Uso de insulina
Recomendación
 14.11 La insulina es el agente preferido para el tratamiento de la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 en el
embarazo porque no atraviesa la placenta y porque los agentes orales generalmente son insuficientes
para superar la resistencia a la insulina en la diabetes tipo 2 y son ineficaces en la diabetes tipo 1. mi
La fisiología del embarazo requiere la titulación frecuente de la insulina para cumplir con los requisitos
cambiantes y subraya la importancia del autocontrol diario y frecuente de la glucemia. A principios del
primer trimestre, hay un aumento en los requisitos de insulina, seguido de una disminución en las
semanas 9 a 16 ( 60). Las mujeres, en particular las que tienen diabetes tipo 1, pueden experimentar un
aumento de la hipoglucemia. Después de 16 semanas, el rápido aumento de la resistencia a la insulina
requiere aumentos semanales en la dosis de insulina de aproximadamente el 5% por semana para
alcanzar los objetivos glucémicos. Hay aproximadamente una duplicación de los requisitos de insulina
para fines del tercer trimestre. En general, una proporción menor de la dosis diaria total debe
administrarse como insulina basal (<50%) y una proporción mayor (> 50%) como insulina prandial. A
finales del tercer trimestre, a menudo hay una nivelación o una pequeña disminución en los requisitos de
insulina. Debido a la complejidad del manejo de la insulina en el embarazo, la derivación a un centro
especializado que ofrece atención en equipo (con miembros del equipo que incluyen un especialista en
medicina materno-fetal, endocrinólogo u otro proveedor con experiencia en el manejo del embarazo en
mujeres con diabetes preexistente,
Ninguna de las preparaciones de insulina humana disponibles actualmente ha demostrado cruzar la
placenta ( 61 - 66 ).
Una revisión sistemática reciente de Cochrane no pudo recomendar ningún régimen de insulina
específico sobre otro para el tratamiento de la diabetes en el embarazo ( 67 ).
Preeclampsia y aspirina
Recomendación
 14.12 A las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 se les debe recetar una dosis baja de aspirina 60 - 150
mg / día (dosis habitual de 81 mg / día) desde el final del primer trimestre hasta que nazca el bebé para
reducir el riesgo de preeclampsia . UNA
La diabetes en el embarazo se asocia con un mayor riesgo de preeclampsia ( 68 ). Sobre la base de los
resultados de los ensayos clínicos, el Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU. Recomienda
el uso de aspirina en dosis bajas (81 mg / día) como medicamento preventivo después de las 12 semanas
de gestación en mujeres con alto riesgo de preeclampsia ( 69 ). Un análisis de costo-beneficio ha
concluido que este enfoque reduciría la morbilidad, salvaría vidas y disminuiría los costos de atención
médica ( 70 ).
Diabetes tipo 1
Las mujeres con diabetes tipo 1 tienen un mayor riesgo de hipoglucemia en el primer trimestre y, como
todas las mujeres, tienen una respuesta contrarreguladora alterada en el embarazo que puede disminuir la
conciencia de hipoglucemia. La educación para pacientes y familiares sobre la prevención, el
reconocimiento y el tratamiento de la hipoglucemia es importante antes, durante y después del embarazo
para ayudar a prevenir y controlar los riesgos de hipoglucemia. La resistencia a la insulina disminuye
rápidamente con la liberación de la placenta. Las mujeres se vuelven muy sensibles a la insulina
inmediatamente después del parto y, inicialmente, pueden requerir mucha menos insulina que en el
período previo al parto.
El embarazo es un estado cetogénico, y las mujeres con diabetes tipo 1 y, en menor medida, aquellas con
diabetes tipo 2, tienen riesgo de cetoacidosis diabética con niveles de glucosa en sangre más bajos que
en el estado no embarazado. Las mujeres con diabetes preexistente, especialmente la diabetes tipo 1,
necesitan tiras de cetona en el hogar y educación sobre la prevención y detección de la cetoacidosis
diabética. Además, la rápida implementación del control estricto de la glucemia en el contexto de la
retinopatía se asocia con un empeoramiento de la retinopatía ( 13 ).
El papel de la monitorización continua de la glucosa en los embarazos afectados por la diabetes todavía
se está estudiando. En un ECA, el uso continuo de la monitorización de la glucosa en embarazos
complicados por la diabetes tipo 1 mostró resultados neonatales mejorados y una ligera reducción de la
A1C, pero es interesante que no haya diferencias en los eventos hipoglucémicos graves en comparación
con los sujetos control ( 71 ).
Diabetes tipo 2
La diabetes tipo 2 a menudo se asocia con la obesidad. Aumento de peso recomendado durante el
embarazo para las mujeres con sobrepeso es de 15 - 25 libras y para las mujeres obesas es de 10 - 20
libras ( 72). El control glucémico a menudo es más fácil de lograr en mujeres con diabetes tipo 2 que en
aquellas con diabetes tipo 1, pero puede requerir dosis mucho más altas de insulina, que a veces
requieren formulaciones de insulina concentrada. Al igual que en la diabetes tipo 1, los requisitos de
insulina disminuyen drásticamente después del parto. El riesgo de hipertensión asociada y otras
comorbilidades puede ser tan alto o más alto con la diabetes tipo 2 como con la diabetes tipo 1, incluso si
la diabetes está mejor controlada y tiene una duración aparente más corta, y la pérdida del embarazo
parece ser más frecuente en el tercer trimestre en las mujeres con diabetes tipo 2 en comparación con el
primer trimestre en mujeres con diabetes tipo 1 ( 73 , 74 ).
CONSIDERACIONES SOBRE EL EMBARAZO Y LAS DROGAS

Recomendaciones
 14.13 En pacientes embarazadas con diabetes e hipertensión crónica, se sugieren objetivos de presión
arterial de 120 - 160/80 - 105 mmHg para optimizar la salud materna a largo plazo y minimizar el
deterioro del crecimiento fetal. mi
 14.14 Deben evitarse los medicamentos potencialmente teratogénicos (es decir, inhibidores de la ECA,
bloqueadores de los receptores de angiotensina, estatinas) en mujeres sexualmente activas en edad fértil
que no estén usando anticonceptivos confiables. segundo
En el embarazo normal, la presión arterial es más baja que en el estado no embarazada. En un embarazo
complicado por la diabetes y la hipertensión crónica, metas objetivo para la presión arterial sistólica de
120 - 160 mmHg y la presión sanguínea diastólica de 80 - 105 mmHg son razonables ( 75 ). Los niveles
más bajos de presión arterial pueden estar asociados con un deterioro del crecimiento fetal. En un
estudio de 2015 dirigido a la presión arterial diastólica de 100 mmHg versus 85 mmHg en mujeres
embarazadas, solo el 6% de las cuales tenía DMG en el momento de la inscripción, no hubo diferencias
en la pérdida del embarazo, la atención neonatal u otros resultados neonatales, aunque las mujeres en el
menos intensivo El grupo de tratamiento tuvo una tasa más alta de hipertensión no controlada ( 76 ).
Durante el embarazo, el tratamiento con inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de
angiotensina está contraindicado porque pueden causar displasia renal fetal, oligohidramnios y
restricción del crecimiento intrauterino ( 10 ). Los fármacos antihipertensivos que se sabe que son
efectivos y seguros en el embarazo incluyen metildopa, nifedipina, labetalol, diltiazem, clonidina y
prazosina. No se recomienda atenolol. No se recomienda el uso crónico de diuréticos durante el
embarazo, ya que se ha asociado con un volumen restringido de plasma materno, que puede reducir la
perfusión uteroplacentaria ( 77). Sobre la base de la evidencia disponible, las estatinas también deben
evitarse en el embarazo ( 78 ).
Por favor, vea EL EMBARAZO Y LOS MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS en la sección 10 “ Enfermedad
Cardiovascular y Gestión de Riesgos ” para obtener más información sobre la gestión de la presión
arterial en el embarazo.
CUIDADO POSPARTO
La atención posparto debe incluir evaluación psicosocial y apoyo para el autocuidado.
Lactancia
A la luz de los beneficios nutricionales e inmunológicos inmediatos de la lactancia materna para el bebé,
todas las mujeres, incluidas las que tienen diabetes, deben recibir apoyo en sus intentos de
amamantar. La lactancia materna también puede conferir beneficios metabólicos a largo plazo tanto para
la madre ( 79 ) como para la descendencia ( 80 ).
Diabetes mellitus gestacional
Pruebas iniciales
Debido GDM puede representar preexistente no diagnosticado tipo 2 o incluso la diabetes tipo 1, las
mujeres con GDM deben ser probados para la diabetes persistentes o prediabetes a las 4 - 12 semanas
después del parto con un OGTT de 75 g utilizando criterios no embarazo como se describe en la Sección
“2 clasificación y diagnóstico de Diabetes ".
Seguimiento posparto
El OGTT se recomienda sobre A1C en el momento de la visita posparto de 4 a 12 semanas debido a que
el A1C puede verse afectado (reducido) de manera persistente por el aumento del recambio de glóbulos
rojos relacionado con el embarazo o la pérdida de sangre en el momento del parto y porque el OGTT es
más sensible en la detección de intolerancia a la glucosa, incluyendo prediabetes y diabetes. Las mujeres
en edad reproductiva con prediabetes pueden desarrollar diabetes tipo 2 en el momento de su próximo
embarazo y necesitarán una evaluación previa a la concepción. Debido GDM se asocia con un mayor
riesgo materno de por vida para la diabetes estima en 50 - 70% después de 15 - 25 años ( 81 , 82 ), las
mujeres también deben ser probados cada 1 -3 años después, si la OGTT postparto de 4 a 12 semanas es
normal, la frecuencia de las pruebas depende de otros factores de riesgo, como antecedentes familiares,
IMC antes del embarazo y necesidad de insulina o medicación oral para reducir la glucosa durante el
embarazo. La evaluación continua se puede realizar con cualquier prueba glucémica recomendada (p.
Ej., A1C, glucosa plasmática en ayunas u OGTT de 75 g utilizando umbrales de no embarazo).
Diabetes mellitus gestacional y diabetes tipo 2
Las mujeres con antecedentes de DMG tienen un riesgo mucho mayor de conversión a diabetes tipo 2
con el tiempo ( 81 ). En el estudio prospectivo de salud para enfermeras II (NHS II), el riesgo
subsiguiente de diabetes después de un historial de DMG fue significativamente menor en las mujeres
que siguieron patrones de alimentación saludables ( 83 ). Ajustando el IMC moderada, pero no
completamente, atenuó esta asociación. El embarazo o el aumento de peso después del parto se asocian
con un mayor riesgo de resultados adversos del embarazo en embarazos posteriores ( 84 ) y una
progresión más temprana a diabetes tipo 2.
Tanto la metformina como la intervención intensiva en el estilo de vida previenen o retrasan la
progresión a diabetes en mujeres con prediabetes y antecedentes de DMG. De las mujeres con
antecedentes de DMG y la prediabetes, a sólo 5 - cada 6 mujeres necesitan ser tratados con cualquiera de
las intervenciones para prevenir un caso de la diabetes de más de 3 años ( 85 ). En estas mujeres, la
intervención en el estilo de vida y la metformina redujeron la progresión a diabetes en un 35% y un 40%,
respectivamente, durante 10 años en comparación con el placebo ( 86 ). Si el embarazo ha motivado la
adopción de una dieta más saludable, se recomienda aprovechar estas ganancias para apoyar la pérdida
de peso en el período posparto.
Diabetes tipo 1 y tipo 2 preexistentes
La sensibilidad a la insulina aumenta dramáticamente con la liberación de la placenta. Por lo tanto, los
requisitos de insulina en el período posparto inmediato son aproximadamente un 34% más bajos que los
requisitos de insulina antes del embarazo ( 87 ). La sensibilidad a la insulina luego vuelve a los niveles
de pre-embarazo durante las siguientes 1 a 2 semanas. En las mujeres que toman insulina, se debe prestar
especial atención a la prevención de la hipoglucemia en el contexto de la lactancia materna y los horarios
erráticos de sueño y alimentación ( 88 ).
Anticoncepción
Una barrera importante para la atención preconcepcional efectiva es el hecho de que la mayoría de los
embarazos no son planeados. La planificación del embarazo es fundamental en mujeres con diabetes
preexistente debido a la necesidad de un control glucémico preconcepcional para prevenir las
malformaciones congénitas y reducir el riesgo de otras complicaciones. Por lo tanto, todas las mujeres
con diabetes en edad fértil deben tener opciones de planificación familiar revisadas a intervalos
regulares. Esto se aplica a las mujeres en el período posparto inmediato. Las mujeres con diabetes tienen
las mismas opciones y recomendaciones de anticoncepción que las que no tienen diabetes. El riesgo de
un embarazo no planeado supera el riesgo de cualquier opción de anticoncepción dada.
Notas al pie
 Cita sugerida: American Diabetes Association. 14. Manejo de la diabetes en el embarazo: Estándares de
atención médica en diabetes - 2019 . Diabetes Care 2019; 42 (Suppl. 1): S165 – S172
15. Atención de la diabetes en el
hospital: Estándares de atención médica en la
diabetes: 2019
Resumen
En el hospital, tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia se asocian con resultados adversos, incluida
la muerte ( 1 , 2 ). Por lo tanto, los objetivos de los pacientes hospitalizados deben incluir la prevención
tanto de la hiperglucemia como de la hipoglucemia. Los hospitales deben promover la estadía en el
hospital más corta y segura y proporcionar una transición efectiva fuera del hospital que evite las
complicaciones agudas y la readmisión.
Para una revisión en profundidad de la práctica hospitalaria para pacientes hospitalizados, consulte las
revisiones recientes que se centran en la atención hospitalaria para la diabetes ( 3, 4 ).
NORMAS DE ENTREGA DEL CUIDADO DEL HOSPITAL

Recomendación
 15.1 Realice una A1C en todos los pacientes con diabetes o hiperglucemia (glucosa en sangre> 140 mg /
dL [7.8 mmol / L]) ingresados en el hospital si no se realizó en los 3 meses anteriores. segundo
La atención hospitalaria de alta calidad para la diabetes requiere tanto estándares de prestación de
atención hospitalaria, a menudo garantizados por conjuntos de pedidos estructurados, como estándares
de garantía de calidad para la mejora de procesos. Los protocolos, revisiones y directrices de "mejores
prácticas" ( 2 ) se implementan de manera inconsistente dentro de los hospitales. Para corregir esto, los
hospitales han establecido protocolos para el cuidado estructurado de pacientes y conjuntos de pedidos
estructurados, que incluyen el ingreso de pedidos de médicos computarizados (CPOE).
Consideraciones sobre la admisión
Las órdenes iniciales deben indicar el tipo de diabetes (es decir, diabetes tipo 1 o tipo 2) o no tener
antecedentes previos de diabetes. Debido a que el uso de insulina para pacientes hospitalizados ( 5 ) y las
órdenes de alta ( 6 ) pueden ser más efectivos si se basan en un nivel de A1C al ingreso ( 7 ), realice una
prueba A1C en todos los pacientes con diabetes o hiperglucemia ingresados en el hospital si no se ha
realizado la prueba. realizado en los 3 meses anteriores ( 8). Además, el conocimiento y las conductas
del autocontrol de la diabetes deben evaluarse en el momento del ingreso y, si corresponde, se debe
proporcionar educación sobre el autocontrol de la diabetes. La educación para el autocontrol de la
diabetes debe incluir las habilidades adecuadas necesarias después del alta, como tomar medicamentos
antihiperglucémicos, controlar la glucosa y reconocer y tratar la hipoglucemia ( 2 ).
Entrada de la orden del médico
Recomendación
 15.2 La insulina debe administrarse utilizando protocolos validados escritos o computarizados que
permitan ajustes predefinidos en la dosis de insulina en función de las fluctuaciones glucémicas. mi
La Academia Nacional de Medicina recomienda CPOE para prevenir errores relacionados con la
medicación y para aumentar la eficiencia en la administración de la medicación ( 9 ). Una revisión
Cochrane de ensayos controlados aleatorios que utilizaron consejos computarizados para mejorar el
control de la glucosa en el hospital encontró una mejora significativa en el porcentaje de tiempo que los
pacientes pasaron en el rango objetivo de glucosa, menores niveles medios de glucosa en la sangre y
ningún aumento en la hipoglucemia ( 10 ). Por lo tanto, cuando sea posible, debe haber conjuntos de
órdenes estructurados que proporcionen asesoramiento computarizado para el control de la glucosa. Las
plantillas electrónicas de pedido de insulina también mejoran los niveles medios de glucosa sin aumentar
la hipoglucemia en pacientes con diabetes tipo 2, por lo que los conjuntos de pedidos estructurados de
insulina deben incorporarse en el CPOE ( 11 ).
Proveedores de cuidado de la diabetes en el hospital
Recomendación
 15.3 Al atender a pacientes hospitalizados con diabetes, considere consultar con un equipo especializado
en el manejo de la diabetes o la glucosa, siempre que sea posible. mi
Los especialistas o equipos especializados debidamente capacitados pueden reducir la duración de la
estadía, mejorar el control glucémico y mejorar los resultados, pero los estudios son pocos ( 12 , 13 ). Un
llamado a la acción describió los estudios necesarios para evaluar estos resultados ( 14 ). Se sabe que las
personas con diabetes tienen un mayor riesgo de reingreso a los 30 días después de la
hospitalización. Los equipos especializados en diabetes que atienden a pacientes con diabetes durante su
estadía en el hospital pueden mejorar las tasas de reingreso y reducir los costos de atención
( 15 , 16 ). La evidencia preliminar sugiere que los servicios virtuales de manejo de la glucosa pueden
utilizarse para mejorar los resultados glucémicos en pacientes hospitalizados y facilitar la transición de
la atención después del alta ( 17). Los detalles de la formación del equipo están disponibles en los
estándares de la Comisión Conjunta para los programas y en la Sociedad de Medicina Hospitalaria
( 18 , 19 ).
Estándares de garantía de calidad
Incluso las mejores órdenes no se pueden realizar de una manera que mejore la calidad, ni se actualizan
automáticamente cuando surgen nuevas pruebas. Con este fin, la Comisión Conjunta tiene un programa
de acreditación para la atención hospitalaria de la diabetes ( 18 ), y la Sociedad de Medicina Hospitalaria
tiene un libro de trabajo para el desarrollo del programa ( 19 ).
OBJETIVOS GLICÉMICOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

Recomendaciones
 15.4 Se debe iniciar el tratamiento con insulina para el tratamiento de la hiperglucemia persistente a
partir de un umbral ≥180 mg / dL (10.0 mmol / L). Una vez que se inicia el tratamiento con insulina, se
recomienda un rango de glucosa objetivo de 140 - 180 mg / dL (7.8 - 10.0 mmol / L) para la mayoría de
los pacientes críticos y los pacientes no críticos. UNA
 15.5 Objetivos más estrictos, como 110 - 140 mg / dL (6.1 - 7.8 mmol / L), pueden ser apropiados para
pacientes seleccionados, si esto se puede lograr sin una hipoglucemia significativa. do
Definición estándar de anomalías de la glucosa
La hiperglucemia en pacientes hospitalizados se define como niveles de glucosa en sangre> 140 mg / dL
(7,8 mmol / L) ( 2 , 20 ). Los niveles de glucosa en la sangre que están persistentemente por encima de
este nivel pueden requerir alteraciones en la dieta o un cambio en los medicamentos que causan
hiperglucemia. Un valor de A1C de admisión ≥6.5% (48 mmol / mol) sugiere que la diabetes precede a
la hospitalización (consulte la Sección 2 " Clasificación y diagnóstico de la diabetes ") ( 2 , 20). La
hipoglucemia de nivel 1 en pacientes hospitalizados se define como una concentración medible de
glucosa <70 mg / dL (3.9 mmol / L) pero ≥54 mg / dL (3.0 mmol / L). La hipoglucemia de nivel 2
(definida como una concentración de glucosa en la sangre <54 mg / dL [3.0 mmol / L]) es el umbral en
el que comienzan a aparecer los síntomas neuroglucopénicos y requiere una acción inmediata para
resolver el evento de hipoglucemia. Finalmente, la hipoglucemia de nivel 3 se define como un evento
grave caracterizado por un funcionamiento mental y / o físico alterado que requiere la asistencia de otra
persona para la recuperación. Consulte la Tabla 15.1 para los niveles de hipoglucemia ( 21 ). La
hipoglucemia se discute más detalladamente a continuación.
Control Glycemic moderado versus apretado

Un metanálisis de más de 26 estudios, incluida la Normoglicemia en la Evaluación de Cuidados
Intensivos – Supervivencia con el Reglamento de Algoritmo de Glucosa (NICE-SUGAR), mostró un
aumento en las tasas de “hipoglucemia grave” (definida en el análisis como glucosa en sangre <40 mg /
dL [2.2 mmol / L]) y la mortalidad en cohortes con control glucémico apretado versus moderado
( 22 ). Recientes estudios aleatorizados controlados y metanálisis en pacientes quirúrgicos también
informaron que los niveles de glucosa en sangre perioperatorios dirigidos a <180 mg / dL (10 mmol / L)
se asocian con tasas más bajas de mortalidad y accidente cerebrovascular en comparación con un nivel
de glucosa objetivo <200 mg / dL (11.1 mmol / L), mientras que no se encontró ningún beneficio
adicional significativo con un control glucémico más estricto (<140 mg / dL [7.8 mmol / L])
( 23 , 24). La terapia con insulina debe iniciarse para el tratamiento de la hiperglucemia persistente a
partir de un umbral ≥180 mg / dL (10.0 mmol / L). Una vez que se inicia el tratamiento con insulina, se
recomienda un rango de glucosa objetivo de 140 - 180 mg / dL (7.8 - 10.0 mmol / L) para la mayoría de
los pacientes críticos y no críticos ( 2 ). Los objetivos más estrictos, como <140 mg / dL (7.8 mmol / L),
pueden ser apropiados para pacientes seleccionados, siempre que esto se pueda lograr sin una
hipoglucemia significativa. A la inversa, los rangos de glucosa más altos pueden ser aceptables en
pacientes con enfermedades terminales, en pacientes con comorbilidades graves y en entornos de
atención hospitalaria donde el monitoreo frecuente de la glucosa o la supervisión cercana de enfermería
no es factible.
El juicio clínico combinado con la evaluación continua del estado clínico del paciente, incluidos los
cambios en la trayectoria de las mediciones de glucosa, la gravedad de la enfermedad, el estado
nutricional o los medicamentos concomitantes que pueden afectar los niveles de glucosa (por ejemplo,
glucocorticoides), debe incorporarse en el día a día. Decisiones diarias sobre la dosificación de insulina
( 2 ).
Vigilancia de la glucosa en la sangre

Indicaciones
En el paciente que está comiendo, el control de la glucosa debe realizarse antes de las comidas. En el
paciente que no está comiendo, monitorización de la glucosa se recomienda cada 4 - 6 horas ( 2 ). Se
requieren pruebas de glucosa en sangre más frecuentes que van desde cada 30 minutos a cada 2 horas
para los pacientes que reciben insulina por vía intravenosa. Los estudios observacionales han
demostrado que deben establecerse estándares de seguridad para la monitorización de la glucosa en
sangre que prohíban compartir dispositivos de punción, lancetas y agujas por punción digital ( 25 ).
Medidores de punto de atención
Los medidores de punto de atención (POC) tienen limitaciones para medir la glucosa en la
sangre. Aunque la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en
inglés) tiene estándares para medidores de glucosa en sangre utilizados por personas legas, ha habido
dudas sobre la idoneidad de estos criterios, especialmente en el hospital y por lecturas de glucosa en
sangre más bajas ( 26 ). Se han observado discrepancias significativas entre las muestras de plasma
capilar, venoso y arterial en pacientes con concentraciones de hemoglobina altas o bajas y con
hipoperfusión. Cualquier resultado de glucosa que no se correlacione con el estado clínico del paciente
debe confirmarse mediante pruebas de glucosa de laboratorio convencionales. La FDA estableció una
categoría separada para medidores de glucosa POC para uso en entornos de atención médica y ha
publicado una guía sobre el uso en el hospital con estándares más estrictos (27 ). Antes de elegir un
dispositivo para uso hospitalario, tenga en cuenta el estado de aprobación y la precisión del dispositivo.
Monitoreo continuo de glucosa
La monitorización continua de la glucosa (CGM) en tiempo real proporciona mediciones frecuentes de
los niveles de glucosa intersticial, así como la dirección y la magnitud de las tendencias de la glucosa, lo
que puede tener una ventaja sobre las pruebas de glucosa POC para detectar y reducir la incidencia de
hipoglucemia en el entorno hospitalario ( 28 , 29 ). Varios estudios de pacientes hospitalizados han
demostrado que el uso de CGM no mejoró el control de la glucosa, pero detectó un mayor número de
eventos hipoglucémicos que la prueba de POC ( 30 , 31 ). Sin embargo, una revisión reciente recomendó
no usar CGM en adultos en un hospital hasta que haya más datos de seguridad y eficacia disponibles
( 30 ). Para obtener más información sobre CGM, consulte la Sección 7 “ Tecnología de la diabetes ”.
AGENTES ANTIPIRGLICEMICOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

Recomendaciones
 15.6 La insulina basal o un régimen de insulina de corrección de bolus más basal es el tratamiento
preferido para los pacientes hospitalizados no críticos con mala ingesta oral o aquellos que no toman
nada por la boca. Un régimen de insulina con componentes basales, prandiales y de corrección es el
tratamiento preferido para pacientes hospitalizados no críticos con buena ingesta nutricional. UNA
 15.7 Se desaconseja encarecidamente el uso exclusivo de insulina de escala móvil en el entorno
hospitalario para pacientes hospitalizados. UNA
En la mayoría de los casos en el ámbito hospitalario, la insulina es el tratamiento preferido para la
hiperglucemia ( 2 ). Sin embargo, en ciertas circunstancias, puede ser apropiado continuar los regímenes
en el hogar, incluidos los medicamentos antihiperglucémicos orales ( 32 ). Si los medicamentos orales se
mantienen en el hospital, debe haber un protocolo para reanudarlos 1 - 2 días antes del alta. Las plumas
de insulina son objeto de una advertencia de la FDA debido a posibles enfermedades transmitidas por la
sangre, y se debe tener cuidado de seguir el prospecto de la etiqueta "Solo para uso de un solo paciente"
( 33 ). Sin embargo, informes recientes han indicado que el uso hospitalario de plumas de insulina parece
ser seguro y puede estar asociado con una mejor satisfacción de la enfermera en comparación con el uso
de viales y jeringas de insulina (34 - 36 ).
Terapia de insulina
Ambiente de cuidado crítico
En el contexto de cuidados críticos, la infusión intravenosa continua de insulina ha demostrado ser el
mejor método para lograr los objetivos glucémicos. Las infusiones intravenosas de insulina deben
administrarse en base a protocolos escritos o computarizados validados que permitan ajustes
predefinidos en la velocidad de infusión, teniendo en cuenta las fluctuaciones glucémicas y la dosis de
insulina ( 2 ).
Entorno de cuidado no crítico
Fuera de las unidades de cuidados críticos, se recomiendan regímenes de insulina programados para
controlar la hiperglucemia en pacientes con diabetes. Los regímenes que usan análogos de insulina e
insulina humana dan como resultado un control glucémico similar en el entorno hospitalario ( 37 ).
El uso de de acción rápida subcutánea o insulina de acción corta antes de las comidas o cada 4 - 6 horas
Si no se dan las comidas o si el paciente está recibiendo enteral continua / nutrición parenteral está
indicado para corregir la hiperglucemia ( 2 ). La insulina basal o un régimen de insulina de corrección de
bolus más basal es el tratamiento preferido para los pacientes hospitalizados no críticos con mala ingesta
oral o aquellos que no toman nada por vía oral (NPO). Un régimen de insulina con componentes basales,
prandiales y de corrección es el tratamiento preferido para pacientes hospitalizados no críticos con buena
ingesta nutricional.
Si el paciente está comiendo, las inyecciones de insulina deben alinearse con las comidas. En tales casos,
la prueba de glucosa POC debe realizarse inmediatamente antes de las comidas. Si la ingesta oral es
deficiente, un procedimiento más seguro es administrar la insulina de acción rápida inmediatamente
después de que el paciente ingiera alimentos o contar los carbohidratos y cubrir la cantidad ingerida
( 37 ).
Un ensayo controlado aleatorio ha demostrado que el tratamiento con bolos basales mejoró el control
glucémico y redujo las complicaciones hospitalarias en comparación con la insulina de escala móvil en
pacientes de cirugía general con diabetes tipo 2 ( 38 ). Se desaconseja encarecidamente el uso exclusivo
prolongado de la insulina de escala móvil en el hospital como paciente hospitalizado ( 2 , 14 ).
Si bien hay pruebas del uso de formulaciones de insulina premezcladas en el ámbito ambulatorio ( 39 ),
un estudio reciente con pacientes hospitalizados con 70/30 NPH / insulina regular versus tratamiento con
bolo basal mostró un control glucémico comparable, pero aumentó significativamente la hipoglucemia
en el grupo que recibió insulina premezclada ( 40). Por lo tanto, los regímenes de insulina premezclados
no se recomiendan habitualmente para uso hospitalario.
Diabetes tipo 1
Para los pacientes con diabetes tipo 1, la dosificación de insulina basada únicamente en los niveles de
glucosa premeal no tiene en cuenta los requisitos basales de insulina o la ingesta calórica, lo que
aumenta los riesgos tanto de hipoglucemia como de hiperglucemia. Por lo general, los esquemas de
dosificación basal de insulina se basan en el peso corporal, con algunas pruebas de que los pacientes con
insuficiencia renal deben tratarse con dosis más bajas ( 41 ). Un régimen de insulina con componentes
basales y de corrección es necesario para todos los pacientes hospitalizados con diabetes tipo 1, con la
adición de insulina prandial si el paciente está comiendo.
Transición intravenosa a insulina subcutánea
Cuando se suspende la administración de insulina intravenosa, un protocolo de transición se asocia con
menos morbilidad y menores costos de atención ( 42 ) y, por lo tanto, se recomienda. Un paciente con
diabetes tipo 1 o tipo 2 está en transición al subcutánea de insulina ambulatoria deben recibir insulina
basal subcutánea 2 - 4 h antes de se interrumpe la insulina intravenosa. La conversión a insulina basal a
60 - 80% de la dosis diaria de infusión ha demostrado ser efectiva ( 2 , 42 , 43). Para los pacientes que
continúan regímenes con insulina concentrada (U-200, U-300 o U-500) en el entorno hospitalario, es
importante garantizar la dosificación correcta utilizando un bolígrafo y un cartucho individuales para
cada paciente, una supervisión meticulosa del farmacéutico de cada paciente. Dosis administrada, u otros
medios ( 44 , 45 ).
Terapias sin insulina
La seguridad y la eficacia de los tratamientos antihiperglucémicos sin insulina en el ámbito hospitalario
es un área de investigación activa. Algunos ensayos piloto aleatorizados recientes en pacientes de
medicina general y cirugía informaron que un inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4 solo o en
combinación con insulina basal fue bien tolerado y dio lugar a un control similar de la glucosa y una
frecuencia de hipoglucemia en comparación con un régimen de bolo basal ( 46 - 48) ). Sin embargo, un
boletín de la FDA indica que los proveedores deben considerar suspender la administración de
saxagliptina y alogliptina en las personas que desarrollan insuficiencia cardíaca ( 49 ). Una revisión de
los medicamentos antihiperglucémicos concluyó que los agonistas del receptor del péptido 1 similar al
glucagón son prometedores en el contexto de los pacientes hospitalizados ( 50); sin embargo, la prueba
de seguridad y eficacia espera los resultados de los ensayos controlados aleatorios ( 51 ). Además, los
síntomas gastrointestinales asociados con los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón
pueden ser problemáticos en el entorno hospitalario.
Con respecto a los inhibidores del transportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2), la FDA incluye
advertencias sobre la cetoacidosis diabética (DKA) y la urosepsis ( 52 ), las infecciones del tracto
urinario y la lesión renal ( 53 ) en las etiquetas del medicamento. Una revisión reciente sugirió que se
eviten los inhibidores de SGLT2 en enfermedades graves, cuando están presentes cuerpos cetónicos y
durante el ayuno prolongado y los procedimientos quirúrgicos ( 3 ). Hasta que se establezca la seguridad
y la eficacia, no se pueden recomendar los inhibidores de SGLT2 para uso rutinario en el hospital.
Hipoglucemia
Recomendaciones
 15.8 Cada hospital u sistema hospitalario debe adoptar e implementar un protocolo de manejo de la
hipoglucemia. Se debe establecer un plan para prevenir y tratar la hipoglucemia para cada paciente. Los
episodios de hipoglucemia en el hospital deben documentarse en la historia clínica y rastrearse. mi
 15.9 El régimen de tratamiento debe revisarse y cambiarse según sea necesario para prevenir una
hipoglucemia adicional cuando se documente un valor de glucosa en sangre <70 mg / dL (3.9 mmol /
L). do
Los pacientes con o sin diabetes pueden experimentar hipoglucemia en el entorno hospitalario. Si bien la
hipoglucemia se asocia con un aumento de la mortalidad ( 54 ), la hipoglucemia puede ser un marcador
de la enfermedad subyacente en lugar de la causa de un aumento de la mortalidad. Sin embargo, hasta
que se demuestre que no es causal, es prudente evitar la hipoglucemia. A pesar de la naturaleza
prevenible de muchos episodios de hipoglucemia en pacientes hospitalizados, es más probable que las
instituciones tengan protocolos de enfermería para el tratamiento de la hipoglucemia que para su
prevención cuando se necesitan ambos.
Cada hospital u sistema hospitalario debe adoptar e implementar un protocolo de prevención y
tratamiento de la hipoglucemia. Debería haber un protocolo estandarizado de tratamiento de
hipoglucemia iniciado por una enfermera para abordar inmediatamente los niveles de glucosa en sangre
de <70 mg / dL (3,9 mmol / L), así como planes individualizados para prevenir y tratar la hipoglucemia
en cada paciente. Un informe de consenso de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) sugirió que
el régimen de tratamiento general de un paciente se revise cuando se identifique un valor de glucosa en
sangre de <70 mg / dL (3.9 mmol / L) porque tales lecturas a menudo predicen una inminente
hipoglucemia de nivel 3 ( 2 ).
Los episodios de hipoglucemia en el hospital deben documentarse en la historia clínica y rastrearse ( 2 ).
Desencadenando eventos
Los desencadenantes de hipoglucemia yatrogénicos pueden incluir una reducción repentina de la dosis
de corticosteroides, una ingesta oral reducida, emesis, un nuevo estado de NPO, un momento inadecuado
de la insulina de acción corta o rápida en relación con las comidas, una tasa de infusión reducida de
dextrosa intravenosa, una interrupción inesperada de la oral, enteral, o alimentación parenteral, y
capacidad alterada del paciente para informar síntomas ( 3 ).
Predictores de hipoglucemia
En un estudio, el 84% de los pacientes con un episodio de "hipoglucemia grave" (definida como <40 mg
/ dL [2.2 mmol / L]) tuvo un episodio previo de hipoglucemia (<70 mg / dL [3.9 mmol / L]) durante la
misma admisión ( 55 ). En otro estudio de episodios de hipoglucemia (definido como <50 mg / dL [2.8
mmol / L]), el 78% de los pacientes estaba usando insulina basal, con un pico de incidencia de
hipoglucemia entre la medianoche y las 6 AM A pesar del reconocimiento de hipoglucemia, el 75% de a
los pacientes no se les cambió la dosis de insulina basal antes de la siguiente administración de insulina
( 56 ).
Prevención
Las fuentes comunes prevenibles de hipoglucemia iatrogénica son la prescripción inadecuada de
medicamentos hipoglucemiantes, el manejo inadecuado del primer episodio de hipoglucemia y la falta
de correspondencia entre la nutrición y la insulina, a menudo relacionada con una interrupción
inesperada de la nutrición. Los estudios sobre terapias preventivas “combinadas” que incluyen la
vigilancia proactiva de valores atípicos glucémicos y un enfoque interdisciplinario basado en datos para
el manejo de la glucemia mostraron que los episodios de hipoglucemia en el hospital podrían
prevenirse. En comparación con la línea de base, dos de estos estudios encontraron que los eventos de
hipoglucemia disminuyeron en un 56% a 80% ( 57 , 58 ). La Comisión Conjunta recomienda que todos
los episodios de hipoglucemia se evalúen para detectar una causa raíz y que los episodios se agreguen y
revisen para abordar problemas sistémicos.
TERAPIA DE NUTRICIÓN MÉDICA EN EL HOSPITAL

Los objetivos de la terapia de nutrición médica en el hospital son proporcionar las calorías adecuadas
para satisfacer las demandas metabólicas, optimizar el control glucémico, abordar las preferencias
personales de alimentos y facilitar la creación de un plan de alta. La ADA no respalda ningún plan de
comidas único ni porcentajes específicos de macronutrientes. Las recomendaciones nutricionales
actuales recomiendan una individualización basada en los objetivos del tratamiento, los parámetros
fisiológicos y el uso de medicamentos. Muchos hospitales prefieren los planes consistentes de comidas
con carbohidratos, ya que facilitan la adaptación de la dosis de insulina prandial a la cantidad de
carbohidratos consumidos ( 59 ). Con respecto a la terapia nutricional enteral, las fórmulas específicas
para la diabetes parecen ser superiores a las fórmulas estándar para controlar la glucosa posprandial, la
A1C y la respuesta a la insulina ( 60 ).
Cuando los problemas nutricionales en el hospital son complejos, un dietista registrado, experto y
experto en terapia de nutrición médica, puede servir como miembro individual del equipo de pacientes
hospitalizados. Esa persona debe ser responsable de integrar la información sobre la condición clínica
del paciente, la planificación de las comidas y los hábitos de estilo de vida y de establecer objetivos de
tratamiento realistas después del alta. Las órdenes también deben indicar que el suministro de comida y
la cobertura de insulina nutricional deben coordinarse, ya que su variabilidad a menudo crea la
posibilidad de eventos de hiperglucemia e hipoglucemia.
AUTOGESTIÓN EN EL HOSPITAL
El autocontrol de la diabetes en el hospital puede ser apropiado para pacientes jóvenes y adultos
seleccionados ( 61 , 62). Los candidatos incluyen pacientes que llevan a cabo con éxito el autocontrol de
la diabetes en el hogar, tienen las habilidades cognitivas y físicas necesarias para autoadministrarse con
éxito la insulina y realizan un autocontrol de la glucosa en la sangre. Además, deben tener una ingesta
oral adecuada, ser competentes en la estimación de carbohidratos, usar múltiples inyecciones diarias de
insulina o infusión subcutánea continua de insulina (CSII), tener requisitos de insulina estables y
comprender el manejo de los días de enfermedad. Si se va a utilizar el autocontrol, el protocolo debe
incluir un requisito de que el paciente, el personal de enfermería y el médico acuerden que el autocontrol
del paciente es apropiado. Si se va a utilizar CSII, se recomienda la política y los procedimientos del
hospital que delinean las pautas para la terapia con CSII, incluido el cambio de los sitios de infusión
( 63).
NORMAS PARA SITUACIONES ESPECIALES
Alimentación enteral / parenteral
Para los pacientes que reciben alimentación enteral o parenteral que requieren insulina, la insulina debe
dividirse en componentes basales, prandiales y correccionales. Esto es particularmente importante para
las personas con diabetes tipo 1 para garantizar que continúen recibiendo insulina basal incluso si se
suspenden las tomas. Se puede usar la dosis basal de insulina previa a la admisión del paciente o un
porcentaje de la dosis diaria total de insulina cuando el paciente está siendo alimentado (generalmente 30
a 50% de la dosis diaria total de insulina) para estimar los requisitos de insulina basal. Sin embargo, si
no se usó insulina basal, considere el uso de 5 unidades de NPH / detemir insulina por vía subcutánea
cada 12 horas o 10 unidades de insulina glargina cada 24 horas ( 64 horas).). Para los pacientes que
reciben alimentación de tubo continuo, el diario componente nutricional total puede calcularse como 1
unidad de insulina por cada 10 - 15 g de carbohidratos por día o como un porcentaje de la dosis diaria
total de insulina cuando el paciente está siendo alimentado (generalmente 50- 70% de la dosis diaria
total de insulina). La insulina correccional también debe administrarse por vía subcutánea cada 6 h
usando insulina humana regular o cada 4 h usando una insulina de acción rápida como lispro, aspart o
glulisina. Para los pacientes que reciben alimentación con bolo enteral, aproximadamente 1 unidad de
insulina humana regular o insulina de acción rápida por 10 a 15 g de carbohidratos debe administrarse
por vía subcutánea antes de cada alimentación.
La cobertura de insulina correccional se debe agregar según sea necesario antes de cada
alimentación. Para los pacientes que reciben nutrición parenteral periférica o central continua, se puede
agregar insulina regular humana a la solución, particularmente si se han requerido> 20 unidades de
insulina correccional en las últimas 24 h. Se recomendó una dosis inicial de 1 unidad de insulina humana
regular por cada 10 g de dextrosa ( 65 ), que se ajustará diariamente en la solución. La insulina
correccional debe administrarse por vía subcutánea. Para una guía de alimentación enteral / parenteral
completa, se recomienda al lector que consulte los artículos de revisión que detallan este tema ( 2 , 66 ).
Terapia de glucocorticoides
El tipo de glucocorticoides y la duración de la acción deben considerarse al determinar los regímenes de
tratamiento con insulina. Una vez al día, glucocorticoides de acción corta como el pico de prednisona en
aproximadamente 4–8 h ( 67 ), por lo que la cobertura con insulina de acción intermedia (NPH) puede
ser suficiente. Para los glucocorticoides de acción prolongada, como la dexametasona o la multidosis o
el uso continuo de glucocorticoides, se puede usar insulina de acción prolongada ( 32 , 66 ). Para dosis
más altas de glucocorticoides, pueden ser necesarias dosis crecientes de insulina prandial y correccional
además de la insulina basal ( 68). Los pedidos iniciados, los ajustes basados en los cambios anticipados
en la dosificación de glucocorticoides y los resultados de las pruebas de glucosa POC son
fundamentales.
Cuidado perioperatorio
Muchas normas para el cuidado perioperatorio carecen de una base de evidencia sólida. Sin embargo, el
siguiente enfoque ( 69 ) puede ser considerado:
 1. El rango de glucosa objetivo para el período perioperatorio debe ser 80 - 180 mg / dL (4.4 - 10.0
mmol / L).
 2. Realizar una evaluación de riesgo preoperatoria para los pacientes con alto riesgo de cardiopatía
isquémica y aquellos con neuropatía autónoma o insuficiencia renal.
 3. Retener la metformina el día de la cirugía.
 4. Retener los otros agentes hipoglucemiantes orales la mañana de la cirugía o procedimiento y dar la
mitad de la dosis de NPH o 60 - 80% de dosis de análogo de acción prolongada o bomba de insulina
basal.
 5. Monitor de glucosa en sangre al menos cada 4 - 6 horas mientras NPO y la dosis con la insulina de
corta o de acción rápida como sea necesario.
Una revisión encontró que el control glucémico perioperatorio más estricto que 80 - 180 mg / dL
(4.4 - 10.0 mmol / L) no mejoró los resultados y se asoció con más hipoglucemia ( 70 ); por lo tanto, en
general, no se recomiendan objetivos glucémicos más estrictos. Un estudio reciente informó que, en
comparación con la dosis habitual de insulina, en promedio, una reducción aproximada del 25% en la
dosis de insulina administrada la noche anterior a la cirugía tenía más probabilidades de alcanzar niveles
perioperatorios de glucosa en la sangre en el rango objetivo con menor riesgo de hipoglucemia ( 71 ) .
En pacientes con cirugía general no cardíaca, la cobertura de insulina basal más insulina premal corta o
rápida (bolo basal) se ha asociado con un mejor control glucémico y menores tasas de complicaciones
perioperatorias en comparación con el régimen tradicional de escala móvil (acción corta o rápida
cobertura de insulina solo sin dosis basales de insulina) ( 38 , 72 ).
Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico hiperosmolar
Existe una variabilidad considerable en la presentación de la DKA y el estado hiperglucémico
hiperosmolar, desde la euglucemia o la hiperglucemia leve y la acidosis hasta la hiperglucemia grave, la
deshidratación y el coma; por lo tanto, se necesita una individualización del tratamiento basada en una
cuidadosa evaluación clínica y de laboratorio ( 73 - 76 ).
Los objetivos de manejo incluyen la restauración del volumen circulatorio y la perfusión tisular, la
resolución de la hiperglucemia y la corrección del desequilibrio electrolítico y la cetosis. También es
importante tratar cualquier causa subyacente corregible de la DKA, como la sepsis.
En pacientes críticamente enfermos y con trastornos mentales con DKA o estado hiperglucémico
hiperosmolar, la insulina intravenosa continua es el tratamiento estándar. La transición exitosa de
pacientes de insulina intravenosa a insulina subcutánea requiere la administración de insulina basal 2–4
h antes de que se detenga la insulina intravenosa para prevenir la recurrencia de la cetoacidosis y la
hiperglucemia de rebote ( 76 ). No hay una diferencia significativa en los resultados para los análogos de
acción rápida de la insulina humana intravenosa versus los subcutáneos de acción rápida cuando se
combinan con el manejo agresivo de líquidos para el tratamiento de la DKA leve o moderada ( 77 ). Los
pacientes con DKA no complicada a veces pueden ser tratados con insulina subcutánea en el servicio de
urgencias o en unidades reductoras ( 78).), un enfoque que puede ser más seguro y más económico que
el tratamiento con insulina intravenosa ( 79 ). Si se usa la administración subcutánea, es importante
proporcionar un reemplazo adecuado de líquidos, entrenamiento de enfermería, pruebas frecuentes junto
a la cama, tratamiento de infecciones si está justificado y un seguimiento apropiado para evitar la DKA
recurrente. Varios estudios han demostrado que el uso de bicarbonato en pacientes con DKA no hizo
ninguna diferencia en la resolución de la acidosis o el tiempo hasta el alta, y generalmente no se
recomienda su uso ( 80 ). Para obtener más información sobre el tratamiento, consulte revisiones
recientes en profundidad ( 3 ).
TRANSICIÓN DESDE EL AJUSTE AGUDO

Recomendación
 15.10 Debe haber un plan estructurado de alta adaptado al paciente individual con diabetes. segundo
Un plan estructurado de alta adaptado al paciente individual puede reducir la duración de la estancia
hospitalaria y las tasas de reingreso y aumentar la satisfacción del paciente ( 81 ). Por lo tanto, debe
haber un plan estructurado de alta adaptado a cada paciente. La planificación del alta debe comenzar con
el ingreso y actualizarse a medida que cambien las necesidades del paciente.
La transición desde el entorno de atención aguda es un momento riesgoso para todos los pacientes. Los
pacientes hospitalizados pueden ser dados de alta en entornos variados, incluido el hogar (con o sin
servicios de enfermería visitante), vivienda asistida, rehabilitación o centros de enfermería
especializada. Para el paciente que recibe el alta hospitalaria o la vida asistida, el programa óptimo
deberá considerar el tipo y la gravedad de la diabetes, los efectos de la enfermedad del paciente en los
niveles de glucosa en la sangre y las capacidades y preferencias del paciente. Consulte la Sección 12
“ Adultos mayores ” para obtener más información.
Se recomienda una visita de seguimiento ambulatorio con el proveedor de atención primaria, el
endocrinólogo o el educador en diabetes dentro del mes posterior al alta hospitalaria para todos los
pacientes que tienen hiperglucemia en el hospital. Si los medicamentos glucémico se cambian o control
de la glucosa no es óptima en la descarga, una cita anteriormente (en 1 - 2 semanas) se prefiere, y el
contacto frecuente puede ser necesaria para evitar la hiperglucemia e hipoglucemia. Un algoritmo de
descarga recientemente descrito para el ajuste de la medicación glucémica basado en el ingreso A1C
encontró que el uso del algoritmo para guiar las decisiones de tratamiento dio como resultado mejoras
significativas en el promedio de A1C después del alta ( 6). Por lo tanto, si una A1C de los 3 meses
anteriores no está disponible, se recomienda medir la A1C en todos los pacientes con diabetes o
hiperglucemia ingresados en el hospital.
La comunicación clara con los proveedores ambulatorios, ya sea directamente o mediante resúmenes del
alta hospitalaria, facilita las transiciones seguras a la atención ambulatoria. Proporcionar información
sobre la causa de la hiperglucemia (o el plan para determinar la causa), las complicaciones y
comorbilidades relacionadas, y los tratamientos recomendados pueden ayudar a los proveedores
ambulatorios a asumir el cuidado continuo.
La Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica (AHRQ) recomienda que, como
mínimo, los planes de alta incluyen lo siguiente ( 82 ):
Reconciliación de medicamentos
 Los medicamentos del paciente deben ser verificados para asegurar que no se suspendieron los
medicamentos crónicos y para garantizar la seguridad de las nuevas recetas.
 Las recetas de medicamentos nuevos o modificados deben llenarse y revisarse con el paciente y su
familia antes o después del alta.
Comunicación de alta estructurada
 La información sobre los cambios en los medicamentos, las pruebas y estudios pendientes y las
necesidades de seguimiento deben comunicarse de manera precisa y rápida a los médicos ambulatorios.
 Los resúmenes de alta se deben transmitir al proveedor de atención primaria tan pronto como sea posible
después de la alta.
 El comportamiento de citas se mejora cuando el equipo de pacientes hospitalizados programa el
seguimiento médico ambulatorio antes del alta.
Se recomienda que las siguientes áreas de conocimiento se revisen y aborden antes del alta hospitalaria:
 Identificación del proveedor de atención médica que proporcionará atención de la diabetes después del
alta.
 Nivel de comprensión relacionado con el diagnóstico de diabetes, el autocontrol de la glucosa en sangre,
los objetivos de glucosa en la sangre en el hogar y cuándo llamar al proveedor.
 Definición, reconocimiento, tratamiento y prevención de la hiperglucemia e hipoglucemia.
 Información sobre cómo elegir alimentos saludables en el hogar y derivación a un nutricionista dietético
registrado para pacientes ambulatorios para guiar la individualización del plan de comidas, si es
necesario.
 Si es relevante, cuándo y cómo tomar medicamentos para bajar la glucosa en la sangre, incluida la
administración de insulina.
 Gestión de días de enfermedad.
 Uso adecuado y eliminación de agujas y jeringas.
Es importante que a los pacientes se les proporcione equipo médico duradero adecuado, medicamentos,
suministros (p. Ej., Tiras reactivas de glucosa en sangre) y recetas junto con la educación adecuada en el
momento del alta para evitar un hiato potencialmente peligroso en la atención.
PREVENCIÓN DE ADMISIONES Y READMISIONES

Prevención de admisiones por hipoglucemia en adultos mayores
Los pacientes tratados con insulina 80 años de edad o mayores son más del doble de probabilidades de
visitar el servicio de urgencias y casi cinco veces más probabilidades de ser admitidos para la
hipoglucemia relacionado con la insulina de los 45 - 64 años ( 83 ). Sin embargo, los adultos mayores
con diabetes tipo 2 en centros de atención a largo plazo que toman agentes antihiperglicémicos orales o
insulina basal tienen un control glucémico similar ( 84 ), lo que sugiere que se puede usar terapia oral en
lugar de insulina para reducir el riesgo de hipoglucemia en algunos pacientes . Además, muchos adultos
mayores con diabetes reciben un tratamiento excesivo ( 85), con la mitad de los que mantienen una A1C
<7% (53 mmol / mol) tratada con insulina o una sulfonilurea, que están asociadas con la
hipoglucemia. Para reducir aún más el riesgo de admisiones relacionadas con la hipoglucemia en adultos
mayores, los proveedores pueden, de forma individual, relajar los objetivos A1C al 8% (64 mmol / mol)
o al 8,5% (69 mmol / mol) en pacientes con esperanza de vida más corta y comorbilidades significativas
(consulte la Sección 12 “ Adultos Mayores ” para conocer los criterios detallados).
Previniendo readmisiones
En pacientes con diabetes, la tasa de reingreso hospitalario es entre 14 y 20% ( 86 ). Los factores de
riesgo para la readmisión incluyen un estatus socioeconómico más bajo, ciertos grupos de minorías
raciales / étnicas, comorbilidades, ingreso urgente y hospitalización previa reciente ( 86 ). De interés, el
30% de los pacientes con dos o más estadías en el hospital representan más del 50% de las
hospitalizaciones y los costos hospitalarios correspondientes ( 87 ). Si bien no existe un estándar para
prevenir reingresos, se han informado varias estrategias exitosas, incluido un programa de intervención
dirigido a pacientes con diabetes tipo 1 ( 88 ), que inician el tratamiento con insulina en pacientes con
ingreso A1C> 9% (75 mmol / mol) ( 89), y un modelo de atención transicional ( 90 ). Para las personas
con enfermedad renal diabética, las colaboraciones médicas en el hogar centradas en el paciente pueden
disminuir las tasas de readmisión ajustadas al riesgo ( 91 ).
Notas al pie
 Cita sugerida: American Diabetes Association. 15. Atención de la diabetes en el hospital: Estándares de
atención médica en la diabetes: 2019 . Diabetes Care 2019; 42 (Suppl. 1): S173 – S181
16. Defensa de la diabetes: estándares de
atención médica en la diabetes, 2019
Resumen
Gestionar las demandas diarias de salud de la diabetes puede ser un desafío. Las personas que viven con
diabetes no deberían tener que enfrentar una discriminación adicional debido a la diabetes. Al abogar por
los derechos de las personas con diabetes en todos los niveles, la Asociación Americana de Diabetes
(ADA, por sus siglas en inglés) puede ayudar a asegurar que tengan una vida saludable y productiva. Un
objetivo estratégico de la ADA es que más niños y adultos con diabetes vivan libres de la carga de la
discriminación. La ADA también se enfoca en asegurarse de que el costo no sea una barrera para el
manejo exitoso de la diabetes.
Una táctica para lograr estos objetivos ha sido implementar las Normas de Atención de la ADA a través
de declaraciones de posición orientadas a la promoción. La ADA publica declaraciones basadas en
evidencia y revisadas por pares sobre temas como la diabetes y el empleo, la diabetes y la conducción, el
acceso a la insulina y la asequibilidad, y el manejo de la diabetes en ciertos entornos, como escuelas,
programas de cuidado infantil e instituciones correccionales. Además de los documentos clínicos de la
ADA, estas declaraciones de apoyo son herramientas importantes para educar a las escuelas, los
empleadores, las agencias de licencias, los responsables políticos y otros sobre la intersección de la
medicina de la diabetes y la ley y para proporcionar recomendaciones de políticas con respaldo
científico.
DECLARACIONES DE INCIDENCIA
Lista parcial, con las publicaciones más recientes apareciendo primero
Grupo de trabajo sobre acceso y asequibilidad a la insulina: conclusiones y recomendaciones ( 1 )
(primera publicación 2018)
El Grupo de Trabajo de Accesibilidad y Accesibilidad a la Insulina de la ADA compiló información
pública y convocó una serie de reuniones con las partes interesadas a lo largo de la cadena de suministro
de insulina para conocer cómo cada entidad afecta el costo de la insulina para el consumidor. Sus
conclusiones y recomendaciones se publican en la declaración de la ADA "Grupo de trabajo sobre
acceso y asequibilidad a la insulina: conclusiones y recomendaciones" ( https://doi.org/10.2337/dci18-
0019 ).
Atención de la diabetes en el entorno escolar ( 2 )
(primera publicación 1998; última revisión 2015)
Una parte considerable del día de un niño se gasta en la escuela, por lo que una estrecha comunicación
con el personal de la escuela es esencial para optimizar el manejo de la diabetes, la seguridad y las
oportunidades académicas. Consulte la declaración de posición de la ADA "Cuidado de la diabetes en el
entorno escolar" ( https://doi.org/10.2337/dc15-1418 ).
Cuidado de niños pequeños con diabetes en el entorno de cuidado infantil ( 3 )
Los niños muy pequeños (menores de 6 años) con diabetes tienen protecciones legales y pueden ser
atendidos de manera segura por los proveedores de cuidado infantil con la capacitación adecuada, el
acceso a los recursos y un sistema de comunicación con los padres y el proveedor de diabetes del
niño. Consulte la declaración de posición de la ADA "Cuidado de niños pequeños con diabetes en el
entorno de cuidado infantil" ( https://doi.org/10.2337/dc14-1676 ).
Diabetes y Conducción ( 4 )
Las personas con diabetes que desean operar vehículos motorizados están sujetas a una gran variedad de
requisitos de licencia aplicados por las jurisdicciones estatales y federales, lo que puede ocasionar la
pérdida de empleo o restricciones importantes en la licencia de una persona. La presencia de una
condición médica que puede llevar a un deterioro significativo de la conciencia o la cognición puede
llevar a que los conductores sean evaluados por su aptitud física para conducir. Las personas con
diabetes deben ser evaluadas individualmente por un profesional de la salud con conocimientos en
diabetes si se consideran las restricciones de la licencia, y se debe asesorar a los pacientes sobre la
detección y la prevención de la hipoglucemia mientras se conduce. Consulte la declaración de posición
de la ADA "Diabetes y conducción" ( https://doi.org/10.2337/dc14-S097 ).
Nota del editor: las reglas federales de manejo comercial para personas con diabetes tratada con
insulina cambiaron el 19 de noviembre de 2018. Estos cambios se reflejarán en una declaración
actualizada de la ADA.
Diabetes y Empleo ( 5 )
Cualquier persona con diabetes, ya sea tratada con insulina o no tratada con insulina, debe ser elegible
para cualquier empleo para el que esté calificada. Las decisiones de empleo nunca deben basarse en
generalizaciones o estereotipos sobre los efectos de la diabetes. Cuando surgen preguntas sobre la
aptitud médica de una persona con diabetes para un trabajo en particular, un profesional de la salud con
experiencia en el tratamiento de la diabetes debe realizar una evaluación individualizada. Consulte la
declaración de posición de la ADA "Diabetes y empleo" ( https://doi.org/10.2337/dc14-S112 ).
Manejo de la diabetes en instituciones correccionales ( 6 )
Las personas con diabetes en establecimientos correccionales deben recibir atención que cumpla con los
estándares nacionales. Debido a que se estima que casi 80,000 reclusos tienen diabetes, las instituciones
correccionales deben tener políticas y procedimientos escritos para el manejo de la diabetes y para la
capacitación del personal médico y correccional en las prácticas de atención de la diabetes. Consulte la
declaración de posición de la ADA "Control de la diabetes en instituciones correccionales"
( https://doi.org/10.2337/dc14-S104 ).
Notas al pie
 Cita sugerida: American Diabetes Association. 16. Defensa de la diabetes: Estándares de atención
médica en la diabetes — 2019 . Diabetes Care 2019; 42 (Suppl. 1): S182 – S183
Divulgaciones: Estándares de atención
Diabetes Care 2019 Jan; 42 (Suplemento 1): S184 - S186.https://doi.org/10.2337/dc19-Sdis01


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DIABETES Y SALUD DE LA POBLACIÓN

TRATAMIENTO DE MEDIDAS PARA EL CONTEXTO SOCIAL

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO PARA LA DIABETES

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Cesación de tabaco: tabaco y cigarrillos electrónicos.

EVALUACIÓN DEL CONTROL GLICÉMICO

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MONITOREO DE GLUCOSA EN SANGRE

MONITORES CONTINUOS DE GLUCOSA

ENTREGA AUTOMÁTICA DE INSULINA

DIETA, ACTIVIDAD FÍSICA Y TERAPIA DE COMPORTAMIENTO

DISPOSITIVOS MÉDICOS PARA LA PÉRDIDA DE PESO

TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA LA DIABETES TIPO 1

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA LA DIABETES TIPO 1

TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA LA DIABETES TIPO 2

Productos concentrados de insulina

HIPERTENSION / CONTROL DE LA PRESION ARTERIAL

Notas al pieNotas al pie

ENFERMEDAD DE KIDNEY CRONICO

CUIDADO DE LOS PIES

Más allá del control glucémico

GESTIÓN DE ESTILOS DE VIDA

TRATAMIENTO EN INSTALACIONES DE ENFERMERÍA CALIFICADA Y HOGARES DE

CUIDADO DEL FIN DE LA VIDA

Conceptos clave para establecer metas glucémicas

TRANSICIÓN DEL CUIDADO PEDIÁTRICO AL CUIDADO DE ADULTOS

MANEJO DE LA DIABETES GESTACIONAL MELLITUS

GESTIÓN DE LA DIABETES TIPO 1 PREEXISTENTE Y DIABETES TIPO 2 EN EL

CONSIDERACIONES SOBRE EL EMBARAZO Y LAS DROGAS

NORMAS DE ENTREGA DEL CUIDADO DEL HOSPITAL

OBJETIVOS GLICÉMICOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

Control Glycemic moderado versus apretado

Vigilancia de la glucosa en la sangre

AGENTES ANTIPIRGLICEMICOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

TERAPIA DE NUTRICIÓN MÉDICA EN EL HOSPITAL

TRANSICIÓN DESDE EL AJUSTE AGUDO

PREVENCIÓN DE ADMISIONES Y READMISIONES

 © 2018 por la American Diabetes Association.

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