PRESENTASI KASUS

SKIZOFRENIA HEBEFRENIK

Disusun Oleh :
Nur Rahmadina
1102014200

Pembimbing :
dr. Eri Achmad Achdiar, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RSUD ARJAWINANGUN
Juli 2018
 STATUS PSIKIATRI

I. DATA PRIBADI

Nama : Tn. R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Usia : 31 Tahun
Alamat :-
Status perkawinan : belum menikah
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : pengangguran

Dilakukan Autoanamnesis
Tanggal : 27 Agustus 2018
Tempat : Poli Jiwa RSUD Arjawinangun

II. Keluhan

Utama : Tidak nyambung saat diajak bicara

Tambahan : Pasien sering merokok dan minum kopi, sulit tidur dimalam hari,
pasien tidak tenang.

III. Wawancara pskiatrik/Autoanamnesis

1. Assalamualaikum pak …
2. Perkenalkan nama saya Rahma, dokter Rasidi, presiden satu. Tadi malam ada
muda yang bertugas hari ini. Bapak kiyai hajatan. Ada suara musinator
namanya siapa ya? lewat. Kita, maghrib kita siluman
supaya kita bagi dua Sukoyo. Empat
enam bulan, ada susi naya. Ada tentara

2
 di Jonor.
3. Jadi bapak itu presiden? Bener, Bayu Bayu. Panji Rasidi,
presiden satu. Bintara presiden.
Megawati. Soekarno.
4. Bapak usianya berapa ya, pak? Borobudur, Tegal. SD, Bintaro
5. Apakah Bapak sudah menikah? Susi, siapa.
6. Ada keluhan apa ya pak datang kesini? Siapa perawan yang gak enak? Arni.
Via Vallen. Gak ada je. Ada tulisan?
(melihat buku yang dipegang
pewawancara dan mengambil buku
itu) banyak nok. Bisa baca gak? Saya
presiden.
7. Coba pak dibaca Di Negeri. Tempat. Sekolah. Masih.
Ada. (menunjuk tulisan, dan
membacanya dengan sesuai). Sekarang
saya mudeng, jeh. Bacanya, pernah.
Dok. Setahun (menunjuk tulisan, dan
membacanya dengan sesuai). Jadi. Iya,
udah. Rasidi. Presiden. Pawai pawai.
Pak Andi. Kliwon. Organ. Muter-
muter. Aji wireng. Pro Indonesia.
Plumbon abadi.
8. Apakah seperti ada yang bisik-bisik ke Suara? Bentar. Gatau. Naga puspa.
bapak atau suara aneh? Baca lagi (merebut buku pemeriksa
lagi). Dok, dok, kucing kodok. How
are you, my name is Bandung. Masa
kecil, kidul lampir. (bapak bengong)
9. (pemeriksa memukul paha pasien) (pasien memukul paha pemeriksa).
Sekarang saya lagi pendengar banyak

3
 radio puspita sari sumber nur jaman
estu pemunyo bayu. Sepur. Rumah
presiden.
10. Apakah bapak seperti melihat bayangan Yang dibahas adalah Rano Karno
atau seseorang? perkara partai adalah Hera, Susi, tanda
tangan. Presiden Rasidi Rano Karno.
Kolo, Kolo, Kolo.
11. Dor! Dor! Hehehe. Yang anu ini pedang dari
samudereng. Suara? Suka. Gak inget.
Suryo wireng. Yang antara Indonesia
film-film yang.
12. Apa yang bapak rasakan sekarang? Gak tau, jeh. Presiden presiden.
Bintara. Yang dibahas adalah Rano
Karno perkara partai adalah Hera,
Susi.
13. Bapak tinggal dimana? Bayi bayi bayi. Sepoi sepoi sepoi.
Rakman sadimo.
14. Bapak kegiatan sehari-harinya apa ya Via vallen (menunjuk kea rah hp),
pak? bicara tuh bener. Agni suga muskitu.
Saya bayu panci. Foto (menunjuk ke
arah hp). Bintara presiden. (membuat
gerakan memotong rumput dengan
celurit)
15. Bapak potong rumput? Iya.
16. Apakah bapak tau sekarang ada dimana? Aaaa, Via Vallen, Presiden, Arni,
bintara satu. Bandung. Sumber. Nur
jaman. Kasur.
17. Bapak kesini bersama siapa? Borobudur Fatimah waro darah biru.
Pak harto, Tommy. Saya sedang muter

4
 bak singa, pilih film yang bener.
Indonesia. Pak Rano Karno. Perkara
partai. limo partai. Yang megang. Pak
Rhoma Irama, yang nomer 4 adalah
nomer 5. Supaya adu kacau-kacau. Yak
Kanduwe.
18. Apakah bapak sudah makan? Lima baso. How are you? Pinten
bunga presiden. Banyak penjahat.

19. Bapak dulu SD dimana? Presiden. Pawai pawai. Pak Andi.

Kliwon. Organ. Muter-muter. Aji
wireng. Pro Indonesia. Plumbon abadi.
Salam, salam (sambil menjulurkan
tangan). Assalamualaikum ukhti.
20. Wa’alaikumsalam. Pak boleh panggil Ya, terimakasih. Ayo, mak sini. (keluar
ibunya kesini pak? sambil memanggil ibunya)

IV. Heteroanamnesis
Dilakukan Alloanamnesis terhadap
a. Nama : Ny. A`
b. Hubungan : Ibu
c. Kualitas Kepercayaan : dapat dipercaya

Pasien dibawa ke Poli Jiwa RSUD Arjawinangun oleh Ibunya. Ny. A

mengeluhkan bahwa bapak Rasidi tidak nyambung saat diajak bicara, tidak tenang
dan jadi sulit tidur. Keluhan dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Sebelumnya Pak
Rasidi sudah berobat dengan rutin di RSUD Arjawinangun sejak kurang lebih 10
tahun yang lalu, dan mulai berhenti pengobatan sejak 1 bulan yang lalu. Ny. A
mengatakan bahwa sebelumnya pasien sudah membaik, dapat nyambung bila diajak
bicara, namun semenjak berhenti pengobatan, pasien mulai bicara tidak nyambung

5
lagi. Dulu ketika pasien masih rutin berobat, Ny. A mengatakan bahwa pasien bisa
tenang dan bisa tidur.
Ny. A mengatakan bahwa beliau dengan suaminya sudah bercerai sejak pak
Rasidi SMP, dan suaminya tidak mengurus keluarganya lagi. Semenjak itu Pak Rasidi
menjadi orang yang pendiam. Ny. A mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami
hal seperti yang dialami pasien.
Ny. A menyatakan sehari-hari pak Rasidi masih bisa mengantar ibunya ke pasar
naik motor, aktivitas sehari-hari, seperti mandi, makan, minum, bangun tidur, solat,
dan lain-lain, dilakukan pak Rasidi setelah diperintah oleh ibunya. Ny. A mengatakan
bahwa pasien adalah orang yang pendiam, tidak suka bergaul dengan lingkungan
sekitarnya.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Onset : Sejak 1 minggu yang lalu.
Faktor presipitasi : -
Faktor stressor : Pasien memiliki masalah keluarga
V. RIWAYAT HIDUP

1. Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir dengan normal. Pasien tidak mengalami gangguan fisik dan
gizi cukup baik
2. Masa Kanak Awal ( 0-3 tahun )
Pasien diurus oleh orang tua pasien. Bermain secara normal dan tidak ada
gangguan tingkah laku.
3. Masa Kanak Pertengahan ( 3-7 tahun )
Pasien memiliki interaksi dengan teman baik, bermain secara normal
4. Masa Kanak Akhir dan Remaja
Pasien mejadi pendiam semenjak SMP
5. Masa Dewasa
b. Riwayat pekerjaan

6
 Pasien belum bekerja
c. Riwayat pernikahan
Pasien belum menikah
d. Agama
Islam
e. Aktivitas sosial
Sosialisasi baik
f. Situasi kehidupan sekarang
Tinggal di rumah bersama ibunya.
g. Riwayat hukum
Tidak pernah ada riwayat pelanggaran hukum
6. Riwayat psikoseksual
-
7. Riwayat Keluarga
Pasien belum berkeluarga.
8. Impian
Ingin sehat
VI. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Psikiatrik dan terapi : Pasien sudah berobat secara rutin dan putus
obat semenjak 1 bulan yang lalu.
 Medis dan terapi : Pasien belum pernah berobat
 Penyalahgunaan zat : pasien tidak pernah menggunakan/memakai
narkoba. Pasien mengonsumsi rokok
 Alergi : Tidak ada
1. RIWAYAT KELUARGA

 Psikiatrik : tidak ada riwayat keluarga yang menderita atau

mengalami sakit seperti pasien
 Medik : tidak ada riwayat keluarga yang mengalami Diabetes
Melitus, darah tinggi.

7
2. PSIKODINAMIKA

Pra morbid : tidak sulit tidur, pasien tenang, pasien nyambung ketika diajak
bicara
Durante morbid : sulit tidur, pasien tidak tenang, pasien tidak nyambung ketika
diajak bicara

8
 STATUS MENTAL

Berdasarkan pemeriksaan : 27 Agustus 2018

I. Deskripsi Umum
1. Kesan umum
Sakit ringan
2. Penampilan
Pasien berpenampilan rapi dan bersih, pakaian lengkap, dengan memakai
baju kemeja kotak-kotak berwarna hitam dan coklat, dan celana panjang
hitam. Paras wajah sesuai usia dengan postur tubuh sesuai usia.
3. Perilaku
Pasien tenang, namun pasien memperlihatkan gerak-gerik yang tidak
bertujuan, mengikuti gerak pemeriksa (ekopraksia)
4. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif, kontak mata adekuat, selalu menjawab pertanyaan
dengan melihat kearah pemeriksa.
II. Kesadaran

1. Kuantitatif : Kompos Mentis; GCS: E4V5M6

2. Kualitatif : baik

III. Bicara
Menjawab dengan intonasi jelas, artikulasi jelas, volume cukup, tidak disfonia. Menjawab
denga bahasa Indonesia, kadang bahasa Jawa

IV. Mood dan Afek

1. Mood : aleksitimia
2. Afek : sempit
3. Keserasian : serasi dengan isi pembicaraan pasien.

9
V. Persepsi

1. Halusinasi : auditorik
2. Ilusi : tidak didapatkan
3. Deprsonalisasi : tidak didapatkan
4. Derealisasi : tidak didapatkan

VI. Pikiran
1. Proses pikir : Inkoherensi
2. Isi pikir : Waham sistematik
VII. Sensorium dan Kognisi
1. Orientasi dan Memori

 Orientasi :
a. Waktu : tidak dapat dinilai
b. Tempat : tidak dapat dinilai
c. Orang : tidak dapat dinilai
 Memori
a. Jangka segera : tidak dapat dinilai
b. Jangka pendek : tidak dapat dinilai
c. Jangka panjang : tidak dapat dinilai

2. Konsentrasi dan atensi:

a. Konsentrasi : berkurang
b. Perhatian : menurun
3. Pikiran Abstrak
Sulit dinilai, pasien tidak dapat menjawab pertanyaan dengan baik
4. Intelegensia dan Kemampuan baca tulis:
Baik, pasien dapat membaca tulisan.
5. Kemampuan Menolong Diri
Kurang baik, pasien dapat makan, mandi dan minum tanpa bantuan orang
lain namun masih harus diingatkan.

10
VIII. Pengendalian Impuls
Pasien tidak memiliki potensi untuk menyakiti diri sendiri dan orang lain
(agresivitas)
IX. Pertimbangan/Penilaian

 Daya Nilai Sosial : cukup baik, pasien tidak dapat menilai situasi secara
benar dalam perilaku sosialnya, namun masih dapat membantu ibunya bila
diperintah.
 Tilikan :1

11
 PEMERIKSAAN FISIK

I. Status Internus
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda vital
i. Tekanan darah : 110/80 mmHg
ii. Nadi : 60 x/menit
iii. Suhu : 36,5 C
iv. Respirasi : 20x/menit
d. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Toraks : Bentuk dan gerak simetris
Abdomen : asites (-), nyeri tekan (-)
Ekstremitas
Atas : Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-),
Bawah : Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-)

II. Evaluasi Multiaksial

AKSIS I : F20.1 Skizofrenia Hebefrenik
AKSIS II : Tidak ada diagnosis aksis II
AKSIS III : Tidak ada diagnosis aksis III
AKSIS IV : Riwayat masalah dengan “primary support group” (keluarga)
AKSIS V : GAF 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi secara umum masih baik.

II. Diagnosis Banding

-

12
IV. Rencana Terapi
1. Farmakoterapi
Haloperidol 1x1 5mg

2. Non-farmakologi
Edukasi terhadap keluarga pasien (family therapy)
Kognitive and behaviour therapy

V. Prognosis
Ad vitam : Dubia ad malam
Ad functionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam

Nama pemeriksa : Nur Rahmadina

Tanda Tangan :

13