MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO

SECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGIA

INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIENCIA E TECNOLOGIA DE MINAS GERAIS
REITORIA - Diretoria de Gestão de Pessoas
Av. Mário Werneck, 2590 – Buritis – Belo Horizonte – Minas Gerais – CEP: 30.575-180 - (31) 2513-5210

GRATIFICAÇÃO DE ENCARGOS DE CURSOS E CONCURSOS

DECLARAÇÃO DE EXECUÇÃO DE ATIVIDADES

CONCESSÃO DE RECONHECIMENTO DE SABERES E COMPETÊNCIAS - RSC

Pela presente DECLARAÇÃO DE EXECUÇÃO DE ATIVIDADES, eu, Nome do Servidor Completo, matrícula
SIAPE no XXXXXXX, ocupante do cargo de Professor EBTT do Quadro de Pessoal do IFMG - Campus: Nome do
Campus, em exercício na (o) Nome do Setor / Departamento / Coordenação, declaro ter participado, no ano em
curso, das seguintes atividades relacionadas a curso, concurso público ou exame vestibular, previstas no art. 76-A
da Lei no 8.112, de 1990, e no Decreto no 6114, de 2007:

Atividades Instituição Horas trabalhadas

Avaliação de RSC do Professor IFMG X horas
Nome do Professor que Você
Avaliou

TOTAL DE HORAS TRABALHADAS NO ANO EM CURSO X horas

Declaro, sob minha inteira responsabilidade, serem exatas e verdadeiras as informações aqui prestadas, sob pena de
responsabilidades administrativa, civil e penal.

_____________, _____ de ________________ de _______.

______________________________________
Assinatura do servidor