INJURIA CERVICO ESPINAL EN EL PACIENTE

CON TRAUMATISMO CERVICAL CERRADO

Dr FELIPE REYES FLORES

MEDICINA DE EMERGENCIA Y DESASTRES
 EPIDEMIOLOGIA
Lesiones de columna
30,000/año . USA *
vertebral por trauma

Lesiones agudas
12,000 nuevos casos / año 40 nuevos casos/ m.h./año
de medula espinal
No incluye los muertos en la escena 5,000 nuevos casos de cuadriplejia/año
Provoca: 6,000 muertes por año

Dic 2003: ± 250,000 personas viviendo con lesión de medula espinal (LME)

•Afecta: varones 4 veces mas que mujeres 2000:el 77.6% de LME ocurrió en varones
•Jovenes mas afectados
•53% ocurre entre los 16 a 30 años
•Conductas de alto riesgo.
•Alcohol
•Edad promedio Ancianos > 60 años
1973 – 1979 2005 > 1980 2000 a +
28.7 años 39.5 años 4.5 % 11.5 %

•La incidencia de lesiones de columna cervical en trauma cerrado incrementa con la edad

> 65 años •2 veces mas riesgo en trauma

•Mortalidad : 24%
* The United States National Spinal Cord Injury Database (NSCID)
•Pacientes con TEC moderado a severo tienen 4 veces la probabilidad de lesión cervical
J Neurosurg 2002;96(Suppl 3):285–91
• Costos:

Promedio de gastos anuales

(en dólares 2010)

Severidad de la lesión Primer año Cada año siguiente

Tetraplejia alta (C1 – C4) $ 985,774 $ 171,183
Tetraplejia baja (C5 – C7) $ 712,308 $ 105,013
Paraplejia $ 480,431 $ 63,643
Función motora incompleta/cualquier nivel $ 321,720 $ 39,077
Topics in Spinal Cord Injury Rehabilitation Volume 16 Number 4 in 2011
ETIOLOGIA DE LESIONES DE COLUMNA

OTROS

D 8
6.8%

EP .9
O %
R
TE
S
VIOLENCIA
VEHICULOS
13.8%
MOTORIZADOS
47.5%

CAIDAS
22.9%
∀↑ rango de movimiento
•Disminución de la protección muscular
•Vértebras pequeñas
•Ligamentos mas frágiles
Goldberg et
• Pacientes: 34,069

Numero de injurias
• 818 pacientes con lesión de columna
• Fx C2 (incluyendo Fx del odontoides) : 24%
• Fx C6 –C7 : 39%
• Vértebra cervical menos injuriada :C3 ,4.3%
• Dislocación + fcte: C5-C6 y C6 – C7

occipital
Anatomía

Arteria vertebral

Proceso espinoso C2

Cuerpo vertebral

Disco intervertebral

Masa lateral

Apofisis articulares

Calcificaciones
(degenerativas)
 Anatomía
1/3 mueren en la
escena por sección
16 -30 mm a nivel de C1
C1 –C3
En hiperextension
diametro disminuye
Articulación
atlanto-occipital en 2 a 3 mm

C4 –C7 14 – 23 mm M.E ocupa :40%

Proceso
odontoides

Línea de procesos espinosos

Línea espinolaminal
Línea espinal posterior
Linea espinal posterior
 Fisiopatología

•Las lesiones de columna cervical se consideran por el grado de inestabilidad mecánica.

• Estabilidad: Limitación al desplazamiento de la columna bajo cargas fisiológicas aplicadas
lo cual previene el daño en la medula espinal o raíces nerviosas.
• Inestabilidad : Cuando existe 3.5 mm de desplazamiento en el plano sagital relativo a una
vertebra adyacente .(Rx)
Todas las lesiones cervicales deben ser tratadas
como inestables hasta probar lo contrario

Injuria por compresión axial

•Fx Jefferson
 Mecanismo de complejo múltiple
Fx de odontoides Clasificación de Anderson y D’Alonzo

•Mx : accidente de transito ,caídas. •Dolor

•Las lesiones mas fatales ocurren a nivel de C2 •Incapacidad para moverse hasta la cuadriplejia
•Muchas fx ocurren en flexión, extensión y rotación •Sensación de inestabilidad de la cabeza y columna.
Tipo I Tipo II Tipo III
(< 5%) (>60%) (30%)

•Avulsión de la punta del P.O
por arriba del ligamento
transverso
•Estable pero si se asocia a
luxación atlanto-occipital se
torna inestable
• 10% asociada a lesión del ligamen- •Lesión inestable: el atlas y occi –
to transverso: Inestable y de alta pucio se mueven como una
mortalidad unidad
•El P.O tiene escasa irrigación lo que
impide la unión
•Factores de riesgo para la no unión
>50 años y desplazamiento de la Fx
 Fx por Flexión
Fx “tear drop”
•Lesión neurológica severa :
•Síndrome medular anterior
•Cuadriplejia
•Perdida de la sensación de dolor y temperatura
•Mecanismo : acc.de transito ,buceo
•Lesión de los ligamentos de la columna posterior
•Nivel comun de Fx C5

Luxación bilateral de las facetas articulares

•Forma severa de subluxacion anterior.
•Lesion de los ligamentos longitudinal anterior y posterior.
•Es comun la lesion neurologica.

•Lesiones estables
Lesiones menos severas •No déficit neurológico
•Fractura en cuña
•Subluxacione anterior
•Fx de Clay shoveler (fx de proceso espinoso C7)
 Fx por Extension

Fractura del ahorcado (20% de Fx de Axis)

•Lesión de los pediculos de C2
•Mx Hiper extension :
•Inestable por su localización ,pero es raro la lesión de
medula por lo ancho del canal medular a ese nivel
•La Fx del pedículo permite una descompresión del canal
medular.

Fx “tear drop”por extension

•La hiperextension cervical provoca tensión del
ligamento longitudinal anterior lo que provoca avulsión

de la faceta antero inferior del cuerpo vertebral

•El daño neurológico no es severo pero importante
prevenir la extensión para evitar la lesión del ligamento
anterior
Síndromes de lesiónes de medula espinal

Tractos de la medula espinal Función

 Síndrome medular central
Lesión incompleta + común
Causada x injurias de Hiperextension
Compromiso de la Art vertebral
Perdida de Fza motora SuP> Inf
Fx puede estar pte o no
Recuperación:
1 . Recuperación Fzas MMII
2..Función vesical
3. Recuperación Fza MMSS
Pronostico bueno
Síndrome medular anterior
•Caract: paraplejia y perdida sensorial
disociada: dolor y Tº
•Fx columna posterior (propicepcion
vibración y presión profunda)
conservados
•Causa : Infarto medular x lesión de Art
espinal anterior
•Pronostico pésimo
Sínd. de Brown Séquard
•Hemiseccion de la ME
•Causado x injurias penetrantes
•Parálisis motora ipsilateral +
perdida de la vibración, presión
propiocepcion
•Perdida contralateral de dolor ,
presión y Tº por decusacion del
tracto espinotalamico
 IMAGENOLOGIA
•Radiografía de la columna cervical:

Radiografía de odontoides (transbuccal /

proyección con la boca abierta)
1,Proceso transversos de C1. 
anteroposterior.  lateral.  2, Masas laterales de C1. 
1, Clavícula.  1, Cuerpo vertebral (TH1).  3, Proceso odontoides. 
2, I° arco costal.  2,Apófisis espinosa de C7.  4,Proceso articular inferior de C1.
3, Tráquea.
3, Lámina.  5, Proceso articularsuperior de C2.
4, Apófisis espinosa (C7). 
4, Proceso articular inferior. 
5, Cuerpo vertebral (C5).
6, Uncus. 5, proceso articular superior. 
6, Apófisis espinosa de C2. 
7, Proceso odontoides.
8, Arco anterior de C1 (Atlas). 
•TC 9, Tráquea.

•RMN
•La sensibilidad de la radiografía es inversamente relacionada a la severidad del trauma
Especialmente en las uniones atlantoccipital y cervicotoracica.
Widder et al: Daffner et al
•102 pacientes •Estudio retrospectivo de 245 pacientes con 309 lesiones
•Sensibilidad :39% comparado con la TAC •La radiografia detecto el 44% de lesiones
•La TC detecto el 99% de lesiones
J Trauma. 2004; 56(6):1179-1184 Injury 2006; 37(7):652-658

•Los pacientes con bajo riesgo, tienen baja prevalencia de lesiones, entonces la radiografía
son una efectiva herramienta en estos pacientes. Ann Emerg Med. 2001; 38:1-7.
En el NEXUS la prevalencia de lesiones fue de 2.6%
• Muchos centros usan la TC para pacientes con Trauma moderado a severo.
•TAC por :
•Radiografía inadecuada. •TEC severo.
•Radiografía con injuria o sospecha de injuria. •Déficit neurológico.
•Pacientes intubados. •Trauma con alta liberación de energía.
•Pacientes con mucho dolor en cuello. •Pacientes intoxicados.
•Los cortes deben ser de 3mm o menos.
RMN
•Ante la ausencia de lesión ósea en columna inestable.: gold estándar
•Detecta lesiones agudas en medula espinal ,ligamentos, discos intervertebrales, tejidos

blandos.
•No requiere sustancias de contraste o radiación ionizante.
•No en pacientes inestables
•Indicaciones para RMN en Emergencia:
•Déficit neurológico atribuible a lesión medular.
•Sospecha de lesión de ligamentos por radiografía con subluxacion.
 ¿Todos necesitan Rx de columna cervical para d/c Fx?
En paciente con bajo riesgo

•USA :
• 2000 :se solicitaron 800,000 Rx de columna cervical
• 2003 . # de visitas por probable lesión de columna : 16.5”
• Aproximadamente solo el 4% de las radiografías revelan fractura
• Costos elevados.
• Riesgos :
•Disconfort
•Exposición a radiación
•Uso de espacio en Emergencia saturada.

Herramientas de decisión clínica

•National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS) 1992

•Canadian C-spine Rule (CCR) 2001

 National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS) 1992
•Estudio observacional prospectivo : 34,000 pacientes con trauma cerrado ;
21 salas de Emergencias USA.
•Para la solicitud de Rx de columna cervical en pacientes con trauma cerrado.
•Criterios de inclusión todo paciente con trauma cerrado y Rx cervical
•Se busco criterios validos para identificar pacientes con baja probabilidad de
lesión de espina cervical.

Criterios NEXUS •Ausencia de dolor en la línea media cervical posterior.

•Ausencia de intoxicación alcohol/drogas.
•Nivel de conciencia normal.
•No déficit neurológico.
•Ausencia de lesiones distractivas.*
si NO

NO RADIOGRAFIA RADIOGRAFIA

* Ej: fx de hueso largo, laceración extensa, lesión por aplastamiento, quemaduras,etc.

 Espina cervical
Mecanismo peligroso:
Canadian C-spine Rule (CCR) •Caída de 1 metro o 5 escalones
•Carga axial en la cabeza
•Accidente en vehículo motorizado (AVM)
Cualquier factor de alto riesgo es mandatorio la radiografía •Alta velocidad (> 100 Km/h)
2.Edad > 65 años •Rodamiento (vuelta de campana)
3.Mecanismo peligroso •Eyección
•Colisión de vehículos motorizados recreacionales
4.Parestesias en extremidades.
•Colisión con bicicletas
NO

Cualquier factor de bajo riesgo que permita si

rango de movimiento seguro en la evaluación
3.Ubicación en el asiento posterior del AVM
4.Posición sentado en Emergencia
5.Manejo ambulatorio
6.Demora en el inicio de dolor de cuello
7.No dolor en la línea media cervical NO

si

Capaz de rotar el cuello activamente

NO
(45º derecha e izquierda) RADIOGRAFIA
si

NO RADIOGRAFIA
 Manejo
1970 Lesión completa 1980
Prehospitalario de M.E.
55 % 39 %

Inmovilización

Previene el movimiento de la columna y la lesión secundaria de la medula durante la

extracción , transporte ,evaluación y resucitación de paciente con trauma
¿Inmovilización a todos?

5 millones de inmovilizaciones/año (USA)

50% asintomáticos

•Hauswald and Ong et al 1998

Lesión de Accidentes de SME

Pacientes Inmovilización columna transito

•U Malaya 120 NO 11% 38% NO

•Nuevo México 334 SI 21% 74% SI

Emerg Med. Mar 1998;5(3):214-219

La lesión de la medula ocurre en el momento

del trauma por la alta energía involucrada
 Efectos potencialmente peligrosos de la inmovilización
•Compromiso de vía aérea.
•Aspiración.
•Aumento de PIC.
•Ulceras de presión.
•Dolor .
•Incremento en la dificultad de manejo de los pacientes.
•Combatividad del paciente intoxicado.
•Incremento de costos.

Domeier :Aplicación de criterios clínico en el prehospitalario para evitar inmovilización

uso de NEXUS Low-risk Criteria (NLC)
• Reducción del 39% de inmovilizaciones
• Sensibilidad : 91% Para identificar fracturas
• VPN: 99.3% Ann Emerg Med. Aug 2005;46(2):123-131.
 The Cochrane systematic review The American Association of
Neurological Surgeons

“The effect of pre-hospital spinal “All trauma patients with a cervical

immobilization on mortality,
neurologic injury, spinal stability,
and adverse effects in trauma
patients therefore remains
uncertain … the possibility that
immobilization may increase
mortality and morbidity cannot be
excluded.”
Cochrane Database Syst Rev. 2003(3). (Systematic Review)
spinal column injury or with a
mechanism of injury having the
potential to cause cervical spine
injury should be immobilized at the
scene and during transport by
using one of several available
methods.”
Ann Emerg Med. Jan 2006;47(1):110-112. (Systematic Review)

Inmovilización : “opción”
Nivel de evidencia : indeterminada
 EVALUACION EN EMERGENCIA
Laringoscopia + intubación endotraqueal con estabilización manual en línea

1. Intubación de secuencia rápida

2. Estabilización manual en línea.
3. Intubación orotraqueal.
4. Uso de una guía en tubo endotraqueal.
5. Tener una selección de hojas de intubación lista (Macintosh)
6. Mascara laríngea puede ser usada como aparato temporal.
•No atribuir la hipotensión al shock neurogenico
•Meta para una adecuada perfusión de medula espinal PAM: 85 a90 mmHg

 Pérdida del tono vasomotor

 ↓ simpática del corazón

Vasodilatación esplácnica
y de miembros inferiores

Bradicardia
Hipotensión

SHOCK NEUROGÉNICO

•Nivel de conciencia AVPU/ SCG

•Tamaño y reacción pupilar
Survey secundario
Historia Clínica
•Mecanismo de trauma .
•Uso de tóxicos.

Examen físico
•Respuesta a interrogatorio : vía aérea indemne
•Palpar cuello: sensibilidad de dolor 85%
•Examen neurológico completo
•Movimientos asimétricos
•Respiración abdominal
•Priapismo
•Relajación de esfínteres
•Vejiga neurogenica.
 National Acute Spinal Cord Injury Studies (NASCI )

•Uso de Metilprednisolone en trauma medular

NASC I Bolo : 100 mg/Kg No diferencias en la recuperación

1984 Luego: 100 mg/dia x 10 dias neurológica a las 6 semanas y a
330 pacientes Bolo: 1000 mg los 6 meses
* Luego : 1,000 mg/dia x 10 dias No se uso grupo de control

NASC II Bolo : 30 mg/Kg Los que recibieron MPN dentro delas

1990 Infusión : 5.4 mg/Kg x 23 hras 1eras 8 hras tuvieron mejor pronostico
487 pacientes Grupos : motor y sensitivo a los 6 meses
3 grupos •Naloxona
** •Placebo

NASC III Bolo : 30 mg/Kg •Pacientes tratados dentro de las 3

1997 Infusión : 5.4 mg/Kg primeras horas fueron bien
499 pacientes < 24 hras por 24 horas •Los entre 3 a 8 hras fueron mejor
*** aquellos que recibieron por 48 hras
< 48 hras por 48 horas

* JAMA 1984;251(1):45–52.

* * N Engl J Med 1990;322(20):1405–11.

*** JAMA 1997; 277(20):1597–604.

 INJURIAS VASCULARES

•Disección de arteria carótida y vertebral

•Incidencia de 1 a 3% (37% a 58% tiene daño neurológico permanente)
•Presentación clásica : paciente que desarrolla hemiparesia post trauma.
•Alto riesgo:
•Fractura facial
•Fractura cervical (C1 y C3)
•subluxaciones
•SCG bajo
•Mecanismos asociados :
•Golpes directos al cuello
•Injurias de desaceleración (accidentes automovilísticos ,caídas)
•Síntomas inmediatos o tardíos
•El 50% tiene examen neurológico normal.
•Gold estándar de Dx:
•Angiografia digital por sustraccion
•Promisoria
•RM angiografía:
•Hematoma mural y disección
•Pseudoaneurismas
•Fistulas arteriovenosas.
•AngioTC : disponible pero poco sensible.
 Indicaciones para screening en lesiones vasculares

•Déficit neurológico no explicable en pacientes con lesiones de hiperextension

y/o hiperflexion
•Trauma severo en cuello o lesión en cuello por cinturón de seguridad
•Fracturas en columna cervical o base de cráneo adyacentes o que comprometen
el foramen vascular
•Fractura facial Le Fort II o III

Emergency Medicine Practice 2009

 SCIWORA
(Spinal cord injury without radiographic abnormality)

•1982 Pang and Wilberger : signos objetivos de mielopatia producto de

trauma sin evidencia de injuria de ligamentos o fracturas en la Rx o TC
• Mecanismo: desplazamiento transitorio vertebral.
• Lesión vista mayormente en niños.

SÍNDROME DEL LATIGAZO CERVICAL

•Daño producido por hiperflexión e hiperextensión de columna cervical por mecanismos de

aceleración/deceleración brusca en colisión automovilística
•Traumatismo cerrado en columna cervical indirecto con afectacion exclusiva de partes
blandas.
Más veces descubrimos nuestra sabiduría con nuestros disparates que con
nuestra ilustración.

Oscar Wilde - (1854-1900) Dramaturgo y novelista irlandés

GRACIAS