Norma para El Manejo de Expediente Clinico

MINISTERIO DE SALUD
Y DEPORTES
NORMA TÉCNICA
PARA EL MANEJO DEI
EXPEDIENTE CLINICO
Movilizados po,
el Derecho a la Salud y la Vide
Serie: Documentos Técnico Normativo'

LA PAZ - BOLIVIA
2008
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1t 'J 00 <OS Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes, Unidad de servicios de Salud y
Calidad, Proyecto Reforma de Salud
Mbtibn Norma técnica para el manejo del expediente clínico/Ministerio de Salud y
N° 64 Deportes. La Paz: Editora PRESENCIA, 2008.
2008
42 p.(Serie: Documentos Técnico-Normativos N°64)
I. REGISTROS MEDICOS
II. HISTORIA CLINICA
III. NORMAS TECNICAS
IV. PACIENTE
V. PAUTAS PRACTICAS
1. t.
2. Unidad de Servicios de Salud y Calidad
3. Serie
NORMA TÉCNICA PARA EL MANEJO DEL EXPEDIENTE CLINICO

Para mayor información: Of. Unidad Serv. Salud y Calidad — MS y D, c/Cap. Ravelo N° 2199,
Telf.: 2441479 Int. 113.
La Paz — Bolivia 2008
Texto EN PDF disponible en: www.sns.gov.bo
Depósito Legal: 4-1-941-08
ISBN: 978-99905-972-0-2
Resolución Ministerial: N° 00090
AUTORES
Dr. Javier Luna Orosco Eduardo MS y D / Comisión Nacional de Calidad en Salud y Auditoria
Dra. María Julia Carrasco MS y D / Proyecto Reforma en Salud
EDICIÓN
Dr. Javier Luna Orosco Eduardo MS y D / Comisión Nacional de Calidad en Salud y Auditoria
CONTRIBUCIONES TÉCNICAS
Dra. María Virginia Centellas Sociedad Boliviana de Auditoria Médica - Filial La Paz
Dra. Daysi Bocangel Sociedad Boliviana de Auditoria Médica - Filial La Paz
La Paz, Unidad de Servicios de Salud y Calidad, Dirección General de Salud — MS y D

© Ministerio de Salud y Deportes 2008.
Documento impreso con el financiamento de la Agencia Española de Cooperación Inter-

nacional para el desarrollo - AECID a través del Programa de las Naciones Unidas para el
Desarrollo — PNUD Bolívia.
Esta publicación es propiedad del Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia. Se autoriza su

reproducción total o parcial, a condición de citar la fuente y la propiedad.
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• OBTENCION DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
• REGLAMENTO GENERAL DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
• MANUAL DE EVALUACION Y ACREDITACION DE

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD, PRIMER NIVEL
• MANUAL DE EVALUACION Y ACREDITACION DE

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD, SEGUNDO NIVEL
• MANUAL DE EVALUACIÓN Y ACREDITACION DE

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD, TERCER NIVEL
• GUIA DE EVALUACION Y ACREDITACION DE ESTABLECIMIENTOS

DE SALUD, PRIMER NIVEL
• GITIA DE EVALUACION Y ACREDITACION DE ESTABLECIMIENTOS

DE SALUD, SEGUNDO NIVEL
• GULA DE EVALUACION Y ACREDITACION DE ESTABLECIMIENTOS

DE SALUD, TERCER NIVEL
ARTICULO SEGUNDO.- Instruir a la Dirección

General de Salud y a la Unidad de Servicios de Salud y Calidad la difusión y aplicación de
estos instrumentos normativos entre las instancias correspondientes en el ámbito nacional.
Regístrese, hágase saber y archiyese,
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CAPITULO VII.
ARCHIVO Y MANEJO ADMINISTRATIVO DEL EC 22
Art. 28 CIERRE Y ENTREGA OPORTUNA 22
Art. 29 TIEMPO DE PERMANENCIA DEL EC EN LAS DISTINTAS AREAS 22
Art. 30 ARCHIVO DEL E.0 23
Art. 31 CONSERVACION DEL E.0 23
Art. 32 ARCHIVO ESPECIAL 23
Art. 33 EXPEDIENTE CLINICO RETENIDO 23
Art. 34 EXPEDIENTE CLINICO EXTRAVIADO 23
Art. 35 CONTROL DEL REGISTRO ESTADÍSTICO DEL EC 24
CAPITULO VIII.
AUTORIZACIONES ESPECIALES Y LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDAD
(EXONERACIÓN) 24
Art. 36 AUTORIZACIÓN PARAAUTOPSIA 24
Art. 37 SALIDAS EVENTUALES DEL PACIENTE 24
Art. 38 RETIRO DE MENORES 24
Art. 39 EXONERACION DE RESPONSABILIDAD POR ABORTO 25
CAPITULO IX.
DISPOSICIONES FINALES 25
Art. 40 VIGENCIA 25
Art. 41 REVISIÓN Y ENMIENDAS 25
Art. 42 INOBSERVANCIA DE LA NORMA DEL EC 25
ANEXOS DEL EC 25-31
REFERENCIAS 32
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opesaoau opuelinsai 'epeo¡Ide Á epelawbam aluawlecieo Jos aqap euuou awasaid e-1
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uauaq s¡s¡pue Á udpeiakbalu! ng - pnies ap op¡mas Japb¡eno ap olua¡weuopuns ap sou
-op¡puoo se' entena anb le¡uow¡Isai oluewwisu¡ owoo sáwape opuavu¡s 'ffluaped opeu
-¡Lwalap un ua eluasaid as anb pepauualua-pnies osaowd ¡ap seonsuapeJeo set ap
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1 oinndvo
inmediato o tutor jurídicamente responsable- que se encuentre directamente a
cargo de la atención de dicho paciente, ejecutando actos y/o procedimientos
individuales o mancomunados con otros miembros del equipo humano de sa-
lud, ya sea del propio establecimiento o de otro de menor o mayor complejidad,
cuyos servicios pudiesen ser requeridos.
5.3. Junta Médica
Es el acto que reúne al médico tratante con uno o más médicos e integrantes
del equipo de salud, para considerar y tomar decisiones respecto al estado
clínico del paciente. Analiza cuidadosamente los antecedentes retrospectivos
y actuales relacionados con la enfermedad del paciente, así como las previsio-
nes necesarias que se deban adoptar para una evolución más adecuada.
5.4. Consentimiento Informado
Es la potestad que tiene el paciente de aceptar libremente y sin presiones,

que por necesidad diagnóstica o terapéutica, se practique en su propio cuerpo
algún procedimiento clínico, laboratorial, imagenológico o instrumental, previa
explicación clara de quien lo tenga que practicar, con el fin de que el paciente
sepa y comprenda cómo será realizado y cuales son sus beneficios y eventua-
les riesgos o perjuicios, a más de obtener repuesta a sus preguntas e inquietu-
des.
5.5. Referencia
Es el envío de un usuario de consulta externa, hospitalización o emergencias,

a otro establecimiento de salud de mayor complejidad resolutiva, sin que esto
2 signifique que quien o quienes atendieron inicialmente al paciente, deslinden
sus responsabilidades por dicha atención.
5.6. Contrarreferencia (retorno)
Es el envío de un usuario que recibió atención en un establecimiento de mayor

capacidad resolutiva, al establecimiento de menor complejidad de donde fue
referido inicialmente, para su respectivo seguimiento y cumplimiento de las
medidas de diagnostico, tratamiento o rehabilitación que pudiese precisar, sin
que esto signifique deslindar responsabilidades de quienes lo contrarefirieron.
o
5.7. Transferencia
o
Procedimiento por el cual se transfiere la atención en salud de un usuario a otro
profesional, equipo de salud o institución, sin que esto signifique que quien o
r,D quienes hubiesen atendido inicialmente al paciente deslinden responsabilida-
o des, que son compartidas con quienes lo atienden una vez cumplida la trans-
ferencia.
I
o 5.8. Interconsulta
Es la solicitud de atención que el médico tratante envía a otros profesionales,

92 cuyo concurso pueda ser necesario para la atención del paciente.
òzeid °pop ap iepos peppnbas òo!icod salopas sol ua ùopemod el e pnies ap
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pnies ap ieuopeN awa;s!s 'L VS
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ap oluappaiqeise iap sopvues epuewap anb eappinf o leanieu euosied epoi s3
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pnies ap opyuas •E1:5
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liqnd Jopos iep eas ei( 'olueRupaiqeise o uopnmsu! òws!ue6io lenbe opol s3
pnies ap sommas ap eaopelsaid u9ionmsui "Z4:5
pnies ap soluappenelsa soi ua euedwasap as anb
ieuosJed la ezneal Sol000laid A setwou Jod epepiedsai anb 'uopoe epoi sg
pnies ua unpuely 14.s
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lieutiou soloomaid Jod epepiedsa, òopew iap ieuo!salaid uopuole epoi s3
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ap ieuopeN upmuloo .„soppqpisp aluewenpipba sopez!w!ido sosJnoa, uoo
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ualqno anb sauopunl ndwno awmad èwals!s un ap aquap sep!upp uaq emew
-JOU Á uopezpapaieo e opJanoe ap anb epelpes uopezpeffio el ap uoppuo0„
PePlle3 '6'5
privado no lucrativo y privado lucrativo, incorporándose además la medicina
tradicional y la medicina alternativa.
5.18. Establecimiento de Salud
El establecimiento de salud es la unidad funcional destinada al cuidado

y a la atención de la salud del paciente, familia y comunidad, de manera
integral, intercultural y con equidad de genero y generacional, a través
de la educación, promoción y prevención, diagnóstico, tratamiento y re-
habilitación, que cuenta con infraestructura física, equipamiento, recursos
humanos e insumos, de acuerdo a nivel de atención, grado de complejidad
y prestación de servicios que cumple.
5.19. Documento iconográfico
Es todo aquel documento del EC que muestra una imagen, dígase gráfica,
dibujo, fotografía, radiografía, tomografía, ecografía, gammagrafía o lámina
histopatológica.
5.20. Documento escrito
Es todo aquel documento escrito del EC, ya sea manualmente o mediante

cualquier recurso técnico
5.21. Estado de salud enfermedad
Es la condición física y funcional de la persona, que puede transitar de un es-

tado normal o de salud plena, a un estado comprometido por una enfermedad
4 de cualquier naturaleza, y a la inversa.
5.22. Personal autorizado
Es toda persona que por su carácter laboral está legalmente autorizada para
atender pacientes de acuerdo a la normativa vigente, ya sea de manera in-
dependiente, o institucionalmente cuando el paciente se encuentra ingresado
en la institución donde dicha persona se desempeña como funcionario de
planta.
En el caso de estudiantes, profesionales o técnicos en salud que se encuen-

tran en proceso de capacitación o en la residencia de una especialidad, sus
actividades con el paciente deben ser supervisadas por los profesionales o
técnicos de planta que, de acuerdo a sus funciones y responsabilidades insti-
tucionales, se encuentran a cargo de dicho paciente.
5.23. Prescripción
Término referido a las indicaciones que los profesionales o técnicos a cargo

del paciente, anotan en el EC para su correspondiente tratamiento, ya sea
con fines diagnósticos o de terapéutica. Es extensivo a las indicaciones que
pueden anotarse en la epicrisis del EC, certificados médicos, informes o
recetas, debiendo, en estos casos, ser claramente informadas y explicadas
al paciente, para su cabal cumplimiento.
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6.8. Unicidad
Esta referida a la existencia de formatos únicos y generales de EC para todo el

Sistema de Salud, adecuados a los respectivos niveles de atención y las carac-
terísticas propias de cada una de las especialidades existentes.
6.9. Codificación
Se refiere a la asignación de un número de identificación al EC, que deberá ser

único y el mismo para todos los documentos que lo constituyen y con el que
figure en el archivo estadístico.
Articulo 7. FINALIDADES
En virtud de la mayor precisión posible, para los múltiples usos y aplicaciones del EC,
se hace necesario definir sus siguientes finalidades:
7.1. Asistencial, porque permite el registro y monitoreo del proceso de atención y

los procedimientos aplicados.
7.2. Docencia, por constituirse en un instrumento de enseñanza para la capacita-

ción de RRHH en Salud
7.3. Investigación, por contener información que proporciona datos para la pro-
gramación, control y evaluación epidemiológica de enfermedades prevalentes,
o para el estudio e información de condiciones patológicas especiales o infre-
cuentes.
6 7.4. Gestión y planificación de recursos, por constituirse en el registro único de

las actividades asistenciales realizadas por los miembros del equipo de salud
que participan en la prestación de servicios a los pacientes y los recursos que
emplean.
7.5. Información, porque proporciona datos para la aplicación y cumplimiento de

las múltiples finalidades que tiene, a más de ser parte substancial del Sistema
Nacional de Información en Salud (SNIS) y del sistema de referencia, resolu-
ción y contrarreferencia dentro del funcionamiento de las redes de servicio.
7.6. Administración, porque aporta datos imprescindibles para el manejo adminis-

trativo financiero y no financiero de las instituciones, los subsectores prestado-
res de servicios y el propio Sistema de Salud.
7.7. Jurídica legal, por constituirse en un documento de evidencia primaria sobre

lo acontecido con el paciente y las actuaciones y responsabilidades del esta-
blecimiento y el personal que tomó parte en su atención.
7.8. Control de calidad asistencial, porque a través del EC se puede verificar el

cumplimiento a normas y protocolos que se enmarcan en la calidad de atención.
7.9. Comunicación, porque a través de los registros que contiene, se logra un

intercambio comunicacional de opiniones y experiencias del personal de salud
que participa en la atención del paciente.
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II oinndvo
Artículo 9. EXPEDIENTE CLINICO DE CONSULTA EXTERNA
Es aquel EC que incluye todos los documentos relacionados con la enfermedad del
paciente en el proceso de consulta externa realizado en el establecimiento, con o
sin hospitalización. En el caso de derivación de otro establecimiento, para que se
cumpla la consulta o consultas, contará con la respectiva documentación de refe-
rencia, y de darse el caso, copias de la documentación de resolución y contrarrefe-
rencia remitida al establecimiento de origen. Lo conforman:
a.) Historia clínica propiamente dicha: datos generales y aspectos técnicos médicos
b.) Formulario de Consentimiento Informado
c.) Ordenes médicas
d.) Notas de evolución, interconsulta e informes de junta médica
e.) Informes de exámenes de laboratorio, gabinete, patología
f.) Elementos de enfermería:
1. Notas de tratamiento y medicamentos administrados (si el paciente recibe trata-

miento ambulatorio en el establecimiento).
2. Hoja de evolución de enfermería (si el paciente recibe tratamiento ambulatorio en
el establecimiento).
g.) Resumen de atención, orientación y prescripción del paciente

h.) Documentos administrativos:
1. Nota de referencia y contrarreferencia

i.) Adicionales:
8 1. Informe de auditoria médica interna especial o inducida

2. Ficha social
3. Certificado médico (copia)
4. Recetas
5. Formularios o fichas de programas específicos cuando corresponda (programa
TB, ETS, quimioterapia, AIEPI, desnutrición, Historia Clínica del CLAP y otros).
Articulo 10. EXPEDIENTE CLINICO DE EMERGENCIA
Es aquel que incluye todos los documentos relacionados con la atención y hospitaliza-
ción del paciente, por el tiempo que permaneció internado en el Servicio o Unidad de
Emergencias del Establecimiento. Incorpora también la documentación referida al alta,
referencia a otro servicio de internación (ya sea del propio establecimiento o de otro) y
el certificado de defunción en caso de fallecimiento del paciente. Lo conforman:
a) Historia Clínica propiamente dicha: datos generales y aspectos técnicos médicos

b) Formularios de Consentimiento Informado
c) Ordenes médicas
d) Notas de evolución, interconsulta e informes de junta médica.
e) Informes de exámenes de laboratorio, gabinete y anatomía patológica.
f) Elementos de Enfermería:
1. Notas de tratamiento y medicamentos administrados

2. Hoja de evolución de enfermería
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numeradas de internación, una de cuyas copias queda en el nivel administrativo para fines
correspondientes.
12.2. Nota de Internación.- Denominada también nota de ingreso o nota de admisión.

Es un documento breve que se aplica provisionalmente cuando no se dispone del
tiempo necesario para elaborar directamente la Historia Clínica del paciente. Consig-
na datos señalados en el articulo 11, y su llenado con nombre, firma y sello visibles, es
responsabilidad del médico de planta o médico que hospitalizó al paciente, dentro de
las próximas 2 horas de transcurrida la hospitalización. En los hospitales de enseñan-
za, la Nota de Internación puede ser elaborada por el residente o estudiante de último
año que se encuentra cumpliendo su Internado rotatorio, bajo la supervisión del médi-
co de planta, quién necesariamente deberá avalarla con su nombre, sello y firma.
12.3. Grafica de Registro de Signos Vitales.- Está diseñada en un formulario espe-

cifico con los datos de identificación del paciente, que permite el registro grafico de
los signos vitales, pudiendo contener además, casillas para anotar datos adiciona-
les como balance hidroelectrolitico, cuantificación de orina, número de evacuaciones,
control de sondas y avenamientos, vómitos y otros. Su control y llenado es responsa-
bilidad de enfermería en sus respectivos turnos.
12.4. Historia Clínica.- Es el documento central del EC que a más de señalar los
datos generales del paciente y sus antecedentes personales, familiares, no patológi-
cos, patológicos y gineco-obstétricos en el caso de la mujer; describe las condiciones
actuales de su estado de salud-enfermedad, investigadas y recogidas a través de la
anamnesis o interrogatorio y el examen físico general y especial. Concluye estable-
ciendo el diagnostico presuntivo, diagnósticos diferenciales y una propuesta básica de
conducta y tratamiento. El responsable para su elaboración, dentro de las 8 horas de
transcurrida la hospitalización, es el médico tratante. En los hospitales de enseñanza,
10 la Historia Clínica puede ser elaborada por delegación del médico tratante al médico
residente de la unidad o servicio donde se hospitalizó al paciente, o por el estudiante
de último año que se encuentra cumpliendo su Internado Rotatorio, bajo la supervisión
y revisión del médico de planta, quien necesariamente dará su conformidad, estam-
pando su nombre, sello y firma al pie del documento.
12.5. Consentimiento Informado.- Es la potestad que tiene el paciente de acep-

tar libremente y sin presiones, que por necesidad diagnostica o terapéutica, se
practique en su propio cuerpo procedimientos clínicos, laboratoriales, image-
nológicos, instrumentales o quirúrgicos, previa explicación de quien o quienes
tengan que practicarlos, con el fin de que el paciente sepa y comprenda cómo
serán realizados y cuáles sus beneficios y eventuales riesgos o perjuicios, a
más de obtener respuesta a sus preguntas o inquietudes. En la practica, el Con-
sentimiento Informado se lo obtiene con la firma del paciente, a través de for-
mularios de diseños variables de acuerdo a los procedimientos que se tengan
que realizar, consignándose en la norma correspondiente, modelos básicos de
orientación general.
12.6. Informes de Exámenes Complementarios.- Son todos aquellos formularios o

documentos del EC que contienen la información de los exámenes o procedimientos
complementarios de diagnostico y tratamiento que hubiesen sido realizados en el pa-
ciente. Necesariamente deben consignar el nombre, firma y sello de los responsables
de su ejecución y estar plasmados en formularios expresamente diseñados para res-
ponder cabalmente a los requerimientos e investigación de quienes los solicitan.
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-saue Souefrup) ooffli(u¡nb ()cimba ¡e ualBew! seuallib ap seuopunj Á samwoN (e
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opwwe owewnoop la se anb s'spo¡de el aquanoue es soo¡paw saiwolu! sol aqu3
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'opeleullsep le Jpunpoo uapend anb semsaoxe o sewapllnsu!
seuopewJoju! o son6qwe soulltual sollo ue .11niou! opuel¡na 'oppewoo ns ap Job! ¡a
Jewalixa e eBllqo Soopaw saiwolu! sol e ualalluoo pepapos el Á oopprif owa¡weuep
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Jelno¡ped saiaw! ap songow e epeinou¡A Jeise apand oopaw elwolu! ap nolled e-
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euPll Á ollas 'exiwou Jensuoo ueqep eluewepeseoau Á eo¡paw eiunf eun ap °pele
owoo o ienp!mpu! eieuew ap asill¡wg uepand 'opesed o lenioe 'pepewJejua-pnies
ap opelsa ns e noe¡ai ue 'noewew! ns ap sondsep o gweinp 'sewe àwaped
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'fflueped ns ep olue¡welall la ue Iá uoa uennÁpeoo seuellib Á glueleal onaw la `ns¡wo
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iod eas eÁ 'fflueped ¡a ue ueluesaid es enb so¡qweo o sopeuopeise sopeso sol Jalls¡Bai
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-sap enb 'sopolew sosianp iod sellos° selou sellenbe uos -.u9lonlon3 ap seloN
f) Descripción de la intervención quirúrgica (incluyendo diéresis, acto quirúrgico
propiamente dicho y síntesis)
g) Colocación de sondas o avenamientos
h) Descripción de los hallazgos quirúrgicos y las incidencias, dificultades o
complicaciones que pudiesen haberse presentado en relación con la inter-
vención quirúrgica, ya sea antes, durante o después de la realización de la
misma.
i) Diagnostico preoperatorio
j) Diagnostico postoperatorio
k) Conformidad con el recuento de instrumental, materiales, gasas y compresas
utilizados durante la intervención quirúrgica
I) Envió de biopsias, piezas quirúrgicas, o muestras a servicios de Anatomía Pa-
tológica o Laboratorio
m) Duración de la intervención quirúrgica
n) Condiciones del paciente a la conclusión de la intervención quirúrgica
o) Nombre, firma y sello de los responsables del acto quirúrgico.
p) Fecha, hora de inicio y finalización del acto quirúrgico
12.10.2. Registro Quirúrgico.- Cuando se considera necesario contar con Re-

gistros Quirúrgicos, ya sea como notas o en formularios expresamente diseñados
para el efecto, se llenan de acuerdo con el contenido de las fichas técnicas de pre,
intra y postoperatorio que figuran en los anexos de esta norma, debiendo consig-
nar nombre, sello y firma de quien los elabore.
12.11. Documentos de Anestesiología.- Están referidos a nota preanestésica, proto-

colo anestésico y nota de recuperación postanestésica.
12.11.1. Nota Preanestésica.- Es el documento de valoración que el médico anes-

12 tesiólogo de planta realiza en el paciente, antes de la administración anestésica. Su
contenido comprende:
1 a) Datos de identificación del paciente (nombre y apellidos, número de historia

clínica, fecha de nacimiento, otros).
b) Identificación de la unidad o servicio.
c) Enfermedad actual, diagnostico prequirúrgico, tratamiento actual que recibe el
paciente.
d) Tipo de intervención quirúrgica a ser realizada.
e) Antecedentes familiares y antecedentes personales no patológicos y patológi-
cos (alergias medicamentosas y postransfusionales, otros).
f) Examen físico.
g) Exámenes complementarios.
h) Diagnostico pre-anestésico.
i) Contraindicaciones anestésicas y motivo.
j) Ordenes preoperatorias del anestesiólogo.
k) Medicación preanestésica.
I) Fecha y hora.
m) Nombre, firma, sello del médico anestesiólogo que realiza el informe.
12.11.2. Protocolo del Procedimiento de Anestesia.- Obedece a un formulario

expresamente diseñado en original y copia que el médico anestesiólogo llena en el
transcurso de la administración anestésica para la realización de un procedimiento
invasivo o intervención quirúrgica. Contiene:
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-0w iap sauopeoipin sei Á awaped lap sauoinuoo sei ap ?Japuedep seiou seise ap
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-sal e6eq anb sauopeleisuoo sei Á uopniona ns 'aluaped lap opelsa le noeial uoo
epawJalua aquosa anb seiou se' uos -.eplawaapa ap u9pniona ap se4oN •v£674
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uqpniona ap seiou sei lod sopetwojuoo u?isg -.epaLwaluj ap sowawnoou
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o elueld ap soonnw saleuo'sajoad sol uópe6alap Jod o 'aiuelen ooppw la 'uo's!wo
n uopaloqeia ns ap samesuodsal uos ewslw el ap sopepno Á uope.nsmn.upe ap eln
'epuenoail 'uopanueouoo S'sop 'ooppue6 exiwou ua queweonpaw iap uopdposap
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'epues ap eJoH ([
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'uopuen.lalut alueJnp seteltW saluelsuoo ap epeinup eonele
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soppilon ap sepipJád Á sopado
Saluelsuoo ap sauopepen 'uopansm!wpe ap 2.101.1 'uopeAs'unupe ap epuano
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'eop?oaw uopeinuan 'uopezpolmow uo'snpaci ianuoo 'uopeqnlui (p
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ap uopdposep è'saisauembal 'ffluo!6a..1 leJaua6) epeznew e'saisaue ap odtl (o
- epoleJadoald uopeJoien el ap uawnsad (q
'owJalua iap uopeonnuap ap Á saieuosJad solea (e
signan además, la admisión y egreso del paciente, tomando en cuenta fecha y hora,
condición de ingreso o egreso y la persona o personas que lo acompañaron. Estas
notas deben estar cuidadosamente elaboradas y llevar firma y sello de la enfermera
responsable de su elaboración.
12.13.2. Notas de Registro de Tratamientos de enfermería.- Las escribe la enfer-

mera en cumplimiento a las prescripciones u ordenes médicas, y en estricta observa-
ción de lo contemplado en el inciso 12.12 de Notas de Indicaciones Médicas.
Las notas de registro de tratamiento de enfermería, revisten especial importancia, por-

que constituyen la constancia del cumplimiento de las prescripciones, tal cual fueron
escritas y firmadas por el médico.
12.14. Epicrisis.- Constituye el resumen de todo el contenido del EC, y debe ser lle-
nada en formularios expresamente diseñados bajo el siguiente ordenamiento:
a) Datos generales. ídem que en la Historia Clínica.

b) Fecha de ingreso y de alta hospitalaria.
c) Diagnóstico de ingreso.
d) Breve resumen del examen clínico.
e) Breve resumen de la evolución en caso de complicaciones o grandes modifica-
ciones.
f) Lo positivo de exámenes auxiliares (ordenados por fechas).
g) Drogas usadas para el tratamiento médico.
h) Intervención o intervenciones quirúrgicas realizadas.
i) Diagnósticos post-operatorios.
j) Resultados de anatomía patológica.
k) Resumen de los hallazgos laboratoriales o de exámenes de gabinete
14 1) Diagnóstico final.
m) Estado del paciente al ser dado de alta e indicaciones que debe cumplir.
n) Plan de manejo y tratamiento
o) Atención de factores de riesgo (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adic-
ciones)
p) Resultado de autopsia si se hubiera realizado en caso de fallecimiento.
q) Breve comentario final.
r) Firma y sello del médico tratante
La epicrisis es un documento de suma utilidad, no solo por razones estadísticas sino

para fines de estudio e investigación, porque permite un análisis rápido de un caso en
particular o de un crecido número de casos, siempre y cuando se conserven archivos
de copias de epicrisis ordenadas por patologías, en los respectivos servicios donde
son atendidas. Asimismo, tiene carácter de informe resumido, motivo por el cual el
médico tratante debe entregar una copia al paciente en el momento del alta, con
énfasis en las indicaciones y/o recomendaciones que creyera convenientes y que el
paciente deba cumplir.
12.15. Informe de Emergencias.- El médico de la Unidad de Emergencia llena el

informe respectivo, cuando el paciente, después de su recepción y atención en emer-
gencias, es referido a otro servicio del mismo establecimiento u otro. Su contenido es
el mismo que ha sido señalado en el inciso 12.14 de Epicrisis, con especial énfasis en
el pronóstico, medidas de resolución y/o estabilización y las condiciones del paciente
al ser dado de alta o transferido de emergencias.
'ffluatoed ¡e epeBadiva JeS ?Jeciap etdoo eÁno 'stspotda el e olunr '33 ¡a ue ?depanb
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'epoitpnv ap ¡enueil ¡a ua uedisped es anb soueinwdo4 sol ue
Á sopeuml awaweptqap 'saiwolut o sope sentioadsad sol ap etdoo eun 33 ¡e ua ?Jeu
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Á onap ap esouoadsos apanes 'euetnotwop apanes 'eotpaw epueistse uts apanw ap
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-tpáw ¡a apuatixa anb opoieNqo oluawnoop un s3 -.1.mounpa ap opeowpao
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¡ap oluatwpallej Jod opeopead asdaqeu ap oseo u3 -. e!sdolny ap op3oloid 7.£4
SI 'ffluatoed ¡e aqpal anb oluatwpaneisa ¡e ep
-e6aqua jos ?Jaqap anb opelsedi ¡a aluemp oadoituow ap efou el ateuototpe as
¡euototpe opewawoo (í
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o sesoffiewoo oloalut sapepawdaiva) oBsap ap sadope; apsios sepuepanpy (t
epuadajsuedi el ap owewow ¡a ue awaped ¡a eistsdad anb ¡a uoo owatweledi (q
sopentin sedo
-ew.m. sol ap aspad uopednp opue¡eues 'openioaja oluatweiedilap uawnsad ( 6
topos ofeqedi ap aupTui (4
sopeztleal op!s uasatqnq anb oluatw
-elan o ootisouBetp ap sowaptpaoodd Á sauaw?xa ap setwolut sol ap setdo3 (e
aluatpuad ?}so o (mansa, opas
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-aquoo o etouadalad) epuataisuedi ap oluawow ¡a ua osaffla ap ootisouBetu (e
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awaped ¡ap saiedaua6 soleo (e
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ap `dtistxa ou o uapand anb saieuotottoe soluawnoop sodio atoddoout uptqwei 03 13
1VNOI0ICIV 0C1IN3INO3 'CP 01113!1V
13.6. Autorización de salida temporal.- Se la extiende mediante nota firmada por el
médico tratante cuando el paciente tiene necesidad de dejar por breve tiempo el estable-
cimiento de salud durante el proceso de su internación y tratamiento. No constituye un
alta y debe ser regulada por un procedimiento administrativo especial. Eventualmente,
y en ausencia del médico tratante, puede ser firmada por otro médico perteneciente al
equipo a cargo del paciente, o por el médico de turno.
13.7. Certificado Médico.- Es el informe médico emitido en un formulario expreso

del Colegio Médico de Bolivia, solicitado por el paciente o por su representante legal,
a cualquiera de los profesionales médicos que lo hubiese tratado, como efecto de su
estado de salud-enfermedad actual o pasado.
13.8. Formularios o fichas de programas específicos.- Deben ser incorporados en

el EC cuando el paciente hospitalizado es pasible de tratamiento o seguimiento por
un programa especifico, dígase tuberculosis, enf. de Chagas, detección temprana de
cáncer de cervix uterino, control de ETS, o cualquier otro que se cumpla en grupos
específicos, como ser niños menores de 5 años, lactancia materna, mujeres en edad
fértil, adolescentes, etc.
13.9. Ficha de Trabajo Social.- Elaborada por la responsable de Trabajo Social en-
cargada de realizar la entrevista al paciente, quién la firma y sella. Los datos que con-
signa son: Identificación del paciente, servicio en el que es atendido, descripción de la
valoración social, sello de la categoría social, diagnostico y fecha de la entrevista.
13.10. Recetas.- La receta o prescripción médica constituye el documento legal que ava-
la la dispensación bajo prescripción facultativa. Su fin es terapéutico y la emite el médico
tratante o interconsultado, en un formulario institucional expreso, que debe ser llenado
en letra claramente legible, consignando los siguientes datos: a) Nombre completo del
16 paciente, b) Nombre genérico del medicamento prescrito, c) vía y cuidados especiales
para la administración, d) concentración y dosificación, e) frecuencia de administración
en 24 hrs. f) duración del tratamiento, h) precauciones especiales para la administración
del producto o productos prescritos, i) indicaciones especiales para el paciente, j) datos
de identificación del prescriptor (nombre completo, firma, matricula profesional).
CAPITULO IV
INDICACIONES PARA EL MANEJO ASISTENCIAL DEL EC
Articulo 14. ORDENAMIENTO Y PAGINACIÓN
Al ser el EC un conjunto de documentos distintos, es necesario ordenarlos en seccio-

nes fácilmente identificables y de rápida consulta.
En la medida de lo posible los documentos del EC serán de color diferente y estarán

especialmente diseñados para sus respectivos propósitos, consignando en alguno de
los ángulos de cada página o carilla, un pequeño recuadro para el registro correlativo
del N° de página por sección.
14.1. Primera sección.- Incluye todos los documentos considerados básicos. Estos
son: papeleta de internación, cuadro de registro de signos vitales, nota de ingreso o
admisión, epicrisis, historia clínica propiamente dicha y formularios de consentimiento
informado, colocados en orden cronológico.
•opeuuolui oluaiwpasuo0 jap seollea6
sauopeogdxa sei o òo!ffini!nb olue!w!paoad un ap ugpdposap et 'espad uópen
-papl ualainbal anb sauo!sai ap oseo la sa owoo `songeomdxa soopaB ap sepeu
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•aluau!pad
eas anb 01 _pop ap a[ap as olla iod anb uis SopeBuolaid soleiaa Á sauopeJel!al
opuei!na 'espaid Á espuoo euwo4 ua soiposa Jas uaqap 'Lmodposep uaia!nbai anb
33 in soluawnoop sewap Á uópnione ap selou sei owoo èo!ullo epols!q el owei
N913d1113S3C1 Vi N3 NOIS1332Id '94 01113!.V
•epuodsauoo anb Je6ni
la ua eioq Á eqoalJeub!suoo ap sew e ào!leaa eI ua!nb ap ollas Á ewill àxiwou uoo
epepuala! alueweppap àpede ugpeopul o elou ua eqoaq aas aqap 'uópalepe o
ugpenpow eunBie Jaoeq OpBSGOOLI asen4 !s •33 la Gua!' anb le6ai-oo!paw iewawno
-op JapeJeo la opep sameldaoeu! uos 'ainlposa e!dad el e souepaie o soisandaxios
soppeue o sauopoauoo Sampeqoel àlq!ball enei 0-1 •ug!suaidwoo ipej. ap Á alq!B
-al aluewelaidwoo agai ue sauopeloue uoo òsopep!no JOS aqap 33 lelo ofauew 13
1CNICA PARA ELMANEJO DEL EXPEDIENTE CLINICO
ani2lo-1nd A OVC1121V13 oinowy

L1
•Cola ù9p
-un4ap ap opeowpao lap e!doo è!sdoine ap opoomaid Jas owoo saienTuana son° Á os
-alBa ap somiens!u!wpe soluawnoop sol `s!spo!da el edruBv -•ucopoes ewnclás
- apoda! ap selou sei uoo gamo
-zaw ou Á oiunfuoo owsp un ua sepedruBe Jeisa uaqap epuepodw! ns Jod anb `sop
-lldwno solue!welal soluewenaw ap ails!Bai ap selou sei e olunf Uapuodsauoo
uasa!pnd anb apoda! ap selou sei uoo 'epawJaiva ap e!dom -.u9poas elxas .9'P1.
•oueld Jewpd ue sepez!lenpe sew sei opueooioo 'aluaweo!Bólouan sepeuaruo
òlue!welen Á seollniu sauopeoput ap selbq sei eÁnpu! ano -.U9p3as elu!no
•solue!wpameisa son° ap (epualaisue4)
epualajal el e uepuodsauoo anb sollanbe owoo ise 'fflueleJi oo!pew o!dad ia Jod o
aluaped la Jod soppanbai soopaw saiwolu! ap se!doo e soppalai soluawnoop e olunl.
SIDA° Á soo!69p!saisaue 'soo!6.1rumb sol000laid JOS owoo `sopenioa4a ops ualep!
-nq anb somsenu! solua!w!paoad ap sopoolaid sol aue!luo3 -.419poes epeng .p.ph
•aluawewRin
sepezlleal ops uasapinq anb selianbe oueid Jewpd ua opueooioo `seqoal e opJanoe
ap sepeuapJo alualuienB! 'seopaw sellan( ap sopelinsal Á soollniu sopeowpao Saw
-Jolu! `selinsuooJalu! a uópnione ap selou Se' e apuodsauo3 -1.1913308 e-Miel t'II,
•oueid Jawpd ua
sopezllenpe sew o sounn sauawexa sol opueooioo Seqoal e opJanoe ap Á pep!up
ap sodru6 Jod sopeuaruo JOS uaqap anb Cola Ieuopunj uópaioleA ap Soo!Bóloledow
-oieue `sooplóosopue Soo!BóloueBew! 'saiepolaloqeD ooRs9uBellp ¡e sopeluawaidwoo
seualuexa sol ap seauolui ap olunlboo la Jod epewioluo3 -.u9poes epun6as -z-p4
Articulo 18. IDENTIFICACIÓN
Toda persona que realice cualquier anotación o gráfica en el EC, sea por relato
de evolución, prescripción o cualquier otro motivo, tiene el deber de identificarse
mediante firma, nombre completo y condición laboral, ya sea en forma claramen-
te escrita o mediante sello.
Articulo 19. REGISTROS
El encabezamiento de todas las hojas y formularios que conforman la documenta-

ción del EC debe estar impreso con líneas o casillas que permitan anotar el nombre
completo del paciente, servicio donde se encuentra internado, N° de cama y N° (co-
digo) del EC. Asimismo, la constancia de los hechos solo se puede dar cuando han
sido oportuna y debidamente registrados, por tanto: todo lo que significa evolución,
prescripción de tratamientos, interconsultas, recepción de exámenes, informes, pro-
tocolos, notas de enfermería, notas de referencia, epicrisis, documentos administra-
tivos, u otros acontecimientos relacionados con el paciente, debe estar debidamente
registrado con fecha y hora en el lugar que corresponda, a más de la identificación de
la persona autorizada que realiza el registro, es decir, funcionarios de planta u otros
profesionales que hubiesen sido expresamente requeridos por el médico tratante para
interconsulta, valoración o realización de un procedimiento especifico en el paciente,
y médicos residentes del establecimiento que estuviesen coadyuvando al médico tra-
tante en la atención de dicho paciente, como ha sido mencionado anteriormente.
Articulo 20. PRESCRIPCIONES
Las prescripciones o indicaciones deben ser precisas y seguir un ordenamiento lógico,

anotando primero las medidas de orden general (dieta, control de signos vitales, posi-
18 ción del paciente, ejercicios respiratorios, colocación de sondas, enemas, medidas de
rehabilitación, etc), seguidas del uso de soluciones y medicamentos para la respectiva
terapéutica, también ordenados de acuerdo a su importancia con relación al cuadro.
Previa verificación con enfermería de la fecha de vigencia de los fármacos a ser admi-
nistrados, la prescripción de dichos fármacos debe señalar necesariamente: nombre
genérico del producto, forma de presentación, dosis, vía de administración, forma de
administración o recaudos especiales para la misma, frecuencia y periodicidad en
el tiempo y medidas de prevención ante aquellos fármacos que pudieran provocar
reacciones alérgicas u otras formas de intolerancia o complicación, que estuviesen
conocidas y advertidas por la literatura científica internacional.
Es deber de enfermería velar por el estricto cumplimiento de este articulo, para a su

vez dar cumplimiento a las indicaciones y administración de medicamentos; caso con-
trario deberá hacer el reclamo oportuno, requiriendo las aclaraciones o modificaciones
que sean necesarias.
Articulo 21. ASIGNACIÓN DE RESPONSABLES Y CONFIDENCIALIDAD
A la significación documental médico-legal que tiene el EC, se agrega su carácter confi-

dencial dentro de los alcances éticos y de respeto a los derechos de los pacientes. Por
tal razón su manejo es restringido al grupo de personas que tienen la responsabilidad
directa del paciente y que deben estar claramente especificados. Es decir: el médico tra-
tante y colaboradores más inmediatos encargados de seguir evoluciones y prescripcio-
•
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-penelsa le olua!w!peowd ows!w la mdwno as -.afelpad Jod olua¡wpanbad .c.pz
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alue!paw opennap eas ieuffipo la anb eiseq òlua!wpaiqeise ¡a eJed 03 jap ~solo;
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o aped el Jod que' epew.qj ?Jes anb 'uppdaoad—e6aJw3 ap epv un ap olua!weluenai
uoo 'elueledwoo ieos!A o iep!pnr peppoine ap ebuanwd opueno Á aidwap òlue!wpanb
-eJ le osJno alep qua!wpaiqeisa lap _now e --leña! aseen _tad olua!wpanbad. 1,17z
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epuesaid ua saieuffipo sol uoo sopefeloo 'sollo]. sns ap oun epeo ua epelias Á epeuu!I
aluawep!qap 'ffluaped iap 03 lep eonelsolol e!doo eun ap o enpubew e!doo eun ap
eas eÁ — ud!onInsu! el ap sapep!!!q!sod ufflas — e6aqua el opue!uods!p `pnlp!ios el e ?J
-apaooe Joldaw la Soseo sale} u3 .?Isa ol ou !s olua!wpapeisa iap Joidamo le ep!6p!p
epepelou pnimos ap sánen e o 'opewalu! apanoue es !s aiqesuodseJ aluaweoppnr
Jolnl ns ap olloaLwalu! Jod o eloaJNo pnipios Jod eas eÁ 'eJa!nbaJ o1 anb sepan sei
03 ns e osaooe e6ual aluaped la anb Jlloadw! anis!wpe so aluaweoppnf !u en9 !N
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A Olruidvo
.saluaped sol uaue4 anb pepmepuappoo Á °soda! 'peppenpd el e oqoalap la !u èiwou
awasaJd el ap olua!wpapqmsa lap salepuals!se saJoqei sei ap opprJad o uópepale u!s
òfauew oloauoo ns e alue!pnisa le opuenmeq `selBoioledJod oo!ulio alua!padxa ap salep
-adsa sodpiald o soppow Jelociela u?Jaqap epuaoop ap samesuodsai sonndadseJ sol
VI3N3300VIIVd 03IN110 31N3IC13dX3 'ZZ oln314-1V
.eles ap seo!páw sel!s!n Á selinsuooJawi ap soluawow sol ua o Sauopdposaid Á sau
-opniona epue ueqap as opueno apeons owoo 'oppanbeJ eas alua!padxa la anb seoan
sei ?J!pnoe as anb sei e Á òpmes onRoadseJ la eJed owni epeo ap sajar seJawJajua sei
ualpual el alueweo!un anee eÁno peppn5as ap ewals!s un uoo 'opaja la eJed iepadsa
oomew walaneB un ua aluawalueuewJed olopuwuesaJd òpep!nio n apanb 03
la anb saouolua ?Jel!na as .sep!pdwno ap up!s!w el auap anb eJattualua el ap s?w e `sau
CAPITULO VI
DE LA EMISIÓN DE CERTIFICADOS O INFORMACIÓN CONTENIDA EN EL EC
Artículo 25. RECAUDOS A CUMPLIR
Un buen manejo del EC, requiere cumplir recaudos que permitan la emisión de infor-
mación o certificación, de manera oportuna, ética, transparente y veraz. Estos recau-
dos son:
25.1. Todo informe o certificación de lo contenido en el EC, requiere para su emisión,

de solicitud escrita dirigida al director del establecimiento.
25.2. La certificación o informe extendido por quien hubiese estado a cargo de la

atención del paciente, nunca certificará sobre lo no observado o no registrado
en el EC, y cuando deba hacerse alusión a percepciones o apreciaciones del
paciente, así como opiniones propias de quien extiende la certificación, es ne-
cesario mencionar expresamente tales circunstancias.
25.3. Las descripciones de la certificación o informes deben ser precisas, prudentes

y libres de comentarios personales subjetivos, salvo el caso de deducciones
clínicas cuando se establecen diagnósticos o tratamientos.
25.4. El uso de terminología técnica debe ser evitado y si esto no fuese posible se
aclarará su significado para hacerla comprensible en lenguaje común.
25.5. Los informes o certificados médicos no deben incluir valoraciones deontológi-

cas, jurídicas o críticas, resultando completamente reprochable el uso de ex-
presiones o inducciones que pudiesen culpabilizar o perjudicar el prestigio de
20 terceros.
25.6. En el EC debe quedar contenida una copia de todo informe o certificado que se
emite.
25.7. Se debe tener presente que todo informe o certificado emitido puede ser usado
de diversas maneras, surtiendo efectos distintos para los que presuntamente
fue solicitado. Por ello resulta inadmisible la emisión de informes o certificados
médicos de complacencia.
25.8. Las solicitudes de informe o certificación de lo contenido en el EC, deberán

quedar en la Unidad de Archivo y Estadísticas como constancia.
Artículo 26. DE LA INFORMACIÓN O CERTIFICACIÓN SOLICITADA

POR LOS PACIENTES
26.1. Las solicitudes de información clínica por parte del paciente o sus familiares o
representantes legales debidamente autorizados, deberán cursarse por escrito
a la dirección del establecimiento, adjuntando fotocopia de la cédula de identi-
dad del solicitante.
26.2. En caso de tratarse de un usuario que actúe por delegación, el establecimiento

se reserva el derecho de comprobar la veracidad de la solicitud con los medios
que estime oportunos.
-
•aluaped le apua!le anb ieuoaled lap ieuo!s
-elan manas iap Jaqap la quano tia Jewoi aqap as 'aseo Ja!nbieno u3 •p•z-zz
•oolisou6e!p la u?Jeww!ie Sopesal6ul sawaped anos uoioew
a olul ap sopeisq sol sopo]. Solep ap sopeasap ou soinsap Jelina eJed
•IeBai aluewasaidal ns o awaped lap quosa uopezuoine el èin
-ad elwol ua Á awawanpupsaldw! aspad àpelpllos uopelwolu! ei . z.z.Lz
•ua!nb e Á asJap apand uopewaolul anb appap
anb la 'ffluaped le apune anb oo!paw ialo sana,' e ?Jez!ieueo as èo
-ludo uopetwolul ap prup!ios Ja!nbieno Iepuels!se ()sopad la aweina •p•z•zz
-.1elouals!se oseowd le anos uopetwom 7.Lz
.S0.180Jel e solep salsa Jel!!!oej. ua aluawaAwooul
eisp(a anb aoaled ou 'olewwoue le ua Jaoauewied aled awaped top oasep
iap epueisuoo eis!xe anb orales Á soA!lags!wwpe awaweiaw soiep ap alaq as
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27.2.5. Solicitudes de información después del alta, se harán mediante so-
licitud escrita, dirigida a la Dirección, la que previa consulta con los
órganos de Asesoría Jurídica, determinará la pertinencia o no de faci-
litar la información solicitada, centralizando la gestión en la Unidad de
Archivo y Estadística.
27.2.6. Se suministrará exclusivamente aquella información específicamente

solicitada. Si se precisara otro tipo de información distinta, se requerirá
la autorización expresa del Servicio que atendió al paciente y/o de la
dirección.
27.2.7. La otorgación de información en casos de administración de justicia,

precisa que exista con carácter previo un requerimiento judicial, en
documento escrito.
27.2.8. En caso de menores, incapacitados o fallecidos, otorgar la información

requiere la autorización del familiar más directo o el representante le-
gal.
27.2.9. En docencia e investigación, la consulta de la información se realizará

exclusivamente en las dependencias del archivo. Para las reproduc-
ciones de documentación e iconografía por motivo de investigación,
se requerirá: a) solicitar la correspondiente autorización por escrito,
b) garantizar en todos los casos el anonimato y la imposibilidad de
establecer la identidad del paciente, salvo que éste lo autorice expre-
samente.
22 CAPITULO VII
ARCHIVO Y MANEJO ADMINISTRATIVO DEL EC
Artículo 28. CIERRE Y ENTREGA OPORTUNA
Siendo el EC la fuente principal que nutre el Sistema de Información en Salud, su

i registro estadístico debe ser oportuno, resultando inaceptable su retención y cierre
tardío por más de 48 horas en los servicios de hospitalización. Para evitar esto
o último, es obligación del médico tratante del paciente ordenar su tiempo y cumplir
g las labores administrativas que le competen, haciendo el cierre del EC de manera
inmediata al alta del paciente para que el personal de secretaría respectivo cumpla
a
su correspondiente envío a Estadísticas, dentro del plazo máximo de las 48 horas
•
o
c señaladas.
1.1,
z Artículo 29. TIEMPO DE PERMANENCIA DEL EC EN LAS DISTINTAS AREAS
o
wa
F
z Mientras dure el episodio de asistencia en consulta u hospitalización, el EC perma-
o
1 necerá en los distintos servicios y será responsabilidad de los mismos su custodia.
Una vez concluida dicha asistencia, el EC será reintegrado a la Unidad de Archivo y
g Estadísticas en los siguientes plazos:
u
o
o
a) EC procedentes de Urgencias en 24 horas.
b) EC procedentes de altas de hospitalización en 48 horas.
c) EC procedentes de consultorio Externo en 24 horas.
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fuesen realizadas, se notificará el extravío a la dirección del establecimiento, con una
copia que quedará como constancia en una carpeta específica de la documentación
administrativa del Archivo.
Artículo 35. CONTROL DEL REGISTRO ESTADÍSTICO DEL EC
La Unidad de Archivo y Estadísticas del establecimiento cotejará diariamente el listado

de los pacientes egresados con los EC recibidos para su correspondiente archivo, lo
cual le permitirá identificar aquellos EC que estuviesen retenidos en los servicios de
consulta externa y hospitalización. En caso de identificar retención del EC, elevará el
reclamo inmediato al jefe de unidad o de consulta externa u hospitalización donde se
este dando la retención, quien en un plazo máximo de 24 horas hábiles hará efectivo
el envío del EC retenido. Si pese a esta medida el EC no fuese devuelto, es obligación
de la Unidad de Archivo y Estadísticas notificar esta situación a la Dirección, la que a
más de lograr la entrega del EC retenido e identificar responsables por este hecho,
deberá adoptar las medidas correctivas que el caso aconseje.
CAPITULO VIII
AUTORIZACIONES ESPECIALES Y LIBERACIÓN DE
RESPONSABILIDAD (EXONERACIÓN)
Artículo 36. AUTORIZACIÓN PARA AUTOPSIA
En casos de fallecimiento sin diagnóstico preciso, esta autorización es dada por el

familiar inmediato o el representante legal del paciente fallecido, previa explicación
justificatoria y requerimiento del médico tratante, siempre que sea aceptado dicho
requerimiento.
24
Si bien la Ley determina la necesidad de autopsia médico legal en casos de falleci-
miento por accidente, homicidio o ausencia de atención médica; razones éticas obli-
gan a la máxima autoridad institucional, rendir las explicaciones necesarias al familiar
inmediato o representante legal de la persona fallecida.
Artículo 37. SALIDAS EVENTUALES DE PACIENTES
Cuando un paciente internado desea salir del hospital sin alta médica, firmará una
nota expresa exonerando a la institución y a quienes están a cargo de su atención, por
cualquier situación de cambio o complicación de su estado de salud enfermedad que
pudiese presentarse posteriormente a dicha salida.
Artículo 38. RETIRO DE MENORES
Para evitar problemas médico-legales por salida de menores acompañados por per-
sonas que no sean los padres o responsables legales, es el médico tratante el que
debe autorizar la salida, previa presentación de un poder expreso otorgado por los
padres o apoderados legales del menor y una nota firmada por los solicitantes. Copias
de tales documentos quedarán como constancia en el EC.
Si las circunstancias para la solicitud fueran perentorias y no estuviese presente el

médico tratante, la autorización para el retiro del menor podrá darla el director del
establecimiento o el profesional de planta que se encuentre de turno.
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XI Oinildvo
.olue!weiag o uawexa Jarbieno ap uopnoafa
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•■■
Las medidas que se deben adoptar en el preoperatorio mediato, son las siguientes:
1) Solicitud de exámenes complementarios al diagnóstico clínico (interconsultas,

informes, estudios de biopsias preoperatorias, y otros que fueren necesarios
para la precisión diagnóstica).
2) Solicitud de exámenes laboratoriales de rutina: Hemograma, exámenes bási-
cos de coagulación de la sangre, grupo sanguíneo y factor Rh (dependiendo
de los casos), examen de orina, glicemia, creatinina.
3) Exámenes específicos de valoración sistémica funcional y dinámica
- pacientes ancianos o seniles

- pacientes con sospecha clínica de trastornos funcionales de índole diversa
- pacientes con patología crónica previa
- pacientes con antecedentes de hábitos crónicos que pudiesen ser dañinos
para la salud, (consumo de drogas, alcoholismo, tabaquismo, patologías
relacionadas con determinadas actividades laborales, etc.)
4) Valoración cardiocirculatoria preoperatoria
Si bien está en el grupo de exámenes específicos de valoración sistémica fun-

cional y dinámica, por su importancia merece ser citada de manera particular.
Debe realizarse en todos los pacientes, salvo en jóvenes clínicamente norma-
les sin antecedentes de trastornos cardiológicos ni procedencia de zonas con
patologías propias y frecuentes que pudieran afectar los sistemas cardiopul-
monar y respiratorio.
5) Preparación psicológica
26
Es un componente importante que debe ser cumplido en el preoperatorio por
parte del equipo humano a cargo del paciente y muy particularmente por el
cirujano principal que efectuará la intervención quirúrgica y que para fines prác-
ticos es identificado como el médico principal o de "cabecera" en el caso de las
enfermedades quirúrgicas.
6) Consentimiento informado
Está íntimamente ligado con el anterior punto porque tiene que ver con la rela-
ción médico paciente. Debe ser solicitado y obtenido siempre para cualquier
intervención quirúrgica que se realice. Su aplicación obedece a guías y formu-
larios diseñados para el efecto.
7) Ofrecer informaciones adicionales que requiriese el paciente (cálculo de cos-

tos, conformación del team quirúrgico que realizará su intervención, tiempo es-
timado de intervención, tiempo estimado de convalecencia, tipo de asistencia
que le será administrada, receta de materiales especiales y otras que pudiesen
ser requeridas).
8) Plan de cirugía
Como parte del preoperatorio y en los casos particularmente delicados o di-

fíciles, está la planificación de la cirugía y la adopción de previsiones para
o
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5 uoo opJanoe ap Á sopesaoau ualanj is saleiáleo o sepuos ap uópeoo¡oo (L
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opJanoe ap ¡eu¡isalui eza¡clwq ap solua¡w¡peoad sano n saluenoeAa sewau3 (9
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LZ odp. Jambleno asneo sal anb Joiop ()suela! ¡a Jod sope¡salsaue Jes ueqap sol¡s
-odoad solsa wed anb saluaped ap oseo ¡a mies èAelluoo olsa anb uoioeuiw
-quo° ap so.¡Nad saiainieu soi Jod ouemnb ua ou Á alueped ¡ap uópewalui
ap eies ua sopezfleaJ asopuepuawooal `Jarnw ei ap SOUJOIX9 saielpa6 soi ap
oloewoo ¡e opepoÁ ¡ogoole ¡a uoo Jepeons alans owoo sesoonw sauopelui o
seqsalow Jeoonaid ou wed ezapeonap ep¡qap ei uoo è¡sdas¡lue Á epesaoau 9J
-en} ¡s eiwoloopi òase ap solua¡w¡paoad uoo epoieJado euoz ap uópaiedaid (9
.soso¡sue alualweino¡ped salueped ua aluaw¡epadsa ùópepas (t7
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¡a `pepflepadsa ei e salualaqu! soloadse solio ailua opue¡eues 'oo¡ulio alua¡p
-adx3 ¡a ua epalis¡BaJ aluawep¡qap Jos 0Jaqap anb eo¡sáisaueald uópeio¡eA (c
oseo ¡a aJa¡nbal oj ise is looLls¡Tue sep¡paw ap uoiodopy ( z
-eo¡Wrp¡nb epuaBin eun ap eJeleil as o
opelaip¡usap ale¡AnTsa aluaped ¡a ¡s sew que} `sop¡nbll ap uq¡snpad alue¡paw
pepTc¡eawJad ns ap que¡w¡ualuew Á esouan ey■ euanq eun ap uópez¡ieueo (1.
:sempaw salue¡n6¡s
sei ap olua¡midwno ¡a Jod JelaA aqap 'gonce.] as anb eiBrup ap od¡i Á epua6.1n ap
sopeA soi unbas Jaqeq ueppod anb seluepen saidmow sei opueladsai Á saluelan. soo
-¡páw ap sespad sauopeopui e opJanoe ap anb 'epoleJadoad uópeJedaid empad
-sag ns eaed opewalu! ?isa awaped ¡a ¡eno ¡a Lie opoped -.ompowu! opoleladoaid
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anb sa¡epadsa saiepalew 'sea¡u39). opue¡upp Sauopeondwoo sa¡q¡sod Jei¡na
ANEXO 2
FICHA TÉCNICA DEL INTRAOPERATORIO
El intraoperatorio es aquel periodo de permanencia del paciente en la sala de ope-

raciones, y tiene directa relación con el acto quirúrgico definido como "el conjunto de
disposiciones, tareas y recursos técnicos que realiza un grupo de personas con un
propósito fundamental y práctico: la intervención quirúrgica".
Condiciones de la sala de operaciones y el ambiente quirúrgico:
Las tareas de las personas que constituyen el equipo quirúrgico, debe ser facilitada
y favorecida por buenas condiciones de infraestructura y organización del ambiente
donde se realice la intervención quirúrgica, y de quienes son responsables de su cui-
dado y mantenimiento. Dichas condiciones son:
Condiciones garantizadas de aseo, antisepsia y esterilización.
- Acceso fácil dentro del área.
- Espacio suficiente.
- Temperatura regulable.
Disposición ordenada del mobiliario que sea estrictamente necesario para el
servicio que presta la sala de operaciones (evitar material innecesario, mue-
bles sin uso u otros estorbos al fácil desplazamiento del equipo quirúrgico).
Buen funcionamiento de las instalaciones eléctricas (toma de corriente, adap-
tadores y enchufes bien ajustados, cables con revestimiento intacto).
Buen funcionamiento de los aparatos eléctricos (monitores, electrobisturí, sis-
tema de extracción ventilación de aire, equipos de cirugía videoendóscopica,
equipo de reanimación cardiopulmonar, etc.) para la intervención quirúrgica, ya
sea por toma de corriente eléctrica directa, o a través de baterías electrógenas.
28
- Lámpara sialítica desplazable y articulada que permita buena iluminación del
campo operatorio en distintos ángulos.
- Mesa quirúrgica articulada en buen funcionamiento que permita colocar cómo-
damente al paciente en cualquier posición que sea necesaria para realizar las
intervenciones con comodidad del equipo quirúrgico.
- Disponibilidad inmediata en buenas condiciones de funcionamiento y manteni-
miento, del instrumental quirúrgico, material de sutura, avenamientos, soluciones,
medicamentos, material de hemostasia, contenedores de muestras y cualquier
otro elemento que pudiera ser necesario durante la intervención quirúrgica.
Disponibilidad inmediata dentro del área restringida de quirófano, de equipo de
rayos X y personal técnico para su manejo, para cubrir necesidades de toma
de placas radiográficas durante las intervenciones quirúrgicas.
Disponibilidad inmediata de equipo y personal técnico para la realización de
estudios histopatológicos de biopsias por congelación.
Negatoscopio apropiado para la colocación simultánea de placas.
Funciones del equipo quirúrgico
Así como deben existir buenas condiciones de infraestructura y orga-

nización para satisfacer los requerimientos del intraoperatorio, es ne-
cesario que las personas del equipo quirúrgico*, ejerzan sus funciones
*El equipo quirúrgico esta integrado por los cirujanos que efectuarán la intervención, el o los
anestesiólogos que asistirán la misma, instrumentadora (s), enfermera circulante, personal de apoyo.
salelin souB¡s Á uópeiquan euanq SOJOUOLU sauapJó Jeoapaqo eaed uó¡suaad
-woo ap opeab àlualoed le b¡saisaue anb ooipow ¡ap aped Jod uópeop9A ( 1.
:sepipew salua¡n6¡s sei asJeldope opuemap 'uópaladnoad ap pepiun o eres e'
e oueymnb apsep awaped lap ope¡sag ap owewow ¡a agua aidwno as aluaw¡eiauag
•somsualui sopepino
ap pep¡un e' JOS eppod owoo opoleJadolsod lap sapep¡saoau sei uoo apJooe opimas
ano e oseo ns ua o àpaoald apuop ap op¡mas ap mes ei e aluaped ¡ap osa¡Bu¡al ¡a Á
eibrup el ap uópezfleu¡I ei agua epaw anb odwaq ¡a s3 -itne!pewu! opoyeiedolsod
- sopopad sois° ap oun epeo
ua sepudwno les e salualajp Ánw sep¡paw uoo òwsiel Á ole!~ òle!pawu! les ap
-and opoieJadolsod ¡a amp anb odwaR ¡ap opunuadap Á ego¡palue no¡upp e' Jod
.en¡Hu¡jap
o ¡eu¡I elle ¡a ueppap soo¡p9w o/Á ouefrup la anb òwapca opolinsuoo
Jod sopoieJadolsod salaquoo Á solue¡weleal sol wed aidepeA uópainp ap odwan ap
opopad un e s?wape asJapuapca opua¡pnd 'aluaped ¡ap epeiel¡dsoq elle ¡a Á eo¡L»
lnb ubpuemalu! e' ap nsn'ouoo ei agua e¡pew anb opoped la sa opoieJadolsod 13
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-Jedea o pep¡un e' Á souejoJinb ap eJniejar e' uoo olua¡wpaicielse ¡ap Joloal¡p
lap epwedwoo uópeNqo opua¡s :uauavualui o uelen as ¡á ua anb saluaped
sol sopo' ap que]. Jod Á òofflaru¡nb alue¡qwe lap peppnBaso¡q el oBsep ua
Jeuod Jod semiags¡uppe oo¡u391 sapepificiesuodsal e JeBn' ?Jep ubpsods¡p
eisa uoo ndwno ou 13 .00¡liru¡nb aluawen¡sn'oxe osn ap edai uoo oueymnb
ap epOupTsal eale lap JesaiBe ¡a op¡c¡Nald aluewelopTsa epanb 'eJauew ¡en6!
aa •fflueu¡wewoo owapce aluamwe ¡a uoo opeluoo ua opelsa uala¡c¡nq anb o
èp¡Buplsaa eale ego¡p e souafe solaho n edoi uoo epoieJado eies el e souaw
oyonw Á òueymnb ap eppupisal eal? ¡e osal6u! ¡a op¡qqaid aluawelopisa
opuepanb Ialluoo Á peppnBaso¡q ap setwou sei ap osopepin3 olua'undwna
.00!aani¡nb °cimba ¡a ue.¡Balul sauemb agua osonladsaa Á ¡epoo j7
- eo¡Baru¡nb
ubpuamaiul e' epol alue.mp uaiedwoo a' anb salaqap soi aluelsu! un Jod Jep
Hnosap iu sauopeiado ap eies e' Jeuopueqe uis empeald Á aluakp uópenTov c
.awaped ¡ap osonladsw Á opezpewnq òsopep¡no (man Á uópenloy 7
- olua¡wpa¡cielse
¡ap sauopunj ap ienuew ¡e opJanoe ap saiaqap sns ap oloplsa olua¡midwno • 6
:solund sal
-ua'n6's soi opua¡idwno epualadwoo Á pepifiqesuodsaJ uoo seowoadsa
1■.
estables. Caso contrario, y tratándose de anestesia general, el paciente se
mantendrá intubado y con respiración asistida.
2) Levantamiento cuidadoso del cuerpo del paciente y su traslado desde la mesa

de operaciones hasta la camilla, considerando que el paciente se encuentra
completamente indefenso y dependiente de las acciones de las personas que
ejecutan dicho traslado, quienes deberán ser cuidadosas, evitar tracciones de
la vía de venoclisis, catéteres, sondas u otros adminículos que hubieren sido
colocados y conectados al paciente.
3) Traslado del paciente, desde quirófano hasta la sala de recuperaciones, con

los mismos cuidados establecidos en el punto anterior.
4) Levantamiento y colocación cuidadosa del paciente de la camilla al lecho de

la sala de recuperación, colocándolo en una posición confortable, con valla de
seguridad para evitar caídas o desplazamientos y concordante con las indica-
ciones postoperatorias consignadas por el cirujano tratante en el Expediente
Clínico, que deben ser meticulosamente cumplidas.
5) Evitar enfriamiento del paciente y de ser necesario usar fuentes de calor exter-
no, adoptando medidas de prevención para evitar quemaduras accidentales,
especialmente en las zonas corporales que pudieren estar insensibles.
6) Una vez indicada el alta del paciente de la Unidad de recuperación, su traslado

deberá obedecer a los mismos cuidados antes señalados, en una posición
que le permita respirar adecuadamente, evite tracción de sondas y catéteres y
prevenga desplazamientos, golpes y caídas.
30 7) Colocación del paciente en su lecho de hospitalización, y registro de admisión

por parte del personal de enfermería.
Postoperatorio mediato.- Es aquel periodo del postoperatorio que transcurre entre la

admisión del paciente en un servicio o sala de internación, hasta el alta hospitalaria.
1. Cumplimiento estricto de las indicaciones, debidamente escritas y firmadas en

el Expediente Clínico, por quienes sean responsables del tratamiento postope-
ratorio del paciente.
2. Control y registro de signos vitales u otros que se encuentren indicados.
3. Conexión y control cualicuantitativo de avenamientos.
4. Control de venoclisis.
5. Control postural del paciente de acuerdo con las indicaciones.
6. Cambios postulares, movilización pasiva, masoterapia y ejercicios respirato-

rios como medidas sistemáticas y coadyuvantes al tratamiento de enfermería,
ejercidos por el servicio de fisioterapia y rehabilitación, en colaboración con
médicos tratantes y médicos residentes a cargo del paciente.
7. Movilización activa y deambulación temprana de acuerdo con la edad y condi-

ciones del paciente.
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Salopolut salqwetw op oonsete afepuen Á saiewwopqe sefej ap uopeootoo
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Bolivia Digna, Soberana y Productiv
—PARA VIVIR BIE

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MINISTERIO DE SALUD

Serie: Documentos Técnico Normativo'

NORMA TÉCNICA PARA EL MANEJO DEL EXPEDIENTE CLINICO

La Paz, Unidad de Servicios de Salud y Calidad, Dirección General de Salud — MS y D

Documento impreso con el financiamento de la Agencia Española de Cooperación Inter-

Esta publicación es propiedad del Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia. Se autoriza su

• REGLAMENTO GENERAL DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

• MANUAL DE EVALUACION Y ACREDITACION DE

• MANUAL DE EVALUACION Y ACREDITACION DE

• MANUAL DE EVALUACIÓN Y ACREDITACION DE

• GUIA DE EVALUACION Y ACREDITACION DE ESTABLECIMIENTOS

• GITIA DE EVALUACION Y ACREDITACION DE ESTABLECIMIENTOS

• GULA DE EVALUACION Y ACREDITACION DE ESTABLECIMIENTOS

ARTICULO SEGUNDO.- Instruir a la Dirección

Regístrese, hágase saber y archiyese,

ANEXOS DEL EC 25-31

5.3. Junta Médica

5.4. Consentimiento Informado

Es la potestad que tiene el paciente de aceptar libremente y sin presiones,

Es el envío de un usuario de consulta externa, hospitalización o emergencias,

5.6. Contrarreferencia (retorno)

Es el envío de un usuario que recibió atención en un establecimiento de mayor

Es la solicitud de atención que el médico tratante envía a otros profesionales,

5.18. Establecimiento de Salud

El establecimiento de salud es la unidad funcional destinada al cuidado

5.19. Documento iconográfico

5.20. Documento escrito

Es todo aquel documento escrito del EC, ya sea manualmente o mediante

5.21. Estado de salud enfermedad

Es la condición física y funcional de la persona, que puede transitar de un es-

5.22. Personal autorizado

En el caso de estudiantes, profesionales o técnicos en salud que se encuen-

Término referido a las indicaciones que los profesionales o técnicos a cargo

Esta referida a la existencia de formatos únicos y generales de EC para todo el

Se refiere a la asignación de un número de identificación al EC, que deberá ser

7.1. Asistencial, porque permite el registro y monitoreo del proceso de atención y

7.2. Docencia, por constituirse en un instrumento de enseñanza para la capacita-

6 7.4. Gestión y planificación de recursos, por constituirse en el registro único de

7.5. Información, porque proporciona datos para la aplicación y cumplimiento de

7.6. Administración, porque aporta datos imprescindibles para el manejo adminis-

7.7. Jurídica legal, por constituirse en un documento de evidencia primaria sobre

7.8. Control de calidad asistencial, porque a través del EC se puede verificar el

7.9. Comunicación, porque a través de los registros que contiene, se logra un

1. Notas de tratamiento y medicamentos administrados (si el paciente recibe trata-

g.) Resumen de atención, orientación y prescripción del paciente

1. Nota de referencia y contrarreferencia

8 1. Informe de auditoria médica interna especial o inducida

Articulo 10. EXPEDIENTE CLINICO DE EMERGENCIA

a) Historia Clínica propiamente dicha: datos generales y aspectos técnicos médicos

1. Notas de tratamiento y medicamentos administrados

12.2. Nota de Internación.- Denominada también nota de ingreso o nota de admisión.

12.3. Grafica de Registro de Signos Vitales.- Está diseñada en un formulario espe-

12.5. Consentimiento Informado.- Es la potestad que tiene el paciente de acep-

12.6. Informes de Exámenes Complementarios.- Son todos aquellos formularios o

12.10.2. Registro Quirúrgico.- Cuando se considera necesario contar con Re-

12.11. Documentos de Anestesiología.- Están referidos a nota preanestésica, proto-

12.11.1. Nota Preanestésica.- Es el documento de valoración que el médico anes-

1 a) Datos de identificación del paciente (nombre y apellidos, número de historia

12.11.2. Protocolo del Procedimiento de Anestesia.- Obedece a un formulario

12.13.2. Notas de Registro de Tratamientos de enfermería.- Las escribe la enfer-

Las notas de registro de tratamiento de enfermería, revisten especial importancia, por-

a) Datos generales. ídem que en la Historia Clínica.

La epicrisis es un documento de suma utilidad, no solo por razones estadísticas sino