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Resumo deResumo

Semiologia Oftalmológica 0

Semiologia
Oftalmológica

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Resumo de Semiologia Oftalmológica 1

1. Anamnese
Queixa principal e História da doença atual: É importante determinar os sintomas,
tempo de início, progressão, uni ou bilateral, sintomas locais e sistêmicos associados,
história de trauma. Alguns sintomas mais frequentes:

• Hiperemia ocular: aguda? Secreção, prurido, dor associado? Trauma? Contato


com substâncias?
• Dor: sintomas associados como cefaleia, vômito, agravada com movimentação
ocular?
• Redução acuidade visual: repentina, progressiva? Longe ou perto? Associada a
escotomas visuais?
• Diplopia: Monocular? (persiste mesmo quando se fecha um dos olhos) Sugere
mais doenças oculares. Binocular? (desaparece quando fecha um dos olhos, pela
perda de fusão entre as imagens) Pode sugerir doença musculatura extrisneca
do globo ocular.
• Protusão ocular (proptose): aguda? Associada a dor, secura ocular, queimação?

História ocular pregressa: uso de óculos ou lentes de contato, necessidade de colírios,


cirurgia ocular prévia ou outros tratamentos oculares.

História mórbida pregressa: questionar doenças como hipertensão arterial sistêmica,


diabetes mellitus, lúpus eritematoso sistêmico, neoplasias, tuberculose, HIV.

História fisiológica e social: questionar principalmente tabagismo e etilismo.

História familiar: questionar estrabismo, glaucoma, descolamento retina, cegueira.

Interrogatório sobre diversos aparelhos e sistemas: questionar principalmente cefaleia,


zumbido, e outros sintomas que possam nos auxiliar nos diagnósticos diferenciais da
doença.

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2. Exame Físico Ocular


Exame ocular externo: Consiste na inspeção ocular. Mesmo sem recursos específicos é
possível realizar um bom exame ocular com auxílio apenas de foco luminoso. Devemos
analisar posição globo ocular, da fenda inter palpebral, bordas palpebrais, pele
palpebral, cílios, conjuntiva bulbar, carúncula, conjuntiva tarsal, limbo esclero-corneal,
córnea, câmara anterior, íris e pupila. A palpação deve ser realizada se sinais de
inflamação ou edema de pálpebras e região lacrimal, ou suspeita de glaucoma agudo
(aumento da consistência ocular a digito-pressão através da pálpebra), sempre com
cuidado.

Imagem 1: Leucocoria unilateral a esquerda.

Exame das pupilas: observar tamanho, simetria, (mesmo tamanho – isocoria, diferentes
– anisocoria), forma e posição. Caso seja possível ver algo através dela, como lecocoria
(sinal sugestivo retinoblastoma). Verificar resposta pupila a luz direta e consensual
(contração da pupila contralateral quando se emite estímulo luminoso direto),
acomodação visual (contração pupila com aproximação de um objeto ou dedo do
examinador).

Swinging teste: quando uma luz é emitida sobre um olho normal, há contração.
Quando a luz é levada até outro olho, pela perda do estimulo luminoso direto, há uma
dilatação. E, por fim, quando a luz chega ao olho contralateral, há novamente contração.
Essa alternância é o que chamamos de swinging test. Quando examinamos um olho
cego, há uma menor contração pupilar quando luz incide no olho doente – alterado
principalmente em defeitos aferentes do nervo óptico e lesões de retina).

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Motilidade ocular extrínseca: Nesse momento é testado o funcionamento dos seis


músculos extraoculares. Para interpretação correta das alterações devemos lembrar as
suas inervações pelos pares cranianos:

• Nervo oculomotor (III): m. reto superior; reto inferior; reto medial; oblíquo
inferior.
• Nervo abducente (VI): m. retolateral
• Nervo troclear (IV): m. oblíquo superior.

Imagem 2: Movimentos oculares e respectivos músculos responsáveis.

Na análise da movimentação, solicitamos que paciente siga com olhar dedo do


examinador que fara um movimento similar a um H, posicionado próximo do paciente,
que deverá seguir com o olhar o movimento sem mexer a cabeça. Dessa forma,
conseguimos analisar todos os movimentos dos músculos extrínsecos oculares e suas
inervações.

Teste da cobertura: Solicitamos que paciente foque em um ponto a 30 m do olho.


Quando cobrimos um dos olhos de um indivíduo sem alteração, o outro olho continua
focando na mira, sem necessitar ajustar posição. No entanto, um paciente heteroforia
(endo ou exoforia) quando olhos forem ocluídos alternadamente, o olho descoberto
realiza um pequeno movimento para focar. Já nos estrábicos, a oclusão será seguida de
um movimento do outro do outro, para fora ou ora dentro.

Avaliação acuidade visual: Acuidade visual é a capacidade do olho e distinguir detalhes.


Por definição, é o inverso do ângulo visual limiar em minutos de arco (α), ou seja, ângulo

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subentendido pelo menor detalhe discriminado. Arbitrariamente, o ângulo visual de 1’


(lê-se um minuto de arco) foi determinado como acuidade visual padrão. Esse é, na
verdade, o principal propósito de visitas ao oftalmologista, ou seja, precisa ou não de
óculos.

Acuidade visual para longe: Com paciente posicionado a uma distância pré-
estabelecida, geralmente 5-6 metros, a acuidade visual é verificada em cada olho
separadamente. Diferentes testes/ tabelas podem ser utilizadas, sendo a mais comum
de Snellen. Quando o maior item (chamado optotipo) da tabela não for enxergado,
pode-se reduzir a distância até quando enxergar.

Imagem 3: Tabela de Snellen.

Se mesmo assim não for identificado realizados prosseguimos o exame para:

• “Conta dedos”: paciente contar os dedos mostrados pelo examinador. Caso não
consiga há 5 metros, reduzir até onde for necessário para contagem.
• Detecta movimento de mão: o examinador movimenta sua mão há uma
distância de 30 cm do paciente e questiona se paciente percebe ou não
movimento. Pode estar reduzido no glaucoma avançado.
• Identifica localização foco luminoso: colocar foco luminoso e questionar se está
aceso ou apagado.

Para verificar se a visão teria melhoria com uso de lentes, realiza-se a medida
com orifício estenopeico (colocação de placa com pequeno orifício que seleciona os

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raios “paralelos” para centro da córnea). Caso não melhore deve-se suspeitas de
problemas de retina, opacificações, alterações nervosas.

A medida é expressa em fração, exemplo 20/200, que significa que o paciente


leu a imagens a uma distância de 20 pés, enquanto indivíduo emétrope (acuidade visual
preservada), lê em 200 pés. O normal seria 20/20.

Após a medida da acuidade visual, é realizado o ajuste pela refração, que mede
a adequação óptica da retina em relação ao comprimento axial do olho, fornecendo a
acuidade visual corrigida.

Causas de redução: As causas mais comuns são as ametropias (miopia,


hipermetropia, astigmatismo). Outras causas possíveis são ceratites, astenopia,
catarata, descolamento retina, hemorragia vítrea e neurites.

Acuidade visual para perto: É medida através de tabelas próprias, a mais comum
tabela de Nieden, uma folha com uma serie de letras em ordem decrescente de
tamanho, colocada cerca de 30 cm do olho examinado.

Campo visual: Quando há suspeita de alteração de campo visual deve-se realizar uma
estimativa do campo visual. O examinador confronta o paciente, ambos ocluem um dos
olhos. O examinador coloca dedo na metade distância entre os dois e pergunta ao
paciente quando dedos há ou se dedo movimenta ou não, testando ao menos os 4
quadrantes. Caso haja alteração no teste, há indicação de realizar perimetria.

A cegueira, do ponto de vista oftalmológico, é determinada quando a acuidade


visual no melhor olho com a melhor correção óptica é inferior a 0,05 ou 200/400, que
corresponde a aproximadamente contar dedo a luz do dia a 3 metros.

3. Propedêutica Instrumentada
Fundoscopia: É a análise do fundo de olho. Pode ser feita por oftalmoscopia direta ou
indireta. A oftalmoscopia direta é realizada com paciente fixando em ponto à frente,
com olho contralateral, a luz focada na pupila do paciente, observando primeiro o

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reflexo vermelho. Para a fundoscopia, é necessário se aproximar mais do paciente,


ajustando o foco do oftalmocópio e verificar as estruturas do disco óptico, vasos
sanguíneos e mácula.

Imagem 4: Fundoscopia direta normal

Retinoscopia: Também pode ser realizado através da oftalmoscopia indireta. Consiste


na reflexão da luz em um ponto da retina.

Biomicroscopia: ou chamado de lâmpada em fenda, é realizada com biomicroscópio que


permite a visualização de estruturas do segmento anterior. Analisa-se pálpebras, cílios,
episclera, esclera, conjuntiva, córnea, câmera anterior, íris, cristalino, corpo vítreo. Além
de permitir a fundoscopia.

Tonometria: é a medida da pressão intraocular por diferentes tonômetros, mais clássico


de Goldmann. A pressão normal varia de 11 a 21 mmHg. No glaucoma estará
aumentada.

Gonioscopia: é o exame que avalia o seio camerular, região junção entre íris e córnea.
Pode ser realizado por lentes diretas ou indiretas.

Perimetria e campimetrial: quantifica o campo visual periférico e central.

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Referências bibliográficas
1. RODRIGUES M de LV. Semiologia oftalmológica. Medicina, Ribeirão Preto, 29: 54-
60, jan./mar. 1996
2. Alves RM. Nakashima Y. Tanaka T. Clínica Oftalmológica. Hospital Clínicas - FMUSP.
2013.
3. Messias A. Jorge R. Velasco e Cruz AA. Tabelas para medir acuidade visual com
escala logarítmica: porque usar e como construir. Arq Bras Oftalmol. 2010;73(1):96-
100.
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