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URGÊNCIA E EMERGÊNCIA neurológico isolado não exclui lesão de coluna cervical.

Considere a existência de uma lesão de coluna cervical


em todo doente com traumatismos multissistêmicos,
SUPORTE BÁSICO DE VIDA especialmente nos doentes que apresentem nível de
consciência alterado ou traumatismo fechado acima da
-Tratamento de um doente vítima de trauma grave clavícula. Reavaliação frequente.
requer avaliação rápida e instituição de medidas
terapêuticas. 2.Ventilação e Respiração: O pescoço e o tórax do
doente devem ser expostos para avaliar
-Distribuição trimodal de mortes no trauma: 50% nos adequadamente a distensão de veias jugulares, a
primeiros minutos ou segundos do trauma (não é posição da traqueia e a movimentação da parede
possível interferir tanto – educação, programas de torácica. A ausculta deve ser realizada para se
prevenção, etc); 30% nas primeiras horas (nesse pico confirmar o fluxo de ar nos pulmões. A inspeção visual
que agimos); 20% após primeiras 24 horas. e a palpação poderão detectar lesões da parede do
-Preparação: tórax capazes de comprometer a ventilação. A
percussão do tórax também pode identificar
-Fase pré-hospitalar: hospital que venha a receber o anormalidades, mas no ambiente barulhento da
pct deve ser notificado antes eu o doente seja reanimação, isso pode ser difícil ou levar a resultados
removido da cena do acidente. Nessa fase deve ser não confiáveis.
dado ênfase à manutenção da via aérea, ao controle da
hemorragia externa e do choque, à imobilização do 3. Circulação e controle da hemorragia: A hemorragia é
doente e ao transporte imediato ao hospital a principal causa de mortes pós-traumáticas evitáveis.
apropriado mais próximo. OBS  primeira ajuda que a Avaliar: nível de consciência, cor da pele e pulso.
via aérea medica presta ao paciente é levar ajuda -Deve-se identificar se a fonte de hemorragia é externa
médica ao pct e não transportá-lo. ou interna. A hemorragia externa deve ser identificada
-Triagem: e controlada durante a avaliação primária. A
hemorragia externa significativa deve ser tratada por
-Múltiplas vítimas – Em incidentes com múltiplas compressão manual direta sobre o ferimento. Os
vítimas, o número de doentes e a gravidade das lesões torniquetes são efetivos na exsanguinação nas lesões
não excedem a capacidade de atendimento do de extremidades, mas podem causar lesão isquêmica e
hospital. Os doentes com risco de vida e pcts com devem ser utilizados quando a compressão direta não
traumatismos multissistemicos serão atendidos for efetiva. O uso de pinças hemostáticas pode lesar.
primeiro. nervos e veias. As principais áreas de hemorragia
-Vítimas em massa- doentes com maiores interna são tórax, abdome, retroperitônio, bacia e
possibilidades de sobrevida. Cujo atendimento implica ossos longos. A fonte de sangramento geralmente é
menor gasto de tempo serão atendidos primeiro. identificada por exame físico e de imagem (por
exemplo, radiografia de tórax, pelve ou avaliação
-Avaliação primária: ultrassonográfica direcionada para trauma [FAST]). O
tratamento pode incluir descompressão do tórax,
1. Avaliação da via aérea com proteção da coluna
compressão da pelve, uso de imobilizadores e
cervical: incluir diagnóstico de corpos estranhos e
intervenção cirúrgica.
fraturas faciais, mandibulares ou tráqueo-laríngeasm
que podem resultar em obstrução da via aérea. 4. Disfunção neurológica: Glasgow. O rebaixamento do
Realizar proteção da coluna cervical e permeabilizar a nível de consciência pode representar diminuição da
via aérea inicialmente com elevação do mento (“chin oxigenação e/ou da perfusão cerebral ou ser resultado
lift”) ou tração de mandíbula (jaw thrust). de um trauma direto ao cérebro. A alteração do nível
de consciência implica necessidade imediata de
-Glasgow <8  via aérea definitiva (intubação
reavaliação de ventilação, oxigenação e perfusão.
orotraqueal). Lesão de laringe ou cças <8 anos 
Hipoglicemia, álcool, narcóticos ou outras drogas
traqueostomia. Lesão de coluna cervical, lesão maxilar
também podem alterar o nível de consciência do
grave, impossibilidade de intubação orotraqueal 
doente. No entanto, se excluídos os problemas
cricotireoideotomia
mencionados, toda alteração do nível de consciência
-Com base na história do trauma, deve-se presumir a deve ser considerada originária de um trauma ao
perda de estabilidade da coluna cervical. Um exame
sistema nervoso central até que se prove o contrário. A quando a biodisponibilidade do fármaco é melhor por
lesão cerebral primária resulta do efeito estrutural do VI.
trauma sobre o cérebro. A prevenção da lesão cerebral
-Em geral, os cateteres periféricos são preferidos em
secundária, por meio da manutenção de oxigenação e
relação aos centrais quando o acesso IV é necessário
perfusão adequadas, são os principais objetivos do
para períodos mais curtos, quando o acesso direto à
atendimento inicial.
circulação central é desnecessária, e quando os
cateteres de menor calibre são suficientes. Acesso
periférico é geralmente mais seguro, mais fácil de
obter, e menos doloroso do que o acesso central. Em
doentes em uso de anticoagulantes, acesso periférico
permite a compressão direta dos locais de punção e
menor número de complicações relacionadas com o
hematoma em comparação com as áreas utilizadas
para cateteres venosos centrais.

-Cateteres venosos centrais são muitas vezes preferido


em pacientes que recebem medicamentos
esclerosante que podem danificar as veias periféricas
ou sendo tratados com vasoconstritores, que podem
causar ferimentos se extravasado. Acesso venoso
central também pode ser preferível em pacientes com
depleção do volume graves ou em quem a colocação
do cateter venoso periférico tem uma baixa
5.Exposição e controle do ambiente: O doente deve ser
probabilidade de sucesso.
totalmente despido, usualmente cortando as roupas
para facilitar o exame e avaliação completos. Depois de -Iniciar por regiões mais distais, preferencialmente em
retirar a roupa do doente e completar a avaliação, o MMSS, no membro não dominante.
doente deve ser coberto com cobertores aquecidos ou
-Contra indicações para o uso de uma extremidade
algum dispositivo de aquecimento externo para
incluem a presença de uma fístula arteriovenosa
prevenir a ocorrência de hipotermia na sala de trauma.
(cateter pode alterar o fluxo de sangue venoso ou
Os fluidos intravenosos devem ser aquecidos antes de
danificar a fístula) e uma história de mastectomia ou
administrados e o ambiente deve ser mantido
lindonodectomia (cateter pode exacerbar a drenagem
aquecido. O mais importante é garantir a temperatura
linfática deficiente). Colocação de cateter venoso deve
corporal do doente e não o conforto da equipe de
ser evitado em um local que pode interferir com um
atendimento.
procedimento previsto (por exemplo, uma
-Imobilização e transporte extremidade que requer cirurgia).
-Equipamentos -Prevenir infecções

-Estimulando a dilatação venosa: manter membro


abaixo do nível do coração; tocar a veia, elevar a
VIAS DE ACESSO PARA MEDICAÇÃO
temperatura da pele, colocação de torniquete em
Acesso venoso periférico região proximal.

-Permite a infusão segura de medicamentos, fluidos de Punção intraóssea


hidratação, produtos derivados do sangue, e
-O procedimento é reservado para situações
suplementos nutricionais.
necessárias agudas, ou mediante risco de vida quando
-Indicações: administrar medicamentos que não os métodos de acesso venoso padrão não pode ser
podem ser administrados VO, administrar rapidamente alcançado e como a primeira tentativa de
medicamentos a um paciente com vômitos, dores acesso vascular em parada cardiorrespiratória ou
abdominais, algumas condições como parada cardíaca choque grave em pacientes selecionados. É mais
e para administração de componentes sanguíneos, ou utilizada em cças.
-Vasos mais utilizados: tíbia proximal - veia poplítea; (tamanho do manguito, contrações musculares,
fêmur - Ramos da veia femoral; tíbia distal (maléolo vasoconstricção periférica do paciente com má
medial) - veia safena magna; úmero proximal - veia perfusão sistêmica). A monitoração não invasiva (ECG,
axilar; Manúbrio (esterno superior) - veias mamárias PNI, SaO2) é usada rotineiramente nas Unidades de
internas e ázigos. Terapia Intensiva, constituindo um recurso de grande
valor na avaliação contínua dos pacientes com
-Recomenda-se que RNs e crianças em parada
isquemia miocárdica aguda, instabilidade elétrica do
cardiorrespiratória ou choque grave que não têm
coração e insuficiência cardíaca congestiva.
facilmente acesso intravenoso disponível sejam
submetidos a punção em vez de colocação de cateter Monitorização da gasometria arterial
venoso central ou dissecação venosa cirúrgica.
-A monitoração dos gases sanguíneos pode ser
-Qualquer droga IV pode ser administrada com realizada pela análise do PH, da PaCO2, do PaO2 e da
segurança por via IO. SaO2. O PH permite a avaliação dos distúrbios ácido-
base, classificando-os em acidóticos ou alcalóticos. A
-Substituir por um acesso venoso o mais rapidamente
acidose metabólica pode refletir a inadequada
possível.
perfusão tissular com desvio para o metabolismo
-Complicações < 1% anaeróbio e aumento da produção de lactato. PaCO2
informa sobre o estado ventilatório dos pacientes,
sendo que sua elevação pode significar necessidade de
MONITORIZAÇÃO PCT GRAVE ventilação mecânica.

-Monitorização hemodinâmica: monitorizar perfusãoe -Medidas gasométricas podem ser intermitentes ou


oxigenação tecidual, métodos minimamente invasivos, contínuas.
forma contínua e em tempo real. Monitoração da PIA
-Avaliação da perfusão tecidual: Consciência, pele, -A monitoração direta da pressão arterial pode ser
PAM, débito urinário, enchimento capilar. obtida através de um transdutor conectado a um
-Por que usar a PAM? Condução fluxo periférico; não pequeno cateter de Teflon, que foi inserido numa
se altera à medida que se afasta da aorta central; não artéria periférica. O sistema fornece os valores das
se altera por distorções no registro. pressões sistêmica, diastólica e média, assim como a
morfologia das ondas da pressão arterial sistêmica.
-Ecocardiograma: Acessa tamanho das câmaras Utiliza-se a monitoração da pressão arterial média em
cardíacas; Volumes S/D; Contratilidade miocárdica; pacientes com choque circulatório, insuficiência
Função valvar; Pressão da AP; DC. respiratória ou em uso de drogas simpaticomiméticas
-Monitor Ideal: Minimamente invasivo amplamente ou de substâncias vasodilatadoras poderosas. As
aplicável; Precisão; DC em tempo real; Pré e pós carga recomendações do ACC/AHA 6 para a monitoração da
em tempo real; Fácil uso e operação à beiro do leito; pressão intra-arterial são:
Clareza na demonstração e interpretação dos dados; Classe I - 1. Pacientes com hipotensão arterial grave
Custo efetivo; Uso de neonato a adulto. (pressão sistólica menor que 80 mmHg) e/ou choque
cardiogênico.

2. Pacientes recebendo agentes vasopressores.

Monitorização não-invasiva Classe IIa - 1. Pacientes recebendo nitroprussiato de


sódio ou outros vasodilatadores potentes
-A monitoração não-invasiva da pressão arterial (PNI) é
feita através da insuflação e deflação periódicas Cateterismo da artéria pulmonar
(intervalos programados) de um manguito. A natureza -“Swan-ganz”
não-invasiva da técnica e a ausência de complicações
infecciosas é uma das vantagens sobre a técnica -Dados hemodinâmicos e oximétricos que
invasiva. Limitações da PNI são a ausência de curva de complementam a avaliação clínica, permitindo o
pressão arterial direta, medidas intermitentes apenas diagnóstico adequado de pacientes com disfunção
e acurácia comprometida por fatores mecânicos cardiovascular. Complicações associadas ao uso do CAP
foram observadas em até 24% dos cateterismos, sendo
4,4% delas potencialmente fatais. A interpretação
incorreta das informações do CAP pode levar à
estratégia terapêutica inadequada e ao agravamento
do estado clínico dos pacientes. Outro aspecto é a
significativa variabilidade entre os observadores na
análise dos traçados do CAP.

-Indicações específicas: Dças cardiovasculares,


oximetria venosa mista.

Eletrocardioscopia

-Monitorar ritmo, P, QRS, Alteração de ST.

FC

-Ajuda a quantificar estados de choque FV/ TV


Oximetria de pulso -Mais frequente atividade elétrica no extra hospitalar.
-Acurácia cai quando < 10% Responsável por 80% dos casos de morte súbita.
Melhor prognóstico para reversão desde que tratadas
Diurese em tempo hábil.
-Denota bom FSR. Observar ao longo do dia. -Etapas  compressões, choque, compressões.
PANI -Fibrilação ventricular: Arritmia mais importante = PCR.
Ausência: QRS, P, ST e T.
-Se convergente  baixo débito ; se divergente  alto
débito. -Frequência: impossível de ser avaliada.
RX Tórax -Ritmo: ondas irregulares em ziguezague, com
amplitude e duração variáveis.
-Sinais de congestão, alteração da área cardíaca.
Comprometimento mecânico: pneumotórax e -É quando ocorre contração de todas as células do
hidrotórax. coração.

-Taquicardia ventricular: Para fins do ACLS qualquer


taquicardia com QRS alargado é ventricular.
PRINCIPAIS RÍTIMOS DE PARADA
-3 ou mais batimentos ventriculares em sucessão com
FC>100/min.

-Análise do ECG: Existe complexo QRS? A aparência do -Pode ser letal (instável) ou não letal (estável).
QRS é normal? Todos os complexos QRS são iguais?
-Toda taquicardia não tratada pode evoluir para
Quanto mede o complexo QRS?
fibrilação ventricular.

-Pode ser sustentada (sintomática ou >30s) ou não


sustentada.

-Ritmo: geralmente regular. Sucessão de complexos


QRS alargados, não precedidos de ondas P, regulares.

-Frequência: 150-180/min

-QRS bizarro e alargado (=ou> 0,125)

-Fibrilação atrial: A Fibrilação Atrial, um subtipo de


arritmia cardíaca muito comum, é caracterizada pelo
ritmo de batimentos rápido e irregular dos átrios do
coração, com incidência de 2,5% da população
mundial, o equivalente a 175 milhões de pessoas. É a de maneira SINCRONIZADA, ou seja, o paciente deve
segunda maior causa de mortes em tudo mundo. estar monitorado no cardioversor e este deve estar
com o botão de sincronismo ativado, pois a descarga
elétrica é liberada na onda R, ou seja, no período
-Atividade elétrica sem pulso: grupo heterogêneo de refratário. (QRS reconhecível, se faz quando tem pulso-
ritmos sem pulsos. Ocorre atividade elétrica com contração ventricular).
contração mecânica ineficaz. Complexos QRS largos e
bizarros que não produzem resposta de contração
miocárdica eficiente e detectável (sem pulso). CHOQUE

-Assistolia: consiste na ausência de qualquer ritmo ao -Síndrome caracterizada por insuficiência circulatória
ECG (linha reta). Podem aparecer ondas P e batimentos aguda com má distribuição generalizada do fluxo
ventriculares de escape. A sobrevida na parada com sanguíneo, que implica falência de oferta e/ou
assistolia é muito baixa. Fazer o protocolo da linha reta utilização do oxigênio nos tecidos, o que leva à disóxia
(cabo, ganho, derivação). tissular. Nem todos os danos teciduais advêm da
hipóxia, mas podem decorrer da baixa oferta de
-Pacientes com AESP e assistolia não são beneficiados
nutrientes, reduzida depuração de substâncias tóxicas,
com desfibrilação  qualidade das compressões.
maior afluxo de substâncias nocivas aos tecidos,
ativação de mecanismos agressores e redução de
defesas do hospedeiro.
Com pulso  antiarrítmicos,
cardioversão

Sem pulso  desfibrilação

Cardioversão e Desfibrilação:

-Uma corrente elétrica continua pelo


corpo faz com que todo o miocárdio se
despolarize simultaneamente e
aumenta a refratariedade dos tecidos
excitáveis. Essas duas condições - Os estados de choque podem ser classificados em:
interrompem a arritmia cardíaca e permite que o hipovolêmico, obstrutivo, cardiogênico e distributivo.
sistema de condução assuma o ritmo cardíaco. A
descarga elétrica em um momento vulnerável do -Hipovolêmico: baixo volume intravascular ou baixo
coração pode levar a fibrilação ventricular, este volume relativo à sua capacitância, o que determina
momento seria repolarizaçao ventricular ou onda t. O hipovolemia absoluta ou relativa. O volume contido no
sincronismo do CDE ou o reconhecimento da onda r no compartimento intravascular é inadequado para
ECG confere segurança ao tratamento das perfusão tecidual. Há diminuição na pré-carga e
taquiarritmias. No caso da fibrilação ventricular não é diminuição do débito cardíaco. Exemplos:
necessário o sincronismo, pois o que se deverá desidratação, hemorragia, sequestro de líquidos.
empregar é a desfibrilação cardíaca. -Obstrutivo: consequência de uma obstrução mecânica
- A desfibrilação elétrica é um procedimento ao débito cardíaco, o que ocasiona hipoperfusão
terapêutico que consiste na aplicação de uma corrente tecidual. Causas comuns são: tamponamento cardíaco,
elétrica contínua NÃO SINCRONIZADA, no músculo tromboembolismo pulmonar e pneumotórax
cardíaco. Esse choque despolariza em conjunto todas hipertensivo.
as fibras musculares do miocárdio, tornando possível a -Cardiogênico: é consequência da falência primária da
reversão de arritmias graves como a TV e a FV, bomba cardíaca, que resulta na diminuição do débito
permitindo ao nó sinusal retomar a geração e o cardíaco.
controle do ritmo cardíaco. (QRS não reconhecível).
-Distributivo: caracterizado por inadequação entre a
-A cardioversão elétrica é um procedimento na maioria demanda tecidual e a oferta de oxigênio por uma
das vezes eletivo, em que se aplica o choque elétrico
alteração no fluxo sanguíneo. Como ocorre no choque pelas células, ocasionando o aumento da
séptico, anafilaxia e choque neurogênico. permeabilidade dos capilares, com áreas de
constrições arteriolar e venosa, comprometendo a
Fisiopatologia
perfusão celular.
Hipovolêmico – há diminuição da pré-carga devido à
-Terceiro estágio (irreversível): Caracterizado pela
diminuição do volume intravascular.
disfunção orgânica progressiva, metabolismo
Consequentemente, há diminuição do DC, inicialmente
anaeróbio, reserva de ATP diminuída, liberação de
compensado por taquicardia. Conforme esse
toxinas dos tecidos necrosados, contribuindo para a
mecanismo vai sendo superado, os tecidos vão
piora da acidose metabólica.
aumentando a extração de oxigênio, o que ocasiona
aumento na diferença entre o conteúdo de oxigênio
arterial e venoso e queda na saturação venosa mista
INTOXICAÇÕES EXÓGENAS AGUDAS
(SvO2). A resistência vascular sistêmica está
tipicamente aumentada na tentativa de compensar a -Intoxicações Exógenas Agudas podem ser definidas
diminuição do débito cardíaco e manter a perfusão de como as consequências clínicas e/ou bioquímicas da
órgãos vitais. exposição aguda a substancias químicas encontradas
no ambiente (ar, água, alimento,plantas, animais
-Obstrutivo – ocorre devido à obstrução mecânica ao
peçonhentos ou venosos ,etc ) ou isoladas (pesticidas,
débito cardíaco, o que ocasiona hipoperfusão tecidual.
medicamentos, produtos de uso industrial,produtos de
-Cardiogênico – ocorre devido à falência cardíaca, que uso domiciliar).
resulta em diminuição do débito cardíaco. A RVS está
-Conduta:
tipicamente aumentada, assim como no choque
hipovolêmico, a fim de compensar a diminuição do DC. 1- Avaliação clínica inicial: Avaliar risco iminente de
Ao exame físico, é comum o achado de vasoconstrição vida. Condições respiratórias: obstrução de vias aéreas,
periférica e oligúria1. apneia, bradipneia, edema pulmonar e insuficiência
respiratória.
-Distributivo – é consequência da diminuição severa da
RVS. O DC encontra-se aumentado na tentativa de -Condições circulatórias: alteração de FC , PA , Parada
compensar a diminuição da resistência vascular cardíaca , estado de choque, disritmia ventricular.
sistêmica.
-Condições neurológicas: estado de mal convulsivo,
pressão intracraniana, coma, pupilas fixas e dilatadas
ou mefíticas puntiforme e agitação psicomotora
-Fisiologia cardíaca básica: -Débito cardíaco: Volume
intensa.
de sangue bombeado pelo coração a cada minuto (DC
= FC x VS). O Volume Sistólico é determinado pela pré- 2- Estabilização: Medidas visando corrigir os distúrbios
carga, contratilidade miocárdica e pós carga. Pré-carga: que represente risco iminente de vida são idênticas as
capacitância venosa, estado da volemia e diferença realizadas em qualquer outra situação clinica grave.
entre a pressão venosa sistêmica média e a pressão no
átrio direito (fluxo venoso). A-Vias áreas

-Sintomas que antecedem o choque: inquietude, B-Ventilação


ansiedade, temor, náuseas, lipotimias, astenia e sede C- Circulação
intensa.
D-Avaliação Neurológica
-Primeiro estágio (compensatório): Estimulação do
sistema nervoso simpático e liberação de E- Exposição
catecolaminas, aldosterona e do ADH (vasoconstrição, 3-Reconhecimento da síndrome tóxica e identificação
aumento da FC e da contratilidade miocárdica, para do agente causal: Síndrome Tóxica - definida como um
manutenção do DC, pele fria e oliguria). complexo de sinais e sintomas produzido por doses
-Segundo estágio (ou progressivo): Ocasionado pelo tóxicas de substancias químicas.
mecanismo compensatório. Sobrecarga cardíaca e
falha na função auto-regeladora da micro-circulação
em resposta aos mediadores bioquímicos liberados
-O reconhecimento da síndrome permite a Síndrome Narcótica
identificação mais rápida do agente causal e
-Sintomatologia: depressão respiratória, depressão
consequentemente a realização do tratamento
neurológica, miose, bradicardia, hipotermia,
adequado.
hipotensão, hiporreflexia.
-Anamnese e Exame físico cuidadoso.
-Principais agentes: opiaceos, incluindo também elixir
-Tóxico conhecido fazer estimativa da quantidade em paregorico, difenoxilato,loperamida.
contato com organismo, do tempo decorrido desde o
acidente e o atendimento, sintomatologia inicial.
Síndrome Depressiva
-Tóxico desconhecido são dados suspeito: início agudo
da sintomatologia, idade entre 1 e 5 anos, estado -Sintomatologia: depressão neurológica
mental alterado, quadro clinico estranho e complexo, (sonolência,torpor,coma ), depressão respiratória,
excesso de medicamentos no domicilio. cianose, hiporreflexia,hipotensão
-Exame Físico Pele e mucosa (temperatura, -Principais agentes: barbituricos, bezodiazepinico,
hidratação, odor, coloração); Boca (hálito, lesões etanol
corrosivas, odor); Olhos (conjuntiva, pupila,
movimento oculares); SNC (escala de coma de glasgow,
nível de consciência, estado neuromuscular ); Cardio- Síndrome Simpatomimetica
circulatório (Fc, PA, Perfusão , ritmo); Respiratório (Fr,
ausculta , Movimento respiratório). -Sintomatologia: Midriase, hiperrreflexia, distúrbio
psíquicos, hipertensão, taquicardia, piloereção,
4-Descontaminação: hipertermia, sudorese.
5- Administração de antídoto -Principais agentes: Cocaína, anfetamina,
6-Aumento da eliminação do tóxico absorvido descongestionantes nasais, cafeína, teofilina.

7-Tratamento sintomático
Síndrome Extrapiramidal

Síndrome Anticolinérgica -Sintomatologia: distúrbios do equilíbrio, distúrbio do


movimento, hipertonia, distonia orofacial, mioclonia,
-Sintomatologia: Rubor facial, mucosas secas, trismo, opistono, parkinsonismo.
hipertermia, taquicardia, midriase, retenção urinaria,
agitação psicomotora, alucinações e delírios -Principais agentes: Fenotiazinicos, butirofenonas,
fenciclidina, lítio.
-Principais agentes: atropina, derivados e análogos,
anti-histaminico, antiparkinsonianos, antidepressivos
triciclicos,antiespasmodicos, midriaticos, plantas da Síndrome Metemoglobinêmica
família Solanaceae,particularmente do gênero Datura.
-Sintomatologia: cianose de pele e mucosa (precedida-
palidez de pele e mucosa) confusão mental, depressão
Síndrome Anticolinesterásica neurológica.

-Sintomatologia: Sudorese, lacrimejamento, salivação, -Principais agentes: acetanilida, azul de metileno


aumento da secreção brônquica, miose, bradicardia, (tambem é o tratamento), dapsona, nitritos, piridina,
fibrilação e fasciculação muscular. sulfametoxazol.

-Principais agentes: Inseticidas organofosforado,


inseticidas carbamatos, fisostigmina, algumas espécie Importante!
de cogumelo.
-Reconhecimento da síndrome tóxica agiliza a
identificação do agente causal e permite um
tratamento mais adequado. A confirmação laboratorial
da intoxicação é de valor relativamente pequeno no
atendimento de emergência, em virtude da escassez Apomorfina – potente emético de rápido início de ação
de métodos adequados de detecção e da demora da – aplicado em ambiente hospitalar tendo a disposição
obtenção dos resultados. Exames laboratoriais podem antagonista.
ser diretos ou indiretos.
(C) Lavagem gástrica: American Academy of Clinical
-Exames laboratoriais: Exames qualitativos: Screening Toxicology e da European Association of Posion
urinário para abuso de droga – detecta anfetamina, Centers and Clinical Toxicology lavagem gástrica não
anticolinergico, barbiturico, cafeína, canabinoides, deve ser usada rotineiramente, quantidade removida
cocaína, codeína, etanol, heroína, morfina,nicotina, muito variável e diminui com o tempo não há evidencia
acetona, antidepressivo triciclicos, betabloqueadores, de melhora na evolução clínica. Contra -Indicado:
salicilatos, teofilina, metanol,herbicidas reflexo de via área comprometido, se não realizado
fenoxiclorados, paracetamol. EOT previa.

-Exames quantitativos: Sangue: Acetaminofeno > (D) Carvão ativado: Até o momento é o melhor
20mg/l; Chumbo > 25 mg/l; Digitalico > 2 ng/ml; Etanol procedimento para descontaminação digestiva –
> 100 mg/dl; Fenobarbital > 300 mg/ml; Ferro > 300 barato, fácil de usar sem contra-indicações – dose 1
mg/dl; Salicilato > 30 mg/dl. g/kg por via oral, eficácia diminui com o tempo sendo
melhor os resultados na primeira hora.
-Exames Indiretos consiste na dosagem de Marcadores
sugestivos de intoxicação. Exemplo: atividade da Ainda não há evidencia que sua administração melhore
colinesterase e níveis de metemoglobinemia. Atividade o intoxicado.
colinesterase queda de 59 % e sugestivo de intoxicação
-Via Respiratória: retirada do ambiente contaminado.
por inseticida organofosforado e carbamato.
Metemoglobinemia superior 15 % e acompanhada por -Via Cutânea: remoção das vestes e lavagem corporal.
sintomatologia.

4- Descontaminação:
5-Antídotos
-Etapa em que se procura diminuir a exposição ao
tóxico, quer reduzindo o tempo e/ou a superfície de -Acetilcisteina: acetaminofen
exposição, quer reduzindo a quantidade do agente -Atropina: Intoxicação por inseticidas organofosforado
químico. Principais vias de exposição aguda: Digestiva, e carbamato, usa até melhora do quadro clinico ou o
respiratória, cutânea e percutanea. aparecimento decsinais de intoxicação atropinica
-Descontaminação via digestiva: Via digestiva é a mais -Azul de metileno: metemoglobinemia
importante nos casos pediátricos. Antídoto local –
antídoto universais que impediriam de algum modo a -Deferoxamina: ferro
absorção são considerados inúteis e obsoleto. -Flumazenil: antagonista da ação dos benzodiazepinico
(A) Medidas provocadoras de vomito – validade -Naloxone: antagonistas da ação dos opióides
discutível, depende da rapidez da execução, que não
ocorre na quase totalidade dos casos. -Etanol: Metanol

Contra indicação: derivados do petróleo, produtos -Vitamina K: restaurar tempo de protrombina


cáusticos, agitação psicomotora, convulsão ou
-Piridilaldoxina: reativador da colinesterase utilizado
depressão respiratória.
na intoxicação por organofosforado no tratamento de
(B) Indução do reflexo nauseoso ou por estimulação manifestações nicotínicas
mecânica

Xarope de Ipeca- American Academy of Clinical


6-Aumento da eliminação do tóxico
Toxicology e a European Association of Position Control
Centers and Clinical Toxicology não deve ser -Diurese medicamentosa - Furosemida
administrado rotineiramente não há evidencias
-Diurese iônica – alcalinização favorece a excreção de
originadas por estudo sobre a ação do ipeca na
ácidos fracos e acidificação de bases fracas.Realizado
melhora da evolução do paciente.
com bicarbonato de sódio 1-2 meq/kg em soro
glicosado ou fisiológico EV.
-Diálise peritoneal; Hemodiálise Intoxicação por bloqueadores dos canais de cálcio

-Sinais clínicos: Sincope, convulsão, coma, edema


pulmonar.
7-Tratamento sintomático
-EEG: Bradiarritmia.
-Convulsões: Benzodiazepinicos – Diazepan
-Tratamento: Tratar hipotensão com SF 0,9 %, se
-Crise alérgica: Prometazina, Ciproeptadina, Corticoide
necessária infusão de vasopressina.
-Tratamento da dor: Dipirona; Morfina

-Tratamento das reações extrapiramidais – (distonias)


Difenidramina
REPOSIÇÃO VOLÊMICA

-Objetivo: Manter Débito Cardíaco adequado,


Intoxicação por cocaína
mantendo pressões de enchimento dos ventrículos
-Sinais Clínicos: Euforia, alucinações, hipertermia, acima de níveis críticos.
transtorno do movimento
Depleção do volume intravascular reduz o débito com
-EEG: taquiarritmias ventriculares, alteração da prejuízo da perfusão de órgãos alvo. Exemplos: choque
contratilidade, vasoconstrição periferica, hipertensão hipovolêmico, Sínd resposta inflamatória sistêmica
(aumento da permeabilidade capilar).
-Tratamento: Dar suporte vias aéreas, ventilação e
oxigenação. Tratar arritmias sintomáticas. -Hipovolemia grave: Consequências: Queda débito
Benzodiazepinicos. cardíaco; Hipoperfusão celular; Queda liberação O²;
Acidose lática; Falência bomba-membrana; Perda
função celular; Falência orgânica / morte.
Intoxicação por Tricíclicos -Objetivos: Minimizar nº células danificadas; Restaurar
-Sinais Clínicos: Convulsão, agitação, delírio, coma, perfusão tecidual e liberação O² com presteza.
hipertermia, acidose, edema pulmonar, hipotensão -Momento da reposição no trauma: Ressuscitação
-EEG: Arritmia cardíaca, FV antes do controle da hemorragia: elevação da PA e
deslocamento trombo formado.
-Tratamento: Administrar bicarbonato manter ph
>7,45 -Hipotensão permissiva: reposição volêmica mínima
até controle do foco sangrante. Considerar: Rapidez do
transporte; Não é aceitável em TCE, trauma fechado,
Intoxicação por B-bloqueadores idosos, patologias crônicas.

-Sinais clínicos: Alteração do estado mental, convulsão, -Avaliação da hipovolemia: FC, PA, perfusão capilar, FR,
coma, broncoespasmo, hipoglicemia. diurese, nível de consciência não são confiáveis (perda
20-30% volume circulante sem taquicardia
-EEG: Bradicardia / Bradiarritmia, hipotensão, menor significativa). Deve-se contar com monitorização
contratilidade cardíaca (inotropismo e cronotropismo invasiva.
negativo).
-Soluções de reposição volêmica – Cristalóides:
-Tratamento: Epinefrina, Marcapasso Cardíaco. Soluções de pequenas partículas – iônicas/ aniônicas.
Hipotônicas (SGI-5%); isotônicas (Ringer, SF-0,9%);
hipertônicas (NaCl 7,5%). Distribuem-se livremente no
Intoxicação por opiáceos meio extracelular (atravessam membrana vascular):
3/4 interstício, 1/4 espaço vascular (1ª fase). Ex.: 1,5 -
-Sinais Clínicos: Depressão do SNC, hipoventilação,
2,0 L fluido repõe 0,45 L perda sangüínea. Requerida
apneia, coma, atraso no esvaziamento gástrico.
reinfusão 4 - 6 X déficit vascular (perda para
-EEG: Hipotensão, Bradicardia, arritmia. interstício).

-Tratamento: Naloxone. -Reposição interstício: ressuscitação eficaz.


-Ringer Lactato superior a SF-0,9%: composição excretado 6 horas; 70% 24 horas. Aumenta viscosidade
eletrolítica similar ao plasma; lactato fonte de NaHCO³- urinária: risco de lesão tubular na desidratação grave
(controle acidose). SF-0,9% - excesso de Cl-: acidose ou IRA. Efeitos antitrombóticos: papel profilático de
hiperclorêmica. SGI distribui-se por toda água corporal: TEP e terapêutico em processos isquêmicos. Mais de
ineficaz na reposição volêmica. 1,5 g/Kg: distúrbio hemorrágico; limitar a 1-1,5 L/24 H
em quadros hemorrágicos ou perioperatório.
-Solução Hipertônica NaCl: Solução 7,5% = 2.400
mOsm/L. Aumento volume vascular muito superior ao -Amido Hidroxietílico: Polímeros de amilopectina
volume infundido: água intracelular para extracelular. (derivado de D-glicose: maior resistência à amilase).
PM variável. Apresentação típica no Brasil: solução AHE
-Estimula contratilidade miocárdica; reduz resistência
6% PM médio - 200 kDa - em SF0,9%; 309 mOsm.
vascular periférica.
-Depuração plasmática plena em 2 dias (1/2 vida = 17
-Eficácia estabelecida: TCE; queimados.
H). Excreção renal: 50% (restante: interstício).
-Caso hemorragia ainda não-controlada: aumento do
-AHE alto PM (450 kDa): coagulopatia. AHE médio PM:
sangramento.
menor efeito sobre coagulação - administra-se até
-Monitorizar hipernatremia: habitualmente 33ml/Kg/dia.
transitória, grave na desidratação intensa.
-Não é antigênico: raras reações, leves. Sem efeito
-Colóides: Soluções de partículas de tamanho adverso sobre função renal.
suficiente para exercer pressão oncótica pela
-Aumento volume plasmático: 70-230% volume
membrana capilar. Maior persistência vascular. Mais
infundido. Pressão coloidosmótica elevada: 2-5 dias.
usados: Albumina; amido hidroxietílico; dextran;
Ação hemodinâmica equivalente ou superior à
gelatina. Partículas < 5 kDa: difusão livre; > 25-30 kDa
albumina (elevação PVC, DC, VS).
não atravessam membrana.
-Gelatinas: Polipeptídeos derivados de colágeno
-Princípio de Starling: soluções coloidais deslocam água
bovino, com modificações químicas. PM suficiente para
extravascular para espaço vascular. Expansão volêmica
retenção intravascular. 80% moléculas < 20 kDa: rápida
maior que o volume infundido (3 X superior a igual
excreção renal; persistência vascular apenas 2-3 horas.
volume de cristalóide). Menor edema tecidual.
Maior frequência reações anafiláticas que demais
-Riscos/inconvenientes: anafilaxia, coagulopatias, colóides. Pequeno efeito sobre a coagulação.
imunossupressão, agravamento deficit intersticial,
Cristalóides versus colóides: Cristalóides requerem
maior custo.
maior volume para ressuscitação e não tem reações
-Albumina: Extração pool plasma humano esterilizado. anafilactóides.
PM uniforme: 65-69 kDa. Custo muito elevado. Solução
-Cristalóides  Repõe volume intersticial, junto com
5% isooncótica; 20-25% hiperoncóticas: expansão
volemia. Na hiperpermeabilidade capilar - comum no
espaço vascular. Hiperpermeabilidade capilar (sepse):
doente crítico – colóides podem passar para o
interstício. Indicações limitadas: 1) pós-Tx hepático
interstício. Custo muito inferior ao das soluções
com hipoalbuminemia - controle ascite e edema. 2)
coloidais.
Indicada solução coloidal e intolerância a outros
colóides. -Colóides Pró-colóides: Hemodiluição com
cristalóides (proteínas plasmáticas, fatores da
-Colóides Sintéticos: Polímeros ampla faixa PM:
coagulação, eritrócitos): risco de maior sangramento.
moléculas maiores - pequeno poder oncótico;
Maior persistência vascular dos colóides seria o maior
moléculas menores - perdem-se por filtração renal /
benefício.
difusão intersticial. Indicação básica: resposta
hemodinâmica insatisfatória > 2 L cristalóides. Menor
custo que albumina.

-Dextran: Longos polímeros de glicose; PM variado.


Dextran 70 / 6%; Dextran 40 / 10% (solução salina ou
SGI). Dextran 40: hiperoncótico - maior expansão
vascular / excreção renal mais rápida que Dextran 70.
Estável a temperatura ambiente. 60% Dextran 40
CENTRAIS DE REGULAÇÃO DE URGÊNCIA E suficiente para necessitar de ajuda externa. -Médica é
EMERGÊNCIA aquela situação em que as necessidades de cuidados
médicos excedem os recursos imediatamente
disponíveis, havendo a necessidade de medidas
-Portaria 2.657 = Dez/2004. Ministro da saúde.  extraordinárias e coordenadas para manter a
Estabelece atribuições das centrais de regulação qualidade básica ou mínima de atendimento.
médica de urgências e o dimensionamento técnico
-Desastre: segundo a OMS é um fenômeno de causas
para a estruturação e operacionalização dos centrais
tecnológicas de magnitude suficiente para necessitar
SAMU. SEMPRE precisa haver um médico regulador.
de ajuda externa. Podem ser naturais (enchentes,
-O regulador depende de uma grade atualizada para furacões, terremotos) ou antropogenicos (atentados
saber aonde levar o paciente; a porta de entrada terroristas, acidentes aéreos). Médica é aquela
precisa de porta de saídas igualmente qualificada. Se o situação em que as necessidades de cuidados médicos
paciente já estiver fora da situação de urgência e excedem os recursos imediatamente disponíveis,
precisar de outros recursos para a adequada havendo a necessidade de medidas extraordinárias e
continuidade do tto (portas de saída), a solicitação coordenadas para se manter a qualidade básica ou
deve ser redirecionada para outras centrais do mínima de atendimento. (vítimas extrapolam recursos
complexo regulador, de acordo com a necessidade locais).
observada.
-Incidente com Múltiplas Vítimas (IMV) são aqueles
-Situações que não são UE  eletivas. eventos súbitos, que produzem um número de vítimas
que levam a um desequilíbrio entre os recursos
-Atribuições gerais: SAMU precisa pactuar ações médicos disponíveis e as necessidades, onde se
conjuntas com outras instituições, como Corpo de consegue manter um padrão de atendimento
Bombeiros e defesa civil. adequado com os recursos locais. Ou como evento
-Atribuições específicas: Garantir meios necessários complexo que requer comando e controle agressivo e
para operacionalizar, notificar unidades que irão coerente, de maneira a fornecer cuidados às vítimas,
receber pacientes, constituir-se em “observatório também como evento de qualquer natureza que
privilegiado de saúde e do sistema”. determine um maior volume de vítimas, em um
pequeno lapso de tempo, de forma a comprometer os
-Dimensionamento técnico para estruturação física das recursos habitualmente disponibilizados
centrais de regulação médica de urgências.

-Operacionalização dos centros; agenda de eventos.


-Atendimento também se baseia em ABCDE. O maior
-10% mortes violentas no planeta acontecem aqui no inimigo do socorrista é o tempo.
Brasil.
-Objetiva oferecer o melhor possível para o maior
-CFM – Resolução No 2110/2014: Necessidade de número de pessoas possível. Inventário de recursos e
haver diretor clínico e técnico. Ter comissão de ética e equipamentos disponíveis.
de óbito (todo óbito tem que ser reavaliado. Serviços
privados  Regulação a parte. -Planejamento e preparo: Integrar autoridades locais,
regionais e federais (ex. PM, CB, ag. Governamentais);
-1 hora de descanso para cada 5h trabalhadas. testar e reavaliar com frequência; mecanismos de
-Constata o óbito mas não faz o atestado se a morte for garantir a comunicação; garantir estoques de
violenta (só para mortes clínicas). equipamentos e suprimentos; garantir atendimento
em todos os níveis (primeiros socorros até tto
definitivo); providenciar mecanismos de transferência
para outros hospitais conforme a necessidade;
considerar necessidades relevantes dos pacientes já
MÚLTIPLAS VÍTIMAS E CATÁSTROFES hospitalizados; integração de todos os profissionais de
saúde envolvidos.

-Catástrofe  START
-Catástrofe: segundo a Organização Mundial de Saúde
(OMS) é um fenômeno ecológico súbito de magnitude
-Planejamento hospitalar  plano interno dos Etapas básicas
hospitais para desastres.
-Avaliação primária: Providenciar a segurança do
-Notificação do pessoal  preparo das áreas de socorrista, de populares, da vítima, prevenção de
triagem e tratamento  classificação dos doentes acidentes, eliminar riscos de cena.
internados  verificação de suprimentos (sangue,
-Solicitar socorro, avaliar cena do acidente, sinalizar a
soros, medicamentos, água, alimentos e energia) 
cena (se preciso) e isolar (sempre).
infra-estrutura de descontaminação  implantação
medidas de segurança.  criação de centro de -Solicitar socorro  193 Bombeiros, 192 SAMU, 190
informações públicas. PM, 191 PFR, 199 Defesa civil.
-Primeiros socorros: Procedimentos conservadores, -Observar a cena  Riscos: agressão, atropelamento,
não invasivos, prestados de forma direta e indireta. queda, choque elétrico, soterramento, afogamento,
queimaduras, contaminação, explosões.
-Não são realizados procedimentos invasivos e
medicamentosos, executados por leigos. -Sinalizar e isolar a cena: Obrigatório!
-Não expor a riscos os populares, a vítima ou a si -Evacuação do local  para casos de cena insegura
mesmo. evitar novas vítimas, garantir segurança dos socorristas
e populares.
-Não executar procedimentos que não foi habilitado a
fazer. -Exame primário e cuidados imediatos: identificar e
tratar as prioridades que se não resolvidas
-Não remover a vítima do local sem treinamento
imediatamente, evoluem para morte em poucos
adequado nem a exponha a constrangimento.
minutos. Gastar no máximo 1 minuto.

-Prioridades: Manter ventilação  circulação  conter


Crime de omissão de socorros hemorragias evidentes  prevenir choque 
imobilizar fraturas.
-Ocorre quando alguém treinado deixa de socorrer ou
providenciar socorro. -Gerenciamento no desastre: coordenação  triagem
 transporte  comunicação.
Princípios universais em primeiros socorros
-Classificação local do desastre:
-Salvar a vida ou aliviar o sofrimento na medida do
possível. -Em incidentes críticos, utiliza-se o conceito de zonas,
da seguinte forma:
-Não provocar novas lesões.
-Zona Quente – local do incidente, onde há grave risco
-Não agravar lesões existentes.
de lesões e/ou morte.

-Zona Morna – local próximo ao incidente, onde há


Extricação risco moderado para os que ali estão. Neste local é
realizada a triagem e atendimento inicial de feridos.
-Extricação padrão: cena segura, vítima estável 
estabilização da cabeça, imobilização da coluna -Zona Fria – local seguro, para onde devem ser levadas
cervical e uso de prancha rígida. as pessoas durante uma evacuação e onde devem
permanecer as equipes de socorro que não estejam
-Extricação rápida: cena insegura ou vítima com risco diretamente envolvidas nas operações de resgate das
de morte  remover do local com risco iminente ou vítimas.
remover para viabilizar procedimentos de emergência
para diminuir danos durante a extricação. -Princípios de triagem:

-Em incidentes com múltiplas vítimas e desastres, há


necessidade de avaliação das vítimas, com vistas a
OBS! Respeitar regras básicas de biossegurança através definir as prioridades de atendimento. Este processo é
do uso de Equipamentos de segurança. conhecido por triagem. Na prática, de acordo com as
recomendações internacionais, é estabelecida uma
área segura para a realização da triagem, que deve ser
em local próximo o suficiente para que as vítimas
possam ser facilmente transportadas e distante o
suficiente para não oferecer riscos aos que ali estão
(Zona Morna).

-Considerar: grau de ameaça a vida que a lesão


representa (ABCDE)  gravidade da lesão 
probabilidade de sobrevida  recursos (pessoal e
equipamentos)  tempo, distância e ambiente.

-As vítimas são classificadas conforme a gravidade.

» Vermelho – risco iminente de morte (próximas 24


horas).

» Amarelo – necessidade de atendimento urgente, mas


sem risco iminente de morte

» Verde – necessita atendimento médico mas pode


aguardar

» Preto (mais comum), branco ou preto com branco –


vítimas fatais

-Uma vez classificadas, as vítimas são transportadas


para áreas identificadas com as respectivas cores e as
vítimas passam a portar um cartão que define sua
prioridade. Como a triagem é dinâmica, as prioridades
podem mudar ao longo do atendimento. As vítimas são
transportadas de acordo com as prioridades
-O método de triagem mais utilizado no pré-hospitalar
estabelecidas. As vítimas “amarelas”, só podem ser
é conhecido por START e é, assim, esquematizado:
transportadas após as “vermelhas.”
OBS  soar apito para corpo de bombeiros -Para obter a pontuação e assim classificar as vítimas
transportar pacientes nas cores vermelho e amarelo segundo as cores, é necessário que se atribua pontos
para o posto médico avançado. aos parâmetros da vítima (considerar sempre o pior
parâmetro).
-Segunda etapa: reavaliação dos pacientes em zona
fria.

-Terceira etapa: cuidado definitivo.

-Após entrada da vítima no posto médico avançado 


reavaliação segundo critério CRAMP.

-A tabela CRAMP é utilizada com o mesmo objetivo da


tabela START, com o diferencial que a tabela CRAMP
possui parâmetros mais específicos e avalia a
Circulação - Respiração - Abdome - Motor - Palavra
devendo estão ser utilizada por médicos. A
classificação das vítimas também é feita através de
cores e a prioridade de atendimento é a mesma do
método START.

-Tabela CRAMP: