Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Menurut WHO (World Health Organization), rumah sakit adalah bagian integral
dari suatu organisasi sosial dan kesehatan dengan fungsi menyediakan pelayanan
paripurna (komprehensif), penyembuhan penyakit (kuratif) dan pencegahan penyakit
(preventif) kepada masyarakat.
Berdasarkan Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, yang
dimaksud dengan rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan
pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang
pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan
berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi
pasien berubah.
Semua proses asesmen pasien tersebut dicatat dalam berkas rekam medis. Menurut
Peraturan Menteri Kesehatan No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam
medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil
pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh
dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien
dalam rangka palayanan kesehatan.
B. Tujuan
Tujuan dilakukannya asesmen awal adalah :
1. Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
2. Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien.
3. Menetapkan diagnosis awal.
4. Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya.
Tujuan dilakukannya asesmen ulang :
1. Asesmen ulang merupakan kunci untuk memahami apakah keputusan
pelayanansudah tepat dan efektif.
2. Untuk menentukan respon terhadap pengobatan.
3. Untuk perencanaan pengobatan/tindakan lanjutan atau pemulangan pasien.
1
BAB II
DEFINISI
1. Asesmen pasien adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari fase pre-rumah
sakithingga manajemen pasien di rumah sakit, yaitu proses dimana dokter, perawat,
dietisien mengevaluasi data pasien baiksubyektif maupun obyektif untuk membuat
keputusan terkait :
a. Status kesehatan pasien
b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi
2. Asesmen tempat kejadian adalah suatu tindakan yang dilakukan oleh tenaga medis
saat tibadi tempat kejadian.
3. Berdasarkan kapan dilakukannya suatu asesmen, maka asesmen terdiri dari asesmen
awaldan asesmen ulang.
a. Asesmen AwalPasien Rawat Inapadalah tahap awal dari proses dimana dokter,
perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien
masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam
rekam medis.
b. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalanadalah tahap awal dari proses dimana dokter
mengevaluasi data pasien baru rawat jalan.
c. Asesmen Ulang Pasienadalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat,
dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan
atas kondisi klinisnya.
4. Berdasarkan jenis asesmen di rumah sakit, maka asesmen terdiri dari :
a. Asesmen medis yaitu asesmen yang dilakukan oleh dokter dan/atau dokter gigi
yangkompeten.
b. Asesmen keperawatan yaitu asesmen yang dilakukan oleh perawat (termasuk
bidan)yang kompeten.
c. Asesmen yang lain, antara lain :
1) Asesmen gizi/asesmen nutrisional merupakan asesmen atau pengkajian
untukmengidentifikasi status nutrisi pasien.
2) Asesmen farmasi merupakan asesmen atau asuhan untuk
mengidentifikasikebutuhan farmasi (obat atau alkes).
3) Asesmen fisioterapi merupakan asesmen untuk menilai kebutuhan atau
statusfungsional pasien.
4) Asesmen nyeri merupakan asesmen atau pengkajian untuk mengidentifikasi
rasanyeri/sakit pasien.
2
5) Asesmen risiko jatuh merupakan proses asesmen awal risiko pasien jatuh
danasesmen ulang terhadap pasien yang diindikasikan terjadi perubahan
kondisi ataupengobatan.
6) Asesmen gawat darurat merupakan asesmen atau pengkajian terhadap
pasiendengan kondisi gawat darurat atau emergensi.
7) Asesmen khusus yaitu asesmen individual untuk tipe-tipe pasien atau
populasipasien tertentu yang didasari atas karakteristik yang unik, yaitu pada
pasien-pasien :anak-anak, dewasa, sakit terminal, wanita dalam proses
melahirkan, wanita dalamproses terminasi kehamilan.
5. Rekam Medisadalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien
6. DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan
asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan,
kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasien
tersebut
7. Case Manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan
atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan keperawatan dari pasien
tersebut.
8. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan & kebidanan yang
diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari pengkajian sampai
dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang
optimal
9. Dietisienadalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika,
studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit.
3
BAB III
RUANG LINGKUP
A. Asesmen Pasien
Asesmen pasien dilakukan oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang
berkompetenmemberikan pelayanan secara professional dan melibatkan ahli lain bila
diperlukan.Profesional Pemberi Asuhan (PPA) terdiri dari dokter, perawat, bidan, ahli
gizi, apoteker,dan fisioterapis.
Lingkup asesmen pasien meliputi pasien di rawat jalan, IGD dan Rawat inap
sertamelibatkan unit penunjang lain seseuai dengan kebutuhan pasien.Dalam asesmen,
pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses, agar asuhan kepada
pasian menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi perubahan yang signifikan
terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen ulang. Bagian akhir
dari asesmen adalah melakukan evaluasi, umumnya disebut monitoring yang
menjelaskan faktor-faktor yang akan menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang
diharapkan pasien.
4
Mulai
Pasien
Masuk Poliklinik
Keperawatan
Memeriksa kelengkapan administrasi
Mengentri data px ke divisi yang dituju
Prosedur
DPJP Penunjang
Asesmen medis :Anamnesis &
Pemeriksaan fisik
DPJP
ya
Perlu Penunjang? Menulis surat dan
entri work order
tidak
Perlu Tindakan?
Perlu MRS?
tidak
ya DPJP
Menulis surat permintaan
DPJP Kasus Bedah? MRS
Menulis resep /
ya
surat kontrol /
rujuk balik DPJP Bedah Prosedur
Menulis pengantar MRS Pendaftaran
MRS di TPPRI
Selesai
5
2. Alur Masuk Rawat Inap
Mulai
Pasien
Tandatangani persetujuan perawatan dalam RM 01
DPJP Keperawatan
Dietisien
Mengasesmen awal medis : Mengasesmen awal Kprwt. :
Mengasesmen
Anamnesis &pemeriksaan fisik Keluhan utama
Status Gizi
Diagnosis kerja Kenyamanan/aktivitas/prote
Pemeriksaan penunjang ksi
Rencana terapi Pola makan& eliminasi
Perlu terapi Respon emosi&kognisi
Skrining nyeri
gizi? Sosio-spiritual
DPJP
Menulis Resep / alkes dalam lembar RPO Asesmen Kebutuhan Rohani
Meminta diagnosa penunjang Asesmen Risiko Jatuh
Ya Asesmen Nyeri
Dietisien
Apoteker Keperawatan
Kolaborasi Asuhan Keperawatan. :
Menyiapkan obat /
Pemberian nutrisi alkes Data khusus/fokus
Masalah/dx
DPJP keperawatan
Melakukan terapi sesuai PPK dan CP Tgl / jam intervensi
Tgl/jam evaluasi (SOAP)
DPJP&Keperawatan
Merencanakan pemulangan pasien
DPJP/Keperawatan/Apoteker/Dietisienis
Memberikan edukasi kepada pasien / keluarga
DPJP
Perlu HCU Meminta persetujuan
ICU? Ya masuk HCU
Tidak
DPJP
Melakukan penanganan lanjutan Prosedur
Mengisi Form Discharge Planning HCU ICU
Ya
DPJP Prosedur
Mengisi Form resume medis kamar
Selesai Membuat surat rujuk balik / kontrol jenazah
poli
BAB IV
6
TATA LAKSANA
A. Asesmen Awal
Seluruhpasienbaikrawatinap maupunrawat jalanharusmendapat asesmenawal
sesuai standarprofesi medik, keperawatan dan profesi lain yang berlaku di RSIGaram
Kalianget.
Asesmenawal minimal meliputi :
1. Rawat Jalan
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Odontogram klinik untuk pasien kasus gigi
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
2. Rawat Inap
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yangmemberikan pelayanan kesehatan
j. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
k. Odontogram klinik untuk pasien kasus gigi
3. GawatDarurat
a. Identitas pasien
b. Kondisi pasien saat tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
7
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dantindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yangmemberikan pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
saranapelayanan kesehatan lain
l. Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien
Asesmenawal harusmenghasilkan pemahamantentang penangananyang
sebelumnyatelahditerimapasien, serta kebutuhanpasiensaat dilakukanasesmen,
keputusantentangpelayananapayangterbaikuntuk pasien (best settingofcare)serta adanya
diagnosis awal.
B. Asesmen Ulang
Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar
kondisi danpengobatan untuk menetapkan respon terhadap pengobatan dan untuk
merencanakanpengobatan atau untuk pemulangan pasien.
Asesmen ulang dilakukan di rawat inap atau di ruang perawatan intensif dalam
bentukcatatan perkembangan terintegrasi dengan para pemberi asuhan yang lain.
Catatan perkembangan berisi catatan data subjektif dan objektif dari perjalanan
danperkembangan penyakit. Secara umum catatan perkembangan berisikan hal-
halsebagai berikut:
1. Apakah keluhan dan gejala pasien sekarang? Adakah perubahan?
2. Adakah perubahan dalam penemuan pemeriksaan fisik?
3. Apakah ada data laboratorium baru?
4. Adakah perubahan formulasi kasus atau hubungan dari berbagai masalah medissatu
dengan yang lain?
5. Adakah rencana yang baru dalam rencana diagnostik dan pengobatan pasien?
6. Suatu catatan lanjutan yang baik dapat segera memberikan keterangan untuk
berbagaihal penting dan paling sedikit bisa menjawab hal-hal sebagai berikut :
a. Apakah ada keterangan diagnostik baru?
b. Apakah pasien menjadi lebih baik atau lebih buruk?
c. Apakah obat yang dipilih bekerja dengan baik?
d. Apakah tindak lanjut diagnostik dan pengobatan berjalan atau direncanakan?
Cara penulisan data dengan format problem oriented dikenal dengan konsep SOAP.
8
Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian:
1. S = Subjective
Data subyektif yang berisikan keluhan pasien.Seringkali perkataan pasien ditulis
dalamtanda kutip supaya dapat menggambarkan keadaan pasien.
2. O = Objective
Data obyektif yang berisikan hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
3. A = Assessment
Penilaian yang berisikan diagnosa kerja dan/atau diagnosa banding sebagai
hasilintegrasi pemikiran dokter (berdasarkan pengetahuannya mengenai
patofisiologi,epidemiologi, presentasi klinis penyakit, dan lain sebagainya) terhadap
data subjektifdan objektif yang ada.
4. P = Plan (Rencana/Instruksi)
Rencana yang berisikan rencana diagnosa, rencana terapi (medikamentosa dan
nonmedikamentosa), rencana monitoring, dan rencana edukasi/penyuluhan.
9
5. Baik survei primer dan sekunder dilakukan berulang-kali agar dapat
mengenalipenurunan keadaan pasien, dan memberikan terapi bila diperlukan. Urutan
kejadian diatas diterapkan seolah-olah berurutan (sekuensial), namun dalam praktek
sehari-haridapat berlangsung bersama-sama (simultan). Penerapan secara berurutan
ini merupakan suatu cara atau sistem bagi dokter untuk menilai perkembangan
keadaan pasien.
6. Hasil asesmen gawat darurat didokumentasikan di rekam medis dalam kronologi
waktu yang jelas,dan menunjang diagnosis kerja serta penanganan yang dilakukan.
7. Dokter membubuhkan tanda tangan dan nama jelas di akhir dari penulisan di
rekammedis.
8. Apabila pasien sedang menerima prosedur rawat jalan (endoskopi, biopsy, dll)
makapengkajian awal diharuskan tidak lebih dari 30 hari. Apabila sudah lebih dari 30
hari,maka riwayat kesehatan dan pemerikssan fisik harus diperbaharui.
9. Asesmen lanjutan rawat jalan untuk pasien kontrol. Pada setiap kunjungan
lanjutan,keluhan utama, tanda-tanda vital menjadi fokus asesmen, evaluasi test
diagnostik danrencana penatalaksanaan harus dilakukan dan didokumentasikan
sesuai dengan jeniskunjungannya.
10
(tanggal danjam), dan minimal menuliskan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik
yang relevan untukjustifikasi diagnosis dan terapi.
7. Asesmen spesialistik dilakukan sesuai format sebagai berikut :Asesmen penyakit
dalam, anak, mata, dan bedah tidak memiliki standar khusus,dilakukan sesuai
keluhan pasien dan standar profesi.
8. Asesmen poliklinik gigi, Obstetri & Ginekologi, dilakukan sesuai format yang ada
diform asesmen khusus untuk dokter atau perawat.
11
Kebidanan (Labour and delivery) Dalam 2 jam
Kamar Bayi Dalam 8 jam
Pasca persalinan (Maternity) Dalam 8 jam
Dewasa Bedah / Non Bedah Dalam 24 jam
Anak-anak Dalam 24 jam
2. Asesmen Ulang
a. Asesmen ulang oleh dokter yang menangani menjadi bagian integral dari
perawatanberkelanjutan pasien.
b. Dokter harus memberikan asesmen setiap hari, termasuk di akhir pekan
terutama untukpasien akut.
c. Asesmen ulang dilakukan untuk menentukan apakah obat-obatan dan
penatalaksanaanlainnya berhasil dan apakah pasien dapat dipindahkan atau
dipulangkan.
d. Dokter harus melakukan asesmen ulang apabila terdapat perubahan signifikan
dalam kondisipasien atau perubahan diagnosis pasien dan harus ada revisi
perencanaan kebutuhanperawatan pasien, sebagai contoh: pasien pasca operasi.
e. Hasil dari asesmen yang dilakukan akan didokumentasikan dalam Catatan
PerkembanganPasien Terintegrasi (CPPT).
F. Asesmen Keperawatan
Asesmen keperawatan dilakukan oleh perawat.
1. Asesmen Awal
a. Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap didokumentasikan dalam form
asesmenawal keperawatan secara lengkap dan dilakukan maksimal 24 jam
sejak pasien masuk diruang rawat inap.
b. Asesmen keperawatan berdasarkan umur (neonatus, anak, dan dewasa),
kondisi,diagnosis dan perawatan akan meliputi sekurang-kurangnya:
1) Tanda-tanda vital (termasuk tinggi dan berat badan, apabila tidak
dilengkapi di gawatdarurat).
2) Riwayat Alergi
3) Penilaian fisik
4) Pengkajian sosial dan psikologis
5) Skrining gizi awal
6) Asesmen Nyeri
7) Asesmen risiko jatuh (skala morse dan humpty dumty)
8) Riwayat imunisasi (untuk pasien anak)
9) Asesmen risiko decubitus norton scale (untuk pasien dewasa)
12
10) Kebutuhan edukasi
c. Upaya pengumpulan data yang tidak dapat diperoleh/ dinilai pada saat asesmen
awalakan dilanjutkan sampai dengan saat pasien dipulangkan.
d. Masing-masing kebutuhan perawatan kesehatan, kesiapan untuk belajar, dan
halanganpembelajaran juga akan dikaji pada saat penerimaan dan
didokumentasikan.
2. Asesmen Ulang
a. Asesmen ulang keperawatan pasien rawat inap dilakukan minimal sekali dalam
1 hari,kecuali ada perubahan kondisi pasien dan/atau diagnosis pasien dan
untuk menentukanrespon pasien terhadap intervensi. Asesmen ulang
keperawatan didokumentasikan dalamform catatan perawatan pasien
terintegrasi (CPPT) dan catatan implementasi.
b. Asesmen ulang keperawatan pasien intensif dan semi intensif dilakukan secara
kontinyu,dan didokumentasikan dalam chart minimal setiap interval satu jam.
c. Asesmen ulang keperawatan akan mencerminkan minimal review data spesifik
pasien,perubahan yang berhubungan dengannya, dan respon terhadap
intervensi.
d. Asesmen ulang akan lebih sering dilengkapi sesuai dengan populasi pasien
dan/ataukebutuhan individu pasien.
13
a. Asesmen pre anestesi (dilakukan pada hari sebelum anestesi), untuk operasi
cito dapatdigabungkan dengan asesmen pre induksi.
b. Asesmen pre induksi (dilakukan saat pasien sudah di kamar operasi, sesaat
sebeluminduksi dimulai)
c. Monitoring durante anestesi / sedasi
d. Asesmen pasca anestesi / sedasi
2. Asesmen peri anestesi dilakukan oleh dokter yang memiliki kompetensi sesuai
standarikatan dokter anestesi indonesia (IDSAI).
3. Asesmen pre, durante dan post anestesi / sedasi dilakukan dan didokumentasikan
dalamrekam medis secara lengkap
4. Pasien tidak dilakukan tindakan anestesi & sedasi bilamana asesmen pasien
belumdilakukan dan didokumentasikan di rekam medis, termasuk proses untuk
mendapatkanpersetujuan tindakan medik (informed-consent), dan skrining
dilakukan oleh unit kamarbedah atau unit lain yang melakukan sedasi.
14
c. Apakah pasien memiliki pendamping atau penunggu yang sesuai dengan
tingkatketergantungannya? Jika tidak, pastikan staf (dokter /perawat) yang
merawat pasienini mengetahui kebutuhan pasien akan bantuan.
d. Termasuk dalam pengkajian ini adalah pengkajian risiko jatuh yang akan
dibahassecara terpisah di poin berikut ini.
15
Terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah 0
baring/imobilisasi
Status mental Sering lupa akan keterbatasan 15
yang dimiliki
Sadar akan kemampuan diri 0
sendiri
Total
Kategori :
Risiko Tinggi = ≥ 45
Risiko Rendah = 25-44
Tidak ada Risiko = 0-24
c. Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty sebagai
berikut:
16
Faktor Lingkungan Pasien yang menggunakan alat 3
bantu/ bayi balita dalam ayunan
Pasien di tempat tidur standar 2
Area pasien rawat jalan 1
Dalam 24 jam 3
Respon terhadap Dalam 48 jam 2
pembedahan, sedasi, dan Lebih dari 48 jam / tidak ada 1
anestesi respon
Penggunaan obat-obatan Penggunaan bersamaan 3
sedative, barbiturate, anti
depresan, diuretik, narkotik
Salah satu dari obat di atas 2
Obatan –obatan lainnya / tanpa 1
obat
TOTAL
Kategori:
Skor :7-11 Risiko Rendah (RR)
≥ 12 Risiko Tinggi (RT)
L. Skrining Psikologis
1. Skrining psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat jalan sesuai format yang ada
diformulir asesmen pasien.
2. Skrining psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat inap sesuai format yang ada
dilembar asesmen keperawatan.
M. Asesmen Sosio-Ekonomi-Budaya
Asesmen sosio, ekonomi dan budaya dilakukan oleh dokter, perawat dan
petugas administrasiRSIGaram Kalianget.
Asesmen sosio-ekonomi-budaya oleh dokter dilakukan dengan cara :
1. Melihat data agama, pendidikan, pekerjaan yang tertulis di lembar Ringkasan Masuk.
2. Melakukan anamnesis langsung (Auto-anamnesis) maupun tidak langsung
(Alloanamnesis)untuk memperoleh informasi yang berkaitan dengan kemampuan
dan kemauan pasien untukkelanjutan proses pengobatannya.
3. Asesmen oleh dokter bertujuan untuk memperoleh pemahaman mengenai latar
belakangpasien secara holistik guna membuat rencana penanganan pasien yang
terbaik sesuai dengankeadaan sosio – ekonomi – budaya dari pasien tersebut.
Asesmen sosio-ekonomi-budaya oleh perawat dilakukan dengan cara :
17
1. Melakukan pengkajian langsung dan mendokumentasikan dalam form asesmen
keperawatan.
2. Mengisi form kebutuhan edukasi pasien
3. Asesmen oleh petugas administrasi dilakukan dengan tujuan memenuhi
kelengkapanadministrasi dari pasien.
Pada asesmen sosio-ekonomi-budaya pasien rawat inap dan initial assessment pasien
rawat jalanperlu ditanyakan pula :
1. Apakah pasien perlu bantuan untuk memahami informasi mengenai pelayanan
kesehatan?
2. Tanyakan pula bagaimana pasien lebih suka menerima informasi (membaca,
mendengaratau melihat?)
3. Bahasa apa yang paling dirasa nyaman bagi pasien untuk mengkomunikasikan
mengenaipenyakitnya. Dalam hal penyedia layanan (dokter/perawat) tidak dapat
berbicara dalambahasa yang paling nyaman untuk pasien tersebut, maka diupayakan
mencari keluarga pasien atau staf RSI Garam Kalianget yang mempu menjembatani
komunikasi dengan baik kepada pasien atau walinya.
4. Dalam hal pasien diwakili oleh wali (surrogate), misalnya pasien anak-anak atau
kondisisecara fisik atau psikis terganggu, maka pertanyaan-pertanyaan di atas perlu
diajukan kewali pasien tersebut.
5. Apakah ada hal-hal terkait dengan budaya / kepercayaan yang dianut yang
berhubungandengan proses perawatannya? Termasuk menanyakan adanya obat-obat
alternatif yangdikonsumsi atau dilakukan selama perawatan.
18
a. Lakukan assesmen nyeri yang komprehensif setiap kali
melakukankunjungan/visite ke pasien.
b. Dilakukan pada : pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah tatalaksananyeri,
setiap empat jam (pada pasien yang sadar/bangun), pasien yangmenjalani
prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelumpasien pulang dari
rumah sakit.
c. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmenulang
setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena.
d. Pada nyeri akut/kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit – 1 jamsetelah
pemberian obat nyeri.
e. Derajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba, terutama bila
sampaimenimbulkan perubahan tanda vital, merupakan tanda adanya
diagnosismedis atau bedah yang baru (misalnya komplikasi pasca-
pembedahan,nyeri neuropatik).
8. SkalaNyeri
a. Numeric Rating Scale
1) Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang
dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang
dirasakannya
2) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan
dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10
0 = tidak nyeri
1–3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas sehari-hari).
4–6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari).
7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari).
Gambar NRS (Numerical Rating Scale)
19
c) Onset, durasi, dan faktor pemicu
d) Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
e) Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
f) Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
c. ComfortScale
1) Indikasi : pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensif/kamar
operasi/ruangrawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric
Rating Scale dan Wong BakerFaces Pain Scale.
2) Instruksi : terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki skor 1-5,
dengan skortotal antara 9 – 45.
a) Kewaspadaan
b) Ketenangan
c) Distress pernapasan
d) Menangis
e) Pergerakan
f) Tonus otot
g) Tegangan wajah
h) Tekanan darah basal
i) Denyut jantung basal
3) Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi
sedang, asesmen danpenanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan
respon berupa ekspresi tubuh atauverbal akan rasa nyeri.
1) Tabel Comfort Scale
Kategori Skor Tanggal Waktu
Kewapadaan 1. Tidur pulas / nyenyak
2. Tidur kurang nyenyak
3. Gelisah
4. Sadar sepenuhnya dan
waspada
5. Hiper alert
Ketenangan 1. Tenang
2. Agak cemas
3. Cemas
20
4. Sangat cemas
5. Panik
Distress pernapasan 1. tidak ada respirasi
spontan dan tidak ada
batuk
2. respirasi spontan dengan
sedikit / tidak ada respon
terhadap ventilasi
3. kadang-kadang batuk
atau terdapat tahanan
terhadap ventilasi
4. seringa batuk, terdapat
tahanan / perlawanan
terhadap ventilator
5. melawan secara aktif
terhadap ventilator, batuk
terus-menerus / tersedak
Menangis 1. bernapas dengan tenang,
tidak menangis
2. terisak-isak
3. meraung
4. menangis
5. berteriak
Pergerakan 1. Tidak ada pergerkan
2. Kadang-kadang bergerak
perlahan
3. Sering bergerak perlahan
4. Pergerakan aktif / gelisah
5. Pergerakan aktif
termasuk badan dan
kepala
Tonus otot 1. otot relaks sepenuhnya
tidak ada tonus otot
2. penurunan tonus otot
3. tonus otot normal
4. peningkatan tonus otot
dan rileks jari tangan dan
21
kaki
5. kekakuan otot ekstrim
dan rileks jari tangan dan
kaki
Tegangan wajah 1. otot wajah relaks
sepenuhnya
2. tonus otot wajah yang
nyata
3. tegangan beberapa otot
wajah terlihat nyata
4. tegangan hampir di
seluruh otot wajah
5. Seluruh otot wajah
tegang meringis
Tekanan darah basal 1. Tekanan darah di bawah
batas normal
2. Tekanan darah berada di
batas normal secara
konsisten
3. Pengingkatan tekanan
sesekali ≥ 15% di atas
batas normal (>3 kali
dalam observasi selama
2 menit)
4. Seringnya peningkatan
tekanan darah ≥ 15% di
atas batas normal (>3 kali
dalam observasi selama 2
menit)
5. Peningkatan tekanan
darah terus-menerus ≥
15%
Denyut jantung basal 1. Denyut jantung di
bawah batas normal
2. Denyut jantung berada
di batas normal secara
konsisten
3. Peningkatan denyut
22
jantung sesekali ≥ 15%
di atas batas normal (1-3
kali dalam observasi
selama 2 menit)
4. Seringnya penigkatan
denyut jantung ≥ 15% di
atas batas normal (> 3
kali dalam observasi
selama 2 menit)
5. Peningkatan denyut
jantung terus-menerus ≥
15%
Skor Total
23
5 Tingkat 0 Tidur/bangun Tenang tidur lelap atau
kesadaran bangun
24
3) Hal-hal seputar pilihan yang dimiliki pasien seperti ingin meninggal di
mana,serta berbagai kehendak pasien terkait dengan akhir hidupnya
(advanceddirectives) yang terkait dengan penanganan pasien.
4) Kadang pasien tidak dalam kondisi sadar / mampu berkomunikasi,
makalangkah di atas mungkin pula diperlukan untuk keluarga pasien.
5) Kebutuhan akan Layanan spiritual, yang dapat disediakan oleh rumah sakit
dandapat ditawarkan kepada pasien atau keluarga pasien, namun pasien /
keluargadapat juga memilih untuk mengundang penasehat spiritual
pilihannya sendiridengan menginformasikan kepada perawat ruangan (untuk
inpatient)
6) Kelonggaran dalam berdoa dan jumlah pengunjung diberikan melihat
kondisiruang perawatan dan diberikan oleh penanggung jawab ruang
perawatan bagipasien terminal dengan catatan tidak mengganggu pasien
lain.
7) Keadekuatan (adequacy) dari obat-obatan paliatif yang diberikan (terutama
obatnyeri), serta pengkajian nyeri dan gejala lain yang mungkin timbul pada
pasienterminal.
4. Asesmen Pasien Dengan Gangguan Kejiwaan
a. Identifikasi pasien dengan gangguan kejiwaan.
1) Pasien dengan gangguan kejiwaan dapat teridentifikasi baik di rawat jalan,
rawatinap, maupun Instalasi Gawat Darurat.
2) Pasien dengan percobaan bunuh diri perlu selalu dikonsulkan ke
psikiater,disamping penanganan kegawat daruratannya (baik medical
maupun surgical).
3) Pasien dengan depresi yang dicurigai berat yang ditemukan di setting
apapunharus dikonsulkan ke psikiater.
4) Pasien dengan gangguan cemas dan ringan yang belum dirasa
menggangguaktivitas harian dapat diberi terapi oleh dokter penanggung
jawabnya. Pasien dengankecurigaan gangguan psikotik, dengan atau tanpa
organic underlying disease perludikonsulkan ke psikiater.
b. Penanganan pasien dengan gangguan kejiwaan.
1) Pasien dengan gangguan psikotik dirujuk ke RS Jiwa.
2) Pasien dengan percobaan bunuh diri atau ancaman bunuh diri dirawat
dengankewaspadaan tinggi dibawah tanggung jawab psikiater, atau dirujuk
bila dinilaiancaman bunuh dirinya tinggi, karena RSI Garam Kalianget
tidakmemiliki fasilitas yang memadai untuk pencegahan bunuh diri.
3) Pasien lain ditangani sesuai kondisi psikiatriknya.
5. Asesmen Pasien Dengan Kecurigaan Ketergantungan Alkohol / Obat.
25
a. Jenis zat yang perlu diwaspadai menimbulkan ketergantungan:
1) Alkohol
2) Nikotin
3) Golongan barbiturat (flunitrazepam, triazolam, temazepam, dan
nimetazepam)
4) Golongan opiat (kodein, morfin, fentanil, oxycodon)
5) Amfetamin& Metamfetamin
b. Identifikasi populasi berisiko:
1) Pasien yang “meminta” obat secara spesifik (terutama obat tranquilizer atau
opiat)dengan frekuensi yang sering dari rekam medik (dokter/ perawat
melihat rekam medik untuk melihat riwayat obat-obatan pasien).
2) Dokter/perawat baik IGD/rawat inap perlu juga waspada bagi pasien yang
mengeluhnyeri kronik dan “meminta” pain killer yang kuat atau meminta
peningkatan dosis.
3) Keluhan keluarga yang mengantar (anak, istri, orang tua) tentang masalah
obat,alkohol maupun merokok.
4) Farmasi dapat mendeteksi riwayat pengobatan pasien. Bila hal ini terjadi,
makapetugas farmasi perlu melaporkan ke dokter penanggung jawab pasien
yangbersangkutan.
5) Memasukkan riwayat minum alkohol dan merokok sebagai bagian dari
pertanyaanrutin untuk Medical Check Up.
c. Tergantung dari kondisi pasien, dokter yang mengidentifikasi (mencurigai
adanyamasalah ketergantungan) dapat melakukan asesmen awal berupa
pertanyaan-pertanyaansebagai berikut:
1) Berapa banyak merokok? Minum alkohol?(Jika drug abuse : ditanya, obat
apayang digunakan? Darimana didapatkan?)
2) Sejak usia berapa?
3) Pernah mencoba berhenti atau mengurangi?
4) Apakah pasien sadar bahaya dan risiko dari merokok?
d. Bila ditemukan populasi berisiko, pasien dibuatkan rujukan ke psikiater
untukpengkajian dan penanganan lebih lanjut.
e. Penanganan meliputi : psikoterapi, medikamentosa, termasuk diantaranya
konselinguntuk HIV oleh tim HIV bagi pengguna obat via injeksi (Injecting drug
users / IDUs)
f. Seluruh proses penanganan ini didokumentasikan dalam rekam medic.
6. Asesmen untuk korban penganiayaan.
a. Korban penganiayaan adalah pasien yang mengalami tindak kekerasan fisik
diluarkemauannya.
26
b. Kelompok yang rentan menjadi korban penganiayaan dapat anak-anak, pasangan
hidup,orang lanjut usia, dan lain lain orang yang secara sosio-ekonomi budaya
dan fisiktergantung kepada orang lain. Jika menjumpai kelompok ini, petugas
harus mewaspadaikemungkinan terjadinya penganiayaan.
c. Saat menerima kasus medik yang dicurigai merupakan korban penganiayaan,
maka disamping penanganan terhadap cederanya, maka korban harus mendapat
pengkajian lebihdalam dan penanganan khusus yang meliputi:
1) Privasi pasien dari orang yang mengantar agar mereka dapat bicara bebas.
2) Bila korban anak-anak, asesmen mungkin perlu dilakukan terhadap orang
tuanyasecara terpisah, atau keluarga lain di luar orang tuanya untuk mendapat
gambaran lebihlengkap mengenai kejadiannya.
3) Untuk orang lanjut usia atau yang tidak mampu mengutarakan
keinginannyasendiri, asesmen perlu dilakukan terhadap seluruh keluarga yang
ada, termasuk orangyang sehari-hari merawat korban.
4) Asesmen terhadap kemungkinan fraktur multipel dilakukan, terutama pada
korbanyang tidak dapat mengeluhkan nyeri untuk dirinya sendiri (anak kecil,
bayi maupunorang tua atau dengan kecacatan / keterbatasan).
5) Konsultasi psikologi dilakukan pada pasien dengan curiga korban kekerasan
/penganiayaan.
7. Asesmen Pasien Dengan Gangguan Komunikasi.
a. Selain bahasa, pasien dapat memiliki gangguan komunikasi yang dapat berakibat
padatidak sesuainya penanganan pasien tersebut. Gangguan komunikasi yang
mungkin terjadiadalah:
1) Pasien dengan gangguan pendengaran (hearing loss), bisu, maupun buta
(blindness).
2) Pasien mengalami gangguan kognitif (bawaan maupun didapat), misalnya
retardasi, Cerebral Palsy, Stroke, dll).
b. Dalam hal pasien memiliki gangguan komunikasi di atas, maka keluarga pasien
dimintamemberi informasi mengenai bagaimana komunikasi sehari-hari di
rumah yang efektifdilakukan.
c. Siapa keluarga atau orang di rumah yang mampu berkomunikasi secara efektif
denganpasien.
d. Dalam hal pasien buta, komunikasi verbal merupakan metode utama untuk
asesmen, dandalam hal pasien bisu/tuli, maka komunikasi tertulis merupakan
salah satu alternative pertama untuk asesmen.
e. Dalam hal gangguan pendengaran total dan pasien berkomunikasi dengan bahasa
isyaratuntuk orang tuna rungu, dan keluarga yang ada pada saat itu tidak dapat
berkomunikasi,maka rumah sakit mengundang ahli bahasa isyarat untuk
27
membantu proses komunikasiatau menunggu hingga anggota keluarga yang
mampu berkomunikasi hadir di rumah sakit,kecuali dalam keadaan life saving.
f. Untuk pasien dengan gangguan kognitif, komunikasi dilakukan sebatas
doktermenganggap informasi dan komunikasi yang ada dapat dipercaya. Dan
perlu dilakukankonfirmasi dengan keluarga mengenai hasil asesmen tersebut.
BAB V
DOKUMENTASI
28
Rekam Medis
Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan penting
dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana praktek kedokteran bahwa
“ jika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak melakukannya”. Dokumentasi adalah
alat komunikasi berharga untuk pertemuan di masa mendatang dengan pasien tersebut dan
dengan tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya.
Saat ini, beberapa metode berbeda digunakan untuk mendokumentasikan asuhan
pasiendan PCP, dan beragam format cetakan dan perangkat lunak komputer tersedia untuk
membantu farmasis dalam proses ini. Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar
mengisi formulir; akan tetapi, harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Ciri-ciri yang
harus dimiliki suatu dokumentasi agar bermnanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi:
Informasi tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat.
Daftar rekam medis yang berhubungan dengan asesmen pasien diantaranya:
1. Lembar Asesmen AwalRawatJalan (RM 54 a)
2. Lembar Asesmen LanjutanRawatJalan(RM 54 b)
3. Lembar Asesmen AwalRawatJalan PoliGigi(RM 56a)
4. Lembar Asesmen LanjutanRawatJalanPoliGigi(RM56 b)
5. Lembar Asesmen AwalRawatJalan Poli Kebidanan dan Kandungan(RM 55a)
6. Lembar Asesmen LanjutanRawatJalanPoliKebidanan dan Kandungan(RM 55 b)
7. Lembar Asesmen AwalFisioterapi(RM 57 a)
8. Lembar Asesmen LanjutanFisioterapi(RM 57 b)
9. Lembar Asesmen Awal Rawat Jalan Poli Mata (RM 73 a)
10. Lembar Asesmen Lanjutan Rawat Jalan Poli Mata (RM 73 b)
11. LembarTriase (RM06)
12. LembarAsesmen GawatDarurat(RM07)
13. LembarObservasi HIS dan DJJ(RM 20)
14. Lembar Observasi post SC (RM 21)
15. Lembar Observasi Bayi (RM 24)
16. Lembar Observasi Tanda Vital, Nyeri dan Produksi Cairan Tubuh (RM 29)
17. Lembar Asesmen AwalRawatInap Medis Bedah-Trauma(RM 08)
18. Lembar Asesmen AwalRawatInap Medis Bedah-NonTrauma(RM 09)
19. Lembar Asesmen AwalRawatInap Medis Non Bedah(RM 10)
20. LembarAsesmen AwalRawatInap Medis Neonatus(RM 11)
21. LembarAsesmen AwalRawatInap Medis Anak(RM12)
22. Lembar Asesmen Awal Keperawatan Pasien Rawat Inap (RM 13)
23. Lembar Asesmen Keperawatan Anak (RM 14)
24. Lembar Asesmen Keperawatan Neonatus (RM 15)
29
25. LembarAsuhan Kebidanan Ibu Hamil (RM 17)
26. Lembar Asuhan Kebidanan Ibu Bersalin (RM 18)
27. Lembar Asuhan Kebidanan Ibu Nifas (RM 19)
28. Lembar Penilaian Resiko Jatuh Pasien Dewasa Skala Morse (RM 23 a)
29. Lembar Penilaian Resiko Jatuh Pasien Anak Humty Dumpty (RM 23 b)
30. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi / CPPT (RM 27)
31. Lembar Asuhan Gizi (RM 30)
32. Lembar Discharge Planning / Perencanaan Pulang (RM 34)
33. Lembar Asesmen Pra Sedasi / Anestesi (RM 39)
34. Lembar Asesmen Keperawatan Perioperatif (RM 47)
35. Lembar Konsultasi (RM 60)
36. Lembar Asesmen Pasien Terminal (RM 65)
BAB VI
PENUTUP
Panduan Asesmen pasien Rumah Sakit Islam Garam Kalianget tersusun berdasarkan
kolaborasi antara regulasi nasional, referensi dan implementasi dilapangan. Panduan ini
dibuat untuk menstandarisasi proses pemberian pelayanan Asesmen pasien dengan harapan
terciptanya pelayanan yang bermutu dan berkualitas.
Pemberian pelayanan yang berkualiatas selain adanya standarisasi tatacara
penyelenggaraannya juga harus dilakukannya evaluasi secara berkala apakah standar yang
telah ditetapkan ini dapat diterapkan secara maksimal atau ketidak patuhan staf terhadap
standar yang dilakukan.Oleh karenanya, tidak ada gading yang tak retak, kesempurnaan hanya
30
milik Allah semata, sehingga panduan ini tetap harus selalu dilakukan review secara berkala
agar tercipta pelayanan yg berkualiatas secara terus menerus.
Kalianget,2017
DAFTAR PUSTAKA
1. Lucas Country Emergency Medical Services. Tab 600: pre-hospital patient assessment.
Oleh : Toledo; 2010
2. Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessment policy; 2009
3. Patient assessment definitions
4. San Mateo Country EMS Agency. Patient assesment, routine medical care, primary and
secondary survey; 2009
5. Danver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012
6. Malnitrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN, Malnutrition
Universal Screening Tool (MUST), 2010
7. Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection, USA: Kansas
8. Sentara Williamsburg Community Hospital. Pain assesment and management policy;
2006
31
9. National Instute of Health warren Grant Magnuson Clinical Center, Pain intensity
instruments: numeric rating scale; 2003
10. Pain management. (diakses tanggal 23 Februari 2012), Diunduh dari:
www.hospitalsoup.com
11. Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P, Nursing assesment, plain of care, and patient
education: the foundation of patient care. USA: HCPro, Inc; 2006
32