Cuestionario Escuela

Nombre del alumno___________________________________ Grado___________

Sexo______________ Fecha_________ Escuela______________________________
Nombre del maestro ___________________________________________________

Problema actual

Describa brevemente el problema actual del alumno _______________________

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¿Cuanto tiempo lleva con este problema? __________________________________
¿Cuándo se percató por primera vez del problema? _________________________
¿Qué parece mejorar el problema? ________________________________________
¿Qué parece empeorar el problema? ______________________________________
¿Ha observado cambio en las capacidades del alumno? si ( ) no ( )
En caso de ser así por favor describa: ____________________________________
_____________________________________________________________________
¿Ha observado cambios en la conducta del alumno? si ( ) no ( )
En caso de ser así por favor describa: ____________________________________
______________________________________________________________________
¿El estudiante ha recibido evaluación o tratamiento para el problema actual o
problemas similares? si ( ) no ( )
En caso de ser así, ¿cuándo? Y con ¿quién? ________________________________
______________________________________________________________________
¿Cuáles son las calificaciones escolares del alumno? __________________________
¿Qué información desea obtener de esta información? _______________________
______________________________________________________________________

Lista de verificación
Instrucciones: Coloque una marca junto a cada reactivo que describa de manera
precisa al alumno. Si usted no puede evaluar un reactivo, por favor escriba un signo
de interrogación en la casilla junto al número del mismo.

Área Cognitiva
Tiene comprensión deficiente del material
Tiene deficiencias en la memoria a corto plazo para los estímulos verbales
Tiene deficiencias en la memoria a corto plazo para los estímulos no verbales
Tiene un periodo limitado de atención
Tiene dificultad para comprender instrucciones orales
Tiene dificultad para comprender instrucciones por escrito
Tiene dificultad para seguir una secuencia de instrucciones

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Comprende de manera errónea el material presentado a una velocidad
rápida
Tiene dificultad para reportar secuencias en una historia
Tiene dificultad para comprender al maestro cuando éste se desplaza
Tiene dificultad para adaptarse
Tiene dificultad para razonar de manera abstracta
Tiene dificultad para conceptuar el material
Utiliza las estrategias para la solución de problemas de manera ineficaz
Aprende con mucha lentitud
Tiene deficiencias en la memoria a largo plazo
Olvida las habilidades recientemente aprendidas

Área del lenguaje/académica

Tiene dificultad para decodificar las palabras
Tiene una comprensión deficiente de la lectura
Tiene deficiencias en el lenguaje expresivo
Tiene deficiencias en la comprensión auditiva
Utiliza ademanes en vez de palabras
Tiene dificultad para nombrar los objetos con rapidez
Tiene dificultad para leer las palabras con rapidez
Tiene deterioro en el habla
Tiene dificultad para producir rimas
Tiene dificultad para reconocer fonemas similares
Tiene dificultad para ordenar los fonemas en palabras
Tiene dificultad para utilizar la codificación verbal como auxiliar de memoria
Tiene dificultad para utilizar la codificación verbal como auxiliar en el ensayo
Tiene deficiencias en gramática
Tiene deficiencias en habilidades de cálculo matemático
Tiene habilidades limitadas para la solución de problemas matemáticos
No retiene hechos matemáticos
Tiene deficiencias en ortografía
Tiene un desempeño variable
Tiene dificultad para escribir composiciones
No conoce los nombres de objetos comunes

Área perceptual/motora
Tiene deficiencias en la percepción auditiva
Tiene deficiencias en la percepción visual
Tiene deficiencias en la discriminación táctil
Tiene deficiencias en caligrafía
Tiene movimientos torpes y desgarbados
Tiene deficiencias en la comunicación hablada

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 Cuestionario Escuela
Tiene dificultad para colocar objetos en una secuencia correcta
Tiene dificultad para recordar secuencias de objetos
Tiene confusión entre derecha e izquierda
Tiene deficiencias en coordinación motora gruesa
Tiene deficiencias en coordinación motora fina
Se mueve con lentitud

Área conductual
Evita hacer el trabajo en clase
Se da por vencido con facilidad
Tiene dificultad para comenzar las tareas a tiempo
Tiene dificultad para completar las tareas a tiempo
Hace preguntas constantemente
Es impulsivo
Tiene problemas para comenzar y continuar las tareas
Tiene dificultad para trabajar de una tarea a otra
Cambia con frecuencia a otras actividades
Tiene dificultad para trabajar de manera independiente
Tiene dificultad para jugar tranquilamente
Se distrae con facilidad
No parece escuchar
Muestra conducta agresiva
Muestra conducta disruptiva
Habla de manera excesiva
Interrumpe con frecuencia a los demás
Habla fuera de turno
Hace comentarios que no están relacionados con el tema que se discute
Tiene dificultad para permanecer sentado
Se mueve con frecuencia de su asiento
No llega a las clases a tiempo
Tiene persistencia limitada
No hace sus tareas en casa
Pierde las tareas que se dejan para hacer en casa
Busca atención constantemente
Es desorganizado
Utiliza vocabulario inmaduro
Es lento para completar los trabajos en clase
Se comporta de manera inapropiada
Lastima a otras personas
Es cruel con los animales
Habla sobre el suicidio o la muerte
Destruye la propiedad de los demás

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Está fuera de su asiento cuando se supone que esté haciendo su trabajo
Tiene conducta constante y repetitiva
Habla con lentitud
Grita sin razón aparente
Tartamudea
Se lastima a sí mismo
Se muerde las uñas
Se golpea en la cabeza
Sostiene la respiración
No tolera cambios en la rutina
Deambula sin rumbo por el salón
Fantasea
Se cansa con facilidad
Cuenta mentiras
Roba
Tiene numerosas quejas físicas
Con frecuencia está ausente
Tiene contacto visual deficiente
Requiere supervisión constante
Realiza conductas peligrosas
Prefiere no intentar actividades nuevas

Área Social
Es inmaduro
Es necio
Tiene baja autoestima
Está socialmente aislado
Tiene baja popularidad
Tiene dificultad para comunicar intereses
Tiene dificultad para aceptar críticas
Tiene una percepción social limitada
Cede a la presión de sus compañeros
Es poco cooperativo
Tiene habilidades deficientes en el patio del recreo
Se queja demasiado
Es egoísta
Parece suspicaz de otras personas
Se niega a compartir
Culpa a los demás de sus problemas
Tiene dificultad para pedir ayuda
Tiene dificultad para aceptar la ayuda del maestro
Tiene dificultad para aceptar ayuda de sus compañeros

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 Cuestionario Escuela
No se lleva con otros niños
Nunca ofrece opiniones y respuestas cuando se le pregunta
No disfruta las actividades de grupo
No muestra preocupación por los sentimientos y propiedades de los demás
Resuelve los conflictos con gritos, peleas o intimidando a otros
Tiene dificultad para hacer contribuciones constructivas durante las
actividades de grupo
Evita por completo a los demás
Tiene problemas para manejar su enojo
Busca manipular a los demás
Es rígido y dogmático
Tiene fascinación por los espectáculos violentos

Área afecto/motivación
Se frustra con facilidad
Muestra enojo rápidamente
Tiene motivación limitada
Con frecuencia está ansioso
Está deprimido
Tiene poco interés en el trabajo escolar
Se critica a sí mismo
Es hiperactivo
Hace berrinches
Tiene temores poco comunes
Se molesta con facilidad
Llora con frecuencia
Está tenso y temeroso
Rara vez muestra emoción
Es tímido
Se altera por los cambios en la rutina
Tiene cambios notables en el estado de ánimo
Parece sentirse desesperanzado
Tiene dificultad para reconocer que tiene un problema

Área de habilidades del cuidado personal

Tiene una higiene personal deficiente
Tiene una apariencia personal desaliñada y sucia
No se viste de manera apropiada según el clima
Presenta modales inapropiados cuando come su refrigerio
Tiene una postura atípica o inapropiada

Otros problemas: _______________________________________________________

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Fortalezas:
Por favor, anote las fortalezas en cada una de las siguientes áreas:
Cognitiva: _____________________________________________________________
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Lenguaje / académicas: _________________________________________________
______________________________________________________________________
Perceptual / motora: ___________________________________________________
______________________________________________________________________
Conductual: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
Social: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Afecto / motivacional: __________________________________________________
______________________________________________________________________
Habilidades para el cuidado personal: ____________________________________
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Otros comentarios: ____________________________________________________

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